UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA

FACULTAD DE MEDICINA
SEPTIMO SEMESTRE
ROTACIN DE URGENCIAS

Apreciado estudiante, teniendo en cuenta los temas desarrollados en la rotacin de urgencias, y su conocimiento
medico previo, estudie el siguiente caso clnico y diligencie el taller que sigue a continuacin de forma honesta
y lo ms completo posible, la nota del taller ser asignada de 0.0 a 4.0 promediado con el quiz y corresponde al
60% de la nota final de rotacin.


CASO CLNICO

Paciente masculino de 18 aos de edad, se transportaba de pasajero en moto, present colisin con otra moto y s
ali eyectado del vehculo hacia adelante aproximadamente 5 metros. Qued inconsciente durante 10 minutos, t
uvo TCE con herida de 4 cms en cuero cabelludo y sangrado activo. El compaero del vehiculo muri en el acci
dente.
Ingresa a su servicio de urgencias en camilla traido por policia de transito. Refiere que no sabe que pas, indica
con la mano derecha que le duele el cuello y el torax, tiene aliento alcoholico, sangrado en cuero cabelludo activ
o sin otros sangrados. Presenta cefalea global y vomito en 2 ocasiones.
Ant patologicos niega, alergias aines, cirugias: laparotomia por HACP hace 3 aos.
Al examen fisico TA 90/60 mm hg, FC 112 FR 25 rpm, SO2 91%
Palido, diaforetico, taquipneico, apertura ocular espontanea. Herida de 4 cms irregular en region parietal derecha
, sangrado activo, se palpa craneo sin deformidad, no hay exposicin de masa enceflica. Pupilas con diametro 4
mm bilateral, Tiene sangrado nasal, no sangrado en conductos auditivos ni prdida de lquido cefalorraquideo e
vidente. Tirajes intercostales, RsCsRs sin soplos, RsRs sin agregados, disminuidos en campo derecho. Abd cicat
riz de laparotoma, abd blando depresible sin masas, sin irritacin peritoneal. Ext no heridas, no edemas, tiene la
ceraciones en codos y hombros sin deformidades, llenado capilar menor a 2 seg.

En base al anterior caso clnico, responda las siguientes preguntas:

1. Mencione los diagnosticos de ingreso del paciente y realice un analisis del caso (nota, no es copiar el caso c
linico es analizar los datos suministrados y que explicar su conducta medica con el paciente).

Diagnosticos de entrada en este paciente politraumatizado son: Trauma craneoenceflico leve con signos de alar
ma, laceracin en cuero cabello, Trauma cervical cerrado, Trauma torcico cerrado, intoxicacin por alcohol, Si
ndrome de dificultad respiratoria, Shock, Trauma contuso en extremidades superiores con laceracion en hombro
s y codos.
Dentro del enfoque diagnstico y teraputico, debemos realizar el ABCDE propuesto para el paciente traumatiza
do, enfocndonos en los diagnosticos que requieren intervencin rpida debido a que amenazan inmediatamente
la vida del paciente. Realizando la revisin primaria en el estudio de la via area y la ventilacin, observamos qu
e es un paciente con sndrome de dificultad respiratoria debido a la presencia de tirajes intercostales, SatO2 de 9
2%, taquipneico y con hipoventilacin en campo derecho. Con los anteriores datos debemos asegurar la va are
a del paciente y proporcionar una ventilacin adecuada para llevar la SatO2 a mas de 95%, por lo cual se requier
e asistencia ventilatoria; adems debemos encontrar la causa de este sndrome para corregir, y por el anterior cua
dro asociado al posible shock que esta sufriendo el paciente, evidenciado en la tension arterial 90/60mmHg, pali
dez cutnea, diaforesis y taquicardia, debemos descartar posibles causas como hemotorax masivo o neumotrax
a tensin, principalmente hasta causas de hipovolemia por medio de ayudas diagnosticas, ya que el examen fisic
o del paciente puede estar sesgado por posible intoxicacin por alcohol o por un examen fsico dudoso. Mientras
tanto, esta ultima conducta tambin hace parte de la revisin de la C (circulacin), incluyendo la fluidoterapia i
nicial y su respuesta hemodinmica con liquidos endovenosos isotnicos. En la revisin D (examen neurolgico
), encontramos un paciente con trauma crneo-encefalico leve debido a su Glasgow de 14 por tener respuesta oc
ular espontanea, respuesta verbal desorientado pero hablando y respuesta motora con la orden verbal, adems pu
pilas isocoricas y no se refiere alteracin en reflejos oculomotores, oculocefalicos u oculovestibulares; a pesar d
e tener TEC leve, se evidencia en el paciente signos de alarma que requiere evaluacin con neuroimagen (TAC)
tales como inconciencia por ms de 5 minutos, amnesia retrograda (no sabe que paso) por ms de 30 minutos,
mecanismo de lesin peligroso y cefalea severa.
Ya en la revisin secundaria, se podr prestar atencin a las laceraciones referidas en codos junto con estudio ra
diografico para descartar posible fractura asociada y el estudio de posible trauma raquimedular por lesin cervic
al cerrada mediante estudio con escala de ASIA y estudio radiolgico para descartar fracturas.

