PSIHOLOGIA TRAUMEI I PIERDERII

Maria Nicoleta TURLIUC

CUPRINS



1. Stresul i trauma psihic
1.1. Stresul i efortul de adaptare la stres
1.2. Traum psihic i eveniment traumatic.
1.3. Concepte asociate: pierdere, suferin i doliu
1.4. Probleme i credine sociale i probleme care apar n acceptarea traumei i
pierderii
1.5. Tipuri majore de traum
1.6. Tipologia traumei la Francis Macnab

2. Evoluia ideilor cu privire la trauma psihic
2.1. Scurt istorie a psihotraumatologiei
2.2. Teorii i modele explicative ale traumei psihice

3. Principalele categorii nosologice ale psihotraumatologiei generale
3.1. Tulburarea acut de stres (Acute Stress Disorder, ASD)
3.2.Tulburarea de stres posttraumatic (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)
3.3. Tulburare de stres extrem, neidentificata altfel (Disorder of Extreme Stress, Not
Otherwise Identified, DENSOS)
3.4. Tulburarea disociativ de identitate (Disociative Identity Disorder, DID)
3.5. Expunerea direct la traume i stresul posttraumatic.
3.6. Diagnosticul diferenial i co-morbiditi ale tulburrilor psihotraumatice

4. Modelul evolutiv al traumatizrii psihice: situaie, reacie proces traumatic
4.1. Situaia traumatic i experiena peritraumatic
4.2. Reacia traumatic
4.3. Procesul traumatic

5. Diferenele interindividuale
5.1. Abordarea obiectiv a traumei
5.2. Abordarea subiectiv a traumei
6. Dezvoltarea postraumatic: rezilien i cretere
6.1. Traiectorii prototipice consecutive expunerii la traume poteniale
6.2. Reziliena psihologic
6.3. Dezvoltarea sau creterea postraumatic
7. Boala i dizabilitatea ca factori potenial traumatici
7.1. Percepia bolii
7.2. Boala grav/dizabiitatea i suferina familiei
7.3. Educaia pentru creterea rezilienei copiilor
8. Debriefing-ul psihologic
8.1. Beneficiarii debriefing-ului psihologic
8.2. Strategii de coping i reacii ale membrilor echipelor de salvare/intervenie
8.3. Debriefing-ul psihologic: aspecte generale
8.4. Metoda debriefing-ului psihologic

9. Terapia traumei i pierderii
9.1. Terapeutul persoanelor traumatizate
9.2. Metode i strategii de a face fa traumei i de a ajuta
9.3. Evaluarea i terapia stresului posttraumatic
9.4. Terapiile cognitive i comportamentale










Rzboaiele, dictaturile, exilul, experienele concentraionare din cursul secolului al XX-lea au
constituit factori de stres, taumatizani pentru un mare numr de indivizi. De asemenea,
catastrofele naturale, violenele urbane sau familiale, lurile de ostatici, tortura, violul,
accidentele grave sau observarea morii celuilalt reprezint situaii amenintoare, cu impact
traumatogen cu att mai mare, cu ct apar mai brusc, mai neateptat. n acelai timp,
revoluiile, tranziia de la un tip de societate la altul, mediul competiional, concurena i
adncirea prpastiei economice dintre categoriile sociale, nesigurana locului de munc,
creterea alarmant a omajului i a gradului de pauperizare a populaiei, crizele economice
etc. sunt ali factori de stres importani, care fac dificil adaptarea indivizilor la situaiile
problematice cu care se confrunt. Lor li se adaug, apariia noilor boli cu transmitere sexual
(SIDA, n primul rnd), ca i abuzul de alcool i droguri. Toate acestea au sporit considerabil
stresul, tensiunea i conflictualitatea n societate, n mediul profesional i n familie. Pe acest
fundal sumbru i tensionat, suferina, durerea, disperarea, pierderea sau moartea sunt cu greu
contrabalansate de speran, bucurie i optimism.


1. Stresul i trauma psihic

1.1. Stresul i efortul de adaptare la stres
Stresul i trauma sunt domenii de studiu sistematic relativ noi. Pn n anii 80,
impactul psihologic al stresului i al evenimentelor traumatice a aprut i disprut n mod
repetat, iar istoria scurt a interesului tiinific i profesional afecteaz nivelul actual de
nelegere al diferitelor aspecte ale stresului i fenomenului traumatic.
Potrivit lui Rutter (1983) conceptul de stres a aprut la nceputul secolului al XIV-lea,
cnd a fost utilizat n sensul de adversitate, duritate, chin, mhnire, durere profund. Dei,
spre sfritul secolului al XVII-lea, Hooke a utilizat termenul de stress n domeniul fizicii,
termenul nu a fost larg utilizat pn la nceptul secolului al XIX-lea. n acea perioad, stresul
i surmenajul au fost considerate cauzele cele mai importante ale bolilor psihice.
n decursul timpului, stresul a fost definit n trei modaliti diferinte: 1. stresul ca
stimul, ca eveniment critic de via, care declaneaz reacia fizic i psihic la stres, cum ar fi
anxietatea sau problemele cardio-vasculare (de ex., Dohrenwend si Dohrenwend, 1974), 2.
stresul ca reacie psihologic i fizic la solicitrile acute sau cronice (de ex, Selye, 1984) i
3. stresul ca proces ce se desfoar ntre persoan i mediul su (de ex., abordarea stresului
tranzacional a lui Lazarus i Folkman, 1984). Dintre aceste abordri, ultima a fost cea mai
influent, concluzionau Randall i Bodenmann (2009).
Stresul este definit prin presiunea sau tensiunea generat de circumtane emoionale,
sociale, economice, ocupaionale, de evenimente sau experiene greu de gestionat i suportat
(Colman, 2003). Nu evenimentul indic dac individul e stresat sau nu, ci reacia lui. Cu alte
cuvinte, stresul se definete prin dezechilibrul real sau doar astfel perceput ntre un stresor
(de ex., o provocare, ameninare)i capacitile (resursele, abilitile de coping) inividului
sau familiei.
Medicul Hans Selye (1936, 1984) a descris sindromul general de adaptare (S.G.A.),
prin care a sugerat c organismul reacioneaz ntr-o manier foarte asemntoare la o
diversitate de stimuli nocivi. Potrivit lui Selye (1984), S.G.A. reprezint ansamblul reaciilor
de rspuns ale organismului prin care acesta se apr de agenii stresani (de la o infecie
microbian i pn la emoia puternic). Primul stadiu al S.G.A. este reacia de alarm, care
se caracterizeaz iniial prin oc i prin descreterea rezistenei la stresori (de ex., scderea
temperaturii corpului i a presiunii sanguine), menit s asigure pegtirea corpului pentru a
face fa stresorilor. n faza de contraoc ncepere reacia de aprare biologic, manifestat
prin creterea ritmului respirator, a tensiunii musculare, a tensiunii sanguine, a nivelului
zahrului, hormomilor i cortizolului din fluxul sanguin. Dac stimulul nceteaz, organismul
revine la echilibrul iniial. Dac aciunea lui continu, organismul intr n stadiul de
rezisten, n cadrul creia, corpul face fa activ stresorului, de exemplu prin trimiterea
leucocitelor la locul unei rniri sau leziuni. Reaciile de aprare se intensific i adaptarea
dobndit se menine. Dac factorul stresant nceteaz se revine la echilibrul iniial iar, dac
se menine, organismul se epuizeaz. Stadiul de epuizare este atins atunci cnd persoana a
euat s se adapteze, cnd subiectul nu se mai poate apra. n acest caz, se instaleaz boala
fizic sau psihic. Au loc modificri funcionale, metabolice care produc diferite boli ale
adaptrii (cele somatice, hipertensiunea, reumatismul, ulcerul gastroduodenal etc. sau
psihice).
O parte important a contribuiei lui Selye vizeaz recunoaterea faptului c acest
rspuns poate fi provocat de: a) stimuli psihici i/sau fizici i b) de stimulii neplcui i de cei
plcui, cum ar fi o bucurie foarte mare. Stresul perturb echilibrul homeostatic al
organismului (sau al relaiilor) afectnd resursele sale, alterndu-le (de ex. producie de
hormoni). Selya a avut o perspectiv nuanat a stresului, cercettorul fcnd distincia dintre
eustres (stresul pozitv) i distres (stresul negativ). Reacia la stres poate fi pozitiv i util. n
funcie de intensitatea i modul n care afecteaz individul, aceste reacii pot fi utile i chiar
plcute. Stresul poate fi transformat n motivaie i energie pozitiv. Totui, aciunea
ndelungat i timpurie a stresului asupra nou-nscutului altereaz dezvoltarea sa. Stresul
omoar celulele cerebrale i perturb sau ntrerupe dezvoltarea neuronilor la copii, cauznd
deficite de inteligen i gndire, dificulti sociale, tulburri de limbaj, probleme n formarea
deprinderilor receptorii i expresive, ale deprinderilor fine motorii, ale abilitii de ordonare
spaial i secvenial, probleme de atenie i memorie etc. Stresul prelungit creaz dificulti
de adaptare i copiilor mai mari sau adulilor.
Definiia tranzacional a lui Lazarus i Folkman (1984) subliniaz faptul c stresul se
refer la procesul prin care un stresor conduce la experiena individual a stresului, iar
solicitrile unei situaii devin stresante doar atunci cnd sunt evaluate negativ de ctre subiect
(de ex., perceperea presiunilor situaionale ca pe o ameninare, pierdere sau lezare, rnire).
Aceast abordare a stresului ca stare este n contrast cu abordarea lui ca trstur n care
vulnerabilitatea biologic sau genetic a persoanei joac un rol central. Exist ns i ali
facori de vulnerabilitate la stres cum ar fi abilitile reduse de rezolvare a problemelor sau
unele trsturi de personalitate precum: nevrotismul, rigiditatea, intolerana etc. (Radall i
Bodenmann, 2009).
Stresul intens, care depeete capacitatea de rspuns adecvat i care genereaz
tulburri i efecte patogene durabile d natere stresului traumatic sau traumei psihice.

1.2. Traum psihic i eveniment traumatic
Conceptul de traum provine din grecescul trauma ce nseamn ran (fizic), care la
rndul su deriv fie din verbul titrosko (a rni, a strpunge sau a produce o ran prin
ptrundere), fie din verbul teiro (a freca, ce poate nsemna aplicarea unei presiuni i
aciunea de frecare a unei suprafee pentru a o cura). Prin urmare, termenul traum poate
desemna att semnul lsat de o ran (care a presupus rnirea sau penetrarea epidermei), ct i
o experien catarthic, de curire (Papadopulos, 2002).
n a doua jumtate a secolului al XIX-lea au fost descrise simptomele de oboseal,
durere, anxietate, depresie etc. care apreau n legtur cu rnirile periculoase (din accidentele
pe liniile ferate sau din timpul rzboiului). Recunoaterea determinismului preponderent
psihic al traumelor (psihice) i se datoreaz lui Herman Oppenheimer (1889), care a susinut c
simptomatologia pe care a numit-o nevroz traumatic apare n urma unor evenimente n
care persoana i simte ameninat viaa, cu sau fr rniri fizice. Datorit lui Oppenheimer,
conceptul a intrat n vocabularul psihiatriei. Ulterior, contribuiile psihanalitilor,
neopsihanalitilor i autorii modelelor traumatice ale schizofreniei au contribuit din plin la
dezvolatrea domeniului.
Criteriul A de diagnostic al tulburrii de stres posttraumatic, conform Manualului de
Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale IV (DSM-IV), definete evenimentul
traumatic ca fiind unul care implic moartea sau ameninarea cu moartea, injurii serioase,
ameninarea integritii fizice personale sau a celor din jur i care conduce la un rspuns de
intens fric, neajutorare i oroare. Definiia din DSM-IV a traumei este limitat de faptul c,
dei include o gam larg de evenimente care pot conduce la sindromul de stres posttraumatic,
exclude acele evenimente care nu implic injurii sau moarte, fric intens, neajutorare i
oroare. Cerina conform creia o persoan trebuie s simt fric intens sau ameninarea cu
moartea pentru a dezvolta tulburarea de stres posttraumatic conduce la ideea c doar aceste
experiene sunt traumatizante, idee care nu este susinut de rezultatele studiilor empirice.
Diferii autori au propuse trei criterii pentru a considera un eveniment traumatic: lipsa
controlului asupra situaiei, percepia faptului c situaia este una extrem de negativ i
apariia ei brusc (de ex., Carlson & Dalenberg, 2000; Creamer, McFarlane & Burgess, 2005;
Olff, Langeland, Draijer & Gersons, 2007). Briere i Scott (2006) propuneau o definiie i mai
larg traumei, autorii sugernd c un eveniment este traumatic dac produce o suferin
puternic i, cel puin temporar, depete resursele interne adaptative ale individului.
Severitatea traumei este unul din factorii cu o mare influen asupra rspunsurilor
individuale de natur traumatic. Caracteristicile obiective ale unui eveniment, precum
intensitatea i durata, contribuie la severitatea lui deoarece modific percepiile individuale cu
privire la controlabilitatea i valena lui negativ. Dei anumite evenimente traumatice sunt
att de puternice nct ar traumatiza pe oricine, majoritatea evenimentelor potenial traumatice
nu au un impact foarte puternic. Studiile arat c, n medie, doar aproximativ 9% dintre
persoanele expuse unor traume dezvolt sindromul de stres posttraumatic (Carlson &
Dalenberg, 2000). Aceast concluzie conduce la ideea c nu evenimentul n sine determin
reaciile individuale, ci percepiile subiective asupra evenimentului, percepii care pot fi
influenate de diferite variabile de natur personal.
n acord cu Fischer i Riedesser (2007), propunem definirea traumei ca fiind o
experien vital de discrepan ntre factori situaionali amenintori i capacitile
individuale, experien care este nsoit de sentimente de neajutorare, abandon, lips de
aprare i care conduce la o zdruncinare de durat a nelegerii propriei persoane i a lumii, n
general. Aadar, evenimentele i experienele traumatice determin o perturbare persistent a
nelegerii lumii exterioare i a propriei persoane. Modul n care fiecare persoan percepe
evenimentele din viaa ei, rspunsurile sale, abilitatea de a face fa i de a depi un
eveniment sau o situaie problematic determin n definitiv natura traumatic a unui
eveniment (Carlson & Dalenberg, 2000; Creamer et al., 2005; Olff et al., 2007).
Trauma zdruncin presupunerile privind invulnerabilitatea personal i modific
credinele spirituale i concepia despre lume. Ea se caracterizeaz prin afluxul excesiv de
excitaii n raport cu tolerana subiectului sau cu capacitatea sa de a rspunde, prin suferina
produs unui subiect de un eveniment, persoana avnd o foarte puternic reacie emoional
care i pune n joc echilibrul psihologic i duce, adesea, la o decompensare de tip psihotic sau
nevrotic sau la diverse somatizri. Nu ntmpltor, psihotraumatologia a fost mult timp
considerat ruda srac a psihopatologiei. Fischer i Riedesser (2007) defineau
psihotraumatologia ca reprezentnd studiul sistematic al traumelor sau traumatismelor psihice
sub aspectul condiiilor de apariie, a modului lor de desfurare i al consecinelor imediate i
pe termen lung. Traumele psihice au o desfurare n timp, care se manifest n fazele
situaiei, reaciei i procesului traumatic.
Atunci cnd individul dezvolt o reacie de stres care dureaz mai mult de 30 de zile
(cum ar fi stresul posttraumatic, tulburri disociative, depresive sau somatice), abilitatea
persoanei de a desfura o activitate profesional i meninerea relaiei intime sunt sever
afectate. Din pcate, atunci cnd au nevoie mai mult de ceilali, persoanele traumatizate
dezvolt simptome care conduc la alienare, ostilitate i retragere, la tensiune n reliile cu
membrii familiei nucleare sau extinse, prietenii sau colegii de munc. Aadar, traumele
afecteaz rareori un singur individ.

1.3.Concepte asociate: pierdere, suferin i doliu
n scopul mai bunei nelegeri a stresului i a suferinei provocate de o traum vom
defini conceptele de pierdere i doliu. Acestea au fost folosite n decursul timpului n
relaie cu noiunea de traum psihologic, ca sinonime sau ca termeni parial suprapui celui
de traum.
Pierderea este o parte central a experienei umane, ce este prezent n numeroase
aspecte ale existenei de la natere i pn la moarte. Pierderile pot viza elemente concrete,
fixice sau abstracte (Rando, 1991). Pierderea fizic variaz de la pierderea unui obiect fizic
minor, la unul semnificativ i pn la pierderea contactului fizic cu un printe, copil, prieten,
partener sau cu un animal de companie. Pierderea slujbei apare i ca o pierdere fizic.
Aspectele abstracte ale pierderii privesc caracteristicile relaiei, pierderea unor convingeri,
idealuri etc.
Suferina e reacia normal i natural la pierdere (James i Friedman, 2009 ).Durerea
pierderii reprezint rspunsul la pierderile de orice fel, n special la pierderea unei legturi
semnificative. Suferina produs de pierdere reprezint prepondereant rspunsul emoional la
pierdere, dei are i unele corelate fizice, cognitive, comportamentale, sociale, spirituale sau
filosofice (Rando, 1991). Ea este utilizat adesea ca sinonim al doliului.
Conceptul de doliu are mai multe sensuri (De Broca, 1997): 1. evenimentele care
preced i acompaniaz decesul/dispariia/pierderea unei persoane apropiate; 2. perioada de
dup deces, n care individul ncearc s se adapteze la noua situaie, n lipsa persoanei dragi
disprute; 3. semnele exterioare ale doliului, consacrate de obiceiuri i tradiie; 4. sentimentele
care copleesc o persoan dup dispariia cuiva drag. Adar, a fi ndoliat nseamn:
1. a continua s trieti dup pierderea cuiva drag, a resimi absena privirii, cldurii,
mirosului, vibraiilor sale sau a sunetelor care indicau prezena sa. Doliul reprezint
ntotdeauna o pierdere senzorial extrem, fiind trit ca o veritabil anestezie general a
corpului, dar fr pierderea contiinei realitii. Individul se confrunt cu senzaia stranie
a pierderii reflexelor corporale arhaic structurate. Dinamica sa psihic este singura
capabil n acest moment critic s asigure reluarea legturii cu persoana disprut, prin
ncercarea de comunicare cu aceasta la nivelul reveriei sau prin retrirea mental a
amintirilor;
2. a pierde o parte din sine, fapt exprimat de multe persoane prin amputarea sau
destrmarea propriei persoane. Acest veritabil traumatism este ntotdeauna greu de
suportat, cu att mai mult cu ct se impune brutal, fr menajamente, n lipsa oricrui
indiciu iniial. Pierderea e resimit cu att mai mult cu ct legturile cu defunctul au fost
mai puternice (fie ele pozitive sau negative);
3. a reaciona cu furie, mnie i violen ca urmare a pierderii unei persoane n circumstane
inadmisibile (n cazul atentatelor teroriste, al morii copiilor mici etc.). A fi ndoliat nu
nseamn a fi pur i simplu trist n urma pierderii unei persoane cu care nu am avut o
relaie profund. n decursul vieii fiecare dintre noi este confruntat cu cteva astfel de
momente de doliu real, n care nimeni nu poate face economie de energie (n cazul
pierderii prinilor, bunicilor, frailor, copiilor, prietenilor apropiai etc.).
4. a pierde un reper fundamental care a structurat modul de a gndi, ritmul vieii sau chiar
al propriului corp. Uneori, pierderea unui ideal politic poate antrena un veritabil travaliu
de doliu.
Dac evenimentul a indus impresia de amputare (ca durere imediat, dar care poate
dura ntreaga via, ca n cazul durerii organului/membrului fantom), aceasta va genera pe
de o parte un proces lung de cicatrizare, iar pe de alt parte imposibilitatea de a reveni la
situaia anterioar. De aceea, noiunea de doliu nu este n ntregime acoperit de concepte
precum: uitare, renunare, reorganizare sau acceptare. Dei fiecare din aceste
concepte sunt parial corecte, ele nu permit sublinierea faptului c reorganizarea psihic i
fizic a ca urmare a doliului va dura ntreaga via, urmnd n linii mari aceeai dinamic ca i
procesul biologic al cicatrizrii unei rni grave (De Broca, 1997). La fel ca i ranile fizice,
cele provocate de un eveniment traumatic necesit timp pentru vindecare iar, uneori, simpla
trecere a timpului nu este suficient (Hicks, 1993).
Procesul cicatrizrii este ndelungat i complex, iar revenirea la starea iniial nu este
posibil, din moment ce, n cel mai bun caz, persist ca semn vizibil o vag sau mic cicatrice
fizic sau emoional (De Broca, 1997). Aceasta din urm va aminti n fiecare moment
(tuturor) o istorie trecut. nelegerea mecanismelor psihice i fizice ale doliului este
important pentru anticiparea i susinerea persoanei n procesul vindecrii suferinei sale n
decursul ntregii sale viei. A nelege c doliul face parte din viaa noastr contribuie la
structurarea i integrarea experienei traumatice.
n condiiile traumei severe i prelungite, biochimia persoanei poate fi alterat
permanent, aa cum se ntmpl n cazul abilitii de a oferi i primi iubiere. Leonore Terr
(1990), care a realizat primul studiu longitudinal asupra copiilor traumatizai, aprecia c
trauma psihic apare atunci cnd persoana este asaltat de unul sau mai multe ocuri
emoionale brute, neateptate, extrem de intense i copleitoare. Evenimentele traumatice
sunt externe, dar sunt rapid interiorizate (Terr, 1990, p.8). La rndul su, Van der Kolk
(1989, p.393) aprecia c traumatizarea se produce atunci cnd resursele interne i externe
sunt incapabile s fac fa ameninrii externe.
Starea specific traumei psihice poate fi caracterizeaz prin: 1. stri de numbing (de
amorire psihic i emoional) care alterneaz cu stri de hiperexcitaie. Uneori apare o
dezorganizare mental i emoional, care i face pe supraveuitorii traumei s triasc,
adesea, sentimentul lipsei de control, al groazei; 2. evitarea situaiilor interpersonale sau a
orice implic interaciuni sociale deoarece ofer eliberarea de anxietatea generat de stimulii
asociai traumei; 3. intruziunea sau retrirea evenimentului traumatic apare atunci cnd o
persoan este nconjurat de stimuli condiionai care au fost asociai evenimentului traumatic.
Distincia dintre evitare i retrire nu este foarte clar deoarece uneori ceea ce pare a fi evitare
nu este dect o reexperimentare a deconectrii simite n timpul traumei. Ambele seturi de
rspunsuri pot fi experimentate la nivel cognitiv, afectiv, comportamental i fiziologic
(Carlson & Dalenberg, 2000); 4. cutarea eliberrii de tririle traumatice prin automedicaie,
droguri, alcool, hran.
Subiecii traumatizai pot prezenta probleme temporare de concetrare a ateniei i de
memorie. Epuizarea de resurse biologice i psihice necesare pentru reglarea afectelor i
experienei produce emoii intense de furie. Apare dificultatea de a se concentra n
conversaiile i interaciunile sociale i teama de a ntreprinde ceva nou. Apar probleme cu
orientarea temporal, care se pare c au o baz biologic (van der Kolk et al., 1996). De
asemenea, apar dificulti n organizarea comportamentului de atingere a scopurilor.

1.4.Probleme i credine sociale i probleme care apar n acceptarea traumei i
pierderii
Imediat dup experiena unei pierderi, indivizii realizeaz adesea c sunt foarte puin
pregtii pentru a face suferinei puternice produse pe o pierdere. Oamenii pot fi mai bine
pregtii pentru a face fa accidentelor minore, pentru acordarea primului ajutor i mai slab
pregtii pentru moarte, divor i alte suferine produse de pierderi.
Anumite atitudini i credine pot face mai dificil adaptarea la situaiile traumatice i
procesul vindecrii. Aceste probleme se datoreaz unor schimbri recente din istoria i cultura
societii n care trim. Problemele includ (F. Parkinson, 1993, pp. 89-96): negarea (ca
atitudine obinuit fa de stres sau pierdere), lipsa contactului cu experiena unor pierderi,
reducerea suportului social, pierderea unor ritualuri, pierderea credinei. De asemenea, suntem
slab informai i pregtii pentru face fa pierderii.
Cunotine i deprinderi slabe pentru a face fa pirderii. Oamenii pun adesea
accentul pe nvarea modului n care s dobndeasc diverse lucruri i atenie, pentru avea o
via mplinit i fericit, i prea puin pe informaiile adecvate privind modul n care trebuie
s acioneze atunci cnd le pierd. Din copilria timpurie, copilul nva cum s i fac prinii
s fie mndri de el, cum s obin jucrii de Crciun sau Pate fiind cuminte, nva pentru
notele bune pentru a obine aprobarea i aprecirea celorlali etc., iar acest proces continu i la
vrst adult (James i Friedman, 2009). Nu suntem ns nvai s reacionm la evenimente
care sunt generatoare de stres i suferin. Suntem chiar sftuii s mergem mai departe sau
s nu vorbim depre suferin pentru a nu i mpovra pe alii. Este importat s dezvoltm
unele deprinderi utile pentru a face fa stresului i suferinei traumatice, de exemplu s
identificm acele credine disfuncionale care nu ne ajut i s le nlocuim cu altele noi, iar
aapoi s exersm noile credine i idei pentru a le transforma n obinuine.
Negarea realitii. Este relativ obinuit atitudinea de negare a stresului sau pierderii.
Oamenii pretind adesea c acestea nu exist i sugereaz c stresul sau pierderea i afecteaz
doar pe cei slabi, dezechilibrai emoional sau lipsii de credin. Celor care au fost crescui
potrivit credinei c n faa problemelor este nevoie de o anumit trie a corpului, minii i
afectelor, le este mult mai dificil s fac fa traumei produse de stresorii impredictibili
(accidente neateptate, moarte brusc, dezastre naturale etc.). Cnd lucrurile se complic,
puternicul merge mai departe - rezum o veche atitudine britanic (de tip bulldog) n faa
catastrofelor i crizelor. Din pcate, ea nu ajut prea muli indivizi, deoarece presupune
evitarea sau reprimarea unor triri i refularea lor n psihic, n sperana c nu ne vor mai
afecta. Efectul poate fi acela c, atunci cnd o persoan ajunge s experienieze tririle
specifice traumei, reacia e mai puternic dect s-ar putea ea atepta.
n Romnia, fenomenul a fost prezent i nainte de 1989. De exemplu, a fost nevoie de
civa ani buni de educaie dup 1989, pn n momentul n care existena persoanelor cu
nevoi speciale nu a fost negat. Treptat, copiii sau persoanele cu deficiene nu au mai fost
ascunse/izolate de restul societii, ci scoase n public de membrii familiilor lor, societatea
fiind preocupat pentru incluziunea lor.
Lipsa contactului cu pierderea sau trauma. Oamenii de astzi sunt mai sntoi dect
au fost n medie n secolele trecute, iar sperana de via a crescut semnificativ. Majoritatea
indivizilor nu se confrunt cu accidente sau dezastre n cursul vieii lor, iar moartea pare
ndeprtat i vag pn n momentul n care ne confruntm cu ea. Woody Allen, actorul
american, a rezumat aceast atitudine afirmnd: Nu mi-e fric de moarte. Prefer, doar, s nu
fiu de fa atunci cnd se produce!.
Perspectiva asupra morii a devenit mai rece, n parte, ca urmare a slbirii sistemului i
a legturilor de tip familial. Copiii rareori mai sunt educai s perceap moartea ca partea a
existenei, rareori mai ajung s vad o persoan moart de aproape i sunt descurajai s
participe la funeralii n scopul de a-i scuti de suferin. Deoarece mobilitatea social a tinerilor
a crescut foarte mult (mult lume se mut astzi dintr-o parte n alta i nu mai triete i
moare n aceeai localitate), a aprut norma social de a susine familia nuclear i nu cea
extins. Astfel, persoanele vrstnice tind s nu mai locuiasc cu copiii lor devenii aduli i
familiile lor.
Asistm astzi la creterea numrului de cmine i rezidene pentru persoanele de
vrst a treia i patra, n care se poate asigura o ngrijire mai adecvat, profesional i
diminuarea suferinei fizice etc. n acelai timp, aceste persoane se afl la mai mare distan
de familiile lor i susinerea lor afectiv, de interaciunile imediate cu membrii lor. A trecut
ceva timp de cnd (toi) oamenii mureau acas nconjurai de familia extins i prietenii lor.
n aceste condiii, cei mai tineri pierd contactul cu problemele specifice persoanelor
vrstnice, cu problematica i realitatea morii. Ei nu sunt ajutai s fac fa situaiilor dificile,
boala i moartea devenind ceva ce trebuie izolat ntr-un anumit loc i nu ceva natural i
normal. Credina actual pare a fi aceea c dac scutim oamenii bolnavi sau muribunzi de
suferina fizic, ei nu vor tri trauma produs de pierderea snti sau ameninarea la adresa
vieii lor. Durerea doliului i pierderii sunt vzute ca anormale, la fel ca i emoiile asociate
lor i, prin urmare, tind s fie evitate. n societile tradiionale, n schimb, atitudinea fa de
suferin i jelirea unei persoane disprute era ncurajat. n unele societi, inclusiv la noi,
existau jelitori pltii la nmormntri.
Reducerea suportului social. Pn la revoluia industrial comunitile erau mai
restrnse i mai coezive, i pri importante ale comunitii susineau indivizii i familiile lor
atunci cnd sufereau o traum sau pierdere. Mutarea n mediul urban, n cartiere de blocuri, a
limitat drastic contactele dintre indivizi, fcnd sprijinul celorlali insuficient. Lipsa suportului
familial sau comunitar amplific stigmatul produs de moarte sau alte traume. Dac suntem
socializai n direcia evitrii traumelor, dac nu avem experiena traumei, tindem s facem
fa mai slab traumei. Cu toate acestea, pierderea i trauma face parte din viaa noastr.
Conflictul se datoreaz n parte faptului c, dei noi am dobndit diferite strategii de coping,
dintre care unele sunt mai eficiente dect altele, ni se spune s fim tari n situaii traumatice.
Absena ritualurilor. Acest aspect este valabil mai ales n cazul decesului, dei se
regsete i n cazul altor reacii de stres post-traumatic. Ritualurile nsoesc sau acompaniaz
toate evenimentele majore ale vieii, de la natere, la cstorie sau moarte. n ultimii ani s-a
fcut simit, ns, o tendin clar de a le reduce. Oamenii sunt mereu extrem de ocupai, i
prea puin dispui s se implice, mai ales atunci cnd este vorba de suferin sau traum.
Prezena ritualurilor poate fi amenintoare deoarece ne reamintesc de proximitatea i
realitatea morii sau a altei pierderii. n ultimele decenii, pare s se profileze o credin ce
poate fi rezumat astfel: scurtai pe ct posibil ritualurile pentru ca s nu provoace i mai
mult suferin.
Ritualurile sunt o parte a procesului jelirii, deoarece le permite indivizilor s se
focalizeze asupra emoiilor lor, s neleag moartea/pierderea, le ofer permisiunea ca
procesul jelirii s fie continuu, asigur suportul social, familial i comunitar i confer
demnitate i respect persoanei decedate. Ele ofer ocazia exprimrii suferinei, dar i a
respectului fa de realizrile persoanei decedate.
Ritualurile/comemorrile care au urmat atacului de 11 septembrie 2001 de la turnurile
gemene, au servit att supravieuitorilor i rudelor celor decedai, ct i celor care au acordat
ajutorul: poliiti, pompieri, personalul medical i naiunii americane n ansamblul ei.
Pierderea credinei. Exist o tendin a indivizilor de participa mai puin la serviciul
religios, n special n vestul Europei. Dei majoritatea indivizilor declar c ei cred n
Dumnezeu, o anchet realizat n anii 80 n SUA arta doar 15% dintre cei care merg regulat
la biseric cred n orice fel de via dup moarte. Credincioii n orice fel de religie pot fi
ajutai de convingerile lor n a face fa suferinei i traumei, dar aceasta nu nseamn c nu
vor suferi.
Pierderea soiei l-a condus pe un brbat cretin la pierderea credinei sale. Crezuse c
tot ce se ntmpl corespunde unui scop a lui Dumnezeu. Ea a murit in urma unui accident n
care au fost implicai mpreun. A petrecut cu ea n spital multe zile, soia fiind n com. S-a
rugat s o ajute. La nmormntare a fost copleit de o suferin uria, care i-a subminat
credina. Se simea vinovat c a supravieuit i c era parial vinovat de comiterea
accidentului. Simea c a euat n faa lui nsui, a soiei i a lui Dumnezeu. Era furios pe D-
zeu i a trecut fr s tie printr-un proces de stres post-traumatic. Prietenii si cretini au vrut
s-l ajute i i-au spus s se roage i s-i aminteasc c soia lui a murit ca urmare a voinei lui
D-zeu. Alii i-au spus c dac s-ar fi rugat mai mult, poate c ea s-ar fi vindecat, c lui i-ar fi
lipsit credina i din acest motiv ar fi murit. Unii din membrii mai devotai ai bisericii i-au
spus chiar c ea ar fi murit ca urmare a unei pedepse a lui D-zeu pentru ceva ce a el sau ea ar
fi fcut ru, pentru un pcat. Nu e de mirare c brbatul a ajuns s-i piard credina. Totui,
cei care au o credin puternic i aparin unei comuniti religioase (real) suportive fac fa
pierderii mai uor, dect cei lipsii de aceast posibilitate.
Uneori, credinele politice sunt la fel de importante n cursul procesului traumatic (de
ex., pentru liderii partidelor istorice din nchisorile comuniste) sau o combinaie a credinelor
religioase i politice ( de ex., pentru evrei n timpul holocaustului).

