Carte Semiologie Chirurgicala Si Mica Chirurgie

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red.
Ioan Costea

1

Sub redacia
IOAN COSTEA

ELEMENTE
DE
SEMIOLOGIE CHIRURGICAL
I
MIC CHIRURGIE

Editura Gr. T. Popa", U.M.F. Iai
2011

sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE

2

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Elemente de semiologie chirurgical i mic chirurgie / sub red. Ioan Costea -
Iai: Editura Gr. T. Popa, 2011
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-074-6

I. Costea, Ioan (sub red.)

616-07-089

Referent tiinific:
Prof. Univ. Dr. Eugen TRCOVEANU,
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Editura Gr. T. Popa
Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea

3

Sub redacia

IOAN COSTEA

n colaborare cu:

Prof. dr. M.R. Diaconescu

Dr. V. Bulimar

Dr. T. Bunescu

Dr. R. Chiriac

Dr. R. Dnil

Dr. Smaranda Diaconescu

Dr. M. Glod

Dr. R. Terinte


4


5

CUPRINS

Cuvnt nainte .................................................................................................... 7
Scurt istoric ........................................................................................................ 9

Partea I
1. Infeciile chirurgicale (Prof. dr. I. Costea).............................................. 15
2. Hemoragiile (Prof. dr. I. Costea) ............................................................ 38
3. Tumorile (Prof. dr. I. Costea) ................................................................. 48
4. Echilibrul hidro-electrolitic, acido-bazic, i nutritiv (Dr. R. Chiriac) ..... 58
5. Traumatismele osteoarticulare (Dr. T. Bunescu) ..................................... 77
6. Arsurile (Prof. dr. I. Costea) .................................................................. 98
7. ocul (Dr. M. Glod) ............................................................................. 120
8. Patologia chirurgical a vaselor periferice (Dr. R. Terinte)................... 129

Partea II
1. Examinarea bolnavului chirurgical. Foaia de observaie clinic
(Dr. R. Terinte) ....................................................................................... 139
2. Explorarea paraclinic n practica chirurgical
(Prof. dr. M.R. Diaconescu) ................................................................... 160
3. Asepsia i antisepsia (Prof. dr. I. Costea) ............................................... 167
4. Pansamentul i nfarea (Prof. dr. I. Costea) ......................................... 176
5. Punciile (Prof. dr. I. Costea) ................................................................. 184
6. Hemostaza (Dr. M. Glod) ....................................................................... 213
7. Transfuzia (Dr. M. Glod) ........................................................................ 223
8. Resuscitarea cardio-respiratorie (Dr. R. Dnil) ..................................... 231
9. Incizia. Sutura (Prof. dr. I. Costea)......................................................... 238
10. Drenajul (Dr.V. Bulimar)........................................................................ 248

6
11. Imobilizarea provizorie i definitiv (Dr. T. Bunescu) ............................ 253
12. Tratamentul orthopedic al luxaiilor (Dr. T. Bunescu.............................. 261
13. Sondajul i cateterismul uretro-vezical (Prof. dr. I. Costea) ................... 265
14. Tubajul gastro-duodenal. Aspiraia digestiv
(Dr. Smaranda Diaconescu) ................................................................... 271
15. Clismele i splturile (Dr.V. Bulimar) .................................................. 278
16. Tratamentul unei plgi superficiale accidentale (Dr. R. Terinte) ............. 284
17. Traheostomia (Prof. dr. I. Costea) .......................................................... 287
18. Anestezia n chirurgie (Prof. dr. I.Costea) .............................................. 292
19. Instrumentarul chirurgical (Dr. R. Dnil) ............................................. 308
Bibliografie .................................................................................................... 319


7

CUVNT NAINTE

Lucrarea de fa i propune s parcurg prima parte din tematica de chirurgie general
prevzut de programa analitic pentru studeni. Dup ce i-au nsuit cunotinele de baz
oferite de tiinele fundamentale, studenii sunt invitai s parcurg i s cunoasc patologia
chirurgical. Parcurgnd cursurile de semiologie chirurgical, n paralel cu mica chirurgie la
lucrrile practice, lucrarea dorete s ajute viitorul medic practician s ptrund n tainele chi-
rurgiei, s realizeze importana examenului clinic complet, atent i competent, singurul care-i
permite s cunoasc semnele i simptomele necesare orientrii ctre diagnostic. Urmeaz apoi
etapa explorrilor paraclinice argumentat indicate, necesare unui diagnostic diferenial com-
petent, absolut necesar formulrii diagnosticului pozitiv. Astfel, cu profesionalism i respon-
sabilitate va putea s contureze tratamentul corect al pacientului.
Iconografia a fost preluat dup cum urmeaz:
- L. urai: fig. II.3.1-3; fig. II.13.6
- L. Vexler: I.7.1 (modificat); II.6.1-5; II.13.1-5
- V.N. Sevkunenko: II.5.1.; II.6.6-7; II.9.1-11; II.10-4
Lucrarea reprezint n acelai timp i o invitaie la o instrucie teoretic, permanent ac-
tualizat i dublat de o consecvent activitate practic la patul bolnavului. Doar o temeinic
i responsabil pregtire teoretic i practic vor asigura nelegerea fenomenelor morbide
absolut necesar unui act terapeutic competent i eficient. Ne exprimm sperana c studenii
(i nu numai), dup parcurgerea acestei lucrri, vor realiza un plus de cunoatere a problema-
ticii chirurgicale i vor percepe frumuseea dar i responsabilitatea acestei nobile profesiuni.

Prof. Dr. Ioan Costea


8


9

SCURT ISTORIC
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa din Iai, unul din cele mai
vechi aezminte de nvmnt superior din ar, i are rdcinile n Societatea de Medici i
Naturaliti care funciona din 1834 i care a stat la baza nfiinrii Academiei Mihilene n
1835, precursoarea universitii ieene. Regulamentul nvmntului superior elaborat n
1850 de ctre domnitorul Grigore Ghica creaz cadrul legal pentru nfiinarea Universitii
ieene de ctre domnitorul Alexandru Ioan Cuza pe 26 octombrie 1860. ncepand cu anul
1863 fiineaza Cursul de anatomie topografic, chirurgie, pansamente i instrumente susi-
nut de chirurgul Ludovic Russ-senior la secia chirurgical a Spitalului Sf. Spiridon, spital
n care funcionau i seciile de medicin i venerologie, secia de obstetric aparinnd Insti-
tutului Gregorian (nfiinat n 1852). Pe 27 septembrie 1879 doctorul Nicolae Creulescu
(membru al Guvernului) solicita nfiinarea Facultii de Medicin, proiect susinut de M. Ko-
glniceanu, astfel nct pe 1 decembrie 1879 i deschide porile, ncepndu-i activitatea,
Facultatea de Medicin n cadrul Universitii din Iai, cu un numr de 14 studenti. Primul
decan a fost Leon Scully profesor la catedra de anatomie descriptiva i histologie, alturi de
Petru Poni la catedra de chimie i dr. Telemac - prosector. Din 1884, cnd Facultii de Medi-
cin i s-a acordat dreptul de a susine teze de doctorat n medicin i chirurgie, activitatea uni-
versitar cunoate o ascensiune constant, ntrerupt ns de cele dou rzboaie mondiale care
au lsat urme adnci, att materiale (localul distrus, biblioteca ars,etc.) ct i umane (perso-
nalul mobilizat). n 1948 Facultatea de Medicin se desprinde de Universitatea Al. I. Cu-
za, devine Institutul de Medicin i Farmacie i are n componena sa facultile: Medicin
General, Stomatologie, Farmacie, Pediatrie i Igien. Din 1965 Institutul funcioneaz cu
facultile: Medicin (cu seciile General i Pediatrie), Stomatologie i Farmacie iar n 1990
devine Universitatea de Medicin i Farmacie cu patru faculti (Medicin, Medicin Dentar,
Farmacie i Bioinginerie) fiecare cu trei cicluri de nvmnt (studii de licen, masterat i
studii doctorale) i care din 1991 poarta numele ilustrului savant Grigore T. Popa, persona-
litate complex a medicinei i culturii romneti. i pentru ca istoria s cunoasc o evoluie
ciclic perfect, din anul 2008 Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa i
Universitatea Al. I. Cuza funcioneaz mpreun ntr-un Consoriu Universitar.

Chirurgia ieean i are nceputurile la jumtatea secolului XIX cnd boli chirurgi-
cale ca rni, colecii purulente, fracturi sau luxaii erau tratate, ca i n restul rii, de brbieri
(denumii n popor i vraci) pe care voievodul Teodor Calimah i denumete intr-un hrisov din
1759 gerahi (termen sinonim cu cel de chirurg) care funcionau n bolnie pe lng curile
domnitorilor. n 1756 cnd ia fiin Spitalul Sf. Spiridon, apar n bolnia acestuia i primii
gerahi care aveau n dotare o trus chirurgical. Ulterior, n 1765, domnitorul Grigore Ghica,
din dorina de a asigura personal calificat Spitalulului Sf. Spiridon, infiineaz funcia de
gerah nti care avea datoria s-l iniieze n ale chirurgiei pe gerah al doilea.
Regulamentul Organic prevede infiinarea la Iai a unui sfat doftoricesc alctuit din

10
4 doctori i un chirurg operator n persoana Dr. Iacob Cihac. Acesta mpreun cu Dr. Zotta
nfiineaz n 1834, cu ajutorul Generalului Kiseleff, Societatea de Medici i Naturaliti.
n 1859 Nicolae Negur, dup ce-i termin studiile n Germania, obinnd doctoratul
n medicin i chirurgie la Berlin, vine la Iai i este numit medic primar la Spitalul Sf. Spiri-
don. n aceast calitate iniiaz un curs de chirurgie care st la baza nfiinrii Facultii de
Medicin din Iai. Este considerat fondatorul colii de chirurgie din Iai.
Tot n aceast perioad dr. Cihac l aduce la Iai (1842) n funcia de subchirurg al
Spitalulului Sf. Spiridon pe Ludovic Russ (1816-1888), care devine doctor n medicin n
Germania, (1852), cu o tez privind tratamentul chirurgical al tumorilor glandei parotide. Dr.
Ludovic Russ a fost, pe lng un bun organizator, un cercettor i un practician talentat (efec-
tueaz cistotomii pentru litiaz vezical, ovariectomii pentru tumori, intervenii chirugicale pe
vase). n 1863 nfiineaz un curs de anatomie topografic, chirurgie superioar i operatorie,
pansamente i instrumente, fiind considerat, alturi de Nicolae Negur, promotorul
invatamantului chirurgical ieean. Ajutat de Elena Cuza infiineaz, n 1880, Spitalul Carita-
tea, iar n 1881 este numit profesor de chirurgie operatorie la Facultatea de Medicin nou
infiinat la Iai (decembrie 1879). Prof. Paul Anghel afirm despre Ludovic Russ ca fiind
primul chirurg din Romnia i ntemeietorul chirurgiei la Iai. coala de chirurgie din acea
perioad se reducea doar la cursul profesorului Russ-senior, dublat de un curs de patologie
extern iniiat n 1880 i predate de fiul profesorului, Ludovic Russ-junior. Sub ndrumarea
prof. Russ- senior si desfoar activitatea ca medic secundar, proasptul doctor n medicin
(titlu obinut la Paris), Leon Sculy care n 1881 este numit profesor de clinic chirurgical,
conducnd o secie de chirurgie de 40 de paturi, pus la dispoziia Facultii de Medicin.
Astfel Leon Sculy-Logothety devine primul profesor de clinic chirurgical din Iai. n peri-
oada 1893-1896 cnd clinica este inchis, acesta i continu activitatea didactic (cursuri) ct
i operatorie n cldirea fostei cantine dr. Bagdazar. Leon Sculy este cel care a introdus
autoclavul i splatul pe mini cu ap steril n practica chirurgical. Realizeaz pentru prima
dat n ar decorticarea pulmonar n pleureziile cornice, execut primele laminectomii,
gastroenteroanastomoze i histerectomii iar n 1899 introduce aparatul de rntgendiagnostic,
la scurt timp dup ce fusese decoperit. Ca o recunoatere a meritelor sale n 1890 Leon Sculy
este ales membru n Comitetul Naional pentru Congresul Medicilor din Paris.
n 1882 se intoarce n ar dr. C. Botez, dup ce i obine la Paris titlul de doctor n
medicin, fiind format n scoala de chirurgie condus de Trelat Mai nti ocup funcia de
medic primar al seciei chirurgicale din spitalul Sf. Spiridon, apoi devine profesor de patolo-
gie extern pn la sfritul vieii (1909). Prof. C. Botez face parte din cei care au introdus
antisepticele n practica chirurgical. Este autor a numeroase publicaii n Buletinul Societii
de Medici i Naturaliti din Iai. Era cunoscut pentru devotamentul su att n ceea ce privete
ngrijirea bolnavilor dar i grija pentru nvmntul medical; se alur prof. Socor i prof.
Pucariu i nanteaz un raport Ministerului din acea vreme privind dificultile cu care se
confrunta Facultatea de Medicin din Iai. nfiineaz un muzeu de instrumente chirurgicale,
proteze i aparate i execut interveneii care dovedeau un mare curaj pentru acea vreme.
O personalitate de marc din aceast perioad a fost Ernest Juvara, fost elev al marilor
profesori parizieni Dupley, Delbet i Poirier (i ncredineaz conducerea laboratorului de ana-
tomie). n 1895 i susine teza de doctorat Anatomie de la region pterigo-maxillaire, lucrare
premiat de Facultatea de Medicin din Paris. Dup ce s-a ntors n ar mpreun cu Toma
Ionescu, cruia i-a fost asistent 5 ani, Juvara este numit n 1899 professor de Anatomie topo-

11
grafic la Iai, iar n 1904 obine titlul definitiv de profesor la Catedra de Anatomie topografi-
c i clinic chirurgical din Iai. A fost renumit prin talentul su att n ceea ce privete teh-
nica chirurgical ct i schemele i planele anatomice proprii, care se pstreaz i astzi n
biblioteca catedrei de anatomie. Acord o atenie deosebit nvmntului practic, dovedind o
rar ndemnare (Buureanu) i inventivitate: Dascl erudit i didact strlucit, Buureanu a
fost un adevrat creator de coal n chirurgia ieean. A abordat toate capitolele chirurgiei,
dovedind o ingeniozitate rar ntlnit. Dintre elevii si s-au remarcat mai trziu, devenind per-
sonaliti de marc ale vremii: prof. N. Hortolomei, dr. Iancu, dr. Tzaicu, dr. Nicolaescu.
n 1912 cnd prof. Juvara este transferat la Facultatea de Medicin din Bucureti, con-
ducerea clinicii a doua de chirurgie revine prof. I. Tnsescu.
Dup ce i ncepe studiile universitare la Iai, n 1903 I. Tnsescu pleac la Paris,
studiind n clinicile profesorilor Terrier, Tuffier, Le Dentu i Poirier care l remarc i l apre-
ciaz, ncredinndu-i prepararea pieselor de disecie demonstrativ pentru curs. Este preocu-
pat de elucidarea unor teme de anatomie neabordate (sinusul cavernos, limfaticele articulaii-
lor, vascularizaia limfatic a testicolului etc), rezultatele cercetrilor sale dovedind minuiozi-
tate i claritate. n 1913, dup scindarea catedrei, Profesorul I. Tnsescu preia clinica chirur-
gical pe care o conduce pn n 1940. Cu o mare putere de munc i un sim al datoriei rar
ntlnit, prof. Tnsescu aplic magistral cunotinele de anatomie n practica chirurgical,
reuind cursuri din cele mai atrgtoare (Buureanu). Formaia anatomic de excepie era
evident att la cursuri ct i n sala de operaii, unde timpii operatori se succedau firesc, fr
a neglija nici un detaliu (Buureanu). A iubit bolnavii pe care-i trata cu pricepere i
devotement pn la sacrificiu de sine (Buureanu).
La conducerea primei clinici de chirurgie, dup moartea prof. Leon Sculy, este numit
(1912) prof. Amza Jianu, fost asistent la Catedra de Anatomie topographic i clinic chirur-
gical, condus de prof. Toma Ionescu, fiind unul din cei mai valoroi elevi ai maestrului.Cu
o valoroas pregtire teoretic dar i practic, prof. Amza Jianu a fost preocupat att de cerce-
tarea experimental privind fiziopatologia tubului digestiv (ex.: excluderea pilorului ca meto-
d de tratament n boala ulceroas), ca i de conceperea unor noi procedee chirurgicale: trans-
plantul de maseter n paralizia de nerv facial (procedeu care-i poart numele), tehnici de eso-
fagoplastie (utiliznd marea curbur a stomacului) etc. Preocupat de bunul mers al colii me-
dicale ieene, prof. Amza Jianu infiineaz un post de confereniar de radiologie pe lng cli-
nica chirurgical, fiind astfel promotorul nvmntului radiologic ieean. n 1920 este i el
transferat la Bucureti.
n perioada critic din timpul primului rzboi mondial s-au remarcat prof. Daniel, prof.
Blcescu, prof. Butoianu precum i prof. Coscescu care dup ce s-a format la Bucureti n
clinicile lui Toma Ionescu i Amza Jianu, vine la Iai n 1932 i ocup funcia de profesor de
patologie extern. S-a remarcat printr-o valoroas activitate ortopedic, publicnd monografii
(Tumorile i distrofiile osoase, Infeciile osoase i fracturile) care au reprezentat baza de
nvmnt pentru studeni i cei interesai.
Una din cele mai recunoscute personaliti chirurgicale ieene a fost prof. N. Hortolo-
mei, valoros chirurg i om de tiin, cu o vast cultur medical, o solid pregtire anatomic
i un excelent practician, abordnd cu succes toate domeniile chirurgiei. Iniial medic secun-
dar de boli genito-urinare la Spitalul Sf. Spiridon i prosector la Institutul de Anatomie, este
transferat la Catedra de Anatomie Topografic sub ndrumarea prof. Ernest Juvara, care
apreciindu-l l numete n 1911 asistent la Clinica a II-a Chirurgical, pentru ca n 1912 s

12
devin asistent n Clinica I Chirurgie, condus de prof. Amza Jianu. Intre anii 1913 1914
urmeaz cursurile de urologie la Paris, n clinica prof. F. Legueu, iar n 1914 devine ef de
lucrri. Imediat dup integrarea Basarabiei devine eful seciei de Chirurgie din Chiinu, iar
n 1920 este numit profesor n Clinica I chirurgie (ca locaie funciona n actuala clinic
ORL). Ca i celelalte mari personaliti medicale ieene i prof. Hortolomei n 1930 se trans-
fer la Bucureti.
Oscar Franche, unul din discipolii prof. N. Hortolomei, despre care afirma c a fost o
inteligen nativ, vie, dublat de o extraordinar putere de munc i o voin ferm, a deve-
nit medic primar prin concurs (primul clasat) n Serviciul Chirurgical de Urgen al Epitropiei
Sf. Spiridon (1939 1940). Prin ntreaga sa activitate didactic, tiinific i mai ales practic
de chirurgie general i urologie, Oscar Franche se nscrie printre marile personalitti medica-
le marcante ale vremii.
n aceeai perioad menionm o alt personalitate a colii chirurgicale ieene, prof. Paul
Anghel, autor a numeroase lucrri apreciate de Societatea de Chirurgie din Paris, fin diagnosti-
cian i un om de un larg umanitarism. Dup ce obine (1897) diploma de doctor a Facultii de
Medicin din Paris, efectueaz un scurt stagiu la Spitalul din Broteni, devine secundar n clini-
ca prof. C. Botez. Este membru fondator al Societii Romne de Chirurgie (1898), alturi de
Toma Ionescu, Juvara i Severeanu iar n 1903 devine ef de clinic sub directa ndrumare a
prof. Leon Sculy. Ca o recunoatere a meritelor sale, n 1906 este decorat cu Ordinul Coroana
Romniei n grad de cavaler. Pe lng activitatea din Spitalul Sf. Spiridon, desfoar i o pro-
digioas activitate practic chirurgical n Spitalul Israelit din Iai. Dup primul rzboi mondial
(la care particip efectiv avnd gradul de colonel), n 1922 devine titularul Catedrei de Patologie
extern, iar n 1931, dup ce prof. Hortolomei pleac la Bucureti, este numit professor titular n
Clinica I-a Chirurgie pe care o va conduce pn n 1937. n paralel suplinete i cursul de obste-
tric (1935-1937) pn cnd l va prelua prof. E. Aburel, apoi prof. Dobrovici, ambii personali-
ti de referin ale chirurgiei ginecologice romneti.
Theodor Economu, absolvent al Facultii de Medicin din Bucureti, este cunoscut ca
fiind intemeietorul colii ieene de chirurgie i ortopedie pediatric. Dup ce s-a format ca
specialist n ortopedie la Viena n clinica lui Bler, o mare personalitate a ortopediei europene
a vremii, vine n 1945 la Iai n clinica prof. Dr. Gh. Chipail, pentru ca n 1949 s fie numit
eful Clinicii de Chirurgie infantil i Ortopedie din spitalul Caritatea. A avut preocupri i
a publicat valoroase lucrri privind chirurgia ortopedic a copilului, fiind de asemenea citat ca
unul din primii chirurgi care a abordat esofagoplastia.
Nu putem comenta aceast perioad fr a aminti de cel care a rmas n istoria chirur-
giei ieene ca fiind cretorul colii de neurochirurgie din Iai, Alexandru Moruzi. Dup ce ab-
solv cursurile Facultii de Medicin din Paris, obine, n 1929 titlul de Doctor n Medicin
iar n 1930 este secundar n Clinica Chirurgical condus de prof. A. Jianu pentru ca n 1932
s fie numit medic primar n secia chirurgical a Spitalului Caritatea din Iai. Din 1933
conduce Secia de Neurochirurgie (prima din Romnia) din cadrul Spitalului Socola. Cu o
tehnic operatorie recunoscut prin perfectiune i blndee, Al. Moruzi opera cazuri de chi-
rurgie general i cazuri de neurochirurgie iar cursurile le inea, iniial n amfiteatrul din Pavi-
lionul CFR din Spitalul Caritatea, iar dup rzboi n amfiteatrul Institutului de Anatomie,
avnd o predilecie pentru anumite teme: sindromul de hipertensiune intracranian, ocul
traumatic sau sindromul de compresiune medular.
n ncheierea acestui scurt istoric al chirurgiei ieene prezentm dou personaliti

13
marcante, de referin, ale chirurgiei romneti: Vladimir Buureanu i Gheorghe Chipail.
Vladimir Buureanu (1895 1979) ncepe lunga i prestigioasa carier prin a fi intern
(1918) n clinica prof. Ion Tnsescu. n paralel (1919 1920) lucreaz (iniial aspirant, apoi
preparator) n Institutul de Anatomie condus de prof. Fr. Rainer, contient fiind de importana
anatomiei n practica chirurgical. Formaia chirurgical o datoreaz prof. N. Hortolomei c-
ruia ia fost secundar, asistent (perioad n care i susine doctoratul), ef de lucrri, conferen-
iar suplinitor, iar n 1932 confereniar definitiv. n aceeai perioad viziteaz clinicile unor
mari chirurgi din Paris: Pauchet, Legueu, Gosset, Bergeret i de Martel. n 1936 obine prin
concurs ( comisia a fost condus de prof. Gr. T. Popa) titlul de profesor de Medicin Operato-
rie iar n 1940 devine titularul Clinicii Chirurgicale de Semiologie. n sala de operaie, pe ln-
g o pregtire temeinic, dovedete calm i talent n rezolvarea celor mai dificile cazuri. Cur-
surile i prezentrile de cazuri erau recunoscute prin bogia de informaii i felul magistral de
a le comenta i transmite interlocutorilor. n perioada rzboiului dovedete o inepuizabil pu-
tere de munc pe care o cere i o impune i colaboratorilor care i stau alturi att n spitalul
Sf. Spiridon (devenit spital de rzboi) ct i n Spitalul de Zon Interioar de la Alba Iulia pe
care la condus pn n 1945 cnd se ntoarce la Iai. n 1966 devine profesor consultant dar
rmne activ pn n 1976, preocupndu-se zilnic, alturi de fotii si elevi att de activitatea
chirurgical propriu-zis ct i de cea tiinific (doctorate, lucrri tiinifice). A fost o perso-
nalitate marcant, de referin, a colii chirurgicale ieene, un creator de coal i un mare
iubitor de frumos. A abordat toate capitolele chirurgiei n cele peste 14.000 de operaii, dar a
avut i preferine: l-a interesat n mod deosebit chirurgia stomacului, chirurgia tiroidei i a
splinei, colabornd permanent cu clinicile de endocrinologie i medicin intern. i-a respec-
tat att fotii profesori ct i colegii, unii din ei devenindu-i prieteni: E. Aburel, T. Burghele,
O. Franche sau Gh. Chipail. Multe din calitile marelui om, chirurg i profesor care a fost
Vladimir Buureanu, le gsim i la cei pe care i-a format i care i-au succedat: prof. dr. C.
Lazr, prof. dr. I. Jitaru, prof. dr. I. Tnsescu, prof. dr. C. Dolinescu, prof. dr. M. Chifan,
prof. dr. V. Strat, prof. dr. E.Trcoveanu (cruia prof. Vl. Buureanu i-a fost ndrumtor al
tezei de doctorat), prof. dr. M. R. Diaconescu, prof. dr. t. Georgescu i muli alii, toi perso-
naliti marcante ale chirurgiei romneti.
Gheorghe Chipail (1905 1997) dup ce i completeaz studiile postuniversitare ca
preparator la histologie i patologie general i apoi la anatomie ca asistent al prof. dr Gr. T.
Popa (care l-a apreciat i l-a reinut n laborator timp de 5 ani), devine (1928) intern, apoi se-
cundar de chirurgie la Iai sub ndrumarea prof. dr. N. Hortolomei i apoi la Bucureti (1936)
n clinica prof. Th. Nasta, ambii apreciindu-i inteligena, indemnarea, puterea de munc i
dragostea pentru profesie i pentru bolnavi. n 1942 devine medic primar, iar dup rzboi, n
1944 obine (prin concurs) titlul de profesor n Clinica a III-a Chirurgical a Faculttii de Me-
dicin din Iai unde a rmas pn n 1974 cnd s-a pensionat. Clinician desvrit i opera-
tor de mare anvergur (Cr. Dragomir), a practicat o chirurgie de avangard cu un curaj pro-
verbial, fr team de insuccese, abordnd, n cele peste 30.000 de interveneii, toat gama
patologiei chirurgicale, inclusiv cazuri limit, complicaii postoperatorii i reintervenii, lund
decizii rapide i eficiente. Membru al societilor stiinifice de prestigiu, naionale i internai-
onale, autor a unor publicaii medicale de referin, a fost un adevrat creator de coal, fiind
pentru cei care l-au succedat (prof. dr. M. Diaconescu, prof. dr. Cr. Dragomir, prof. dr. M.
Stoian, prof. dr. C. Plea, prof. dr C. Diaconu, prof. dr. V. Scripcariu i muli alii) un model
de om i profesionist desvrit.

14

Partea I.

CURSURI: SEMIOLOGIE CHIRURGICAL


15

1. INFECIILE CHIRURGICALE
Infecia reprezint ansamblul modificrilor morfologice i funcionale, locale i genera-
le, generate de ptrunderea i multiplicarea germenilor patogeni n organismul gazd. Simpla
prezen a germenilor patogeni la nivelul unui anumit esut sau organ, n absena multiplicrii
acestora i fr apariia modificrilor morfo-funcionale din partea organismului gazd denu-
mete procesul de contaminare. n anumite condiii legate de patogenitatea germenilor (cres-
cut), pe de o parte i de rezistena organismului gazd (sczut) pe de alt parte, are loc colo-
nizarea, adic multiplicarea germenilor; colonizarea determin la rndul ei apariia alterrilor
morfo-funcionale locale i generale ale organismului gazd, adic apariia infeciei.
Clasificarea n infecie chirurgical i medical scoate n eviden faptul c infecia
chirurgical este o infecie purulent care pentru a fi vindecat, necesit i tratament chirurgi-
cal pe lng tratamentul medicamentos i igieno-dietetic.

ETIOPATOGENIE
Infecia chirurgical este o rezultant a interaciunii dintre agresivitatea agentilor pato-
geni (bacterii, fungi, virusuri) ptruni n organism i capacitatea de aprare a organismului
prin mijloace specifice sau nespecifice, locale i sistemice.
Bacteriile care sunt mai frecvent implicate ntr-o infecie chirurgical sunt fie coci
grampozitivi (stafilococii, streptococii,enterococii) fie bacili gram negativi (enterobacteriacee
ex: pseudomonas aeruginosa, cunoscut sub numele de bacilul piocianic), fie bacterii ana-
erobe (Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens, Clostridium tetani, Clostridium
botulinum).
Fungii se clasific n patogeni primitivi care produc infecii la gazde cu aprare nor-
mal i sunt reprezentate de Blastomyces, Histoplasma i Coccidioides i oportuniti care
afecteaz gazde cu aprare deficitar, fiind reprezentate n special de Candida (Candida
albicans poate comlica evoluia pacienilor tratai timp ndelungat cu antibiotice, a celor tratai
cu cortizon sau imunosupresoare, a pacienilor denutrii sau neoplazici etc.). Tratamentul can-
didozelor presupune, pe lng utilizarea antifungicelor (diflucan, ketoconazol, nistatin,
amfotericina B, glicerin boraxat etc.) i ntreruperea antibioticoterapiei favorizante, corecta-
rea tarelor organice, o alimentaie judicioas etc..
Virusurile nu produc infecii chirurgicale ns pot complica evoluia unui pacient
imunosupresat sau a unui pacient care a beneficiat de un transplant de organ (virusurile
Herpex simplex, Varicela-zoster, Epstein-Barr, Cytomegalovirusul care poate induce ulceraii
hemoragice ale tractului digestiv sau chiar perforaii digestive, necesitnd tratament chirurgi-
cal). Pentru chirurg prezint importan deasemenea virusurile hepatitei B i C precum i HIV
care se pot transmite prin intermediul oricrui produs biologic contaminat (snge, lichid peri-
toneal, pericardic sau sinovial, sperm, secreie vaginal etc.) printr-o soluie de continuitate
chiar minim, transmucos sau transcutanat (dac timpul de expunere este prelungit i exist
leziuni dermatologice).

16
Pentru a se apra de aceast multitudine de ageni patogeni organismul gazd prezint
o barier natural, mecanic i chimic, reprezentat de un strat epitelial la nivelul pielii
(absena umezelii nu permite ataarea germenilor) i mucoaselor (splate de lichide biologice
care conin substane bactericide la care se adaug pH-ul i imunitatea local prin Imunoglo-
bulina A).
Agentul patogen exogen (care provine din mediul exterior) sau endogen (aparinnd flo-
rei autologe saprofite, comensale sau simbiotice) poate, n anumite condiii, nvinge bariera
natural i ptrunde n organism, producnd o contaminare pe cale direct (prin contact direct
cu o soluie de continuitate la nivelul tegumentelor sau mucoaselor) sau indirect (germenii
fiind vehiculati pe cale hematogen, limfatic, de-a lungul interstiiilor tisulare sau prin trans-
locaie parietal). Simpla contaminare (prezen a germenilor patogeni vii la nivelul porii de
intrare) nu trebuie etichetat ca o infecie. Mai exist ali doi factori din a cror competiie
poate rezulta infecia: patogenitatea germenilor (capacitatea acestora de a invada organismul,
nvingnd mecanismele de aprare i producnd leziuni tisulare) i rezistena organismului
(reprezentat de totalitatea mijloacelor de aprare specifice i nespecifice, locale i sistemice).
Rezult c infecia are loc atunci cnd se produce o contaminare important (peste 100.000
bacterii/gram de esut) cu germeni viruleni (cu mare putere de ptrundere i multiplicare), n
condiii favorabile locale (plgi accidentale poluate sau chiar operatorii expuse timp
indelungat, ischemie local etc.) i sistemice (deficiene imunologice, diabet zaharat, afeciuni
hematologice, afeciuni cardio-vasculare,SIDA etc.).
Rspunsul imunologic al organismului la agresiunea microbian este nespecific i spe-
cific.
Rspunsul nespecific este nediscriminativ, se manifest n special la nivelul porii de in-
trare i este reprezentat de inflamaie, adic de ansamblul tulburrilor funcionale i modific-
rilor organice rezultate n urma reaciei dintre microbi cu toxinele lor pe de o parte i fagocite-
le, la care se adaug substanele biologic active ce rezult din aceast confruntare n scopul
anihilrii germenilor pe de alt parte: Rspunsul imunologic nespecific permite organismului
s supravieuiasc n timpul elaborrii rspunsului specific.
Rspunsul imunologic specific este reprezentat de imunitatea umoral (anticorpii spe-
cifici produi de limfocitele B) i de imunitatea celular (limfocitele T i celulele ucigae na-
turale NK).
Mecanismele de aprare ale organismului reuesc de regul s neutralizeze germenii
infectani, obinndu-se vindecarea. Exist ns situaii cnd ntre agentul microbian i orga-
nism se stabilete un echilibru, germenii trecnd ntr-o stare de laten, ntr-o zon izolat
(spre exemplu celulele nervoase din ganglionii cranieni sau spinali pentru virusurile herpetice
sau varicela-zoster, granuloame sau caverne pulmonare pentru Mycobacterium tuberculosis
etc). Alteori complexele antigen-anticorp care circul n organism declaneaz, fie reacii in-
flamatorii locale (vascularite cu diverse localizri etc), fie boli autoimune (cardiomiopatia
reumatismal etc.).
Atunci cnd organismul nu reuete s controleze agresiunea microbian prin meca-
nismele de aprare antiinfecioas sau cnd reaciile inflamatorii sunt excesive i devin
autoagresive (ca n ocul endotoxinic) fr intervenia medicului care s instituie un tratament
adecvat i n timp util apar tulburri funcionale i morfologice la nivelul organelor care asi-
gur homeostazia organismului, conturndu-se astfel sindromul de disfuncie organic multi-
pl (MODS) urmat, fr tratament, de decesul pacientului.

17
DIAGNOSTIC, EVOLUIE
Diagnosticul unei infecii se poate afirma pe baza examenului clinic atent i a explor-
rilor paraclinice (examenul bacteriologic confirmnd diagnosticul);
EXAMENUL CLINIC al infeciilor chirurgicale presupune o atent, complet i
competent detectare a semnelor locale, regionale i generale.
Semnele locale, evidente n infeciile chirurgicale superficiale (n cele profunde pre-
dominnd semnele generale), exprim procesul inflamator i alctuiesc semnele celsiene:
dolor, rubor, calor, tumor i functiolaesa (Hunter):
- durerea (dolor), semn subiectiv, cu o intensitate variabil n funcie de sensibilitatea
individual a pacientului i cu faza de evoluie a bolii, este determinat de stimularea
algoreceptorilor de ctre substanele eliberate n conflictul dintre agresor (germenii infectani)
i organismul care-i activeaz mecanismele locale, nespecifice de aprare, la care se adaug
modificrile pH-ului local (acidoz) i creterea presiunii locale datorit edemului, cretere
imediat resimit mai ales n spaiile inextensibile;
- roeaa (rubor) sau congestia local este expresia dilataiei arteriolo-capilare i a
stazei locale ndus de procesul inflamator pentru a favoriza aportul factorilor de aprare n
zona de conflict;
- cldura local (calor) este expresia aceleiai vasodilataii locale, fiind perceptibil
(ca i congestia) doar n localizrile superficiale;
- tumefierea (tumor) este determinat n prima faz de edemul local ca urmare a cre-
terii permeabilitii capilare indus de procesul inflamator pentru a permite factorilor de ap-
rare celulari i umorali s se concentreze n esutul agresat. Tumefierea este evident mai ales
n fazele ulterioare cnd apare colecia (puroiul) rezultat din procesul inflamator piogen. La
palpare edemul prezint semnul godeului, iar colecia purulent prezint fluctuen loca-
l;
- impotena funcional (functiolaesa), adugat celorlalte semne celsiene de ctre
Hunter, reprezint o diminuare sau chiar o anulare a funciilor organului, membrului superior
sau inferior lezat (poziii antalgice, afectarea parial sau total a funciilor motorii etc.).
Semnele regionale reprezint expresia migrrii germenilor sau/i a toxinelor acestora
de la poarta de intrare pe cale vascular limfatic determinnd apariia limfangitei reticulare
sau tronculare precum i a adenitei primei staii de releu limfatic, germenii fiind reinui de
ganglionii limfatici n procesul de aprare iniiat de organismul agresat.
Semnele generale cu o valoare diagnostic cert, pot lipsi la pacienii n vrst, tarai,
diabetici etc.;
- febra reprezint semnul caracteristic al infeciilor. Aspectul curbei febrile este o ca-
racteristic a tipului de infecie: o curb febril n platou caracterizeaz o infecie difuz
(pneumonie, peritonit acut difuz etc) n timp ce aspectul curbei n dini de fierstru este
specific unei infecii purulente localizate (abces);
- frisonul poate precede sau poate urma ascensiunii termice i este expresia bac-
teriemiei sau toxemiei, caracteriznd infeciile grave (septicemiile). Poate fi uneori (n pneu-
monie) unic, solemn, precednd febra, avnd astfel o importan diagnostic particular;
-tahicardia este concordant cu febra, dar poate fi i expresia afectrii miocardului de
ctre toxinele microbiene. Accelerarea pulsului poate fi nsoit, n strile toxico-septice, de o
diminuare a intensitii acestuia (puls filiform, abia perceptibil). Disocierea sfigmo-termic
reprezint un semn de gravitate ntlnit la pacienii cu o reactivitate modificat dar poate fi i

18
caracteristica unor anumite boli infecioase;
- alterarea strii generale se manifest prin astenie, adinamie, inapeten, greuri, in-
somnii, agitaie, stare de prostraie etc.; este ntlnit n infeciile grave fiind expresia
bacteriemiei sau a toxemiei.
EXAMENUL PARACLINIC poate identifica germenii infectani precum i
sensibilitatealor la antibiotice, apreciaz potenialul biologic al organismului i precizeaz
existena unor focare septice (colecii etc) greu de identificat clinic:
- examenul bacteriologic poate identifica germenii prin examinarea direct a frotiuri-
lor (colorate dup tehnica Gram) din plag sau secreie precum i sensibilitatea la antibiotice a
acestora prin efectuarea de culturi din plag sau secreii n aerobioz sau n anaerobioz. Poate
deasemenea efectua hemoculturi prelevate n timpul frisoanelor din septicemii sau bacteriemii
n vederea identificrii germenilor i a sensibilitii acestora;
- examenul de laborator ofer date privind gradul de anemie (hemograma), leucoci-
toza (formula leucocitar), VSH, fibrinogen, proteina C reactiv, gamaglobulinele (crescute),
glicemia, transaminazele, ureea, creatinina (precizeaz gradul de alterare funcional a diver-
selor organe-ficat, rinichi etc.);
- examenele imagistice (executate n dinamic, atunci cnd diagnosticul este incert):
examenele radiologice fr sau cu substan de contrast, ecografia, scintigrafia (cu Ga-67, Au-
198, leucocite autologe marcate cu In-111 etc.), tomografia computerizat, rezonana magne-
tic nuclear pot identifica colecii purulente n diverse organe sau regiuni profunde, inaccesi-
bile examenului clinic.
EVOLUIA unei infecii chirurgicale presupune parcurgerea mai multor etape:
- contaminarea microbian are loc ori de cte ori este lezat bariera cutaneo-mucoas
dar poate s se produc i atunci cnd apare o exacerbare a florei microbiene endogene din
diferite cauze (tratament cu antibiotice incorect etc.). Simpla prezen a germenilor (contami-
nare) la nivelul porii de intrare (soluiei de continuitate) nu trebuie confundat cu infecia
care trebuie afirmat doar atunci cnd contaminarea este urmat de celelalte faze de evoluie
(care vor fi expuse);
- incubaia reprezint intervalul de timp scurs ntre momentul contaminrii i debutul
clinic real al bolii, interval n care are loc multiplicarea germenilor la poarta de intrare feno-
men dependent de cel puin doi factori: virulena microbian i capacitatea de aprare a orga-
nismului;
- faza de bacteriemie sau de toxemie care poate s fie minim, tranzitorie, nesemni-
ficativ sau poate fi o adevrat invazie a organismului, ntre cele dou extreme putnd m-
brca orice form. Poate fi nsoit de semne clinice generale, diagnosticul fiind ns confir-
mat doar prin prelevarea de hemoculturi sau dozarea toxinelor circulante;
- prodromul (debutul clinic) poate fi acut (zgomotos), uneori supraacut, alteori suba-
cut (mai puin zgomotos) sau insidios (progresiv, etalat n timp) i grupeaz semne clinice
locale i generale care poart amprenta germenilor infectani;
- perioada de stare este faza de infecie constituit n care simtomatologia clinic i
paraclinic este evident. Fr un tratament adecvat are loc difuziunea germenilor de la poarta
de intrare (prin contiguitate, de-a lungul planurilor anatomice naturale sau pe cale vascular,
n special limfatic sau venoas), genernd complicaiile: extensia local a infeciei,
fistulizarea coleciilor, distrugeri tisulare loco-regionale, miozite, osteite, osteomielite, artrite,
hemoragii, tulburri neurologice, septicemii, septicopioemii etc. Tratamentul corect instituit

19
poate ntrerupe evoluia bolii, aceasta trecnd n faza de vindecare (remisiunea semnelor lo-
cale i generale) cu restitutio ad integrum n fazele presupurative sau o vindecare cu sechele
atunci cnd tratamentul a fost instituit mai trziu, dup apariia supuraiei i a distruciilor
tisulare.

PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul infeciilor chirurgicale este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic presupune o conduit terapeutic corect aplicat tuturor
plgilor, indiferent de mrime, respectarea cu rigurozitate a tuturor regulilor de asepsie i anti-
sepsie precum i o igien permanent corespunztoare, imunizri active i pasive ori de cte ori
este cazul, antibioticoprofilaxie judicios argumentat etc..
In ceea ce privete plgile chirurgicale, o conduit atent, meticuloas, gesturi blnde,
netraumatizante, limitarea ct mai mult posibil a duratei interveniei i evitarea (sau reduce-
rea) contaminrii prin controlul atent al timpilor septici etc. pot preveni complicaiile infeci-
oase postoperatorii.
Antibioticoterapia profilactic judicios argumentat este benefic i se conduce dup
urmtoarele principii:
- antibioticoprofilaxia se practic doar n situaiile n care riscul de infecie o justifi-
c;
- se alege antibioticul cu spectru antimicrobian adecvat dar cu toxicitate minim;
- momentul administrrii trebuie astfel ales nct s ajung la concentraia tisular
bactericid n perioada de timp presupus a fi contaminant;
- doza administrat (n priz unic sau mai multe prize) trebuie s protejeze pacientul
pe toat perioada contaminant; n acest sens trebuie cunoscut perioada de njum-
tire a antibioticului utilizat, pe lng durata interveniei chirurgicale;
- ntreruperea antibioticoprofilaxiei nainte ca efectele secundare ale acesteia s de-
peasc beneficiile.
Utilizarea nediscriminatorie, oarb a antibioticoprofilaxiei trebuie descurajat pentru-
c poate induce apariia de gemeni antibiotico-rezisteni sau reacii de hipersensibilizare de-
terminnd o alergizare a organismului la toat clasa de antibiotice respective. Antibiotico-
profilaxia s-a dovedit eficient, reducnd riscul apariiei infeciilor chirurgicale n urmtoarele
situaii:
- intervenii chirurgicale gastroduodenale cu risc nalt, efectuate pentru: ulcer
gastroduodenal stenozant sau hemoragic, cancer gastric, intervenii pentru obezitate
rebel la tratament conservator sau intervenii n condiiile unei secreii acide gas-
trice suprimate;
- intervenii chirurgicale pe cile biliare cu risc nalt: angiocolit acut, icter, litiaza
cii biliare principale, cancerul cilor biliare, manevre endoscopice pe calea biliar
principal, reintervenii pe tractul biliar, pacieni n vrst peste 60 de ani;
- intervenii chirurgicale care presupun rezecii i anastomoze intestinale;
- intervenii chirurgicale efectuate pe cord sau vasele mari;
- intervenii chirurgicale la pacienii cu afeciuni valvulare cardiace preexistente;
- craniotomii, sternotomii;
- intervenii chirurgicale pe tractul urogenital care presupun un timp septic;
- intervenii chirurgicale pe faringe i esofag, care presupun disecia gtului sau me-

20
diastinului;
- plgi accidentale sau operatorii cu contaminare masiv, cunoscut (existena con-
taminrii fr expresie clinic local sau general n momentul administrrii antibi-
oticului denumete antibioticoterapia metafilactic) sau previzibil (n momentul
administrrii antibioticului nu exist contaminarea denumete antibioticoterapia
profilactic) i distrucii tisulare ischemiante; o categorie special o reprezint pl-
gile cu potenial septic anaerob (Clostridium) la care, pe lng antibioticoprofilaxie
este necesar i o imunoprofilaxie pasiv i activ.
Practicarea antibioticoprofilaxiei poate fi erodat de urmtoarele erori:
- utilizarea unui antibiotic ineficient;
- administrarea unei (unor) doze inadecvate;
- durata de administrare inadecvat;

Tratamentul curativ al infeciilor chirurgicale este medical i chirurgical.
Tratamentul medical este general i local.
Tratamentul medical general const n: antibioterapie, vaccinoterapie, reechilibrare
hemo-hidro-electrolitic i acido-bazic, corectarea tarelor organice preexistente (diabet zaha-
rat, anemie etc.) precum i administrarea unui tratament simtomatic (analgezice, antipiretice
etc.). Antibioticoterapia curativ ncepe ntr-o form empiric, bazat pe criterii clinice de
diagnostic etiologic (nainte de precizarea diagnosticului bacteriologic i de cunoaterea anti-
biogramei) i utilizeaz n general antibiotice cu spectru larg care s acopere germenii cel mai
probabil incriminai. Acest tratament este aplicat n special pacienilor cu tare organice i un
status imunologic deficitar care nu pot atepta pn la obinerea rezultatelor la examenul bac-
teriologic i va fi continuat de o antibioticoterapie intit, dictat de antibiogram. Dac rezul-
tatele antibioticoterapiei empirice sunt satisfctoare nu este obligatorie abandonarea aces-
teia ntru-ct pot fi diferene de sensibilitate a germenilor la antibiotice in vivo fa de anti-
biograma efectuat in vitro. Antibioticoterapia intit trebuie meninut cel puin 5 zile, pre-
lungirea duratei de tratament fiind dictat de evoluia clinic (mbuntirea strii generale, cel
puin 3 zile de afebrilitate etc.) i paraclinic (normalizarea parametrilor biologici, sterilizarea
bacteriologic local etc.) a bolii. n practicarea antibioticoterapiei curative pot fi comise ur-
mtoarele erori (pcatele antibioticoterapiei):
- antibioticoterapiefr a se cunoate diagnosticul (antibioticul este utilizat n loc
de antitermic);
- antibioticoterapie cu indicaii greite (viroze etc.);
- greeli de asociere ale antibioticelor;
- greeli ale cii de administrare: administrarea oral la un pacient necooperant sau
care prezint tulburri de tranzit (vrsturi, intoleran digestiv etc.); administrare
local (poate induce hipersensibilizarea organismului sau crearea de tulpini rezis-
tente la antibioticul respectiv) etc.;
- greeli de conducere a antibioticoterapiei: durata tratamentului nu este concordant
cu evoluia clinic a bolii, utilizarea antibioticului n doze sau concentraii necores-
punztoare etc.;
- utilizare abuziv a tratamentului cu antibiotice (n special erori ale antibiotico-
profilaxiei etc.);
- nerespectarea riguroas regulilor de asepsie i antisepsie.

