37 ] NUTRICIN [

3.1.- Requerimientos
Minerales
- Hierro: indicado en RNPT, gemelares, RNBP, anemia neonatal.
- Flor: en nios con lactancia artificial, la administracin de flor
depender de la cantidad que lleve el agua de su localidad. Se
debe suplementar si el agua tiene <0.7 partes por milln. Se re-
comiendan suplementos de flor en nios alimentados con LM.
3.2.- Alimentacin del lactante
Lactancia materna (LM)
La lactancia materna sigue proporcionando ventajas prcticas y
psicolgicas. Alimento natural, fcilmente disponible, no con-
tiene bacterias contaminantes y confiere proteccin frente a los
patgenos entricos. Contiene anticuerpos bacterianos y vricos,
concentraciones elevadas de IgA (que impiden la adherencia de
los microorganismos a la mucosa intestinal), macrfagos, vita-
mina D y otros nutrientes necesarios (excepto flor y vitamina
K), para varios meses. El aporte de hierro es el adecuado hasta
el 4-6 mes, momento en que hay que complementar con ali-
mentos infantiles enriquecidos (MIR 04, 176). Los vmitos, c-
licos y eccemas atpicos son menos frecuentes en nios
alimentados con leche materna.
- El inicio de la lactognesis tras el parto est ntimamente re-
lacionado con el aumento del nivel de prolactina (MIR 98,
187). El estmulo ms satisfactorio para la secrecin de leche
es el vaciado regular y completo de las mamas. A las 2 horas
de una toma satisfactoria la mama ha repuesto el 75% de la
leche. La mastitis mejora dando de mamar con frecuencia,
calor local y antibioterapia, por lo que no se considera una
contraindicacin de la lactancia materna. La lactancia materna
se establece a demanda del nio, con un intervalo no superior
a 3 h en las primeras semanas (MIR 01, 188; MIR 00F, 190).
Comparacin entre LM y frmula artificial (LA)
Calostro: secrecin de las mamas durante la ltima parte del
embarazo y los 2-4 primeros das del puerperio. Es de color ama-
rillento limn fuerte, pH alcalino, alta densidad y contiene ms
protenas y minerales y menos hidratos de carbono que la leche
madura. Contiene tambin factores inmunitarios importantes.
Es sustituida por una leche de transicin hasta el establecimiento
de la leche madura a las 3-4 semanas.
Contraindicaciones mdicas a la LM
- Infeccin por VIH.
- Infeccin primaria por CMV.
- Infeccin por VHB sin profilaxis del nio.
- TBC activa no tratada.
- Enfermedades metablicas que precisan control dieta: fenil-
TEMA 3 NUTRICIN
No descuides las caractersticas de la leche materna y sus dife-
rencias con la leche artificial.
ENFOQUE MIR
0-6 m
6-12 m
12 m-3 a
4-6 a
7-10 a
11-14 a
80-120
Kcal/Kg/da
100 Kcal/Kg/da
90 Kcal/Kg/da
70 Kcal/Kg/da
45-55 Kcal/Kg/da
EDAD ENERGTICOS
Tabla 1.Requerimientos nutricionales.
2.2 g/Kg/da
1.6 g/Kg/da
1.3 g/Kg/da
1.1 g/Kg/da
1 g/Kg/da
15% protenas,
35% HC,
50% grasas
15% protenas,
50% HC,
35% grasas
PROTEICOS
DISTRIBUCIN
CALRICA
-lactoalbmina
casena 80%
++ Fenilalanina

= AG saturados,
se digieren peor
0.67 Kcal/ml
+++ ( excepto
hierro y cobre)
+
+
-
1 (125/96)
K,A,B,E
Menor vaciado gstrico
LM LA
-lactoalbmina
75% casena
(10% polisacridos y
glucoprotenas)
= AG* esenciales e
insaturados
0.67 Kcal/ml
+
+ (se absorbe mejor)
++
+
2 (40/20)
C,D,A,B,E
Mayor vaciado gstrico
PROTENAS
LACTOSA
GRASAS
CALORAS
MINERALES
HIERRO
COBRE
FLOR
Ca/P
VITAMINAS
DIGESTIBILIDAD
* Los cidos grasos de cadena larga de la LM tienen un importante papel en las
membranas celulares, tanto neurolgicas como retinianas. Aumentan en la l-
tima parte de la tetada.
Tabla 2. Caractersticas de la leche madura (MIR 99, 186; MIR 98F, 46; MIR
98, 177).
38 ] NUTRICIN [
cetonuria, galactosemia.
- Enfermedades graves maternas: sepsis, nefritis, eclampsia,
hemorragia grave, fiebre tifoidea, cncer de mama, paludismo,
malnutricin crnica, drogadiccin, trastornos psiquitricos
graves.
