PORTOFOLIO KASUS II

No. ID dan Nama Peserta: /dr. Wawan Susilo

No. ID dan Nama Wahana: /Poliklinik Bedah RS Sayang Rakyat
Topik: Hemorroid Eksterna
Tangga !Kas"s#: 3 Juni 20!
Nama Pasien: "n. P No. Registrasi: 0#32$
Tangga Presentasi: Juni 20! Pendamping: dr. %lham %skandar "
Tempat Presentasi: Ruang Pertemuan RS Sayang Rakyat
O$%ek Presentasi: &nggota 'omite (edik ) *okter %nternsi+ RS Sayang Rakyat
Keim"an 'eteram+ilan Penyegaran Tin&a"an P"staka
Diagnostik (ana,emen (asalah %stimewa
-eonatus Bayi &nak Rema,a De'asa .ansia Bumil
Deskripsi: Seorang laki/laki0 31 tahun0 datang ke +oli 2edah dengan keluhan 2erak darah dan nyeri
setelah 2uang air 2esar. Pasien ,uga mengeluh tim2ul 2en,olan di lu2ang anus. 'eluhan ini sudah
dirasakan se,ak 3 minggu lalu. Pasien +ernah mengalami hal yang sama se,ak tahun lalu dan telah
dio+erasi. Pasien mengaku memang ,arang mengkonsumsi sayuran dan 2uah. Peker,aan +asien selalu
dengan +osisi duduk.
B&B3 2erdarah en4er segar0 B&' 3 lan4ar0 kuning 2iasa
T"&"an: (enegakkan diagnosis hemorroid eksterna dan mengarahkan untuk +enanganannya.
(ahan
(ahasan:
"in,auan
Pustaka
Riset Kas"s &udit
)ara
*em$ahas:
*iskusi Presentasi dan
Disk"si
E/mail Pos
Data Pasien: Nama: "n.P No. Registrasi: 0#32$
Nama Kinik: Poliklinik Bedah RS Sayang Rakyat
Data "tama "nt"k $ahan disk"si:
. *iagnosis/gam2aran klinis3 4olok du2ur0 ins+eksi terda+at 2en,olan arah ,am # dan ,am 50 mukosa
li4in0 +ermukaan rata0 nyeri tekan 6780 darah 6/8
2. Riwayat +engo2atan3 +ernah mengalami hal seru+a dan telah dio+erasi tahun yang lalu
3. Riwayat kesehatan/+enyakit3 6/8
!. Riwayat keluarga3 Sudah menikah.
9. Riwayat +eker,aan3 P-S.
5. .ain/lain3 6/8
Da+tar P"staka:
Peter J.0 (oris. Oxfrod Textbook of Surgery 2
nd
Edition Volume 2.:;<ord +ress3England.2000
=ourtney (.0"ownsend. Townsend:Sabiston Textbook of Surgery 16
th
Edition. (os2y3 -ew >ork.2002
Seymour %.0 Swart?. Prini!les of Surgery" #om!anion $andbook %
th
Edition.(4@raw/Hill 3 Philadel+hia.
##$
@erard (.0 *oherty.&ashington 'anual of Surgery..i++in4olt/Williams3 Washington. ###.
,asi Pem$ea&aran:
1
. *e<inisi hemorroid eksterna
2. &natomi yang 2erkaitan dengan hemorroid eksterna
3. Etiologi/<aktor +enye2a2 ter,adinya hemorroid eksterna
!. Pato<isiologi ter,adinya hemorroid eksterna
9. *iagnosis dini hemorroid eksterna
5. Penatalaksanaan hemorroid eksterna 2aik se4ara konserAati< mau+un o+erati<
1. 'om+likasi yang mungkin ter,adi +as4a/o+erasi
2
RAN-KU*AN ,ASIL P.*(.LA/ARAN PORTOFOLIO
0. S"$%ekti+:
Seorang laki/laki0 31 tahun0 datang ke +oli 2edah dengan keluhan 2erak darah dan nyeri setelah 2uang
air 2esar. Pasien ,uga mengeluh tim2ul 2en,olan di lu2ang anus. 'eluhan ini sudah dirasakan se,ak 3
minggu lalu. Pasien +ernah mengalami hal yang sama se,ak tahun lalu dan telah dio+erasi. Pasien
mengaku memang ,arang mengkonsumsi sayuran dan 2uah. Peker,aan +asien selalu dengan +osisi
duduk.
