TRANSTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno perteneciente al grupo

de los desrdenes de ansiedad. La caracterstica esencial de este trastorno es la
presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Los
pensamientos obsesivos son ideas, imgenes o impulsos mentales que irrumpen
una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada.
Suelen ser siempre desagradables y el que los padece suele intentar, por lo
general sin xito, resistirse a ellos.
Son, sin embargo, percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son
involuntarios y a menudo repulsivos. Los actos o rituales compulsivos son formas
de conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por s mismos
placenteros, ni dan lugar a actividades tiles por s mismas. Para el enfermo
tienen la funcin de prevenir que tenga lugar algn hecho objetivamente
improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba dao
de alguien o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, este
comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de sentido o de
eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a l.
Una persona con TOC se da cuenta de que tiene un problema. Normalmente, sus
familiares y amigos tambin se dan cuenta. Los pacientes suelen sentirse
culpables de su conducta anormal y sus familiares pueden enfadarse con ellos
porque no son capaces de controlar sus compulsiones.
El trastorno obsesivo-compulsivo es tan frecuente en varones como en mujeres y
la personalidad bsica suele tener rasgos anancsticos destacados. El comienzo
se sita habitualmente en la infancia o al principio de la vida adulta. El curso es
variable y, en ausencia de sntomas depresivos significativos, tiende ms a la
evolucin crnica.El descubrimiento de que algunos frmacos son eficaces en el
tratamiento del TOC ha cambiado el punto de vista que se tena de esta enfermedad. Hoy
no slo existen terapias eficaces sino que tambin hay una gran actividad investigadora
sobre las causas que producen esta enfermedad y una bsqueda de nuevos tratamientos.





ETIOPATOGENIA

Puede considerarse como el resultado de una disfuncin del circuito lbulo frontal-
sistema lmbico-ganglios basales, que implica una desregulacin en el sistema de
neurotransmisores y neuropptidos y donde juega un rol importante la
vulnerabilidad gentica.

Neurotransmisores
Serotonina I
La evidencia de alteraciones serotoninrgicas a nivel del SNC (los
receptores 5-HT1A, 5-HT1D, 5-HT4 juegan un importante rol en la
patognesis del trastorno), la disfuncin de las vas tlamo-orbitostriatales y
la participacin de factores traumticos o infecciosos en algunos casos.
La desregulacin serotoninrgica ha sido considerada como la principal
causa del TOC en base a estudios farmacolgicos y a los elevados niveles
de 5-HIAA en LCR.
Serotonina II
La hiptesis neuroqumica del TOC propone un dficit serotoninrgico con
la participacin de otros neurotransmisores.
Desorden neuroconductual que involucra una desregulacin entre los
circuitos corticales y subcorticales.
Con el tratamiento crnico se ha comprobado disminucin de la sensibilidad
de los receptores postsinpticos serotoninrgicos a nivel de corteza, con
aumento de su sensibilidad a nivel hipotalmico.
Agonistas serotoninergicos agravan los sntomas probablemente por
hiposensibilidad del receptor 5-HT1A.
En el TOC existe una hiposensibilidad neuroendocrina asociada a una
hipersensibilidad conductual.
En el TOC existe una hiperrespuesta al stress que puede relacionarse con
la disminucin de la actividad serotoninrgica.

Dopamina
Su estudio parte de la observacin de la induccin de estereotipias.
Sustancias estimuladoras de la liberacin de dopamina pueden desarrollar
conductas repetitivas y complejas.
Algunas enfermedades neurolgicas que involucran a los ganglios basales
y a las vas dopaminrgicas suelen acompaarse de sntomas obsesivos-
compulsivos.

Dopamina II
o El transportador de Dopamina humano DAT es un miembro de la familia de
los transportadores dependientes de Na+ CL- y modula la captacin
sinptica de la Dopamina en la neurona dopaminrgica a travs de un
mecanismo electrognico acoplado a las variantes de Na+ y CL- .
o La Dopamina y bloqueadores caractersticos de la recaptura presinptica,
se unen tanto a dominios iguales como distintos del transportador, lo que es
fuertemente influenciado por la presencia de cationes en el medio

cido Glutmico
Neuromas glutamatrgicas inervan tanto la corteza frontal como los
ganglios basales, ambas regiones estrechamente involucradas en el TOC.
Se ha descrito el hipertono glutamatrgico en el TOC y su normalizacin
con el uso de los ISRS.
Se considera que a mayor actividad glutamatrgica, mayor ser la
severidad de los sntomas.
Noradrenalina
Es probable que en el TOC exista una hipoadrenergia debido a una
hiposensibilidad de receptores adrenrgicos centrales.
Mejora transitoria de los sntomas primarios y de la ansiedad despus de la
administracin de clonidina iv. En pacientes con TOC

Acetilcolina
Se ha descrito una hiperrespuesta de la GH a la estimulacin con agonista
colinrgicos, lo que refleja una hipersensibilidad del sistema colinrgico en
el TOC.

Neuropptidos
Oxitocina: su administracin empeora la memoria de consolidacin y de
recuperacin y facilita la extincin de una respuesta de evitacin activa,
disminuyendo la conducta de evitacin pasiva.
Vasopresina: diabetes inspida se acompaa de sntomas TOC.
CRH: estudios han reportado un aumento en los niveles de CRH en LCR de
nios y de adultos con TOC; disminucin de la actividad serotoninrgica
provoca hipercortisolemia.
Somatostatina.
Dinorfina A.

