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ARTIGO ARTICLE 171

Assistência farmacêutica na atenção


básica de saúde: a experiência de três
estados brasileiros

Provision of essential medicines


Marly Aparecida Elias Cosendey 1
within basic health care: the experience
Jorge Antônio Zepeda Bermudez 2 of three Brazilian States
André Luis de Almeida dos Reis 2
Hayne Felipe da Silva 2
Maria Auxiliadora Oliveira 2
Vera Lúcia Luiza 3

1 Serviço de Farmácia, Abstract In the context of recent changes in the Brazilian drug supply system at the national
Hospital Universitário
level, mainly the deactivation of CEME (a government agency under the Ministry of Health that
Clementino Fraga Filho,
Universidade Federal dealt with drug supply policy) and the increasing decentralization of activities under the Uni-
do Rio de Janeiro. fied National Health System (SUS), three Brazilian States – Paraná, São Paulo, and Minas Gerais
Av. Brigadeiro Trompowsky
– have established programs for the distribution of essential drugs for primary health care. A na-
s/n, Ilha do Fundão,
Rio de Janeiro, RJ tionwide program for the procurement and supply of 32 drugs for primary health care (the so-
21941-590, Brasil. called “Basic Pharmacy Program”) is currently being implemented by the Ministry of Health, to
marlycosendey@openlink.
be decentralized subsequently. This article discusses the establishment of State-level drug poli-
com.br
2 Núcleo de Assistência cies for primary health care through the analysis of the three pioneering programs encompassing
Farmacêutica, Escola drug selection, procurement, storage, distribution, and use.
Nacional de Saúde Pública,
Fundação Oswaldo Cruz.
Key words Essential Drugs; Drug Policy; Drug Assistance
Rua Leopoldo Bulhões 1480,
Rio de Janeiro, RJ Resumo No contexto das mudanças ocorridas no sistema de fornecimento de medicamentos em
21045-900, Brasil.
bermudez@ensp.fiocruz.br
nível nacional no Brasil, com destaque para a desativação da Central de Medicamentos (CEME),
3 Hospital Evandro Chagas, e da crescente descentralização das ações de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS),
Fundação Oswaldo Cruz. três estados brasileiros – Paraná, São Paulo e Minas Gerais – elaboraram, dentro da política de
Av. Brasil 4365, Manguinhos,
Rio de Janeiro, RJ
assistência farmacêutica, programas envolvendo a distribuição de medicamentos essenciais pa-
21045-900, Brasil. ra a atenção primária de saúde. O Ministério da Saúde está atualmente implementando um
programa nacional de aquisição e distribuição de um elenco de 32 medicamentos para a aten-
ção primária (“Programa Farmácia Básica”) que deverá ter suas atividades posteriormente des-
centralizadas. A discussão aqui proposta tem por objetivo fornecer subsídios para a organização
e/ou estruturação da assistência farmacêutica estadual no que concerne à atenção primária de
saúde, por meio da análise destes três programas pioneiros, envolvendo as atividades de seleção,
aquisição, estocagem, distribuição e uso de medicamentos.
Palavras-chave Medicamentos Essenciais; Política de Medicamentos; Assistência Farmacêutica

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Introdução pa, que compreende o período de dezem-


bro/97 a julho/98, estão sendo distribuídos os
Uma pesquisa realizada pela Organização Mun- medicamentos que compõem a relação da Far-
dial da Saúde – OMS (WHO, 1988) com 104 paí- mácia Básica para os municípios com popula-
ses em desenvolvimento mostra que em 24 ção menor que 21.000 habitantes. A partir de
destes países, menos de 30% da população têm agosto de 1998, o governo pretende efetuar
acesso regular aos medicamentos essenciais; apenas o repasse da verba referente ao gasto
em 33 países, entre 30% e 60% da população e, com medicamentos, que deverá ser adminis-
apenas nos 47 países restantes, mais de 60%. trada pelas secretarias estaduais de saúde (MS,
Observa-se, portanto, que a necessidade da 1997a, 1997b, 1997c).
maioria da população em relação ao medica- A discussão aqui proposta tem por objetivo
mento não é satisfeita. As diferenças na dispo- fornecer subsídios para a organização e/ou es-
nibilidade de medicamentos entre os países es- truturação da assistência farmacêutica estadual
tão relacionadas a questões políticas referentes no que concerne à atenção primária de saú-
aos medicamentos essenciais, assim como às de, mediante análise realizada em fevereiro de
suas situações financeiras. O acesso a esses 1998, de três programas pioneiros de forneci-
medicamentos é limitado em países pobres de- mento de medicamentos essenciais para este
vido, principalmente, a duas razões: os preços nível de atenção, desenvolvidos pelos estados
destes produtos são altos para a média de ren- do Paraná, São Paulo e Minas Gerais.
dimentos de suas populações e os medicamen- Na primeira parte será abordada de forma
tos necessários ao tratamento das principais breve a história da Central de Medicamentos
doenças não se encontram disponíveis. (CEME), a fim de facilitar o entendimento da
O Brasil está entre os cinco maiores consu- iniciativa desses três estados e inserir as suas
midores de medicamentos do mundo com experiências no contexto da política nacional
vendas anuais em torno de R$ 11,1 bilhões de medicamentos. Na segunda parte serão des-
(SINDUSFARM, 1998). Entretanto, cerca de critos e discutidos os programas de medica-
60% da produção de medicamentos do país be- mentos adotados pelos estados analisados. As
neficiam apenas 23% da população. A análise informações foram obtidas nos documentos
do mercado brasileiro mostra que os produtos oficiais e de visitas, quando foram entrevista-
registrados e comercializados deixam muito a dos os gestores dos programas. Utilizou-se, pa-
desejar no que se refere à qualidade, com 20% ra tanto, um roteiro padronizado de entrevista
dos produtos não correspondendo às especifi- com o objetivo de apreender os aspectos rela-
cações da própria indústria farmacêutica, nas cionados aos componentes dos programas e
vendas extra-hospitalares (Bermudez & Possas, padronizar a forma de abordagem das princi-
1995). Ainda assim, os preços dos medicamen- pais questões, como a seleção de medicamen-
tos no Brasil chegam a ser 20 vezes maiores que tos, definição da clientela, sistemas de aquisi-
os preços internacionais (Abbas & Bermudez, ção e distribuição de medicamentos e geren-
1993; Bermudez, 1994). ciamento dos programas.
No final do ano de 1992 a crise de medica-
mentos no Brasil agravou-se devido a proble-
mas de aumento dos preços de venda destes, CEME, RENAME e Farmácia Básica:
decorrentes do fim do controle de preços por concepção, falência e iniciativas
parte do governo. Estudos realizados durante o estaduais
período de abril de 1992 e abril de 1993 mos-
tram que, frente a uma inflação estimada em A CEME foi criada em 25 de junho de 1971 pelo
1.608%, os preços de alguns medicamentos au- Decreto 68.806, tendo como objetivos princi-
mentaram em 2.600% (Bermudez & Possas, pais a promoção e a organização das ativida-
1995), na tentativa de recuperar a margem de des de assistência farmacêutica aos estratos
lucro perdida durante o período com controle populacionais de reduzido poder aquisitivo, o
governamental. Isto dificultou ainda mais o incremento à pesquisa científica e tecnológica
acesso da população aos medicamentos. no campo químico-farmacêutico e o incentivo
Em 1997, o governo brasileiro lançou um à instalação de fábricas de matérias-primas e
programa de distribuição de medicamentos es- de laboratórios pilotos. Entre os seus objetivos
senciais denominado Programa Farmácia Bási- específicos, ressalta-se a identificação de indi-
ca (PFB) com o objetivo de possibilitar o aces- cadores, como a incidência de doenças por re-
so da população a estes medicamentos na gião e por faixa de renda, o levantamento da
atenção primária de saúde. Este programa está capacidade de produção dos laboratórios far-
estruturado em duas etapas. Na primeira eta- macêuticos, a racionalização das categorias