1.5. Tipuri majore de traum
n Statele Unite, jumtate din aduli au experieniat cel puin o traum major n
decursul vieii lor (Elliott, 1997; Kesssler, Sonnega, Bromet, Hughes i Nelson, 1995). n
continuare vom prezenta succint principalele categorii de evenimente traumatice majore,
clasificate n traume de origine natural sau nonuman i de origine uman.
Traumele majore de origine natural includ diferite dezastre naturale. Acestea pot fi
definite ca evenimente de mediu ample, care nu sunt direct cauzate direct de om, capabile s
produce rnirea sau mortea inivizilor i care afecteaz negativ un numr semnificativ de
persoane. Ele includ cutremurele de pmnt, inundaii, tsunami, uragane, tornade, avalane,
erupii vulcanice, incendiile de mari proporii etc. Dezastrele naturale sunt frecvente n S.U.A.
si anchetele sugereaz c ntre 13% i 30% dintre indivizi au fost expui unuia sau mai multor
dezstre naturale (Briere i Elliot, 2000). Gradul foarte mare n care acestea afecteaz sntatea
fizic a indivizilor, teama de moarte, pierderea proprietii i a vieilor umane reprezint cel
mai traumatizant aspect al acestor evenimente (Briere i Elliot, 2000, Briere si Scott, 2006).
n unele ri sau zone ale lumii dezastrele naturale sunt mai frecvente (cutremurele,
tornadele, uraganele, etc.) dect n altele. Acesta face experiena dezastrelor mai obinuit, dar
nu nseamn i faptul c cei implicai sufer mai puin sau trec mai uor peste traum. Trauma
nu e acceptat mai uor atunci cnd e experimentat regulat, dimpotriv, stresul acumulat
poate face mai dificil adaptarea.
Traumele majore de origine uman pot fi traume interpersonale i noninterpersonale.
Cele noninterpersonale includ violena n mas, accidentele grave cu mijloacele de transport
public, incendiile casnice etc.
Violena interpesonal n mas. Violena intenionat care implic un numr mare de
rniri i pierderi de viei umane, dar care nu apar n contextul unui rzboi, este o alta categorie
de eveniment traumatic major. Numeroase activiti de tip terorist se incadreaz n aceast
categorie (de ex., atacurile teroriste de la World Trade Center i Pentagon din 11 septembrie
2001), atacurile din gara Atocia si din metrolul din Londra etc. Alte exemple, includ abuzurile
i crimele n mas comise de regimurile totalitare (Alexander i Brenner, 2001). Dup 11
septembrie s-a studiat mai intens eficiena tratamentului de scurt durat a traumei n mas. S-
a subliniat c este foarte important s se tie ce trebuie i ce nu trebuie fcut atunci cnd se
lucreaz cu victimele traumei acute n mas (Briere si Scott, 2006).
Accidente grave cu mijloace de transport n comun. Accidentele cu mijloacele de
transport includ accidentele aviatice, deraierea trenurilor, accidente ale vaselor maritime etc.
Ele implic un numr mare de pierderi de viei umane i un numr mare de rnii. Dei
incidena acestor accidente nu e uor de determinat, aceste evenimente pot avea un efect
traumatic extrem de puternic asupra supravieuitorilor deoarece durata pn la salvarea
supravieuitorilor este destul de mare, uneori (Briere si Scott, 2006).
Incendiile casnice. Dei incendiile de mari dimensiuni sunt menionate ca un stresor
traumatic important, un numr mare de persoane cu simptome de stres posttraumatic care
consult un psihoteraput s-au confruntat cu incendii de mai mic amploare, precum sunt
incediile casnice cauzate de fumatul n pat, scurt circuite ale unor dispozitive electrice sau
explozia unei sobe, instalatii de gaz metan etc. Rnile fizice produse de incediu i
consecinele lor pe termen lung asupra aspectului fizic al indivizilor sunt extrem de
traumatizante.
Accidentele rutiere. n S.U.A., circa 20% din indivizi au trecut prin experiena unui
accident rutier serios (Blanchard i Hickling, 1997). n Europa, Romnia are una dintre cele
mai ridicate rate ale accidentelor rutiere. Un numr foarte mare dintre victime au dezvolat
simptome traumatice, n special atunci cnd accidentul a implicat rnirea puternic sau
pierderea de viei umane. Autonvinovirea i leziunile garve cerebrale pot ngreuna mult
recuperarea psihic (Briere si Scott, 2006). Riscul apariiei sindromului de stres posttraumatic
(PTSD) este mai ridicat dect n multe alte traume noninterpersonale.
Traumele majore de origine uman interpersonale includ: violul i abuzul sexual,
abuzul fizic, abuzul domestic, abuzul asupra copiilor, tortura, rzboiul, expunerea
(personalului de ngrijire) la traumele victimelor.
Violul i abuzul sexual. Violul este definit ca fiind raport sexual impus unei alte
persoane, prin constrngerea acesteia sau profitnd de imposibilitatea sa de a se apra sau de
a-i impune voina. El ar trebui inclus mai degrab n categoria crimelor violente, dect n
cea a delictelor sexuale deoarece, n cazul violului este vorba despre exprimarea sexual
agresivitii, mai curnd dect de exprimarea agresiv a sexualitii. Abuzul sexual se refer la
orice contact sexual realizat vaginal, oral sau anal prin utilizarea ameninrii sau a forei
fizice. Atunci cnd impunerea este imediat, de scurt durat sau infrecvent este numit atac
sexual. Cele mai multe cercetari supra incidenei sunt retrospective, adulii fiind ntrebai
despre experienele lor anterioare. Datele obinute de studii concord n privina procentului
personelor abuzate: 14-20 % dintre femei i doar 2-4% brbai (Briere i Scott, 2006). n
caszul abuzului sexual din copilrie, datele anchetelor sugerez faptul c circa 30% dintre
femei i 10% dintre brbai raporteaz contacte sexuale nedorite nainte de 18 ani (Fischer i
Riedeser, 2007). Prevalena este ns porbabil mult mai mare deoarece relativ puine cazuri
ajung sa fie raportate.
n analiza traumelor relaionale pe termen lung trebuie identificate elementele care dau
natere situaiilor nchise. De exemplu, prototipul traumei de orientare este dubla legtur,
care implic o confundare a categoriilor cognitive. n cadrul ei, normele cu privire la relaii
sunt att de contradictorii i ambigue (n condiiile discrepanei sistematice dintre comunicare
i metacomunicare) nct, victimelor nu le mai rmn multe alternative de aciune. Aa se
explic de ce dubla legtur produce tulburri psihice, caracteriale i comportamente
autodistructive. n cazul incestului, de exemplu copilul caut spontan sprijin tocmai la
agresorul su.
Abuzul fizic. Dei foarte puine studii au avut n vedere impactul abuzului fizic din
copilrie asupra relaiilor intime la vrsta adult, exist dovezi conform crora acei copii care
au fost abuzai fizic sau neglijai sunt mai susceptibili de a dezvolta ataament nesigur
comparativ cu cei care nu au fost abuzai (Carlson, Cicchetti, Barnett, & Braunwald, 1989).
Copiii grav maltratai dezvolt un stil de ataament dezorganizat (Cassidy & Mohr, 2001). n
plus, abuzul fizic din copilrie crete riscul de a fi implicat ntr-o relaie marital conflictual,
att n ipostaza de agresor, ct i de victim (cf., meta-analizei Stith, Rosen, Middleton,
Busch, Lundeberg, & Carlton, 2000). Dei literatura de specialitate este destul de
controversat pe aceast tem (Hotaling & Sugarman, 1990), un studiu cu peste 1200 de
participani a artat c femeile care au raportat pedepse fizice severe repetate n timpul
copilriei au prezentat un risc de trei ori mai mare de a fi victime ale violenei domestice la
vrsta adult (Coid, Petruckevitch, Feder, Chung, Richardson, & Moorey, 2001). A fi
martorul violenei interparentale este, de asemenea, un factor de risc pentru dezvoltarea unor
relaii adulte caracterizate prin abuz fizic (Busch & Robertson, 2000).
Holocaustul i tauma trasgeneraional. Pentru muli dintre copiii supravieuitorilor
holocaustului, adolescena a fost stadiul adecvat al serrii i individurii, procese care i-au
ajutat s se mute i s se ndeprteze de acas. Inportana socializrii din afara casei n
grupurile de covrstnici a fot subliniat de Harris (1995, p. 458): Muli psihologi au fost
uimii de robusteea dezvoltrii copiilor supravieuitorilor... Copiii de regul evolueaz bine
datorit faptului mediului extern care are un efect important i persistent i care variaz puin
de la o societate al alta: grupul de joac al copiilor. Se poate presupune faptul c, acei copii
crora le-a lipsit grupul de covrstnici sunt mai afectai de efectele traumatizrii prinilor lor,
comparativ cu cei care au beneficiat de suportul acestui grup non-familial. Ei sunt mai
predispui la a absorbi i prelua trauma prinilor lor i s dezvolte simptome psihice specifice
stresului. Acest grup clinic poate prezenta una sau mai multe din caracteristicile
dezavantajante urmtare (Kellermann, 2009): 1. Copiii s-au nscut imedit dup trauma
prinilor (ntre 1945-1955); 2. Copilul a fost singurul sau cel mai mare dintre copii; 3. Ambii
prini sunt supravieuitorii holocaustului; 4. Copiii sunt copii de nlocuire a celor decedai n
lagre de concentrare; 5. Prinii au suferit extrem de puternic ca urmare a pierderilor
semnificative a familiei apropiate i au trit o serie de tuburri psihice drept consecin; 6.
ntre prini i copii predominau relaiile simbiotice, iar relaiile familiale se caracterizau prin
apropiere excesiv, lipsit de perioade suficient de mari de distanare emoional pentru
centrarea adecvat pe obiectivele individuale i lispite de grupuri similare, de suport; 7.
Despre traum s-a vorbit prea mult sau puin.
Stresul traumatic nu a ncetat dup ncetarea evenimentului, dup externarea din
lagrul de concentrare a victimelor nazismului. Din punct de vedere subiectiv i
intersubiectiv, evenimentul traumatic ia sfrit (mai ales n cazul dezastrelor generate de
oameni) atunci cnd raportul interuman i etic este restabilit prin recunoaterea cauzelor i a
vinoviei (Fischer i Riedesser, 2007). Aa se explic solicitarea asumrii vinei de ctre statul
german i a plilor compensatorii pentru victimele Holocaustului.
Rzboiul. Un eveniment important care a contribuit la dezvoltarea studiului traumelor
psihice a fost rzboiul din Vietnam deoarece, muli dintre veterani au dezvoltat tulburri
psihpatologice. Studiul legturilor dintre situaia de rzboi i experienele traumatice au
condus la formularea sindromului de stres post-traumatic (SSPT). Manifestri specifice
stresului postraumatic au fost semnalate la veteranii din cele dou rzboaie mondiale, i la
cele mai recente, din Afganistan, Korea, Vietnam, Goful Persic i Irak etc. Rzboiul implic
un numr foarte mare de experiene traumatice, care includ att ameninarea direct cu
moartea, desfigurarea sau rnirea fizic, ct i asistarea la amenirea integritii fizice i a
vieii celorlali i implicarea n acte de violen orientate mpotriva altora, rnirea sau uciderea
lor (Weathers, Litz i Keane, 1995, Briere i Scott, 2006).
Expunerea (personalului de ngrijire) la traumele victimelor. Trauma psihologic
poate rezulta din expunerea direct sau primar la un eveniment traumatic, fie natural
(cutremur, inundaii etc.), fie provocat de om (viol, rzboi etc.) sau din expunerea indirect,
secundar, de exemplu, prin asistarea la trauma altora (Chaufan & Isa, 2011). Dac trauma
direct poate fi definit la nivel general ca o expunere la o situaie prin care o persoan se
confrunt cu un eveniment care implic depirea resurselor personale i care conduce la
simptome de natur traumatic (DSM-IV, 2004). Trauma indirect descrie simptomele
traumatice care apar ca o reaciei secundar a expunerii la experienele traumatice ale celor cu
care interacionm n diferite contexte private sau profesionale. Expui riscului traumtizrii
ca urmare a stresului specific la locul de munc sunt: pompierii, paramedici, personalul din
serviciile de SMURD, din Unitile de primire a urgenelor, poliiti sau criminaliti,
personalul care intervine n situaii de criz, care se confrunt cu accidentele grave i
victimizarea grav (Rivard, Dietz, Martell i Widawski, 2002). Psihoterapeuii care lucreaz
cu supravieuitorii traumelor sau cu rudele acestora pot, de asemenea, fi victima traumelor
indirecte sau vicariante (Pearlman i Saakvitne, 1995; Briere i Scott, 2006).
Problemele combinate i traumele cumulative. Prezentarea separat a tipurilor de
traum poate crea impresia eronat c astfel de truame sunt independente unele de altele, fapt
valabil mai ales n cazul traumelor nonrelaionale. Cel mai adesea traumatizarea se produce ca
urmare a acumulrii evenimentelor stresante, a unui efect cumulat care depete resursele
adaptative ale persoanei. Ipoteza sensibilitii la stres postuleaz faptul c expunerea repetat
la traume crete probabilitatea apariiei unor rspunsuri de natur patologic (Blanchard &
Hickling, 1997, apud Kira, 2011), rspunsuri care nu apar ca urmare a expunerii la un
eveniment traumatic izolat. Aadar, traumele cumulate i poli-victimizrile care apar n timp,
pe parcursul vieii, contribuie la variaia semnificativ a rezultatelor posttraumatice
(Richmond et al, 2009, apud Kira, 2011). Rspunsurile fiziologice i psihologice la
evenimente traumatice singulare ar trebui s fie considerate reacii normale care, n cele mai
multe cazuri, se reduc n intensitate i frecven pe msura trecerii timpului. n contrast,
expunerea repetitiv la factorii de stres semnificativi poate conduce la dezvoltarea unor
tulburri psihologice (Mealer et al., 2007, apud Adriaenssens, Gucht & Maes, 2012).
Un numr de studii demonstreaz c victimele traumelor interpersonale sunt mai
expuse riscului traumelor cumulative, aa cum se ntmpl n cazul revictimizrii sau
politraumatizrii. Cei ce au experieniat abuzul n copilrie sunt mai nclinai s devin
victime ca aduli (Classen, Nevo, Koopman et al, 2002). De asemenea, muli clinicieni au
observat c muli clieni par s aib mai mult de relatat mai mult dect de o singur traum
adult, unele aspecte ale stilului de via, mediului social, comportamentului i personalitii
sporind ansele revictimizrii. Relaia dintre diferitele taume, simptome i dificultile pe care
acestea le cauzeaz poate fi extrem de complex. Abuzul asupra copilului poate produce
diferite simptome dezzdapatative n adolescen i la vrst adult (de ex., abuzul de
substan, comportamentul sexual promiscuu, continetizarea reedus a pericolului ca urmare a
negrii, care mai departe favorizeaz vitimizarea repetat ulterioar (Briere i Scott, 2006).
Aceste traume ulterioare pot conduce la conduite de risk care conduc la traume noi sau
repetate, cu un impact mai puternic asupra sntii psihice (Briere i Jordan, 2004). Deoarece
traumele din copilrie i de la vrst adult produc dificulti psihologice, simptomatologia
curent a unui supravieuitor adult poate reprezenta: 1. Efectul traumelor din copilrie care
continu s afecteze adultul, 2. Efectul unui abuz fizic sau psihic mai recent, 3. Efectul aditiv
al traumei din copilrie i al celi de la vrst adult i 4. Interaciunea exacerbat a traumei
din copilrie i a celei de la vrst adult, care genereaz cele mai severe, mai disociate, mai
disfucionale i autodistructive rspunsuri la traum (Briere i Scott, 2006).

1.6. Tipologia traumei la Francis Macnab
n lucrarea Traumas of Life and their Treatment (2000), Macnab afirm c fiecare
persoan traumatizat prezint o serie de anxieti care afecteaz profund nivelul su
emoional, funcional, orientarea ctre viitor, centrarea pe sine i sentimentul de mplinire.
Trauma central este aceea care afecteaz persoana cel mai mult. Celelalte sunt secundare. De
asemenea, se tie c un eveniment traumatizant poate s atrag dup sine mai multe
experiene traumatice conform zicalei Un ru nu vine niciodat singur).
Identificarea traumei centrale este extrem de important n toate formele de
psihoterapie scurt integrativ. Odat ce persoana recunoate trauma, ea sesizeaz elementele
eseniale ale procesului terapeutic i vede cum, pe msur ce terapia asupra traumei centrale
evolueaz, celelalte traume vor deveni pri ale lucrului terapeutic. Cele ase traume centrale,
potrivit lui Macnab (2000, pp 27-31), sunt urmtoarele:
1. Ameninarea la adresa vieii persoanei i a paternurilor sale de via. Unele
evenimente traumatizante afecteaz modul de via al persoanei mult mai puternic
dect altele, dei toate conduc la schimbarea brusc a paternurilor de via.
Rzboaiele, dezastrele naturale, violena sunt ameninri specifice, dar i difuze la
adresa vieii persoanei. Simptomele pot fi tratate, dar ele rmn secundare n raport
cu ameninarea primar deoarece efectele acestor evenimente afecteaz nu doar
persoanele implicate, ci i relaiile interpersonale, instituii, organizaii ale
comunitii, mediul de lucru etc.
2. Ameninarea integritii i coerenei eului. Apare clar n situaii de abuz sexual:
incest, viol etc. Se refer la ntreruperea funcionrii normale a creterii i
dezvoltrii persoanei, la o discrepan ntre cine sunt i cine doresc s fiu. De
asemenea, apare n tulburarea de stres posttraumatic datorat torturii. Persoana a
supravieuit, dar a rmas s lupte pentru rectigarea unei coerene de sine dup
umilin, ncarcerare, tortur, a rmas cu mecanismele defensive i stabilitate
psihic zdruncinate.
3. Pierderea unei relaii semnificative. Se produce n situaii de deces, divor, doliu,
separare, alienare. Trauma poate s apar i atunci cnd un membru al familiei
prsete cminul pentru a se stabili n alt parte. De pild un tnr care i se
autonomizeaz de prini, care i construiete cariera n alt localitate. Pentru unii
prini, aceasta este un fapt normal de via, dar alii percep situaia ca pe o rupere
major a legtur emoionale. Pot s apar modificri drastice ale altor relaii,
depresie, idei suicidare, comportamente hetero- i autodistructive. Trauma se
refer att la pierderea unei persoane, ct i la cea a unui animal sau obiect nalt
semnificative.
4. ntreruperea funcionrii normale a persoanei. Se ntlnete foarte des la
supravieuitorii accidentelor rutiere, casnice i de munc. Unele persoane
beneficiaz de pe urma rnilor de compensaii bneti care le mai atenueaz
durerea, dar pentru altele suferina i dizabilitatea ajung s tulbure sntatea,
fericirea i starea de bine. Aceast traum se remarc mai clar la persoanele care
au suferit modificri semnificative ale corpului i fizionomiei. Primul scop al
acestor persoane este acela de a rectiga cel puin un nivel funcional de baz,
acceptarea i integrarea imaginii fizice schimbate fiind secundar.
5. Pierderea viziunii asupra vieii. Apare mai ales la refugiaii care au trecut prin
evenimente traumatizante grave i pe o perioad mai lung de timp. De exemplu,
femeile croate i bosniace au suferit violuri multiple, comise de grupuri de soldai
i au fost obligate s asiste la violul comis asupra fiicelor lor sau la uciderea fiilor
sau soului lor. Ele i-au pierdut astfel orice credin ntr-o lume dreapt, n
umanitate i umanitarism. Cnd oamenilor li se distruge att de mult viziunea
asupra vieii, este de ateptat s apar simptome i tulburri care reflect dezastrul
intern i catastrofele sociale prin care au trecut. Ei au nevoie de ajutor terapeutic,
dar muli dintre ei refuz tocmai datorit incapacitii de a crede c vor mai putea
acorda un sens vieii lor, c i vor mai vedea viaa dintr-o perspectiv pozitiv.
6. Perturbarea expansivitii sufletului n contextul vieii. Se ntlnete la persoane
traumatizate sever care se simt alienate de propriul sistem de credine, de tot ce
credeau ele c sunt. Se simt deprtate, de asemenea, de ceea ce le aparinea
cndva, privai de sursele de suport i inspiraie. Poate fi vorba despre persoane
care au pierdut un membru al familiei prin suicid, care au fost victima abuzurilor
fizice, emoionale sau sexuale grave nc din copilria timpurie. Acestea sunt att
de devastate nct nici un ajutor nu mai pare relevant, nu cred c ar mai exista o
care de revenire pentru ele. Pentru unii specialiti aceast traum este un semn al
amintirilor reprimate, mai ales n cazurile n care se suspecteaz un eveniment
traumatizant foarte de timpuriu n copilrie. Principalele manifestri ale acestui tip
de traum sunt pierderea sentimentului de a fi viu, de fi activ, expansiv, de a se
simi parte a lumii ntregi.

Macnab (2000) se ntreba dac nu cumva stabilirea acestor traume centrale nu
reprezint ncercarea terapeutului de a-i controla propriile anxieti n faa inconsistenelor,
fricii, i destructurrii cu care clienii se prezint la cabinet. Sau poate reprezint ncercarea
terapeutului de a construi un sistem de lucru cu povestea tulburtoare pe care o aude. Dincolo
de aceste ntrebri, identificarea traumei centrale n procesul terapeutic faciliteaz explorarea
refleciilor i povetilor clienilor i elaborarea unui plan de recuperare sau mbuntire a
propriei persoane i a relaiilor cu ceilali. Astfel, n haosul creat de evenimentul traumatizant,
terapeutul are ansa de a ncuraja contactul clientului cu propriile sale resurse personale,
sociale i spirituale, chiar cu unele care ar fi rmas ascunse, n stare de laten dac trauma nu
ar fi survenit.

2. Evoluia ideilor cu privire la trauma psihic

2.1. Scurt istorie a psihotraumatologiei
n dezvoltarea conterii specifice unui domeniu putem identifica 2 etape: perioada
pre-tiinific i cea tiinific. n cadrul primei etape, pre-tiinifice, stresul posttraumatic a
fost identificat de diferii autori ncepnd din antichitate i pn n epoca modern. Operele
filosofilor i scriitorilor cuprind descrieri ale unora dintre simptomele specifice tririi
traumatice (J. Cottreau, 2008).
n urm cu 5 mii de ani, sumerienii descriau n Epopeea lui Ghigame simptomele care
n secolul XX au fost grupate sub eticheta de stress posttraumatic. La moartea lui Enkidu, un
prieten foarte apropiat, Ghilgame trece prin momente de tristee i disperare. Suferina sa a
durat ctva timp i, chiar dup o perioada mai ndelungat, Ghilgame retria sub forma
imaginilor i gndurilor intruzive momentul traumatic al luptei n care i-a pierdut prietenul
(Birmes i colab., 2003). El a nceput s-i pun cu team ntrebri legate de propria moarte,
simindu-se neajutorat, apatic, fr sens.
n dialogul Republica, al lui Platon, apare mitul lui Er pamphylianul, soldatul mort i
abandonat pe cmpul de lupt, care n momentul n care corpul su a fost aezat pe rug se
trezete i povestete incursiunea sa n Regatul Morilor. Simptomele sale trimit la strile de
forzen states i la death imagery, care acompaniaz PTSD. De asemenea, unii psihiatrii
englezi au sugerat recent faptul c, marealul Ney a pierdut btlia de la Waterloo deoarece,
suferind de stres posttraumatic, a reacionat impulsiv i dezorganizat, conducnd cavaleria
francez spre o capcan mortal ntins de englezi.
n Iliada, Homer l prezint pe Ahile plngndu-l pe prietenul su Patrocle, mort n
lupt. n ciuda eforturilor sale de a se liniti, Ahile nu reuete s se sustraga imaginilor i
emoiilor copleitoare (Birmes i colab., 2003).
De-a lungul timpului, numeroi autori au ncercat s descrie i s explice
simptomatologia stresului traumatic. Descartes observa, n secolul al XVII-lea, c
evenimentele ce produc fric intens modific mult timp comportamentul uman (Birmes i
colab., 2003).
Istoria scurt a psihotraumatologiei tiinifice, de mai puin de 150 de ani, se
suprapune peste cea a psihologiei. n a doua jumtate a secolului al XIX-lea, Charcot a
observat c numeroase simptome i anomalii psihopatologice sunt legate de amintirile refulate
ale unor evenimente traumatice.
Janet a introdus conceptul de disociere. Aceasta apare ca urmare a suprasolicitrii
contiinei ca urmare a unor situaii traumatice. Amintirea unei triri traumatice nu poate fi
elaborat adecvat: ea e desprins pentru a fi retrit ulterior, ca stare emoional, poziie
corporal sau n forma reprezentrii. Tririle care nu pot fi integrate pot da natere unei
personaliti parial diferite, implicate n tulburarea disociativ de personalitate (Fischer i
Riedesser, 2007).
Janet descoper i faptul c experienele care nu pot fi exprimate prin cuvinte se
manifest prin imagini, reacii corporale i n comportament. De exemplu, spaima de
nespuns lsat de o traum, ce nu se poate exprima la nivelurile cognitive superioare, i
poate pune amprenta pe nivelurile elementare ale cunoaterii senzoriale.
Concepia lui Freud dezvolt teoria traumei. Laplanche i Pontalis (1994) rezumau
principalele idei ale psihanalizei astfel: a. trauma funcioneaz ca un element declanator care
dezvluie o structur nevrotic preexistent i b. trauma contribuie substanial la precizarea
coninutului simptomului. Ali psihanaliti care au contribuit la dezvoltarea conceptului:
Kardiner, Khan, Winnicot, Bowlby etc.
Abraham Kardiner a scris Nevrozele traumatice ale rzboiului n 1941, ca urmare a
experienei sale de clinician cu soldaii care americani care au luptat n al doilea rzboi
mondial. El a examinat manifestrile fiziologice masive care nsoeau experiena traumatic,
considernd nevroza ca ncercare de adaptare. Indicatorii durerii sunt la Kardiner: 1.
ngustarea Eului, 2. epuizarea resurselor interne sau energetice i 3. dezorganizarea, numit
astzi destructurare sau disociere.
Masud Kahn a introdus conceptul de traume cumulative (1963) pentru a sugera
faptul c evenimentele i suferinele sub-traumatice prin asociere sau cumulare pot da natere
unei configuraii traumatice.
D.W. Winnicot, psihanalist i pedopsihiatru englez, sugera faptul c dezvoltarea
timpurie infantil continu netulburat doar atunci cnd copilul evolueaz ntr-un mediu care
i completeaz att de bine nevoile, nct el poate renuna treptat la iluzia atotputerniciei
infantile (Fischer i Riedesser, 2007). Aceast renunare devine baza construirii eului, a auto-
eficienei (self-efficacy, Bandura, 1976) i a activitilor creatoare. Frustrrile premature i
interveniile abuzive fa de copil duc la o mini-traumatizare care produce o deziluzionare
prematur, al un sine fals, la sentimente de nstrinare i gol interior.
J. Bowlby a studiat trauma de privare produs de pierderea timpurie a prinilor, de
experienele relaionale foarte schimbtoare i despriri.
O alt direcie de cercetare este cea asupra stresului. H. Selye (1984) a introdus
conceptul de sindrom general de adaptare (S.G.A.) n patologia general, pe care l-a definit
prin ansamblul reaciilor de rspuns ale organismului prin care acesta se apr de agenii
stresani (de la o infecie microbian i pn la emoia puternic).
O perspectiv psihologic asupra stadiilor sau secvenelor procesului
adaptrii/inadaptrii traumatice este oferit de J. Starobinski (apud. C. Gorgos, 1987).
Aciunea unuia i aceluiai stimul poate da natere fie rspunsului adaptativ de meninere a
echilibrului psihic al individului, fie experienei traumatice i reaciilor afective excesive i
inadaptate. Prin urmare un stimul perceput ca fiind puternic, chiar aversiv poate da natere
reaciei de autoaprare i intrrii n funciune pe termen scurt a unui mecanism de aprare a
eului, capabil s asigure procesul adaptativ. Stimulul care este perceput ca amenintor i
traumatizant d natere tririi subiective specifice traumei, reaciei afective negative
implicnd utilizarea excesiv a mecanismelor de aprare a eului. Nu situaia (sau aciunea
exogen) este decisiv n tipul de rspuns al individului, ci modul n care aceasta este trit.
Altfel spus, nici un om nu reacioneaz vreodat la un stimul, el reacioneaz la ceea ce el
interpreteaz a fi un stimuldoi oameni aflai n aceeai situaie pot rspunde complet diferit
pentru c nu se afl n situaii identice (D Bannister, 1973).
n 1976, psihiatrul american Mardi Horowitz a publicat lucrarea sa Stress-Resposnse-
Syndrom, n care a accentuat ideea stresului traumatic, intitulat ulterior tulburare de stres
posttraumatic. n aceast form a fost preluat i n DSM-IV (1994). Abordrile recente ale
stres-coping-ului pornesc de la modelul tranzacional al stresului al lui Lazarus (1984), n
cadrul cruia, n relaia organism-mediu sunt luate n discuie i variabilele intermediare de
stres i coping.
n 1990, pedopsihiatrii americani D.M. Donovan i D. McIntyre au scris Vindecarea
copilului rnit. O abordare n contextul dezvoltrii, fiind considerai prinii conceptului de
psihotraumatologie.
Legtura dintre traumatism i rspunsul la stres nu este ntotdeauna evident. Reacia
traumatic poate persista mult timp dup ncetarea evenimenului traumatic. n ultimii ani, au
fost studiate amintirile induse prin intermediul sugestiei i al interogatoriilor ncruciate n
practica judiciar, n special, n cazurile de abuz sexual i pedofilie. Falii pozitivi pot exista
n aceeai msur cu falii negativi, fapt care indic fragilitatea mrturiei judiciare i a
memoriei umane. n studiul lor, Frueh i colaboratorii si (2005) indic faptul c amintirile
false de lupt sunt frecvente la veterani. Autorii au pornit de la dezbaterea din SUA cunoscut
sub numele de rzboiul amintirilor (memory wars), n care au fost aduse acuzaii eronate pe
baza unor amintiri false.

