You are on page 1of 2

Ministerio de Seguridad Pblica Elecciones Generales 2014

N ________________________
(Para uso de Fuerza Pblica)
FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LA APERTURA DE UN
LOCAL PARA USO DE UN PARTIDO POLTICO
Quien suscribe y en cumplimiento de la normativa electoral pertinente, artculo 141 del Cdigo Electoral, y el Reglamento sobre la
autorizacin !uncionamiento de los locales "ara uso de los "artidos "ol#ticos, por este medio solicito a esta Delegacin de la
Fuerza Pblica del inisterio de !eguridad Pblica, la autorizacin para la apertura de un local para uso del partido poltico "ue
represento# Para ello suministro la siguiente in$ormacin%
1# &ombre del partido poltico%
'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
(# &ombre completo y dem)s calidades de la persona suscrita gestionante%
''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
*bicacin del local% Provincia% ''''''''''''' +antn% '''''''''''''''''' Distrito% ''''''''''''''''''''
Direccin e,acta% '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
-# .ndicacin del )rea apro,imada del local, en metros
cuadrados%'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
Detalle de $acilidades y servicios% '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
/l local a"u re$erido est) dentro de una casa de 0abitacin actualmente ocupada% !1 &2
&ombre completo y nmero de c3dula de la persona "ue a"u se designa como encargada del local% '''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
edio idneo para ser contactado4a)% '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
4# 5ugar para atender noti$icaciones%
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
+orreo electrnico% ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
Declaro ba6o mi entera responsabilidad "ue el local a"u re$erido e,iste y se encuentra, desde la $ec0a de la presente solicitud,
completamente 0abilitado para el uso propio y e$ectivo como club poltico del partido poltico indicado# De e,istir en 3l una casa
de 0abitacin, y 0abi3ndose as indicado en esta solicitud, mi representado asume el compromiso de separar y distinguir,
mediante algn signo ostensible, las di$erentes )reas para conocimiento y acceso pblico# De igual manera y de modo e,preso,
autorizo tanto a los $uncionarios competentes de la Fuerza Pblica como del 7ribunal !upremo de /lecciones a "ue se
apersonen al lugar, ingresen a este y realicen las $unciones de inspeccin re"ueridas y previstas, a e$ecto de darle cabal
cumplimiento a la normativa vigente#
''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''
Firma de "uien gestiona Fec0a de la solicitud
**Verificar al dorso los documentos que deben ser presentados con esta solicitud**
+erti$icacin del 8egistro /lectoral en la "ue se 0aga constar la integracin del +omit3 /6ecutivo
!uperior del respectivo partido poltico, la cual no deber) tener m)s de un mes de emitida al
momento de su presentacin#
/n caso de "ue la solicitud sea presentada por una persona "ue no sea miembro de ese
+omit3, deber) estar debidamente autorizado por ese +omit3 /6ecutivo !uperior, en cuyo caso
deber) agregarse la respectiva constancia e,pedida por el +omit3 y, salvo "ue se presente en
$orma personal y el interesado se identi$i"ue debidamente, la gestin 0abr) de contar con la
autenticacin de una o un abogado#
9sentimiento e,preso de la persona propietaria o titular con derec0o su$iciente para autorizar la
instalacin del local partidario, cuya $irma deber) ser autenticada por una o un abogado,
consignando si es a ttulo gratuito u oneroso y, en este ltimo caso, el precio pactado 4/5
9!/&7../&72 !/ P8/!/&79 /& /5 F28*598.2 D.!/:9D2 95 /F/+72 ;
!*.&.!789D2 P28 59 F*/8<9 P=>5.+9)# /n caso de ser persona 6urdica, la vigencia de
la personera deber) comprobarse mediante una certi$icacin con no m)s de un mes de emitida
a la $ec0a de presentacin de la solicitud#
+erti$icacin completa de la inscripcin registral del inmueble, con no m)s de un mes de emitida
al momento de presentacin de la solicitud#
Declaracin de la persona gestionante de "ue el local e,iste y se encuentra, desde la $ec0a de
la solicitud, completamente 0abilitado para el uso propio y e$ectivo como local partidario# De
e,istir en 3l una casa de 0abitacin, deber) indicarse as e,presamente en la solicitud y se?alar
el compromiso "ue se asume de separar y distinguir, mediante algn signo ostensible, las
di$erentes )reas para conocimiento y acceso pblico#
9utorizacin e,presa de la persona solicitante para "ue la autoridad de polica respectiva
inspeccione previamente el local, as como para "ue el 7!/ inspeccione posteriormente su
$uncionamiento en caso de ser autorizada la solicitud#
**Verificar al dorso los documentos que deben ser presentados con esta solicitud**

Related Interests