Haciendo

Objetivos
Conocer la definicin de radioterapia y quimioterapia

Conocer el manejo quirrgico de los pacientes sometidos a radio terapia y
quimioterapia
Conocer los tratamientos previos antes de una ciruga en un paciento con c
tratamientos con radioterapia y quimioterapia

Introduccin
En la actualidad aparecen aproximadamente 500. 000 casos nuevos de cncer de cabeza
y cuello cada ao en el mundo; pero entre ellos hay tumores diagnosticados
precozmente y que por tanto tendrn un buen pronostico, mientras que otros muchos
fueron diagnosticados en estadios mas tardios y presentaran una evolucin fatal. No se
ha logrado disminuir el numero de casos hacia finales de siglo como pretenda la OMS;
incluso algunos tipos se han incrementado especialmente los relacionados con hbitos
nocivos como el alcohol y el tabaco. As mismo, se ha visto una disminucin en la edad
de aparicin de algunos tipos de cncer en los ltimos aos.
El tratamiento de estos pacientes es multidisciplinario, donde actan los profesionales
de la salud entre ellos, el odontlogo, desde el momento en el que se diagnostica clnica
e histopatologicamente la enfermedad, realiza el acompaamiento antes durante y
despus de la terapia en los pacientes con cncer de cabeza y cuello es fundamental,
tanto en las fases previas al tratamiento como en los periodos postratamientos. Deber
participar activamente en la deteccin y diagnostico de las lesin precancerosa o
cancerosa; adems, desempeara un papel importante en la fase de mantenimiento;
aplicando los cuidados necesarios ante las lesiones que aparezcan en la boca por el
tratamiento realizado, asi como en la rehabilitacin oral de los pacientes operados,
irradiados o tratados con quimioterapia, Las terapias radiantes, sin tratamiento
preventivo apropiado, sufren las consecuencias devastadoras de la radiacin, que
aunque pudieran ser de fcil resolucin como tales, estas se dificultan por su cuadro.
Dichas teraputicas tienen un enfoque teraputico y paliativo donde por medio de las
radiaciones ionizantes y la quimioterapia ocasionando la muerte celular generalizada.
La ciruga y la radioterapia son utilizadas en casos de enfermedad no metastasica y la
quimioterapia en combinacin con ciruga o radioterapia en casos de enfermedades
avanzadas

MANEJO QUIRRGICO DE PACIENTES COMPROMETIDOS CON
RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
Etiologa:
Tratamiento con Radioterapia
Segn Francisco J. Silvestre en el libro de odontologa en pacientes especiales define a
la radioterapia como la teraputica que juega un papel bien establecido en el tratamiento
de los pacientes con cncer de cabeza y cuello, nos manifiesta que en las ltimas
dcadas el establecimiento de los principios de la radiologa y el desarrollo de nuevas
tecnologas con esta tcnica han supuesto un progreso muy importante. Se puede
desarrollar tres tipo de radioterapia (intersticial, la implantacin y la de haz externo).
Segn Diana carolina Hurtado Redondo la define como terapia loco regional, trata el
cncer en su lugar de origen y su objetivo caria en funcin del momento en el cual se
administra.
Hablar de radioterapia es necesario aclara el concepto dosis recibida o absorbida
como la cantidad de energa ionizante absorbida por un rgano blanco
Tratamiento con Quimioterapia
Se denominamos quimioterapia al conjunto de medicamentos que utilizamos para el
tratamiento especfico del cncer. Hoy en da este trmino quizs no sea el ms
apropiado puesto que existen nuevos medicamentos contra el cncer que no son
quimioterapia como tales y que denominamos biolgicos por haber sido desarrollados a
partir de nuevos conocimientos a nivel molecular y con mecanismos de accin
diferentes y ms selectivos en general que la quimioterapia. Tanto la quimioterapia
como los biolgicos pueden segn cuales ser administrados por va oral, intravenosa o
local y tienen la capacidad de difundirse por todo el organismo por lo que pueden actuar
en diferentes rganos.
Francisco J. Silvestre en el libro de odontologa en pacientes especiales lo define como
la teraputica que se utiliza para el tratamiento de ciertas neoplasias que pueden afectar
a cabeza y cuello, como los linfomas, o para el tratamiento paliativo del carcinoma de
clulas escamosas muy avanzado. Los agentes o frmacos se administran de forma
sistmica o se infunden localmente. Entre los frmacos ms utilizados del carcinoma de
clulas escamosas se encuentran el metrotexate, el cisplatino, el 5-fluorouracilo y la
bleomicina, aunque se suelen utilizar en combinacin

.

clasificacin, signos y sntomas,
Exmenes fsicos y auxiliares en pacientes comprometitidos con
radioterapia y quimioterapia:
Diagnstico
Historia clnica y examen fsico La historia clnica, el examen fsico, los signos y
sntomas actuales aportan una importantsima informacin para el diagnstico y
para la planificacin de los cuidados y del tratamiento. El examen fsico de
enfermera es una valoracin sistemtica cfalocaudal de los principales
sistemas corporales.
Proceso diagnstico El proceso diagnstico se inicia con la determinacin de la
causa de los sntomas. Para esto se pueden utilizar mltiples procedimientos,
adecuados a cada caso en particular; inicialmente se emplean los
procedimientos menos invasivos, progresando en la complejidad de los
mismos. Despus de establecer la presencia de un tumor, pueden realizarse
ms estudios para determinar el estadio.

Estudios radiolgicos
Se comienza a estudiar al paciente, segn cada caso, con una simple placa de
trax, mamografas, radiografa simple de abdomen. En algunos casos se
pueden incluir estudios radiogrficos contrastados del tracto gastrointestinal. La
tomografa axial computada (TAC) combina las imgenes radiolgicas con la
tecnologa de las computadoras y muestra cortes transversales mltiples de las
estructuras internas. Estas imgenes se basan en la diferencia de densidad de
los tejidos; en ocasiones se utilizan contrastes yodados para obtener imgenes
ms ntidas y detalladas.
Resonancia magntica nuclear (RMN)
La RMN proporciona imgenes de los tejidos blandos sin interferencia de los
huesos. Se coloca al paciente dentro de un potente campo magntico, esto
ocasiona el ordenamiento de ciertos tomos dentro de las molculas celulares,
las ondas intermitentes de radio hacen que la energa se absorba y se libere a
medida que los ncleos atmicos cambian de orientacin; esta energa liberada
es detectada por una antena y medida para ser enviada a la computadora, la
que finalmente procesa la imgenes. Este procedimiento es excelente para
visualizar los tejidos que con otras tcnicas quedan ocultos por el tejido seo,
como, por ejemplo, el sistema nervioso central, el mediastino, etc. La RMN
tambin muestra anomalas vasculares, edema y otros tumores. Esta tcnica
diagnstica es la de eleccin para el diagnstico de tumores cerebrales en la
poblacin peditrica.

Ecografa
Este procedimiento se basa en la emisin de ondas sonoras en una zona
determinada y stas, al chocar con estructuras slidas, permiten visualizar
imgenes ms densas. La ecografa permite detectar masas abdominales,
plvicas o peritoneales. Asimismo, tambin evaluar masas en mama, tiroides o
prstata.
Centellograma
Para este estudio se inyecta al paciente con radioistopos y se rastrean en los
tejidos con los cuales tiene afinidad. Las concentraciones de los radioistopos
en puntos focales indican una mayor actividad celular; esto puede deberse a
una enfermedad no oncolgica, a una infeccin o, bien, a un tumor. Este
procedimiento muchas veces se utiliza para detectar metstasis seas.
Tomografa de emisin de positrones (PET)
Este procedimiento sirve para medir los procesos fisiolgicos y bioqumicos.
Las imgenes se obtienen por la absorcin se- lectiva o la concentracin de
compuestos marcados con radio por parte de las clulas malignas. El PET, a
travs de las imgenes computarizadas de secciones transversales, brinda
informacin sobre la actividad biolgica tumoral, ayuda a diferenciar los
procesos benignos de los malignos y a evaluar respuesta a los tratamientos.
Radioinmuno conjugados Se usan para detectar y evaluar varios tumores,
como los colorrectales, en cabeza y cuello, mama, ovario, linfomas y
melanomas. Se han identificado anticuerpos contra distintos tipos de
carcinomas que se marcan con un radioistopo y se administran al paciente
para ayudar a la estadificacin de la enfermedad. Los anticuerpos se fijan a los
lugares donde hay tumores y la centellografa ayuda a identificar a los que
estn ocultos.
Endoscopia
Esta tcnica diagnstica ha avanzado mucho en los ltimos aos y permite la
visualizacin directa de muchos tejidos. La videocolonoscopia se usa en el
diagnstico del cncer colorrectal, la broncoscopia es til en el diagnstico de
cncer bronco pulmonar, la gastrosocopia ayuda a diferenciar las causas de los
sntomas gstricos. De igual modo la broncoscopia es til en el diagnstico de
cncer larngeo. Todas estas tcnicas, adems de permitir la visualizacin
directa de los tejidos, facilitan la toma de biopsias.
Estudios de laboratorio Para la elaboracin del diagnstico es necesario contar
con un examen completo de laboratorio que incluya: hemograma completo,
qumica bsica, funcin heptica, funcin renal y orina completa. Segn cada
caso se pueden pedir valores de electrolitos.
Marcadores tumorales
Los marcadores son hormonas, enzimas o antgenos producidas por las clulas
cancerosas. Estos elementos pueden identificarse mediante pruebas de
laboratorio o anticuerpos monoclonales. El primer marcador conocido fue la
protena de BenceJones, presente en el mieloma mltiple. Otros marcadores
son la go- nadotrofina corinica humana y la alfa-feto protena producidas por
tumores de clulas germinales. La sensibilidad y especificidad de los
marcadores determinan su utilidad en el diagnstico. El marcador ms sensible
es aquel que siempre se identificar en presencia de un tumor. El ms
especfico nunca ser positivo si no hay enfermedad. La sensibilidad y
especificidad varan; por ejemplo, el CA 15-3 es un antgeno del tejido
mamario, es de baja sensibilidad en las primeras etapas pero sirve para
identificar diseminacin y metstasis. El antgeno carcinoembrionario conocido
como CEA es un antgeno identificado en el cncer colorrectal, pulmonar y
mamario. Luego se agreg un segundo marcador, el CA 72-4, que produce una
prueba ms sensible y es til para la deteccin del carcinoma colorrectal,
gstrico y de ovario. El antgeno prosttico especfico (PSA) se usa en la
deteccin del cncer de prstata, aunque los niveles pueden estar elevados
en la enfermedad prosttica benigna; esto conlleva a un estudio ms detallado
del paciente.
Graduacin
La graduacin es el sistema de clasificacin de las clulas de acuerdo con la
diferenciacin celular, esto quiere decir: comparar el grado de semejanza con
las clulas normales en estructura, funcionamiento y madurez. Las clulas
pueden obtenerse mediante examen citolgico, biopsias o reseccin quirrgica
de una masa sospechosa.
Citologa
Consiste en el examen de clulas obtenidas mediante una tcnica de raspado
como al PAP, puncin y obtencin de lquidos corporales como aspiracin por
toracocentesis, paracentesis o puncin lumbar o mtodos de lavado como el
BAL.
Biopsia
Son porciones de tejido obtenidas mediante procedimientos quirrgicos; stos
pueden ser a cielo abierto o bien mediante endoscopias o puncin con aguja
abierta. En el caso de la biopsia de mdula sea se realiza por puncin y
aspirado con una aguja especial. Algunas tomas de muestra se pueden realizar
por puncin guiada por tomografa.
Lo saque de este articulo d la revista

Manejo estomatolgico-quirrgico
PAPEL DEL ODONTOLOGO FRENTE AL CANCER ORAL Y SUS TERAPIAS:
Manejo del paciente oncolgico Todo paciente oncolgico debera acudir a la
consulta dental antes de ser sometido al tratamiento por radioterapia, quimio-
terapia o a la conjuncin de ambas. En todo caso, independientemente del
momento en que llegue el paciente, el paso inicial consiste en hacer una
historia clnica detallada en la que se deben constatar todos los datos de la
teraputica antineoplsica y para ello es relevante una estrecha comunicacin
del odontlogo con el mdico onclogo .
El protocolo de actuacin antes, durante y despus de la radioterapia y
quimioterapia est descrito de la siguiente forma :
Antes del tratamiento oncolgico
1. Historia clnica minuciosa
2. Exploracin oral
3. Radiografias (panormicas, periapicales, aleta de mordida)
4. Sialometra cuantitativa I
5. nstruccin personal en higiene oral
6. Flor tpico Profilaxis en general
7. Explorar y tratar las lesiones inflamatorias crnicas de los maxilares
8. Eliminar prtesis traumticas
9. Extraccin de dientes irreparables (caries, enfermedad periodontal)
Las exodoncias deben ser realizadas al menos con dos semanas de
antelacin
10. Se recomienda para las cirugas mayores una antelacin de cuatro a
seis semanas
11. Sellado de las fisuras en premolares y molares recin erupcionados de
los nios Durante el tratamiento oncolgico
12. Prevencin y control del estado bucodentario
13. Evitar cualquier maniobra invasiva en la cavidad oral Mantener buena
higiene bucal
14. Eliminar dieta cariognica
15. Colutorios antispticos
16. Fluorizaciones
17. Alivio de la mucositis y xerostoma
18. Proteccin de las glndulas salivales con dispositivos de plomo
19. Evitar extracciones dentarias Despus del tratamiento oncolgico
Higiene oral y fluorizaciones continuadas
20. Evitar exodoncias (al menos 1 ao) y, si es imprescindible: - cobertura
antibitica (48 h antes / 7-15 das despus)
21. oxgeno hiperbrico antes y despus de la intervencin
22. Evitar prtesis completa o removible en 1 ao
23. Mecanoterapia para el trismo
24. Tratamiento de las inflamaciones, mucositis y xerostoma
25. Revisiones cada mes en el primer semestre, cada tres meses el primer
ao y cada seis meses hasta cumplir los tres aos.