2.2. Teorii i modele explicative ale traumei psihice
Mai multe modele i formulri teoretice au influenat nelegerea procesului de jelire.
Cteva din cele mai importante s-au aglutinat n jurul psihanalizei, al teoriei cognitive i al
celor socio-culturaliste.
Din cadrul teoriilor clasice vom prezenta psihanaliza, teoria ataamentului (Bowlby,
1969, 1973) i teoria celor doi factori ( Mowrer, 1956).
Psihanaliza clasic. n perioada de constituire a psihanalizei conceptul de traum
desemneaz un eveniment databil din istoria personal a subiectului care a declanat afecte
puternice negative, care ntr-o anumit msur depind i de disponibilitatea subiectului.
Evenimentul traumatic declaneaz n locul aprrii normale, o aprare patologic. Freud
introduce astfel conceptul mecanism de aprare, al crui caz prototipic este refularea ca
uitare intenionat a unui eveniment neplcut. Experienele traumatice rmneau la distan de
sfera vieii contiente i datorit faptului c ele vizeaz nite coninuturi incomode. Totui,
Freud nu a neles c traumele infantile foarte diferite pot duce mai trziu la tablouri
psihopatologice asemntoare (o tulburare nevrotic poate fi produs i de abuzul sexual i de
rsful i supraprotecia exagerat a copiilor) i invers, una i aceeai traum poate genera
manifestri psihopatologice diferite (de exemplu, o traum de privare afectiv poate conduce
la o tulburare narcisic, depresiv sau isteric, n funcie de diferitele elementele ale situaiei
traumatice i de particularitile biopsihologice ale individului).
Freud a dezvoltat conceptul de traum pornind de la teoria seduciei, potrivit creia
copii au o via fantasmatic i sexual proprie, care este tulburat prin sexualizarea activ, n
cazul abuzului sexual patogen. nstrinarea sau asuprirea spontaneitii copilului de ctre
adult, reprezint factorul traumatic central al traumelor relaionale ale copiilor. Avnd
propriile lor fantasme, trebuine i dorine sexuale, copiii sunt deosebit de vulnerabili la
comportamentul abuziv, care depete nivelul de dezvoltare al trebuinelor lor. Astfel, Freud
nu a bagatelizat rolul abuzului, ci a pregtit terenul nelegerii impactului abuzului asupra
copilului. Freud definete psihotraumatismul prin analogie cu trauma corporal astfel:
numim traumatic o experien care aduce n viaa psihic, ntr-un interval de timp scurt, o
asemenea, cretere a excitaiei, nct descrcarea sau elaborarea ei n modalitatea normal i
obinuin eueaz, rezultnd tulburri energetice durabile (apud.G.Fischer i P.Riedesser,
2001, p. 35). Freud utilizeaz n concepia sa despre traum i conceptul de retroaciune. Un
exemplu l constituie contactele cvasi-erotice dintre aduli i copii. Cel mai adesea, copiii
devin contieni de ncrctura sexual a situaiilor numai n pubertate. Situaia/situaiile
anterioare sunt reevaluate din perspectiva orizontului de semnificaie a fantasmelor sexuale
ale unui adolescent. Conceptul evideniaz importana legturii dintre evenimentele care
alctuiesc istoria viii unui individ.
n cadrul celei de-a doua topici, Freud a insistat asupra etiologiei endogene, innd de
impulsurile sau pulsiunile inacceptabile i insuportabil de intense. Trauma devine unul din
factorii etiologici ai nevrozei. n cazurile individuale este important accentul pus pe situaia
insuportabil sau pe impulsul inacceptabil. De exemplu, atunci cnd situaia extern este prea
rapid etichetat ca fiind normal, accentul va fi pus pe etiologia intern, n tratament pacieni
nebeneficiind explicit de o terapie a traumei avnd tendina s menin negarea i
sentimentele de auto-culpabilizare periculoase. Apare astfel riscul re-traumatizrii pacienilor.
Etiologia nevrozei este explicat prin predispoziia spre fixare a libidoului (constituie sexual
sau eveniment preistoric i eveniment infantil) la care se adaug evenimentul accidental
(traumatic).
n teoria angoasei, traumatismul capt o valoare nou, n afara trimiterii la nevroza
traumatic. Declannd angoasa semnal, eul caut s evite s fie copleit de angoasa reflex
provocat de situaia traumatic n care (eul) este neputincios. Apare o simetrie ntre pericolul
extern i intern: eul este atacat din interior de excitaiile pulsionale, al fel cu e atacat i din
exterior de stimulii traumatici. Nucleul pericolului intern, al creterii afluxului excitaiilor
interne este conceput de Freud ca fiind traumatismul naterii.
Modelul psihanalizei clasice al jelirii a fost descris de Freud (1917/1957) n studiul
Doliul i melancolia. Principala sarcin a jelirii este abandonarea treptat a ataamentului fa
de persoana decedat. Freud a crezut c renunarea la obiectul iubit implic o btlie
interioar dureroas, un consum mare energetic i de timp. Individul tnjete dup persoana
disprut i se confrunt cu absena acesteia. Pe msur ce gndurile i amintirile sunt re-
evaluate, legtura cu persoana pierdut este treptat retras. Atunci cnd procesul este ncheiat,
persoana ndoliat recapt suficient energie emoional pentru a investi n noi relaii i
scopuri. Aceast perspectiv asupra procesului jelirii a dominat mult timp literatura asupra
doliului i doar recent a fost pus sub semnul ntrebrii. De exemplu, s-a spus c noiunea de
travaliul jelirii sau doliului este prea larg; noiunii i lipsete claritatea deoarece eueaz n
diferenierea dintre procesele de ruminare, coping de confruntare i exprimarea emoiilor
(Stroebe & Schut, 2001).
Teoria ataamentului. Abordarea lui Bowlby (1969, 1973) a fost extrem de influent,
ea integrnd idei de inspiraie psihodinamic, din psihologia dezvoltrii i din reaciile de
jelire observate la primate n conceperea reaciei de separare a copilului. Autorul a susinut c
n cursul dezvoltrii normale, indivizii i formeaz instinctiv legturi afective sau de
ataament (iniial ntre copil i printe, iar mai trziu ntre aduli). Bowlby a sugerat c natura
relaional a legturii dintre mam (sau surogatul matern) i copil are un impact major asupra
tuturor relaiilor pe care acesta le dezvolt ulterior. Atunci cnd legturile emoionale sunt
ameninate, comportamente puternice de ataament (plns, furie etc. ) sunt activate. Spre
deosebire de Freud, Bowlby a crezut c funcia biologic a acestor comportamente nu e
indeprtarea de persoana iubit, ci reunirea cu ea. Totui, n cazul pierderii permanente
funcia biologic de a menine proximitatea cu figura de ataament devine disfuncional.
Prin urmare, persoana ndoliat se zbate ntre forele opuse ale comportamentului de
ataament activat i realitatea absenei pesoanei iubite. Bowlby a suinut c pentru a face fa
acestor fore opuse, persoana ndoliat trece prin patru faze: nencredere sau ocul iniial,
tnjirea sau cutarea persoanei pierdute (acompaniat de furie i protest), disperare i
dezorganizare (acompaniat de sentimente de depresie i lispa de speran) i reorganizarea
sau refacerea ca urmare a faptului c pierdera e acceptat, existnd o rentoarcere treptat la
interesele anterioare.
Prin sublinierea valorii de supravieuire a comportamentului de ataament, Bowlby a
dat pentru prima dat o explicaie plauzibil unor comportamente de cutare sau furie din
cadrul reaciei traumatice. De asemenea, a fost primul care a susinut c exist o relaie ntre
istoria de ataament a persoanei i felul n care ea reacioneaz la pierderea persoanei iubite.
Teoria celor doi factori, a lui Mowrer (1956; apud Carlson & Dalenberg, 2000), a fost
aplicat pentru a explica efectele experienelor traumatice. Aceasta este o teorie
comportamental i propune faptul c simptomele traumatice rezult din combinaia dintre
efectele condiionrii clasice i ale celei operante. Conform condiionrii clasice, stimulii
neutri din anturajul persoanei se asociaz cu evenimentul traumatic astfel nct aceti noi
stimuli conduc la acelai rspuns de fric ca i evenimentul n sine. Acest lucru se ntmpl
atunci cnd evenimentul traumatic apare n prezena unor ali stimuli. Dup ce frica s-a
instalat, un proces de condiionare operant poate preveni extinderea acesteia. Extinderea nu
se produce dac un comportament de evitare apare i continu s se manifeste, deoarece
persoana nu va mai fi expus mult timp stimulilor condiionai, nu ndeajuns de mult nct s
nvee noua asociere n absena stimulului negativ. Cu alte cuvinte, cnd o persoan
traumatizat evit n mod sistematic amintirile care sunt legate de stimuli condiionai, nu
exist nici o posibilitate ca frica condiionat s apar (Carlson & Dalenberg, 2000).
Modelele cognitive au oferit o conceptualizare util pentru simptomele stresului
posttraumatic. Teoreticienii timpurii (Janoff-Bulman, 1992, McCann & Pearlman, 1990) au
sugerat c experiena a unui eveniment traumatic conduce la o modificare a schemelor
individuale preexistente, iar aceast modificare a convingerilor anterioare despre sine i lume
determin dezvoltarea de simptome posttraumatice. Astfel, dei conceptualizrile seturilor de
convingeri sunt diferite n cadrul diferitelor teorii, acestea au n comun ideea conform creia
experiena unui eveniment traumatic conduce la o provocare a uneia sau a mai multor
convingeri stabilite anterior.
Teoria cognitiv a lui Beck (1979, 1995). Aceast teorie postuleaz faptul c asocierea
dintre o situaie i stresul emoional este mediat de interpretare cognitiv a situaiei. Stresul
vieii timpurii conduce la dezvoltarea de convingeri de baz cu privire la sine, legate de iubire
i competen, care, la rndul lor, predispun o persoan la a experimenta erori de gndire, n
contextul stresului de zi cu zi (Beck et al., 1979). Credinele de baz i gndurile situaionale
automate se consider a fi mediate de convingeri intermediare (Beck, 1995), care tind s ia
forma de declaraii dac, atunci. Convingerile intermediare sunt adesea menionate n
literatura de specialitate ca atitudini disfuncionale sau asumpii de baz negative (Beck,
1979). Dei teoria cognitiv i cercetrile bazate pe aceast teorie s-au concentrat n principal
pe credintele automate disfuncionale ca factor de risc pentru depresie, exist motive s se
cread c aceste credine negative pot juca, de asemenea, un rol important n apariia stresului
posttraumatic.
Teoria procesrilor emoionale. Aceast teorie a fost dezvoltat pentru a integra
teoriile nvrii, cele cognitive i de personalitate ale sindromului posttraumatic i ncearc s
explice de ce unele victime dezvolt simptome traumatice, iar altele, nu (Foa, Steketee &
Rothbaum, 1989). Teoria postuleaz faptul c scheme pe care o persoan le are formate
anterior tririi traumei, memoria evenimentului i a experienelor anterioare producerii
acestuia pot interaciona i mpiedica procesarea emoional a traumei, fapt care poate
conduce la dezvoltarea de simptome traumatice cronice.
Foa i Riggs (1993) sugereaz faptul c trei factori sunt implicai n dezvoltarea
stresului posttraumatic cronic: schemele cognitive ale victimei cu privire la lume i de sine
preexistente traumei, amintirile cu privire la evenimentul traumatic i cele cu privire la
experienele posttraum. Cei doi autori consider c oamenii cu convingeri rigide, extreme,
fie pozitive, fie negative, sunt cei mai vulnerabili. Un individ care se percepe el nsui ca fiind
foarte competent iar lumea ca un loc extrem de sigur, va evalua un eveniment traumatic ca
fiind complet n contradicie cu ateptrile sale iar aceast evaluare l va determina s se
ndoiasc de toate opiniile formate anterior producerii acelui eveniment. Pe de alt parte, n
cazul unei persoane care se consider pe ea nsi n ntregime incompetent iar lumea
complet periculoas, convingerile formate vor fi ntrite de un eveniment traumatic i, astfel,
crete teama. Al doilea factor considerat a fi legat de vulnerabilitatea unui individ la a
dezvolta simptome traumatice este reprezentat de memoria evenimentului traumatic, care este
n mare msur influenat de gravitatea evenimentului. Experienele traumatice, cu niveluri
mai ridicate de violen, sunt considerate a avea un numr mai mare de stimuli-pericol
asociai, ceea ce ntrete credina c lumea este periculoas (Foa, Steketee & Rothbaum,
1989). De asemenea, evalurile negative ale celor din jur i convingerea c reaciile personale
la eveniment sunt semne de incompeten contribuie la sporirea riscului de a dezvolta
simptome posttraumatice.
Foa i Kozak (1986; apud Carlson & Dalenberg, 2000) au artat c percepiile i
ateptrile persoanei n timpul unei traume au un impact critic asupra rspunsului
posttraumatic. Acestea mediaz rspunsul la evenimentul traumatic deoarece determin
valena experienei i perceperea controlului. De asemenea, percepiile i ateptrile determin
indicii care devin stimuli condiionai pentru eveniment. Aceti autori susin faptul c
persoanele care experimenteaz traume multiple dezvolt sisteme cognitive individualizate
prin intermediul crora proceseaz indiciile pentru pericole i interpreteaz o larg varietate
de situaii ca fiind amenintoare. Acest lucru se ntmpl atunci cnd persoanele
experimenteaz traume multiple iar rspunsurile lor la fiecare traum se combin, crendu-se
astfel un pattern de rspuns complex (Carlson & Dalenberg, 2000).
Teoria credinelor distruse a lui Janoff-Bulman (1992). Autorul accentueaz rolul
viziunii asupra lumii n eforturile psihologice de a pstra i a spori percepiile de control i
stabilitate dup evenimente traumatice. Conform acestei teorii, persoanele dezvolt credine
despre lume i ele nsele (de exemplu, viziuni asupra lumii), care permit funcionarea uman
sntoas.
n lucrarea lui, Janoff-Bulman (1992) susine faptul c simptomele posttraumatice apar
atunci cnd un eveniment traumatic ncalc credinele individuale de baz cu privire la faptul
c lumea este binevoitoare, are sens iar propria existen este una valoroas. Janoff-Bulman
(1992, p. 148) afirma c: Victimele sunt amenintoare pentru non-victime deoarece ele apar
ca manifestri ale unui univers mai curnd ruvoitor dect binevoitor. Autorul a pornit de la
ipoteza existenei unei lumi drepte (Lerner, 1980) i concluzioneaz c fiecare individ uman
opereaz cu trei axiome fundamentale:
a. lumea este bun, binevoitoare, dreapt,
b. lumea are un neles, un sens i
c. oamenii sunt coreci, buni.
Dei nu toat lumea opereaz concomitent cu toate cele trei credine/axiome, n
majoritatea culturilor (de pild n, cele de tip occidental) oamenii le utilizeaz integral. Ele le
permit indivizilor s rmn optimiti cu privire la sine i la viaa lor i atunci cnd lumea
evolueaz ntr-un mod negativ. Trauma apare atunci cnd afirmaiile cu privire la buntatea,
semnificaia i securitatea lumii sunt distruse de evenimentele vieii. Din aceste credine se
poate deduce faptul c oamenii primesc ceea ce merit. De exemplu, protestanii calvini susin
c Dumnezeu ofer oamenilor ne-pctoi succesul i bunstarea, iar pctoilor le rezerv
srcia i lipsurile. Catolicismul i ortodoxia admit practica spovedaniei prin care credincioii
i exprim pocina privind pcatele fcute pentru a-i asigura viaa de apoi n rai. n culturile
de tip occidental, funcioneaz i credina la fapte bune, rezultate bune. Potrivit ei, cnd
unei persoane bune/corecte i se ntmpl ceva ru ea tinde s fie mai uor tramatizat
deoarece este pus sub semnul ntrebrii relaia dintre faptele bune i viaa fericit i sigur,
lsnd persoana cu un sentimentul nfricotor al unei viei lipsite de control i sens.
ntr-o lume binevoitoare, se consider c evenimente pozitive apar frecvent,
evenimente negative sunt considerate a fi rare, iar oamenii sunt privii ca fiind n general buni
(Janoff-Bulman, 1989). ntr-o lume semnificativ, evenimente au sens i rezultate proaste se
consider a fi distribuite echitabil, pe bun dreptate. A treia categorie de credine se refer la
demnitatea de sine. Oamenii care se consider buni se presupune c sunt protejai de
evenimente negative. Astfel n cazul n care o persoan este bun, numai lucruri bune ar trebui
s i se ntmple (Janoff-Bulman, 1989). Funcia viziunii asupra lumii este de a oferi
individului sens, un sentiment de securitate, stim de sine i iluzia de invulnerabilitate.
Conform teoriei, atunci cnd indivizii triesc un eveniment care afecteaz viziunea lor
asupra lumii, ei nu mai percep lumea ca fiind binevoitoare i previzibil sau pe ei nii ca
fiind competeni i invulnerabili. n concepia lui Janoff-Bulman, credinele distruse implic
scheme spulberate despre sine i/sau despre lume, care sunt menionate n cadrul teoriei
cognitive ca i credine de baz. Un numr mare de cercetri sugereaz c, de fapt,
modificarea schemelor pozitive conduce la simptome de stres posttraumatic. Janoff-Bulman
(1992) susine c aceste credinele fundamentale despre sine i lume sunt de obicei foarte
rezistente la schimbare, ns evenimentele traumatice au potenialul de a anula brusc
convingerile deinute anterior. Potrivit teoriei sale, recuperarea cu succes n urma unei traume
trebuie s implice adapatarea treptat a credinelor i viziunilor asupra lumii care ncorporeaz
realitatea evenimentului traumatic, cu cele privind sigurana i valoarea proprie. Pn cnd
aceast integrare se produce, schemele pot fi fragile i predispuse la modificri repetate.
Teoriile modelrii socio-culturale. Dac trauma poate fi definit i prin a nva despre
experiena altora cu privire la ameninrile strii de bine, nseamn c ea este modelat
sociocultural. Stimulii periculoi (care constituie o ameninare cu moartea, cu rnirea grav
sau care implic pericolul pierderii integritii corporale) nu sunt ntotdeauna intuitiv evideni.
Un bungee jumper care sare n gol de la mare nlime legat cu coarda elastic de unul sau
ambele picioare i risc efectiv viaa, dar rareori sritorul sau cei care asist percep situaia ca
fiind traumatic; majoritatea celor care au fost implicai ntr-un asemenea eveniment tind s-l
descrie ca fiind extrem de intens, de plcut, de palpitant. La fel, este mult mai puin probabil
ca piloii de formula I, care n timpul concursului sufer o tamponare, s priveasc accidentul
ca fiind traumatic, comparativ cu alte persoane implicate n accidente cu maina.
Farley (1991) a descris persoanele care caut intenionat evenimentele ce implic
ameninarea cu moartea, i pe care le consider ca fiind plcute, ca aparinnd
comportamentului de tip T. n culturile n care iluzia controlului este nalt valorizat, ea
este de regul larg rspndit, iar controlul personal n situaiile periculoase este considerat o
condiie sine qua non a implicrii. n cealalt extrem, putem spune c, rostirea unui simplu
cuvnt poate fi traumatic pentru unii indivizi. De pild, n SUA, rostirea n faa unui afro-
american a cuvntului care ncepe cu N (negro), poate avea potenial valoare traumatic
datorit legturii dintre acest cuvnt i violenele mpotriva comunitii lor. Expunerea zilnic
la expresii rasiste a unei persoane ne-familiarizat cu aceste atitudini poate genera simptome
ale tulburrii de stres posttraumatic. Persoanele a cror experiene sunt mai greu de identificat
de ceilali i de diagnosticat, experiene mai greu vizibile i etichetabile sufer adesea de
simptome ale unor tulburri de personalitate. Briere (2004) afirm c experiena degradrii,
umilirii i prin activitile coercitive n care s-a realizat un abuz de putere n scopul obinerii
unui comportament impus (ne-dorit de victim), inclusiv atunci cnd ameninarea cu violena
a fost absent, poate fi trit fenomenologic ca traumatizant.
n acest context s-au dezvoltat o serie de teorii ale traumei care in seama mai clar de
aspectele subiective i culturale ale traumei. O modalitate de a nelege dimensiunea cultural
a evenimentului/experienei traumatice este teoria traumei insidioase (Root, 1992), cunoscut
i sub denumirea de microagresiuni (Sue, 2003). Cu 3-4 decenii nainte, M. Kahn (1963)
folosise sintagma de traum cumulativ. n viaa multor membrii ai unor grupuri marginale,
existena zilnic conine o serie de trimiteri la absena siguranei vieii i la evenimente care
pot fi traumatizante. Aceste indicii pot sa apar ntr-un mod banal, de exemplu atunci cnd o
persoan din grup devine inta stereotipizrii negative n mass-media. Unele din aceste traume
insidioase sunt extrem de dureroase (de ex., romnii ngroziii de faptele conaionalilor lor n
Italia, care evit s mai vorbeasc limba romn). Dei nu sunt traumatizante per se, aceste
situaii pot produce traume ntr-un mod subtil, prin aluziile la violenele mpotriva grupului.
Rasismul, xenofobia, sexismul, homofobia etc. pot avea n timp efect traumatic, surprins prin
metafora picturii chinezeti sau a picturilor de acid care treptat fisureaz roca. Root
(1992) nota c atunci cnd o persoan este subiectul traumatizrii insidioase, ea experieniaz
o imperceptibil, dar gradual erodare psihic. Ea poate dezvolta simtome puternice
posttraumatice ntr-un moment n care stimulul traumatic este extrem de slab sau perceput ca
ne-amenintor. n acest caz, simptomele sunt rezultatul cumulativ al unor microagresiuni.
Nici una nu suficient de puternic pentru a constitui un stimul traumatizant. Exemplul, Sarei,
o fat extrem de dotat pentru matematic, dar care s-a nscut cu o condiie congenital spre
atrofierea progresiv muscular. Familia s-a dovedit a fi extrem de suportiv i a pregtit-o
pentru cariera de profesor de matematic. n familie, fata era Sara, matematiciana strlucit
i nu Sara, fata cu dizabilitate, fr ca acesta s nsemne negarea condiiei ei. Fata extrem de
sociabil i-a surprins prietenii i cunoscuii atunci cnd au auzit c o persoana att de
echilibrat a fost internat ntr-o instituie psihiatric n urma unei serioase tentative de suicid.
n cele din urm, n terapia pe care a nceput-o la ieirea din spital a devenit cu greu contient
c ideea i-a fost sugerat de numeroasele cazuri prezentate n mass-media de paraplegici care
au formulat petiii numeroase pentru a fi eutanasiai.
O alt teorie este ce a trdrii ncrederii, dezvoltat n anii 90, pentru a explica situaia
copiilor abuzai sexual de ngrijitorii lor. Dezbaterea cu privire la ceea s-a numit memorie
reprimat sau recuperarea memoriei copilului abuzat. Freyd (1996) a propus teoria trdrii
ncrederii pentru a explica ambele concepte. Teoria ofer un model cognitiv care explic
modul n care dinamicile interpersonale i psihosociale pot da natere unui eveniment
traumatic, chiar i atunci cnd ameninarea la adresa viei i siguranei fizice este aparent
absent. Ea explic mai ales abuzul sexual asupra copiilor de prini sau alte persoane de
ngrijire. Pornind de la psihologia evoluionist, Freyd susine c oamenii sunt extrem de
ateni la trdarea interpersonal, din care deduc cum i pe cine s i aleag drept colaboratori
apropiai. Copiii nu au abilitatea de alege. Cei care sunt abuzai de timpuriu sunt pui n
situaia contradictorie de a tri trdarea ncrederii i dependena de adultul care l ngrijete.
Situaia traumatic trebuie neleas ca o interaciune ntre perspectiva intern i cea
extern, ntre condiiile traumatice de mediu i desemnrile subiective de semnificaii, ntre
trire i comportament. Situaiile traumatice nu ngduie o reacie subiectiv corespunztoare.
ntrebarea care se pune este cum elaboreaz individul reacia traumatic sau reacia de
urgen. Paradoxul reaciei traumatice ine de dimensiunea sa temporal. n istoria vieii
ulterioare, cei n cauz fac eforturi pentru a nelege experiena copleitoare care le amenin
existena (fizic i/sau psihic), pentru a o integra n schia de via, n concepia despre lume i
despre sine, n cadrul unui joc de modificare a memoriei, aprare sau compensare. Elementele
modelului evolutiv al traumatizrii psihice nu se afl unele cu altele n raporturi temporale, ci
ntr-o relaie dinamic, n cadrul unui proces evolutiv. Cnd se ncheie acest proces? Nu
atunci cnd trece ameninarea real a stimulului traumatogen, ci atunci cnd se produce
trecerea de la statutul de victim, la cel de supravieuitor.

3. Principalele categorii nosologice ale psihotraumatologiei generale
O persoan cu un bun sistem nervos rspunde la pericol i ameninare prin mobilizare,
descrcare i prin conferirea de sens traumei prin reflexii i discuii repetate despre stimulul
traumtic pentru ca, ulterior, s revin la starea de funcionare normal, la capacitatea obinuit
de a se conecta i fi atent la lumea nconjurtoare. Dar, acesta este cel mai bun scenariu
posibil. ntr-unul potrivit de bun, evenimentul traumatic generaz o tulburare acut de stres
sau o tulburarea de stres postraumatic. ntr-unele din cele mai rele variante se dezvolt o
tulburare de adaptare / de stres extrem nespecificat sau o tulburare de dezvoltare (Shapiro,
2010).
Din taxonomia tulburrilor psihotraumatologiei generale, incluse n DSM IV i ICD
10, amintim: tulburarea acut de stres, tulburarea de stres postraumatic, tulburarea de stres
extrem, neidentificat altfel, tulburarea disociativ de identitate, care vor fi succint prezentate
n continuare.

3.1. Tulburarea acut de stres (Acute Stress Disorder, ASD)
Tulburarea acut de stres a fost inclus n varianta a IV a DSM i apare n cazul
persoanei care a trit, observat sau a fost confruntat cu unul sau mai multe evenimente care
conineau moartea de facto sau ameninarea cu moartea sau o rnire sever sau pericolul
dezintegrrii corporale a propriei persoane sau a altora. Reacia persoanei a cuprins frica
intens, neajutorarea sau indignarea. Persona manifest cel puin trei dintre urmtoarele
simptome disociative: 1. sentimentul subiectiv de amoreal emoional, de detaare sau
absen a capacitii de reacie emoional, de detaare sau a capacitii de reacie emoional,
2. afectare a percepiei contiente a mediului (de ex., a fi n cea), 3. experiene de
derealizare (e vis, nu realitate), 4. experiene de depersonalizare (a simi c iei din
propriul corp) i 5. amnezie disociativ (de ex., incapacitate de a-i aminti un aspect
important al traumei). De asemenea, apar: imagini recurente, gnduri, vise, iluzii, episoade
flash-back sau sentimentul de a retri trauma sau suferina puternic ca rspuns la stimulii
care amintesc de traum, evitarea clar a stimulilor care amintesc de traum i simptome clare
de anxietate sau de arousal crescut (de ex., tulburri de somn, iritabilitate, dificulti de
concentrare, hipervigilen, reacii exagerate de tresrire, nelinite motrice). Tulburarea
cauzeaz suferin sau disfuncii n diverse domenii sociale : familiale, profesionale sau alte
domenii importante. De asemenea, tulburarea dureaz cel puin 2 zile i cel mult 4 sptmni
i are loc n interval de maximum 4 sptmni de la evenimentul traumatic. Aceast tulburare
acoper un loc gol lsat n urm de vechea definiie a PTSD din DSM-III. Este vorba despre o
reacie masiv de stres, dar care e trectoare i nu poate intra n PTSD. Tulburarea poate s
dispar de la sine sau se poate transforma ntr-o tulburare de adaptare mai sever. Medicaia
poate fi (recomandat de medicul psihiatru i) utilizat pentru o scurt perioad de timp (pn
la 4 sptmni). Deasemenea, poate fi utilizat psihoterapia pentru a ajuta persoana s fac
fa sentimentului de neputin. Prgnosticul este foarte bun. Dac se prelungete, se
transform ntr-o ntr-o alt tulburare i prognosticul va fi cel specific noii boli.