21
Tratamentul medical local: n fazele presupurative const n aplicarea de pansamente
umede cu soluii antiseptice reci (alcool, rivanol, soluie de cloramina B), refrigeraie local
(pung cu ghea nvelit n cteva straturi de tifon i aplicat pe aria congestionat), fiziote-
rapie local, roentgenterapie n doze antiinflamatorii. n fazele de supuraie, iniial se aplic
pansamente umede cu soluii antiseptice calde care grbesc colectarea, delimitnd-o de esutu-
rile nvecinate indemne, dup care se practic tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical const n efectuarea de incizii largi n zonele fluctuente,
completate (eventual) de contraincizii declive, debridare atent cu excizia esutelor devitaliza-
te i evacuarea puroiului i a sfacelurilor, urmate de irigarea cavitii restante cu soluii anti-
septice (ap oxigenat, cloramina B etc.) i drenaj multiplu cu tuburi de dren sau/i mee m-
bibate cu soluii antiseptice.
INFECTII CHIRURGICALE: FORME ANATOMO-CLINICE

PIODERMITE ACUTE

Piodermitele acute sunt infecii acute chirurgicale ale pielii, determinate n principal
de stafilococi sau de streptococi.

STREPTOCOCII CUTANATE

ERIZIPELUL

Este o dermoepidermit streptococic acut produs de streptococul betahemolitic din
grupa A i mult mai rar din grupa B (la nou-nscut), C sau D, care intereseaz reeaua limfati-
c a dermului inducnd apariia unui placard caracteristic.
Etiopatogenie: dei erizipelul (cunoscut popular sub denumirea de brnc) este o
boal infecto-contagioas streptococic, excepional de rar au fost semnalate cazuri de erizipel
produse de stafilococ, rezistente la tratamentul cu penicilin, care au necesitat culturi din se-
rozitate i atibiogram pentru precizarea antibioticoterapiei.
Boala este favorizat de existena unei pori de intrare (o soluie de continuitate chiar
minim), n condiiile unui deficit imunologic, alcoolism cronic, malnutriie etc..
Clinic debutul afeciunii este brusc cu frison, febr, cefalee, tahicardie, oligurie, alte-
rarea strii generale, iar local apariia placardului erizipelatos caracteristic: arie edemaiat,
congestiv (de culoare roie-viinie, lucioas), dureroas,cu contur policiclic, marcat de un
burelet marginal reliefat care-l delimiteaz net de tegumentele din jur.
Evolueaz excentric, (n pat de ulei) la nivelul bureletului, n timp ce zona central
a placardului devine deprimat i palid (semnul lui Millian). Prin clivaj dermo-epidermic pot
apare n evoluie flictene sero-sanghinolente (erizipel flictenular) sau chiar celulit care poate
evolua ctre supuraie (erizipel flegmonos) sau gangren (erizipel gangrenos).
Este localizat de obicei la nivelul feei, scalpului, membrelor inferioare, minilor i or-
ganelor genitale. Se poate nsoi de limfangit local sau de adenit regional. Fr tratament
erizipelul poate evolua ctre recidive (uneori la distan de localizarea iniial, denumit i eri-
zipel migrator, eratic) i complicaii (abcese, flegmoane, adenoflegmoane, flebite, artrite, en-
docardit, glomerulonefrit sau chiar septicemie).

22
Erizipelul trebuie difereniat de limfangita reticular, tromboflebita superficial, celu-
lit, flegmon, dermite alergice etc..
Tratamentul erizipelului este general i local.
Tratamentul general al erizipelului const n antibioticoterapie parenteral cu penicili-
na G, 4.000.000 U.I. pe zi (pentru un adult cu greutate medie), timp de 7 zile, completat n a
8-a zi cu Moldamin (1.200.000 U.I.); pentru pacienii alergici la penicilin se pot utiliza: eri-
tromicin, lincomicin sau o cefalosporin.
Tratamentul local const n pansamente umede cu soluii antiseptice iar n formele
complicate se recurge la tratamentul chirurgical: excizia flictenelor cu evacuarea serozitii,
incizia evacuarea i drenajul coleciilor.
Vindecarea erizipelului este anunat prin dispariia progresiv a placardului care este
nlocuit de o pigmentare discret i descuamare furfuracee.

LIMFANGITA I LIMFADENITA ACUT

Reprezint o inflamaie acut a vaselor limfatice subcutanate i a ganglionilor limfatici
regionali determinat de streptococul beta-hemolitic din grupa A i mult mai rar de stafiloco-
cul auriu sau bacterii Gram-negative.
Etiopatogenie: germenii pot ptrunde printr-o soluie de continuitate sau pot proveni
de la un focar primar (piodermit, celulit, o plag infectat etc.) localizat n teritoriul de dre-
naj limfatic respectiv.
Anatomie patologic i clinic: afeciunea poate mbrca mai multe forme anatomo-
clinice care se succed n evoluia bolii:
- limfangita reticular intereseaz reeaua limfatic superficial care dreneaz limfa
din zona de localizare a focarului primar sau al soluiei de continuitate i se manifest clinic
prin prezena de travee fine de culoare roie-violacee cu aspect serpiginos, care apar pe un
fond de hiperemie (ce dispare tranzitoriu la vitropresiune) i edem; local pacientul acuz dure-
re care se accentueaz la palpare iar n plan general poate prezenta febr;
- limfangita troncular urmeaz stadiului precedent, infecia interesnd vasele limfati-
ce colectoare i se prezint clinic ca lovituri de bici: trasee liniare, paralele, de culoare roie,
indurate, dureroase care conduc ctre prima staie ganglionar de drenaj limfatic; exist o
form de limfangita supurat, produs de germeni viruleni care induc tromboza septic a
vasului limfatic, evolund ctre microabcese ce pot conflua, evolund ca un flegmon;
- adenita congestiv intereseaz unul sau mai muli ganglioni limfatici ai staiei de
drenaj corespunztoare teritoriului afectat. Clinic la ispecia regiunii tegumentul este de aspect
normal iar la palpare se percepe unul sau mai muli noduli de consisten crescut, dureroi,
bine delimitai i mobili;
- adenita scleroas reprezint o entitate anatomoclinic ce se constituie in timp printr-
un proces de invazie conjunctiv cicatrizant ca urmare a inflamaiei repetitive, de mic inten-
sitate a unuia sau mai multor ganglioni limfatici; acetia devin duri, nedureroi, cu dimensiuni
variabile i cu structur limfatic distrus, determinnd staz limfatic n amonte;
- adenita supurat poate evolua la pacieni cu tare imunologice, n condiiile unei in-
fecii cu germeni viruleni; ntr-un ganglion cu adenit congestiv apar microabcese, iniial
separate de septuri care apoi sunt lizate determinnd confluarea microabceselor, formndu-se
astfel un abces unic, cu un perete reprezentat de capsula ganglionar, modificat inflamator.

23
Clinic la nivelul staiei ganglionare de drenaj al regiunii afectate apare un nodul limfatic cu
dimensiuni crescute, dureros, iniial de consisten crescut, apoi devine fluctuent, se fixeaz
la faa profund a tegumentului printr-un proces de periadenit care induce congestie i edem
al acestuia; n plan general apar febr, frison i alterarea moderat a strii generale. Fr tra-
tament evolueaz ctre fistulizare, eliminnd coninutul (puroi), odat cu diminuarea
simtomatologiei locale i generale sau ctre adenoflegmon;
- adenoflegmonul survine atunci cnd procesul inflamator supurativ cuprinde mai
muli ganglioni care conflueaz intr-un bloc inflamator pseudotumoral cu contur policiclic,
dureros, indurat, prezentnd zone fluctuente care vor fistuliza. Cnd localizarea
adenoflegmonului este inghinal (localizare preferenial), pacientul prezint impoten
funconal a membrului inferior respectiv. n plan general adenoflegmonul este insoit de fe-
br, frison i alterarea sever a strii generale.
Complicaiile care pot apare n evoluia bolii pot fi: imediate (tromboflebita superfici-
al i profund, artrite, osteite, nevrite, septicemii etc.) sau tardive (edem cronic limfatic etc.).
Diagnosticul diferenial: limfangita reticular trebuie difereniat de erizipel (lipsete
bureletul caracteristic placardului erizipelatos) iar limfangita troncular de tromboflebita su-
perficial; adenita inghinal trebie difereniat de hernia inghinal sau crural n forma lor
ireductibil sau strangulat; adenita axilar va fi difereniat de hidrosadenit iar adenita supu-
rat i adenoflegmonul de abcesul cald sau rece nclzit, respectiv de flegmon.
Tratamentul este profilactic (conduita corect n cazul plgilor i infeciilor chiar mi-
nime) i curativ: medical, sistemic (antibioticoterapie, vaccinoterapie, antiinflamatoare, anti-
piretice, analgetice) i local (refrigeraie, antiseptice i revulsive) i chirurgical n formele
supurate (incizii largi, declive, excizia esutelor devitalizate, debridare, evacuare, lavaj i dre-
naj cu mee mbibate n soluii antiseptice) la care se adaug tratamentul corect al porii de
intrare.

STAFILOCOCII CUTANATE

Stafilocociile cutanate reprezint entiti anatomo-clinice de infecii chirurgicale de-
terminate de Staphilococcus aureus (unul din cei mai agresivi ageni microbieni patogeni) dar
poate fi implicat i Staphilococcus epidermidis sau saprophiticus, germeni condiionat pato-
geni care n anumite condiii (organism tarat, plgi intens poluate, cu retenie de corpi strini
etc.) pot induce apariia unei infecii chirurgicale oportuniste.

FOLICULITA

Foliculitele reprezint infecii chirurgicale care intereseaz fie numai ostiumul folicu-
lar i glanda sebacee (foliculita superficial), fie ntreg aparatul pilosebaceu (foliculita pro-
fund).
Sunt favorizate de igien precar, microtraumatisme, secreii iritante sau pansamente
ocluzive.
Clinic apar sub forma unor pustule mici sau papulo-pustule centrate de un fir de pr i
inconjurate de un halou eritematos. Foliculitele profunde prezint n profunzime o colecie
bine delimitat care comunic cu cea superficial, de la baza firului de pr, realiznd un mic
abces n buton de cma. Pot fi izolate sau grupate, fiind prini n evoluie foliculii piloi

24
vecini. Dup cteva zile de evoluie pustulele se rup eliminndu-se puroiul impreun cu firul
de pr i glanda sebacee anex infectat i necrozat, vindecndu-se (fr cicatrice n formele
superficiale).
Impetigo folicular Blockhart este o stafilococie superficial a pielii proase a capului
(la copii), a feei (la brbai) sau a membrelor pelvine. Vindecarea acestei forme clinice a pie-
lii capului presupune apariia unei zone de alopecie.
Tratamentul foliculitei este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic al foliculitelor const n igien local, fierberea lenjeriei i cl-
carea cu fierul de clcat fierbinte precum i ndeprtarea tuturor factorilor iritativi.
Tratamentul curativ al foliculitelor const n deschiderea pustulelor, ndeprtarea crus-
telor i aplicarea de colorani (violet de geniana, albastru de metil) sau aplicaii topice de an-
tibiotice (neomicin, polimixin, bacitracin etc.). n foliculita profund se indic smulgerea
firului de pr la baza cruia s-a dezvoltat infecia. Formele rezistente la tratamentul local be-
neficiaz de antibioticoterapie sistemic (oxacilina, gentamicina, eritromicina, vancomicina,
cefalosporinele).

FURUNCULUL

Furunculul este o infecie chirurgical acut, profund i necrozant a foliculului pilos
i a glandei sale sebacee care se extinde la esutul dermic perifolicular i la esutul adipos sub-
cutanat.
Este favorizat apariia acestei stafilococii de terenul seboreic, obezitate, diabet zaha-
rat, iritaii cronice, alcoolism precum i prezena unor sindroame imunodeficitare. Apare mai
frecvent la brbai (adolesceni sau tineri), purttori de stafilococ patogen. Pot fi deasemenea
incriminate ca favorizante strile de oboseal, nervozitate sau tensiune psihic.
Clinic furunculul evolueaz n trei faze:
- n prima faz, de debut (primele 3 zile) apare o zon pruriginoas, centrat de un fir
de pr, care devine congestiv, edematoas; pruritul este nlocuit treptat cu senzaia de arsur;
- n faza a doua, de colectare (urmtoarele 3 zile), apare o tumefiere cronic de culoare
roie-violacee care prezint n vrf o flicten galben (o pustul), n jurul firului de pr. Sen-
zaia de arsur este nlocuit cu durere local.
- a treia faz, de fistulizare (3-5 zile) se accentueaz tensiunea dureroas local care
anun fistulizarea pustulei; se elimin o secreie murdar, purulent, lsnd un crater care
conine bourbillon-ul (conglomerat necrotico-purulent ce conine foliculul pilos i glanda
sebacee necrozate). Buorbillon-ul (na) se elimin spontan sau poate fi extras chirurgi-
cal, permind astfel vindecarea cu preul unei cicatrici cheloide, inestetice.
Anatomotopografic putem ntlni trei forme: furunculul feei, furunculul antracoid i
furunculoza.
Furunculul feei se poate localiza n regiunea genian, pe buza superioar, aripa nazal
sau pe pleoape, manifestndu-se prin durere, edem i congestie important local; infecia se
poate propaga prin vena angular ctre vena oftalmic i de aici ctre sinusul cavernos indu-
cnd tromboflebita acestuia sau chiar encefalit, nsoite de stare toxico-septic, cu potenial
letal.
Furunculul antracoid (carbunculul) poate apare n regiunea cefei, dorsal, pubian etc.

25
i reprezint un conglomerat de furuncule, aflate n diferite stadii de evoluie, ntr-o zon de-
limitat la suprafaa creia apare un placard rou-violaceu, ciuruit de orificii fistuloase, dure-
ros i nconjurat de o arie de congestie indurat; n plan general se nsoete de stare toxico-
septic. Evolueaz cu necroz dermo-hipodermic a zonei respective, unde se constituie o
cavitate necrotico-purulent ce conine mai multe bourbilloane care se elimin spontan sau
chirurgical, lsnd n urm un crater care se va vindeca printr-o cicatrice voluminoas, retrac-
til, deformant, mutilant.
Furunculoza reprezint evoluia concomitent sau succesiv a mai multor furuncule
localizate n diferite regiuni topografice; apare la pacienii cu deficit imunologic, cu tare me-
tabolice importante: diabet zaharat, neoplasm, caexie etc.
Tratamentul furunculului este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic const n igiena riguroas a regiunilor piloase, tratamentul de-
ficitelor imunologice, a tarelor metabolice etc.
Tratamentul curativ este local i general:
- tratamentul local n prima faz, presupurativ const n aplicarea de pansamente
umede cu soluii antiseptice reci (alcool, rivanol, soluie de cloramina B), refrigeraie local
(pung cu ghea nvelit n cteva straturi de tifon i aplicat pe aria congestionat), fiziote-
rapie local roentgenterapie n doze antiinflamatorii. n faza a doua, de supuraie, iniial se
aplic pansamente umede cu soluii antiseptice calde care grbesc colectarea, apoi se practic
incizia larg, decliv i evacuarea puroiului, a esutelor necrozate n totalitate i a
bourbillon-ului (bourbilloanelor din furunculul antracoid), cu debridarea atent i complet
pentru a nu rmne colecii nchistate i neevacuate care ar putea induce recidiva. Cavitatea
(craterul) restant se irig cu soluii antiseptice (ap oxigenat, soluie de cloramina B) apoi se
dreneaz cu mee mbibate n soluii antiseptice (soluie de cloramina B etc.);
- tratamentul general const n administrarea de antibiotice antistafilococice (ghidat
cu ajutorul antibiogramei), imunostimulare nespecific (vaccin polimicrobian, gamaglobuline
etc.) sau specific (vaccin antistafilococic, autovaccin, anatoxin stafilococic) precum i co-
rectarea tarelor preexistente (diabet zaharat, anemie etc.). La acestea se adaug tratamentul
simtomatic (analgezice, antipiretice etc.).

HIDROSADENITA

Cunoscut i sub denumirea de boala Verneuil, hidrosadenita este o infecie chirurgi-
cal a glandelor sudoripare din regiunea axilar (cea mai frecvent localizare) i mai rar din
regiunea mamar, anal sau genital.
Etiopatogenie: agentul etiologic este reprezentat de stafilococul auriu, dar ntr-un
numr important de cazuri putem ntlni bacili Gram-negativi. Este mai des ntlnit la adulii
tineri i este favorizat de transpiraie, microtraumatisme, iritaii cronice etc. care determin
astuparea canalului excretor i induc apariia fenomenelor inflamatorii la nivelul glomerulului
glandei sudoripare respective.
Clinic apare o tumefiere nodular profund (hipodermic), dur, iniial pruriginoas,
apoi dureroas, care ulterior ader la faa profund a dermului, determinnd apariia celorlalte
semne inflamatorii locale (rubor, calor). Fr tratament evolueaz ctre abcedare (nodulul dur
i mrete dimensiunile i devine fluctuent) i apoi fistulizeaz, lsnd s se elimine o canti-

26
tate mic de puroi cremos care, fr tratament, poate infecta glandele sudoripare vecine.
Hidrosadenita axilar poate fi nsoit de limfangit, edem i impoten funcional a
membrului superior respectiv.
Hidrosadenita areolei mamare trebuie difereniat de mastit, boal Paget sau neo-
plasm mamar.
Hidrosadenita perianal trebuie difereniat de o fistul perianal, leziunile sifilitice
cu localizare ano-perianal, limfogranulomatoza benign Nicolas-Favre etc.
Tratamentul hidrosadenitei este local i general.
Tratamentul local n faza presupurativ const n epilarea regiunii, pansamente umede
locale cu soluii antiseptice (rivanol) reci, roentgenterapie n doze antiinflamatorii; n faza
abcedat iniial se aplic pansamente umede cu soluii antiseptice calde (pentru grbirea co-
lectrii) apoi cnd abcesul este bine delimitat se practic incizie, debridare, excizie, evacuare,
lavaj i drenaj cu o me mbibat n soluii antiseptice (soluie de cloramina B).
Tratamentul general const n administrarea de antibiotice antistafilococice
(oxacilina), antialgice i antipiretice.

PIOCELULITE ACUTE

Piocelulitele acute sunt infecii acute chirurgicale ale esutului celular lax; pot fi loca-
lizate superficial, la nivelul esutului celular subcutanat sau profund, fie subaponevrotic, fie la
nivelul viscerelor (periviscerale sau chiar intraviscerale).

ABCESUL CALD

Abcesul cald este o infecie acut purulent localizat (bine delimitat de esuturile din
jur) a esutului celular lax. Poate fi localizat superficial (supraaponevrotic), profund
(subaponevrotic), supraaponevrotic i subaponevrotic (cele dou compartimente ale abcesului
comunicnd printr-o efracie a aponevrozei) cunoscut sub denumirea de abces n buton de
cma precum i n organele interne (abcese viscerale: hepatice, splenice, pulmonare etc.).
Etiopatogenie: este determinat de germeni piogeni izolai sau n asociaie (stafilococ,
streptococ, Escherichia coli, anaerobi etc.) sau de injectarea de substane chimice iritante,
caustice, soluii hipertone etc. n esuturi (esutul celular subcutanat, muchi etc.) provocnd
necroza acestora i evoluia secundar a abcesului de fixaie; este favorizat apariia abcesu-
lui cald de diabetul zaharat, alcoolism, malnutriie, caexie etc..
Anatomopatologic abcesul cald este format din:
- peretele abcesului, alctuit din trei straturi: extern (alctuit din esut conjunctiv scle-
ros i infiltrat inflamator; reprezint bariera fiziologic de aprare, limitnd extinderea in-
feciei); stratul intermediar (alctuit din esut conjunctiv tnr i vase de neoformaie, cu rol
regenerativ) i stratul intern (alctuit din fibrin, leucocite i germeni piogeni) denumit im-
propriu i membrana piogen;
- coninutul abcesului, reprezentat de puroiul (polimorfonucleare, limfocite, microbi i
resturi tisulare) rezultat din distrugerile tisulare, leucocitare i microbiene ca urmare a activi-
tii macrofagelor dar i a aciunii enzimatice microbiene. Puroiul prezint particulariti care

27
ne permit un diagnostic etiologic prezumtiv: n infeciile stafilococice este gros, cremos, bine
legat i inodor; n infeciile streptococice este fluid, sero-purulent, n infeciile cu E. coli este
albicios, fluid cu miros caracteristic de varz stricat iar n infeciile cu anaerobi puroiul are
aspect cenuiu-murdar fetid care degaj gaze.
Clinic abcesul prezint semne locale: rubor, tumor, calor, dolor (n faza presupurativ)
i fluctuen local (n faza de abcedare, supurat) i semne generale: febr, frison, anorexie,
stare general influenat, insomnie etc.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe examenul clinic local i semnele generale caracte-
ristice unei infecii chirurgicale precum i pe examenul de laborator care relev leucocitoz cu
polimorfonucleare neutrofile, VSH crescut i n formele severe anemie (toxic)
Abcesul cald trebuie difereniat de flegmon (nu este delimitat), abcesul rece nclzit
(evolueaz n contextul tuberculozei i prezint un istoric lung, sugestiv), hematom posttrau-
matic, lipom, hemangiom, chist sebaceu suprainfectat etc.
In evoluia bolii pot apare complicaii: adenoflegmoane, fistulizri (externe sau inter-
ne), septicemii etc..
Tratamentul este local i general.
Tratamentul local este difereniat n funcie de faza de evoluie a abcesului:
- n faza inflamatorie acut, presupurativ se aplic pansamente umede cu soluii anti-
septice, refrigeraie local sau fizioterapie cu ultrasunete sau roentgenterapie n doze antiin-
flamatorii;
- n faza de abcedare, supurat se practic tratament chirurgical (incizii completate,
eventual, de contraincizii, evacuarea coninutului, lavaj al cavitii restante cu soluii antisep-
tice i drenaj);
Tratamentul general const n administrarea de antibiotice conform antibiogramei (p-
n la obinerea antibiogramei utilizm criteriile clinice de diagnostic etiologic prezumtiv) i
tratament simtomatic (analgetice, sedative, antitermice etc.).

FLEGMONUL

Flegmonul este o inflamaie acut difuz a esutului celulo-adipos, fr tendin la
deimitare, caracterizat prin necroz masiv i extensiv a structurilor tisulare. Poate fi locali-
zat supraaponevrotic (n esutul celular subcutanat), subaponevrotic (comunicnd adesea cu
un flegmon supraaponevrotic) sau profund (flegmon perinefretic etc.).
Etopatogenie: agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este streptococul dar pot fi
izolai la examenul bacteriologic i stafilococi, germeni anaerobi sau asociaii microbiene. O
virulen crescut a acestor germeni, n condiiile unei reactiviti sczute a organismului
(malnutriie, deficite imunologice, tare organice etc.) sunt condiii favorizante pentru evoluia
unui flegmon.
Anatomopatologic i clinic flegmonul evolueaz n patru stadii:
- stadiul I (de invazie), de 1-2 zile, este faza inflamatorie acut, caracterizat prin con-
gestie i edem important (lucios) al tegumentului care bombeaz i este nsoit de limfan-
git reticular perilezional i ulterior limfadenit satelit; pe seciune esuturile au un aspect

28
slninos cu tent violacee i elimin o serozitate fr puroi. Tabloul clinic este dominat de
semnele generale: febr, frison, tahicardie, vrsturi, oligurie, anorexie, agitaie psihomotorie
iar local bolnavul prezint durere important;
- stadiul II (de abcedare), are o durat n medie de 3 zile i se caracterizeaz prin apa-
riia puroiului de culoare maroniu-rocat care, iniial mbib esutul celular subcutanat dndu-i
aspect de fagure de miere, apoi apar abcese ce conin puroi sanghinolent i sfaceluri. Clinic
se instaleaz semnele generale care contureaz tabloul unei stri toxico-septice (stare general
alterat, facies pmntiu, cianoza buzelor, stare de prostraie) iar local: dureri pulsatile de ma-
xim intensitate, apariia fluctuenei locale i a flictenelor cu coninut sero-hematic;
- stadiul III (de necroz i fistulizare), care survine n condiiile absenei tratamentului
adecvat, caracterizat prin necroz tisular, ulceraii, tromboze vasculare, fuzee
necroticopurulente de-a lungul elementelor anatomice i necroza tegumentului cu apariia
fistulelor prin care se elimin puroi i sfaceluri tisulare. Fr tratament, tabloul clinic general
devine cel al ocului toxico-septic cu evoluie spre exitus;
- stadiul IV (de reparaie), survine n condiiile unui tratament medico-chirurgical
adecvat i se caracterizeaz prin involuia semnelor generale i locale cu formarea de cicatrici
vicioase, inestetice, adesea determinnd tulburri funcionale.
Complicaiile care pot surveni sunt locale: necroze tisulare (mase musculare, tendoa-
ne etc.), efracii vasculare cu hemoragii secundare, tromboflebite, nevrite septice etc.; regio-
nale (osteoartrite, osteomielite, pleurezii, peritonite) i generale (septicemii cu determinri
septice secundare: abcese viscerale, endocardite etc.).
Diagnosticul pozitiv este conturat pe baza antecedentelor (existena porii de intrare),
a examenului local i a semnelor generale care relev o stare toxico-septic.
Diagnosticul diferenial se impune cu erizipelul flegmonos (prezint burelet marginal
caracteristic), gangrena gazoas (prezint crepitaii gazoase locale caracteristice) i celulita
crepitant neclostridian (care evolueaz cu necroza gazoas a esutului celular, fr interesa-
rea fasciilor, aponevrozelor sau a maselor musculare care sunt indemne), osteomielita acut
(radiografia este caracteristic), seroame cu evoluie rapid (starea general a pacientului este
bun) etc..
Tratamentul medico-chirurgical este profilactic (respectarea regulilor de asepsie i
antisepsie, tratamentul corect al oricrei pori de intrare i corectarea deficitelor imunologice)
i curativ: local i general:
- tratamentul local, n stadiul I, presupurativ, const n: refrigeraie local, pansament
umed, rece, cu soluii antiseptice iar n stadiile II-III, incizii largi n zonele fluctuente, com-
pletate (eventual) de contraincizii, debridare i excizia esutelor devitalizate i evacuarea pu-
roiului i a sfacelurilor, urmate de irigarea cavitii restante cu soluii antiseptice (ap oxige-
nat, cloramina B etc.) i drenaj multiplu cu tuburi de dren sau/i mee mbibate n soluii
antiseptice.
- tratamentul general trebuie s fie energic i adecvat particularitilor pacientului i
const n antibioticoterapie, vaccinoterapie nespecific, reechilibrare hidro-electrolitic i
acido-bazic, corectarea deficitelor imunologice i a tarelor organice, dublate de un tratament
simtomatic judicios (antialgice, antipiretice, analeptice cardiorespiratorii etc.).


29
INFECII ACUTE CHIRURGICALE CU GERMENI ANAEROBI

GANGRENA GAZOAS

Gangrena gazoas este o infecie acut difuz, necrozant, cu evoluie rapid, de o
gravitate maxim. provocat de germeni anaerobi din genul Clostridium sau Bacteroides.
Etiopatogenie: pentru producerea bolii n afara inoculrii cu germeni (Clostridium,
Bacteroides), mai sunt necesare alte dou condiii:
- asocierea microbian aero-anaerob n care germenii aerobi, mari consumatori de
oxigen, creaz condiiile necesare dezvoltrii germenilor anaerobi;
- condiii locale propice anaerobiozei: plgi delabrante, anfractuase, cu esuturi devita-
lizate, cu distrucii vasculare ce induc ischemie (hipoxie) local, plgi intens poluate cu p-
mnt, fecale, cu retenie de corpi strini, arsuri, degerturi etc..
Pe lng aceste trei condiii locale, infeciile anaerobe sunt favorizate i de factori de
ordin general: deficite imunologice sau tratamente cu imunosupresoare (citostatice, cortizon),
tare organice (diabet zaharat, cancere cu diverse localizri, anemii diverse etc.), malnutriie,
vrst naintat etc. n aceste condiii locale i generale germenii anaerobi (agenii etiologici
determinani ai bolii) elibereaz toxine (colagenaza clostridian, heparinaza bacteroizilor)
care produc necroza esuturilor i propagarea infeciei, leucocidina care i protejeaz de fago-
citoz etc..
Anatomopatologic la nivelul porii de intrare apare edem masiv i difuz care se extin-
de rapid; tegumentele iniial sunt albe, marmorate apoi capt o culoare violacee i dezvolt
flictene cu coninut hemoragic; plaga infectat cu germeni anaerobi prezint marginile devita-
lizate, necroza extinznduse la esutul celular subcutanat (celulit clostridian), fasciilor
(fasceit necrozant) i muchilor (miozit clostridian n care masele musculare sunt compa-
rate cu carnea de pete, avnd un aspect flasc, de culoare brun-verzui, necontractile, fr
sngerare); din interstiii se elimin o serozitate maronie, fetid i bule de gaz. n paralel apar
leziuni tisulare i viscerale la distan (hepatice, splenice, pulmonare, renale, suprarenale etc.)
ca expresie a evoluiei ocului toxico-septic.
Clinic afeciunea debuteaz brusc, dup o incubaie care poate s dureze ntre 6 ore i
5-7 zile. cu alterarea iniial a strii generale (tahicardie, hipotensiune arterial, agitaie, in-
somnie, fr febr); au fost raportate cazuri care au prezentat semne premonitorii: stare de
ameeal, euforie, gust srat sau piprat etc. Local apare edem important al plgii, bolnavul
avnd senzaia de constricie (l strnge pansamentul) cu pielea alb, marmorat pe care
se poate vedea amprenta pansamentului, nsoite de dureri vii care cresc rapid n intensitate;
pielea devine brun-roietic iar din plag se elimin o secreie sero-sanghinolent, fetid i
gaze. La palpare se percep crepitaii fine caracteristice.
In perioada de stare tabloul clinic este dominat de semnele generale datorit rezorbiei
toxinelor microbiene (hemolizine, neurotoxine etc.), a dezechilibrelor hidro-electrolitice i
acido-bazice consecutive: facies pmntiu, ochi ncercnai, buze cianotice, tahicardie, hipo-
tensiune arterial care poate ajunge la colaps, stare de nelinite, agitaie, anorexie, vom, alte-
rarea strii generale; n fazele avansate apare oligurie, hematurie, icter, stare de torpoare, ob-
nubilare com. Local edemul evolueaz att circumferenial ct i longitudinal, prin plag
herniaz masele musculare (care au aspect de carne fiart) datorit edemului compresiv i

30
necrozei fasciilor i aponevrozelor i se elimin un lichid maroniu, fetid i gaze (care se afl
sub presiune n esuturi); distal membrul afectat este palid, ischemiat, prezint dureri difuze,
de intensitate mare i impoten funcional.
Examenul paraclinic relev anemie, leucocitoz cu neutrofilie, creterea ureei, a gli-
cemiei precum i modificarea ionogramei i a electroforezei; examenul bacteriologic n condi-
ii de aerobioz i anaerobioz al secreiilor din plag pune n eviden germenii implicai i
sensibilitatea la antibiotice a acestora.
Examenul radiologic local relev imagini tigrate caracteristice datorate prezenei n e-
suturi a bulelor de gaz care se pot ntinde la distan de plaga infectat gangrenos.
Diagnosticul diferenial al gangrenei gazoase se impune cu infeciile determinate de
peptostreptococi (fasceita necrozant, gangrena bacterian progresiv), infecii cu bacterii
coliforme productoare de gaz, cu flegmonul gazos (celulita gazoas neclostridian) etc.
Evoluia bolii fr tratament este grav; infecia progreseaz rapid, din aproape n
aproape, determinnd necroza ntins a structurilor anatomice, alterarea strii generale i evo-
luia ocului toxico-septic cu disfuncii viscerale multiple (MODS) i exitus.
Tratamentul afeciunii este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic const n tratamentul corect al plgilor (mai ales al celor telu-
rice, cu retenie de corpi strini i pmnt care au un risc crescut) prin regularizarea margini-
lor i excizia esuturilor devitalizate, extragerea atent i complet a corpilor strini, debridare
larg i lavaj cu ap oxigenat i soluie de cloramina B sau alte antiseptice, precum i meni-
nerea deschis, nesuturat a plgii cu potenial gangrenos, care va fi protejat de pansament;
trebuie deasemenea evitat contaminarea intraoperatorie cu germeni anaerobi prin respectarea
cu strictee a regulilor de asepsie i antisepsie.
Tratamentul curativ are dou deziderate: local trebuie s limiteze difuziunea infeciei
cu anaerobi de la poarta de intrare, prevenind astfel necroza extensiv a elementelor anatomi-
ce i rezorbia toxinelor microbiene n circulaia general; sistemic este necesar neutralizarea
substanelor toxice din organism responsabile de evoluia ocului toxico-septic. n acest scop
se practic:
- tratament chirurgical: excizia atent i complet a structurilor anatomice necrozate
pn n esut sntos (esut sngernd, muchi contractili, de aspect normal etc.), debridarea i
explorarea atent a plgii i depistarea eventualelor fuzee sau corpi strini reinui n vederea
ndeprtrii acestora; atunci cnd extinderea i intensitatea leziunilor locale o impun nu trebu-
ie exclus nici amputaia de necesitate cu bont deschis a membrului lezat; plaga astfel tratat
chirurgical va fi irigat abundent cu ap oxigenat i soluie de cloramina B 1% (sau cu alte
soluii antiseptice) i drenat (eventual i prin contraincizii care s asigure un drenaj decliv)
cu mee mbibate n soluii antiseptice. Plgile postoperatorii infectate gangrenos necesit
suprimarea suturilor, prelevarea de secreii pentru efectuarea examenului direct i a culturilor
n aerobioz i anaerobioz pentru precizarea diagnosticului etiologic dup care se va aplica
acelai tratament ca pentru orice plag infectat gangrenos. Dup remiterea complet a proce-
sului infecios att local ct i general se recurge la o chirurgie de reconstrucie, reparatorie a
defectelor tisulare rezultate n urma necrozelor dar i a exciziilor efectuate fr mil (dar
necesare vindecrii bolii);
- tratament medical: administrarea de antibiotice n perfuzie (penicilina G: 20 milioa-
ne UI/zi, gentamicin: 240 mg./zi, metronidazol: 3-4 g/zi, cefalosporine etc.), reechilibrare
hidro-electrolitic, acido-bazic i metabolic; corectarea anemiei prin hemoliza indus de

31
toxinele microbiene i corectarea pierderilor datorate plasmexodiei (pierderea de plasm, ele-
mente figurate, proteine i electrolii) ca i susinerea funciilor organelor vitale (cord, pul-
mon, rinichi, ficat); sunt deasemenea necesare msuri specifice mpotriva infeciilor cu anae-
robi: oxigenoterapie hiperbar (utilizarea camerelor hiperbare la 3 atmosfere, 7 edine a 90
de minute, timp de 3 zile), seroterapie antigangrenoas polivalent (60-100 ml i.m., doz ce se
poate repeta dup 24 de ore) i tratament simtomatic (analgetice, antipiretice, vitamine,etc.)

TETANOSUL

Tetanosul este o toxinfecie acut a SNC determinat de Clostridium tetani, bacil
gram-pozitiv, anaerob, sporulat, mobil, descris n 1885 de Arthur Nicolaier.
Etiopatogenie: bacilul tetanic se gsete sub form de spori n pmnt dar poate exis-
ta i n intestinul animalelor (utilizarea unui catgut incomplet sterilizat, efectuat din
submucoasa intestinului bovinelor sau ovinelor contaminate cu sporul tetanic explic posibili-
tatea apariiei tetanosului postoperator) i omului de unde este eliminat odat cu materiile fe-
cale; sporii de bacil tetanic pot fi deasemenea cantonai n cicatrici vechi (rni de rzboi cica-
trizate) de unde sunt eliberai n cursul interveniilor chirurgicale.
Factorii favorizani sunt reprezentai, pe lng prezena tarelor organice sau a deficite-
lor imunologice, practic de orice plag accidental, indiferent de mrime, risc tetanigen cres-
cut prezentnd plgile anfractuase, delabrante, contaminate cu pmnt, plgile mucate, frac-
turile deschise, arsurile, degerturile, avorturile septice (prin utilizarea instrumentelor nesteri-
le), contaminarea cordonului ombilical (tetanos neonatorum) etc.
Sporii tetanici, n condiiile unui pacient neimunizat sau parial imunizat care conta-
mineaz o plag chiar minim (plag inepat de cui sau spin) dar prezentnd condiiile locale
favorabile dezvoltrii germenilor anaerobi (asocierea cu germeni aerobi, mari consumatori de
oxigen, ischemie local etc.) dezvolt formele vegetative de bacili tetanici care rmn canto-
nai la nivelul acesteia, se multiplic i elibereaz exotoxine neurotrope (tetanospasmina,
tetanolizina) care ajung n circulaie i difuzeaz cu predilecie de-a lungul trunchiurilor ner-
voase, traverseaz sinapsele i ptrund n neuronii inhibitori somatici i vegetativi simpatici
de la nivelul mduvei spinrii i trunchiului cerebral, blocnd neurotransmisia la nivelul aces-
tora i crescnd astfel impulsurile facilitatoare motorii. Dup ce s-a fixat pe celula nervoas,
toxina nu mai poate fi nlturat.
Clinic, debutul afeciunii apare dup 3-20 zile de incubaie i se manifest] prin dureri
surde sau senzaie de arsur la nivelul plgii care prezint parestezii i sensibilitate la frig;
examenul obiectiv relev o plag aton, uscat, cu oprirea granulrii. Pacientul prezint fibri-
laii musculare i chiar contracturi ale grupurilor musculare perilezionale.
n perioada de stare survine creterea tonusului muchilor maseteri (trismus), insoit
de disfagie; urmeaz contractura muchilor gtului, feei (creia i d o expresie caracteristic:
risus sardonicus) spatelui i abdomenului, bolnavul lund o poziie caracteristic de
emprostotonus (ncordat n fa amintind de poziia ftului n uter), opistotonus (ncordat
n spate ca un arc de cerc cu concavitatea dorsal), ortotonus (poziie rigid ca o scndur),
sau pleurostotonus (ncordat ntr-o parte); la nivelul membrelor este afectat doar muscula-
tura centurilor (brahial i pelvin) i a segmentelor proximale (muchii minilor i picioare-
lor fiind respectate). Iniial contracturile musculare sunt declanate reflex la stimuli mecanici,

32
acustici i vizuali, oblignd bolnavul la izolare fonic, fotofobie etc., dar ulterior acestea sur-
vin spontan, apar la intervale din ce in ce mai mici, cuprind i muchii respiratori deprimnd
respiraia i producnd laringospasm.
Hipersimpaticotonia se manifest prin tahiaritmie cardiac, hipertensiune arterial,
hiperpirexie i transpiraii profuze.
n formele uoare pacientul prezint doar creterea tonusului muscular, prognosticul
fiind bun; n formele medii apar spasme musculare, iar n formele severe survin contracii
generalizate care epuizeaz bolnavul, i face imposibil alimentarea, apar pneumonii de aspi-
raie, asfixie i deces prin stop respirator i cardiac.
Diagnosticul se afirm pe baza semnelor clinice: datele de laborator, exceptnd leuco-
citoza, sunt neconcludente, iar confirmarea bacteriologic nu este totdeauna posibil.
Tratamentul n tetanos este profilactic i const, pe lng tratamentul medico-
chirurgical corect al oricrei plgi, n imunizarea activ i imunizarea pasiv a pacientului.
Imunizarea activ se realizeaz prin vaccinare cu anatoxin tetanic nativ sau anato-
xin tetanic purificat i adsorbit (ATPA):
- la copil la vrsta de 2 4 6 luni cu cte o doz (n total trei doze) de 0,5 ml. de
vaccin diftero-tetano-pertusis (DTP) administrate i.m., urmate de dou rapeluri (tot cu DTP) a
cte 0,5 ml.: R1 la vrsta de un an i R2 la vrsta de 2,5 ani; urmeaz alte dou rapeluri a cte
0,5 ml. de vaccin diftero-tetanic (DT) la vrsta de 6-7 ani (n clasa I) i la vrsta de 13 -14 ani
n clasa a VIII a);
- la adult (nevaccinat n copilrie sau cu o vaccinare incert) se administreaz i.m. trei
doze a cte 0,5 ml. de ATPA (sau vaccin difterotetanic de tip adult), prima n momentul rni-
rii i celelalte dou doze la un interval de 14 zile urmate de dou rapeluri a cte 0,5 ml. admi-
nistrate la interval de un an i respectiv, dup cinci ani de la vaccinare. Ministerul Sntii
recomand ca rapelurile s se repete din 5 1n 5 ani cu cte 0,5 ml de ATPA.
- la gravidele nevaccinate sau cu o vaccinare incert se practic o vaccinare ca la orice
adult iar la cele vaccinate se face un rapel (se administreaz i.m. 0,5 ml ATPA) n luna a VIII-
a de evoluie a sarcinii; repetarea rapelului se poate face (dac vor urma i alte sarcini) numai
dup zece ani de la ultimul rapel.
Imunizarea pasiv se realizeaz cu ser antitetanic sau cu imunoglobulin uman anti-
tetanic;
- serul antitetanic heterolog (equin) se administreaz la pacienii care prezint plgi cu
risc tetanigen crescut, n doze de 3000 15000 (pn la 100.000) UAI, s.c., dup testarea pre-
alabil a sensibilitii (i.d.r. cu 0,1 ml. ser antitetanic diluat n proporie 1/10; absena reaciei
alergice timp de 30 min. permite administrarea serului antitetanic).
Dac pacientul este alergic se practic desensibilizarea astfel: se administreaz s.c.
0,25 ml soluie de ser antitetanic, diluat n proporie 1/10 i se ateapt 30 de min.; absena
reaciilor alergice permite administrarea urmtoarei doze de 0,25 ml. de ser antitetanic nedilu-
at; dac nu apare nici de aceast dat dat reacii alergice timp de 30 min., se administreaz
s.c. 1 ml de ser antitetanic i se ateapt alte 30 de min., dup care, n absena reaciilor alergi-
ce, se administreaz i.m. toat doza de ser antitetanic.
Apariia fenomenelor alergice de tip boala serului sau chiar oc anafilactic impune
ntreruperea administrrii de ser antitetanic i tratament antialergic corespunztor: n formele
uoare, adrenalin fiol s.c. care se poate repeta la nevoe iar n formele severe administrarea
i.v. de adrenalin diluat (o fiol de adrenalin diluat n 10 ml. de ser fiziologic din care se

33
administreaz cte 1ml i.v. repetat), hemisuccinat de hidrocortizon (0,5-1 g.), antihistaminice
i susinerea funciilor vitale;
- imunoglobulina uman antitetanic se administreaz n doze de 200 (la copil) - 500
de u.i. (la adult), asigurnd o protecie de 21 de zile pn cnd anticorpii obinui prin vaccina-
rea cu ATPA vor ptrunde n circulaie.
Tratamentul corect al unei plgi presupune, dup badijonaj cu alcool iodat al tegu-
mentelor din jurul plgii, toaleta chirurgical primar cu soluii antiseptice (ap oxigenat, sol.
1% de cloramina B, betadin etc.); urmeaz excizia minuioas i ndeprtarea tuturor corpilor
strini, debridare atent i hemostaz riguroas; lsarea deschis a plgilor cu risc tetanigen
crescut i profilaxia antitetanic adecvat pacientului care prezint o plag, indiferent de natu-
ra i mrimea acesteia (excepie fac doar plgile operatorii), dup cum urmeaz:
- pacientul sigur vaccinat antitetanic care prezint o plag beneficiaz de administrarea
i.m. a 0,5 ml ATPA concomitent cu tratamentul chirurgical al plgii;
- pacientul nevaccinat antitetanic sau cu o vaccinare incert i care prezint o plag va
beneficia, pe lng administrarea unei doze de 0,5 ml de ATPA (care se va repeta de alte dou
ori la interval de 14 zile la care se adaug nc o administrare de 0,5 ml ATPA la interval de
un an de la vaccinarea n urgen) i de administrarea n alt loc a unei doze de 3000 15000
(pn la 100.000) UAI de ser antitetanic heterolog sau 500 u.i. de imunoglobulin uman ant i-
tetanic;
- pacientul politraumatizat, cu stare general grav sau stare de oc hemoragic sau pa-
cientul infectat cu HIV i prezint o plag (chiar dac a fost vaccinat n antecedente) va bene-
ficia, pe lng administrarea unei doze de 0,5 ml de ATPA i de seroterapie (administrarea a
100.000 UAI de ser antitetanic sau 500 u.i. imunoglobulin uman antitetanic).
Toi pacienii cu plgi accidentale beneficiaz de antibioticoterapie (penicilin sau eri-
tromicin, 7 zile, urmat de administrarea unui flacon de moldamin n a VIII-a zi) i de trata-
ment simtomatic (antialgice, antitermice etc.).
Tratamentul pacienilor cu tetanos diagnosticat clinic (diagnosticul etiologic, bacterio-
logic, rareori este posibil) este doar simtomatic (toxinele tetanice migrate i fixate pe structu-
rile nervoase nu pot fi neutralizate) i se trateaz n clinica de boli infecioase n colaborare cu
medicul chirurg: izolarea fonic, n camere puin luminate i protejarea mecanic a pacien-
tului, excizia cicatricii suspectate de infecia cu tetanos sau tratamentul corect (inclusiv imu-
nizarea activ i pasiv conform schemei prezentate) al plgii nc nevindecate, echilibrarea
hidro-electrolitic, acido-bazic i alimentaia parenteral (datorit tulburrilor de deglutiie
care risc pneumonia de aspiraie sau asfixia), antibioticoterapie, combaterea spasmelor mus-
culare (diazepam, barbiturice, clorpromazin, blocaj neuro-muscular cu pancuronium), venti-
laie mecanic prin IOT dup traheostomie pentru asigurarea funciei respiratorii, administra-
rea de alfa-beta-blocante adrenergice pentru combaterea hipertoniei simpatice, montarea unei
anestezii peridurale prin cateter, administrarea de morfin etc.