Neuroanatoma
Se ha constatado el aumento de la actividad en la zona rbito frontal, el
cngulo anterior y el neoestriado.
Las bases neuroanatmicas del TOC se pueden sintetizar en dos modelos:
1. Propuesto por Rapoport-Wise; (parte ant. del cngulo, corteza orbito-
frontal y reas corticales)
2. Propuesto Insel; (circuito cortico-estriado-tlamo-cortical. La corteza
orbito-frontal y la circunvolucin del cngulo)
Gentico
Tanto los factores ambientales como genticos parecen contribuir a la aparicin
de los sntomas obsesivo- compulsivos. Los ltimos estudios genticos, junto
con un anlisis de anomalas neurobioqumicas en personas con TOC, indican
que este trastorno puede tener un cierto componente gentico. As, varios
miembros de una gran familia pueden estar afectados por un TOC u otros
trastornos relacionados, como el sndrome de la Tourette (ST).
Los miembros de la familia pueden presentar diversos sntomas, obsesiones y
compulsiones, ansiedad generalizada, crisis de angustia y tics complejos
motores o voclicos (sndrome de la Tourette); Segn los estudios genticos,
existe un ndice de concordancia ms elevado de TOC en gemelos
monocigticos (cerca del 65 %) que en gemelos bicigticos (alrededor del 15
%).
Es importante reconocer que el TOC no es culpa de la persona afectada.
Igualmente, usted, como familiar, ha de saber que no es el causante del TOC;
ste no est originado por una determinada educacin. Los padres que sufren
un TOC temen ensear a sus hijos a tener los sntomas. Un padre que no para
de lavarse puede tener un hijo que no para de comprobar cosas. Aunque la
gentica parece desempear un papel en el TOC y los hijos imitan a los
padres, no es posible aprender la ansiedad que acompaa al TOC de los
padres.
Quiz sea humano sentirse responsable de los fenmenos psicolgicos que no
tienen una explicacin nica y clara.

TEORAS
Parece haber una contribucin hereditaria al TOC. La tasa de concordancia
para el TOC es mayor entre gemelos monocigticos que dicigticos. Un 10-12%
de los familiares de primer grado de los pacientes con TOC presentan tambin
este trastorno y un 17% informa de rasgos obsesivos; estos porcentajes son
mucho ms elevados que en la poblacin normal. Lo que se hereda parece ser la
naturaleza del TOC, no los sntomas especficos; as, una persona puede tener
compulsiones de lavado, mientras que su padre las tiene de comprobacin
(Cruzado, 1998). Esto indica que los sntomas no se deben al modelado, aunque
este puede facilitar el aprendizaje de una manera de responder miedosa y
ritualista.

En un pequeo nmero de personas con TOC el humor deprimido est
asociado a la disminucin o incluso desaparicin de los sntomas
(Salkovskis, 1985). La explicacin de esto puede depender de dos tipos de
cogniciones y sentimientos relativamente diferentes presentes en la depresin:
culpa contra desesperanza e impotencia. Supuestamente, la predominancia de las
ideas y sentimientos de culpa debe favorecer los sntomas del TOC, mientras que
la predominancia del otro tipo debe llevar a una disminucin de los sntomas.
Segn Gonzlez Almendros (1984) habra que dividir las teoras en funcin de
la adquisicin o bien del mantenimiento de la conducta obsesivo-compulsiva, y
en funcin de que sean teoras globales o especficas a los componentes de la
conducta problema. Se har referencia a las teoras propuestas por los
siguientes autores:

a).Carr (1974) y Meyer (1966) quien plantean que la conducta compulsiva se
produce tanto para reducir la ansiedad como la expectacin de desastre.

