AUSCULTACION DEL PULMON

Dr. Rodrigo Moreno Bolton

Departamento de Enfermedades Respiratorias
Caractersticas del sonido
En primer lugar, es conveniente recordar que el sonido consiste en ondas de compresin y
descompresin transmitidas por la vibracin de un cuerpo, causadas por la aplicacin de
una energa. Esta vibracin se transmite por compresin y descompresin de la materia que
transporta el sonido, variando en diferentes medios: con mayor facilidad en los slidos,
disminuye en el lquido y ms an en el gaseoso, no existiendo transmisin en el vaco.
Esta mayor o menor facilidad se manifiesta tanto en la velocidad de transmisin como en la
distancia que una onda puede recorrer. Los sonidos tienen las siguientes cualidades que
analizaremos en relacin a los ruidos respiratorios:
Frecuencia: corresponde al nmero de ondas en la unidad de tiempo. El odo humano es
capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz. Los ruidos respiratorios son de baja
frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, regin en la cual el odo humano es poco sensible.
Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energa que tiene
el sonido. El odo humado no capta todas las longitudes de onda con igual facilidad: la
mxima sensibilidad ocurre entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta frecuencia se
necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos. Por lo tanto, los ruidos
respiratorios caen en el rango de menor sensibilidad.
Duracin. Tiene relacin con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en
forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tair una
campana, este causa una nota que refleja las vibraciones de sta, las cuales se van apagando
hasta dejar de ser percibidas cuando su energa (intensidad) cae por debajo del umbral de
audicin.
Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por ejemplo,
al tair una cuerda esta vibra como un todo, produciendo una nota (frecuencia) en funcin
de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra independientemente, y cada
cuarto de cuerda tambin lo hace. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una
frecuencia pura, si no una combinacin del sonido de frecuencia ms baja, que da la nota
fundamental, con todos los otros de frecuencia ms alta (octavas). La caja de resonancia de
un instrumento musical amplifica algunas de estas frecuencias. Este complejo proceso es el
que da a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota
do producida por un piano de la misma obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los
ruidos respiratorios y los de la voz humana son tambin mezclas muy complejas de sonidos
de diferentes frecuencias, lo que les da un timbre caracterstico que puede ser modificado
por diferentes condiciones patolgicas.
Origen de los ruidos respiratorios
El flujo de aire a travs de las vas areas causa turbulencias, que originan las vibraciones
que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad
del aire es mayor y en aquellas con condiciones geomtricas que dificultan un flujo
laminar. Esto ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios
mayores, lobulares y segmentarios. En las vas areas ms perifricas el rea de seccin va
aumentando, por lo que la velocidad disminuye rpidamente, siendo muy lenta cerca de los
alveolos, en los que el flujo es laminar. Por lo tanto, a nivel distal no hay turbulencias y
tampoco se originan ruidos respiratorios.
Diferentes estudios han mostrado que los ruidos respiratorios se originan en los bronquios
mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Este ruido es transmitido a travs de las
vas areas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El anlisis de los ruidos registrados
en la boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la
pared torcica son principalmente de baja frecuencia, con menos de 500 Hz. Lo anterior se
debe a que las vas areas normales, rodeadas de tejido pulmonar normal, actan como un
filtro que slo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene
importantes implicancias semiolgicas.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Los hechos anteriores permiten comprender los hallazgos auscultatorios normales:
A nivel de la trquea, el sonido normal, denominado ruido traqueal, es de alta frecuencia y
alta intensidad. El ruido corrientemente se ausculta durante toda la inspiracin y toda la
espiracin, con una separacin neta entre ambas fases, que se produce cuando el flujo
disminuye y cae a cero.
