Facultad de Estomatologa

Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana

Utilizacin de las radiografas en los
tratamientos de endodoncia en la
embarazada
Dra. Edelys Raimundo Padrn
1
Dr. Jos A. Jimnez Arrechea
1

RESUMEN
Se realiz una revisin bibliogrfica de la literatura disponible
sobre el uso de exmenes radiogrficos en pacientes
embarazadas necesitadas de tratamiento endodntico,
analizando los criterios existentes acerca del tema. Se revisaron
textos y revistas comprendidas entre los aos 1961 y 1997, se
expusieron los efectos biolgicos y las manifestaciones clnicas
de las radiaciones ionizantes, la relacin edad radiosensibilidad,
las etapas embrionarias su susceptibilidad a las radiaciones, as
como los criterios de algunos autores con respecto al uso de las
radiografas en este tipo de paciennte. Se lleg a la conclusin
de que los perodos ms recomendables para el uso de las
radiografas en el tratamiento endodntico son el segundo y el
tercer trimestre del embarazo y estn totalmente
contraindicadas en el primero.
Descriptores DeCs: RADIOGRAFA DENTAL/efectos adversos;
RADIACIN IONIZANTE/efectos adversos; EMBARAZO;
ENDODONCIA.
Afortunadamente el conocimiento actual y el avance cientfico han
dejado atrs la "era de la exodoncia", para consagrarse a la
prevencin y conservacin de todas las estructuras de la cavidad
oral en un estado ptimo de salud. El desarrollo que ha logrado la
endodoncia, cimentada sobre bases biolgicas, hace que el
odontlogo ayudado por el conocimiento de otras disciplinas
dentales, cumpla con el anhelado propsito de prevenir y
conservar.
1

Entre las disciplinas dentales que coadyuvan al tratamiento
endodntico se encuentra la radiologa, ciencia que trata los rayos
penetrantes en todas sus fases, principalmente los rayos x.
2

Los rayos x, gamma, alfa, beta y csmicos son ionizantes. En
nuestro organismo, la accin ionizante se hace sentir especialmente
en los cromosomas (ruptura con prdidas o recombinaciones
anormales), cuyos efectos se manifiestan durante la divisin celular
y causan la evolucin anormal o la muerte de la clula. La accin de
los rayos x sobre las clulas sexuales (sobre los genes) trae como
consecuencia alteraciones en la transmisin de los caracteres
hereditarios (mutaciones).
Los efectos ionizantes se producen proporcionalmente a la cantidad
de la radiacin absorbida (energa) y a la radiosensibilidad de las
clulas que la absorben.
3

Durante el embarazo, perodo comprendido desde la fecundacin
del vulo hasta el parto, se producen una serie de acontecimientos,
a saber: fase preembrionaria (de 0 a 14 das despus de la
concepcin), fase embrionaria (de 3 a 8 semanas despus de la
concepcin) y fase fetal (desde las 9 semanas despus de la
concepcin hasta el nacimiento), en algunas de las cuales la
exposicin a un teratgeno, como lo son las radiaciones ionizantes,
pueden causar anomalas estructurales o funcionales.
4

Conscientes del dficit de textos que existe en nuestro medio sobre
el tema de la endodoncia en la embarazada, nos propusimos
recopilar material terico, para presentar a nuestros estudiantes y
profesores un trabajo que exponga los criterios existentes acerca
de la utilizacin de los rayos x durante el tratamiento endodntico
en las gestantes.
Nos propusimos el objetivo de analizar los fundamentos tericos
que sustentan la utilizacin de los rayos x durante el tratamiento
endodntico en la embarazada.
DESARROLLO
La Endodoncia, rama de la Odontologa que se ocupa de la
etiologa, diagnstico y tratamiento de las enfermedades de la
pulpa dental, de los conductos radiculares y de sus
complicaciones apicales, utiliza como medio auxiliar la
Radiologa, especialidad sin la cual se hara imposible su
prctica, y donde los rayos x son una forma de radiacin
ionizante y penetrante que afecta los tejidos vivos mediante un
proceso que causa que los tomos y molculas estables queden
elctricamente desbalanceados.
3,5

