51 OTORRINOLARINGOLOGA

Vrtigos y Trastornos
del Equilibrio
5
Los trastornos de la audicin y enfermedades como otitis media
se atribuyeron al odo durante miles de aos por una razn obvia, el
lugar donde se perciban los sntomas y la localizacin anatmica eran
los mismos. Hipcrates cre tratamientos para tinnitus, hipoacusia y
supuracin especficamente relacionada con el odo.
Por el contrario, los trastornos vertiginosos han sido difciles de
describir, por la razn de que el vrtigo no se percibe en los odos.
Galeno compar al odo interno con un Laberinto. En la antige-
dad se crea que los vrtigos eran un problema neurolgico central o
conductual. Esta actitud de la comunidad mdica continu hasta el
siglo XIX inclusive.
En 1861, Prospero Menire, present en la Academia Mdica de
Pars una serie de informes describiendo un grupo de pacientes con
los sntomas de vrtigos, nusea y vmito, a los que se agregaba
disminucin de la capacidad auditiva, proponiendo que el sitio de la
lesin era el odo interno y no el cerebro.
Roberto Barany, en la primera parte del siglo XX, realiz avances
importantes en el conocimiento de la funcin vestibular. En la
Universidad de Viena introdujo las pruebas calricas, las pruebas de
rotacin y la prueba de la fstula. Relacion diversas formas de
Nistagmo con enfermedades vestibulares.
Pudo as establecer diagnstico diferencial entre los tumores del
VII par craneal, neuronitis vestibular y tres formas de Nistagmo. En
1915 se le otorg el premio Nobel; en el decenio de 1920, George
Portmann de Burdeos, Francia, propone un mtodo para tratar la
enfermedad de Menire, que consista en abrir el saco endolinftico.
Dr. Luis Fernndez Ordua
52 VRTIGOS Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
Furstenberg, de Michigan, demuestra en 1934 que los sntomas
de enfermedad de Menire se relacionan a retencin de sodio en el
cuerpo y que los sntomas podan prevenirse con dieta baja en sodio y
la administracin de diurticos.
Posteriormente, Hallpike procede a perfeccionar una nueva
tcnica de pruebas calricas, que se convirti en la prctica diaria
otoneurolgica de uso frecuente e indispensable, creando numerosos
avances en las ciencias vestibulares.
En 1952, Dix y Hallpike establecieron correlaciones clnicas y
patolgicas de diversos trastornos vertiginosos, presentaron un claro
esquema de clasificacin y tipos de pruebas diagnsticas para cada
uno de esos trastornos.
William House, en la dcada de 1960, utiliza el microscopio
quirrgico para incrementar el avance del rea de la ciruga de la base
de crneo.
Despus de 1960 continan los avances hasta la fecha, habin-
dose ideado nuevas tcnicas electrofisiolgicas para ayudar al diag-
nstico de pacientes con vrtigo, habiendo mejora en medicamentos
y tambin en nuevas tcnicas quirrgicas que han cambiado el
pronstico de la patologa vertiginosa.
1. LA FUNCIN LABERNTICA Y LA MEDICINA
El estudio de la funcin laberntica y por fuerza de las conexiones
centrales del aparato vestibular, ofrecen al mdico diversos tipos de
informacin relacionados con los rganos labernticos perifricos, con
el tronco cerebral , con l a formaci n reti cul ar de l a regi n
bulboprotuberencial y con los ncleos oculomotores, esas informacio-
nes son tiles en diversas reas de la medicina.
Todos los pacientes que presentan mareos, vrtigos, inestabili-
dad, sensaciones de fluctuacin, de presin en los odos, sordera
neurosensorial, zumbidos de odos, afecciones neurolgicas
presumiblemente localizadas en fosa posterior, se benefician con las
informaciones ofrecidas por el examen de la funcin laberntica.
1.1. MEDICINA INTERNA
Un examen laberntico y audiolgico puede evidenciar alteracio-
nes metablicas, sobre todo de los glcidos, siendo muchas ve-
ces el primer sntoma de una hipoglucemia reactiva.
Tambin en cardiacos, los sntomas vestibulares pueden ser la
primera manifestacin de descompensacin.
53 OTORRINOLARINGOLOGA
1.2. ORTOPEDIA Y REUMATOLOGA
Una de las causas frecuentes de vrtigos es la presencia de alte-
raciones trficas, degenerativas o traumticas de la columna cer-
vical.
1.3. NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA
El diagnstico diferencial entre afecciones vestibulares centrales
y perifricas es de gran valor para el neurlogo. Muchas veces
permite un diagnstico de localizacin de la lesin, el examen
otoneurolgico, auxilia tambin en el diagnstico de dolencias
degenerativas del SNC.
El neurinoma del acstico es probablemente la entidad neurolgica
ms profundamente modi fi cada por el progreso de l a
otoneurologa, se puede actualmente diagnosticar tumores muy
pequeos, con el mejor pronstico.
1.4. OTORRINOLARINGOLOGA
La otoneurologa es una subespecialidad de la otorrinolaringolo-
ga. Permite el diagnstico precoz de lesiones perifricas o cen-
trales.
