ANDRA LOPES DE SOUZA SORAGGI

LESES
ENDO-PERIODONTAIS




Monografia apresentada Faculdade
de Odontologia de Piracicaba, da
Universidade Estadual de Campinas,
como requisito para a obteno do
Ttulo de Especialista em Periodontia






Piracicaba
2011



ANDRA LOPES DE SOUZA SORAGGI
LESES
ENDO-PERIODONTAIS




Monografia apresentada Faculdade
de Odontologia de Piracicaba, da
Universidade Estadual de Campinas,
como requisito para a obteno do
Ttulo de Especialista em Periodontia
Orientador: Prof. Dr. Antonio Wilson
Sallum




Piracicaba
2011





























FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA
BIBLIOTECA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
Bibliotecria: Elis Regina Alves dos Santos CRB-8
a
/ 8099



So68L

Soraggi, Andrea Lopes de Souza.
Leses endo-periodontais / Andrea Lopes de Souza Soraggi. --
Piracicaba, SP: [s.n.], 2011.
34f.

Orientador: Antonio Wilson Sallum.
Monografia (Especializao) Universidade Estadual de
Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

1. Periodontia. 2. Bolsa periodontal. 3. Diagnstico diferencial.
4. Necrose da polpa dentria. 5. Tecido periapical. 6. Placa
dentria. I. Sallum, Antonio Wilson. II. Universidade Estadual de
Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Ttulo.
(eras/fop)








SUMRIO

Resumo .............................................................................................................. 03
Summary ............................................................................................................ 04
Introduo .......................................................................................................... 05
Proposio ......................................................................................................... 10
Etiopatogenia das Leses Endo-Periodontais .................................................... 11
Microbiota das Leses Endo-Periodontais ......................................................... 13
Classificao das Leses Endo-Periodontais ...................................................... 17
Diagnstico das Leses Endo-Periodontais ........................................................ 20
Tratamento ........................................................................................................ 25
Concluso ........................................................................................................... 27
Referncias Bibliogrficas .................................................................................. 28

3



RESUMO

Quando uma leso periapical se comunica com uma bolsa periodontal profunda,
a etiologia pode ser tanto endodntica ou periodontal. Este trabalho mostra o
relacionamento existente entre a doena pulpar e periodontal, a etiologia, a
microbiota, a classificao, o diagnstico e o tratamento.

















4



SUMMARY

When a periapical lesion communicates with a deep periodontal pocket, the
etiology can be either endodontic or periodontal. This paper shows the
relationship between pulpal and periodontal diseases, the etiology, the
microbiota, the classification, the diagnosis and treatment of endodontic-
periodontal lesions.














5


LESES ENDO-PERIODONTAIS


INTRODUO

A incidncia da perda de vitalidade pulpar vem se mostrando aumentada no
curso do tempo (Cheung et al. 2005). A destruio do dente por crie ,
seguramente, a fonte mais comum de exposio bacteriana, principalmente
quando estas atingem as proximidades do tecido pulpar propriamente dito.

Trabalhos de restaurao representam um risco inerente para os efeitos
bacterianos nocivos; a restaurao pode falhar em vedar completamente a
interface dente-restaurao (Bergenoholtz, 2000). Os riscos maiores esto
associados a restauraes extensas, como as coroas totais, as quais exigem um
sacrifcio substancial para o tecido saudvel do dente.

Controles clnicos dos dentes restaurados com coroas - unitrias ou includas
como pilares em pontes - vm demonstrando que a necrose do tecido pulpar
no uma complicao rara e pode afetar 10-20% dos dentes observados em
um perodo de 10-15 anos (Cheung et. al, 2005).

O trauma acidental, causando a ruptura do suprimento neurovascular no pice
e uma grande hemorragia interna, representa um risco em potencial para a
vitalidade da polpa.

Entretanto, concusses, subluxaes e outras formas de deslocamento dos
dentes podem resultar em uma isquemia importante, levando completa
necrose do tecido.
6


Como o potencial de regenerao pequeno no dente completamente
desenvolvido (Kristerson & Andreasen, 1984), a necrose pulpar, no infectada
primariamente, atua como alvo para a invaso de microorganismos. Os
microorganismos infectantes, usualmente, so originrios da cavidade oral.

Aps a sua penetrao em trincas no esmalte e nos tbulos dentinrios, sua
multiplicao na polpa necrosada resulta no desenvolvimento de leses
inflamatrias dos tecidos periodontais (Sundquist, 1976).

De 1886 at os dias presentes, verifica-se que em casos clnicos com
envolvimento endoperiodontal, mesmo com os mtodos mais sofisticados, no
se tem conseguido um diagnstico adequado. Este fato decorre de muitos
fatores, dentre os quais, certamente, a variao da anatomia interna dos dentes
influencia de maneira fundamental (Gomes, 1991).

