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PROGRAMA NACIONAL de INFECCIONES

de TRANSMISIN SEXUAL y VIH-SIDA




AUTORIDADES

Ministra de Salud Pblica
Dra. Mara Julia Muoz

Subsecretario de Salud Pblica
Dr. Miguel Fernndez Galeano

Director General de la Salud
Dr. Jorge Basso

Subdirector General de la Salud
Dr. Gilberto Ros

Coordinador Area Programtica
Sr. Alberto Dellagatta

Directora Programa Prioritario de ITS/Sida
Soc. Maria Luz Osimani

2008






























2
INDICE


Prlogo
Introduccin
Identificacin del Problema
Antecedentes
Estrategia
- Objetivos Generales
- Objetivos Especficos
- Actividades
Recursos Humanos
Recursos Materiales /Instalaciones Fsicas
Indicadores /Prestaciones





























3
PROLOGO

El presente Programa Nacional incorpora el conjunto de normativas,
prestaciones y recomendaciones vinculadas al acceso universal a la atencin
integral de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) y del Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH) / SIDA. Se elabor en el marco del Plan
Estratgico Nacional (2006-2010) que lleva adelante el Programa Prioritario
de ITS/Sida, bajo la rbita de la Direccin General de la Salud/Ministerio de
Salud Pblica, y que fue validado por la Comisin Nacional de Sida
(CONASIDA) Mecanismo de Coordinacin de Pas (MCP) en el 2006.

Este Programa, en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS)
procura desarrollar lneas de intervencin orientadas a fortalecer la
promocin de la salud de la poblacin y la prevencin de las ITS/VIH;
haciendo nfasis en las acciones a implementar desde el 1er. Nivel de
Atencin en el diagnstico precoz- segn Directrices y Normativas
nacionales- con consejera pre y post test y consentimiento informado.
Una consejera / orientacin adecuada dirigida al usuario/a, asegura
reforzar la prevencin, los estilos de vida saludables, el impacto frente a un
resultado positivo, y la posibilidad de una mejor adherencia al tratamiento.

El manejo sindrmico de las ITS (Pautas PPITS/Sida 2005), la captacin de
la pareja sexual para su diagnstico y tratamiento si as est indicado, as
como la derivacin al 2do Nivel de Atencin ante un VIH+ indicando con la
mayor precisin el horario de atencin y si es posible el mdico con el cual
se seguir atendiendo resulta fundamental para evitar que el paciente se
pierda, logrando por otra parte una buena continuidad asistencial.

Las prestaciones en el 2do Nivel de Atencin, en el caso del VIH+, se
debern regir por los Protocolos Nacionales de Diagnstico y Tratamiento a
Mujeres Embarazadas, Adultos y Pediatra (MSP 2006).

La participacin de las organizaciones sociales y comunitarias trabajando en
este tema, as como los grupos de personas con VIH, son de vital
importancia en el trabajo de prevencin de las ITS/VIH, as como en el
trabajo entre pares en poblaciones con condiciones de mayor
vulnerabilidad.
La insercin de las personas con VIH en las asociaciones de usuarios del
SNIS, permitir, seguramente, potenciar la perspectiva del VIH como una
patologa ms, evitando as la situacin de aislamiento y discriminacin que
an persiste en la sociedad y en el equipo de salud.

Por ltimo, es importante sealar que este Programa Nacional, inserto en la
realidad sanitaria de un mundo donde se expresan tantos intereses
complejos, encuentra un contexto nico de mltiples transformaciones de
su sistema de salud. Se trata pues de ganar en equidad, cobertura universal
y sustentabilidad basada en la aplicacin estricta de la evidencia cientfica,
con el gran objetivo de mejorar la calidad de salud del conjunto de la






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poblacin, incluyendo sin discriminacin a las personas con ITS/VIH.


.Dr. Jorge Basso
Director General de la Salud
Ministerio de Salud Pblica
















































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INTRODUCCIN

El Programa Prioritario de ITS/Sida, depende de la Direccin General de la
Salud (DIGESA) del Ministerio de Salud Pblica.
En Uruguay el Decreto N 345/87 crea, en 1987, el Programa Nacional de
SIDA.
En el 2002, se incorpora en el mismo el Programa de Infecciones de
Transmisin Sexual, denominndose actualmente Programa Prioritario de
ITS / SIDA.
Este Programa al igual que los otros Programas Prioritarios de DIGESA del
Ministerio de Salud Pblica (MSP) de Uruguay, ha identificado en sus
funciones, directrices y misin acorde con el actual Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS) los siguientes aspectos:

Funciones:
1.- El carcter rector en ITS/Sida, promoviendo la articulacin de
actores, elaborando y planteando pautas, normativas de carcter nacional.
2.- El Promover las Polticas Pblicas Saludables con los componentes
educativos y comunicacionales
3.- El Monitoreo, evaluacin de las normativas vigentes y de las
prestaciones implementadas por los efectores de salud

Directrices que los sustentan:

Implementar una Poltica de Estado ITS/SIDA enmarcada en el
Sistema Nacional Integrado de Salud.

Garantizar la atencin integral a la salud de las personas con
ITS/VIH.

Desarrollar Normativas e Intervenciones desde perspectiva de
gnero, etnia, edad y diversidad sexual garantizando el ejercicio de
los Derechos Humanos, con prioridad hacia quienes se hallan en
situacin de vulnerabilidad social

Promover la Descentralizacin en cuanto a la promocin de Salud, la
prevencin y la atencin.

Incrementar la eficiencia programtica a travs de alianzas
estrategias intersectoriales, intrasectoriales e interinstitucionales.

Promover la participacin protagnica de los usuarios del SNIS
incluyendo en ellos a las personas con VIH.











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Misin del Plan Estratgico Nacional 2006-2010
Al final del quinquenio, el pas contar con una nueva poltica pblica
integral:
- sustentada en la equidad y el ejercicio de los Derechos Humanos
(DDHH).
- focalizada especialmente en las poblaciones en situacin de
vulnerabilidad.
- con normativas y protocolos que faciliten el acceso universal a la
prevencin,
Diagnstico y tratamiento de las ITS/ Sida.

Su implementacin incluir la participacin de la sociedad civil
organizada y de las personas con VIH, la articulacin intersectorial e
interministerial en el diseo y ejecucin de las actividades as como
con la Cooperacin Internacional.

Visin del Plan Estratgico Nacional

Nuestro compromiso es con las personas. Queremos que la incidencia de las
ITS y del VIH, las prcticas discriminatorias y sus efectos negativos hayan
disminuido.

Para ello implementaremos polticas pblicas pautadas por la tica, el
respeto a la diversidad sexual, racial tnica, de edad y de gnero,
priorizando a la poblacin socialmente vulnerable.

Promoveremos la calidad de vida de las personas con VIH/SIDA,
construyendo ciudadana para lograr una respuesta global e integral a la
epidemia, junto con otros organismos pblicos y departamentales, ONGs,
grupos de PVVS, redes de Amrica Latina y organismos internacionales.

Este Programa entonces procura relevar aquellos aspectos del Plan
Estratgico, de la respuesta nacional a las ITS/VIH desde las acciones de
los prestadores de servicios en su trabajo en esta rea.




















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IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA


SITUACIN DE LAS ITS/VIH/SIDA

I. Identificacin del problema en relacin al VIH

El cruzamiento de diferentes fuentes de informacin, permiten definir las
principales caractersticas de la situacin, as como la identificacin
consensuada de 6 puntos de referencia crticos

El primer elemento importante a considerar refiere a la
feminizacin creciente de la epidemia de VIH

Aunque el nmero de hombres infectados contina siendo mayor al de
mujeres, como lo ilustra la grfica siguiente, desde el ao 1991 se observa
una clara y rpida tendencia a la feminizacin de la epidemia
Efectivamente, como se puede observar la evolucin de la relacin
Hombres/Mujeres pasa de 8,5/1 en 1991 a 2,2/1 en 2006.


Grfica N 3 Evolucin de la Relacin Hombres/Mujeres con VIH/Sida
en el perodo 1991/2006 Fuente: UVVVISAP 2007

















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La grfica siguiente confirma esta tendencia para los casos de Sida

Grfica N 4bis Casos de Sida acumulados segn sexo Perodo
1983/31.X. 2007 Fuente : Unidad de Vigilancia Epidemiolgica (Sector
VIH/Sida)







El segundo punto crtico a considerar refiere a la particular
vulnerabilidad de los jvenes frente a la epidemia

Los datos relativos al nmero de casos acumulados de personas infectadas
por el VIH entre 1983 y junio del 2007, muestran efectivamente que 27%
de los seropositivos diagnosticados y 14,2% de las personas que
desarrollaron el SIDA, tenan menos de 25 aos.

El tercer elemento determinante refiere a la territorialidad de
la epidemia.