2. APARATO VESTIBULAR
El receptor neurosensorial vestibular es el neuroepitelio del labe-
rinto Membranoso, que contiene la endolinfa. Est ubicado en el inte-
rior de la regin petrosa del hueso temporal, en lo que se denomina
cpsula tica.
El espacio perilaberntico, con su contenido lquido la perilinfa, se
encuentra entre el laberinto membranoso y la cpsula tica. El labern-
tico membranoso consta de tres partes con funciones diferentes:
a) La posterosuperior, denominada laberinto vestibular, constituida
por los canales semicirculares, el utrculo y el sculo.
b) La anteroinferior y cclea.
c) El ducto y saco endolinftico.
2.1. CONDUCTOS SEMICIRCULARES
Superior, posterior y horizontal o lateral, ubicados cada uno en
planos perpendiculares respecto a los otros dos. Tienen en uno
54 VRTIGOS Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
de sus extremos una ampolla, en su interior se encuentra la cresta,
que es un rgano transductor. La CRESTA AMPULAR detecta las
aceleraciones angulares de la cabeza en los tres planos del es-
pacio. Contiene las clulas ciliadas, continundose en la luz de la
ampolla por una membrana llamada cpula.
2.2. UTRCULO
Ubicado en el vestbulo del laberinto seo, contiene la mcula,
que es un receptor neurosensorial que est cubierto por una capa
gelatinosa, que tiene en su interior depsitos de carbonato de
calcio llamados OTOLITOS.
2.3. SCULO
Ms pequeo que el utrculo, tiene tambin una mcula de similar
constitucin; tanto la mcula utricular como la sacular responden
a las aceleraciones lineales, como la direccin de la fuerza de
gravedad.
2.4. IRRIGACIN DEL LABERINTO
El aporte sanguneo es a travs de la arteria auditiva interna, rama
de la arteria cerebelosa inferior.
2.5. CLULAS CILIADAS
Son las clulas receptoras, donde se realiza la transformacin de
energa mecnica a energa electroqumica.
55 OTORRINOLARINGOLOGA
Diagnstico diferencial entre sndromes vestibulares
perifricos y centrales
PERIFRICO CENTRALES
ROMBERG Cae hacia el lado Cae hacia cualquier lado
hipovalente (Fase aguda)
UNTERBERGER Gira hacia el lado Gira hacia cualquier lado,
hipovalente imposible realizarlo otras
veces
MARCHA CON OJOS Realiza una estrella, Lateraliza hacia cualquier
CERRADOS (Babinski- se desva hacia lado lado, no la puede realizar,
Weil) hipovalente marcha neurolgica.
Prueba de Indicacin Desvo de ambos ndices, Converge, diverge o cae
hacia el lado hipovalente
Nistagmos Espontneo Unidireccional-transitorio Direccin variable-
persistente
Caractersticas del Horizontal - Horizontal Vertical-oblicuo-rotatorio
Nistagmos rotatorio disociado
Nistagmos posicional Direccin fija, con tiempo Direccin cambiante, sin
de latencia, paroxstico, latencia no paroxstico,
transitorio, fatigable, persistente, no se agota,
vrtigo en relacin a disociacin Nistagmos-
intensidad del nistagmos vertiginosa
Rastreo pendular Normal Alterada
Nistagmos optokintico Normal Alterada
Pruebas rotatorias Normal (compensado), Disrtmica hiperreflexiva
decrecientes hiporreflexia, arreflexia en microescritura.
fase aguda
Clnica Armnica, generalmente Disarmnica-generalmente
asociada a patologa otol- asociada a patologa
gica, asociacin nistagmos neurolgica - disociacin
vertiginosa se compensa nistagmos vertiginosa.
en 1-2 meses. No se compensa.
56 VRTIGOS Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
3. CLASIFICACIN DE LOS VRTIGOS
3.1. SNDROMES VESTIBULARES PERIFRICOS
a) Endolabernticos: Menire V.P.P.B.
b) Retrolabernticos: Neurinoma del VIII PAR
Neuronitis Vestibular
3.2. SNDROMES CENTRALES
a) Alteraciones de los Ncleos vestibulares
b) Alteraciones del Cerebelo
c) Alteraciones del Tronco Cerebral
d) Alteraciones Suprasentoriales
Etiologa: vasculares, tumorales, txicas, degenerativas,
traumticas, infecciosas.
3.3. SNDROMES PSICGENOS
4. EXPLORACIN OTONEUROLGICA
Es un conjunto de procedimientos y pruebas para obtener una
evaluacin semiolgica del sistema vestibular, as como de sus rela-
ciones con el sistema oculomotor, cerebelo, mdula espinal, el siste-
ma propioceptivo y la formacin reticular del SNC.
4.1. OBJETIVOS
En primer lugar, verificar si existe compromiso de la funcin
auditiva y/o vestibular.
Asimismo, establecer si la lesin tiene una localizacin perifrica
o central.
Las LESIONES PERIFRICAS comprometen las funciones
auditivas y/o labernticas, hasta la entrada en el tronco cerebral.