O diagnstico diferencial das vrias desordens que afetam o periodonto e a
polpa importante para excluir o tratamento desnecessrio e at mesmo
prejudicial (Bergenoholtz, 2005). A consequncia ser uma perda prematura do
dente com os subsequentes problemas de ordem clnica.

Grande nmero de trabalhos evidencia a ntima inter-relao das leses
pulpares e periodontais, visto que os tecidos envolvidos so biologicamente
semelhantes, sendo formados por tecido conjuntivo frouxo, clulas
mesenquimais diferenciadas, fibroblastos, histicitos, fibras colgenas e
reticulares, vasos e nervos. A polpa e o periodonto esto intimamente
relacionados (Rotstein & Simon, 2004).

A inter-relao entre a doena pulpar e periodontal pode ser traada atravs do
desenvolvimento embriolgico, j que a polpa e o periodonto so derivados de
uma fonte mesodrmica comum (Blashkar, 1991). O mesoderme dentro do
rgo dentrio, ou seja, a papila dentria, diferencia-se em polpa dentria, que
7

por sua vez elabora a dentina. ainda o mesoderme que, circundando o rgo
do esmalte como saco dentrio, forma o cemento que recobre a raiz e o
periodonto, da a mesma origem entre a polpa e o periodonto.

medida que o dente e suas estruturas de suporte vo completando sua
formao evidente que o nmero de vasos e nervos diminuem e seus
dimetros tornam-se agora relativamente menores, pois as necessidades
metablicas, aps a completa formao, prendem-se apenas manuteno das
estruturas, deixando com o tempo a polpa basicamente dependente do forame
apical para as trocas metablicas como consequncia das comunicaes seladas
por cemento ou dentina secundria (Blashkar, 1991).

So vrias as vias de comunicao entre a polpa dentria e o periodonto.
Podemos citar as ramificaes dos canais principais, deltas e forames apicais,
tbulos dentinrios, reabsores de origem endodntica, perfurao dos canais
radiculares, fraturas radiculares parciais ou totais, defeitos anatmicos (fissuras)
das coroas de alguns dentes (De Deus 1975; Simon & De Deus, 1988).

Alm dos deltas apicais e do forame apical principal, os nicos canais ou
ramificaes que conectam o canal principal ao ligamento periodontal so
canais acessrios, secundrios e laterais. Eventualmente aparece tambm o
chamado canal cavo inter radicular, que se estende da cmara pulpar ao
ligamento periodontal na rea de bi ou trifurcao.

O canal lateral estende-se do canal principal ao ligamento periodontal. O canal
secundrio estende-se do canal principal ao ligamento periodontal na regio
apical da raiz. O canal acessrio derivado do canal secundrio, ramificando-se
para o ligamento periodontal, tambm na regio apical da raiz.

De Deus (1975) investigou 1.140 dentes humanos adultos extrados pela tcnica
da diafanizao, a fim de observar as ramificaes dos canais radiculares com
tinta nanquim, obtendo os seguintes resultados:
8

- Os pr-molares e molares mostraram a maior variedade anatmica, enquanto
os incisivos demonstraram a menor.
- 27,4% dos dentes apresentaram-se com canais laterais, secundrios e
acessrios.
- Estes canais ou ramificaes eram localizados com maior frequncia na rea
apical (17%); menos frequente no corpo da raiz (8,8%) e com a menor
frequncia na base da raiz (1,6%).
- Canal lateral foi encontrado em 10,4% de todos os dentes estudados;
- Na rea de bi e trifurcao dos molares e pr-molares estudados, 2,3%
apresentavam-se com canais laterais que emanavam do canal principal;
- Os canais secundrios estavam localizados na regio apical com a frequncia
de 16,4%, enquanto os canais acessrios demonstravam uma frequncia de
apenas 0,6%.

Molares apresentam canais acessrios mais frequentemente do que pr-
molares e dentes anteriores (Rotstein & Simon, 2004).

Vertucci (2005) observou diferentes direes de entradas dos canais acessrios
na furca dos molares mandibulares. Em alguns casos, eles partem mais ou
menos verticalmente da cmara pulpar. Eles podem tambm se estender de
cada canal radicular em uma direo horizontal, destes, 80% derivam do canal
radicular distal.

