Universidade Federal da Grande Dourados

Prof. Fabola Soares

1 / 2014

Dislipidemias
ASPECTOS GERAIS
Lipoprotenas
Natureza hidrofbica dos triglicerdeos e steres
de colesterol ! o mecanismo de transporte e
distribuio dos lipdeos necessita de adaptao
hidroflica.
Os l i p deos so ento transportados por
estruturas micelares complexas, denominadas
lipoprotenas.
LIPOPROTENAS
Lipdeos
Protenas
(apolipoprotenas)
Lipdeos
polares
Camada externa que contm
apolipoprotena (apo)
Ncleo mais
interno de
lipdeos neutros
(TG, steres de
colesterol e
vitaminas
lipossolveis)
! As apos tm diversas funes no metabolismo
das lipoprotenas , tais como:

Formao intracelular das partculas
lipoproteicas, caso das apos B-100 e B-48
Ligantes a receptores de membrana, como
as apos B-100 e E
Co-fatores enzimticos, como as apos C-II,
C-III e A-I
! Existem quatro grandes classes de lipoprotenas
separadas em dois grupos:


Ricas em TG
Maiores e menos densas:
- Quilomcrons, de origem
intestinal;
- Lipoprotenas de
densidade muito baixa
(VLDL), de origem
heptica.
Ricas em colesterol
Lipoprotenas de
densidade baixa (LDL) e de
densidade alta (HDL).
Lipoprotenas de
densidade intermediria
(IDL) e a lipoprotena (a)
[Lp(a)], que resulta da
ligao covalente de uma
partcula de LDL apo (a).
Quilomcrons
! Os quilomcrons so formados nas clulas da
mucosa intestinal.
! So responsveis pelo transporte dos lipdeos
absorvidos pelo intestino (originrios da dieta e
da circulao entero-heptica) aos tecidos
perifricos.
VLDL
! A VLDL produzida no fgado e composta
predominantemente de triglicerdeos.
! responsvel pelo transporte de lipdeos de
origem heptica aos tecidos perifricos.
! Durante sua circulao, a VLDL modificada,
sendo depletada dos triglicerdeos e de algumas
apos.
! Seus steres de colesterila so
transferidas da HDL VLDL em uma
reao de troca que transfere
concomitantemente o triglicerdeo
ou fosfolipdeo da VLDL HDL.
! Aps estas modificaes, a VLDL
convertida no plasma em LDL.

LDL
! Esta lipoprotena tem um contedo apenas
resi dual de tri gl i cer deos e composta
principalmente de colesterol.
! Cerca de dois teros do colesterol plasmtico
so transportados como LDL.
! Sua funo principal fornecer colesterol aos
tecidos perifricos.

HDL
! As partculas de HDL so formadas no fgado, no
intestino e na circulao;
! Esto envolvidas no transporte reverso do
colesterol:


Tecidos
perifricos
! Processo de esterificao do colesterol,
que ocorre principalmente nas HDLs:
Fundamental para sua estabilizao e
transporte no plasma, no centro desta
partcula.

! A HDL ai nda r esponsvel pel a
transferncia de apoprotenas (apo E e
apo C-II) para outras lipoprotenas.


! Al m di sso tem outras aes que
contribuem para a proteo do leito
vascular contra a aterognese, tais
como:

Lipoprotena e
apos
Protena Colesterol TG Fosfolipdeos
QM
(B-48, E, C-II)
1-2 3-7 80-95 3-6
VLDL
(B-100, E, C-II)
6-10 20-30 45-65 15-20
LDL
(B-100)
18-22 50-60 4-8 18-24
HDL
(A-1, A-II, E, CII)
45-55 20-25 2-7 26-32
Composio das lipoprotenas, em percentual, e
principais apolipoprotenas
! As lipoprotenas podem diferir ainda entre
si atravs da modificao in vivo por
oxidao, glicao etc.
! Estas modificaes influenciam seu papel
no metabolismo lipdico e no processo
aterognico.

Viso geral do metabolismo das
lipoprotenas
Lipase lipoprotica
cidos graxos livres
Tecido adiposo, msculo
Via exgena
ApoE

C-II
IDL
LCAT plasmtica (lecitina-
colesterol acil-transferase)
HDL
A-I, A-II,
ApoE, C-II
Colesterol
ingerido
Colesterol
endgeno
Via endgena
LDL
VLDL ApoE, C-II
B-100
ApoE,
B-48, CII

Lipase lipoprotica
cidos graxos livres
Tecido adiposo, msculo
Quilomcrons
remanescentes
Quilomcrons
Apo B-100
Tecido extra-heptico
LDL-R
Fgado
Gordura da dieta
LDL-R
Receptor
Sais biliares e
Colesterol
A-I, A-II, ApoE,
C-II