Esto lo saque de este articulo

1. FASE PRE-TRATAMIENTO
Esta etapa consiste en eliminar las enfermedades bucodentales, u otras
condiciones que podran producir complicaciones durante o despus de
la radioterapia . Es evidente que esto requiere comunicacin adecuada
con el equipo mdico, especialmente cuando los pacientes no tienen
buena salud oral y/o son frgiles debido a su condicin mdica .
En primer lugar se debe realizar interconsulta ante onclogo, cirujano y
radioterapeuta para conocer factores relacionados con el tipo de cncer
y radioterapia: estadio clnico y localizacin, radioterapia curativa o
paliativa; tipo de terapia, modo, dosis, campo de radiacin. La historia
clnica odontolgica debe ser minuciosa, debe incluir la historia mdica
y dental del paciente (complicaciones orales que haya presentado el
paciente). El examen clnico debe ser llevado a cabo de tal modo que el
discomfort que se produzca con este, sea mnimo, ya que en casos de
carcinoma escamocelular en cavidad oral, el dolor suele ser constante
ya sea por la presencia del tumor como tal o por ciruga o biopsia
reciente realizada en la zona, el cual debe ser diferenciado de causado
por una infeccin en la zona . En el examen extraoral, se deben
inspeccionar presencia de asimetras, inflamacin, lesiones en piel,
seguido por la palpacin de ndulos linfoides submentonianos,
submandibulares, y cadenas cervicales, glndulas salivares, articulacin
temporomandibular (ATM), msculos de la masticacin y cervicales, y
apertura bucal .
En el examen Intraoral, se examinan tejidos blandos (mucosa oral, piso
de boca, lengua, paladar, orofaringe), y proceso alveolar en busca de
eritema, ulceraciones, erosiones, hemorragias mucosas, inflamacin u
otras lesiones. Se debe llevar a cabo un examen dental, periodontal,
endodntico exhaustivo, teniendo en cuenta presencia de caries,
restauraciones desadaptadas, prdida de vitalidad pulpar ya que se ha
demostrado que dientes con restauraciones extensas y coronas pueden
ser asintom- ticos, pero presentan necrosis pulpar lo cual puede
convertirse potencialmente en absceso durante o despus de la terapia
en cncer; adems la presencia de enfermedad periodontal avanzada
puede iniciar osteoradionecrosis. La adaptacin, retencin y estabilidad
de las prtesis removibles tambin debe ser evaluada, adems de
presencia o no de trauma causado por esta .
Adems, se debe el examen radiogrfico que incluya radiografa
panormica, radiografas intraorales cuando estn indicadas para
deteccin de focos (infecciones periapicales, enfermedad periodontal,
dientes no erupcionados o parcialmente erupcionados, quis- tes) (18).
Frecuentemente, los pacientes con cncer de cabeza y cuello tienen
limitacin para tolerar las pelculas radiogrficas intraorales debido al
dolor y la limitacin en la apertura bucal, por lo cual, en muchas
situaciones, es frecuente el uso de radiografa panormica, radio-
grafas de aleta de mordida y periapicales en zonas especficas, en
caso de ser necesario (21).
De tal modo que se establezcan los diagnsticos a nivel sistmico,
dental, periodontal, endodntico, oclusal, articular; acompaado del
pronstico tanto individual como general para llevar a cabo el plan de
tratamiento ms adecuado para el paciente (de acuerdo a la
circunstancia del paciente), para maximizar su disminuda calidad de
vida. El manejo de un paciente con pronstico pobre general es
limitado, se enfoca en mejorar la comodidad del paciente a travs de la
eliminacin de dientes sintomticos con infeccin activa, restaura- cin
dental, profilaxis, y adaptacin de prtesis acrlicas . Se debe informar al
paciente y a sus cuidadores acerca de las complicaciones orales que
pueden presentarse durante la terapia del cncer y las razones por las
cuales el paciente debe mantener una higiene oral ptima y del mismo
modo.
La fase higinica debe incluir motivacin e instruccin en higiene oral,
debe orientarse especficamente a la situacin y necesidades
individuales del paciente, con la respectiva aplicacin de flor tpico
peridico , ya que mantener una buena higiene oral reduce el riesgo de
mucositis, caries y no aumenta el riesgo de fiebre o bacteremia, es por
ello, que los pacientes deben lograr un nivel bueno de higiene oral antes
de iniciar la radioterapia . La eliminacin de focos infecciosos antes de
radioterapia es de gran importancia, debe incluir una evaluacin
completa oral, dental, periodontal, radiogrfico, endodntico, articular,
oclusal, en caso de presencia de irritantes locales tales como el clculo
y superficies dentales speras e irregulares deben ser manejadas para
reducir la irritacin del tejido local . Las prtesis removibles deben
limpiarse regularmente, y no deben ser usadas durante la noche, para
evitar el trauma en la mucosa y la colonizacin microbiana de la
superficie de la prtesis . Al paciente se le debe recomendar el no
consumo de comidas y bebidas irritantes como alcohol , cafena, entre
otros, la dieta a seguir debe ser blanda y liquida y ser consumida tibia,
manteniendo siempre hidratacin y evitar el consumo de cigarrillo,
alcohol, y de otros carcingenos .

La radiacin teraputica produce efectos a nivel del periodonto que se
encuentra includo en los campos de de radiacin, por lo cual antes de
llevar a cabo dicha teraputica se hace necesario establecer el
pronstico general e individual, es decir, el de cada uno de los dientes,
para decidir cules pueden permanecer en boca y cuales por su
pronstico malo deben ser extrados. Los que permanezcan en boca
deben ser manejados de acuerdo a su diagnstico, para el cual se
establecer el plan de tratamiento especfico a seguir ya sea pulido
coronal, raspaje y/o alisado radicular, el cual debe ser llevado a cabo, lo
ms pronto posible (30). En relacin a las consideraciones
periodontales se sugiere la necesidad de exodoncia cuando al examinar
la profundidad de sondaje hay evidencia de prdida de niveles de
insercin mayor a 5 mm, prdida de hueso alveolar moderada a
avanzada, recesin gingival avanzada con o sin participacin
mucogingival. En pacientes con higiene oral pobre, un manejo ms
agresivo debe ser tenido en cuenta (16,31); una consideracin adicional
en la planeacin del tratamiento pre-irradiacin es constatar el
compromiso periodontal de los dientes que ante altas dosis de radiacin
puedan producir osteoradionecrosis, en especial la afectacin a nivel de
la cara vestibular de dientes sometidos a un campo con alta dosis de
radiacin, se ha reportado que representa un factor de riesgo para el
desarrollo de la osteoradionecrosis. Adems hay que tener en cuenta
que la afectacin sobre estos dientes va a ser mayor, reflejndose
inicialmente con el aumento de la movilidad e incluso la prdida de los
mismos (16,31).
Los dientes que tengan mal pronstico a mediano y largo plazo y se
encuentren expues- tos a altas dosis en el campo de radiacin, deben
ser extrados antes de iniciar la radioterapia para prevenir la
osteoradionecrosis. Debe ser tenido en cuenta presencia de caries
(dientes no restaurables), enfermedad periapical activa (diente
sintomtico), enfermedad periodontal moderada y avanzada, ausencia
de dientes antagonistas, dientes con dificultad para la higiene,
inclusin o dientes en erupcin parcial, extensas lesiones periapicales
(no, si es crnica o bien localizada) (18,20,32,33). Las exodoncias
deben realizarse antes de la radiacin al menos con dos semanas de
antelacin, ya que se ha demostrado que la exodoncia antes de la
radiacin conlleva un menor riesgo de osteoradionecrosis comparado
con extraccin de los dientes despus de la radioterapia (17,18,32,33) y
en casos de cirugas de mayor complejidad, se debe realizar con cuatro
o seis semanas de antelacin (2). Evitar el consumo de cigarrillo,
alcohol, y de otros carcingenos (23,28,29). Est contraindicado iniciar
terapia radioactiva con heridas en reparacin y exposiciones seas. Las
exodoncias simples deben realizarse como mnimo 15 das antes de la
radioterapia, si las exodoncias son quirrgicas se deben realizar 4 a 6
semanas antes (14).
2. DURANTE LA TERAPIA
Durante la radioterapia, la enfermedad periodontal puede exacerbarse y
ocasionar dolor e infeccin oral e incluso sistmica, causando
morbilidad y mortalidad en pacientes neutropnicos. La literatura ha
reportado que el tratamiento y el mantenimiento de una higiene oral,
ayuda a prevenir complicaciones orales y sistmicas (Tabla 3) (12). Los
pacientes sometidos a radioterapia suelen tener complicaciones en su
salud oral, entre los agudos, se encuentra mucositis, alteracin en la
funcin de las glndulas salivares y riesgo de infeccin. A largo plazo,
se producen, cambios en la vascularidad y celularidad del tejido mucoso
y seo, adems del incremento en la sntesis de colgeno, lo cual
producir fibrosis; estos cambios producen un tejido hipovascular,
hipocelular e hipxico. Todo esto, reduce su capacidad de
remodelacin, incrementando el riesgo de infeccin y necrosis (13,31).
El grado de compromiso periodontal puede ser afectado por el trauma
oclusal. Se realiz prediccin a largo trmino, los dientes que no podan
mantenerse a futuro, requirieron su respectiva extraccin pre-
irradiacin, para disminuir el riesgo de osteonecrosis. El aumento en la
progresin de la enfermedad periodontal y en la perdida de dientes,
indican un efecto local de la radiacin, producto de altas dosis, las
cuales causan cambios en la celularidad, vascularidad y la reduccin de
la potencial cicatrizacin-remodelacin del periodonto (13). La
disminucin en el volumen salivar ha mostrado similitud con pacientes
con sndrome de Sjgren, ya que incrementa el riesgo de reabsorcin
del hueso alveolar, prdida del nivel de insercin, siendo mayor la
destruccin periodontal en hueso irradiado (31,34).
2.1. Mucositis
La mucositis es la reaccin inflamatoria de la mucosa oral - orofarngea,
dosis-dependiente, por lo tanto, desaparece con el cese de la agresin
(35). Esta complicacin presenta una prevalencia que oscila entre 30 y
85% de los casos (36-38). Se relaciona un buen estado de salud oral y
una buena higiene oral durante el tratamiento oncolgico, con una
menor incidencia y gravedad de mucositis (39). Se clasifica segn la
OMS (1979), en diferentes grados, de acuerdo a la severidad de las
lesiones de la mucositis, que van de 04, Grado 0: Normali- dad, Grado
1: Eritema generalizado, mucosa enrojecida, saliva abundante,
ausencia de dolor, voz normal, Grado 2: Eritema, lceras poco
extensas, se mantiene la deglucin de slidos, dolor ligero; Grado 3:
lceras extensas, encas edematosas, saliva espesa, se mantiene la
capacidad de deglutir lquidos, dolor, dificultad para hablar; Grado 4:
lceras muy extensas, encas sangrantes, dolor severo, infecciones,
ausencia de flujo salivar, imposibilidad de deglutir por lo cual requiere
soporte enteral o parenteral (40).
El tratamiento que se llevar a cabo ser de tipo preventivo y paliativo
(41-45), se recomienda la ingesta de dieta blanda o liquida, la cual es
ms fcil tolerada que la dieta normal (17,46). Se deben evitar los
factores irritantes sobre la mucosa, evitar alcohol, tabaco, especias y
comidas muy calientes o picantes, las prtesis removibles deben ser
removidas durante el tiempo de duracin de la radioterapia (17,35,46).
Realizar higiene oral estricta ha demostrado reducir la severidad de la
mucositis, adems de reducir el riesgo de sepsis sistmica causada por
la microflora oral residente y/o patgenos oportunistas (42,45,46), se
recomienda el uso de cepillo de cerdas suaves, seda dental, uso de
enjuagues no medicados (solucin salina, enjuagues con bicarbonato)
(43), estn prohibidos los colutorios con exci- piente alcohlico ya que
pueden causar mayor trauma en la mucosa irritada (35).
Se debe mantener la humedad sobre la mucosa mediante ingesta
hdrica adecuada, si es necesario hacer uso de sialogogos o saliva
artificial, segn la severidad de la xerostoma (35) (Ver tratamiento de
xerostoma). Para aliviar dolor e inflamacin, hacer uso de geles con
lidocana viscosa al 2% para proteger la mucosa (46), utilizar geles
protectores de mucosa como sucralfato, as como los enjuagues con
antispticos tipo clorhexidina al 0,12% (cada 6 a 8 horas), solucin
salina, bicarbonato, agua, perxido de hidrogeno diluido (mximo dos
das), entre otros (42,46). Sucralfato puede ser beneficioso en el manejo
de mucositis inducida tanto por radioterapia como por quimioterapia,
sal de aluminio no absorbible, cuando es administrada por va oral, es
nicamente absorbido de 3-5% sistmicamente. Se adhiere a la base
de las lceras, creando una superficie protectora, adems de tener
actividad antibacte- rial, se une al factor de crecimiento epidermal, y por
lo tanto, podra acelerar la cicatrizacin (47), aunque su uso es
controversial ya que en algunos estudios, estudios aleatorizados y
controlado, no ha mostrado beneficio adicional, sin mostrar diferencia
entre enjuagues con sucralfato micronizado, sal y bicarbonato.
Administrar suplementos de zinc, puede disminuir la severidad de la
mucositis y dermatitis (41) (Tabla 4).
Los antimicrobianos no deben ser usados para la prevencin de
mucositis oral inducida por radioterapia (nivel II de evidencia,
recomendacin grado B). A pesar del papel, muchas veces postulado
de la infeccin en la patognesis de la mucositis, no hay pruebas
concluyentes
125
Artculos de reflexin
Reflection paper
publicadas (48). Algunos autores han evidenciado cierta mejora en la
evolucin de la mucositis con el uso de ciertos antibiticos para
combatir la sobreinfeccin por Gram negativos o las micosis como la
polimixina, la tobramicina o la anfotericina B (46). Prevenir y tratar infec-
ciones orales cuando se presenten (45, 46) (Tabla 4).
2.2. Control de dolor
Agentes anestsicos como clorhidrato de lidocana viscosa al 2% cada
4 a 6 horas, pueden proporcionar alivio sintomtico al dolor de
mucositis, lo cual le permitira al paciente experimentar un alivio
temporal de su sintomatologa que le permitira alimentarse. Sin
embargo, la administracin de lidocana presenta una serie de efectos
secundarios como quemazn al aplicarlo, nauseas, alteracin del gusto,
y del reflejo nauseoso y absorcin sistmica entre otros. La aplicacin
de algunos protectores de mucosa permite disminuir el dolor asociado a
mucositis (sucralfato, hidrxido de magnesio) (38) (Tabla 4).