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ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 173

básicas de medicamentos por especialidades, a cessidades de três mil pessoas por um período
organização de eventos científicos, o planeja- de seis meses, constando de 48 medicamentos.
mento e a coordenação de mecanismos de dis- Posteriormente, foram acrescentados à Farmá-
tribuição e venda de medicamentos em todo o cia Básica medicamentos de uso contínuo, to-
território nacional (Bermudez, 1995). talizando 60 medicamentos considerados de
A CEME passou por várias fases desde sua maior demanda na rede pública de saúde (Me-
criação. Por ser um órgão que estava ligado di- dici et al., 1991; Bermudez, 1995).
retamente à Presidência da República, estaria Em 1987, ano em que o programa foi im-
sujeita às influências das várias correntes ideo- plantado, apenas 3.370 dos 4.600 municípios
lógicas e dos interesses políticos que predomi- brasileiros foram beneficiados com a Farmácia
navam na época. Por isso, desviava-se dos seus Básica. As descontinuidades nos fornecimen-
objetivos iniciais, na medida em que o contex- tos nos anos posteriores impediram que este
to político se alterava. programa tivesse um desempenho mais satis-
Em 1975 foi instituída a Relação Nacional fatório. Em 1989 o programa contemplou 50
de Medicamentos Essenciais (RENAME) pela milhões de pessoas (Medici et al., 1991), por in-
Portaria no 223 do Ministério da Previdência e termédio de mais de 19.200 farmácias básicas
Assistência Social, com a proposta de ser pe- implantadas (Castelo et al., 1991).
riodicamente revisada (Bermudez, 1995). Para Bermudez (1995:137) “o módulo de Far-
A RENAME era um instrumento estratégico mácia Básica pode ser identificado, em grande
da Política Nacional de Medicamentos. Técni- parte, como um instrumento de favorecimento
cos da CEME, após diversos estudos, chegaram do clientelismo político que contribuiu para a
a listar 305 substâncias farmacêuticas (fárma- distorção da CEME de suas finalidades iniciais
cos básicos) que possibilitariam atender 99% e para o quadro de esvaziamento político que
das necessidades médicas da população, racio- caracterizou as consecutivas mudanças em sua
nalizando os critérios e procedimentos de vinculação institucional”.
compra (Pereira, 1995). Embora na concepção da Farmácia Básica
Após 15 anos da última revisão publicada tenham sido consideradas as diversidades re-
no país, a RENAME foi finalmente atualizada gionais, a sua implantação por um módulo-pa-
em 1998, seguindo diretrizes recomendadas drão em nível nacional não contemplou estas
pela OMS, tendo por base a revisão feita em diversidades. O mesmo módulo-padrão era
1993 pela CEME, mas não divulgada, além de fornecido para todas as regiões do Brasil que
revisão da literatura mundial recente. Nesta apresentam perfis epidemiológicos totalmente
nova edição, conferiu-se ênfase à avaliação de diferenciados. Este fato teve como conseqüên-
segurança e eficácia, além de se considerar a cia a falta de alguns medicamentos e o excesso
respeito da disponibilidade dos produtos no de outros, o que incorria em desperdício. A fal-
mercado interno. A nova lista contém 303 prin- ta de planejamento na produção e distribuição
cípios ativos em 545 apresentações destinadas dos medicamentos do programa fazia com que
a atender as principais nosologias prevalentes as unidades de saúde recebessem muitos me-
no Brasil (MS, 1998). dicamentos com a data de validade próxima ao
Embora a RENAME seja uma lista de medi- vencimento, o que promovia grandes perdas,
camentos prioritários, o seu fornecimento por pois todas as unidades encontravam-se abar-
parte do governo para as unidades de saúde foi rotadas destes produtos, impossibilitando in-
deficiente durante um grande período da exis- clusive seu remanejamento.
tência da CEME. “Ainda assim, a RENAME sim- Em 1988, com a promulgação da Nova
boliza um esforço na direção de uma assistência Constituição Federal do Brasil, foi conferido ao
farmacêutica mais eficaz e de melhor qualida- Estado o papel de assegurar a saúde de forma
de” (Pepe & Veras, 1995:19). universal, integral e equânime, incluindo a as-
Em 1987, entrou em operacionalização a sistência farmacêutica. Apesar disto, no perío-
Farmácia Básica, que foi uma proposta gover- do compreendido entre 1991 e 1992, a CEME
namental para racionalizar o fornecimento de reduziu a 20% seus níveis históricos de cober-
medicamentos para a atenção primária de saú- tura da demanda de medicamentos para o SUS
de (Bermudez, 1992). Foi idealizada como um (Bermudez, 1995).
módulo-padrão de suprimento de medicamen- Para Pereira (1995:95) “a partir de 1990, com
tos selecionados da RENAME, que permitiam o o advento do governo Collor, os problemas de
tratamento das doenças mais comuns da po- indefinição dos objetivos da CEME se agrava-
pulação brasileira, especialmente aquelas vol- ram. A CEME passou por uma fase de agitação e
tadas para o nível ambulatorial. Os módulos- mudanças caóticas. Sua estrutura administrati-
padrão foram planejados para atender as ne- va foi desmontada usando-se como pretexto a

