El presente Programa Nacional incorpora el conjunto de normativas, prestaciones y recomendaciones vinculadas al acceso universal a la atencin integral de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) y del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) / SIDA. Se elabor en el marco del Plan Estratgico Nacional (2006-2010) que lleva adelante el Programa Prioritario de ITS/Sida, bajo la rbita de la Direccin General de la Salud/Ministerio de Salud Pblica, y que fue validado por la Comisin Nacional de Sida (CONASIDA) Mecanismo de Coordinacin de Pas (MCP) en el 2006.
Este Programa, en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) procura desarrollar lneas de intervencin orientadas a fortalecer la promocin de la salud de la poblacin y la prevencin de las ITS/VIH; haciendo nfasis en las acciones a implementar desde el 1er. Nivel de Atencin en el diagnstico precoz- segn Directrices y Normativas nacionales- con consejera pre y post test y consentimiento informado. Una consejera / orientacin adecuada dirigida al usuario/a, asegura reforzar la prevencin, los estilos de vida saludables, el impacto frente a un resultado positivo, y la posibilidad de una mejor adherencia al tratamiento.
El manejo sindrmico de las ITS (Pautas PPITS/Sida 2005), la captacin de la pareja sexual para su diagnstico y tratamiento si as est indicado, as como la derivacin al 2do Nivel de Atencin ante un VIH+ indicando con la mayor precisin el horario de atencin y si es posible el mdico con el cual se seguir atendiendo resulta fundamental para evitar que el paciente se pierda, logrando por otra parte una buena continuidad asistencial.
Las prestaciones en el 2do Nivel de Atencin, en el caso del VIH+, se debern regir por los Protocolos Nacionales de Diagnstico y Tratamiento a Mujeres Embarazadas, Adultos y Pediatra (MSP 2006).
La participacin de las organizaciones sociales y comunitarias trabajando en este tema, as como los grupos de personas con VIH, son de vital importancia en el trabajo de prevencin de las ITS/VIH, as como en el trabajo entre pares en poblaciones con condiciones de mayor vulnerabilidad. La insercin de las personas con VIH en las asociaciones de usuarios del SNIS, permitir, seguramente, potenciar la perspectiva del VIH como una patologa ms, evitando as la situacin de aislamiento y discriminacin que an persiste en la sociedad y en el equipo de salud.
Por ltimo, es importante sealar que este Programa Nacional, inserto en la realidad sanitaria de un mundo donde se expresan tantos intereses complejos, encuentra un contexto nico de mltiples transformaciones de su sistema de salud. Se trata pues de ganar en equidad, cobertura universal y sustentabilidad basada en la aplicacin estricta de la evidencia cientfica, con el gran objetivo de mejorar la calidad de salud del conjunto de la
4 poblacin, incluyendo sin discriminacin a las personas con ITS/VIH.
.Dr. Jorge Basso Director General de la Salud Ministerio de Salud Pblica
5 INTRODUCCIN
El Programa Prioritario de ITS/Sida, depende de la Direccin General de la Salud (DIGESA) del Ministerio de Salud Pblica. En Uruguay el Decreto N 345/87 crea, en 1987, el Programa Nacional de SIDA. En el 2002, se incorpora en el mismo el Programa de Infecciones de Transmisin Sexual, denominndose actualmente Programa Prioritario de ITS / SIDA. Este Programa al igual que los otros Programas Prioritarios de DIGESA del Ministerio de Salud Pblica (MSP) de Uruguay, ha identificado en sus funciones, directrices y misin acorde con el actual Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) los siguientes aspectos:
Funciones: 1.- El carcter rector en ITS/Sida, promoviendo la articulacin de actores, elaborando y planteando pautas, normativas de carcter nacional. 2.- El Promover las Polticas Pblicas Saludables con los componentes educativos y comunicacionales 3.- El Monitoreo, evaluacin de las normativas vigentes y de las prestaciones implementadas por los efectores de salud
Directrices que los sustentan:
Implementar una Poltica de Estado ITS/SIDA enmarcada en el Sistema Nacional Integrado de Salud.
Garantizar la atencin integral a la salud de las personas con ITS/VIH.
Desarrollar Normativas e Intervenciones desde perspectiva de gnero, etnia, edad y diversidad sexual garantizando el ejercicio de los Derechos Humanos, con prioridad hacia quienes se hallan en situacin de vulnerabilidad social
Promover la Descentralizacin en cuanto a la promocin de Salud, la prevencin y la atencin.
Incrementar la eficiencia programtica a travs de alianzas estrategias intersectoriales, intrasectoriales e interinstitucionales.
Promover la participacin protagnica de los usuarios del SNIS incluyendo en ellos a las personas con VIH.
6 Misin del Plan Estratgico Nacional 2006-2010 Al final del quinquenio, el pas contar con una nueva poltica pblica integral: - sustentada en la equidad y el ejercicio de los Derechos Humanos (DDHH). - focalizada especialmente en las poblaciones en situacin de vulnerabilidad. - con normativas y protocolos que faciliten el acceso universal a la prevencin, Diagnstico y tratamiento de las ITS/ Sida.
Su implementacin incluir la participacin de la sociedad civil organizada y de las personas con VIH, la articulacin intersectorial e interministerial en el diseo y ejecucin de las actividades as como con la Cooperacin Internacional.
Visin del Plan Estratgico Nacional
Nuestro compromiso es con las personas. Queremos que la incidencia de las ITS y del VIH, las prcticas discriminatorias y sus efectos negativos hayan disminuido.
Para ello implementaremos polticas pblicas pautadas por la tica, el respeto a la diversidad sexual, racial tnica, de edad y de gnero, priorizando a la poblacin socialmente vulnerable.
Promoveremos la calidad de vida de las personas con VIH/SIDA, construyendo ciudadana para lograr una respuesta global e integral a la epidemia, junto con otros organismos pblicos y departamentales, ONGs, grupos de PVVS, redes de Amrica Latina y organismos internacionales.
Este Programa entonces procura relevar aquellos aspectos del Plan Estratgico, de la respuesta nacional a las ITS/VIH desde las acciones de los prestadores de servicios en su trabajo en esta rea.
7 IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA
SITUACIN DE LAS ITS/VIH/SIDA
I. Identificacin del problema en relacin al VIH
El cruzamiento de diferentes fuentes de informacin, permiten definir las principales caractersticas de la situacin, as como la identificacin consensuada de 6 puntos de referencia crticos
El primer elemento importante a considerar refiere a la feminizacin creciente de la epidemia de VIH
Aunque el nmero de hombres infectados contina siendo mayor al de mujeres, como lo ilustra la grfica siguiente, desde el ao 1991 se observa una clara y rpida tendencia a la feminizacin de la epidemia Efectivamente, como se puede observar la evolucin de la relacin Hombres/Mujeres pasa de 8,5/1 en 1991 a 2,2/1 en 2006.
Grfica N 3 Evolucin de la Relacin Hombres/Mujeres con VIH/Sida en el perodo 1991/2006 Fuente: UVVVISAP 2007
8 La grfica siguiente confirma esta tendencia para los casos de Sida
Grfica N 4bis Casos de Sida acumulados segn sexo Perodo 1983/31.X. 2007 Fuente : Unidad de Vigilancia Epidemiolgica (Sector VIH/Sida)
El segundo punto crtico a considerar refiere a la particular vulnerabilidad de los jvenes frente a la epidemia
Los datos relativos al nmero de casos acumulados de personas infectadas por el VIH entre 1983 y junio del 2007, muestran efectivamente que 27% de los seropositivos diagnosticados y 14,2% de las personas que desarrollaron el SIDA, tenan menos de 25 aos.
El tercer elemento determinante refiere a la territorialidad de la epidemia.
La distribucin geogrfica de los casos de VIH y SIDA registrados entre 1983 y el mes de octubre del 2007 1 , ponen en evidencia que el 77% de los casos de VIH y de Sida, se concentran en la Capital del pas: Montevideo y su rea metropolitana, Departamento de Maldonado, y en las fronteras con Brasil (departamentos de Artigas, Rocha y Rivera en particular), es donde se concentra prcticamente el 90% de los casos VIH y Sida, del pas.