Nuestro organismo est absorbiendo continuamente nfimas
cantidades de radiaciones ionizantes naturales (rayos csmicos, de
los elementos radioactivos del suelo, de las habitaciones y an de
nuestro propio contenido K40) y artificiales (relojes y medidores
con esferas luminosas, aparatos de televisin). Asimismo, absorbe
la radiacin producida por la radioactividad remanente de las
exposiciones nucleares, uno de cuyos saldos es el estroncio 90 (que
se fija en los huesos como lo hace el calcio); actualmente estas
cantidades se consideran inofensivas. No obstante, recientemente
ha aumentado el inters por las radiaciones hechas por el hombre y
sus efectos sobre la humanidad.
3,4,6,7

Ha quedado demostrado que por accin de los fotones de rayos x
se pueden producir en el interior de los tejidos transformaciones
qumicas extraas, particularmente la del agua en perxido de
hidrgeno, considerado un veneno celular. Tambin la radiacin
puede alterar la composicin qumica de enzimas, inhibidores,
hormonas, etc., y hacerlos parcial o totalmente inefectivos.
3

Toda radiacin energtica absorbida, por mnima que sea, produce
modificaciones en las estructuras celulares, sobre todo en las
menos diferenciadas y de mayor actividad cariocintica, que son las
ms radiosensibles.
3,8

De acuerdo con la ley de radiosensibilidad celular de Bergonie y
Tribondeaux (1906), en la actualidad se da la siguiente escala
decreciente
3,8
de radiosensibilidad celular:
1. Embrionarios (mximo hasta los 90 das).
2. Gentico.
3. De la sangre y mdula sea (linfocitos, eritrocitos y
mieloblastos).
4. Epiteliales y endoteliales.
5. Del tejido conjuntivo.
6. Tubulares del rin.
7. seos.
8. Nerviosos.
9. Musculares.
Lo citado anteriormente podra explicar las manifestaciones
generales y locales de las radiaciones ionizantes. En el caso de
las primeras se han descrito leucemias, anemias, esterilidad,
abortos, etc. Y entre las locales (fundamentalmente en cabeza y
cuello) dermatitis y alopecia en sus formas agudas y
temporarias.
3,7,9

Cuando se aplican los mtodos intraorales, es preciso recordar que
el cristalino y la glndula tiroides no deben ser irradiados
innecesariamente, ya que un exceso de radiacin puede determinar
la aparicin de cataratas en el primero, mientras que la absorcin
de rayos por la segunda parece influir particularmente en los nios,
en la incidencia posterior del cncer de esta glndula.
3

En la prctica se puede aceptar que los efectos somticos
producidos por nfimas cantidades de radiacin ionizante pueden
ser "reparados" rpidamente, y por esta circunstancia, el organismo
permite o tolera la repeticin de pequeas dosis, en cambio,
cuando las cantidades repetidas "sobrepasan su tiempo de
eliminacin" (tiempo de descanso sin nuevas exposiciones para
retornar a la "normalidad"), los efectos se "suman" y acumulan,
pudiendo a veces manifestarse despus en forma local o general, lo
que con frecuencia es irreparable. Otro dato que se puede
relacionar es que el factor individual y la idiosincrasia tambin
intervienen aqui; as, en algunas personas es posible observar
reacciones (locales) ante determinada cantidad de rayos, que en
otros no provoca la misma manifestacin.
3