Nenhum canal, chamado por alguns de canal cavo-interradicular, foi encontrado
partindo da cmara pulpar prpria. A verdadeira ramificao, ou canal cavo
interradicular, que parte da cmara pulpar prpria at atingir o ligamento
periodontal (na bi ou trifurcao) de pessoas adultas, com a cavidade pulpar j
devidamente formada, um achado raro. Uma alta prevalncia de canais cavo-
interradiculares foi demonstrada por uma srie de trabalhos, sendo a maior
prevalncia encontrada por Buch & Halen(1974); 76% dos dentes apresentaram
canalculos na rea de furca, sem comunicao entre a cavidade pulpar e a
superfcie exterior da raiz, com uma mdia de 2,51 forames/dente na
9

trifurcao de molares superiores e 2,14 forames/dente nos molares inferiores.
A variao da presena dos canais cavo-interradiculares situou-se entre 2,32% e
76%, embora existam trabalhos que no verificaram a sua presena devido a
diferentes metodologias empregadas e a falta de padronizao dos dentes ou
superfcies (externa ou interna das furcas) examinados. Existe a possibilidade de
que, entre os canais observados, nem todos mostrem comunicao entre as
superfcies externa e interna das furcas. Alm da prevalncia, tambm o
tamanho dos canais inter-radiculares foi medido por diferentes autores (Mata,
A.C. da; Toledo, B.E.C. de; Sampaio, J.E.C. 2003).

Os tbulos dentinrios terminam perpendiculares nas junes dentina
esmalte e dentino cementria.Um fato interessante que os canalculos so
mais largos prximos cavidade pulpar e se tornam mais constritos em suas
terminaes (Avery 1980 ).

Os tbulos dentinrios contm fluido tecidual, prolongamentos odontoblsticos
e fibras nervosas. Quando o dente envelhece ou sofre irritao, esses tbulos
tendem a se calcificar, portanto, o nmero de tbulos permeveis diminuem.

A camada contnua de cemento sobre a dentina faz uma barreira eficaz
penetrao das bactrias e seus subprodutos. Porm, fatores como ausncia
congnita de cemento, remoo de cemento durante a profilaxia ou tratamento
periodontal, ou ainda danos durante uma leso traumtica podem abrir
numerosos canalculos de comunicao entre a polpa e o ligamento
periodontal.

Teoricamente, estes tbulos podem transportar os produtos metablicos
txicos produzidos durante as doenas pulpares ou periodontais em ambas as
direes (Torabinejad;Trope 1997 ).



10


PROPOSIO

Este trabalho tem como objetivo discutir a relao existente entre a polpa e o
periodonto, assim como a etiologia, a microbiota, a classificao, o diagnstico e
o tratamento das leses endo-periodontais.
















11


ETIOPATOGENIA DAS LESES ENDO-PERIODONTAIS

Embora outros fatores sejam co-responsveis pela instalao de leses
endodnticas ou periodontais, no restam dvidas do importante papel
representado pela presena dos microorganismos no seu estabelecimento e
progresso, a ponto de podermos considerar as duas leses como doenas
infecciosas derivadas da placa bacteriana dentria (biofilme) (Toledo, 2005).

Agentes irritantes oriundos de uma polpa necrosada podem induzir alteraes
patolgicas no periodonto.

Um estudo em primatas mostrou que a leso periapical nos molares tende a se
disseminar, preferencialmente, em direo furca atravs dos espaos
medulares e no apenas atravs do ligamento periodontal (Walton & Garnick,
1986). Portanto, as alteraes patolgicas de origem pulpar nem sempre esto
confinadas aos tecidos periapicais. A leso inflamatria pode tambm estar
adjacente raiz e apresentar um defeito de sondagem profundo, que pode
simular uma bolsa periodontal. Como resultado do desenvolvimento de uma
leso endodntica, o periodonto substitudo por tecido conjuntivo
inflamatrio, sem perda permanente da insero do tecido conjuntivo
superfcie radicular. Aps o tratamento do canal radicular bem-sucedido, estas
alteraes patolgicas geralmente desaparecem, o periodonto ento se
regenera, tendendo normalidade, ao contrrio de doenas periodontais onde
ocorrem perdas estruturais e desinsero permanente.

Pesquisa em dentes humanos e animais (rato, cachorro e macaco) tem
mostrado que a polpa pode reagir de vrias maneiras na presena de bolsa
periodontal (Mazur & Massler 1964, Seltzer et al 1967, Bender & Seltzer 1972,
Langeland et al 1974, Seltzer & Bender 1975). A reao pulpar pode ser
influenciada no apenas pelo estgio da doena periodontal, mas tambm pelo
12

tipo de tratamento periodontal, como raspagem, alisamento radicular e
administrao de medicamentos (Stallard, 1968).

O tamanho, nmero e localizao de canais acessrios, a rea de exposio
radicular e quantidade de substratos txicos transmitidos para a polpa podem
tambm ser importantes na conseqente severidade do dano pulpar (Sinai &
Soltanoff 1973, Bergenholtz & Lindhe 1975). Mudanas pulpares devido
doena periodontal podem ocorrer em dentes com ou sem cries ou
restauraes (Seltzer et al., 1963). As predominantes mudanas pulpares,
devido a agentes txicos e medicamentos que penetram na polpa, via canais
laterais ou tbulos dentinrios, so degenerativas (formao de dentina
secundria, provocando a calcificao do canal, reabsoro interna e fibrose)
(Rubach & Mitchell, 1965).