- Frmacos: pocos. No afectan al RN los productos que son
cidos dbiles, compuestos de grandes molculas, los que se
unen a protenas plasmticas o se absorben mal.
QT (Doxorrubicina, ciclofosfamida).
Nicotina, anfetaminas, cocana, herona, fenciclidina.
Cloranfenicol, tetraciclinas.
Metimazol, tiouracilo, Ioduro radioactivo.
Cimetidina.
Bromocriptina.
Litio.
Dietilestilbestrol.
Alimentacin complementaria (Beikost)
Se ha de introducir entre el 4 y 6 mes. Cualquier alimento
nuevo debe ser ofrecido una vez al da y se debe separar de otro
nuevo al menos 1-2 semanas, para detectar posibles intoleran-
cias. A los 6 meses la alimentacin complementaria debe supo-
ner el 50% del contenido energtico de la dieta.
- 4-5 mes: cereales sin gluten.
- 5-6 mes: fruta (manzana, pera, pltano. No naranja porque
es muy cida) y verdura (no dar remolacha, espinacas (MIR
00F, 189), col y coliflor).
- 6-7 mes: cereales con gluten, pollo, carne blanca.
- 8 mes: yogur.
- 10-11 mes: yema de huevo, pescado.
- 13-14 mes: clara de huevo.
- 2-3 aos: leche entera de vaca y legumbres.
Problemas de la alimentacin
- Mala tcnica alimentaria: exceso o defecto. El lactante ali-
mentado de forma excesiva se convertir en un nio y adulto
obeso.
- Regurgitacin: retorno a la boca de pequeas cantidades de
alimentos durante la comida o al poco de sta, sin esfuerzo
(esto es, sin nusea). Se considera parte del RGE fisiolgico
hasta el 6 mes y se puede evitar haciendo eructar al nio entre
tomas y con maniobras posturales (semiincorporado y del lado
derecho para facilitar el vaciado gstrico).
- Estreimiento: los nios alimentados al pecho rara vez sufren
estreimiento, aunque tambin es poco frecuente en los alimen-
tados adecuadamente con lactancia artificial. Se considera nor-
mal desde una deposicin tras cada toma hasta una cada 48 h.
- Clicos del lactante: dolor abdominal paroxstico, supuesta-
mente de origen intestinal, en nios <3 meses. Se producen
crisis de llanto de inicio repentino con distensin abdominal y
flexin de miembros inferiores. Aparecen de forma rutinaria a
ltima hora de la tarde-noche y mejoran con la deposicin o
la expulsin de gases. Hay que realizar el diagnstico diferen-
cial con la obstruccin intestinal, infeccin peritoneal, otitis o
pielonefritis. No existe tratamiento especfico.
- Sndrome del bibern: corrosin del esmalte dental con des-
a rrollo de caries y destruccin de incisivos superiores con la
administracin precoz de bibern con zumo de frutas (MIR
98F, 56).
3.3.- Malnutricin
Desequilibrio entre la ingesta nutrititiva, las prdidas y la utiliza-
cin de reservas.
Podemos diferenciar dos tipos de malnutricin: calrica (ma-
rasmo) o proteica (kwashiorkor). sta ltima es ms prevalente
a nivel mundial, aunque en numerosas ocasiones no es fcil es-
tablecer una separacin, por lo que se habla de malnutricin
mixta o calrico-proteica (ms frecuente en pases desarrollados).
Su diagnstico se basa en la historia diettica precisa, evaluacin
de las desviaciones de peso, talla, permetro ceflico y velocidad
de crecimiento, permetro y grosor del pliegue cutneo de la
porcin media del brazo y pruebas qumicas. Es frecuente la in-
suficiencia inmunitaria.
3.4.- Obesidad
Acumulacin generalizada y excesiva de grasa en el tejido celu-
lar subcutneo y en otros tejidos.
El ndice de masa corporal (IMC) es el ndice ms til para definir
selectivamente la obesidad en los adolescentes. Puede ser el re-
sultado del aumento en el nmero de adipocitos durante el em-
barazo y el primer ao de vida, y posteriormente, del tamao.
Figura 1. A. Kwashiorkor B. Marasmo.
A B
Proteico
Ms prevalente
Peso y talla disminuidos
precozmente
Flcido, a veces
exceso de grasa
Distendido
Atrfica o hipotnica
Hipoalbuminemia,
edemas
Esteatosis heptica
Funcin renal
Diarrea
Letrgico, aptico,
irritable
Dermatitis
Zonas irritadas
oscurecidas
Despigmentacin
Pelo escaso, fino, rojizo
KWASHIORKOR
DFICIT
FRECUENCIA
PESO
TEJIDO CELULAR
SUBCUTNEO
ABDOMEN
MUSCULATURA
METABOLISMO
HBITO INTESTINAL
COMPORTAMIENTO
PIEL
Tabla 3. Tipos de malnutricin.