SEPTICEMIA

Septicemia este o infecie generalizat caracterizat prin prezena continu sau inter-
mitent a germenilor patogeni i a toxinelor acestora n circulaia sanguin, germeni care pro-
vin dintr-un focar septic primar, determin la rndul lor nsmnri secundare la distan i se
manifest clinic printr-o stare toxico-septic cu evoluie grav. Trebuie difereniat de simpla

34
bacteriemie care nseamn prezena trectoare a germenilor n snge, fr a avea o expresie
clinic (bacteriemia rar poate prezenta o simtomatologie clinic minor).
Etiopatogenie: cauza determinant a septicemiei este prezena n snge a germenilor
grampozitivi (stafilococ, streptococ, pneumococ etc.), gramnegativi (enterobacterii, gonococi,
meningococi etc.), germeni anaerobi sau fungi (Candida albicans etc.). Factorii care favori-
zeaz apariia septicemiei sunt: existena unui focar septic n organism, cunoscut sau cripto-
genetic, deficite imunologice (secundare tratamentului cu corticoizi, citostatice, radioterapiei
etc.) explorri instrumentale n scop diagnostic sau intervenii chirurgicale fr respectarea
regulilor de asepsie-antisepsie, tare organice (diadet zaharat, malnutriie etc.),
antibioticoterapie incorect care poate induce selectarea de germeni viruleni cu rezisten
multipl, nerespectarea circuitelor corecte n unitile sanitare etc..
Patogenic septicemia presupune existena urmtoarelor componente care o definesc:
- poarta de intrare care poate fi exogen (soluii de continuitate infectate) sau endoge-
n (infecii ale cavitii bucofaringiene i ale tractului digestiv n general, infecii ale tractului
urinar sau infecii genitale etc.);
- focarul septic primar unde are loc multiplicarea germenilor care se revars n circu-
laia general (sanguin i limfatic) mpreun cu toxinele lor;
- prezena persistent, continu sau intermitent, a germenilor n snge;
- prezena diseminrilor septice secundare (metastaze septice la distan) n pulmon,
ficat, splin etc.;
- clinic evoluia unei stri toxico-septice grave.
Clinic, dup o incubaie de cteva ore pn la 2-3 zile, afeciunea debuteaz cu frison
solemn i ascensiune termic (40-41
o
C), nsoite de alterarea progresiv a strii generale; ur-
meaz perioada de stare, dominat de frisoane frecvente, induse de fiecare revrsare de ger-
meni i toxinele acestora n circulaie (prezena frisonului reprezint momentul optim de pre-
levare a sngelui pentru hemoculturi) i febr care poart amprenta germenului cauzal (pneu-
mococul induce febra n platou, bacilul piocianic determin o febr intermitent, febr remi-
tent n cazul germenilor cu virulen mic sau febr ascendent n cazul germenilor cu viru-
len crescut etc.); la pacienii areactivi febra poate lipsi, nregistrndu-se normotermie sau
chiar hipotermie.
Pe lng splenomegalie i hepatomegalie are loc o alterare dramatic a strii generale,
greuri, vrsturi, diaree, hemoragii digestive de stress, erupii cutanate, icter, hipotensiune
arterial pn la colaps, oligurie, cefalee, ameeli, stare de agitaie i delir, alternnd cu peri-
oade de apatie, adinamie, tulburri ale strii de contien care devin severe; n final, fr tra-
tament susinut i competent survin disfuncii viscerale multiple, progresive, severe care vor
sfri prin a fi ireversibile, inducnd decesul.
n cursul evoluiei unei septicemii pot apare:
- manifestri respiratorii: abcese pulmonare, piopneumotorax, insuficien respiratorie
acut etc.;
- manifestri cardiace: endocardite acute, subacute sau cronice;
- manifestri digestive: HDS, icter, abcese hepatice, insuficien hepatic acut;
- manifestri renale: abcese renale, insuficien renal acut etc.;
- manifestri osteo-articulare: osteomielite ale vertebrelor sau ale oaselor lungi;
- manifestri neurologice: meningit purulent, abcese pulmonare etc.

35
Paraclinic septicemia evoleaz cu anemie toxic, leucocitoz (neutrofilie), rar ntl-
nim leucopenie (n formele toxice severe), VSH crescut, dezechilibre hidro-electrolitice i
acido-bazice, perturbri metabolice, iar bacteriologic se impun hemoculturi repetate (reprezin-
t examenul de baz n septicemie) cu snge recoltat din vene n mod curent, dar i din artere
(cnd suspectm o endocardit) sau din mduv (n micoze); o hemocultur negativ nu in-
firm diagnosticul de septicemie; focarul primar se consider sterilizat atunci cnd, dup tra-
tament, dou hemoculturi succesive, recoltate la interval de o sptmn, sunt negative.
Deasemenea se impun examene bacteriologice ale produselor biologice (secreii din
plag, urin, cateter de perfuzie, secreii bronice, exudate faringiene, hematoame la nivelul
plgilor operatorii etc.) care vor fi interpretate alturi de rezultatele hemoculturilor.
Diagnosticul n septicemie se afirm pe baza existenei focarului septic primar, al
semnelor clinice de stare toxico-septic cu evoluie grav i a hemoculturilor pozitive. Dia-
gnosticul diferenial se impune n primul rnd cu o serie de boli infecto-contagioase care evo-
lueaz cu alterarea strii generale (malarie, febr tifoid etc.) dar i cu alte infecii care evolu-
eaz cu fenomene generale (pionefrit, angiocolit etc.) sau chiar cu o granulie TBC sau cu
afeciuni alergice nsoite de febr i alterarea strii generale etc..
Formele clinice pe care le poate avea o septicemie sunt n funcie de evoluie, de agen-
tul etiologic i de anatomia patologic:
- evolutiv, septicemia poate fi supraacut (care evolueaz n 3-4 zile spre exitus), acut
(este forma comun de evoluie a unei seticemii), subacut (care are o evoluie trenant ca n
endocardita subacut Rendu-Osler) i cronic (atunci cnd rezistena organismului este bun
i virulena agentului etiologic este sczut);
- etiologic, exist septicemie cu stafilococ avnd o evoluie grav, cu diseminri septi-
ce secundare multiple n pulmon, septicemii streptococice care au o evoluie trenant (strepto-
cocul viridans) sau cronic (streptococul beta-hemolitic), septicemii cu germeni Gram-
negativi care au o evoluie grav prin ocul endotoxinic pe care-l induc aceti germeni, septi-
cemii cu germeni anaerobi care apar n special dup avorturi septice i evolueaz cu stare de
oc toxico-septic, icter i anurie precum i septicemii mixte cu asociaii microbiene care au o
evoluie foarte grav, nregistrnd o mortalitate de pn la 80% din cazuri.
- anatomopatologic exist o form foarte grav, septicopiohemia care evolueaz cu
metastaze septice n pulmon, ficat, rinichi, suprarenale, avnd n tabloul clinic semnele de
suferin ale organului (sau organelor) afectate i dezvolt repede sindromul de disfuncie
visceral multipl.
Prognosticul septicemiilor este grav mai ales ale celor cu germeni Gram-negativi (ca-
re evolueaz cu oc endotoxinic) i la vrstnici (care prezint disfuncii imunologice sau tare
organice preexistente, avnd o aprare deficitar n faa agresiunii microbiene).
Tratamentul este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic const n tratamentul corect al oricrui focar septic, al plgilor
i afeciunilor valvulare, practicarea unei antibioticoterapii judicioase i respectarea riguroas
a principiilor de asepsie i antisepsie.
Tratamentul curativ este medico-chirurgical, complex i se realizeaz ntr-o echip
multidisciplinar, n serviciul de terapie intensiv:
- tratamentul medical const n: antibioticoterapie n doze mari administrat parente-
ral, ghidat pe de o parte de criteriile clinice de diagnostic etiologic iar pe de alt parte de re-
zultatele hemoculturilor repetate; corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, acido-bazice i

36
metabolice (administrarea de soluii cristaloide, ser bicarbonatat sau lactat de sodiu pentru
corectarea acidozei, soluii coloide, snge proaspt, anabolizante, vitamine etc.); administra-
rea unei medicaii cu viz patogenic (oxigenoterapie hiperbar, corticoterapie, heparino-
terapie, seroterapie cu imunoglobuline specifice n vederea unei imunizri pasive sau active
prin administrarea de vaccinuri etc.); susinerea funciilor vitale (analeptice cardiorespiratorii,
oxigenoterapie pe sond endonazal, respiraie asistat, dializ extrarenal etc); tratament
simtomatic (analgezice, antipiretice etc.);
- tratamentul chirurgical se adreseaz focarelor primare sau localizrilor septice se-
cundare care trebuiesc depistate, evacuate i drenate corect; uneori se impune sacrificarea
organului afectat (splenectomie etc.).

INFECIILE NOSOCOMIALE

Infecia nozocomial reprezint o infecie dobndit de un pacient n timpul spitalizrii
(pentru o alt afeciune) i care se manifest clinic fie n cursul aceleiai spitalizri, fie (mai
rar) dup externare. Apare cu o freccen de 5-20% (frecvena maxim se ntlnete n servici-
ile de reanimare i terapie intensiv) i poate determina pn la 75% din decesele care survin
n seviciile de chirurgie general.
Implicaiile infeciilor nozocomiale sunt importante att medical ct i economic:
cresc durata medie de spitalizare precum i costurile spitalizrii; induc complicaii postopera-
torii tardive (granuloame de corp strin, eventraii, ocluzii etc.) care cresc frecvena reinter-
veniilor chirurgicale al cror risc este ntotdeauna crescut; determin prelungirea incapacitii
temporare de munc sau reprezint o cauz important de incapacitate definitiv de munc
etc..
Etiopatogenie: cauza infeciilor nozocomiale o reprezint flora de spital seleciona-
t (flor microbian cu o virulen crescut, care a cptat o rezisten multipl la antibioti-
ce, cantonat la nivelul infrastructurii spitalului, echipamentului medico-sanitar etc.), vehicu-
lat de bolnavii internai, personalul medico-sanitar, vizitatori etc. i transmis fie prin contact
direct, fie indirect (instrumentar, soluii perfuzabile, hran,etc.), pe cale aerian, intraoperator,
cu ocazia pansamentelor etc..
Infeciile nozocomiale sunt favorizate de o serie de factori care aparin fie gazdei (vr-
st avansat, afeciuni care scad puterea de aprare a organismului: diabet zaharat, neoplazii,
disfuncii organice, alcoolism, politraumatisme etc.; tratamente care induc imunodeficien
sau modific echilibrul unei flore normale (citostatice, cortizon, antibiotice n cure prelungite,
anticoagulante, radioterapie etc.), fie personalului medico-sanitar: manevre terapeutice efectu-
ate neglijent (sondaje, cateterisme, endoscopii, traheostomie, utilizarea de materiale proteti-
ce etc.), deficiene n pregtirea preoperatorie a pacientului (pregtirea defectuas a bolnavu-
lui pentru operaie, spre exemplu nepregtirea sau pregtirea insuficient a colonului pentru
interveniile rectocolonice etc.) sau pregtirea defectuas a cmpului operator, anestezie im-
perfect (oxigenare deficitar, hipotensiune arterial prelungit, relaxare muscular insufici-
ent etc.), deficiene ale actului chirurgical propriu-zis (hemostaz imperfect, manevre bruta-
le, traumatizante, izolare deficitar a cmpului operator, drenaj insuficient, suturi neglijente,
prelungirea nejustificat a duratei operaiei etc.), o conduit postoperatorie cu imperfeciuni
(imobilizare prelungit, hipoventilaie pulmonar sau ventilaie artificial, prelungirea nejusti-

37
ficat a aspiraiei pulmonare, hipotensiune arterial prelungit, reechilibrare hidro-electrolitic
i acido-bazic imperfect, nutriie deficitar, ileus dinamic postoperator prelungit etc.).
Clinic, infeciile nosocomiale pot avea cele mai diverse manifestri: infecii urinare,
infecii ale pielii i glandelor sale anexe, infecii ale esutului celulo-adipos, infecii postopera-
torii (supuraiile plgii, peritonite postoperatorii imediate sau la distan etc.), pneumopatii,
tromboflebite (dup cateterism venos etc.), abcese viscerale, flegmoane periviscerale etc.
Tratamentul infeciilor nozocomiale este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic al infeciilor nosocomiale presupune n primul rnd o
antibioticoterapie raional, i respectarea cu rigurozitate a principiilor de asepsie i antisep-
sie; spaiile destinate actului medical trebuie complet separate n aseptice i septice, fiecare
compartiment avnd circuite proprii (personal medical, vizitatori, lenjerie curat, lenjerie
murdar etc.); nu n ultimul rnd respectarea permanent a principiilor de igien individual i
colectiv.
Tratamentul curativ se adreseaz fiecrui tip de infecie nosocomial conducndu-se
dup aceleai principii terapeutice ca orice infecie chirurgical avnd n vedere faptul c
germenii implicai n astfel de infecii sunt cu virulen crescut i rezisteni la majoritatea
antibioticelor uzuale, impunnd de la nceput utilizarea unor antibiotice de rezerv sau de
ultim generaie, la care germenii nu prezint nc rezisten.


38

2. HEMORAGIILE
Hemoragia reprezint ieirea sngelui din sistemul vascular (prin orice mecanism i
din orice cauz), inducnd un tablou clinic caracteristic, proporional cu debitul pierderilor
masei sanguine circulante.
Hemoragiile posttraumatice se produc prin efracie vascular (ntreruperea parial sau
total a unuia sau mai multor vase) n timp ce hemoragiile induse de diverse procese patologi-
ce presupun fie o soluie de continuitate vascular (spre exemplu eroziunea unui vas care tra-
verseaz fundul unui crater ulceros), fie un proces de eritrodiapedez (spre exemplu
rectoragiile din cursul bolii hemoroidale).
CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
Exist mai multe criterii de clasificare a hemoragiilor: dup natura vasului lezat, dup
locul n care se revars sngele, dup cantitatea de snge pierdut, dup durata sngerrii,
dup momentul apariiei, dup cauza hemoragiei i dup principiul de tratament care va indu-
ce oprirea hemoragiei.
1. Dup natura vasului lezat, exist:
- hemoragie arterial, este cea mai grav, datorit cantitii mari de snge care se
pierde ntr-un interval scurt de timp datorit presiunii mai mari din sistemul arterial; este re-
cunoscut dup culoarea roie aprins a sngelui care curge n jet ritmat de btile cordului
din captul proximal al vasului lezat i n jet continuu din captul distal al acestuia. Compre-
siunea aplicat asupra captului proximal diminu sau chiar oprete hemoragia;
- hemoragie venoas, recunoscut dup culoarea roie nchis a sngelui care nu
nete n jet, ci se revars n cantitate mare, continuu din ambele capete. Compresiunea
asupra captului proximal poate accentua hemoragia n timp ce aplicarea acesteia pe captul
distal induce diminuarea sau chiar oprirea hemoragiei. Hemoragia venoas prezint riscul
emboliei gazoase, n special n teritoriul cervical unde esutul conjunctiv aderent la peretele
vascular menine beante, deschise, capetele vasului lezat, fcnd posibil aspiraia aerului;
- hemoragie capilar care poate apare n teritorii traumatizate, suprafee depe-
ritonizate, zone lezate ale mucoaselor etc. i este recunoscut prin faptul c sngele de culoare
roie vie nici nu nete, nici nu se revars, ci se prelinge, mustete pe suprafaa hemoragi-
c; ndeprtarea sngelui exteriorizat permite evidenierea a numeroase puncte hemoragice
caracteristice, realiznd o hemoragie n pnz, redus cantitativ;
- hemoragie mixt, n care sngele arterial se amestec cu sngele venos, tabloul cli-
nic fiind dominat de hemoragia arterial care este mai important; survine n traumatisme
grave cu plgi contuze (zdrobite) cu distrucii tisulare (i vasculare) importante etc.

39
2. Dup locul de revrsare al sngelui exist:
- hemoragie extern, n care sngele se revars n exterior, putnd fi diagnosticat cu
uurin (bolnavul este impresionat, speriat i supraestimeaz cantitatea de snge pierdut);
sunt hemoragii posttraumatice, prin lezarea parial sau total a vaselor regiunii agresate;
- hemoragie intern, n care sngele se vars ntr-o cavitate nchis a organismului,
care nu are legtur cu exteriorul: cavitatea peritoneal (hemoperitoneu), cavitatea pleural
(hemotorax), cavitatea pericardic (hemopericard), o cavitate articular (hemartroz) etc.;
sngele se poate deasemenea revrsa ntr-un spaiu conjunctiv interstiial, virtual (spaiul
retroperitoneal, spaiul pelvisubperitoneal, hemoragiile din jurul unui focar de fractur etc)
prin lezarea unor structuri anatomice care se gsesc n aceste regiuni topografice; hemoragiile
intraviscerale stricte, care nu comunic cu caviti sau spaii conjunctive, nu sunt nsoite n
mod obinuit de tulburri hemodinamice, fiind limitate cantitativ; aceast categorie de hemo-
ragii prezint n primul rnd o simtomatologie local, specific organului interesat i sunt din
aceast cauz studiate n cadrul patologiei de organ.
- hemoragie exteriorizat (hemoragie intern exteriorizat), n care sngele se vars
ntr-o cavitate care comunic cu exteriorul n mod natural, comunicare prin care sngele se
exteriorizeaz: o hemoragie digestiv superioar se exteriorizeaz fie prin vrstur (hemate-
mez atunci cnd sursa de sngerare o reprezint esofagul, stomacul sau duodenul), fie prin
scaun (melen, dac sngerarea se produce la nivelul intestinului subire), fie ambele (hemat-
emez i melen, dac sngerarea este mare); dac sursa hemoragiei este digestiv nferioar
(canal anal, rect, colon) se va exterioriza sub form de hematokezis sau rectoragie; o hemora-
gie n arborele bronic se exteriorizeaz prin hemoptizie (sau/i hematemez, melen, dac
sngele din arborele bronic a fost mai nti nghiit, digerat i apoi exteriorizat); o hemoragie
n cile urinare se va exterioriza sub forma unei hematurii iar hemoragia din cavitatea uterin
sub forma unei metroragii etc.;
- hemoragie mixt, n care se asociaz dou sau mai multe forme de hemoragii.
3. Dup cantitatea de snge pierdut, exist:
- hemoragie mic (uoar), n care pierderea de snge nu este mai mare de 500 ml
(10% din volumul lichidian al sectorului intravascular);
- hemoragie medie, n care pierderile de snge sunt cuprinse ntre 500 i 1500 ml
(20% din volumul lichidian al sectorului intravascular);
- hemoragie mare (grav), n care pierderile de snge sunt cuprinse ntre 1500 i
2500 ml (30% din volumul lichidian al sectorului intravascular);
- hemoragie cataclismic, n care pierderile de snge depesc 2500 ml (peste 30%
din volumul lichidian al sectorului intravascular), necesitnd instituirea tratamentului n ur-
gen maxim.
Aprecierea cantitii de snge pierdut se poate face prin metode clinice i de laborator:
- estimarea dup tensiunea arterial sistolic (TAS):
- TAS = 100 mmHg nseamn o pierdere de 1000 ml;
- TAS = 80 mmHg nseamn pierderi de 1500 de ml;
- TAS =60 mmHg reprezint o pierderea unei jumti din volemia pacientului;
Tensiunea arterial izolat nu este un parametru suficient pentru evaluarea evoluiei
hemoragiei (Wollfson susine c prea muli bolnavi au fost pierdui bazndu-se doar pe eva-
luarea tensiunii arteriale sistolice; semnele clinice risc ntotdeauna s duc la subevaluri.
n general hemoragiile externe se supraestimeaz, iar hemoragiile interne sunt subestimate.

40
Experiena clinic estimeaz c:
- Grant i Reeve: pentru plgile membrelor care intereseaz un vas important, la o pla-
g egal cu suprafaa minii traumatizatului exist o pierdere de 10% din volumul lichidian al
sectorului intravascular al pacientului;
- un hematom al coapsei determin o pierdere cuprins ntre 1000 i 4000 de ml;
- un hematom al gambei nseamn o pierdere de 1000 ml
- ntr-un hematom retroperitoneal se pierd 1500 ml de snge;
- un hematom al bazinului determin o pierdere de 2000-3000 ml.
Pierderile de snge intraoperatorii se pot evalua astfel:
- prin cntrire nainte i dup operaie, lund n calcul i piesele extirpate;
- determinarea volemiei nainte i dup operaie;
- cntrirea compreselor;
- metoda Litarczeck: determinarea cantitii de hemoglobin din materialul moale uti-
lizat n operaie (comprese, mee, izolatoare, cmpuri etc.)
- electrometric, utiliznd volemetre electronice.
Pettinari afirm c pierderea de snge intraoperator este mai mare dect gndete cel
mai experimentat chirurg, iar Gosset apreciaz c n 90% din cazuri ocul operator are drept
cauz o pierdere de mas sanguin subestimat.
4. Dup durata sngerrii, exist:
- hemoragii acute, n care pierderile de snge se realizeaz n timp scurt, sunt greu de
suportat de ctre bolnav (pe lng cantitate, intervalul de timp n care se produce hemoragia
este un criteriu de gravitate, hemoragiile acute fiind n general grave); o hemoragie acut de
peste 50% din volumul lichidian al sectorului intravascular este mortal.
- hemoragii cronice, n care pierderile de snge sunt mici (sub 500 ml) dar care se re-
pet la intervale neregulate; sunt mai bine tolerate de ctre bolnav pentru c permite, n inter-
valele dintre episoadele hemoragice, s se produc compensarea hemoragiei. Dac intervalul
de timp dintre episoadele hemoragice este suficient de lung iar cantitatea de snge pierdut
este, de fiecare dat mic, organismul poate suporta pierderi de peste 60% din volumul lichi-
dian al sectorului intravascular.
5. Dup momentul apariiei hemoragiei (dup intervalul scurs ntre producerea leziunii
peretelui vascular i apariia hemoragiei), exist:
- hemoragie primitiv (primar) care apare n momentul producerii soluiei de con-
tinuitate a peretelui vascular;
- hemoragie ntrziat, care apare dup un interval relativ scurt (cteva ore) de la
producerea leziunii vasculare datorit retraciei capetelor arterei secionate, spasmului i orga-
nizrii chiagului, realiznd pentru un timp scurt hemostaza; epuizarea mecanismelor imediate
de hemostaz la care se adaug presiunea sanguin mare din amonte de obstacolul realizat de
chiagul hemostatic (care va ceda presiunii arteriale), vor determina producerea hemoragiei;
- hemoragie secundar (tardiv), care apare dup cteva zile (3-13 zile) din momen-
tul producerii traumatismului datorit, fie lizei trombilor prin infectarea plgii, fie prin detaa-
rea escarelor sau deraparea unei ligaturi; uneori are loc o acumulare subcapsular (ca n trau-
matismele splinei) a sngelui extravazat, sub o presiune crescnd care determin ruptura se-
cundar a capsulei i inundaie peritoneal (hemoragie intern n doi timpi).
6. Dup principiul de tratament care induce hemostaza, exist:
- hemoragii medicale, care sunt determinate de o serie de afeciuni aparinnd patolo-

41
giei de sistem (spre exemplu coagulopatiile) i care necesit un tratament medicamentos
(factor antihemofilic, vitamina K, calciu etc.);
- hemoragii chirurgicale, care apar datorit unei soluii de continuitate a peretelui
vascular i care necesit tratament chirurgical (ligatura vasului lezat);
- hemoragii medico-chirurgicale, care sunt determinate de un dublu mecanism
(traumatisme survenite la pacieni cu tulburri de coagulare) i care necesit tratament com-
plex, medico-chirurgical.

FIZIOPATOLOGIA HEMORAGIEI
Exist trei parametri principali care permit aprecierea gravitii unei hemoragii: canti-
tatea de snge pierdut, timpul n care s-a produs pierderea de snge i rezerva funcional
cardio-circulatorie i respiratorie a pacientului.
O hemoragie mic (pn la 10% din volumul sanguin) este n general bine tolerat,
semnele generale fiind minime, nesemnificative. Pierderile rapide semnificative, de 10% -
30% din volumul sanguin circulant, induc declanarea unor mecanisme homeostatice com-
pensatorii care permit supravieuirea chiar i n absena unei terapii de substituie volemic. n
hemoragiile rapide mari, cu pierderi cuprinse ntre 30% - 50%, supravieuirea este posibil
numai n condiiile unui tratament adecvat, instituit n urgen care s refac rapid volumul
circulant i capacitatea de transport a oxigenului. Hemoragiile cataclismice, cu pierderi rapide
de peste 50% din fluidul circulant, induc prbuirea tensiunii arteriale, urmat de stop cardio-
respirator; dac hemoragia este lent (se desfoar n sptmni sau luni de zile) organismul
poate supravieui i la pierderi volemice de peste 60% din volumul circulant ntru-ct permit o
intervenie eficient a mecanismelor compensatorii.
Hemoragia induce declanarea mecanismelor homeostatice, nervoase i umorale care
menin perfuzia organelor vitale i pemit refacerea volumului circulant precum i capacitatea
de transport a oxigenului.
Scderea volumului circulant i hipoxemia stimuleaz att voloreceptorii cardiaci ct i
chemoreceptorii i baroreceptorii sinocarotidieni care declaneaz reacia neuroendocrin
simpatoadrenergic, elibernd n circulaie noradrenalina i adrenalina cu efecte multiple
cardiocirculatorii, respiratorii i metabolice; catecolaminele reuesc s centralizeze circulaia
sanguin, dirijnd-o spre organele vitale (cord, creier, pulmoni), absolut necesare supravieuirii.
Concomitent scderea volumului sanguin declaneaz o serie de mecanisme de reine-
re a apei i electroliilor la nivel renal; scderea tensiunii arteriale, scderea concentraiei de
sodiu precum i aciunea direct a catecolaminelor asupra glomerulului renal determin secre-
ia de renin. Renina activeaz angiotensinogenul care elibereaz angiotensina I; asupra
aceasteia acioneaz enzima de conversie pulmonar care elibereaz angiotensina II, cu aciu-
ne puternic vazoconstrictoare. Angiotensina II acioneaz att asupra centrului setei din hipo-
talamus inducnd senzaia de sete, ct i asupra corticosuprarenalei determinnd eliberarea
aldosteronului care induce reabsorbia de ap i sodiu n tubul contort distal.
La nivelul microcirculaiei scderea presiunii hidrostatice modific echilibrul de
schimb capilar (descris de Starling), apa trecnd din spaiul interstiial n cel vascular; prin
acest mecanism se recupereaz aproximativ 500 ml. Recuperarea pierderilor n continuare pe
seama lichidului interstiial este limitat de scderea presiunii coloidosmotice intravasculare;
absena aportului exogen determin trecerea apei din celule n spaiul interstiial, trecere favo-
rizat de acumularea n interstiiu de lactat, piruvat, fosfai, precum i creterea concentraiei

42
de glucoz.
Refacerea presiunii coloidosmotice a lichidului intravascular se realizeaz iniial, n
primele 24 de ore, prin mobilizarea albuminelor din spaiul interstiial apoi, dup 48 de ore,
prin stimularea sintezei n special la nivelul ficatului; n sptmnile care urmeaz are loc
stimularea eritropoiezei n vederea refacerii volumului eritrocitar.
n consecin, dup o hemoragie medie se instaleaz mai nti o hemodiluie; astfel
dac un adult sntos pierde rapid 1000 de ml de snge hematocritul va scdea cu 3% n pri-
ma or, cu 5% dup 24 de ore, cu 6% dup 48 de ore i cu 8% dup 48 de ore.
Dac hemoragia este grav au loc leziuni la nivelul microcirculaiei i la nivelul mem-
branelor celulare, leziuni ce caracterizeaz ocul hemoragic. Hipoxia celular consecutiv va
determina o scdere a sintezei de ATP cu diminuarea transportului activ transmembranar de
sodiu i potasiu datorit reducerii activitii pompei de membran, inducnd o cretere a p-
trunderii n celul a ionului de sodiu; se prelungete astfel timpul de depolarizare i repolari-
zare a membranei celulare datorit scderii potenialului de repaus i de aciune celular. Tul-
burrile de repolarizare ale membranei celulare determin o hiperhidratare izoton intracelula-
r, concomitent cu o deshidratare extracelular. Dar hemoragia grav nu induce numai tulbu-
rri ale echilibrului hidroelectrolitic ci i perturbri acidobazice; hipoxia induce un metabo-
lism viciat, cu acumulare de radicali acizi. Acidoza determin o accentuare a fixrii sodiului i
apei la nivelul colagenului.
Rezult c n hemoragiile grave, care evolueaz cu oc hemoragic, pierderile de lichid
interstiial se produc n trei direcii: spre spaiul intravascular, n vederea refacerii pariale a
volumului circulant pierdut, spre spaiul intracelular, care prezint un deficit de ATP i spre
colagen. Consecina terapeutic a acestei triple pierderi de lichid interstiial o reprezint faptul
c numai nlocuirea masei sanguine pierdute nu este suficient pentru reechilibrarea
hidroelectrolitic i acidobazic a pacientului care prezint o hemoragie grav; trebuie avute
n vedere i pierderile spaiului extracelular care, pe lng ap, conine n principal ioni de
sodiu i clor.
O consecin esenial a hemoragiilor importante o constituie hipoxia tisular rezulta-
t, pe de o parte de scderea perfuziei tisulare, iar pe de alt parte de scderea capacitii sn-
gelui de a transporta oxigenul ctre esuturi. Oxigenul circul n snge n cea mai mare parte
legat de hemoglobin (1,38 ml de oxigen/gramul de hemoglobin) i n foarte mic msur
dizolvat n plasm (0,003 ml/100 ml plasm). Dac aerul inspirat are o concentraie de 20%
iar presiunea parial a oxigenului n sngele arterial este de 100 mm Hg, saturaia n oxigen a
hemoglobinei este de 97% iar cantitatea de oxigen n sngele arterial este de 20,4 ml/100 ml
plasm. n sngele venos presiunea parial a oxigenului este de 40 mm Hg iar saturaia n
oxigen a hemoglobinei este de 75%; cantitatea de de oxigen n sngele venos este de 15,6
ml/100 ml plasm. Dac inmulim debitul cardiac cu diferena arterio-venoas a presiunii par-
iale a oxigenului, putem afla consumul de oxigen al esuturilor. n condiiile unui debit cardi-
ac de 6 l/min consumul tisular de oxigen este de 288 ml/min. Chiar dac pacientul ar inhala
oxigen 100% (presiunea parial a oxigenului n sngele arterial ar fi de 650 mmHg), cantita-
tea de oxigen transportat de hemoglobin ar crete foarte puin (de la 97% la 100% saturaie
n oxigen a hemoglobinei) iar cantitatea de oxigen dizolvat n plasm ar fi de 2 ml/100 ml
plasm. ntr-o hemoragie n care hemoglobina scade de la 15 g/100 ml plasm la 10 g/100 ml
plasm iar debitul cardiac scade de la 6000 ml/min la 3000 ml/min, cantitatea de oxigen
transportat la esuturi scade de la 1224 ml oxigen/min la 411 ml oxigen/min.Acest deficit

43
important de oxigenare este parial compensat prin creterea extraciei tisulare de oxigen dato-
rit deplasrii spre dreapta a curbei de disociaie a hemoglobinei, prin creterea concentraiei
bioxidului de carbon, scderea pH-ului datorit creterii concentraiei ionilor de hidrogen, la
care se poate aduga i hipertermia.
Importana clinic a acestor observaii const n faptul c n hemoragiile mici meca-
nismele compensatorii intervin eficient astfel nct circulaia tisular este meninut n para-
metri normali, semnele generale fiind minime sau absente, pe cnd n hemoragiile medii i
mari aceste mecanisme compensatorii sunt n mare parte depite, determin apariia manifes-
trilor generale, iniial datorate catecolaminelor i fenomenului de centralizare a circulaiei,
apoi datorate hipoxiei tisulare, n condiiile insuficienei circulatorii periferice i necesit in-
tervenia medicului.
Consecina terapeutic fireasc este necesitatea mbuntirii transportului de oxigen
ctre esuturi n scopul corectrii deficitului de oxigen indus de hemoragie care se poate reali-
za doar prin creterea concentraiei de hemoglobin prin transfuzie de snge sau mas
eritrocitar, n condiiile asigurrii (mbuntirii) circulaiei la nivelul esuturilor.

CLINIC, DIAGNOSTIC, PROGNOSTIC

n faa unui pacient care este suspectat c ar prezenta o hemoragie medicul va ncerca
s rspund la cteva ntrebri: starea prezent a pacientului este consecina unei hemoragii?
Dac da, care este localizarea hemoragiei, care este mecanismul hemoragiei i care sunt con-
secinele locale i generale ale pierderii de snge? Care este cantitatea de snge care s-a pier-
dut? n momentul examinrii hemoragia este oprit sau continu? Dac hemoragia continu
care este ritmul pierderilor de snge? Care este terenul pe care survine hemoragia? Mecanis-
mele compensatorii asigur o perfuzie i o oxigenare periferic corespunztoare? Pacientul se
afl n stare de oc hemoragic? Se poate prevedea o oprire spontan sau cu tratament medical
a hemoragiei sau este necesar intervenia chirurgical? La toate aceste ntrebri medicul va
putea rspunde doar efectnd un examen clinic atent i competent, susinut de un examen pa-
raclinic judicios conceput a cror date corelate cu observaiile clinice, vor putea preciza starea
prezent a pacientului iar efectuarea lor n dinamic vor anticipa evoluia i conduita terapeu-
tic adecvat fiecrui caz n parte.

Examenul clinic
Pacientul care are o hemoragie medie sau mare prezint semne generale i semne loca-
le ale hemoragiei.
Semnele generale sunt reprezentate de:
- senzaia de sete, care este, n general, proporional cu cantitatea de snge pierdut;
- senzaie de frig, nsoite de frisoane;
- tegumentele sunt palide (uneori cianotice), reci, pacientul prezint transpiraii pro-
fuze; venele sunt colabate, iar dup cteva zile apare subicter datorit rezorbiei sngelui din
caviti;
- manifestri nervoase, datorate hipoxiei cerebrale, care constau n agitaie, bolnavul
fiind speriat, dup care apare somnolena, pacientul casc repetat i intens anunnd hipoxia
bulbar; tulburrile strii de contien apar tardiv, bolnavul devenind comatos n final, fr
intervenia medicului;
- manifestri oculare, care constau n scotoame, mergnd pn la amauroz pasager;

44
- manifestri auditive: iuituri, pocnituri n urechi, expresie ale oscilaiilor tensionale
etc;
- tulburri respiratorii: tahipnee, respiraii superficiale;
- tuburri cardiocirculatorii: pulsul este frecvent (A.V. peste 100/min), mic, depresibil;
frecvena pulsului crete dac hemoragia continu, poate deveni filiform sau chiar s dispa-
r n formele foarte grave de hemoragie; tensiunea arterial maxim este sczut n hemora-
giile medii i mari, iar dac hemoragia este continu aceasta scade progresiv pn atinge va-
loarea de 60 mm Hg sub care se instaleaz colapsul, pulsul devine filiform, iar pacientul se
afl n iminen de stop cardiac. Tensiunea arterial minim scade doar dup ce pierderile de
snge depesc 30% din volumul circulant, iar n formele de hemoragie continu aceasta de-
vine imperceptibil.
n aprecierea scderii valorilor tensiunii arteriale sau pulsului este foarte important de
cunoscut constantele pacientului nainte de accidentul hemoragic, constante cu care trebuiesc
corelate valorile (tensiunii arteriale i pulsului) nregistrate n dinamic dup declanarea he-
moragiei; la un pacient anterior sntos o pierdere sanguin de pn la 1000 ml poate s nu fie
nsoit de modificri ale pulsului sau tensiunii arteriale n clinostatism. Dac la trecerea din
clinostatism n ortostatism tensiunea arterial scade cu mai mult de 20 mm Hg, iar pulsul cre-
te cu mai mult de 30 de bti /min pierderile de snge sunt semnificative.
Este deasemenea important cunoaterea antecedentelor patologice ale pacientului cu
hemoragie ntru-ct aceasta poate reactiva simtomatologia unei afeciuni preexistente; spre
exemplu la un pacient cu o cardiopatie ischemic cronic dureroas, o hemoragie poate de-
clana o criz de angin pectoral sau chiar poate induce un infarct miocardic datorit scderii
debitului circulator coronarian.
- manifestri renale care constau n oligurie datorit centralizrii circulaiei (vasocon-
stricie splanhnic) i mecanismelor renale de conservare a apei i sodiului. n formele grave
de hemoragie, fr un tratament adecvat, se poate instala anuria prin necroz tubular acut.
Trebuie s menionm faptul c toate aceste manifestri se accentueaz dac mobili-
zm bolnavul din clinostatism n ortostatism.
Examenul local al unui pacient cu hemoragie trebuie s fie insistent i minuios mai
ales cnd se suspecteaz o hemoragie intern (n hemoragiile externe sau interne exteriorizate
fiind evident).
Hemoragia intrapleural (hemotoraxul) poate fi de cauz parietal (prin lezarea vase-
lor intercostale), pulmonar (adesea nsoit i de acumulare de aer n cavitatea pleural, reali-
znd hemopneumotoraxul) sau mediastinal (de obicei foarte grave datorit importanei vase-
lor mediastinale lezate). Hemotoracele poate fi mic (sub 500 ml snge), mediu (500 1500 ml
de snge) sau mare (peste 1500 ml de snge) cnd la semnele de anemie acut se adaug
simtomatologia insuficienei cardio-circulatorii i respiratorii acute datorate compresiunii
pulmonare i mediastinale. Inspecia i palparea toracelui evideniaz excursii respiratorii
asimetrice (diminuate la nivelul hemitoracelui afectat), percuia relev matitate, iar ascultaia
absena murmurului vezicular corespunztor hemitoracelui. Toracocenteza (n spaiul VII
VIII intercostal pe linia axilar mijlocie sau posterioar) confirm diagnosticul i parial reali-
zeaz i dezideratul terapeutic, decomprimnd pulmonul sau mediastinul dar nu influeneaz
cauza hemoragiei.
Hemoragia intrapericardic (hemopericardul) poate fi produs fie prin lezarea cordului,
fie a vaselor mari n segmentul lor intrapericardic; clinic, datorit inextensibilitii pericardului
fibros (n care se acumuleaz 200 300 ml de snge), se realizeaz tabloul tamponadei cardiace

45
(insuficien cardiac acut hipodiastolic datorit imposibilitii inimii de a se umple n diasto-
l): vene jugulare turgescente, cianoz cervicofacial, edem al capului i gtului, hepatomegalie,
reflux hepatojugular, creterea ariei de matitate cardiac, asurzirea zgomotelor cordului, tahi-
cardie, prezena pulsului paradoxal (care prezint amplitudine sczut n inspir), tensiunea arte-
rial sczut iar puncia pericardic (pericardocenteza) exteriorizeaz snge i induce ameliora-
rea spectaculoas a strii generale prin amendarea insuficienei cardiace acute hipodiastolice.
Hemoragia intraperitoneal (hemoperitoneul) poate fi determinat de leziuni parietale,
viscerale sau vasculare ale structurilor anatomice situate n cavitatea abdomino-pelvin sau
retroperitoneal atunci cnd sngele acumulat trece printr-o efracie a peritoneului parietal n
cavitatea peritoneal. Sngele extravazat poate s se reverse n marea cavitate peritoneal,
realiznd hemoperitoneul sau rmne cantonat n aria de efracie vascular, constituind hema-
tocelul (n loja splenic, dup traumatismele splenice etc.); hematocelul ulterior se poate rupe,
sngele inundnd secundar marea cavitate peritoneal (realiznd hemoragia n doi timpi)
sau poate s aib o evoluie local (se poate suprainfecta, liza sau s se transforme fibros).
Clinic pe lng semnele generale ale unei hemoragii mari (datorit volumului potenial mare
al cavitii peritoneale) apar semne locale: dureri abdominale spontane sau provocate prin
mobilizare sau de anumite poziii, localizate difuz sau cu iradieri sugestive: dureri iradiate n
umrul drept (semnul Kehr); dureri iradiate n umrul stng (semnul Lisfranc) etc.; la palpare
se poate evidenia semnul valului iar la percuie matitate deplasabil pe flancuri. Tueul rectal
(vaginal) evideniaz bombarea fundului de sac vezico (utero) rectal. Puncia abdominal
(sau puncia lavaj peritoneal) exteriorizeaz snge incoagulabil i confirm diagnosticul.
Hemoragiile retroperitoneale sau pelvisubperitoneale, consecinele unor leziuni ale
structurilor anatomice de la acest nivel, pe lng semnele generale ale hemoragiei care domi-
n tabloul clinic, prezint o simtomatologie local care trebuie cutat i interpretat corect:
dureri abdominale difuze, parez intestinal persistent, echimoze la distan care survin dup
cteva zile de evoluie etc.
Hemoragiile interne exteriorizate, n care sngele se vars ntr-o cavitate care comuni-
c cu exteriorul n mod natural, se pot manifesta clinic sub diferite forme: o hemoragie diges-
tiv superioar se exteriorizeaz fie prin vrstur (hematemez atunci cnd sursa de sngera-
re o reprezint esofagul, stomacul sau duodenul), fie prin scaun (melen, dac sngerarea se
produce la nivelul intestinului subire), fie ambele (hematemez i melen, dac sngerarea
este mare); dac sursa hemoragiei este digestiv nferioar (canal anal, rect, colon) se va exte-
rioriza sub form de hematokezis sau rectoragie; o hemoragie n arborele bronic se exteriori-
zeaz prin hemoptizie (sau/i hematemez, melen, dac sngele din arborele bronic a fost
mai nti nghiit, digerat i apoi exteriorizat); o hemoragie n cile urinare se va exterioriza
sub forma unei hematurii iar hemoragia din cavitatea uterin sub forma unei metroragii etc..
Hemoragiile intraviscerale, fr comunicare cu caviti deschise la exterior nu sunt n-
soite de tulburri hemodinamice generale att timp ct rmn cantonate la nivelul organului
respectiv, prezintnd o simtomatologie clinic specific organului lezat.

Examenul paraclinic
Examenul de laborator la un pacient cu hemoragie const n monitorizarea hemoglobi-
nei, hematocritului i a numrului de globule roii (care scad proporional cu gravitatea hemo-
ragiei), a numrului de reticulocite (care apar n circulaie prin stimularea eritropoiezei) pre-
cum i a globulelor albe (hemoragia induce imediat o hiperleucocitoz datorit trecerii n cir-
culaie a leucocitelor aflate n contact cu endoteliul vascular prin fenomenul de marginaie).

46
Datorit hemodiluiei care se instaleaz progresiv n zilele ce urmeaz hemoragiei prin reface-
rea mai rapid a volumului circulant n comparaie cu globulele roii, att hemoglobina ct i
hematocritul sunt interpretabile dup 24 72 de ore.
Deasemenea trebuiesc urmrite n dinamic numrul trombocitelor, volumul plasma-
tic, fibrinogenul, factorii de coagulare (I, II, IV, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII), timpul de pro-
trombin i tromboplastin (parial), trombelastograma precum i evaluarea activitii enzima-
tice proteolitice.
Metabolismul pacientului cu hemoragie trebuie deasemenea urmrit n dinamic prin:
cntrire repetat, nregistrarea curbei febrile, determinarea ureei i creatininei (spre exemplu
n hemoragiile digestive are loc creterea azotemiei extrarenale prin digestia i rezorbia sn-
gelui acumulat n tubul digestiv), a probelor hepatice, a ionogramei sanguine i urinare, a
catecolaminelor, a concentraiei lactatului i piruvatului precum i a pH-ului sanguin.
De o deosebit importan sunt dozarea gazelor sanguine (oxigenul, bioxidul de car-
bon) att n sngele arterial ct i n sngele venos, cunoaterea minut-volumului i a volumu-
lui sanguin central, a indexului cardiac i a rezistenei periferice.
Nu n ultimul rnd reamintim urmrirea n dinamic a tensiunii arteriale, diureza orar,
msurarea presiunii venos-centrale, a presiunii din artera pulmonar precum i presiunea de
umplere a ventricolului stng, date care ne informeaz asupra ntoarcerii sanguine ctre inim
i asupra performanei ventriculare, reprezentnd criterii importante de apreciere asupra exis-
tenei unui deficit efectiv al volumului circulator.