b).Seligman (1970, 1971) propone que se adquiere en base a la Teora de los
dos factores de Mowrer (1950) y mediante un condicionamiento preparado que
consiste en que una situacin relacionada con la supervivencia de la especie
humana se condiciona ms fcilmente a un estmulo incondicionado. La teora
de los dos factores hace referencia a la asociacin, mediante condicionamiento
clsico, de un estmulo condicionado (EC) con una estimulacin incondicionada
(EI) de tipo aversivo durante un nmero de ensayos en los que el sujeto no da
una respuesta de evitacin, como el EI es de tipo aversivo se considera que
genera miedo y que el EC por tanto tambin lo elicitar, as pues el primer
factor de la teora es el condicionamiento clsico de miedo al EC; si tenemos
en cuenta que el miedo es un estado emocional aversivo que motiva al sujeto
entonces su reduccin podra proporcionar un reforzamiento negativo, es decir,
favorecer la probabilidad de ocurrencia de una conducta negativa, y como el
miedo est provocado por el EC la interrupcin de ste reducira el nivel de
aquel, as pues la respuesta de evitacin se aprende porque interrumpe el EC y
por tanto reduce el miedo condicionado, esto es el segundo factor de la teora,
es decir, un reforzamiento instrumental de la respuesta de evitacin a travs de
la reduccin del miedo. Ello va a permitir un paso para la aplicacin de tcnicas
teraputicas mediante procedimientos de extincin de la evitacin mediante
inundacin o inhabilitacin de la respuesta, pretendiendo la extincin de la
ansiedad, como veremos ms adelante.
c).Rachman (1976) propone una predisposicin constitucional y hereditaria
caracterizada por una excesiva sensibilidad a la crtica y al sentimiento de
culpa determinado por padres con excesiva atencin, control y
superprotectores, siendo crticos, meticulosos y con altas metas, lo que
generara en el sujeto con conducta compulsiva la evitacin de tipo activa o
pasiva; el origen de las obsesiones y compulsiones proviene de un factor
hereditario de tal forma que se convierten en problema tras episodios
depresivos o de exposicin a stress; estando demostrada la asociacin entre
ideas obsesivas y depresin (Rachman, 1971) y entre 1/3 y 2/3 de los casos
pueden detectarse sucesos cotidianos estresantes al inicio del cuadro (Bird y
Harrison, 1987). Las respuestas emocionales se mantendran por estmulos
desencadenadores.
d).Eysenck (1976) en base a la Psicologa del Aprendizaje propone una teora
explicativa general y propone que los temores pueden ser innatos o adquiridos
con cierta sensibilidad a determinados estmulos neutrales, las respuestas de
temor se adquieren por condicionamiento clsico siendo el estmulo
incondicionado la "no recompensa" frustradora, as las consecuencias posibles
del no reforzamiento son la extincin o la incubacin, sta ocurre ante
estmulos ya condicionados que tiene la propiedad del impulso o "drive", lo que
implica que las respuestas condicionadas sean semejantes a las respuestas
incondicionadas, por tanto ciertas condiciones favorecen la incubacin tales
como la presencia corta del estmulo condicionado, un estmulo incondicionado
fuerte y una alta distimia.

Junto a Rachman (1978), ambos proponen que las obsesiones y las respuestas
emocionales asociadas se mantienen por incubacin.
e).Beeck y Perigault (1974) proponen que los sujetos obsesivo-compulsivos
tienen una predisposicin a patologas de activacin o causal provocado por
hipersensibilidad a la frustracin y castigo, generando deterioro en el estado de
nimo y labilidad emocional con una recuperacin lenta al estado de
normalidad; al no encontrar el sujeto explicacin a sus cambios emocionales
crea la idea patolgica y las conductas asociadas a ella, as la elevacin de la
activacin de forma progresiva facilita que un estmulo ambiental fortuito se
asocie a ella de forma que la conducta, cognitivo-conductual del obsesivo-
compulsivo, sea persistente y favorecida por la inestabilidad emocional, por lo
que la activacin proporciona nuevas posibilidades de asociacin con estmulos
ambientales fortuitos. En general la obsesin se producira por "estimulacin" y
la respuesta emocional asociada se producira por un estado elevado de causal
o activacin fuerte y la lentitud en la inhibicin y vuelta a la normalidad.
f).Otros autores proponen que la compulsin se mantiene por la reduccin de
la ansiedad asociada (Foa y Tillmans, 1980) aunque hay indicios de que las
compulsiones puedan incrementar la ansiedad (Roper y cols, 1973), lo que
supone que la eliminacin de la ansiedad reducira o eliminara la compulsin,
lo cual puede ocurrir (Foa y Tillmans, 1980). Foa (1979) propone diferenciar
entre la idea obsesiva e idea sobrevalorada, y Salkovskis y Kirk (1989)
proponen que los pensamientos obsesivos son exageraciones de aspectos
importantes del funcionamiento cognitivo del individuo.
g).Polaino (1987) propone que los factores genticos y de aprendizaje familiar
parecen estar implicados en la emergencia de la alteracin; el paradigma de
evitacin-evitacin es uno de los que mejor explicaran el comportamiento
dubitativo; el paradigma del condicionamiento clsico explica bien la aparicin
reiterada de las ideas obsesivas, mientras que la conducta de evitacin sera
un modelo explicativo ms pertinente para los rituales, estos rituales parecen
operar reduciendo la ansiedad; tambin hace referencia a la posibilidad de un
aprendizaje vicario u observacional. A pesar de lo anterior mantiene la
propuesta de factores genticos implicados como va explicativa de la aparicin
y mantenimiento de las obsesiones y compulsiones.
h).Domjan y Burkhard (1990) plantean que las obsesiones son pensamientos
recurrentes problemticos que suscitan gran ansiedad, y siguen la lnea de
Rachman (1978) por la que los pensamientos obsesivos son estmulos nocivos
a los que el individuo no est habituado.
Por lo que el tratamiento apropiado sera provocar la habituacin de las
respuestas de ansiedad por tratamiento de exposicin prolongada a esas ideas
u obsesiones, aunque inicialmente se incremente la ansiedad para despus
reducirse segn plantea experimentalmente Emmelkamp (1982).
Hacen referencia tambin a la relacin entre la teora de los dos factores de
Mowrer, al igual que Seligman, y la conducta compulsiva, proponiendo que la
ansiedad est inducida por un objeto o acontecimiento real o imaginario y la
compulsin es considerada como una conducta de evitacin reforzada por la
reduccin de la ansiedad, de forma que provocar experimentalmente
(Emmelkamp, 1982) la compulsin implica a un aumento de la ansiedad y la
ejecucin de ella una reduccin de la ansiedad; segn esto el procedimiento
teraputico consiste en un procedimiento de extincin de la evitacin por
inundacin o inhabilitacin de la respuesta, es decir, se provoca la compulsin
pero se impide su ejecucin, se inunda al sujeto con el estmulo temido sin que
se pueda ejecutar el ritual, se espera as que se produzca la extincin de la
ansiedad.
