Los SNDROMES CENTRALES comprometen las funciones
auditivas y/o vestibulares en el tronco enceflico, en los ncleos
vestibulares, en las vas vestibulares e interconexiones con las
otras estructuras del sistema nervioso central. En tercer lugar,
tratar de identificar la causa de la lesin. Finalmente, determinar
el pronstico.
4.2. CONSIDERACIONES GENERALES
57 OTORRINOLARINGOLOGA
El diagnstico de sndrome topogrfico y etiolgico, as como la
orientacin teraputica de los procesos perifricos, pertenecen al
rea exclusiva del otorrinolaringlogo. En los procesos centrales,
el otorrinolaringlogo contribuye en el diagnstico sindrmico y/o
topogrfico, y a veces etiolgico, luego debe ser confirmado por
el neurlogo o neurocirujano, quienes finalmente tendrn a su
cargo la orientacin teraputica.
5. PARTES INTEGRANES DE LA EXPLORACIONES
OTONEUROLGICAS
- Anamnesis
- Examen Otorrinolaringolgico
- Examen de pares craneales
- Exploracin auditiva
- Exploracin vestibular
- Diagnstico por imgenes
5.1. ANAMNESIS (SINTOMATOLOGA)
Vrtigo.- Cawthorne define al vrtigo como una alucinacin de
movimiento. Esta definicin precisa y breve incluye la sensacin
de los movimientos de rotacin, de que el techo se cae, el suelo
se hunde o las paredes se desploman, de esta manera el trmino
vrtigo puede aplicarse a diversas clases de sensaciones de
movimiento, siempre que ste exista solamente en los sentidos
del que las sufre. Por lo tanto, el vrtigo puede ser rotatorio o no
rotatorio. Los vrtigos ROTATORIOS pueden ser OBJETIVOS, si
el paciente nos refiere la sensacin de que los objetos exteriores
a l son los que giran.
Los vrtigos rotatorios son SUBJETIVOS cuando refiere que es
su cabeza o su cuerpo el que gira. El vrtigo es siempre un snto-
ma de afeccin del sistema vestibular, pudiendo encontrarse la
lesin en cualquier parte del sistema, ya sea en el odo interno,
los nervios del VIII par, los ncleos vestibulares, las vas
vestibulares que presionan el cerebelo, los ncleos oculomotores,
etc.
El mareo puede ser una consecuencia del vrtigo y aparece como
una desazn, nuseas, sudoracin fra, palpitaciones y palidez.
El mareo puede presentarse en ausencia de enfermedades
vestibulares, el mejor ejemplo es cuando se somete el rgano
58 VRTIGOS Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
vestibular perifrico a un estmulo, al permanecer en un vehculo
en movimiento.
En el i nterrogatori o, el exami nador debe apreci ar si l a
sintomatologa que relata el paciente puede definirse como vrtigo,
como mareo u otra sensacin diferente. La duracin y evolucin
natural del sntoma son de gran importancia. As un mareo de
larga evolucin, de muchos aos y constante, es un sntoma de
una enfermedad sistmica. Un vrtigo episdico, severo, que
impide la actividad normal por varias horas y est ausente entre
dos episodios, nos seala frecuentemente enfermedad del odo
interno.
Otro dato importante es la circunstancia en que se presenta el
vrtigo, sobre todo si se presenta con el cambio de posicin
postural. Deben investigarse los posibles factores predisponentes
o desencadenantes, como infecciones virales recientes, uso de
medicamentos ototxicos, traumatismos, alergias, tabaquismo,
alcoholismo, drogas y medicamentos. Antecedentes de enferme-
dades metablicas como diabetes, endocrinas y vasculares.
Nistagmos.- Nistagmos es el hallazgo objetivo que acompaa a
los sndromes vertiginosos. Es un movimiento involuntario y
alternante de los ojos.
El Nistagmos Vestibular est caracterizado por un movimiento
lento, COMPONENTE LENTO, hacia un lado y puede ser
horizontal, vertical, oblicuo, rotatorio y luego se observa un movi-
miento rpido, COMPONENTE RPIDO, de direccin contraria.
Por convencin, en la clnica se identifica el nistagmos por su
componente rpido, que es fcil de identificar.
Entonces, el nistagmos hacia la izquierda es aqul que tiene un
movimiento lento hacia la derecha y un componente rpido co-
rrectivo a la izquierda. El componente rpido es representacin
de un reflejo correctivo originado en el SNC, el componente lento
es verdaderamente representacin de la respuesta de la cpula
laberntica.
El nistagmos puede ser evidente o puede ser nistagmos oculto.
El primero puede ser observado con los ojos abiertos y a la luz
del da. El segundo se observa bajo magnificacin utilizando los
lentes de Frenzel, que permiten abolir la fijacin de la mirada, otro
mtodo es la electronistagmografa, que estudia el nistagmos con
los ojos cerrados y abiertos.
Causas de vrtigo-nistagmos.- Vrtigo y nistagmos pueden ser
producido por desrdenes del sistema vestibular, ya sea de
59 OTORRINOLARINGOLOGA
ORIGEN PERIFRICO o LABERNTICO o de origen CENTRAL,
en el S.N.C. y en ocasiones de origen combinado. Vrtigo y
nistagmos se original desde los canales semicirculares y proba-
blemente del utrculo y sculo; tambin pueden originarse por
patologa de los nervios vestibulares.