1 Fuente : UVISAP MSP, noviembre 2007
9 Distribucin geogrfica de los casos de Sida en Uruguay Perodo 1983/31.X.2007
Distribucin Geogrfica y procedencia de casos Sida
El Cuarto punto crtico determinante de la estrategia de lucha contra el VIH, en Uruguay, considera los modos de infeccin dominantes
La grfica siguiente relativa al estudio de los casos de Sida registrados segn va de transmisin, entre 1983 y junio de 2007 2 , muestran la necesidad de desarrollar una doble estrategia que considere: por un lado, que la gran mayora de las infecciones se producen por va sexual y afectan mayoritariamente personas heterosexuales, y por otro lado, la alta prevalencia del VIH, en las poblaciones con prcticas de riesgo sexual y/o por uso de material punzante contaminado, que pone al descubierto poblaciones con alto riesgo de infeccin (en particular los hombres que tienen sexo con hombres, los gay/homosexuales, los hombres con practicas bisexuales, los trabajadores sexuales masculinos y travestis, usuarios de drogas y las personas privadas de libertad), a considerar de manera particular.
2 Fuente : PP ITS/SIDA - MSP
9
10 Grfica N 9 Distribucin de casos de SIDA segn mecanismo de transmisin 1983-30/06/2007
Por fin, el quinto punto crtico considerado refiere a la baja cultura preventiva de la sociedad uruguaya, en particular en materia de riesgos ligados a la sexualidad y al VIH -Sida
La principal evolucin observada refiere a la tendencia creciente de la prevalencia del VIH en Uruguay- segn Estudios Estimativos de prevalencia a nivel nacional- 0,23% en el ao 2000 a 0,45% en 2004 Del punto de vista epidemiolgico, pese a los lmites del sistema de monitoreo ya sealados, los datos actuales confirman que la epidemia mantiene las caractersticas principales identificadas precedentemente, o sea: es una epidemia de tipo concentrada (con una relativa baja prevalencia en poblacin general, y alta prevalencia (superior a 5%), en poblaciones especficas con mayor vulnerabilidad y dificultades de acceso a los servicios de prevencin y atencin (en particular personas privadas de libertad, usuarios de drogas y trabajadores sexuales masculinos), que mantiene una clara tendencia a la feminizacin y juvenilizacin de las poblaciones ms afectadas por la infeccin del VIH
Aunque las informaciones disponibles en materia de Estudios de Comportamiento Actitudes y Practicas Sexuales (CAPs) de la poblacin uruguaya son an parciales, las fuentes de informacin disponibles aportan elementos interesantes para la elaboracin de una estrategia de prevencin adaptada a la cultura del pueblo uruguayo
11 En particular, los resultados de la Encuesta Nacional 2004-2005 sobre Reproduccin Biolgica y Social de la Poblacin Uruguaya (RBSPU) 3
aportaron informaciones particularmente importantes e ilustrativas de esta problemtica, como lo demuestran las grficas siguientes: Muy baja percepcin personal del riesgo de contraer el VIH/Sida
Ud piensa que sus posibilidades de adquirir VIH-SIDA son:
por otro lado la proporcin significativa de personas que al mismo tiempo reconocen como preventivas conductas de riesgo que indican una brecha importante en las representaciones sobre las que se desarrollarn luego las prcticas de riesgo, y esto debe ser considerado en las campaas de educacin y prevencin.
3 ENCUESTA NACIONAL 2004-2005 : R RE EP PR RO OD DU UC CC CI IO ON N B BI IO OL LO OG GI IC CA A Y Y S SO OC CI IA AL L D DE E L LA A P PO OB BL LA AC CI IO ON N U UR RU UG GU UA AY YA A - - Una aproximacin desde la perspectiva de gnero y generaciones (Poblacin 15 a 59 aos - Encuesta en todo el pas), Ministerio de Salud Pblica - Programa Salud de la Mujer y Gnero, Instituto Nacional de Estadstica, Intendencia Municipal de Montevideo - Divisin Salud y Secretara de la Mujer, Universidad de la Repblica - Facultades de Ciencias Sociales y de Psicologa, ONG Mujer y Salud en Uruguay, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas
12 Grfica N 13 Proporcin de la poblacin que reconoce como preventivas diversas conductas ante el VIH/SIDA (Fuente: Encuesta Nacional RBSPU 2004-2005)
Otro Estudio CAPS. en Poblacin General:
Estudio ms reciente 2007-08 implementado por Equipos Mori, a solicitud del PPITS/Sida-DIGESA/MSP abarca una muestra estratificada de unas 1.500 personas a nivel nacional, residentes en localidades de ms de 10.000 habitantes, aplicando una encuesta a personas entre 18 y 65 aos
Se destaca en este estudio que aun se mantiene como forma de prevencin el conocimiento de la persona un 28% de hombres sealan el tener pareja conocida como una forma de prevenir la infeccin, mientras este porcentaje est ubicado en el entorno del 23% para el caso de las mujeres..
An persisten ciertas creencias errneas en la poblacin respecto a contraer VIH por la picadura de un mosquito: un 19% considera que SI mientras que un 10% No sabe, y por compartir el mate, creencia existente en el 14% de los consultados. Estas creencias coinciden con mayor edad, menor nivel socio econmico y viviendo en el interior del pas y tal vez con menor acceso a la informacin
Ms de cuatro de cada diez uruguayos nunca se realiz un test diagntico de VIH. A su vez, entre los que se hicieron el test alguna vez, la proporcin que se lo hizo el ltimo ao es minoritaria.
Y en relacin a la autopercepcin de discriminacin de la persona con VIH y/o su entorno familiar, es llamativo que la tercera parte de la poblacin afirma que mantendra en secreto si un familiar estuviera infectado, un indicador fuerte directo o indirecto- de discriminacin.
13 Desde el punto de vista psicosocial y cultural, entonces, estos datos y el perfil de la epidemia del VIH en Uruguay confirma la persistencia en poblacin general de:
una baja percepcin del riesgo de infeccin, as como la insuficiente informacin que influye en la toma de decisiones de prevencin,
una escasa motivacin a la realizacin personal del diagnstico del VIH, y cuando se realiza un escaso nmero de personas retira el resultado del mismo lo que indica el bajo impacto de las actividades de Consejera y Orientacin realizadas en el primer nivel de atencin en el pre y post test,
fenmenos de estigmatizacin y discriminacin existentes aun ante los/as PVVS tanto a nivel escolar, laboral, social como en los propios los servicios de salud.
II. Identificacin del problema en relacin a las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS): Las ITS comprenden un conjunto de enfermedades infectocontagiosas, de variadas etiologas, que se manifiestan de diferente manera. Las rene el hecho epidemiolgico de adquirirse por contacto sexual, sin ser ste el nico mecanismo de transmisin. Tambin pueden adquirirse por contacto con sangre u otros fluidos corporales contaminados, por tranfusiones de sangre o sus derivados, o de madre a hijo durante embarazo, parto y lactancia.
Es importante tener en cuenta que no toda infeccin del tracto reproductivo (ITR) es una ITS, ni toda ITS se traduce por enfermedad del tracto genital.
Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) constituyen por su incidencia, por sus complicaciones y secuelas as como por su repercusin socio econmico, un problema para la Salud Pblica en nuestro Pas y en el Mundo. Es evidente tambin que el impacto ocasionado por la epidemia de la infeccin por el VIH SIDA, en la cual todas las ITS pueden ejercer un rol facilitador de la transmisin, ha determinado una jerarquizacin y mayor preocupacin por estos temas, potenciando a partir de entonces los mecanismos de notificacin y control. Es bueno recordar que el trmino ITS es de reciente designacin, dado que fue precedido por el de Enfermedades Venreas que las vinculaba a 4 infecciones clsicas como sfilis, gonococcia, linfogranuloma venreo y chancro blando. El trmino ETS comenz a utilizarse a partir de 1983. El avance cientfico tcnico ha permitido incorporar a nuevos agentes infecciosos de transmisin sexual comprobada y con inters epidemiolgico.
Suman en la actualidad a ms de 20 tipos de enfermedades. En ese sentido se ha venido hablando de infecciones de segunda generacin entre las que se destacan las Clamidias, el Herpes, los Papilomas Acuminados y el propio VIH.
14 Hasta hace algunos aos las ITS eran de notificacin obligatoria y exista un subregistro histrico en nuestro Pas. En la actualidad su seguimiento epidemiolgico se realiza a travs de la instalacin de puestos centinela en puntos estratgicos.
Todos los estratos sociales se ven afectados por las ITS, pero la repercusin mayor en cuanto a morbimortalidad se manifiesta en la poblacin sexual y laboralmente activa, en los ms desfavorecidos, en las mujeres y en los nios. Son stos adems los que sufren las mayores complicaciones, los que no siempre tienen oportunidades para acceder a tratamientos y controles adecuados.