La distribucin geogrfica de los casos de VIH y SIDA registrados entre
1983 y el mes de octubre del 2007
1
, ponen en evidencia que el 77% de
los casos de VIH y de Sida, se concentran en la Capital del pas:
Montevideo y su rea metropolitana, Departamento de Maldonado, y en
las fronteras con Brasil (departamentos de Artigas, Rocha y Rivera en
particular), es donde se concentra prcticamente el 90% de los casos
VIH y Sida, del pas.




1
Fuente : UVISAP MSP, noviembre 2007




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Distribucin geogrfica de los casos de Sida en Uruguay Perodo
1983/31.X.2007


Distribucin Geogrfica y procedencia de casos Sida





El Cuarto punto crtico determinante de la estrategia de lucha
contra el VIH, en Uruguay, considera los modos de infeccin
dominantes




La grfica siguiente relativa al estudio de los casos de Sida registrados
segn va de transmisin, entre 1983 y junio de 2007
2
, muestran la
necesidad de desarrollar una doble estrategia que considere:
por un lado, que la gran mayora de las infecciones se
producen por va sexual y afectan mayoritariamente personas
heterosexuales,
y por otro lado, la alta prevalencia del VIH, en las poblaciones
con prcticas de riesgo sexual y/o por uso de material punzante
contaminado, que pone al descubierto poblaciones con alto riesgo
de infeccin (en particular los hombres que tienen sexo con
hombres, los gay/homosexuales, los hombres con practicas
bisexuales, los trabajadores sexuales masculinos y travestis,
usuarios de drogas y las personas privadas de libertad), a
considerar de manera particular.









2
Fuente : PP ITS/SIDA - MSP







9






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Grfica N 9 Distribucin de casos de SIDA segn mecanismo de
transmisin 1983-30/06/2007






Por fin, el quinto punto crtico considerado refiere a la baja
cultura preventiva de la sociedad uruguaya, en particular en materia
de riesgos ligados a la sexualidad y al VIH -Sida

La principal evolucin observada refiere a la tendencia creciente de la
prevalencia del VIH en Uruguay- segn Estudios Estimativos de prevalencia
a nivel nacional- 0,23% en el ao 2000 a 0,45% en 2004
Del punto de vista epidemiolgico, pese a los lmites del sistema de
monitoreo ya sealados, los datos actuales confirman que la epidemia
mantiene las caractersticas principales identificadas precedentemente, o
sea:
es una epidemia de tipo concentrada (con una relativa baja
prevalencia en poblacin general, y alta prevalencia (superior a 5%), en
poblaciones especficas con mayor vulnerabilidad y dificultades de acceso
a los servicios de prevencin y atencin (en particular personas privadas
de libertad, usuarios de drogas y trabajadores sexuales masculinos),
que mantiene una clara tendencia a la feminizacin y juvenilizacin
de las poblaciones ms afectadas por la infeccin del VIH

Aunque las informaciones disponibles en materia de Estudios de
Comportamiento Actitudes y Practicas Sexuales (CAPs) de la poblacin
uruguaya son an parciales, las fuentes de informacin disponibles aportan
elementos interesantes para la elaboracin de una estrategia de prevencin
adaptada a la cultura del pueblo uruguayo




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En particular, los resultados de la Encuesta Nacional 2004-2005 sobre
Reproduccin Biolgica y Social de la Poblacin Uruguaya (RBSPU)
3

aportaron informaciones particularmente importantes e ilustrativas de esta
problemtica, como lo demuestran las grficas siguientes:
Muy baja percepcin personal del riesgo de contraer el VIH/Sida

Ud piensa que sus posibilidades de adquirir VIH-SIDA son:





por otro lado la proporcin significativa de personas que al mismo
tiempo reconocen como preventivas conductas de riesgo que indican una
brecha importante en las representaciones sobre las que se desarrollarn
luego las prcticas de riesgo, y esto debe ser considerado en las
campaas de educacin y prevencin.
















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ENCUESTA NACIONAL 2004-2005 : R RE EP PR RO OD DU UC CC CI IO ON N B BI IO OL LO OG GI IC CA A Y Y S SO OC CI IA AL L D DE E L LA A
P PO OB BL LA AC CI IO ON N U UR RU UG GU UA AY YA A - - Una aproximacin desde la perspectiva de gnero y generaciones
(Poblacin 15 a 59 aos - Encuesta en todo el pas), Ministerio de Salud Pblica - Programa Salud de la
Mujer y Gnero, Instituto Nacional de Estadstica, Intendencia Municipal de Montevideo - Divisin Salud
y Secretara de la Mujer, Universidad de la Repblica - Facultades de Ciencias Sociales y de Psicologa,
ONG Mujer y Salud en Uruguay, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo y Fondo de
Poblacin de las Naciones Unidas





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Grfica N 13 Proporcin de la poblacin que reconoce como preventivas
diversas conductas ante el VIH/SIDA
(Fuente: Encuesta Nacional RBSPU 2004-2005)






Otro Estudio CAPS. en Poblacin General:

Estudio ms reciente 2007-08 implementado por Equipos Mori, a
solicitud del PPITS/Sida-DIGESA/MSP abarca una muestra estratificada de
unas 1.500 personas a nivel nacional, residentes en localidades de ms de
10.000 habitantes, aplicando una encuesta a personas entre 18 y 65 aos

Se destaca en este estudio que aun se mantiene como forma de
prevencin el conocimiento de la persona un 28% de hombres
sealan el tener pareja conocida como una forma de prevenir la
infeccin, mientras este porcentaje est ubicado en el entorno del 23%
para el caso de las mujeres..

An persisten ciertas creencias errneas en la poblacin respecto a
contraer VIH por la picadura de un mosquito: un 19% considera que SI
mientras que un 10% No sabe, y por compartir el mate, creencia
existente en el 14% de los consultados.
Estas creencias coinciden con mayor edad, menor nivel socio econmico y
viviendo en el interior del pas y tal vez con menor acceso a la informacin

Ms de cuatro de cada diez uruguayos nunca se realiz un test
diagntico de VIH. A su vez, entre los que se hicieron el test alguna vez,
la proporcin que se lo hizo el ltimo ao es minoritaria.

Y en relacin a la autopercepcin de discriminacin de la persona con VIH
y/o su entorno familiar, es llamativo que la tercera parte de la poblacin
afirma que mantendra en secreto si un familiar estuviera infectado, un
indicador fuerte directo o indirecto- de discriminacin.




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Desde el punto de vista psicosocial y cultural, entonces, estos datos y el
perfil de la epidemia del VIH en Uruguay confirma la persistencia en
poblacin general de:

una baja percepcin del riesgo de infeccin, as como la insuficiente
informacin que influye en la toma de decisiones de prevencin,

una escasa motivacin a la realizacin personal del diagnstico del
VIH, y cuando se realiza un escaso nmero de personas retira el
resultado del mismo lo que indica el bajo impacto de las actividades de
Consejera y Orientacin realizadas en el primer nivel de atencin en el
pre y post test,

fenmenos de estigmatizacin y discriminacin existentes aun ante
los/as PVVS tanto a nivel escolar, laboral, social como en los propios los
servicios de salud.

II. Identificacin del problema en relacin a las Infecciones de
Transmisin Sexual (ITS):
Las ITS comprenden un conjunto de enfermedades infectocontagiosas, de
variadas etiologas, que se manifiestan de diferente manera. Las rene el
hecho epidemiolgico de adquirirse por contacto sexual, sin ser ste el
nico mecanismo de transmisin. Tambin pueden adquirirse por contacto
con sangre u otros fluidos corporales contaminados, por tranfusiones de
sangre o sus derivados, o de madre a hijo durante embarazo, parto y
lactancia.

Es importante tener en cuenta que no toda infeccin del tracto reproductivo
(ITR) es una ITS, ni toda ITS se traduce por enfermedad del tracto genital.

Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) constituyen por su incidencia,
por sus complicaciones y secuelas as como por su repercusin socio
econmico, un problema para la Salud Pblica en nuestro Pas y en el
Mundo.
Es evidente tambin que el impacto ocasionado por la epidemia de la
infeccin por el VIH SIDA, en la cual todas las ITS pueden ejercer un rol
facilitador de la transmisin, ha determinado una jerarquizacin y mayor
preocupacin por estos temas, potenciando a partir de entonces los
mecanismos de notificacin y control.
Es bueno recordar que el trmino ITS es de reciente designacin, dado que
fue precedido por el de Enfermedades Venreas que las vinculaba a 4
infecciones clsicas como sfilis, gonococcia, linfogranuloma venreo y
chancro blando. El trmino ETS comenz a utilizarse a partir de 1983.
El avance cientfico tcnico ha permitido incorporar a nuevos agentes
infecciosos de transmisin sexual comprobada y con inters epidemiolgico.

Suman en la actualidad a ms de 20 tipos de enfermedades. En ese sentido
se ha venido hablando de infecciones de segunda generacin entre las que
se destacan las Clamidias, el Herpes, los Papilomas Acuminados y el propio
VIH.




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Hasta hace algunos aos las ITS eran de notificacin obligatoria y exista un
subregistro histrico en nuestro Pas. En la actualidad su seguimiento
epidemiolgico se realiza a travs de la instalacin de puestos centinela en
puntos estratgicos.