Prioritatea tratamentului ntr-o hemoragie const n efectuarea hemostazei medico-
chirurgicale i reechilibrarea hemodinamic (n primul rnd reechilibrarea volemic). La locul
accidentului, medicul va ncerca o hemostaz prin mijloace improvizate i concomitent cu
transportul ntr-un serviciu specializat, va administra soluii perfuzabile n scopul meninerii
funciilor vitale, pacientul aflndu-se n clinostatism, cu membrele inferioare ridicate la un
unghi de aproximativ 45 de grade iar extremitatea cefalic n poziie de rotaie extern.
n serviciul specializat dup ce se aeaz bolnavul la pat, se recolteaz snge pentru
determinarea grupului sanguin (prob obligatorie care se prelev naintea administrrii nlocu-
itorilor de plasm ce pot da modificri de aglutinare, inducnd reacii modificate i rezultate
false n ceea ce privete grupul sanguin) i probe pentru determinarea compatibilitii directe
(ntre sngele pacientului i sngele izugrup, izoRh care va fi transfuzat) i apoi pentru efectu-
area analizelor curente (hemoleucogram, glicemie, uree sanguin i urinar, creatinin, iono-
gram, pH sanguin, probe hepatice, fierul seric, catecolamine, gazele sanguine etc.); n conti-
nuare se asigur cel puin o cale venoas sigur de acces, care s asigure n orice moment
(avnd n vedere neprevzutul n evoluia unei hemoragii) administrarea de soluii
perfuzabile, fie utiliznd catetere percutane, fie efectund o denudare venoas care permite i
utilizarea cateterelor de calibru mare (se descoper venele de la plica cotului, vena cefalic
sau bazilic, vena humeral sau chiar vena safen intern atunci cnd hemoragia este sever);
se administreaz oxigen pe masc (atunci cnd aceasta nu exist O
2
se administreaz cu ajuto-
rul unei sonde nazofaringiene), ntr-un flux de cel puin 5 litri/min i se monteaz o sond
urinar n vederea monitorizrii diurezei; bolnavul se afl n repaus digestiv iar dac se sus-
pecteaz o hemoragie digestiv sau un traumatism (deschis sau inchis) al tubului digestiv sau
glandelor sale anexe se monteaz o sond de aspiraie nazogastric. Se administreaz (prin
cateterele venoase) 1 2 litri de ser fiziologic, soluie Ringer sau glucoz 5% n primele 30 de

47
minute, sub controlul presiunii venos centrale (care nu trebuie s depeasc 12 mm Hg).
Cantitatea total de soluii cristaloide administrat trebuie s fie de 3 4 ori mai mare dect
cantitatea de snge pierdut de pacient (n vase rmne doar o treime din cantitatea adminis-
trat, restul fuznd n spaiul extracelular); dac tensiunea arterial devine constant i para-
metri hemodinamici i de oxigenare a sngelui sunt stabili rezult c hemoragia s-a oprit sau
hemoragia a fost mic (sub 20% din volumul circulant). Dac parametrii menionai sunt in-
stabili sau nu s-au redresat nseamn c hemoragia continu sau a fost important i necesit
administrarea de snge izogrup, izoRh dac pierderile depesc 50% din volumul sanguin
circulant; dac pierderile sunt mai mici de 50% se pot utiliza (dar nu preferenial) mas
eritrocitar, albumin uman i soluii cristaloide (ser fiziologic, glucoz 5 10%, soluie
Ringer lactat etc) sau proteine plasmatice purificate. Dac s-a transfuzat mai mult de 2500 ml
de snge conservat exist riscul unei hemoragii secundare prin apariia unei trombocitopenii
de diluie i prin scderea factorilor V i VII de coagulare, fiind necesar administrarea de
snge proaspt sau mas eritrocitar, concentrat trombocitar, plasm proaspt congelat i
soluii cristaloide. n absena sngelui se poate menine volumul circulant cu soluii macromo-
leculare care se pot administra (dup recoltarea probelor pentru determinarea grupului de sn-
ge): dextran 40 sau 70 (n ser fiziologic sau glucoz 5%), pn la 1 litru pe zi, (cu riscul unor
reacii alergice sau tulburri de coagulare) sau proteine plasmatice purificate.
n paralel cu refacerea volemic se administraz, funcie de rspunsul hemodinamic la
administrarea de lichide perfuzabile (n condiiile n care hipotensiunea arterial persist dup
cantiti apreciabile perfuzate) vazoconstrictoare alfaadrenergice (efedrin, etilefrin sau nor-
adrenalin, adrenalin) precum i medicaia specific etiologiei hemoragiei: n hemoragiile
digestive superioare de cauz hepatic se administreaz vasopresin(20 u/10 min.sau n perfu-
zie continu 1 u/min.), vitamina K
1
, adrenostazin, etamsilat disodic iar la pacienii cu ulcere
gastroduodenale hemoragice, pe lng hemostaticele uzuale (calciu gluconic, vitamina K,
etamsilat disodic, adrenostazin) se administreaz antiulceroase (Quamatel, omeprazol,
pantoprazol etc) i refrigerare gastric (administrare de lichide reci pe sonda nazogastric sau
pung cu ghea nvelit ntr-un prosop i aplicat pe abdomen); de asemenea este obligatorie
aspiraia nazogastric (care monitorizeaz hemoragia, permite evacuarea stomacului,
reducndu-i distensia i administrarea de hemostatice locale: trombin uscat, adrenostazin
etc). Dup oprirea hemoragiei este necesar, pe lng tratamentul cauzei care a provocato i
tratamentul consecinelor acesteia (n primul rnd a anemiei secundare, utiliznd preparate pe
baz de fier, acid folic, vitamina B
12
, dar i a cardiopatiei ischemice, decompensat n condii-
ile unei anemii severe etc.).
O categorie special o constituie pacienii la care hemoragia survine pe un teren cu
tulburri de coagulare:
- pacieni care sunt sub tratament cu anticoagulante (heparin sau trombostop) i care
(dac timpii de coagulare: Howell sau Quik sunt modificate) necesit, pe ntreaga perioad
perioperatorie, oprirea tratamentului anticoagulant i administrarea intravenoas de antidot:
sulfat de protamin (antidotul heparinei n doz de 2-3/1mg), respectiv vitamina K (antidotul
trombostopului n doz de 40-60 mg);
- pacieni cu hemofilie care trebuie cunoscui i care necesit administrarea factorilor
antihemofilici incriminai, pe lng tratamentul hemostatic medico-chirurgical obinuit;
Dac pacientul se afl n oc hemoragic tratamentul este complex: tratamentul iniial i
prioritar este cel etiologic, cel hemodinamic este dominant iar tratamentul metabolic i al or-
ganelor de oc este decisiv

48

3. TUMORILE
Tumora reprezint o neoformaie tisular care rezult din proliferarea anormal a ele-
mentelor histologice dintr-un esut organizat i care are tendina s persiste i s creasc n
mod nelimitat (Abelanet).
Tot o proliferare celular are loc i ntr-un proces de granulaie dar este un proces de
regenerare tisular, de reparaie la nivelul unei soluii de continuitate cu lips de substan,
proces care se desfoar n beneficiul organismului, inducnd vindecarea acestuia. Prolifera-
rea tumoral are loc utiliznd resursele organismului dar n detrimentul acestuia. n timp ce
proliferarea tisular de reparaie se oprete atunci cnd regenerarea tisular s-a terminat, proli-
ferarea tumoral este nelimitat. Tumorile trebuiesc deasemenea deosebite de tumefacii
care sunt determinate de procese inflamatorii induse de infecii specifice sau nespecifice, fiind
denumite i pseudotumori inflamatorii.

CLASIFICAREA TUMORILOR
Cea mai important clasificare a tumorilor este cea care are la baz structura histopato-
logic microscopic, sistematizare care, indiferent de localizare sau de alte caracteristici se-
cundare, imparte tumorile n:
A - tumori benigne;
B - tumori maligne.
A. Tumorile Benigne se caracterizeaz prin:
1. sunt bine delimitate;
2. sunt ncapsulate;
3. au plan de clivaj net ntre capsul i esuturile din jur; capsula este slab aderent la
tumor;
4. nu invadeaz esuturile nvecinate;
5. au o evoluie lent;
6. nu intereseaz ganglionii limfatici;
7. nu recidiveaz dup extirpare total;
8. absena tulburrilor generale (absena sindromului paraneoplazic) n timpul formrii
i dezvoltrii lor (exceptnd tumorile ale cror celule i pstreaz funciile, cum sunt tumorile
glandelor endocrine);
9. pot produce tulburri loco-regionale rezultate din compresiune;
10. n evoluia lor pot surveni:
a. complicaii: torsiune, exulcerare, compresie etc.;
b. malignizare: pentru c exist tumori benigne care pot degenera, pot fi considerate
stri precanceroase (care preced cancerul); aceast categorie de tumori trebuie argumentat
difereniat de tumorile etichetate ca fiind benigne fiind de fapt, de la nceput maligne.

49
A. Tumorile Maligne au urmtoarele caracteristici generale:
1. sunt ru delimitate;
2. nu sunt ncapsulate;
3. invadeaz esuturile din jur;
4. dau metastaze pe cale limfatic (invadnd ganglionii limfatici) i pe cale sanguin
(la nivelul viscerelor);
5. au evoluie rapid;
6. afecteaz starea general prin apariia i evoluia sindromului paraneoplazic;
7. recidiveaz local sau la distan;
8.se caracterizeaz prin cretere continu, progresiv, ireversibil spontan datorit
unui anumit grad de autonomie a esutului neoplazic, i a toleranei imunologice a organismu-
lui (perioada de cretere nemanifest (mut) clinic fiind de aproximativ 3-4 ori mai mare
dect perioada simptomatic).
9. determin complicaii locale severe (mult mai grave dect ale tumorilor benigne):
compresiune, infecii, hemoragii, necroze ale structurilor vecine etc.
10. evoluia anatomoclinic este bifazic:
a) faza local - caracterizat prin invazia local neoplazic, radiar, excentric, prin
expansiuni ale masei tumorale principale i prin grupe de celule neoplazice, aparent izolate n
vecintatea tumorii; invazia tumoral induce distrugerea esuturilor gazd care sunt nlocuite
cu esut neoplazic.
b) faza de generalizare- caracterizat prin citemia neoplazic i formarea metastaze-
lor; citemia neoplazic const n prezena celulelor neoplazice n circulaia sanguin; numrul
acestor celule (mai mare n circulaia venoas de retur din regiunea anatomic unde este loca-
lizat tumora) crete prin traumatizarea sub orice form a tumorii, facilitnd metastazarea.
Metastazarea, caracteristic esenial a bolii neoplazice, reprezint apariia i evoluia
de focare secundare neoplazice, dezvoltate la distan de tumorile primitive; metastazele pot fi
precoce (inducnd semne clinice care, uneori preced pe cele ale tumorilor primitive) sau tardi-
ve (complicnd tabloul clinic al tumorilor primitive).
Metastazele trebuiesc difereniate de cancerul sincron (dou cancere diferite histologic
ce evolueaz n acelai timp) sau de cancerul metacron (dou cancere diferite histologic ce
evolueaz unul dup altul).
n completarea acestei clasificri trebuie s consemnm faptul c exist o categorie
special de tumori caracterizate printr-o malignitate local, care evolueaz agresiv local, dar
nu dau (sau dau rar) metastaze i sunt denumite tumori borderline; fie sunt tumori benigne
histologic (spre exemplu mixoamele, papiloamele vezicale etc.) ce pot evolua invaziv, recidi-
vant, fie sunt tumori maligne histologic (cum este carcinomul bazocelular), care au o evoluie
lent invaziv, rar metastazant.
Cile de diseminare:
a) calea limfatic induce apariia limfangitei neoplazice i a adenopatiei neoplazice
(care poate sau nu s fie nsoit de periadenit neoplazic); calea de diseminare limfatic este
o caracteristic a carcinoamelor;
b) calea sanguin (venoas, arterial) reprezint modalitatea ce caracterizeaz
metastazarea carcinoamelor i sarcoamelor; pe aceast cale apar metastaze n ficat i pulmon,
ntr-o prim etap (calea venoas fiind prioritar) pentru ca ulterior celulele tumorale s p-
trund n circulaia general arterial, avnd practic acces la orice organ(metastazele apar n

50
special n rinichi creier, os etc);
c) alte ci de metastazare a tumorilor maligne sunt:
- pe cale seroas: seroasa peritoneal poate fi o cale de diseminare (metastazare) a
unui cancer localizat la nivelul unui organ abdomino-pelvin (spre exemplu cancerul de ovar,
dar i cancerul gastric sau cancerul intestinului, dup ce strbat peretele visceral, pot ns-
mna seroasa peritoneal care devine burat de metastaze, precum i marele epiploon care
parc ar culege metastazele peritoneale;
- pe cale natural (de exemplu un cancer renal poate disemina metastaze la nivelul
ureterului sau vezicii urinare);
- prin grefare care se poate realiza prin contact direct: spre exemplu cancerul buzei
superioare se poate grefa i la buza inferioar;
- iatrogen, prin manopere medicale care nu respect principiile oncologice (biopsie,
puncie, act operator etc.)

Clasificarea stadial a cancerului, dup sistemul T.N.M.
Sistemul TNM, elaborat de Pierre Denoix (1943 1952) definete stadiul de evoluie
al unui cance utiliznd trei parametri:
I. T caracterizeaz tumora primar: dimensiuni, extindere local;
II. N definete existena sau nu a invaziei neoplazice a ganglionilor limfatici;
III. M precizeaz absena sau prezena metastazelor.
Exist o clasificare preterapeutic (TNM), care precizeaz stadiul de evoluie al tumo-
rii n momentul diagnosticrii acesteia, nainte de instituirea tratamentului i una postoperato-
rie (p.TNM), care reprezint evaluarea intraoperatorie a stadiului de evoluie a bolii neoplazi-
ce, inclusiv examenul histopatologic.
Fiecare din cei trei parametri este subdivizat astfel nct s permit evaluarea precis a
evoluiei cancerului, n vederea stadializrii acestuia. Astfel:
I. T. (tumora primar):
- T
is (o)
- reprezint un cancer in situ; tumora nu se poate decela clinic sau imagistic;
nu exist clinic semne locale de tumor primar;
- T
1-2-3-4
definete o tumor decelabil clinic i imagistic, apreciind inclusiv dimen-
siunile i gradele progresive de evoluie local a acesteia;
- T
x
consemneaz faptul c nu s-au realizat toate examinrile necesare cunoaterii
existenei, dimensiunilor i gradului de evoluie local a tumorii.
II. N (starea ganglionilor limfatici):
- N
o
consemneaz faptul c nu s-a decelat invazia ganglionilor limfatici;
- N
1-2-3-4
informeaz asupra populrii neoplazice a ganglionilor limfatici i precizea-
z i treptele crescnde (ganglioni regionali-N
1-2
, juxtaregionali-N
3
sau la distan-N
4
) de in-
vazie a acestora;
- N
x
atrage atenia asupra faptului c nu s-au realizat explorrile necesare (n special
examenul histopatologic) pentru cunoaterea invaziei neoplazice a ganglionilor limfatici.
III. M (metastaze):
- M
o
consemneaz absena metastazelor;
- M
1
informeaz asupra prezenei metastazelor;
- M
x
atrage atenia asupra faptului c nu s-au efectuat explorrile necesare cunoate-
rii existenei sau nu a metastazelor.

51
Cunoaterea n detaliu a celor trei parametri permite stadializarea bolii neoplazice ast-
fel:
- stadiul 0 cuprinde: cancerul in situ (Tis), To, No, Mo;
- stadiul I - reprezint o tumor strict localizat la nivelul organului de origine i se
caracterizeaz prin: T
1
,

N
o
( fr invazie ganglionar), M
o
(absena metastazelor);
- stadiul II tumora cuprinde i ganglionii limfatici regionali; se definete prin: T
1-2
,
N
1
(care reprezint invadarea izolat a ganglionilor regionali), M
o
(nu exist metastaze);
- stadiul III tumora este extins i la organele (structurile anatomice) nvecinate: T
1-
2-3
, N
1-2
(adenopatie neoplazic, confluent, fixat a ganglionilor regionali i juxtaregionali),
dar lipsesc metastazele (M
o
);
- stadiul IV definete existena metastazelor (N
4
are semnificaia unei metastaze) in-
diferent de dimensiunile tumorii sau gradul de invazie neoplazic a ganglionilor limfatici: T
4
(sau oricare)
, N
4 (sau oricare)
, M
1
(prezena metastazelor).
Gradul de malignitate la examenul histopatologic al tumorii este consemnat cu G
(G
1
: bine difereniat; G
2
: moderat difereniat; G
3
: slab difereniat; G
4
: nedifereniat)); aprecie-
rea histopatologic dup aplicarea unui tratament (medicamentos sau radiologic) se noteaz
cu y (ypT
2
pN
o
pM
o
) iar dac este vorba de recidiv se marcheaz cu litera r
(rpT
3
pN
3
pM
o
).
American Joint Comitee on Cancer, 1992 (dup Beahrs O.H.) stadializeaz cancerul
astfel (preciznd c: T
1
: tumor cu diametru sub 5 cm; T
2
: tumor cu diametru peste 5 cm):
- stadiul I
a
: T
1
N
0
M
o
G
1
;
I
b
:T
2
N
0
M
0
G
1
;
- stadiul II
a
: T
1
N
0
M
0
G
2
;
II
b
: T
2
N
0
M
0
G
3
;
- stadiul III
a
: T
1
N
0
M
0
G
3-4
;
III
b
: T
2
N
0
M
0
G
3-4
;
- stadiul IV
a
: T
1-2
N
1
M
0
G
1-4
;
IV
b
: T
1-2
N
0-1
M
1
G
1-4
;

Clasificarea histogenetic a tumorilor
Din punct de vedere histogenetic tumorile se clasific n funcie de esutul de origine;
A. Tumori epiteliale
Cele mai multe tumori au origine epitelial i pot fi:
- benigne, aparinnd fie stratului epitelial pavimentos al pielii, cunoscute sub denumi-
rea de papiloame (veruca vulgaris, condiloma acuminata, moluscum pendulum etc.), fie epite-
liului mucoaselor glandulare (digestive, genitale, respiratorii etc.), cunoscute sub denumirea
de adenoame sau polipi adenomatoi sau glandulari: adenoame gastrice, polipoz intestinal,
adenoame chistice ovariene, adenoame ale glandelor endocrine etc.
- maligne, denumite i (adeno)carcinoame (carcinom gastric, tiroidian, prostatic etc.)
sau epitelioame (denumire rezervat tumorilor maligne ale epiteliului pavimentos stratificat
(epiteliom spinocelular, epiteliom bazocelular).
B. Tumori mezenchimatoase
n aceast categorie sunt tumorile care i au originea n esuturile:conjunctiv, cartila-
ginos i osos, precum i n muchii netezi sau striai, n seroasele cavitilor peritoneal, pleu-
ral, articulare i meninge; de asemenea fac parte din aceast grup i tumorile esuturilor

52
limfatice i hematopoetice. i aceste tumori sunt benigne i maligne:
- tumorile mezenchimatoase benigne sunt reprezentate de: fibrom, lipom, osteom,
leiomiom (tumor benign cu origine n muchiul neted), rabdomiom (tumor benign apari-
nnd muchiului striat), mixom (care i are originea probabil n incluziile de esut embrionar,
dar poate proveni i din metaplazia mucoid a esutului conjunctiv), hemangiom, limfangiom;
- tumorile mezenchimatoase maligne, cunoscute sub denumirea de sarcoame, reprezin-
t aproximativ 20% din tumorile maligne, avnd predilecie pentru vrstele tinere:
fibrosarcom, liposarcom, condrosarcom, osteosarcom, leiomiosarcom, rabdomiosarcom,
hemangiosarcom, limfangiosarcom, mezotelioame maligne, sarcoame sinoviale, sarcoame ale
meningelui (sarcomul cu celule polimorfe). Tot din aceast categorie fac parte leucemiile i
limfoamele maligne.
C. Tumori mixte epitelio-mezenchimatoase
Aceast grup cuprinde entiti neoplazice n care proliferarea tumoral intereseaz
att esutul epitelial ct i esutul conjunctiv: adenofibromul mamar, (forma gigant este cu-
noscut sub denumirea de tumor filod), adenomul pleomorf al glandelor salivare etc. n
aceast categorie foarte rar se ntlnesc tumori maligne mixte, carcino-sarcoame (plmni,
glanda mamar, organe genitale feminine, ci urinare etc.)
D. Tumori de origine neuroectodermic
n aceast categorie sunt cuprinse:
- tumorile esutului nervos care sunt deosebit de grave cnd se dezvolt n sistemul
nervos central, ntr-o cavitate nchis n care, chiar i formele benigne pot fi grave datorit
fenomenelor de compresiune: meduloepiteliomul, meduloblastomul, neuroblastomul,
ganglioneurinomul, tumorile gliale benigne (astrocitom, ependimom, oligodendrogliom etc.);
- tumorile glandei epifize (pinealocitoame-benigne, pinealoblastoame-maligne) pre-
cum i tumorile nervilor periferici (neurinom, schwannom, neurofibrom forma generalizat
este cunoscut sub denumirea de neurofibromatoza Reckinghausen etc.);
- tumorile melanice sunt tumori neuroectodermice care i au originea n celulele me-
lanice din piele i unele mucoase (bucal, anal). Forma benign este cunoscut sub denumi-
rea de nev (nev dermic, nev pigmentar, nev balonizant, nevul albastru, nev aureolat Sutton).
Forma malign este reprezentat de melanomul malign, cu o evoluie foarte grav datorit
apariiei precoce i extinse a metastazelor;
- tumorile APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation), reunite sub aceast
denumire de Pearce n 1986, cuprinde tumori (probabil de origine neuroectodermic) ale sis-
temului endocrin difuz (enterocromafinomul, insulinomul, gastrinomul), uneori asociate ntre
ele, asociaii cunoscute ca adenomatoz endocrin multipl tip I (sindrom Werner) sau tip II
(sindromul Sipple);
E. O categorie aparte o constituie tumorile disembrioplazice sau teratoamele. Sunt
tumori alctuite din esuturi imature, care i pstreaz caracterul embrionar: fie sunt formate
dintr-un singur fel de esut embrionar (teratoame histioide), fie sunt alctuite din mai multe
esuturi cu origine ecto- sau endodermic i mezodermic (teratoame organoide: chisturi
dermoide, chisturi branhiale etc.), fie sunt formate din toate cele trei foie embrionare
(teratoame organismoide), fie sunt numai de origine mezodermic (nefroblastomul sau tumora
Wilms).Uneori tumorile teratoide au o structur histologic net diferit de a organului n care
se dezvolt (coristoame) sau se formeaz prin dezvoltarea exagerat a unei componente tisula-
re a organului respectiv (hamartomul).

53
DIAGNOSTICUL TUMORILOR
Diagnosticul tumorilor trebuie s fie precoce, este sugerat de examenul clinic, exame-
nul imagistic i de laborator i este confirmat (precizat) de examenul anatomopatologic (mi-
croscopic).

Examenul clinic ncepe cu anamnaza, insistndu-se asupra debutului i modalitii de
evoluie (pe lng antecedente, condiii de via i munc, obiceiuri toxice etc.).
Cunoscndu-se faptul c tumorile maligne au o lung via clandestin, asimptoma-
tic, trebuie acordat o atenie maxim tuturor semnelor, chiar i celor mai mici, aparent ne-
semnificative, n general ignorate de bolnav. Durerea care aduce bolnavul la medic apare n
general tardiv, fiind determinat de o eventual compresiune nervoas, suprainfecie sau ulce-
raie.
Dup examenul complet al bolnavului care poate depista o formaiune tumoral (su-
perficial sau profund), se face un examen local insistent al formaiunii depistate i al regiu-
nii n care aceasta se afl. Se precizeaz: forma, volumul, dimensiunile, culoarea i aspectul
tegumentelor suprajacente la inspecie (sau al tumorii dac e superficial, expus), mobilita-
tea, consistena, sensibilitatea, temperatura local, delimitarea de esutele vecine, friabilitatea
unei tumori superficiale (sngereaz uor la atingere sau nu).
La examenul regiunii n care depistm o tumor intereseaz n primul rnd depistarea
adenopatiilor loco-regionale sau la distan, existena sau nu a compresiunii asupra organelor
vecine (un segment al tubului digestiv, ci biliare extrahepatice, vase etc.), iar dac tumora
este situat la un membru, se va examina aspectul membrului respectiv att n aval ct i n
amonte, cercetndu-se pulsul distal de tumor, precum i starea sistemului venos, aspectul
muchilor, osului, tendoanelor i reflexele osteotendinoase.
Examenul clinic general, pe lng depistarea tumorii i a consecinelor locoregionale
ale acesteia, cerceteaz eventuala existen a metastazelor decelabile clinic i poate evidenia
o suit de semne cunoscute ca sindromul de impregnaie neoplazic (care trdeaz existena
cancerului):
1. astenia fizic i intelectual;
2. inapetena sau/i modificarea apetitului (inclusiv dispariia dorinei de a fuma, de a
consuma carne, modificarea obiceiurilor alimentare etc.);
3. scdere ponderal semnificativ, fr o explicaie evident;
4. existena unui sindrom anemic fr o cauz complet elucidat;
5.existena unor sindroame neurologice, dermatologice, endocrine, osteoarticulare,
tulburri ale cuagulrii (tromboflebite migratorii sau hemoragii), cunoscute n general sub
denumirea de sindroame paraneoplazice (generate de eliberarea de ctre celulele neoplazice a
unor substane de tip hormonal sau toxine, alturi de mecanisme imunopatologice incomplet
elucidate sau factori careniali).

Examenul paraclinic
Avnd n vedere faptul c o tumor poate avea o lung via clandestin,
asimtomatic la debut, examenul paraclinic precoce i competent conceput este cel care trebu-
ie s confirme existena tumorii i s certifice benignitatea sau malignitatea acesteia prin exa-
mene imagistice, examene de laborator i examen histopatologic (singurul care poate preciza
natura benign sau malign a unei tumori).

54
Examenul imagistic:
- ecografia ofer date privind localizarea, forma, dimensiunile, volumul, rapoartele cu
structurile vecine (eventual compresiuni asupra elementelor anatomice adiacente); poate oferi
relaii privind structura chistic sau solid a tumorii precum i date referitoare la vasculariza-
ia acesteia (eco-Dopler); poate vizualiza existena metastazelor i poate ghida efectuarea unei
biopsii; este deasemenea utilizat i ca o metod de screening;
- radiologia simpl sau utiliznd substane de contrast poate localiza o tumor, rele-
vnd o tumefiere a zonei unde aceasta se dezvolt, eventuale calcificri, diferene de densitate
sau imagini specifice (liz osoas sau osteocondensare,substan radioopac ce ocolete tumo-
ra etc.); dei este o explorare convenional i accesibil nu totdeauna ofer date certe, fiind
necesare i alte explorri complementare;
- scintigrafia este un examen radioizotopic ce poate decela o hipercaptare a izotopilor
radioactivi n sarcoamele esuturilor moi, n metastazele osoase sau n tumorile
hipervascularizate, oferind informaii privind localizarea, structura i funcia tumorii; poate
deasemenea evidenia prezena necrozei;
- angiografia selectiv ofer date preioase privind vascularizaia arterial a tumorilor,
existena eventual a leziunilor vasculare, malformaii sau anevrisme arteriovenoase etc.; arte-
riografia poate fi utilizat i n scop terapeutic, efectundu-se embolizri arteriale sau admi-
nistrare de citostatice;
- tomografia computerizat ofer cele mai preioase informaii privind dimensiunea
exact a tumorii, relaiile acesteia cu toate formaiunile histologice din vecintate (vase, nervi,
organe din jur), existena eventual a metastazelor ganglionare regionale sau la distan pre-
cum i existena metastazelor viscerale, chiar n faze incipiente; poate deasemenea ghida efec-
tuarea unei biopsii;
- rezonana magnetic nuclear reprezint o investigaie imagistic de vrf, fiind supe-
rioar chiar i tomografiei computerizate prin acurateea i precizia detaliilor intratumorale i
a efectelor acesteia asupra esuturilor din jur; este foarte preioas n aprecierea rezultatelor
postoperatorii, putnd releva eventuale tumorete reziduale sau apariia recidivelor chiar n
faze incipiente;
- endoscopia localizeaz i vizualizeaz tumorile la nivelul tubului digestiv i a glande-
lor sale anexe, a aparatului respirator, a aparatului urinar i genital, oferind informaii valoroa-
se cu privire la mrimea i aspectul de suprafa al acestora, gradul lor de friabilitate i sn-
gerare la atingere, precum i relaiile anatomopatologice i fiziopatologice cu organul n care
se dezvolt; are marele avantaj prin faptul c poate preleva biopsie, singura explorare care
poate confirma un cancer (nu-l poate ns infirma).
Examenul histopatologic reprezint investigaia decisiv n ceea ce privete diagnos-
ticul pozitiv (i diferenial) al tumorilor; aceast explorare se poate face prin mai multe meto-
de:
- puncia-biopsie (aspiratoare) care este unanim admis, prezentnd multe avantaje:
este puin traumatizant, putndu-se efectua sub anestezie local, nu modific aproape deloc
esutul tumoral (care rmne intact actului chirurgical definitiv i permite imediat eventuala
iradiere local), este puin costisitoare iar prin aspiraia esutului tumoral se evit nsmnri-
le secundare, metastazante i se ofer suficient material pentru diagnosticul pozitiv (prin exa-
men de microscopie optic i electronic, imunohistochimie i studii citogenetice etc.); cu
aceast tehnic se obin rezultate n 80-90% din cazuri, proporia putnd fi mbuntit prin

55
ghidarea ecografic sau cu ajutorul tomografiei computerizate;
- biopsia incizional se utilizeaz atunci cnd puncia-biopsie nu se poate utiliza sau
rezultatele ei nu sunt certe. Incizia se practic n axul longitudinal al tumorii, nu trebuie s fie
prea lung dar suficient pentru a putea preleva cu certitudine esut tumoral reprezentativ
(aproximativ 1 cm); trebuie s nu produc leziuni cu urmri funcionale, s nu mpiedice efec-
tuarea ulterioar a interveniei chirurgicale curative i mai ales s reduc la minimum conta-
minarea neoplazic a esuturilor traversate;
- excizia-biopsie reprezint biopsia ideal dar se poate aplica doar n tumori mici care
pot fi excizate n esut sntos; poate rmne (de multe ori) unica operaie atunci cnd infirm
diagnosticul de cancer i realizeaz dezideratul terapeutic;
- biopsia extemporanee intraoperatorie se impune ori de cte ori exist suspiciunea
unei tumori maligne pentru c rezultatul examenului histopatologic dicteaz amploarea inter-
veniei chirurgicale; de aceea pe lng datele clinice complete ale bolnavului, medicul anato-
mopatolog trebuie s aib o experien bogat n practicarea acestei tehnici.
Examenul citologic al produselor biologice recoltate (secreii, excreii, umori, exsuda-
te), eliminate pe cale natural sau recoltate prin puncie aspirativ, vor fi examinate la micro-
scopul optic, dup o eventual preparare (concentrare prin centrifugare, filtrare etc) i colorare
pe lam prin diferite metode: May-Grunwald-Giemsa, Papanicolau, hematoxilin-eozin etc..
Examenul citologic evideniaz atipiile celulelor canceroase i surprinde deasemenea modifi-
crile displazice uoare, moderate sau severe, ultimele atrgnd atenia asupra unei posibile
transformri maligne. Babe - Papanicolau i Traut (1941) au propus un sistem de evaluare al
modificrilor citologice, cunoscut sub denumirea de frotiul Babe-Papanicolau:
Tipul I - normal (absena atipiilor celulare);
Tipul II - inflamator (prezena celulelor caracteristice procesului imflamator, regenerator);
Tipul III - suspect (celule atipice caracteriznd o displazie sever);
Tipul IV - probabil malign (prezena celulelor maligne rare);
Tipul V - sigur malign (prezena celulelor neoplazice izolate sau grupate).
Aceast metod se aplic din 1971 sub forma examinrilor citologice de mas (scree-
ning), n vederea depistrii precoce, n faz asimtomatic a cancerului, n special a neoplas-
mului de col uterin. Prezint dezavantajul c este mai puin precis dect examenul histopato-
logic, motiv pentru care diagnosticul citologic de malignitate trebuie confirmat prin examenul
histopatologic la parafin.
Examenul histopatologic la parafin a tumorii extirpate n ntregime, reprezint explora-
rea cea mai concludent, oferind diagnosticul cert al tumorii examinate, rezultatele lui dictnd
conduita terapeutic (radio-chimioterapie, eventual intervenii chirurgicale complementare).
Examenul de laborator
Examenul de laborator dei puin specific, poate detecta un proces neoplazic:VSH i
fosfataza alcalin (osteosarcom) pot fi crescute n tumorile neoplazice dar valorile acestora
cresc i n procesele inflamatorii; sunt utile deasemenea hemoleucograma (care poate eviden-
ia un sindrom anemic secundar unui proces neoplazic), probele hepatice (care pot atrage
atenia asupra existenei metastazelor hepatice), fosfataza acid (care poate crete n cancerul
de prostat); de o importan diagnostic deosebit sunt markerii tumorali, prezena lor fiind
caracteristic diferitelor tipuri de tumori neoplazice: alfafetoproteina (cancerul hepatic,
teratoame ovariene sau testiculare), antigenul carcinoembrionar (cancer al tubului digestiv,
cancerul pancreasului), antigenul carcinoprostatic (cancerul prostatei), gonadotrofina corio-

56
nic (coriocarcinom), izoenzima Reagon (cancerul osos), Serotonina (tumorile carcinoide),
antigenul fetal sulfoglicoproteic (cancer gastric), alfa-2-H-fetoproteina (cancer hepatic, he-
mopatii maligne, nefroblastom), beta-S-fetoproteinele (cancer hepatobiliar, gastric, leucemii),
gama-fetoproteinele, precum i vimentina, desmina i actinele (tumorile muchiului cardiac i
neted visceral), miozina, titina i mioglobina (tumorile esutului muscular scheletic),
sinaptofizina i periferina (crescute n tumorile esutului nervos), proteina S
100
(tumorile
melanocitare, sarcoame), keratinele (tumori ale celulelor epiteliale, dar i sarcom sinovial) etc.
Genetica molecular i citogenetica pot detecta anomaliile cromozomiale existente n
majoritatea tumorilor: translocaii cromosomiale tumor-specifice, translocaii variabile, cro-
mozomi inelari, cromozomi marker gigani, aberaii cromosomiale multiple, aberaii cro-
mozomiale secundare progresiei tumorale. Poate fi deasemenea evideniat fenomenul de acti-
vare a unor gene capabile s transforme celula normal n celul canceroas (au fost descrise
aproximativ 70 de oncogene: c-myc, c-fms, H-ras-1 etc.) precum i evidenierea de gene su-
presoare tumorale (p53 pentru esuturile moi etc.).
Tratamentul tumorilor este individualizat n funcie de natura acestora i de pacient.
Tumorile benigne beneficiaz de ablaia chirurgical n esut sntos, cu sau fr dre-
najul cavitii restante, urmat obligatoriu de examenul histopatologic; recidiva este dat de
extirparea incomplet sau de malignitatea tumorii extirpate.
Tratamentul chirurgical al tumorilor benigne se impune cnd apar tulburri funcionale
ale organelor vecine, cnd exist potenial evolutiv malign sau incert. Tumorile benigne nu se
opereaz cnd pacientul este n vrst, n condiii biologice i patologice precare.
Tumorile maligne beneficiaz de tratament complex, adecvat stadiului de evoluie.
Tratamentul chirurgical trebuie s fie precoce i radical, s extirpe tumora n esut s-
ntos mpreun cu invazia ganglionar loco-regional i ablaia eventualelor metastaze; poate
fi preventiv, cu intenie paleativ sau de radicalitate.
Tratament oncologic (radiochimioterapia) poate precede sau succede actul operator,
sau poate fi att preoperator ct i postoperator.
Folosete urmtoarele tehnici:
- radioterapia cu raze x, cu raze gama sau cu electrozi i raze beta. Radiosensibilitatea
tumorii este n funcie de sensibilitatea celulelor neoplazice la oxigen (celule bine oxigenate,
sunt de 2-3 ori mai sensibile dect celulele anoxice); sensibilitatea la iradiere este i funcie de
vrsta celulelor neoplazice, de diametrul tumorii, de gradul de expunerea al acesteia (ct de
superficial este tumora) precum i de tipul de cancer (exist tumori radiosensibile i radiore-
zistente);
- chimioterapia utilizeaz citostaticele; acestea prezint dezavantajul c doza
tumoricid este aproape de doza toxic pentru esuturile normale, determinnd multiple efecte
secundare (anemie, leucopenie, trombocitopenie, alopecie, greuri, imunodepresie etc.). Sunt
utilizate: antimitotice (Vinblastina, Vincristina), antimetabolii (Metotrexat, 5-Fluoro-Uracil);
ageni alkilani (Ciclofosfamida, Tiotepa), antibiotice citostatice (Adriamicina, Bleomicina,
Mitomicina), Girostan etc.;
- hormonoterapia utilizat n tumori hormonodependente (spre exemplu n cancerul
de sn sunt utilizai hormoni androgeni, n cancerul de prostat hormoni estrogeni etc.);
- imunoterapia, bazat pe antigenitatea celulei neoplazice poate fi: nespecific (utili-
znd activatori ai mecanismului de aprare: BCG, Corynebacterium parvum etc) sau specific

57
activ (T.S.T.A.: tumor-specific transplantation antigens), provocnd din partea organismului
un rspuns specific imun antitumoral, prin vaccinare cu celule sau antigeni tumorali sau imu-
noterapie specific pasiv, realizat prin administrare de celule imuno-competente sau ser
imuno-competent bolnavului neoplazic.
Utilizarea interferonului (imunomodulator, antiproliferativ, antiviral) a indus regresiu-
ne tumoral n cancerele mamare avansate, mielom multiplu i limfoame maligne iar factorul
de transfer (extract dializat din leucocite care induce o reacie imun primitorului) a determi-
nat regresii tumorale n melanomul malign i sarcomul osteogen;
Terapia metabolic presupune utilizarea unor produse naturale existente n corpul
omenesc (substane minerale, vitamine, n special vitamina C, enzime, aminoacizi etc.) care
induc creterea rezistenei fizice i imunologice a organismului; este utilizat ca o metod
adjuvant, n completarea celorlalte terapii.
Tratament medical general adresat multiplelor disfuncii ale pacientului cu cancer,
presupune reechilibrarea hidroelectrolitic, acidobazic i nutritiv pe baza unui examen cli-
nic avizat i a investigaiilor de laborator complexe i repetate.
n cancer tratamentul este complex i adecvat stadiului de evoluie; pe lng tratamen-
tul medical general i terapia metabolic, tratamentul pe stadii de evoluie n cancer se poate
sintetiza astfel:
- stadiul 0, I: beneficiaz de tratament chirurgical (exerez larg, n esut sanatos),
obinndu-se vindecarea;
- stadiul II: beneficiaz de tratament chirurgical asociat unui tratament oncologic judi-
cios conceput (radiochimioterapie preoperatorie i postoperatorie) la care se adaug imunote-
rapie i hormonoterapie (n cancerele hormonodependente), conduce la vindecarea pacientu-
lui;
- stadiul III: beneficiaz de tratament oncologic (radiochimioterapie preoperatorie n
scopul reconvertirii tumorii ctre stadiul II, stadiu care permite tratamentul chirurgical cu in-
tenie de radicalitate prin exerez larg n esut sntos) urmat de radiochimioterapie posto-
peratorie i imunoterapie, obinndu-se vindecarea n proporie de 70- 80 % din cazuri;
- stadiul IV: tratamentul chirurgical este paleativ i se asociaz tratamentului oncolo-
gic (radiochimioterapie preoperatorie i postoperatorie), imunoterapie, hormonoterapie etc;
proporia de vindecare n acest stadiu nu depete 10 20 % din cazuri.
Recidivele se definesc prin apariia precoce sau tardiv a unor focare neoplazice de
acelai tip cu tumora iniial, dup tratamentul medico-chirurgical radical (extirparea, ablaia
terapeutic complet) al tumorii.
Un bolnav tratat de cancer este considerat vindecat atunci cnd dup un interval de 5-
10 ani dup terminarea tratamentului nu mai apar semnele unei recidive locale, metastaze
ganglionare sau viscerale, pemind rencadrarea social a bolnavului.


58

4. ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC,
ACIDO-BAZIC I NUTRITIV
Constana mediului intern are un rol capital n desfurarea proceselor biologice
celulare. Ori de cte ori, echilibrul biologic al organismului este perturbat, se declaneaz o
serie de mecanisme" care restabilesc acest echilibru, n general aceleai mecanisme care n
mod curent menin starea de sntate a organismului.
n mod didactic vorbim despre echilibrul hidro-electrolitic, acido-bazic i nutritiv;
fiecare din aceste 3 mari compartimente este guvernat de legi proprii, a cror cunoatere
permite nelegerea funcionalitii lor.

ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC

La adult apa total a organismului reprezint 5o 70% din greutatea corpului (cu o
medie de 60% la brbai i 50% la femei), proporia scznd odat cu naintarea n vrst: la
noul nscut apa reprezint 70-80%, la un an proporia scade la 65% pentru ca la vrste nain-
tate apa s reprezinte 50% din greutatea corpului. Cu ct pacientul este mai gras cu att acest
procent este mai mic.
n organism apa este distribuit ntr-un compartiment intracelular, n medie intr-o pro-
porie de 33% i un compartiment extracelular n proporie de 27% din greutatea corpului,
compartiment alctuit la rndul lui dintr-un sector intravascular (reprezentat de plasm n pro-
porie de 5% din greutatea corpului) i un sector extravascular (22% din greutatea corpului)
compus din: lichidul interstiial i limf (12%), lichidul care hidrateaz fibrele conjunctive, n
special colagenul (n proporie de 9%) i lichidul de pasaj transcelular (situat n cavitile ple-
ural, peritoneal, sinoviale i lichidul cefalorahidian, reprezentnd n total 1% din greutatea
corpului).
Limita dintre compartimentul intracelular i cel extracelular este reprezentat de
membrana celular iar limita dintre sectorul intravascular i cel extravascular este realizat de
membrana capilar.
Fiecrui compartiment i este caracteristic o anumit compoziie electrolitic: astfel
n compartimentul intracelular predomin: potasiu, magneziu, fosfaii i proteinele iar n
compartimentul extracelular, ionii de sodiu (136-145 mEq/l), ionii de clor (103 mEq/l) i ionii
de bicarbonat (27 mEq/l).
Circulaia apei ntre compartimente este determinat de presiunea osmotic efectiv
dintre compartimente n scopul egalizrii rapide a osmolaritii diferitelor compartimente;
osmolaritatea reprezint concentraia de particule osmotic active, exprimate n osmoli/litru:
1O/l reprezint osmolaritatea unei soluii care conine o molecul-gram (1 mol) de substan
nedisociabil la 1 litru de soluie (spre exemplu 1 mol de glucoz care are 180 de grame
dizolvat ntr-un litru de ap ofer o osmolaritate de 1 O/l sau 1000 mO/l pe cnd 1 mol de
NaCl dizolvat ntr-un litru de ap, disociaz aproape complet n ioni de Na
+
i Cl
-
i determin

59
o osmolaritate de 2 O/l. Presiunea osmotic a unui compartiment (generat de concentraia
particulelor osmotic active care nu trec prin membranele ce delimiteaz acel compartiment)
reprezint presiunea pe care o exercit asupra membranei separatoare fluxul de ap care va
egaliza osmolaritatea pe cele dou fee ale membranei ; sodiul este cationul principal al
compartimentului extracelular (143 mEq/l) pentru care membrana celular are o
permeabilitate redus, determin presiunea osmotic efectiv asupra membranei celulare.
Creterea concentraiei ionului de sodiu n compartimentul extracelular va determina trecerea
apei spre compartimentul extracelular n scopul echilibrrii presiunii osmotice dintre
compartimente, conform legii echilibrului osmotic (presiunea osmotic a lichidului din
compartimentul extracelular este egal cu presiunea osmotic a lichidului din compartimentul
intracelular); concentraia ionului de Na (care reprezint 95% din cationii extracelulari)
realizeaz practic presiunea osmotic n compartimentul extracelular, Na
+
fiind denumit i
agentul de circulaie care dirijeaz circulaia apei de la un compartiment la altul. n ali
termeni aceast lege poate fi formulat astfel: concentraia cationilor extracelulari (n
principal Na) este egal cu concentraia cationilor intracelulari (n principal K); dar cantitatea
total dintr-o anumit substan dizolvat este o constant specific organismului i pentru a o
afla trebuie s facem produsul dintre concentraia substanei respective i volumul n care este
distribuit. Rezult c pentru acelai compartiment, volumul lichidului n care este distribuit
substana i concentraia acelei substane sunt n relaie invers proporional. Modificrile de
volum se determin prin msurarea greutii pacientului, iar modificrile de concentraie a
unei substane (sodiu etc.) se determin ca atare n serul acestuia (ionograma).
A doua lege care guverneaz echilibrul dintre cele dou compartimente este legea
neutralitii electrice conform creia pentru acelai compartiment suma tuturor cationilor
este egal cu suma tuturor anionilor din compartiment, respectiv EC
+
= EA
-
; astfel pentru
compartimentul extracelular unde principalul cation este sodiu (ceilali cationi fiind cantitativ
nesemnificativi din punct de vedere osmotic), pentru acelai volum, concentraia ionilor de
sodiu trebuie s fie egal cu suma dintre concentraia ionilor de clor i bicarbonat; ceilali
anioni sunt prezeni n cantitate foarte mic i nu prezint importan din acest punct de
vedere): [Na
+
] = E[Cl
-
] + [HCO
3
-
].
Rezult:
- concentraia ionilor de sodiu este n relaie direct proporional cu a celor de clor:
[Na
+
] / [Cl
-
] = 143/103 = K (constant);
- concentraia ionilor de sodiu este n relaie direct proporional cu a celor de
bicarbonat: [Na
+
] / [HCO
3
-
] = 143/27 = K (constant);
- concentraia ionilor de bicarbonat i a celor de clor sunt n relaie invers
proporional: [HCO
3
-
] x [Cl
-
] = K (constant).
Pentru sectorul intravascular presiunea osmotic efectiv este dat de proteinele
plasmatice pentru care endoteliul vascular este impermeabil i poart denumirea de presiune
coloidosmotic sau presiunea oncotic, avnd o valoare de 28 mmHg; presiunea oncotic se
afl n echilibru cu presiunea hidrostatic, mpreun controlnd schimburile transcapilare de
fluide i electrolii. Edemul interstiial poate apare n condiiile creterii presiunii capilare
hidrostatice i scderii presiunii oncotice n condiiile creterii permeabilitii capilare pentru
proteine (care trecnd n interstiiu induc creterea presiunii oncotice a acestuia), la care se
adaug circulaia dificil sau chiar blocajul circulaiei de drenaj limfatic.


60
Mecanismele de control i reglare ale echilibrului hidrio-electrolitic
Aportul de ap este reglat prin senzaia de sete" care este expresia excitaiei centrului
setei din hipotalamus; stimularea acestui centru apare n condiiile deshidratrii celulare care
se produce ori de cte ori crete presiunea osmotic n compartimentul extracelular (spre
exemplu existena unui aport excesiv de NaCl sau survenirea unei pierderi de ap n exces fa
de Na). n mod normal un brbat de 70 de Kg are un aport exogen (alimentar) de aproximativ
2000 de ml de ap pe zi (500 600 de ml provenind din alimentele solide). Aportul insensibil
de ap rezult fie n urma oxidrii metabolice a principiilor nutritive, fie prin consumul
catabolic al unor substane care, ieind din soluie, pun la dispoziia organismului apa n care
au fost dizolvate.
Pierderile de ap oscileaz n mod normal ntre 1000 i 2000 de ml pe zi, diureza
minim (obligatorie) n condiiile unei restricii totale de ap fiind de 500 de ml prin care se
asigur excreia produilor de catabolism. Pierderile insensibile prin perspiraie (75%) i prin
exhalaie (25%) sunt de aproximativ 600 de ml, hipertermia i hiperventilaia crescndu-le
pn la 1500 de ml; creterea temperaturii corpului determin o cretere i a pierderilor de ap
cu 500 de ml pentru fiecare grad peste 37
o
C. Apariia transpiraiei semnific depirea
capacitii organismului de a dispersa producia de cldur la nivelul tegumentelor prin
iradiere, conducie, convecie i evaporare, putnd ajunge la volume semnificative.
Mecanismele de control al balanei apei i electroliilor (cel mai important fiind Na) se
caracterizeaz printr-o sensibilitate deosebit; mecanismele hemodinamice intervin rapid
prin stimulare cardiac i vasoconstricie, pe cnd mecanismele de conservare a apei i
sodiului devin eficiente doar dup 12 24 de ore.
Mecanismele hemodinamice au ca mediatori catecolaminele i sistemul renin-
angiotensin; modificrile de volum n sectorul intravascular sunt recepionate de
baroreceptorii existeni n atriul stng, venele pulmonare, sinusul carotidian, arcul aortic
etc.care n condiiile hipovolemiei induc eliberarea de catecolamine care stimuleaz cordul,
mobilizeaz sngele din spaiile de rezerv i favorizeaz trecerea lichidelor din sectorul in-
terstiial n vase. Catecolaminele, prin hipoperfuzie renal induc eliberarea de renin care ac-
tiveaz angiotensinogenul pe care-l transform n angiotensina I, activat la rndul ei de ctre
enzima de conversie pulmonar n angiotensina II; aceasta pe lng efectele vasoconstrictoare
puternice, induce creterea secreiei de aldosteron (care crete reabsorbia sodiului la nivel
renal) i stimuleaz centrul setei din hipotalamus. La nivel renal angiotensina II n concentra-
ii mici induce vasoconstricie doar la nivelul arteriolei eferente a glomerulului, crescnd fil-
tratul glomerular i a presiunii oncotice din capilarele peritubulare (avnd ca efect reabsorbia
de sodiu la nivelul tubului contort proximal); n concentraii mari angiotensina II determin
vasoconstricia arteriolei aferente, reducnd filtratul glomerular (care are ca efect reducerea
excreiei de ap i sodiu).
Fiziologic rinichiul poate oscila diureza ntre 500 i 1500 ml/zi iar natriureza o poate
oscila ntre 100 i 1 mEq/zi prin 2 mecanisme: sistemul antidiuretic (controlat de ADH) i
sistemul antinatriuretic (controlat de Aldosteron).
Sistemul antidiuretic reprezentat de hormonul antidiuretic (ADH) care este eliberat de
nucleii hipotalamici ventromediani (supraoptic i paraventricular), atunci cnd:
- crete presiunea osmotic n compartimentul extracelular, cretere care determin
excitaia osmoreceptorilor hipotalamici;
- scade volumul lichidului din compartimentul extracelular, scdere care determin

61
excitaia voloreceptorilor din atriul stng i din venele pulmonare precum i excitaia
baroreceptorilor din sinusul carotidian.
Sistemul antinatriuretic reprezentat de Aldosteron care este eliberat de scderea
volemiei din compartimentul extracelular i induce retenia de Na care determin
hiperosmolaritate; aceasta induce la rndul ei eliberarea de hormon antidiuretic care determin
reabsorbie secundar de ap. n solicitrile divergente ale mecanismului (osmotic/volemic)
primeaz reechilibrarea volumului lichidian.
Dup refacerea volumului lichidian intr n aciune mecanismele negative de control
reprezentate n special de prostaglandine (PGE
2
) i atriopeptina. Prostaglandinele sintetizate
att n medulara rinichiului atunci cnd crete osmolaritatea acesteia ct i la nivel glomerular
sub aciunea angiotensinei II, inhib reabsorbia tubular a sodiului (avnd astfel efect
natriuretic), crete eliminarea de ap (prin neutralizarea efectelor hormonului antidiuretic) iar
local determin o vasodilataie renal important care protejeaz rinichiul de ischemia indus
prin hipovolemie.
Atriopeptina eliberat n circulaie prin distensie atrial, induce creterea eliminrilor
de sodiu n urin prin inhibiia secreiei de Aldosteron i blocarea reabsorbiei de sodiu la
nivelul tubului contort distal: are deasemenea o puternic aciune vasodilatatoare.
Atriopeptina eliberat la nivelul SNC acioneaz la nivelul neurohipofizei inhibnd eliberarea
hormonului antidiuretic i suprim setea determinat de activitatea angiotensinei II.