Leses inflamatrias de varivel severidade e necrose do tecido pulpar so,
usualmente, encontrados em dentes com canais largos ou em casos onde o
colapso periodontal extenue ao pice (Stahl, 1963). Nestes instantes, granuloma
apical, necrose do tecido pulpar na regio apical e reabsoro radicular externa
podem ser diagnosticados (Simring & Goldberg 1964, Langeland et al 1974). Em
cerca de 40% dos casos, a polpa permanece normal (Mandi, 1972).








13


MICROBIOTA DAS LESES ENDO-PERIODONTAIS

A infeco pulpar possui etiologia idntica a doena periodontal (Bergenholtz
1997). Alm da patognese microbiota, relevante considerar o conceito da
especificidade microbiana na etiologia da doena periodontal.

As bactrias especficas so consideradas como as responsveis pelo incio e
progresso das doenas periodontais. A microbiota endodntica considerada
menos complexa do que a periodontal, porm apresenta maior nmero de
espcies na bolsa periodontal do que no canal radicular (Meng 1999).

Estudos transversais e longitudinais da microbiota cultivvel, predominante,
revelam que das 600 espcies bacterianas que podem habitar a cavidade bucal
de humanos, apenas um pequeno nmero est associado doena periodontal
como: Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema denticola,
Actinobacillus actinomycetemcomitans e Prevotella intermdia, entre outros
(Loesche 1990).

Embora mais de 600 espcies bacterianas diferentes, o nmero de espcies
presentes em um canal radicular infectado muito restrito, limitando-se a, em
mdia, quatro a sete espcies e levando a afirmaes de que a microbiota
endodntica seria menos complexa do que a periodontal(Meng 1999).

A maioria das infeces endodnticas mista e polimicrobiana, com predomnio
de microorganismos anaerbios estritos.At o momento no foi possvel definir
o papel de um microorganismo especfico na patognese das alteraes pulpo-
perirradiculares.
14

Algumas espcies dos gneros Porphyromonas e Prevotella tem sido
relacionadas presena de sinais e sintomas das patologias
endodnticas(Haapasalo 1993).

Presses seletivas ocorrem no interior do sistema de canais radiculares e
favorecendo o crecimento de algumas espcies e inibindo o de outras. Os
principais determinantes ecolgicos da microbiota endodntica incluem: teor
de oxignio, disponibilidade de nutrientes e interaes bacterianas( Sundqvist
1992).

Na dinmica de uma infeco endodntica, anaerbios estritos so invasores
secundrios sendo que nos estgios iniciais, bactrias facultativas prevalecem.
Contudo, em aproximadamente sete dias aps o estabelecimento da infeco,
50% da microbiota j composta por anaerbios.Em cerca de 3 meses, a
proporo de anaerbios pode chegar a 85% da microbiota. Aps seis meses, h
mesmo um predomnio acentuado de anaerbios estritos, os quais constituem
mais de 90% dos microorganismos isolados( Fabricius 1982), os quais podem
estar relacionados com o insucesso do tratamento endodntico em
aproximadamente 40% dos casos(Ribeiro 1997).

Kipioti et al (1984) estudando a microflora periodontal e endodntica de 6
dentes necrosados, com coroas clnicas intactas, sem leses periapicais e com
bolsas periodontais profundas, demonstraram que a microbiota de canais
radiculares era similar quela encontrada na adjacncia das bolsas periodontais.
Os organismos mais frequentemente isolados em ambos os locais foram:
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus spp,
Capnocytophaga spp, Actinomyces spp e Streptococcus spp. Os autores
enfatizaram que a bolsa periodontal era a possvel fonte de infeco de canais
radiculares.

Kobayashi et al (1990) relataram que microorganismos comuns nos canais
radiculares e bolsas periodontais foram detectados em 15 dentes desvitalizados,
sem cries e com avano periodontal. Alm dos organismos isolados por Kipioti
15

et al, estes autores tambm isolaram Eubacterium e Fusobacterium spp, tanto
nos canais radiculares como nas bolsas periodontais.