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MARASMO
Calrico
Disminucin talla
tarda
Disminuido
Distendido, pleno
Atrfica o hipotnica
Hipotermia
Pulso lento
Metabolismo
Estreimiento
Diarrea de la
emanciacin
Inquieto al inicio
Aptico, prdida apetito
Poco turgente, arrugada
39 ] NUTRICIN [
Est ntimamente relacionado con variables familiares (obesidad
de los padres, menor nmero de integrantes en la familia) y la
inactividad.
Se ha asociado con hiperlipidemia, hiperlipoproteinemia y se co-
rrelaciona con la tensin arterial. Da lugar tambin a aumento
de los niveles de insulina y aumento de la resistencia a sta, dis-
minuyendo la liplisis y aumentando la captacin y sntesis
grasa.
Clnica (MIR 98, 178)
- Si la obesidad es debida a un aporte calrico excesivo: talla y
edad sea elevadas (MIR).
- Falso micropene (enterrado en grasa) y falsa ginecomastia.
- Pubertad-menarquia precoz (MIR 06, 188).
- Colelitiasis.
- Epifisilisis de la cabeza femoral.
- Dolor articular, pies planos, genu valgo.
- ITUs de repeticin en nias.
Diagnstico diferencial
- Causas endocrinas: Cushing, hipotiroidismo, hiperinsuline-
mia, dficit de GH, alteracin funcin hipotalmica, Prader-
Willi, poliquistosis ovrica, pseudohipoparatiroidismo.
- Sndromes genticos: Turner, Laurence-Moon-Biedl, Alstrom-
Hallgren.
- Otros sndromes: Cohen, Carpenter.
Complicaciones
- Cardiovasculares: HTA, aumento del colesterol total, au-
mento de triglicridos sricos, aumento de colesterol LDL y
VLDL y descenso del HDL.
- Pseudotumor cerebri.
- Pulmonares: Pickwick, pruebas de funcin pulmonar anor-
males, apnea del sueo.
3.5.- Raquitismo
El raquitismo es la mineralizacin deficiente del hueso o tejido
osteoide en fase de crecimiento. El fracaso de la mineralizacin
del hueso maduro se denomina osteomalacia.
La vitamina D
3
o colecalciferol procede de los aportes dietticos
y de la trasformacin de la 7-deshidrocolesterol endgena en la piel.
Existen receptores para la D
2
(calciferol) en rin, intestino, os-
teoblastos, paratiroides, islotes pancreticos, clulas cerebrales,
epitelio mamario y otros.
Etiologa
- Dficit de vitamina D: prcticamente eliminado en los pases
industrializados. El dficit podra producirse en los lactantes de
piel oscura que no reciben suplementos o en nios amaman-
tados por madres no expuestas a la luz solar.
- Alteracin del metabolismo: enfermedad heptica o renal
(MIR 98, 183).
- Raquitismo vitamina D resistente: por alteracin de la hidro-
xilasa renal (tipo I) o por resistencia del receptor a la accin de
la vitamina (tipo II).
- El sndrome de Fanconi engloba glucosuria, aminoaciduria,
hiperfosfaturia y puede asociar acidosis tubular proximal. La
glucosuria, no produce hipoglucemia a diferencia de la hiper-
fosfaturia que s que produce hipofosforemia.
Funciones
De la vitamina D:
- Aumento de la absorcin intestinal de calcio y fsforo.
- Aumento de la reabsorcin renal.
- Metabolismo mineral seo (depsito y reabsorcin).
Fisiopatologa
La disminucin de la vitamina D provoca la aparicin de hipocal-
cemia y esta conlleva un aumento de paratohormona (PTH)
compensador, como consecuencia del cual se produce:
- Reabsorcin de calcio y fsforo del hueso (desmineralizacin)
aumento de fosfatasas alcalinas.
- Reabsorcin renal de calcio con disminucin de la reabsor-
cin de fsforo en el rin (MIR 99F, 187), aumento de la ex-
crecin de bicarbonato y alteracin en la reabsorcin de
aminocidos.
Clnica
Alteraciones seas: pueden observarse desde los 2 meses,
aunque el raquitismo florido se muestra hacia el 1
er
-2 ao. El
orden de aparicin de las lesiones seas es descendente: crneo,
trax y extremidades.
- Craneotabes: adelgazamiento de la tabla externa del crneo
en occipucio o parietales posteriores. Cerca de las suturas cra-
neales se considera una variante de la normalidad.