Dezechilibrele hidrice
Dezechilibrele hidrice induc modificri care intereseaz n special volumul de lichide
al organismului: fie reducerea volumului lichidelor corpului n condiiile unei deshidratri, fie
creterea volumului lichidelor corpului datorit apariiei unei hiperhidratri.
Deshidratarea reprezint reducerea volumului total al apei din organism, interesnd
spaiile funcionale (att compartimentul extracelular ct i pe cel intracelular). Necesarul de
ap este de 30-35 ml/kg corp/zi.
Pierderile de fluide pot fi att externe prin hemoragii, pierderi digestive (vrsturi, dia-
ree, fistule), pierderi cutanate (transpiraii, arsuri), pierderi renale (insuficien renal cronic,
nefropatii tubulare, insuficien hormonal de Aldosteron, ADH), ct i pierderi interne cnd
apa i electroliii sunt sechestrate n sectoare nefuncionale (edeme, exudate, transudate, n
lumenul unui segment intestinal aflat n ocluzie, fluid de hidratare a colagenului etc), reali-
znd sectorul (spaiul) III nefuncional.
Deshidratarea poate fi hiperton (cnd pierdere de ap sunt n exces fa de pierderile
de sodiu, osmolaritatea fluidelor pierdute fiind mai mic dect cea a lichidului extracelular);
survine n condiiile absenei ingestiei orale (pacieni aflai n deert, la pacienii cu stenoze de
esofag strnse, bolnavi aflai n com etc.) sau atunci cnd exist pierderi excesive de ap prin
piele (febr, transpiraie, arsuri etc.) sau prin urin (diabet insipid, boala Addison, insuficien
renal cronic, nefropatii tubulare etc.). Dac pierderile de sodiu sunt n exces fa de
pierderea de ap (fluidele pierdute au o osmolaritate crescut) deshidratarea este hipoton.
Dac fluidele pierdute au osmolaritatea (concentraia n sodiu) egal cu cea a lichidului
extracelular, deshidratarea este izoton (pierderi digestive prin vrsturi, diaree etc.).
Cunoscnd variaiile n greutate (G) ale pacientului i variaiile de concentraie ale sodiului
[Na] putem afla ce fel de dezechilibru hidro-electrolitic prezin bolnavul:
- | [Na] + + G = deficit de ap

62
- + [Na] + | G = exces de ap
- [Na] normal + + G = deficit de Na i ap
- +[Na] + G normal = deficit de Na pur
- | [Na] + G normal = exces de Na pur
n funcie de cantitatea de fluide pierdut deshidratarea poate fi de gradul I (uoar)
cnd deficitul lichidian este mai mic de 3% din greutatea corpului (mai mic de 2500 ml), de
gradul II (medie), deficitul lichidian fiind cuprins ntre 3% i 6% din greutatea corporal
(2500 4500 ml), de gradul III (grav) cu un deficit lichidian cuprins ntre 6% i 9% din
greutatea corporal (4500 6500 ml) sau foarte grav, starea pacientului fiind critic, atunci
cnd deficitul lichidian este mai mare de 9% din greutatea corpului (pierderile depind 6500
ml pentru un pacient normoponderal).
Dar pe lng volum intereseaz compoziia i ritmul pierderilor de fluide.
Pierderile de ap se fac pe seama lichidului din compartimentul extracelular; atunci
cnd pierderile sunt izotone i n cantitate mic sau medie, cel puin ntr-o prim etap
deshidratarea va interesa doar compartimentul extracelular; dac deshidratarea este hiperton,
determin creterea presiunii osmotice n compartimentul extracelular, presiune care va fi
readus la parametri normali pe seama apei din compartimentul intracelular, conform legii
echilibrului osmotic; are loc astfel i o deshidratare intracelular, pe lng deshidratarea
extracelular, adic are loc o deshidratare global (spre exemplu la 1 l deficit hidric
compartimentul intracelular particip cu 580 de ml, sectorul interstiial cu 350 de ml iar
sectorul intravascular cu 70 de ml).
Clinic n formele de deshidratare uoar pacientul prezint tahicardie i hipotensiune
ortostatic, pe lng o stare de astenie i ameeli. n formele medii bolnavul acuz senzaie de
sete pe lng cefalee, somnolen, oboseal, o stare de apatie i tulburri de vedere; obiectiv
se constat tahicardie nsoit de hipotensiune arterial i n clinostatism, oligurie, limba este
aspr, cu pliuri longitudinale, prjit, turgorul este diminuat iar temperatura poate fi uor
sczut. Deshidratrile grave mbrac tabloul clinic al ocului hipovolemic: tegumentele sunt
livide, acoperite cu transpiraii reci, profuze, obrajii czui, ochii nfundai n orbite; pulsul
este filiform, tahicardic nsoit de hipotensiune arterial important, pn la stare de colaps i
oligoanurie. Pacientul acuz sete intens, prezint greuri, vrsturi, tulburri de sensibilitate
(hipoestezii distale) i motilitate (diminuarea reflexelor osteo-tendinoase) nsoite de hipotonie
muscular; abdomenul este meteorizat (datorit parezei intestinale).
Diagnosticul clinic al unei deshidratri se bazeaz pe anamnez care permite o
apreciere cantitativ dar i calitativ a pierderilor lichidiene obiectivat prin scderea n
greutate (atunci cnd este cunoscut greutatea anterioar a pacientului). Orientativ putem
emite aprecieri asupra pierderilor lichidiene cunoscnd faptul c: febra determin pierderea a
500 ml pentru fiecare 1 C peste 37 C, transpiraiile medii induc pierderi de aproximativ 500
ml iar transpiraiile abundente determin pierderi de aproximativ 2000 ml lichid aparinnd
compartimentului extracelular; senzaia de sete sever semnific o pierdere de 3-4 l
aparinnd compartimentului extracelular; tensiunea arterial sistemic sub 10 mmHg
semnific o pierdere peste 20 % din volumul circulant (peste 1,5 l aparinnd sectorului
intravascular); o arsur cu suprafaa de 1% induce o pierdere 125 ml; un focar de fractur
determin pierderea aproximativ 1 l, iar o plag nseamn pierderea a 0,5-l l din comparti-
mentul extracelular.
Examenul de laborator relev hipernatremie, creterea hematocritului i a hemoglo-

63
binei dup prima zi de evoluie iar dup a treia zi se constat creterea ureei sanguine datorit
hipoperfuziei renale. Pe lng examenul clinic general (aspectul tegumentelor -tegumente
calde-, al limbii - limba umed - etc.), monitorizarea TA (tensiunii arteriale sistemice), a PVC
(presiunii venos-centrale), a diurezei, a debitului cardiac i a rezistenei vasculare periferice
permit aprecierea evoluiei i a consecinelor hemodinamice ale unei deshidratri.
Tratamentul unei stri de deshidratare se va adresa n primul rnd refacerii volemice a
compartimentului extracelular; se administreaz n perfuzie fie soluie de glucoz 5% (n
condiiile unui metabolism glucidic normal) care va difuza att n compartimentul
extracelular, ct i n cel intracelular, fie utiliznd soluii de ser fiziologic sau Ringer (lactat)
care datorit izotonicitii se vor distribui doar n compartimentul extracelular, ntr-un ritm
moderat (100 picturi/min reprezentnd 5 ml/min). n ocul hipovolemic ritmul de adminis-
trare va fi crescut la 1-2 l/or (o treime din cantitatea administrat va rmne intravascular).
Cantitatea de administrat (Q) se poate calcula dup formula:

(volumul lichidului extracelular reprezentnd 22% din greutatea corpului,
Ht reprezentnd hematocritul pacientului).

Scderea n greutate a bolnavului poate fi dea semenea utilizat n calculul cantitii de
soluie salin izoton de administrat (un litru de ser fiziologic pentru fiecare Kg de scdere n
greutate). Pierderile de snge vor fi nlocuite cu snge izogrup, izoRh, plasm sau soluii colo-
ide (Dextran 40, Dextran 70, albumin) care vor rmne integral n sectorul intravascular,
inducnd refacerea rapid a volumului circulant. Raportul ntre soluiile cristaloide i cele
coloide trebuie s fie de 3/1. O reechilibrare hidro-electrolitic corect nseamn tegumente
calde, limba umed, o tensiune arterial n limite normale i o diurez normal.
Hiperhidratarea (intoxicaia cu ap) reprezint o cretere a cantitii totale de ap din
organism, nsoit (dar nu ntotdeauna) de o cretere a cantitii totale de sodiu din organism.
O funcie renal normal nu permite apariia hiperhidratrii. Hiperhidratarea izoton nu este
nsoit de tulburri ale osmolaritii i poate fi determinat fie de un dezechilibru privind
schimburile hidro-ionice transcapilare (n condiiile creterii presiunii hidrostatice
intravasculare, scderii presiunii oncotice sanguine, creterii permeabilitii capilare sau
existenei obstruciilor limfatice), fie datorit unei retenii renale de sodiu i ap de cauz
hormonal (hipersecreie de hormon antidiuretic, de aldosteron sau existena unui sindrom
Cushing) sau printr-o retenie primar a sodiului n condiiile unei glomerulonefrite acute. Nu
trebuie omise nici cauzele iatrogene ale unei hiperhidratri induse de administrarea n exces
de ap i electrolii n condiiile existenei unei insuficiene cardiace sau insuficiene renale
acute, ca i hiperhidratarea indus prin administrare de hormoni glucocorticoizi, ACTH etc.
Clinic n hiperhidratrile determinate de dezechilibre ale schimburilor hidro-ionice
transcapilare n care se produce o acumulare lichidian n sectorul interstiial, pe lng
semnele afeciunii de baz (renal,cardiac, hepatic etc), apar edeme localizate la nivelul
esutului celular subcutanat sau edeme viscerale ca i revrsate lichidiene n caviti seroase
(ascit, pleurezie sau chiar anasarc).
n hiperhidratrile secundare reteniei n exces a apei i sodiului la nivel renal tabloul
clinic este dominat de creterea volumului (datorit acumulrii lichidiene) sectorului
intravascular: creterea debitului cardiac, accentuarea zgomotelor cordului, apariia suflurilor

64
funcionale, creterea presiunii venoase hidrostatice, puls amplu, raluri pulmonare umede sau
chiar edem pulmonar acut.
Tratamentul hiperhidratrii se adreseaz pe de o parte cauzei (afeciunii cardiace,
renale sau hepatice), iar pe de alt parte scderii aportului alimentar de sodiu i administrrii
de diuretice care impune monitorizarea obligatorie a potasemiei i a pH-ului sanguin ntruct
diureticele care acioneaz deasupra tubului contort distal (nefrix, furosemid etc.) induc
hipopotasemie i alcaloz metabolic (prin excreia crescut de potasiu i H
+)
iar cele care
acioneaz pe tubul contort distal (spironolactona) induc hiperpotasemie i acidoz metabolic
(prin retenia de potasiu i de H
+
).

Dezechilibrele sodiului
Variaiile concentraiei de sodiu n organism induc dezechilibre hidro-electrolitice care
se nsoesc de modificarea presiunii osmotice ale lichidelor corpului fie datorit unui deficit
de sodiu (care st la originea dezechilibrelor hidro-electrolitice hipotone), fie sunt datorate
unei retenii de sodiu (care determin apariia dezechilibrelor hidro-electrolitice hipertone).
Sodiul este cel mai important cation din compartimentul extracelular, de el depinznd
presiunea osmotic a lichidului din acest spaiu i el controlnd circulaia apei dintre cele do-
u mari compartimente: intracelular i extracelular; nivelul sodiului n snge este de 143
mEq/l ( 3,5 g/l) iar prin urin organismul elimin 3,3 g de sodiu/zi. Necesarul zilnic este de 1-
4 mmol/kgc/zi, (100 mEq/zi) sau 6 g de clorur de sodiu pe zi.
Deficitul de Na induce dezechilibrele hidro-electrolitice hipotone i poate surveni fie
prin pierderi de ap i sodiu (vrsturi, diaree, fistule digestive, transpiraii, hemoragii sau
plasmoragii din cursul traumatismelor sau arsurilor, afeciuni renale cronice etc.), fie doar
printr-o scdere a aportului de sodiu (diet fr sare, tulburri de deglutiie sau postoperator).
Pierderile de sodiu se nsoesc ntotdeauna i de pierderi de ap care induc n primul timp
scderea volumului plasmatic (dar i creterea presiunii oncotice); sectorul intravascular se va
reumple apoi prin transferul apei din sectorul interstiial (pentru reechilibrarea presiunii
oncotice). Rezult n ansamblu o deshidratare extracelular dar cu o concentraie a ionului
de sodiu relativ normal. Clinic aceast deshidratare extracelular se manifest prin scderea
TA i a diurezei iar paraclinic va determina creterea hemoglobinei i a hematocritului.
Corectarea deficitului de ap i sodiu este posibil numai prin administrare de soluii saline
izotone (ser fiziologic) ingestia doar de ap va induce scderea concentraiei de sodiu n
compartimentul extracelular care va determina apa s intre n celule provocnd o
hiperhidratare celular manifestat clinic prin apariia crampelor musculare. Cantitatea de
sodiu de administrat se calculeaz dup formula:

Q de sodiu (mEq) = [140 sodemia (mEq/l)] x 0,6 x G (kg)
(tiind c 1 l de ser fiziologic conine 155 mEq de sodiu i 155 mEq de clor).

La pacienii cu creteri ale volumului lichidian n sectorul intravascular (insuficien
cardiac etc.), concomitent cu administrarea de ser fiziologic se stimuleaz diureza
(furosemid) pentru a evita decompensarea cardiac (urina are o concentraie de sodiu mai
mic dect cea din compartimentul extracelular, efectul final fiind eliminarea excesului de ap
i creterea sodemiei).
Retenia de Na induce dezechilibrele hidro-electrolitice hipertone i poate mbrca

65
dou aspecte: fie are loc creterea ntregului capital de sodiu nsoit de o cretere echivalent
a cantitii de ap din organism (situaie n care presiunea osmotic este normal dar crete
greutatea corpului proporional cu retenia hidric i apar edemele), fie exist numai o retenie
de sodiu atunci cnd are loc un aport excesiv de soluii saline, dup transfuzia unor cantiti
mari snge sau un aport normal dar o eliminare foarte sczut de sodiu prin urin n condiiile
unei corticoterapii sau a existenei unei insuficiene renale; retenia pur de sodiu induce cre-
terea presiunii osmotice n compartimentul extracelular care atrage dup sine ieirea apei din
celule n vederea egalizrii presiunii osmotice dintre compartimente. Deshidratarea celular
(inclusiv a celulelor nervoase) se manifest clinic prin agitaie psiho-motorie, delir, apariia
strilor confuzionale care netratate vor finaliza prin apariia comei, a paraliziei muchilor re-
spiratori i deces.
Corectarea reteniei de sodiu se realizeaz tot prin administrare de soluii saline
izotone care reface volemia i corecteaz lent hipersodemia (serul fiziologic care este izoton
devine n comparaie cu lichidul compartimentului extracelular hipoton); corectarea rapid a
unei hipersodemii poate induce apariia edemului cerebral prin hiperhidratarea celular, inclu-
siv a celulei nervoase. Dac deshidratarea nu este important se administreaz soluii saline i
glucozate hipotone (soluie de glucoz 2,5% n amestec cu soluie 2,5% de clorur de sodiu)
sau soluie de glucoz 5%. Cantitatea de lichide care trebuie administrat se calculeaz dup
formula:
Q = apa total apa total x (sodemia normal/sodemia actual)

Dezechilibrele potasiului
Potasiu (K), principalul cation intracelular unde se afl n proporie de 98% (din capi-
talul total de K de 3800 mEq doar un eantion de 17 mEq se afl n plasm, potasemia fiind
de 3,6 - 4,5 mEq/l); are un rol important n procesele biologice celulare, inclusiv cardiace pre-
cum i n meninerea echilibrului acido-bazic (K este eliminat competitiv cu ionul de hidrogen
la nivel renal n cantitate de 20-50 mEq K/zi, 2-4 g/zi) de unde rezult necesarul zilnic de po-
tasiu (0,7-3 mmol/kgc/zi).
Deficitul de K poate fi acut, inducnd tulburri importante ale activitii cardiace i
ale muchilor netezi sau poate fi cronic (fiind sczut att n compartimentul intracelular ct i
n cel extracelular (scderea K din compartimentul extracelular determin ieirea K din celule:
pentru fiecare 3 mEq de potasiu ieii, intr n celul 1 mEq de H
+
i 2 mEq de Na
+,
inducnd
o alcaloz extracelular); la nivel renal K este reinut ns chiar i n deficitul mare de K tot se
elimin 8-13 mEq K/zi). Pentru a reine K rinichiul elimin H
+
n urin (n condiiile
existenei unei alcaloze extracelulare) inducnd o acidurie paradoxal.
Cauzele deficitului de K pot fi primare prin scderea aportului de K (absena ingestiei
postoperator, com, tulburri de deglutiie, diet fr K etc.) sau scderea absorbiei de K
(steatoree, stenoz intestinal, scurtcircuitarea tranzitului digestiv prin existena fistulelor sau
prin ablaii chirurgicale ale unor segmente intestinale importante etc.); pierderi crescute de K
pot surveni la nivel renal (n condiiile tratamentului cu cortizon, diuretice, n
hiperaldosteronism, alcaloz metabolic cronic, ureterosigmoidostomie etc.) sau pierderi
digestive de K (diaree, vrsturi, fistule intestinale, aspiraie gastric etc).
Clinic deficitul de K se manifest prin semne nervoase (apatie, scderea reflexelor),
disfuncii la nivelul musculaturii netede (hipotonia musculaturii netede care induce distenie
abdominal i ileus paralitic), disfuncii ale musculaturii scheletice (slbiciune muscular,

66
paralizii), disfuncii cardiace (tahicardie, tulburri de ritm care pot merge pn la stop cardi-
ac).
EKG prezint segmentul S-T subdenivelat, unda T turtit sau inversat, apariia undei
U sau semne de bloc atrio-ventricular etc.
Hipopotasemia cronic induce apariia nefropatiei kaliopenice care se manifest prin
proteinurie, cilindrurie, acidurie paradoxal etc.
Corectarea deficitului de potasiu trebuie efectuat utiliznd cantiti mici de clorur de
potasiu; n oligurie se consider potasemia normal ca fiind de 3,6 mEq/l pentru a
prentmpina inducerea unui exces de potasiu n organism. O conducere corect a
tratamentului cu K presupune dozarea orar a K
sg
. Se consider c un K
sg
de 3-3,5 mEq/l
corespunde unui deficit 100-200 mEq K iar o K
sg
de 2-3 mEq/l corespunde unui deficit 200-
400 mEq K. Cantitatea de K de administrat se calculeaz prin adugarea la necesarul bazal de
K (40 mEq/zi) a deficitului calculat, cunoscnd c 1 g KCl conine 12 mEq K i 12 mEq Cl,
iar deficitul de 1 g de K se corecteaz cu 2 g KCl. Se utilizeaz soluie 10 % KCl n perfuzie
i.v. (cu un ritm de administrare de 10-20 mEq/or, doza maxim fiind de 200 mEq/zi) sau per
os caete de 0,3 g, fructe (banane, portocale) i legume.
Administrarea se face lent, ealonat pe 24 de ore, sub controlul orar al potasemiei, pa-
cientul avnd o diurez minim (obligatorie) de 500 de ml.
Este contraindicat administrarea de K n condiiile unui cord iritabil, la pacienii cu
fibrilaie auricular sau la cei cu insuficien renal; se administreaz cu pruden la pacienii
digitalizai.
Excesul de K poate surveni fie prin ieirea potasiului din celule (acidoz, arsuri,
distrucii tisulare importante, ocluzii, perforaii digestive, stri febrile, infecii, septicemii,
hipoxii severe de diferite cauze, com diabetic etc.), fie prin scderea excreiei renale de K
(insuficien renal acut sau cronic, boala Addison, administrare de spironolacton etc.) sau
(rar) un exces de aport n condiiile unei oligurii de diverse cauze.
Clinic existena unui exces de K induce disfuncii cardiace (bradicardie, hipotensiune
arterial, asurzirea zgomotelor cordului); poate induce deasemenea apariia disfunciilor
neuro-musculare (parestezii, hipotonie, paralizii flasce).
EKG relev dispariia undei P, ascuirea undei T, lrgirea complex QRS, extrasistole
ventriculare sau chiar fibrilaie ventricular.
Tratamentul excesului de potasiu presupune oprirea aportului de K, administrarea de
glucoz hiperton (soluie 33%) n cantitate de 300 - 600 ml, tamponat cu insulin (20-40 ui),
administrarea de clorur de calciu (antagonist al potasiului care trebuie administrat cu pruden
la pacienii digitalizai), corectarea acidozei cu bicarbonat de sodiu i corectarea insuficienei
renale.Pentru a crete excreia digestiv a K se pot administra rini schimbtoare de ioni
(utiliznd soluia de 4% Kayexalat n soluie de sorbitol 70%, n doz de 20 g/zi).

Dezechilibrele magneziului
Organismul uman deine un capital de 2000 de mEq (25 g) de magneziu (Mg), 40%
din aceast cantitate aflndu-se n celule, aproximativ 1% n copartimentul extracelular
(magneziemia fiind de 1,5 2,5 mEq/l) iar restul intrnd n compoziia scheletului. Prin urin
se elimin aproximativ 1 mEq/zi. Necesarul bazal zilnic este de 0,1-0,4 mmol/kgc/zi, (10-20
mEq de Mg/zi).
Deficitul de Mg poate avea mai multe cauze: lipsa de aport (la malnutrii perfuzai cu

67
lichide fr Mg), tulburri de absorbie (rezecii intestinale ntinse, steatoree, o diet bogat n
calciu, acesta avnd acelai transportor etc), existena de pierderi digestive (diaree, aspiraie
nazo-gastric, vom), pierderi la nivel renal (trat. cu diuretice), nefrite, hiperaldosteronism,
hemodializ, tratament cu diuretice a unei insuficiene cardiace etc.) sau apariia unui deficit
datorit transferului de Mg din compartimentul extracelular ctre compartimentul intracelular
(n condiiile tratamentului cu insulin), ctre oase (dup paratiroidectomie) etc..
Clinic deficitul de Mg induce apariia unor disfuncii digestive (anorexie, greuri, vr-
sturi, ileus dinamic) sau neurologice (sindrom cerebelos, sindrom extrapiramidal, sindrom
piramidal, tetanie rezistent la administrarea de calciu, stare de hiperexcitabilitate, agitaie,
convulsii i chiar com).
Corectarea deficitului de Mg se face prin administrare de sulfat de Mg (o fiol de 10
ml ce conin o soluie 20% MgSO
4
, i.v., lent) care se poate repeta dup 8 ore sau
administrarea n perfuzie continu a 1 mEq/kg corp/zi, n prima zi apoi 0,5 mEq/kg corp/zi n
urmtoarele 3-5 zile, sub controlul zilnic al magneziemiei.
Excesul de Mg poate surveni n condiiile unei insuficiene renale acute sau cronice
sau prin administrare n exces de sruri de Mg (antiacide care conin Mg, parazitoze
intestinale, programe de pregtire intestinal preoperatorie, administrare de MgSO
4
n
tratamentul eclampsiei etc.). Clinic la concentraii mari ale Mg n snge pot apare
vazodilataie periferic, hipotensiune arterial, bradiaritmii i chiar oprirea inimii n diastol
(magneziemii de 25 mEq/l; poate avea efect curarizant asupra jonciunii neuro-musculare,
inducnd paralizia respiraiei (la o magneziemie de 10 mEq/l).
Tratamentul excesului de Mg const n oprirea aportului exogen, asigurarea diurezei,
administrarea unui antagonist (Ca gluconic i.v. 1 g, repetat la nevoie), susinerea ventilaiei n
depresiile respiratorii iar n insuficien renal este oportun hemodializa.

Dezechilibrele calciului
Calcemia normal este de 8,9-10,1 mg/100 ml plasm (4,4 - 5 mEq/l), fiind alctuit
din trei fraciuni: calciu (Ca) ionizat (4,1 - 4,7 mg/100 ml plasm, 2 - 2,4 mEq/l), calciu legat
de proteine (46%) i calciu fixat n sruri (8%). Cea mai mare cantitate de calciu (peste 90%)
se gsete n oase (fosfat de calciu, carbonat de calciu). Necesarul zilnic de calciu al unui
adult este de 0,1-0,4 mmol/kgc/zi, (1 3 g/zi). Echilibrul fosfo-calcic este controlat de ctre
parathormon (crete calcemia prin mobilizarea calciului din oase i intensificarea reabsorbiei
la nivel renal i scade fosfatemia prin creterea excreiei renale a fosfailor) i calcitonin
(scade calcemia prin depozitarea calciului n oase i scderea reabsorbiei acestuia la nivel
renal). Vitamina D augmenteaz absorbia calciului la nivel intestinal, crete mobilizarea cal-
ciului din oase i scade reabsorbia de calciu la nivel renal.
Deficitul de calciu poate avea urmtoarele cauze: hipoparatiroidism, insuficien
renal cronic, sindrom de malabsorbie, steatoree, diaree cronic, fistule digestive, rezecii
largi ale intestinului, acidoz prelungit (devenind manifest dup corectarea acidozei),
tratament cu ageni chelatori care fixeaz calciu (EDTA), dup transfuzii masive (prin aportul
crescut de citrat care fixeaz calciu etc.)
Clinic deficitul de calciu se manifest prin creterea excitabilitii neuro-musculare:
parestezii, spasme ale musculaturii scheletice, n special la nivelul muchilor feei, ale
muchilor degetelor minii i picioarelor; se nregistreaz o hiperactivitate a reflexelor osteo-
tendinoase, spasmele musculare putnd fi provocate prin percuia pomeilor obrazului (semnul

68
Chwosteck) sau aplicarea unui garou la nivelul antebraului care induce apariia minii de
mamo (semnul Trousseau). Crizele de tetanie sunt caracteristice deficitului de calciu i se
manifest prin spasme ale musculaturii feei, minilor i gambopodale, spasme ale
musculaturii intestinale, convulsii tonico-clonice, laringospasm, bronhospasm. EKG relev
prelungirea segmentului Q-T iar probele de laborator evideniaz scderea fraciunii ionizate a
calciului.
Tratamentul const n administrarea de Ca gluconic soluie 10%, 10 ml i.v. lent sau n
perfuzie pn la amendarea crizei. Persistena crizei oblig la administrarea de sulfat de mag-
neziu soluie 20%, 10 ml care va corecta i hipomagneziemia asociat hipocalcemiei. n
hipoparatiroidism se administreaz calciu lactic (5-30 g/zi) asociat cu vitamina D
2
(50.000
ui/zi timp de 3 sptmni, apoi 100.000 ui/zi). Monitorizarea calcemiei i a calciuriei este
obligatorie pe ntreaga perioad a tratamentului iar cnd valorile acestora s-au normalizat se
administreaz diuretice tiazidice care previn formarea litiazei urinare prin scderea eliminrii
calciului la nivel renal.
Excesul de calciu poate avea urmtoarele cauze: aport alimentar n exces, vitamina D
sau A, hiperparatiroidismul primar (adenom paratiroidian), cancere nsoite de metastaze
osoase sau hemopatii maligne cu interesare osoas (mielom multiplu), insuficien cortico-
suprarenal acut, tuberculoz, sarcoidoz, administrare de diuretice tiazidice etc.
Clinic apar semne ale scderii excitabilitii neuro-musculare i creterii eliminrii de
calciu: stare de oboseal, slbiciune, depresie, confuzie, stare de letargie i chiar com (moar-
tea poate surveni la un nivel al calcemiei de 16-20 mg/100 ml plasm), anorexie, greuri, vr-
sturi, constipaie/diaree, ileus dinamic, hipertensiune arterial, bradicardie, poliurie,
nefrocalcinoz, litiaz renal. Hipercalcemia crete riscul apariiei ulcerului gastric sau duo-
denal i al pancreatitei acute.
Tratamentul crizei de hipercalcemie const n administrarea n perfuzie de ser fiziolo-
gic n cantitate de 4 12 l/zi n asociere cu furosemid (20 100 mg) sau acid etacrinic (10
40 mg) la dou ore, nsoit de nlocuirea pierderilor urinare de potasiu i magneziu (conform
ionogramei sanguine). Tratamentul de ntreinere const n administrarea a 3 l lichide per os
pe zi nsoite de un aport de 600 mEq de clorur de sodiu, 40 160 mg de furosemid/zi, pota-
siu i magneziu (conform ionogramei sanguine); la pacienii digitalizai este necesar ntreru-
perea tratamentului cu digital. Pe lng reducerea aportului alimentar este necesar ntreru-
perea medicaiei care induce creterea calcemiei. n hiperparatiroidismul primar este necesar
tratamentul etiologic (ablaia chirurgical a adenomului (adenoamelor) paratiroidian.

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC

pH-ul reprezint logaritmul cu semn schimbat (cologaritmul) al concentraiei ionilor
de H
+
([H
+
]) din lichidele organismului, fiind o constant homeostazic important pentru viaa
celulelor (Sorgensen). pH-ul normal oscileaz ntre 7,38 i 7,42, alcalinitatea uoar a
sngelui protejndu-l fa de agresiunile acide rezultate din metabolismul celular.
- Creterea [H
+
] caracterizeaz acidoza, adic scderea pH-ului lichidelor corpu-
lui;
- Scderea [H
+
] definete alcaloza, reprezentnd creterea pH-ului fluidelor orga-
nismului.

69
Pstrarea echilibrului acido-bazic i meninerea constant a pH-ului se realizeaz prin
2 mecanisme: imediate, dar temporare (sistemele tampon" ale plasmei, cel mai important
fiind sistemul BICARBONAT/AC. CARBONIC care reprezint 75% din puterea de
tamponare a organismului, de acest raport depinznd practic pH-ul sngelui) i finale
definitive care elimin excesul de ioni de hidrogen (H
+
) n acidoz sau hidroxil (OH
-
) n
alcaloz, fie prin pulmoni unde se elimin substanele volatile (CO
2
care este denumit
factorul respirator al echilibrului acido-bazic), fie prin rinichi (unde se elimin substanele
nevolatile (bicarbonatul, denumit i factorul metabolic al echilibrului acido-bazic); altfel
spus echilibrul acidobazic este o constant rezultat din raportul BICARBONAT/ACID
CARBONIC, adic raportul dintre funcia renal i funcia pulmonar, exprimat de ecuaia
lui Henderson i Hasselbalch astfel:

pH = pK + log (Bicarbonat/Acid Carbonic)
unde pK este o constant. Concentraia bicarbonatului este de 27 mEq/l (sau 57 vol
CO
2
), iar concentraia acidului carbonic de 1,35 mEq/l; rezult c raportul Bicarbonat/acid
carbonic este de 27/1,35, adic 20/1, semnificnd faptul c unei pri de acid i corespunde 20
pri de bicarbonat.

Conform definiiei acidoza reprezint un exces al [H
+
], iar alcaloza un deficit al [H
+
].
Dac excesul sau deficitul [H
+
] este sub form de acid carbonic acidoza sau alcaloza este
respiratorie. Dac excesul sau deficitul [H
+
] este sub alt form, acidoza sau alcaloza este
metabolic.
Rezult c acidoza (pH < 7,35) care este consecina acumulrii de acizi nevolatili
sau/i pierderii de baze (bicarbonat) este o acidoz metabolic, iar acidoza care este rezultatul
reteniei de acid carbonic datorit unui defect de eliminare a CO
2
la nivel pulmonar este o
acidoz metabolic (CO
2
+H
2
O n prezena anhidrazei carbonice formeaz acidul carbonic).
Acidoza respiratorie este compensat la nivel renal prin retenia bicarbonatului (raportul
Bicarbonat/Acid carbonic i respectiv pH-ul cresc, devenind normale dei separat, att
bicarbonatul ct i acidul carbonic au valori mai mari dect cele normale). Rinichiul n
acidoz elimin excesul de H
+
fie prin excreia ca atare a acizilor rezultai din catabolismul
celular (acid acetic, acid lactic, aceton etc.), fie reine bicarbonatul i elimin H
+
prin 3
mecanisme:
a) elimin H
+
sub form de acid carbonic i reine bicarbonatul de sodiu;
b) elimin H
+
prin transformarea fosfatului disodic n fosfat monosodic i reine
bicarbonatul de sodiu (NaHCO
3
);
c) elimin H
+
sub form de clorur de amoniu (pe baza amoniacului i aclorurii de
sodiu) i reine NaHCO
3
.
Acest schimb de Na
+
contra H
+
se realizeaz cu ajutorul anhidrazei carbonice,
mediatorul chimic implicat n sinteza acidului carbonic din H
2
O i CO
2
acid carbonic care
disociaz n cationul de hidrogen i anionul de bicarbonat; astfel este posibil (concomitent)
eliminarea H
+
(determinnd scderea aciditii sanguine) i reine bicarbonatul (care induce
creterea alcalinitii sngelui).
Acidoza metabolic tinde s fie compensat respirator prin eliminarea la nivel
pulmonar (tahipnee) a aidului carbonic; raportul Bicarbonat/Acid carbonic crete spre normal,
pH-ul devenind astfel normal (dei separat, att bicarbonatul ct i acidul carbonic au valori

70
mai sczute).
Alcaloza (pH > 7,35) care este consecina unei pierderi excesive de acid carbonic
(hiperventilaie) este o alcaloz respiratorie, iar alcaloza determinat de un exces de baze (bi-
carbonat) sau pierderii excesive de acizi nevolatili (la nivel renal) este o alcaloz metabolic.
Alcaloza respiratorie va fi compensat la nivel renal prin eliminarea excesului de bicarbonat;
raportul Bicarbonat/Acid carbonic i respectiv pH-ul scad,devenind normale (dei separat, att
bicarbonatul ct i acidul carbonic au valori mai mici dect cele normale); alcaloza metabolic
va fi compensat tot prin mecanism renal (prin eliminare de bicarbonat) ntru-ct
hipoventilaia care ar induce acumularea de CO
2
(crescnd astfel concentraia de acid carbo-
nic) risc hipoxemia care ar pune viaa n pericol.
Diagnosticul dezechilibrului acido-bazic se face pe baza examenului clinic i a exa-
menului de laborator.
Examenul clinic apreciaz eventuale pierderi lichidiene care au o compoziie diferit
de a plasmei: n stenoza piloric, pierderile de suc gastric (care este acid) prin vrsturi sau
aspiraie nazo-gastric induce alcaloz, iar creterea azotemiei (ureei) n insuficiena renal
(unde exist i o excreie redus a acizilor) induce acidoz.
Examen de laborator poate determina pH-ul sanguin evideniind eventuala stare de
acidoz sau alcaloz n compartimentul extracelular al organismului; pentru a afla i cauza
acestor dezechilibre este necesar determinarea celor doi termeni ai ecuaiei lui Henderson:
1. concentraia acidului carbonic din sngele pacientului se msoar indirect prin
determinarea presiunii pariale a CO
2
(care are o valoare normal de 40 mm Hg, n acidoz
crescnd peste 45 mm Hg iar n alcaloz scznd sub 35 mm Hg);
2. concentraia bicarbonatului din plasm care se poate determina prin trei metrode:
a. cu ajutorul manometrului Van Slyke care determin Rezerva alcalin
(RA); RA are o valoare normal de 27 mEq/l (57 vol CO
2
/100 ml plasm);
b. cu ajutorul micrometodei Astrup care determin Bicarbonatul standard
(BS); BS are o valoare normal de 24 mEq/l;
c. cu ajutorul nomogramei Siggard-Anderson care determin Excesul de ba-
ze (EB); n mod normal EB trebuieb s fie nul (EB negativ semnific existena unei acidoze
iar EB pozitiv nseamn alcaloz).
Aceste examene ne pot conduce la 4 tipuri de dezechilibre acido-bazice: acidoza
metabolic, acidoza respiratorie, alcaloza metabolic sau alcaloza respiratorie.

ACIDOZA METABOLIC

Acidoza metabolic este consecina acumulrii de acizi nevolatili sau/i pierderii de
baze (bicarbonat). Principalele cauze care pot determina apariia acidozei metabolice sunt:
pierderi digestive de bicarbonat (diaree, fistule digestive, ureterosigmoidostomie etc), pierderi
de bicarbonat la nivel renal (hipoaldosteronism cu reninemie sczut, tratament cu
spironolacton, acidoze tubulare renale distale etc.), aport de sruri acidifiante (clorur de
amoniu, arginin hidrocloric etc.), creterea concentraiei de acizi nevolatili (acid lactic) de
cauz endogen (n condiii de hipoxemie), cetoacidoza (din diabet zaharat, alcoolism, inani-
ie) etc.
Clinic apare o hiperventilaie de tip acidotic (respiraie Kussmaul) datorit faptului
c acidoza metabolic tinde s fie compensat la nivel repirator; survin deasemenea vrsturi

71
(coninnd suc gastric acid) i semne neurologice (cefalee, somnolen, apatie, com).
Examenul de laborator relev un pH sub 7,35 i o RA sub 20 mEq/l; urina este intens
acid (pH = 4,5-6) cu un bogat coninut n clorur de amoniu (NH
4
Cl).
Tratamentul acidozei metabolice vizeaz cauza i corecteaz acidoza utiliznd
bicarbonatul de sodiu (NaHCO
3
) soluie 14 la mie sau soluia molar 84 la mie (1ml soluie
molar de NaHCO
3
conine 1 mEq Na
+
i 1 mEq HCO
3
-
); tiind c 1g NaHCO
3
conine 12
mEq Na
+
i 12 mEq HCO
3
-
i aflnd (pe baza deficitului de bicarbonat n mEq/l) deficitul de
bicarbonat al ntregului compartiment extracelular (27% din greutatea corpului), putem
calcula cantitatea necesar de bicarbonat de administrat. Poate fi deasemenea utilizat lactatul
de Na, soluia M/6 (sau 18,66 la mie), tiind c 1 g lactat conine 8 mEq Na
+
i 8 mEq lactat
-
.
Lactatul de sodiu este contraindicat la pacienii cu afeciuni hepatice sau pulmonare. La
pacienii vrstnici, la cei cu insuficien cardiac sau la bolnavii cu sindrom nefrotic pentru
corectarea acidozei metabolice se utilizeaz soluia THAM (1 ml THAM pentru fiecare 1
mEq deficit bazic.), pentru-c nu conine Na care ar reine apa. Cantitatea de administrat se
calculeaz dup deficitul sau excesul de baze, care se afl scznd RA a bolnavului din RA
normal i raportndu-se la cantitatea de lichide din compartimentul extracelular (27% din
greutatea corpului)

ACIDOZA RESPIRATORIE

Este determinat de hipoventilaia alveolar care poate avea mai multe cauze: depri-
marea centrului respirator (n intoxicaiile cu morfin, barbiturice etc.), n paralizia muchilor
respiratori (din poliomielit) sau afeciuni toraco-pulmonare acute sau cronice (traumatisme
toraco-pulmonare, pleurezii nsoite de atelectazii, astm bronic, emfizem pulmonar, edem
pulmonar acut etc.). n bronho-pneumopatia cronic obstructiv ca i n deformrile importan-
te ale toracelui se dezvolt acidoza respiratorie cronic.
Tabloul clinic este dominat de semnele afeciunii de baz i de consecinele
hipercapneei care n faza de excitaie se manifest prin agitaie, creterea secreiilor traheo-
bronice,hipertensiune arterial, tahicardie, polipnee, cianoz iar n faza de deprimare survine
somnolen, ameeli, confuzie i n final com (narcoz hipercapneic). Examenul de labora-
tor relev scderea pH-ului, creterea presiunii pariale a CO
2
iar urina este acid. n acidoza
respiratorie cronic RA este normal sau crescut.
Tratamentul acidozei respiratorii se adreseaz disfunciei ventilatorii (apelnd inclusiv
la ventilaia mecanic) precum i cauzelor acestora (pneumopatii, atelectazii, epanamente
pleurale etc.); se utilizeaz antibiotice, bronhodilatatoare (miofilin), chiar traheostomie. n
insuficiena cardio-respiratorie cronic sunt utilizai inhibitori de anhidraz carbonic (aceta-
zolamida: Diamox, Fonurit) care meninnd CO
2
dizolvat n plasm nu se mai produce acido-
za (pentru-c nu se mai elibereaz H
+
). Utilizarea alcalinelor la bolnavii cu acidoz respirato-
rie cronic este contraindicat.

ALCALOZA METABOLIC

Alcaloza metabolic se caracterizeaz prin creterea concentraiei de bicarbonat n li-
chidele compartimentului extracelular. Cauzele cele mai frecvente ale alcalozei metabolice
sunt:

72
- strile de deshidratare (hipovolemie), caracterizate prin scderea lichidelor din
compartimentul extracelular (inclusiv din sectorul intravascular), nsoite de creterea
reabsorbiei bicarbonatului la nivel renal.
- pierderi importante de de H
+
i Cl
-
prin vrsturi, aspiraie nazo-gastric (stenoza
piloric) etc.; conform legii neutralitii electrice concentraia ionilor de clor este invers
proporional cu a celor de bicarbonat astfel nct, n compartimentul extracelular, scderea
[Cl
-
] este compensat de organism prin creterea [HCO
3
-
], rezultnd o alcaloz metabolic
hipocloremic;
- deficitul important de K
+
(indiferent de cauz) iniial din compartimentul
extracelular, apoi i din celule (pentru fiecare 3 mEq de K
+
ieii din celule intr n
compartimentul intracelular 1 mEq de H
+
i 2 mEq de Na
+
rezultnd o alcaloz metabolic n
compartimentul extracelular i acidoz metabolic n compartimentul intracelular); la nivel
renal se reabsoarbe Na
+
i se elimin H
+
i K
+
rezultnd o acidurie paradoxal (n condiiile
existenei unei alcaloze extacelulare). Dup tratament cu cortizon, ACTH, diuretice (care
elimin K
+
i H
+
n schimbul absorbiei Na
+
) sau n diareea congenital a copiilor (diaree cu
un bogat coninut n potasiu) ca i n stenoza piloric decompensat (vrsturi acide, cu un
important coninut n clor i potasiu), apare alcaloza metabolic cu hipocloremie i
hipopotasemie (entitate cunoscut sub denumirea de sindrom Darrow); pentru corectarea
alcalozei metabolice din sindromul Darrow, pe lng administrarea de ser fiziologic (care este
acid fa de plasm prin excesul de clor), este necesar i administrarea de K (sub form de
clorur de potasiu);
- aport exogen bogat n substane alcaline (perfuzii cu bicarbonat, ingestia important
de lapte la pacienii cu ulcer gastro-duodenal etc.);
- strile de deshidratare (hipovolemie), caracterizate prin scderea lichidelor din
compartimentul extracelular (inclusiv din sectorul intravascular), nsoite de creterea
reabsorbiei bicarbonatului la nivel renal.
Clinic sunt prezente, pe lng hipoventilaia compensatorie, semnele hipopotasemiei
(slbicune muscular, diminuarea reflexelor, apatie, hipotonia musculaturii netede care induce
distensie abdominal i ileus paralitic, disfuncii cardiace care constau n tahicardie i tulbu-
rri de ritm care pot merge pn la stop cardiac). EKG prezint segmentul S-T subdenivelat,
unda T turtit sau inversat, apariia undei U sau semne de bloc atrio-ventricular etc.
Examenul de laborator relev creterea pH-ului sanguin, creterea RA, presiunea par-
ial a CO
2
este sczut, potasemia i cloremia sunt sczute.
Tratamentul alcalozei metabolice vizeaz cauza (corectarea volumului lichidelor din
compartimentul extracelular, inclusiv al sectorului intravascular cu ser fiziologic care corec-
teaz i deficitul de clor, pe lng faptul c este acid fa de lichidele organismului prin exce-
sul de 50 de mEq clor/l coninut), corectarea hipopotasemiei (utiliznd soluia 10 % de clorur
de potasiu); n formele severe care evolueaz cu tetanie (prin scderea fraciunii ionizate a
calciului din snge) se administreaz gluconat de Ca i.v. 10 ml care se poate repeta pn la
amendarea semnelor de hipocalcemie.

