COMA: gr koma, sueo profundo 01/06/2014 2 CONCIENCIA Implica el conocimiento de nosotros mismos y del medio que nos rodea COMA Ausencia de conocimiento del ambiente y de si mismo, a pesar de que el sujeto sea estimulado externamente 01/06/2014 3 01/06/2014 4 Historia 1.Formacin reticular 2.PIERRE FLOURENS(1842) Nudo vital=Bulbo raqudeo 3.BECHTEREW(1885) Es el primero en poner orden a sta estructura tan difusa. Describe en la protubereancia un grupo de clulas que interviene en los reflejos posturales(ncleo reticular del tegmento) 01/06/2014 5 4.KOELLIKER(1856) Reconoce que las clulas de la formacin reticular se encuentran ms numerosas y concentradas en ciertas zonas BRODAL(1957) Describe en la formacin reticular hasta 9 ncleos entre los cuales se encuentra el ncleo gigantocelular MAGOUN-MORUZZI(1949): reaccin del despertar 01/06/2014 6 01/06/2014 7 FISIOPATOLOGIA Trastorno difuso o multifocal de la corteza cerebral(intoxicacin,hipoglicemia, hiponatremia) Trastorno por una lesin hemisfrica expansiva con hernia y compresin secundaria del tronco cerebral (hematoma gigante) Trastorno o agresin directa del SRAA en el tronco cerebral (tumor de protuberancia). 01/06/2014 8 01/06/2014 9 SISTEMA ACTIVADOR RETICULAR ASCENDENTE 01/06/2014 10
ETIOLOGIA A.Lesiones Supratentoriales :
Hemorragia epidural y subdural Hemorragia parenquimatosa Apopleja pituitaria Infarto cerebral Tumores primarios o metastsicos Abscesos intraparenquimatosos o subdurales
01/06/2014 11 ETIOLOGIA B. Lesiones infratentoriales :
Hemorragia del puente Mielinlisis central del puente Infarto del troncoencfalo Infarto cerebeloso Hemorragia cerebelosa Hemorragia epidural y subdural cerebelosa Tumor de la fosa posterior Absceso cerebeloso Infarto cerebeloso 01/06/2014 12 ETIOLOGIA C.Disfuncin cerebral metablica y txica Meningoencefalitis Hemorragia Subaracnoidea Estado epilptico o coma postcrtico Infartos cerebrales mltiples Anoxia o hipoxia cerebral Hipoglicemia Encefalopatas: heptica, urmica, hipertensiva, carenciales. Intoxicaciones por barbitricos, organofosforados, benzodiacepinas, opio y derivados Trastornos inicos y del equilibrio cido-bsico Trastornos endocrinos(descompensacin diabtica) Hipertermia, hipotermia 01/06/2014 13 01/06/2014 14 01/06/2014 15 01/06/2014 16 Aneurisma
01/06/2014 17 Infarto Pontino 01/06/2014 18 Hemorragia Intracerebral 01/06/2014 19 01/06/2014 20 HISTORIA CLINICA Llegada del paciente:Cmo fue encontrado el paciente? Desvestirlo. Control de funciones vitales Tratamiento inicial: debe ser inmediato Y simultneo con el interrogatorio y el examen Estudio de la columna cervical Vas areas: ventilacin asistida u otro Va endovenosa Muestras para anlisis
01/06/2014 21 Definir si es coma o pseudocoma Ante sospecha de : -hipoglicemia: DEXTROSA -intoxicacin por opio: naloxona -intoxicacin por benzodiazepinas: flumazenil -Wernicke-Korsakoff: Vitamina B1,B6,B12, cido nicotnico 01/06/2014 22 Monitorizar al paciente
VALORACIN CLNICA: -ASPECTO GENERAL -PIEL -CABEZA, CUELLO, BOCA Y LENGUA -TORAX 01/06/2014 23 ABDOMEN PELVIS, EXAMEN GINECOLOGICO Y RECTAL MIEMBROS
01/06/2014 24 VALORACION NEUROLOGICA -Nivel de Conciencia:Glasgow - Patrn Respiratorio - Pupilas - Reflejos oculoceflicos -Reflejo corneal,nauseoso -Respuesta Motora, respuesta sensitiva -ROT y patolgicos - Fondo de ojo -Signos menngeos 01/06/2014 25 01/06/2014 26 Niveles de conciencia Obnubilacin Estupor Coma superficial Coma profundo LO MAS IMPORTANTE ES DESCRIBIR DETALLADAMENTE LO QUE ENCONTRAMOS EN NUESTRO PACIENTE DESPUES DE REALIZAR LOS ESTIMULOS 01/06/2014 27 Movimientos oculares conjugados 01/06/2014 28 Patrones respiratorios en el coma 01/06/2014 29 Patrones respiratorios en el coma CHEYNE-STOKES
HV NEUROGENA
APNEUSTICA
EN SALVAS
ATAXICA 01/06/2014 30 Alteraciones respiratorias Cheyne-Stokes (infarto cerebral bilat, encefalopata hipert.,edema pulm agudo, uremia) Hiperventilacin neurgena central Disfunciones bilaterales hemisfricas o dienceflicas Formacin reticular mesencefilica y porcin rostral de protuberancia 01/06/2014 31 Alteraciones respiratorias Respiracin apnustica
Respiracin atxica Porcin media y caudal de protuberancia Bulboraqudeo 01/06/2014 32 Examen de pupilas 01/06/2014 33 C O M A
