DISTOPIAS GENITALES

2. PROLAPSO GENITAL
El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los rganos plvicos, a travs de
la vagina y en direccin a la vulva, que se produce como consecuencia del fallo de sus
elementos de suspensin y sustentacin, y de la inervacin y musculatura del sistema
urinario e intestinal.
2.1 .Consideraciones anatmicas
POSICIN Y ORIENTACIN DEL TERO
El aparato genital se sita en la excavacin plvica, relacionndose estrechamente con
los aparato urinario (urteres, vejiga y uretra) y digestivo (intestino delgado, sigma y
recto).
Por tanto, el tero se encuentra en una posicin de anteversoexin siolgica. Esta
posicin se mantiene gracias a los elementos de sostn como ligamentos redondos,
ligamentos terosacros, parametritos y bras musculares del elevador del ano.
Ligamentos redondos: situados entre las dos hojas del ligamento ancho, se originan
en el ngulo antero externo del tero, un poco por debajo de la insercin tubera y se
dirigen hacia el conducto inguinal insertndose nalmente en los labios mayores y monte
de Venus.
Ligamentos terosacros: estructuras bromusculares que desde la supercie Antero
lateral del crvix se dirigen hacia atrs insertndose en el periostio de la segunda y
tercera vrtebras sacras.
Ligamentos anchos: formados por una doble hoja de peritoneo parietal. En su base
pueden identicarse unas bandas de tejido broelstico que se extienden desde ambos
lados del crvix y tercio superior de lavagina hacia las paredes laterales de la pelvis,
constituyendo los ligamentos cardinales o de Mackenrodt.
2.2 Anomalas de la posicin uterina
DESVIACIONES ANTERIORES
En ciertos casos puede producirse una exageracin de la ante versin y/o anteexin
uterinas como consecuencia de compresiones tumorales extrnsecas, miomas o por
cuadros adherencia les infamatorios, postquirrgicos o endometriosis.
DESVIACIONES POSTERIORES
Las retroversiones pueden ser constitucionales o adquiridas, siendo stas secundarias a
miomas, adherencias, postraumticas, endometriosis..
La clnica es variable y depende de la causa que las origina. En ocasiones el motivo de
consulta es el dolor (dismenorrea, dispareunia o dolor jo en hipogastrio exacerbado con
la menstruacin), en otros casos sntomas urinarios (disuria, polaquiuria, tenesmo) o
rectales (dolor, tenesmo).
LATERODESVIACIONES
Pueden ser constitucionales (por anomalas congnitas del aparato genital) o adquiridas
(por adherencias infamatorias, postraumticas, postquirrgicas o endometriosis, o por
compresin de una tumoracin ovrica o uterina).