Transtornos de la audicin.- Frecuentemente asociados a vr-
tigos en desrdenes perifricos. Una alteracin de la discrimina-
cin vocal, con audicin normal en la audiometra tonal, suele ocu-
rrir en sndromes retrococleares.
Acfenos.- Tambin conocidos como tinnitus o zumbidos del odo.
El paciente puede relatar una sensacin de escuchar chorro de
agua, motores, grillos, campanas, sonidos conocidos. Es un
sntoma de sndrome perifrico y aun de origen central.
5.2. EXAMEN OTORRINOLARINGOLGICO
El examen otolgico est precedido por una evaluacin de fosas
nasales, senos paranasales, faringe, cavidad y oral y laringe. El
cuello ser examinado en busca de tumoraciones y ruidos,
asimismo la regin maxilar y mandibular. El examen otolgico ser
completo, descartar perforaciones timpnicas, otorrea.
Descartar la posibilidad de existencia de fstula laberntica, la
presin neumtica puede hacer aparecer nistagmos cuando existe
perforacin timpnica.
5.3. ESTUDIO DE LOS NERVIOS CRANEALES
Es necesaria una evaluacin de la funcin sensitiva y motora,
mediante examen de velo del paladar, lengua, faringe, laringe por
l ari ngoscopa i ndi recta. Igual mente ol fatometra,
electrogustometra, pruebas de flujo salival, impedanciometra,
estimulacin elctrica del facial.
5.4. EXAMEN AUDIOLGICO
La disminucin unilateral o bilateral de la audicin, acfenos, sen-
sibilidad a los sonidos intensos, sensacin de presin en odos,
diplacusia, disturbios de la inteligibilidad de la palabra, son sntomas
frecuentes asociados a los transtornos del equilibrio.
El compromiso simultneo de la audicin y el equilibrio es
60 VRTIGOS Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
ms comn en los sndromes PERIFRICOS. Una alteracin de
la discriminacin vocal con audicin normal slo ocurre en
sndromes RETROCOCLEARES. La evaluacin audiolgica debe
realizarse mediante:
- audiometra tonal (V.A. y V.O)
- logoaudiometra (discriminacin de la palabra)
- impedanciometra
- audiometra de respuestas evocadas (potenciales evocadas
auditivos)
- electrococleografa
Confirmada la prdida auditiva de tipo neurosensorial, la realiza-
cin de un examen vestibular debera ser obligatoria.
5.5. EXAMEN VESTIBULAR
Normas Generales.- Debe realizarse un examen completo y
minucioso con la tcnica precisa. Analizar los hallazgos en con-
junto respetando su valor jerrquico.
No existen signos patognomnicos de compromiso vestibular
perifrico, s los hay en los sndromes centrales. El diagnstico
de un SNDROME PERIFRICO se hace generalmente por ex-
clusin, el examen vestibular no hace diagnstico etiolgico. Slo
la evaluacin otoneurolgica completa y en oportunidades un exa-
men complementario har el diagnstico etiolgico.
Los sndromes deficitarios.- Brindan respuestas disminuidas
en intensidad en las pruebas calricas y rotatorias. Estos son
ms frecuentes en patologa perifrica.
Los sndromes irritativos.- Son ms comunes en problemas
centrales, las pruebas calrica y rotatoria son normales o estn
cuantitativamente aumentadas.
En el Examen Vestibular se efectan las siguientes pruebas:
a) Pruebas de Romberg y Romberg sensibilizado
b) Prueba de Unterberger y Babinski-Weil (dinmica)
c) Prueba de Indicacin de Barany
d) Bsqueda de nistagmos espontneo y posicional
e) Pruebas de funcin cerebelosa
f) Estudio electronistagmogrfico
El examen vestibular consiste en un conjunto de procedimientos
y pruebas que permiten evaluar la funcin del equilibrio, relacio-
61 OTORRINOLARINGOLOGA
nado con el laberinto posterior, rama vestibular del VIII par, ncleos
vestibulares del suelo del 4 ventrculo, centros vestibulares y es-
pecialmente las interrelaciones, vestibulo-oculo-motora, vestbu-
lo-cerebelosa, vestbulo-espinal.
Indicaciones.- Se justifica la realizacin de un examen vestibular
cuando ocurren vrtigos y/o disacusias, as como tambin cuando
se sospecha compromiso de fosa posterior (tronco cerebral y
cerebelo), asimismo, cuando existen mareos y trastornos del
equilibrio. En muchos casos no es raro encontrar importante com-
promiso vestibular central con ausencia de vrtigo o mareos.
Preparacin del paciente.- Abstenerse del uso de cualquier dro-
ga 24 horas antes del examen a menos que existan motivos que
lo impidan, si el paciente est en crisis laberntica no debe efec-
tuarse el examen completo, postergando las pruebas calricas y
rotatorias.
6. ROMBERG Y ROMBERG SENSIBILIZADO
6.1. OBJETIVO
Estudio del equilibrio esttico. Paciente de pie, con los pies juntos,
brazos extendidos a lo largo del cuerpo, ojos cerrados.
