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1.

-DISMENORREA:
Las dismenorreas, dolor que acompaa la menstruacin, es uno de los trastornos ms estudiados y cuya etiologa es
un enigma an por resolver. Afecta a un gran nmero de mujeres, con mayor o menor intensidad, limitndolas en su
actividad diaria y causando ausentismo laboral. Puede presentarse al empezar la menstruacin, durante horas o varios
das, o iniciarse horas o das antes de la regla.
Se estima que 50% de las mujeres que menstran sufre de dismenorrea, 1 a 3 das en cada ciclo. Esta patologa se
presenta con mayor frecuencia en la nulparas.
1.1.-Dismenorrea Primaria:
Puede ser definida como el dolor menstrual que se observa en ausencia de patologa orgnica plvica. En su forma
caracterstica, el dolor comienza al inicio de la menstruacin, es de tipo espasmdico, localizado en el hipogastrio, a
veces con irradiacin a la regin lumbar o muslos. Puede ser tan intenso, que obliga a la paciente al descanso, dejando
de trabajar y/o estudiar. Por lo tanto, tiene importancia laboral y socioeconmica. En cuanto a la edad, se presenta al
ao o dos aos despus de la menarqua. Una explicacin de la ausencia del dolor antes es que los primeros aos pos
menarqua son anovulatorios.
1.1.1.-Consideraciones etiolgicas:
Se ha propuesto muchas teoras para explicar la fisiopatologa de la dismenorrea primaria. Estas incluyen factores
psicolgicos, hormonales y neuronales ser multifactorial.
Los sntomas caractersticos de la dismenorrea se deben a la contractibilidad uterina y, desde 1959 Pickles sugiri que
el agente que produce la contraccin de la musculatura uterina podra ser una sustancia liberada por el endometrio
durante la menstruacin. El endometrio secretor sintetiza prostaglandinas (Pg) en particular PgF2a, que causa
contraccin de la musculatura lisa. Estudios sobre las prostaglandinas producidas en el aparato reproductor femenino
han demostrado que la dismenorrea primaria se origina por concentraciones locales excesivas de la PgF2, lo que
causa estimulacin directa del endometrio, isquemia, hipoxia uterina y, finalmente, dolor clico.
1.1.2.-Sntomas:
El dolor de la dismenorrea primaria normalmente empieza unas pocas horas justo antes del inicio de la mestruacion y
puede durar hasta 48 - 72 h. El dolor es similar al del parto con clicos suprapbico y puede acompaarse de dolor
lumbo sacro, dolor que se irradia a la cara anterior del muslo, nuseas, vmitos, diarrea y rara vez, sncopes. el dolor
de la dismenorrea es de tipo clico y al contrario del dolor abdominal debido a peritonitis qumica o infecciosa se alivia
con el masaje abdominal la presin leve o el movimiento corporal.
1.1.3.-Signos:
A la exploracin, los signos vitales son normales. la regin suprapubica puede ser hipersensible a la palpacin. Los
ruidos gastrointestinales son normales y no hay hipersensibilidad en el abdomen superior ni de rebote. la exploracin
bimanual en el momento del episodio dismenorreico con frecuencia muestra una hipersensibilidad uterina, sin embargo
no aparece dolor intenso con la movilizacin de cervical o la palpacin de las estructuras anexiales. en la dismenorrea
primaria los rganos plvicos son normales.
1.1.4.-Tratamiento:
Se ha propuesto varias opciones teraputicas, una de ellas es el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE), como
tratamiento sintomtico. Weingad y col, despus de realizar el estudio aleatoria con placebo controlado, en el ao
2001, refiere que el calor continuo y tpico a nivel del hipogastrio es una opcin para el tratamiento de la dismenorrea.
La neurectomia presacra y la ablacin de los nervios uterinos por la laparoscopia son tambin procedimientos
quirrgicos que deben ser tenidos en cuenta, cuenta, cuando se ha presentado falla en el tratamiento mdico. Sin
embargo, no existen suficientes evidencias para recomendar el uso de la ciruga sobre los nervios sacros de la forma
rutinaria.
1.2.-Dismenorrea Secundaria:
Es aquella en la que se demuestra patologa plvica, como causa del dolor menstrual. Es importante hacer el
reconocimiento del factor etiolgico, de manera de indicar el tratamiento especfico. Entre las causas de la dismenorrea
secundaria se considera las que se presenta:
En la historia clnica, prestar atencin a los antecedentes, como:
Edad y comienzo: se presenta generalmente despus de los 20 aos.
Historia de enfermedad plvica inflamatoria.
Ciclos menstruales irregulares.
Menorragias.
Uso de dispositivo intrauterino.
Infertilidad
Dispareunia.
Dolor abdominal cclico de tipo clico, no asociado con el flujo menstrual.
Antecedentes de ciruga cervical.
El examen plvico debe incluir los exmenes vaginal y rectal.
