FONOAUDIOLOGA Anamnesis

Nios
Paciente: Fecha:
Edad: DNI:
Domicilio:
Tel: Cel: Mail:
Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:
Motivo de consulta:
Derivado por:
Antecedentes familiares:
Consultas y tratamientos anteriores:
Constitucin Familiar:
Madre: Escolaridad: Ocupacin:
adre: Escolaridad: Ocupacin:
!ermanos:
"ive con:
Historia clnica:
Dia#nstico cl$nico:
Tipo de Discapacidad: Inicio:
rtesis: Medicacin:
Escolaridad (pedir informe)
Institucin: Tel%fono: Mail:
Directora& coordinadora: Maestra:
Tipo y #rado: 'ornada: simple& do(le
Adaptacin e inte#racin: )epiti:
Dificultades en el rendimiento:
1
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Antecedentes Neonatolgicos
renatales:
Em(ara*o controlado +s$&no,:
Complicaciones durante el em(ara*o:
erinatales:
arto: Normal& Ces-rea Edad #estacional: rematuro& T%rmino
eso:
.lanto:
Incu(adora:
atolo#$as neonatales:
Antecedentes patolgicos (pedir copia de estudios)
Enfermedades de la infancia:
Traumatismos: Into/icaciones:
Ciru#$as: Medicaciones:
rocesos auditivos:
Otras patolo#$as:
Audicin
Dia#nstico audiol#ico:
Impresin de los padres so(re la audicin del ni0o:
1ltimos estudios:
"isin
Impresin de los padres so(re la visin del ni0o:
Estudios reali*ados:
Antecedentes Nutricionales
.actancia materna +dificultades2 edad de destete,:
2
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Denticin +edad de comien*o& dificultades,:
Alimentacin actual +consistencias2 variedad2 selectivo2 etc3,:
esarrollo ! Maduracin
Desarrollo sicomotor
4ost%n cef-lico: 5ateo: Marcha:
Desarrollo del .en#ua6e
7al(uceo y vocali*aciones:
rimeras pala(ras:
rimeras frase simples:
Comunicacin actual +oral& #estual& no se comunica,:
8so de #estos:
8so del len#ua6e: +comentar& informar&pre#untar&etc3,:
Dificultades en la pronunciacin:
Dificultades en la comprensin:
.en#ua6e comprensi(le& frases con sentido:
Am(iente familiar
8so de otro idioma: Tipo de comunicacin:
Actitud familiar respecto del len#ua6e del ni0o:
Estimulacin familiar:
Conducta adaptativo social:
Fin del uso de mamadera y chupete:
Edad de control de esf$nteres: anal: vesical diurno&nocturno:
4e viste solo: Come solo:
4e (a0a solo: Cepilla sus dientes solo:
4ue0o
Caracter$sticas +solo& colecho& etc3,
3
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Duracin: esadillas:
7ru/ismo y&o h-(itos de succin:
'ue#o
Caracter$sticas:
4olilo9uio:
'ue#o individual:
'ue#o social:
'ue#os y 6u#uetes de preferencia:
Conducta y personalidad
Tran9uilo& in9uieto Afectuoso& ap-tico
Independiente& dependiente T$mido& comunicativo& se a$sla
Caprichoso& llora a menudo "iolento& arries#ado
)elacin con otros miem(ros de la familia:
Amistades:
5eneralidades:
Actividades e/tracurriculares:
D$a tipo:
4
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"#servaciones generales:
5