Intestino
Apo C, triglicerdeos
HDL
Lipase
heptica
Ana Cristina Gomes, 2006
Metabolismo do colesterol
A partir do
acetil-CoA
! Embora praticamente todas as clulas tenham
a capacidade de sintetizar colesterol, quase
90% da sntese ocorre no fgado e intestinos.
! As demais clulas perifricas utilizam a entrega
de colesterol proveniente da circulao.
! O aumento da concentrao intracelular de
colesterol livre tem os seguintes efeitos regulatrios:
Inibio da enzima hidroximetilglutaril-CoA (HMG-CoA)
redutase, impedindo a sntese do colesterol
Inibio da sntese de receptores de LDL
Estmulo da enzima acil-CoA colesterol aciltransferase
(ACAT) para esterificao do colesterol citoplasmtico
! No fgado, o contedo de colesterol regulado
por trs mecanismos principais:
Sntese intracelular do colesterol
Armazenamento aps esterificao
Excreo pela bile: na luz intestinal, o colesterol
excretado na forma de metablitos ou como sais biliares
! Metade do colesterol biliar e
95% dos sais/cidos biliares so
reabsorvidos e retornam ao
fgado (ciclo ntero-heptico).
! O fgado tem papel central na
homeostasia do colesterol.
Quebra da homeostase do colesterol
Deposio gradual no endotlio
Aterosclerose
DISLIPIDEMIAS E ATEROSCLEROSE DEFINIO
! Dislipidemia: alterao dos nveis sanguneos
dos lipdeos circulantes.
! Principal consequncia da dislipidemia:
aterosclerose.

! Aterosclerose: doena inflamatria crnica de
origem multifatorial que ocorre em resposta
agresso endotelial.

! Acomete principalmente a camada ntima de
artrias de mdio e grande calibre.

! caracterizada pela deposio de colesterol,
fibrose e inflamao, tendo como principais
consequncias o infarto do miocrdio, a isquemia
cerebral e o aneurisma artico.

EPIDEMIOLOGIA
! Durante os ltimos trinta anos houve declnio
razovel da mortal i dade por causas
cardiovasculares em pases desenvolvidos;
! No entanto: el evao em pa ses em
desenvolvimento, dentre eles o Brasil.

! Em relao s dislipidemias, os nveis sricos de
colesterol total (CT) foram avaliados no Brasil
em regies especficas:
Estudo conduzido em nove capitais, mostrou
que 38% dos homens e 42% das mulheres
possuem CT > 200 mg/dL.
Neste estudo, os valores do CT foram mais altos
no sexo feminino e nas faixas etrias mais
elevadas.
QUADRO CLNICO
! Clinicamente, as hiperlipidemias podem
manifestar-se como hipercolesterolemia e/
ou hipertrigliceridemia.

! Em decorrncia dessas alteraes, pode
ocorrer o acmulo de lipoprotenas na pele
e tendes (xantomas), alm de atingir os
olhos (arco corneano).

! Casos mais graves (quilomcrons aumentados):
dor abdominal, normalmente acompanhada por
esplenomegalia e/ou hepatomegalia.

ETIOLOGIA
! As dislipidemias podem ser de origem:

Causa gentica
(familiar) ou no-
genticas
(espordicas).
Primria
Dieta, uso de
lcool ou drogas,
ou doena de
etiologia
hormonal,
infecciosa ou
maligna.
Secundria
! A etiologia pode variar ainda de acordo
com a lipoprotena envolvida:
- Hipertrigliceridemia;
- Hipercolesterolemia.

Dislipidemias - Hipertrigliceridemia
! O acmulo de quilomcrons e/ou de VLDL no
compar t i ment o pl asmt i co r esul t a em
hipertrigliceridemia.
! Este acmulo decorre:
" hidrlise dos triglicerdeos destas lipoprotenas
pela lipase lipoprotica ou
# sntese de VLDL
! Acmulo de lipoprotenas ricas em colesterol
como a LDL no compartimento plasmtico.
! Pode ocorrer por doenas monognicas, em
particular por defeito no gene do receptor
de LDL ou no gene da apo B-100.

Dislipidemias - Hipercolesterolemia
! Mais comumente, a hipercolesterolemia
resulta de mutaes em mltiplos genes
envol vi dos no met abol i smo l i p di co:
hipercolesterolemias polignicas.
! Nestes casos, a interao entre fatores
genti cos e ambi entai s deter mi na o
fentipo do perfil lipdico.

! Colesterol:
- O colesterol diettico eleva o colesterol
total e o LDL-C.

- A responsividade ao colesterol varia
extensamente entre os indivduos
"
Indivduos hiper-responsivos podem ter
nveis precrios de converso de colesterol em
cidos biliares ! elevao do LDL-C.


Fatores dietticos
! cidos graxos saturados:
Colesterol x AG saturados
Colesterol: a maioria da
populao absorve
aproximadamente
metade do ingerido.

