DISLIPIDEMIAS.

INTRODUCCIN.
Las dislipidemias o dislipemias son alteraciones del colesterol y los triglicridos de la sangre.
El colesterol y los triglicridos son grasas o lpidos normales de nuestro organismo, pero
cuando se alteran los valores en sangre, ya sea en ms o en menos constituyen un riesgo para
la salud.
El aumento del colesterol es considerado uno de los principales factores de riesgo para
desarrollar enfermedades cardiovasculares, fundamentalmente enfermedad arterial coronaria.
Numerosos estudios afirman esta relacin. En el siguiente grfico se aprecian resultados del
Estudio Framingham.



El vnculo entre dislipemias y enfermedades cardiovasculares est dado porque las
alteraciones del colesterol y los triglicridos contribuyen a generar la aterosclerosis, que
constituye la base fisiopatolgica de dichas enfermedades. Considerndose que las
enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en sujetos mayores
de 35 aos a nivel mundial y en especial en pases desarrollados, de all surge la gran
importancia que tiene el conocer, diagnosticar y tratar a las dislipemias.

El colesterol y los triglicridos junto con los fosfolpidos son transportados en la circulacin en
forma de lipoprotenas. stas se forman con la combinacin de dichos lpidos con partculas
proteicas llamadas apolipoprotenas. Las apolipoprotenas son sintetizadas en el hgado e
intestino y no solo cumplen una funcin estructural y de transporte, sino tambin actan
regulando la actividad de enzimas que intervienen en el metabolismo de los lpidos y adems
permiten la interaccin de las lipoprotenas con receptores celulares.



Clasificacin de las lipoprotenas
Las lipoprotenas se pueden clasificar en:

Ricas en triglicridos
o Quilomicrones (Q):
Son las lipoprotenas de mayor tamao.
Formadas casi enteramente por triglicridos exgenos (90-95%), provenientes de
la dieta.
Su funcin es el transporte de triglicridos ingeridos con los alimentos, desde el
intestino a los tejidos perifricos (tejido adiposo, muscular, etc.)
o Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL):
Tienen un menor tamao que los quilomicrones.
Contienen algo menos (50-65%) de triglicridos, siendo stos de origen endgeno,
y algo ms de colesterol que los quilomicrones.
Transportan triglicridos sintetizados por el hgado, a los tejidos perifricos.
Son precursoras de otras lipoprotenas, como las lipoprotenas de densidad
intermedia y las LDL.

Ricas en colesterol
Relacin entre colesterol total y riesgo de
Enfermedad Arterial Coronaria (EAC):
Estudio Framingham
Castelli WP. Am J Med. 1984;76:412.
0
25
50
75
100
125
150
<204 205234 235264 265294 >295
I n
c
i d
e
n
c
i a
d
e
E
A
C
p
o
r
1
0
0
0
Colesterol total, mg/dl
o Lipoprotenas de baja densidad (LDL):
Son de menor tamao que las ricas en triglicridos.
35-45% de colesterol esterificado.
Transportan el colesterol desde el hgado a los tejidos perifricos.
Contribuyen a generar la aterosclerosis, al ser captadas por los macrfagos del
espacio subendotelial, formndose las clulas espumosas, posteriormente las
estras grasas y finalmente las placas de ateromas.
o Lipoprotenas de alta densidad (HDL):
Son las ms pequeas de todas las lipoprotenas.
Ricas en colesterol y fosfolpidos.
Transportan el colesterol desde los tejidos perifricos al hgado (transporte reverso
del colesterol).
Ejercen una accin antiaterognica, tanto por el transporte reverso como por sus
propiedades antioxidantes.