El Romberg Sensibilizado se diferencia de la anterior prueba en
que un pie debe colocarse en lnea recta delante del otro.
6.2. HALLAZGOS
Es normal cuando no se observa desviacin corporal. En crisis
labernticas se produce lateropulsin en direccin del componen-
te lento del nistagmos (desvo armnico). Pasada la crisis
laberntica generalmente no se encuentra alteracin.
6.3. EN SNDROMES CENTRALES
Es ms frecuente encontrar retropulsin y en oportunidades
lateralizacin en cualquier direccin.
7. PRUEBA DE UNTERBERGER Y DE BABINSKY-WEIL
7.1. OBJETIVO
Estudio del equilibrio dinmico.
62 VRTIGOS Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
7.2. UNTERBERGER
Marcha en el mismo lugar con los ojos cerrados.
7.3. BABINSKY-WEIL
Marcha con los ojos cerrados, cinco metros adelante y atrs.
En las crisis labernticas: desvos angulares, superiores de 45
grados, y en direccin al componente lento del nistagmos.
7.4. EN SNDROMES CENTRALES
Podemos encontrar marcha del tipo neurolgico (ataxia, marcha
espstica, etc.).
8. PRUEBA DE BARANY: BRAZOS EXTENDIDOS
8.1. OBJETIVOS
Estudio de la coordinacin tnico-muscular.
8.2. POSICIN
Paciente con los brazos extendidos hacia delante, indicando con
dedos ndice (ojos cerrados) al control (ndices del examinador).
8.3. PRUEBA NORMAL
Mantiene ndices enfrentando la posicin del control. En las crisis
labernticas pueden ocurrir desvos laterales de los brazos simul-
tneamente en direccin del componente lento del nistagmos.
Fuera de crisis no hay desviaciones.
8.4. EN SNDROMES CENTRALES
Las respuestas son disarmnicas, de un solo brazo, convergen-
tes, divergentes, hacia abajo.
9. PRUEBA DE FUNCIN CEREBELAR
63 OTORRINOLARINGOLOGA
- Test ndice-nariz
- Adiado de cocinesia
- Marcha Romberg
- Reflejos tendinosos profundos
10. OBSERVACIN DEL NISTAGMOS ESPONTNEO
Paciente sentado, mirada al frente, ojos abiertos.
Normal: no presente.
10.1. NISTAGMOS PROVOCADO
Presente a ciertos estmulos.
11. PRUEBAS POSICIONALES: INVESTIGACIN DEL
NISTAGMOS POSICIONAL
11.1. OBJETIVOS
Observar la presencia del nistagmos en determinada posicin del
cuerpo y de la cabeza.
11.2. NORMAL
No nistagmos con los ojos abiertos.
Indica si est presente lesin vestibular, mas su valor de localiza-
cin topogrfica suele ser discutible.
11.3. SNDROMES PERIFRICOS
Por lo general se encuentra en el examen un perodo de latencia
antes de la aparicin del nistagmos. Es paroxstico, transitorio,
fatigable. Sensacin vertiginosa est presente en relacin directa
con la intensidad del nistagmos.
11.4. EN SNDROMES CENTRALES
No existe tiempo de latencia, no es paroxstico, persiste mientras
se mantenga la posicin que lo provoca, no es fatigable. Puede
existir disociacin nistagmos-vertiginosa.
64 VRTIGOS Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
12. ELECTRONISTAGMOGRAFA
Es una exploracin destinada a grabar los movimientos oculares,
con esta prueba la localizacin funcional de las lesiones ha mejorado
considerablemente y nos permite:
- Cuantificar alteraciones, slo cualitativamente apreciable por la
clnica.
- Poner en manifiesto lesiones que por su naturaleza no pueden
ser observables a simple vista.
Est basada en la captacin de la diferencia de potenciales elc-
tricos entre la crnea y retina, cuando los ojos se mueven. Se capta a
travs de electrodos, colocados en el campo elctrico periorbitario.
12.1 PRUEBAS CON EL ELECTRONISTAGMGRAFO
Calibracin.- El paciente mira alternativamente a dos puntos
luminosos, situados al frente. Este desvo de la mirada corres-
ponde a 10 grados de desvo angular de los globos oculares.
Alteracin de la calibracin se presenta en sndromes centrales.
Estudio del Nistagmo Espontneo (NE).- El examen es con
los ojos cerrados y abiertos. La sensibilidad del electronistag-
mgrafo es mayor que nuestra visin; pueden registrarse
nistagmos con los ojos abiertos y no ser visibles, asimismo, existir
nistagmos no visibles con los ojos abiertos y registrarse con ojos
cerrados.
El NE est presente en las crisis labernticas perifricas, general-
mente horizontal u horizontal rotatorio y se reduce en intensidad
con los ojos abiertos.
El NE de origen central puede ser horizontal, horizontal rotatorio o
rotatorio.
Nistagmos vertical u oblicuo son patognomnicos de compromi-
so central. El incremento de la intensidad del nistagmos con los
ojos abiertos, es caracterstica de la lesin central, debido a que
falta el efecto inhibidor de la fijacin ocular.