El control de las ITS debe ser considerado entonces fundamental para mejorar la salud de la poblacin, en particular de la salud sexual y reproductiva por el impacto que tiene sobre mujeres y nios. Al mismo tiempo la conexin de estas infecciones con el VIH exige una coordinacin adecuada en la forma de abordarlas integralmente, desde el primer nivel de atencin, evitando perder oportunidades en materia de estimular la prevencin as como el diagnstico precoz y tratamiento oportuno, superando a la vez cualquier tipo de discriminaciones. La capacitacin de los equipos de salud en la correcta intervencin para la prevencin de estas enfermedades es un factor sustantivo que va en la direccin, tambin en ste plano, del cambio de modelo de atencin que el Sistema Integrado de Salud se propone a escala Nacional.
La intersectorialidad para trabajar en coordinacin con el sistema educativo resulta sustantiva y hay esfuerzos que se han venido haciendo y que habr que incrementar para incidir desde los sectores ms jvenes de nuestra sociedad para prevenirlas. En los ltimos aos se ha registrado un aumento de las ITS en nuestro pas y en todo el mundo, a lo que se suma el impacto ocasionado por la pandemia de la infeccin por VIH.
Si bien la dimensin exacta del problema no es fcil de conocer, por el subregistro existente y por las dificultades en realizar un diagnstico precoz, la OMS estima que 1 de cada 20 personas padece una ITS al ao. Las ITS constituyen una importante causa de morbimortalidad general y maternoinfantil, siendo responsables de abortos espontneos, muertes fetales y/o maternas, partos prematuros, bajo peso al nacer, infeccin ocular en recin nacidos y sfilis congnita.
Adems de representar, como ya se mencion anteriormente, un importante problema de la Salud Pblica, tambin lo es del punto de vista social y econmico. Estas infecciones son preferentemente adquiridas por la poblacin sexual y laboralmente activa, afectando as la economa individual y la de la comunidad. Por ello, el control de las ITS debe ser considerado como tema prioritario dentro de los planes de la Salud Pblica, y en el actual Sistema Nacional Integrado de Salud cobrando valor la necesidad de aplicar las Pautas
15 existentes ( 2005-MSP) para su mejor manejo. Se trata de promover la integralidad de la atencin mediante la promocin de salud y prevencin, el diagnstico precoz y tratamiento oportuno; con la finalidad de optimizar los resultados clnico-teraputicos y epidemiolgicos y de recordar el rol de las ITS como potenciador en la transmisin del VIH. La sospecha clnica obtenida mediante la anamnesis, el examen fsico, la valoracin de los factores de riesgo y la nocin epidemiolgica, permiten aproximarse a un diagnstico etiolgico precoz, lo que autoriza el inicio de un tratamiento oportuno.
Lo que se busca es mejorar la evolucin de la enfermedad, prevenir secuelas, evitar las consecuencias sobre el embarazo y el feto, prevenir ciertas patologas benignas y malignas del aparato reproductivo, interrumpir la cadena de transmisin; as como disminuir el impacto socioeconmico que estas patologas determinan.
El tema es dinmico, en permanente revisin, condicionada a la experiencia clnica, los resultados de los continuos estudios que realizan los investigadores internacionales y la aparicin de nuevos frmacos, cada vez ms eficaces, ms fciles de administrar y con menos efectos secundarios; as como por la aparicin de cepas resistentes frente a algunos antimicrobianos, como consecuencia de su uso frecuente y a veces indiscriminado.
Hay elementos que complican los programas de ITS. Uno de ellos es que no siempre los portadores de estas enfermedades presentan o reconocen sus sntomas (lo que sucede con ms frecuencia en mujeres), por lo que no consultan en los Sistemas de Salud y actan como propagadores de enfermedad. Otro es la necesidad de realizar vigilancia activa para detectar las infecciones en personas asintomticas. (Estudios Centinelas perodicos).
16 OPS/OMS, describe la dificultad de captacin, diagnstico y tratamiento de la persona con ITS y de su pareja sexual, en el siguiente cuadro: El papel de los servicios pblicos en el manejo de las ITS
La figura muestra el papel de los servicios de salud en el manejo de las ITS. Idealmente, la barra a nivel de la actividad atencin de la pareja debiera ser igual de amplia que la de poblacin con sntomas
Los grupos de Poblacin, en Condiciones de Mayor Vulnerabilidad para las ITS y el VIH, son :
Adolescentes sexualmente activos de ambos sexos (en ellos es frecuente el sexo no protegido y son biolgicamente ms susceptibles) Personas con multiples parejas y por tanto ms expuestas a la infeccin. Y las personas que practican el trabajo sexual. Hombres que tienen sexo con hombres (HSH), por la vulnerabilidad de las relaciones sexuales anales Usuario de sustancias psicoactivas y/o alcohol Personas privadas de libertad. Personas de los sectores ms carenciados socio economicamente, sin informacin ni acceso al Sistema de Salud y a los insumos de prevencin. Personas que se alejan de su residencia y de su compaero/a sexual habitual por tiempo prolongado ( poblaciones mviles, transportistas, etc)
Es indispensable que el equipo de salud identifique a las personas pertenecientes a estos grupos para focalizar su actividad asistencial, facilitando al mximo las herramientas de prevencin ( condones) consejera y control mdico.
17 De particular preocupacin sanitaria es: L La a S S f fi il li is s c co on ng g n ni it ta a e en n u un n t te em ma a c co om mp pl le ej jo o y ya a q qu ue e l la a c ca au us sa a d de e s su u p pe er rs si is st te en nc ci ia a y y d de e s su u a au um me en nt to o e en n L La at ti in no oa am m r ri ic ca a e es s m mu ul lt ti if fa ac ct to or ri ia al l y y e es s e en n e el ll lo o d do on nd de e l la as s e es st tr ra at te eg gi ia as s s so on n f fu un nd da am me en nt ta al le es s p pa ar ra a l la a e el li im mi in na ac ci i n n d de e l la a m mi is sm ma a L La a O OM MS S e en nt ti ie en nd de e p po or r e el li im mi in na ad da a c cu ua an nd do o s se e l ll le eg ga a a a u un na a i in nc ci id de en nc ci ia a m me en no or r o o i ig gu ua al l a a 0 0, ,5 5 % %o o d de e l lo os s n na ac ci id do os s ( (i in nc cl lu ui id do os s m mo or rt ti in na at to os s) ) Si miramos los datos aportados por el sistema informtico peri natal del Centro Hospitalario Pereira Rossell es clara la incidencia en aumento de la Sfilis Congnita S S f fi il li is s: : e ev vo ol lu uc ci i n n e en n e el l U Ur ru ug gu ua ay y ( (1 10 0 a a o os s) ) d da at to os s d de el l s si is st te em ma a i in nf fo or rm m t ti ic co o p pe er ri in na at ta al l
Coherente con esta situacin epidemiolgica, la respuesta de la poblacin en el Estudio de Opinin, Informacin y Prcticas, implementado por Equipos Mori 2007-08, a solicitud del PPITS/Sida, se puede observar: o En relacin a la sfilis Un 87% de los uruguayos respondi en forma afirmativa al consultarle si la Sfilis es una enfermedad de transmisin sexual y un 84% concuerda con que la misma se previene con preservativo / condn. Pero.... Aproximadamente 3 de cada 10 afirma que la Sfilis es una enfermedad que ya no existe y un 21%, que es una enfermedad que no tiene cura. Para el caso de estas tres ultimas afirmaciones, no se observan grandes diferencias analizando los datos segn sexo. o El estudio detecta segmentos importantes de la poblacin con creencias equivocadas respecto a la enfermedad. La mayora la
18 identifica como una enfermedad de transmisin sexual, e identifica que el preservativo es una fuente de proteccin. Pero incluso en estas dimensiones, alrededor de uno de cada siete uruguayos brinda opiniones contrarias o no tiene una opinin formada. Por otra parte la cuarta parte de la poblacin no sabe que la sfilis se cura con antibiticos; cuatro de cada diez no sabe que la enfermedad se puede transmitir de madre a hijo durante el embarazo. Y finalmente, hay creencias instaladas respecto a que la sfilis es una enfermedad erradicada (un tercio de los uruguayos lo cree), y un quinto opina adems que es una enfermedad que no tiene cura. La informacin muestra claramente la necesidad de impulsar acciones decididas de informacin sobre la sfilis para intentar disminuir los niveles de desinformacin y modificar algunas de las creencias existentes.
