Guas Oficiales ACORL

BASADAS EN LA EVIDENCIA
Gua para el diagnstico
y tratamiento de la Apnea
Obstructiva del Sueo
Objetivos
Grupo que elabora la gua
Fecha de elaboracin
Conflicto de intereses
Calidad de la evidencia
Identificar al paciente en riesgo de sufrir de apnea
obstructiva del sueo. Realizar el diagnstico en
pacientes mayores de 18 aos que sufran de apneas del
sueo, mediante el estudio polisomnogrfico.
Incrementar el porcentaje de pacientes tratados de manera
apropiada segn la gua de tratamiento. Conocer las
indicaciones del tratamiento mdico y quirrgico en
pacientes con apnea obstructiva del sueo.
En la elaboracin redaccin y revisin de esta gua
participaron los doctores J orge Lus Herrera Ariza y
Carlos Andrs Garca Hurtado. Bsqueda en la literatura
y evaluacin de guas encontradas por el mtodo AGREE:
realizadas por ACORL y los doctores Carlos Andrs
Garca Hurtado, Liliana Gutirrez Villa, lvaro Antonio
Henao Trujillo, Claudia Mariana Saltos Cristiano y Lus
Fernando Vanegas Crdenas .
Entre septiembre del 2008 y mayo del 2009. Se
sugiere la revisin de esta gua en el primer semestre del
2014.
El doctor J orge Lus Herrera Ariza, no tienen ningn
conflicto de inters que declarar. El costo de elaboracin
de la gua fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo
de la Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud.
RECOMENDACIONES CON BASE
EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Grado A. Condiciones para las cuales hay evidencia
contundente y definitiva para favorecer la prctica de una
intervencin.
Grado B. Condiciones para las cuales hay evidencia que
sugiere la prctica de una intervencin.
Grado C. Condiciones para las cuales no hay evidencia
clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una
intervencin.
Grado D. Condiciones para las cuales hay evidencia que
sugiere evitar la prctica de una intervencin.
Grado E. Condiciones para las cuales hay evidencia
contundente y definitiva para evitar la prctica de una
intervencin.
CLASIFICACIN DE LA CALIDAD
DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA
Nivel I. Experimento clnico aleatorizado, con adecuado
control de errores, intervalos de confianza aceptables y/o
un metaanlisis de calidad, con estudios homogneos.
Nivel II. Experimento clnico aleatorizado, sin adecuado
control de errores o sin intervalos de confianza aceptables
y/o un metaanlisis con estudios heterogneos o que no
sean de alta calidad.
Nivel III.
Experimento clnico controlado no aleatorizado
Estudios de casos y controles o cohortes
Cohortes con controles histricos o series de tiempo
(antes y despus)
Nivel IV. Opiniones de autoridades con experiencia
clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y
series de casos.
Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas
disponibles para el diagnstico y tratamiento de la apnea
obstructiva del sueo, en varias bases de datos, con el
requisito de que estuviesen publicadas en ingls, espaol
o portugus entre los aos 2000 a 2008, y luego fueron
enviadas a diferentes expertos, miembros de ACORL,
quienes las calificaron teniendo en cuenta el documento
AGREE para evaluacin de la calidad de guas, y
escogieron las mejores. Se consult a miembros de
ACORL sobre aspectos de la apnea obstructiva del sueo,
que deberan ser resueltos por una gua de diagnstico y
tratamiento. Esta evaluacin, las guas seleccionadas y las
preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de
Otorrinolaringologa de la Fundacin Universitaria de
Ciencias de la Salud, para su redaccin final, bsqueda
basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las
guas de referencia y preguntados por los expertos.
Las apneas del sueo indican un cese de la
respiracin por diez segundos o ms. La hipopnea
corresponde a un descenso en la saturacin de oxgeno
durante la noche. Se define tambin como la coexistencia
de somnolencia excesiva diurna con respiracin irregular
Estrategia de bsqueda
Definicin
Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial, ACORL
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durante la noche. Se estima que afecta a un 5% de la
poblacin general, y ocurre como resultado de una
obstruccin a cualquier nivel de la va area, que se
presenta con mayor frecuencia en las fases del sueo REM
III y IV, durante las cuales se manifiesta la mayor
relajacin muscular y, por tanto, hay desaturacin de
oxgeno.
El sndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueo
(SAHOS) est subdiagnosticado. Los estudios
respectivos determinan que en los Estados Unidos la
enfermedad afecta a un 2-4% de los adultos, y se cree que
es tan comn como el asma. Otros estudios estiman que
alrededor de 40 millones de personas pueden padecer un
trastorno del sueo; que 30 millones sufren la
enfermedad, y que 28 millones se encuentran
subdiagnosticados. La Asociacin Americana de Apnea
del sueo considera que alrededor de 12 millones de
pacientes padecen la enfermedad y que en 10 millones no
se ha diagnosticado de manera segura.
Se estima que el ronquido, por s solo, se presenta en un
20% de pacientes hombres y en un 5% de mujeres
menores de 30 aos; a los 60 aos, el ronquido ocurre en
un 60% de hombres y en un 40% de mujeres. Adems, es
una patologa que se presenta tres veces ms en pacientes
obesos.
Los que padecen esta patologa son propensos a sufrir
accidentes de trnsito, riesgo que puede disminuir
mediante el uso de dispositivos de presin positiva
continua.
El SAHOS es un factor de riesgo independiente para sufrir
enfermedades cardiovasculares.
Los profesionales de la salud son los encargados de
encaminar el diagnstico y el tratamiento de la
enfermedad. Entre estos se incluye a cardilogos,
neumlogos, neurlogos, otorrinolaringlogos y
psiquiatras.
El riesgo de la enfermedad se correlaciona con un
ndice de masa corporal igual o mayor de 30,
circunferencia del cuello aumentada (mayor de 42 cm), e
hipertensin. La combinacin de estos factores
incrementa el riesgo de manera no lineal para padecer la
enfermedad (Flemons, 1997).
Esta patologa se diagnostica en pacientes que han sufrido
de enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial
coronaria o en aquellos que se quejan de trastornos del
Pacientes con signos y sntomas sospechosos
de apnea obstructiva del sueo
sueo. El tratamiento apropiado mejora la fraccin de
eyeccin y reduce las cifras de tensin arterial en
pacientes con falla cardiaca, lo cual disminuye el riesgo de
fibrilacin auricular posterior a cardioversin; de igual
manera, puede ayudar a mejorar bradiarritmias y anginas
nocturnas. La presencia de hipotiroidismo en mujeres con
apnea del sueo no es mayor que en la poblacin general;
por tanto, el screening para esta patologa no tiene
relevancia, a no ser que la clnica indique la posibilidad
diagnstica de hipotiroidismo (Millar, 2003). El
interrogatorio debe orientarse hacia la patologa y el
examen fsico, definiendo las caractersticas que
predisponen para la enfermedad; por esto mismo, se debe
captar todo paciente con caractersticas que puedan
encajar en esta enfermedad, as l haya asistido a la
consulta para un chequeo general o por otro motivo de
consulta.
Los siguientes signos y sntomas sugieren un riesgo de
apnea obstructiva del sueo. A mayor cantidad de
sntomas y severidad de estos, mayor la probabilidad de
padecer esta enfermedad.
Despertar sbito ahogado (atorado).
Hipertensin.
Ronquido severo.
Aumento en la circunferencia del cuello mayor de 42
cm.
Gnero: hombre o mujer posmenopusica.
Obesidad.
Reporte de apneas por el compaero.
Hipertensin resistente o fibrilacin auricular.
Somnolencia diurna (al manejar).
Sueo no reparador.
Cefalea matutina.
Disminucin de la libido.
La somnolencia puede evaluarse mediante la escala de
Epworth (anexo1). Un puntaje alto se correlaciona con el
nivel de somnolencia; sin embargo, uno bajo no descarta
la presencia de somnolencia y por tanto, de apnea del
sueo.
En pacientes con sospecha clnica baja para la apnea del
sueo, una pulsooximetra continua puede ser til en el
diagnstico, con una probabilidad pretest alta para apnea
del sueo, y excluye pacientes con una posibilidad pretest
baja.
Los sntomas de despertar sbito con ahogo pueden
remitir tambin a una enfermedad por reflujo
gastroesofgico que conduzca a espasmo larngeo; por
esto es importante descartar este diagnstico.
Conclusin sobre el nivel de evidencia II
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El SAHOS predispone para hipertensin arterial asociada
a diabetes tipo 2, enfermedad coronaria o cerebrovascular,
y en ocasiones produce alteracin en la calidad de vida.