En cuanto a los efectos genticos producidos por la accin ionizante
existen diversos factores que hay que tener en cuenta:
1. Parte de la clula que ha sido daada.
Puede tratarse de elementos genticos o de elementos
funcionales. La degradacin de los genes entraa mutaciones
irreversibles, lo que ha sido demostrado experimentalmente con
animales. Las agresiones repetidas tienen un efecto
acumulativo. Asimismo, despus de muchos aos, se ha llamado
la atencin sobre el peligro de los rayos ionizantes para las
gnadas y sobre las modificaciones genticas que podran
ocasionar los exmenes radiolgicos repetidos. En general,
estas modificaciones tienen un carcter recesivo, aunque no
existe riesgo de exteriorizarse hasta pasadas varias
generaciones.
Al estudiar la descendencia de las mujeres japonesas que han
sobrevivido a los bombardeos atmicos, se ha vista una desviacin
de los sexos, que se traducira por un dficit del nmero de nios.
Esto podra explicarse por la produccin de genes letales unidos al
sexo, es decir, por una lesin gentica.
2. La naturaleza y cantidad de rayos absorbidos.
Existe una relacin segura entre la cantidad de rayos absorbidos y
los efectos nocivos. Con frecuencia esta relacin es directamente
proporcional. Incluso pequeas cantidades de radiacin, como las
que se emplean en radiodiagnstico, pueden ejercer a la larga un
efecto nocivo si se repiten con frecuencia. Es preciso pues,
protegerse de una forma eficaz contra el efecto de pequeas
irradiaciones cotidianas.

3. La distribucin en el tiempo y en el espacio de
la energa absorbida.

La cantidad de energa absorbida es directamente proporcional a
la magnitud del campo de irradiacin. Una dosis importante de
rayos x, administrada en una sola sesin, puede provocar
intensas reacciones en la piel. Sin embargo, esta misma dosis
fraccionada o administrada durante un lapso de tiempo bastante
largo, parece no tener efecto biolgico, sucede como si los
tejidos se recuperasen.


4. La reaccin del tejido absorbente.

La accin de una radiacin nunca se observa de forma
inmediata: existe un perodo de latencia, por lo que no es hasta
pasado varios das o incluso al cabo de algunas semanas,
cuando se ven aparecer modificaciones tisulares an despus de
una intenssima irradiacin.
La reaccin estar siempre determinada por lo que se
denomina "sensibilidad a los rayos", es decir, la sensibilidad
de las estructuras celulares a los procesos de ionizacin y
oxidacin.
3,8,9

Sobre los efectos somticos y genticos es de fundamental
importancia tener presente que la radiosensibilidad es
inversa a la edad: (-) anciano-adulto-adolescente-nio-feto,
en el embarazo (+).
3

Segn Lagman, el perodo de desarrollo embrionario
determina la susceptibilidad a factores teratgenos. Durante
la fase pre-embrionaria, comprendida desde la fecundacin
hasta los 14 das despus de la concepcin, ocurre una
multiplicacin rpida de las clulas que presentan escasa o
ninguna diferenciacin hasta la formacin de las capas
germinativas. Cuando un teratgeno acta durante este
perodo, puede lesionar todas las clulas del embrin o la
mayora de stas causando su muerte, o lesionar unas
pocas clulas, en cuyo caso las potencialidades de
regulacin del embrin compensarn la prdida y no habr
anomalas evidentes.
10

Se ha observado que algunos factores teratgenos, tales
como la hipervitaminosis A y las radiaciones ionizantes, que
en etapas ulteriores del desarrollo son muy teratgenos,
carecen de efectos sobre el embrin en la primera etapa del
desarrollo. Hasta el momento, existen pocos ejemplos
aislados en los cuales los teratgenos administrados durante
la primera etapa del desarrollo han causado
malformaciones.
Podra ser, sin embargo, que los teratgenos permanezcan
en los tejidos maternos y se tornen activos slo cuando
aumenta la susceptibilidad del embrin durante el segundo
perodo del desarrollo.
10

A partir de la tercera a la octava semana despus de la
concepcin (fase embrionaria), las clulas comienzan a
mostrar diferencias morfolgicas definidas como
consecuencia de cambios a nivel qumico.
10

En esta etapa, la mayor parte de los agentes teratgenos
son muy potentes y producen muchas malformaciones, sin
embargo, el tipo de malformacin depende del rgano que
sea ms susceptible en la fecha de accin teratgena. Cada
rgano parece pasar por su etapa ms susceptible al
comienzo de la diferenciacin y los diversos rganos
corporales se tornan susceptibles uno despus de otro.
10