N E U R O L O G Dimetro pupilar Reflejo fotomotor Lesiones dienceflicas Disminuido Presente Lesiones pedunculares( mesenceflicas ) Aumentado(midriasis uni o bilateral) Ausente Lesiones protuberanciale s Muy disminuido(puntiformes) No explorable Comas metablicos o txicos Normal o disminuido(simtricamente)
Presente 01/06/2014 34 En el paciente en coma la presencia del reflejo fotomotor indica integridad del mesencfalo, pudiendo ser la causas del coma de tipo txico o metablico 01/06/2014 35 01/06/2014 36 Pupilas puntiformes:lesin protuberancial 01/06/2014 37 Reflejos oculoceflicos 01/06/2014 38 Ojos de mueca:lesin de tronco 01/06/2014 39 Reflejo oculovestibular 01/06/2014 40 Frontal derecho III NC III FLM Ncleo Abducens MESENCEFALO PROTUBERANCIA VI NC VI 01/06/2014 41 Reflejos oculovestibulares Ausencia de fase rpida y fase lenta presente
Ausencia de fase lenta por consiguiente ausencia de fase rpida
Coma por disfuncin bihemisfrica
Lesin de tronco cerebral 01/06/2014 42 Posicin de los ojos en reposo A)Lesin del III: desviado hacia fuera B)Lesin del VI: desviado hacia adentro C)Lesiones frontales: desviada conjugadamente hacia la lesin cerebral D)Lesin pontina:desviacin conjugada en sentido opuesto E)Lesiones tectales: desviacin conjugada hacia abajo 01/06/2014 43 Movimientos oculares espontneos en comatosos Flutter: movimientos conjugados horizontales y rtmicos hacia ambos lados con una pausa de unos segundos en la mirada extrema. Se asocia a hemorragias cerebelosas Nistagmus de convergencia: movimientos divergentes lentos seguido de movimientos de recuperacin rpido con convergencia. Tpico de lesin mesenceflica 01/06/2014 44 Movimientos oculares espontneos en comatosos Bobbing: movimientos oculares conjugados hacia abajo bruscos e intermitentes, con recuperacin lenta de la posicin original. Existe latencia entre un movimiento y el siguiente. Se asocia a lesiones pontinas caudales. 01/06/2014 45 Dipping: es el bobbing inverso. Movimiento lento hacia abajo y rpido hacia arriba. Se observa en lesiones cerebrales difusas
01/06/2014 46 Respuesta motora 01/06/2014 47 Estudio de prpado Reflejo corneal Reflejo nauseoso,tusgeno Reflejo ciliospinal Reflejo oculocardiaco Reflejo de amenaza Reflejos de liberacin medular Fondo de ojo
01/06/2014 48 Grficos de fondo de ojo 01/06/2014 49 HEMORRAGIA RETINIANA PAPILEDEMA GRAVE 01/06/2014 50 PSEUDOCOMA 1. COMA PSiCOGENO Comportamiento Negativista (Resiste a la apertura ocular) Conducta de evitacin (la mano evita golpear la cara al caer) Sacdicos intactos / Respuesta calrica normal Recuperacin a estmulos muy dolorosos 2. SiNDROME LOCKED IN Completa parlisis excepto por movimientos verticales de los ojos Pt usualmente alerta y puede comunicarse por movimientos oculares Debido a dao Pontino bilateral (Infarto) 3. MUTISMO ACINETICO Extremo retardo psicomotor Aparencia despierta
Debido a dao talmico extenso / Dao Frontal 01/06/2014 51 CONCLUSIONES 01/06/2014 52 Coma por disfunciones cerebrales-corticales difusas No hay rigidez de descerebracin En casos avanzados puede haber rigidez de decorticacin Existen movimientos pendulares de los ojos Los reflejos y funciones del tronco cerebral estn preservados El patrn respiratorio es muy variable de normal a tipo de Cheyne-Stokes En las intoxicaciones con frmacos depresores hay hipoventilacin Hiperventilacin en las acidosis 01/06/2014 53 Coma por una lesin hemisfrica expansiva con hernia y compresin secundaria del tronco cerebral Las lesiones deben ser de gran tamao Sea cual fuere su localizacin producen hemiparesia (asimetra de la respuesta motora) Desviacin conjugada de cabeza y ojos Si se produce hernia cerebral la ms frecuente es la del hipocampo(compresin del III par) La extremidad partica hace rigidez de descerebracin En fase ms avanzada la descerebracin es bilateral con ausencia de reflejos oculoceflicos y oculovestibulares con hiperventilacin neurgena 01/06/2014 54 Coma por lesin directa del tronco cerebral Con frecuencia la prdida de conciencia es el primer sntoma de ste tipo de lesin Hay alteracin y abolicin de los reflejos de tronco con anomalas de la pupilas, de la respiracin y frecuentemente hay reaccin de descerebracin 01/06/2014