ALCALOZA RESPIRATORIE

Alcaloza respiratorie este consecina hiperventilaiei (care determin o pierdere
important de CO
2
, sczndu-i presiunea parial n sngele arterial i crescnd astfel pH-ul)

73
i poate avea urmtoarele cauze: hipoxia (din cursul crizei de astm bronic, emboliilor
pulmonare, pneumoniilor, insuficienei cardiace etc.) poate fi un stimul puternic pentru centrii
respiratori, inducnd astfel hiperventilaia; afectarea centrilor respiratori din cursul unor
neuroencefalite, accidente vasculare cerebrale, intoxicaia cu salicilai, strile septice care
evolueaz cu febr, insuficiena hepatic sever i coma hepatic etc. sunt nsoite de
hiperventilaie care induce scderea presiunii pariale a CO
2
; hiperventilaia din cursul
respiraiei artificiale incorecte ca i cea determinat de histerie sau tensiune nervoas excesiv
poate avea acelai efect, determinnd creterea pH-ului sanguin. Deasemenea corectarea
brusc a unei acidoze metabolice sau aclimatizarea la presiunea sczut a O
2
atmosferic de la
marile altitudini sau din cursul sarcinii, poate fi cauza unei hiperventilaii.
Compensarea alcalozei respiratorii se face prin eliminarea renal a bicarbonatului n
exces i reinerea de H
+
, inclusiv de acizi fixi (lactic, acetic, oxibutiric etc.) care fiind
tamponai de bicarbonatul existent n exces (stare de alcaloz) nu mai sunt eliminai; n
consecin urina este alcalin. Persistena cauzei hiperventilaiei determin vazoconstricie
cerebral i convulsii; nlturarea cauzelor hiperventilaiei determin ncetarea eliminrii n
exces a CO
2
i va surprinde organismul cu o rezerv de baze mic ntru-ct o mare parte din
bicarbonat este legat de acizii fici (care au rmas neeliminai), iar o alt parte a fost
eliminat la nivel renal renal; sunt astfel create condiiile apariiei unei acidoze metabolice
care s nlocuiasc alcaloza respiratorie (atunci cnd nceteaz s mai acioneze cauzele care
au indus hiperventilaia), moment n care este necesar administrarea de bicarbonat (pentru a
preveni instalarea acidozei metabolice).
Clinic apare tabloul unui deficit de calciu (prin scderea fraciunii ionizate a acestuia):
hiperexcitabilitate neuromuscular (parestezii, furnicturi, tetanie, convulsii etc.), spasm al
arterelor cerebrale (ameeli, cefalee); prin intrarea K
+
n celule (la schimb cu H
+
) la care se
adaug excreia renal crescut (pentru a conserva H
+
necesar tamponrii alcalozei) n
alcaloza respiratoie exist un deficit de potasiu (n special n compartimentul extracelular)
care se manifest clinic prin tulburri ale ritmului cardiac.
Examenul de laborator relev scderea presiunii pariale a CO
2
i creterea pH-ului,
scderea potasemiei i a fraciunii ionizate a calciului sanguin.
Tratamentul const n oprirea hiperventilaiei (prin ndeprtarea cauzelor care au
determinat-o), corectarea deficitului de calciu i de potasiu (cu pruden) i administrare de
oxigen; imediat ce ventilaia pacientului s-a normalizat se administreaz bicarbonat de sodiu
pentru a preveni instalarea acidozei metabolice.

ECHILIBRUL NUTRITIV

Nutriia unui bolnav care a fost sau va fi supus unei intervenii chirurgicale se reali-
zeaz prin asigurarea aportului celor trei principii alimentare (glucide, lipide i proteine), pe
lng ap, electrolii, vitamine i microelemente.
Din punct de vedere metabolic un bolnav supus unei agresiuni (intervenie chirurgical
sau traumatism important) parcurge patru faze: catabolic, de inversiune, anabolic i de
recuperare. Faza catabolic (adrenocorticotrop) se caracterizeaz printr-o cretere rapid a
nevoilor energetice (n condiiile n care bolnavul nu se poate alimenta), intensificnd n acest
scop procesul de neoglucogenez pe seama proteinelor musculare; organismul i consum

74
din rezervele proteice, aprnd scderea n greutate i scderea forei musculare. Dac n
simpla inaniie aminoacizii folosii pentru neogluconeogenez (necesar activitii creierului
etc.) pot fi cruai prin simpla administrare de glucoz (efectul de protecie proteic), n faza
catabolic posttraumatic administrarea de glucoz nu reduce catabolismul proteic, azotul
urinar fiind crescut. Faza de inversiune este caracterizat prin creterea semnificativ a
sintezei proteice, avnd ca efect creterea n greutate i creterea forei musculare iar excreia
de azot scade considerabil. Faza anabolic se caracterizeaz prin normalizarea (scderea la
normal) a sintezei proteice i creterea sintezei grsimilor; organismul crete lent n greutate,
fiind necesar un aport suplimentar de calorii. n faza de recuperare are loc revenirea la
standardele obinuite a proceselor metabolice i caracterizeaz convalescena.
Starea de nutriie a pacientului se realizeaz prin anamnez, pe baza examenului clinic
(care presupune i efectuarea unor msurtori antropometrice) i a examenului paraclinic.
Anamneza va ncerca s precizeze existena modificrilor ponderale, schimbri
cantitative sau calitative legate de aportul alimentar sau de obiceiurile alimentare, condiiile
de via i posibilitile materiale de a-i procura hrana, consumul de alcool, tutun, droguri,
existena de restricii autoimpuse din diferite motive etc. Examenul clinic poate constata
prezena eventual a semnelor de malnutriie: starea general mediocr, un aspect fizic
purtnd semnele unei emacieri: astenie, paloare generalizat, tulburri trofice ale
tegumentelor i anexelor pielii (fanere atrofiate etc.), hipotonie muscular nsoit de scderea
forei fizice, fragilitate osoas i dureri articulare, abdomen destins, prezena hepatomegaliei,
tulburri neurologice (dezorientare temporo-spaial, confuzie, halucinaii) etc. Msurtorile
antropometrice mai importante sunt: raportul greutate/nlime (funcie de vrst i sex),
grosimea pliului cutanat, masa muscular apreciat la mijlocul braului etc.
Examenul de laborator va releva albuminele serice sczute (indicator biochimic
esenial al malnutriiei proteino-calorice), scderea eliminrilor urinare de creatinin
(semnific existena depleiei proteinelor musculare), existena unei anemii, dezechilibre
hidroelectrolitice etc.
Necesarul energetic al unui pacient n funcie de condiia lui de patologic se poate
afla adugnd la necesarul bazal (calculat n funcie de sex, greutate, nlime i vrst i
existent n tabele), procentul dictat de modificrile metabolice postagresionale;
n practica curent exist n general dou categorii de pacieni.
Cei mai muli prezint o stare de nutriie bun i vor putea suporta o intervenie
chirurgical care presupune o suspendare a aportului alimentar de aproximativ o sptmn.
Un aport parenteral minim care s reduc efectele unui metabolism postagresional const ntr-
un aport hidroelectric parenteral (1000-2000 ml de ser fiziologic sau soluie Ringer) i un
minim de 100 g glucoz/zi (2000 ml sol glucoz 5%) pentru minimalizarea catabolismului
proteic din prim faz, urmat n fazele de inversiune i cea anabolic de un aport caloric i
compoziional adecvat (1g azot /200 kcalorii) la care se adaug vitamine i electrolii (funcie
de ionograma sanguin i urinar).
Exist ns cea de-a doua categorie de pacieni debilitai cronic preoperator, malnutrii
la care sunt necesare msuri speciale de alimentaie hipercaloric enteral sau parenteral to-
tal.
Alimentaia enteral prezint avantajul c este bine tolerat i cu mai puine compli-
caii dect alimentaia parenteral; este mai ieftin i pstreaz integritatea morfofuncional a
mucoasei tubului digestiv; este indicat la pacienii cu o patologie orofaringian sau esofagia-

75
n (traumatisme, tumori etc.) care face imposibil alimentaia oral precum i la pacienii cu
anorexie sever sau care prezint afeciuni ce necesit un aport nutritiv suplimentar n com-
pletarea celui oral (arsuri ntinse, traumatisme severe etc.). Sunt utilizate tuburi din polietilen
sau siliconate care sunt montate fie nazo-gastric (contraindicate la pacienii incontieni sau cu
reflexe laringiene anormale), fie nazo-jejunale (plasate intraoperator sau ghidate radiologic
sau endoscopic) care sunt trecute dincolo de o leziune localizat la nivelul stomacului, duode-
nului sau segmentului cranial al intestinului subire (tumor stenozant, o anastomoz precar
sau o fistul digestiv) i permit alimentaia enteral temporar a pacientului. O alt metod o
reprezint gastrostomia (efectuat chirurgical sau pe cale endoscopic percutan) indicat la
pacienii cu procese patologice cronice localizate deasupra jonciunii eso-gastrice (contraindi-
cate la pacienii incontieni datorit riscului pneumoniei de aspiraie); gastrostoma permite
introducerea direct n stomac (cu ajutorul unor tuburi groase) a alimentelor lichide i semili-
chide. Jejunostomia rezult din contraindicaiile celorlalte metode sau n condiiile existenei
unei leziuni digestive cu localizare gastro-duodeno-jejunal (tumor stenozant, anastomoz
precar care trebuie protejat, fistul digestiv etc.). Jejunostomia executat chirurgical poate
fi definitiv (utiliznd o ans Roux n Y) sau temporar (executat dup tehnica Witzel
sau minijejunostomia care utilizeaz un cateter subire cu un traiect subseros la nivelul perete-
lui intestinal).
Alimentaia enteral utilizeaz preparate lichide sau semilichide cu o compoziie bine
precizat adaptat statusului patologic al pacientului i administrat ntr-un ritm bine monito-
rizat (50-150 ml/or, timp de 18 ore/zi). Apariia intoleranei digestive (crampe abdominale,
diaree etc.) impune modificarea ritmului (mai lent), alturi de o medicaie simtomatic (tinc-
tur de belladon, loperamid etc.). n toat perioada de alimentaie enteral este necesar
monitorizarea hidroelectrolitic i acidobazic, precum i a principalilor parametri biologici
(curba febril, tensiunea arterial, pulsul, respiraia, diureza orar, tranzitul intestinal i greu-
tatea corpului).
Alimentaia parenteral total utilizeaz un cateter introdus n vena cav superioar
(prin vena subclavicular sau vena jugular intern) prin care se realizeaz un aport alimentar
hipercaloric i hiperproteic (150 kcalorii/1 g azot).
Este indicat atunci cnd se dorete punerea n repaus a tubului digestiv sau cnd ali-
mentaia entral nu este posibil:
- obstrucie nalt a tubului digestiv (procese patologice benigne sau maligne care
obstruiaz lumenul digestiv) nsoite de alterarea strii generale;
- prezena sindromului de intestin scurt (secundar unei rezecii intestinale largi sau fis-
tulelor entero-enterale, entero-colice, entero-vezicale sau enterocutanate);
- ileus paralitic prelungit dup operaii majore sau care nsoesc politraumatismele;
- pregtirea preoperatorie a unui bolnav cu risc crescut (malnutrit)
- afeciuni care reclam necesiti metabolice crescute: arsuri ntinse, fracturi mari etc.
La adult necesarul caloric zilnic este de 30-40 kcal/kgc/zi i este asigurat de proteine
(30%), lipide (20%) i glucide (50%).
Proteinele (necesarul bazal fiind de 1-2 g/kg corp/zi), se administreaz sub form de
aminoacizi (Aminomel, Aminosteril, Aminofuzin etc.) n cantitate de 1000 ml/zi (n paralel cu
administrarea glucoz 5-10%); necesarul de azot este de 0,15-0,30 g/kgcorp/zi, cu un minim
de 5,2 g/zi.
Lipidele (necesarul bazal fiind de 1,5 g/kg corp/zi), se administreaz sub form de

76
lipide perfuzabile (Lipovenos, Intralipid, Lipofundin 10%, 20%) n cantitate de 500 ml/zi;
Glucidele (necesarul bazal fiind de 5-6 g/kg corp/zi), se administreaz sub form de
soluii de glucoz 20%, 40% sau 50% cu o rat maxim de administrare de 7 mg/kg corp/min
(sub protecie de insulin la aproximativ 50% din pacieni);
Soluiile hidroelectrolitice sunt reprezentate de soluie de glucoz 5-10% (necesarul
bazal de ap fiind de 30-35 ml/kg corp/zi), ser fiziologic, soluie Ringer sau Ringer lactat,
soluii de bicarbonat de sodiu (pentru reechilibrare acido-bazic) sau soluie 10% de clorur
de potasiu (sub atenta monitorizare a potasemiei) n cantiti conform datelor de laborator
privind ionograma sanguin i urinar, pH-ul sanguin i RA a sngelui, hematocritului, ureei
sanguine i urinare etc. Necesarul bazal al principalilor electrolii este: Na de 1-4
mmol/kgc/zi, (50-100 mEq/zi) NaCl, K de 0,7-3 mmol/kgc/zi, (40 mEq/zi), Ca de 0,1-0,4
mmol/kgc/zi, (4-5 mEq/zi), Fosfai de 25-40 mmol/zi, (4-5 mEq/zi), Mg de 0,1-0,4
mmol/kgc/zi, (10-20 mEq/zi).
Vitaminele sunt administrate funcie de statusul patologic al pacientului i de necesarul
bazal zilnic: vitamina A = 5000 u, vitamina B
1
= 25-50 mg, vitamina B
2
= 5-10 mg, vitamina
B
6
= 7,5-15 mg, vitamina B
12
= 10 g de trei ori pe sptmn, vitamina C = 250-500 mg,
vitamina D = 500-1000 u, vitamina E = 2,5-5 u, vitamina K = 10 mg de trei ori pe sptmn,
Acid folic = 1 mg/sptmn, Acid pantotenic = 25 mg/zi.
Ritmul de administrare n alimentaia parenteral total este de 30 pic/min (100
ml/or, 2500 ml/zi n perfuzie continu la nceput apoi treptat se poate trece la o administrare
intermitent, timp de 10-12 ore/zi, n timpul nopii n condiii de stabilitate hemodinamic.
Alimentaia parenteral total presupune monitorizarea atent, zilnic, att a
parametrilor clinici (greutatea corporal, tensiunea arterial, presiunea venos-central, pulsul
central i periferic, diureza, curba termic, curba respiraiei, tranzitul intestinal) ct i de
laborator (glicemia, glicozuria, ionograma seric i urinar, rezerva alcalin i pH-ul sanguin);
sptmnal sunt dozate hemograma, azotemia, probele hepatice, fosfaii i magneziu.
Complicaiile alimentaiei parenterale totale pot fi locale, legate de cateter
(tromboflebita de cateter, infecii favorizate de cateter prin nerespectarea regulilor de asepsie
i antisepsie riguroas, defecte de tehnic n momentul cateterizrii care constau n
pneumotorace sau hemotorace, embolia gazoas etc.) sau complicaii generale, metabolice
(hiperglicemia sau hipoglicemia, coma hiperosmolar, disfuncii hepatice, litiaza biliar,
disfuncii respiratorii, tulburri de ritm cardiac, fenomene alergice etc.).


77

5. TRAUMATISMELE OSTEOARTICULARE
A. FRACTURI

Fractura reprezint o ntrerupere a continuitii unui os produs n urma aciunii unei
fore mecanice.
Deoarece sistemul osos, pe lng rolul biomecanic, ndeplinete i alte funcii fiind
ntr-o relaie de interdependen cu celelalte sisteme ale organismului, fractura trebuie privit
ca o adevrat boal.
Etiologie
Factorul determinant n producerea fracturii este fora mecanic la care este supus osul
n timpul producerii traumatismului.
n condiii normale, osul, prin structura sa, este adaptat s reziste pn la o anumit in-
tensitate a forelor mecanice la care este supus:
- ntr-o prim etap prezint o deformare elastic, reversibil dup ncetarea solicit-
rii mecanice;
- atunci cnd intensitatea forei crete peste limita de deformare elastic, apare de-
formarea plastic, revenirea osului la forma sa iniial fiind incomplet;
- suprasolicitarea mecanic a rezistenei osului dincolo de zona de deformare plastic
duce la alterarea ireversibil a structurii sale i apariia fracturii.
n producerea fracturilor, o mare importan, pe lng intensitatea agentului traumatic,
o are i calitatea esutului osos. Din acest punct de vedere putem distinge:
- fracturi pe os sntos a cror producere necesit, de regul, un traumatism de inten-
sitate mare care acioneaz un anumit interval de timp (miimi de secund);
- fracturi pe os cu o rezisten mecanic redus prin:
- boli osoase generalizate: boala Paget, displazie fibroas poliostotic,
mielomatoz, osteoporoz, boli osoase metabolice etc.;
- afeciuni locale benigne: chist osos anevrismal, chist osos solitar, infecii, con-
drom, displazie fibroas monostatic, fibrom condromixoid etc.;
- tumori maligne primitive: osteosarcom, condrosarcom, tumor Ewing;
- tumori maligne metastatice cu punct de plecare din: prostat, pulmon, sn, ri-
nichi, tiroid.
Durata de aciune a forei mecanice pentru producerea fracturii osului bolnav este ace-
eai ca i n cazul celui sntos.
Caracteristica acestor fracturi este intensitatea redus, uneori fr semnificaie (micri
cotidiene) a traumatismului la care se produc.
- fracturi de oboseal produse printr-o solicitare mecanic important i repetat a
osului care iniial duce la slbirea sistemelor musculoaponevrotice cu rol de protec-
ie osoas i apoi la apariia fracturii (fractura de mar - a militarilor - la nivelul me-
tatarsienelor).

78
Frecvena
Frecvena fracturilor este mare i n continu cretere n special pe seama accidentelor
de circulaie, dar i a celor sportive, casnice i de munc.
Grupa de vrst cea mai afectat este 20-40 ani, fiind mai des ntlnite la brbai.
La copii, raportate la numrul total de traumatisme, fracturile dein o pondere mai mi-
c. Acest fapt se explic prin elasticitatea crescut a oaselor i greutatea redus a corpului.
La btrni fracturile sunt destul de frecvente i se produc relativ uor datorit osteopo-
rozei ce se instaleaz la aceast vrst.

Mecanism de producere
Fora mecanic care acioneaz asupra osului poate produce fracturarea lui direct, la
locul de impact (fracturi directe) sau indirect, la distan de zona de aplicare a ei (fracturi indi-
recte).
n cazul mecanismului indirect exist patru posibiliti de aciune a forei mecanice:
- compresiunea: solicitarea mecanic se face prin compresiune n axul lung al osului,
uniform repartizat pe seciunea transversal a acestuia (ncrcare axial i simetri-
c), ducnd la apariia unor traiecte de fractur unice sau chiar explozii la nivelul
diafizelor i tasri ale epifizelor;
- torsiunea: asupra osului acioneaz dou fore opuse, paralele, cu direcie oblic fa-
de axul acestuia i puncte diferite de aplicare care duc la o forfecare;
- traciunea: este mecanismul prin care zonele de inserie osoas a unor ligamente sau
tendoane sunt smulse sub forma unor fragmente osoase de dimensiuni variate;
- flexiunea: fora mecanic se exercit asupra unei extremiti, cealalt fiind fixat
(ncrcare excentric); cnd este depit elasticitatea osului, apare fractura: osul
cedeaz mai nti sub aciunea forelor de traciune la nivelul corticalei convexe,
sediul forelor de traciune i apoi la nivelul corticalei concave unde se manifest
fore de compresie.

Anatomie patologic
Agentul traumatic produce, pe lng leziunile osoase i ale prilor moi i o reacie sis-
temic de rspuns la agresiune.

Leziunile osoase
Din punct de vedere anatomopatologic se disting dou tipuri de fracturi:
- fracturi incomplete: se pstreaz continuitatea piesei osoase;
- fracturi complete: continuitatea osului este ntrerupt.

Fractura incomplet este specific copiilor, dar poate fi ntlnit i la aduli.
Caracteristice copiilor sunt urmtoarele varieti:
- fractura n lemn verde, asemntoare cu ruptura prin ndoire a unei ramuri verzi de
copac la care corticala convex se rupe sub aciunea forelor de traciune, cea concav
curbndu-se sub aciunea forelor de compresie;
- deformarea osului n grosime, n zona metafizo-diafizar, prin ngroarea corticalei
(subire n acest segment) sub aciunea unor fore de compresiune axial; aspectul radiografic
poate fi de inel, brar sau butoia.

79
Fracturile incomplete ale adultului pot fi:
- fisura osoas produs printr-o compresiune axial a osului;
- nfundarea osoas, produs la nivelul epifizelor i oaselor late craniene.
Fractura complet este cea mai frecvent form de interesare traumatic osoas. Pen-
tru a defini o fractur trebuie s-i precizm sediul, direcia i numrul traiectelor, deplasarea
fragmentelor.
Sediul traiectului de fractur poate fi diafizar, metafizar, epifizar sau combinaii ntre
acestea (ex: metafizoepifizar, metafizodiafizar etc.).
n cazul fracturilor epifizare traiectul poate fi extra sau intraarticular, element deosebit
de important pentru prognostic i tratament.
Direcia traiectului de fractur se definete n raport cu axul lung al osului i poate fi:
- transversal, aproximativ perpendicular pe axul osului;
- oblic, cu dou varieti n funcie de mrimea unghiului format de traiect cu axul
osului: oblic scurt (unghi mare), oblic lung (unghi mic);
- spiroid, situaie n care traiectul de fractur nconjoar ca o spiral osul.
Numrul traiectelor de fractur variaz de la unul, dou sau trei pn la situaii n care
multitudinea lor face imposibil orice sistematizare i descriere.
n cazul n care pe acelai segment osos, exist dou sau mai multe traiecte fractura se
numete segmentar (ex.: fractur segmentar de femur). Cnd traiectele de fractur intere-
seaz mai multe segmente osoase ale aceluiai membru avem o fractur etajat (ex.: fractur
de humerus i antebra superior = fractura etajat a membrului superior).
n situaiile n care traiectele de fractur delimiteaz trei sau mai multe fragmente osoa-
se, dar fragmentele principale sunt n contact, fractura se numete complex. Cnd ntre frag-
mentele osoase principale nu exist nici o zon de contact, ntre ele interpunndu-se multiple
fragmente de dimensiuni variate, fractura este cominutiv. Uneori, n cazul fracturilor deschise
tip III putem avea pierderi osoase care, n funcie de mrimea fragmentului osos lips, pot fi sub
50% din grosimea osului, peste 50% sau cu lips complet a unui segment osos.
n dorina de a sistematiza toate aceste situaii ntr-o clasificare unic grupul Ao
(ASIF) din Elveia mparte toate fracturile n trei tipuri (A, B, C) fiecrui tip corespunzndu-i
trei grupe (A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3) fiecare grup fiind la rndul ei mprit n
trei subgrupe (1, 2, 3).
Rezult astfel pentru fiecare segment osos 27 subgrupe ordonate n funcie de gravitate
(A1 fractura cea mai simpl cu prognosticul cel mai bun, C3 fractura cea mai grav cu
prognosticul cel mai sever).
Aceast clasificare face posibil codificarea fracturilor i standardizarea metodelor de
tratament.
Deplasarea fragmentelor osoase mparte fracturile n dou categorii: fr i cu depla-
sare.
Din prima grup fac parte fracturile incomplete dar i cele produse pe segmentele cu
schelet dublu n situaia n care traumatismul fractureaz numai un os, cellalt comportndu-
se ca o atel.
Fracturile cu deplasare sunt des ntlnite. Producerea deplasrii poate fi primitiv, da-
torat aciunii agentului traumatic asociat cu contracia muscular sau secundar, ca urmare a
unor manevre externe sau a mobilizrii segmentului anatomic de ctre pacient.
Sensul deplasrii fragmentelor se raporteaz la planurile sagital, frontal i transversal.

80
Astfel putem avea angulaii, depalsri laterale, alunecarea fragmentelor i rotaia lor unul fa
de cellalt.
Angulaia presupune modificarea axului longitudinal al osului n sensul c fragmentele
formeaz un unghi de o anumit mrime. Denumirea acestuia se face dup orientarea vrfului
unghiului i poate fi anterioar (n cros sau antepulsie), posterioar (n recurvat sau
retropulsie), intern (n valgus) sau extern (n varus).
Deplasrile n varus i valgus se definesc fa de linia median a corpului. Dac frag-
mentul distal se apropie de linia median deplasarea este n varus i invers pentru valgus.
Este important de msurat valoarea unghiului deoarece exist i angulaii tolerabile ca-
re nu afecteaz funcionalitatea segmentului respectiv.
Alunecarea (nclecarea) fragmentelor se face prin deplasarea lor n axul longitudinal
al osului. Cel mai frecvent se ntlnete nclecarea fragmentelor cu pierderea parial a con-
tactului ntre suprafeele de fractur n cazul fracturilor oblice dar este posibil i pierderea
total a contactului n cazul fracturilor transversale. n ambele cazuri asistm la o scurtare a
segmentului anatomic.
Mai rar prin contracie muscular este posibil deprtarea fragmentelor osoase, ntre
acestea aprnd un diastazis (ex.: fractura de rotul i olecran).
Deplasarea lateral (translaia, deplasarea ad latum sau n baionet) reprezint o
pierdere a contactului ntre suprafeele de fractur n plan transversal. Ea poate fi minim
(grosimea unei corticale) sau important, pn la pierderea total a contactului ntre fragmen-
tele osoase. Sensul deplasrii este denumit dup poziia fragmentului distal fa de cel
proximal.
Rotaia (decalajul) fragmentelor unul fa de cellalt n axul lung al osului pstreaz
contactul ntre suprafeele de fractur dar modific poziia unor repere osoase. Sensul rotaiei,
extern sau intern, se definete dup poziia fragmentului distal fa de poziia sa anatomic.
De multe ori n practic aceste deplasri pure se asociaz genernd dislocri com-
plexe ce ridic probleme de reducere.

Leziunile prilor moi
n timpul traumatismului, pe lng producerea leziunii osoase, sunt interesate i struc-
turile anatomice nvecinate: periost, muchi, fascii, tendoane, vase, nervi i tegumente.
Periostul aflat n imediata vecintate a osului este afectat de regul sub forma unor
rupturi sau decolri. n situaii particulare, la copii (fracturi produse prin compresiune axial
cu deformare n grosime a osului), periostul i poate menine integritatea. Tot la copil, grosi-
mea deosebit a periostului mpiedic de multe ori deplasarea fracturii.
Tendoanele, fasciile, muchii pot suferi forme diverse de leziuni (de la simple contuzii
pn la rupturi importante). O situaie particular o ntlnim n cazul interpoziiei acestor esu-
turi ntre fragmentele osoase fractura devenind astfel ireductibil.
Leziunile vasculare i nervoase, destul de frecvente, aduc un plus de gravitate fracturii.
Pe lng rupturile vaselor periostice, osoase i musculare ce produc hematomul fracturar, pot
fi interesate i axele vasculare principale. Leziunile vasculare pot fi contuzii, elongaii i rup-
turi care, atunci cnd afecteaz arterele, produc sindromul de ischemie acut periferic.
Nervii pot fi contuzionai (simpl ntrerupere funcional = neuropraxie), elongai
(axonotmesis) sau secionai (nerotmesis).
Tegumentele pot suferi contuzii, decolri cu apariia unor zone de necroz ce se

81
elimin n timp sau ntreruperi ale continuitii prin plgi produse din afar nuntru sau n
sens invers.
Deschiderea fracturii reprezint un alt criteriu de gravitate i urgen ce impune luarea
unor msuri terapeutice speciale.
Articulaiile pot fi afectate n cazul fracturilor cu traiect articular. Este posibil lezarea
sinovialei, a capsulei, a elementelor ligamentare i fibrocartilagiilor.
La politraumatizai se pot asocia leziuni ale viscerelor.

Simptomatologie
Fractura trebuie privit ca o boal care, pe lng simptomatologia local, prezint i
semne generale.

Semne clinice generale
Organismul reacioneaz la orice traumatism. n cele de intensitate redus apare o sta-
re de nelinite sau indispoziie generat de durere.
n traumatismele importante ca intensitate se produce i o ascensiune termic pn la
38-39
0
C. Aceast febr traumatic (Broca) apare la dou trei zile de la producerea agresiu-
nii traumatice i poate dura cteva zile. Ea se explic prin resorbia proteic din hematomul
fracturar i esuturile devitalizate.
n marile traumatisme asistm la instalarea ocului traumatic sau a celui hemoragic (n
fracturile deschise sau cu leziuni ale vaselor importante).
La examinarea clinic a pacientului, n cursul anamnezei, se vor preciza circumstane-
le i ora producerii accidentului (lovire, accident de circulaie, cderi de la nlime etc.), exis-
tena unor boli cronice.
Informaiile obinute pot sugera tipul i sediul leziunilor, posibilitatea existenei sau
apariiei unor complicaii, dar condiioneaz uneori i modalitatea de tratament (n cazul frac-
turilor deschise n funcie de orarul prezentrii se alege conduita terapeutic).

Examenul clinic se efectueaz cu pacientul aezat ntr-o poziie confortabil care s
nu-i accentueze durerea i s exclud posibilitatea producerii unor leziuni secundare.
Pentru examinarea membrului superior pacientul va fi aezat n ezut sau chiar ortosta-
tism; membrul inferior i coloana vor fi examinate cu bolnavul n decubit dorsal sau lateral.
Segmentul lezat va fi comparat obligatoriu cu cel sntos.
Semne locale
Simptomatologia local cuprinde semne de probabilitate i de certitudine.

Semne locale de probabilitate
1. Durerea, de obicei foarte intens, exacerbat de mobilizarea fragmentelor osoase,
i are localizarea n zona de fractur de unde poate iradia n diverse direcii.
2. Impotena funcional poate fi relativ n fracturile incomplete sau total n cele
cu deplasare.
3. Scurtarea segmentului anatomic afectat se evideniaz la inspecia comparativ
dar i prin msurtori bilaterale ntre anumite repere osoase. Apare numai n cazul fracturilor
cu deplasare.
4. Echimoza apare la 2-3 zile de la producerea fracturii fie prin ruperea vaselor sangu-

82
ine superficiale de ctre agentul traumatic, fie prin infiltrarea sngelui din hematomul
fracturar spre suprafa. Zona n care apare echimoza poate coincide cu focarul de fractur dar
frecvent este situat la distan de acesta.
5. Deformarea regiunii produs prin apariia edemului prilor moi, hematomului
fracturar sau deplasarea unui fragment osos trebuie evaluat prin comparaie cu segmentul
sntos.
Toate aceste semne clinice locale pot fi ntlnite i n alte afeciuni cum ar fi entorsele
i luxaiile. Din aceast cauz sunt considerate semne de probabilitate n diagnosticarea unei
fracturi.

Semne clinice de certitudine
1. Crepitaia osoas reprezint senzaia tactil i uneori zgomotul produse prin freca-
rea fragmentelor osoase n focarul de fractur n timpul mobilizrii segmentului afectat.
Este absent n cazul fracturilor cu interpoziie de pri moi. n cele cominutive, la
palpare, senzaia este asemntoare cu micarea nucilor ntr-un sac.
2. Mobilitatea anormal este definit ca prezena micrii ntr-o zon n care n mod
normal nu exist. Pentru evidenierea ei examinatorul, cu minile fixate de o parte i de alta a
focarului de fractur, imprim, cu blndee, micri n direcii contrare.
3. ntreruperea continuitii reliefului osos se poate evidenia n fracturile oaselor
situate superficial sub tegumente (tibie, clavicul, cubitus). Poate s nu fie sesizat n fracturi-
le fr deplasare.
4. Netransmisibilitatea micrii n lungul unui os sau segment anatomic: se imprim
micri de rotaie, de mic amplitudine, n segmentul situat distal de focarul de fractur, aces-
tea nefiind percepute la nivelul segmentului proximal.
Aceste ultime patru semne clinice sunt caracteristice fracturilor. Existena unuia sau
mai multora dintre ele certific diagnosticul de fractur, motiv pentru care ele sunt denumite
semne locale de certitudine.
Deoarece evidenierea lor presupune efectuarea unor micri n focarul de fractur ce
produc durere dar i complicaii cum ar fi leziuni secundare ale vaselor i nervilor, deschide-
rea secundar a fracturii, deplasri secundare, este bine ca manevrele ce le efectum n timpul
examinrii bolnavului s fie deosebit de blnde. Uneori este mai bine s ne abinem s
mobilizm inutil pacientul, examenul radiografic fiind cel care ne va confirma diagnosticul.

Investigaii paraclinice
Examenul radiografic
Se efectueaz radiografii n dou incidene la un unghi de 90
0
una fa de alta (fa i
profil). Uneori sunt necesare i incidene oblice sau cliee comparative. Radiografia trebuie s
cuprind cele dou articulaii vecine cu focarul de fractur.
Uneori, cnd exist suspiciunea clinic de fractur dar care nu se evideniaz pe radio-
grafia efectuat n urgen, se practic o imobilizare provizorie, examenul radiografic
repetndu-se dup 10-14 zile (fracturile scafoidului, calcaneului).
n unele situaii este necesar s se efectueze tomografii, tomografii computerizate,
RMN i chiar examinarea cu radioizotopi.


83
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv (de certitudine) este stabilit pe baza semnelor locale de certitu-
dine i a explorrii radiologice. Se menioneaz segmentul anatomic sau osul interesat, sediul
fracturii, deplasarea, stabilitatea i ncadrarea ntr-o anumit clasificare.
Diagnosticul diferenial se face pe seama semnelor locale de probabilitate cu contu-
zia, entorsa i luxaia.

Evoluia
n mod normal vindecarea unei fracturi se face prin apariia calusului care fixeaz
fragmentele osoase.
Exist unele diferene ntre procesul de reparare a osului compact tubular i a celui
spongios datorate structurii lor.
Formarea calusului ce fixeaz osul tubular se poate face printr-o osificare indirect n
cazurile n care fragmentele nu au fost fixate rigid sau printr-o osificare direct, mai rar, cnd
fixarea n focarul de fractur este rigid.
Osificarea indirect cuprinde mai multe etape la finalul crora apare calus osos matur
cu o structur identic cu cea a osului dinaintea producerii fracturii.
Primul stadiu este cel hemoragic, hiperemic, inflamator sau al hematomului fracturar.
Prin rupturile vaselor medulare, osoase i musculare, n focarul de fractur se
formeaz un hematom. n timp acesta coaguleaz, n interiorul su formndu-se o reea de
fibrin ce cuprinde n ochiurile sale elementele figurate sanguine.
Prezena hematomului i a unor celule moarte din os i esuturile nvecinate duce la
eliberarea de citokine, molecule peptidice, care iniiaz procesul inflamator.
nc din acest stadiu ncepe procesul de reparaie prin apariia osteoclastelor i
mastocitelor cu rol n fagocitarea esuturilor necrozate.
n focarul de fractur la sfritul acestei prime etape, constatm existena unei substan-
e gelatinoase populat cu celule mezenchimale, penetrat de primii muguri vasculari i care,
prin reeaua de fibrin ce o conine, realizeaz o ancorare a fragmentelor osoase (calus
fibrinoproteic).
Urmeaz stadiul calusului provizoriu ce cuprinde dou etape, fiecare ntinzndu-se pe
durata a 14 zile. Prima este etapa calusului fibros. Pe durata ei substana gelatinoas se
mbogete cu fibre de mucopolizaharide i, prin depunerea de sruri minerale, se transform
n substan fundamental preosteoid ce conine o reea de fibre de colagen populat neuni-
form cu trei tipuri de celule: fibroase, cartilaginoase i osoase. Diferenierea celular se face
n funcie de presiunea oxigenului: o presiune normal conduce la apariia osteocitelor n zo-
nele subperiostale i endostale, presiunea sczut determin apariia fibrocitelor (periosos) i a
condrocitelor (la nivelul epifizelor).
Mugurii vasculari continu s se dezvolte genernd o stare de hipervascularizaie.
La sfritul acestei etape se realizeaz o fixare osoas a fragmentelor osoase.
Urmtoarea etap, a calusului osos primitiv, se caracterizeaz printr-o mineralizare
intens a substanei fundamentale i transformarea att a esutului cartilaginos prin osificare
encondral ct i a celui fibros prin osificare desmal n esut osos imatur.
Vascularizaia sufer un proces de involuie, revenind la normal.
Calusul osos primitiv fixeaz bine din punct de vedere mecanic fractura, structura sa
fiind ns cu o trabeculaie dezordonat.

84
n ultimul stadiu, de remodelaj, sub influena forelor mecanice, are loc o nlocuire a
esutului osos imatur cu esut osos matur cu structur i caracteristici mecanice identice cu
cele ale osului normal.
Calusul n exces este resorbit iar n zonele unde este insuficient este completat. Proce-
sul dureaz cteva luni pn la civa ani.

Osificarea direct
Vindecarea unei fracturi printr-un proces de osificare direct se produce mai rar i
anume numai atunci cnd, dup reducere, focarul de fractur a fost stabilizat printr-o
osteosintez ferm. n aceast situaie etapele intermediare de formare a calusului sunt ocolite
formndu-se direct esut osos lamelar matur.
Consolidarea osului spongios
Datorit caracteristicilor sale (lipsa canalului medular, suprafa mare de contact ntre
fragmente, structura neuniform) osul spongios se vindec printr-un proces de osificare
direct.

Complicaiile fracturilor
Complicaiile fracturilor se pot grupa n: locale i generale, iar n funcie de momentul
apariiei n imediate i tardive.
Complicaiile generale imediate
Aceste complicaii pot fi datorate traumatismului, fracturii i terenului pacientului.
n cazul unor traumatisme de intensitate mare poate apare ocul traumatic care impune
msuri complexe de susinere a funciilor vitale.
Producerea unei fracturi poate genera apariia unor complicaii pulmonare (bronho-
pneumonia de decubit), urinare (infecii urinare, tulburri micionale la pacienii cu adenom
de prostat care pn la accident urinau mulumitor) sau poate agrava o boal preexistent
(HTA, insuficien cardiac, diabet latent).
n cazul alcoolicilor poate apare delirium tremens.
Direct legat de producerea fracturii este apariia sindromului emboliei grsoase. Inii-
al s-a considerat c mecanismul de producere al emboliei grsoase const n trecerea n circu-
laia sanguin a unor mici bule de grsime plecate din focarul de fractur. n prezent se
consider c embolia grsoas se produce prin apariia acizilor grai liberi ca urmare a
tulburrii metabolismului lipidic indus de ocul traumatic. Acizii grai liberi lezeaz endote-
liul capilar pulmonar i produc edem pulmonar acut (plmn de oc).
Clinic semnele constante i specifice sunt cele respiratorii: tahipnee, cianoz, expecto-
raie mucoas sau sanguinolent.
n peste 80% din cazuri apar i manifestri neurologice ca: iritabilitate, dezorientare,
cefalee, fotofobie, convulsii i chiar com profund.
Frecvente i la fel de importante pentru precizarea diagnosticului de embolie grsoas
sunt semnalate tulburri de coagulabilitate, semne oculare, febr, erupii cutanate la nivelul
gtului, axilelor, umerilor, abdomenului i conjunctivelor.
Explorrile paraclinice evideniaz anemie, trombocitopenie, hipoxemie major. La
examenul fundului de ochi se pot evidenia hemoragii retiniene.
Prognosticul emboliei grsoase este rezervat avnd o rat destul de mare de mortalita-
te. Prevenirea apariiei acestei complicaii const n tratamentul corect i precoce al ocului

85
traumatic.
Tratamentul curativ const n corectarea hipoxiei, administrarea de perfuzii cu
albumin, alcool 5%, dextran, heparin.
Eficacitatea acestor msuri este nc discutat.

Complicaii locale imediate
Fractura deschis este definit ca fractura al crei focar comunic cu exteriorul printr-
o plag. Este o complicaie relativ frecvent, gamba fiind segmentul cel mai des afectat.
Deschiderea se poate produce direct, din afar nuntru (traumatisme de intensitate
mare) sau indirect, dinuntru n afar (traumatisme de intensitate redus). Trebuie subliniat
contaminarea focarului de fractur cu corpi strini.
Dup Gustilo, Mendoza i Williams (1984) fracturile deschise se mpart n trei tipuri,
n funcie de gravitatea lor:
- tipul I: deschiderea este reprezentat de o plag sub 1 cm; fractura este simpl i
traumatismul a fost de intensitate mic;
- tipul II: plaga este mai mare de 1 cm, fractura prezint o cominuie redus n focar i
uneori este contaminat cu corpi strini; traumatismul a fost de intensitate medie;
- tipul III: plag de dimensiuni mari, cominuie important n focar cu pierdere de
pri moi (tip IIIA), os (tip IIIB) sau leziuni vasculo-nervoase (tip IIIC), contaminarea este
important iar traumatismul a fost violent.
Tabloul clinic al fracturii deschise este sugestiv: prin plag se exteriorizeaz snge
amestecat cu bule de grsime sau chiar unul sau mai multe fragmente osoase. Uneori numai
explorarea chirurgical a plgii evideniaz comunicarea cu focarul de fractur. Aceast
manevr trebuie fcut cu ocazia toaletei chirurgicale primare evitndu-se alte gesturi inutile
ce pot duce la o contaminare suplimentar a focarului de fractur.
Examenul radiografic este obligatoriu el furniznd date despre tipul de fractur i gra-
vitatea acesteia. Diagnosticul pozitiv se face n baza elementelor clinice i radiologice i va fi
formulat sub forma: fractur deschis de ..., cu leziuni ale prilor moi de tipul I, II, III.
Evoluia fracturii deschise este mai grav dect a celei nchise, ea fiind determinat de
absena hematomului fracturar (ce se elimin prin plag), gradul de contaminare cu corpi
strini, prezena esuturilor devitalizate. Riscul ntrzierii n consolidare, evoluiei spre
pseudartroz i al apariiei infeciei (osteit postfracturar) este crescut.
n funcie de orarul la prezentare se consider c n primele 6 ore fracturile deschise
sunt contaminate, ntre 6-12 ore dezvoltarea germenilor a nceput iar peste 12 ore fractura este
deja infectat.
Complicaiile neurologice, reprezentate de contuzii (neuropraxie), rupturi fibrilare
intratecale (axonotmesis) sau rupturi complete (neurotmesis) ale unor nervi pot nsoi o
fractur. Ele se constat clinic prin apariia unor tulburri de sensibilitate i/sau motilitate n
segmentul distal fa de focarul de fractur.
Constatarea i consemnarea acestor posibile tulburri este obligatorie.
Complicaiile vasculare sunt reprezentate de contuzii, elongaii, compresiuni, nepri
sau rupturi complete ale arterelor i/sau venelor.
Leziunile arteriale pot genera sindromul de ischemie acut local care se manifest
clinic prin paloare, durere, tegumente reci, paralizia i absena pulsului. Uneori apare un sin-
drom de ischemie acut parial ce produce modificri minore cutanate (escare, flictene)

86
i/sau neurologice.
O form particular de ischemie este reprezentat de sindromul Volkmann. Edemul i
sngerarea produc creterea presiunii n interiorul compartimentelor osteofasciale ale mem-
brelor. ntr-un timp scurt (cteva ore) apar necroze musculare i suferine neurologice. Proce-
sul de reparaie muscular se face pe seama unui esut fibros, retractil (contracie ischemic
Volkmann) cu consecine grave asupra funciei segmentului afectat.
Clinic se descriu 5 semne clasice: durere, paloare, parestezii, paralizie i absena pul-
sului.
Este bine ca atunci cnd bnuim posibilitatea apariiei sidromului ischemic Volkmann,
chiar n absena semnelor clinice, s msurm presiunea intracompartimental: valori peste 40
mmHg impun o intervenie chirurgical de decompresiune.

Complicaii locale tardive
Calusul hipertrofic este un calus definitiv dar de volum exagerat de mare. Este ntlnit
frecvent la tineri. Nu necesit tratament chirurgical dect n situaiile cnd d compresiuni
asupra formaiunilor din vecintate (vase, nervi, tendoane etc.) sau din considerente estetice.
Calusul vicios presupune consolidarea unei fracturi ntr-o poziie vicioas ca urmare
fie a unei reduceri imperfecte, fie a unei deplasri secundare. Calitatea calusului este normal.
Cel mai bine tolerate sunt deplasrile ad latum. Angulaiile i decalajele, peste anumite li-
mite, duc n timp la apariia artrozelor n articulaiile vecine i de aceea necesit corecii.
ntrzierea n consolidare se definete ca absena calusului n focarul de fractur la
sfritul perioadei medii de consolidare pentru tipul respectiv de fractur.
Clinic se constat persistena mobilitii anormale n focarul de fractur nsoit de du-
rere.
Examenul radiologic evideniaz absena total a calusului sau un calus puin dezvol-
tat.
Pseudartroza reprezint lipsa calusului n focarul de fractur dup epuizarea timpului
maxim de consolidare pentru tipul respectiv de fractur. Ea este consecina unor deficiene de
tratament (imobilizare necorespunztoare ca tip sau ca timp), nerespectarea indicaiilor de
ctre pacient, cauze biologice.
Clinic se constat o mobilitate anormal nedureroas n focarul de fractur .
Din punct de vedere anatomopatologic se descriu trei tipuri de pseudartroz.
Pseudartroza fibrosinovial, denumit i fals articulaie. Capetele osoase, scleroza-
te, cu canalul medular obturat, sunt legate printr-un manon fibros ce poate conine uneori un
mic spaiu ce mimeaz o cavitate articular. Mobilitatea este ampl.
Pseudartroza fibroas are o mobilitate foarte redus (pseudartroza strns). Capetele
osoase sunt ngroate, mrite de volum, avnd un aspect de picior de elefant. ntre ele exist
un esut fibros dens.
Pseudartroza flotant este caracterizat printr-o mobilitate mare deoarece apare n
fracturile cu pierdere de substan osoas. Capetele osoase se afl la distan unul fa de
cellalt. Datorit mobilitii exagerate este cel mai prost tolerat de ctre bolnavi.
Din punct de vedere al vascularizaiei, criteriu important pentru stabilirea conduitei te-
rapeutice, pseudartrozele pot fi:
- hipervasculare, cu capetele osoase capabile de reacie biologic n sensul continurii
procesului de consolidare oprit n stadiul de calus fibros;

87
- avasculare, cu capetele osoase inerte, procesul de consolidare fiind oprit din punct de
vedere histologic n faza inflamatorie.
Fractura iterativ se produce pe un vechi traiect fie precoce, nainte de expirarea ter-
menului de consolidare, fie tardiv dup formarea calusului definitiv. Cele precoce au drept
cauz fie suprimarea nainte de termen a imobilizrii fie reluarea sprijinului sau micrilor
fr aviz medical.
Fractura iterativ tardiv este asociat cel mai frecvent osteosintezei rigide.
Se consider c fixarea rigid protejeaz osul de ncrcarea mecanic, acesta suferind
un proces de spongiozare a corticalei ceea ce i altereaz rezistena.
Osteoporoza posttraumatic (sindromul Sdeck-Leriche)
Este o complicaie ce apare n cazul fracturilor dar i al entorselor i luxaiilor. Conso-
lidarea se desfoar normal dar local apare un proces de osteoporoz. Sunt implicai factori
endocrini, afeciuni neuropsihice. Factorul declanator este traumatismul.
Local se constat apariia unor tulburri vasomotorii nsoite de creterea activitii os-
teoclastelor.
Tabloul clinic cuprinde: durere local, cianoz, edem; n timp, din cauza durerii, apare
redoarea articular i atrofia musculaturii locoregionale.
Radiografic, ntr-o prim etap, demineralizarea este lacunar (imagine de nori
albi pe cer senin ) pentru ca apoi s se generalizeze (oase trasparente delimitate de o cortica-
l subire).