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modernização, sem na verdade ter nada de con- saúde denominou-se Programa Farmácia Bási-
creto para colocar no lugar, denotando uma tí- ca (PFB-PR), seguindo o modelo proposto pela
pica ação de sabotagem, que por sorte, veio à to- CEME em 1987, com algumas adequações e
na com os escândalos do governo Collor”. aprimoramentos. A elaboração da relação dos
Esta série de escândalos culminou com a medicamentos que fariam parte do PFB-PR
desativação da CEME e o realinhamento estra- considerou como critérios de inclusão os se-
tégico das competências, planos, programas e guintes: os medicamentos deveriam constar da
projetos a cargo da mesma (Bermudez et al., RENAME; serem eficazes, seguros e disponíveis
1997). Desta forma, as suas atividades foram para aquisição ao menor custo possível. Desta
pulverizadas em diferentes órgãos do Ministério forma, foi elaborada uma lista contendo 32
da Saúde, como Secretaria de Vigilância Sani- princípios ativos em 40 apresentações que po-
tária, Secretaria de Políticas de Saúde, Secreta- deriam ser adquiridos por meio da CEME, pro-
ria Executiva e Secretaria de Projetos Especiais dução no CEMEPAR (Centro de Medicamentos
de Saúde, esta última posteriormente extinta. do Paraná), em laboratórios públicos estaduais
Neste contexto e devido à inoperância do conveniados, laboratórios oficiais de outros es-
sistema CEME, os governos de três estados tados ou de laboratórios privados e, neste caso,
brasileiros – Paraná, São Paulo e Minas Gerais pelo processo licitatório. A quantificação dos
– elaboraram no âmbito da política de assis- medicamentos foi feita para grupos de 3.000
tência farmacêutica, programas que incluem a habitantes, utilizando-se como base para os
distribuição de medicamentos essenciais para cálculos, as informações fornecidas pelos mu-
a atenção primária. Estes programas apresen- nicípios e a lista de medicamentos da Farmácia
tam como objetivo comum garantir o trata- Básica da CEME de 1987, estabelecendo-se as-
mento eficaz das patologias mais freqüentes sim um módulo-padrão para um período de
em cada estado, expandindo o acesso e a reso- três meses. Após preparada a relação de medi-
lubilidade da rede no atendimento das neces- camentos do PFB-PR, ela foi enviada a todos os
sidades individuais e coletivas da população de município para avaliação das quantidades e
baixa renda, integralizando a distribuição e dos medicamentos selecionados, sendo o mo-
dispensação de medicamentos às ações de mento adequado para propostas de alterações
saúde em nível básico. Entretanto, os progra- da lista.
mas de cada estado apresentam particularida- Como contrapartida os municípios incum-
des que serão apresentadas a seguir. biram-se de organizar a assistência à saúde, es-
truturando sua rede dentro do preconizado pe-
lo SUS; garantir que os fóruns específicos pos-
Estratégias com um objetivo comum: sibilitem debate e controle social, sendo demo-
expandir o acesso aos medicamentos cráticos e representativos, incluindo gestores,
prestadores e usuários; assegurar investimen-
Estado do Paraná: uma proposta tos e financiamentos crescentes para o setor de
pioneira na esfera estadual saúde; estruturar área física adequada à guarda
de medicamentos e imunobiológicos; raciona-
O Paraná foi o primeiro estado brasileiro a pro- lizar a prescrição médica e a dispensação far-
por uma política de medicamentos destinada macêutica; estabelecer condutas terapêuticas
aos cuidados primários de saúde. O governo do para o tratamento das patologias predominan-
estado conferiu prioridade, dentre os projetos es- tes e estimular a padronização de medicamen-
tratégicos a serem desenvolvidos na área de saú- tos em consonância com estas condutas; im-
de, à organização da Assistência Farmacêutica plementar mecanismos de controle sobre a uti-
na rede de serviços públicos (GAF/SESPR, 1995). lização dos medicamentos de programas espe-
Para tanto, foram organizadas discussões para cíficos e de uso contínuo; disponibilizar e ca-
a estruturação de uma política estadual de me- pacitar recursos humanos em saúde, necessá-
dicamentos que tiveram como propostas as se- rios para garantir uma assistência farmacêuti-
guintes operações: diagnóstico das necessidades ca de qualidade; apresentar trimestralmente à
de medicamentos no atendimento básico am- Regional de Saúde da área, Mapa Resumo de
bulatorial e hospitalar; estabelecimento da Lis- Consumo da Farmácia Básica devidamente
ta de Medicamentos Básicos (LMB); avaliação de preenchido e assinado por autoridade sanitá-
medicamentos de alto custo; organização do sis- ria municipal, assim como demonstrativo qua-
tema estadual de produção de medicamentos; vi- litativo e quantitativo das aquisições de medi-
gilância sanitária e qualidade de medicamentos. camentos feitas pelo município; intercambiar
O programa de medicamentos proposto informações técnicas e experiências relaciona-
para o atendimento dos cuidados primários de das à seleção, aquisição, distribuição e utiliza-

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ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 175

