BORANG EG

(Diisi dalam 3 salinan)

BORANG PERAKUAN PEMBAYARAN ELAUN GANGGUAN
Bahawa saya RAZLAN BIN SHAARI No. Kad Pengenalan 8!""#$38$%&&!
Alama' SK ()LAI D*A P+,ABA( P+LA,ARAN DA+RAH -+RAD.N/0 #%"" BIN(AN/.R
SARA1AK.
dengan ini mem2e3a45i 6ahawa saya 7 'elah di6aya3 se'engah da3i2ada ga8i ha4i4i saya se6agai 2endah5l5an *
6el5m 2e3nah di6aya3 ela5n gangg5an se2e3'i yang 'e3se65' didalam 2e3enggan 9 Pe4eliling Pe34hidma'an Bil. 9
(ah5n !#88. Semasa 2e3'54a3an saya da3i wilayah asal 4e P+RAK. Disah4an 6ahawa 7 is'e3i * S5ami saya yang
dinya'a4an di 6awah ini 'ida4 a4an men5n'5' ela5n gangg5an.
Nama is'e3i * s5ami : (IADA
No. Kad Pengenalan :
(em2a' 6e3'5gas :
(em2a' Di'54a34an (1ilayah Asal) :
Se4i3anya dida2a'i 6ahawa saya 'elah mem65a' '5n'5'an ela5n gangg5an se2en5hnya se6anya4 d5a 4ali0 ma4a saya
6e3se'585 5n'54 mem6aya3 6ali4 ama5n 'e3se65' 4e2ada 4e3a8aan dengan wang '5nai se4alig5s a'a5 dengan
2emo'ongan da3i2ada ga8i saya.
i) 1ilayah asal : -+RAD.N/0 SARA1AK
ii) (em2a' 6e3'5gas se4a3ang : SK ()LAI
iii) (em2a' Be3'54a3 ((em2a' Be3'5gas Ba35) : SK (+BIN/ R+BAK0 (+L)K IN(AN0 P+RAK.
Saya mengesah4an 6ahawa sem5a ma4l5ma' yang dinya'a4an di a'as adalah 6ena3.
Nama Pegawai : RAZLAN BIN SHAARI
No. Kad Pengenalan : 8!""#$38$%&&!
(a3i4h : 9 APRIL &"!9 ((anda'angan)
Nama Sa4si : -.HD ZARI; BIN ZA-B+RI
No. Kad Pengenalan : 8"!&<$"8$%"<3
(a3i4h : 9 APRIL &"!9 ((anda'angan)
Nama Penge'5a * PPB * PPD :
No. Kad Pengenalan :
(a3i4h : ((anda'angan)
Bo3ang Pe3a45an ini henda4lah di4em54a4an n4e2ada s'esen lama 'em2a' 2egawai 6e3'5gas se6el5m 2egawai
6e3'54a3 6ali4 4e wilayah asalnya. Sila se3'a4an salinan do45men$do45men 6e3i45' se6agai do45men so4ongan
2em6aya3an.
!. Salinan S53a' Pe3'54a3an
&. Salinan Sli2 ga8i (e3a4hi3
3. Salinan Si8il ga8i A4hi3 (LP=)
9. Bo3ang Kewangan 8 (Kew. 8)