3. 3. Infecciones orales

Las infecciones locales y sistmicas deben ser manejadas tan pronto se
diagnostiquen, lo cual reducir el dolor y la extensin de la infeccin.
Las comunidades microbianas en homeostasis pueden ser protectores
en salud, previniendo o interfiriendo la colonizacin por parte de
patgenos exgenos. Cuando los tejidos orales son irradiados, la
resistencia de colonizacin es afectada y hay alteraciones significativas
en la microflora oral. Los niveles orales de S. mutans, lactobacilos,
Candida spp, estn tpicamente incrementados posterior a la
radioterapia en cabeza y cuello; estos cambios son mximos entres tres
y seis meses despus de la radioterapia, posterior a esto, no se
produce mayor deterioro. Infecciones orales pueden presentarse
despus de la teraputica de cncer, son ms comunes y severas en
pacientes que recibieron quimioterapia en conjunto con radioterapia,
particularmente en trminos de infecciones por Candida spp y el virus
Herpes Simple (42).
Los enjuagues de nistatina son ampliamente prescritos en infecciones
orales fngicas, su sabor es desagradable puede causar nauseas y
vmito. En infecciones ms severas, el uso de medicacin antifngica
sistmica como fluconazol y anfotericina B puede ser usada con
precaucin debido a la potencial toxicidad heptica que causa.
Antifngicos tpicos tambin pueden ser considerados como
clotrimazol, ketoconazol. La xerostoma, el uso de prtesis dentales, el
uso de antibiticos, el consumo de alcohol y fumar predisponen a
candidiasis oral (38). Los enjuagues de gluconato de clorhexidina
(0,12%) tienen propiedades antimicro- bianas, antifngicas,
antibacterianas; aunque tiende a producir coloraciones en los dientes y
por su contenido de alcohol puede irritar tejidos inflamados (42,49)
(Tabla 4).
Los pacientes con cncer tienen un incremento significativo en la
frecuencia y severidad de infecciones por virus Herpes Simple tipo 1
posterior a la radioterapia, por lo cual el uso de aciclovir est
recomendado como tratamiento de esta afeccin. Las principales
infecciones virales sintomticas que afectan la boca en pacientes con
cncer son recurrencias por virus herpes simple y virus Varicela Zster
aunque ocasionalmente se han reportado casos de ulceracin
inducida por citomegalovirus (38,42).

3. POST-TRATAMIENTO DE
LA FASE Y LARGO PLAZO (SEGUIMIENTO)

La frecuencia de los chequeos dentales y medidas preventivas (por
ejemplo, la limpieza profesional y el fluoruro regmenes) debe ser
adaptada a las necesidades de cada paciente en relacin con el
estado inmunolgico (12,21). El seguimiento y mantenimiento de los
pacientes a largo plazo, permite identificar estadios iniciales de lesiones
cariosas por radiacin, osteoradionecrosis (para establecer una accin
apropiada), adems de la deteccin de recurrencia de cncer ya que el
carcinoma escamocelular presenta una tasa de recurrencia aproximada
del 30%. De igual modo, permite tener control y seguimiento del
paciente en factores de riesgo como la dieta, higiene oral, y necesidad
de uso de flor, permitiendo, de igual modo mejorar las deficiencias que
existen (Tabla 3) (21).
La radioterapia en la cabeza y el cuello suele tener consecuencias de
por vida. Los pacientes tratados con dosis de radiacin ionizante
mayores a 40 Gy sufrirn hiposalivacin crnica y sus consecuentes
efectos resultantes sobre denticin y los tejidos blandos. Si la secrecin
salival residual existe, se puede maximizar el uso de sialogogos, como
la pilocarpina. Los pacientes sin funcin de las glndulas restantes se
pueden beneficiar de saliva artificial u otros lquidos que mantienen la
humedad bucal y ayuda con los desechos de liquidacin (Tabla 4).
Los procedimientos invasivos en pacientes de la radiacin siempre van
a crear la posibi- lidad de infeccin de hueso necrtico, en particular la
mandbula. El riesgo de osteorradionecrosis no disminuye con el
tiempo, y todas las extracciones dentales realizadas despus de los
seis meses de terminada la radioterapia deben ser consideradas de alto
riesgo. El uso profilctico de antibiticos en estos casos es polmico
porque la penetracin de hueso necrtico es poco probable, se debe
realizar una cuidadosa tcnica quirrgica seguida de cierre primario,
con un lavado abundante con antimicrobianos. Posterior a la
radioterapia, es necesario una buena higiene oral y el cumplimiento de
las recomendaciones para el cuidado oral con regulares citas de
mantenimiento en odontologa (17).
El tratamiento periodontal despus de la radioterapia, debe contar con
el conocimiento de los campos de irradiacin. A pesar del potencial para
el desarrollo de la osteorradionecrosis, a altas dosis (mayor a 50Gy), si
se requiere intervencin quirrgica, incluyendo ciruga periodontal es
posible, e incluso puede ser ms tolerada que una exodoncia. Es decir,
las exodoncias, deben ser evitadas al mximo, consecuentemente el
tratamiento endodntico debe ser el tratamiento de eleccin en muchos
casos, siempre y cuando la injuria traumtica sea mnima (2).

3.1. Dolor
El dolor se puede presentar debido al tumor, manejo de complicacin, o
una causa no relacionada al cncer. Si el dolor est relacionado o no al
cncer, el comportamiento del dolor tiene un considerable impacto
emocional en el individuo y puede incrementar la complejidad de su
manejo. Los pacientes con dolor orofaringeo necesitan analgsicos
sistmicos, tratamiento farmacolgico adyuvante, terapia fsica, terapia
psicolgica en conjunto al cuidado oral. Benzidamina, un frmaco
antiinflamatorio, reduce las concentraciones del TNF (Factor de
Necrosis Tumoral) y es efectivo para reducir la intensidad y la duracin
del dao de la mucosa. Los frmacos sistmicos para el alivio del dolor,
incluyendo analgsicos opiodes, los cuales han sido usados en
pacientes en tratamiento de radioterapia (50).
3.2. Xerostoma
El tejido de las glndulas salivares, especialmente el de las partidas,
es altamente susceptible a dao por la radiacin, lo cual afecta tanto a
las clulas acinares como tejido vascular. Dosis pequeas de 20 Gy
pueden causar cese permanente del flujo salivar si es dado en una
dosis nica, con el tratamiento convencional para carcinoma oral (60-
70Gy), hay un rpido de crecimiento en el flujo salivar durante la
primera semana de radioterapia con eventual- mente el 95% de
reduccin (35,51). Durante cinco semanas de radioterapia, el flujo
salivar ha virtualmente cesado y raramente se recupera. Sin embargo,
la sensacin de boca seca puede disminuir despus de pocos meses
hasta el ao, como resultado de una hipertrofia compen- satoria de
algn tejido de las glndulas salivares no irradiado y particularmente
porque los pacientes pueden desarrollar tolerancia al continuar la
sensacin de boca seca. Despus de un ao, se da poca mejora en la
produccin de la saliva (35).
El grado de xerostoma depende tambin del volumen y tipo de tejido
salivar irradiado, y xerostoma, es vista particularmente cuando las
glndulas partidas son irradiadas (52). Las glndulas que han sido
irradiadas en su totalidad, han tenido ratas ms bajas de flujo salivar
que las glndulas parcialmente irradiadas, campos unilateral y
bilaterales de radiacin en cabeza y cuello puede ser asociado a la
reduccin del flujo salivar de 30-40%, 50-60% y cerca del 80%
respectivamente (53).
La radioterapia conduce no solamente a cambios en el flujo salivar sino
tambin en sus componentes. La concentracin de bicarbonato es
menor con una reduccin en la capacidad buffer y pH, los niveles
salivares de sodio, cloruro, y otros electrolitos incrementan, aunque el
potasio, secrecin de IgA y lisozima continan sin cambios (53).