ção de medicamentos; criar instrumentos que por quantidades fixas sempre dos mesmos me-
colaborem no processo de conscientização e dicamentos, independente do consumo dos
esclarecimento da população sobre o uso cor- produtos.
reto dos medicamentos; responsabilizar-se, O controle de estoque no nível central (CE-
frente à Secretaria Estadual de Saúde, pela dis- MEPAR) é informatizado, o que permite uma
tribuição exclusiva à rede SUS dos medica- programação mais eficiente da distribuição,
mentos enviados pelo PFB-PR, garantindo além de facilitar o controle dos prazos de vali-
prescrição e dispensação adequadas. dade e possibilitar a manutenção de estoques
O programa foi implantado em abril de em quantidades adequadas às necessidades.
1995 e os critérios utilizados para a seleção dos No depósito do CEMEPAR são recolhidas amos-
municípios que recebem o PFB-PR foram da- tras dos produtos e enviadas aos laboratórios
dos populacionais atualizados e o Índice de Sa- credenciados para realização das análises físi-
lubridade (IS). O cálculo deste índice contem- co-químicas e microbiológicas.
plou indicadores de saúde, sociais e de servi- Com o objetivo de incentivar a prescrição
ços (Strozzi, 1997). Desta forma, cada municí- racional de medicamentos e assegurar uma as-
pio recebeu uma pontuação referente ao índi- sistência farmacêutica de qualidade, foram
ce de salubridade. Quanto maior o IS, melhor a elaborados e distribuídos materiais educativos
situação do município em relação aos indica- que contêm informações sobre farmacologia
dores avaliados. De acordo com este índice, os clínica e terapêutica (guia farmacoterapêuti-
municípios foram ordenados e subdivididos co), além de outros materiais informativos pa-
em quatro grupos por ordem de prioridade: ra a equipe de saúde e usuários e o desenvolvi-
prioridade 1 (menor IS), recebem 100% das co- mento de cursos, com ênfase nos medicamen-
tas previstas, segundo base populacional; prio- tos, para os profissionais de saúde envolvidos.
ridade 2, recebem 75%; prioridade 3, recebem
50% e prioridade 4, recebem 25%. Mediante ra- Estado de São Paulo: dose certa – Programa
cionalização dos recursos disponíveis utilizan- de Assistência Farmacêutica
do-se dos critérios descritos anteriormente, to-
dos os municípios do estado recebem medica- No estado de São Paulo, o Programa de Assis-
mentos do PFB-PR, em quantidades variáveis tência Farmacêutica (PAF) passou por um pe-
e dependentes do IS. Em fevereiro de 1998, o ríodo de planejamento que durou cerca de oito
PFB-PR atendia a uma população de cerca de meses. Nesta fase foi feito o diagnóstico das
3.909.000 habitantes, que corresponde a apro- necessidades de medicamentos em nível de
ximadamente 43% da população do estado. atenção primária e selecionado o elenco de
O gasto mensal com o programa é de cerca medicamentos essenciais que fariam parte do
de R$912.000 (U$796.500), que equivale a um PAF, de acordo com os seguintes critérios: de-
custo individual de cerca de R$0,23/hab/mês manda histórica de consumo de medicamen-
(U$0,20). tos, fornecida pelos municípios; adequação à
O processo de distribuição de medicamen- Sétima Lista de Medicamentos Essenciais da
tos é centralizado e começa com a emissão de OMS; capacidade de produção do medicamen-
guias de remessa e separação por destinatário to pela FURP (Fundação para o Remédio Popu-
feita pelo CEMEPAR. Os medicamentos são en- lar), que possibilita a garantia da continuidade
caminhados às Regionais de Saúde, acompa- do fornecimento com medicamentos de quali-
nhados das guias de remessa com as cotas des- dade. Utilizando-se o critério de demanda his-
tinadas a cada município que integra a Regio- tórica, foram selecionados inicialmente 75 me-
nal. As Regionais encarregam-se da separação dicamentos, que foram reduzidos a 38 produ-
e repasse dos medicamentos às Secretarias tos, pela utilização dos dois outros critérios ci-
Municipais de Saúde que, por sua vez incum- tados anteriormente. Sendo a lista composta
bem-se da distribuição às unidades de saúde, por 32 princípios ativos em 40 apresentações
mediante critérios estabelecidos pelas instân- que, segundo a secretária-executiva da Comis-
cias gestoras locais. O controle da distribuição são de Medicamentos Básicos, Harue Ohashi,
dos medicamentos é realizado nos três níveis cobre entre 70 e 80% das patologias registra-
(central, regional e local) segundo guias de re- das nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs). A
messa e inventários trimestrais de estoque e quantificação dos medicamentos foi feita pa-
dispensação de medicamentos e tem por obje- ra grupos de 1.000 habitantes com base na
tivo evitar perdas, faltas ou excessos de medi- demanda histórica com o objetivo de atender
camentos. Entretanto, é de ressaltar que, ao se- 100% das necessidades (CSI/SESSP, 1996; DPA/
guir o modelo CEME, cada município recebe o CSI/SESSP, 1996; GTPA/CSI/SESSP, 1996; FURP,
número de módulos-padrão, que é composto s/d).

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176 COSENDEY, M. A. E. et al.