Bsqueda del nistagmos semiespontneo (NSE).- Es la ob-
servacin de la presencia del nistagmos ante la desviacin lateral
o vertical de la mirada. El desvo del movimiento ocular no debe
sobrepasar 30 grados de la lnea media.
65 OTORRINOLARINGOLOGA
Normal: no tiene NSE.
Sndrome Perifrico: es un nistagmos unidireccional.
Sndrome Central: Es de tipo horizontal bilateral, horizontal rota-
torio bilateral, vertical, oblicuo o mltiple.
Rastreo ocular o pendular.- Se realiza siguiendo el movimiento
de un pndulo con la mirada y se obtienen curvas sinusoidales
uniformes o con discreta alteracin en personas normales y en
sndromes perifricos: TIPO I y II.
El TIPO III, cuando existe una mayor alteracin a la respuesta
sinusoidal, puede presentarse en sndromes centrales o crisis
labernticas.
El TIPO IV slo ocurre en sndromes centrales y se caracteriza
por una respuesta totalmente anrquica.
Investigacin del Nistagmos Optokintico (NO).- Se efecta
siguiendo el giro a derecha e izquierda de un tambor rotatorio de
franjas verticales blanca y negras.
Normal : La respuesta nistgmica est presente y es simtri-
ca.
Sndrome Perifrico.- Es simtrico, salvo que exista nistagmos
espontneo.
Sndrome Central: Respuesta asimtrica o ausencia de res-
puesta.
Pruebas rotatorias decrecientes.- Consisten en someter a un
paciente a estimulacin rotatoria, alternadamente antihoraria y
horaria; progresivamente decreciente. El paciente est sentado
en un silln capaz de producir este movimiento pendular
decreciente.
Normal: Respuestas simtricas.
Sndrome Central: Ausencia de respuesta o respuestas asi-
mtricas.
Sndrome Perifricos: Simtricas.
Es la prueba ms importante en la evaluacin de la funcin
laberntica, se efecta mediante la irrigacin de 240 cc de agua a
30 grados, y luego a 44 grados (hipocalrica e hipercalrica) en
conducto auditivo externo limpio y normal. La irrigacin dura 40.
Prueba de Hallpike:
1. Agua 30 grados en odo izquierdo
2. Agua 30 grados en odo derecho
66 VRTIGOS Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
3. Agua 44 grados en odo izquierdo
4. Agua 44 grados en odo derecho
Si no hay respuesta, se emplea agua a 18 grados y si es necesa-
rio a 10 grados por una duracin de 40. Paciente en decbito
dorsal, con la cabeza elevada al plano horizontal a 30 grados.
Evaluacin de Nistagmos post-calrico:
- Velocidad angular del componente lento de nistagmos.
- Duracin.
- Frecuencia.
- Amplitud del movimiento nistagmico.
- Ritmo-morfologa-vrtigo provocado-efecto inhibitorio de la
fijacin ocular (ojos abiertos y cerrados).
En los sndromes perifricos podemos encontrar respuestas nor-
males, hiporreflexia o arreflexia. Existe variacin con la fijacin
ocular (con ojos abiertos disminuye la intensidad del nistagmos);
las respuestas no son patognmicas.
En las Alteraciones Centrales, encontramos signos patogno-
mnicos como:
- Hiperreflexa
- Disociacin nistagmos-vertiginosa
- Disritmia
- Micrografa
- Falta de atenuacin del nistagmos (no se fatiga) con los ojos
abiertos.
- Nistagmos disociado, invertido o pervertido.
13. DIAGNSTICO POR IMGENES
- Radiografa transorbitaria comparativa.
- Stenvers bilateral.
- Columna cervical, estudio radiolgico en extensin y flexin.
- Tomografa computarizada con contraste.
- Tomografa computarizada con neumocisternografa.
- Resonancia magntica nuclear.
14. SNDROME DE MENIRE
14.1. DEFINICIN
Patologa vestibular perifrica, caracterizada por:
67 OTORRINOLARINGOLOGA
- Vrtigo.
- Acfenos
- Hipoacusia
- Sensacin odo tapado
Etiologa: Desconocida, se acepta teoras vascular, alrgica,
metablica, endocrinolgica o psicgena.
14.2. FISIOPATOGENIA
Aumento de volumen de la endolinfa, por una disminucin de ab-
sorcin o un exceso de produccin.
14.3. HISTOPATOLOGA
Hidropesa laberntica, stasis de endolinfa, distensin del labe-
rinto membranoso.
14.4. SINTOMATOLOGA
Vrtigo.- Severo, invalidante, dura segundos, minutos, horas. Inicio
brusco o precedido de un aura. Nuseas, vmito, transpiracin
profusa, inestabilidad, palpitaciones. Evolucin recurrente y puede
remitir por meses o aos.
Sordera.- Neurosensorial, de origen laberntico, fluctuante,
aumenta en las crisis y mejora en etapas de latencia.
Acfenos.- o zumbidos del odo persistentes, de tonalidad aguda.
14.5. DIAGNSTICO
Sintomatologa.
- Otoscopa : normal.