B&B3 2erdarah en4er segar0 B&' 3 lan4ar0 kuning 2iasa
1. O$%ekti+:
*ari hasil +emeriksaan <isik di+eroleh0
@eneral status 3 sakit sedang/ gi?i 4uku+/ 4om+osmentis @=S E
!
(
5
B
9
.
tanda Aital 3 "* C 00/50 mmHg0 - C $$ ;/menit0 P C 20 ;/menit0 S C 3505 D=
'e+ala 3 anemis 7/70 ikterus ///0 lidah kotor 6/8
*ada 3 dalam 2atas normal
Jantung 3 dalam 2atas normal
&2domen 3 +eristaltik 678 kesan normal0 S+elnomegali 6/8 S4u<<ner 6/8
Ekstremitas 3 dalam 2atas normal
=olok du2ur 3 ins+eksi terda+at 2en,olan arah ,am # dan ,am 50 mukosa li4in0 +ermukaan
rata0 nyeri tekan 6780 darah 6/8
Hasil la2oratorium3
WB= C $.$# ; 0
3
/u.
RB= C 3.99 ; 0
5
/u.
H2 C $ g/d.
Plt C 2$# ; 0
3
/u.
=" C 5E 20EE
B" C 2E 39EE
@*S C 12 mg/d. 6F!08
2. Assesment:
De+inisi:
Hemoroid 2erarti istilah +atologi yang digunakan untuk mendeskri+sikan turunnya (nal #ushion
62antalan anus80 yang menye2a2kan Aena yang dikandung didalamnya mengalami dilatasi
Anatomi rekt"m:
Rektum tersusun dari ! la+isan yaitu3
3
a. .a+isan mukosa 3 mukosa dari rektum le2ih gela+ dan le2ih te2al dan Aaskularisasinya
le2ih 2anyak di2andingkan la+isan mukosa dari gastrointestinal yang lainnya. .e2ih elastis
dan memiliki kelen,ar mu4in 6.ie2erkuhn8. E+itel dari mukosa rektum ditutu+i oleh
la+isan sel kolumnair 2ertingkat. (ukosa ,uga 2anyak 2erisi <olikel lim<e yang terletak
diantara glandula .i2erkuhn.
2. .a+isan Su2mukosa 3 +ada regio ini la+isan yang mendasarinya adalah kolumna (orgagni0
2ul2us terminalis dari arteri hemorrhoid su+erior dan 4a2ang dari Aena/Aena yang
disokong oleh ,aringan elastis dan konekti<0 yang kemudian mem2entuk +leksus hemoroid
internal atau su+erior. Susunan ini memungkinkan mo2ilitas yang 4uku+ luas dari area ini0
dan +ada waktu yang sama meru+akan +redis+osisi untuk dilatasi arterioAenosus dan
redundansi.
4. .a+isan (uskuler 3 rektum sama halnya dengan kolon yang mengandung la+isan otot
longitudinal dan otot sirkuler. Pada ekstremitas yang le2ih 2awah0 sekitar 3/! 4m dari
margin anus0 muskulus internal men,adi le2ih te2al dan 2erakhir se2agai s<ingter ani
interna0 dimana struktur ini melingkari 2agian dalam dari s<ingter e;terna. "unika
longitudinal 2agian luar dari rektum di2entuk oleh eks+ansi dari tinea kolon +ada u,ung
kolon sigmoid. Eks+ansi dari tinea ini mem2entuk +em2ungkus <i2romuskular yang di<usa0
dan 2erlan,ut ke 2awah ke rektum. Bagian ini men,adi le2ih muskuler +ada anorektal dan
menyatu dengan retro4o44ygeus0 retrouretrhalis0 dan rektoAaginalis. Pada le)ator*rektal
+untion0 otot longitudinal menyatu dan mem+erkuat ekstensi <i2roelastik dari leAator yang
kemudian mem2entuk +erhu2ungan otot longitudinal.