Em contrapartida ao recebimento dos me- pios da CSI, 595 são atendidos pelo PAF, co-
dicamentos do PAF, os municípios comprome- brindo uma população de 13.356.805 habitan-
tem-se em reordenar e melhorar a assistência à tes, que representa 74,7% de sua população e
saúde; organizar farmácia local obedecendo às cerca de 45% da população total do estado. En-
boas práticas de estocagem; fornecer insulina, contra-se em fase de estudo a ampliação do
cujo abastecimento pelo Ministério da Saú- PAF para o restante do estado.
de, através do programa de diabetes, não vem Em outubro de 1995, foi implantado nos
atendendo às necessidades dos serviços; estru- municípios participantes do programa o Siste-
turar a área física em condições adequadas à ma de Informação do Programa de Assistência
guarda de medicamentos; racionalizar a pres- Farmacêutica (SISPAF), que permitiu conhecer
crição e a dispensação de medicamentos; esta- o consumo real e a disponibilidade dos medi-
belecer protocolos de tratamentos para as pa- camentos do programa em cada município
tologias predominantes; implementar meca- participante. Este sistema permite que as DIRs
nismos de controle sobre o consumo de medi- efetuem remanejamento de itens que estejam
camentos do programa; apresentar mensal- em excesso, de um município para outro em
mente à Diretoria Regional de Saúde (DIR) ma- um período inferior a três meses. O SISPAF te-
pa de consumo dos medicamentos do PAF, ve como conseqüências possibilitar uma me-
preenchido e assinado por autoridade sanitá- lhor análise e planejamento dos padrões de
ria local; disponibilizar e capacitar recursos consumo e uma economia na distribuição dos
humanos para o PAF; distribuir os medicamen- medicamentos para cada município, possibili-
tos somente na rede do SUS a pacientes cadas- tando a expansão do PAF para municípios com
trados nas UBSs. O não cumprimento destas população de até 120.000 habitantes.
obrigações incorre em suspensão provisória do A previsão inicial de gasto com os medica-
fornecimento de medicamentos, podendo ocor- mentos dos PAF foi de R$1.200.000/mês (U$
rer o descredenciamento do município. 1.050.000/mês), para atender a uma popula-
Após a fase de planejamento, iniciou-se em ção de 5 milhões de pessoas. O custo aproxi-
agosto de 1995 a realização de um projeto pilo- mado dos medicamentos do programa é de
to nos municípios da região de Sorocaba, uma R$2.500.000/mês (U$2.200.000/mês) para aten-
das mais pobres do estado, conhecida como der cerca de 13 milhões de pessoas, a um custo
ramal da fome. O projeto piloto incluiu, além individual de R$0,19/hab/mês (U$0,16/ hab/
do fornecimento de medicamentos, um semi- mês).
nário de implantação com o objetivo de pro- A distribuição dos medicamentos do PAF é
mover a integração dos profissionais de saúde feita pela FURP, baseada na análise do consu-
de cada unidade que receberia os medicamen- mo, elaborada pelo SISPAF, consoante crono-
tos do PAF; capacitar os gestores municipais e grama previamente estabelecido. Os municí-
regionais para a sua implantação e sensibilizá- pios consolidam relatórios de consumo men-
los para o compromisso, viabilização e cons- sal de suas UBSs, que são remetidos às DIRs.
trução em parceria, respeitando as realidades Estas, por sua vez, consolidam os mapas de
regionais e locais. Os participantes destes se- consumo de suas regiões, enviando a informa-
minários eram os médicos e farmacêuticos das ção consolidada para a Secretaria Estadual de
UBSs, prefeitos, coordenadores e secretários de Saúde que faz os pedidos à FURP de acordo
saúde. com o crograma de pedido/entrega. O prazo
O critério utilizado para inclusão dos mu- estabelecido entre pedido e entrega é de apro-
nicípios no PAF foi de base populacional e a or- ximadamente sete dias. A entrega dos medica-
dem de inclusão foi a disponibilidade e a mo- mentos é feita com regularidade diretamente
bilização de cada regional para a realização dos às UBSs sempre pelo mesmo funcionário da
seminários de implantação. A implantação do FURP e é recebida por pessoas autorizadas pe-
PAF na Coordenadoria de Saúde do Interior lo Secretário Municipal de Saúde. A periodici-
(CSI) ocorreu em três fases (CSI/SESSP, 1998). dade da entrega é trimestral em dias fixos, se-
Na primeira fase, foram incluídos 491 municí- guindo um cronograma preestabelecido.
pios com população de até 30.000 habitantes, O acompanhamento e a supervisão do PAF
atendendo a 5.382.367 pessoas; na segunda fa- em cada um dos municípios, desde a sua im-
se, foram incluídos 90 municípios com popula- plantação, é feito pelas DIRs em conjunto com
ção até 120.000 habitantes, atendendo mais os gestores municipais do programa. As DIRs
5.473.069 pessoas; e na terceira fase, foram realizam reuniões locais segundo a necessida-
incluídos 14 municípios com população até de de cada UBS, além de visitas periódicas e re-
250.000 habitantes, atendendo a mais 2.501.369 gulares aos municípios, avaliando in loco como
pessoas. Em fevereiro de 1998, dos 606 municí- está o nível de consumo dos 40 itens do PAF.

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ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 177

Visando incentivar a prescrição racional e FE; organizar seu armazenamento, distribui-