Puede exacerbar problemas como depresin (Owens,
2005; Schwartz, 2005). Es importante descartar prdida
del sueo, insomnio o pobre higiene del sueo.
La prueba estndar aceptada para el diagnstico de la
enfermedad es la polisomnografa.
Todos los pacientes que se diagnostiquen como SAHOS
deben recibir informacin en cuanto a modificaciones del
estilo de vida y gua de tratamiento para disminucin de
peso.
Los estudios realizados por Netzer a 744 pacientes, en los
cuales se buscaba caracterizar los signos y sntomas que
ms se asociaron a valor predictivo positivo para la
enfermedad, fueron: la clnica de sintomatologa de sueo
no reparador y somnolencia diurna; el sobrepeso u
obesidad, medido por el ndice de masa corporal y la
hipertensin, demostrando una probabilidad pretest del
85% (Netzer, 1999 [C]).
Todos los pacientes que tengan un aumento o disminucin
de peso del 10 al 15% se deben volver a interrogar sobre su
sintomatologa de apnea del sueo, con el fin de titular los
requerimientos de presin positiva continua en la va
area (CPAP, en ingls: Continuous Positive Airway
Pressure).
El tratamiento del SAHOS con ndice moderado debe
incluir aparatos orales, CPAP y ciruga. Las apneas
consideradas entre moderadas y severas deben tratarse
con CPAP y ciruga.
Este procedimiento es una herramienta til para
identificar pacientes con SAHOS cuando se enfrenta una
probabilidad pretest de tener la enfermedad, de acuerdo
con los sntomas y signos clnicos de cada paciente. Las
apneas del sueo revelan un patrn cclico de
pulsooximetra acompaado de cambios a nivel de la
frecuencia cardiaca, que se atribuyen a modificaciones
mediadas por respuestas vagal y simpaticomimtica
secundarias a las apneas. El mtodo ideal es registrar
pulsooximetras en intervalos de 2 a 8 segundos. La
sensibilidad del examen vara entre 93-96% y la
especificidad entre 48-61% (Epstein, 1998; Series, 1993
[C]). Sin embargo, un trazo normal durante una noche de
evaluacin no descarta la patologa.
Pulsooximetra
Los pacientes en los que se presentan apneas severas,
complejas o centrales, o en casos donde cursen con
alteraciones neurolgicas severas, enfermedad
cardiopulmonar o situaciones en las cuales pueda existir
mnima respuesta a la adaptacin de CPAP, deben ser
remitidos a un especialista. A continuacin se indican las
patologas que deben ser manejadas en conjunto con otros
especialistas y que probablemente puedan requerir,
adems de CPAP, tratamiento quirrgico:
Falla cardiaca estable o severa (clase I-IV) (J avaheri,
1998 [C]).
Apneas de origen central (Morganthaler, 2006 [C]).
Enfermedades pulmonares: enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), hipoxemia, hipercapnia,
hipertensin pulmonar. Los pacientes que sufren estas
afecciones, conocidas como sndromes de
hipoventilacin-obesidad (sndrome de Pickwik),
tambin padecen de apneas del sueo, por lo cual su
tratami ento i ncl uye apl i caci n de CPAP,
administracin de frmacos y oxgeno suplementario
(Sampol [D]).
Incapacidad de tolerancia a la presin positiva por
alteracin psiquitrica o desorden neurolgico, o
efectos secundarios del dispositivo, que deben requerir
una evaluacin individualizada y diferentes estrategias
para lograr la respuesta al tratamiento.
Parasomnias: alteraciones del sueo diferentes al
SAHOS.
Enfermedades neurolgicas o neuromusculares:
sndrome de piernas inquietas, miopatas, esclerosis
amiotrfica lateral, desrdenes neurolgicos
degenerativos o desmielinizantes.
Tratamiento especfico de pilotos comerciales o de las
fuerzas del orden.