Tratamentul fracturilor
Tratamentul unui pacient cu fractur cuprinde dou mari etape:
- n urgen, la locul accidentului i pe parcursul transportului;
- n serviciul de specialitate.
Primul ajutor
Se acord la locul accidentului. Este bine s ne abinem s mobilizm inutil accidenta-
tul deoarece exist riscul s-i producem leziuni secundare sau s le agravm pe cele existente.
Cel mai bine ar fi ca aceste manevre s fie executate numai de ctre personal calificat. Se
practic o imobilizare provizorie, se administreaz antalgice i se face un bilan general al
strii pacientului.
n cazul fracturilor deschise se efectueaz o toalet a plgii, hemostaz (cel mai frec-
vent cu garou), pansament; se face profilaxia antitetanic i se ncepe antibioterapia.
Pe timpul transportului pacientul este supravegheat permanent. Poziia trebuie s fie
comod, adecvat tipului de fractur. De obicei se transport pe targ.
Tratamentul de specialitate se efectueaz n spital. Se face un bilan al strii generale
a pacientului i, n ordinea urgenelor, se trateaz toate afeciunile, tratamentul fracturii putnd
fi amnat pn cnd starea general a bolnavului va permite acest lucru.
Obiectivul principal al tratamentului fracturii l constituie restabilirea funciei segmen-
tului lezat i n al doilea rnd refacerea anatomiei osului fracturat. Exist mai multe posibili-
ti de tratament grupate n dou mari categorii :
- tratamentul conservator care cuprinde metoda ortopedic, metoda extensiei conti-
nue i metoda funcional;
- tratamentul chirurgical.

88
Tratament conservator
Metoda ortopedic
Metoda ortopedic pur este indicat pentru fracturile stabile (cele cu traiect transver-
sal). Pentru fracturile instabile se folosesc diferite mijloace de stabilizare (ex.: broe metalice
ale cror capete vor fi nglobate n aparatul gipsat).
Ca tehnic aceast metod cuprinde trei timpi:
Reducerea fracturii este un prim timp obligatoriu pentru cele cu deplasare. Manevrele
care se execut sunt extensia, contraextensia i manipularea n focar. Sunt necesare dou aju-
toare care realizeaz extensia i contraextensia tracionnd n axul lung al segmentului fractu-
rat, n sensuri opuse, de o parte i de alta a focarului de fractur. Aceste manevre sunt realiza-
te de multe ori cu ajutorul unor dispozitive mecanice. Chirurgul efectueaz manevrele de re-
ducere n focarul de fractur.
Anestezia este absolut necesar tipul ei fiind diferit n funcie de localizarea fracturii.
Timpul doi imobilizarea (contenia) fracturii ntr-un aparat gipsat care s menin
reducerea pe toat perioada de timp necesar consolidrii. O imobilizare corect trebuie s
respecte urmtoarele reguli : aparatul gipsat s fie cptuit i s imoblizeze o articulaie dea-
supra i una sub focarul de fractur, extremitile (pulpa degetelor) se las libere, segmentul
anatomic s fie n poziie funcional.
Timpul trei reducerea funcional ncepe imediat dup aplicarea aparatului gipsat
prin efectuarea de contracii musculare izometrice i mobilizarea articulaiilor vecine. Dup
suprimarea aparatului gipsat, se mobilizeaz treptat i articulaiile imobilizate pn la reveni-
rea la normal a mobilitii, forei musculare i circulaiei sanguine. n cteva luni se pot ncepe
i procedurile balneo-fizioterapice.
Metoda extensiei continue
Este o metod de tratament indicat n fracturile instabile. Cu ajutorul ei se obine re-
ducerea i contenia fragmentelor. Manevrele sunt aceleai ca i la metoda ortopedic pur :
extensie, contraextensie i manipulare n focar. Extensia se realizeaz cu ajutorul unui sistem
compus dintr-o bro metalic Kirschner trecut transosos, potcoava Bhler i un sistem de
scripei cu greuti. Contraextensia se obine prin nclinarea patului bolnavului.
Dup 21-30 de zile, odat cu formarea calusului fibros care stabilizeaz fragmentele
osoase, extensia continu poate fi suprimat i se aplic o imobilizare n aparat gipsat.
Extensia continu poate fi aplicat folosind:
- atela Braun-Bhler ;
- un sistem special de atele telescopice, scripei i scrie cu rulmeni (extensie conti-
nu tip Rieunau).
Dup obinerea consolidrii i aceast metod este urmat de o perioad de reeducare.
Avantajul extensiei continue este c reeducarea poate fi nceput mult mai devreme
(dat fiind absena aparatului gipsat) i mai diversificat.

Metoda tratamentului funcional
Tratamentul funcional cuprinde dou metode :
- metoda funcional Lucas-Championnire ;
- metoda Sarmiento.
Tratamentul funcional Lucas-Championnire este indicat pentru bolnavii tarai sau cu
afeciuni grave la care orice manevr presupune un risc vital. Se neglijeaz n mod voit fractu-

89
ra acordndu-se prioritate ngrijirilor generale i prevenirii complicaiilor. Mobilizarea se n-
cepe ct mai precoce, pe msur ce durerea scade n intensitate. Riscul evoluiei spre pseudar-
troz este crescut.
Tratamentul funcional tip Sarmiento are la baz efectul de contenie hidraulic al pr-
ilor moi asupra fragmentelor osoase considerndu-se c mobilitatea n focarul de fractur
favorizeaz osteogeneza. Se aplic aparate gipsate bine mulate pe segmentul anatomic lezat i
epifizele osoaselor nvecinate.

Tratamentul chirurgical
Osteosinteza urmrete restabilirea continuitii osului fracturat folosindu-se materia-
le metalice sau biologice.
Indicaiile metodei sunt :
- absolute : fractura ireductibil, fractura asociat cu leziuni vasculare i/sau nervoa-
se, fractura articular cu deplasare (la copil cele de tip II, III, IV din clasificarea
Salter i Harris);
- relative : fractura pe os patologic, fracturi etajate, polifracturi, fracturi instabile.
Exist cteva tipuri de osteosintez care se folosesc n practic:
- osteosinteza centromedular simpl, cu alezaj blocat dinamic sau static;
- osteosinteza cu plci metalice nurubate simple, de neutralizare, cu compresiune,
pretensionate;
- osteosinteza elastic sau semirigid;
- hobanajul;
- fixatorul extern.
Implantul metalic preia forele mecanice (de flexiune, presiune, torsiune i forfecare)
ce apar n focarul de fractur. De aceea alegerea lui trebuie adaptat fiecrui tip de fractur.
Osteosinteza se poate realiza cu focar deschis (abord direct al focarului de fractur, re-
ducerea fragmentelor osoase i fixarea lor) sau cu focar nchis (reducere ortopedic a fracturii
sub control Rntgen-TV i fixarea fragmentelor osoase prin introducerea unui implant metalic
cuie, tije, broe, fr deschiderea focarului de fractur).
Materialele de osteosintez se extrag, n general, dup un an.
Tratamentul complicaiilor
Fractura deschis
Acest tip de fractur este o urgen chirurgical. Tratamentul difer n funcie de ora-
rul prezentrii i tipul de deschidere. Insistm asupra respectrii cu strictee a tuturor regulilor
de asepsie i antisepsie, evitrii oricror gesturi inutile care pot produce leziuni tisulare se-
cundare i contaminri suplimentare a focarului de fractur.
Toaleta chirurgical a plgii este bine s se efectueze n slile de operaii. Se recoltea-
z cu aceast ocazie o antibiogram. Antibioterapia se ncepe chiar de la prezentarea pacientu-
lui cnd se face i seroprofilaxia antitetanic.
Pentru fractura deschis tip I aceste msuri terapeutice sunt suficiente ea putnd fi tra-
tat n continuare ca i o fractur nchis. Pentru fracturile deschise tip II III prelucrarea
chirurgical primar este mult mai laborioas: se excizeaz plan cu plan, economic la piele i
larg n musculatur, pn n esut viabil; se debrideaz minuios evacundu-se hematoamele i
materialele strine ; se spal plaga cu ser fiziologic (aproximativ 10 litri din care ultimii 2 litri
pot conine un antibiotic). Manevrele se pot repeta la 24-48-72 ore pn se obine o plag cu-

90
rat cu esuturi vii i necontaminate. Antibiograma de control este necesar. Pentru stabilizare
n fracturile deschise tip II se folosesc plcile metalice nurubate pentru membrul superior i
tijele centromedulare fr alezaj pentru membrele inferioare. Plaga, n principiu, nu se nchi-
de. Se acoper doar implantul metalic i suprafeele articulare. Atunci cnd prile moi permit
se trec fire de ateptare care se strng la cteva zile (sutur primar ntrziat) dac evoluia
este favorabil. Cnd defectul de pri moi nu permite acoperirea plgii se recurge la lambouri
fascio-cutanate, musculare pediculate sau libere, gref cutanat. Grefarea osoas, cnd este
necesar, se face la 2-3 sptmni n cazul n care acoperirea plgii s-a realizat n primele 10
zile i dup 6 sptmmni cnd acoperirea s-a obinut pn la 14 zile.
Dac acoperirea plgii nu se obine n 14 zile fractura se consider infectat i se tra-
teaz ca o osteit postfracturar.
Tratamentul local este susinut de cel general i obligator de antibioterapie conform
antibiogramei.
Complicaiile nervoase i vasculare
Prezena unor complicaii neurologice i/sau vasculare impune ca tratamentul fracturii
sa fie chirurgical, n urgen i ntr-o echip complex. Dup fixarea focarului de fractur se
face inventarierea i tratamentul specific al leziunilor vasculo-nervoase.
n ischemia acut localizat dac dup reducerea fracturii simptomatologia nu se remi-
te se va efectua, n primele 4-5 ore, decompresiune prin aponevrotomie.
Interpoziia de pri moi
Tratamentul este chirurgical: se ndeprteaz elementul de interpoziie, se reduce frac-
tura i se efectueaz osteosinteza.
Calusul hipertrofic
Numai atunci cnd acesta produce tulburri funcionale sau din considerente estetice,
la cererea pacientului, se excizeaz calusul n exces.
Calusul vicios
Pentru tratamentul calusului vicios avem la dispoziie trei metode :
- osteoclazia: const n refracturarea focarului urmat de reducere i imobilizare ; es-
te indicat n perioada de formare a calusului ;
- osteotomia: const n secionarea osului cu sau fr rezecia unui fragment triun-
ghiular (n cazul unor angulaii) urmat de reducere i osteosintez ; este necesar o
planificare minuioas preoperatorie ;
- rezecia unui fragment osos: implic scurtarea segmentului anatomic i de aceea de
multe ori se practic grefarea n focarul de osteotomie.
Fractura iterativ
Tratamentul este conservator sau chirurgical. Profilaxia se face prin folosirea unor
mijloace elastice de osteosintez, dinamizarea tijelor sau a fixatoarelor externe nainte de a fi
suprimate, evitarea eforului fizic intens dup extragerea materialului de osteosintez sau scoa-
terea aparatelor gipsate.
Osteoporoza posttraumatic
Tratamentul acestui sindrom este patogenic i const n :
- suprimarea tulburrilor vasomotorii prin blocarea reflexelor patologice cu ajutorul
unor infiltraii ganglionare sau locoregionale cu xilin ;
- refacerea structurii osoase prin administrarea de hormoni anabolizani, preparate cu
calciu i magneziu, vitamine ;
- kinetoterapie.

91
ntrzierea n consolidare
Se prelungete perioada de imobilizare. n caz c nu se obine consolidarea fracturii
aceasta se va trata ca o pseudartroz.
Pseudartroza
Tratamentul este difereniat n funcie de condiiile biologice locale.
n pseudartrozele hipertrofice se practic avivarea fragmentelor osoase, reducerea i
osteosinteza rigid cu compactare, cu sau fr decorticare extern sau intern (alezaj).
Pentru pseudartrozele atrofice, n plus, este necesar i grefarea osoas.
Tratamentul electric se practic n cazul eecului sau contraindicaiei metodei chirur-
gicale. Se bazeaz pe proprietatea cmpului electromangnetic obinut cu ajutorul unor elec-
trozi plasai n apropierea focarului de pseudartroz sau a unor bobine externe de a stimula
osteogeneza.

B. CONTUZII

Agresiunea traumatic asupra unei articulaii este urmat de apariia durerii i impo-
tenei funcionale. Apare o reacie inflamatorie local. Clinic se constat o zon dureroas la
nivelul articulaiei lezate i prezena hidrartrozei.
Evoluia este favorabil, sub tratament simptomatic i eventual repaus fizic, vindeca-
rea se obine n cteva zile.
Dac impactul asupra suprafeelor articulare a fost important n timp pot apare leziuni
degenerative care vor duce la artroze.

C. ENTORSE

Entorsa reprezint o deplasare temporar a epifizelor unei articulaii peste limita
fiziologic a micrii.
Etiologie i frecven
Entorsele sunt mai frecvente la brbaii de vrst adult i sportivi. Se produc ca urma-
re a traumatismelor.
Fiziopatologie
Articulaiile sunt stabilizate pasiv de ctre capsula articular i ligamente. La nivelul
acestor formaiuni exist receptori proprioceptivi.
Solicitarea articulaiei ntr-o direcie anormal duce la declanarea unui reflex de con-
tracie a unui grup muscular realizndu-se astfel stabilizarea activ. n acest fel elementele
capsuloligamentare sunt protejate.
Cnd traumatismul este prea rapid i stabilizarea activ nu se produce, apar leziuni
capsuloligamentare.
Concomitent, prin stimularea receptorilor intraligamentari, se produce o hiperemie
local activ tranzitorie. Aceasta duce la modificarea metabolismului local n zona rupturilor
ligamentare, cu acumulare de metabolii i creterea osmolaritii. Hiperosmolaritatea induce
apariia edemului. n cazul n care nu se aplic un tratament corect excitaiile ligamentare
persist i hiperemia devine permanent, ducnd la apariia unor modificri sinoviale (sinovita
viloas) i osoase (osteoporoza algic).

92
Anatomia patologic
Leziunile capsuloligamentare variaz de la simple alungiri, n formele uoare, pn la
rupturi complete n cele grave. Rupturile pot fi n corpul ligamentului, n zona de inserie sau
cu smulgerea unei pastile osoase.
Sinoviala reacioneaz prin producerea n exces de lichid sinovial (hidartroz). Rupe-
rea unor vase poate produce o hemartroz. n entorsele grave se pot asocia i leziuni ale ele-
mentelor musculotendinoase periarticulare.
Tabloul clinic
n entorsele uoare (gradul I) simptomatologia este dominat de durere ntr-un punct
fix situat pe traiectul unui ligament. Aceasta apare, de obicei, dup un interval liber de 1-2 ore
de la producerea accidentului, timp n care, de multe ori, a fost posibil continuarea activitii.
Impotena funcional se asociaz durerii putnd fi relativ sau absolut. La inspecie
constatm tumefierea unei fee a articulaiei i fixarea acesteia ntr-o poziie antalgic.
Palparea evideniaz punctele dureroase de pe traiectul ligamentului afectat i crete-
rea temperaturii locale.
n entorsele medii (gradul II) la tabloul clinic prezentat anterior se adaug existena
unui revrsat articular de tip hidartroz sau hemartroz.
n entorsele grave (gradul III) apare, n plus, echimoza i mobilitatea articular
anormal (laxitatea ligamentar) definit ca posibilitatea deplasrii unei epifize ntr-o direcie
n care n mod normal micarea nu este posibil. n funcie de mrimea deplasrii, msurat
pe radiografia n poziie meninut, entorsele grave pot fi:
- tip I ndeprtarea suprafeelor articulare pn la 5 mm;
- tip II, ndeprtarea suprafeelor articulare ntre 5-10 mm;
- tip III, ndeprtarea suprafeelor articulare peste 10 mm.
Explorri paraclinice
Examenul radiografic standard este util n cazul coexistenei unor leziuni osoase (frac-
tura asociat) sau n cazul entorselor la care zona osoas de inserie a ligamentului s-a fractu-
rat.
Radiografiile meninute evideniaz, indirect, prin ndeprtarea suprafeelor articulare
leziunile capsuloligamentare.
Artrografia, mai rar folosit, poate obiectiva o ruptur capsular prin prezena substan-
ei de contrast n prile moi periarticulare.
Artroscopia este util pentru evidenierea leziunilor ligamentelor intraarticulare (liga-
mentele ncruciate ale genunchiului).
Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice i investigaiilor paraclinice.
Diagnosticul diferenial se face cu contuzia, luxaia.
Evoluia
n cazul entorselor uoare, corect tratate, vindecarea se obine n 21 zile. Entorsele
grave se vindec, sub tratament, n cteva luni.
Complicaiile entorselor grave sunt reprezentate de osteoporoza algic, sinovita i in-
stabilitatea articular care, n timp, duce la artroz.
Tratament
Scopul tratamentului este de a obine o bun cicatrizare a ligamentului lezat.
n entorsele uoare se combate n primul rnd durerea i reacia vasomotorie prin:
- infiltraii cu: novocain 1%, hidrocortizon, hialuronidaz, alfachemotripsin;

93
- aplicarea unui jet de clorur de etil;
- cureni electrici.
Uneori, cnd durerea este de intensitate mare, se imobilizeaz articulaia pentru o
perioad de 3-10 zile.
n entorsele medii imobilizarea este obligatorie pentru 21-45 zile. Ea va fi urmat de o
perioad de recuperare.
n prezent exist posibilitatea folosirii unor orteze ce permit mobilizarea precoce a ar-
ticulaiei i care, asociate mijloacelor de combatere a durerii i reaciei vasomotorii, duc la
obinerea unor rezultate foarte bune.
Pentru entorsele grave, la pacienii tineri se indic tratamentul chirurgical iar la cei
vrstnici imobilizarea gipsat. Indiferent de modalitatea de tratament recuperarea dup entor-
sele grave este de durat.

D. LUXAII

Luxaia reprezint pierderea permanent a raportului anatomic normal ntre epifizele
ce formeaz o articulaie. Sensul deplasrii este dat de direcia micrii epifizei distale.
Etiologie
Traumatismele sunt principala cauz de producere a luxaiilor.
Exist i luxaii atraumatice ce apar n evoluia unor boli dobndite (sifilisul, poliartri-
ta reumatoid) sau congenitale (ex.: luxaia congenital de old).
Clasificarea luxaiilor se poate face dup mai multe criterii:
- dup etiologie:
- traumatice;
- atraumatice.
- dup modalitatea de producere:
- spontane, ca urmare a unor defecte anatomice sau boli distructive;
- voluntare, prin contracia voluntar a musculaturii.
- dup raportul dintre epifize:
- complete;
- incomplete (epifizele pstreaz parial contactul).
- dup direcia de deplasare a epifizei distale:
- regulate, cnd aceasta se deplaseaz n direcia zonei de minim rezisten
capsuloligamentar;
- neregulare, cnd deplasarea se face fr a ine cont de structura
capsuloligamentar; aceste luxaii se produc ca urmare a unor traumatisme vio-
lente.
- dup timpul scurs din momentul producerii:
- recente;
- vechi.
Anatomie patologic
Leziunile sinovialei i ale capsulei articulare sunt variate: decolri, dezinserii, rupturi.
n cursul deplasrii, epifiza care se luxeaz poate leza prile moi adiacente producnd
contuzii sau rupturi musculare, tendinoase, vasculonervoase sau tegumentare (luxaie
deschis).

94
Uneori apar i leziuni osoase la nivelul epifizelor: ancoe, tasri sau chiar fracturi, n
aceast ultim situaie avnd o fractur-luxaie.
Fiziopatologie
Factorul mecanic, traumatismul, acioneaz direct sau indirect asupra articulaiei pro-
ducnd deplasarea unei epifize = deplasare primar; ulterior contractura muscular
permanentizeaz aceast deplasare care ia aspectul tipic pentru diversele luxaii.
Tabloul clinic al luxaiei recente
Durerea, destul de intens i impotena funcional relativ sau absolut domin simp-
tomatologia.
La inspecie se constat deformarea tipic fiecrei forme de luxaie.
Uneori, n luxaiile complicate, cu leziuni vasculonervoase, musculare, tendinoase sau
fracturi se asociaz i simptomatologia specific acestora.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor anamnestice, tabloului clinic i investiga-
iei radiologice.
Diagnosticul diferenial se face cu entorsa i fractura, toate avnd ca semne clinice
comune durerea, deformarea regiunii i impotena funcional; diferenierea se face pe baza
simptomatologiei specifice fiecrei afeciuni i a examenului radiologic.
Uneori pacienii se prezint cu luxaia redus. n aceste situaii se efectueaz testul de
team: se tenteaz reproducerea luxaiei; n momentul n care pacientul simte c epifiza n-
cepe s se luxeze se va opune manipulrii (test pozitiv).
Examene paraclinice
Examenul radiografic standard ofer suficiente date despre tipul de luxaie i eventua-
lele leziuni osoase asociate.
Uneori, n luxaiile umrului sau ale oldului, se efectueaz i incidene speciale.
Evoluie i prognostic
Avnd un tablou clinic specific i zgomotos luxaiile sunt de regul repede i uor de
diagnosticat. n funcie de articulaia afectat, prezena unor complicaii dar i de tratamentul
aplicat, evoluia poate fi spre vindecare sau persistena unor sechele.
Complicaiile sunt reprezentate de:
- leziuni vasculonervoase, de la simple contuzii pn la rupturi;
- redoarea articular ce se instaleaz n timp, prin formarea unor aderene fibroase
intraarticulare;
- necroza unei epifize prin lezarea arterei nutritive;
- infecia n cazul luxaiilor deschise sau operate;
- artroza: apare n timp ca urmare a leziunilor produse la nivelul cartilagiilor articula-
re n timpul luxrii epifizei;
- luxaia recidivant: reproducerea ei la traumatisme din ce n ce mai mici sau chiar
n lipsa acestuia; apare ca urmare a unor leziuni anatomice predispozante sau a unui
tratament inadecvat sau nerespectat de ctre pacient (suprimarea prematur a
imobilizrii etc.);
- ireductibilitatea poate fi consecina mbtrnirii luxaiei prin neprezentarea paci-
entului la medic sau nediagnosticrii ei; alteori se datoreaz interpoziiei unor pri
moi (tendoane, muchi, capsul).

95
Tratament
n luxaia recent reducerea este o urgen. Se practic sub anestezie locoregional sau
general, prin micri care refac n sens invers drumul parcurs de epifiza luxat. Rar, dac
pacientul este surprins n primele minute dup traumatism, profitnd de stupoarea
posttraumatic, se poate tenta reducerea fr anestezie.
Dup obinerea reducerii se practic o imobilizare n aparat gipsat.
A treia etap a tratamentului o constituie reeducarea i const n mobilizarea ct mai
precoce a articulaiei.
Tratamentul chirurgical este indicat n luxaiile ireductibile i cele instabile.
Intraoperator se practic reducerea sngernd, refacerea elementelor capsuloligamen-
tare i tratamentul leziunilor anatomice predispozante. El este urmat de imobilizare i reedu-
care funcional.
Pentru luxaiile vechi nedureroase i cu o mobilitate bun, la persoanele n vrst, se
poate opta pentru tratament funcional: se ncearc, prin gimnastic s se obin o ct mai
bun mobilitate articular care s permit o activitate satisfctoare; la tineri tratamentul este
chirurgical.
Luxaia recidivant, pe ct de uor se produce, pe att de uor se reduce. Muli pacieni
i reduc singuri luxaia.
Nu se practic imobilizare, activitatea fiind reluat precoce; se interzic ns micrile
ce pot reproduce luxaia. Persoanele tinere, active, beneficiaz de tratament chirurgical. n
cazul luxaiilor asociate cu fracturi se trateaz nti luxaia i apoi fractura.

E. FRACTURILE ARTICULARE

Din aceast categorie fac parte fracturile al cror traiect este situat intraarticular.
Planul de fractur intereseaz osul spongios epifizar, osul compact subcondral i carti-
lajul articular.
Sunt recunoscute dou mecanisme de producere:
- compresiunea axial produce fractura-tasare;
- forfecarea genereaz fractura-separare.
Combinarea celor dou mecanisme produce fractura mixt.
Tabloul clinic, mai ales n fracturile articulare cu deplasare, este uneori dramatic: du-
rere vie, impoten funcional relativ sau absolut, articulaia este mrit de volum
(hemartroz) cu reperele osoase modificate.
Manevrele de examinare vor fi efectuate cu mare pruden pentru a nu produce
deplasri secundare.
Investigaiile radiologice completeaz examenul clinic. Uneori, n fracturile fr de-
plasare cnd exist suspiciunea clinic dar pe clieele radiografice nu se evideniaz traiectul
de fractur, se fac explorri suplimentare prin TDM, artroscopie.
Destul de frecvent fracturile articulare sunt asociate cu leziuni capsuloligamentare.
Preoperator acestea pot fi puse n eviden prin artrografie, artroscopie sau RMN.
Evoluia fracturilor articulare depinde de doi factori:
- consolidarea osoas;

96
- reparaia suprafeei cartilaginoase.
Formarea calusului n fractura osului spongios se face prin osificare direct.
Refacerea suprafeelor cartilaginoase hialine se obine prin apariia n zona de ruptur
a unui esut fibros sau fibrocartilaginos, ambele cu proprieti inferioare cartilagiului hialin.
Atunci cnd persist i o treapt articular riscul de artroz este crescut. Alte complicaii
posibile sunt:
- redoarea articular posttraumatic;
- calusul vicios;
- necroza epifizar posttraumatic.
Tratament
Fracturile articulare fr deplasare se trateaz ortopedic, prin imobilizare. Recuperarea
funcional se ncepe precoce.
Fracturile cu deplasare beneficiaz de tratament chirurgical. Se urmrete o reducere
anatomic la nivelul suprafeelor articulare i o fixare ferm care s permit o mobilizare
imediat.
n fracturile cu cominuie important tratamentul conservator este preferat celui chi-
rurgical (imposibilitatea realizrii reducerii i/sau osteosintezei). Cele dou metode,
ortopedic i chirurgical, pot fi combinate n unele situaii.

F. PLGILE ARTICULARE

O plag este considerat articular dac prin intermediul ei cavitatea articular
comunic cu exteriorul.
Se descriu dou mecanisme de producere:
- din afar-nuntru:
- nepturi;
- tieturi cu obiecte ascuite
- zdrobiri de pri moi;
- dinuntru-n afar
- luxaii deschise;
- fracturi articulare.
Tabloul clinic este dominat de durere i impotena funcional. Pentru a stabili dia-
gnosticul este necesar s explorm traiectul plgii, cu aceast ocazie se vor inventaria i cele-
lalte leziuni ale prilor moi (muchi, vase, tendoane, nervi).
Toaleta chirurgical se face conform regulilor obinuite dar cu unele particulariti:
- sinoviala trebuie atent curat i nchis;
- nu se las suprafeele cartilaginoase neacoperite;
- n unele articulaii exist spaii moarte care trebuie desfiinate pentru a nu reine
secreii ce se pot infecta;
- se trateaz leziunile osoase asociate.
Tratamentul este difereniat n funcie de orarul de prezentare i dimensiunile plgii.
Profilaxia antitetanic i antibioterapia se fac n toate situaiile. n plgile recente, sub 6 ore,
dac deschiderea este punctiform se panseaz orificiul tegumentar i se imobilizeaz articu-

97
laia.
Pentru plgile cu dimensiuni mai mari toaleta chirurgical primar este obligatorie; se
nchide de regul sinoviala i, cnd este posibil, sub protecia unui drenaj i tegumentele.
Postoperator se imobilizeaz articulaia.
n plgile mai vechi de 6 ore, dup nchiderea sinovialei, la tegumente se pot lsa fire
de ateptare. i n acest caz se practic imobilizarea.
Plgile articulare mai vechi de 12 ore dar neinfectate se trateaz ca i cele prezentate
peste 6 ore; cele infectate se trateaz ca o artrit septic.
Leziunile osoase asociate impun reducerea i osteosinteza cu mijloace adecvate.
Defectele de pri moi se acoper cu lambouri pediculate sau libere.


98

6. ARSURILE
Arsura reprezint o afeciune local i general declanat de aciunea ageilor termici
(dar i chimici, electrici sau radici), actual sau potenial grav, cu evoluie stadial bine de-
terminat, cu prognosticul depinznd de amploarea i evoluia leziunilor locale i a complica-
iilor dar i de precocitatea i calitatea tratamentului.

ETIOPATOGENIE

Principalul factor etiopatogenic n arsuri este agentul termic care n funcie de tempe-
ratur i de timpul de aciune determin:
- alterarea echipamentului enzimatic tisular dac temperatura agentului termic a fost
ntre 46
o
C i 60
o
C; dac timpul de aciune a agentului termic este scurt i temperatura acestu-
ia nu a depit 60
o
C leziunile sunt reversibile;
- necroza de coagulare care se produce la temperaturi ale agentului termic peste 60
o
C;
- caramelizarea glucidelor tisulare, la temperaturi de peste 180
o
C;
- carbonizarea esuturilor se produce la temperaturi peste 600
o
C;
- calcinarea tisular care este determinat de temperaturi ale agentului termic peste
1000
o
C.
Pe de alt parte fiecare arsur poart amprenta agentului vulnerant (termic, chimic, fi-
zic) care a determinat-o:
- flacra dezvolt temperaturi de 700800
o
C care acioneaz constant asupra tegu-
mentelor (care sunt expuse), determinnd apariia unei escare care devine un ecran protector
pentru esuturile subiacente; reprezint modalitatea cea mai frecvent de producere a arsurilor;
- explozia (gaze inflamabile, vapori supranclzii etc.) care acioneaz un timp foarte
scurt dar cu temperaturi de ordinul a 1200
o
1800
o
C, determin arsuri foarte grave att a esu-
turilor expuse pe care le distruge instantaneu, ct i leziuni inhalatorii ale cilor respiratorii,
fie prin inhalarea aerului fierbinte, fie prin inhalarea monoxidului de carbon sau a altor sub-
stane toxice (peste 100) existente n fumul inhalat;
- lichidul fierbinte care acioneaz prin temperaturi ce nu depesc 100
o
C dar mai
mult timp (persistnd pe tegumente, mbibarea hainelor etc.) i genereaz leziuni profunde,
proporionale cu timpul de aciune;
- solide fierbini (metale topite etc.) care determin arsuri profunde dar bine delimita-
te i cu suprafa redus care se preteaz din punct de vedere terapeutic la o exciziegrefare
precoce;
- arsurile chimice determin necroze cutanate prin mecanism chimic: deshidratant
(clorur de calciu, alcool, fenol, crezol), caustic-iritant (iod, brom, derivaii petrolului, clor
etc.), vezicante (levizit, iperit), citotoxice (aniline), keratolitice (detergeni, aldehide), sen-
sibilizante (alergeni). Cele mai grave arsuri chimice sunt determinate de anhidride i fosfor

99
metalic. Mecanismul patogenic n arsurile chimice este complex, fiind funcie de natura sub-
stanei; acizii (acid clorhidric, acid sulfuric, acid azotic, acid fosforic etc.) induc reacii exo-
terme care determin o necroz de coagulare iar bazele (hidroxid de sodiu, hidroxid de potasiu
etc.) induc o reacie de hidroliz n esuturile cu care vin n contact); deasemenea este impor-
tant timpul de aciune (fiind n funcie de durata contactului cu esuturile pe care le agreseaz,
cantitatea i concentraia substanei implicate) precum i capacitatea substanei vulnerante de
a se absorbi i ptrunde n circulaia sistemic, cu efecte toxice specifice asupra organismului;
- arsurile electrice depind de tipul de curent (curentul alternativ este mai agresiv de-
ct curentul continuu), de frecven (cu ct frecvena este mai joas cu att este mai pericu-
los), de intensitate (amperii sunt cei care omoar), de tensiune (volii sunt cei care ard), de
traseul curentului electric prin organism (interesarea cordului este cea mai periculoas) pre-
cum i suprafaa i durata de contact cu esuturile (care au o rezisten i o conductibilitate
fa de curentul electric specific n funcie de structura lor chimic fibre de colagen, coni-
nutul n ap i electrolii etc.). Curentul electric are dou consecine asupra corpului: determi-
n o arsur termic (se degaj temperaturi care pot depi 2000
o
C) i electrocuteaz, pertur-
bnd grav potenialul electric al celulelor; riscul este maxim atunci cnd sunt interesai neuro-
nii i cordul (poate induce tulburri de ritm cardiac, chiar fibrilaie ventricular);
- arsurile radice sunt arsurile determinate de energia radiant degajat de razele
Roentgen (X), radiaiile ionizante (gama, cobalt, radiu etc.) sau cele degajate n cursul explo-
ziilor atomice; pot deasemenea apare i dup expuneri cronice (iradiere cu doze mici timp mai
ndelungat prin nerespectarea normelor de protecie etc.
Pe lng efectele locale (arsura radic), apar i efectele generale care caracterizeaz
boala de iradiere.

ANATOMIE PATOLOGIC I CLINIC

coala american clasific arsurile dup criterii histopatologice n trei grade, n funcie
de profunzimea arsurii:
- gradul I (arsura superficial, pragul 1 de profunzime) este arsura care intereseaz
epidermul, respectnd ns stratul bazal cu membrana bazal care rmne continu i plexul
capilar superficial ceea ce permite vindecarea cu restituio ad integrum, fr sechele, n timp
scurt; iritaia terminaiilor nervoase intraepiteliale induce eliberarea de histamin i enzime
vasodilatatoare, responsabile (clinic) de eritem, edem, cldur i durere local (usturime);
- gradul II (arsura intermediar, pragul 2 de profunzime) este arsura care afecteaz
doar parial elementele responsabile de refacerea tegumentelor (afectarea parial a membra-
nei bazale cu stratul bazal i inconstant lezarea plexului capilar superficial, subepidermic);
este respectat dermul capilar care conine foliculii pilosebacei i glomerulii glandelor sudori-
pare mpreun cu segmentele de origine ale canalelor excretoare (cptuite de epiteliul pe
seama cruia se va realiza reepitelizarea zonei arse); este respectat deasemenea i plexul capi-
lar dermic intermediar care asigur nutriia elementelor tisulare regeneratoare. Clinic apar
flictene cu coninut sero-citrin, dureroase (cnd nu este interesat plexul capilar superficial) sau
cu coninut hemoragic i foarte dureroase (dac plexul cervical superficial este lezat); un tra-
tament local i general bine condus permite regenerarea epitelial nonchirurgical cu vindeca-
re cvazicomplet n cazul flictenelor superficiale, cu coninut seros sau o vindecare cu preul

100
unor cicatrici vizibile, dac flictena este profund, cu coninut hemoragic;
- gradul III (arsura profund, pragul 3 de profunzime) reprezint arsura care distruge
toate elementele interesate n regenerarea epitelial (dermul papilar mpreun cu plexurile
capilare superficial i intermediar, foliculii pilosebacei i canalele excretoare ale glandelor
sudoripare). Clinic este prezent escara puin dureroas sau nedureroas (necroza terminaiilor
nervoase); n pragul 3 de arsur este respectat dermul reticular cu plexul capilar dermic pro-
fund; depirea acestui prag (interesarea hipodermului cu glomerulii glandelor sudoripare)
dup coala anglo-saxon nu are importan din punct de vedere terapeutic, presupunnd tot
absena posibilitilor de regenerare epitelial i necesitatea tratamentului chirurgical (excizia
grefarea precoce, n primele 5 zile).
Asociaia chirurgilor plastici (SUA) clasific arsurile dup gravitate astfel:
-arsuri uoare sunt arsurile de gradul I i arsurile de gradul II care intereseaz cel
mult 10% din suprafaa corpului;
-arsuri de gravitate medie sunt arsurile de gradul II care intereseaz 30% din supra-
faa corpului i arsurile de gradul III care intereseaz 10% din suprafaa corpului;
-arsurile grave reprezint arsurile de gradul II care intereseaz mai mult de 30% din
suprafaa corpului, arsurile de gradul III cu mai mult de 15% din suprafaa corpului precum i
arsurile de gradul III localizate la nivelul feei, regiunii axilare, regiunii perineale, palmelor i
plantelor (tlpilor).
Suprafaa ars se calculeaz dup regula cifrei 9: cap-gt reprezint 9%, fiecare
membru superior reprezint 9%, fiecare membru inferior reprezint 18%, faa anterioar a
trunchiului reprezint 18%, faa posterioar a trunchiului reprezint 18% iar perineul reprezin-
t 1% din suprafaa corpului.
coala romneasc (care are din ce n ce mai puini adepi) clasific arsurile n patru
grade de profunzime:
- gradul I: intereseaz stratul superficial al epidermei (foliculi piloi i canalele glande-
lor sudoripare. Clinic apare eritem, edem, creterea temperaturii locale i durere datorit exci-
taiei terminaiilor nervoase libere i eliberrii de histamin, prostaglandine etc. responsabile
de vasodilataie i stimularea melanogenezei;
- gradul II: intereseaz tot epidermul dar las intact membrana bazal i stratul bazal,
responsabil de regenerarea tegumentelor.
Clinic apare eritem, edem, cldur local, durere i flicten cu lichid serocitrin prin
clivare dermo-epidermic;
- gradul III, subdivizat n dou:
-III-a: intereseaz epidermul, inclusiv stratul bazal (germinativ) cu membrana bazal
i suprafaa dermului cu plexul capilar superficial. Clinic apare eritem, edem, cldur local,
durere i flicten sanghinolent (datorit lezrii capilarelor dermului superficial).
-III-b: reprezint arsura care intereseaz dermul n totalitate, clinic aprnmd escara
alb, dermic (elastic, hidratat, subire) care este mai puin dureroas (chiar nedureroas
datorit distrugerii n proporie variabil a terminaiilor nervoase libere;
- gradul IV: intereseaz epidermul, dermul i hipodermul (uneori chiar i structurule
anatomice mai profunde) cu apariia (clinic) a escarei negre groase, rigide, nedureroase
care dup eliminare necesit gref cutanat.


101
FIZIOPATOLOGIA BOLII ARSULUI

Fiziopatologic boala arsului parcurge dou etape care se suprapun parial: ocul
hipovolemic al arilor i sindromul inflamator acut sistemic (SIRS).
OCUL ARILOR este un oc hipovolemic i este declanat imediat dup aciunea
agentului vulnerant (termic sau chimic), se agraveaz progresiv i va conduce, nafara unui
tratament adecvat, la exitus.
n primele zile de evoluie trei cauze principale vor conduce la instalarea ocului
hipovolemic: edemul local, la nivelul plgii arse, edemul perilezional, la nivelul esuturilor
nearse i transportul masiv de ap i sodiu ctre compartimentul intracelular.
Edemul la nivelul plgii arse apare, pe de o parte datorit creterii permeabilitii capi-
lare pentru proteine iar, pe de alt parte, creterii hidrostatice intracapilare (prin
arteriolodilataie) i scderii presiunii hidrostatice interstiiale Pierderile lichidiene vor conti-
nua pn la epuizarea mecanismelor patogenice care au generat-o, necesitnd, din punct de
vedere terapeutic, compensarea pierderilor (care nu pot fi stopate direct) prin administrare de
soluii cristaloide i coloide.
Edemul care apare n esuturile nearse se datoreaz hipoproteinemiei care induce sc-
derea presiunii coloidosmotice plasmatice. Transferul masiv de ap i sodiu ctre sectorul
intracelular este datorat scderii potenialului transmembranar celular (prin scderea activitii
ATP-azei membranare). Pierderile lichidiene (alturi de pierderile de sodiu i proteine), pe
lng hemoconcentraie, vor declana din partea organismului mecanisme compensatorii: cen-
tralizarea circulaiei (vasoconstricie splanhnic i renal) precum i reducerea eliminrilor
renale de de ap i sodiu (prin hipersecreia de hormon antidiuretic i aldosteron. Aparatul
cardiovascular n ocul hipovolemic al arilor se caracterizeaz prin creterea rezistenei vas-
culare att sistemice ct i pulmonare, reducerea debitului cardiac i scderea contractilitii
miocardice.La nivel renal are loc vasoconstricia arteriolei aferente care induce scderea fil-
tratului glomerular cu apariia insuficienei renale acute funcionale (prerenale); oliguria este
accentuat i de reabsorbia de ap i sodiu determinat de activitatea crescut a aldosteronu-
lui i hormonului antidiuretic (ADH). Netratarea la timp a tulburrilor renale va conduce la
instalarea necrozei tubulare acute i a insuficienei renale acute organice, agravat i de apari-
ia sepsisului. Tubul digestiv se caracterizeaz n ocul arilor prin ischemie splanhnic, de-
terminat n special de angiotensina II; fr tratament adecvat i aplicat n timp util se produce
necroza mucoasei intestinale, cu efecte din cele mai nefaste: distrugerea barierei intestinale
att pentru bacterii (care vor putea ajunge n circulaie, declannd SIRS) ct i din punct de
vedere al pierderilor lichidiene; mucoasa gastric n condiiile ischemiei splanhnice i a agre-
sivitii acide este sediul ulceraiilor de stres cu apariia hemoragiei digestive superioare. Cer-
cetrile recente arat c modificrile mobilitii intestinale apar tardiv, nu sunt majore i per-
mit alimentaia enteral precoce.
SINDROMUL DE RSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS) este rezultatul
activitii sistemice al citokinelor eliberate masiv n circulaie de la nivelul leziunii (factorul
de necroz tumoral alfa, interleukinele 1 i 6 eliberat n special de macrofage etc.), fiind o
reacie a organismului la agresiune.
Agresiunea termic induce eliberarea la nivelul hipotalamusului anterior a unui
releasing-factor care determin creterea secreiei de ACTH la nivelul hipofizei anterioare;
acesta stimuleaz la rndul lui eliberarea de hormoni corticosteroizi implicai n tulburrile

102
metabolice din evoluia arsului, n imunodepresia arsului, n apariia ulceraiilor mucoasei
gastrice etc.. Catecolaminele crescute induc vasoconstricie splanhnic, un status cardiovascu-
lar hiperdinamic, stimularea lipolizei etc. Creterea glucagonului reprezint principalul factor
responsabil de stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei hepatice.
Pacientul cu arsuri de profunzime medie care ocup cel puin 20% din suprafaa cor-
pului are un metabolism disfuncional, produce glucoz n exces prin gluconeogenez pe sea-
ma proteinelor musculare (care sunt astfel consumate n scop energetic) i a lipidelor (diminu-
nd astfel depozitele adipoase) i este subfebril.
Afectarea metabolismului caracteristic evoluiei SIRS const n:
- creterea de 2-4 ori a consumului energetic total datorit pierderilor importante de
cldur att prin evaporarea exudatului, prin vasodilataie i alterarea funciei de termoreglare
a tegumentelor ct i prin stimulare beta-adrenergic;
- alterarea profund a metabolismului glucidic: n condiiile unor necesiti metabolice
crescute, dei insulinemia este ridicat, valorile glicemiei sunt mari datorit rezistenei esutu-
rilor periferice la glucoz, rezisten explicat de creterea sintezei de glucagon i de gluco-
corticoizi. Dup ce depozitele de glicogen scad datorit necesitilor metabolice crescute, se
intensific gluconeogeneza, att pe seama rezervelor proteice musculare (substratul cel mai
utilizat fiind alanina, apoi lactatul) ct i pe seama esutului adipos (folosind ca substrat glice-
rolul);
- metabolismul proteic este profund perturbat. Citokinele (IL-6) determin utilizarea
aminoacizilor pentru producerea de energie n detrimentul refacerii esuturilor distruse de ar-
sur. La nivelul ficatului scade producia de albumin, reducndu-se astfel presiunea
coloidosmotic. Sunt deasemenea afectate producia de eritrocite, leucocite i imunoglobuli-
ne. La nivelul maselor musculare, prin transaminare are loc o eliberare crescut de alanin i
glutamin (care va fi transformat tot n alanin); alanina ia calea gluconeogenezei iar azotul
este transformat n uree care va fi eliminat la nivel renal. Creterea aportului de glucoz nu
induce diminuarea gluconeogenezei (efectul de protecie proteic printr-un aport exogen de
glucoz descris de Gamble nu funcioneaz n boala arilor); dimpotriv poate crete produc-
ia de alanin, gluconeogeneza crescnd astfel pe seama proteinelor musculare. Nici creterea
aportului exogen de proteine (mai mare de 1,5 g/kg corp/zi) nu poate proteja propriile proteine
musculare, (doar riscndu-se apariia de efecte nefavorabile). Depleia proteic induce astfel
hipotrofii musculare, accentuate i de ischemiile regionale prin arsuri circulare cu efect de
garou asupra segmentelor anatomice distale.
- metabolismul lipidic, aflat sub influena catecolaminelor se caracterizeaz printr-o
lipoliz puternic crescut dar n acelai timp asistm la o resintez crescut a trigliceridelor n
condiiile prezenei unor cantiti mari de lactat, producndu-se o ncrcare gras a ficatului
cu efecte nefavorabile asupra metabolismelor, crora le accentueaz disfuncionalitile;
- metabolismul calciului sufer modificri importante care se soldeaz, pe de o parte
cu osteoporoz difuz iar pede alt parte cu calcifieri heterotopice care vizeaz mai ales esu-
turile periarticulare.
Hipoxia tisular generalizat afecteaz marele ars n primele zile de evoluie prin: sc-
derea concentraiei de oxigen n aerul inspirat, oxigen care a fost consumat prin combustie la
locul accidentului; afectarea important a schimburilor gazoase alveolo-capilare n condiiile
evoluiei ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) n jurul celei de-a 7-a zi de evoluie
(prin apariia edemului pulmonar acut necardiogen datorit creterii permeabilitii capilare

103
prin eliberarea proteazelor i n special a compuilor de oxigen activ); transportul defectuos al
oxigenului datorit anemiei dar i a intoxicaiei cu monoxid de carbon (CO) care blocheaz
hemoglobina i mpiedic eliberarea oxigenului la nivel tisular; vasoconstricia generatoare de
ischemie tisular n teritoriile eferente; existena edemului care afecteaz difuziunea oxigenu-
lui ctre celule; statusul metabolic crescut la nivel celular care are nevoe de un aport crescut
de oxigen n condiiile unei oferte net diminuate; n condiiile intoxicaiei cu CO sau HCN
sistemele enzimatice oxidative (citocromoxidaza i citocromii) sunt afectate.
Imunitatea pacientului ars este profund deprimat, crescnd susceptibilitatea la infec-
ii, pe de o parte, permind supravieuirea homogrefelor timp mai ndelungat, pe de alt parte.
Primum movens n depresia imunitar l-ar avea complexul lipidoproteic (LPC), produs la ni-
velul plgii arse i care induce scderea pool-ului de limfocite T (n special limfocite T
helper), scderea nivelului de interleukin 2, deprimnd funciile chemotactile i bactericide
ale polinuclearelor neutrofile etc. Limfocitele B sunt numeric normale dar prezint un rspuns
sczut la antigenele noi. Deasemenea producia de imunoglobuline (Ig G, Ig M) este sczut.
Tabloul hematologic al pacientului ars este profund modificat.
Hematiile sunt ntr-un real deficit, anemia arsului fiind hemolitic, hipocrom i
hiporegenerativ. Pe lng pierderile directe bolnavul ars prezint i o scdere a duratei de
via a eritrocitelor datorat unei instabiliti membranare de care sunt responsabili LPC-ul i
radicalii liberi de oxigen; hematiile devin astfel expuse hemolizei n splin i ficat. Dei sinte-
za de eritropoietin este crescut producia de hematii nu este stimulat corespunztor din mai
multe cauze: rspunsul slab al celulelor stem la aciunea eritropoietinei, prezena unui factor
inhibitor al eritropoietinei, catabolismul proteic crescut, nivelul crescut al lactoferinei care
fixeaz fierul plasmatic, nemaiputnd fi utilizat n sinteza hemului etc. Rezult necesitatea
corectrii prin aport exogen a anemiei bolnavului ars.
Leucocitele prezint numeroase modificri att n seria granulocitar ct i limfocitar
(menionate n subcapitolul Imunitatea), inducnd disfuncii imunologice importante. n
primele 24 de ore dup producerea arsurii apare granulocitoza prin aciunea stimulatorilor
eliberai din zona ars i a mediatorilor chemotactici dup care se instaleaz leucopenia prin
hemodiluie dar, posibil i prin aciunea unor medicamente (sulfadiazina argentic, topic utili-
zat des n tratamentul local al arsurilor poate produce o leucopenie tranzitorie; numrul granu-
locitelor este deasemenea influenat de existena infeciei i de rspunsul sistemic al organis-
mului la sepsis. nafara numrului, este puternic afectat funcia granulocitelor, conferind un
rspuns diferit la stres datorit produciei diferite de factori stimulani ai coloniilor hematopo-
ietice (granulocyte-macrofage Colony Stimulating Factor).
Trombocitele iniial scad datorit consumului mare de la nivelul plgii arse, prin
trombozarea vaselor din jurul arsurii n scopul sigilrii acesteia; urmeaz o normalizare
pasager a numrului de trombocite pentru ca, n faza metagresional-dismetabolic s apar
o trombocitoz moderat. Survenirea trombocitopeniei reprezint un semn de prognostic grav,
de instalare a coagulrii intravasculare diseminate (CID) care anun evoluia spre disfuncie
organic multipl (MODS). n ceea ce privete factorii de coagulare, marele ars se caracteri-
zeaz prin eliberarea unei cantiti mari de tromboplastin tisular, scderea concentraiei
antitrombinei III, a proteinei C i S, inducndu-se astfel o stare de hipercoagulabilitate care
explic apariia trombozelor venoase profunde iar dac se adaug i sepsis-ul riscul de evolu-
ie a CID este major.
Boala general a arsului se caracterizeaz prin afectarea tuturor organelor i sistemelor

104
a cror disfuncii sunt augmentate de prezena sepsis-ului; evoluia MODS este frecvent n
cazul marilor ari, exitusul fiind aproape constant. Singurul tratamentul medico-chirurgical
adecvat, bine coordonat i agresiv poate oferi acestor cazuri supravieuirea.