as boas práticas de estocagem e dispensação ção e dispensação; criar condições físicas e
de medicamentos, foram elaborados materiais operacionais para a organização da assistência
informativos escritos e audiovisuais. É distri- farmacêutica; apresentar mapa de consumo
buído ainda material informativo para os usuá- trimestral da FE devidamente preenchido e as-
rios e promovidos seminários de sensibilização sinado pelo responsável; oferecer recursos hu-
para médicos, farmacêuticos, enfermeiros e se- manos com perfil adequado à assistência far-
cretários de saúde. macêutica, promovendo sua capacitação; pa-
Até junho de 1996, segundo o Departamen- dronizar condutas terapêuticas para o trata-
to de Planejamento e Avaliação da Coordena- mento das patologias predominantes, implan-
doria de Saúde do Interior (DPA/CSI/SESSP, tando protocolo de tratamento; assegurar in-
1996), entre os resultados alcançados pelo PAF vestimentos e financiamentos crescentes para
destacam-se: a efetiva relação de co-parceria o setor saúde, informando as aplicações finan-
entre o estado e os municípios; utilização dos ceiras feitas no setor; organizar a assistência à
medicamentos do programa como instrumen- saúde, estruturando sua rede dentro do preco-
to para reorganização dos serviços; recupera- nizado pelo SUS; utilizar instrumento legal pa-
ção da credibilidade e viabilidade de planeja- ra formalizar os serviços de assistência farma-
mento da linha de produção da FURP e a inte- cêutica dentro da estrutura de assistência à
gração da assistência farmacêutica às ações e saúde; implementar sistema de controle e ava-
programas de saúde priorizados pelo municí- liação sobre a utilização de medicamentos;
pio. criar instrumentos que colaborem no processo
de informação e conscientização da população
Estado de Minas Gerais: Farmácia Essencial sobre a utilização de medicamentos. O não
cumprimento das obrigações pelo município
Minas Gerais foi o terceiro estado brasileiro a implicará suspensão provisória do forneci-
implementar uma política de medicamentos mento de medicamentos ou no cancelamento
para o nível primário de saúde pelo Projeto do convênio. O convênio prevê ainda contra-
Farmácia Essencial (PFE) e já contou com a ex- partidas da SES/FUNED que são: garantir a
periência neste tipo de programa dos estados distribuição de cotas trimestrais; repassar aos
de São Paulo e Paraná. O PFE dispõe de uma re- municípios informações técnicas sobre medi-
lação de 36 medicamentos, sendo 29 princípios camentos e assessorá-los na organização da
ativos, que atendem às patologias mais fre- assistência farmacêutica; avaliar periodica-
qüentes do estado. Utilizou-se como critério mente a execução do programa bem como re-
para a seleção dos medicamentos estudos de visar a relação de medicamentos.
demanda feitos pelas Diretorias Regionais de Como São Paulo, o estado de Minas Gerais
Saúde (DRSs), da lista de medicamentos da também possui um Sistema de Informação do
Farmácia Básica CEME de 1987, da Oitava Lista Programa Farmácia Essencial – SISAFE – que
de Medicamentos Essenciais da OMS, da Lista apresenta os mesmos objetivos e estrutura do
de Medicamentos dos programas de São Paulo SISPAF. No estado de Minas Gerais, entretanto,
e Paraná, com base nas quais foi feita uma o SISAFE encontra-se totalmente informatiza-
ponderação de acordo com a linha de produ- do, inclusive no nível local.
ção da Fundação Ezequiel Dias (FUNED) e os O PFE, que destina-se a municípios com
recursos disponíveis, considerando também o população até 20.000 habitantes, teve início
critério de prioridade para o tratamento da em maio de 1997 cuja implantação ocorre em
maioria das patologias atendidas pelas UBSs. A três etapas. Na primeira etapa, de agosto a de-
quantificação dos medicamentos foi feita para zembro de 1997, o programa foi implantado
suprir as necessidades de um grupo de 3.000 ha- nos 250 municípios mais carentes do estado
bitantes por um período de três meses (FUNED, com população até 20.000 habitantes, selecio-
1997; SESMG/FUNED, 1997). nados com base no Índice de Desenvolvimen-
A contrapartida dos municípios ao recebi- to Humano (IDH), da Fundação João Pinheiro.
mento dos medicamentos são: assinatura de No segundo ano, a partir de janeiro de 1998
convênio com a Secretaria Estadual de Saúde/ previa-se a implantação em mais 300 municí-
Fundação Ezequiel Dias (SES/FUNED); comple- pios utilizando os mesmos critérios e, no ter-
mentar as necessidades de medicamentos para ceiro ano (1999), em mais 155 municípios, to-
o atendimento da atenção ambulatorial; utili- talizando 705 municípios com população infe-
zar os medicamentos exclusivamente na rede rior a 20.000 habitantes, atendendo a uma po-
do SUS, só podendo ser fornecidos mediante pulação total de 6.000.000 de pessoas. Em fe-
prescrição da unidade de saúde que recebe a vereiro de 1998, o PFE encontra-se implantado

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em 382 municípios, atendendo a uma popula- formações sobre consumo médio das unidades
ção de 3 milhões de habitantes, que correspon- obtidas no SISAFE.
de então a cerca de 18% da população total do Visando incentivar as boas práticas de es-
estado. tocagem e dispensação de medicamentos, são
O IDH (IPEA,1996) é composto por três elaborados materiais informativos escritos com
componentes básicos do desenvolvimento hu- orientações sobre o preenchimento correto
mano: longevidade, conhecimento (nível edu- dos formulários, além de informações técnicas.
cacional) e padrão de vida. Valendo-se destes São ainda promovidos seminários de sensibili-
componentes é feito o cálculo do IDH, pon- zação para médicos, farmacêuticos, enfermei-
tuando os municípios conforme o seu grau de ros e secretários de saúde.
desenvolvimento. Este índice foi utilizado tam- Na Tabela 1 está apresentado um resumo dos
bém para estabelecer a ordem de inclusão dos principais componentes dos programas analisa-
municípios no PFE, ou seja, os municípios com dos com o objetivo de facilitar sua comparação.
menor IDH foram incluídos primeiro no pro-
grama. A estratégia de implantação do PFE ini-
cia-se na sensibilização dos municípios para Elenco de medicamentos,
adesão ao programa e capacitação dos profis- seleção dos municípios e logística
sionais necessários à sua implantação, por in- de distribuição: três ações com
termédio de seminários regionais, incluindo vistas a assegurar o acesso
ainda internato rural de acadêmicos de farmá-
cia, contrapartida dos municípios e controle de O primeiro passo para um sistema de forneci-
estoque para a reposição dos medicamentos. mento de medicamentos eficiente e eficaz é a
Esses seminários contam com a presença obri- seleção adequada de medicamentos. A seleção
gatória do Secretário Municipal de Saúde, mé- tem por objetivo limitar o número de medica-
dicos, farmacêuticos e auxiliares de saúde e é mentos a serem adquiridos para os diversos ní-
uma condição estabelecida para o recebimen- veis de atenção, conduzindo às seguintes con-
to dos medicamentos. seqüências: melhor suprimento; promove a
O gasto mensal com medicamentos do PFE prescrição mais racional, pois facilita a divul-
é de cerca de R$517.000 (U$451.000) que equi- gação de informações sobre os medicamentos;
vale a um custo individual de aproximadamen- facilita os esforços para promover a educação
te R$0,17/hab/mês (U$0,15/hab/mês). do paciente e o uso correto de medicamentos,
O programa é gerenciado pelos gestores por concentrarem-se em um número limitado
municipais do SUS, com apoio técnico das destes; reduz o gasto com medicamentos, tor-
DRSs e supervisionado pela FUNED. nando-os acessíveis às populações cujas ne-
A distribuição dos medicamentos é feita tri- cessidades básicas de saúde não são atendidas.
mestralmente pela FUNED em parceria com a A seleção de medicamentos tem um impacto
SES/DRS, diretamente às UBSs, em caminhões considerável sobre a qualidade da atenção à
próprios, sendo os motoristas treinados para a saúde e o custo do tratamento, sendo, por isso,
entrega. No momento do recebimento, os me- uma das áreas onde a intervenção é mais cus-
dicamentos são conferidos em relação às suas to-efetiva (MSH, 1997; WHO, 1997).
quantidades e condições de apresentação (ins- O processo de seleção de medicamentos
peção física e controle da validade) e assinado essenciais começa com a definição de uma lis-
um recibo pelo responsável pelo recebimento ta de doenças mais prevalentes para cada nível
no município. As quantidades estabelecidas do sistema de saúde, identificando tratamen-
para o módulo-padrão funcionam como um tos de primeira escolha, selecionando os medi-
estoque mínimo, podendo ser alteradas de camentos e suas apresentações e decidindo
acordo com a necessidade de cada município. que medicamento deve estar disponível em ca-
Mensalmente os municípios enviam às DRSs da nível de atenção. O tratamento de primeira
Mapa de Movimentação de Medicamentos, escolha para cada problema de saúde é a base
que são consolidados trimestralmente por es- para a lista de medicamentos essenciais, para
tas e enviados à FUNED para reposição dos es- o formulário nacional e as normas de trata-
toques. Desta forma, a reposição dos medica- mento (MSH, 1997; WHO, 1997).
mentos é feita em função da quantidade con- A seleção dos medicamentos para os pro-
sumida durante um período de três meses. gramas nos três estados seguem critérios di-
Estão previstas no PFE supervisões técnico- ferentes. Entretanto, nenhum dos estados es-
administrativas periódicas a serem realizadas tudados utilizou o perfil de morbidade como
pelas DRSs e avaliações do programa feitas pe- ponto de partida para a seleção dos medica-
la DRS/SES/FUNED que terão por base as in- mentos, como recomendado pela OMS.