TIPOS DE TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO:


Lavadores y limpiadores: son personas a las que carcomen obsesiones
relacionadas con la contaminacin a travs de determinados objetos o
situaciones.


Verificadores: son personas que inspeccionan de manera excesiva con el
propsito de evitar que ocurra una determinada catstrofe.


Repetidores: son aquellos individuos que se empean en la ejecucin de
acciones repetitivas.


Ordenadores: son personas que exigen que las cosas que les rodean estn
dispuestas de acuerdo con determinadas pautas rgidas, incluyendo
distribuciones simtricas.


Acumuladores: coleccionan objetos insignificantes, de los que no pueden
desprenderse.


Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a pensamientos o imgenes
repetitivos, llamados compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar su
ansiedad provocadora de ideas o imgenes, que constituyen las obsesiones.


Numerales: buscan sentido a los nmeros que les rodean; sumndolos,
restndolos, cambindolos hasta que les da un nmero significativo para ellos.


Filosofales: Con tendencias algo inciertas. Viven en un proceso metafsico del
que no pueden desprenderse. Incompatibles con los numerales.


Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos negativos
reiterados, que resultan incontrolables y bastante perturbadores. No obstante, a
diferencia de quienes sufren los dems tipos de TOC, no se entregan a
comportamientos reiterativos de tipo fsico, sino a procesos reiterativos
nicamente mentales.


DATOS EPIDEMIOLGICOS
INCIDENCIA

La incidencia de enfermedad obsesiva en la poblacin de pacientes vara en
funcin de que stos estn hospitalizados o sean pacientes extremos. Segn
Pollita (1957), la incidencia es del 2-5% en general; para Ingmar (1961) es del
0,99% en la poblacin de pacientes internos. Segn otros autores Kringlen (1965),
Lo (1967), Judd (1965) Goodwin y cols. (1969), Okasha y cols., (1968) y
Chakraborty y Banerji (1975) esta 1883 oscila entre el 2% y el 3%. Costa Molinari
(1971) hallo una incidencia del 0,32% en la poblacin ambulatoria. En opinin de
Leitenberg (1976), la neurosis obsesivo-compulsiva es responsable de
aproximadamente el 1% de los trastornos en la poblacin de pacientes
psiquizitricos internos y externos. Sin embargo, Nemiah (1975) afirma que los
obsesivo-compulsivos son aproximadamente el 5% de todos los pacientes
psiconeuroticos y, por supuesto, este porcentaje disminuir si se consideran
tambin los pacientes psicticos. Tal vez ste sea el motivo de la discrepancia
entre las cifras de Leitenberg y de Nemiah.
Nosotros creemos que probablemente este porcentaje es ms alto, ya que los
pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo tienden a ocultar sus sin- tomas.
Son sntomas que el paciente reconoce como extravagantes, as que mientras
puedan controlar en algn grado sus sntomas, el paciente no acudir en busca de
tratamiento. Estos pacientes pueden mantener el trabajo y, con gran esfuerzo,
mantener en funcionamiento su vida social y afectiva, aunque de forma limitada.
Normalmente sienten vergenza de sus sntomas, por lo que no los mostraran o
expondrn a otras personas; son conscientes de lo ab- surdo e irracional de sus
pensamientos y rituales.

INCIDENCIA POR SEXOS

El ndice hombre/mujer para esta enfermedad es aproximadamente de uno a uno,
segn la mayora de las cifras estadsticas disponibles. En ocasiones, las
diferencias son mnimas y el grado de confianza de los estudios muy pequeo.
En su ensayo, Pollita (1957) indicaba que de 160 pacientes obsesivo compulsivos
63 eran hombres frente a 87 mujeres. Pudin (1953) hallo que de 130 casos, 55
eran hombres y 75 mujeres; Mller (1957) da cifras de 37 hombres y 20 mujeres
en 57 pacientes estudiados. En otro estudio de Dayton y Borge (1967) refieren que
de 40 pacientes 34 eran hombres, mientras que en un trabajo de Rosenberg
(1968) solo 52 de 144 pacientes eran hombres; para Okasha y cols., (1968) la
distribucin en funcin del sexo es de 57,4% de hombres frente al 42,6% de
mujeres; para Pujol y Savy (1968) el trastorno se repone al 50%, similar a los
resultados de los estudios estadsticos de Costa Molinari (1971) que de una
muestra de 235 pacientes obsesivo-compulsivos, 117 eran hombres y 118
mujeres. En nuestros estudios estadsticos (Neziroglu y cols., 1994) a partir de una
muestra de 100 pacientes, hallamos tambin una relacin 1:1 hombres/mujeres,
coincidiendo con Pacella (1944. Judd (1965), Kringlen (1965).
En contra de los datos de los estudios anteriores, Adams (1973) encontr que en
una poblacin general predominantemente femenina, la mayora de pacientes con
trastornos obsesivo-compulsivos eran hombres. De 49 pacientes obsesivos
evaluados por Adams (1973), 39 eran hombres frente a 10 mujeres, lo que
significa una relacin de 4 hombres por 1 mujer. Freud (1926) tambin sealo que
esta enfermedad la padecan con ms frecuencia los hombres.
Al respecto, es muy interesante la observacin realizada por Garai (1970), segn
el cual en la prdida de la salud mental, el hombre asuma un modelo de conducta
ms femenino, mientras que la mujer asuma un modelo masculino. Este hallazgo
ha sido confirmado por la alta incidencia de esquizofrenia y de trastornos
obsesivo-compulsivos en los hombres, y de reacciones de tipo histrico maniaco
en las mujeres.