La polisomnografa es la prueba estndar aceptada
para el diagnstico del SAHOS y tambin para lograr una
adecuada titulacin de la terapia con presin positiva. El
estudio y su interpretacin deben ser realizados por un
especialista en medicina del sueo. Puede omitirse en
casos en los cuales la probabilidad pretest para la
enfermedad sea de moderada a severa y donde la terapia
de presin positiva deba iniciarse de manera urgente, en
los casos en que los pacientes no puedan ser estudiados en
el laboratorio de sueo. Los monitores porttiles para el
control de la apnea an no estn autorizados, y la
Academia Americana del Sueo recomienda que se deben
monitorizar tres parmetros bsicos: el flujo de aire, el
esfuerzo respiratorio y la oxigenacin. Adems, algunos
expertos consideran que estos dispositivos deben ser
manipulados por personal entrenado, y no por el paciente
Estudio del sueo
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y su familia. Otros autores consideran esta posibilidad
diagnstica como una herramienta til en casos donde el
paciente no pueda acceder al laboratorio de sueo. Este
tipo de dispositivos pueden ser tiles en la evaluacin de
recurrencia del ronquido, efectividad de la disminucin de
peso, de drogas, de dispositivos orales y de ciruga
(Coppola, 1993).
Nasofaringolaringoscopia con test de Mller
La realizacin de este examen permite al especialista
evaluar causas de obstruccin en la nasofaringe, la faringe
y la hipofaringe y establecer de manera dinmica el
colapso de estas estructuras, con lo que se puede
determinar cul de ellas participa en mayor grado en la
obstruccin.
Un test positivo para apnea del sueo se establece
segn el siguiente criterio diagnstico, utilizando el
ndice de apnea-hipopnea del sueo o ndice de alteracin
respiratoria.
ndice de apnea-hipopnea mayor o igual a quince
episodios por hora.
ndice de apnea-hipopnea mayor o igual a cinco o
menor o igual a catorce eventos por hora, con sntomas
asociados a somnolencia diurna, alteracin cognitiva,
trastornos del nimo, hipertensin y enfermedad
cardiocerebropulmonar.
La severidad del SAHOS se determina de
acuerdo con los sntomas, frecuencias de obstruccin y
gradiente de desaturacin.
Leve. Se presenta cuando el paciente muestra signos
de sedentarismo o no requiere de atencin mxima, y
cuando la somnolencia no aparece todos los das.
Solamente le desencadena al paciente un impacto menor
en sus relaciones sociales o en su actividad laboral. Debe
ser menor de 12 en la escala de Epworth (anexo 1).
Moderada. Ocurre en actividades de concentracin
mnima o moderada (reuniones, ver pelculas). 13-17 en la
escala de Epworth.
Severa. Ocurre durante actividades que requieren mayor
atencin: conducir, conversar, comer, caminar, y por lo
general se presenta un marcado aislamiento social. 18-24
en la escala de Epworth.
Leve. La saturacin media permanece mayor o igual
que 90% o mnimo mayor que 85%.
Diagnstico
Determinantes de severidad
Somnolencia
Alteracin en la saturacin de oxgeno
Moderada. Saturacin media mayor o igual que 90% o
mnimo mayor o igual que 70%
Severa. Saturacin media de oxgeno menor que 90% o
mnimo menor que 70%.
Leves: 5 a 15 episodios por hora.
Moderadas: 16 a 30 episodios por hora.
Severas: ms de 30 episodios por hora.
Las modificaciones en el estilo de vida pueden
desempear una funcin significativa en la reduccin de
la severidad de los sntomas de la apnea del sueo.
La disminucin de peso (Lojander, grado de
recomendacion B) puede lograrse mediante hbitos o
en ocasiones requerir ayuda clnica o quirrgica.
Reduccin en el consumo de alcohol (grado de
recomendacin B), en especial antes de acostarse
(Dawson [C]; Peppard, 2000 [B]).
Dormir en decbito lateral (Cartwright, 1991;
Oksenberg, 2000, grado de recomendacin C).
Mejorar la higiene del sueo.
El tratamiento incluye los dispositivos orales y de
presin positiva.
Se sugiere CPAP con humidificador caliente en pacientes
con antecedente de ciruga nasal o que utilicen
medicamentos que resequen la mucosa nasal, o con rinitis
crnica.
Las intervenciones quirrgicas son tiles en el tratamiento
del SAHOS.
Un estudio retrospectivo no hecho al azar revel que
los pacientes con SAHOS que no fueron tratados con
CPAP tuvieron mayor mortalidad, en comparacin con
aquellos tratados con el dispositivo, que obtuvieron un
nivel de respuesta al tratamiento entre moderado y alto
(Campos Rodrguez, 2005, grado de recomendacin C).
CPAP. Es el mtodo ms eficaz, junto con la
traqueostoma, en el tratamiento del SAHOS. Es una
medida no farmacolgica, no invasiva, mediante la cual se
aplica presin positiva a la va area superior por medio de
mscaras, previniendo el colapso de la va area.