9.3.Tulburarea de stres posttraumatic (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)
Tulburarea de stres posttraumatic este menionat n DSM-IV TR (Manualul
diagnostic i statistic al Asociaiei americane de psihiatrie) i ICD-10 (Clasificarea
internaional a tulburrilor psihice). Tulburarea de stres posttraumatic este una dintre cele
mai complexe tulburri, la apariia i meninerea ei contribuind o serie de factori psihologici,
sociali i biologici. Ea este clasificat ca fiind o tulburare de anxietate, iar n mod tipic cnd e
voba de anxietate persoana se teme de ceva, simte o ameninare. Spre deosebire de alte
tulburri anxioase, n cazul PTSD-ului evenimentul amenintor a avut deja loc. ntrebarea
care apare este de ce oamenii continu s se comporte ca i cum un eveniment trecut ar fi un
eveniment iminent?
Probabilitatea apariiei acestei tulburri poate crete pe msur ce intensitatea i
apropierea fizic de stresor cresc. Exist, de asemenea, un set distinct de markeri
neurobiologici (de ex., modificri la nivelul axului hipotalamo-hipofizar, a activitii
noradrenergice i serotoninergice) care difereniaz PTSD de alte tulburri afective i
anxioase (Bremner, 1999; Charney et al., 1993; Yehuda et al., 1995; cit n Frueh, 2002).
Modelul cognitiv propus de ctre Ehlers i Clark n 2000 presupune c PTSD-ul cronic
apare atunci cnd oamenii proceseaz evenimentul traumatic astfel nct ei au sentimentul
unei ameninri puternice curente. Acest sentiment de ameninare apare ca o consecin a:
1) evalurilor excesiv de negative ale traumei i/sau consecinelor ei i
2) perturbrii memoriei autobiografice; aceasta fiind caracterizat printr-o slab
elaborare i contextualizare, memorie asociativ puternic i de asemenea un fenomen de
amorsaj perceptiv puternic.
Fischer i Riedesser (2001, p.43) propun denumirea de sindrom bazal de suprasarcin
psihotraumatic deoarece, afirm autorii germani, trauma nu a trecut atunci cnd situaia
traumatic sau evenimentul traumatizant au luat sfrit i fiziologia reaciei de stres se
deosebete calitativ de reacia traumatic. Sindromul are o prevalen de 1% din populaia
general, pe parcursul ntregii viei, valori mai ridicate fiind gsite n mediul urban. De
asemenea, raportul pe sexe al PTSD este de cca. dou treimi femei, la o treime brbai. Printre
victimele PTSD se afl: 15% din militarii operaiunilor pe front, 50% din prizonierii de
rzboi, 75% din victimele unui viol etc. S-a constatat o comorbiditate frecvent cu tulburrile
anxioase, schizofrenia i depresia.
PTSD apare la persoanele expuse la unul sau mai multe evenimente traumatice. Cel
mai adesea, PTSD apare la persoanele supuse unui al doilea eveniment traumatic, care
produce n modul de funcionare al subiectului o ruptur mai mare dect cea anterioar,
noteaz Cottreau (2008). Pentru a identifica traumele recente i cele anterioare se indic
utilizarea interviului structurat CAPS (Clinical-Administreted PTSD Scale for DSM-IV),
elaborat de Blake i colaboratorii (1996), iar pentru precizarea simptomelor actuale poate fi
folosit fia de evaluare PCL-M pentru DSV-IV a lui Weathers i colaboratorii (1994) sau
Scala impactului evenimentelor traumatice (Horowitz. Wilner si Alvarez, 1979).
Reaciile subiecilor includ frica extrem, neajutorarea sau indignarea, intruziunea de
gnduri i imagini etc. Acestui sindrom i se asociaz o tensiune anxioas permanent i
evitarea fobic a situaiile care amintesc ntr-o mai mic sau mare msur situaia traumatic.
Aadar, PTSD implic o triad a simptomelor incluznd: imagini mnezice i gnduri
involuntare ale traumei, negare/evitare i excitabilitate. Reaciile individuale pot fi extrem de
diferite i n funcie de pregnana uneia dintre componentele triadei simptomelor. De
exemplu, dac va predomina negarea/evitarea ar putea fi observate aa-numitele frozen states
(M. Horowitz, 1976) sau stri de ncremenire apatic-depresive, cu anestezie emoional i
comportament de tip catatonic. Dac predomin componenta intruziv asistm la stri de
excitaie agitat sau la reacii de neajutorare nvat n faa asaltului amintirilor traumatice. n
fine, dac predomin excitabilitatea, pot s apar una din numeroasele maladii de excitaie,
dintre care Everly (1995) enumera: hipertensiunea arterial, fibrilaia, degenerrile musculare
nonischemice, maladiile coronariene, migrenele, maladia degetelor moarte sau Raynaud,
durerile de cap cu tensiune, leziunile gastrice, colonul iritabil etc.
Printre factorii de risc mai importani se afl: traumele precoce, problemele
psihologice i psihiatrice, separarea, utilizarea drogurilor. Subiecii cu tulburri de
personalitate, mai anxioi, mai depresivi, care au avut iluzia unei lumi drepte sunt mai expui
riscului. Pacienii cu PTSD prezint reacii cronic ridicate ale sistemului hipotalamo-hipofizo-
suprarenal.
Consecinele comportamentale ale PTSD pe termen lung includ: inhibiia, vinovia i
ruinea, alcoolismul tulburrile de personalitate, suicidul, disfunciile familiale i sociale i
transmiterea transgeneraional a traumei, reproducerea conduitei violente sau a abuzului
sexual asupra altei persoane (n cca. o treime din cazuri).Violena i agresivitatea sunt mai
puin frecvente.
PTSD poate prezenta urmtoarele forme: acut, atunci cnd simptomele dureaz mai
puin de 3 luni, cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 3 luni i cu debut
insidios atunci cnd debutul simptomelor are lor la cel puin 6 luni de la factorul stresant.
Existena PTSD cu debut insidios justific nc o dat nelegerea fenomenului
traumatizrii psihice ca proces evolutiv. Momentului experienei i poate fi atribuit o
retroaciune, dac situaiei anterioare i este mprumutat numai ulterior o semnificaie
amenintoare pentru viaa individului. Evenimentul prezent stimuleaz schema traumatic
pn atunci latent prin repetarea situaiei traumatice sau prin crizele specifice ciclului vieii
(adolescena, parentalitatea, mbtrnirea etc.).

3.3. Tulburare de stres extrem, neidentificata altfel (Disorder of Extreme Stress,
Not Otherwise Identified, DENSOS)
Exist manifestri patologice mai grave dect PTSD. Multe dintre acestea sunt
provocate de evenimente care nu constituie o ameninare a vieii cuiva, incluznd traumele
derelaie, incidentele care provoac ruine, experienele umilitoare, de deprivare, violen sau
stres ocupaional.
DENSOS este o reacia de stres postraumatic cronicizat, ca rspuns la o pierdere
personal i/sau o schimbare impus a modului de via. DENSOS implic dezvoltarea unor
tulburri emoionale i de comportament ca reacie la unul sau mai muli stresori, ce
debuteaz n interiorul unui interval de 3 luni de la instalarea stresului. Specific este faptul c:
reacia de stres depete gradul la care ne-am atepta pornind de la agentul stresor, apare o
important stnjenire n viaa social, profesional (academic) i simptomele nu provin din
pierderea unei persoane apropiate. Atunci cnd suprasarcina exterioar i consecinele ei iau
sfrit, simptomele nu persist mai mult de nc 6 luni. Tulburarea poate cunoate o form
acut, atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 6 luni, sau cronic atunci cnd
simptomele dureaz mai mult de 6 luni.
Tulburarea poate continua cu o dispoziie depresiv, sau cu una anxioas, urmat de
un amestec de angoas i depresie, de tulburri de comportament sau un amestec de tulburri
de comportament i emoionale.
Pierderea unei persoane apropiate reprezint o excepie, deoarece n acest caz factorul
de stres este foarte puternic. Totui, dac reacia depete cantitatea previzibil de tristee i
apsare sufleteasc, atunci poate fi diagnosticat ca tulburare de adaptare (n sensul unei
reacii patologice de doliu).

3.4. Tulburarea disociativ de identitate (Disociative Identity Disorder, DID)
Expunerea cronic la abuz i neglijare a copilului poate modela personalitatea sa n
jurul traumei. DID cu varianta sa extrem organizarea personalitii multiple, este analizat
n contextul experienelor traumatice. Diagnosticul ei implic utilizarea urmtoarelor criterii
(conform DSM-IV): a. Existena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate
diferite (fiecare cu modul propriu i relativ durabil de percepie, de configurare a relaiilor i
cu poziia fa de mediu i propria persoan); b.Cel puin dou din aceste identiti sau stri de
personalitate exercit n mod repetat controlul asupra comportamentului persoanei; c.O
incapacitate de a-i aminti evenimente importante di viaa personal, incapacitate care nu
poate fi explicat prin uitarea obinuit; d. Tulburarea nu este efectul psihologic al vreunei
substane chimice (de ex., blackouts sau comportament haotic n timpul intoxicaiei cu alcool
sau o stare maladiv comun. La copii, aceste simptome nu trebuie s se reduc la prieteni de
joac imaginari sau la alte jocuri ale fanteziei. Tulburarea disociativ de identitate trebuie
raportat la doi factori etiologici: pe de o parte, o tendin ctre reacii disociative, ca
distrageri ale ateniei, uitare puternic etc., pe de alt parte, existenta experienelor traumatice
n copilrie prin maltratarea psihic i/sau alte forme de traumatizare extrem.

3.5. Expunerea direct la traume i stresul posttraumatic
Expunerea direct la evenimente traumatice a fost mult timp recunoscut n literatura
de specialitate sub denumirea de tulburare de stres posttraumatic (PTSD). Vom prezenta, pe
scurt, cteva aspecte legate de asocierea dintre stresul posttraumatic i funcionarea psihic
general.
Funcionarea cerebral i PTSD. Nervul vag nerv mixt, senzitiv i motor este cel
mai lung i cel mai important dintre toi nervii cranieni. Traiectul su se ntinde de la bulbul
rahidian i pn la diafragma, el traversnd gtul, toracele i abdomenul. El controleaz
activitatea inimii, bronhiilor, aparatului digestiv i rinichilor. S. Porges (1995, 2005) a sugerat
implicarea sa n traume. El cuprinde fibrele nemielinizate i mielinizate, care asigur o mai
rapid reglare neuronal a organelor interne. Fibrele nemielinizate intr n funciune n
situaiile n care ne simim n pericol sau suntem ameninati, cnd se instaleaz o stare de
mobilizare, capabil de scanarea pericolelor i declaarea aprrii (Shapiro, 2010). n astfel de
momente, nu putem mnca, nu putem stabili interaciuni sociale sau folosi la maximum
capacitatea noastr intelectual. Toate funciile interne sunt la minimum diminuate, explicnd
starea de imobilitate a corpului.
Memoria i PTSD. DSM-IV descrie PTSD ca fiind caracterizat att prin amintiri
dureroase, intruzive, ct i prin amnezie pentru detalii ale evenimentului. n concordan cu
acest aspect, unele studii clinice i observaii raporteaz faptul c starea de confuzie i uitarea
sunt tipice pentru amintirile traumatice (Herman, 1992; apud Brewin & Holmes, 2003). Mai
multe studii sistematice cu privire la amintiri persoanelor care au trit diverse evenimente
traumatice confirm faptul c acestea tind s fie dezorganizate i s conin lacune (Foa,
Molnar & Cashman, 1995; apud Brewin & Holmes, 2003). O alt caracteristic notabil a
memoriei n cadrul tulburrii de stres posttraumatic o reprezint prezena flashback-urilor cu
privire la traum. Comparativ cu memoria autobiografic normal, flashback-urile sunt
dominate de detalii senzoriale, cum ar fi imagini vizuale, sunete i alte senzaii. n ceea ce
privete memoria de lucru, persoanele afectate de tulburarea de stres posttraumatic nu reuesc
s suprime gndurile nedorite atunci cnd sunt instruite s fac acest lucru, n condiii
experimentale (Brewin & Smart, 2002), fapt care ar putea influena negativ performana n
activitate.
Disocierea i PTSD. Disocierea a fost definit ca o defalcare temporar referitoare la
procesele interdependente de percepere a lumii din jurul nostru i a amintirilor despre trecut,
cele care leag trecutul cu viitorul (Spiegel & Carden, 1991; apud Brewin & Holmes, 2003).
Reacii uoare disociative sunt frecvente n condiii de stres (Morgan et al., 2001). Simptome
disociative cel mai frecvent ntlnite n traume emoionale includ pierderea contactului cu
realitatea i depersonalizare. Ele sunt legate de severitatea traumei, frica de moarte i senzaia
de neajutorare (Morris, Kaysen & Resick, 2000). Studiile de laborator realizate cu participani
sntoi au confirmat faptul c disocierea n timpul expunerii la un film traumatic este
asociat cu o cretere ulterioar a frecvenei amintirilor intruzive legate de film (Holmes,
Brewin & Hennessy, 2002). n schimb, prezena simptomelor disociative care apar dup, mai
degrab dect n timpul traumei, nu este att de consecvent asociat cu un risc de PTSD mai
trziu (Brewin, Andrews, Rose & Kirk, 1999; apud Brewin & Holmes, 2003).
Reaciile cognitiv-afective i PTSD. O cerin a diagnosticului de PTSD n
conformitate cu DSM-IV const n experimentarea fricii intense, neajutorrii sau groazei n
momentul traumei. n concordan cu aceast idee, exist o relaie puternic ntre fiecare
dintre aceste reacii i riscul de PTSD (Brewin, Andrews & Rose, 2000; apud Brewin &
Holmes, 2003). Evaluarea cognitiv posttraumatic a cauzei, responsabilitii pentru ceea ce
s-a ntmplat i a implicaiilor viitoare ale traumei ofer oportuniti numeroase pentru a
genera emoii negative. Exist dovezi conform crora sentimentele de vinovie, ruine,
tristee, trdare, umilire i mnie nsoesc frecvent PTSD (Reynolds & Brewin, 1999; apud
Brewin & Holmes, 2003).
Strategiile de coping cognitiv i PTSD. Exist dovezi ample conform crora ncercrile
de a suprima gndurile nedorite sunt de obicei sortite eecului pentru c, ulterior, acestea
revin chiar mai puternic (Wenzlaff & Wegner, 2000; apud Brewin & Holmes, 2003).
Legtura teoretic dintre evitare i niveluri mai ridicate ale simptomatologiei a fost confirmat
ntr-o serie de studii asupra victimelor accidentelor rutiere (Steil & Ehlers, 2000; apud Brewin
& Holmes, 2003). De asemenea, studiile prospective au artat c evitarea i suprimarea
gndurilor sunt legate de o recuperare mai lent (Dunmore et al., 2001). Alte strategii de
coping care sunt asociate cu un risc mai mare de PTSD includ gndurile persistente (Murray
et al., 2002) i utilizarea frecvent a comportamentelor de siguran (Dunmore et al., 2001).
Suportul social i PTSD. Dintre factorii de risc ai tulburrii de stres posttraumatic
investigai n cadrul unei meta-analize, suportul social s-a dovedit a fi dimensiunea cu cel mai
puternic efect (Brewin et al., 2000). Dei cele mai multe studii au luat n considerare doar
aspectele pozitive, cum ar fi percepia suportului emoional, sunt i unele cercetri care au luat
n considerare, de asemenea, aspectele negative ale suportului, precum indiferena sau critica.
Atunci cnd att elementele pozitive, ct i cele negative ale suportului social sunt investigate,
un mediu social negativ este un indicator mai bun al simptomatologiei PTSD, dect lipsa
dimensiunilor pozitive (Ullman & Filipa, 2001; apud Brewin & Holmes, 2003).
Credinele i PTSD. Semnificaia credinelor este ilustrat de faptul c percepia
subiectiv a ameninrii este adesea un predictor puternic al suferinei psihice i chiar al
eecului de a rspunde la tratament (Alvarez-Conrad, Zoellner & Foa, 2001). Cu toate acestea,
n PTSD, convingerile care sunt considerate a fi importante includ mai mult dect ameninare.
O idee central este reprezentat de faptul c evenimentele traumatice modific sistemul de
convingeri de baz al oamenilor (Janoff-Bulman, 1992). n concordan cu acest lucru, o
cretere general a convingerilor negative despre sine, despre ceilali i despre lume a fost
identificat la victimele traumelor care prezint PTSD, comparativ cu cele care nu sufer de
PTSD (Dunmore, Clark & Ehlers, 1999; apud Brewin & Holmes, 2003). O serie de autori au
subliniat potenialul traumelor de a distruge ncrederea i de a conduce la credina victimelor
c acestea au fost trdate de ctre ceilali (Herman, 1992; apud Brewin & Holmes, 2003).
Nivelurile ridicate de furie raportate de ctre persoanele cu PTSD sunt, de asemenea, n
concordan cu o pierdere a ncrederii n bunele intenii ale altora (Brewin & Holmes, 2003).
Alte studii au confirmat importana convingerilor despre sine n dezvoltarea tulburrii de stres
posttraumatic. Aceasta este asociat cu credina c trauma a adus o schimbare negativ i
permanent n ceea ce privete prerea despre sine i probabilitatea de realizare a obiectivelor
n via (Ehlers et al, 2000). Convingerile negative nu trebuie s apar n timpul traumei n
sine, ci pot reprezenta rezultatul unui proces de evaluare separat care ncepe numai dup ce
pericolul a trecut. Cnd credinele se produc peritraumatic, ele ar putea face parte din
memoria traumei i, astfel, vor fi declanate de amintiri ale acesteia (Grey, Young & Holmes,
2002).

3.6. Diagnosticul diferenial i co-morbiditi ale tulburrilor psihotraumatice
Diagnosticul diferenial este util n cazul n care PTSD sau un alt sindrom al
psihotraumatologiei prezint asemnri sau intersecii cu simptomele altor boli. De asemenea,
terapeuii trebuie s fie ateni la posibilitatea ca un pacient s prezinte simultan ambele
maladii, caz n care vorbim de co-morbiditate.
Aa cum am vzut deja, simptomele PTSD se suprapun cu cele ale tulburrii de stres
acut. De asemenea, simptomele tulburrilor psihotraumatice se suprapun cu unele manifestri
tipice ale depresiei, schizofreniei, tulburrii anxioase i tulburrii antisociale de personalitate.
Arnold (1985) indica faptul c imaginile mnezice intruzive i izbucnirile de mnie sunt
comune n PTSD i schizofrenie fapt care a generat multe diagnostice greite n cazul
veteranilor rzboiului din Vietnam (schizofrenie paranoid). Un criteriu diferenial l
constituie coninutul imaginilor menzice i al amintirilor intruzive. n PTSD, de exemplu, ele
sunt legate de evenimentul traumatic, n timp ce n schizofrenie nu pot fi puse n legtur cu
vreo experien concret. Dar, apariia unui prim episod psihotic poate reprezenta un
eveniment traumatic pentru individ.
Depresia include simptome precum: pierderea interesului pentru activiti, suferi
psihic, sentimentele de culpabilitate, vinovie, abandon, izolare etc. Un criteriu diferenial
este analiza episoadelor depresive pre-traumatice. Co-morbiditatea dintre depresie i
tulburrile psihotraumatice sunt frecvent diagnosticate.
Elementele comune ale PTSD (i ale altor tulburri psihotraumatice) cu personalitatea
antisocial includ: impulsivitatea, conduita dumnoas, conduita financiar iresponsabil,
tulburrile funcionale sexuale etc. Diferenele se stabilesc n funcie de biografia indivizilor.
Tulburrile de conduit antisocial aprute din copilrie (Arnold, 1985) este un indiciu
important al personalitii antisociale. Co-morbiditatea apare datorit faptului c
personalitile antisociale aleg un stil de via riscant, care predispune la traume.
Exist o co-morbiditate ridicat cu consumul de alcool i toxicomania, care poate fi
explicat prin ncercarea subiecilor traumatizai de a auto-trata. Alcoolul i alte droguri pot
diminua comarurile i nivelul de excitaie al sistemului nervos autonom. Dar poate genera i
ntrirea aprrii psihotice i instalarea dependenei de drog. Din acest motiv pacienii
traumatizai pot ajunge n terapie mai trziu.
Tendinele de simulare sau contrafacere ale unor simptome i sindroame
psihotraumatice trebuie verificate atent cu scalele unor chestionare care detecteaz tendina
spre minciun (Rorschach, MMPI etc.)


4. Modelul evolutiv al traumatizrii psihice: situaie, reacie proces traumatic

4.1. Situaia traumatic i experiena peritraumatic
Sintagma de situaie traumatic desemneaz unitatea elementar de observaie a
psihotraumatologiei. Cei mai muli filosofi, sociologi i psihologi definesc situaia prin relaia
dintre subiectiv i obiectiv. Metodologic trebuie s separm analiza situaional obiectiv de
cea subiectiv i s realizm analiza obiectiv naintea celei subiective.
n analiza situaional obiectiv se pune accent pe factorii situaionali obiectivi
potenial traumatici, pe acele structuri i forme ale relaiei care dau natere situaiilor nchise.
Scopul analizei obiective este surprinderea structurilor situaiei, tema central a situaiei,
datele situative, scripturile culturale i situative, condiii contextuale etc. Uneori, datele
obiective sunt mai uor de analizat (de ex., n cazul accidentelor rutiere, a dezastrelor naturale
etc.), iar n altele mult mai greu (n relaia de abuz din copilria timpurie, n cazul unor situaii
prelungite de abuz ce apar n contextele de rzboi, migraie, holocaust etc.). n analiza
traumelor relaionale pe termen lung trebuie identificate elementele care dau natere situaiilor
nchise. De exemplu, prototipul traumei de orientare este dubla legtur, care implic o
confundare a categoriilor cognitive. n cadrul ei, normele cu privire la relaii sunt att de
contradictorii i ambigue (n condiiile discrepanei sistematice dintre comunicare i
metacomunicare) nct, victimelor nu le mai rmn multe alternative de aciune. Aa se
explic de ce dubla legtur produce tulburri psihice, caracteriale i comportamente
autodistructive.
n analiza situaional subiectiv trebuie s analizm care dintre posibilitile de
reacie sunt percepute de individ, care este semnificaia acordat temei traumatice centrale
din punctul de vedere al celui implicat; care este semnificaia situaiei n momentul prezent
(de ex., ntr-un accident rutier n care persoana nu a fost pregtit s se confrunte cu moartea,
deoarece a circulat corect i nu a avut nici o vin sau responsabilitate n producerea
evenimentului) i pentru istoria de via (amintirea unui bombardament sau cutremur care l-a
pus pe copilul de atunci n faa morii). Situaia traumatic nu nceteaz atunci cnd trece
ameninarea real. Stresul traumatic nu a ncetat, de pild, dup externarea din lagrul de
concentrare al victimelor nazismului. Din punct de vedere subiectiv i intersubiectiv, situaia
ia sfrit (mai ales cea generat de oameni) atunci cnd raportul interuman i etic a fost
restabilit prin recunoaterea cauzelor i a vinoviei (aa se explic i solicitarea asumrii
vinei de ctre statul german i a plilor compensatorii pentru victimele Holocaustului).
Timpul, singur, nu vindec toate rnile.
Experiena peritraumatic se refer la trirea imediat, din situaia traumatic. Jakob
von Uexkll (cf. Fischer i Riedeser, 2007) a elaborat modelul cercului situaiei n cadrul
cruia a surprins relaia circular dintre subiect i mediu, dintre sfera efectorie (acional) i
cea receptorie (a percepiei), explicat prin schemele senzorio-motorii. Percepia este
determinat circular prin schie de aciune, iar aciunea este determinat circular de percepie,
partea receptoare a schemei. O ntrerupere traumatic a acestei autoreglri conduce adesea la
fenomene disociative n care, tendinele spre aciune (de exemplu, fuga) se perpetueaz n
percepie (vederea n tunel).

Sfera receptorie (percepie, observaie)
Atribuirea semnificaiilor


Subiect MEDIU Lumea nconjurtoare


Utilizarea semnificaiilor
Sfera efectorie (acional)
Adaptare a modelului cercului situaiei, elaborat de Jakob von Uexkll (cf. Fischer i Riedeser, 2007).

Aadar, experiena psihotraumatic imediat desemneaz trirea vital a discrepanei
ntre factorii situaionali amenintori i capacitile individuale de stpnire, care este nsoit
de sentimente de neajutorare i abandonare, lips de aprare, de speran care conduc la o
prbuire de durat a nelegerii de sine i a lumii.
n interiorul cunoaterii schematizate pe care o dobndete individul la sfritul
adolescenei se face distincie ntre: componentele sociale i cele legate de obiect. Schemele
de relaie sunt structuri care regleaz condiiile cunoaterii socio-emoionale. Ele formeaz o
ierarhie de perspective asupra structurii socio-cognitive: noi anticipm ateptrile celuilalt, dar
i el face predicii asupra ateptrilor noastre). Ele pot fi specifice relaiei sau puternic
generalizate (coordonri de scheme, scripturi). Experienele traumatice nu pot fi nglobate n
de ansamblul schemelor de relaie i a regulilor lor de coordonare conducnd la scheme
disociative, la reguli de coordonare sau scripturi contradictorii.
Schemele de obiect sunt structurile cognitive care faciliteaz cunoaterea legat de
obiect, a realitii fizice. Cele mai multe situaii sociale necesit coordonarea schemelor
obiectului i relaiilor. Schemele obiectului sunt reglate de principiul realitii pragmatice (a
aciunii controlate de scop), n timp ce schemele de relaie sunt reglate de principiul realitii
comunicative, n care cellalt este recunoscut i tratat ca partener de comunicare i dialog.
Diferenierea acestor scheme este important atunci cnd dorim s comparm efectele
catastrofelor naturale (natural disasters) i ale celor cu cauze umane (disasters of human
origin). ntr-un prim caz, este pus sub semnul ntrebrii principiul realitii pragmatice, n al
doilea caz, principiul realitii comunicative.
Situaiile de stres psihologic/biologic pun n funciune mecanismele (incontiente) de
aprare ale eului i reaciile de coping de tipul lupt/fug (care, protrivit lui Cannon sunt
modaliti contiente prin care individul ncerc s fac fa realitii). Dac situaia dureaz
mult timp, sistemul psihofizic lucreaz n stare de alarm, ceea ce suprasolicit i epuizeaz
fizic organismul. Se ajunge la o starea numit sindrom general de adaptare (GAS, General
Adaptation Syndrom), caracterizat prin numeroase tulburri psihofizice, fragilizarea
sistemului imunologic, tulburarea capacitii de vindecare a leziunilor, epuizarea rezervelor de
energie i apariia unor tulburri organice de tipul leziunilor gastrice etc. (H. Selye, 1936,
1984). Sensul acestor eforturi de aprare este acela de a stvili inundarea cu informaii a
sistemului i presiunea exagerat spre adaptare.
Dac nici mecanismele de aprare, nici strategiile de coping nu mai fac fa stresului
generat de situaia problematic individul ajunge ntr-o situaie de experien potenial
psihotraumatic. n modelul cercului situaiei (Uexkll i Wesiack, 1988), se sugereaz c
schemele reglatoare nu mai fac fa, iar regulile de elaborare normal a experienei nu mai
funcioneaz, intervenind:
- modificri n sfera receptorie (a tririi temporale, spaiale i de sine). Subiecii
triesc stri de depersonalizare sau dedublare (a sta lng mine), de derealizare (nu e realitate,
e vis), se confrunt cu vederea n tunel (n care cmpul vizual se ngusteaz mult n prile
laterale, evenimentul fiind receptat ca printr-un tunel), pot folosi scheme disociative etc.;
- modificri n sfera efectorie. Trauma e o aciune ntrerupt ntr-o situaie
problematic cu semnificaie vital, urmat fie de o paralizie (catatonic), fie de o abunden
de micri asemntoare panicii. Pe termen lung se instaleaz tendina de completare a
aciunii (efectul Zeigarnik), mai puternic la aciunile cu semnificaie vital. Astfel se explic
tendina la repetare, compulsia la repetiie sau cutarea traumei (traumatofilia).
Experiena peritraumatic n cadrul modelului cercului situaiei poate fi ilustrat
astfel (Fischer i Riedesser, 2007):
- n primul ciclu, factorii de mediu amenintori ajung la subiect depind
schemele sale de interpretare i capacitile de stpnire. n aceste condiii, individul renun
la sau eueaz n atribuirea de semnificaii. Comportamentul de lupt ce apare ca o ncercare
de aprare, de a se ine la distan de mediul amenintor intete n gol (dovedindu-se a fi o
aciune la nivelul fanteziei), influena traumatogen a mediului continund;
- n al doilea ciclu, factorii de mediu traumatogen produc alterri receptorii de
tipul vederii n tunel: ca transpunere perceptiv a tendinei spre fug. n plan efector, dup
tendina de lupt euat, ar trebui s apar fuga, iar apoi ncremenirea. Tendina spre aciune
se lovete de realitate, care o respinge. De aici tendina aciunii de se nvrti n jurul ei nsi
(aciuni n gol, pseudeoaciuni, comportamente stereotipe, ritualuri). O activitate efectorie (fie
ea rudimentar, stereotip) poate proteja de efectele patogene ale experienei traumatice. Ex.,
animalele inute n spaii nguste dezvolt comportamente stereotipe similare aciunilor n gol.
Cele care dezvolt aceste micri prezint mai rar leziuni gastrice, dect cele care nu au
aceast posibilitate; micrile stereotipe ale copiilor instituionalizai pot fi nelese tot ca
modaliti de aprare de efectele experienei traumatice. De asemenea, aciunea factorilor
traumatogeni conduce i la alterarea sferei receptoare, la depersonalizare i derealizare. Ele
implic o ncercare de salvare n condiiile absenei aciunii, neajutorarea sau pierderea
competenei, zdruncinarea nelegerii de sine i a lumii, lipsa de siguran.
Modelul explic faza de expunere a traumatizrii psihice. Fenomenele descrise apar ca
nceputul vtmrii durabile a autoreglrii psihice i a apariiei mecanismelor patologice de
aprare. Situaia traumatic confrunt organismul cu o informaie insuportabil, care
depete capacitatea sa de procesare a informaiilor. Caracterul insuportabil e determinat
mai nti de faptul c temporal, un rol important l are momentul de surpriz, care nu las timp
individului de a procesa i de a elabora aciunile corespunztoare. Al doilea aspect
insuportabil al informaiei traumatice este caracterul ei imposibil de anticipat. Cunoaterea
schematic a individului nu este pregtit pentru a categoriza i elabora cognitiv informaia
(care ne umple de groaza necunoscutului, care e de ne-conceput).