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ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 179

Tabela 1

Resumo esquemático dos principais componentes dos programas de medicamentos dos Estados de Paraná, São Paulo e Minas Gerais.

Componente do programa Paraná São Paulo Minas Gerais

Seleção dos medicamentos Critérios de inclusão: constar Critérios de inclusão: demanda Critérios de inclusão: estudo de
da RENAME; serem eficazes, histórica de consumo de demanda feito pelas Diretorias
seguros e disponíveis para medicamentos, fornecida pelos Regionais de Saúde (DRSs), lista
aquisição ao menor custo municípios; Sétima Lista de de medicamentos da Farmácia
possível. Medicamentos Essenciais da Básica CEME de 1987, Oitava
Número de itens: 32 princípios OMS; capacidade de produção Lista de Medicamentos
ativos em 40 apresentações do medicamento pela FURP Essenciais da OMS, Lista de
(Fundação para o Remédio Medicamentos dos programas
Popular). de São Paulo e Paraná, linha de
Número de itens: 32 princípios produção da Fundação Ezequiel
ativos em 40 apresentações. Dias (FUNED), patologias mais
freqüentes atendidas pelas
UBSs.
Número de itens: 29 princípios
ativos em 36 apresentações.

Seleção dos municípios Índice de Salubridade Populacional Populacional e Índice de


Desenvolvimento Humano.

Aquisição CEME, produção no CEMEPAR, FURP FUNED e laboratórios oficiais


em laboratórios públicos esta- conveniados
duais conveniados, laboratórios
oficiais de outros estados ou de
laboratórios privados.

Distribuição Centralizado: CEMEPAR→ Descentralizada: FURP→UBS Descentralizada: FUNED→UBS


Regionais de Saúde→Secre-
tarias Municipais de Saúde
→UBS.

Reposição de Módulo-padrão completo, De acordo com o consumo, De acordo com o consumo,


medicamentos trimestralmente trimestralmente trimestralmente

Controle de qualidade Laboratórios credenciados FURP FUNED

Controle de estoque Nível central Nível central, regional e local Nível central, regional e local
informatizado (alguns municípios)

Seminário de implantação Não Sim Sim

Custo mensal com R$912.000 R$2.500.000 R$517.000


medicamentos (R$0,23/hab/mês) (R$0,19/hab/mês) (R$0,17/hab/mês)

Porcentagem da 43% do estado 45% do estado ( 74% da CSI) 18% do estado


população atendida 1

RENAME = Relação Nacional de Medicamentos Essenciais; OMS = Organização Mundial da Saúde; CEME = Central de Medicamentos;
CEMEPAR = Centro de Medicamentos do Paraná; UBS = Unidade Básica de Saúde; CSI = Coordenadoria de Saúde do Interior.
1 Porcentagem da população atendida até o momento em que foi realizado este estudo.

Os Estados de São Paulo e Minas Gerais mente o modelo CEME para a Farmácia Básica
apresentam a vantagem de possuírem labora- de 1987.
tórios farmacêuticos, com capacidade de dis- Os Estados de São Paulo e Minas Gerais pro-
tribuição de medicamentos, fazendo parte da duzem por intermédio da FURP e da FUNED,
estrutura das SESs. Isto garante agilidade ad- respectivamente, todos os medicamentos ne-
ministrativa e eficiência na distribuição, entre cessários aos seus programas. Já o CEMEPAR,
outras vantagens, justificando-se assim, o fato no Estado do Paraná, produz apenas uma par-
destes estados utilizarem como um critério te dos medicamentos do PFB-PR, sendo o res-
importante para a seleção dos medicamentos, tante adquirido de laboratórios oficiais e in-
as linhas de produção da FURP e FUNED. O dústrias privadas, o que torna este programa o
Estado do Paraná, entretanto, seguiu basica- mais caro entre os dos três estados (Tabela 1).

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A última revisão da RENAME (MS, 1998) Quanto ao sistema de distribuição de medi-