A nivel perifrico, por ejemplo en la cara lateral de la base del trax, el ruido percibido,
denominado murmullo pulmonar, es en cambio de baja frecuencia e intensidad, debido a la
filtracin del ruido. Normalmente se ausculta durante toda la inspiracin y pasa casi sin
pausa a la espiracin, que se percibe usualmente slo en su primera mitad, ya que al caer el
flujo tambin cae la intensidad del ruido. Para explicar lo anterior adems se ha propuesto
que el ruido es transmitido en peores condiciones en espiracin, ya que viaja corriente
arriba.
En las zonas paravertebrales y paraesternales el ruido tiene caractersticas intermedias entre
el ruido traqueal y el murmullo pulmonar: de mayor intensidad y frecuencia que este ltimo
y tiene una duracin ms similar al ruido traqueal. Este ruido es denominado ruido
traqueobronquial.
Transmisin de la voz
El sonido de cada vocal se debe a su timbre, compuesto de combinaciones de frecuencias,
diferentes para cada una de ellas, lo que permite reconocerlas. En condiciones normales, la
auscultacin de la voz en la superficie torcica no permite distinguir las diferentes vocales,
debido a la filtracin de las altas frecuencias por el tejido pulmonar. Por esto, al solicitar a
un individuo normal que module algunas palabras, generalmente "treinta y tres", la
auscultacin de la superficie torcica slo permite distinguir ruido y no las palabras.
Alteraciones de los ruidos respiratorios
Los ruidos descritos ms arriba cambian cuando existen alteraciones del tejido pulmonar
que afectan la transmisin del sonido.
Disminucin de la generacin. En los pacientes con disminucin del flujo areo, por
cualquier mecanismo, como disminucin del comando ventilatorio u obstruccin de las vas
areas, existe una reduccin de la generacin de ruidos respiratorios normales, por lo que se
observa una disminucin del murmullo pulmonar.
Disminucin de la transmisin. Si el espacio pleural se encuentra ocupado por lquido
(derrame pleural) o aire (neumotrax), existe una disminucin de la transmisin de los
ruidos y de la voz, que puede llegar a su completa abolicin si el trastorno tiene la
suficiente intensidad. Esto mismo puede ocurrir en pacientes con enfisema pulmonar, en el
cual tambin existe una menor transmisin por el aumento en el contenido de aire en los
espacios ereos distales. Una disminucin de la transmisin tambin ocurre en casos de
grandes tumores pulmonares o pleurales. Un fenmeno similar se produce en casos de
atelectasia pulmonar con vas areas colapsadas o rellenas de secreciones; en estos casos el
pulmn condensado sin va area permeable no transmite bien los ruidos, actuando de
manera similar a un tumor. En los pacientes muy obesos, la transmisin de los ruidos se
dificulta por el grosor de las paredes. Lo mismo ocurre en la zona mamaria cuando las
glndulas son muy voluminosas.
Aumento de la transmisin. Si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de
los alveolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la
transmisin del sonido hacia la superficie del trax, lo que hace posible auscultar en la
superficie del trax un ruido similar al traquebronquial o incluso al traqueal (respiracin
soplante, soplo tubario), en sitios donde normalmente slo debera haber murmullo
pulmonar. En estos casos existe adems una facilitacin de la trasmisin de la voz, por lo
que es posible distinguir con claridad las palabras emitidas ya sea con la voz normal
(broncofona) o la voz cuchicheada (pectoriloquia fona). En los lmites superiores de los
derrames es posible la auscultacin de una voz de tono caprino (egofona), probablemente
resultado de la combinacin de condensacin por atelectasia pasiva con el derrame.
RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS
El tejido pulmonar o la pleura anormales pueden generar ruidos anormales, aunque las
crepitaciones tambin pueden auscultarse en individuos normales, como veremos
inmediatamente.
Crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad, similares
al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurren
generalmente durante la inspiracin. Estos ruidos se producen cuando existen condiciones
que favorecen el colapso de las pequeas vas areas. Al producirse la inspiracin en zonas
con obstruccin completa de las vas areas, aumenta exageradamente la presin negativa
del territorio alveolar distal a la obstruccin. Al continuar la inspiracin, finalmente se
produce una apertura de las vas areas, lo que determina una brusca entrada de aire, que
hace vibrar el tejido pulmonar, de una manera que ha sido comparada al sonido que
producen las velas de un bote al ser azotadas por un golpe de viento. Las crepitaciones se
observan en enfermedades con exudado o transudado en pulmn y vas areas, as como en
enfermedades con obstruccin bronquial por diferentes mecanismos. Tambin se observa
en las bases pulmonares de individuos normales de edad, en los cuales la prdida de
elasticidad del pulmn disminuye la traccin elstica radial de las vas areas, por lo que
ellas se colapsan en las zonas ms bajas, (dependientes), especialmente si el individuo
permanece en reposo, sin inspiraciones profundas que las distiendan.
Frotes pleurales. Son ruidos discontinuos, similares al frotar de dos cueros, que se
producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado.
Obviamente, en las zonas con derrame pleural este ruido no se observa, ya que las pleuras
estn separadas por el lquido.
Sibilancias y roncus. Son ruidos continuos, generalmente mltiples, de alta frecuencia las
primeras y de baja frecuencia los segundos, como silbidos o ronquidos, respectivamente. Se
producen por obstruccin de las vas areas, debido a que la pared de stas vibra al abrirse y
cerrarse rpidamente debido al flujo de aire, de manera similar a los pitos o cornetas de
juguete de los nios, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar. Los roncus
y sibilancias son generalmente ms intensos mientras mayor es la obstruccin, por lo que su
produccin se favorece en decbito, posicin en que disminuye la traccin radial sobre las
vas areas que reduce an ms el calibre de stas. Con frecuencia los pacientes son capaces
de percibir los roncus y sibilancias de su propio pulmn, por lo que este dato anamnstico
tiene gran valor. Generalmente los pacientes los relatan como silbidos, ronquidos, ruidos al
pecho, ronrroneo de gatos u otras expresiones. Por lo explicado en el prrafo anterior, es
ms frecuente que los pacientes tengan esta sensacin en decbito, en las noches.
Respiracin ruidosa. Normalmente, es casi imposible escuchar los ruidos respiratorios de
una persona durante la respiracin tranquila, a menos que el mdico se acerque mucho a
sta. En los pacientes con obstruccin bronquial aumenta la intensidad de estos ruidos, por
lo que con frecuencia es posible escucharlos, signo de gran sensibilidad y especificidad.
Cornaje. Es un fenmeno similar al anterior, pero que se produce por obstruccin de las
vas areas superiores, laringe o trquea, por lo que el ruido producido es generalmente de
alta frecuencia y ms musical, similar a la voz humana.
TECNICA DE LA AUSCULTACION PULMONAR
La auscultacin directa, empleada originalmente por los mdicos fue descartada en el siglo
XIX, desde que el mdico francs Ren Tophile Laenec invent el estetoscopio, el cual
originalmente consisti en un trozo recto de madera hueca. El estetoscopio o fonendoscopio
actual tiene generalmente una campana y una membrana, que permiten auscultar mejor los
ruidos de baja y alta frecuencia, respectivamente. En la auscultacin pulmonar esto no
parece ser muy determinante, y generalmente se ausculta con el lado de la membrana.
Se debe solicitar al paciente que respire profundamente, como suspirando, lo que la
mayora comprende ms fcilmente cuando el mdico hace una demostracin.
Generalmente los pacientes hacen mejor esta maniobra si respiran por la boca. Dado que la
hiperventilacin causa alcalosis respiratoria aguda, es conveniente advertir al enfermo que
informe si presenta mareos o parestesias, para interrumpir momentneamente el examen.
Se debe auscultar metdicamente el trax en sus caras posterior, anterior y laterales,
incluyendo el hueco axilar. El ideal es auscultar sucesivamente lugares homlogos de
ambos lados, lo que hace posible una comparacin inmediata, til para detectar lesiones
unilaterales. La auscultacin de la zona cubierta por la escpula y sus msculos es ms
difcil. La zona auscultable aumenta solicitando al paciente que cruce los brazos por delante
del cuerpo, juntando los codos, lo que desplaza las escpulas.