Usualmente la titulacin se logra de manera manual
durante un estudio polisomnogrfico. Esta terapia ayuda a
ndice de apneas
Modificaciones del estilo de vida
Tratamiento del SAHOS leve, moderado y
severo
Dispositivos de presin positiva
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reducir la fragmentacin del sueo, el ronquido y la
desaturacin de oxgeno; de esta manera se mejora la
funcionalidad diaria de los pacientes (Barbe, 2001; Fiesta,
2007; Monasterio, grado de recomendacin A).
El xito de esta terapia depende de la respuesta del
paciente al tratamiento, que se puede mejorar por medio
de educacin y adaptacin adecuada de mscaras,
seguimiento, asesoramiento y soporte tcnico en el uso
del dispositivo. Los humidificadores se indican en
pacientes con antecedentes de ciruga de nariz o senos
paranasales, o en aquellos que utilizan medicamentos que
producen resequedad oral, o en los que tienen congestin
nasal y antecedente de epistaxis.
El autoPAP es un dispositivo diseado para otorgar
diferentes presiones, de acuerdo con las necesidades del
paciente, para mantener permeable la va area. La
presin que den estos dispositivos se asemeja en gran
proporcin con las presiones instauradas por personal
entrenado en titulacin de dispositivos de presin positiva
(Fietze, 2007; Gagnadoux, 1999; Randerath, 2001;
Strandling, grado de recomendacin A).
Bilevel PAP. Es un dispositivo que permite otorgar
diferente presin de inspiracin y menor presin de
espiracin, de acuerdo con la respiracin espontnea del
paciente, y mantener permeable la va area. Ofrece un
patrn de respiracin ms fisiolgico y es til en los
pacientes que no toleran la presin positiva continua; sin
embargo, no ha demostrado ser superior en efectividad
respecto a la CPAP (Resta, 1998; Schafer, 1998, grado de
recomendacin C).
Se recomiendan en el tratamiento de los pacientes
con SAHOS leve que no hayan respondido a terapia de
cambio en el estilo de vida o que fueron adaptados a
dispositivos de presin positiva y no los toleraron. Los
dispositivos de reposicionamiento de la mandbula
pueden ser exitosos cuando existe obstruccin a nivel de
la base de la lengua. Los retenedores de lengua son tiles
en pacientes edntulos o con alteracin en la funcin de la
articulacin temporomandibular o modificacin en la
apertura oral. La funcin de estos dispositivos es
aumentar el espacio de la va area a nivel de la faringe.
Un estudio comparativo del uso de estos dispositivos y los
de presin positiva a nivel nasal arroj el siguiente
resultado: la efectividad del dispositivo fue del 45% en
cuanto a la reduccin del ndice de apneas, pero no super
al dispositivo de presin positiva nasal, que logr una
efecti vi dad del 70% (Markl und, grado de
recomendacin C).
Dispositivos orales
Procedimientos quirrgicos
La siguiente es una lista de procedimientos
quirrgicos disponibles para el tratamiento de obstruccin
anatmica de la va area. Es necesario realizar la
correccin anatmica antes de adaptar un dispositivo oral
o practicar CPAP.
Este procedimiento ha demostrado una
alta tasa de xito en mejorar el flujo areo nasal si la
desviacin septal es la mayor causa de obstruccin. No
existen estudios controlados que evalen la efectividad
a largo plazo en los pacientes con SAHOS.
Reseccin endoscpica de poliposis nasal. Permite
permeabilizar la fosa nasal crnicamente obstruida.
Turbinoplastia. Reseccin parcial de los cornetes
inferiores. No existen estudios que demuestren la
efectividad de este procedimiento en SAHOS.
Amigdalectoma. Se reserva para los casos en los que
se presenta una hipertrofia amigdalina que obstruya la
va area. No existen estudios que evalen la
efectividad de este procedimiento a largo plazo en
SAHOS.
Traqueostoma. Por medio de esta tcnica se obtiene
una mejora del 100% de las apneas; sin embargo, este
mtodo tiene un impacto social relacionado con la
presencia de la cnula y los cuidados de la misma. Este
se considera el ltimo recurso en el tratamiento de la
apnea del sueo (Haapaniemi, 2001, grado de
recomendacin A).