Todos los estratos sociales se ven afectados por las ITS, pero la
repercusin mayor en cuanto a morbimortalidad se manifiesta en la
poblacin sexual y laboralmente activa, en los ms desfavorecidos, en las
mujeres y en los nios. Son stos adems los que sufren las mayores
complicaciones, los que no siempre tienen oportunidades para acceder a
tratamientos y controles adecuados.


El control de las ITS debe ser considerado entonces fundamental para
mejorar la salud de la poblacin, en particular de la salud sexual y
reproductiva por el impacto que tiene sobre mujeres y nios. Al mismo
tiempo la conexin de estas infecciones con el VIH exige una coordinacin
adecuada en la forma de abordarlas integralmente, desde el primer nivel de
atencin, evitando perder oportunidades en materia de estimular la
prevencin as como el diagnstico precoz y tratamiento oportuno,
superando a la vez cualquier tipo de discriminaciones. La capacitacin de
los equipos de salud en la correcta intervencin para la prevencin de estas
enfermedades es un factor sustantivo que va en la direccin, tambin en
ste plano, del cambio de modelo de atencin que el Sistema Integrado de
Salud se propone a escala Nacional.

La intersectorialidad para trabajar en coordinacin con el sistema educativo
resulta sustantiva y hay esfuerzos que se han venido haciendo y que habr
que incrementar para incidir desde los sectores ms jvenes de nuestra
sociedad para prevenirlas.
En los ltimos aos se ha registrado un aumento de las ITS en nuestro pas
y en todo el mundo, a lo que se suma el impacto ocasionado por la
pandemia de la infeccin por VIH.

Si bien la dimensin exacta del problema no es fcil de conocer, por el
subregistro existente y por las dificultades en realizar un diagnstico
precoz, la OMS estima que 1 de cada 20 personas padece una ITS al ao.
Las ITS constituyen una importante causa de morbimortalidad general y
maternoinfantil, siendo responsables de abortos espontneos, muertes
fetales y/o maternas, partos prematuros, bajo peso al nacer, infeccin
ocular en recin nacidos y sfilis congnita.

Adems de representar, como ya se mencion anteriormente, un
importante problema de la Salud Pblica, tambin lo es del punto de vista
social y econmico. Estas infecciones son preferentemente adquiridas por
la poblacin sexual y laboralmente activa, afectando as la economa
individual y la de la comunidad.
Por ello, el control de las ITS debe ser considerado como tema prioritario
dentro de los planes de la Salud Pblica, y en el actual Sistema Nacional
Integrado de Salud cobrando valor la necesidad de aplicar las Pautas




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existentes ( 2005-MSP) para su mejor manejo. Se trata de promover la
integralidad de la atencin mediante la promocin de salud y prevencin, el
diagnstico precoz y tratamiento oportuno; con la finalidad de optimizar los
resultados clnico-teraputicos y epidemiolgicos y de recordar el rol de las
ITS como potenciador en la transmisin del VIH.
La sospecha clnica obtenida mediante la anamnesis, el examen fsico, la
valoracin de los factores de riesgo y la nocin epidemiolgica, permiten
aproximarse a un diagnstico etiolgico precoz, lo que autoriza el inicio de
un tratamiento oportuno.

Lo que se busca es mejorar la evolucin de la enfermedad, prevenir
secuelas, evitar las consecuencias sobre el embarazo y el feto, prevenir
ciertas patologas benignas y malignas del aparato reproductivo, interrumpir
la cadena de transmisin; as como disminuir el impacto socioeconmico
que estas patologas determinan.

El tema es dinmico, en permanente revisin, condicionada a la experiencia
clnica, los resultados de los continuos estudios que realizan los
investigadores internacionales y la aparicin de nuevos frmacos, cada vez
ms eficaces, ms fciles de administrar y con menos efectos secundarios;
as como por la aparicin de cepas resistentes frente a algunos
antimicrobianos, como consecuencia de su uso frecuente y a veces
indiscriminado.

Hay elementos que complican los programas de ITS. Uno de ellos es que
no siempre los portadores de estas enfermedades presentan o reconocen
sus sntomas (lo que sucede con ms frecuencia en mujeres), por lo que no
consultan en los Sistemas de Salud y actan como propagadores de
enfermedad. Otro es la necesidad de realizar
vigilancia activa para detectar las infecciones en personas asintomticas.
(Estudios Centinelas perodicos).






















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OPS/OMS, describe la dificultad de captacin, diagnstico y
tratamiento de la persona con ITS y de su pareja sexual, en el
siguiente cuadro:
El papel de los servicios pblicos
en el manejo de las ITS



La figura muestra el papel de los servicios de salud en el manejo de las ITS.
Idealmente, la barra a nivel de la actividad atencin de la pareja debiera
ser igual de amplia que la de poblacin con sntomas




Los grupos de Poblacin, en Condiciones de Mayor Vulnerabilidad
para las ITS y el VIH, son :

Adolescentes sexualmente activos de ambos sexos (en ellos es
frecuente el sexo no protegido y son biolgicamente ms
susceptibles)
Personas con multiples parejas y por tanto ms expuestas a la
infeccin. Y las personas que practican el trabajo sexual.
Hombres que tienen sexo con hombres (HSH), por la
vulnerabilidad de las relaciones sexuales anales
Usuario de sustancias psicoactivas y/o alcohol
Personas privadas de libertad.
Personas de los sectores ms carenciados socio
economicamente, sin informacin ni acceso al Sistema de
Salud y a los insumos de prevencin.
Personas que se alejan de su residencia y de su compaero/a
sexual habitual por tiempo prolongado
( poblaciones mviles, transportistas, etc)

Es indispensable que el equipo de salud identifique a las personas
pertenecientes a estos grupos para focalizar su actividad asistencial,
facilitando al mximo las herramientas de prevencin ( condones)
consejera y control mdico.





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De particular preocupacin sanitaria es:
L La a S S f fi il li is s c co on ng g n ni it ta a e en n u un n t te em ma a c co om mp pl le ej jo o y ya a q qu ue e l la a c ca au us sa a d de e s su u
p pe er rs si is st te en nc ci ia a y y d de e s su u a au um me en nt to o e en n L La at ti in no oa am m r ri ic ca a e es s m mu ul lt ti if fa ac ct to or ri ia al l y y e es s e en n e el ll lo o
d do on nd de e l la as s e es st tr ra at te eg gi ia as s s so on n f fu un nd da am me en nt ta al le es s p pa ar ra a l la a e el li im mi in na ac ci i n n d de e l la a m mi is sm ma a L La a
O OM MS S e en nt ti ie en nd de e p po or r e el li im mi in na ad da a c cu ua an nd do o s se e l ll le eg ga a a a u un na a i in nc ci id de en nc ci ia a m me en no or r o o i ig gu ua al l
a a 0 0, ,5 5 % %o o d de e l lo os s n na ac ci id do os s ( (i in nc cl lu ui id do os s m mo or rt ti in na at to os s) )
Si miramos los datos aportados por el sistema informtico peri natal del
Centro Hospitalario Pereira Rossell es clara la incidencia en aumento de la
Sfilis Congnita
S S f fi il li is s: : e ev vo ol lu uc ci i n n e en n e el l U Ur ru ug gu ua ay y ( (1 10 0 a a o os s) ) d da at to os s d de el l s si is st te em ma a i in nf fo or rm m t ti ic co o
p pe er ri in na at ta al l




Coherente con esta situacin epidemiolgica, la respuesta de la
poblacin en el Estudio de Opinin, Informacin y Prcticas, implementado
por Equipos Mori 2007-08, a solicitud del PPITS/Sida, se puede observar:
o En relacin a la sfilis Un 87% de los uruguayos respondi en
forma afirmativa al consultarle si la Sfilis es una enfermedad de
transmisin sexual y un 84% concuerda con que la misma se
previene con preservativo / condn. Pero.... Aproximadamente
3 de cada 10 afirma que la Sfilis es una enfermedad que
ya no existe y un 21%, que es una enfermedad que no
tiene cura. Para el caso de estas tres ultimas afirmaciones, no
se observan grandes diferencias analizando los datos segn sexo.
o El estudio detecta segmentos importantes de la poblacin con
creencias equivocadas respecto a la enfermedad. La mayora la




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identifica como una enfermedad de transmisin sexual, e identifica
que el preservativo es una fuente de proteccin. Pero incluso en
estas dimensiones, alrededor de uno de cada siete uruguayos
brinda opiniones contrarias o no tiene una opinin
formada. Por otra parte la cuarta parte de la poblacin no
sabe que la sfilis se cura con antibiticos; cuatro de cada
diez no sabe que la enfermedad se puede transmitir de
madre a hijo durante el embarazo. Y finalmente, hay creencias
instaladas respecto a que la sfilis es una enfermedad
erradicada (un tercio de los uruguayos lo cree), y un quinto
opina adems que es una enfermedad que no tiene cura.
La informacin muestra claramente la necesidad de impulsar acciones
decididas de informacin sobre la sfilis para intentar disminuir los niveles
de desinformacin y modificar algunas de las creencias existentes.