EDAD DE COMIENZO

Por lo general, la edad de inicio de la enfermedad se ha establecido entre los 10 y
30 aos (Neziroglu y cols., 1994; Thyer y cols., 1985). Para Ingmar (1961), el
trastorno comienza en media a los 22,9 aos de edad; para Pollitt (1960) en el
68% de los pacientes se inicia a los 25 aos y solo en el 4% de los casos
aparecen los sntomas despus de los 40 aos de edad. Kringlen (1965) encontr
que en el 50% de los casos la enfermedad aparece a los 20 aos de edad, en un
20% durante la infancia y en un 5% de los pacientes se inicia despus de los 35
aos. Segn Neziroglu y cols. (1994), la media se senta en los 18 aos, aunque
en el 31% de los pacientes los sntomas aparecen ya en la infancia. Para Taschev
(1970), en el 65% de los pacientes el inicio tiene lugar a los 25 aos; segn
Okasha y cols. (1968), el mayor grupo de pacientes se da entre los 10 y 29 aos
(48,3%) seguido del grupo con edades entre los 30 y 49 aos de edad (43.5%).
Chakraborty y Banerji (1975) en un estudio de la sociedad bengal encontraron
que la enfermedad se presentaba siempre antes de los 30 aos de edad.
Un estudio hind informa de que la edad de comienzo para los hombres se sita
entre los 15 y 20 aos, mientras que las mujeres presentan una distribucin
bimodal en la incidencia, con un segundo pico entre los 35 y 40 aos (Khanna y
cols., 1986). La edad media de comienzo de los sntomas en l estudio de Lo
(Hong Kong, 1967) fue de 23,1 aos. Quiz, ms importante que la edad de inicio
de la enfermedad es la fecha en 1a que el paciente decide acudir al mdico en
busca de tratamiento.











CODIGOS DEL TRANSTORNO OBSESIVO COMPULIVO

DMS-IV:
Trastorno obsesivo-compulsivo F42.8
CIE-10:
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo
F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas.
F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos.
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificacin.

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL TRANSTORNO OBSESIVO
COMPULIVO
SEGN EL DSM-IV
a. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes
que se experimentan en algn momento del trastorno como
intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar
significativos.

2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a
simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida
real.

3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos,
impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros
pensamientos o actos.

4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o
imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen
impuestos como en la insercin del pensamiento)
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden
de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar,
contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo,
que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una
obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente.

2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales
es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de
algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo,
estos comportamientos u operaciones mentales o bien no
estn conectados de forma realista con aquello que pretenden
neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.


b. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto
no es aplicable en los nios.

c. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo,
representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o
acadmicas) o su vida social.


d. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se
limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario,
arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en
el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por
consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave
enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas
sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el
trastorno depresivo mayor).

e. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

SEGN EL CIE-10
a. Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.
b. Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los
pensamientos o actos, aunque estn presentes otros a los que el
enfermo ya no se resista.
c. La idea o la realizacin del acto no deben ser en s mismas
placenteras (el simple alivio de la tensin o ansiedad no debe
considerarse placentero en este sentido).|
d. Los pensamientos, imgenes o impulsos deben ser reiterados y
molestos.

Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos (F42.0)

Pueden tomar la forma de ideas, imgenes mentales o impulsos a actuar. Su
contenido es muy variable, pero se acompaan casi siempre de malestar
subjetivo. Por ejemplo, a una mujer le puede atormentar el temor de no poder
resistir en algn momento el impulso de matar al hijo querido, o por la cualidad
obscena o blasfema y ajena a s mismo de una imagen mental recurrente. A veces
las ideas son simplemente banales en torno a una interminable y casi filosfica
consideracin de alternativas imponderables. Esta consideracin indecisa de
alternativas es un elemento importante en muchas otras rumiaciones obsesivas y
a menudo se acompaa de una incapacidad para tomar las decisiones, an las
ms triviales, pero necesarias en la vida cotidiana.
La relacin entre rumiaciones obsesivas y depresin es particularmente ntima y
se elegir el diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo slo cuando las
rumiaciones aparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresivo.
F42.1
Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)
La mayora de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en particular el
lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se
ha evitado una situacin potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. En
la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de
un peligro y el ritual es un intento ineficaz o simblico de conjurar ese peligro. Los
rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada da y suelen
acompaarse a veces de una marcada incapacidad de decisin y de un
enlentecimiento. En conjunto, son tan frecuentes en un sexo como en el otro, pero
el lavado de manos ritual es ms frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin
repeticiones es ms comn en los varones.
Los rituales estn menos ntimamente relacionados con la depresin que los
pensamientos obsesivos y responden con mayor facilidad a las teraputicas de
modificacin del comportamiento.