4.2. Reacia traumatic
Dac experiena peritraumatic se refer la trirea imediat care apare n situaia
traumatic, n reacia traumatic accentul cade pe desfurarea postexpozitorie a tririi. Ea
poate fi neleas prin analogie cu o reacie imun. Reacia traumatic constituie un proces
complex de aprare n care organismul psihofizic caut fie s distrug sau s elimine un corp
strin, fie s asimileze un corp strin, un virus etc. A treia variant const n a tri mai departe
cu elementul strin, cu trauma imposibil de asimilat. Ameninarea a trecut, dar cei n cauz se
mai afl sub efectele tririi traumatice.
Bowlby a contribuit la conceperea reaciei traumatice ca proces ce implic parcurgerea
mai multor stadii. Astfel, mai muli cercettori au descris stadiile sau fazele prin care trec
oamenii care se confrunt cu o pierdere major (de ex. Horowitz, 1976; Sanders, 1989).
Modelul lui M. Horowitz. Dup Horowitz (1976), reacia postexpozitorie trece prin
mai multe faze care au o variant normal i alta patologic. Reacia normal este denumit
stress response, iar varianta patologic este reacia traumatic, n sens restrns. Fazele
reaciei traumatice postexpozitorii sunt:
1. Faza/starea expozitorie peritraumatic:
- rspunsul normal: ipete, team, doliu, reacii de mnie etc.
- rspunsul patologic: inundarea de impresii copleitoare, persoana afectat fiind
cuprinse de reacii emoionale care devin tot mai intense i care sunt durabile (de ex. panic,
teroare etc.).
2. Faza/starea de negare:
- rspunsul normal: aprarea mpotriva amintirilor din situaia traumatic (de
pild, bombardamentul sau cutremurul din copilrie);
- rspunsul patologic: comportament extrem de evitare, ce poate fi nsoit uneori
de abuz de substane, blocare sau anestezie emoional (numbing), ncremenire general a
personalitii, datorit aprrilor excesive.
3. Faza/starea de invazie a gndurilor sau imaginilor mnezice:
- rspunsul patologic: intruziunea durabil gndurilor i imaginilor mnezice
4. Faza/starea de perlaborare:
- rspunsul patologic: frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu
senzaii corporale false de diferite naturi), pierderea speranei de a putea perlabora, adic de a
integra complet i unitar trauma, alterri de caracter ca efect al ncercrii de a evita re-trirea
imposibil de stpnit, comportamentele de evitare se transform n timp n reacii fobice de
caracter, tulburarea capacitii de munc i de a iubi etc.
5. Concluzia relativ (completion):
- rspunsul normal: de ex., capacitatea de a-i reaminti situaia traumatic n cele mai
importante pri ale ei, fr tendina compulsiv de a se gndi la ea.
- rspunsul patologic: ca i la 4, frozen states (ncremenire cu simptome
psihosomatice, cu senzaii corporale false de diferite naturi), pierderea speranei de a putea
perlabora, adic de a integra complet i unitar trauma, alterri de caracter ca efect al ncercrii
de a evita retrirea imposibil de stpnit, comportamentele de evitare se transform n timp n
reacii fobice de caracter, tulburarea capacitii de munc i de a iubi etc.
(Vezi modelul elaborrii postexpozitorii a reaciei traumatice (Horowitz, 1976), n
Fischer i Riedesser, 2001, p. 71.)
Aadar situaia traumatic d natere iptului, mniei etc. n cazul fixrii la aceast
stare apare inundarea cu triri/senzaii persistente. Ca urmare a intrrii n funciune a aprrii
pentru diminuarea efectelor copleitoare se poate intra n faza a doua. Ele continu n negare
i evitare. Dac acestea se fixeaz se intr n reacia patologic: blocarea emoional. Factorii
dispoziionali pot conduce la slbirea aprrii, caz n care se intr n etapa invaziei gndurilor
i imaginilor mnezice. Cnd apare fixarea, n acest stadiu apare intruziunea greu de controlat,
care poate genera recderea n faza anterioar, de negare (este pus n funciune modelul
bifazic al reaciei traumatice cu micarea lui de la intruziune, la negare). Sistemul de control
format din mecanismele de coping i de aprare pot mpiedica transformarea intruziunii ntr-o
stare durabil, patologic, caz n care se intr n faza de perlaborare. n ultima faz poate fi
elaborat i integrat adecvat la nivelul semnificaiilor trauma, a cunoaterii organizate n
scheme cognitiv-emoionale ale persoanei, ale lumii.
Modelului i s-a reproat c dup strigt apare inundarea i nu negarea. De regul, aa
se dezvolt reacia traumatic, dar excepiile pot s existe fiind datorate eurii efortului de
aprare n condiiile anumitor factori de personalitate, situaionali specifici etc. Modelul e util
clinic i subliniaz importana cercetrii motivelor care conduc la devierea cursului previzibil
al reaciei la traum. PTSD apare ca un caz special al procesului elaborrii reaciei traumatice,
subiecii fiind fixai n dou etape/stri (2 i 3). Manifestrile simptomatice care sunt
determinate de fixarea ntr-o singur etap a modelului nu sunt etichetate ca PTSD, dei
aparin realitii traumei. Subiecii au/pot avea nevoie de sprijin psihologic iar diagnosticul
psihotraumatic trebuie s in seama de dinamica reaciei i procesului traumatic.
Modelul bifazic poate fi explicat prin analogie cu vindecarea rnilor, sistemul
biofizic suprasolicitat ncercnd s nving obstacolul. La fel, ncremenirea n diferite faze
poate fi neleas ca eec al procesului natural de autovindecare. La baza fixrii n a doua faz
n starea de ncremenire (frozen states) poate s stea feedbackul pozitiv dintre amintirea
fragmentar despre situaia traumatic i aprare. Cu ct amintirea e mai inaccesibil, c ct
este trit mai amenintor, cu att mai puternic va fi negarea. n multe cazuri, elaborarea
este mpiedicat de faptul c situaia traumatic este subliminal. n acest caz persoanele
trebuie susinute s recunoasc elementele situaiei, altminteri cunoaterea de sine i a lumii
rmne zdruncinat.
Caracterul bifazic al reaciei traumatice se afl n slujba tendinei la completare
(completion tendency), afirma Horowitz, descrise de efectul Zeigarnik. Tendina de reluare i
completare a aciunilor ntrerupte explic n psihologia percepiei tendina spre forma bune
i compulsia la repetiie (ca tendin de a aduce la o concluzie integrat logic i la nivelul
semnificaiilor categoriale experienele de neconceput din istoria vieii. i schemele cognitive
urmeaz o tendin la auto-activare prin repetiie. n cercul situaiei se parcurg noi cercuri n
efortul de validare a ipotezelor privind semnificaiile atribuite.
Aciunile neterminate de importan vital sunt stocate n memoria de lucru (working
memory), care este conectat direct cu agenda cotidian i procesarea ei cognitiv. Aa se
explic de ce, de ndat ce situaia extern permite, agenda memoriei de lucru ptrunde n
contiin (intruziunea). Procesul terapeutic trebuie orientat spre ruperea acestor reguli de
funcionare psihic.
Modelul lui Kubler-Ross. Probabil c unul din cele mai cunoscute modele stadiale ale
reaciei traumatice este cel propus de Kbler-Ross (1969) n celebra sa carte On Death and
Dying. Modelul a fost dezvoltat pentru a explica felul n care persoanele aflate n preajma
morii reacioneaz la inevitabila lor dispariie. Autoarea a propus cinci stadii ale
durerii/jelirii: negarea, furia, trguiala, depresia i acceptarea. Acest model a fost predat
decenii ntregi tuturor cadrelor medicale i asistenilor sociali.
Succesiunea stadiilor are forma unui roller-coaster al activitii i pasivitii, persoana
afectat de traum fcnd eforturi disperate de a evita schimbarea. nainte de contactul cu
stimulul traumatizant, individul se afl n starea de stabilitate, n care prezint un anumit grad
de activism. Confruntarea cu stimulul produce ocul specific tririi peritraumatice. Fazele
descrise de Kubler-Ross descriu reacia traumatic postexpozitorie, fr a include i
experiena peritraumatic.
Negarea i izolarea: apar ca urmare a ncercrii disperate a persoanei de a evita
inevitabilul.
Furia: frustrarea produs de stimulul traumatic este exprimat prin suprarea i revolt
intens.
Trguiala: Cutarea zadarnic a ceea ce dorete (dup divor un so poate ntreba:
putem fi n continuare prieteni?).
Depresia: contientizarea n cele din urm a inevitabilului, fapt care asigur
nceperea acceptrii.
Acceptarea: Cutarea realist a soluiei i gsirea ei.
n cazul durerii sau rspunsului normal aceste faze sunt parcurse spontan, n ordinea
menionat. n cazul durerii sau rspunsului patologic se produce fixarea ntr-un anumit
stadiu.
Dincolo de stadii. Dei larg folosit n abordarea clinic a persoanelor traumatizate,
studiile nu au susinut consistent perspectiva stadial. Dimpotriv, s-a demonstrat faptul c
reacia la traum i pierdere variaz mult de la o persoan la alta i c puine persoane parcurg
stadiile conform ateptrilor. Limitele modelelor stadiale includ urmtoarele aspecte: 1. nu
explic variabilitatea rspunsurilor care urmeaz unei pierderi majore; 2. confer persoanei
care sufer pierderea un rol pasiv; 3. aceste modele nu iau n consierare factorii sociali i
culturali care influeeaz procesul jelirii; 4. abordrile stadiale acord prea mult atenie
rspunsurilor emoionale i prea puin congniiilor i comportamentelor; 5. modelele stadiale
tind s patologizeze oamenii care nu parcurg aceste stadii (Neimeyer,1998).
Dac pesoanele nu ating stadiul acceptrii, de exemplu, pot fi condui s cread c
nufac fa adecvat pierdrii. De aceea, mai recent unii cercettori au ajuns la ideea c c
succesiunea fix a unor stadii nu e prea util (Stroebe, Hansson, et al., 2001). Modelele mai
recente se centreaz pe reconstrucia semnificaiei i nelesurilor evenimentului traumatic. n
cadrul lor, reacia traumatic fost definit ca un proces idiosincretic n care persoanele se
stduiesc s dea sens lucrurilor care li s-au ntmplat. De exemplu, Neimeyer (2006) a sugerat
c pierderile majore afecteaz sensul identitii i coerena narativ. Dezorganizarea narativ
poate varia foarte mult, de la odezorganizare limitat i tranzitorie la una mai general i
cronic n funcie de natura relaiei i circumstanelor specifice pierderii. Potrivit lui
Neimeyer, o sarcin major a jelirii este reorganizarea istoriei vieii pesoanei, pentru a
restaura coerena ei i a restabili i menine legtura dintre trecut i viitor.

4.3. Procesul traumatic
Dac n situaia traumatic, experiena imediat nu este complet elaborat (ca urmare a
emoiilor infernale i imposibilitii procesrii cognitive adecvate), ia natere schema
traumatic. Aceasta apare ca alterare a relaiei percepiei-aciune, ce stocheaz n memorie
experiena traumatic ca pe o aciune ntrerupt, cu tendina spre lupt/fug. Blocarea
informaional face ca amintirea experienei traumatice s fie incomplet, repetarea ei crend
riscul re-traumatizrii. Schema are tendina la repetiie. Aceasta favorizeaz dezvoltarea
fobiilor i atacurilor de panic aparent lipsite de motiv (factorii declanatori neputnd fi
reamintii i nici relaia lor cu experiena traumatic).
n persoanei implicate n accidentul rutier produs din imprudena altcuiva, schia de
via compensatorie (a persoanei care tria activ, a omului de afaceri de succes) avea drept
scop compensarea nesiguranei evenimentului potenial traumatic iniial (bombardamentul,
cutremurul etc.). Aceast schi compensatorie a fost scoas din aciune de
accident/catastrof. Un alt exemplu, este acela al unui veteran al rzboiului din Vietnam care
dezvolt un sindrom posttraumatic sever ca urmare a faptului c un tnr vietnamez cu care se
mprietenise a fost omort de armata american pe motiv ca ar fi fost partizan, (dei era
simpatizant al americanilor). Credina lui n caracterul just al rzboiului s-a zdruncinat
iremediabil. n acest caz, aprarea celor slabi i neajutorai avea pentru veteran o funcie
compensatorie, chiar traumacompensatorie.
n etapa negrii (Horowitz, 1976), subiectul dezvolt scripturi, teorii despre cum a
ajuns s se confrunte cu situaia traumatic, despre ce ar fi putut face pentru a o evita, despre
ce trebuie s fac pentru a o evita n viitor etc. Astfel se dezvolt msuri compensatorii prin
intermediul schemei traumacompensatorii. Teoriile naive ale traumei au importana teoriilor
dezvoltate de copii cu privire la viaa sexual i la originea copiilor, afirmase Freud. Aceste
explicaii private influeneaz apariia patologiei sexuale. La fel, teoriile traumacompensatorii
incontiente contribuie la elaborarea procesului traumatic.
Schema traumacompensatorie se refer la elaborarea ulterioar a experienei
peritraumatice, a msurilor de aprare n timpul reaciei i a procesului traumatic. Ea include
trei componente: o teorie etiologic (cum a luat natere trauma?), o teorie a vindecrii (cum
poate fi vindecat trauma?) i teoria preventiv (ce trebuie s se ntmple pentru ca trauma s
nu mai aib loc?). Ele sunt logic relaionate i au la baz o experien traumatic parial
accesibil. Schema traumacompenstorie d natere unor reacii care sunt msurile subiective
corespunztoare datelor (pariale) de care dispune subiectul, care din afar sunt percepute
adesea ca iraionale i inadecvate.
Schemele compensatorii schieaz modul contrar situaiei traumatice: cum ar fi putut
fi, cum s-ar fi putut comporta cineva. Copiii abuzai spun adesea: dac a fi fost mai cuminte,
poate nu m-ar fi btut! Schema asigur o aparent siguran a evitrii retraumatizrii
(copilul asculttor se bucur de atenia prinilor grijulii), care constituie aspectul ei
preventiv. Subiectul se concetreaz pe anumite momente ale temei situaiei traumatice, se
identific iluzoriu cu obiectul i ia parte astfel la puterea i fora subiectului. Se schieaz o
stare bazat pe dorin, care produce negarea tririlor specifice traumei.
Treptat este elaborat o alt schem ca urmare a faptului c trauma produce o
deziluzionare radical, insuportabil. Numit schem de deziluzionare (Fischer i Riedesser,
2007), ea ajunge s susin ideile zdruncinate despre sine i lume, favoriznd construirea unei
ontologii negative: lumea este neltoare, nu poi avea ncredere n ceilali, eti
singurul care te poi baza etc. Astfel iau natere convingerile iraionale, pe care terapeuii de
orientare cognitiv ncearc s le restructureze. Dezamgirea i deziluzionarea sunt produse
normale ale procesului traumatic, dei manifestrile persoanei pot s apar observatorilor
externi ca iraionale. n activitatea terapeutic este important s identificm mpreun cu
clienii factorul raional din credinele iraionale, persoanele traumatizate comportndu-se att
de raional i de pragmatic ct reuesc n condiiile date.
Freud a descris simptomul nevrotic ca un compromis ntre dorina pulsional i
aprare. Analog, Fischer i Riedesser (2007) consider c din compromisul dinamic ntre
schema traumatic i msurile traumacompensatorii ia natere un cmp minim controlat de
aciune sau reprezentare, care poate explica formarea simptomului. De exemplu, dac
comportamentul alimentar este ales n anorexie drept cmp al reprezentrii unei traume de
relaie, atunci pe baza controlului ingestiei de hran se poate ajunge la un control minimal, cel
puin simbolic, i asupra experienei traumatice.
Doliul i personalitatea. Tririle specifice travaliului de doliu sau reaciei traumatice
depind de terenul fizic i mai ales psihic pe care se desfoar. Dac majoritatea persoanelor
traumatizate trec prin negare, furie i stri intruzive, fiecare individ le va tri diferit n funcie
de personalitatea sa. Personalitatea este organizarea dinamic n individ a diferitelor sale
sisteme psihofizice, a componentelor sale funcionale (emoionale, intelectuale, gestuale,
mimice, morfologice, biologice, istorice) care determin gndirea i comportamentul su
caracteristic (G. W Allport, 1981). Personalitatea se creeaz i se modeleaz n decursul vieii
(pe baza unor fore invariante: structurile primare, numite arhaice) urmnd circulaia continu
ntre interior (credine, convingeri, interese) i exterior (presiunile i solicitrile socio-
culturale).
n cazul unui stres violent, precum cel de doliu, individul se regsete n faa
structurilor sale principale, arhaice, transmise ereditar. El se poate simi complet lipsit de toate
msurile sale de protecie sau de argumentele intelectuale. El nu va putea s se apere dect cu
mecanismele sale principale, cel mai uor de mobilizat i mai puin costisitoare psihic. n
situaiile limit i de criz se relev cel mai clar punctele slabe i punctele forte ale
personalitii. Trsturile predominante ale personalitii vor aprea ca exacerbate, iar
rspunsurile individului ndoliat vor fi mai greu de neles de apropiaii si sau le vor aprea
ca anormale n msura n care ele sunt mai neobinuite, mai puin familiare.
Ieirea din reacia traumatic. Exist trei ieiri posibile din reacia postexpozitorie:
- soluia completion-tendency: persoana aduce experiena traumatic la armonie cu
nelegerea de sine i a lumii ( nu mai sunt atribuite culpabiliti, nu mai sunt goluri n
memorie, sau aprri excesive);
- ntreruperea timpurie a procesului de elaborare: persoana nu mai manifest un timp
simptome, dar rmn preocupate la nivel incontient de experiena traumatic, cu spaim
intens i comportament de evitare. Apare tendina spre somatizare. Situaia este favorizat de
tendina ntrit spre negare i refulare, asociat cu o perspectiv optimist, nerealist asupra
lumii.
- perpetuarea cronic a situaiei traumatice: poate fi observat n apariia a diferite
tulburri psihice, n primul a PTSD.


4. Diferenele interindividuale


n afar de caracteristicile generale ale experienei traumatice exist i o serie de
diferene interindividuale la nivelul tririi i comportamentului, datorate unor aspecte
obiective si subiective (dispoziiilor personalitii), diferene care sunt tratate n cadrul
psihotraumatologiei difereniale.

5.1. Abordarea obiectiv a traumei
innd seama de aspectele externe ale situaiei traumatice putem analiza diferenele
interindividuale n funcie de urmtoarele aspecte:
1. Gradul de severitate al stresorilor (enumerai i n DSM III-R). Stresorii sunt acele
evenimente care se afl n afara orizontului normal de ateptare. Evenimentele acute
cele mai stresante sunt: decesul ambilor prini, abuz sexual sau maltratare corporal,
desprire/divorul prinilor, graviditate nedorit, arest, exmatriculare, naterea unui
frate sau a unei surori etc. Circumstanele stresante durabile includ: boala cronic
mortal, moartea unui printe, abuzul sexual repetat sau maltratarea fizic repetat,
prini severi sau represivi, boala cronic i mortal a unui printe, internri repetate n
spital, boala cronic invalidant a unui printe, certurile repetate ale prinilor etc.
2. Factorii situaionali, n sens restrns. Acionnd separat sau combinat, factorii
situaionali privesc dezastrele, catastrofele i faptele de violen. Potrivit lui Green
(1993), ei includ: 1. ameninarea integritii corporale i a vieii, 2. vtmrile sau
rnirile corporal severe, 3. a fi expus unei rniri sau vtmri intenionate, 4.
expunerea la imagini/situaii groteti, 5. pierderea violent a unei persoane iubite, 6.
observarea violenei mpotriva unei persoane iubite sau informaii despre acest lucru,
7. expunerea persoanei la un stimul nociv de mediu sau informarea asupra acestui
lucru, 8. vinovia pentru moartea sau severa vtmare a altora.
3. Acumularea evenimentelor sau circumstanelor traumatizante. Se face distincie ntre
mono- i politraumatizare, ntre o traumatizarea singular i cea multipl. Pentru cea
din urm sunt vehiculate conceptele de: traumatizare cumulativ i secvenial. M.
Kahn (1963) a definit trauma cumulativ printr-o succesiune de evenimente sau
circumstane traumatice, care toate sunt subliminale, dar a cror acumulare slbete
aprarea psihic, lund natere un proces traumatic. Multe traume de relaie fac parte
din acest tip de traumatizare, care las urme adnci n structura personalitii.
Traumatizarea secvenial, descris de Keilson (1979), a fost utilizat pentru a descrie
persecuiile nazitilor n Olanda. Dupa rzboi un studiu psihiatric a evideniat la
victimele rzboiului diferite straturi simptomatice, care puteau fi ordonate dup
diferitele valuri de persecuie. Fiecare nou val a deschis toate rnile anterioare, fiind
trit o stare de teroare fragmentar temporal, dar coerent subiectiv.
4. Afectarea intermediat vs. afectarea direct. Afectarea direct apare n cazul punerii
unui diagnostic letal la o persoan, rudele sale apropiate fiind afectate indirect sau
intermediat. Uneori se folosete expresia co-afectat, atunci cnd este vorba de rudele
persoanelor delictelor sexuale cu violen (similar, cazului dependentului de alcool, n
care se utilizeaz termenul de co-dependent). Expresia sugereaz stresul emoional
puternic trit de persoanele apropiate. Pentru transmiterea traumei la generaia
urmtoare (a copiilor) se folosete termenul de traumatizare secundar, iar pentru
transmiterea de-a lungul a mai multe generaii, traumatizare teriar. Acest aspect este
evideniat la victimele supravieuitoare ale Holocaustului. n fine, n cazul celor care i
acompaniaz persoanele traumatizate, care le ngrijesc sau susin psihologic (de la
poliiti i pompieri., la personalul medical sau psihologi) se utilizeaz conceptul de
traumatizare vicariant.
5. Relaia fpta-victim. O traum are efect cu att mai puternic asupra victimei cu ct
ea ntreine cu fptaul sau agresorul o relaie mai apropiat, care ar trebui s se bazeze
pe ncredere. Copii abuzai fizic i emoional de prinii lor, copii abuzai sexual de
rudele lor, soia agresat fizic sau sexual de soul ei etc. ajung s triasc traume de
relaie n care, victimele ajung s caut protecie i ajutor tocmai la persoanele
traumatogene. Uneori acestea iau forma dublei legturi, care produce i o traum de
orientare caracterizat printr-o neajutorare cognitiv nvat (apare confuzia
categoriilor bazale: prietenos/dumnos, sigur/nesigur etc.).
6. Intimitatea negativ forat. Aceasta apare n situaii cu o dinamic specific, cu
reacii relevante clinic, cum ar fi: luarea de ostatici, viol, ameninarea sau tortura.
Specific este intruziunea involuntar n sfera privat i/sau n cea fizic care produce
senzaia de grea, sentimentul de fi murdrit. Greaa poate fi neleas ca expresia
simbolic a dorinei expulza corpul strin.
Alte dinamici situaionale relevante clinic, enumerate de Ochberg (1988), sunt:
raptusul, victimizarea, teama i excitaia i experiena de iminen a mori (death
imagery). Raptusul (bereavement) apare mai ales ca urmare a pierderii brute a unei
persoane foarte apropiate, individul traumatizat avnd sentimentul c a pierdut nu doar
persoana decedat, ci i o parte din sine. n cazul victimizrii, victima se simte
pierdut, njosit, rnit, afectat. Experiena este greu de exprimat emoional
deoarece spre deosebire de late pierderi lipsesc ritualurile care cuprind i reprezint
experiena victimizarii, care au efect eliberator asupra individului. Angoasa i excitaia
sunt produse de stimulii condiionai care amintesc de traum. Reacia se poate extinde
putnd genera o angoas generalizat, sau poate da naterii unei fobii. n fine,
persoanele expuse apropierii morii au vorbit de intensitatea angoasei morii i de
imageria care o acompaniaz.