Uvulopalatofaringoplastia. Reseccin de la porcin
obstructiva velopalatina y de la vula. Este
procedimiento reduce en un 52% el ndice de apneas en
pacientes con SAHOS moderado. Es considerado
como el tratamiento quirrgico de primera lnea cuando
la vula, el paladar y el tejido farngeo redundante son
los causantes de la obstruccin de la va area. No
existen medidas objetivas que determinen el sitio
anatmico de la obstruccin, pero s se utilizan
mtodos en esta evaluacin, como el estudio
cefalomtrico y la maniobra de Mller (Boot, 1997,
nivel de evidencia III, grado de recomendacin B).
Ablacin por radiofrecuencia del paladar blando y
la base de la lengua. Este procedimiento ha sido
utilizado para el tratamiento del ronquido, pero las
complicaciones incluyen erosin y perforacin de los
tejidos cuando se realiza a nivel del paladar blando
(Emery, 2000, grado de recomendacin [C]). No se ha
demostrado la efectividad de esta tcnica en SAHOS
cuando se practica ablacin a nivel de la base de la
lengua.
Suspensin del hiodes. Suspensin a la mandbula,
para lograr un avance anterior y superior, con el
propsito de avanzar la base de la lengua hacia delante,
con el resultado de un aumento en el espacio
Septoplastia.
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hipofarngeo. Las complicaciones incluyen la disfagia.
No existen estudios controlados que evalen este
mtodo en SAHOS.

maxilar. Son los procedimientos ortognticos

utilizados para correccin de deformidades
esquelticas y disfunciones de la masticacin. El
avance maxilomandibular es exitoso en pacientes con
obstruccin de la va area a expensas de la base de la
lengua, SAHOS severo, obesidad mrbida y falla en
otros tratamientos. En evaluaciones cuidadosas, los
resultados con el avance de los maxilares, comparados
con la aplicacin de CPAP, muestran efectividad
similar (Handler, 2001; Prinsell, 1999).
No existen guas clnicas que definan un xito de la
terapia; por eso, el tratamiento y el seguimiento para cada
paciente deben ser individualizados, razn por la cual se
deben tener en cuenta las metas de trabajo, la respuesta a la
terapia o las molestias ocasionadas por ella.
Se deben revaluar el ronquido, la somnolencia y los otros
sntomas que resultaron positivos al inicio de la terapia; si
continan, es necesario considerar la posibilidad de otros
mtodos de tratamiento.
Determinantes de xito en la terapia de intervencin:
Satisfaccin de la pareja.
Respuesta al tratamiento.
Disminucin de la somnolencia.
Disminucin del ndice de apneas.
Incremento en la calidad de vida.
Los pacientes con sntomas persistentes se deben
revaluar, en bsqueda de trastornos del sueo no
diagnosticados o de prdida de sueo.
Los que padecen el SAHOS tambin tienen mayor riesgo
de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias; los
pacientes o el mdico tratante deben informar al
anestesilogo y llevar el aparato de CPAP para ser usado
en el postoperatorio (Gupta, 2001 C).
Evaluacin de los equipos que utiliza el paciente
(CPAP, bilevel PAP, autoPAP).
Historia clnica, sntomas del paciente, incluir la
opinin del compaero(a).
Oximetra.
Polisomnografa.
Titulacin de CPAP.
Avance mandibular, avance del geniogloso y avance
Seguimiento posteraputico
Herramientas para evaluar la terapia
El seguimiento del paciente con respuesta exitosa a la
terapia debe hacerse durante un ao o ms y considerar
aspectos como:
Evaluacin de los equipos que utiliza el paciente
(CPAP, bilevel PAP, autoPAP).
Historia clnica, sntomas del paciente, incluir la
opinin del compaero(a).
Oximetra.
Polisomnografa.
Titulacin de CPAP.
Control de peso y de tensin arterial.
Expectativas a largo plazo.
Control sobre consumo de medicamentos y alcohol.
Higiene del sueo.
Los pacientes con diagnstico de SAHOS tienen
riesgos, en el perioperatorio y postoperatorio, de cursar
con dificultad respiratoria, por lo cual requieren de una
adecuada evaluacin cardiopulmonar.
Deben llevar al hospital su aparato de CPAP, para ser
utilizado en el postoperatorio.
Deben ser monitorizados durante 24 horas.
Evitar el uso de sedantes o analgsicos opioides.