- Audiometra: Al inicio mayor compromiso en frecuencias graves,
en los casos antiguos la curva audiomtrica puede ser con cadas
en frecuencia graves, agudas o planas.
- Pruebas supraliminalres; reclutamiento presente.
- Reflejo estapedial: patolgico.
- Pruebas calricas: hiporreflexia, hiperreflexia o normal.
- Test Glicerina positivo.
- Electrococleografa: presenta potneciales de suma patolgicas.
Es una afeccin en 80% casos unilaterales de inicio, pero con los
68 VRTIGOS Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
aos puede afectarse el otro odo.
14.6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neuroles, neurinoma del acstico, fstula laberntica, estenosis
del conducto auditivo interno.
14.7. TRATAMIENTO
En la crisis laberntica:
- reposo
- diazepan 10 mr I.M.
- histamina
- dieta hiposdica
- diurticos
- sedantes labernticos: cinarizina
flurarizina
Tratamiento de base:
- dieta hiposdica
- sedantes labernticos
- diurticos
- ansiolticos
- apoyo psicolgico
Tratamiento quirrgico del Menire.- Est indicado en los ca-
sos en que el vrtigo sea invalidante y resistente a la medicacin.
En la actualidad el uso de la descompresin del saco endolinftico
es el procedimiento de ms aceptacin.
15. NEURINOMA DEL ACSTICO
Tumor benigno del VIII par, nace por lo general en el trayecto del
conducto auditivo interno a partir de la vaina de Schwann. Tumor
de crecimiento lento, presenta dos fases en su evolucin: PRE-
COZ o FASE OTOLGICA y una FASE TARDA O
NEUROLGICA.
15.1. FASE OTOLGICA
O precoz, hay una disminucin de la audicin unilateral, con o sin
acfenos, transtornos del equi l i bri o. La hi poacusi a es
neurosensorial, del tipo retrococlear, con mala discriminacin vocal
69 OTORRINOLARINGOLOGA
y alteraciones vestibulares deficitarias homolaterales a la lesin
auditiva.
15.2. FASE NEUROLGICA
O fase tarda, presenta signos homolaterales de lesin cerebelosa,
el V y III estn comprometidos y finalmente aparece un sndrome
de tronco cerebral e hipertensin endocraneana.
15.3. DIAGNSTICO
- Sntomas enumerados.
- Audiometra: hipoacusia neurosensorial progresiva unilateral.
- Logoaudiometra, mala discriminacin vocal, ms pobre que lo
que corresponde a la curva de audiometra tonal.
- Dinmica del reflejo acstico est disminuida.
- Electronistagmografa: hiporreflexia o arreflexia del lado del tumor.
- Potenciales evocados auditivos, el tiempo de latencia de la onda
V del odo enfermo est ms prolongado que en el odo sano.
Tiene mucho valor diagnstico en un 96% de los casos.
- Tomografa computarizada ms til con neurocisternografa.
- Resonancia nuclear magntica contrastada.
15.4. IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO PRECOZ
Es el ideal, por lo tanto, toda hipoacusia neurosensorial unilateral
obliga a un diagnstico diferencial con el neurinoma del VIII par.
15.5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Enfermedad de Menire
- Meningioma
- Colesteatoma primitivo
- Quiste aracnoideo
- Absceso
- Aracnoiditis crnica
- Neurofibroma
15.6. TRATAMIENTO
En la fase precoz, el tratamiento quirrgico por va translabe-rntica
o de la fosa cerebral media, con un pronstico funcional bueno.
70 VRTIGOS Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
En la fase tarda, el tratamiento por neurocirujano, con evolucin
postoperatoria turbulenta, con alto ndice de secuelas y aun de
mortalidad.
16. NEURONITIS VESTIBULAR
Patologa vestibular perifrica, en la que existe vrtigo sin altera-
cin de la audicin. Evoluciona como un cuadro agudo y recurrente.
Est relacionada a infecciones respiratorias altas. En las pruebas
calricas hay hiporreflexia vestibular.
16.1. HISTOPATOLOGA
Lesin a nivel del ganglio de Scarpa, donde se encuentra el cuerpo
de la primera neurona vestibular.
16.2. FISIOPATOLOGA
Infecciones respiratorias virales.
Evolucin: Las crisis se van presentando cada vez con menor
intensidad, hasta desaparecer la sintomatologa en algunos
meses.
16.3. DIAGNSTICO
- Vrtigos sin hipoacusia.
- En las crisis, nistagmos espontneo, horizontal, direccin al lado
sano.
- Pruebas labernticas, cada hacia el lado enfermo del paciente
durante la etapa de crisis.
- Prueba calrica: hiporreflexia laberntica del lado enfermo.
16.4. TRATAMIENTO
- Tratar la infeccin concomitante.
- Sintomticos.
17. VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO
(VPPB)
17.1. DEFINICIN
71 OTORRINOLARINGOLOGA
Episodios vertiginosos que se presentan en determinadas posi-
ciones de la cabeza o al realizar cambios de posicin de la misma.
17.2. FISIOPATOLOGA
Para algunos autores se presenta en una cupulolitiasis, otros con-
cuerdan en origen psicosomtico.