La prevencin de esta complicacin, consiste en llevar a cabo un plan
de tratamiento ra- dioterpico meticuloso, evitando la radiacin de las
glndulas salivales y valorando el parnquima salival residual (Figura
3). Adems se debe proteger las glndulas salivares por medio de
agentes farmacolgicos de citoproteccin, es decir, agentes biolgicos
que protegen los tejidos normales contra el dao que pueda producir la
radiacin, como amifostina, nica droga aprobada por la FDA (US
Food and Drug Administration) para la prevencin de toxicidad e
hipofuncin salivar, previniendo la xerostoma aguda en pacientes con
cncer en cabeza y cuello y recomendada por la Sociedad Americana
de Oncologa Clnica (54).
Manejo pacientes sometidos a radioterapia
130
Adems, se debe tomar sialometria preoperatoria para comparar datos
con los valores post-operatorios: los limites de referencia de
hiposalivacin son 0,7ml/min de saliva esti- mulada con parafina, o
saliva en reposo <0.1ml/min (50); Beber 1,5 litros de agua (50); mas-
ticar chicles libre de azcar o con xilitol, ayuda a estimular saliva en
glndulas salivares con funcin residual (42); el uso diario de flor es
recomendado (42,50); usar lubricantes de mucosa (50); realizar
instruccin en higiene oral (42,50); estimular las glndulas salivales con
sialogogos como la anetol tritiona, la cevimilina o la pilocarpina, en caso
de xerostoma leve a moderado; en casos de complejidad moderada a
severa, se deben utilizar sustitutos de la saliva o saliva artificial que
suele estar compuesta de una solucin acuosa con sales minerales y
otro tipo de sustancias protectoras o lubricantes como la glicerina, la
mucina o la carboximetilcelulosa (48).
Protectores: La amifostina, pro-frmaco inactivo, el cual es activado a
su metabolito protector de tejido en tejido sano y no en tejido tumoral;
usada como protector contra la xerostoma durante la radioterapia
estndar fraccionada, ha mostrada ser tolerado y mejorar la funcin de
las glndulas salivares (40,54).
Tcnicas de radiacin de preservacin salivar: La planeacin de
radioterapia tridimen- sional, como la radioterapia de intensidad
modulada, ha sido usada para restringir la exposicin de la radiacin a
estructuras saludables adyacentes (50), adems incrementa la
preservacin de la glndula partida (55-57).
Sialogogos: El tejido salivar no tratado o no afectado es el objetivo de
los sialogogos, los estimulantes salivares pueden ser gustatorios,
tactiles, o farmacolgica (50). El uso de sialogogos como la anetol
tritiona, cevimilina o la pilocarpina, producen estimula- cin de la
secrecin ya que actan sobre las glndulas salivares menores
palatinas y de alguna manera el aumento de lubricacin evitando la
irritacin de la mucosa (53). La pilocarpina es el medicamento de
eleccin ms usado cuando la secrecin salivar est afectada, aunque
se recomienda la ingesta de 1.5 litros de agua para mantenerse
hidratados, es un alcaloide colinrgico parasimpaticomimtico que
estimula la funcin de las glndulas exocrinas (26,55).
Sustitutos de saliva o saliva artificial: Los sustitutos de saliva son
compuestos de solucin acuosa (45) que suele contener sales
minerales y otro tipo de sustancias protectoras o lubricantes como
glicerina, mucina o carboximtilcelulosa (26,53). Se usan como medida
paliativa en pacientes con hipofuncin salivar, estos agentes tienen
propiedades humectantes y lubricantes, cuyo propsito es proveer
humedad prolongada a la mucosa oral (54,55).
3.3. Problemas dentales
Los pacientes que van a iniciar tratamiento de radioterapia estn
predispuestos a caries debido a la xerostoma, la alimentacin con alto
contenido de sacarosa, y cambio a una microflora mas cariognica. La
desmineralizacin de la estructura dental y cavitacin estn
frecuentemente involucrando bordes incisales, cspides, zonas
cervicales. Por lo tanto, es crucial que los pacientes sigan una dieta no
cariognica, mantengan higiene oral, uso regular de fluoruro (58).
131
Artculos de reflexin
Reflection paper
El manejo preventivo consiste en realizar motivacin e instruccin en
higiene oral y los consejos dietticos antes de comenzar la radioterapia:
Se debe seguir una dieta suave y equi- librada con suplementos
vitamnicos y proteicos (2). Se deben restaurar los dientes afectados
mediante obturaciones estticas, realizar fluorizaciones en consulta con
flor al 1.23% en cubetas, o en domicilio (flor al 0.2% semanal o 0.05%
diario) (38).
3.4. Alteracin del gusto
Los pacientes en tratamiento de radioterapia en la cavidad oral, pueden
presentar prdida o alteracin del sentido del gusto (53). Los receptores
de las papilas gustativas son radiosen- sibles, con la alteracin de su
arquitectura histolgica normal (41). El incremento en la visco- sidad del
flujo salivar, y la alteracin de la bioqumica salivar crean un mecanismo
de barrera de saliva, lo cual dificulta el contacto fsico entre la lengua y
bolo alimenticio (15). Adems el dao de los pares craneales, la pobre
higiene oral, presencia de enfermedad dental y/o periodontal, infeccin
en mucosas y el cambio de dieta, son condiciones locales que pueden
causar dicha alteracin (59).
Esta complicacin temprana, aparece aproximadamente en la primera
semana de tratamiento y progresa rpidamente entre los 20 y 40Gy,
que incluye la prdida parcial o completa del sentido del gusto, en
especial de los sabores amargo y cido (53), aunque la percepcin del
sabor dulce, es la primera que se pierde (59). Contribuye a la prdida
del apetito, la hiposialia con prdidas discretas de tasas de flujo salival
(35). Suele ser transitoria y reversible, disminuye exponencialmente
desde una dosis total acumulada de 30 Gy (3 semanas). A partir del
primer ao despus de finalizada la radioterapia, suele desaparecer
(17). Algunos pacientes pueden conservar una reduccin residual en la
sensacin del sabor (hipogeusia), dao permanente en la sensacin
(disgeusia) (59) e incluso, prdida del gusto (ageusia). La disgeusia no
mejorar antes de un ao, la recuperacin puede ser solo parcial (60).
3.5. Desrdenes temporomandibulares y trismus
Los desordenes en la articulacin temporomandibular pueden
desarrollarse concomitan- temente con ansiedad, depresin o estrs
asociado a cncer o debido a desorden en los patrones del sueo. La
fibrosis, posterior a la radiacin y ciruga, y perdida de continuidad de la
mandbula debido a la ciruga o fractura patolgica puede tambin
resultar en desordenes temporomandibulares. Esto incluye el uso de
aparatos orales, terapia fsica, medicacin apropiada (relajantes
musculares), ejercicios de un rango de movimientos, puede ser til para
reducir la posible restriccin de movimiento, una vez que la fibrosis ha
sido establecida, terapia fsica puede solo limitar el deterioro de la
funcin (16,17,50).
Para poder realizar seguimiento a la evolucin, se debe medir la
distancia interincisal mxima antes de iniciar la radioterapia para poder
comprobar si se pierde grado de apertura mxima, y si es as, el grado
de recuperacin tras el tratamiento (53). El grado de trismus, causado
por la fibrosis muscular, depender el volumen de masa muscular
daado, para ello deben implementarse ejercicios fisioteraputicos
tempranamente (12).
Los profesionales de la salud, en especial, los odontlogos, deben estar
atentos, si el paciente presenta restriccin para la apertura bucal ya que
este puede interferir en la alimentacin, el habla, la higiene oral,
examinacin de orofaringe, tratamiento dental, y sobre todo, generar
gran discomfort en el paciente (58) En caso de presentar trismus,
ejercicios deben ser implementados lo ms pronto posible y que
permitan la progresiva recuperacin del paciente (17).
3.6. Osteorradionecrosis
La radiacin de hueso conduce a endarterirtis obliterantes con
trombosis de vasos san- guneos de pequeo calibre, fibrosis del
periostio y mucosa, dao a los osteocitos, osteoblastos y fibroblastos.
Los osteocitos y osteoblastos daados pueden sobrevivir hasta su
intento de divisin cuando la muerte mittica ocurre. Esta complicacin
es irreversible y conduce a la progresiva desvitalizacin del hueso, se
caracteriza por la necrosis de tejido blando y seo cuya cicatrizacin
espontanea falla; la mayora de los casos se presentan en la mandbula,
donde la vascularizacin es pobre y la densidad sea es alta (14).
Se caracteriza por la presencia de un rea de hueso expuesto, al
menos 6 semanas, en un campo irradiado; doloroso, ulceraciones (35) y
con frecuencia con infecciones repetitivas, suele haber mal sabor, mal
aliento, sensibilidad local, parestesia y dolor (aunque puede ser
asintomtico (60). Puede evolucionar clnicamente hacia fstula cutnea
o mucosa, secuestros seos o fractura mandibular debido a la
afectacin de la vascularizacin sea y de los sistemas reparativos.
Edema, supuracin y fracturas patolgicas pueden ocurrir en el 15% de
los pacientes, siempre experimentando dolor (15). Los signos
radiolgicos incluyen disminucin de la densidad sea con fracturas
espontneas (o no) y destruccin cortical con prdida del trabeculado
del hueso esponjoso. Tomografa computarizada: reas lticas, interrup-
ciones de la cortical, prdida de la trabeculacin esponjosa,
adelgazamiento de los tejidos blandos adyacentes (35). El proceso
infeccioso se da a travs del hueso, el cual no actuara de barrera
debido al compromiso de la vascularizacin y a la capacidad reparativa
mnima (53). El trauma puede producirse por muchas situaciones como
las irritaciones por prtesis dentales, los bordes cortantes de los
dientes o por una manipulacin clnica como una extraccin dental.
Aunque existe un 35% de los casos que se consideran espontneos
(53).
En caso de presentarse osteoradionecrosis, a nivel mundial se lleva a
cabo el seguimiento del protocolo de Marx (1983), en el cual se
administra oxgeno hiperbrico empleado tambin como adyuvante en
las exodoncias posteriores a la radioterapia ya que incrementa la
tensin y la difusin del oxgeno en los tejidos irradiados, la sntesis de
colgeno, mejora la vascularizacin y metabolismo seo con la
consecuente cicatrizacin de los tejidos (61). La pauta a seguir es
mscara de oxigeno al 100%, presin 2.4 atm, 90 minutos al da
durante cinco das por semana, y se realizar reseccin sea de la zona
afectada (38,62-64). Si la osteorradionecrosis es diagnosticada
tempranamente, se realiza el debridamiento local, tratamiento anti-
bitico, ultrasonografa puede ser satisfactorio. En pacientes con
enfermedad establecida, el uso de oxgeno hiperbrico junto a la
reseccin del hueso necrtico est indicado, el oxgeno hiperbrico
estimula la angiognesis, proliferacin de osteoblastos y fibroblastos,
formacin de colgeno en tejidos irradiados e incrementa la
concentracin de oxgeno celular (17,64- 67). Sin embargo, en las
ltimos aos se ha empezado a cuestionar la efectividad del uso de
oxgeno hiperbrico en casos de osteoradionecrosis severas (66).
Se debe prevenir la exposicin de hueso a travs de procedimientos
invasivos y sobre todo preservar en boca los dientes as estos
presenten un pronstico reservado o malo por medio de tratamientos
alternativos como tratamiento de endodoncia, inmersin de races,
amputacin coronal, terapia periodontal no quirrgica, entre otros,
evitando exodoncias ya que pueden causar osteoradionecrosis, pues el
riesgo que existe de que esta se presente es latente, siendo sus
secuelas de mayor complejidad que las ocasionadas por el cncer
inicial, adems de ser una complicacin de difcil manejo y costoso,
involucrando progresivamente tratamiento ms agresivo si el hueso no
responde al tratamiento convencional (14).

Esto lo saque de este articulo

MANIFESTACIONES ORALES DE UN PACIENTE CON QUIMIOTERAPIA Y
RADIOTERAPIA. MANIFESTACIONES INMEDIATAS E MEDIATAS

MANIFESTACIONES GENERALES
Los agentes quimioteraputicos son frmacos que tienen el potencial de
producir muchos y variados efectos adversos. Estos efectos txicos son la
consecuencia del dao producido a las clulas en divisin. Los efectos
adversos tienen grado de severidad que va de discreto a letal dependiendo del
agente, de la dosis administrada y del estado del paciente.
Nuseas y vmitos.
La nusea y el vmito son dos de los sntomas ms temidos, entre los
efectos colaterales de la quimioterapia. Cuando la nusea y el vmito no
son controlados, aparte de ser desagradables contribuyen a la anorexia y
fatiga y pueden producir serios problemas tales como imbalance hidrosalino
e interrupcin del tratamiento.
Los potenciales emetogenicos de las drogas contra el cncer varan
ampliamente. Se han identificado tres diferentes patrones de mesis en los
pacientes que reciben quimioterapia.
a) La mesis aguda se presenta dentro de las primeras 24 horas de la
exposicin y es la ms severa.
b) La mesis tarda empieza 18-24 horas despus de la quimioterapia y
puede persistir por 72 a 96 horas; est a menudo asociada a
cisplatino o carboplatino y puede persistir hasta por 7 das con un
pico a las 48-72 horas.
c) La mesis anticipatoria es una respuesta condicionada clsicamente
pavloviana, que ocurre en pacientes que tuvieron un pobre un pobre
control de la mesis en tratamientos previos; el paciente asocia
ahora los olores, agente o lugares con la experiencia negativa previa.

El objetivo del tratamiento antiemtico es prevenir el vmito desde el
inicia de los cursos de quimioterapia. Debe tenerse presente que los
pacientes con cncer pueden tener nauseas por otras razones por la
QT, tales como medicacin analgsica especialmente narcticos y
problemas relacionados al tumor como obstruccin intestinal y tumor
cerebral.
MANEJO

Diarrea.
Un nmero importante de pacientes con cncer del tracto
gastrointestinal, especialmente cncer colon y recto desarrollarn
diarrea por quimioterapia. En un estudio de siete diferentes esquemas
de QT con fluoruracilo llevado a cabo por el SWONG, entre 26 y 56% del
total de 620 pacientes tuvo diarrea y entre 5 y 23% de los que reciban
FU/LV en alta dosis tuvo lo ms altos niveles de diarrea severa. En otro
estudio d 1296 pacientes, 47% de pacientes que recibirn 5-FU tuvieron
diarrea y en 7% de casos la diarrea fue severa.
MANEJO

Mielosupresin
El tejido ms frecuente afectado por la quimioterapia es la medula sea
(MO) y Mielosupresin es el efecto colateral ms serio producido por
estos frmacos. La intensidad del dao sobre la mdula sea depende
de varios factores.
Factores determinantes de la severidad de la mielotoxicidad son:
Reserva de la medula sea
Edad del paciente
Historia de radioterapia o quimioterapia
Medula sea comprometida con cncer
Estado nutricional del paciente
Capacidad de metabolizar las drogas normalmente
Tipo de radiacin o quimioterapia
MANEJO
Patofsiologa.