2.3 Mecanismo de prolapso genital
El suelo plvico, adems de mantener el equilibrio entre bipedestacin, presin
intrabdominal y sustentacin de los rganos abominopelvianos, tiene importantes
funciones entre las que destacan su contribucin a la respuesta sexual y su gran
distensin en el momento del parto. Lejos de ser un fenmeno esttico, la disfuncin del
suelo plvico causante del prolapso no es sino una alteracin de la adecuada interaccin
de todos los elementos que lo forman.
Los principales rganos que sustentan el aparato genital son:
Fascia endoplvica: tejido conjuntivo que sustenta el tero con 6 engrosamientos
faciales (2 anteriores o ligamentos pubovesicovaginales, 2 posteriores o ligamentos
terosacros y 2 laterales muy densos, que son los ligamentos cardinales o de
Mackenrodt).
Diafragma plvico: constituido por delante y lateral- mente por los msculos
elevadores del ano, y por detrs por los coccgeos.
Diafragma urogenital: formado por el msculo transverso del perin, con apertura para
vagina, uretra y vena dorsal del cltoris.
Piso perineal: une en la lnea medios los msculos bulbo- cavernosos y los transversos
superciales, formando el rafe medio recto vaginal que apoya en la cua perineal.
La esttica de los rganos plvicos se establece mediante:
Sistema de orientacin del tero: fondo uterino hacia delante por los ligamentos
redondos y hacia atrs por los ligamentos tero-sacros.
Sistema de suspensin: ligamentos cardinales y paracolpos.
Sistema de sustentacin: piso plvico, msculos elevadores del ano y coccgeos,
diafragma urogenital y cua perineal.
Los msculos del suelo de la pelvis contrarrestan la fuerza ejercida hacia abajo por la
presin intraabdominal y, actuando junto con los msculos de la pared abdominal, alejan
la direccin de esa presin del hiato genital a travs del cual podra producirse el prolapso
de los rganos plvicos.
2.4 Etiologa
1. Congnito. La frecuencia es baja, pero hay casos de prolapso en pacientes jvenes o
nulparas, general- mente asociado a patologas como el Sndrome de Marfan o en
mujeres con mayor predisposicin a padecer cualquier tipo de hernias.
2. Traumtico. El embarazo y el parto son las causas ms importantes en la siologa del
prolapso, existiendo grandes variaciones individuales en lo que respecta a la resistencia y
recuperacin de los tejidos plvicos, como lo demuestra la ausencia de prolapso en
mujeres que han tenido numerosos partos vaginales. Traumatismos directos como
accidentes, agresiones, o el coito y traumatismos indirectos, como fracturas plvicas, son
causas detraumatismos menos frecuentes.
3. Hormonal. Afecta sobre todo en climaterio y senectud, especialmente a mujeres con
sobrepeso, cuando cesa el estmulo estrogenito sobre los tejidos de soporte de la pelvis.
4. Otros. Incrementos de la presin intraabdominal consecuencia de la obesidad,
ejercicios fsicos intensos, accin de levantar objetos pesados, tos crnica, estreimiento
crnico, existencia de tumores plvicos o de ascitis y, de forma iatrognica el prolapso de
cpula vaginal o de crvix restante tras histerectoma abdominal o vaginal.
2.5 Clasificacin
1. Prolapso uterino o histerocele: descenso del tero res- pecto a su posicin
anatmica, que de forma casi contanto se asocia a distintos grados de descenso de vejiga
y/o recto. Es debido a un fallo de los ligamentos de sostn uterinos. Puede existir adems
elongacin del crvix aislada o junto al prolapso uterino.
2. Colpocele: hernia vaginal o protrusin de las paredes vaginales a travs de la vulva.
Puede ser anterior o posterior, aunque rara vez se presenta de forma aislada.
a. Anterior: descenso de la pared anterior vaginal sola (colpocele anterior) o asociada a:
Cistocele: colpocele anterior, sobre todo en su mitad superior, que asocia el descenso
de la vejiga, por alteracin de los ligamentos pubo vesico uterinos.
Uretrocele: colpocele anterior, sobre todo de su mitad inferior, que incluye la uretra, por
alteracin del ligamento triangular.
b. Posterior: descenso de la pared vaginal posterior sola (colpocele posterior) o asociada
con mayor frecuencia a rectocele, enterocele, o ambos.
Rectocele: colpocele posterior, que incluye recto en su descenso, por alteracin del
tabique recto-vaginal.
3. Enterocele, douglascele o elitrocele: prolapso de la porcin superior de la pared
vaginal, con hernia del fondo de saco de Douglas, que suele contener intestino delgado o
epipln, por lesin de los ligamentos uterosacros.
4. Prolapso de cpula vaginal o crvix restante: cada o descenso de la cpula vaginal
o crvix en pacientes con histerectoma abdominal o vaginal previas.Estandarizacin de la
terminologa de gradacin del prolapso.
POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quanti- cation System) en Octubre de 1995. Este sistema
utiliza como referencia 9 medidas: la distancia en centmetros con respecto al Himen a
cada uno de 6 puntos jos en la pared vaginal (2 en la pared vaginal anterior, 2 en la
posterior y 2 en el fondo vaginal) y tres mediciones perineales tambin en centmetros. Se
utiliza como punto jo el plano del himen, de manera que cualquier medicin proximal al
himen se registra con nmeros negativos y con nmeros positivos cuando estn distales a
l. S e asignan estadios ordinales al grado de prolapso, desde grado 0 (ausencia de
prolapso) a grado V (prolapso completo). A su vez, cada etapa se suba grupa
dependiendo de cul es la porcin genital que ms protruye. El POP-Q ha demostrado ser
til y altamente reproducible. (2)
2.6 CLNICA
Dolor en el hemiabdomen inferior, regin sacra o lumbar.
Dicultad o dolor con las relaciones sexuales.
Alteraciones urinarias debidas a la alteracin del ngulo uretrovesical posterior. Puede
aparecer incontinencia urinaria de esfuerzo, y en ocasiones puede ocurrir el fenmeno
contrario, dicultad para la miccin con aumento de la orina residual que lleva a cistitis de
repeticin.
Alteraciones en la defecacin: constipacin y tenesmo. Puede aparecer incontinencia
fecal cuando el prolapso de asocia a lesin del esfnter anal
Hemorragia: generalmente debida a lceras en el rgano prolapso, suele ser de
pequea cuanta pero deben descartarse otras patologas susceptibles de producirla.
2.8 TRATAMIENTO
El tratamiento del prolapso genital es fundamental- mente quirrgico y slo
excepcionalmente ser un tratamiento mdico-mecnico. La eleccin del tipo de
tratamiento depender, fundamentalmente, de la clnica y de la afectacin a la calidad de
vida de la paciente.
Tratamiento mdico conservado
Una vez diagnosticado un prolapso se puede optar por medidas conservadoras cuando
ste no afecta a la calidad de vida, no produce clnica o si est contraindicada la ciruga.
Eliminar o minimizar factores de riesgo.
Ejercicios de Kegel para fortalecer la muscula- tura plvica.
Tratamiento hormonal local con estrgenos.
Tratamiento mecnico mediante el uso de pesarios. Existen distintos tipos de pesarios,
el mejor es aquel que eleva el prolapso y lo mantiene durante la deambulacin. Las
complicaciones secundarias a su uso incluyen irritacin mecnica y ulceracin de la
mucosa vaginal, que pueden ser aliviados con el uso de estrgenos tpicos.

Tratamiento quirrgico
La mayor parte de la ciruga correctora del prolapso plvico se realiza por va vaginal (son
alternativas la va abdominal abierta o laparoscpica), y en muchos casos incluye:
histerectoma, colporraa anterior (reparacin anterior) y colporraa posterior (reparacin
posterior o colpoperineoplastia).
Se indicar ciruga ante:
Prolapsos sintomticos.
Asociacin de clnica de incontinencia urinaria o fecal.
Disfuncin sexual.
Dolor plvico (tras descartar otras causas).