ANTECEDENTES

En nuestro pas el primer caso de SIDA se diagnostica y registra en 1983.
Ante la magnitud creciente de esta infeccin/enfermedad y la categorizacin
como pandemia, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) crea en 1987
el Programa Mundial de SIDA (Global Programme on AIDS). En los aos
siguientes, con el apoyo cientfico, tcnico y financiero de la OMS, se logra
la creacin de los Programas Nacionales de SIDA en cada pas miembro de
Naciones Unidas.

El Pas cuenta desde 1987 con un amplio marco legal y normativo,
especfico en ITS/VIH que ha permitido regular las actividades que abordan
las diferentes dimensiones de la epidemia:


Por Decreto N 345/87 se crea, en 1987, el Programa
Nacional de SIDA.
Y desde ese ao el pas cuenta con un Centro de Referencia Nacional de
SIDA para adultos (SEIC) que depende de la Administracin de Servicios de
Salud del Estado Ministerio de Salud Pblica (ASSE-MSP), que asiste al
80% de los usuarios del MSP y a ms del 40% de personas con VIH /SIDA
del pas. Este Centro, que trabaja conjuntamente con la Ctedra de Facultad
de Medicina, es un Servicio con dependencia administrativa del Hospital
Pasteur.


1988 Decreto del Poder Ejecutivo N 233/988 que
establece la obligatoriedad del Control de Sangre y hemoderivados
para ser utilizados en todo el Pas a efectos de detectar el virus del
SIDA.





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En 1990 se cre el Centro de Referencia del SIDA
Peditrico, control y tratamiento de las embarazadas en el Hospital
Pereira Rossell


Decreto del Poder Ejecutivo 17/92: Se declara el 29 de Julio
de cada ao el Da Nacional de Lucha contra el SIDA

Circular 58/93 del Ministerio de Salud Pblica que
establece que todo paciente portador de una Tuberculosis deber
ser estudiado por test serolgico del VIH y aplicacin de la
quimioprofilaxis a los VIH positivos de acuerdo a las pautas.

Decreto del Poder Ejecutivo 146/94 en el que se incluye en
el Cdigo Nacional de Enfermedades de Denuncia Obligatoria al VIH

Decreto 317/ 994 del Poder Ejecutivo en el que se
reglamenta que todos los laboratorios clnicos debern implementar
un Programa de Bioseguridad para minimizar los riesgos y efectuar
una efectiva prevencin de los accidentes laborales

La Resolucin N171/1997 que incluye la cobertura universal
de medicamentos antirretrovirales a todos los enfermos de SIDA
tanto en el sector pblico como el privado
Decreto 158/97 del Poder Ejecutivo que establece el
ofrecimiento de la prueba de deteccin del VIH a toda embarazada
previo a su consentimiento informado. Dicho consentimiento
tambin deber ser realizado para su tratamiento en caso de que la
embarazada resulte VIH positivo

Decreto 99/98 en el que se incluye los procedimientos de
bioseguridad a tenerse en cuenta en la prctica odontolgica

En el 2001, se crea el Fondo Nacional de Lucha Contra el SIDA
(Ley de Presupuesto N. 17.296, de febrero del 2001, en su artculo
361) Fondo constituido por el impuesto a los seguros y el impuesto
a la transferencia de los deportistas. Este Fondo ha permitido en
gran parte - la adquisicin de medicamentos y reactivos para las
personas con VIH, tal como lo indica la normativa. En 2007, con la
aprobacin del IRPF, cesa uno de estos aportes y permanece
el impuesto a los seguros. Asumiendo ASSE /MSP, el presupuesto
faltante para los ARV y reactivos, as como los prestadores del
sector privado y mutual.

Como se deca anteriormente, en el 2002, se incorpora en el
Programa de Sida la seccin vinculada a las Infecciones de
Transmisin Sexual, denominndose entonces actualmente
Programa Prioritario de ITS / SIDA. Este Programa depende del rea
Programtica, de la Direccin General de la Salud del Ministerio de
Salud Pblica.




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En el ao 2005 visto la necesidad de actualizar las pautas
tcnicas a tener en cuenta para disminuir los factores de riesgo,
controlar y prevenir la transmisin de agentes infecciosos de
cadveres, el Poder Ejecutivo decret: imponer con carcter
obligatorio dentro de todo el territorio nacional el Reglamento
Tcnico para Disminuir los factores de riesgo, controlar y
prevenir la transmisin de agentes infecciosos de cadveres
de personas fallecidas a consecuencia o no de dichos agentes.
(25 de octubre del 2005.- Decreto Interno N 239/2005 ; Ref 001-
1387/2005)

Infecciones De Transmision Sexual (ITS).- Pautas De
Diagnstico, Tratamiento Y Control Epidemiolgico.- PPITS/Sida-MSP
-Julio 2005

Infeccion por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH-
Sida)Guas para Diagnstico,Monitorizacin y Tratamiento
Antiretroviral Adultos/ Embarazadas y Pediatria. PPITS/Sida-
MSP 2006.
Directrices Bsicas para la Realizacin de la
Consejera/Orientacin en VIH/Sida. El mejor camino para la
prevencin, tratamiento y adherencia.- PPITS/Sida-MSP 2006

Actualizacin Normativa Atencin de la Salud Integral de
las/os Trabajadores/as Sexuales Femenino y Masculinos
((Taxi boy, homosexuales, travests).- PPITS/Sida-MSP 2008


Guas para la Profilaxis Post Exposicin (PPE) Accidental
Ocupacional a Sangre y Fluidos Corporales (octubre 2008)

En el 2008 creacin de la Comisin Nacional de Lucha
contra el SIDA (CONASIDA) por Decreto del Poder Ejecutivo
87/2008; Publicado Diario Oficial No.255/2008. Es de destacar la
existencia de este espacio a nivel nacional desde el ao 2005
denominado Mecanismo Coordinador Pas (MCP) Intersectorial,
Interministerial, integrado por el Ministerio de Salud Pblica,
Ministerio de Defensa, del Interior, de Desarrollo Social, Instituto
Nacional de Niez y Adolescencia en Uruguay, ANEP/CODICEN,
Facultad de Medicina, participa el Parlamento, Oficina de
Planeamiento y Presupuesto de Presidencia de la Repblica,
Convencin de Trabajadores, ONGs ,PVVS, Organismos de
Cooperacin Internacional de ONUSIDA y dems actores que han
desarrollado una capacidad tcnico profesional en la temtica,
realizndose este ao la formalizacin jurdica del mismo de modo
de institucionalizarlo.

La Comisin Nacional de Sida (CONASIDA), tiene las siguientes
competencias: a) constituirse en el consejo consultivo de
coordinacin, presentacin de propuestas e incidencia en las




21
Polticas Pblicas elaboradas y aprobadas por el MSP respecto al
VIH/Sida en el marco del Acceso Universal a la atencin integral
trabajando en trminos de prevencin, asistencia y apoyo a la
personas que viven con VIH.
b) proponer y colaborar en la ejecucin de actividades
sistemticas, a realizar en conjunto con las instituciones
involucradas, que potencien la respuesta nacional ante el VIH /SIDA
c) Promover la participacin directa de representantes de
organizaciones especializadas y con trayectoria en VIH /SIDA
d) Promover la participacin directa de representantes de las
organizaciones de personas con VIH

ESTRATEGIA

El Programa Prioritario de ITS /Sida, ha identificado 5 objetivos generales y
sus metas en el Plan Estratgico Quinquenal, de respuesta nacional a las
ITS/VIH.
Objetivos generales y especficos, indicadores y metas procurando estn en
coherencia con los cinco ejes estratgicos del nuevo Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS), o sea:
calidad, accesibilidad y equidad,
centralizacin normativa y descentralizacin en la ejecucin,
participacin social,
derecho del usuario a la decisin informada sobre su situacin
modelo de atencin integral, siendo jerarquizada la promocin
y la prevencin en materia de salud con el fortalecimiento del
primer nivel de atencin, procurando seguir en las acciones el
Captulo IV - Art. 34:
El Sistema Nacional Integrado de Salud se organizar en redes por niveles
de atencin segn las necesidades de los usuarios y la complejidad de las
prestaciones. Tendr como estrategia la atencin primaria en salud y
priorizar el primer nivel de atencin .







22



Objetivos Generales:
Lograr que la poblacin uruguaya incorpore prcticas de
promocin de salud y prevencin de ITS/VIH.
Lograr accesibilidad universal de salud integral de las personas
viviendo con VIH y el manejo de las ITS.
Lograr que los recin nacidos en el Uruguay estn libres de VIH
y de Sfilis congnita
Disminuir la estigmatizacin y la discriminacin de la poblacin
con VIH SIDA al interior de la sociedad uruguaya.
Potenciar el sistema de vigilancia e informacin que permita
disear polticas en salud, monitorearlas y hacer una
evaluacin de las mismas







23



Metas acordadas para cada Objetivo:

1. Disminuir en el quinquenio 2005-2010, el crecimiento de la incidencia
del VIH entre 10 y 20% considerando la media del quinquenio
anterior de 502,5 personas.