El examen rectal es fundamental, por la posibilidad de la presencia de ndulos endometriosicos en los
ligamentos uterosacros y fondo de saco de Douglas, que de otra manera pueden pasar inadvertidos.
1.2.1.-Tratamiento:
Es necesario, una cuidadosa evaluacin de la proporcin en que estos factores influyen sobre el dolor percibido por la
paciente, de tal modo de poder administrar una combinacin teraputica adecuada en cada caso. El xito de cualquier
tratamiento puede ser ms eficaz, si el mdico promueve una forma simple de psicoterapia, especialmente en las
pacientes de temperamento inestable, la psicoterapia desempea un papel fundamental en la relacin con la paciente,
porque permite aconsejar, explicar y dar apoyo emocional, especialmente en mujeres que no responden a los
tratamientos disponibles. Una observacin clnica conocida es aquella de que los ciclos anovulatorios ocurren sin dolor,
lo que ha orientado al tratamiento hormonal de supresin de la ovulacin. Los anticonceptivos orales alivian la
dismenorrea primaria, al inhibir la ovulacin. Su accin estara en relacin con el efecto que ejerce sobre el endometrio,
la produccin de prostaglandinas y la disminucin del flujo menstrual. Al suspender la terapia con anticonceptivos en
pacientes dismenorreas, el volumen de flujo menstrual y la liberacin de prostaglandinas aumentan 3 a 5 veces y los
sntomas dismenorreicos reaparecen. Si el tratamiento es con anticonceptivos orales y no se observa mejora despus
de tres ciclos, se agrega un AINE y si todava no hay respuesta, se efectuar la ciruga laparoscpica.

2.-TENSIN PREMENSTRUAL:
Desde el punto de vista ginecolgico, el sndrome de tensin premenstrual seria una afeccin cclica que produce
cambios o alteraciones premenstruales, en la fase ltea del ciclo, cambios que se caracterizan por una combinacin de
alteraciones fisica,psiquicas y/o cambios de comportamiento, cuya duracin e intensidad alteran la vida de las
pacientes que se alivian al iniciarse la menstruacin ,aunque algunas mujeres reportan seguir padecindolo hasta el
segundo da de la menstruacin.
2.2.-Etiopatogenia:
Se ha propuesto muchas teoras para explicar el sndrome tensin premenstrual (SPM). Su intima relacin con la fase
ltea indica que el o los factores desencadenantes con posiblemente producidos por el cuerpo lteo.
Entre otros factores, se considera el nutricional, por lo que en aos recientes se han usado como tratamiento
elementos nutricionales, en base a la suposicin de que las pacientes con este trastornos consumen ms azcar
refinada, carbohidratos refinados, productos lcteos y vitaminas y minerales, que otras mujeres.
En los ltimos 5 aos, varias publicaciones refieren que existe posible mediadores del efecto de los esteroides
sexuales sobre el sistema nervioso central: catecolaminas, encefalinas, efectos sobre membranas celulares del Na, Ca,
Mg, efectos sobre la produccin y disminucin de las prostaglandinas, dopamina, serotonina y beta- endorfinas. La
ansiedad, insomnio y depresin, que constituyen importantes sntomas del SPM, se benefician con algunas drogas
ansiolticas, como los benzodiacepinicos y los barbitricos, que actan activando los receptores del acido gama- amino
butrico (GABA), inhibidor de la actividad cerebral. En el cerebro, especialmente en la zona emocional ( zona lmbica) ,
hay una mayor concentracin de estradiol y progesterona que en otros tejidos, lo que podra relacionarse con los
sntomas anmicos del sndrome premenstrual.Con respecto a las hormonas tiroideas, TSH, prolactina, metabolismo
del cortisol, glucosa e insulina y vitaminas, no se ha confirmado una relacin causa- efecto.
Un hecho importante y prometedor es el estudio de los neurotransmisores, en especial, las beta-endorfinas y
serotonina. Las mujeres con SPM tendran niveles menores de beta-endorfinas en la circulacin perifrica durante la
fase ltea. La serotonina es un neurotransmisor que se sintetiza in situ a partir del triptfano. En el cerebro, la
serotonina es el ncleo del sistema monoaminergico, que juega un papel clave en funciones integradas, tales como el
apetito, control de la temperatura y liberacin de hormonas. Algunos estudios hechos en plaquetas confirman una
concentracin anormal de serotoninas en la fase ltea de mujeres con SPM y en el suero, niveles bajos de serotonina
en la fase ltea.
2.3.-Sntomas:
Alteraciones del nimo:
Irritabilidad
Labilidad anmica
Ansiedad-depresion
falta de concentracin
Disminucin de la memoria
Alteraciones somticas:
Retencin hdrica
Aumento de peso
Mastalgia


Dolores plvico- dorso lumbares
Cefalea-fatiga
Insomnio- bochorno
Sntomas gastrointestinales
Palpitaciones- vrtigos
Acn alergias
Alteraciones conductuales:
Actitud agresiva
Aislamiento social
Personalidad conflictiva
2.4.-Diagnostico:
El diagnostico se inicia con una buena y prolija anamnesis, que tenga como base:
La existencia de una sintomatologa.