ANTECEDENTES
En nuestro pas el primer caso de SIDA se diagnostica y registra en 1983. Ante la magnitud creciente de esta infeccin/enfermedad y la categorizacin como pandemia, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) crea en 1987 el Programa Mundial de SIDA (Global Programme on AIDS). En los aos siguientes, con el apoyo cientfico, tcnico y financiero de la OMS, se logra la creacin de los Programas Nacionales de SIDA en cada pas miembro de Naciones Unidas.
El Pas cuenta desde 1987 con un amplio marco legal y normativo, especfico en ITS/VIH que ha permitido regular las actividades que abordan las diferentes dimensiones de la epidemia:
Por Decreto N 345/87 se crea, en 1987, el Programa Nacional de SIDA. Y desde ese ao el pas cuenta con un Centro de Referencia Nacional de SIDA para adultos (SEIC) que depende de la Administracin de Servicios de Salud del Estado Ministerio de Salud Pblica (ASSE-MSP), que asiste al 80% de los usuarios del MSP y a ms del 40% de personas con VIH /SIDA del pas. Este Centro, que trabaja conjuntamente con la Ctedra de Facultad de Medicina, es un Servicio con dependencia administrativa del Hospital Pasteur.
1988 Decreto del Poder Ejecutivo N 233/988 que establece la obligatoriedad del Control de Sangre y hemoderivados para ser utilizados en todo el Pas a efectos de detectar el virus del SIDA.
19 En 1990 se cre el Centro de Referencia del SIDA Peditrico, control y tratamiento de las embarazadas en el Hospital Pereira Rossell
Decreto del Poder Ejecutivo 17/92: Se declara el 29 de Julio de cada ao el Da Nacional de Lucha contra el SIDA
Circular 58/93 del Ministerio de Salud Pblica que establece que todo paciente portador de una Tuberculosis deber ser estudiado por test serolgico del VIH y aplicacin de la quimioprofilaxis a los VIH positivos de acuerdo a las pautas.
Decreto del Poder Ejecutivo 146/94 en el que se incluye en el Cdigo Nacional de Enfermedades de Denuncia Obligatoria al VIH
Decreto 317/ 994 del Poder Ejecutivo en el que se reglamenta que todos los laboratorios clnicos debern implementar un Programa de Bioseguridad para minimizar los riesgos y efectuar una efectiva prevencin de los accidentes laborales
La Resolucin N171/1997 que incluye la cobertura universal de medicamentos antirretrovirales a todos los enfermos de SIDA tanto en el sector pblico como el privado Decreto 158/97 del Poder Ejecutivo que establece el ofrecimiento de la prueba de deteccin del VIH a toda embarazada previo a su consentimiento informado. Dicho consentimiento tambin deber ser realizado para su tratamiento en caso de que la embarazada resulte VIH positivo
Decreto 99/98 en el que se incluye los procedimientos de bioseguridad a tenerse en cuenta en la prctica odontolgica
En el 2001, se crea el Fondo Nacional de Lucha Contra el SIDA (Ley de Presupuesto N. 17.296, de febrero del 2001, en su artculo 361) Fondo constituido por el impuesto a los seguros y el impuesto a la transferencia de los deportistas. Este Fondo ha permitido en gran parte - la adquisicin de medicamentos y reactivos para las personas con VIH, tal como lo indica la normativa. En 2007, con la aprobacin del IRPF, cesa uno de estos aportes y permanece el impuesto a los seguros. Asumiendo ASSE /MSP, el presupuesto faltante para los ARV y reactivos, as como los prestadores del sector privado y mutual.
Como se deca anteriormente, en el 2002, se incorpora en el Programa de Sida la seccin vinculada a las Infecciones de Transmisin Sexual, denominndose entonces actualmente Programa Prioritario de ITS / SIDA. Este Programa depende del rea Programtica, de la Direccin General de la Salud del Ministerio de Salud Pblica.
20 En el ao 2005 visto la necesidad de actualizar las pautas tcnicas a tener en cuenta para disminuir los factores de riesgo, controlar y prevenir la transmisin de agentes infecciosos de cadveres, el Poder Ejecutivo decret: imponer con carcter obligatorio dentro de todo el territorio nacional el Reglamento Tcnico para Disminuir los factores de riesgo, controlar y prevenir la transmisin de agentes infecciosos de cadveres de personas fallecidas a consecuencia o no de dichos agentes. (25 de octubre del 2005.- Decreto Interno N 239/2005 ; Ref 001- 1387/2005)
Infecciones De Transmision Sexual (ITS).- Pautas De Diagnstico, Tratamiento Y Control Epidemiolgico.- PPITS/Sida-MSP -Julio 2005
Infeccion por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH- Sida)Guas para Diagnstico,Monitorizacin y Tratamiento Antiretroviral Adultos/ Embarazadas y Pediatria. PPITS/Sida- MSP 2006. Directrices Bsicas para la Realizacin de la Consejera/Orientacin en VIH/Sida. El mejor camino para la prevencin, tratamiento y adherencia.- PPITS/Sida-MSP 2006
Actualizacin Normativa Atencin de la Salud Integral de las/os Trabajadores/as Sexuales Femenino y Masculinos ((Taxi boy, homosexuales, travests).- PPITS/Sida-MSP 2008
Guas para la Profilaxis Post Exposicin (PPE) Accidental Ocupacional a Sangre y Fluidos Corporales (octubre 2008)
En el 2008 creacin de la Comisin Nacional de Lucha contra el SIDA (CONASIDA) por Decreto del Poder Ejecutivo 87/2008; Publicado Diario Oficial No.255/2008. Es de destacar la existencia de este espacio a nivel nacional desde el ao 2005 denominado Mecanismo Coordinador Pas (MCP) Intersectorial, Interministerial, integrado por el Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Defensa, del Interior, de Desarrollo Social, Instituto Nacional de Niez y Adolescencia en Uruguay, ANEP/CODICEN, Facultad de Medicina, participa el Parlamento, Oficina de Planeamiento y Presupuesto de Presidencia de la Repblica, Convencin de Trabajadores, ONGs ,PVVS, Organismos de Cooperacin Internacional de ONUSIDA y dems actores que han desarrollado una capacidad tcnico profesional en la temtica, realizndose este ao la formalizacin jurdica del mismo de modo de institucionalizarlo.
La Comisin Nacional de Sida (CONASIDA), tiene las siguientes competencias: a) constituirse en el consejo consultivo de coordinacin, presentacin de propuestas e incidencia en las
21 Polticas Pblicas elaboradas y aprobadas por el MSP respecto al VIH/Sida en el marco del Acceso Universal a la atencin integral trabajando en trminos de prevencin, asistencia y apoyo a la personas que viven con VIH. b) proponer y colaborar en la ejecucin de actividades sistemticas, a realizar en conjunto con las instituciones involucradas, que potencien la respuesta nacional ante el VIH /SIDA c) Promover la participacin directa de representantes de organizaciones especializadas y con trayectoria en VIH /SIDA d) Promover la participacin directa de representantes de las organizaciones de personas con VIH
ESTRATEGIA
El Programa Prioritario de ITS /Sida, ha identificado 5 objetivos generales y sus metas en el Plan Estratgico Quinquenal, de respuesta nacional a las ITS/VIH. Objetivos generales y especficos, indicadores y metas procurando estn en coherencia con los cinco ejes estratgicos del nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), o sea: calidad, accesibilidad y equidad, centralizacin normativa y descentralizacin en la ejecucin, participacin social, derecho del usuario a la decisin informada sobre su situacin modelo de atencin integral, siendo jerarquizada la promocin y la prevencin en materia de salud con el fortalecimiento del primer nivel de atencin, procurando seguir en las acciones el Captulo IV - Art. 34: El Sistema Nacional Integrado de Salud se organizar en redes por niveles de atencin segn las necesidades de los usuarios y la complejidad de las prestaciones. Tendr como estrategia la atencin primaria en salud y priorizar el primer nivel de atencin .
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Objetivos Generales: Lograr que la poblacin uruguaya incorpore prcticas de promocin de salud y prevencin de ITS/VIH. Lograr accesibilidad universal de salud integral de las personas viviendo con VIH y el manejo de las ITS. Lograr que los recin nacidos en el Uruguay estn libres de VIH y de Sfilis congnita Disminuir la estigmatizacin y la discriminacin de la poblacin con VIH SIDA al interior de la sociedad uruguaya. Potenciar el sistema de vigilancia e informacin que permita disear polticas en salud, monitorearlas y hacer una evaluacin de las mismas
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Metas acordadas para cada Objetivo:
1. Disminuir en el quinquenio 2005-2010, el crecimiento de la incidencia del VIH entre 10 y 20% considerando la media del quinquenio anterior de 502,5 personas.