Kurihara et al (1995) estudaram a microbiota dos canais radiculares de dentes
necrosados e sem crie aparente e de bolsas periodontais de 5 pacientes. Os
autores encontraram mais microrganismos nas bolsas periodontais que nos
canais radiculares, sendo que a microbiota das bolsas periodontais consistia
principalmente por bacilos e organismos mveis, enquanto que a dos canais
radiculares principalmente por bacilos e cocos. Espiroquetas foram encontradas
apenas nas bolsas periodontais. As espcies bacterianas mais encontradas nos
canais radiculares foram Peptostreptococcus e Streptococcus (cocos Gram-
positivos) e Actinomyces e Rothia (bastonetes Gram-positivos). As bactrias
mais encontradas nas bolsas periodontais foram Bastonetes anaerbios
facultativos e obrigatrios (Gram- negativos e positivos), Campylobacter spp,
Fusobacterium spp, Peptostreptococcus products e Peptostreptococcus spp,
Porphyromonas gingivalis, Streptococcus mutans e spp.

Os resultados dos trabalhos relacionados com a microbiota das leses endo-
perio sustentam a sugesto de que a fonte de infeco endodntica em leses
endo-perio de etiologia periodontal primria, a bolsa periodontal.

As espiroquetas so organismos raros, que podem residir nos canais radiculares(
Dahle 1996), porm em proporo inversa s porcentagens encontradas na
bolsa periodontal;Trope et al(1992), sugerem que a porcentagem de
espiroquetas, examinadas em microscpio de campo escuro, poderia ser de
valor no diagnstico diferencial entre abscessos de origem periodontal ou
pulpar, sendo o valor clnico de suas observaes ainda no determinado(Meng
1999).

Bender, Seltzer(1972) afirmaram que a evidncia do efeito da doena
periodontal na polpa justificada pela presena de canais laterais e acessrios,
pelo aumento de presso dos vasos sanguneos do canal principal, resultante da
exacerbada mobilidade dos dentes com envolvimento periodontal, o que
acarreta a reduo do suprimento vascular dos tecidos pulpares.
16

Harrington et al(2002), na discusso sobre as controvrsias endo-periodontais,
relacionam alguns trabalhos que sugerem que a ntima relao biolgica entre a
polpa e o periodonto e, consequentemente, as vias de comunicao entre os
dois tecidos raramente, ou talvez nunca, resultou em necrose pulpar.

Estes estudos reforam as concluses apresentadas por Langeland et al, que j
em 1974, observaram que enquanto o suprimento sanguneo da polpa atravs
do forame apical permanecer intacto, a polpa ser capaz de suportar os
elememtos nocivos liberados pela infeco periodontal.

A resposta pulpar frente doena periodontal aparenta ser mais reparadora,
envolvendo rpida deposio de dentina, do que inflamatria (Chen et al 1997).















17


CLASSIFICAO DAS LESES ENDO-PERIODONTAIS

A classificao mais utilizada, principalmente por seu aspecto didtico,
clinicamente vivel e baseada em fatores etiolgicos, a sugerida por Simon et
al (1972).


Leses Endodnticas Primrias

Estas ocorrem como um resultado de uma polpa no-vital, e conseqentemente
os testes pulpares confirmam o diagnstico. Uma fstula pode estar presente ou
o dente pode drenar atravs do sulco. Embora o paciente possa estar sentindo
um desconforto mnimo, a dor no est normalmente presente.
Radiograficamente tais leses podem apresentar diferentes nveis de perda
ssea, dependendo do caminho da fstula (ex. cristas sseas com altura normal
na mesial e na distal, mas com reabsoro ssea na rea de furca). Esta
condio pode ser difcil de detectar em molares superiores, j que a raiz
palatina pode ocultar a furca. Portanto de suma importncia utilizar um cone
de guta- percha para rastrear a fstula. A perda ssea tambm poder estar
presente em um lado da raiz correspondente a regio de um canal lateral.
Nestes casos acima citados s o tratamento endodntico convencional
suficiente para a resoluo das leses.


Leses Endodnticas Primrias com Envolvimento Periodontal Secundrio

Esta provavelmente a forma mais comum de leso combinada. Aps um
perodo de tempo, se o problema endodntico primrio permanece sem
tratamento, poder ocorrer um colapso do tecido periodontal adjacente.
Inicialmente poder haver uma formao de placa bacteriana na margem
18

gengival do dente envolvido e caso no haja interveno clnica, ir se evoluir
para uma periodontite. Com a evoluo do caso, por exemplo, havendo
fistulizao na regio do pice ou do canal lateral, ou na regio da furca, devido
a presena de uma polpa necrtica, esta placa poder se acumular na superfcie
radicular. A terapia endodntica sozinha no adequada para uma completa
resoluo do quadro. Esta ir resolver somente as leses apicais e uma parte da
leso lateral, mas a terapia periodontal incluindo raspagem, instrues de
higiene oral e proservao necessria para uma tima resoluo.