- Rosario raqutico: aumento de tamao de uniones costo-
condrales.
- Caput cuadratum: aplanamiento y asimetra del crneo con
retraso del cierre de la fontanela anterior.
7-deshidrocolesterol Piel
Corteza renal
Hgado
Colecalciferol (D3)
25-OH colecalciferol
1-25 diOH colecalciferol
(vitamina D)
Fotoqumica
Raquitismo
carencial
Raquitisimo
vit. D tipo I
Raquitisimo
vit. D tipo II
Receptores
perifricos
Figura 2. Metabolismo de la vitamina D.
PHT
Resorcin
de hueso
Rin
P Ca
FA
Ca P
aas y
citrato
AMPc
urinario
Normocalcemia
compensadora
HCO3
excretado
Figura 3. Efectos de la PTH.
40 ] DESHIDRATACIN [
- Retraso en la erupcin dentaria y del esmalte con caries ge-
neralizadas.
- Trax en paloma por proyeccin del esternn y su cartlago
hacia delante.
- Surco de Harrison o depresin horizontal que aparece en la
parte inferior del trax.
- Deformidad plvica con crecimiento retrasado.
- Piernas arqueadas o patizambas, fracturas en tallo verde
de los huesos largos (asintomticas).
- Enanismo raqutico, genu varo (por relajacin ligamentosa),
cifosis y escoliosis.
- Musculatura poco desarrollada e hipotnica con deambula-
cin retrasada.
Sntomas generales: sudoracin, tetania, infecciones pulmo-
nares, anorexia, irritabilidad, abdomen distendido por hipotona
muscular, infecciones concomitantes (TBC, enteritis). Es tpica
la alopecia y la talla baja en los raquitismos vitamina D resisten-
tes (MIR 05, 188).
Diagnstico
- Laboratorio: calcio normal o disminuido, fsforo <4 mg/dl,
aumento de la fosfatasa alcalina, aumento del AMPc urinario
y 25-hidroxi-colecalciferol srico (MIR).
- Radiolgico: signos precoces, casi anteriores a las manifesta-
ciones clnicas. La radiografa ms indicada es la de mueca.
Rarefacciones estructurales del hueso.
Alteraciones metafisarias (ensanchamiento, desflecamiento
e irregularidades): imagen en copa de champn (MIR).
Amplia lnea de separacin entre metfisis y epfisis.
Lneas de Looser-Milkmann por prdida de la esponjosa
(transversales).
Profilaxis
Las necesidades diarias de vitamina D son 400 UI (10 g), en el
RNPT pueden ser de hasta 800-1000 UI/da durante el primer ao.
Los RNPT y los nios alimentados al pecho, cuya madre no est ex-
puesta a la luz solar, deben recibir suplementos de vitamina D.
Tratamiento
Administracin diaria de 50-150 g de vitamina D3 0,5-2 g
de 1-25-dihidroxi-colecalciferol (si existe afectacin renal). Pro-
duce un crecimiento radiolgico demostrable en 2-4 semanas
(excepto en el raquitismo resistente a la vitamina D). Posterior-
mente se contina con la dosis profilctica. La administracin
de 15000 g de vitamina D en dosis nica es til si se piensa que
el tratamiento no va a ser el correcto. Si existe hipocalcemia con-
comitante se administrar tambin calcio.
A medida que cura el raquitismo la fosfatasa alcalina vuelve a la
normalidad. Puede ser normal en lactantes raquticos con de-
psitos bajos de protenas y zinc.
3.6.- Escorbuto (MIR 08, 183)
La vitamina C, o cido ascrbico, se encuentra en los ctricos,
hortalizas, tomates y patatas y es una vitamina hidrosoluble fun-
damental para el correcto desarrollo y bienestar de los nios. Su
carencia provoca el escorbuto, cuadro ms frecuente entre los
7 meses y 2 aos, que se caracteriza por la alteracin en la for-
macin del tejido conectivo maduro, hemorragias cutneas (pe-
tequias, equimosis), inflamacin y hemorragia gingival,
hemorragias en diversos tejidos (suprarrenal, articulaciones, pe-
ritoneo), irritabilidad progresiva y piernas colgando en posi-
cin de rana. Adems de estos sntomas tan llamativos, en los
estados carenciales menos acusados lo que se suele producir
son sntomas generales inespecficos como cansancio, debilidad,
fatiga o depresin. En los nios la falta de vitamina C puede al-
terar el correcto crecimiento seo, observndose rosario raqu-
tico en las costillas. El tratamiento del dficit de vitamina C se
basa en cido ascrbico 100-500 mg/d por va oral.
Figura 4. Tibias varas.
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