2. 80% de las personas con ITS y VIH acceden a actividades de prevencin, diagnstico, consejera, tratamiento y cuidados en el Sistema Integral de Salud
3. Eliminacin Sfilis congnita (menor a 0.5%) y disminucin de incidencia a menos de 3% la transmisin vertical del VIH.
4. Identificar mecanismos para identificar situaciones de discriminacin a poblacin con VIH SIDA y poder procesar los reclamos.
5. Registro nico de Usuarios con VIH+; implementacin de Estudios Centinela de ITS /VIH en poblacin general; estudios de prevalencia de ITS/ VIH, de percepciones y prcticas de riesgo en poblaciones especficas, en condiciones de mayor vulnerabilidad.
24 OBJETIVOS ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES
Entre los OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO (ODM) se seala, varios de ellos que ataen a la respuesta nacional a las ITS/VIH
Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer
Reducir la mortalidad infantil
Mejorar la salud materna
Combatir el VIH/sida y otras enfermedades
En este sentido y desde el SNIS, se sealan a continuacin las principales lneas estratgicas a encarar por el sector salud de manera de poder alcanzar las dos finalidades principales:
Favorecer el desarrollo de una respuesta nacional visible, integral y coordinada hacia el acceso universal en la prevencin, diagnstico y tratamiento de las ITS/sida Fortalecer la capacidad de gerencia y gestin de la atencin integral en las ITS/Sida implementando una cultura de monitoreo y evaluacin.
OBJETIVO 1: Lograr que la Poblacin Uruguaya Incorpore Prcticas de Promocin de Salud y Prevencin en ITS/VIH
Trabajar ms focalizadamente sobre las estrategias de prevencin en especial en las relaciones sexuales y el uso del preservativo.
Enfatizar las intervenciones que articulen el diagnstico precoz y tratamiento de las ITS /SIDA en el Primer Nivel de Atencin
Fortalecer la salud de las mujeres desde una perspectiva de gnero, de desarrollo personal y empoderamiento
Promover la instancia de consejera pre y post test en el Primer Nivel de Atencin, considerando los criterios de confidencialidad y las directrices de consejera descriptas en el Objetivo 2 Contribuir a promover a nivel territorial, instancias de informacin, educacin, habilidades y destrezas en salud sexual y prevencin de ITS/sida en nios/as y adolescentes en coordinacin con el Sistema Educativo Formal y las organizaciones comunitarias.
25 Realizar Intervenciones en promocin, prevencin y atencin, encaradas desde la perspectiva de gnero, edad, etnia y diversidad sexual considerando las condiciones de mayor vulnerabilidad de esa poblacin.
Identificar, elaborar mensajes, y materiales educativos y de prevencin, adecuados culturalmente desde la perspectiva de gnero, edad, etnia y diversidad sexual
Promover la descentralizacin de la promocin de salud y prevencin: 1er. Nivel de Atencin y en la Capacitacin de los TTSS para incorporar la prevencin y consejera VIH/ITS en el Primer Nivel de Atencin en Montevideo y el interior del Pas.
Promover el acceso al diagnstico precoz de las ITS /VIH, en el marco de la Consejera, consentimiento informado y la confidencialidad
Vacunacin de Hepatitis B ( segn Guas para la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles de Notificacin Obligatoria.- MSP2006)
Incrementar el acceso a preservativos y difusin de su uso correcto Identificar el procedimiento ms adecuado que facilite el acceso a los preservativos a quien lo solicite, con nfasis en los/as adolescentes y jvenes.
Promover el desarrollo de programas de prevencin de las ITS/VIH en consumidores de drogas.
Incorporar en las Historias Clnicas, la consejera y las instancia de educacin/prevencin
Implementar procesos de monitoreo y evaluacin de las intervenciones de los Programas/ Proyectos.
OBJETIVO 2: Lograr accesibilidad universal de salud integral de las personas con VIH y el manejo de las ITS
Consejera en ITS-VIH-SIDA
La consejera es un instrumento que contribuye desde el punto de vista epidemiolgico a romper la cadena de transmisin de las ITS / sida, ya que favorece la reflexin de la persona -o personas, si es grupal-sobre sus riesgos de infeccin, permite evaluar la percepcin
26 de los mismos, desarrollar acciones preventivas y promover estilos de vida saludables as como de gestin de los riesgos a los que est o estn expuestos
Esclarece en relacin a creencias equvocas, disminuye el estrs en la espera del resultado.
Promueve la adherencia al tratamiento
Reduce el nivel de stress;
Favorece una reflexin que posibilite la percepcin de los propios riesgos y la adopcin de prcticas ms seguras;
Estimula la continuidad de comportamientos y prcticas sin riesgo para individuos seronegativos;
Posibilitar el diagnstico precoz de la infeccin por VIH, permitiendo una intervencin rpida, que dificulte el desarrollo de enfermedades oportunistas;
Establece la comunicacin y tratamiento (si necesario) a la(s) pareja(s) sexual(s) y de drogas inyectables. Control mdico conjunto:
En los seropositivos promueve el seguimiento clnico y de laboratorio del curso de la infeccin y la adherencia al tratamiento para una mejor calidad de vida; evitando infecciones oportunistas y la progresin de la Infeccin. Evitar la aparicin de resistencia a los medicamentos antirretrovirales (ARV) en aquellas personas que los reciben Despistar la presencia de coinfecciones, frecuentes en las personas VIH + (HBV, HCV, TBC, otras ITS). Diagnstico y Tratamiento de otras patologas concomitantes que puedan existir. Contrarreferencia con otras especialidades Asistencia psicolgica cuando necesaria.
Componentes del proceso de evaluacin de riesgos:
Proporcionar una reflexin sobre los riesgos de la infeccin; Evaluar la percepcin de los mismos; Promover el desarrollo de acciones de prevencin cuando son necesarias Reafirmar el carcter voluntario y confidencial del examen;
27 Informar sobre el procedimiento para la realizacin del test diagnstico de VIH, que debe ser solicitado por el mdico con consejera pre y post test y consentimiento informado 4
Intercambiar con la usuaria/o informaciones sobre el significado de los resultados del test;
RECORDAR LAS 5 C Consejera Confidencialidad Consentimiento informado Condones Contactos Consejera Pos-Test: la entrega de resultados debe ser realizada por el mdico Frente al resultado negativos
Informar que un resultado negativo significa que la persona no est infectada o que la persona est infectada tan recientemente que no produjo anticuerpos necesarios para la deteccin por el test (ventana inmunolgica) de acuerdo a cronologa de exposicin no protegida.
Reforzar las prcticas preventivas seguras en relacin al VIH;
Reforzar el beneficio del uso correcto preservativo
Reforzar los beneficios del uso exclusivo de equipamientos para consumo de drogas inyectables.
Frente al resultado positivo
o Resaltar que aunque la persona no presente sntomas de infeccin por el VIH , puede transmitirlo a otros; o Reforzar la importancia del tratamiento mdico, resaltando que la infeccin es tratable; o Reforzar la adopcin de prcticas seguras para la reduccin de riesgos de reinfeccin por VIH y otras ITS. o Reforzar el uso correcto del preservativo y reforzando, tambin, el uso exclusivo de equipamientos para usuarios de drogas inyectables y no inyectables.
4 Acto clnico cuyo incumplimiento puede generar responsabilidad. Se debe dar una explicacin clara sobre lo que es el estudio serolgico, el resultado negativo, el positivo y el indeterminado. Adecuado plenamente al sistema de valores del usuario/a. El consentimiento es oral se sugiere documentarlo por escrito en la Historia Clnica junto con la consejera pre test. En el caso de Estudios serolgicos en poblaciones o Investigaciones, debe quedar expresamente documentado por escrito dicho consentimiento.
28 o Resaltar la necesidad de que el resultado sea comunicado a la/ las pareja/s, ofreciendo ayuda, si es necesaria, y orientar en relacin a la necesidad de que realicen el examen de VIH- Sfilis ( u otras ITS)
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Capacitar para poder aplicar correctamente- los equipos de salud en las normativas, directrices y protocolos vigentes en estas reas.
Coordinar territorialmente con los diferentes efectores de salud, de manera de potenciar y complementar las intervenciones.
