SOLICITUD DE TARJETA(S) DE CRDITO

ADICIONAL(ES)

Recaudos:
- Fotocopia legible del documento de identidad (cdula de identidad laminada o Pasaporte) del Titular y el (los) Adicional (es).
- En caso que el estado civil no est actualizado en la cdula de identidad debe presentar documento probatorio del estado civil (Acta de matrimonio !entencia de divorcio o acta de de"unci#n). El
documento de identidad no necesariamente debe estar vigente.
DATOS DEL TARJETAHABIENTE PRINCIPAL
Primer Apellido$

!egundo Apellido$

Apellido de %asada$

&ocumento de 'denti"icaci#n$
( E P
Primer )ombre$

!egundo )ombre$

Nmero de Tar*eta$

DATOS DEL (DE LOS) TARJETAHABIENTE (S) ADICIONAL (ES)
1.
Primer Apellido$

!egundo Apellido$

Apellido de %asada$

&ocumento de 'denti"icaci#n$
( E P
Primer )ombre$

!egundo )ombre$

Parentesco$

Firma$
Fec+a )acimiento$

,ugar de )acimiento$

!e-o$
. F
Estado %ivil$
!oltero(a) %asado(a) &ivorciado(a) (iudo(a) %oncubino(a)
2.
Primer Apellido$

!egundo Apellido$

Apellido de %asada$

&ocumento de 'denti"icaci#n$
( E P
Primer )ombre$

!egundo )ombre$

Parentesco$

Firma$
Fec+a )acimiento$

,ugar de )acimiento$

!e-o$
. F
Estado %ivil$
!oltero(a) %asado(a) &ivorciado(a) (iudo(a) %oncubino(a)
3.
Primer Apellido$

!egundo Apellido$

Apellido de %asada$

&ocumento de 'denti"icaci#n$
( E P
Primer )ombre$

!egundo )ombre$

Parentesco$

Firma$
Fec+a )acimiento$

,ugar de )acimiento$

!e-o$
. F
Estado %ivil$
!oltero(a) %asado(a) &ivorciado(a) (iudo(a) %oncubino(a)
,a presente solicitud y el uso de la (s) Tar*eta (s) de %rdito que de acuerdo a la misma +aga (n) el Tar*eta+abiente Principal y su (s) Tar*eta+abiente (s) Adicional (es) si lo (s) +ubiere se regir/n por
las Condiciones Generales de Contratacin de las Operaciones Activas, Pasivas y Neutras de Mercantil, C.A., Banco Universal (antes 0anco .ercantil %.A. 0anco 1niversal) que constan de
documento protocolizado en la 2"icina !ubalterna del %uarto %ircuito de 3egistro P4blico del .unicipio ,ibertador del &istrito %apital el 5 de septiembre de 6778 ba*o el )ro. 96 Tomo 5 Protocolo
Primero publicadas tanto en el diario El 1niversal en su edici#n del d:a ; de octubre de 6778 %uerpo 6 P/ginas < y ; como en la p/gina =eb$ >>>.bancomercantil.com y por las modi"icaciones
realizadas para esta "ec+a a dic+as %ondiciones ?enerales de con"ormidad con el procedimiento que en ellas se encuentra establecido las cuales el Tar*eta+abiente Principal y su (s) Tar*eta+abiente
(s) Adicional (es) declara (n) conocer y aceptar sin reserva alguna.
El Tar*eta+abiente Principal autoriza de manera e-presa e irrevocable a Mercantil, C.A., Banco Universal para que debite o cargue total o parcialmente incluso sin previo aviso de la cuenta
bancaria que mantengo con dic+a instituci#n )ro. @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ independientemente de que en la misma se acrediten conceptos tales como n#mina *ubilaci#n o pensi#n todas las
cantidades de dinero de plazo vencido que le adeude con motivo del uso de la (s) Tar*eta (s) de %rdito emitida (s) a su "avor o de su (s) Tar*eta+abiente (s) Adicional (es) sin que en ning4n caso
pueda entenderse que tales dbitos o cargos producir/n la novaci#n de las citadas obligaciones. Esta autorizaci#n se e-tiende a cualquier cuenta bancaria que sustituya a la identi"icada con
anterioridad. En caso de no +aber "ondos su"icientes en dic+a cuenta bancaria El Tar*eta+abiente Principal autoriza a Mercantil, C.A., Banco Universal a e"ectuar el dbito o cargo en cualquier otra
cuenta bancaria o dep#sito que en l mantuviere con*unta o indistintamente con otras personas con independencia de su tipo o naturaleza.
El Tar*eta+abiente Principal declara que los "ondos que emplear/ para satis"acer las obligaciones que se deriven del uso de la (s) Tar*eta (s) de %rdito tienen un origen l:citoA por lo tanto stos no
guardan ninguna relaci#n directa o indirectamente con recursos provenientes de ninguna de las actividades il:citas a que re"ieren la ,ey 2rg/nica %ontra el Tr/"ico 'l:cito y el %onsumo de !ustancias
Estupe"acientes y Psicotr#picas la ,ey 2rg/nica %ontra la &elincuencia 2rganizada el %#digo Penal y dem/s leyes penales vigentes en la 3ep4blica 0olivariana de (enezuela o en cualquier otra
ley que sustituya modi"ique o complemente a las previamente enunciadas.
El Tar*eta+abiente Principal y su (s) Tar*eta+abiente (s) Adicional (es) mani"iesta (n) que +a (n) llenado directa e :ntegramente la presente solicitud que los datos aportados son ciertos y autoriza (n) a
Mercantil, C.A., Banco Universal a e"ectuar la veri"icaci#n de los mismos. En la ciudad de @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ a los @@ d:as del mes de @@@@@@@@@@ del aBo @@@@.
Firma del Tar*eta+abiente Principal C.- Firma del Tar*eta+abiente Adicional
6.- Firma del Tar*eta+abiente Adicional 5.- Firma del Tar*eta+abiente Adicional
De recibido de .ercantil %.A. 0anco 1niversal una constancia de recepci#n de mi !olicitud de Tar*eta de %rdito Adicional para su evaluaci#n.
Firma del !olicitante @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Fec+a de 3ecepci#n E E
0%T. 77F (79-67C5) C de C .ercantil %.A. 0anco 1niversal G 3.'.F. )ro. $ H-77776;FC-7

(Recortar para ser entreado al cliente!

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)ombre y Apellido del 3(! yEo E*ecutivo @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ %arnet @@@@@@@@@@@ Firma y !ello de la 2"icina$ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
)ombre y Apellido del !olicitante$ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ %.'. del !olicitante$ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Fec+a de 3ecepci#n E E

.ercantil %.A. 0anco 1niversal 3i"$ H-77776;FC-7