La ltima fase o fase fetal (desde las 9 semanas despus de
la concepcin hasta el nacimiento) que se caracteriza por el
crecimiento de los rganos, disminuye rpidamente la
susceptibilidad a los agentes teratgenos, sin embargo,
contina la diferenciacin de algunos rganos como el
cerebelo, la corteza cerebral y ciertas estructuras
urogenitales. Por lo tanto, algunas de estas estructuras
siguen siendo susceptibles a la accin de factores
teratgenos hasta muy avanzada la gestacin.
6,10-12
Esto
explica la hipersensibilidad de todos los tejidos fetales que
es mxima, particularmente durante los 3 primeros meses
del desarrollo, poca durante la cual una dosis
relativamente pequea de rayos absorbidos (25 rades),
puede ser suficiente para provocar malformaciones.
3,13

Segn Leonardo, el embarazo no constituye una
contraindicacin al tratamiento endodntico, ya que las
radiaciones ionizantes pueden hacerse inofensivas, siempre
y cuando se cumplan los requisitos fundamentales de
proteccin: distancia, blindaje y tiempo de exposicin. No
obstante, se debe hacer el mnimo posible de radiografas y
siempre con la indispensable proteccin del delantal de
plomo.
9,14,15

Ingle y Morse, al igual que Cohen, opinan que el perodo
ideal para realizar el tratamiento endodntico en la gestante
sera durante el segundo trimestre de gestacin, pues en
este perodo el embarazo ya se encuentra consolidado, las
nuseas frente a determinados sabores y olores ya fueron
superados, psicolgicamente la gestante se encuentra mejor
y la posibilidad de un aborto en esta fase es muy remota, ya
que si la paciente est destinada al mismo, es ms probable
que ste ocurra durante el primer trimestre.
15-17

No existe contraindicacin para la realizacin del
tratamiento en el tercer trimestre del embarazo; a no ser la
molestia de una sesin prolongada y segn el caso, se debe
hacer solamente el tratamiento de urgencia y aguardar una
poca ms oportuna despus del parto. No obstante,
muchas madres prefieren tener un tratamiento dental
completo antes del parto, conociendo cun difcil ser
mantener una cita dental despus del nacimiento del beb.
El perodo menos recomendable para la ejecucin de los
procedimientos endodnticos en la embarazada parece ser
el primer trimestre. En esta fase se debe realizar atencin
de urgencia y el tratamiento deber ser pospuesto.
12,14,16-18

Es importante a la hora de realizar un tratamiento
endodntico a una paciente en edad frtil, indagar acercar
de la posibilidad de la existencia de un embarazo, con el
objetivo de evitar exponerla a radiaciones ionizantes
innecesarias que podran actuar como agentes teratgenos.
Los avances en informtica alcanzan ya el campo de la
radiografa; existen en el mercado dispositivos que permiten
la obtencin de imgenes radiogrficas digitalizadas. Pese a
las ventajas que ello implica (rapidez, disminucin de la
radiacin, almacenamiento y acceso cmodo, manipulacin
de las imgenes), estos sistemas no mejoran, por el
momento, la calidad de las imgenes convencionales.
18

Los exmenes radiogrficos deben evitarse, sobre todo, en
el primer trimestre, a pesar de que los medios radiolgicos
utilizados no entraan un riesgo significativo; no obstante
hay que tomar las medidas preventivas necesarias.
18

Si el tratamiento dental es obligado en una mujer
embarazada, debe esperarse al segundo trimestre para
realizarlo, y en todo caso, efectuar tratamientos dentales
simples.

CONCLUSIONES
1. La mayora de los autores concuerdan en que los
perodos ms recomendables para el uso de
radiografas en el tratamiento endodntico son el
segundo y tercer trimestre del embarazo.
2. Est totalmente contraindicado el uso de
radiografas en el primer trimestre del embarazo.
3. Es requisito indispensable la utilizacin de los
medios de proteccin y la realizacin del mnimo
de radiografa en todos los pacientes,
especialmente en embarazadas.