Armonizar las reglamentaciones institucionales con las nacionales en esta temtica.
Aplicar las Directrices /Orientaciones de Consejera pre y post test en el diagnstico de VIH, de manera de promover la prevencin, tratamiento y adherencia 5 al mismo. Difundir Pautas ITS y los Protocolos de Diagnstico y Tratamiento (MSP 2005-06) en sus Instituciones, especialmente en los equipos de salud trabajando en estas patologas.. Controlar la implementacin de la notificacin obligatoria a Vigilancia Epidemiolgica UVISAP DIGESA-MSP de:
5 Adherencia/Compliance : cuando hay indicacin para iniciar TARV, tiene que considerarse que el paciente rena las condiciones para proceguirlo en la forma correcta, es decir tomando las dosis y horarios pre-establecidos, en relacin con los alimentos (cuando est indicado) y sin interrupciones. Por lo tanto antes de realizar la prescripcin, se debe contar con la aceptacin y comprensin de quien va a recibirlo, por ser un tratamiento crnico y cuyo no cumplimiento dar a consecuencias adversas. Dado que el inicio del TARV, excepcionalmente es urgente, es importante que tanto el mdico como el enfermo, empleen todo el tiempo que sea necesario para elaborar tal decisin, para lo cual a veces se requiere mas de una entrevista. Es funcin del mdico tratante infundir confianza y establecer un dilogo fuido para el enfermo, y que ste, a su vez comprenda los beneficios de la medicacin, as como la importancia de tomarla, regularmente y sin interrupciones. Adems debe comprender la necesidad de concurrir a los controles peridicos.
30 Hepatitis B, C y otras: Laboratorios, Bancos de Sangre, de todo el pas; mdicos tratantes, (o parte de su equipo multidisciplinario) o inclusive el Director de la Institucin. La notificacin: dentro de la primer semana Infeccin VIH-Sida: Se deben notificar slo los casos confirmados, dentro de la primera semana de su diagnstico. Sfilis Congnita: Los casos deben ser notificados obligatoriamente dentro de las 24hs de diagnosticados
Segn la Boleta de Notificacin Obligatoria de Enfermedades y Eventos Sanitarios del Ministerio de Salud Pblica, no se debe incluir el nombre del paciente en la notificacin de casos de VIH/Sida.
Para dicha notificacin se debe utilizar el autogenerado.
Ao Mes Da Inicial de Primer apellido. Inicial segundo apellido Inicial primer nombre. Inicial Segundo nombre Sexo (1/2)
Fecha de nacimiento
Masculino 1 Femenino 2
Tratamiento Antirretroviral (ARV)
Cuando y cmo iniciar?:
Remitirse a las Guas para Diagnstico, Tratamiento ARV y Monitorizacin Adultos, Embarazadas y Pediatra.- MSP 2006
Objetivos del tratamiento Antirretroviral (ARV)
Mantener inhibida la replicacin viral
Para preservar o restaurar los mecanismos de defensa
31 Evitar complicaciones y los eventos negativos de la progresin de la infeccin.
Evitar la aparicin de resistencia en el virus a los medicamentos.
Para tener un tratamiento que dure lo ms posible.
El tratamiento no cura, enlentece el curso de la infeccin
Las combinaciones de medicamentos son LIMITADAS
El mejor tratamiento es el PRIMERO
ALCANCES de la PREVENCION
DE LA TRANSMISION DE LA INFECCION: entre pares y Madre-Hijo: Nuevas infecciones
DE LA PROGRESIN DE LA INFECCIN: SIDA
DE LA RESISTENCIA VIRAL AL TRATAMIENTO : Fracaso o Fallo
Test de Resistencia Genotpica
Herramienta para conocer cambios en el genoma viral relacionados a resistencia a los medicamentos
Se debe estar tomando la medicacin y ser adherentes a la misma
Conocer historia previa de medicacin de ese/ usuaria/o Obtener la mxima utilidad al primer tratamiento hasta en primer fallo
32 TEST DE RESISTENCIA/GENOTIPIFICACIN Implementados por DIGESA/MSP desde 2007 Flujograma utilizado
ADULTOS Pacientes en fallo virolgico:
Buena adherencia comprobada que a los de 6 meses de iniciado el primer esquema de TTO.; CV VIH-1: CV 2.000 copias/ml.
Candidato al uso de drogas complejas; buena adherencia; multitratados (> de 2 esquemas previos con fallo virolgico y sin historia de abandono de TTO.); CV VIH-1: 2000 500 000 copias ARN/ml.
EMBARAZADAS
Recibiendo antirretrovirales por un perodo mayor a 3 meses y con CV 3.000 copias/ml
Con infeccin VIH y que ya ha recibido antirretrovirales en oportunidades anteriores y con CV 2.000 copias/ml
NIOS/AS
<12 meses con indicacin de antirretrovirales, nacidos de madres expuestas a ARV prenatal o en el momento del parto.
Nios con 1er plan de ARV que luego de 3 meses de TTO no muestra descenso de > 1.0 log de la carga viral.
Nios > de 2 aos, que ya recibieron mas de una plan ARV, con buena adherencia y con falla virolgica
33
Aplicacin del manejo sindrmico, segn flujograma de las Pautas de ITS ( MSP 2005)
TUBERCULOSIS y VIH
La alta morbi-mortalidad asociada a la TB en PVVS determina que la p pr re ev ve en nc ci i n n, , l la a d de et te ec cc ci i n n y y e el l t tr ra at ta am mi ie en nt to o a an nt ti i- -t tu ub be er rc cu ul lo os so o s se ea an n prioridades para ambos programas.
Es un objetivo del quinquenio, disminuir la letalidad por TBC en las personas con VIH. 1 1 - - A Ac cc ci io on ne es s c co on nj ju un nt ta as s d de e l lo os s P Pr ro og gr ra am ma as s d de e T TB B y y S SI ID DA A
34 Por lo expuesto el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y el Programa Nacional de SIDA han considerado impostergable el desarrollo de acciones conjuntas a efectos de:
- - di is sm mi in nu ui ir r l la a c ca ar rg ga a ( ( o o i in nc ci id de en nc ci ia a) ) d de e T TB B e en n P PV VV VS S, ,
- - e es st ta ab bl le ec ce er r l lo os s m me ec ca an ni is sm mo os s d de e c co ol la ab bo or ra ac ci i n n e en nt tr re e a am mb bo os s p pr ro og gr ra am ma as s
2 2 - - D Di is sm mi in nu ui ir r l la a c ca ar rg ga a d de e T TB B e en n P PV VV VS S E Es st to o e es s p po os si ib bl le e: : - 2.1. - Bsqueda activa de casos - Intensificando la bsqueda de casos de TB, con el fin de iniciar el tratamiento antituberculoso en forma precoz. Con ello se logra abatir letalidad, secuelas y cortar la transmisin. Es importante tener siempre presente que todo paciente infectado con VIH que presenta manifestaciones de infeccin respiratoria, puede tener enfermedad tuberculosa. - 2.2 Quimioprofilaxis - Mediante el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (quimioprofilaxis) a efectos de disminuir el riesgo de desarrollar TB activa, implica la realizacin de la reaccin tuberculnica con PPD en la evaluacin inicial de la persona VIH +. - 2.3 Control en Contextos de Riesgo - Poniendo en prctica medidas de control en establecimientos sanitarios y en comunidades cerradas para disminuir la transmisin de la infeccin tuberculosa en estos contextos de riesgo.
3 3 - - E Es st ta ab bl le ec ce er r l lo os s m me ec ca an ni is sm mo os s d de e c co ol la ab bo or ra ac ci i n n e en nt tr re e l lo os s P Pr ro og gr ra am ma as s d de e p pr re ev ve en nc ci i n n y y t tr ra at ta am mi ie en nt to o d de e T TB B - - V VI IH H/ /S SI ID DA A - 3.1 - rgano conjunto interprogramtico - Diseo y puesta en funciones de un rgano de planificacin y coordinacin de las actividades entre los programas de TB y VIH-SIDA. - 3.2 Vigilancia epidemiolgica - Vigilancia de la prevalencia de VIH entre pacientes con TB y de la TB en pacientes infectados VIH. - 3.3 Registro, monitorizacin y evaluacin de todas las acciones expuestas E Es st to o n no o significa el desarrollo de un programa independiente sino estrechar vnculos entre los programas existentes, p po ot te en nc ci ia ar r s si in ne er rg gi ia as s, , e ev vi it ta ar r s su up pe er rp po os si ic ci io on ne es s y y l ll le en na ar r b br re ec ch ha as s e en n l la a p pr ro ov vi is si i n n d de e s se er rv vi ic ci io os s. . Las acciones conjuntas deben apoyarse en una red de referencia entre los diferentes niveles de ambos Programas.