17.3. HISTOPATOLOGA
Habra calcificacin de la cpula del canal semicircular posterior.
17.4. SINTOMATOLOGA
- Vrtigo paroxstico, que se presenta en el cambio de posicin de
la cabeza. Tiene un tiempo de latencia de 5 a 10, dura ms o
menos 30, al reiterar el cambio de posicin de la cabeza se pre-
senta el vrtigo de menor intensidad o no se presenta.
- Examen audiolgico, normal.
- Electronistagmografa: normoexcitabilidad laberntica.
17.5. TRATAMIENTO
- Sintomtico: ansioltico.
- Psicoterapia.
- Sedantes labernticos.
18. SORDERA Y VRTIGO SBITOS
Una repentina disminucin de la audicin con o sin vrtigos, de
causa no conocida. Puede sospecharse un origen vascular, hemtico,
trauma craneal, virosis, tumor, etc.; debe pensarse en la posibilidad de
una fstula en la ventana redonda u oval.
18.1. EXPLORACIN
Muestra una prdida neurosensorial de tipo coclear. El cuadro
vestibular es de tipo irritativo, con o sin signo de fstula.
18.2. TRATAMIENTO
72 VRTIGOS Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
Mdico se indicar reposo absoluto en cama, corticoides,
vasodilatadores, antiagrega plaquetarios y sedantes labe-rnticos.
Si luego de diez das el cuadro audiolgico no mejora, debe efec-
tuarse una timpanotoma exploradora, por si hay una fstula
laberntica, que debe ser cerrada.
19. DISTONA NEUROVEGETATIVA
Caracterizada por vrtigos y mareos, acompaados o no de zum-
bidos de odos, disacusia, cefalea, tremores, agitaciones, ansiedad,
depresin, fobias, hipocondras.
Los sntomas vestibulares se agravan cuando empeoran los sn-
tomas psicosomticos. El examen otoneurolgico es normal. Frecuen-
temente es rebelde a todo tratamiento, medicamento o terapia. Cuan-
do la evolucin es favorable, el paciente por lo general pasa a depender
de ellos. La psicoterapia est indicada en dichos casos.
20. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Histricamente, los principales problemas infecciosos del odo in-
terno eran causados por bacterias pigenas, lues y TBC.
Actualmente predominan las infecciones virales. Las otitis medias
agudas, siendo frecuentes, no causan las complicaciones de antes.
Lues y TBC ticas son raras.
20.1. PADECIMIENTOS VIRALES
- Neuronitis vestibular.
- Sordera sbita.
- Herpes tico
Entidades descritas en otro captulo.
20.2. LABERINTITIS PIGENA
La infeccin ocurre casi siempre por vecindad, desde el odo
medio o la meninge. Existen tres formas clnicas, circunscrita,
serosa y supurada.
20.3. LABERINTITIS CIRCUNSCRITA
Inflamacin limitada al laberinto seo y endostio, sin que se afec-
73 OTORRINOLARINGOLOGA
te el laberinto membranoso.
Causa ms frecuente es el colesteatoma, que erosiona el hueso
a nivel del conducto semicircular externo.
Cuadro clnico:
- Ataques recurrentes de vrtigos
- Nistagmos espontneo
- Puede existir hipoacusia conductiva, pero nunca de natura-
leza neurosensorial
Diagnstico definitivo: Signo de la fstula positivo.
Tratamiento: Si el signo de la fstula es positivo, el tratamiento
debe ser quirrgico, para evitar su progresin a otras formas.
20.4. LABERINTITIS SEROSA
En estos casos, ya existe irritacin o inflamacin del odo interno.
Es secundaria a laberintitis circunscrita o a propagacin de una
infeccin del odo medio a travs de la ventana oval o redonda.
Cuadro clnico:
- Vrtigo
- Nistagmos espontneo
- Hipoacusia neurosensorial leve
- Depresin en las pruebas vestibulares
Tratamiento: Siendo una enfermedad circunscrita, desaparece
al tratar la causa que la origina. Si persiste progresa a purulenta.
20.5. LABERINTITIS SUPURATIVA
La causa es la penetracin al laberinto de grmenes que produ-
cen inflamacin.
Cuadro clnico: Sndrome destructivo que afecta a la cclea y al
laberinto:
- Sordera, se establece rpidamente.
- Acfenos, intensos y persistentes.
- Cuadro vestibular: vrtigo intenso, nuseas, vmitos,
nistagmos espontneo.
- En la fase crnica, persisten dficit coclear y vestibular.
74 VRTIGOS Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
Tratamiento: Mdico (antibitico) y quirrgico.
21. DAO POR OTOTXICOS
Algunos medicamentos afectan la cclea, otros el laberinto y la
mayora el sistema cocleovestibular.
Antimicrobianos aminoglucsidos: estreptomicina, gentami-cina,
kanamicina, sisomicina.
Antimicrobianos polipptidos: polimixina, colistina.
Diversos: cicloserina, framicetina, vancomicina.
Diurticos: cido etacrnico, furusamide.
Agentes qumicos: mercurio, monxido de carbono, arsnico.
Varios: salicilatos, quinina, mostaza nitrogenada, derivados del
platino.