La MO est conformada por una jerarqua de clulas indiferenciadas que dan
origen a las clulas maduras diferenciadas de la sangre perifrica (SP) la ms
inmadura de estas clulas es la clula tallo pluripotencial que gracias a su
capacidad de auto renovarse mantiene un compartimiento poblacional constante.
Estas clulas tienen la facultad de diferenciarse a clulas hijas progenitoras que
son programadas para los tipos celulares de la MO, y que estn encargadas de
reemplazar las clulas gastadas de la sangre perifrica.

Las dos progenitoras no comprometidas derivadas de tem cells son la clula
progenitora linfoide y la progenitora mixta multipotencial (granulocitica/ eritroide/
monoctica/megacarioctica), que se pueden diferenciar ms adelante a
progenitora comprometida de uno solo de los tipos: eritroide, granuloctica,
monoltica o megacarioctica. As se pueden comprender que el nivel de
maduracin en el que se produce el dao celular se refleja en el espectro del
efecto: mientras la clula es ms inmadura cuando es daada, ms grande es el
espectro de su efecto.

Tipo de Mielosupresin.

La mielosupresin se puede expresar como neutropenia, trombocitopenia,
anemia, leucopenia o linfopenia. El dao a las clulas madre frecuentemente
produce un nadir y recuperacin tarda de la cuenta celular de SP, porque
estas clulas probablemente reingresan al ciclo para autorrenovacin, antes de
diferenciarse a formas ms maduras cuando el dao ocurre a nivel de los
progenitores multipotenciales no comprometidos, la primera manifestacin es
leucopenia, seguida de trombocitopenia debido a que la vida media terminal de
los neutrfilos es ms corta que la de las plaquetas (6-8 horas versus 5-7 das
respectivamente). Anemia es un problema menos frecuente, debido a la vida
media ms prolongada de los eritrocitos (120 das). La quimioterapia produce
mielotoxicidad por el mismo mecanismo de accin antitumoral, es decir, por
dao enzimtico a los cidos nucleicos, microtbulis y receptores.

Neutropenia.
Se define como la cifra absoluta de granulocitos inferior a 1000/ml,
cuando la cuenta de granulocitos es menos a 500/ml se espera un
incremento en la infecciones; este incremento es sustancial en
frecuencia y severidad cuando los granulocitos estn por debajo de
100/ml. La duracin de las neutropenia incide en la severidad y tipo de
infeccin. Las infecciones por hongos son infrecuentes en pacientes que
experimentan neutropenias breves, por ms severas que sean. El
nfasis moderno en la intensificacin de dosis ha aumentado la
frecuencia, severidad y duracin de los episodios neutropnicos
asociados a quimioterapia.

Trombocitopenia
El manejo de la plaquetopenia se hace sobre la base transfusin de
plaquetas. Las transfusiones iniciales pueden provenir de donantes
escogidos al azar, plaquetas de donante nico HLA compatible se
reserva para pacientes refractarios a plaquetas de donante al azar.
El concentrado de plaquetas de donante al azar se aplica en una
cantidad de 5 a 6 unidades que se considera dosis adecuada para un
adulto de 70 kilos.
Las plaquetas obtenidas por feresis (plaquetas de donante nico) son
plaquetas provenientes de 3 a 4 litros de sangre procesada de un solo
donante. Una unidad de plaquetas obtenidas por feresis equivale a 5 o
6 unidades de concentrado de plaquetas.
La transfusin de plaquetas debe ser evaluada con un recuento de
plaquetas 1 h y 24 horas despus de la transfusin para estimar la
sobrevida de las plaquetas en el paciente. Cada unidad de concentrado
de plaquetas debe aumentar la cuenta en aproximadamente 100 000
plaquetas/mm3 por m2 de SC.

Necrosis tisular.
La extravasacin de agentes de uso exclusivamente intravenoso puede
producir dao en los tejidos que pueden ir desde la irritacin hasta la
necrosis (accin vesicante). Los agentes capaces de producir ese tipo
de efectos son:

MANEJO

Se estima que extravasacin ocurre en 1:1,000 venipunturas. Enfermeras y mdicos
entrenados en la administracin de estos agentes son necesarios para lo prevencin y
reconocimiento de los signos y sntomas de la extravasacin.

Reacciones de hipersensibilidad.
Todas las drogas contra el cncer son potencialmente capaces de producir
reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia. La nica droga con la que no ha
sido reportado ningn caso de RHS es la nitrosourea. Todas las dems drogas
han producido RHS en algunos casos y la mayora lo hace en un buen 5 a 15%
de casos. Las drogas que incitan RHS- en orden decreciente de frecuencia
son:
ASPARAGINASA: Tiene el ms alto riesgo de producir reacciones de
hipersensibilidad incluso potencialmente letales.

PACLITAXEL: La incidencia de RHS a taxanos es aproximadamente 10%, pero
con el empleo sistemtico de pre medicacin estas reacciones son ahora
espordicas.

ETOPSIDO Y TENIPSIDO: Producen RHS en un 6 a 7% do casos,
especialmente tenipsido; la incidencia de RHS con etopsido reportadas es
variada, y la mayora son de grado 1; reacciones grado 3 ocurrieron en 14% de
pacientes; el 33% do las reacciones reportadas ocurrieron despus del primer
tratamiento.

CISPLATINO Y ANLOGOS: Una incidencia de RHS por platinos no ha sido
determinada, pero 5% o menos es posiblemente razonable.
Sorprendentemente la instilacin vesical de la droga tiene una incidencia de
RHS de grado severo de 20%.

CITARABINA: A pesar de que ara-C est en uso por ms de 25 aos, slo
recientemente se han reportado RHS con frecuencia ms que anecdtica. Esto
se debe a que citarabina se usa actualmente a dosis 10 a 15 veces mayores
que las que se empleaban antes de 1980.

Neurotoxicidad.
Ciertas clases de quimioterapia, como las de los alcaloides vinca,
vincristina y vinblastina, pueden causar neurotoxicidad directa. Adems,
los frmacos como la talidomida y la lenalidomida estn relacionados
con las neuropatas perifricas que pueden afectar la cara y la
mandbula. Puede haber dolor mandibular profundo con latidos. Debido
a que este sntoma tambin ocurre con la enfermedad aguda de la pulpa
dental, es importante que se tomen los antecedentes completos y se
realice un examen fsico oral cuando hay dolor.
Manejo
por lo general, se necesitan radiografas y exmenes de la
vitalidad de la pulpa dental
con orientacin y apoyo para el dolor al paciente. Los sntomas
generalmente se resuelven en una semana despus de
descontinuar la quimioterapia causal.
La aplicacin tpica de fluoruro o dentfrico desensibilizador
puede reducir la incomodidad.
Los pacientes tal vez sufran de dolor por disfuncin
temporomandibular. La tensin y la perturbacin del sueo
parecen ser los factores etiolgicos ms frecuentes. Los mtodos
estndar para tratar este trastorno son el uso prudente de
relajantes musculares o de frmacos reductores de ansiedad
acompaados de fisioterapia (aplicaciones de calor hmedo,
masaje y extensin suave). Para los pacientes con propensin a
apretar los dientes y bruxismo durante el sueo, puede ser til
usar tablillas oclusivas hechas a la medida.
Toxicidad pulmonar.
Paciente con cncer puede presentar sntomas respiratorios con
evidencia radiolgica de infiltrado difuso parenquimal pulmonar.
Innumerables procesos directa o indirectamente relacionados a la
enfermedad pueden producir este cuadro, y uno de ellos es el dao del
parnquima pulmonar por drogas. El diagnstico diferencial puede ser
muy difcil y con frecuencia debe llegarse a la biopsia.

Nefrotoxicidad.
Varios agentes pueden producir insuficiencia renal o una lesin renal
especfica en los tbulos o glomrulos. Algunas drogas no nefrotxicas
pueden producir dao renal por acumulacin de cido rico en el
sndrome de lisis tumoral aguda. Una relacin de drogas asociadas a
nefrotoxicidad.
MANEJO

Cisplatino: es un nefrotxico, produce injurias de tipo agudo y crnico a
nivel del tbulo proximal y posiblemente distal. Los de tipo agudo se
presentan en pacientes que no han sido correctamente inducidos a
diuresis forzada.
Streptozotocina: produce atrofia y nefritis del tbulo intersticial que se
manifiestan con acidosis, glueosuria e hipokalemia. La aparicin de
proteinuria indica que la drogo debe ser interrumpida.
Mitomicina: produce sndrome de insuficiencia renal y anemia hemoltica
microangioptica. Esta vasculitis se presenta despus de 6 meses de
tratamiento con mitocina, y en 20 % de pacientes que han recibido una
cantidad >100mg. Es reversible y puede ser manejado con
plasmaferesis.
Ciclofosfamida: produce cistitis hemorrgica como su anlogo ifosfamia;
cistitis se presenta en 10 % de pacientes estndar y en 40% con
trasplante MO. Se trata con hidratacin vigorosa para disminuir el dao.
Methotrexate: No es nefrotxico, pero como es casi completamente
eliminado por el rin, puede precipitar a concentraciones altas o cuando
el pH urinario es bajo; la precipitacin ocurre en tbulos renales y ductos
colectores.
Hepatotoxicidad: El hgado juega un rol predominante en la
detoxificacin de drogas. Paradjicamente, este rgano es con
frecuencia el sitio de toxicidad inducida por agentes quimioterpicos. Sin
embargo la hepatotoxcidad es con gran frecuencia reversible despus
de interrumpir la administracin del agente responsable.
Muchos medicamentos citotxicos producen hepatotoxicidad aguda pero
reversible; esta injuria al hepatocito es frecuentemente centro lobular, y
la nica manifestacin es la elevacin del nivel srico de las enzimas
hepticas. Varios otros agentes producen un patrn colesttico de injuria
(6-mercaptopurina y esteroides anablicos) con incremento de bilirrubina
y fosfatasa alcalina.
Cardiotoxicidad: Los efectos de la injuria producida por algunos agentes
quimioterpicos en el corazn pueden presentarse en forma abrupta o
tener una presentacin ms bien tarda. Por otra parte, la injuria puede
ser tisular, sobre el miocardio, o de naturaleza electro-fisiolgica, sobre
los sistemas de conduccin. Se ha reportado que 5-Fluoruracilo puede
producir isquemia miocrdica que se manifiesta clnicamente por angina
y en ocasiones evidencia de infarto.

Toxicidad dermatolgica.
Los agentes quimioteraputicos no son causales de erupciones por
drogas como analgsicos y antibiticos. Las erupciones de la piel
relacionadas a quimioterapia pueden ser el resultado de la toxicidad
directa sobre la piel y pueden tambin ser seales de toxicidad sistmica
subyacente. Algunos agentes rara vez causan problemas drmicos
mientras que otros lo hacen ms frecuentemente. La mayora de las
reacciones por estas drogas son no especficas, siendo el tipo ms
comn de reaccin el exantema diseminado o erupcin morbiliforme.
MANEJO

Toxicidad vascular.
Desde siempre se ha sabido que trombosis y enfermedad
tromboemblica pueden complicar la evolucin del cncer. Sin embargo
en los ltimos aos ha habido un incremento en la informacin de
toxicidad vascular asociada con la administracin de quimioterapia. Este
es un grupo heterogneo de desrdenes que va desde lesiones
vasculares asintomticas hasta un sndrome trombtico
microangioptico potencialmente letal.
MANEJO

MANIFESTACIONES ORALES SECUNDARIAS A QUIMIOTERAPIA.
Manifestaciones mucosas:
La citotoxicidad directa es el resultado de la alteracin en la normal
proliferacin, diferenciacin y maduracin de las clulas basales epiteliales,
consecuencia del efecto inespecfico de un frmaco sobre las clulas en fase
de mitosis. Aunque en la mayor parte de la literatura se la conoce con el
nombre de mucositis, las alteraciones de la mucosa bucal se deberan llamar
estomatitis, pues el trmino mucositis slo indica la inflamacin de las
membranas mucosas de cualquier parte del cuerpo y es un trmino muy
inespecfico. Por el contrario, otros autores prefieren reservar este trmino para
las alteraciones de la mucosa bucal causadas o intensificadas por agentes
locales, mientras que las mucositis seran la lesin directa de las mucosas a
consecuencia del tratamiento oncolgico.
La mucosa oral es un lugar especialmente propicio a sufrir esta accin lesiva
por su elevado ndice mittico; las clulas de la cavidad bucal estn sometidas
a un proceso rpido de recambio a lo largo de un ciclo de 7 a 14 das. La
quimioterapia puede dar lugar a una disminucin de la velocidad de recambio
del epitelio basal, lo que da lugar a atrofia de la mucosa. Las lesiones aparecen
poco despus de iniciarse el tratamiento, alcanzan su mxima expresin al
cabo de una semana y desaparecen gradualmente una vez finalizada sta, sin
dejar cicatrices en el curso de 2 a 3 semanas cuando el paciente no se
encuentra en estado de mielosupresin. La mucositis causa molestias que son
de discretas a severas, afecta la ingesta de lquidos y caloras, interfiere con la
comunicacin y condiciona demoras en el tratamiento o reduccin de dosis.
Comienzan con eritemas difusos a causa de la atrofia epitelial y al
incrementarse puede llegar a ulcerarse. La mucositis ha sido descrita
histopatolgicamente en cuatro fases.