Considerar el uso de corticoides postextubacin, para
disminuir la inflamacin de la va area.
Los pacientes pueden requerir dosis de oxgeno
mayores que aquel l os que no sufren de
SAHOS.(American Society Anesthesiologist Task
Force, 2006; Connolly, 2006 [D]; Gupta, 2001 [C];
Pawlik [A]).
1. CS Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep
Apnea. Health Care Guideline. Institute for Clinical
Systems Improvement. Sixth Edition, J une 2008.
2. Management of Obstructive Sleep Apnea/Hiponea
Syndrome in Adults. A National Guideline. Scottish
Intercollegiate Guidelines Network. J une 2003.
3. Practice Parameters for the Medical Therapy of
Obstructive Sleep Apnea. Standards of Practice
Committee of the American Academy of Sleep
Medicine. Sleep, vol. 29, No. 8, 2006.
Consideraciones especiales
Bibliografa
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Anexo 1
Escala de evaluacin de somnolencia de Epworth
Situacin:
Puntaje:
0: nunca se dormira.
1: ligera posibilidad de dormirse.
2: moderado riesgo de dormirse.
3: alto riesgo de dormirse.
Sentado y leyendo. _____
Viendo televisin. _____
Sentado, inactivo, en sitio pblico (teatro, reunin). _____
Pasajero de un auto por una hora. _____
Descansando en la tarde, cuando las circunstancias lo permiten. _____
Sentado, hablando con otra persona. _____
Sentado, despus del almuerzo, sin consumir alcohol. _____
En un carro, en el semforo. _____
Menor de 10: probablemente normal.
10-12: somnolencia leve.
13-17: somnolencia moderada.
18-24: somnolencia severa.
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Anexo 2
Higiene del sueo
Crear un espacio de descanso:
Las siguientes sugerencias pueden aportar una buena higiene del sueo:
Crear hbitos constantes del sueo:
Horario definido para acostarse.
Horario definido para levantarse.
Tener una rutina o un ritual antes de acostarse.
Mantener un ritmo de vida activo.
Mantener horarios de sueo y despertar en das libres.
Ingerir comida liviana antes de acostarse.
Acostarse cuando sienta sueo.
Usar el cuarto para dormir y tener relaciones sexuales solamente.
No leer en la cama.
No ver televisin en la cama.
Tener un cuarto oscuro.
Tener una temperatura agradable.
Tener un cuarto aislado del ruido ambiental.
Evite el consumo de tabaco antes de acostarse.
Evite el alcohol dos a cuatro horas antes de acostarse.
Evite la cafena cuatro a seis horas antes de acostarse.
Evite el ejercicio pesado dos a cuatro horas antes de acostarse.
Evite comidas copiosas antes de acostarse.
Evite las comidas picantes antes de acostarse.
Evite los relojes.
Evite el exceso de almohadas.
Evite tomar siestas durante el da.
Si toma siestas, no lo haga por ms de una hora y nunca despus de las 3 p.m.
Controle el estrs, la ansiedad y la depresin.
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Algoritmo
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19
Confirmacin SAHOS.
5
Especialista en otras reas:
neurlogo, psiquiatra
DIAGRAMA DE FLUJ O
2
Al examen de rutina presencia de una o ms
de las siguientes afecciones: fibrilacin
auricular, enfermedad cardiovascular,
hipertensin, obesidad, diabetes tipo 2,
circunferencia del cuello >42 cm.
F. nasofaringolaringoscopia 3
7 Modificacin del estilo de vida
8 Fin
DIAGNSTICO DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
1
Paciente con sntomas y signos
sospechosos de SAHOS
6 Determinar severidad
4
S No
2
INICIO
4
5
7
FIN
6
3
Algoritmo
Guas Oficiales ACORL
BASADAS EN LA EVIDENCIA
Apnea Obstructiva del Sueo
20
7 Nuevo titulacin CPAP o ciruga mayor
9 Fin
MANEJ O DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
1
Paciente con sntomas y signos de
SAHOS
6
Seguimiento al mes, asesoras;
historia clnica; titulacin CPAP;
polisomnografa; pulsooximetra
4
8 Evaluacin al ao
Realizar procedimiento CPAP/Ciruga
5
Cambio estilo de vida; dispositivos
orales
DIAGRAMA DE FLUJ O
2 SAHOS leve
SAHOS moderado o severo 3
No
2
INICIO
4
7
FIN
3
5
6
8
S