d. .a+isan serosa 3 +em2ungkus +eritoneal mengandung +em2ungkus ini yang 2erlan,ut dari
sigmoid. Bagian ini dire<leksikan +ada +ermukaan anterior dari rektum dan dalam interAal
antara Aesi4a urinaria dan uterus0 mem2erntuk kantung rektoAesikal atau uteri. Pada 2agian
lateral li+atan +eritoneal dire<leksikan diagonal keatas dan ke 2awah untuk mem2entuk
<ossa +ararektal dan meninggalkan mesorektum dan sigmoid. Pada 2agian anterior
mem2entuk <ossa +araAesikular.
.tioogi:
Penye2a2 +ele2aran +leksus hemoroidalis di2agi men,adi 20 yaitu3 Hemoroid aki2at o2struksi
organik +ada aliran Aena hemoroidalis su+erior. =ontohnya3 sirosis he+atis0 trom2osis Aena +orta0
tumor intra a2domen 6tumor oAarium0 tumor re4tum8. Hemoroid idio+atik tan+a o2struksi organik
aliran Aena. Gaktor/<aktor yang mungkin 2er+eran adalah keturunan/ herediter 6dalam hal ini yang
menurun adalah kelemahan dinding +em2uluh darah dan 2ukan hemoroidnya80 anatomi 6Aena di
daerah mesenterium tidak mem+unyai katu+ sehingga darah mudah kem2ali0 menye2a2kan
meningkatnya tekanan di +leksus hemoroidalis80 +eker,aan 6orang yang +eker,aannya 2anyak
4
2erdiri karena gaya graAitasi akan mem+engaruhi tim2ulnya hemoroid0 misalnya +olisi lalu lintas0
ahli 2edah0 tekanan intra a2domen yang meningkat se4ara kronis 6misal3 mengedan0 2atuk kronis8.
Pada seorang wanita hamil terda+at 3 <aktor yang mem+engaruhi tim2ulnya hemoroid0 yaitu3
adanya tumor intraa2domen0 kelemahan +em2uluh darah sewaktu hamil aki2at +engaruh
+eru2ahan hormonal0 mengedan waktu +artus
Kasi+ikasi
Hemoroid diklasi<ikasikan men,adi 2 ,enis0 yaitu3 hemoroid interna dan hemoroid eksterna.
Hemoroid interna terletak di se2elah atas linea dentata0 +ada 2agian yang dila+isi oleh e+itel sel
kolumner. Se4ara klinis hemoroid interna di2agi atas ! dera,at3
. Hemoroid interna dera,at %3 %ni meru+akan hemoroid stadium awal. Hemoroid hanya 2eru+a
2en,olan ke4il di dalam kanalis anal +ada saat Aena/Aena mengalami distensi ketika de<ekasi.
2. Hemoroid interna dera,at %%3 Hemoroid 2eru+a 2en,olan yang le2ih 2esar0 yang tidak hanya
menon,ol ke dalam kanalis anal0 ta+i ,uga turun kearah lu2ang anus. Ben,olan ini mun4ul
keluar ketika +enderita menge,an0 ta+i se4ara s+ontan masuk kem2ali kedalam kanalis anal 2ila
+roses de<ekasi telah selesai.
3. Hemoroid interna dera,at %%%3 Ben,olan hemoroid tidak da+at masuk kem2ali se4ara s+ontan.
Ben,olan 2aru masuk kem2ali setelah dikem2alikan dengan tangan ke dalam anus.
!. Hemoroid interna dera,at %B3 Hemoroid yang telah 2erlangsung sangat lama dengan 2agian
yang tertutu+ kulit 4uku+ luas0 sehingga tidak da+at dikem2alikan dengan 2aik ke dalam
kanalis anal.
Tabel 1,
Pembagian dera+at hemoroid interna
Sedangkan hemoroid eksterna terletak di se2elah 2awah linea dentata0 +ada 2agian yang dila+isi
oleh kulit. Hemoroid eksterna diklasi<ikasikan se2agai akut dan kronik.
. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut 2eru+a +em2engkakan 2ulat ke2iruan +ada +inggir anus
dan se2enarnya meru+akan hematoma0 walau+un dise2ut se2agai hemoroid trom2osis eksterna
akut. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena u,ung/u,ung sara< +ada kulit meru+akan
5
*era,at Berdarah (enon,ol Re+osisi
% 7 / /
%% 678 7 s+ontan
%%% 678 7 manual
%B 678 teta+ tidak da+at
rese+tor nyeri.
2. Hemoroid eksterna kronik. *ise2ut ,uga skin tag itu 2eru+a satu atau le2ih li+atan kulit anus
yang terdiri dari ,aringan +enyam2ung dan sedikit +em2uluh darah.
*ani+estasi kinis
(ani<estasi klinis dari hemoroid da+at 2eru+a3
. Perdarahan +ada waktu de<ekasi meru+akan ge,ala utama. =iri khas adanya darah segar +ada
kertas toilet0 <eses0 atau air dalam toilet. *arah da+at menetes keluar dari anus 2e2era+a saat
sesudah de<ekasi.
2. Prola+sus suatu massa +ada waktu de<ekasi meru+akan ge,ala utama yamg kedua. (assa ini
mula/mula da+at kem2ali lagi se4ara s+ontan sesudah de<ekasi0 teta+i kemudian harus
dimasukkan se4ara manual dan akhirnya tak da+at dimasukkan lagi.
3. Pengeluaran lendir dialami oleh 2e2era+a +asien yang menderita hemoroid yang +rola+sus.
!. %ritasi dari kulit +erianal yang dise2a2kan lem2a2 dan 2asahnya daerah itu oleh disharge
ham+ir selalu menyertai hemoroid dera,at %%% yang 2esar.
9. @e,ala/ge,ala anemi sekunder +enting untuk diingat se2agai aki2at dari +erdarahan hemoroid
interna. @e,ala/ge,ala itu da+at 2eru+a sesak na<as 2ila 2eker,a0 +using 2ila 2erdiri0 lemah0
+u4at.
Pemeriksaan Fisik
*iagnosis dari hemoroid da+at ditegakkan dari hasil +emeriksaan3
. %ns+eksi
Hemoroid dera,at % 2iasanya tidak menye2a2kan suatu kelainan di regio anal yang da+at
dideteksi dengan ins+eksi sa,a. Pada hemoroid dera,at %% tidak terda+at 2en,olan mukosa yang
keluar melalui anus0 akan teta+i 2agian hemoroid yang tertutu+ kulit da+at kelihatan se2agai
+em2engkakan yang ,elas di 3 +osisi utama0 terutama sekali +ada +osisi anterior kanan.
Hemoroid dera,at %%% dan %B yang 2esar akan segera da+at dikenali dengan adanya massa yang
menon,ol dari lu2ang anus yang 2agian luarnya ditutu+i kulit dan 2agian dalamnya oleh
mukosa yang 2erwarna keunguan atau merah.
2. Pal+asi
Hemoroid interna +ada stadium/stadium awalnya meru+akan +ele2aran Aena yang lunak dan
mudah kola+s sehingga tidak da+at dideteksi dengan +al+asi. Hanya setelah hemoroid
2erlangsung 2e2era+a lama dan telah +rola+s0 sehingga ,aringan ikat mukosa mengalami
<i2rosis0 hemoroid da+at dira2a. Hemoroid interna terse2ut da+at dira2a se2agai li+atan
longitudinal yang lunak ketika ,ari tangan mera2a sekitar rektum 2agian 2awah. Se2enarnya
ada tiga +okok keluarnya Aena yang kemudian 2erkelok/kelok dan seringkali semua tam+ak
2ersatu0 sehingga ada istilah hemoroid sirkuler. 'etiga tem+at terse2ut dise2ut H!rimary !iles-
sites of 'organI dan 2erada +ada ,am 30 10 dan .
6
3. &nosko+i
*i+erlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menon,ol keluar.