Gordura saturada: a
absoro no limitada
! efeito mais intenso
sobre a colesterolemia.
- As gorduras saturadas elevam o LDL-
C por reduzirem a sntese e a atividade do
receptor de LDL.

! cidos graxos trans:

- So sintetizados durante o processo de
hidrogenao dos leos vegetais.

- So utilizados pela indstria alimentcia
para melhorar a consistncia e proporcionar
maior vida til dos alimentos.

- Esses cidos graxos aumentam o LDL-C
e reduzem o HDL-C, e, da mesma forma que
outros cidos graxos, aumentam os TG.

- Possuem propriedades estruturais
semelhantes s dos cidos graxos saturados, o
que pode explicar seus efeitos no perfil lipdico
srico.

! lcool:

- Em i ndi v duos pr opens os
hipertrigliceridemia a alta ingesto de
lcool pode causar elevao dos nveis de
triglicerdeos.

- Tal efeito decorre do estmulo da
produo de VLDL pelo fgado.

Excesso de NADH produzido no metabolismo
do lcool:
#
#
#

N
A
D
H

Hiperlipidemia
O ciclo do cido ctrico est deprimido
(precisa de NAD)
Diminuio da oxidao de cidos graxos
Promove a sntese de cidos graxos
Aterosclerose
! A injria vascular (etapa inicial do processo
aterosclertico), pode resultar da interao de
vrias foras, incluindo:
Dislipidemias
Hipertenso arterial
Toxinas exgenas como aquelas encontradas no tabaco
Protenas anormalmente glicadas associadas com o DM
Lipdeos ou protenas modificadas oxidativamente
Infeces virais
FISIOPATOLOGIA
! Excesso de lipdeos: resultado do acmulo
de uma ou mais classes de lipoprotenas,
devido menor remoo do plasma e/ou
maior produo.
Principal consequncia: aterosclerose
Luz do vaso
ntima
(Edenil Aguilar, 2010)
Aterosclerose
EVENTO INICIAL: AGRESSO AO ENDOTLIO
Clulas espumosas: componentes das leses
! Essas leses podem progredir, alcanando
uma aparncia mais complexa
"

Camadas alternadas de clulas espumosas e
clulas musculares lisas com uma grande
quantidade de tecido conjuntivo
Leso
avanada

(Placa instvel)
Libby, 2002.
Progresso do Processo Aterosclertico
Cada um dos estgios da leso
potencialmente reversvel, desde que o
agente da injria seja removido ou os
fatores de proteo intervenham para
reverter o processo inflamatrio e
fibroproliferativo.

Hipertrigliceridemia
! As hi pertri gl i ceri demi as so associ adas
principalmente a episdios de pancreatite,
sendo sua relao como causa independente
de doena cardiovascular ainda controversa.
Hipertrigliceridemia x Pancreatite:

! Lipase: libera grande quantidade de cidos
graxos txicos para a microcirculao
pancretica.
! Isto leva injria endotelial e isquemia.
DIAGNSTICO
! O diagnstico possvel atravs das seguintes
avaliaes:
- Anamnese;
- Exame fsico;
- Avaliao bioqumica.

Anamnese
! A coleta de informaes necessria para:
- identificao de antecedentes familiares;
- fornecer subsdios para o diagnstico
etiolgico das dislipidemias;
- estratificao do risco de doena
cardiovascular (a seguir).
Exame fsico
! Poucos so os sinais visveis ao exame fsico.
Em geral ocorrem na pele, tendes ou
vsceras e no esto presentes em todos os
pacientes.
! Xantomas:
- So leses cutneas decorrentes da
deposio lipdica na pele.

- Assemelham-se aos ateromas que ocorrem
na parede arterial:
"
O excesso de lipoprotenas atinge o espao
subendotelial, sendo captado por macrfagos que se
acumulam nas regies de grande atrito ou tenso
- Assim atingem principalmente bainhas de
tendes, dobras cutneas, cotovelos, joelhos, dorso
das mos, plpebras etc.
- Al m dos xantomas,
pode-se notar ao exame
o arco corneano ao redor
da ris e a hiperlipemia
retinal.
Triglicerdeos (TG)
Colesterol total (CT)
HDL-colesterol (HDL-C)
LDL-colesterol (LDL-C)
! O perfil lipdico definido pelas determinaes
bioqumicas, aps jejum de 12 a 14 horas, de:
Avaliao bioqumica
V Diretriz Brasileira de Dislipidemias
e Preveno da Aterosclerose,
2013
! A utilizao de testes diagnsticos para
deteco da aterosclerose subclnica no
so preconizados como ferramentas de
rotina na estratificao de risco.
Deteco da aterosclerose
! Mas podem ser incorporados em indivduos
que:
Apresentem histria familiar de doena
aterosclertica precoce
Sejam considerados como de risco
intermedirio segundo o Escore de
Risco de Framingham (ERF).