Leses Periodontais Primrias

A doena periodontal que evolui sem ser tratada, atravs do ligamento dental e
subseqentemente envolve a regio apical, ainda que o dente permanea vital,
a situao que pertence esta classificao. importante que se descarte
uma ocluso traumtica, j que estes dentes podem ser envolvidos primria ou
secundariamente como um resultado deste tipo de trauma. Tambm
importante lembrar que estes dentes so vitais, o que indicativo de uma leso
periodontal. O prognstico nesta situao depende totalmente da eficcia da
terapia periodontal.


Leses Periodontais Primrias com Envolvimento Endodntico Secundrio

Esta situao existe quando um colapso periodontal tenha levado a um
envolvimento pulpar atravs de um canal lateral ou se o colapso periodontal for
suficientemente grande, atravs do forame apical e tenha levado uma
desvitalizao pulpar. Testes pulpares confirmam o estado irreversvel da polpa
ou necrose pulpar. Radiograficamente estas leses podem ser indistinguveis
daquelas leses endodnticas primrias com envolvimento periodontal
secundrio.

19

Este tipo de leso tambm pode se resultar da interrupo do suprimento
sanguneo para a polpa via canal lateral, causado por um procedimento
periodontal como a curetagem, levando ao comprometimento pulpar. Ambas as
terapias, periodontal e endodntica, so necessrias para resolver esta
situao.


Leses Endo-Periodontais Combinadas Verdadeiras

Uma leso endo-perio verdadeira, como descrita por Harrington (1979), envolve
trs fatores. Este dente dever apresentar uma polpa sem vitalidade; deve
existir uma destruio periodontal que se originou do sulco gengival, e a
presena de uma bolsa periodontal que se estenda para o canal lateral ou para
a regio do forame apical.

Dentes se encaixam nesta classificao quando o envolvimento pulpar e
periodontal ocorre independentemente de cada um. A destruio simultnea
do osso periapical e da crista ssea ocorre independentemente e
eventualmente se comunicam. Os testes pulpares indicam a no vitalidade
devido ao envolvimento pulpar, e a sondagem periodontal indica uma perda
substancial de suporte dentrio. interessante notar que uma aparncia
radiogrfica similar pode resultar de um dente fraturado verticalmente. Se uma
fstula estiver presente, poder ser necessrio abrir um retalho para ajudar a
determinar a etiologia exata. Uma fratura dentria que tenha exposto a polpa,
resultando em sua necrose, tambm pode ser chamada de uma leso
combinada 'verdadeira'. As leses periapicais respondem terapia endodntica,
mas a terapia periodontal tambm necessria.

Chambrone (1985), caracterizou clinicamente o verdadeiro envolvimento endo-
prio, quando um dente apresenta bolsa periodontal, mobilidade acentudada
no compatvel com a perda ssea discernvel na radiografia e pulpopatia
inflamatria, podendo, em alguns casos, mostrar envolvimento de furcas nos
molares.
20


DIAGNSTICO DAS LESES ENDO-PERIODONTAIS

O exame clnico, associado ao exame radiogrfico, na maioria das vezes
permitem chegar um diagnstico correto de muitas anormalidades dentrias;
no entanto algumas patologias podem ser de difcil visualizao ao diagnstico
clnico ou radiogrfico, como anomalias anatmicas e fraturas radiculares
(Borges 2002) e onde podemos incluir as leses periodontais-endodnticas.
Especialmente em situaes iniciais a influncia de uma sobre a outra, poderia
levar a possveis erros e falhas no seu diagnstico e, como conseqncia, um
tratamento inadequado, desnecessrio e prejudicial.

A localizao, extenso e forma da perda ssea, localizao das regies
abscedadas e de abertura de fstulas, profundidade de sondagem, bem como a
presena de dor localizada ou irradiada e sensibilidade a percusso, nem
sempre podem distinguir uma leso periodontal de uma endodntica(Toledo &
Rosetti 2005).

O exame do paciente deve seguir, quando possvel , a metodologia adequada,
atravs de histria clnica obtida do paciente, dos achados do exame clnico e do
uso de recursos suplementares de exames complementares, a saber:

Histria Clnica

A anamnese deve ser orientada no sentido de se obter os sintomas subjetivos,
aqueles descritos pelo paciente e relacionados com as leses endodnticas e
periodontais que vo se instalando. Deve-se portanto obter dados da queixa
principal, histria(incluindo incio) da doena atual e procurar analisar o tipo e a
origem da dor, quando relacionada na histria clnica, e se provocada ou
espontnea, de origem endodntica ou no(Kerr et al 1983).

21


Exame Clnico

Deve permitir, o reconhecimento dos sinais e sintomas objetivos das
alteraes.So particularmente importantes a inspeo da morfologia e
colorao da gengiva, a explorao, pela sondagem, utilizando-se da sonda
periodontal milimetrada,do sulco gengival, a procura de bolsa ou de outros
defeitos sseos. De imediato, so feitas, a inspeo, a palpao e a percusso do
dente ou dentes afetados; procura de fstulas, tumefaes, anomalias de
forma e edemas.A dor percusso lateral e vertical tem tambm importncia.