Clasificacin y propiedades de las lipoprotenas plasmticas:

Clase de
Lipoprotena
Principal
componente
lipdico
Apolipoprotenas Movilidad
electrofortica
Origen Funcin
Quilomicrn Triglicridos AI, AII, AIV, B48 CI,
CII, CIII y E
Intestino Transporte de
triglicridos
exgenos
Quilomicrn
remanente
Colesterol y
triglicridos
B48 y E Intravascular Transporte de
triglicridos y
colesterol
VLDL Triglicridos B100, CI, CII, CIII y
E
Pre Hgado Transporte de
triglicridos
endgenos
IDL Colesterol B100, CI, CII, CIII y
E
ancha Intravascular
LDL Colesterol B100 Intravascular Transporte de
colesterol a
clulas perifricas
HDL


Colesterol y
fosfolpidos
AI, AII, AIV, CI, CII,
CIII y D




Hgado,
intestino

Transporte de
colesterol al
hgado

Se ha descrito las caractersticas normales de las lipoprotenas y su metabolismo, pero cuando
se alteran la estructura, propiedades y concentraciones de las mismas, aparecen las
dislipidemias.



CLASIFICACIN DE LAS DISLIPIDEMIAS
Las dislipidemias pueden ser clasificadas teniendo en cuenta diferentes criterios.

Segn el perfil lipdico
Hipercolesterolemia aislada: se caracteriza por el aumento del colesterol total y el
colesterol de LDL.
Hipertrigliceridemia aislada: aumento de triglicridos, ya sea endgenos, exgenos o
ambos.
Dislipidemia mixta: aumento de colesterol y triglicridos.
Colesterol HDL bajo.

Esta clasificacin permite establecer el riesgo del paciente. Si presenta aumento de colesterol,
con aumento moderado de triglicridos y colesterol HDL bajo se encontrar en mayor riesgo de
desarrollar enfermedades cardiovasculares. Si el paciente presenta una elevacin severa de
los triglicridos estar en riesgo de padecer una pancreatitis aguda. Por otro lado, esta
clasificacin permite decidir cmo orientar el tratamiento especfico de la dislipidemia.

Segn el origen
Primarias: son las de causa gentica o familiar. Se generan por alteraciones, como
mutaciones en genes, que intervienen en la sntesis y metabolismo de las diferentes
lipoprotenas. Se caracterizan porque:
Aparecen en ms de un familiar.
Duplican, triplican o ms los valores normales de colesterol y triglicridos.
Pueden presentar manifestaciones clnicas especficas, las cuales se describirn
posteriormente.
Muchas de ellas se asocian a enfermedad cardiovascular prematura.
Secundarias: como consecuencia de otra patologa como diabetes mellitus, hipotiroidismo,
obesidad, alcoholismo, insuficiencia renal, sndrome nefrtico o uso de frmacos, etc.

Con frecuencia coexisten ambos orgenes en un mismo paciente.
Esta clasificacin permite fundamentalmente determinar el tratamiento. Las dislipemias
primarias van a necesitar adems de las medidas higinico-dietticas, tratamiento
farmacolgico y otras medidas teraputicas especficas y complejas como transplante de
hgado o de receptores de lipoprotenas o afresis de LDL. En las dislipidemias secundarias va
a ser muy importante el tratamiento de la enfermedad de base que origina la alteracin lipdica.

Segn el lipidograma electrofortico: clasificacin de Fredrickson-OMS
Esta clasificacin, llamada tambin fenotpica se basa en el mtodo bioqumico de
electroforesis en gel de agarosa, que permite el desplazamiento de las distintas fracciones
lipoproteicas por efecto de una corriente elctrica a partir de una siembra de suero. Se forman
bandas que corresponden: la alfa: HDL, la beta: LDL y pre beta: VLDL.

Lipoprotenas elevadas Lpidos elevados
Tipo I Quilomicrones TG
Tipo IIa LDL Col
Tipo IIb LDL + VLDL TG + Col
Tipo III IDL TG + Col
Tipo IV VLDL TG + Col
Tipo V Quilomicrones + VLDL TG + Col

Consideraciones sobre dislipidemias primarias

Hipercolesterolemia familiar
Es una alteracin autosmica dominante.
Puede ser homocigota o heterocigota.
Se caracteriza por un defecto en el nmero de los receptores de LDL con menor depuracin
del colesterol LDL plasmtico.
Aparecen manifestaciones clnicas especficas, dadas por el aumento del colesterol.
Corresponde al fenotipo IIa.
La prevalencia de la forma homocigota es 1/1.000.000. El col LDL aumenta 6 a 8 veces el
valor considerado normal y la muerte por infarto agudo de miocardio (IAM) ocurre en las 2
primeras dcadas de la vida.
La prevalencia de la forma heterocigota es de 1/500. El col LDL aumenta menos que en la
homocigota y puede aparecer en dcadas de la vida mayores que la homocigota.
El diagnstico se hace por el col LDL elevado en 2 o ms familiares de primer grado y la
presencia de manifestaciones clnicas especficas.