2. 80% de las personas con ITS y VIH acceden a actividades de
prevencin, diagnstico, consejera, tratamiento y cuidados en el
Sistema Integral de Salud

3. Eliminacin Sfilis congnita (menor a 0.5%) y disminucin de
incidencia a menos de 3% la transmisin vertical del VIH.

4. Identificar mecanismos para identificar situaciones de discriminacin
a poblacin con VIH SIDA y poder procesar los reclamos.

5. Registro nico de Usuarios con VIH+; implementacin de Estudios
Centinela de ITS /VIH en poblacin general; estudios de prevalencia
de ITS/ VIH, de percepciones y prcticas de riesgo en poblaciones
especficas, en condiciones de mayor vulnerabilidad.












24
OBJETIVOS ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES

Entre los OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO (ODM) se
seala, varios de ellos que ataen a la respuesta nacional a las ITS/VIH

Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer

Reducir la mortalidad infantil

Mejorar la salud materna

Combatir el VIH/sida y otras enfermedades


En este sentido y desde el SNIS, se sealan a continuacin las principales
lneas estratgicas a encarar por el sector salud de manera de poder
alcanzar las dos finalidades principales:

Favorecer el desarrollo de una respuesta nacional visible, integral y
coordinada hacia el acceso universal en la prevencin, diagnstico y
tratamiento de las ITS/sida
Fortalecer la capacidad de gerencia y gestin de la atencin integral
en las ITS/Sida implementando una cultura de monitoreo y
evaluacin.



OBJETIVO 1: Lograr que la Poblacin Uruguaya Incorpore Prcticas
de Promocin de Salud y Prevencin en ITS/VIH


Trabajar ms focalizadamente sobre las estrategias de prevencin en
especial en las relaciones sexuales y el uso del preservativo.

Enfatizar las intervenciones que articulen el diagnstico precoz y
tratamiento de las ITS /SIDA en el Primer Nivel de Atencin

Fortalecer la salud de las mujeres desde una perspectiva de gnero,
de desarrollo personal y empoderamiento

Promover la instancia de consejera pre y post test en el Primer Nivel
de Atencin, considerando los criterios de confidencialidad y las
directrices de consejera descriptas en el Objetivo 2
Contribuir a promover a nivel territorial, instancias de informacin,
educacin, habilidades y destrezas en salud sexual y prevencin de
ITS/sida en nios/as y adolescentes en coordinacin con el Sistema
Educativo Formal y las organizaciones comunitarias.





25
Realizar Intervenciones en promocin, prevencin y atencin,
encaradas desde la perspectiva de gnero, edad, etnia y diversidad
sexual considerando las condiciones de mayor vulnerabilidad de esa
poblacin.

Identificar, elaborar mensajes, y materiales educativos y de
prevencin, adecuados culturalmente desde la perspectiva de gnero,
edad, etnia y diversidad sexual

Promover la descentralizacin de la promocin de salud y prevencin:
1er. Nivel de Atencin y en la Capacitacin de los TTSS para
incorporar la prevencin y consejera VIH/ITS en el Primer Nivel de
Atencin en Montevideo y el interior del Pas.

Promover el acceso al diagnstico precoz de las ITS /VIH, en el marco
de la Consejera, consentimiento informado y la confidencialidad

Vacunacin de Hepatitis B ( segn Guas para la Vigilancia
Epidemiolgica de las Enfermedades Transmisibles de Notificacin
Obligatoria.- MSP2006)

Incrementar el acceso a preservativos y difusin de su uso correcto
Identificar el procedimiento ms adecuado que facilite el acceso a los
preservativos a quien lo solicite, con nfasis en los/as adolescentes
y jvenes.


Promover el desarrollo de programas de prevencin de las ITS/VIH
en consumidores de drogas.

Incorporar en las Historias Clnicas, la consejera y las instancia de
educacin/prevencin

Implementar procesos de monitoreo y evaluacin de las
intervenciones de los Programas/ Proyectos.






OBJETIVO 2: Lograr accesibilidad universal de salud integral de las
personas con VIH y el manejo de las ITS

Consejera en ITS-VIH-SIDA

La consejera es un instrumento que contribuye desde el punto de
vista epidemiolgico a romper la cadena de transmisin de las ITS /
sida, ya que favorece la reflexin de la persona -o personas, si es
grupal-sobre sus riesgos de infeccin, permite evaluar la percepcin




26
de los mismos, desarrollar acciones preventivas y promover estilos de
vida saludables as como de gestin de los riesgos a los que est o
estn expuestos

Esclarece en relacin a creencias equvocas, disminuye el estrs en la
espera del resultado.

Promueve la adherencia al tratamiento

Reduce el nivel de stress;

Favorece una reflexin que posibilite la percepcin de los propios
riesgos y la adopcin de prcticas ms seguras;


Estimula la continuidad de comportamientos y prcticas sin riesgo
para individuos seronegativos;


Posibilitar el diagnstico precoz de la infeccin por VIH, permitiendo
una intervencin rpida, que dificulte el desarrollo de enfermedades
oportunistas;

Establece la comunicacin y tratamiento (si necesario) a la(s)
pareja(s) sexual(s) y de drogas inyectables.
Control mdico conjunto:

En los seropositivos promueve el seguimiento clnico y de laboratorio del
curso de la infeccin y la adherencia al tratamiento para una mejor
calidad de vida; evitando infecciones oportunistas y la progresin de la
Infeccin.
Evitar la aparicin de resistencia a los medicamentos antirretrovirales
(ARV) en aquellas personas que los reciben
Despistar la presencia de coinfecciones, frecuentes en las personas VIH
+ (HBV, HCV, TBC, otras ITS).
Diagnstico y Tratamiento de otras patologas concomitantes que
puedan existir.
Contrarreferencia con otras especialidades
Asistencia psicolgica cuando necesaria.

Componentes del proceso de evaluacin de riesgos:

Proporcionar una reflexin sobre los riesgos de la infeccin;
Evaluar la percepcin de los mismos;
Promover el desarrollo de acciones de prevencin cuando son
necesarias
Reafirmar el carcter voluntario y confidencial del
examen;




27
Informar sobre el procedimiento para la realizacin del test
diagnstico de VIH, que debe ser solicitado por el mdico con
consejera pre y post test y consentimiento informado
4

Intercambiar con la usuaria/o informaciones sobre el significado
de los resultados del test;

RECORDAR LAS 5 C
Consejera
Confidencialidad
Consentimiento informado
Condones
Contactos
Consejera Pos-Test: la entrega de resultados debe ser
realizada por el mdico
Frente al resultado negativos

Informar que un resultado negativo significa que la persona no
est infectada o que la persona est infectada tan recientemente
que no produjo anticuerpos necesarios para la deteccin por el
test (ventana inmunolgica) de acuerdo a cronologa de
exposicin no protegida.

Reforzar las prcticas preventivas seguras en relacin al VIH;

Reforzar el beneficio del uso correcto preservativo


Reforzar los beneficios del uso exclusivo de equipamientos para
consumo de drogas inyectables.



Frente al resultado positivo

o Resaltar que aunque la persona no presente sntomas de infeccin
por el VIH , puede transmitirlo a otros;
o Reforzar la importancia del tratamiento mdico, resaltando que la
infeccin es tratable;
o Reforzar la adopcin de prcticas seguras para la reduccin de
riesgos de reinfeccin por VIH y otras ITS.
o Reforzar el uso correcto del preservativo y reforzando, tambin, el
uso exclusivo de equipamientos para usuarios de drogas inyectables
y no inyectables.

4
Acto clnico cuyo incumplimiento puede generar responsabilidad. Se debe dar una explicacin clara
sobre lo que es el estudio serolgico, el resultado negativo, el positivo y el indeterminado.
Adecuado plenamente al sistema de valores del usuario/a. El consentimiento es oral se sugiere
documentarlo por escrito en la Historia Clnica junto con la consejera pre test.
En el caso de Estudios serolgicos en poblaciones o Investigaciones, debe quedar expresamente
documentado por escrito dicho consentimiento.




28
o Resaltar la necesidad de que el resultado sea comunicado a la/ las
pareja/s, ofreciendo ayuda, si es necesaria, y orientar en relacin a
la necesidad de que realicen el examen de VIH- Sfilis ( u otras ITS)








29




Capacitar para poder aplicar correctamente- los equipos de salud
en las normativas, directrices y protocolos vigentes en estas reas.

Coordinar territorialmente con los diferentes efectores de salud, de
manera de potenciar y complementar las intervenciones.

Armonizar las reglamentaciones institucionales con las nacionales en
esta temtica.