4 Temas prioritarios - En la reunin preparatoria del Taller que dio lugar a estas recomendaciones, los Programas de TB y SIDA identificaron cuatro temas en comn que consideraron prioritarios para abordar en primera instancia:
35 Vacunacin BCG en recin nacidos de madres infectadas con VIH Deteccin de la tuberculosis en personas infectadas con VIH Quimioprofilaxis (QP) antituberculosa en personas infectadas con VIH Vigilancia epidemiolgica de la co-infeccin
OBJETIVO 3: Lograr que los Recin Nacidos en el Uruguay estn Libres de VIH y de Sfilis Congnita
Considerar la captacin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de casos, en especial en la POBLACION CON ALTO RIESGO DE EXPOSICION a las ITS/VIH: *Usuaria de drogas o pareja de usuario de drogas *Pareja discordante *Mujer con mas de una pareja sexual en el transcurso del embarazo *Mujer con compaero con otras parejas sexuales en los ltimos seis meses.
Promover en las mujeres embarazadas en poblaciones con mayores condiciones de vulnerabilidad- la implementacin del Test Rpido- en el primer contacto con el sistema de salud, reforzando el primer nivel de atencin - como una herramienta que permite: un diagnostico precoz indicacin de tratamiento inmediato por parte del cuerpo mdico y as prevenir una sfilis congnita
Captacin, diagnstico y tratamiento a la pareja sexual de la mujer embarazada.
Aplicar y difundir el conjunto de prestaciones sobre VIH/ITS incluidas en el SNIS.
Participar de alianzas multi programticas e intersectoriales, para la implementacin Programa para Eliminacin Sfilis Congnita: diseo y ejecucin, a nivel territorial con otros prestadores de servicio. Identificar, Controlar y Monitorear los Centros Materno-infantiles de la Institucin, en relacin al diagnstico y tratamiento precoz de las ITS /sida.
Implementar Decreto 158/97- Ref. 1815/96, en relacin a la pesquisa de VIH a toda embarazada, previo consentimiento informado. Y segn artculo 2- previa consejera/orientacin y consentimiento informado, a la administracin de tratamiento antirretroviral, en las condiciones que se establecen en el protocolo vigente del MSP.
36 Implementar la formacin continua de los Trabajadores de la Salud en relacin a las normativas vigentes y los procedimientos a realizar en sfilis y VIH, en la mujer embarazada, su pareja sexual y recin nacida/o.
Extender el trabajo territorial con las redes sociales, Agentes Comunitario/as de Salud, en alianzas estratgicas ( grupos comunitarios regionales/locales y asociaciones de mujeres), para revertir la situacin de sfilis congnita y transmisin del VIH en los recin nacidos
Priorizar la atencin integral de la mujer embarazada
Fortalecer el trabajo de Enfermera para la organizacin del equipo de salud, reforzar la consejera pre test y visita domiciliara.
Contribuir a la extensin del uso del test rpido de Sfilis y VIH en el 1er. Nivel de Atencin, para mejorar y agilizar el diagnostico como herramienta de tratamiento inmediato para el medico.
Referenciar la atencin mdica con el resultado del Laboratorio (para una rpida referencia y contrarreferencia) en forma oportuna al 1er. Nivel.
Organizar la bsqueda de contactos de las parejas de las embarazadas con sfilis y o VIH en cada Servicio de Salud
Utilizar el Test Rpido de Diagnstico de VIH en:
Prevencin de la transmisin vertical Realizar prueba rpida para VIH en las embarazadas que desconocen su condicin serolgica y/o viven en zonas donde el laboratorio no es accesible o bien cuando llegan en trabajo de parto desconociendo su serologa.
Realizar prueba diagnstica rpida en embarazadas en el momento del parto con alto riesgo de exposicin al VIH como parejas discordantes o usuarias de drogas Accidentes de exposicin a sangre y/o fluidos potencialmente contaminantes. En estas situaciones los tests rpidos se presentan adecuados para la indicacin de un tratamiento profilctico, teniendo en cuenta los plazos para realizarlos que indican las Guas Diagnstico, Tratamiento ARV y Monitorizacin para Adultos y Embarazadas del MSP 2006
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38 OBJETIVO 4: Disminuir el estigma y la discriminacin al interior de la sociedad uruguaya
Difundir el conjunto de prestaciones sobre ITS/VIH incluidas en el SNIS, entre sus trabajadores y profesionales d e la salud.
Implementar actividades educativas con sectores directa o indirectamente involucrados, para revertir las situaciones de discriminacin.
Realizar actividades de formacin permanente en criterios de bioseguridad y tratamiento ante accidente ocupacional. ( Ver Anexo)
OBJETIVO 5: Generar sistemas de informacin que permitan el diseo de polticas en salud, monitoreo y evaluacin de las mismas
Contribuir a elaborar a nivel nacional un Registro nico de pacientes VIH en el sector pblico (Servicio de Enfermedades Infecto contagiosas Centro Hospitalario Pereira Rossell (SEIC-CHPR) y privado
Promover y colaborar con el desarrollo de investigaciones sobre informacin ITS/VIH, prcticas de riesgo y de proteccin en poblacin especfica: HSH, sectores jvenes excluidos del sistema laboral y educativo, mujeres, trabajadores/as sexuales, personas privadas de libertad.
Contribuir a la realizacin de Estudios Centinela de ITS y VIH de Epidemiologa DIGESA-MSP
Contar con datos institucionales en relacin a la Medicin de Gastos Sida, usuarios con ITS y VIH, a los efectos de poder contar con distintos indicadores que contribuirn a medir la respuesta nacional al VIH
Promover el acceso al diagnstico de VIH e ITS, en mujeres, adolescentes y jvenes, as como en poblaciones en condiciones de mayor vulnerabilidad social. Considerando siempre, el previo consentimiento informado, implementado en el marco de la consejera/orientacin.
39 RECURSOS
RECURSOS HUMANOS.- Interdisciplinar y Trabajo en Equipo
La atencin de las personas con ITS/VIH exige de un abordaje integral .Por esto es que se define la importancia de un trabajo en equipo interdisciplinario, que posibilite miradas y saberes mltiples, que identifiquen, acojan las demandas de los usuarios/as y utilicen un lenguaje compatible con la cultura de las personas. El trabajo en equipo es fundamental, a los efectos de realizar actividades de Promocin de salud, prevencin, atencin y rehabilitacin, planificando tareas que involucren distintos actores tcnicos y facilitando evaluaciones conjuntas que mejoren el accionar de todos.
Es fundamental considerar al sujeto humano en su condicin de gnero, clase social, edad, etnia, promoviendo el respeto de sus derechos, la no discriminacin y la equidad. El reconocimiento de los roles de cada uno de los integrantes del equipo y su aporte para las intervenciones son el primer paso para un trabajo conjunto.
Trabajo conjunto que debe velar por el respeto a la vida privada, la intimidad, la necesidad de respetar la confidencialidad de todo lo relativo a la situacin de la persona respecto al VIH, por ser esta una patologa aun muy estigmatizante socialmente y en los servicios de salud. Recordando que la prueba para detectar la presencia de anticuerpos del VIH debe ser voluntaria y con consentimiento informado salvo algunos casos de excepcin como donantes de sangre, rganos y semen.
Contar con la posibilidad de consejera entre pares, o derivacin a la misma en ONGs o Grupo de Personas con VIH.
Contar con un equipo psicosocial, que pueda apoyar al mdico en la consejera pre y post test; y seguimiento del usuario/a. Recordando que el resultado del diagnstico de VIH y de las ITS, debe ser dado por el mdico .
40 RECURSOS MATERIALES
Las instalaciones donde se brinda atencin a las personas con ITS/VIH deben basarse segn las pautas de habilitacin vigentes en el MSP. Las recomendaciones generales: Espacios de consulta adecuados en higiene y confidencialidad que garanticen la seguridad y la privacidad de la atencin Existencia de insumos de prevencin, diagnsticos elementales de acuerdo a las pautas Existencia de medicamentos indicados en las pautas Espacios informativos y promocionales sobre la prevencin de las ITS/VIH
REGISTROS Historia Clnica que facilite el seguimiento longitudinal y transversal (de forma ptima integrada a un Sistema de Informacin) Sistema de Informacin : Desarrollo de sistemas de informacin que incluyan acciones de prevencin,de promocin de salud ,atencin que posibiliten el seguimiento Sistema de Vigilancia : Integrar activamente desde cada servicio la Red Nacional de Vigilancia epidemiologica,brindando informacin en tiempo y forma.