Hipercolesterolemia polignica
Es la causa gentica ms comn de aumento del colesterol total y col LDL. Su prevalencia es
variable y oscila de 1/20 1/100.
Factores genticos, dietticos y ambientales interactan para aumentar la produccin del
colesterol LDL o disminuir su depuracin.
Las concentraciones de colesterol total son ms bajas que en hipercolesterolemia familiar
heterocigota y las manifestaciones clnicas especficas son poco frecuentes.
Solo el 7% de los familiares de primer grado tienen el col LDL elevado.

Dislipidemia o hiperlipemia combinada familiar
Es la dislipemia gentica ms frecuente. Prevalencia 1/100.
Corresponde a los fenotipos IIa, IIb o IV. Estos diferentes patrones lipdicos pueden verse en
una misma familia y variar en un mismo individuo.
Es altamente aterognica. Frecuente en pacientes que han tenido un IAM.
No son frecuentes las manifestaciones clnicas especficas.
Los pacientes son frecuentemente hipertensos, con sobrepeso, gota y diabetes.
Cuando se eleva el colesterol total alcanza 250 a 350 mg/dl. En la mayora de los pacientes
con triglicridos elevados, los valores son moderados.
El diagnstico se hace con 2 o ms familiares de primer grado con colesterol y/o triglicridos
elevados e historia familiar de enfermedad coronaria precoz.

Defecto familiar de la apoliprotena B100
Es una alteracin autosmica dominante.
Su prevalencia es de 1/700 - 1/1.000.
Se caracteriza por una menor afinidad de las LDL por su receptor a partir de una mutacin de
la apo B100, con depuracin plasmtica ms lenta del col-LDL.
Las manifestaciones clnicas especficas y las concentraciones del colesterol pueden ser
similares a la hipercolesterolemia familiar.
El diagnstico definitivo se hace por estudios de biologa molecular.

Disbetalipoproteinemia o dislipemia tipo III
Es un trastorno autosmico recesivo.
Su prevalencia es de 1/5.000.
Se caracteriza por un aumento de las -VLDL que incluyen una combinacin heterognea y
aterognica de VLDL remanentes, VLDL ricas en colesterol e IDL, con la formacin de la
banda ancha en el lipidograma electrofortico.
Aparece por alteracin de la apo E, con genotipo E2/E2.
Puede presentarse con colesterol total alrededor de 300 a 600 mg/dl y triglicridos de 400 a
800 mg/dl o ms. Una relacin de col VLDL/Triglicridos mayor de 0,3 apoya el diagnstico.
Se caracteriza clnicamente por la aparicin de xantomas palmares y tuberosos.
Es ms frecuente en hombres.
Puede aparecer enfermedad aterosclertica prematura.

Hipertrigliceridemia familiar
Endgena: corresponde al fenotipo IV. Hay aumento de VLDL. Es frecuente. Prevalencia
1/300. Se da por sobreproduccin heptica de triglicridos y VLDL. En general los triglicridos
oscilan entre 200 y 500 mg/dl y el col-HDL es bajo. Se puede asociar a intolerancia a la
glucosa e hiperuricemia.
Mixta: corresponde al fenotipo V. Hay un predominio de VLDL ms aumento de
quilomicrones. Se da por un aumento de la produccin heptica de VLDL y disminucin de la
actividad de la lipoprotenlipasa (LPL). La concentracin de triglicridos puede sobrepasar los
1.000 mg/dl. Se manifiesta por dolor abdominal y pancreatitis. Pueden aparecer xantomas
eruptivos.