Aplicar las Directrices /Orientaciones de Consejera pre y post test en
el diagnstico de VIH, de manera de promover la prevencin,
tratamiento y adherencia
5
al mismo.
Difundir Pautas ITS y los Protocolos de Diagnstico y Tratamiento
(MSP 2005-06) en sus Instituciones, especialmente en los equipos de
salud trabajando en estas patologas..
Controlar la implementacin de la notificacin obligatoria a Vigilancia
Epidemiolgica UVISAP DIGESA-MSP de:

5
Adherencia/Compliance : cuando hay indicacin para iniciar TARV, tiene que considerarse que el paciente rena las condiciones
para proceguirlo en la forma correcta, es decir tomando las dosis y horarios pre-establecidos, en relacin con los alimentos (cuando
est indicado) y sin interrupciones. Por lo tanto antes de realizar la prescripcin, se debe contar con la aceptacin y comprensin de
quien va a recibirlo, por ser un tratamiento crnico y cuyo no cumplimiento dar a consecuencias adversas. Dado que el inicio del
TARV, excepcionalmente es urgente, es importante que tanto el mdico como el enfermo, empleen todo el tiempo que sea necesario
para elaborar tal decisin, para lo cual a veces se requiere mas de una entrevista. Es funcin del mdico tratante infundir confianza y
establecer un dilogo fuido para el enfermo, y que ste, a su vez comprenda los beneficios de la medicacin, as como la
importancia de tomarla, regularmente y sin interrupciones. Adems debe comprender la necesidad de concurrir a los controles
peridicos.




30
Hepatitis B, C y otras: Laboratorios, Bancos de Sangre, de todo
el pas; mdicos tratantes, (o parte de su equipo
multidisciplinario) o inclusive el Director de la Institucin. La
notificacin: dentro de la primer semana
Infeccin VIH-Sida: Se deben notificar slo los casos
confirmados, dentro de la primera semana de su diagnstico.
Sfilis Congnita: Los casos deben ser notificados
obligatoriamente dentro de las 24hs de diagnosticados

Segn la Boleta de Notificacin Obligatoria de Enfermedades y Eventos
Sanitarios del Ministerio de Salud Pblica, no se debe incluir el nombre
del paciente en la notificacin de casos de VIH/Sida.





Para dicha notificacin se debe utilizar el autogenerado.


Ao Mes Da Inicial de
Primer
apellido.
Inicial
segundo
apellido
Inicial
primer
nombre.
Inicial
Segundo
nombre
Sexo
(1/2)

Fecha de nacimiento


Masculino 1
Femenino 2


Tratamiento
Antirretroviral (ARV)

Cuando y cmo iniciar?:

Remitirse a las Guas para Diagnstico, Tratamiento ARV y
Monitorizacin Adultos, Embarazadas y Pediatra.- MSP 2006

Objetivos del tratamiento
Antirretroviral (ARV)

Mantener inhibida la replicacin viral

Para preservar o restaurar los mecanismos de defensa





31
Evitar complicaciones y los eventos negativos de la progresin de la
infeccin.

Evitar la aparicin de resistencia en el virus a los medicamentos.

Para tener un tratamiento que dure lo ms posible.

El tratamiento no cura, enlentece el curso de la infeccin

Las combinaciones de medicamentos son LIMITADAS

El mejor tratamiento es el PRIMERO

ALCANCES de la PREVENCION

DE LA TRANSMISION DE LA INFECCION: entre pares y Madre-Hijo:
Nuevas infecciones

DE LA PROGRESIN DE LA INFECCIN: SIDA

DE LA RESISTENCIA VIRAL AL TRATAMIENTO : Fracaso o Fallo


Test de Resistencia Genotpica

Herramienta para conocer cambios en el genoma viral relacionados a
resistencia a los medicamentos

Se debe estar tomando la medicacin y ser adherentes a la misma

Conocer historia previa de medicacin de ese/ usuaria/o
Obtener la mxima utilidad al primer tratamiento hasta en primer fallo






















32
TEST DE RESISTENCIA/GENOTIPIFICACIN
Implementados por DIGESA/MSP desde 2007
Flujograma utilizado

ADULTOS
Pacientes en fallo virolgico:

Buena adherencia comprobada que a los de 6 meses de iniciado el
primer esquema de TTO.; CV VIH-1: CV 2.000 copias/ml.

Candidato al uso de drogas complejas; buena adherencia; multitratados
(> de 2 esquemas previos con fallo virolgico y sin historia de abandono de
TTO.); CV VIH-1: 2000 500 000 copias ARN/ml.

EMBARAZADAS

Recibiendo antirretrovirales por un perodo mayor a 3 meses y con CV
3.000 copias/ml

Con infeccin VIH y que ya ha recibido antirretrovirales en oportunidades
anteriores y con CV 2.000 copias/ml

NIOS/AS

<12 meses con indicacin de antirretrovirales, nacidos de madres expuestas
a ARV prenatal o en el momento del parto.

Nios con 1er plan de ARV que luego de 3 meses de TTO no muestra
descenso de > 1.0 log de la carga viral.

Nios > de 2 aos, que ya recibieron mas de una plan ARV, con buena
adherencia y con falla virolgica







33


Aplicacin del manejo sindrmico, segn flujograma de las Pautas de
ITS ( MSP 2005)



TUBERCULOSIS y VIH


La alta morbi-mortalidad asociada a la TB en PVVS determina que la
p pr re ev ve en nc ci i n n, , l la a d de et te ec cc ci i n n y y e el l t tr ra at ta am mi ie en nt to o a an nt ti i- -t tu ub be er rc cu ul lo os so o s se ea an n
prioridades para ambos programas.

Es un objetivo del quinquenio, disminuir la letalidad por TBC en las personas
con VIH.
1 1 - - A Ac cc ci io on ne es s c co on nj ju un nt ta as s d de e l lo os s P Pr ro og gr ra am ma as s d de e T TB B y y S SI ID DA A





34
Por lo expuesto el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y
el Programa Nacional de SIDA han considerado impostergable el
desarrollo de acciones conjuntas a efectos de:

- - di is sm mi in nu ui ir r l la a c ca ar rg ga a ( ( o o i in nc ci id de en nc ci ia a) ) d de e T TB B e en n P PV VV VS S, ,

- - e es st ta ab bl le ec ce er r l lo os s m me ec ca an ni is sm mo os s d de e c co ol la ab bo or ra ac ci i n n e en nt tr re e a am mb bo os s p pr ro og gr ra am ma as s

2 2 - - D Di is sm mi in nu ui ir r l la a c ca ar rg ga a d de e T TB B e en n P PV VV VS S E Es st to o e es s p po os si ib bl le e: :
- 2.1. - Bsqueda activa de casos - Intensificando la bsqueda de
casos de TB, con el fin de iniciar el tratamiento antituberculoso en
forma precoz. Con ello se logra abatir letalidad, secuelas y cortar la
transmisin. Es importante tener siempre presente que todo paciente
infectado con VIH que presenta manifestaciones de infeccin
respiratoria, puede tener enfermedad tuberculosa.
- 2.2 Quimioprofilaxis - Mediante el tratamiento de la infeccin
tuberculosa latente (quimioprofilaxis) a efectos de disminuir el riesgo de
desarrollar TB activa, implica la realizacin de la reaccin tuberculnica
con PPD en la evaluacin inicial de la persona VIH +.
- 2.3 Control en Contextos de Riesgo - Poniendo en prctica medidas
de control en establecimientos sanitarios y en comunidades cerradas
para disminuir la transmisin de la infeccin tuberculosa en estos
contextos de riesgo.

3 3 - - E Es st ta ab bl le ec ce er r l lo os s m me ec ca an ni is sm mo os s d de e c co ol la ab bo or ra ac ci i n n e en nt tr re e l lo os s
P Pr ro og gr ra am ma as s d de e p pr re ev ve en nc ci i n n y y t tr ra at ta am mi ie en nt to o d de e T TB B - - V VI IH H/ /S SI ID DA A
- 3.1 - rgano conjunto interprogramtico - Diseo y puesta en
funciones de un rgano de planificacin y coordinacin de las actividades
entre los programas de TB y VIH-SIDA.
- 3.2 Vigilancia epidemiolgica - Vigilancia de la prevalencia de VIH
entre pacientes con TB y de la TB en pacientes infectados VIH.
- 3.3 Registro, monitorizacin y evaluacin de todas las acciones
expuestas
E Es st to o n no o significa el desarrollo de un programa independiente sino estrechar
vnculos entre los programas existentes, p po ot te en nc ci ia ar r s si in ne er rg gi ia as s, , e ev vi it ta ar r
s su up pe er rp po os si ic ci io on ne es s y y l ll le en na ar r b br re ec ch ha as s e en n l la a p pr ro ov vi is si i n n d de e s se er rv vi ic ci io os s. . Las acciones
conjuntas deben apoyarse en una red de referencia entre los diferentes
niveles de ambos Programas.