F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos
La mayora de los enfermos con un trastorno obsesivo-compulsivo presentan tanto
pensamientos obsesivos como compulsiones. Esta subcategora debe ser usada
cuando ambos son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es til
especificar slo uno cuando destaca con claridad ya que pensamientos y actos
pueden responder a tratamientos diferentes.

TRATAMIENTO
Tratamiento del TOC

Abordar a un paciente con TOC implica estar frente a una persona que vive
acosada por pensamientos y/o imgenes que irrumpen en su ser, que lo
someten a un serie de rituales para poder deshacerse de ellos, y que afectan el
normal desarrollo de su vida. En pocas palabras, es estar frente a una persona
que sufre. A veces el paciente ha consultado por lo menos con tres psiquiatras
y otros tantos psiclogos, y no ha experimentado ninguna de las promesas de
alivio o expectativas de mejora. De esta manera, los individuos terminan
mostrando, por lo general, un alto grado de desesperanza y descreimiento en
los tratamientos. Por lo tanto, es de capital importancia establecer una buena
relacin mdico-paciente o joining antes de implementar los recursos
existentes para el tratamiento. Uno de los primeros pasos a seguir es
psicoeducar al paciente, es decir, explicar las caractersticas de su trastorno,
las alternativas teraputicas, pronstico de las mismas, y aconsejar bibliografa
publicada a tal fin, como los libros La Epidemia Oculta o Un viaje al interior
del cerebro


Esto implica por parte del terapeuta tener los conocimientos y la experiencia
suficientes a fin de despejar las dudas que surgen con este tipo de lectura. Los
grupos de sostn (support group) le dan al paciente la oportunidad de estar
con otras personas que padecen dicultades parecidas a las suyas, siendo este
un recurso que favorece la contencin, una herramienta ms para la atencin
de estos pacientes .El trabajo con la familia es crucial, ya que puede cambiar el
pronstico del tratamiento. La familia debe ser incluida en el tratamiento
Psicoeducarla y convertirla en un elemento ms para la mejora del paciente,
permite, por ejemplo, monitorear los progresos con la implementacin de la
tcnica de exposicin en terapia conductual.

Tratamiento cognitivo y conductual:

Los pacientes con TOC deben recibir un tratamiento cognitivo-conductual
adecuado, implementado por profesionales con experiencia en este tipo de
trastorno y sobre todo con una fuerte formacin en terapia conductual .La
terapia conductual acta por dos mecanismos, la habituacin y los cambios que
ocasiona en la actividad de la serotonina. La habituacin se produce cuando se
llega a un estado de fatiga debido a la constante estimulacin neuronal, y los
cambios en los niveles de serotonina plaquetaria se normalizan luego del
tratamiento con terapia conductual. Una de las tcnicas ms usadas en terapia
conductual es la exposicin y prevencin de la respuesta (EPR). Esta
modalidad de tratamiento es efectiva en un 60% a 70% de los pacientes con
TOC. En nuestra opinin, la EPR con terapia cognitiva aplicada intensamente,
de 3 a 6 veces por semana, rinde el mejor resultado. El tratamiento usualmente
consiste en sesiones de 90 minutos, durante las cuales los pacientes son
expuestos a sus miedos y despus se evita que desarrollen sus compulsiones.
La duracin del tratamiento intensivo est basada en la severidad del trastorno
(segn Y-BOCS), grado de disfuncionalidad y necesidad de reducir el tiempo
de recuperacin. En promedio, los pacientes asisten entre 4 a 8 semanas de
tratamiento intensivo, con la consecuente reduccin del 60% al 75% de los
sntomas, y despus disminuyen paulatinamente a 1 vez por semana durante
6 meses a 1 ao para continuar con tratamiento de sostn.
La exposicin in vivo combinada con exposicin imaginaria es ms eficaz
porque permite exponer a los pacientes a todos los indicios de circunstancias
que provocan ansiedad. El mecanismo por el cual se piensa opera la EPR es
la habituacin. Clnicamente, la habituacin se observa cuando el nivel de
ansiedad del paciente cae en una exposicin in vivo o imaginaria. Enfrentando
continuamente al paciente a sus miedos, eventualmente el miedo se extingue.

En un enfoque cognitivo, las obsesiones son intrusiones cognitivas, cuyo
contenido los pacientes interpretan o valoran como un dao para s mismos o
terceros que ellos son responsables de proteger. Para evitar el dao,
neutralizan sus pensamientos implicndose en pensamientos rituales o
comportamientos compulsivos.
A travs de nuestros estudios hemos identicado las siguientes creencias
falsas que mantienen las obsesiones y compulsiones
Debo tener garantas.
No puedo soportar la ansiedad/malestar.
No debo cometer errores.
Soy responsable de causar dao.
Soy responsable por no evitar el dao.
Pensar es lo mismo que actuar.
Es tremendo, horrible, terrible tomar decisiones equivocadas.
Hay un bien y un mal en toda situacin.
Debo tener el control completo sobre todo, en todo momento.
Estoy en continuo peligro.
Soy responsable por otros.
Debo ser perfecto.
No se debera tomar riesgos.