Hiperquilomicronemia familiar
Alteracin por transmisin autonmica recesiva.
Se da por una deficiencia gentica de la LPL o apo CII.
Los triglicridos pueden superar los 1.000 mg/dl.
Se diagnostica por la actividad disminuida de la LPL post inyeccin de heparina. La
deficiencia homocigota de la LPL puede asociarse con col HDL entre 5 y 15 mg/dl.
Se presenta en nios con cuadros recurrentes de dolor abdominal y pancreatitis.
Aparecen xantomas eruptivos, lipemia retinal y hepatoesplenomegalia.
Corresponde al fenotipo I y su prevalencia es menor de 1 en 1.000.000.

Col HDL bajo familiar
Niveles muy bajos de colesterol HDL, es decir una hipoalfalipoproteinemia, pueden aparecer en
trastornos genticos como:
Enfermedad de Tangier: alteracin autosmica recesiva. Existe un dficit en la formacin de
apo AI y apo AII, por lo cual se forma una HDL anormal, HDL Tangier. La severa deficiencia
de HDL se asocia a depsitos de steres de colesterol en los tejidos del sistema
reticuloendotelial. Las amgdalas se tornan de color naranja y puede aparecer
esplenomegalia, neuropata y anormalidades oculares. Se ha reportado enfermedad coronaria
en pacientes mayores de 40 aos.
Deficiencia familiar de lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT): no hay actividad de esta
enzima que interviene en el metabolismo de los lpidos. Es una alteracin muy rara. Existen
bajas concentraciones de colesterol esterificado en sangre y se producen alteraciones en la
composicin, estructura y concentracin de todas las lipoprotenas. Puede acompaarse de
opacidad de las crneas, anemia, proteinuria e insuficiencia renal. A pesar del bajo nivel de
col-HDL, el riesgo cardiovascular no suele estar incrementado, salvo cuando hay fallo renal.
Enfermedad de ojos de pescado: hay una deficiencia parcial de la actividad de la LCAT. Se
acompaa de deficiencia de HDL y aumento de triglicridos. Se caracteriza por opacidad de la
cornea con la edad, pero estn ausentes las otras manifestaciones de la deficiencia familiar
de LCAT. Aterosclerosis prematura fue descripta en la tercera parte de los pocos casos
reportados.
Apolipoprotena A-I Milano: se caracteriza por una mutacin de la apo AI con severa
reduccin del col-HDL, algunos tienen adems elevacin de los triglicridos.

Consideraciones sobre dislipidemias secundarias
Diabetes mellitus y sndrome metablico
Las alteraciones lipdicas que fisiopatolgicamente son caractersticas del sndrome de
resistencia a la insulina y de la diabetes son hipertrigliceridemia, col-HDL bajo y formacin de
LDL pequeas y densas. A estas alteraciones se las llama trada lipdica o dislipemia
atergnica, dado el mayor riesgo que genera para desarrollar aterosclerosis y enfermedad
cardiovascular.
En la siguiente figura se explica el mecanismo de formacin de la dislipemia aterognica.

IR: Insulinorresistencia.
FFA: cidos grasos libres.
TG: Triglicridos.
CE: Colesterol esterificado.
CETP: Protena transportadora de steres de colesterol.
SD LDL: LDL pequeas y densas.


Hipotiroidismo
Es caracterstico del hipotiroidismo el aumento de los triglicridos, colesterol y fosfolpidos. Los
triglicridos aumentan por menor actividad de la enzima lipoprotenlipasa (LPL). El colesterol
aumenta por menor excrecin desde el hgado a la bilis y por aumento de la formacin de la
apo B100, principal apolipoprotena estructural de las VLDL y LDL. Es muy frecuente que el
hipotiroidismo genere alteracin de los lpidos, de all que se sugiere la determinacin de la
TSH en los pacientes con dislipemias, para descartar la presencia de un hipotiroidismo
subclnico.


B
Insulinorresistencia
y dislipemia aterognica
Pharmacotherapy; 5 Pt2: 3S-12S. 2006
Tejido
adiposo
Hgado
Lipasa
haptica
Riones
Insulina
Lipasa haptica
Alcoholismo
El alcohol a nivel heptico estimula la formacin de VLDL por lo tanto genera un aumento de
los triglicridos. Con respecto a su accin sobre las HDL, aunque existen controversias, hay
autores que sostienen que el alcohol puede aumentar el nivel de las HDL, ejerciendo un efecto
beneficioso sobre la enfermedad cardiovascular.