- Fase inflamatoria/vascular. Tras administrar la quimioterapia se liberan
citokinas desde el epitelio; en concreto, la interleukina-1 (IL-1) y el factor alpha
() de necrosis tumoral y quizs la interleukina 6 tambin. La interleukina-1
incita una respuesta inflamatoria, aumentando la vascularidad epitelial con un
consecuente aumento de las concentraciones locales de agente citotxico. El
factor es capaz de causar dao tisular y puede ser un elemento acelerador e
iniciador en el proceso de mucositis. La respuesta inflamatoria/vascular no es
probablemente tan especfica a ciertos citostticos como s lo es la fase
epitelial

- Fase epitelial. Es probablemente la mejor documentada. Suele comenzar a
los
4-5 das tras la administracin de agente citotxico. Es probable que el
marcado
eritema observado en muchos pacientes, tras la administracin de
quimioterapia,
sea una combinacin de una vascularidad aumentada y una reduccin del
grosor
del epitelio. Los citostticos que afectan a la sntesis de DNA (la fase S del
ciclocelular) parecen tener un mayor impacto sobre las clulas en divisin del
epitelio oral basal, produciendo: reduccin en el recambio celular, atrofia y
ulceracin. La ulceracin se exacerba por el trauma funcional y se amplifica por
una produccin local de citokinas
-Fase de ulceracin y bacteriana.
La fase de ulceracin es la ms sintomtica y compleja; presenta la
oportunidad a factores intrnsecos y extrnsecos de interaccionar. Es el
momento en el que la mucositis tiene mayor repercusin en el bienestar del
paciente. Cuando la ulceracin se observa, normalmente una semana tras la
administracin de la quimioterapia, se aprecia la neutropenia; la severidad de la
misma es mayor, casi siempre, a los 14 das de iniciar la quimioterapia y 3 4
das despus del pico mximo de la mucositis. La colonizacin bacteriana de la
ulceracin mucosa es un hallazgo comn que puede llevar a una infeccin
secundaria y a un reservorio para poder llevar posteriormente a una infeccin
sistmica. La flora oral de los pacientes neutropnicos difiere de la de los
pacientes sanos, siendo rica en organismos gramnegativos, adems del tpico
Streptococco -hemoltico. El resultado es un flujo de endotoxina
(lipopolisacridos) al tejido submucoso donde es probable que interaccione con
las clulas del tejido mononucleares causando la liberacin de IL-1 y factor de
necrosis tumoral (TNF) y la produccin de xido ntrico, todo lo cual juega un
papel amplificador en la herida local mucosa del paciente. Es bastante posible
que los factores de transcripcin jueguen su papel en modificar la expresin
gentica de las citokinas y enzimas que son crticas en producir dao tisular.
Esos factores como la NF-kappa B, aumentan el ndice de transcripcin
gentica y por ello, el del mensajero de RNA y produccin proteica
-Fase de curacin. Consiste en la renovacin de la proliferacin y
diferenciacin epitelial, normalizacin de los recuentos perifricos de los
leucocitos y restablecimiento de la flora microbiana local. La mucosa no
queratinizada es la que se afecta con mayor frecuencia. La mucosa bucal,
labial y del paladar blando, junto con la cara ventral de la lengua y el suelo de
la boca, son las zonas ms afectadas. Las lesiones no se extienden ms all
de la boca.
No todos los pacientes presentan el mismo riesgo de sufrir mucositis asociada
a un determinado tipo de quimioterapia. Los factores que influyen en la
frecuencia y la gravedad de este tipo de complicaciones se pueden agrupar en
relacionados con el propio paciente y relacionados con el frmaco. Los
primeros incluyen la enfermedad, el tipo de neoplasia, la edad y salud dental
antes del tratamiento y durante ste, as como el estado nutricional del paciente
y el mantenimiento de su funcin renal y heptica.
Los pacientes portadores de enfermedades hematolgicas (por ejemplo:
leucemia, linfoma) presentan problemas orales con una frecuencia dos o tres
veces superior a la de los pacientes con tumores slidos. Esto probablemente
se debe a que estos pacientes padecen un estado de mielosupresin funcional
como consecuencia de su enfermedad.

Los pacientes jvenes tienen mayor propensin a las complicaciones orales
que los enfermos mayores. Ello se puede explicar por el hecho de que el
recambio celular est disminuido en los pacientes de edad avanzada. Adems,
el nmero de mitosis del epitelio basal es superior en los pacientes jvenes que
en los mayores.
Los pacientes con precaria salud dental, especialmente en caso de
enfermedades periodontales o pulpares previas, estn sometidos a un mayor
riesgo de sufrir infecciones orales en condiciones de mielosupresin inducida
por la quimioterapia.
Las variables del tratamiento influyen asimismo en la frecuencia y gravedad
con que los pacientes desarrollan problemas. Probablemente, a este respecto
el factor aislado de mayor trascendencia sea la eleccin del frmaco. A pesar
de que la estomatotoxicidad constituye un efecto colateral propio de muchos
tipos de quimioterapia, los distintos frmacos difieren significativamente en su
capacidad para ocasionarla. En muchos casos, la estomatotoxicidad es un
efecto dosi- dependiente. Este efecto puede reducirse administrando el
frmaco de forma fraccionada, en lugar de hacerlo en bolo. Estas alteraciones
y su gravedad van a depender de la probabilidad de desarrollar estomatitis por
QT depende del agente, de la dosis y del esquema de administracin; la
administracin continua de antimetabolitos es ms posible de producir
estomatitis que la administracin intermitente. Los agentes quimioterpicos que
desarrollan mucositis son

En los ltimos 30 aos han sido desarrollados distintos modelos para
documentar y cuantificar los cambios en los tejidos epiteliales de la cavidad oral
y las alteraciones de su funcin, durante y despus del tratamiento del cncer.
Estos mtodos varan desde los sencillos con 3 o 4 grados de toxicidad hasta
las escalas de toxicidad con descriptores detallados y especficos de los
acontecimientos y cambios que se producen, medidos en distintas regiones
anatmicas de la cavidad oral.
En 1979, la OMS defini el estado de las lesiones de la mucositis segn la
severidad de las mismas, estableciendo as grados del 0 4. A las variables
valoradas por Lindquist y Hickey, se une la valoracin de la capacidad para
comer y hablar que presenta el paciente. Esta escala esta clasificada dentro de
las escalas generales ofrece un mtodo simple y de fcil manejo, incluso por
personal no entrenado, para una valoracin somera de la mucositis, Estas
escalas podran ser utilizadas para valorar la presencia o ausencia de mucositis
as como su grado.