En la auscultacin de los varones es necesario cuidar que el roce con el vello torcico no
cause confusiones con ruidos agregados. Estos artefactos disminuyen si se humedece el
vello o si se ausculta por encima de una camisa o camiseta delgada. Nunca debe auscultarse
a travs de ropa ms gruesa.
Indice de ruidos respiratorios
Ruidos normales
Laringotraqueal
Murmullo pulmonar
Transmisin normal de la voz
Ruidos anormales
Alteraciones en la transmisin de los ruidos respiratorios
o Respiracin soplante soplo tubario
o Egofona
o Transmisin de la voz
Ruidos agregados continuos
o Roncus
o Sibilancias
o Estridor
Ruidos agregados continuos
o Crpitos
o Estertores
o Frotes pleurales
Ruidos respiratorios
Los ruidos respiratorios son los sonidos producidos por las estructras de los pulmones
durante la respiracin.
Consideraciones
Los ruidos pulmonares se escuchan mejor con un estetoscopio, lo cual se denomina
auscultacin.
Los ruidos pulmonares normales ocurren en todas partes del rea torcica, incluyendo por
encima de la clavcula y la parte inferior de la parrilla costal.
Con el uso del estetoscopio, el mdico puede or ruidos respiratorios normales,
disminucin o ausencia de ruidos respiratorios y ruidos respiratorios anormales.
La disminucin o ausencia de ruidos respiratorios puede significar:
Aire o lquido alrededor de los pulmones (neumona, insuficiencia
cardaca, derrame pleural)
Incremento del grosor de la pared torcica.
Demasiada insuflacin de una parte de los pulmones (un enfisema puede causar
esto)
Disminucin del flujo de aire a una parte de los pulmones
Hay varios tipos de ruidos respiratorios anormales. Los cuatro ms comunes son:
Estertores
Roncus
Estridor
Sibilancias
Los estertores son pequeos ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en el
pulmn. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios areos cerrados. Los
estertores se pueden describir ms ampliamente como hmedos, secos, finos o roncos.
Los roncus son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido o
se vuelve spero a travs de las grandes vas respiratorias.
Las sibilancias son ruidos chillones producidos por vas areas estrechas y, a menudo, se
pueden presentar cuando una persona exhala. Las sibilancias y otros ruidos anormales
algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio.
El estridor es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona
respira y generalmente se debe a una obstruccin del flujo de aire en la trquea o en la
parte posterior de la garganta.
Causas
Bronquitis aguda
Asma
Bronquiectasia
Bronquitis crnica
Enfisema
Enfermedad pulmonar intersticial
Obstruccin de las vas respiratorias por un cuerpo extrao
Neumona
Edema pulmonar
Traqueobronquitis
Cundo contactar a un profesional mdico
El aleteo nasal y la cianosis son sntomas de emergencia. La dificultad respiratoria o la
falta de aliento pueden ser una situacin de urgencia. Busque atencin mdica inmediata
si usted tiene cualquiera de estos sntomas.
Consulte con el mdico si presenta sibilancias u otros ruidos respiratorios anormales.
El mdico llevar a cabo un examen fsico y le har preguntas acerca de su historia
clnica y su respiracin.
Las preguntas pueden abarcar:
Cundo comenz el ruido respiratorio?
Cunto dur?
Cmo describira su respiracin?
Qu la mejora o la empeora?
Qu otros sntomas tiene?
El mdico generalmente descubre los ruidos respiratorios anormales y es posible que
usted ni siquiera los note.
Se pueden hacer los siguientes exmenes:
Anlisis de una muestra de esputo (cultivo de esputo, tincin de Gram del esputo)
Exmenes de sangre (entre ellos, una gasometra arterial)
Radiografa del trax
Tomografa computarizada del trax
Pruebas de la funcin pulmonar