Frmacos
Aumentan los triglicridos: estrgenos, bloqueantes, diurticos tiazdicos, antirretrovirales y
glucocorticoides.
Aumentan el col-LDL: diurticos tiazdicos.
Disminuyen el col-HDL: bloqueantes.

En la siguiente tabla se registran las diferentes causas de dislipidemias secundarias.

Relacionadas con elevacin del
colesterol plasmtico
Relacionadas con elevacin de
triglicridos plasmticos
Dieta ricas en cidos grasos
saturados
Hipotiroidismo
Sndrome nefrtico
Enfermedad heptica crnica
(principalmente cirrosis biliar
primaria)
Colestasis
Disglobulinemias
Sndrome de Cushing
Anticonceptivos orales
Anorexia nerviosa
Porfiria aguda intermitente
Dieta ricas en carbohidratos
Consumo excesivo de alcohol
(ms de 40 g por da de etanol)
Obesidad
Embarazo
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Falla renal crnica
Pancreatitis
Bulimia
Sndrome de Cushing
Hipopituitarismo
Disglobulinemias
Enfermedades por depsito de
glucgeno
Lipodistrofia
Porfiria aguda intermitente
Lupus eritematoso sistmico
bloqueantes, diurticos,
estrgenos y glucocorticoides


DIAGNSTICO DE LAS DISLIPEMIAS

Sujetos en los que se debe estudiar el perfil lipdico
Segn el Programa Nacional de Educacin sobre Colesterol (NCEP) de los Estados Unidos, lo
ideal sera conocer el colesterol total y los triglicridos de toda persona mayor de 20 aos.

Teniendo en cuenta la relacin costo beneficio, al menos se debe solicitar el perfil lipdico en:
Todos los hombres entre 35 y 65 aos y todas las mujeres entre 45 y 65 aos de edad o
postmenopusicas, sin enfermedad cardiovascular conocida.
Individuos jvenes, menores de 35 aos con 2 o ms de los siguientes factores de riesgo
cardiovascular:
- Hipertensin arterial
- Tabaquismo
- Sedentarismo
- Familiar de primer grado con Enfermedad Coronaria (IAM o muerte sbita):
hombre menor de 55 aos y mujer menor de 65 aos.
Individuos con enfermedades que afectan el metabolismo lipdico:
- Diabetes mellitus
- Obesidad
- Hipotiroidismo
- Insuficiencia renal crnica
- Colestasis
- Alcoholismo
- Consumo de medicamentos que pueden alterar el perfil lipdico
Individuos con familiares de primer grado de consanguinidad que tengan dislipidemia.
Toda persona con enfermedad vascular coronaria, cerebral o perifrica conocida.

En los nios mayores de 2 aos hasta los 20 aos, se deben investigar los lpidos en los casos
que presenten algunas de las siguientes condiciones:
Enfermedades con riesgo cardiovascular.
Padres con colesterol total mayor o igual a 240 mg/dl.
Historia familiar de enfermedad vascular prematura en padres y abuelos.

En los nios menores de 2 aos no se investiga habitualmente el perfil lipdico.


Pautas a considerar para el diagnstico de las dislipidemias
En la prctica diaria de consultorio se debera pedir el perfil lipdico completo, que incluye:
colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicridos.

El perfil lipdico completo se debe medir en ayunas de 12 hs (un ayuno apropiado consiste en
no ingerir alimentos de ningn tipo, salvo agua). La muestra en ayunas es esencial para el
anlisis de triglicridos, dado que sus niveles aumentan desde la primera hora del estado
postprandial. Un ayuno no adecuado puede llevar a un diagnstico falso de
hipertrigliceridemia.

Si la muestra de sangre no es en ayunas, slo se puede medir el colesterol total y col-HDL.

No se deben ingerir bebidas alcohlicas durante las 24hs anteriores a la extraccin de sangre,
dado que el consumo de alcohol produce elevaciones agudas transitorias en la concentracin
de triglicridos.