preconizou como um dos critérios para a sele- camentos utilizado, o Estado do Paraná adotou
ção dos medicamentos, a redução da variabili- o modelo centralizado, como o utilizado pela
dade de apresentações, com a finalidade de fa- extinta CEME. Este modelo apresenta como
cilitar os procedimentos logísticos, selecionan- vantagens o fato de ser fácil de monitorar e de
do as que proporcionam maior flexibilidade permitir o controle, por parte do governo, de
posológica. A utilização deste critério propi- todo o sistema. Como desvantagens, desta-
ciou uma extensa discussão sobre a apresenta- cam-se o alto custo de manutenção dos almo-
ção a ser selecionada, tendo em vista estudos xarifados em termos de equipamentos e pes-
recentes que mostram a eficácia terapêutica de soal, transporte e outros custos operacionais,
alguns medicamentos, como por exemplo a hi- além de estar sujeito a interferências políticas,
droclorotiazida, em doses inferiores às utiliza- entre outras (MSH, 1997) e apresentar maior
das até o momento. Tomando por base esta possibilidade de desvios e perda por validade.
discussão, comparando-se as listas de medica- O fato de a distribuição ser centralizada e de
mentos dos três estados em relação ao princí- haver informatização apenas no nível central,
pio ativo e sua forma de apresentação, com as dificulta o planejamento de reposição baseada
RENAMEs 83 e 98 (MS, 1989, 1998) obtiveram- em consumo. Talvez esta seja uma das razões
se os resultados apresentados na Tabela 2. para a reposição ocorrer por módulo-padrão
A análise da Tabela 2 mostra uma grande no Estado do Paraná.
adesão dos três estados à RENAME/83, que era Os Estados de São Paulo e Minas Gerais
a versão disponível à época da elaboração das adotaram o modelo de distribuição descentra-
listas de medicamentos dos programas estuda- lizado que apresenta como vantagens o fato de
dos. Contudo, quando se comparam as rela- eliminar os custos de manutenção de estoques
ções dos programas com a RENAME/98, obser- e distribuição por parte do governo; manter os
va-se uma diminuição na adesão dos três esta- benefícios de preços baixos obtidos com o sis-
dos a esta lista, indicando a necessidade de re- tema centralizado de aquisição e reduzir os
visão e atualização das relações de medica- custos com inventário e perda de validade de
mentos dos três programas. medicamentos. Como desvantagem, ressalta-
Os critérios utilizados para a seleção dos mos a exigência de coordenação e monitora-
municípios que receberiam os medicamentos mento das entregas (MSH,1997). O MSH (1997)
dos programas foram, igualmente, diferentes destaca ainda como desvantagem inerente ao
nos três estados. Os Estados do Paraná e Minas sistema descentralizado o fato de nem todos os
Gerais utilizaram um método lógico para clas- fornecedores serem capazes de assegurar a dis-
sificar os municípios que receberiam seus pro- tribuição (pode reduzir a competição e elevar
gramas que foram o IS e o IDH, respectivamen- os custos); além da distribuição direta por múl-
te. O uso destes índices possibilita um melhor tiplos fornecedores (especialmente para áreas
gerenciamento dos recursos financeiros e uma distantes) ser ineficiente, podendo aumentar
seleção mais criteriosa dos municípios, sendo os custos. Entendemos, no entanto, que estas
uma alternativa para os estados que não pos- desvantagens não se aplicam aos casos anali-
suem recursos financeiros para o atendimento sados.
de toda a população. O Estado de São Paulo, to- Quando se discutem sistemas de distribui-
davia, utilizou como critério para a seleção dos ção para programas estaduais de medicamen-
municípios o tamanho da sua população. tos, deve-se considerar a realidade de cada es-
tado em relação às variáveis que interferem
nos diferentes modelos, para que se possa
Tabela 2 achar o que seja mais adequado. Mas, sempre
que possível de ser adotado, o modelo descen-
Índices de adesão por estados e por listas de medicamentos, com relação tralizado com um bom sistema de informação
aos princípios ativos e suas apresentações. é mais eficiente e econômico, principalmente
quando o(s) laboratório(s) produtor(es) encon-
Estado RENAME/83 RENAME/98 Total de PA tram-se sediado(s) no próprio estado. A exem-
da lista básica
plo do Estado de São Paulo, a economia gerada
com um sistema de distribuição descentraliza-
Paraná 40 (100%) 29 (72,5%) 40 (100%)
do e um sistema de informação eficaz, resultou
São Paulo 37 (92,5%) 26 (65,0%) 40 (100%)
em uma economia que possibilitou a expansão
Minas Gerais 35 (97,2%) 26 (72,2%) 36 (100%)
do PAF para outros municípios.
RENAME = Relação Nacional de Medicamentos Essenciais; PA = Princípio Ativo. É interessante destacar a estratégia utiliza-
da pelos Estados de São Paulo e Minas Gerais

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ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 181

para esclarecer e comprometer os gestores mu- para que as unidades da federação, progressi-
nicipais e representantes das Diretorias Regio- vamente, criem seus próprios programas esta-
nais de Saúde, acerca da importância dos seus duais de assistência farmacêutica (MS, 1997a,
programas, através de seminários de implanta- 1997b). Essa proposta vem ao encontro da reo-
ção e sensibilização. Nestes seminários adota- rientação da assistência farmacêutica adota-
se uma metodologia participativa, que mescla da na Política Nacional de Medicamentos (MS,
técnicas pedagógicas e ludo-pedagógicas, com 1999).
resultados mais efetivos no que se refere ao en- Os Estados do Paraná, São Paulo e Minas
tendimento da proposta do programa. Estes Gerais implantaram os modelos descentraliza-
seminários promovem ainda a integração en- dos de assistência farmacêutica, quando ainda
tre os profissionais da área da saúde de diver- existia uma cultura e prática centralizadora di-
sos municípios, motivando-os para o trabalho tada pelo Sistema CEME, sendo portanto uma
com os programas; permitem uma análise e iniciativa pioneira e voltada para a proposta
avaliação dos programas por parte dos profis- atual de política de medicamentos do país.
sionais, bem como discussões sobre sua viabi- Observa-se, como um dos méritos nas ini-
lização e operacionalização, além de esclarecer ciativas dos três estados, o fato de adotarem
as dúvidas existentes. uma metodologia administrativa moderna e
participativa. Destacando-se a participação
dos níveis locais de atendimento, representa-
Considerações finais dos pelos municípios, nas discussões dos pro-
gramas, envolvendo-os e responsabilizando-os
Vivemos em 1998 a implementação de um pro- pela contrapartida ao recebimento dos medi-
grama de âmbito nacional (PFB) que envolve, camentos.
direta e indiretamente, 4.175 municípios, atin- A assistência farmacêutica deve ser aborda-
gindo uma população estimada em 35 milhões da como um dos componentes da promoção
de habitantes, que corresponde a cerca de 22% integral à saúde que pode utilizar o medica-
da população do país. Iniciando com uma pri- mento como um importante instrumento para
meira fase de distribuição centralizada pela es- o aumento da resolubilidade do atendimento
fera federal do SUS, pretende-se uma descen- ao paciente. As experiências dos três estados,
tralização do programa, mediante o estímulo aqui analisadas, mostram que isto é possível.

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