La modicacin de esas creencias irracionales puede reforzar la eficacia
teraputica, en primer lugar en aquellas personas que son resistentes al
tratamiento. Los pacientes con ideacin sobrevalorada frecuentemente reciben
terapia cognitiva intensiva junto con EPR. Es necesario reducir la ideacin
sobrevalorada para obtener eficacia a largo plazo. Generalmente, usamos la
psicoterapia emotiva racional (TER). El propsito de usar TER es lograr que el
paciente se involucre en la EPR. A veces los pacientes alteran sus cogniciones
lo suficiente al momento de proceder con la exposicin in vivo. Sin embargo,
si los terapeutas reevaluaran sus creencias encontraran que sus cogniciones
falsas no han cambiado realmente. Con el agregado de ejercicios de EPR
repetidos se espera que resulte un cambio cognitivo ms permanente.


Tratamiento farmacolgico del trastorno obsesivo-compulsivo:

Antes de referirnos a las estrategias farmacolgicas, creemos oportuno
recordar los objetivos al medicar a un paciente con TOC. Cuando se decide
indicar un frmaco en el transcurso del tratamiento del TOC, se debe tener
presente como objetivos el controlar o moderar las obsesiones, las dudas, las
compulsiones ideacionales-motoras y la autoagresin. Asimismo, se debe
esperar una disminucin de la intensidad y frecuencia de los sntomas en la
mayora de los casos en que hay respuesta teraputica.
La erradicacin completa de los sntomas es menos frecuente; en algunas
ocasiones, se logra al menos una actitud indiferente hacia los mismos
sntomas que antes resultaban perturbadores.

NOMBRE GENRICO DOSIS EFECTIVA

Clomipramina 250 mg/da
Fluoxetina 80 mg/da
Fluvoxamina 200 mg/da
Paroxetina 50 mg/da
Sertralina 200 mg/da


La dosis de inicio de los IRS debe ser la mnima posible, y se va aumentando
progresiva y lentamente a fin de conseguir la mxima tolerancia posible a la
medicacin, teniendo en cuenta que muy probablemente se deba llegar a la
mxima dosis aceptada para el frmaco elegido. Una vez dentro del rango
teraputico de la droga elegida, se debe esperar hasta 10 12 semanas para
valorar la respuesta.
Por ello, desde el inicio del tratamiento y la valorizacin final del mismo pasan
varios meses, por lo menos seis. La indicacin de dosis no adecuadas de IRS
y su administracin a lo largo del tiempo, impiden la resolucin de la
enfermedad y contribuyen a la aparicin de la resistencia, por lo cual es
necesario verificar si se est administrando correctamente el frmaco ; en
caso contrario, se podra estar generando una resistencia por iatrogenia
mdica. Lo mismo se aplica al tratamiento psicoteraputico: un enfoque
psicolgico equivocado puede ser tan lesivo y perjudicial como cualquier forma
de tratamiento biolgico.


Estrategias farmacolgicas

El paciente que ha tenido una respuesta parcial a un IRS(Inhibidores de la
Recaptura de Serotonina) o no ha mostrado ninguna mejora en los tres
ensayos consecutivos con diferentes IRS a dosis plenas, es un candidato al
tratamiento de combinacin. Por las posibles complicaciones que implica dar
psicofrmacos a dosis mximas, y la Administracin de dos o ms frmacos
simultneamente, el tratamiento farmacolgico del TOC-resistente debera ser
llevado a cabo por psiquiatras con experiencia en la implementacin de
estrategias de aumentacin y en la deteccin y manejo de efectos adversos
como el sndrome serotoninrgico.





Frmacos que potencian principalmente la funcin serotoninrgica son:



Triptfano. Se lo ha utilizado como monoterapia, basndose en la teora
serotoninrgica del TOC, en dosis de 3 a 9 mg/da con resultados positivos. Su
asociacin con clomipramina ha sido til en pacientes con TOC-resistente,
teniendo siempre presente la posibilidad de presentacin de un sndrome
serotoninrgico (taquicardia, hipertermia, sacudidas miocl-nicas y en casos
severos convulsiones, coma, muerte).


Litio. Le corresponde el lugar de ser el agente de aumentacin usado con
mayor
Frecuencia hasta el da de hoy. Su eficacia como coadyuvante es controversial;
hay publicaciones que respaldan su implementacin y artculos que desestiman
su utilizacin en TOC-resistente. La impresin clnica es que algunos
pacientes obsesivo-compulsivos, particularmente los que sufren de importantes
sntomas depresivos, pueden beneficiarse de la potenciacin con litio.


Buspirona. Es un agonista parcial de los receptores 5-HT1a con marcados
efectos ansiolticos. El tratamiento combinado con buspirona estara
restringido a aquellos pacientes que presenten trastorno de ansiedad
generalizado comrbido al TOC23 ; en otros casos no ha demostrado ser
efectiva su inclusin en el tratamiento del TOC-resistente. Se recomienda
comenzar con 5 mg tres veces al da, e ir aumentado la dosis hasta la
aparicin de los efectos deseados, considerando como dosis mxima 60
mg/da.