Lo ideal es solicitar el perfil lipdico completo, pero al menos colesterol total y triglicridos.

Si el colesterol total es mayor o igual a 200 mg/dl o el col-HDL menor de 40 mg/dl, se debe
pedir el perfil lipdico completo.

Si los triglicridos estn elevados, se debe solicitar lipidograma electrofortico (no hay un
claro consenso a partir de qu valor de triglicridos, pero en general sera en valores
superiores a 400 mg/dl).

Evaluar el aspecto del suero.

Se necesitan al menos 2 valores sucesivos alterados del perfil lipdico para confirmar el
diagnstico de dislipemia.

Se debe esperar de 1 a 3 meses para solicitar el perfil lipdico luego de una situacin de
estrs como IAM, ciruga mayor, traumatismos severos, quemaduras graves, etc. Esto es
debido a que el estrs agudo puede alterar los niveles del perfil lipdico, en ms o en menos,
no reflejando los valores que habitualmente viene presentando el paciente. En el caso de IAM,
puede resultar til la determinacin si se hace dentro de las 12 horas, hasta 24hs, desde la
produccin del evento agudo.

No resulta conveniente el dosaje de colesterol y triglicridos durante el embarazo, porque
pueden encontrarse elevados fisiolgicamente y no ser fiel su valor, aunque debera
solicitarse el nivel de triglicridos cuando hay antecedentes de hipertrigliceridemia por el
riesgo de una pancreatitis aguda, ante la excesiva elevacin de la concentracin de los
mismos.

Solicitar TSH para descartar hipotiroidismo como causa de dislipidemia secundaria.

Frmula de Friedewald:


col LDL = col total - (col HDL + Triglicridos/5)

Esta frmula se basa en que el colesterol plasmtico total es igual a la suma del colesterol
que transportan las lipoprotenas en el estado de ayuno:


Colesterol total = col LDL + col HDL + col VLDL
Es posible despejar de esta ecuacin el col LDL:


Colesterol LDL = colesterol total (col HDL + col VLDL)



La VLDL transporta principalmente triglicridos y el colesterol VLDL es la quinta parte de los
triglicridos, cuando las concentraciones de los triglicridos no exceden los 400 mg/dl, por ello
se calcula triglicridos/5.
Esta frmula puede utilizarse cuando el laboratorio no determina por un mtodo bioqumico el
colesterol LDL. No se puede aplicar con triglicridos mayores o iguales a 400 mg/dl. El valor
resulta ms fiel cuanto ms prximo a lo normal son los valores de triglicridos.


Aspecto del suero
La inspeccin ocular del suero se debe practicar en forma inmediata a la extraccin de sangre
y nuevamente, despus que el tubo con el suero haya permanecido 12 a 24 horas en el
refrigerador. El suero puede ser:


Inspeccin inmediata



Normal Exceso de quilomicrones
Exceso de LDL Exceso de VLDL
Ambos



Transparente Turbio-lechoso



Inspeccin despus de 12 a 24 hs en refrigerador (4 C)




Exceso de
Quilomicrones
Exceso de
VLDL
Exceso de
Quilomicrones
y VLDL
Capa cremosa
superior y
transparente
inferior
Capa cremosa
superior y turbidez
inferior
Turbio-lechoso
homogneo

Valores del perfil lipdico para la poblacin general (en mg/dl), segn el ATP III

Colesterol total Colesterol HDL
< 200 Deseable
200 239 Alto en el lmite
240 Alto

< 40 Bajo
60 Alto
Colesterol LDL Triglicridos
< 100 ptimo
100 129 Cercano a lo ptimo
130 159 Alto en el lmite
160 189 Alto
190 Muy alto

< 150 Normales
150 199 Elevados en el lmite
200 499 Elevados
500 Muy elevados

Valores del colesterol total y colesterol LDL en menores de 20 aos de edad
Colesterol total:
Aceptable: < 170 mg/dl
Alto en el lmite: 170 a 199 mg/dl
Alto: 200 mg/dl

Col-LDL:
Aceptable: < 110 mg/dl
Alto en el lmite: 110 a 129 mg/dl
Alto: 130 mg/dl