5.2. Abordarea subiectiv a traumei
1. Dispoziii psihologice. Pe ct de larg este spectrul situaiilor traumatice, pe att de
ampl este i varietatea dispoziiilor psihologice i a seturilor de reacie la stress.
Dispoziiile actuale (de exemplu, starea de ateptare) i cele durabile influeneaz
instalarea i desfurarea reaciei i a procesului traumatic. n privina primelor, putem
constata c multe traume surprind individul, pe care l gsesc complet nepregtit.
Efectul de surpriz poate fi considerat n sine un factor traumatogen. n anumite
situaii, surpriza poate aparent s nu mai apar. De exemplu, n cazul torturii
prelungite, indivizii tiu c violena va continua. Efectul de surpriz poate persista
totui atunci cnd victima se las surprins de cantitatea de brutalitate i formele ei. n
cazul dispoziiile durabile, vorbim despre istoria de via, de ce a traumelor anterioare
care las n sistemul nervos autonom o stare de pregtire pentru excitaie. Reacia
traumatic se instaleaz mai uor la aceste persoane dect la cele care au beneficiat de
experiene pozitive, protectoare.
2. Dispoziii fiziologice. Unele cercetri indic faptul c dispoziiile fiziologice
considerate pn nu demult ca fiind de natur ereditar-genetic pot fi puse pe seama
consecinelor neurofiziologice ale traumelor anterioare. Van der Kolk (1987) indica
faptul c experienele de deprivare emoional grave din copilrie pot conduce la
afeciuni neurologice, la aa-numitele tulburri de soft, caracterizate prin alterarea
modului de producere a neurotransmitorilor (opoizilor i endorfinelor), a funcionrii
sistemelor neuroendocrine i a modulrii afective. Afectele de angoas, pot da natere
mai des panicii, care genereaz depresia. Aceast dispoziie dobndit, ca i o
dispoziie genetic, poate influena negativ stpnire a situaiilor critice.
Endorfinele sunt proteinele care acioneaz asemntor opiului, fiind sintetizate n
hipofiz i descrcare n snge, n cazul suprasarcinilor emoionale, alinndu-le
durerile. Starea de numbing (produs de fixarea negrii i trit ca blocare emoional
sau ncremenire a personalitii) este explicat prin nivelul ridicat de endorfine.
n cadrul sindromului general de adaptare, Selye (1937, 1984) a identificat 3 faze:
staduil de larm, de rezisten i de epuizare. n mod asemntor, Wilson (1989) a
identificat urmtoarele 3 faze/stri psihofiziologice ale rspunsului la stres:
supraexcitaie, evitare/depresie i balans. n supraexcitaie, crete cantitatea unor
cathecolamine (neurotransmitori cum sunt: adrenalina, noradrenalina, serotonina,
dopamina etc.) i hormoni (de ex., hormonul adrenocorticotropic sau ACTH, produs
de glanda pituitar, ca urmare a emisiei de hormoni corticoizi, eliberai de
hipotalamus). n a doua faz, are loc creterea metabolismului sangvin al glucidelor i
a glicemiei, crete cantitatea unor hormoni produi de glandele suprarenale (de ex.,
cortizolul i acetilcolina) care coreleaz pozitiv cu depresia, comportamentul de
evitare i cu ngreunarea percepiei sentimentelor. n strile balansate sau modulate
afectiv se produce stingerea reaciei de alarm i se instaleaz o stare de epuizare
fiziologic n care scade competena sistemului imunitar, apar tulburri n cicatrizarea
rnilor sau tulburri de reglare a nivelului unor hormoni i neurotransmitori
(alterarea cronic a AHHC, n PTSD cronic), un relativ echilibru ntre substanele
neuronale ergotrope (care pregtesc organismul pentru aciune, cu predominarea SN
simpatic) i trofotrope (care pregtesc organismul pentru odihn, cu predominarea SN
vegetativ). n cazul unei traume, personalitile active i dominante nclin spre
excitaie, cu tulburri ale somnului, n timp ce persoanele pasive, orientate spre
siguran i dependen tind spre retragere i reacii depresive.
Dependena de traum (Van der Kolk, 1987) a fost explicat, mai mult speculativ, ca
urmare a faptului c rentlnire victimei cu situaiile traumatic prilejuiete emiterea de
endorfine, care sunt implicate n producerea strii de bine, n atenuarea durerii i
producerea plcerii. Aa se explic de ce, soldaii cu traumatisme de rzboi devin
mercenari, fetiele violate devin prostituate etc. Aceste fenomene care ilustreaz
tendina la repetiie sau compulsia la repetiie sunt prezentate pentru a demonstra ideea
dependenei.
3. Sex i gen, ca factori de risc. Femeile sunt n cultura occidental de 2 ori mai dispuse
dect brbaii s dezvolte PTSD, conform criteriului A, al DSM IV-TR. De asemenea,
femeile sunt mai dispuse s dezvolte manifestri cronice ale PTSD, n ciuda faptului
c toate anchetele asupra unor largi eantioane din populaie indic faptul c brbaii
sunt mai expui stresorilor criteriului A (adic se confrunt mai frecvent cu unul sau
mai mute evenimente care cuprind o moarte de facto sau ameninarea cu moartea, o
rnire grav sau un pericol de pierdere al integritii corporale a propriei persoane sau
a altcuiva), comparativ cu femeile. Rezumnd un secol de cercetri n domeniul
diferenelor de gen, studiul amplu realizat de Lee Eliss i colaboratorii (2008) indic
faptul c n rspunsul la stres: 1. brbaii care fumeaz tind s triasc sentimente
subiective de anxietate i nemulumire mai intense dect femeile; 2. un numr mai
mare de studii concluzioneaz c brbaii prezint niveluri mai ridicate ale adrenalinei
(epinephrinei), comparativ cu femeile, n toate etapele de vrst, n special la vrst
adult; 3. femeile prezint niveluri mai ridicate ale hormonului adrenocorticotropic
(ACTH), eliberat de glanda pituitar, comparativ cu brbaii; 4. nivelul
catecholaminelor este mai ridicat la femei, comparativ cu brbaii; 5. diferenele
semnificative nu apar n copilrie i adolescen, la vrst adult i senectute femeile
prezint nivele mai ridicate de cortizol, comparativ cu brbaii.
Acesta nseamn c sexul i genul influeneaz procesul traumatic i rezultatele sale.
Genul este un factor de risc responsabil pentru dezvoltarea anumitor dificulti ca
urmare a expunerii la stimulii traumatici (de ex., de blocarea n evitare i depresie).
Sexul este un factor de risc chiar i atunci cnd cineva este martor la evenimente care
cuprind ameninarea cu moartea, cu o rnire grav sau cu un pericol de pierdere a
integritii corporale proprii sau a altei persoane. Cele dou elemente ale identitii
personale interacioneaz de pild n cazul abuzurilor de tipul hruirii sau agresiunii
sexuale, n care agresorul vizeaz aspecte ale genului sau corpului persoanei.
n unele traume (de tipul dezastrelor naturale), care nu implic sexul direct, exist
scripturi cu privire la rolurile de gen care tind s limiteze abilitile persoanei de a juca
rolul corespunztor situaiei. n cadrul acestor traume, dei sexul este ne-relevant, n
funcie de rolurile de gen jucate indivizii au fost puternic afectai de stresul
posttraumatic. Exist de asemenea traume care sunt efectul sanciunilor culturale ale
ne-conformrii de sex sau gen. Ex. ? De ex., femeia manager ale crei aciuni ferme
sunt socotite care este socotite masculine, ale crei dispoziii negative sunt puse pe
seama aspectelor fiziologice etc.
4. Ali factorii de risc. Spre deosebire de stresori i de factorii situaionali traumatici,
factorii de risc grupeaz o serie de condiii sub-traumatice a cror combinaie
poteneaz sau favorizeaz producerea traumatizrii. nsumarea lor contribuie la
vulnerabilizarea sau labilizarea psihic a indivizilor. Unii din factorii situaionali pot
reprezenta i factori de risc ai traumatizrii psihice. Egle i colaboratorii (1996)
identific urmtorii factori de risc ai psihotraumatizrii: status socioeconomic sczut al
familiei de origine, ocuparea profesional a mamei n primul an de via al copilului,
nivel sczut de instrucie al prinilor, familia numeroas i spaiul de locuire restrns,
contacte cu instituiile controlului social (poliie, jandarmerie, procuratur etc.),
infracionalitatea unui printe, ataamentul nesigur (dup 12-18 luni de via),
tulburrile psihice ale mamei sau tatlui, mama singur, comportamentul autoritar al
tatlui, pierderea mamei, relaii timpurii fluctuante, abuz fizic i/sau sexual, contacte
proaste cu co-vrstnicii, diferena mai mic de 18 luni fa de urmtorul frate sau
urmtoarea sor, naterea n afara cstoriei. n urma trecerii n revist a unor studii,
Ulich (1988) concluziona c bieii sunt mai vulnerabili dect fetele. Aciunea acestor
factori nu este liniar. Dac acioneaz un singur factor posibilitatea apariiei unei
tulburri de dezvoltare e redus, dac se combin doi factori riscul crete de
aproximativ patru ori.
5. Ataament. Mikulincer i Shaver (2005) au dezvoltat modelul celor dou nivele ale
defenselor psihologice. El servete pentru a ilustra faptul c ntre indivizii aparinnd
diferitelor stiluri de ataament apar diferene interindividuale n momentul confruntrii
cu diferii stresori. Autorii artat c accesibilitatea figurii de ataament asigur
activarea sentimentului de securitate a ataamentului, ofer o baza stabil a sntii
psihice i a rezilienei psihologice (capacitatea persoanei de a face fa situaiilor de
suferin i de a continua s se dezvolte; proba cea mai important a rezilienei este
abilitate a persoanei de nu transmite suferina generaiei urmtoare). Fiind capabil s
se bazeze pe figuri de ataament accesibile, grijulii i suportive n perioada n care
individul a fost dependent de acestea, asigur dezvoltarea sentimentului siguranei i
proteciei personale, i un sentiment puternic i autentic al valorii personale.
Reprezentrile mentale i abilitile sociale asociate securitii acioneaz ca resurse
importante ale rezilienei, care menin echilibrul emoional i funcionalitatea psihic
fr ajutorul mecanismelor de aprare. Securitatea ataamentului, care susine stima de
sine ridicat i reduce utilizarea defenselor egocentrice, faciliteaz funcionarea
adecvat i a celorlalte sisteme comportamentale, incluznd sistemul afilierii, aprrii
i explorrii. De ex. n cazul ngrijirii SA menine compasiunea, generozitatea i
atitudinile de iubire chiar i atunci cnd oferirea ngrijirii nu ofer beneficii personale
directe, altele dect atingerea obiectivelor comune ale ngrijirii.
Cel de-al doilea nivel al aprrii este necesar atunci cnd persoana a euat n
dezvoltarea ataamentului su sigur, fiind incapabil s menin o baz psihologic
stabil i solid. Pentru o persoan nesigur, multe din experienele de zi cu zi
amenin sentimentele de siguran, perspectiva asupra vieii, sinelui i identitii. La
acest nivel o orientare motivaional preventiv (Higgins, 1998) i utilizarea
mecanismelor de aprare a eului pot compensa limitele figurilor de ataament, pot crea
o faad a stimei de sine, menin ntr-o anumit msur nivelul funcionrii emoionale
i adaptarea personal. Dar funcionarea natural a sistemelor comportamentale poate
fi grav afectat. De ex., n cazul sistemului de afiliere i a comportamentului de ngrijire
pot s apar afirmaii defensive, poate surveni subordonarea aciunilor scopurilor i
obiectivelor autoprotective. Ajutarea este oferit atunci cnd mbuntete dispoziia
sau stima de sine a celui care ofer ngrijire. Cu alte cuvinte, n condiii de securitate i
confort emoional sistemele de ataament i aprare sunt dezactivate favoriznd
dezvoltarea social i emoional a membrilor familiei prin activarea sistemului de
afiliere i a sistemului de explorare. Trauma aprut, generatoare de stres, inceritudine
i ambiguitate, produce la persoanele insecurizate activarea sistemului de ataament i
de aprare care produce conduite pseudoadapatative sau dezadaptative. De asemenea,
sunt inhibate sistemul de explorare i cel de afiliere, fapt care genereaz: perturbarea
comunicrii sociale, intrafamiliale, capacitatea de asumare a rolului, distribuirea
rolurilor maritale, disponibilitatea de accepta sau primi ajutor, capacitatea de a se ajuta
pe sine etc.
6. Stilul de coping. Stilul de coping depinde de modul obinuit de aprare al
personalitii (vigilent vs. evitant, emoional-expresiv vs. instrumental, detaat-raional
vs. rezilient etc.). Stilul vigilent se caracterizeaz prin tendina de exagerare a
informaiilor amenintoare, n situaii de anxietate i stres. Ei resimt o mare nevoie de
a avea ct mai multe informaii nainte de ncepe o sarcin. Weidner i Collins (1993)
indicau c femeile sunt mai tentate dect brbaii s foloseasc acest stil de coping
atunci cnd se confrunt cu situaiile stresante. Persoanele cu un stil de coping evitant
prefer s nu fie contiente de informaiile negative i s se detaeze de situaiile
stresante. Acest comportament se asociaz cu unele aspecte negative de conduit
precum: amnarea, probleme cu managementul timpului, ignorarea excitaiei, cutarea
satisfaciei etc. Dei rezultatele multor studii sunt contradictorii, ceva mai multe
cercetri indic faptul c femeile tind s utilizeze acest stil de coping mai mult dect
brbaii atunci cnd se confrunt cu stresul (Pearlin i Schooler, 1978; Folkman i
Lazarus, 1980; Billings i Moss, 1984; Ptacek i colab. 1992). O persoan cu un stil de
coping emoional expresiv va exprima neplcerea sau suferina trit n situaiile
stresante sau traumatice, va ncerca s comunice sentimentele sale profunde. Femeile
sunt mai tentate s se confeseze, s prezinte detaliat natura problemelor cu care se
confrunt, la vrsta adult (Coyne i Fiske, 1992) i pe diferitele grupe de vrst (R.
Lyons i colab., 1995; Lyons i Sullivan, 1998; Cronkite i Moos, 1984; Endler i
Parker 1994). Dac n exprimarea sentimentelor persoanele combin diverse
reprezentri cu scene ale experienei traumatice, atunci stilul expresiv emoional nu
asigur stpnirea problemei. Se ajunge la neajutorare, evitare i negare, anestezie
emoional, pierderea speranei, depresie. n forma sa extrem, nevrotic, stilul
expresiv emoional corespunde personalitii isterice sau histrionice. n fine, copingul
instrumental se refer la diferite ncercarea de stpnire prin rezolvarea problemei, la
iniiere a unor schimbri (eficiente) pentru reducerea stresului. Conform datelor unor
studii, brbaii tind s utilizeze strategiile instrumentale mai mult dect femeile (n
copilrie: La Pause i Monk, 1964; Miller i colab., 1971), la vrst adult (Gutman,
1965) sau pe diferite grupe de vrst (Eaton i colab., 1971). n varianta patologic,
forma sa pur, stilul instrumental corespunde personalitii anancastice,
caracterizate prin compulsii, obsesii i fobii, prin ncpnare, ordine, economie
(caracterul anal), prin atitudine exagerat de corect, minuiozitate, nelinite i
anxietate. n cazul stilului de coping detatat/raional subiecii practic restructurarea
cognitiv, ca manevr prin care schimb semnificaia unei situaii, indiferent dac ea
are la baz interpretarea realist a situaiei sau o fragmentare a realitii.
Restructurarea este centrat pe elementele ne-modificabile ale situaiei. Varianta
pozitiv implic ncercarea subiectului de a dobndi o explicaie mai bun a situaiei
traumatice pentru a elabora strategii de rezolvare mai eficiente. n varianta negativ ea
presupune fragmentarea i negarea. Acest stil fie este utilizat mai mult de brbai
(Matud 2004, Pearlin & Schooler 1978; Ptacek et al. 1992), fie nu apar diferene
semnificative (M Stern i colab. ,1993; Sigmon i colab., 1995). n fine, copingul
flexibil rezilient este modul ideal de a face fa stresului i situaiilor amenintoare.
Individul care utilizeaz acest stil folosete o gam larg de strategii de rezolvare a
problemei, care se ndreapt spre aspectele situaionale care pot fi modificate. El este
tipic persoanelor cu locul control intern ridicat, care sunt capabili s urmreasc cu
determinare i s-i ating obiectivele.

6. Dezvoltarea postraumatic: rezilien i cretere

6.1. Traiectorii prototipice consecutive expunerii la traume poteniale
Din punct de vedere istoric au existat puine ncercri de a analiza comportamentul i
caracteristicile persoanelor care dei sunt expuse traumelor poteniale nu ajung s dezvolte
tulburarea de stres posttraumatic. Atunci cnd a o asemenea evoluie a fost analizat,
reziliena a fost neleas ca un factor favorizant al restabilirii. Dar, studiile mai recente au
demonstrat c reziliena i vindecarea sunt rezultate distincte i empiric separabile ale
traiectoriilor care urmeaz unor evenimentelor dramatice cum ar fi moartea partenerului sau
expunerea direct la atacuri teroriste.
Bonanno (2005) prezint urmtoarele traiectorii prototipice ce apar ca urmare a
expunerii la evenimente potenial traumatice:
- reziliena, ce apare n 35-55% din cazuri. Reziliena se caracterizeaz prin perturbri
de mic intensitate i pentru o perioad scurt de timp. i indivizii rezilieni pot
experienia iniial un moment scurt dar relativ intens de distres sau se pot chinui pentru
o perioad scurt de timp pentru a-i menine echilibrul psihic (de ex., cteva
sptmni de dificulti sporadice de concentrare a ateniei, insomnii intermitente,
variabilitatea zilnic a strii de bine etc.).
- restabilirea/nsntoirea, ce apare n 15-35% din cazuri. nsntoirea se
caracterizeaz prin simptome iniiale moderate spre severe, care ntrerup funcionarea
normal, urmate de o diminuare gradual a simptomelor de-a lungul a mai multe luni,
nainte de revenirea la nivelele pre-traumatice.
- reacia ntrziat, ce apare n 5-10% din cazuri. Reacia ntrziat se caracterizeaz
prin simprome moderate spre uoare iniiale, care ntrerup funcionarea normal,
urmate de o agravare a lor, de nivele severe ale lor.
- reacia cronic, n 10-30% din cazuri. Reacia cronic se caracterizeaz prin apariia
unor simptome severe care perturb funcionarea mormal a perioadei i care, dei
fluctueaz uor, se menin pe termen lung.

Healing pain
Attachment, loss and grief therapy, carti gigapedia
Suferina amnat,
Evitarea suferinei
Suferina conic

Bonanno (2005) formula urmtoarele concluzii: 1. Rezileina este un rezultat diferit de
restabilire, care apare ca o traiectorie diferit n urma expunerii la evenimente potenial
traumatice; 2. Reziliena este cel mai frecvent rezultat al expunerii la stimuli potenial
traumatici, urmat de rezolvarea treptat i restabilire; 3. Exist factori numeroi i, uneori,
neateptai care pot asigura apariia rezilienei, precum relaiile suportive i factorii
individuali, precum capacitatea deadaptare cu flexibilitate la schimbare.
La rndul lor, Lepore and Revenson (2006) au delimitat reziliena de restabilire,
rezisten i reconfigurare. n restabilire sau nsntoire este subliniat elasticitatea
rspunsului: persoanele sunt afectate, dar nu cedeaz n faa stresorului i, n final, revin la
starea iniial. n rezisten, funcionarea persoanei nu este serios afectat de stresor, iar dac
este afectat, efectul e relativ minor, aa cum se ntmpl n unele cazuri de pierdere
percepute ca parte fireasc a vieii, dar nu i n cazurile unor pierderi majore. n fine, termenul
de reconfigurare trimite la ideea unei permanente alterri i adaptri la consecinele traumei.
Reaciile persoanei la viitoarele evenimente pot fi diferte. Aceast form de funionare se
apropie de creterea postraumatic, n special n consecinele sale pentru adaptarea viitoare.
Ea se apropie i de conceptul acomodrii pozitive, descris de Joseph i Linley (2005) n
modelul creterii contradictorii.

6.2. Reziliena psihologic
n cadrul acestui concept se pune accent pe capacitile persoanei de a supravieui i
chiar de a se dezvolta n urma evenimentelor distructive la care a fost expus. De origine
latin (resilere = recul n urma unui oc fizic violent), noiunea se refer la abilitatea de a face
fa cu succes celor mai grele adversiti, dezastre, experiene traumatice, cderi) i efectelor
negative ale stresului (Wustmann, 2005).
Studiile cu privire la rezilien s-au dezvoltat n ultimii 80 de ani, iar n ultimele patru
decenii numrul lor a crescut foarte mult. Ceea ce a nceput cu studiul rdcinilor rezilienei
copiilor s-a transformat ntr-un domeniu de cercetare mult mai amplu ce vizeaz att indivizii
(copii sau adulii), ct i familia, comunitatea, mediul de munca etc. Noiunea a aprut n
contextul modelelor teoretice centrate pe individ/individual i psihologieipozitive, ca reacie
la paradigmele orientate pe boal i patologie.
La nivel individual, reziliena este un concept utilizat pentru a descrie rezistena la
experienele extrem de stresante. Foa i colaboratorii si (2005, p. 1808) au sugerat c:
Reziliena poate fi conceput ca unul din capetele continuumului de la vulnerabilitate la
disfuncii emoionale i patologie, ca urmare a expunerii la experienele stresante. Reziliena
se refer la procesul dinamic care vizeaz adaptarea pozitiv n contextul unei adversiti
semnificative, nota i Luthar i colaboratorii si (2000, p.543). Reziliena poate fi
considerat att ca rezultat sau produs psihologic, ct i ca proces de adaptare la stres.
Ali factori care contribuie la cursul adaptrii i produsul ei final sunt: aspecte
specifice ale experienei (de ex., gradul de expunere, rnire, pierdere, reacii peritraumatice),
aspecte ale personalitii i istoriei personale (de ex., funcionare premorbid, istoria
experienelor traumaice, tria psihologic, auto-eficiena, locul intern al controlului etc.),
strategiile de reglare emoional i stilul de coping (de ex, centrare activ pe problem versus
evitare), reprezentrile i credinele cu privire la experiene (identificarea sau nu a sensului i
beneficiilor lor) sau facorii de mediu precum cantitatea i calitatea suportului social
disponibil.
Reziliena familial poate fi definit prin cile urmate de familie pentru a se adapta i
prospera n condiii de stress, n prezent i n decursul timpului (Hawley & De Haan, 1996,
p. 293). Ea se refera la paternurile comportamentale pozitive i competenele individuale i
ale sistemului familial pe care le poate utiliza o familie n condiii de stres sau n circumstane
aversive, care determin abilitatea familiei de a se reface (McCubbin, Thompson &
McCubbin, 1996, p.5), la acele procese cheie care ajut familia s fac fa eficient i s ias
ntrit din crize sau dup perioade de stres persistent generat din interiorul sau dinafara
familiei (Forma Walsh, 1996, p.263).

6.3. Dezvoltarea sau creterea postraumatic
De aproape dou decenii, cercettorii au nceputm s analizeze beneficiile i
schimbrile pozitive pe care unii indivizi le raporteaz n urma confrutrii cu adveritile.
Fenomenul de dezvoltare posttraumatic vizeaz potenialul de cretere personal n urma
expunerii la traume.
Dei expunerea la un eveniment traumatic poate conduce la efecte negative pe termen
lung (la perturbri ale funcionrii psihologice generale, la apariia simptomelor de depresie,
anxietate i tulburare de stres posttraumatic), acestea reprezint doar o parte din evoluia
posttraum. Rezultatele diferitelor studii arat c proporia persoanelor care prezint
tulburarea de stres posttraumatic, din cadrul populaiei generale, este mult mai mic dect
prevalena evenimentelor traumatice n sine. Aceste rezultate ne conduc la concluzia c,
pentru majoritatea persoanelor, dup o perioad dificil, stresant, nivelul strii de bine
psihologice revine la nivelul anterior tririi evenimentului traumatic. Mai mult dect att,
pentru unele persoane, experiena traumei poate aciona ca un catalizator al schimbrilor
pozitive, precum reconsiderarea prioritilor, schimbri ale filozofiei de via, mbuntirea
relaiilor cu cei din jur i percepia puterii personale.
Dezvoltarea posttraumatic descrie experiena unei persoane care nu doar se
recupereaz dup o experien dificil, adic revine la nivelul de funcionare pre-traumatic
dup o perioad de stres emoional, ci transform experiena trit ntr-o oportunitate pentru
dezvoltarea individual continu. Aceste persoane depesc trauma i dobndesc o
funcionare psihologic mbuntit n diferite domenii specifice. Calhoun i Tedeschi (1999)
se numr printre primii cercettori care au remarcat faptul c exist o dimensiune a
experienelor traumatice care se pare c produce ctiguri i nu pierderi. In opinia lor,
procesului de dezvoltare posttraumatic const n schimbrile pozitive pe care un individ le
triete ca rezultat al confruntrii cu un eveniment traumatic (p. 135). Definiii similare au
fost ulterior oferite i de ctre alii autori. De exemplu, Neimeyer (2006) descrie dezvoltare
posttraumatic ca pe o form de reconstrucie a sensului n urma unei crize sau a pierderii, n
timp ce Janoff-Bulman (2006) o consider o extindere i dezvoltare a nelegeriii cognitiv-
emoionale a propriei persoane i a lumii, n general.
Aadar, dezvoltarea posttraumatic reprezint un proces prin care supravieuitorii
traumelor prezint o transformare pozitiv ca urmare a experienei trite. Mai specific, indic
schimbrile pozitive care apar i care merg dincolo de adaptare n ciuda adversitii.
Perceperea acestor schimbri pozitive asociate experienelor stresante conduce la o adaptare
mai bun la situaiile respective, ns nu exclude apariia stresului posttraumatic. Astfel,
dezvoltarea posttraumatic nu reduce neaprat disconfortul emoional al supravieuitorilor
traumelor, ci implic declanarea unei reconsiderri a asumpiilor cu privire la via, lume i
la ceilali, precum i o nou cutare a sensului pentru evenimentele din viaa noastr
(Calhoun, Cann, Tedeschi, & McMillan, 2000).

7. Boala i dizabilitatea ca factori potenial traumatici

7.1. Percepia bolii
n momentul n care o persoan trebuie s fac fa unei amenri la adresa vieii, unui
dignostic sau simptom nou al bolii care este posibil s i afecteze viaa, ea tinde s i
construiasc modele cognitive n raport cu factorul perturbator, iar aceste modele nou
construite vor determina felul n care pacientul va rspunde la boal. Percepiile legate de
boal sunt reprezentri cognitive organizate sau credinele pe care pacienii le au n raport cu
boala lor. Aceste percepii sunt determinani importani ai comportamentului pe care pacientul
l adopt, fiind asociate cu un numr important de rezulate, precum rspunsul la tratament i
recuperarea dup boal.
Modelul simului comun al auto-reglrii bolii a lui Leventhal (Leventhal and Cameron,
1987) definete trei stadii prin care este reglat comportamentul: 1. Interpretarea ameninrii
sntii, care privete reprezentrile cognitive ale ameninrii, percepia simptomelor i
mesajul social (cauzele i posibilele consecine); 2. Un plan de aciune sau strategii de coping,
care pot lua forme diferite (cutarea ateniei, automedicaia, discutarea simptomelor cu alii,
negarea sau evitarea); 3. Evaluarea presupune utilizarea criteriilor specifice pentru msurarea
succesului strategiilor de coping.
Leventhal i colaboratorii si (1997) au descris cinci componente ale
reprezentriibolii:
1. Identitatea bolii: eticheta sau numele bolii i simptomele care o nsoesc. Oamenii
in s aib o etichet pentru simptomele lor, i odat primit, ei interpreteaz diferite
simptome ca fiind asociate etichetei.Marea majoritate a oamenilor dezvolt anumite idei
legate de anumite simptome care duc la apariia bolilor comune, precum rceala sau
toxiinfecia alimentar, dar au mai puine informaii legate de simptomele bolilor ntlnite mai
rar. Cnd pacienii sunt diagnosticai cu o astfel de boal, acetia i dezvolt foarte repede un
sistem de credine legate de simptomele care au premers apariiei bolii. Aspectul important
este acela c ceea ce pacienii vd ca manifestri/comportamente care au dus la apariia bolii
este, de cele mai multe ori, n contradicie cu ceea ce medicii consider a fi condiiilede
apariie a bolii.
2. Cauza bolii: se refer la ideile personale depre cauzele bolii, care pot s nu aib nici
o legtur cu explicaile mdicale.Aceste reprezentri se bazeaz pe informaiile adunate din
discursurile celorlalte persoane semnificative (de ex., n cazul unui copil, din ceea ce spun
prinii), din explicaiile cadrelor medicale, din mass-media etc., cu privire la stres, poluarea
mediului sau factorii patgeni externi. De exemplu, un pacient care a suferit un atac de cord i
are credina c boala sa a fost cauzat de obiceiuri mai puin sntoase precum fumatul sau un
regim alimentar nesntos, de exemplu o alimentaie bogat n grsimi, este mult mai
predispus s fac schimbri n directia acestui comportament. Pe de alt parte, dac un pacient
crede c boala sa este datorat stresului, acesta va fi predispus s fac alt gen de schimbri, de
exemplu s renune la locul de munc, s l schimbe. n alte boli, credinele legate de cauza
care a contribuit la apariia bolii poate influena puternic rspunsul emoional la boal, n
mod special dac pacientul se nvinovete pe sine pentru apariia bolii. Rata auto-
nvinovirii este ridicat n boli precum cancerul i bolile cu transmitere sexual, precum i n
bolile a cror etiologie nu este cunoscut. Exist anumite cercetri care atest faptul c atunci
cnd o persoan nvinovete pe altcineva sau altceva dect pe sine nsui pentru apariia
bolii, acelei persoane i va fi mult mai greu s se adapteze bolii sale, acest lucru putnd aparea
ca i urmare a conflictelor personale nerezolvate.
3. Cronologia sau evoluia n timp: Percepia legat de evoluia bolii (e acut sau
cronic), mai ales atunci cnd aceasta interfereaz cu cursul firesc al vieii, poate determina
probleme legate de aderena la tratament. De exemplu, muli pacieni care sufer de
hipertensiune arterial, consider c boala lor este ciclic, tensiunea fiind crescut doar n
perioadele cnd sunt stresai, iar pe perioadele n care sunt calmi pot considera n mod eronat
c tensiunea este bun, considernd astfel c medicaia nu mai este necesar. n studiul su,
n fiecare bolnav cronic exist un bolnav acut care se ntreab ce s-a ntmplat, Brown
(2002) insista asupra dezvoltrii capacitii clinicienilor de a face fa nevoilor pacienilor
cronici, de exemplu a celor aflai la sfritu vieii, care necesit psihoterapie i asupra
riscurilor dezvoltrii oboselii produs de compasiune la psihoterapeui.
4. Consecinele bolii se refer la credinele individuale pe care pacienii le au cu
privire la modul n care boala le va afecta viaa. Aici sunt incluse credinele despre riscul de
mutilare i de incapacitate pe care boala le prezint idespre impactul pe care boala l poate
avea asupra identitii pacientului, relaiilor sociale i situaiei financiare. Cercetrile asupra
pacienilor care au suferit un atac de cord arat c percepia asupra bolii existent imediat
dupa producerea unui infarct miocardic este relevant pentru felul n care pacientul se v-a
raporta la dizabilitile provocate de boal pe viitor. Pacienii care cred c boala va avea
consecine severe asupra vieii lor i vor relua dup mai mult timp ndatoririle legate de
profesie, de asemenea vor fi mult mai inactivi chiar i n activitile casnice, activitile
recreaionale i n interaciunile sociale (Petrie, Broadbent, Meechan, 2003).
5. Percepia controlului - vindecrii bolii. Aceast component are o strns legtur
cu felul n care pacientul se angajeaz n tratament i n programele de reabilitare specifice
pentru situaia sa. Pacienii care cred n posibilitatea controlui bolii par a fi mai adaptai, mai
dispui s urmeze programele de tratament. De asemenea, credina puternic n necesitatea
urmrii tratamentului medicamentos i ngrijorarea sczut n legtur cu efectele negative ale
tratamentului contribuie n mod independent la aderena la tratament (Horne, Weinman,
1999).
n urma acestor informaii putem nota dou aspecte: n primul rnd, credinele
pacientului legate de condiia sa sunt adesea influenate de acele persoane care l trateaz,
ngrijesc i susin, i n al doilea rnd, percepiile pacienilor variaz foarte mult, acestea
putnd fi uneori chiar foarte diferite. Chiar i pacienii cu aceiai condiie medical pot avea
puncte de vedere diferite fa de boal.
Cercetrile evideniaz faptul c adesea exist o simetrie ntre simptomele corporale i
eticheta bolii (Chochinov, Wilson, Enns i Lander, 1997). Cnd pacienii experimenteaz
anumite simptome, resimpt asupra lor o numit presiune care duce la nevoia de a eticheta sau
de a gsi o explicaie pentru starea lor alterat de snatate. Dimpotriv, cnd pacienilor le este
dat un anumit diagnostic, n general acetia vor avea tendina de a cuta simptome pe care ei
le consider relevante pentru etichetarea bolii respective, chiar dac boala poate fi
asimptomatic. Astfel, pacienii pot atribui n mod eronat o anumit gam de simptome,
folosindu-le n scopul de a-i monitoriza boala.
Unele studii evideniaz faptul c acei pacieni care au percepii n general negative
despre boal, acele precepii se asociaz cu o cretere pe viitor a dizabilitii i de asemenea o
recuperare foarte lent, independent de severitatea condiiei medicale iniiale. De asemenea,
este demostrat faptul c dispozitia afectiv a persoanei contribuie n mod semnificativ la
starea de sntate/boal i la gravitatea simptomele pe care pacientul le experimenteaz. De
exemplu, persoanele anxioase sau depresive resimt mult mai intens simptomele bolii, trind
stri de ru fizic mult mai profunde dect persoanele optimiste (Salovey, OLeary, Stretton,
Fishkin, Drake, 1991).

7.2. Boala grav/dizabiitatea i suferina familiei
ocul creat de apariia unui copil cu o boal cronic sau deficien este cu att mai
mare cu ct societatea ncurajeaz oglindirea copilului ideal i nu aceea a unui copil unic
prin bogia potenialului su, capabil s ne ofere imaginea parentalitii noastre. Societatea
nu ncurajeaz ideea cprinii i copilul se creaz reciproc n cadrul interaciunii lor, ci,
impresia conform creia copilul nu resimte trauma naterii, ne surde rapid, dobndete
deprinderea cureniei de la 16 luni, face tot ceea ce i-ar fi dorit s fac n copilrie prinii
si etc.
Atunci cnd visul copilului perfect, de pe coperta revistelor este zdrobit de anunul
existenei unei boli incapacitante sau a unei deficiene grave, familia va parcurge un veritabil
travaliu al doliului, lung, penibil sau departe demodul n care i-au imaginat c vor decurge
lucrurile. ntrebrile recurente sunt: Ce trebuie s facem pentru ca el s evolueze ct mai bine
posibil, pentru a se simi iubit?, Sunt eu capabil s-i ofer tot ce are nevoie pentru a-i
dezvolta la maximum competenele?, Cine-mi va fi alturi atunci cnd eu nu voi mai fi?.
Conduita recomandat include (Broca, 1997): a. Ascultarea i oferirea rspunsurilor la
ntrebrilor prinilor, frailor/surorilor, anturajului; b. Ajutarea copiilor sntoi s-i
gseasc locul propriu n familie, prin terapia familial; c. Ajutarea familiei s neleag c
fiecare membru al familiei trebuie s-i gseasc poziia i rolul propriu, c echilibrul este
fundamental, c nu este nevoie ca un copil handicapat s primeasc totul (de ex., ntreaga
atenia, energie sau iubire a prinilor etc.) n detrimentul celorlali copii din familie; d.
Ascultarea celorlali copii vorbind despre temerile i tendinele lor cu privire la fratele
handicapat.
Suferina frailor n faa bolii cronice sau a handicapului (dobndit sau congenital)
unui frate/ unei surori poate fi foarte mare. Adesea copiii care au frai/surori cu handicap se
pot ntreba: Voi deveni i eu handicapat?, De ce sunt privilegiat?, De ce lui i se cuvine
totul i mie nu? sau Exist riscul de a nate i eu un copil cu acelai handicap?, Cine este
vinovat pentru handicapul fratelui meu? ntreab fratele mai mare care i-a dorit cndva rul
noului su frior (gndire magic).
A tri sub privirea prietenilor. Suferina copilului care are un frate sau o sor cu
handicap este mare i de lung durat (este trit zilnic). Privirea percutant a prietenilor si
orientat asupra fratelui deficient l face nefericit, pentru c este asociat cu handicapul, lucru
pe care nu l suport.
A tri pentru fratele sau sora cu handicap. Copilul sntos i poate interzice singur
plimbrile, distraciile, activitile la care fratele/sora atins/ de handicap nu are acces.
Aceast atitudine poate conduce la o puternic repliere pe sine, la numeroase frustrri i pn
la fixarea la un anumit nivel de incompeten n scopul evitrii comparaiilor anturajului
defavorabile copilului atins de boal (Broca, 1997). Unii se simt obligai s-i protejeze i
ngrijeasc fratele/sora bolnav/ uitnd chiar de propria persoan.
A tri n familie. Agresivitatea care apare adesea ntre frai i surori nu poate fi
exprimat n acest context i va fi refulat sau, n cel mai bun caz, deturnat. Culpabilitatea
legat de pornirile agresive poate conduce la adevrate nevroze. Copiii sntoi pot s-i
interzic orice repro adresat prinilor pentru a-i scuti de griji suplimentare. Regulile vieii
fiind diferite pentru fiecare copil, educaia este perceput ca fiind diferit fapt ce genereaz
resentimente i nenelegeri.
Conduita recomandat include (Broca, 1997): a. Ascultarea tuturor ntrebrilor (adesea
indirecte) sau provocarea lor regulat pentru ca resentimentele s nu creasc i s nu fie
refulate prea adnc; b. Explicarea maladiei i evoluiei sale tuturor copiilor, a necunoscutelor
legate de aceast evoluie i oferirea posibilitii ca ei s-i imagineze pe ct posibil viitorul.