Bender & Seltzer(1972), descrevendo os sinais e sintomas da sndrome pulpar-
periodontal,salientam que a dor presente nestes casos, geralmente relaciona-se
existncia de problema pulpar, principalmente se for de grande intensidade.T
odavia, embora bem mais raro, o periodonto pode mostrar crises lgicas
decorrentes de abscessos periodontais, reas de impactao alimentar e
gengivites ulcerativas necrosantes(GUN) ou periodontites ulcerativas
necrosantes (PUN).

Recursos Suplementares de Exame

Exame radiogrfico

Embora o exame radiogrfico apresente limitaes, este pode ser um
auxiliar valioso na determinao do diagnstico das leses periodontais-
endodnticas, determinado pela anlise da imagem da perda ssea e sua
localizao como tambm pela constatao da presena de restauraes
profundas, de capeamento pulpar, de pulpotomia ou de tratamento
endodntico prvio (Solomon et al 1995).

Assim as reas de rarefao ssea localizadas nas furcas e com nveis
normais nas cristas proximais, geralmente atestam a origem endodntica
da leso, embora os autores(Hirsch & Clarke 1993) acreditem que essa
22

situao possa ser aplicada todas as perdas sseas estritas, localizadas
ao longo da raiz dental em qualquer localizao, desde que o osso
alveolar proximal adjacente, apresente caractersticas de normalidade.

de fundamental importncia a tomada de duas radiografias periapicais,
com angulao horizontal diferente para observao de anormalidades
das estruturas endodnticas e/ou periodontais, incluindo-se todo o osso
alveolar.

Quando da presena de fstula, ou comunicao com margem gengival
deve-se introduzir um contraste radiogrfico (cone de guta percha),
auxiliando na determinao da sede da leso, sendo uma
complementao das informaes do exame radiogrfico (Paul & Hutter
1997). Eventualmente, pode ser usada uma radiografia bite-wing para
observao da profundidade dos tecidos situados prximos coroa.

Testes de vitalidade

Devem ser realizados em qualquer caso de suspeita de envolvimento
endodntico-periodontal. So projetados para avaliar a resposta da
polpa aos diferentes estmulos. Uma resposta anormal pode indicar
mudanas degenerativas da polpa. A resposta dolorosa rpida pode
frequentemente indicar uma pulpite reversvel e a resposta dolorosa
prolongada indica pulpite irreversvel (Rostein & Simon, 2004).

Geralmente so utilizados os testes de frio, eltrico, fluxo de sangue e
teste de cavidade (Walton & Torabinejad, 2002). O teste de frio (dixido
de carbono e D.D.M.-diclorodifluorometano) e o teste de cavidade do
resultados mais confiveis (Rotsein & Simon, 2004). Com a utilizao do
teste eltrico, o clnico deve considerar os vrios falso-positivos e falso-
negativos.

As causas mais comuns para respostas falso-positivas so: polpa
parcialmente necrosada, ansiedade do paciente, isolao ineficaz e
contato inadvertido com restauraes metlicas.

23

As causas de respostas falso-negativas so: canal calcificado, dentes
recentemente traumatizados, dentes com pices abertos, paciente com
alto limiar de dor e contato ineficaz entre eletrodo e dente. Entretanto, o
teste eltrico da polpa fcil de executar e fornece a determinao exata
da necrose pulpar nos dentes do adulto.

O teste do fluxo do sangue mede o fluxo do sangue em resposta s suas
fibras sensoriais do nervo. O procedimento no invasivo e indolor.
So diferentes sistemas como o espectofotmetro, pulso oxmetro e o
laser Doppler, desenvolvidos para medir uma ou outra oxihemoglobina,
concentrao baixa do sangue ou pulsao da polpa (Evan et al, 1999).
Estes testes so relativamente novos e no so usados rotineiramente.

Transiluminao

um auxiliar muito til no diagnstico de fraturas e como fator
diferencial etiolgico das leses. E a iluminao indireta da raiz usando
luz de fibra ptica em vrias posies, onde a linha de fratura pode se
apresentar claramente principalmente aplicando previamente uma
soluo de azul de metileno ou tintura de iodo (Bergenholtz &
Hasselgren, 2010).

Microscpio cirrgico

Atualmente utilizado em vrios procedimentos odontolgicos,
principalmente na Endodontia e tambm no diagnstico de fratura
radicular vertical, devido o seu poder de ampliao da rea examinada e
iluminao com a sua luz direta (Bergenholtz & Hasselgren, 2010).