La aparicin del dolor solo en la fase ltea.
Una intensidad de dolor suficiente para alterar la vida de la paciente.
El SPM es verdaderamente un diagnostico de exclusin. Felizmente, la mayor parte de los diagnsticos diferenciales
son descartados despus de un examen clnico minucioso y una buena historia clnica. La historia familiar descubre, a
veces, cuadros de alteraciones afectivas. El examen fsico ira encaminado a descartar patologas tiroideas, mamaria,
evidencia de sndrome de Cushing y patologa plvicas, incluida la endometriosis.
No existen mtodos auxiliares de diagnostico que confirmen en SPM.Sin embargo, se puede indicar algunos
exmenes, como son la prueba de funcin tiroidea, hemoglobina, hematocrito y las pruebas de funcin heptica.
Algunos estudios recomiendan que la paciente grafique o registre, en un diario prospectico, sus sntomas fsicos,
emocionales, otros. Existen numerosos cuestionarios y escalas de valoracin, pero su evaluacin puede ser difcil, por
la gran cantidad de datos; se les puede complementar con pruebas psicosomticas. Se contina llenando los
cuestionarios durante el tratamiento, para confirmar la evolucin del trastorno. Para que el tratamiento del SPM sea
adecuado, es prioritario hacer un buen diagnostico diferencial.
2.5.-Tratamiento:
2.5.1.-Tratamiento no farmacolgico:
Ejercicio: Estudios epidemiolgicos han demostrado el beneficio del ejercicio fsico aerbico moderado
realizado regularmente con la mejora de los sntomas premenstruales moderados.
Alimentacin: Algunos estudios concluyen que una dieta ms rica en hidratos de carbono estara asociada a
una elevacin de los niveles de triptfano en el cerebro, con el consiguiente efecto positivo sobre el humor y la
cognicin.
Terapia cognitiva: Explicar a la paciente el origen y la evolucin de los sntomas y ensearle recursos para
eliminar los patrones de comportamiento negativo: terapia de control de la ira, reestructuracin cognitiva,
thought stopping (bloqueo de emociones y pensamientos negativos), tcnicas de relajacin.
Suplementos alimenticios: Se han propuesto suplementos de vitaminas A, B6, y E, solas o en preparados
multivitamnicos, as como suplementos minerales de magnesio o calcio. La vitamina E ha demostrado su
eficacia sobre la mejora en la mastalgia y los sntomas afectivos a dosis de 400 UI diarias durante la fase ltea
El carbonato de calcio a dosis de 1200 mg/da desde el sptimo da del ciclo, as como el magnesio (300
mg/da) mejoran en el 50% de las pacientes los sntomas de depresin, retencin de lquidos, dolor, antojos,
fatiga e insomnio.
Hierbas medicinales: Se ha sugerido que las mujeres con sndrome premenstrual podran tener una deficiencia
de cido gamma-linoleico, un precursor de la prostaglandina E1, que podra sensibilizarlas frente a la prolactina
y los esteroides de la fase ltea. Se ha utilizado la combinacin de aceite de onagra (que contiene el cido
gamma-linoleico en grandes cantidades) con piridoxina (100-150mg/da), con resultados positivos, aunque la
mala calidad de los estudios hace que su eficacia sea dudosa.
2.5.2.-Tratamiento farmacolgico:
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): En las mujeres que no presentan una respuesta
suficiente a las medidas higinico-dietticas pasados dos o tres ciclos, est indicado el tratamiento con ISRS.
Los inhibidores de la recaptacin de serotonina se administran bien de forma continua, bien de forma
intermitente. Su efecto en el Sndrome Premenstrual (SPM) es normalmente intermedio, observndose una
mejora de los sntomas entre 24 y 48 horas despus de su administracin, lo que permite su uso de forma
intermitente (slo en fase ltea) y las consiguientes ventajas: menor coste, menor riesgo de efectos
secundarios.
Ansiolticos:
El alprazolam es un potente ansioltico, pero cuenta con el inconveniente de producir adiccin y reacciones
adversas serias.
La buspirona es tambin eficaz durante la fase ltea y tiene un menor potencial adictivo y menos efectos
secundarios que el alprazolam por lo que en caso de no tolerarse la terapia con ISRS se optara por sta.
Diurticos: La espironolactona a dosis de 25-50 mg/da es el nico diurtico que ha demostrado alguna eficacia
en la reduccin de la tensin mamaria y la retencin de lquidos.
Anti-inflamatorios no esterodicos (AINES): Tanto el naproxeno como el cido mefenmico han demostrado
mejora parcial de los sntomas salvo la tensin mamaria.