7.3. Educaia pentru creterea rezilienei copiilor
Prinii, educatorii i ceilali aduli competeni din jurul copilului pot facilita
dezvoltarea rezilienei copiilor, care poate juca un rol important n rsturnarea vechii viziuni
asupra fiinei umane, axate pe deficien, neputin, boal. Factorii stresori prin cumulare
conduc la scderea rezilienei persoanei, fapt sugerat i de teoria traumei insidioase,
cunoscut i sub denumirea de teoria microagresiunilor sau de traume cumulative. Alte
cercetri au indicat faptul c reziliena conduce la depirea cu succes a situaiilor dificile,
printr-o dezvoltare personal, cu rsfrngeri pozitive asupra grupului; reziliena se poate
manifesta n anumite momente sau situaii, fr a aprea n toate; reziliena trebuie vzut din
perspectiva dezvoltrii i n raport cu ansele de inserie colar i/sau socioprofesional ale
persoanei.
Cteva dintre principiile unei pedagogii orientate spre dezvoltarea rezilienei copilului
sunt:
1. Comunicarea emoional cu copilul. Calitatea ei depinde n mare msur de
empatia adultului. Copilul este ajutat s-i neleag tririle emoionale i s se simt
recunoscut i acceptat de adult.
2. Dialogul reflexiv. Implicarea copilului n gsirea soluiilor problemelor cu care se
confrunt nseamn a renuna la soluii gata oferite de adult sau la ordine. El permite
dezvoltarea abilitii de reflecie, de a gndi i gsi soluii.
3. Repararea rupturilor. Evitarea izolrii sociale, reflectarea asupra relaiilor i
vindecarea lor nseamn o educaie favorabil valorizrii relaiilor i dezvoltrii rezilienei.
4. Colaborarea. Aciunile bazate pe cooperare permit depirea egocentrismului i
valorizarea de sine i a celorlali. Este o metod indicat pentru vindecarea posttraum.
5. Naraiunea coerent. A avea o istorie personal fr goluri orientate n timp i
spaiu nseamn a fi sntos, rezilient. Iar istoriile coerente sunt importante n momente cheie
precum mrturia depus la un tribunal.
De asemenea, reziliena familiei cadru de baz al construirii rezilienei copilului
const n abilitatea familiei de a face fa adversitilor i de a se adapta. Condiiile rezilienei
familiale (Muntean, 2011) sunt: nelegerea rezultatelor aciunilor la nivelul familiei,
depirea riscurilor care ar putea crea impresia eecului familiei, nelegerea mecanismelor de
protecie care mpiedic obinerea rezultatelor bune etc. Alte elemente care contribuie la
ntrirea rezilienei familiei sunt: valorizarea familiei de ctre toi membrii ei, recunoaterea
familiei extinse ca surs de cldur i sprijin,valorizarea persoanelor n vrst, ca pstrtorii
nelepciunii i tradiiilor,considerarea familiei ca loc de refugiu, adpost i garant al
securitii pentru membrii familie etc.


8.Debriefing-ul psihologic

Situaiile generatoare de stres i traume sunt diverse, ele putnd antrena mai puine
persoane sau grupuri mari de indivizi. Ei pot fi victime sau supravieuitori, poliiti, pompieri,
membrii echipelor de salvare SMURD, cadre medicale din spitale, martorii i persoanele
direct implicate n anumite situaii, voluntarii care participa la aciunile de salvare, psihologii,
psihoterapeuii, psihiatrii, preoii, asistenii sociali, membrii unor diverse servicii de suport
comunitar, ai crucii roii etc. Toate aceste persoane pot avea nevoie la un moment dat sa
treac prin procesul de debriefing.

8.1. Beneficiarii debriefing-ului psihologic
Frank Parkinson afirm c una din problemele cu care ne confruntm n nelegerea i
adaptarea la stresul post-traumatic este negarea i rezistena ntlnite n societate, la martori i
victime, la persoanele care acord ajutor sau la nivelul autoritilor. Printre aceste
persoane pot fi identificate dou grupuri de baz: ncreztorii i rezistenii (Parkinson, 1993).
ncreztorii (sau credincioii) sunt cei care cred c stresul post-traumatic, ca i alte
rspunsuri la traum, sunt rspunsuri naturale i normale, ele nefiind semnul slbiciunii sau
inadaptrii personale. Ei realizeaz nevoia de educaie, nelegere i contientizare la nivelul
populaiei, n special a celor care ajut, salveaz sau transport victime i de consiliere
specializat i debriefing psihologic. Societatea trebuie s se pregteasc pentru accidente i
catastrofe prin asigurarea creterii contientizrii, training-uri specializate, prin asigurarea
cooperrii ntre agenii, servicii i organizaii n vederea interveniei i oferirea ajutorului
imediat dup producerea evenimentului traumatic i prin debriefing-ul psihologic ca
procedur standard i rspuns normal la 2-3 zile mai trziu, urmat de follow-up, ori de cte ori
apare necesar. Acesta procedur trebuie aplicat n cazul ct mai multor persoane direct
implicate n eveniment, indiferent c sunt supravieuitori, persoane care ajut sau trateaz.
Rezistenii sunt cei care tind s cread c stresul post-traumatic este cel n care intervin
psihologii, el fiind simptomatic pentru viaa i atitudinile actuale. El este rezultatul scderii
standardelor societii, un semn al descreterii responsabilitii sau a triei de caracter a
indivizilor. Unii consider c, datorit schimbrilor recente care au avut loc n societate, muli
indivizi sunt mai puin capabili s fac fa ncercrilor, comparativ cu predecesorii lor.
Pentru aceti, rspunsul const n redescoperirea vechilor valori morale i n ncurajarea
oamenilor s fac fa crizelor, s nu se dea btui n ciuda dificultilor. Exist i tendina
negrii unor triri precum depresia, anxietatea sau stresul, cu excepia celor care prezint
semne de slbiciune sau crora le lipsete tria sau scopul moral. Cei ce ajung sa sufere au o
voin redus, ei fiind crescui ntr-un mod care i-a transformat n persoane slabe i
nepricepute.
Evident c atitudinea adecvat este cea a membrilor primului grup. Pentru a asigura o
intervenie eficient, n primul rnd membrii echipelor de salvare, care ofer ajutor sau
tratament trebuie s aib o atitudine i mentalitate specific ncreztorilor.

8.2. Strategii de coping i reacii ale membrilor echipelor de salvare/intervenie
Cei care intervin n salvarea sau ajutarea unor persoane aflate n situaii traumatice pot utiliza
diferite strategii de coping. n urma unui accident de circulaie n care au murit 12 copii i 3
aduli, care a avut loc n Norvegia, n 1988, Atle Dyregrov i J.T. Mitchell (1992) dei au
identificat la personalul implicat n salvarea i ajutarea supravieuitorilor accidentului reacii
tipice pentru evenimentele traumatice, au concluzionat c mai ales confruntarea cu moartea
sau cu copiii traumatizai este deosebit de stresant.
Cu ajutorul chestionarului aplicat membrilor echipelor de intervenie, autorii au
identificat urmtoarele strategii de coping (Dyregrov i Mitchell, 1992):
- a fi activ: 94% credeau c prin a face ceva i a se menine ocupai ei vor reui s-i
diminueze emoiile i s nu se gndeasc prea mult la ceea ce fac. Strategia era total
ineficient n scurtele pauze sau atunci cnd ncercau s se relaxeze deoarece
sentimentele i gndurile urcau la suprafaa contiinei.
- suport mutual: 90% au menionat importana suportului primit de la prieteni sau de la
late de la locul interveniei. El implica mai ales contactul fizic apropiat.
- suprimarea emoiilor: 76% au afirmat c sunt capabili de eforturi contiente de a-i
suprima emoiile, de a-i bloca tririle afective.
- senzaia de irealitate: 68% au raportat c ocul a fost trit sub forma sentimentului
acut de irealitate. Muli nu au fost contieni de faptul c aceast senzaiei i mpiedic
s fac fa situaiei.
- evitare: 68% au evitat intenionat s se gndeasc la ceea ce fac i c s-au detaat
emoional de ceea ce vd. Unii au ales s se gndeasc la copii ca la ppuile din
training-uri.
- pregtirea: 63% au ncercat s se pregteasc pentru eveniment imediat dup ce au
fost informai de aciunea la care urmau s participe. Unii se pregtiser s vad
persoane n vrst decedate i nu copii, discrepana dintre imaginile anterioare i
realitate producndu-le un adevrat oc.
- a ti ce trebuie s fac: 48% au afirmat c training-ul i-a ajutat s fac fa situaiei,
deoarece graie lui s-au simit competeni i au tiut ce trebuie s fac.
- reglarea expunerii: 38% au fcut fa prin limitarea timpului petrecut n implicarea
activ, la faa locului. Unii nu au ncercat s obin informaii despre cele petrecute,
prefernd s rmn ne-informai.
- a avea un scop: 24% s-au gndit c dac nu i-ar fi fcut treaba, altcineva, probabil
mai puin priceput, ar fi trebuit s o fac.
- umor: 16% au afirmat c ar au folosit umorul pentru a face fa, un procent mult mai
sczut comparativ cu alte situaii.
Dyregrov i J.T. Mitchell (1992) au indicat c dei unele reacii au aprut chiar n
timpul expunerii peritraumatice, la muli membrii ai echipelor de intervenie principalele
reacii au aprut dup prsirea locului accidentului. Acestea includ:
- neajutorarea,
- teama i anxietatea,
- senzaia de nedreptate i injustiie,
- furie i mnie,
- necaz i suprare,
- imagini intruzive,
- auto-reprouri, ruine i vinovie.
Totui, 33% dintre subiecii chestionai au rspuns c, drept urmare a participrii la
aciunile de salvare n acest accident teribil, a sporit sentimentul propriei lor valori, iar viaa a
devenit mai preioas pentru ei. Dup un an de la eveniment, 45 % au afirmat c semnificaia
vieii lor s-a modificat. Unii au afirmat chiar faptul c au fost surprini de fora i puterea pe
care au descoperit-o n ei nii i n ceilali.
Exist un numr de metode ce pot fi utilizate pentru ajutorarea oamenilor care se
confrunt cu evenimente traumatice:
- auto-ajutorarea: membrii echipelor de salvare sau descarcerare, personalul medical,
pompierii, poliiti, psihologii, psihiatrii trebuie s fie antrenai s fac fa propriilor
reacii i celor ale celorlali n timpul incidentelor i dup. Educaia general cu privire
la suferin, pierdere, stres, i traum trebuie oferit oricrei persoane. Ea poate fi
asigurat prin mass-media, coal, sau training-uri la locul de munc. Unele dintre ele
vor fi discutate n cursul urmtor.
- difuziunea: este un procedeu utilizat n timpul incidentelor atunci cnd exist susinere
i suport reciproc sau dup, cnd exist posibilitatea de a se reuni i discuta despre
ceea ce s-a ntmplat. Sentimentul de a aparine unei categorii profesionale bine
pregtite i ajut pe cei care intervin n ajutorarea victimelor s fac fa propriilor
sentimente. De asemenea, faptul c pot vorbi cu colegii despre ceea ce li se ntmpl i
mai ales dac exist obiceiul organizrii unor ntlniri regulate informale n care s se
discute tririle din timpul i de dup intervenie ajut personalul de specialitate foarte
mult. Organizarea acestora poate fi asigurat de un lider al grupului. De regul, n
aceste caz nu este nevoie de consiliere sau psihoterapie.
- debriefing-ul psihologic sau debriefing-ul incidentelor critice: poate fi utilizat
individual, n cuplu, familie sau grup. Este un proces care ar trebui realizat n primele
24-48 de ore de la incident, nainte ca emoiile i sentimentele s fie interiorizate i
amestecate cu alte triri.

9.4.Debriefing-ul psihologic: aspecte generale
Problemele iniiale. Muli profesionii sau victimele i martorii unor incidente, care
sufer de tulburarea de stres-postraumatic, tind n mod natural s nege c sunt afectai. Nu
am nevoie de ajutor. M simt bine, mulumesc! sau Oamenii mei sunt profesioniti. Sunt
bine antrenai i nu sufer de stress!, putem auzi uneori. Psihologii trebuie s rspund c
dei au abilitile nnscute de a reaciona adecvat la stres, dei au susinerea familie,
prietenilor sau colegilor, oamenii trebuie s devin contieni de faptul c efectele unor
incidente pot continua mult timp, adnc ascunse n sufletul persoanei.
De asemenea, cuvintelor de psihologic sau stres le sunt ataate numeroase
stigmate, chiar i n cazul celor care nu-i neag suferina i stresul traumatic. Pentru multe
persoane psihologic nseamn cdere nervoas, a fi bolnav mintal, instabil, faptul de a-i
iei din mini, nebunie, slbiciune sau deficien de caracter. Persoanele pot reaciona
spunnd: Nu vreau s am nimic de-a face cu nici un doctor de cap. Nu e nimic n neregul cu
mine. Nu vreau s mi se adauge nimic la fia de sntate sau Nu am suferit niciodat de
stres. Fac fa foarte bine, mulumesc.
Organizaiile i instituiile ar trebui s includ debriefing-ul psihologic pentru toi cei
care au contact cu situaii traumatice, incluznd supravieuitorii, martorii, cei care ajut
(poliiti, pompieri, echipajul de pe ambulane etc.), alte categorii de profesioniti (medicii,
asistente, preoi, etc.), familia i prietenii (colegi i vecini), cei care realizeaz debriefing-ul i
alte persoane care ajut (debriefer-ii antrenai, consilierii, psihoterapeuii, membrii grupurilor
de suport a victimelor, asistenii sociali etc.). Toi au nevoie de ajutor i suport, dac nu de
debreifing.
Cine poate fi realiza debriefing-ul? Persoanele care realizeaz debriefing-ul psihologic
trebuie atent selectate i antrenate, altminteri ele putnd s fac foarte mult ru. Debriefing-ul
nu trebuie realizat de cei care cred c l pot face fr o pregtire special, dar poate fi realizat
de persoane cu pregtire diferit. Domeniul stresului posttraumatic nu este exclusiv o
problem medical, psihologic, spiritual sau social, dei (poate) conine elemente ale
tuturor acestor domenii. E important ca debriefing-ul s nu fie medicalizat, psihologizat,
spiritualizat etc. pentru ca ulterior lui, admind c au nevoie de ajutor specializat, oamenii s
poat apela la psihiatru, psiholog, preot sau asistent social.
Aadar, debriefing-ul ar trebui realizat de cei care au beneficiat de o pregtire special
n acest domeniu. Persoanele interesate de domeniu trebuie s urmeze un curs n cadrul cruia
s fie exersate i verificate abilitile de:
- a asculta i consilia,
- a nelege i explica reaciile i efectele stresului posttraumatic asupra indivizilor,
familiilor sau grupurilor,
- a nelege dinamica de grup (o introducere n domeniu),
- joc de rol,
- a discuta orice ntrebare sau problem.
Ulterior, ei trebuie s fac parte dintr-un grup de suport, s lucreze sub supervizare cu
un tutore-consultant, s aib pregtire n consiliere, s cunoasc un model de debriefing i s
tie s l adapteze n funcie de situaie.
Definiii i elemente componente. Debriefing-ul psihologic este definit de Dyregrov
(1989) astfel: o intervenie cu una sau mai multe persoane n scopul exteriorizrii impresiilor
i reaciilor supravieuitorilor i a celor ce au oferit ajutor, n timpul sau dup un incident
traumatic, cum ar fi un accident sau un dezastru. Debriefing-ul este o intervenie imediat
care are loc n primele ore i la cel mult 2-3 zile dup eveniment; o intervenie scurt i n
grup, n general de 3-6 ore, n scopul facilitrii exprimrii sentimentelor i emoiilor, n
vederea obinerii unei descrcri emoionale (J. Cottraux, 2008). n cadrul sesiunii, oamenilor
li se ofer posibilitatea de a vorbi despre experienele sau emoiile trite n scopul de a reduce
orice efect ulterior i de a minimaliza posibilitatea dezvoltrii tulburrii de stres posttraumatic.
Debriefing-ul psihologic poate fi utilizat n cazul tuturor persoanelor implicate
(victime, supravieuitori, personalul de intervenie) n: accidente, dezastre naturale, situaiile
de luare de ostatici, ce implic focuri de arm, tlhrii, divor i separare, bombardamente,
viol, acte de violen etc. Poate fi utilizat i dup alte episoade dramatice, cum ar fi: suferina
produs de suicid, omucidere, moarte multipl, ncercrile nereuit de salvare etc.
Elementele sale mai importante sunt urmtoarele:
- Este pentru toat lumea. Debriefing-ul trebuie vzut ca fiind procedura standard
destinat tuturor celor care au fost implicai ntr-un incident traumatic. De exemplu, dup un
accident rutier, debriefing-ul trebuie realizat de ofierii de poliie sau de membrii personalului
de pe salvare. Din pcate, ei nu sunt pregtii pentru a oferi acest serviciu.
- Aici i acum. Aspectul central al debriefing-ului este analiza relaiilor i emoiilor
prezente aici i acum. Se vor discuta cum s-a ntmplat evenimentul, ceea ce au
vzut oamenii i cum ce simt i gndesc despre incident acum.
- Mobilizarea resurselor. Debriefing-ul trebuie abordat dintr-o perspectiv
multidisciplinar i nu etichetat ca domeniul exclusiv al unei anumite specializri (ce
de psiholog, de pild). Beneficiarilor debriefing-ului trebuie s li se prezinte
urmtoarele avantaje sau efecte specifice ale procesului:
reducerea oricrui efect pe termen lung al stresului provocat de incident,
ndeosebi a celor provocate de stresul posttraumatic;
reducerea incidenei bolilor i absenteismului;
reducerea problemelor personale, maritale i relaionale;
reducerea problemelor la serviciu;
reducerea anxietii cu privire la modul n care s-au descurcat n proces de lung
durat situaia traumatic i ulterior;
reducerea anxietii fa de tipul de ajutor de care vor avea nevoie; reducerea
anxietii la oricine s-ar putea simi ameninat sau jenat dac vor solicita ajutor
specializat;
reducerea anxietii fa de stresul i reaciile traumatice, considerate adesea ca
semne de slbiciune.
La fel de important poate fi i informaia c organizaiei pe care o reprezint
debriefer-ul i pas de ceea ce li se ntmpl oamenilor i c el pregtit s utilizeze tehnici care
pot ajuta. Urmarea acestui tip de serviciu asigur economisirea de bani i de timp.
Trebuie ns menionat i faptul c un studiu a lui Wessley i colaboratorii (1998;
apud Cotraux, 2008), realizat pe baza metaanalizei asupra a 8 studii calitative, sugereaz c nu
exist dovezi clare c debriefing-ul are un efect de prevenire a stresului posttraumatic. Unele
studii insist chiar asupra riscului re-traumatizrii participanilor.

9.5.Metoda debriefing-ului psihologic
Modelul n 7 trepte oferit de dr. Atle Dzregrov de la Centrul pentru crizele psihologice,
Bergen, Norvegia are la baz urmtoarele aseriuni axiomatice:
Debriefing-ul poate fi realizat de un debriefer, doi putnd fi mai eficieni, mai ales
dac unul este brbat i cellalt femeie.
Deoarece sesiunea nu este limitat, putnd s dureze mult timp, debriefer-ul trebie s
se asigure c toat lumea a fost anterior la baie.
Pot fi oferite ceai i cafea n timpul sesiunii.
Trebuie stabilit o regul clar n privina fumatului.
Participanii trebuie s stea aezai toi n jurul unei mese, pe scaune similare, inclusiv
debriefer-ul. Stnd n jurul unei mese, mai curnd dect n cerc deschis poate nltura
posibila impresie c sunt la o edin de terapie. Un cerc deschis este i mai
amenintor.
Nu trebuie permis accesul nici unui observator sau a vreunui reprezentant media.
Membrilor grupului trebuie s li se spun c dac trebuie s ias la un moment dat, s
o fac n cea mai mare linite; Acest lucru nu trebuie oricum ncurajat. Trebuie s li se
spun c ntlnirea va dura cteva ore, fr pauze.
Atunci cnd grupul s-a ntlnit ntr-un loc intim i s-a aezat confortabil, sesiunea
poate s nceap.

1. Introducerea. Dup o scurt prezentare a debreifer-ului i, eventual, a co-debriefer-
ului, se prezint procesul de debriefing, avantajele lui, fapt care ajut la crearea sentimentului
de ncredere la nceperea sesiunii.

Regulile. Urmtoarele reguli trebuie prezentate explicit:
- Nu trebuie s spunei nimic altceva dect care a fost rolul dumneavoastr n
desfurarea evenimentelor i de ce v aflai acolo.
- Sublinierea confidenialitii n interul i exteriorul grupului. Nu ar trebui luate notie,
dar dac e nevoie de ele, acestea nu pot fi luate note dect cu acceptul participanilor.
Nimeni dinafar nu va fi contactat fr acordul tuturor participanilor. Cei care
particip trebuie s admit c nu vor discuta ceea ce s-a ntmplat n cursul sesiunii de
debriefing cu nimeni din afara grupului.
- Accentul pe aici i acum. Se subliniaz faptul c dei unele experiene anterioare ar
putea fi aduse la suprafaa contiinei, ceea ce intereseaz sunt reaciile i emoiile aa
cum sunt trite ele n grup.
- Explicai c participanii se vor putea simi mai ru, n timpul sesiunii i dup, dar c
lucrul acesta este absolut normal.
- Explicai c debriefing-ul nu e un forum n care s fie formulate diverse plngeri, dei
ele vor aprea probabil.

Procedura. Cei care iau parte la sesiune sunt apoi ntrebai:
- Ce ai aflat/nvat despre incident?
- Dac ai fi fost un membru al echipei de intervenie i ajutor, ce credei c ai fi fcut
atunci cnd ai auzit despre incident i cum v-ar fi afectat?
- Cum se fac c erai la locul incidentului?
- Care a fost rolul d-voastr?
Un mod natural de a face acest lucru este s mergem n cerc, pentru a afla pe rnd
prerea fiecrui participant, ncepnd cu debriefer-ul.

2. Expectane i fapte. Rspunsurile la ntrebrile anterioare trebuie s conduc la
discutarea faptelor care s-au petrecut n timpul incidentului, aa cum le-a perceput fiecare.
Ateptrile i gndurile trebuie investigate pentru a ne face o idee despre ct de pregtii erau
cei implicai. De exemplu:
- V-ai ateptat la mori i rnii?
- V-ai ateptat s vedei corpuri mutilate?
- V-ai ateptat s vedei copii suferind sau decedai?
- Ce v-ai ateptat s se ntmple?
- Ce gndeai atunci?
- V-ai ateptat la violen?
- Cum ai fost tratat() de ceilali n timpul incidentului?
- Ct de pregtit() ai fost pentru ceea ce s-a ntmplat?
- Ce credeai c se ntmpl?

3. Gnduri i impresii. Atunci cnd participanii sunt ntrebai ce au vzut i cum vd
acum faptele situaiei traumatice, pot fi puse ntrebri de tipul:
- Care a fost primul d-voastr gnd cnd ai neles c suntei implicat()?
- Ce ai hotrt s facei?
- De ce ai luat aceast decizie?
mprtirea impresiilor i faptelor poate ajuta membrii grupului s neleag c au
percepii diferite asupra evenimentului i s vad implicarea lor dintr-o nou perspectiv.
Unele din gndurile lor vor fi confirmate de membrii grupului, dar pot descoperi c
impresiile, percepiile i reaciilor lor au avut la baz informaii eronate. Acesta i va ajuta s-
i neleag propriile reacii, s aib o perspectiv cognitiv coerent a evenimentului, s
mprteasc i s integreze propriile experiene, s-i clarifice propriul rol i cel al celorlali.
Impresiile senzoriale sunt importante. Ce au vzut/auzit/simit/ mirosit/gustat? Astfel,
controla sau preveni pierderea memoriei, care poate fi ncurcat de unii stimuli externi
ulteriori. Un sunet, miros sau gust pot provoca un flash-back i aduce evenimentul n prezent
din nou. Discutarea gndurilor i impresiilor ajut la pregtirea adaptrii la orice nou
experien.

4. Reacii emoionale. Acesta reprezint de regul partea cea mai lung a debriefing-
ului. ntrebrile anterioare conduc inevitabil la discutarea sentimentelor i emoiilor. Adesea
la ntrebarea Ce ai gndit depre...?, rspunsul e exprimat astfel: Am simit c.... Oamenii
vorbesc despre urmtoarele simptome specifice ale tulburrii de stres posttraumatic: fric,
neajutorare, frustrare, auto-reprouri, vin, furie, depresie, lipsa speranei, ruine, izolare,
anxietate, amrciune, regret, tristee, eec etc.
ntrebrile ar putea fi:
- Ce ai simit la nceput?
- Ce ai simit mai apoi?
- Cum te-au tratat colegii de serviciu i ce i-au spus?
- Dar ceilali care au fost cu tine?
- Cum te-ai simit n momentul n care ai fost separat de propria familie?
- Care a fost lucrul cel mai ru care i s-a ntmplat?
- Ai plns? Cnd?
- Ai jurat sau ai devenit furios? Cnd?
- Ce s-a ntmplat cnd ai ai ajuns acas?
- Cum au reacionat partenerul/copiii/familia/prietenii ti?
- Ce te-au ntrebat ceilali despre incident? Cum te-au fcut s te simi? Ce le-ai spus?
Unii oameni reacioneaz ntr-un mod pe care nu i-l pot explica, pe care l pot gsi
ngrijortor. Atunci cnd cineva este foarte suprat sau plnge debriefer-ul poate ntreba:
- Ce simi acum cnd stai aici?
- Care sunt grijile i temerile tale cale mai mari?

5. Normalizarea. Se subliniaz faptul c emoiile i reaciile sunt absolut normale. O
scurt explicaie a stresului posttraumatic ar trebui s-i asigure pe participani c nu
nnebunesc i nici nu sunt stupizi. Se pot explica efectele asupra relaiilor pe care stresul
posttraumatic le poate avea. Dyregrov numea acest aspect ghidare anticipatoare.

6. Planificarea viitorului. n aceast etap se discut posibilitatea de a avea nevoie de
ajutor a individului i a familiei sale.
- De ce fel de ajutor sau susinere credei c avei nevoie?
- Ce resurse sunt disponibile n comunitatea, la serviciu i acas, pentru dv., familia dv.
sau prietenii dv.?
- Cum v vei descurca cu oamenii sau situaiile dificile?
- Simte cineva din familia dv. nevoia de a discuta mpreun aceste lucruri?
- Dar copiii care au auzit de incident? Ce fel de ajutor le poate fi oferit?
- Ce ai nvat de ceilali din grup?
Debriefer-ul poate meniona sursele de ajutor sau organizaiile care pot oferi
susinerea de care au nevoie. Se subliniaz din nou faptul c aceste informaii sunt
confideniale. Unii se vor simi foarte vulnerabili n acest moment i pot fi extrem de
rezisteni la ideea de ajutor. Ei pot vedea ajutorul ca amenintor pentru ei i capacitatea lor de
a supravieui (dar, de ex., terapia nu-i face neajutorai sau dependeni de relaia de ajutor).

7. Dezangajarea. Este momentul ca orice ntrebare a participanilor s fie acum pus.
Ajutorul ulterior poate fi oferit n condiiile totalei confidenialiti. Membrii sunt ntrebai
dac doresc s se rentlneasc n aceiai formula cndva n viitor i cnd. Unii vor dori alii
nu, deoarece fac fa sau datorit negrii. Li se va spune c probabil vor avea nevoie de ajutor
specializat dac:
- simptomele nu ncep s diminueze dup 4-6 sptmni, sau mai mult;
- dac simptomele se amplific n timp;
- dac apare o pierdere a unor funcii sau abiliti acas, n relaiile cu familia, cu
munca, cu prietenii etc.;
- apar schimbri importante de personalitate.

Follow-up. Poate fi nevoie sau nu de follow-up. Unii debriefer-i consider c acesta
este automat necesar, n timp ce alii consider c e nevoie de acesta doar atunci cnd natura
i amplitudinea incidentului sunt deosebite. n cazul incidentelor minore nu e nevoie de
follow-up. Participanii trebuie s fie asugurai c reaciile lor sunt absolut normale n situaia
dat i c follow-up este un procedeu standard care asigur verificarea reaciilor i
confirmarea progresului lor.

Sumarizarea. Debriefer-ul face un mic rezumat al sesiunii i prezint ceea ce s-a
ntmplat n timpul sesiunii. Permite ridicarea i dispersare membrilor grupului, verificnd
apariia oricrui semn de stres la cei prezeni. Poate fi efectul debriefing-ului, al unui stres mai
profund sau al ambelor.
Oferirea de ceai, cafea i sandwich-uri poate oferi ocazia unor discuii mai puin
formale. Unii vor dori s mai stea, alii vor pleca imediat. Debriefer-ul se poate i el retrage
pentru a sugera c sesiunea a fost clar finalizat. Ali vor dori s mai stea, dar ei nu trebuie s
pun ntrebri despre cele petrecute, s nu discute despre sesiune, dect dac e ntrebat.

Concluzii. Debriefing-ul psihologic ajut la refacerea persoanelor care s-au confruntat
cu evenimente neobinuite sau anormale de via. Astfel de sesiuni nu se realizeaz
sptmnal sau lunar. Pot exista mai multe sesiuni n aceeai zi sau n cteva zile, dar sunt
nelese ca parte a unui proces continuu.


10. Terapia traumei i pierderii


9.1. Terapeutul persoanelor traumatizate
Precondiia pentru realizarea terapiei este formarea terapeutului ntr-o anumit terapie
i se recomand o specializare n terapia traumei. De asemenea, este absolut necesar
confruntarea terapeutul n cursurile de dezvoltare personal cu propria trauma-history,
deoarece traumele insuficient elaborate sau refulate pot stnjeni, pot limita capacitatea de
nelegere a terapeutului sau pot traumatiza clientul. Cunoaterea de sine faciliteaz
cunoaterea celorlali. Egocentrismul celui care ajut sau dificultatea relativizrii propriei
poziii, consta n faptul c trecnd prin propriile traume i descoperind o modalitate de a le
depi, terapeutul va fi tentat s o recomande. De exemplu: uitarea rapid sau discuiile cu
soul/soia, membrii familiei, prietenii etc. Narcisismul celui care ajut apare i ali
profesioniti (la cadrele medicale, de pild). Narcisismul const n iubirea i afirmarea de sine
narcisiste regsite ca urmare a depirii traumei.
Terapeutul trebuie s evite tendina culpabilizrii victimei, larg rspndit n medii
socioculturale diverse i bine interiorizat de victime (inclusiv, de pild, la victimele violului).
El trebuie s fie contient de tendina spre neutralitate a oamenilor, constnd ntr-o strategie
de aprare conform creia cnd doi se cert, amndoi au partea lor de vin. Astfel, indivizii
sunt scutii de efortul de a face distincie ntre agresivitatea ofensiv, a atacatorului, i cea
defensiv, a victimei. Principiul circularitii n relaiile interumane susinut de teoria
sistemic nu poate fi accepatat i n cazurile de violen (interpersonal, rzboaie etc.).
Atunci cnd ne apropiem de un sistem conflictual pentru a nelege aciuni conflictuale
ale celor implicai, apare procesul identificrii de prob. El este parial contient i poate fi
legat de personalitate cu o anumit redundan i unilateralitate. Unele persoane tind s se
identifice cu agresorul sau fptaul , iar altele, mai curnd cu victima.
n fine terapeutul trebuie s fie contient de un tabu rspndit n culturile iudeo-
cretine: cruarea prinilor (partizanatele individuale, spontane mpotriva copilului).
Prejudecata clinic a acuzrii prinilor (ce apare i la pacienii care nu pot iei din rolul de
victim n raport cu prinii lor), ca poziie complementar celei anterioare, poate deforma i
ea practica clinic.