INDICADORES PREVENCIN Y ATENCIN DE ITS - VIH
Objetivos
Garantizar el acceso universal, equitativo y con continuidad a las acciones de prevencin, promocin, diagnstico y tratamiento de ITS y VIH
Brindar informacin y asesoramiento en ITS - VIH, uso correcto del preservativo, tests y tratamientos correspondientes. Realizar acciones de prevencin, diagnstico y tratamiento de las ITS y VIH, fomentar los factores protectores y la reduccin de factores de riesgo. Prevenir la transmisin de las ITS y VIH.
Resultados:
Disminucin de la transmisin vertical de ITS Deteccin precoz del VIH Deteccin precoz ITS Atencin integral de ITS/ VIH
Indicadores: N de recin nacidos/as con infeccin VIH confirmada x 100 N de partos de mujeres con VIH
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N de RN vivos diagnosticados con sfilis tratada x 100 N total de RN vivos diagnosticados con sfilis
N de RN vivos diagnosticados con sfilis congnita x 1000 N total de RN vivos N de mujeres con VIH con indicacin de TARV que reciben ARV x100 N de mujeres con VIH con indicacin de tratamiento
N de usuarias con VIH satisfechas con la atencin en servicios de salud x100 N de mujeres con VIH en control en establecimiento de salud N de mujeres con VIH embarazadas que concurren al control prenatal con su pareja x100 N de mujeres con VIH embarazadas que declaran estar en pareja
N de mujeres embarazadas con serologa para sfilis + que son tratadas adecuadamente x100 N de mujeres con serologa para sfilis +
Nmero de materiales elaborados y difundidos de informacin y educacin de la poblacin usuaria sobre prevencin de ITS/VIH Nmero total de usuarios de la institucin
Nmero de Trabajadores de la Salud capacitados sobre actualizacin d e normativas sobre ITS/VIH en el ltimo ao Nmero total de trabajadores de la Salud de la institucin
Nmero usuarios alcanzados con actividades de Promocin de salud y prevencin que abordan la temtica de ITS/VIH/SIDA Nmero de usuarios del Prestador de Servicios
Nmero de preservativos distribudos discriminados por edad y sexo Numero de usuarios de la Institucin discriminados por la misma edad y sexo
Incidencia de ITS
Detecciones oportunas de ITS x 100 Detecciones de ITS
42 PRESTACIONES EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.- ITS/VIH
CICLO DE VIDA COMPONENTE DE LA PRESTACION Nias/ os
Adole scent es
Adoles centes
Adulta s
Adult os NIVEL DE ATENCION
1. Vacunacin Hep. B ms inmunoglobulina especfica a recin nacida/o de mujeres con VIH.
Inmunizaciones a nias/os VIH expuestas y VIH infectadas*.
1 er
2. Nitrato de Plata al 1% a recin nacida/o
1 er
3. Diagnstico de infeccin de VIH 1 Incluye diagnstico definitivo de VIH a hijos/as de mujeres con VIH
1 er
4. Tratamiento integral del/a RN de madre con VIH en el parto y luego del nacimiento*. Incluye TARV preventivo.
1 er
5. Tratamiento para nias/os con VIH. Seguimiento clnico y paraclnico *, sumado a espacios de orientacin para la nia/o y adulto/a referente.
1 er
43 CICLO DE VIDA COMPONENTE DE LA PRESTACION Nias /os
Adolesc entes
Adole scent es
Adulta s
Adulto s NIVEL DE ATENCIO N
6. Instancias individuales - grupales de acompaamiento psicoteraputico para nias/os y familias.
1 er
7. Informacin, orientacin y asesoramiento en uso de preservativo y otras medidas preventivas de las ITS*.
1 er
8. Provisin accesible de Preservativos facilitando un mayor n a la poblacin adolescente y joven y/o con sntomas clnicos de ITS
1 er
9. Vacunacin Hepatitis B Segn Guas para la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles de Noitifiaccin Obligatoria
1 er
10. Control de Sndromes clnicos ITS y sus ms frecuentes agentes etiolgicos - diagnstico precoz (test VIH, VDRL, exudados)
1 er
11. Orientacin pre y post test a usuarias/os facilitando el diagnstico de VIH
1 er
44 con consentimiento informado (incluye la entrega del resultado)
CICLO DE VIDA COMPONENTE DE LA PRESTACION Nias/o s
Adole scent es
Adol esce ntes
Adult as
Adult os NIVEL DE ATENCION
12. Examen VDRL para detectar sfilis ante sospecha de sndromes ms comunes bajo los que se presentan las its. acompaado de consejera /educacin para minimizar riesgos.
1 er Carne de Salud Bsico 13. Tratamiento integral de la persona que presenta sndromes clnicos de alguna ITS
1 er
14. Tratamiento a parejas sexuales de usuarias/os con ITS: captacin y valoracin del tratamiento
1 er
15. Tratamiento ARV a usuarios/as con infeccin aguda asintomtica, pacientes sintomticos y asintomticos con CD4 menor a 250 clula por mm2 independientemente del nivel de carga viral.
1er 16. Monitorizacin de la infeccin VIH. Estudios de carga viral y CD4.
1 er
45 17. Orientacin con equipo multidisciplinario para evaluar adherencia frente a inicio del tratamiento Instancias individuales -grupales de acompaamiento psicoteraputico
1 er
18. Test rpido de sfilis para ser aplicado en mujer con embarazo presuntivo o confirmado en: 1er o 3er trimestre sino tiene resultado de rutinas/ primer control en poblacin con alto riesgo de exposicin (usuaria de drogas o pareja de usuario de drogas, mujer con ms de una pareja sexual en el transcurso del embarazo, mujer con compaero con otras parejas sexuales en los 6 ltimos meses). Aplicacin del flujo grama para el uso del test rpido para profilaxis de sfilis congnita y de VIH.
3
3
1er 3er *
19. Determinacin del Ag HBs en tercer trimestre embarazo
3
3
1 er
3 er *
20. Inicio de tratamiento integral a toda embarazada con diagnstico de VIH+, con posterior confirmacin *.
3
3
1 er
3 er *
46 20b. Test rpido de VIH a mujer en situacin de parto, inicio del tratamiento durante el trabajo de parto y al nio/a si la madre no se trat. 21. Orientacin a adolescentes embarazadas para realizacin screening y captacin de pareja sexual y/o contactos.
3
3
1 er
3 er *
22. Previa entrevista con orientacin, examen de; VIH, Hepatitis B y C y sfilis a trabajadoras/es sexuales con consentimiento.
1 er
CICLO DE VIDA COMPONENTE DE LA PRESTACION Nias/os c Adole scent es
Adoles centes
Adulta s
Adulto s NIVEL DE ATENC ION 23. Diagnstico precoz y tratamiento oportuno para funcionarias/os de la Institucin y usuarios/as que hayan sufrido un accidente de exposicin a sangre y/o fluidos corporales potencialmente contaminados (VHB, VHG, VIH):
1 er y 2 do
47 Primeros cuidados de urgencia: - Pinchazos y heridas (lavado, desinfeccin) - Contacto con mucosas: lavado abundante con agua o suero fisiolgico.
Notificacin del accidente ocupacional laboral
Asesoramiento con medico de referencia: - Evaluacin del riesgo de transmisin, por mdico/a - Test rpido VIH al paciente fuente, previo consentimiento: si es (-) no recibir tratamiento, si es (+), realizar test rpido al accidentado/a, si es (-) iniciar TARV para accidente laboral.
Si se sabe que el paciente fuente tiene serologa + para VIH o su teste rpido es +, y el accidentado tiene un test (-), iniciar tratamiento al ltimo*.
anticuerpos para la hepatitis B Y C
profilaxis o tratamiento
48 24. Disponibilidad de sangre segura
Banc o de Sangr e y rga nos 25. Deteccin de hijos/as menores de edad en caso de muerte de su madre o padre por VIH, brindar asistencia psicolgica y social.
1 er
1 Paraclnica segn pautas 2 En caso de que el/la usuario/a sea una adolescente 3 En caso de embarazadas con vih + 4 En caso de embarazos no controlados * Segn pautas
Los exmenes deben realizarse con consentimiento informado.