4 Temas prioritarios - En la reunin preparatoria del Taller que dio
lugar a estas recomendaciones, los Programas de TB y SIDA identificaron
cuatro temas en comn que consideraron prioritarios para abordar en
primera instancia:




35
Vacunacin BCG en recin nacidos de madres infectadas con VIH
Deteccin de la tuberculosis en personas infectadas con VIH
Quimioprofilaxis (QP) antituberculosa en personas infectadas con
VIH
Vigilancia epidemiolgica de la co-infeccin

OBJETIVO 3: Lograr que los Recin Nacidos en el Uruguay estn
Libres de VIH y de Sfilis Congnita

Considerar la captacin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de
casos, en especial en la POBLACION CON ALTO RIESGO DE
EXPOSICION a las ITS/VIH:
*Usuaria de drogas o pareja de usuario de drogas
*Pareja discordante
*Mujer con mas de una pareja sexual en el transcurso del embarazo
*Mujer con compaero con otras parejas sexuales en los ltimos seis
meses.

Promover en las mujeres embarazadas en poblaciones con mayores
condiciones de vulnerabilidad- la implementacin del Test Rpido- en
el primer contacto con el sistema de salud, reforzando el primer nivel
de atencin - como una herramienta que permite: un diagnostico
precoz indicacin de tratamiento inmediato por parte del cuerpo
mdico y as prevenir una sfilis congnita

Captacin, diagnstico y tratamiento a la pareja sexual de la mujer
embarazada.


Aplicar y difundir el conjunto de prestaciones sobre VIH/ITS incluidas
en el SNIS.

Participar de alianzas multi programticas e intersectoriales, para la
implementacin Programa para Eliminacin Sfilis Congnita: diseo y
ejecucin, a nivel territorial con otros prestadores de servicio.
Identificar, Controlar y Monitorear los Centros Materno-infantiles de
la Institucin, en relacin al diagnstico y tratamiento precoz de las
ITS /sida.


Implementar Decreto 158/97- Ref. 1815/96, en relacin a la
pesquisa de VIH a toda embarazada, previo consentimiento
informado. Y segn artculo 2- previa consejera/orientacin y
consentimiento informado, a la administracin de tratamiento
antirretroviral, en las condiciones que se establecen en el protocolo
vigente del MSP.





36
Implementar la formacin continua de los Trabajadores de la Salud
en relacin a las normativas vigentes y los procedimientos a realizar
en sfilis y VIH, en la mujer embarazada, su pareja sexual y recin
nacida/o.

Extender el trabajo territorial con las redes sociales, Agentes
Comunitario/as de Salud, en alianzas estratgicas ( grupos
comunitarios regionales/locales y asociaciones de mujeres), para
revertir la situacin de sfilis congnita y transmisin del VIH en los
recin nacidos

Priorizar la atencin integral de la mujer embarazada

Fortalecer el trabajo de Enfermera para la organizacin del equipo
de salud, reforzar la consejera pre test y visita domiciliara.

Contribuir a la extensin del uso del test rpido de Sfilis y VIH en el
1er. Nivel de Atencin, para mejorar y agilizar el diagnostico como
herramienta de tratamiento inmediato para el medico.

Referenciar la atencin mdica con el resultado del Laboratorio
(para una rpida referencia y contrarreferencia) en forma oportuna
al 1er. Nivel.

Organizar la bsqueda de contactos de las parejas de las
embarazadas con sfilis y o VIH en cada Servicio de Salud




Utilizar el Test Rpido de Diagnstico de VIH en:

Prevencin de la transmisin vertical
Realizar prueba rpida para VIH en las embarazadas que desconocen su
condicin serolgica y/o viven en zonas donde el laboratorio no es
accesible o bien cuando llegan en trabajo de parto desconociendo su
serologa.

Realizar prueba diagnstica rpida en embarazadas en el momento del
parto con alto riesgo de exposicin al VIH como parejas discordantes
o usuarias de drogas
Accidentes de exposicin a sangre y/o fluidos potencialmente
contaminantes.
En estas situaciones los tests rpidos se presentan adecuados para la
indicacin de un tratamiento profilctico, teniendo en cuenta los plazos para
realizarlos que indican las Guas Diagnstico, Tratamiento ARV y
Monitorizacin para Adultos y Embarazadas del MSP 2006






37














38
OBJETIVO 4: Disminuir el estigma y la discriminacin al interior de
la sociedad uruguaya

Difundir el conjunto de prestaciones sobre ITS/VIH incluidas en el
SNIS, entre sus trabajadores y profesionales d e la salud.

Implementar actividades educativas con sectores directa o
indirectamente involucrados, para revertir las situaciones de
discriminacin.

Realizar actividades de formacin permanente en criterios de
bioseguridad y tratamiento ante accidente ocupacional. ( Ver Anexo)


OBJETIVO 5: Generar sistemas de informacin que permitan el
diseo de polticas en salud, monitoreo y evaluacin de las mismas


Contribuir a elaborar a nivel nacional un Registro nico de pacientes
VIH en el sector pblico (Servicio de Enfermedades Infecto
contagiosas Centro Hospitalario Pereira Rossell (SEIC-CHPR) y
privado


Promover y colaborar con el desarrollo de investigaciones sobre
informacin ITS/VIH, prcticas de riesgo y de proteccin en
poblacin especfica: HSH, sectores jvenes excluidos del sistema
laboral y educativo, mujeres, trabajadores/as sexuales, personas
privadas de libertad.

Contribuir a la realizacin de Estudios Centinela de ITS y VIH de
Epidemiologa DIGESA-MSP

Contar con datos institucionales en relacin a la Medicin de Gastos
Sida, usuarios con ITS y VIH, a los efectos de poder contar con
distintos indicadores que contribuirn a medir la respuesta nacional
al VIH

Promover el acceso al diagnstico de VIH e ITS, en mujeres,
adolescentes y jvenes, as como en poblaciones en condiciones de
mayor vulnerabilidad social. Considerando siempre, el previo
consentimiento informado, implementado en el marco de la
consejera/orientacin.











39
RECURSOS

RECURSOS HUMANOS.- Interdisciplinar y Trabajo en Equipo

La atencin de las personas con ITS/VIH exige de un abordaje integral .Por
esto es que se define la importancia de un trabajo en equipo
interdisciplinario, que posibilite miradas y saberes mltiples, que
identifiquen, acojan las demandas de los usuarios/as y utilicen un lenguaje
compatible con la cultura de las personas.
El trabajo en equipo es fundamental, a los efectos de realizar actividades de
Promocin de salud, prevencin, atencin y rehabilitacin, planificando
tareas que involucren distintos actores tcnicos y facilitando evaluaciones
conjuntas que mejoren el accionar de todos.

Es fundamental considerar al sujeto humano en su condicin de gnero,
clase social, edad, etnia, promoviendo el respeto de sus derechos, la no
discriminacin y la equidad. El reconocimiento de los roles de cada uno de
los integrantes del equipo y su aporte para las intervenciones son el primer
paso para un trabajo conjunto.

Trabajo conjunto que debe velar por el respeto a la vida privada, la
intimidad, la necesidad de respetar la confidencialidad de todo lo relativo a
la situacin de la persona respecto al VIH, por ser esta una patologa aun
muy estigmatizante socialmente y en los servicios de salud. Recordando
que la prueba para detectar la presencia de anticuerpos del VIH debe ser
voluntaria y con consentimiento informado salvo algunos casos de
excepcin como donantes de sangre, rganos y semen.

Contar con la posibilidad de consejera entre pares, o derivacin a la misma
en ONGs o Grupo de Personas con VIH.

Contar con un equipo psicosocial, que pueda apoyar al mdico en la
consejera pre y post test; y seguimiento del usuario/a. Recordando que el
resultado del diagnstico de VIH y de las ITS, debe ser dado por el mdico .




















40
RECURSOS MATERIALES


Las instalaciones donde se brinda atencin a las personas con ITS/VIH
deben basarse segn las pautas de habilitacin vigentes en el MSP.
Las recomendaciones generales:
Espacios de consulta adecuados en higiene y confidencialidad que
garanticen la seguridad y la privacidad de la atencin
Existencia de insumos de prevencin, diagnsticos elementales de acuerdo
a las pautas
Existencia de medicamentos indicados en las pautas
Espacios informativos y promocionales sobre la prevencin de las ITS/VIH

REGISTROS
Historia Clnica que facilite el seguimiento longitudinal y transversal (de
forma ptima integrada a un Sistema de Informacin)
Sistema de Informacin : Desarrollo de sistemas de informacin que
incluyan acciones de prevencin,de promocin de salud ,atencin que
posibiliten el seguimiento
Sistema de Vigilancia : Integrar activamente desde cada servicio la Red
Nacional de Vigilancia epidemiologica,brindando informacin en tiempo y
forma.

INDICADORES
PREVENCIN Y ATENCIN DE ITS - VIH

Objetivos

Garantizar el acceso universal, equitativo y con continuidad a
las acciones de prevencin, promocin, diagnstico y
tratamiento de ITS y VIH

Brindar informacin y asesoramiento en ITS - VIH, uso correcto del
preservativo, tests y tratamientos correspondientes.
Realizar acciones de prevencin, diagnstico y tratamiento de las ITS
y VIH, fomentar los factores protectores y la reduccin de factores de
riesgo.
Prevenir la transmisin de las ITS y VIH.