!. Proktosigmoidosko+i *i+erlukan untuk memastikan 2ahwa keluhan 2ukan dise2a2kan oleh
+roses radang atau +roses keganasan ditingkat tinggi
3. Pan:
Diagnosis:
Hemorroid eksterna grade 3/!
Pengo$atan:
Pada dasarnya tu,uan tera+i hemoroid 2ukan untuk menghilangkan +leksus hemoroidal teta+i
untuk menghilangkan keluhan. Pada +rinsi+nya tera+i hemoroid terdiri atas 2 ma4am0 yaitu3
. -on :+erati<.
a. *iet tinggi serat untuk melan4arkan 2uang air 2esar.
2. Garmakologi
Bertu,uan mem+er2aiki de<ekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan ge,ala.
:2at/o2at <armakologis hemoroid da+at di2agi atas em+at ma4am0 yaitu3
. :2at yang mem+er2aiki de<ekasi
"erda+at dua ma4am o2at yaitu su+lement serat 6<i2er su+lement8 dan +eli4in tin,a 6stool
so<tener8. Su+lemen serat komersial yang yang 2anyak di+akai antara lain +sylium atau
is+haluga Husk 6e;.3 Begeta0 (ula;0 (etamu4il0 (u4o<alk8 :2at ini 2eker,a dengan
4ara mem2esarkan Aolume tin,a dan meningkatkan +eristaltik usus. E<ek sam+ing antara
lain ketut dan kem2ung. :2at kedua adalah la;ant atau +en4ahar 6e;.3 la;adine0
dul4ola;0 dll8.
2. :2at sim+tomatik
Bertu,uan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal0 nyeri0 atau
kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya &nusol0 Boraginol -/S dan
Gaktu. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang
daerah hemoroid atau anus. =ontoh o2at misalnya Jltra+ro4t0 &nusol H=0 S4heri+ro4t.
3. :2at +enghenti +erdarahan
Perdarahan menandakan adanya luka +ada dinding anus atau +e4ahnya Aena hemoroid
yang dindingnya ti+is. Psyllium0 4itrus 2io<laAanoida yang 2erasal dari ,eruk lemon dan
+a+rika 2er<ungsi mem+er2aiki +ermea2ilitas dinding +em2uluh darah.
!. :2at +enyem2uh dan +en4egah serangan
(enggunakan &rdium 900 mg dan +lase2o 3K2 ta2let selama ! hari0 lalu 2K2 ta2let
selama 3 hari. Pengo2atan ini da+at mem2erikan +er2aikan terhada+ ge,ala in<lamasi0
kongesti0 edema0 dan +rola+s.
7
4. "era+i non <armakologis
,emoroidektomi3
"era+i 2edah di+ilih untuk +enderita yang mengalami keluhan menahun dan +ada +enderita
hemoroid dera,at %%% dan %B. "era+i 2edah ,uga da+at dilakukan +ada +enderita dengan
+erdarahan 2erulang dan anemia yang tidak sem2uh dengan 4ara tera+i lainya yang le2ih
sederhana. Penderita hemoroid dera,at %B yang mengalami trom2osis dan kesakitan he2at
da+at ditolong segera dengan hemoroidektomi. &da 2 +rinsi+ dalam melakukan
hemoroidektomi0 yaitu3
a8. Pengangkatan +leksus dan mukosa.
28. Pengangkatan +leksus tan+a mukosa
Pendidikan:
*ilakukan ke+ada +asien dan keluarganya agar mengetahui indikasi o+erasi0 teknik
o+erasi se4ara garis 2esar0 serta risiko yang mungkin ter,adi +as4a/o+erasi.
Kons"tasi:
*i,elaskan adanya konsultasi dengan s+esialis &nestesi untuk +enanganan +ra/o+erasi
hingga +as4a/o+erasi.
R"&"kan:
*i+erlukan ,ika ter,adi kom+likasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan
sarana dan +rasarana yang le2ih memadai.
(akassar0 Juni 20!
Peserta0 Pendam+ing0
6dr. Wawan Susilo8 6dr. %lham %skandar "om+o8
8