-Alteraciones dentales.
Se ha observado que la quimioterapia tiene efecto sobre los dientes que estn
en formacin. Lo que se ha observado es que el empleo de la misma en nios
no produce ni ms caries ni ms mal oclusiones (overjet, overbite, mordida
abierta) que en poblacin general; s se ha observado que aumenta la
hipodoncia y la hipoplasia y la microdoncia; se ha resaltado, que si existe
hipodoncia, puede haber mayor riesgo de reabsorcin radicular. Algunos
estudios han observado que los nios que recibieron quimioterapia en el
periodo de formacin de los dientes se ha observado que tienen ms
restauraciones o ms dientes enfermos sin tratar, as como mayor actividad de
caries con lesiones blancas, amelognesis imperfecta, erupcin retrasada o
malformacin de las races, que grupos control sanos.
-Alteraciones en las glndulas salivales.
La xerostoma constituye un efecto colateral frecuente en determinados tipos
de quimioterapia y acelera la aparicin de mucositis. Normalmente, es
transitoria y reversible, al contrario que la inducida por radioterapia. Suele ir
precedida de una sensacin de gusto metlico y una disgueusia posterior. Al
avanzar el cuadro, aparecen dificultades en la masticacin e incluso en el
habla.
Se ha observado que los frmacos quimioterpicos producen una xerostoma
transitoria, ya que se ha visto que en estos pacientes se produce un descenso
en el flujo salival y un aumento de las inmunoglobulinas A salivales. Algunos
autores sealan un descenso en la secrecin salival asociado a los
antiemticos para el tratamiento de los efectos indeseables de la quimioterapia
y no asociado al empleo del citosttico en s; estos autores encontraron que los
pacientes con baja secrecin salival tenan mayor nmero de levaduras y ms
frecuencia de candidiasis; no encontraron relacin entre secrecin salival y el
nmero de cepas de microorganismos gram negativos. Se ha observado que
tras la quimioterapia, el flujo y la calidad de saliva mejoran conforme se
recupera la mdula sea.
-Alteraciones nerviosas.
Los alcaloides de las plantas, especialmente la vincristina, pueden dar lugar a
fenmenos de neurotoxicidad, que se manifiestan como dolor dental de
instauracin brusca, afectando preferentemente la regin molar de la
mandbula en ausencia de patologa odontolgica. Este dolor desaparece una
vez suprimido el frmaco .
-Alteraciones en la dieta.
Desde el punto de vista clnico, los pacientes presentan dolor como
consecuencia de su mucositis y ulceracin. Generalmente las lesiones son
discretas al principio, pero con frecuencia progresan dando lugar a reas
confluyentes de ulceracin; ello conlleva la subsiguiente prdida funcional,
especialmente de la capacidad para comer. La disminucin de la ingesta
nutricional secundaria a la mucositis puede agravar esta complicacin, dado
que la desnutricin y la privacin proteica dan lugar a una disminucin
generalizada de la migracin y del recambio celular. El paciente presenta un
estado general deficiente y con frecuencia es incapaz de dormir como
consecuencia del dolor en la boca; si este estado se mantiene y no se
soluciona, repercute en el curso del tratamiento quimioterpico pudiendo tener
que ser anulado o pospuesto y por supuesto, en la calidad de vida del paciente
.
-Infecciones.
Las infecciones que pueden producirse en la cavidad oral se producen por un
mecanismo de toxicidad indirecta del citosttico, es decir, la estomatotoxicidad
indirecta es el resultado del efecto de la quimioterapia sobre una poblacin
celular distinta a la de la mucosa oral. Las clulas diana ms significativamente
afectadas son en este caso las de la mdula sea. Las complicaciones orales
asociadas a este efecto se hacen notar cuando los recuentos hemoperifricos
del paciente alcanzan sus valores ms bajos, lo que frecuentemente sucede a
los 12-14 das de administrada la medicacin. Las dos formas ms comunes de
estomatotoxicidad indirecta son la infeccin y la hemorragia. La anemia, la
leucopenia y la trombopenia son el resultado de las alteraciones que se
originan en la mdula sea, de las cuales las dos ltimas son las ms
importantes para nosotros por su repercusin oral. Niveles de linfocitos y/o
neutrfilos menores de 100 mm3, aumentan el riesgo de infeccin. En el
paciente canceroso en estado de granulocitopenia, la boca constituye el foco
de sepsis identificado con mayor frecuencia. Con la granulocitopenia se pierde
el control sobre los microorganismos exgenos, as como se experimenta un
aumento de los endgenos hasta que adquieren el carcter de patgenos. Se
considera que por debajo de 500 granulocitos/mm3 es prcticamente segura la
infeccin. Es muy importante valorar el estado de la funcin mieloide en este
tipo de enfermos pues, an en los casos con menos de 500 leucocitos, los
tejidos orales parecen normales al estar disminuidos los fenmenos
inflamatorios de respuesta a los microorganismos y si se realiza un tratamiento
en estas condiciones, puede aparecer una septicemia .
En su mayora, las infecciones orales son de origen bacteriano, a pesar de que
las infecciones fngicas y vricas son asimismo relativamente frecuentes. La
intensidad y duracin del estado de granulocitopenia suelen determinar la
incidencia y la gravedad de las infecciones. A pesar de que la mayora de
infecciones son producidas por la flora normal, durante la fase de
mielosupresin la flora de la boca experimenta un cambio, pasando a estar
constituida bsicamente por grmenes gramnegativos (entre los organismos
frecuentemente aislados se encuentran Klebsiela, Serratia, Enterobacter,
Escherichia coli, Pseudomonas y Proteus) .
La mayor parte de las infecciones fngicas son por Candida albicans,
responsable casi en el 90% de los casos; es ms rara la presencia de otros
tipos de hongos, aunque se han descrito infecciones por Cryptococcus
neoformans, Histoplasma capsulatum y Aspergillus. Las infecciones vricas
suelen ser por herpes simple o varicela. La granulocitopenia, adems de
motivar frecuentes infecciones, origina tambin las denominadas ulceraciones
neutropnicas; se trata de soluciones de continuidad de la mucosa, blandas al
tacto, con una base cubierta por exudados blanquecinos de tipo necrtico,
siendo patognomnico su escasa reaccin inflamatoria perilesional. Suceden
cuando el nivel sanguneo de neutrfilos oscila entre 100 y 500/mm3 y
desaparecen cuando se remonta esta cifra .
Las infecciones bacterianas de la boca pueden afectar tres reas: las encas, la
mucosa y los dientes. Este tipo de complicacin es muy importante pues el
potencial de infeccin por bacterias es grande al encontrar las barreras
mucosas rotas por la lesin de las clulas epiteliales bucales. Dado que, en el
paciente en estado de mielosupresin, los signos habituales de inflamacin y,
por ende, de infeccin estn ausentes, el diagnstico se basa en la presencia
de lesiones bucales junto con dolor y fiebre. El aislamiento de un germen
mediante cultivo a partir de un frotis local, junto con un hemocultivo positivo,
confirmar el diagnstico, si bien las exotoxinas y endotoxinas de las bacterias
de la cavidad oral pueden provocar fiebre, en ausencia de hemocultivos
positivos. Las encas constituyen un asentamiento frecuente de infecciones,
especialmente en pacientes con patologa periodontal previa. La infeccin de
esta zona se presenta en forma de gingivitis necrotizante. Estos pacientes
presentan necrosis dolorosa de la regin marginal y papilar de las encas,
generalmente en su inicio localizada alrededor de uno o dos dientes para
posteriormente extenderse en sentido lateral.
La fiebre y las adenomegalias son fenmenos acompaantes. La arquitectura
papilar normal queda abolida y en su lugar aparece una pseudomembrana
blanca de necrosis.
Las infecciones orales por hongos son frecuentes en el paciente canceroso en
fase de mielosupresin. Tienden a constituir infecciones superficiales de la
mucosa oral por Candida albicans, organismo que se encuentra presente en
aproximadamente el 50% de la poblacin normal. La infeccin oral por Candida
produce necrosis superficial con amplia variedad de manifestaciones clnicas;
se manifiesta en cualquiera de las formas clnicas habituales en la cavidad oral:
pseudomembranosa, eritematosa aguda o crnica, hiperplsica y queilitis
angular. Los pacientes portadores de prtesis mviles pueden desarrollar
debajo de las mismas, infecciones extensas en forma de mculas eritematosas
y dolorosas. El hecho de mayor trascendencia clnica de la monolitiasis oral es
su potencial de diseminacin hacia el esfago y los pulmones. Raramente, los
pacientes presentan fiebre cuando la infeccin candidisica queda limitada a la
boca. El diagnstico se basa en el aspecto clnico de las lesiones, la facilidad
para eliminar por raspado su superficie necrtica y los frotis con hidrxido de
potasio que ponen de manifiesto la presencia del germen .
Las dos infecciones vricas ms frecuentes de la boca en el paciente en fase de
mielosupresin son las causadas por el virus del herpes simple y el virus de la
varicela-zoster. Las lesiones del herpes simple son lesiones recidivantes,
crnicas y de carcter marcadamente atpico. Las ulceraciones se presentan
sobre todo en paladar y encas (mucosa queratinizada), mostrando unos
mrgenes sobre elevados irregulares y blanquecinos. Tienen un aspecto
crateriforme, son muy dolorosas y tardan mucho en curar. El diagnstico,
adems de por la clnica, lo realizaremos por el cultivo viral a partir de un frotis
de las lesiones orales. El herpes simple puede dar lugar a la infeccin primaria
en pacientes que no haban tenido previamente ningn contacto con el virus o
bien infeccin secundaria a partir de la reactivacin del virus latente en los
ganglios nerviosos regionales. La infeccin primaria da lugar a un complejo
sintomtico oral, caracterizado por gingivitis de instauracin brusca, presencia
de vesculas en la mucosa.
Generalmente, este cuadro va precedido de una fase prodrmica de malestar,
anorexia y fiebre. La boca es muy dolorosa. Puede producirse hemorragia
gingival y existir fetidez de aliento. Las infecciones secundarias por herpes dan
lugar a vesculas aisladas, en agrupaciones prioritariamente por fuera de la
cavidad oral o bien a nivel o por dentro de la confluencia mucocutnea Estas
infecciones tienden a ser recidivantes. A pesar de que es rara en el individuo
normal, la infeccin herptica recidivante intraoral puede darse en el sujeto en
fase de mielosupresin y se caracteriza por la presencia de grupos de
pequeas vesculas, habitualmente localizadas a nivel del paladar duro. Estas
vesculas con frecuencia se rompen, dejando lceras puntiformes cruentas,
abiertas, poco profundas y dolorosas. Las infecciones por varicela-zoster son
relativamente infrecuentes en el paciente canceroso y se deben a la activacin
del virus a partir de la raz ganglionar posterior. Los pacientes presentan
lesiones vesiculares dolorosas unilaterales, que generalmente siguen la
distribucin de una de las ramas del trigmino .
MANEJO

- Hemorragias orales.
Se deben a la mielodepresin que da origen a alteraciones plaquetarias,
aunque a veces en determinadas terapias, se produce toxicidad heptica que
puede alterar la sntesis de algunos factores de coagulacin. Clnicamente
pueden manifestarse como petequias, equmosis, hematomas o hemorragias
difusas. La trombocitopenia predispone a la hemorragia en la cavidad bucal. Se
puede producir una hemorragia en cualquier zona de la boca, pero
generalmente se debe a un traumatismo o a enfermedad periodontal previa. Un
traumatismo menor de la mucosa puede dar lugar a la formacin de un
hematoma o a una hemorragia franca. Aparecen en las zonas ms expuestas a
traumatismos masticatorios como son los labios, la lengua y las encas, siendo
necesarias para controlarlas las transfusiones plaquetarias. Generalmente, la
formacin de hematomas es rara con recuentos plaquetarios por encima de
250 000/mm3. En los pacientes con trombocitopenia ms profunda se
producen hematomas en la cavidad oral con relativa facilidad y poseen
importancia clnica por dos razones: 1) El hematoma puede actuar como
asentamiento de una infeccin secundaria, especialmente cuando hay
soluciones de continuidad en la mucosa, y 2) la hemorragia submucosa
continuada a nivel subgingival puede dar lugar a la elevacin de la lengua y
ulterior compromiso respiratorio. La hemorragia gingival espontnea es
infrecuente con recuentos plaquetarios por encima de 200 000/mm3
Otros autores apuntan una cifra de 400 000 plaquetas/mm3, por debajo de la
cual existe sangrado en pacientes con leucemia tratados con quimioterpicos.

MANEJO QUIRRGICO ODONTOLGICO EN PACIENTES COMPROMETIDOS
CON RADIACIN Y QUIMIOTERAPIAS.

2.1CONCEPTO:
El paciente oncolgico es aquel que, debido a
su patologa, se encuentra en un plan de
tratamiento y rehabilitacin integrados variable
en funcin de la naturaleza y localizacin de la
lesin, pudiendo consistir en ciruga
oncolgica, radioterapia, quimioterapia o una
combinacin de ellos.

2.2. PASOS DEL MAJEO EN PACIENTES COMPROMETIDOS CON
RADIACIN Y QUIMIOTERAPIAS
Todo paciente oncolgico debera acudir a la consulta dental antes de ser
sometido al tratamiento por radioterapia, quimioterapia o a la conjuncin de
ambas. En todo caso, independientemente del momento en que llegue el
paciente, el paso inicial consiste en hacer una historia clnica detallada en la
que se deben constatar todos los datos de la teraputica antineoplsica y para
ello es relevante una estrecha comunicacin del odontlogo con el mdico
onclogo. El protocolo de actuacin antes, durante y despus de la radioterapia
y quimioterapia est descrito de la siguiente forma:
2.2.1. Antes del tratamiento oncolgico
Historia clnica minuciosa
Exploracin oral
Radiografias (panormicas, periapicales, aleta de mordida)
Sialometra cuantitativa
Instruccin personal en higiene oral
Flor tpico
Profilaxis en general
Explorar y tratar las lesiones inflamatorias crnicas de los maxilares
Eliminar prtesis traumticas
Extraccin de dientes irreparables (caries, enfermedad periodontal)
Las exodoncias deben ser realizadas al menos con dos semanas de
antelacin
Se recomienda para las cirugas mayores una antelacin de cuatro a
seis semanas
Sellado de las fisuras en premolares y molares recin erupcionados de
los nios.
A) EVALUCION INICIAL:
En la historia clnica mdica deben indicarse
la enfermedad principal, el protocolo de
quimioterapia, alergias, cirugas, otras
enfermedades asociadas y el estado actual
de mielodepresin. La historia clnica dental
incluye informacin detallada sobre hbitos
parafuncionales, dientes careados, prtesis,
dientes sintomticos, cuidados preventivos ;
se deben explorar cabeza, boca y cuello, la
higiene oral y realizar la exploracin complementaria radiolgica
conveniente basndonos en la historia y los datos obtenidos.

B)CUIDADOS PREVENTIVIOS :
Educar al paciente resaltando la importancia de un cuidado oral ptimo
para minimizar los problemas bucodentales antes, durante y despus de la
quimioterapia. Independientemente del status hematolgico, se recomienda
el cepillado dental con pasta fluorada 2-3 veces al da con cepillo blando o
elctrico. La seda dental y los cepillos ultrasnicos solo se permiten si el
paciente esta convenientemente entrenado en su uso . Pacientes con
pobre higiene oral y/o enfermedad periodontal pueden usar colutorio de
clorhexidina en esta fase previa a la quimioterapia. Se recomienda el uso
de suplementos tpicos de fluoruro de aplicacin profesional con pH
neutro, preferentemente en forma de barniz en aquellos pacientes con alto
riesgo de caries o xerostoma.

C) PROCEDIMIENTOS DENTALES:
Debido al estado de mielosupresin que se
produce durante el tratamiento quimioterpico,
idealmente todo el tratamiento dental debera
completarse antes de que la quimioterapia se
inicie. Cuando esto no sea posible se pueden
colocar restauraciones provisionales y se debe
diferir el tratamiento dental no electivo hasta que
status hematolgico del paciente sea estable.
No hay estudios que establezcan la seguridad de
realizar tratamientos palpares en dientes
temporales antes de la quimioterapia por lo que
muchos clnicos deciden extraer las piezas afectadas ya que las eventuales
complicaciones infecciosas pulpares , periapicales o furcales durante los
perodos de
mielodepresin pueden tener impacto en el tratamiento del cncer y
amenazar la vida .
Dientes permanentes no vitales sintomticos deben recibir tratamiento de
conductos al menos 1 semana antes del primer ciclo para poder valorar su
xito antes del inicio de la quimioterapia .Si esto no es posible se indica la
exodoncia. La exodoncia es tambin el tratamiento de eleccin cuando no
se pueda realizar el tratamiento endodntico definitivo en una sola sesin;
en este caso tras la extraccin se debe pautar amoxicilina durante una
semana y en pacientes alrgicos clindamicina .El tratamiento endodntico
de piezas permanentes asintomticas se debe diferir.Las lesiones
periapicales asociadas a dientes endodonciados sin semiologa infecciosa
no necesitan retratamiento ni extraccin ya que probablemente son
cicatrices apicales.
Los aparatos ortodnticos deber ser retirados si el paciente tiene mala
higiene oral y/o el protocolo quimioterpico conlleva riesgo de mucositis
moderada o severa. Los aparatos ms simples como arco lingual inferior o
bandas con barra transpalatina superior se pueden mantener si no irritan los
tejidos y existe buena higiene .Los retenedores y aparatos removibles se
pueden llevar mientras sean bien tolerados, deben limpiarse y sumergirse
rutinariamente.ensolucin antimicrobiana .
Las prtesis removibles inadecuadas deben eliminarse. No se recomiendan
dentaduras inmediatas. Es importante reforzar las instrucciones de limpieza.
Si no hay metal, las prtesis deben ser sumergidas cada noche en solucin
de hipoclorito sdico al 1% (leja) en cambio si hay metal se utiliza solucin
de povidona yodada .En pacientes con candidiasis instaurada se sumergen
cada noche en leja al 1%, si no hay metal, o en solucin de nistatina.
Dientes no restaurables, restos radiculares, piezas con bolsas
periodontales > 6 mm., dientes impactados sintomticos y dientes
exhibiendo importante prdida del soporte seo, afectacin de la furca o
movilidad deben ser extrados idealmente 2 semanas (o al menos 7 a 10
dias )antes del inicio de la quimioterapia se recomienda la exodoncia de
cordales en riesgo de pulpitis periodontitis y pericoronaritis.
Los pacientes que van a ser tratados con bisfosfonatos deben ser valorados
periodontalmente y recibir previamente el tratamiento apropiado, as mismo,
debe de completarse toda ciruga oral en estos pacientes antes del
comienzo de la quimioterapia .Si el paciente ha sido tratado ya con
bisfosfonatos y necesita un procedimiento periodontal o ciruga oral, el
riesgo de osteonecrosis debe ser discutido con el paciente y el equipo
mdico.
B) PRIORIZACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DENTALES:

Cuando todas las necesidades dentales no puedan tratarse antes del inicio
de la quimioterapia, las prioridades deben ser : infecciones, extracciones,
tratamiento periodontal bsico, eliminacin de factores de irritacin tisular,
endodoncia de piezas permanentes y reemplazo de obturaciones
defectuosas .Las lesiones de caries con mayor riesgo de provocar pulpitis
se tratarn primero; las lesiones pequeas se pueden tratar con fluoruros
y/o selladores hasta que se pueda completar su tratamiento definitivo.
2.2.2. Durante el tratamiento oncolgico
Prevencin y control del estado bucodentario
Evitar cualquier maniobra invasiva en la cavidad oral
Mantener buena higiene bucal
Debido al estado de mielodepresin con leucopenia, trombopenia y anemia en
grados variables, el tratamiento dental electivo se debe posponer hasta que el
paciente entre en etapa de remisin de la neoplasia, o bien, cuando los
frmacos hayan sido suspendidos.
A) SI SURGE UNA EMERGENCIA DENTAL:
Tales como infecciones bucales o pulpitis, se debe comentar el tratamiento
dental con el onclogo quien har recomendaciones sobre medidas
mdicas de apoyo (vg. antibiticos, transfusin de plaquetas, analgsicos,
incluso admisin hospitalaria.
Es primordial conocer el status hematolgico del paciente por lo que si no
se dispone de un anlisis reciente se solicita con carcter urgente una
hematimetra con recuento y frmula leucocitaria que permita tomar
decisiones .Para ello deben tenerse en cuenta los siguientes parmetros:
1.- El recuento de neutrfilos:
> 1000/ mm3 no se necesita profilaxis antibitica (2,7) pero, en casos de
infeccin y si los neutrfilos estn entre 1000-2000 mm3. Se consulta
con el Onclogo la pauta antibitica a seguir <1000/ mm3 se difiere
cualquier tratamiento dental electivo y los tratamientos dentales de
emergencia requieren hospitalizacin.
2.- El recuento plaquetario:
> 75000/ mm3 permite un control seguro del sangrado con medidas
hemostticas locales: uso de celulosa oxidizada (Surgicel) o esponjas
de colgeno, suturas y enjuagues con ac. tranexmico 5% (Anchofibrina)
4/d x 2 dias .
40000-75000/ mm3 Considerar la transfusin de plaquetas 24 h. pre y
postoperatoriamente adems de las medidas hemostticas locales.
< 40000/ mm3 diferir todo tratamiento electivo. En caso de tratamiento
dental de emergencia contactar con el onclogo para disponer las
medidas de soporte (vg. transfusin de plaquetas, admisin hospitalaria).
3.- Hemoglobina:
> 10 g. / 100 ml. aseguran un proceso de reparacin sin complicaciones. Si
la concentracin de hemoglobina es menor, la oxigenacin de los tejidos
ser deficiente pudiendo presentarse tambin manifestaciones de sndrome
anmico, con taquicardia y disnea que contraindican el tratamiento. El
hematlogo debe ser consultado para informarle de los procedimientos
bucodentales a realizar y solicitarle una transfusin de hemates que
normalicen las cifras de eritrocitos y de hemoglobina.
Si el paciente mantiene una va central y se va a realizar un procedimiento
dental invasivo hay que consultar con el onclogo.
B) PAUTAR VISITAS DE REVISIN:
Mnimo una cada 6 meses y con mayor frecuencia si existe riesgo de caries
y/o xerostoma.
C) LA HIGIENE ORAL ES DE GRAN IMPORTANCIA:
Porque reduce el riesgo de desarrollar mucosits moderada/severa sin provocar
un aumento en la tasa de septicemia ni de infecciones en la cavidad oral . Los
pacientes deben usar un cepillo de cerdas de nylon blando y cepillarse 2 veces
al da. Varios estudios muestran que los pacientes pueden cepillarse sin
experimentar sangrado gingival dentro de amplios rangos de recuento
plaquetario . En casos de trombopenia importante con gingivorragia se utilizar
una torunda de gasa o bastoncillos de algodn.Se debe usar dentfrico fluorado
pero, en casos de mucositis, si el paciente no lo tolera puede emplearse agua .
En casos de mucositis moderada/severa si el paciente no tolera el cepillo suave
pueden utilizarse cepillos super suaves, de todas formas, el uso del cepillo
suave debe reanudarse en cuanto la mucositis mejore. El cepillo elctrico y la
seda dental son aceptable siempre y cuando el paciente sea capaz de
utilizarlos sin traumatizarse los tejidos; los aparatos irrigadores no se
aconsejan. Para el cuidado de los labios se aconseja cremas a base de
lanolina en vez de vaselina.

MANEJO DENTAL DEL PACIENTE ONCOLOGICO
Las modalidades de tratamiento Oncolgico son: Quimioterapia, Radioterapia y
Ciruga Oncolgica.

CICLO DE LA QUIMIOTERAPIA.

La quimioterapia es un tratamiento que se aplica a nivel sistmico.
El ciclo de la quimioterapia consta de:
Induccin de la quimioterapia. (Cuando aplican la quimioterapia).
Inmunosupresin. (Ocurre a la segunda semana).
Recuperacin. (De la segunda a la tercera semana inicia la
recuperacin).

COMPLICACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA.
Inmunosupresin
Leucopenia
Trombocitopenia

Mucositis
Infecciones Oportunistas
Candidiasis
Herpes Simple
Xerostoma

MANEJO DENTAL PREVIO A LA QUIMIOTERAPIA
Profilaxis e instrucciones sobre Higiene oral
Confeccin de aplicadores de flor
Orientacin de la ingesta nutricional
Examen intraoral completo
Consulta con el Onclogo antes de los procedimientos dentales
Extracciones de piezas dentales con pronstico comprometido

MANEJO DENTAL DURANTE LA QUIMIOTERAPIA
Consultar con el onclogo antes de cualquier tratamiento dental
Tratamientos lo ms conservadores posibles
Profilaxis antibitica con recuento de granulocitos inferior a 2000/mm3
Considerar transfusin de plaquetas con recuento inferior a ,000/mm3
Dar alivio a la mucositis y a la xerostoma
Tratamiento de infecciones oportunistas
Instrucciones de cuidados especiales en el hogar
Prescribir flor tpico

MANEJO DENTAL DESPUES DE LA QUIMIOTERAPIA
Consultar con el onclogo antes de los procedimientos dentales.
Considerar variables hematolgicas

METODOS DE APLICACIN DE LA RADIOTERAPIA
Braquiterapia. (Terapia de acercamiento con cargas radioactivas)
Intersticial. (Implantes radioactivos )
Emisin externa. (Bomba de cobalto o Acelerador lineal)

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA EN CABEZA Y CUELLO.
Mucositis
Alteracin del gusto
Xerostoma
Disfagia
Caries por radiacin
Hipersensibilidad dental
Trismus
Osteorradionecrsis
Dolor pulpar por necrsis

MANEJO DENTAL ANTES DE LA RADIOTERAPIA.
Consulta al radioterapeuta
Eliminacin de focos spticos
Eliminacin de piezas dentales con mal pronstico
Profilaxis dental y tcnicas de higiene
Protocolo de flor
Fabricacin de protectores, colimadores, homogenizadores y
posicionadores.
Considerar posible terapia miofuncional.

MANEJO DENTAL DURANTE LA RADIOTERAPIA.
No efectuar exodoncias, curetajes, ni otro procedimiento quirrgico
Eliminar uso de prtesis removibles
Terapia de flor
Uso de antibiticos por razn necesaria
Advertir de no ingerir alcohol ni fumar
Dar alivio a la mucositis y xerostoma
Continuar con terapia miofuncional.

MANEJO DENTAL DESPUES DE LA RADIOTERAPIA.
Citas peridicas de control.
Tratamiento de osteorradionecrsis
Considerar el uso de Terapia con Oxgeno hiperbrico
Protocolo de flor.
Alivio paliativo de la Xerostoma.
No hacer exodoncia si no han pasado dos aos de haber
terminado la radioterapia.
Hacerlas siempre con terapia antibitica profilctica.
Utilizar anestesia sin epinefrina.
Prtesis bien adaptadas y pulidas.

Conclusiones
BIBLIOGRAFIA
Glosario
Alopecia: cada del cabello total o parcial.
Antibiticos: medicamentos dados para acabar con infecciones de origen
bacterianos.
Analgsicos: medicamentos que calman el dolor.
Antiemticos: medicamentos que previenen y/o detienen nauseas y vmitos.
Antipirticos: medicamentos que disminuyen la temperatura corporal.
Biopsia: muestra tomada del cuerpo (tumor, piel, tejido) en forma de un pequeo
trozo para ser analizado en el laboratorio y dar un diagnstico.
Bifosfonatos: grupo de medicamentos que impide la eliminacin de hueso
(Reabsorcin) por los osteoclastos, un tipo de clulas de hueso que degradan al
hueso.
Disgeusia: es un sntoma que denota alguna alteracin en la percepcin relacionada
con el sentido del gusto.
Eritroplasia: lesiones eritematosas o rojas de la mucosa oral asintomticas, que
pueden tener una alta tasa de transformacin maligna.
Fiebre: se denomina fiebre al aumento de la temperatura corporal por encima de los
37,5 grados centgrados. Este fenmeno es una respuesta del cuerpo ante agentes
causantes de enfermedades.
Gingivorragia: sangramiento de encas cuando baja el recuento de plaquetas.
Leucoplasia: mancha o placa de color blanco que parece enla lengua o en las
mucosas de la cavidad oral.
Metstasis: clulas cancerosas que se han diseminado a una o ms localizaciones
de cualquier parte del cuerpo; a menudo a travs del sistema linftico o el torrente
sanguneo. La metstasis distal es el Cncer que se ha diseminado a los rganos o
tejidos ms alejados (Como cuando el Cncer de Prstata se disemina a los huesos,
los pulmones o el hgado).
Metstasis en los huesos: reas de tumor en el hueso originadas por la
diseminacin del Cncer de otro lugar del cuerpo.
Neoplasia: tumor; cualquier crecimiento nuevo y anormal, especficamente aquel en
el que la multiplicacin celular es descontrolada y progresiva. Las Neoplasias pueden
ser benignas o malignas. Puede estar alterada por enfermedades malignas o
infecciosas.
Mucositis: inflamacin y/o destruccin de las mucosas como consecuencia de un
ciclo de quimioterapiao radioterapia, comnmente se presenta como inflamacin,
ardor, dolor y ulceracin en los labios,boca, garganta y recto, a nivel estomacal se
produce distencin (Hinchazn) y diarrea.
Osteonecrosis: muerte de tejido de hueso debido a la destruccin del suministro de
sangre a esa zona.
Onclogo: mdico especialista en diagnosticar y tratar el Cncer.
Quimioterapia: conjunto de drogas que se administran en forma combinada por va
oral, endovenosa, intramuscular o intratecal para eliminar una enfermedad cancerosa.
Radiografa: examen realizado por medio de Rayos x para determinar alteraciones a
nivel seo.
Radioterapia: administracin de partculas ionizantes (radioactivas) que se dirigen
selectivamente a un punto donde existe tumor para tratarlo y eliminarlo.
Tumor: masa cancerosa que aparece en cualquier lugar del cuerpo y que comienza
a crecer e invadir los tejidos vecinos provocando finalmente la muerte de los tejidos
afectados y la del paciente si esta no es tratada.
Xerostoma: el sntoma que define la sensacin de sequedad de la boca por mal
funcionamiento de las glndulas salivales y disminucin del flujo salival.

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Objetivos

Conocer la definicin de radioterapia y quimioterapia

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