Tomografia computadorizada helicoidal

Apresentou 95% de diagnstico correto em relao aos mtodos de
radiografia convencional e digital (Borges, 2002).

24


Diagnstico Diferencial

O determinante essencial a origem da leso (Torabinejad &Trope, 1997).
O diagnstico diferencial das leses endodnticas e periodontais quando
simultaneamente existentes em um mesmo dente, ou da leso endo-prio
verdadeira deve ser feito nas seguintes situaes:
Fratura vertical do dente

Fissuras de desenvolvimento, sobretudo nos incisivos superiores

Leses agudas periapicais ou periodontais

Leses crnicas, como leses periodontais tpicas, com perda ssea
acentuada e sondagem profunda da bolsa

Extenso da fissura no esmalte de molares

Defeito periodontal seguinte ao trauma acidental

Leses periodontais e periapicais ou laterais de origem endodntica, que
no se comunicam, dando origem a verdadeira leso endo-prio.








25


TRATAMENTO

A estratgia para o tratamento das leses periodontais-endodnticas
combinadas deve ser baseada em um correto diagnstico diferencial entre as
diferentes situaes clnicas enfrentadas, determinando-se o tratamento
endodntico ou periodontal independentes ou combinados (Bombana 2003).

Nas leses combinadas, a sequncia clssica sugerida (Bergenholtz &
Hasselgren, 1997) :
Tratamento endodntico dos canais radiculares

Tratamento bsico periodontal: raspagem e polimento supragengival

Perodo de observao, atravs do qual a extenso da cura da rea do
periodonto possa ser determinada. Essa sequncia visa, inicialmente,
uma melhora das condies periodontais e uma orientao para as
medidas de higienizao dos dentes, para o posterior tratamento
periodontal subgengival.


Tratamento Periodontal Complementar

O tratamento periodontal complementar dever ser realizado dependendo da
evoluo do processo, da necessidade, da possibilidade biolgica de realizar os
procedimentos adequados, do bom senso e do conhecimento clnico. Os
possveis tratamentos periodontais complementares so:

cirurgia de retalho, permitindo acesso e visibilidade


26

reposicionamento apical do retalho
- Cunha distal
- Aumento de coroa clnica
Plastia de furca

Tunelizao

Resseco radicular

Hemisseco radicular

Enxertos sseos

Emdogain

Enxertos epiteliais

Enxertos subepiteliais

Regenerao tecidual guiada

Obviamente, esta sequncia de tratamento nem sempre estabelecida.

Para que essa sequncia de tratamento das leses periodontais-endodnticas
possa atingir os objetivos maiores da odontologia, que a manuteno do
maior nmero de dentes na cavidade bucal, necessrio que periodontistas e
endodontistas estejam conscientes das dificuldades clnicas e ticas de sua
implementao e estejam dispostos a enfrent-las (Toledo & Rosetti, 2005).




27


CONCLUSO

O diagnstico diferencial de leses endo-periodontais freqentemente
confuso, ainda que a seqncia de tratamento dependa do diagnstico correto.
importante verificar a condio da polpa, como parte do procedimento para
estabelecer o diagnstico, j que uma polpa vital pode responder terapia
periodontal.

Pulpite irreversvel ou polpas no-vitais requerem tratamento endodntico,
quer haja uma condio periodontal associada ou no. A terapia endodntica
deveria ser iniciada e completada, de preferncia, antes da terapia periodontal,
especialmente nos casos onde a cirurgia periodontal venha a ser indicada.

Tambm prudente lembrar que a perda ssea, devido a leses de origem
endodntica, normalmente reversvel, mas a perda ssea, devido a leses
periodontais, irreversvel. O reconhecimento precoce e o tratamento
adequado das leses so as melhores medidas para assegurar um prognstico
mais favorvel. Para tal, torna-se necessria uma cooperao entre
periodontistas e endodontistas, para se evitar um tratamento desnecessrio.
Alm disso, o endodontista atualizado, deve ser capaz de realizar, praticamente,
todos os procedimentos periodontais em seus pacientes; ou seja, sondagem
para analisar a profundidade da bolsa periodontal, raspagem periodontal,
cirurgia para aumento de coroa clnica, rizectomia e cirurgias de retalho; os
quais, alm de facilitar o trabalho do endodontista e aumentar seus
rendimentos, evitam o deslocamento do paciente para outro consultrio,
permitindo-lhe maior conforto. Da mesma forma, o periodontista deve estar
preparado para diagnosticar corretamente e, quando necessrio, realizar a 1
fase do tratamento endodntico (abertura coronria, esvaziamento e
descontaminao radicular) em situaes de urgncia, onde o paciente se
encontra em um processo inflamatrio e/ou infeccioso, com sintomatologia
dolorosa.

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