Resultados:

Disminucin de la transmisin vertical de ITS
Deteccin precoz del VIH
Deteccin precoz ITS
Atencin integral de ITS/ VIH


Indicadores:
N de recin nacidos/as con infeccin VIH confirmada x 100
N de partos de mujeres con VIH




41

N de RN vivos diagnosticados con sfilis tratada x 100
N total de RN vivos diagnosticados con sfilis

N de RN vivos diagnosticados con sfilis congnita x 1000
N total de RN vivos
N de mujeres con VIH con indicacin de TARV que reciben ARV x100
N de mujeres con VIH con indicacin de tratamiento

N de usuarias con VIH satisfechas con la atencin en servicios de salud
x100
N de mujeres con VIH en control en establecimiento de salud
N de mujeres con VIH embarazadas que concurren al control prenatal con
su pareja x100
N de mujeres con VIH embarazadas que declaran estar en pareja

N de mujeres embarazadas con serologa para sfilis + que son tratadas
adecuadamente x100
N de mujeres con serologa para sfilis +

Nmero de materiales elaborados y difundidos de informacin y educacin
de la poblacin usuaria sobre prevencin de ITS/VIH
Nmero total de usuarios de la institucin

Nmero de Trabajadores de la Salud capacitados sobre actualizacin d e
normativas sobre ITS/VIH en el ltimo ao
Nmero total de trabajadores de la Salud de la institucin

Nmero usuarios alcanzados con actividades de Promocin de salud y
prevencin que abordan la temtica de ITS/VIH/SIDA
Nmero de usuarios del Prestador de Servicios

Nmero de preservativos distribudos discriminados por edad y sexo
Numero de usuarios de la Institucin discriminados por la misma edad y
sexo


Incidencia de ITS

Detecciones oportunas de ITS x 100
Detecciones de ITS













42
PRESTACIONES EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.- ITS/VIH

CICLO DE VIDA COMPONENTE DE LA
PRESTACION
Nias/
os

Adole
scent
es

Adoles
centes

Adulta
s

Adult
os
NIVEL DE
ATENCION

1. Vacunacin
Hep. B ms
inmunoglobulina
especfica a recin
nacida/o de
mujeres con VIH.

Inmunizaciones a
nias/os VIH
expuestas y VIH
infectadas*.







1
er



2. Nitrato de Plata
al 1% a recin
nacida/o



1
er

3. Diagnstico de
infeccin de VIH
1
Incluye
diagnstico
definitivo de VIH a
hijos/as de
mujeres con VIH





1
er

4. Tratamiento
integral del/a RN
de madre con VIH
en el parto y luego
del nacimiento*.
Incluye TARV
preventivo.





1
er

5. Tratamiento
para nias/os con
VIH. Seguimiento
clnico y
paraclnico *,
sumado a espacios
de orientacin
para la nia/o y
adulto/a
referente.







1
er








43
CICLO DE VIDA COMPONENTE DE LA
PRESTACION
Nias
/os

Adolesc
entes

Adole
scent
es

Adulta
s

Adulto
s
NIVEL DE
ATENCIO
N

6. Instancias
individuales -
grupales de
acompaamiento
psicoteraputico
para nias/os y
familias.






1
er

7. Informacin,
orientacin y
asesoramiento en
uso de preservativo
y otras medidas
preventivas de las
ITS*.






































1
er

8. Provisin
accesible de
Preservativos
facilitando un mayor
n a la poblacin
adolescente y joven
y/o con sntomas
clnicos de ITS













1
er

9. Vacunacin
Hepatitis B
Segn Guas para la
Vigilancia Epidemiolgica de
las Enfermedades
Transmisibles de
Noitifiaccin Obligatoria













1
er

10. Control de
Sndromes clnicos
ITS y sus ms
frecuentes agentes
etiolgicos -
diagnstico precoz
(test VIH, VDRL,
exudados)













1
er

11. Orientacin pre
y post test a
usuarias/os
facilitando el
diagnstico de VIH













1
er





44
con consentimiento
informado (incluye
la entrega del
resultado)


CICLO DE VIDA COMPONENTE DE LA
PRESTACION
Nias/o
s

Adole
scent
es

Adol
esce
ntes

Adult
as

Adult
os
NIVEL DE
ATENCION

12. Examen VDRL
para detectar sfilis
ante sospecha de
sndromes ms
comunes bajo los que
se presentan las its.
acompaado de
consejera
/educacin para
minimizar riesgos.












1
er
Carne de
Salud
Bsico
13. Tratamiento
integral de la persona
que presenta
sndromes clnicos de
alguna ITS













1
er

14. Tratamiento a
parejas sexuales de
usuarias/os con ITS:
captacin y
valoracin del
tratamiento













1
er

15. Tratamiento ARV
a usuarios/as con
infeccin aguda
asintomtica,
pacientes
sintomticos y
asintomticos con
CD4 menor a 250
clula por mm2
independientemente
del nivel de carga
viral.














1er
16. Monitorizacin de
la infeccin VIH.
Estudios de carga
viral y CD4.













1
er





45
17. Orientacin con
equipo
multidisciplinario
para evaluar
adherencia frente a
inicio del tratamiento
Instancias
individuales -grupales
de acompaamiento
psicoteraputico































1
er

18. Test rpido de
sfilis para ser
aplicado en mujer con
embarazo presuntivo
o confirmado en:
1er o 3er trimestre
sino tiene resultado
de rutinas/ primer
control en poblacin
con alto riesgo de
exposicin (usuaria
de drogas o pareja de
usuario de drogas,
mujer con ms de una
pareja sexual en el
transcurso del
embarazo, mujer con
compaero con otras
parejas sexuales en
los 6 ltimos meses).
Aplicacin del flujo
grama para el uso del
test rpido para
profilaxis de sfilis
congnita y de VIH.


3





3



1er
3er *




19. Determinacin
del Ag HBs en tercer
trimestre embarazo


3





3





1
er

3
er
*

20. Inicio de
tratamiento integral
a toda embarazada
con diagnstico de
VIH+, con posterior
confirmacin *.


3





3





1
er

3
er
*





46
20b. Test rpido de
VIH a mujer en
situacin de parto,
inicio del
tratamiento durante
el trabajo de parto y
al nio/a si la
madre no se trat.
21. Orientacin a
adolescentes
embarazadas para
realizacin
screening y
captacin de pareja
sexual y/o
contactos.


3





3





1
er

3
er
*

22. Previa
entrevista con
orientacin, examen
de;
VIH, Hepatitis B y C
y sfilis a
trabajadoras/es
sexuales con
consentimiento.














1
er







CICLO DE VIDA COMPONENTE DE LA
PRESTACION
Nias/os
c
Adole
scent
es

Adoles
centes

Adulta
s

Adulto
s
NIVEL
DE
ATENC
ION
23. Diagnstico
precoz y tratamiento
oportuno para
funcionarias/os de
la Institucin y
usuarios/as que
hayan sufrido un
accidente de
exposicin a sangre
y/o fluidos
corporales
potencialmente
contaminados (VHB,
VHG, VIH):



























1
er
y
2
do





47
Primeros cuidados
de urgencia:
- Pinchazos y
heridas (lavado,
desinfeccin)
- Contacto con
mucosas: lavado
abundante con agua
o suero fisiolgico.










Notificacin del
accidente
ocupacional
laboral








Asesoramiento con
medico de
referencia:
- Evaluacin del
riesgo de
transmisin, por
mdico/a
- Test rpido VIH al
paciente fuente,
previo
consentimiento: si
es (-) no recibir
tratamiento, si es
(+), realizar test
rpido al
accidentado/a, si es
(-) iniciar TARV para
accidente laboral.












Si se sabe que el
paciente fuente
tiene serologa +
para VIH o su teste
rpido es +, y el
accidentado tiene
un test (-), iniciar
tratamiento al
ltimo*.


anticuerpos para la
hepatitis B Y C










profilaxis o
tratamiento















48
24. Disponibilidad
de sangre segura
















Banc
o de
Sangr
e y
rga
nos
25. Deteccin de
hijos/as menores de
edad en caso de
muerte de su madre
o padre por VIH,
brindar asistencia
psicolgica y social.







1
er



1
Paraclnica segn pautas
2
En caso de que el/la usuario/a sea una adolescente
3
En caso de embarazadas con vih +
4
En caso de embarazos no controlados
* Segn pautas

Los exmenes deben realizarse con consentimiento informado.


49
PROGRAMA PRIORITARIO DE ITS/SIDA

Soc. Maria Luz Osimani
Directora

Dra. Jahel Vidal
Directora Adjunta

Tcnicos
Dra. Cristina Mogdasy
Dra. Libia Cuevas
Sex. Zobeida Falco
Trab.Social Ingrid Gabrielzik

Agente Comunitaria en Salud
Sra. Liliana Flores

Administrador Contable
Br. Anibal Conde

Secretaria
Sra. Ana Sanchez

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