2. Que glasgow tiene el paciente al ingresar? Su ECG es de 14

3. Si 2 horas despues del ingreso del paciente, usted observa que el paciente presenta flexin anormal de MMSS,
que repercusin clmica tiene este hallazgo?
La evidencia de flexion anormal de MMSS debe crear sospecha de posible decorticacin cerebral.

4. Cuales son sus ordenes medicas para el paciente? (en orden y completo)
1) Ingreso hospitalario
2) Nada va oral
3) Asistencia ventilatoria con Mascara facial con flujo de 3L/min
4) Pasar Lactato de Ringer IV Bolo 2 litros y vigilar respuesta para definir conducta.
5) Vigilar signos vitales
6) Pasar Sonda urinaria
7) Pasar Sonda orogastrica
8) SS:
Rx de Torax AP
TAC cerebral
Rx de Columna cervical
DEFINIR CONDUCTA SEGN HALLAZGOS

5. Le pondra o no collar de philadelphia? Explique su respuesta. Debido a que el personal prehospitalario gener
almente inmoviliza al paciente antes de su traslado al departamento de emergencias, la pregunta debera ser si de
bo o no mantener la proteccin espinal. La inmovilizacin en el manejo inicial hospital se indica en el paciente c
on evidencia radiogrfica de lesin o con deficit neurolgico, dado que se deben considerar como poseedores de
una lesin inestable de la columna vertebral; y el retiro del collarin se indica cuando se haya descartado lesin d
e columna cervical. Debido a que este paciente esta despierto, alerta, neurolgicamente normal, cooperador y ca
paz de concentrarse en su columna, adems con color cervical, hay responsabilidad de diagnostica lesin de colu
mna por lo cual se debe enviar radiografia lateral AP y de boca abierta de la columna cervical y TAC de las rea
s sospechosas . Si la el estudio con imgenes es normal, se puede retirar collarin.

6. Como evaluara clnicamente al paciente si sospecha trauma en columna?
La evaluacin clnica hacia sospecha de trauma en columna, se realiza en la revisin secundaria del paciente tra
umatizado buscando lesiones especificas. Se realiza a travs de la Escala de la Asociacion Americana de Lesion
Medular (A.S.I.A.), la cual describe la sensibilidad y movilidad evaluando dermatoma, miotomas y zonas de pre
servacion parcial, determianndo la extensin de la lesin definindola como completa o incompleta.

7. Menciones 3 (tres) diagnosticos probables en el paciente que puedan ocasionar su muerte e indique fisiopatol
ogicamente como sera?
-Neumotorax a tensin: el colapso del pulmn afectado, desplaza el mediastino hacia el lado opuesto y reduce el
retorno venoso, comprimiendo el pulmn controlateral, todo esto llevando a un colapso cardiovascular, y fallo
multiorganico.
-Hematoma subdural: debido al mecanismo de trauma peligroso y los signos de alarma, se debe realizar TAC pa
ra descartar. Su mecanismo de muerte, es debido al aumento de la presin intracraneana que causa la herniacin
del uncus y compresin del bulbo raqudeo provocando un paro cardiorespiratoria por alteracin de los centros r
espiratorios y cardiovasculares.
-Lesion cerebral secundaria: debido a que este paciente se encuentra con hipotensin e hipoxemia, estas son cau
sas de muerte cerebral por disminucin tanto de la perfusin como del oxigeno necesario para supervivencia, y n
o solo por esto, sino tambin la respuesta inflamatoria que causa la muerte celular, causa mayor edema que podr
a causar hipertensin endocraneana y a la herniacin.

8. Que indicacin medica tendra en cuenta para decidir impregnar al paciente con anticonvulsivante, cual medic
amento y a que dosis lo administrara?
Para determinar el uso profilctico anticonvulsivo se basa en la probabilidad del desarrollo de convulsion tempra
na. La actual evidencia dice que anticonvulsivantes deben ser administrados solo durante la primera semana des
pus de un TCE moderado o severo, an mas si se asocia a factores de riesgo para convulsion post-traumatica te
mprana como ECG menor de 10, convulsion inmediata, contusion cortical, fractura linear, inconciencia, TCE pe
netrante, fractura craneal deprimida, edad menor de 65 aos, alcoholismo crnico, amnesia post-traumatica y he
matomas intracraneales (subdural, epidural o intracerebral).
El frmaco de eleccin es Fenitoina, con dosis de carga para adultos, 1gr IV a no ms de 50mg/min; la dosis de
mantenimiento es de 100mg/8h ajustndola para conseguir niveles teraputicos 10-20ug/mL.