9.2. Metode i strategii de a face fa traumei i de a ajuta
Abilitatea de a face fa situaiilor traumatice depinde de personalitate, caracter,
experienele anterioare, de amplitudinea efectului traumatic al incidentului i de susinerea
oferit de cei din jur. n cazul pacienilor traumatizai, interveniile timpurii sunt prezint mari
avantaje, aa cum sugeram i n cadrul debriefing-ului. Ele vizeaz reducerea stresului,
mpiedic instalarea PTSD, respectiv, cronicizarea lui, poate ajuta la evitarea fixrii reaciilor
patologice (Fischer i Riedesser, 2001).
Cele mai importante aspecte ce trebuie reinute cu privire la reaciile la traum i
pierdere sunt faptul c sunt normale, c trebuie s se permit exprimarea lor i c sunt parte a
unui proces de lung durat.
Normalitatea reaciilor. Reaciile provocate de stresul posttraumatic trebuie vzute i
interpretate ca naturale i normale, chiar i intensitatea lor ridicat nu trebuie privit n mod
necesar ca anormal.
Exprimarea sentimentelor i emoiilor. Dei se afirm adesea, c dup o traum i
suferina produs de aceasta n cteva luni persoana i revine la normal, nu ntotdeauna
lucrurile se desfoar la fel. Dac tririle traumatice nu sunt exprimate i exteriorizate, o
parte din ele rmne adesea s fie exprimat n alte modaliti (negare, tcere, retragere,
ncremenirea personalitii etc.). Acest lucru se ntmpl mai ales atunci cnd emoiile sunt
reprimate.
Un proces de lung durat. Procesul de elaborare a traumei se desfoar pe termen
lung. Chiar dac amintirile nu mai sunt dureroase, iar suferina a sczut mult n intensitate, pot
persista sentimente de vinovie i regret. n cadrul procesului traumatic apare adesea o
evoluie patologic, iar uneori, simptomele vechi pot reveni.
Scopul terapiei traumei (post-expozitorii) este de a susine clientul n procesul de
eliberare de suferin produs de pierdere i de elaborare a traumei (parcurgerea fazelor
procesului traumatic sau realizarea travaliului de doliu). S-a sugerat chiar faptul c stilul
terapeutic tradiional (de pild cel psihanalitic) poate fi stnjenitor pentru terapia traumei.
Extrem de importante sunt tehnicile viznd ntrirea eului, tehnicile de relaxare, tehnicile de
dozare i cele imaginative, s aib cunotine de baz n privina procesului de elaborare a
traumei. Se recomand ca terapeuii s dispun i de o formare n privina transferului i
contrasfereului, s neleag i s acompanieze sensibil procesul natural de elaborare a
traumei.
Metodele i strategiile. n terapia traumei (ca i n ncercrile individuale de adaptare
la traum) apar 4 mari sarcini:
1. Facilitarea acceptrii realitii experienelor i contracararea efectului negrii
(exprimarea exact a ceea ce s-a ntmplat i evitarea formulrilor ambigue, evitante; a
face fa vederii corpurilor sau ncurajarea vederii lor; n condiiile absenei corpului
solicitarea persoanei afectate de a vedea corpul celui decedat ori o fotografie a lui, de a
vizita locul incidentului i de a vorbi despre experiena ei trebuie acceptate i
ncurajate).
2. ncurajarea tririi suferinei i asigurrile cu privire la normalitatea acestor sentimente.
i aici persoana se confrunt cu problematica negrii (importana ritualurilor care ajut
la scoaterea la suprafa i exprimarea durerii; a spune lucrul potrivit persoanei
traumatizate (de ex., ari fantastic de bine); a spune lucrurile potrivite (de ex., mi
pare extrem de ru...)).
3. Susinerea n procesul adaptrii la schimbrile aprute n viaa persoanelor
traumatizate. Proiecia: cei cu stim de sine ridicat i cu un sine/o identitate
difereniat dispun de o putere nnscut i ncredere n capacitatea lor de a face fa
situaiilor dificile, fapt care i ajut s fac fa mai bine traumei dect alii (n travaliul
doliului tind s afirme: ceva s-a rsucit, s-a ntors cu capul n jos n mine. Ei au
pierdut ceva din ei nii dar datorit puterii lor native, identitii i sentimentului
valorii personale reuesc s fac fa mai bine). Identificarea: cei cu stim de sine
sczut tind s se identifice cu alii de succes, s dobndeasc o identitate de sine
pozitiv prin asociere cu alte persoane: ele fac fa mai greu traumei (cei ce se aga
de alii tind s afirme n cadrul procesului traumatic: ceva a murit n mine. Ei nu
cred c li s-a luat ceva, deoarece ceea ce a murit n interiorul lor sau s-a pierdut
rmne n ei. Ceea ce au pierdut nu ndeprtat de ei. De aceea, ei pot tri o
diminuare a abilitii de a face fa traumei i pierderii).
4. Ajutarea acestora s-i redirecioneze emoiile i viaa astfel nct s accepte ce s-a
ntmplat i s depeasc complet trauma. n vederea acceptrii i depirii traumei e
nevoie ca persoana s descopere noi domenii de interes i activitate, care s-i aduc
satisfacii.

9.3. Evaluarea i terapia stresului posttraumatic
Acesta apare adesea cu ocazia unui al doilea eveniment traumatic care provoac o
schimbare sau ruptur n modul de funcionare al subiectului, o modificare mult mai ampl
dect ce generat primul incident. n evaluarea lui pot fi utilizate interviuri structurate cum
este Clinician Administrated PTSD Scale for DSM-IV (CAPS), a lui Blake i colaboratorii
(1996), pentru a defini traumele anterioare i cele actuale. Se mai pot folosi: interviul clinic
structurat SCID pentru modulul PTSD din DSM (Spietzer i Williams, 1987), PTSD
Interview (Watson i colab., 1991). Se poate folosi i fia de evaluare PSL-S a lui Weathers,
care respect criteriile DSM-IV sau Inventarul impactului evenimentelor de via (IES),
alborat de Horowitz i colaboratorii n 1979 (vezi Riedesser i Fischer, 2001, pp. 171-175).
Pentru persoanele care sufer de tulburarea de stres posttraumatic stres posttraumatic
pot fi utilizate urmtoarele metode psihoterapeutice:
- Terapia comportamental, incluznd desensibilizarea i explorarea fricii, tehnicile
inundrii i tehnicile i training-ul relaxrii.
- Terapia comportamental are drept scop corectarea gndurilor distorsionate i a
credinelor care mpiedic procesul adaptrii.
- Psihoterapia tulburrilor emoionale care i propune s investigheze cauzele
anxietii, modul de funcionare al mecanismelor de aprare a eului, sentimentele care
sunt refulate i negate.
- Terapia de cuplu, familie sau de grup care uneori pot include tratarea i susinerea la
domiciliu.
- Medicaia, poate fi oferit doar de medici, n primul rnd de psihiatru. Pentru a fi mai
eficient, ea ar trebui combinat cu metodele psihoterapeutice.
Terapiile cognitive i comportamentale

9.4. Terapiile cognitive i comportamentale
Terapia se prezint, n general, ca terapie individual, de cuplu/familie sau de grup. De
regul, este nevoie de 10-20 de edine, a cte 50-90 de minute fiecare, odat sau de dou ori
pe sptmn, pentru a se obine un rezultat satisfctor. Dar ritmul, durata i numrul
edinelor trebuie adaptate problemelor i uurinei cu care acestea sunt depite de clieni.
Tehnicile utilizate includ:
- Relaxarea este utilizat la nceputul edinei terapeutice deoarece i permite
subiectului s intre mai rapid n rolul de client, oferindu-i i un mijloc de a-i diminua
rspunsurile neurovegetative. Ea ofer un acces mai uor la amintirile traumatizate. Uneori, n
cazul pacienilor mai puternic afectai de retrirea traumei, se poate utiliza i la sfrit.
- Depirea evitrii. Evitarea este frecvent, 50% dintre persoanele care au suferit o
traum evitnd s vorbeasc despre acesta. Emoiile sunt ns retrite involuntar, sub forma
reexperimentrii traumatizrii n starea de veghe. Terapia i propune s-l ajute pe subiect s
nfrunte factorii stresani i s modifice emoiile care l-au copleit prin povestirea ct mai
detaliat a situaiei traumatizante.
- Tehnica flooding expune subiectul n imaginaie celei mai angoasante scene, nsoit
de cele mai groaznice catastrofe i de consecinele ei. Expunerea n imaginaie asociat
expunerii cu prevenirea rspunsului d rezultate mai bune pe termen lung (2 ani) dect
expunerea cu prevenirea rspunsului ca tehnic unic (Foa i colab., 1980; apud M. Bouvard,
2008).
- Managementul stresului. Permite combinarea reactivrii factorului stresant cu dialogul
intern ghidat, situaie care conduce la modificarea gndurilor automate vis--vis de pericol i a
intensitii emoiilor. Cele apte etape, n cadrul terapiei stresului posttraumatic, sunt
(Cottraux, 2008):
o Pregtirea pentru confruntarea cu factorul stresant cu ajutorul informaiilor i a
discuiei terapeutice.
o nfruntarea n cadrul unui joc de rol sau al prezentrii n imaginaie a factorului
sau situaiei de care se teme.
o Exprimarea gndurilor automate, care anuleaz monologul interior n relaie cu
teama, pentru a face fa emoiilor.
o Aprobarea de ctre terapeut a eforturilor de a opune rezisten nainte de
fiecare confruntare cu un nivel mai ridicat al situaiei stresante.
o Discutarea unor principii legate de pericol: personalizarea responsabilitii,
autocritica etc.
o Repetarea n imaginaie, n intervalul dintre edine, a nfruntrii cu factorul
generator de stres (s ias din cas, s se ntlneasc cu ceilali, s intre n
mulime, s rmn singur, etc.)
o Expunerea (n realitate) la situaii generatoare de team, care nu prezint un
pericol obiectiv. Efectele sunt analizate la edina urmtoare.
- Expunerea la imaginile traumatizante prin desensibilizare progresiv este metoda cea
mai veche (Cottraux, 2008). Utilizarea imaginilor video i controlul prezentrii lor permite, de
asemenea, apropierea de situaia traumatic. Expunerea n imaginaie este o metod mai
utilizat: este necesar doar s provocm senzaiile corporale care au nsoit traumatismul.
Desensibilizarea EMDR sau desensibilizarea cu ajutorul micrilor oculare i
reprelucrarea informaiei a fost pus la punct de Shapiro, n 1985. Ea const n introducerea
unor micri oculare sacadate, asociate unor senzaii, imagini sau gnduri care au legtur cu
evenimentul traumatic. Protocolul EMDR (Wilson, 1995) include urmtoarele etape:
o pregtirea: discuii despre evenimentul traumatizant i identificarea unor
imagini linititoare.
o evaluarea, n trei faze: 1. descrierea cu voce tare a traumei, vizualiznd o
imagine i analizarea cogniiei negative ataate acesteia; 2. examinarea unei
cogniii pozitive i evaluarea ei cu ajutorul Scalei de acceptare a cogniiei
pozitive (Validity of Cognition Scale); 3. reexaminarea traumei, a senzaiilor
fizice, imaginilor, gndurilor, emoiilor i evaluarea nivelului de suferin pe o
scal de la 1 la 100.
o desensibilizarea: clientul are imaginea, senzaiile fizice, gndurile, emoiile
asociate traumei activate n minte. Micrile oculare i desensibilizarea
propriu-zis ncep astfel: clientul urmrete cu privirea degetul terapeutului,
care se deplaseaz dintr-o parte n alta a cmpului vizual (24-60 de micri,
fiecare din acestea durnd 12-30 secunde). Clientul efectueaz apoi o inspiraie
i o expiraie mai profund i observ ce se ntmpl. Apoi se concentreaz
asupra imaginii, senzaiilor, gndurilor i emoiilor traumatice i se reiau
micrile oculare sacadate. Exerciiul dureaz 60 de minute.
o stabilirea unei cogniii pozitive: atunci cnd anxietatea este sczut, iar
cogniia pozitiv este puternic acceptat, terapeutul i cere clientului s
asocieze cogniia pozitiv cu amintirea traumei.
o ncheierea: dac pacientul este agitat, relaxarea i micrile oculare i permit s
se liniteasc.
o supraveghere: clientul ine un jurnal n care noteaz ce efect a avut fiecare
edin.
Metaanaliza realizat de Davidson i Parker (2001)arta c pentru a fi eficient
metoda nu are de fapt nevoie de micri oculare. Ea apare ca o variat a terapiilor cognitiv-
comportamentale, centrat mai mult pe emoii.
Terapiile cognitive: etapele procesului terapeutic. Terapiile cognitive au atras atenia
asupra culpabilitii i a gndurilor disfuncionale i au propus modaliti de intervenie mai
flexibile. Etapele care pot fi utilizate n aceste terapii pot fi (Cottraux, 2008):
Expunerea la scena traumatizant respins (imagini, senzaii fizice, gnduri).
Reprezentare de comportamente adaptate traumatismului.
Acceptarea de imagini de rzbunare. Pacientul va fi ajutat s recunoasc faptul
c are astfel de imagini sau gnduri i n normalizarea lor (ele apar de regul la
victimele diverselor incidente traumatice).
Reprezentarea unor nurturing figures (figuri parentale sau prieteni) al cror rol este
acela de a asigura consolarea i protecia care nu a avut loc n realitate. Terapeutul
poate utiliza jocul de rol i personifica o imagine a compasiunii care ajut la
depirea traumei i la detaarea de suferin.
Discutarea gndurilor automate i a postulatelor disfuncionale: personalizarea,
culpabilitatea de a fi suferit traumatizarea, iluzia unei lumi juste, stabile i
securizante, necesitatea de a se rzbuna etc.
Detaarea de traum: terapeutul susine clientul n efortul de dezvolta un plan
constructiv de via n care trauma s-i piard locul central.
Rezultatele terapiilor cognitive i comportamentale. n cazul stresului posttraumatic
acut i cronic s-au obinut rezultate pozitive n cadrul terapiilor comportamentale i cognitive
(15-20 edine). O metaanaliz realizat pe 61 de studii (Van Etten i Taylor, 1998) a
concluzionat c: 1. psihoterapia este mai bine monitorizat dect tratamentul medicamentos;
2. terapiile cognitive i comportamentale i sunt mai eficiente dect hipnoza, relaxarea i
terapia psihanalitic; 3. terapiile cognitive i comportamentale sunt la fel de eficiente ca i
tratamentul medicamentos al inhibitorilor recaptrii serotoninei (IRS), n cazul sindromului de
stres posttraumatic; 4.IRS sunt ceva mai eficieni dect aceste terapii n cazul depresiei; 5.
ntre terapiile mai eficiente nu apar diferene semnificative (ntre terapiile cognitive,
comportamentale i desensibilizarea EMDR). Unele studii indic meninerea n timp a
rezultatelor terapiei cognitiv comportamentale.









ANEXA 1. DEBRIEFING-UL PSIHOLOGIC : Etapele procesului

Introducere
V prezentai, iar apoi explicai debriefing-ul i regulile:
- Nu trebuie s spunei nimic.
- Confidenialitate n interul i exteriorul grupului
- Punei accent pe aici i acum.
- Explicai c participanii se vor putea simi mai ru, lucru care este absolut normal.
- Nu e un forum n care s fie formulate plngeri diverse.

Ateptri i fapte
- Ce te-ai ateptat s se ntmple?
- Ce s-a ntmplat?
- Ce ai vzut i trit?
- Ce gndeai n acele momente?
- Te-ai ateptat la violen, trupuri nensufleite sau carnagiu?
- Cum ai fost tratat (de ceilalali)?

Gnduri i impresii
- Care au fost primele tale gnduri?
- Ce ai decis s faci i de ce?
- Care au fost impresiile tale atunci? Dar acum?
- Ce ai vzut/auzit/simit/mirosit/gustat?

Reacii emoionale
- Gndurile conduc la emoii.
- Care a fost cel mai ru lucru ce s-a ntmplat?
- Care au fost reaciile tale n acel moment i dup?
- Care au fost reaciile tale fizice?
- Ce ai fcut cu ceea ce ai vzut i trit?

Normalizarea
- Comentarii asupra reaciilor: ele sunt normale.
- Oferirea ghidrii pentru viitor: explicarea felului n care se va putea simi i a reaciilor care
pot s apar.

Planificare viitorului i copingului
- Mobilizarea suportului. ntrebai de ce resurse dispun acas, la slujb sau n alt parte. Cine i
poate ajuta i de ce fel de ajutor au nevoie?
- Dai sfaturi cu privire la modurile de a face fa i cu privire la cei ce i pot ajuta.
- Ce gnduri avei n privina copiilor, familiei, serviciului?

Dezangajarea
- Sunt ntrebri? / Avei vreo ntrebare?
- Explicai posibila dezvoltare a simptomelor.
- Ele ar trebui s se diminueze n viitorul apropiat.
- Dac persist 4 sptmni sau mai mult, s-ar putea s fie nevoie de ajutor specializat.
- Fii ateni la orice pierdere a unor funcii sau la modificarea unor abiliti acas, la slujb sau
n alt parte.
- Facei un rezumat a ceea s-a ntmplat n debriefing.
- Doresc un follow-up? Unde i cnd?

Sumarizarea, ca ultim etap a dezangajrii
- Debriefer-ul face un mic rezumat al sesiunii. Permite ridicarea i dispersare membrilor
grupului, verificnd apariia oricrui semn de stres la cei prezeni. Poate fi efectul debriefing-
ului, al unui stres mai profund sau al ambelor.


ANEXA 2. LISTA DE VERIFICARE PENTRU PSIHOLOG

Psihologul trebui s-i pregteasc o list de ntrebri specifice cazului sau incidentului. Urmtoarele
ntrebri deschise direciile generale de la cere pornind pot fi formulate ntrebrile specifice.
Psihologul trebuie s verifice dac le-a pus.

Lista de verificare:
Introducere
- V prezentai, iar apoi explicai debriefing-ul i regulile.
- Ce ai aflat despre eveniment?
- Ce s-a ntmplat nainte de apariia incidentului?
- Unde erai n momentul producerii lui?

Ateptri i fapte
- Ce v-ai ateptat s se ntmple? Ce s-a ntmplat?

Gnduri
- La ce v-ai gndit n acele momente? Ce ai fcut i de ce?

Impresii
- Care au fost/sunt impresiile d-voastr despre incident? Ce v amintii?
- Ce ai vzut/auzit/simit/mirosit/gustat?

Emoii
- Ce ai simit n acele momente?
- Ce v-a suprat cel mai tare?
- Ai plns?

Reacii
- Cum v simii acum?

Dup terminarea incidentului
- Ce s-a ntmplat cnd ai ajuns acas?
- Cum au reacionat membrii familiei d-voastr?
- Ce anume din ceea ce au spus ceilali v-a ajutat/nu v-a ajuta?

Normalizare
- Explicarea normalitii reaciilor.

Planificarea viitorului
- De ce fel de ajutor ai nevoie acum tu i familia ta?
- De ce resurse dispui n familie, la serviciu sau n alt parte?
- Mulumii participanilor pentru faptul c au venit i s-au implicat n activitate.

ntrebrile pentru fiecare sesiune trebuie pregtite dinainte, pe baza informaiilor despre ceea
ce s-a ntmplat. Ele trebuie s fie adecvate incidentului i persoanelor implicate. ntrebrile puse n
unele cazuri vor fi foarte diferite de cele puse n alte cazuri.


ANEXA 3. EFECTE TIPICE ALE REACIEI DE STRES POSTTRAUMATIC ASUPRA
RELAIILOR

- Pot s apar modificri ale modului n care indivizii se percep pe ei nii, partenerul sau
copiii. Relaiile pot deveni foarte ncordate i dificile ca urmare a diminurii abilitii de
comunicrii.
- Dac o persoan sufer, s-ar putea ca ea s nu fie capabil s comunice cu partenerul ei i s
se retrag n spatele unui vl de linite sau de furie reprimat.
- Inabilitatea de a nceta s vorbeasc despre eveniment. Aceasta poate s-i irite sau plictiseasc
pe ceilali, a cror reacie poate fi s le spun s tac i s uite incidentul.
- Comaruri i vise. Se pot trezi panicai i transpirai. Acesta poate deranja foarte tare i
nspimnta i partenerul. Poate sri brusc din pat.
- Sentimentul c viaa este o pierdere de timp. Care este rostul ei? Apatie. Aceste reacii pot
produce furie partenerului.
- Inabilitatea de a lua (simple) decizii. Scderea cantitii comunicrii. Dezinteres fa de
familie, prieteni, hobby-uri. Ceilali se pot ntreba ce se ntmpl i s devin frustrai i
nervoi.
- Sentimente de vulnerabilitate. Anxietatea cu privire la faptul c acelai lucru se poate produce
din nou. Confuzie i dezorientare. Rspunsul poate fi acela de a se aduna.
- Senzaia de a fi nchii n sine poate genera furie i violen n cadrul relaiilor, uneori fr nici
o cauz aparent. Vociferri i proteste mpotriva a orice sau din nimic.
- Pierderea stimei de sine sau a valorii de sine. Sunt inutil. De ce s te mai deranjez cu ceva?
Partenerii pot rspunde argumentnd sau ncercnd s i conving c nu e adevrat, s
sublinieze valoarea relaiei, familiei, cminului.
- Pierderea interesului pentru slujb i hobby-uri. Schimbarea slujbei. Dorina de a se muta.
Acestea produc reacii puternice de revolt n familie, toate aceste schimbri aprnd inutile
celorlali.
- Cutarea unor noi relaii sau parteneri. Lipsa de satisfacie n relaia cu partenerul i familia.
- Preocuparea constant fa de incident. inerea unui jurnal a evenimentelor. Acesta i poate
nfuria pe ceilali.
- Evitarea oricrui aspect legat de incident. A se ine la distan de oameni, inclusiv de cei ce l-
ar putea ajuta.
- Lipsa de nelegere a efectelor incidentului asupra comportamentului lor cu privire la ceilali i
la familie.
- Ruine i team cu privire la comportament, n special, vin i lipsa abilitii de a face fa n
timpul i dup incident. Nu ar fi trebui s fac asta i nu ar trebui s fiu astfel.
- Sentimentul de eec total. Nu am fcut ceea ce a trebui sau ar fi trebuit s fac. Nu m-am
comportat brbtete. Sunt mai slab dect toi ceilali. M simt complet degradat.



Bibliografie selectiv

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford.
Beck, J.S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford.
Bonanno, G.A. (2005). Resilience in the Face of Potential Trauma. Current Directions in Psychological Science,
14(3), 135-138.
Bowlby, J. (1969). Attachment. (Attachment and loss, Vol. 1). New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1973). Separation: Anxiety and anger. (Attachment and loss, Vol. 2). New York: Basic Books.
Broca, A. de (1997). Deuils et endeuills. Masson, Paris.
Brown, F.M. 3rd, (2002). Inside every chronic patient is an acute patient wondering what happened. Journal of
Clinical Psychology, 58:1443-9.
Calhoun. L.G. & Tedeschi. R.G. (1999). Facilitating posttraumatic growth. A clinician s gide. Mahwah.
New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Calhoun, L. G., Cann, A., Tedeschi, R. G., & McMillan, J. (2000). A correlational test of the relationship
between posttraumatic growth, religion, and cognitive processing. Journal of Traumatic Stress, 13, 521
527.
Carlson, E. B., & Dalenberg, C. (2000). A conceptual framework for the impact of traumatic experiences.
Trauma, Violence, and Abuse, 1, 4-28.
Chochinov, H. M., Wilson, K. G., Enns, M., & Lander, S. (1997). Are you depressed? Screening for
depression in the terminally ill. American Journalof Psychiatry, 154, 674-676.
Colman, A. M. (2003). Oxford Dictionary of Psychology. Oxford: Oxford University Press.
Derevenco, P., Anghel, I., Bban, A. (1992). Stresul n sntate i boal. De la teorie la practic. Editura Dacia,
Cluj-Napoca.
Fischer, G. i Riedesser, P. (2007). Tratat de psihotraumatologie. Editura Trei, Bucureti.
Foa, E.B., Hembree, E.A., Cahill, S.P., Rauch., S.A.M., Riggs, D.S., Feeny, N.C., &Yadin, E. (2005)
Randomized Trial of prolonged Exposure for PTSD with and without Cognitive Restructuring Outcome
at Academic and Community Clinics. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 73, 953-964.
Foa, E. B., & Riggs, D. S. (1993). Post-traumatic stress disorder in rape victims. In J. Oldham, M. B. Riba & A.
Tasman (Eds.), American Psychiatric Press review of psychiatry, (Vol. 12). Washington D.C.: American
Psychiatric Press.
Foa, E. B., Steketee, G., & Rothbaum, B. O. (1989). Behavioral/cognitive conceptualisation of post-traumatic
stress disorder. Behavior Therapy, 20, 155-176.
Freud, S. (1917/1957). Mourning and melancholia. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete
works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 152170). London: Hogarth Press.
Hawley, D. R., & De Haan, L. (1996). Toward a definition of family resilience: Integrating life-span and family
perspectives. Family Process, 35(3), 283298
Horne, R. and Weinman, J. (1999). Patients beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to
treatment in chronic physical illness. Journal of Psychosomatic Research, 47, 555567.
Horowitz, M. (1076). Stress Response Syndromes. Northvale, New Jersey: Aronson.
Huang, I. C. (1991). Family stress and coping. In Stephen J. Bahr (Ed.), Family Research: A Sixty-Year Review,
1930-1990, Vol. 1. (pp. 289 - 334), New York: Lexington Books, Maxwell Macmillan International.
Janoff-Bulman, R. (1989). Assumptive worlds and the stress of traumatic events: Applications of the schema
construct. Social Cognition, 7, 113-136.
Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions: Toward a new psychology of trauma. New York: Free Press.
Janoff-Bulman, R. (2006). Schema-change perspectives on posttraumatic growth. In L.G. Calhoun & R.G.
Tedeschi (Eds.), Handbook of Posttraumatic Growth: Research and Practice, Mahweh, NJ: Erlbaum.
Joseph, S., & Linley, P. A. (2005). Positive adjustment to threatening events: An organismic valuing theory of
growth through adversity. Review of General Psychology, 9(3), 262280.
Kbler-Ross, E. (1969). On Death and Dying. New York:Touchstone, Rokefeller Center.
Lepore, S., & Revenson, T. (2006). Relationships between posttraumatic growth and resilience: Recovery,
resistance, and reconfiguration. In L. G. Calhoun & R. G. Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic
growth (pp. 2446). Mahwah, NJ: Erlbaum.
Leventhal, H., Benyamini, Y., Brownlee, S., et al. (1997). Illness representations: theoretical foundations.
In: K.J. Petrie & J.A. Weinman (Eds.), Perceptions of Health and Illness (pp. 19-45),
Amsterdam: Harwood Academic.
Luthar, S. S., Cicchetti, D., & Becker, B. (2000). The construct of resilience: A critical evaluation and guidelines
for future work. Child Development, 71, 543562.
McCubbin, H., Thompson, A., & McCubbin, M. (1996). Family assessment: Resiliency, coping and adaptation -
Inventories for research and practice. Madison: University of Wisconsin System.
McCann, I. L., & Pearlman, L. A. (1990b). Vicarious traumatization: A framework for understanding the
psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3, 131-149.
Muntean, A. (2011). Reziliena. In A. Muntean i A. Munteanu (Eds.). Violen traum i rezilien, Iai:
Polirom.
Neimeyer, R. A. (2006). Re-storying loss: Fostering growth in the posttraumatic narrative. In L. Calhoun and R.
Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic growth: Research and practice (pp. 68-80). Mahwah, NJ:
Lawrence Erlbaum.
Neimeyer, R. A. (1998). Can there be a psychology of loss? In J. H. Harvey (Ed.), Perspectives on loss: A
sourcebook (pp. 331-341). Philadelphia, PA: Brunner Mazel.
Papadopoulos, R. (2002). Therapeutic Care for Refugees. No Place Like Home. London: Karnac, Tavistock
Clinic Series.
Root, M.P.P. (Ed.) (1992). Racially Mixed People in America. Newbury Park, CA: Sage Publications.
Popa, M. (Ed.) (2003). Manualul de diagnostic i statistic a tulburarilor mentale IV, DSM IV TR, Editura
Asociaiei Bucureti: Psihiatrilor Liberi din Romnia.
Petrie, K. J., Moss-Morris, R., & Weinman, J. A. (1995). The impact of catastrophic beliefs on functioning in
chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 39, 3137.
Sanders, C.M. (1989). Grief: the mourning after dealing with adult bereavement. New York: John Wiley &
Sons.
Selye, H. (1984). tiin i via. Editura Politic, Bucureti.
Salovey, P., OLeary, A., Stretton, M., Fishkin, S., & Drake, C.A. (1991). Influence of mood on judgments about
health and illness. In J.P. Forgas (Ed.), Emotion and Social Judgments. Oxford, UK: Pergamon.
Stroebe, M. S., Hansson, R. O. Stroebe, W., & Schut, H. (2001). Future directions for bereavement research.
Handbook of bereavement research: Consequences, coping, and care. Washington, DC: American
Psychological Association.
Stroebe, M. S., & Schut, H. (2001). Meaning making in the dual process model of coping with bereavement. In
R. A. Neimeyer (Ed.), Meaning reconstruction and the experience of loss (pp. 55-73). Washington, DC:
American Psychological Association.
Terr, L. (1990). Too Scared to Cry: Psychic Trauma in Childhood. New York: Harper and Row.
van der Kolk, B.A. (1989). The Compulsion to Repeat the Trauma. Re-enactment, Re-victimization and
Masochism. Psychiatric Clinics of North America, 12(2), 389-411.
van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C., van der Hart, O. (1996). A general approach to treatment of posttraumatic
stress disorder. In Bessel A. van der Kolk, A.C. McFarlane, L. Weisaeth (Eds.), Traumatic Stress: The
effects of overwhelming experience on mind, body and society (pp. 417-440), New York: Guilford Press.
Wortman C.B., & Boerner, K. (2007). Beyond the Myths of Coping with Loss: Prevailing Assumptions Versus
Scientific Evidence. In Howard S. Friedman and Roxane Cohen Silver (Eds.), Foundations of Health
Psychology (pp.285-324), Oxford: Oxford University Press.
Wortman, C. B., & Silver, R. C. (1989). The myths of coping with loss. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 57(3), 349357.
Walsh, F. (1996). The concept of family resilience: Crisis and challenge. Family Process, 35(3), 261281.

Harris, J.R. (1995) Where is the child's environment? A group socialisation heory of
development. Psychological Review, 102 (3), 458489.