Clonazepam. Es una benzodiacepina que posee ciertas propiedades
serotoninrgicas. Se ha descrito su utilizacin en el tratamiento del TOC26,
especialmente en aquellos pacientes que presentan marcada ansiedad,
agitados o con insomnio, o bien que presenten trastorno bipolar comrbido. La
dosis recomendada de inicio es de 0,5 mg/da, pudindose aumentarla hasta
5mg/da o ms si el paciente no presenta signos de sedacin.


Fenfluramina. Es un agente liberador de serotonina e inhibidor de su re
captacin. Si bien hay reportes a favor de su utilizacin en el tratamiento de
pacientes con TOC-resistente, la Food and Drug Administration en 1998
prohibi su uso en los Estados Unidos de Amrica a partir de denuncias de
importantes efectos adversos.



IRS: La clomipramina es el IRS que ha presentado mayor eficacia. Basndose
en la mayor eficacia de la clomipramina, Barr y colaboradores realizaron un
trabajo para determinar si esta diferencia en la eficacia con los IRSS se deba
a la inhibicin de la re captacin de noradrenalina producida por la
clomipramina. Barr prob con la adicin de desimipramina (por su relativa
especificidad en la inhibicin de la re captacin de norepinefrina y su falta de
eficacia en la reduccin de la sintomatologa TOC) a la terapia con IRSS en
pacientes con TOC-resistente. El resultado del trabajo fue que el agregado de
desimipramina a la teraputica con IRSS no es efectivo para los pacientes
TOC-resistente; muchos autores proponen la administracin endovenosa de
clomipramina, basados en:

a) La mayor respuesta en los pacientes que recibieron tratamiento endovenoso
encomparacin con aquellos que han recibido la clomipramina en forma oral.

b) La reduccin del tiempo de latencia. L. M. Koranpropone la administracin de
25 mg de clomipramina en 250 ml de solucin fisiolgica, aumentndose 25 a
50 mg cada dos o tres das en la medida que es tolerado, hasta llegar a una
dosis mxima de 200 mg/da.



Frmacos que potencian principalmente la funcin dopaminrgica


La eficacia de los IRS en el tratamiento del TOC, implicara que la serotonina
juega un rol principal en la fisiopatologa del TOC. Sin embargo, no est claro
todava cules son los cambios en los sistemas serotoninrgicos que sostienen
la mejora, dado que son muchas las adaptaciones que se producen en los
sistemas serotoninrgicos y no serotoninrgicos con el uso crnico de los IRS.
Por ello, actualmente, se considera que deben existir otras disfunciones
neuroqumicas concomitantes a las ya mencionadas serotoninrgicas. En este
sentido, se piensa que la dopamina (DA) es relevante en las conductas
obsesivo-compulsivas. La adicin de antagonistas dopaminrgicos a los
pacientes con TOC-resistente tratados con IRS, aparece como una alternativa
vlida especialmente en aquellos que presentan dentro de su sintomatologa
tics, ideas sobrevaloradas, tricotilomana, rasgos psicticos, o tengan
comrbido un sndrome de Gilles de la Tourette. Numerosos trabajos respaldan
la estrategia de aumentacin con bajas dosis de neurolpticos, advirtindose
de los riesgos de su uso indiscriminado por la posibilidad de aparicin de
disquinesias tardas; por lo general, se ha usado bajas dosis de haloperidol y
pimozida.




La relacin entre el TOC y los anti psicticos atpicos es controversial. Hay
reportes de empeoramientos de los sntomas obsesivo compulsivos con el uso
de clozapina y de risperidona, pero por otro lado hay publicaciones que
respaldan el uso de clozapina y de risperidona, esta ltima en dosis de hasta 6
mg.


Otros antidepresivos

Se ha demostrado que la imipramina es eficaz en el tratamiento de los
sntomas depresivos de los pacientes con TOC y en la medicacin de algunos
elementos obsesivo-compulsivos dentro de cierto tipo de psicosis, pero a pesar
de ello los resultados de distintos ensayos son inconsistentes.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) han demostrado ser ecaces
en el tratamiento del TOC, con y sin trastorno de pnico asociado, siendo su
principal desventaja el riesgo de crisis tiramnica.



Terapia electro convulsiva (TEC)

La TEC ha demostrado ser muy eficaz cuando el TOC-resistente se presenta
comrbido con un trastorno depresivo mayor con melancola e ideacin suicida,
principalmente para el tratamiento de la sintomatologa depresiva. Los
sntomas nucleares del TOC no se modifican con TEC1.



Neurociruga

Las tcnicas quirrgicas utilizadas actualmente son: cingulotoma y
capsulotoma anterior, tractotoma subcaudal y leucotoma lmbica. Su objetivo
es interrumpir las conexiones entre la corteza y los ncleos basales y
estructuras relacionadas. La neurociruga es un recurso empleado en EE.UU. y
en Europa como ltima alternativa teraputica frente al TOC-resistente.
Personalmente, no considero que esta sea la solucin para el tratamiento de
este trastorno tan difcil de abordar, porque cuando vuelven a aparecer los
sntomas y se acompaan de depresin el riesgo suicida se eleva
considerablemente.


Otras teraputicas

Otros frmacos que se han utilizado en el tratamiento del TOC son los
psicoestimulantes, las hormonas y neuropptidos, como as tambin la
privacin del sueo y la fototerapia, no considerndoselos actualmente
herramientas tiles en el tratamiento del TOC resistente.