EVOLUIE. PROGNOSTIC

Arsura este o plag rezultat prin aciunea unui factor fizic sau chimic.
Pentru arsurile termice, iniial elementul vulnerant este reprezentat de cldur, gravita-
tea leziunilor fiind n funcie de gradientul termic i de timpul de aciune. Acestora li se opu-
ne, iniial, capacitatea esuturilor de a nmagazina energia termic apoi de a-i opri aciunea,
crend un ecran protector (escara).
Pentru arsurile chimice, la factorul termic rezultat din reaciile exoterme dintre esuturi
i substana chimic agresoare, se adaug aciunea nociv specific substanei respective:
deshidratare celular brutal (caracteristic acizilor), saponificarea grsimilor, aciunea necro-
tic direct (prin disocierea radicalilor OH
-
sau H
+
) iar prin rezorbie n circulaia sistemic,
leziuni renale sau hepatice (caracteristic n special acizilor organici: acetic, oxalic etc). Aci-
unea chimic va dura pn la epuizarea substanei respective, rezultnd necesitatea terapeutic
de a institui lavaj imediat cu o soluie care s ndeprteze i s neutralizeze chimic substana
agresoare.

EVOLUIA LOCAL A BOLII ARSULUI

Arsura reprezint o entitate n dinamic; odat produs are o evoluie att spre vinde-
care, dac tratamentul este corect i la timp (promt) aplicat dar poate evolua i spre agravare
(aprofundare, infectare etc.) dac tratamentul lipsete sau este incorect sau tardiv aplicat.
Jackson n 1953 schematizeaz suprafaa ars n trei zone de gravitate, concentrice: zona cen-
tral, caracterizat prin necroza de coagulare a tuturor structurilor afectate este nconjurat de
alte dou zone periferice (dinamice): zona de staz care circumscrie zona central i zona
de hiperemie, care o circumscrie pe a doua, ambele caracterizndu-se prin modificri pasagere
care depind de competena tratamentului aplicat. Agentul termo-vulnerant induce la nivelul
zonelor periferice (de staz i de hiperemie) reacii n lan: activarea radicalilor liberi de oxi-
gen, acid arahidonic, activarea factorilor coagulrii, a complementului determin la rndul lor
apariia unor mediatori chimici (histamina, 5-hidroxitriptamina, leucotriene, prostaglandine,
citokine etc.) care, prin activitatea edematoas, trombozant i chiar necrozant vor determina
agravarea leziunilor n aceste zone; enzimele lizozomale eliberate de celulele distruse (hidro-
laze, proteaze, catepsine etc.) ca i numeroasele componente bacteriene continu prin meca-
nisme enzimatice procesul de distrugere a structurilor anatomice iniiat de agentul termic.
Simpla persisten a stazei n zona a doua, datorit absenei tratamentului, determin hipoxie
prelungit local i risc de necroz secundar care se adaug la necroza produs direct de
agentul termic. Rezult efectul benefic local pe care-l are rcirea imediat a zonei arse care
diminu durerea, scade edemul, diminueaz extravazarea proteinelor i scurteaz timpul de
aciune al temperaturii excesive asupra esuturilor. Rcirea dup 30 min. (dup producerea
necrozei) devine inutil sau chiar periculoas, mpiedicnd, prin vazoconstricie, aportul ele-
mentelor de aprare i reparatorii n zona ars. esuturile necrozate se vor constitui n escara
postcombustional cu o structur non-self i care va fi eliminat prin mecanisme enzimatice

105
dup ce rolul ei de barier protectoare n ambele sensuri va fi epuizat. Escara limiteaz aciu-
nea agentului vulnerant dinafar, protejnd esuturile subiacente i limiteaz pierderile lichidi-
ene cu structur complex prin plaga ars, pe care astfel o izoleaz; fiziopatologia escarei este
mult mai complex i reprezint una din cele mai actuale preocupri ale cercetrii n domeniul
arsurilor.
Vindecarea arsurii este un proces complex, implicnd mecanisme fiziologice, biochi-
mice, celulare i moleculare, fiind un proces cu determinare genetic, controlat biocibernetic.
Arsurile superficiale care au pstrate indemne celulele stratului bazal se vor vindeca pe seama
proliferrii acestor celule; arsurile intermediare care au conservat epiteliul restant al anexelor
amputate se vor vindeca prin proliferarea i alunecarea acestui epiteliu peste plaga dermic
sau peste zonele cu o granulare minim; cu ct aceste rezerve epiteliale restante sunt mai bine
reprezentate cu att vindecarea arsurii va fi de calitate mai bun. n arsurile profunde n care
toate rezervele epiteliale au fost distruse vindecarea nu este posibil dect prin grefare cutana-
t. Hunt, Silver, Knighton etc descriu urmtoarele etape ale vindecrii unei plgi arse: infla-
maie-deterjare, granulare, epitelizare i maturarea cicatricei. n toate etapele vindecrii un rol
important l au citokinele care au sub controlul lor migrarea i proliferarea celular precum i
multiplicarea keratinocitelor n procesul de epitelizare.
Inflamaia i deterjarea esutului necrotic este declanat de citokinele eliberate din te-
ritoriile arse, prin mobilizarea celular ctre zona ars iniiaz procesul de vindecare; primele
fagocite care ajung n focar (n primele 24 de ore) sunt polinuclearele neutrofile care prin eli-
berare de enzime proteolitice, colagenolitice i fibrinolitice declaneaz procesul de debridare
al plgii arse. Ulterior neutrofilele sunt nlocuite treptat (n 48 de ore) cu macrofagele; acestea
elibereaz factori de cretere, stimulatori ai sintezei de colagen precum i stimulatori ai
angiogenezei. Mastocitele elibereaz mediatori importani ai inflamaiei (histamina, heparina,
factori chemotaxici i numeroase enzime). Limfocitele particip la reglarea activitii macro-
fagelor i moduleaz procesele de vindecare. Aciunea n cascad a factorilor coagulrii st la
originea procesului complicat de vindecare: n zona ars se acumuleaz plachete activate care
elibereaz Transforming Growth Factor Beta precum i alte citokine care activeaz macro-
fagele i fibroblatii; depunerea de fibrin realizeaz matricea care conine fibronectina cu o
cunoscut activitate privind opsonizarea bacteriilor. Nivelul sczut al fibronectinei risc inva-
zia bacterian. Hipoxia i acidoza prin acumulare de lactat determin macrofagele s produc
citokine (factorul de cretere fibroblastic) care stimuleaz celulele endoteliale, iniiind astfel
angiogeneza.
Granularea ncepe dup ce esutul necrotic a fost debridat (tot prin activitatea macro-
fagelor), prin nmugurirea capilarelor secreia de colagen de ctre fibroblati i formarea ma-
tricei; iniial fibrele de colagen sunt orientate paralel cu vasele dar n perioada de maturare,
acestea vor fi reorientate perpendicular fa de vase i paralele la suprafa. Fibroblatii apar
n jurul vaselor, reprezint rezervorul matricei proteice i sintetizeaz unii colagenul alii
colagenaze sau proteoglicani. Matricea extracelular este format, pe lng vase i celule, din:
colagen, glicoproteine structurale, fibre elastice, proteoglicani i membrane bazale care ofer
suport pentru celulele care stau pe ele i le sintetizeaz, avnd i funcia de filtru uniselectiv i
unidirecional. Colagenul acoperit de fibronectin, nafara funciei de suport fizic, moduleaz
proliferarea celular, are rol n retracia plgii (controlat de miofibroblati cu rol n diminua-
rea dimensiunilor plgii) i favorizeaz reepitelizarea acesteia. Fibrele elastice fac posibil

106
revenirea la normal dup ntinderea ocazional a pielii. Glicoproteinele structurale
(fibronectina, condronectina, mezonectina, vibronectina, epinectina, integrina etc.) au rol de
aderen. Proteoglicanii sunt molecule cu rol de receptori celulari de suprafa pentru factorii
de cretere, avnd rol n dezvoltarea, migrarea i diferenierea celular precum i n stabilita-
tea matricei extracelulare. Citokinele pot stimula sau inhiba creterea i diferenierea celular
(TGF beta) iar factorul de cretere plachetar (FDGF) produs de macrofage, fibroblati i pla-
chete are rol kemotaxic i mitogenic pentru celulele mezenchimale i activator al
colagenazelor.
Epitelizarea (urmat de maturarea cicatricei) reprezint ultimul act al vindecrii; patul
granular dup ce este pregtit de colagenaze, este acoperit de epiteliul marginal sau epiteliul
restant al foliculilor piloi sau al glandelor sudoripare. Epitelizarea, controlat att de media-
tori specializai ct i de componente ale matricei, continu pn cnd ntlnete epiteliul din
partea opus; mitozele au loc n zona subterminal, la 2-4 mm de celulele frontale. Migrarea
keratocitelor este stimulat de TGF beta i de EGF iar replicarea lor este dependent de IGF-
1. Pe lng mediul umed care favorizeaz migrarea celulelor epiteliale, aportul local de snge
asigurat printr-o bun irigaie, prin asigurarea unei presiuni pariale crescute a oxigenului la
nivelul plgii arse reprezint un factor favorizant, de stimulare a epitelizrii.

EVOLUIA SISTEMIC A BOLII ARSULUI

La un pacient care prezint o arsur de profunzime medie, pe o suprafa de cel puin
20%, fr tratament se va declana o reacie sistemic la agresiunea termic denumit boala
arilor care poate parcurge urmtoarele etape (tratamentul adecvat i aplicat n timp util pu-
tnd ntrerupe n orice moment aceast evoluie):
I. Perioada ocului postcombustional (primele trei zile) care survine n arsurile
grave, ca urmare a pierderilor i dislocrilor lichidiene importante care determin hipovolemie
grav, anemie important cu hipoxie sever, oligoanurie, edeme difuze; tratamentul corect,
aplicat n timp util este singurul care poate permite supravieuirea prin normalizarea parame-
trilor respiratori, cardiocirculatori, renali (diurez restabilit), splanhnici (tranzit intestinal
reluat) i neuropsihici (stare de contien prezent i absena agitaiei neuropsihice).
II. Perioada metaagresional dismetabolic (primele trei sptmni), caracterizat
prin hipercatabolism, tulburri metabolice intense i variate i imunodeficien marcat, toate
facilitnd apariia complicaiilor: infecii severe pn la oc septic (care survine n zilele 5 7
la pacienii cu arsuri grave sau n zilele 13 15 n cazurile cu arsuri medii), complicaii
tromboembolice (CID poate apare oricnd n primele 21 de zile), complicaii digestive (ulcer
de stress Curling, chiar form hemoragic ce poate surveni de la inceput n arsurile grave). n
aceast perioad survin:
- ziua 5 (4 6) apare criza poliuric cu remiterea edemelor, fiind necesar monitoriza-
rea funciilor cordului i rinichiului;
- ziua 9 permite un diagnostic precis al profunzimii arsurilor i conceperea unei stra-
tegii terapeutice locale care s permit detaarea complet a escarelor n zilele 16 21 de evo-
luie;
- ziua 12 poate surveni o decompensare renal grav (datorit suprasolicitrii aparatu-
lui renal).

107
La sfritul acestei perioade un pacient cu arsuri de gradul II corect tratat, trebuie s
fie vindecat iar un bolnav cu arsuri de gradul III trebuie s aib detaate escarele i s nceap
granularea plgilor care vor putea astfel s fie grefate n zilele urmtoare.
III. Perioada de epitelizare sau chirurgical (primele dou luni), este perioada unui
echilibru constituit dar fragil, plaga ars avnd o evoluie trenant, dificil; pentru a evita epu-
izarea rezervelor biologice (care ar induce evoluia ocului cronic sau chiar decesul), plaga
ars se grefeaz (n zilele 21 28 dei modern se accept tot mai des grefarea precoce n pri-
mele cinci zile, grefare repetat eventual la 5 7 zile) iar pacientul este atent monitorizat n
vederea corectrii dezechilibrelor poteniale sau accidentale (hidroelectrolitice, acidobazice,
metabolice etc.), pe lng o alimentaie oral i parenteral susinut, kinetoterapie i ngriji-
rea atent a plgilor arse grefate.
IV. Perioada de oc cronic (pentru pacienii cu arsuri foarte grave, cu o evoluie
ondulant, nefavorabil) sau o perioad IV a convalescenei (pentru pacienii cu o evoluie
normal spre vindecare). Dac tratamentul aplicat unui pacient cu arsuri grave a fost necores-
punztor, pierzndu-se momentul operator, pe fondul epuizrii resurselor biologice, cu anemie
(numrul de eritrocite poate ajunge la 2 milioane sau chiar 1 milion), hipoproteinemie cu dis-
proteinemie (proteine totale 3 g/l, raport albumine/globuline de 0,5), cu prbuire imunitar i
dezechilibre metabolice se instaleaz o stare de distrofie sever, mergnd pn la caexie (sta-
re de oc cronic); local plgile arse sunt hipersecretante, fetide, atone. Bolnavul devine
areactiv, adinamic, prezint subfebrilitate, anorexie, stare de prostraie i depresie marcat;
Doar un tratament energic de reechilibrare hidroelectrolitic, volemic i metabolic urmat
imediat de grefarea plgilor arse cu homogrefe sau substituieni sintetici (care ulterior vor fi
nlocuite cu autogrefe), vor putea salva bolnavul.
Indicele prognostic (I.P.) se afl nmulind suprafaa ars (S%) cu gradul de profun-
zime al arsurii; n funcie de I.P. arsurile se clasific astfel:
- I.P. mai mic de 40: nu exist alterarea strii generale, nu exist complicaii, rezult
vindecare; nu exist risc vital;
- I.P. cuprins ntre 40 i 60: starea general este influenat, pot apare complicaii, re-
zult vindecare; nu exist risc vital;
- I.P. cuprins ntre 60 i 80: starea general este alterat, apar complicaii dar regula
este vindecarea; exist risc vital;
- I.P. cuprins ntre 80 i 100: exist o alterare important a strii generale, exist frec-
vent complicaii dar regula este vindecarea; exist risc vital;
- I.P. cuprins ntre 100 i 140: exist alterarea profund a strii generale, totdeauna
apar complicaii dar sub tratament adecvat, aplicat n timp util, regula rmne vindecarea;
exist risc vital crescut;
- I.P. cuprins ntre 140 i 160: starea general este grav, survin complicaii importan-
te dar cu tratament competent, aplicat n timp util se poate obine vindecarea; exist un risc
vital de o importan major;
- I.P. cuprins ntre 160 i 200: starea general este foarte grav, evolueaz complicaii
severe dar sub tratament energic, competent i aplicat n timp util se poate spera n vindecare;
se caracterizeaz printr-un risc vital foarte sever;
- I.P. mai mare de 200: supravieuirea i vindecarea sunt excepionale, riscul vital fiind
maxim.

108
COMPLICAIILE ARSURILOR

Complicaiile arsurilor pot apare n oricare etap de evoluie, mai ales n condiiile
unui tratament precar, fiind direct proporionale cu amploarea agresiunii termice, cu terenul
bolnavului (vrst, tare preexistente, sarcin etc) i invers proporionale cu competena i
promtitudinea tratamentului instituit.

INFECIA ARSULUI
Apariia infeciei n arsuri determin prelungirea timpului de spitalizare i este respon-
sabil de moartea unui procent nsemnat din pacienii cu arsuri mari, agravndu-le prin apro-
fundarea leziunilor, inducerea de infecii sistemice, lizarea epiteliului nou aprut i eliminarea
grefelor.
Contaminarea n primele zile are loc pe seama florei din cavitile normale ale pacien-
tului (autocontaminare), pentru ca ulterior s aib loc o contaminare exogen (aeromicroflora,
lenjeria, personalul, instrumentarul, manopere incorecte, vizitatori etc.).
Infecia propriu-zis este favorizat, local de un mediu de cultur propice (plaga ars)
iar general de prbuirea aparatului imunitar la care se adaug disfuncia organelor i a siste-
melor precum i deficitul nutriional; creterea duratei de spitalizare reprezint un important
factor de risc. Perioada de risc maxim de infecie este cea de eliminare a escarelor, plaga gra-
nular avnd o maxim rezisten la infecie. De o importan major n ceea ce privete in-
fectarea arsului este calitatea i promtitudinea tratamentului local i general.
Monitorizarea evoluiei pacientului cu arsuri presupune i recoltarea periodic (con-
secvent) de secreii din toate plgile arse (unele plgi pot fi infectate, altele pot fi sterile) n
vederea efecturii de examene bacteriologice cantitative i calitative, antibiograma fiind de
regul cea care conduce antibioterapia, coprelat ntotdeauna cu afeciunile organice eventual
preexistente.
Examenul clinic ne poate oferi date importante privind apariia i evoluia infeciei;
uneori semnele premonitorii ale infeciei arsului sunt: hipotermia, hipotensiunea arterial,
tahipnee, ileus paralitic i prezena semnelor neurologice (confuzie, stupoare etc.). Infecia
local (neinvaziv) nerecunoscut i netratat va fi urmat de infecia sistemic, invaziv
(pulmonar, urinar, flebite etc.) care, n condiiile depresiei imunitare, are o evoluie grav,
greu de controlat.
Temperatura pacientului n infecia localizat este ridicat, pe cnd n infecia invaziv
nu asistm de obicei la pusee de hipertermie.
Escara n infecia localizat se ramolete progresiv, pe cnd n infecia sistemic este
punctat de picheteuri necrotice i se detaeaz rapid, prezentnd multiple sfaceluri; sub
escar se dezvolt o supuraie extensiv iar arsura se aprofundeaz rapid, o arsur intermedia-
r transformndu-se ntr-o necroz local a intregului tegument (escar neagr).
esutul de granulaie n infecia localizat are culoarea roz, pe cnd n infecia siste-
mic acesta devine palid, atrofic, uscat, acoperit de cruste; pe suprafaa acestuia apar zone de
culoare cafeniu-neagr, plaga granular topindu-se treptat.
Examenul de laborator relev prezena formelor imature de polinucleare neutrofile,
semn important de dezvoltare a infeciei. Examenul bacteriologic evideniaz n infecia
neinvaziv/invaziv un numr de germeni sub/peste 105 pe gramul de esut de escar, putnd
fi identificai i n alte esuturi n infecia invaziv; deasemenea n infecia invaziv apar pus-

109
tule n ariile recent epitelizate. Germenii cel mai frecvent implicai sunt: streptococul, stafilo-
cocul, bacilul piocianic (Pseudomonas aeruginosa), proteusul i fungii.
Infeciile cu streptococ apar primele i se caracterizeaz prin alterarea strii generale
iar local apar: durere, congestie i edem care se extind rapid.
Infeciile stafilococice apar n prima sptmn de boal i evolueaz cu febr, altera-
rea important a strii generale, ileus dinamic i fenomene de insuficien renal acut. Biolo-
gic este caracteristic leucocitoza marcat iar local apare necroz i puroi galben-cremos, ten-
dina la extensie fiind limitat.
Infeciile cu piocianic apar dup prima sptmn (1ntre zilele 7 i 16) i sunt uor re-
cunoscute datorit mirosului dulceag, caracteristic i a coloraiei albastru-verzui a pansamen-
tului. Piocianicul este distrus de alcoolul cu o concentraie de 80% i de formol i secret to-
xine foarte puternice: exotoxine proteolitice (care induc leucopenie, colaps circulator, edem
pulmonar, necroz hepatic i a tubilor renali, hemoragii difuze, acidoz etc.), enterotoxina
(responsabil de enterit necrotic), fosfolipaza (cu aciune hemolitic i necrotic pulmonar)
etc.. Infeciile sistemice cu piocianic evolueaz cu apirexie, tahicardie, polipnee, atonie intes-
tinal, oligurie cu biliverdinurie i adinamie iar pe tegumente apar teritorii de necroz n plin
esut sntos; septicemiile cu piocianic sunt letale n marea majoritate a cazurilor.
Infeciile cu proteus (locatar natural al tubului digestiv) apar tardiv, n condiiile unei
igiene precare.
Infeciile cu fungi pot interesa plgile granulare atrofice neglijate (inducnd oprirea
secreiei purulente i colorarea n galben sau portocaliu a granulaiilor sau peliculei uscate
care le acoper) sau pot aprea infecii fungice sistemice dup o antibioterapie prelungit.
Profilaxia infectrii arsurilor este cea mai eficient i mai ieftin metod de combatere a con-
secinelor grave ale sepsis-ului prin: diminuarea colonizrii endogene (toaleta zilnic corect)
i exogene (igienizare, lenjerie steril, circuite funcionale corect concepute i respectate, li-
mitarea accesului vizitatorilor, corturi cu aer oxigenat, ventilaie n flux laminar steril, respec-
tarea regulilor de asepsie i antisepsie de ctre ntreg personalul etc.); limitarea efectelor
hipoxiei (incizii de decompresiune, reechilibrare corect etc.) i creterea capacitii de apra-
re activ i pasiv (utilizarea preventiv a serurilor specifice (ser antitetanic, antigangrenos
etc.) i vaccinurilor, reechilibrare hemo-hidro-electrolitic, acido-bazic i nutritiv a pacien-
tului cu arsuri, o antibioterapie judicioas conform cu antibiograma etc.

EDEMUL PULMONAR ACUT
Reprezint o complicaie care n condiiile unei reechilibrri hidro-electrolitice corecte
i a unui cord indemn anterior arsurii nu ar trebui s apar dect n zilele 4 6 (n perioada de
rentoarcere a edemelor). Clinic apar: tuse iritativ, turgescena jugularelor, raluri bronice iar
n absena tratamentului exteriorizarea spumei bronice i n formele grave colapsul.

COMPLICAIILE URINARE
Rinichiul de oc este o complicaie grav, putnd nsemna evoluia spre exitus a mari-
lor ari dar frecvent poate fi i consecina unei reanimri insuficiente prin ntrzierea
rehidratrii i persistena hipotensiunii arteriale care induce scderea sau abolirea filtrrii
glomerulare. La inceput leziunile sunt reversibile, insuficiena renal acut (IRA) fiind funci-
onal. Clinic survine oligoanuria nsoit paraclinic de hiperpotasemie, hiperazotemie i aci-
doz; meninerea unui flux urinar continuu de 30 ml/or previne instalarea rinichiului de oc

110
i a IRA organice (caracterizat anatomopatologic prin apariia leziunilor glomerulare, tubula-
re sau mixte).IRA organic se manifest prin prezena a trei sindroame: urinar, umoral i cli-
nic.
Sindromul urinar se caracterizeaz prin tulburarea eliminrilor hidroelectrolitice, per-
turbarea excreiei azotate, diminuarea capacitii de diluie i concentrare a urinii, tulburarea
capacitii de acidifiere a urinii precum i modificri ale sedimentului urinar.
Sindromul umoral se caracterizeaz prin dezechilibrarea balanei azotate (retenia azo-
tului neproteic, crescnd ureea, acidul uric, creatinina), dezechilibre hidro-electrolitice (pe
fondul deshidratrii extracelulare sau globale, n snge potasiul i magneziul cresc pe cnd
sodiul calciu i clorul scad, implicit cu scderea presiunii osmotice a plasmei) i acidoz me-
tabolic.
Sindromul clinic reprezint expresia clinic a perturbrilor amintite i se manifest
prin prezena a cinci categorii de simtome: respiratorii (polipnee, respiraie Cheyne-Stokes
sau Kusmaul), cardiovasculare (inclusiv modificarea traseului EKG), digestive (greuri, vrs-
turi, inapeten pn la anorexie, dureri abdominale colicative, diaree), hematologice (anemie
hemolitic, manifestri hemoragipare difuze) i simtome neuropsihice (cefalee, meningism,
dureri musculare sub form de crampe, convulsii, astenie, obnubilare, halucinaii, delir, alter-
nan apatie/agitaie).
Dializa extrarenal este indicat la bonavul cu o uree sanguin peste 350 mg %,
potasemia peste 7 mEq/l iar bicarbonatul peste 27 mEq/l.

COMPLICAIILE DIGESTIVE
Sunt complicaii care de obicei evolueaz n cadrul ocului arsurilor foarte grave sau
apar datorit unei reanimri insuficiente. La nivelul tubului digestiv leziunile pot fi precoce i
grave datorate stazei splanhnice, hipoxiei, scderii importante a secreiei de mucus,
autodigestia mucoasei, exacerbarea florei microbiene precum i erorilor de tratament.
Anatomopatologic la nivelul stomacului i intestinului apare o autoliz extensiv a
mucoasei cu ulceraii (mergnd pn la gastrita necrotico-hemoragic a arsului) sau ulcerul
Curling, hemoragii digestive i invazie microbian cu germeni anaerobi. Hemoragiile pot apa-
re precoce (datorit evoluiei ocului) sau tardiv prin epuizarea resurselor proteice, infeciei
sistemice sau greelilor terapeutice i se manifest clinic prin: hematemez sau/i melen,
tahicardie, paloare, hipotensiune arterial, transpiraii profuze, extremiti reci, meteorism i
colici abdominale. Paraclinic potasemia i amoniemia sunt crescute.
La nivelul ficatului are loc o invazie n circulaia port a produilor de degradare de
la nivelul plgii arse precum i a toxinelor microbiene sau chiar a bacteriilor (atunci cnd
exist ileus dinamic prelungit cu exacerbarea florei microbiene), n condiiile hipoxiei, induc
scderea semnificativ a funciilor hepatice, inclusiv a sintezei proteice i a factorilor de coa-
gulare, blocarea SRH, survenirea fenomenelor de CID n capilarele hepatice etc.; poate surve-
ni atrofia galben acut a ficatului sau hepatita autoimun. Icterul i hepatomegalia sunt de
prognostic ru, reprezentnd instalarea fazei terminale.
Pancreasul poate fi sediul unei citosteatonecroze edematoase sau hemoragice; clinic
apar inapeten, greuri, vrsturi, tulburri de tranzit (inclusiv ileus dinamic), urmate de in-
stalarea tabloului paraclinic al unei pancratite, prognosticul fiind de fiecare dat rezervat.


111
COMPLICAII TROMBOEMBOLICE
Boala tromboembolic a arsului are cel puin trei cauze favorizante:
- hipercoagulabilitatea postagresional datorit creterii nivelului catecolaminelor, a
hemoconcentraiei, a hiperactivitii proteazice i a scderii fibrinogenului;
- staza: edeme, acidoz, deficit hemodinamic, absena mobilizrii;
- prezena leziunilor la nivelul endovenei datorate proteazelor, acidozei, stazei sau so-
luiilor iritante administrate intravenos;
Este o complicaie frecvent ns este diagnosticat rar n forma ei embolic (de obicei
este diagnosticat embolia pulmonar masiv, cu evoluie spre exitus); apariia dispneei, a
durerii toracice, agitaia, teama neexplicat pot fi determinate de microembolii pulmonare
care pot apare n orice moment i n oricare alt sector al circulaiei, fiind necesar supraveghe-
rea clinic permanent a pacientului ars.

COMPLICAIILE TRAHEOSTOMIEI
Atunci cnd traheostomia este necesar trebuie efectuat n condiii optime, de prefe-
rat preventiv (nu n regim de urgen care presupune existena deja a fenomenelor asfixice i a
edemului cervical. Traheostoma poate induce apariia de eroziuni i ulceraii traheale urmate
uneori de traheobronite necrotice, riscul apariiei complicaiilor crescnd net dup cinci zile
de meninere a canulei de traheostomie.
COMPLICAIILE NEUROPSIHICE
Apar de regul la marii ari, fenomenele de depresie alternnd cu nevrozele de reacie;
sunt prezente modificrile ritmului somn-veghe, mutismul, agresivitatea, delirul, halucinaiile,
fenomenele de sevraj la potatorii cu arsuri importante (care se manifest uneori cu o agitaie
neuro-psihic extrem, necesitnd administrare de haloperidol i adesea alcool 10%, i.v., 10-
20 ml/zi., pe lng administrarea de glucoz i vitamine).

COMPLICAIILE GREFELOR
Eecul grefrii poate fi datorat urmtorilor factori:
- factori generali: anemie (hemoglobina sub 8 g% iar hematocritul sub 35%);
- factori locali: absena unui esut degranulaie trofic care s asigure un pat vascular
capabil s intrein grefa, prezena germenilor (peste 10
5
germeni/cm
3
, mai ales piocianic sau
streptococul hemolitic), interpoziia de detritusuri (sau chiar aer) care s nu permit contactul
intim ntre gref i patul granular (atunci cnd hemoragia local dup degranulare este impor-
tant se prefer amnarea grefrii), absena suturrii grefei la pat (atunci cnd grosimea i
ntinderea grefei o impun), absena imobilizrii segmentului grefat (care permite forfecarea
vaselor de neoformaie care trebuie s ptrund n esutul grefat pentru a-l hrni, imobilizare
necesar timp de 14 zile) precum i aplicarea unui pansament care s asigure o compresie
suficient dar neischemiant asupra grefei.
n ceea ce privete autogrefele (grefele definitive), acestea nu pot fi respinse (nu au
fost descrise nc fenomene de intoleran la autogrefe); necrozarea i pierderea unei autogre-
fe se datoreaz numai nerespectrii condiiilor de grefare descrise i niciodat prin mecanisme
imunologice.

OCUL CRONIC POSTCOMBUSTIONAL
Poate apare dup aproximativ 60 de zile de evoluie necorespunztoare n cazul arsuri-

112
lor profunde, cu suprafa mare sau la care s-a pierdut momentul operator (rezerve biologice
consumate, lipsa donatorilor de piele, a posibilitilor de a recolta homogrefe etc.). Aceti
pacieni prezint o denutriie grav datorit unui aport deficitar sau metabolizare defectuas;
neutralizarea i eliminarea produilor de metabolism este deasemenea defectuas iar pierderile
la nivelul plgii arse sunt permanente.
Clinic pacientul prezint inapeten pn la anorexie, secreiile digestive sunt mult di-
minuate, este caectic (prezint edeme caectice), adinamic i areactiv (apariia complicaiilor
sunt greu de recunoscut); tegumentele sunt palide, pergamentoase, pacientul prezentnd ade-
sea escare de decubitus iar plgile sunt infectate n permanen (aprarea imunitar practic nu
exist datorit incapacitii de producie).
Paraclinic se nregistreaz: hipoproteinemie sever (sub 3 g%, mascat adesea de des-
hidratare) cu inversarea raportului albumine/globuline, anemie extrem (sub 1.500.000 de
hematii/mm
3
, trombocitopenie, creterea glicemiei, lipidelor serice, a transaminazelor i a
ureei sanguine; fibrinogenul crete peste 1 g% iar VSH este deasemenea crescut. Pacientul
prezint acidoz, hiponatremie i hiperpotasemie. Evoluia unui bolnav ajuns n stadiul de oc
cronic este grav i necesit un tratament energic i agresiv, vindecarea fiind posibil (exis-
t autori care consider aceti bolnavi nafara posibilitilor terapeutice) dar cu multiple se-
chele.

COMPLICAIILE CICATRICILOR POST-COMBUSTIONALE
Cicatricile vicioase, retractile, diskeratozice post-combustionale (dup arsuri care au
epitelizat spontan dup o evoluie ndelungat, dup un tratament greit condus), nafara fap-
tului c se pot ulcera, acestea pot maligniza (ulcerul Marjolain) chiar dup 15 45 de ani de la
accidentul combustional. Din aceste motive este justificat ablaia chirurgical preventiv a
cicatricilor vechi, hipercheratozice, vicioase, chiar dac nu prezint nici un semn de suferin
(ulceraii etc.). Profilaxia acestei evoluii nefaste, ctre un cancer cutanat, const n aplicarea
unui tratament corect, prin grefarea la timp a arsurilor.

TRATAMENTUL ARSURILOR

Tratamentul acestei mari urgene chirurgicale este continuu i susinut pe toat perioa-
da de evoluie a arsurii (incepnd cu momentul producerii, pn la completa vindecare); de
promtitudinea i corectitudinea tratamentului depinde viaa bolnavului. Tratamentul ncepe la
locul accidentului i se continu n spital; tratamentul este local i general.
Tratamentul la locul accidentului ncepe cu degajarea, ndeprtarea pacientului din
locul de aciune al agentului vulnerant; cel care execut aceast prim manevr, personal cali-
ficat sau nu, trebuie s-i asigure propria protecie (va purta mbrcminte ud sau costum
special etc.). Dup evacuare se impune, stingerea flcrilor (dac acestea nc persist) cu
substane spumante (apa nu stinge produse petroliere care ard) sau nnbuite cu pturi; nu
vom permite n nici un caz pacientului s fug cu flcrile arznd. Dac mbrcmintea este
fierbinte sau imbibat cu produse inflamabile aceasta va fi indeprtat; nu se vor practica ges-
turi terapeutice asupra leziunilor locale (aplicare de miere de albine, albu de ou etc.). Se va
organiza ct mai repede cu putin transportul pacientului ctre primul spital, n condiii de
confort termic; concomitent se va monta o perfuzie (personalul meidco-sanitar al salvrii etc.)
n scopul administrrii de soluii perfuzabile i antalgice; este interzis administrarea de lichi-

113
de sau alimente pe cale oral. Oxigenoterapia cnd este posibil este salutar. Se va recoman-
da internarea n spital n urmtoarele cazuri: arsuri termice care cuprind peste 10% din supra-
faa corpului; arsurile la copii tarai, vrstnici, indiferent de suprafaa ars; arsurile care cu-
prind perineul, zonele funcionale sau estetice precum i extremitile; arsurile profunde chiar
dac sunt limitate, beneficiaz de excizie-grefare precoce; arsurile chimice, prin electrocuie
sau flam electric.
Tratamentul n spital, ntr-un serviciu de chirurgie, trbuie s parcurg urmtoarele
etape:
1. anamneza:
- identificarea pacientului precum i a persoanelor care l-au nsoit (sau care l-au adus
la spital); condiiile accidentrii: date despre agentul vulnerant, existena eventual
a unei explozii n spaiu nchis, inhalare de fum, oxid de carbon etc.;
- cunoaterea antecedentelor fiziologice i patologice, precum i date privind starea
actual de sntate a pacientului.
2. examenul obiectiv general (care va surprinde leziunile asociate, starea funciilor vi-
tale, existena sau nu a leziunilor preexistente, cronice etc.) i examenul local care va contura
diagnosticul la internare (tipul de arsur, suprafaa, topografia, profunzimea etc.) completat de
datele examenului obiectiv general; aprecierea indicelui prognostic la internare, avnd n ve-
dere relativitatea acestuia datorit evoluiei anatomopatologice i fiziopatologice a leziunilor
n primele 10 zile de la accident.
3. profilaxia antitetanic activ (administrare de vaccin-ATPA) i pasiv (administra-
re de ser AT.);
4. prelevare de produse biologice (snge, urin) pentru examene de laborator care vor
fi efectuate n dinamic (hemoleucograma incluznd hemoglobina i hematocritul, probe he-
patice, glicemie, uree, creatinin, ionogram, rezerva alcalin, proteinemie, grup sanguin,
gazele sanguine, pH-ul sanguin, volumul plasmatic, PVC, osmolaritatea, sumarul de urin
etc.), precum i recoltarea de secreii de pe mucoase n vederea efecturii examenelor bacteri-
ologice, inclusiv al tegumentelor, nainte de practicarea oricrei toalete, n vederea cunoaterii
germenilor aflai la purttor;
5. efectuarea, n ncperi special amenajate a unei bi terapeutice (baie general cu
ap la 28 30
0
C cu spun cu betadin sau detergent cationic, urmat de cltire cu ap steril
sau ser fiziologic), urmate de amplasarea bolnavului n pat (klinitron), prevzut cu saltele spe-
ciale (care permit drenajul secreiilor), cort din cearafuri sterile, aflate n ncperi (rezerve)
special amenajate, prevzute cu aparatur care asigur umiditate controlat, oxigenoterapie (4
l/min, timp de 15 min pe or) i temperatur constant (28 32
o
C); bolnavul va fi aezat n
uoar poziie Trendelenburg, cu membrele afectate n poziie ridicat; monitorizarea perma-
nent precum i multiplele manopere specializate vor fi efectuate de ctre personal calificat.
6. abordarea unei vene nafara ariei de arsur (conservnd n acelai timp capitalul
venos al pacientului), ven care va fi utilizat att pentru instituirea tratamentului ct i a an-
esteziei (este de preferat utilizarea unui cateter endovenos percutan de lung durat, direcio-
nat ntr-o ven central, care permite n plus i monitorizarea PVC);
7. montarea unei sonde urinare n vederea monitorizrii diurezei;
8. oxigenoterapia se utilizeaz pe tot itinerariul parcurs de bolnav;
9. montarea unei sonde nazo-gastrice, obligatorie la pacienii cu o suprafa ars de
peste 40% din suprafaa corpului;

114
10. monitorizarea bolnavului ars presupune nregistrarea curbei febrile, a respiraiei, a
pulsului i tensiunii arteriale, a diurezei (minutate), a tranzitului intestinal (efectuarea de clis-
me zilnice la nevoe care s asigure evacuarea coninutului intestinal) precum i monitorizarea
evoluiei strii generale (bolnavul trebuie s fie contient, cooperant, linitit, s nu prezinte
dureri); de asemenea tegumentele i mucoasele trebuie s fie normal colorate, umede, calde cu
un turgor normal.
nainte de prelucrarea primar a arsurilor se poate ncepe i profilaxia antipiocianic,
utiliznd att vaccin ct i ser.
Tratamentul local al arsurilor
Dup efectuarea unei bi generale cu spun cu betadin sau un derivat de amoniu cua-
ternar, pacientul este transportat n sala de operaie unde, n condiiile anesteziei generale (in-
tubaia orotraheal sau chiar traheostomia asigur efectuarea unei prelucrri primare a arsuri-
lor complet i corect), respectnd regulile de asepsie i antisepsie se ncepe, ct mai repede
posibil tratamentul local prin prelucrarea primar a arsurilor. Se badijoneaz aria de arsur
cu alcool alb (60
0
) dup care se excizeaz flictenele (dac suprafaa ars este mic, de gradul
II se pot doar evacua flictenele, lsnd epidermul pe loc), suprafaa crudrmas expus se
irig cu ser fiziologic apoi se badijoneaz din nou cu alcool alb (60
0
);se realizeaz astfel asep-
tizarea regiunii, se fixeaz proteinele i se produce neuroliza terminaiilor nervoase,
calmndu-se durerea i ntrerupndu-se astfel cercul vicios patogenic.
Dac bolnavul nu rmne n spital zona ars se panseaz, utilizndu-se fie un pansa-
ment uscat, fie umed (soluie de cloramina B, Betadin, Rivanol), totul fiind acoperit cu un
strat gros de tifon.
Dca pacientul se interneaz fie va fi pansat (dac leziunile nu sunt ntinse dar
exudatul este important), fie dac suprafaa ars este mare i pe aceeai parte a corpului, va fi
lsat expus (sub cort steril, n camere cu aeromicroflor controlate), dup nitratare (badi-
jonajul suprafeei arse cu soluie de nitrat de argint 5%. Membrele vor fi imobilizate n poziie
funcional, cu degetele desprite prin comprese deasemenea n poziie funcional (cu ajuto-
rul unei fee nederulate, steril, care va fi aezat n palm); se va evita rularea circular a
compreselor sau feei pentru a nu deveni compresive dup uscare. Extrmitatea cefalic sau
perineul vor beneficia de o toalet riguroas dar nu necesit pansament.
Inciziile de decompresiune devin necesare atunci cnd n esuturile subjacente supra-
feei arse apare edem reacional care la nivelul lojelor inextensibile pot induce ischemie; dac
zona ars este circular pot apare leziuni ischemice de tip garou. La nivelul toracelui i ab-
domenului compresiunile secundare arsurilor pot limita excursiile toracelui.
Inciziile de decompresiune trebuie s respecte urmtoarele principii:
- s se efectueze de-a lungul axului segmentului de membru afectat;
- va porni din esut sntos i va ajunge n esut sntos;
- se va efectua pe linia median a fiecrei loje afectate;
- incizia intereseaz epidermul, dermul i aponevroza regiunii afectate (respectiv pere-
tele fibros al lojei osteofibroase afectate), respectnd reeaua vasculonervoas a regiunii.
La nivelul gtului inciziile de degajare se vor practica pe feele laterale ale acestuia; la
nivelul membrelor se va face cte o incizie pe linia median a fiecrei loje musculare afectate
de arsur; la nivelul minii i degetelor se vor executa incizii numai pe faa dorsal, n axul
degetelor.
n arsurile de gradul IV, pe lng inciziile de decompresiune se vor efectua i incizii

115
de scarificare (verticale i orizontale) care intereseaz escara n toat grosimea ei, ajutnd la
grbirea eliminrii acesteia; dac pacientul s-a prezentat trziu iar arsura este neglijat,
suprainfectat se practic incizii de circumvalare (de sigilare), la aproximativ 1 cm de mar-
ginea arsurii, n plin burelet inflamator, pn n esut sngernd, n scopul de a ntrerupe re-
eaua limfatic de drenaj al toxinelor i microbilor din zona ars ctre circulaia general.
Regiunile anatomice unde s-au practicat incizii trebuiesc obligatoriu pansate.
n zilele care urmeaz pacienii vor fi pansai cel puin o dat pe zi n funcie de abun-
dena exudatului care, sub protecia analgeticelor va fi ndeprtat prin tamponament cu ser
fiziologic; pansamentele vor continua timp de 5 - 6 zile pn cnd plgile nu mai exudeaz i
vor putea fi expuse. n continuare se practic toaleta zilnic a leziunilor cu ser fiziologic i
tamponament cu Betadine; pot fi utilizate cremele de tipul Silvadene, care induce ramolirea i
eliminarea rapid a escarelor iar prin coninutul n argint ionic au efect antimicrobian. Trebuie
deasemenea avute n grij tegumentele din jurul cateterelor endovenoase sau plgile de
traheostom; trebuie supravegheate cu atenie sondele urinare sau sondele de aspiraie.
Primul bilan se face la 72 de ore de evoluie sub tratament, cnd se va aprecia dac
este indicat excizia-grefarea precoce.
Dac s-a ales tratamentul clasic, bilanul edificator se face n ziua a 9-a cnd arsurile
de gradul I i II sunt epitelizate iar arsurile de gradul III prezint escare mai mult sau mai pu-
in detersate care permit aprecierea evoluiei epitelizrii; arsurile de gradul IV pot beneficia de
tratament agresiv: vor fi scarificate iar marginile acestora vor fi ridicate cte puin, pansamen-
tele umede i alternativ, uscate permind clivarea escarelor i eliminarea acestora ctre ziua a
16-a, urmate de grefare dup ziua a 21-a cu autogrefe.
Electrocuiile, arsurile chimice, escarele termice de gradul IV i cele de gradul III afla-
te n zone funcionale beneficiaz de un tratament chirurgical agresiv: excizie-grefare imedia-
t, precoce sau secvenial care ncep dup 72 de ore, cu ocazia primului bilan al leziunilor.
La 10 14 zile de la internare se pot relua bile terapeutice care au o valoare excepi-
onal ntru-ct ndeprteaz depozitele din plag (cheaguri, cruste, secreii, detritusuri, enzi-
me, microbi etc.), hidrateaz esuturile, activeaz circulaia i revigoreaz aprarea local, pe
lng efectul psihic benefic asupra bolnavului (ndeprtarea mirosului, revenirea apetitului
etc.)

TRATAMENTUL GENERAL AL PACIENILOR CU ARSURI

Primul deziderat al tratamentului general al pacientului cu arsuri l reprezint preveni-
rea instalrii ocului hipovolemic prin tratamentul tulburrilor de dinamic circulatorie prin
nlocuirea pierderilor de fluide i tratamentul dislocrilor lichidiene.
Reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic a arsului, pe lng corectarea anemiei
i reechilibrarea oncotic este un proces de lung durat; cantitile administrate n primele 24
de ore (ealonate n trei etape a cte opt ore) difer de cele administrate n zilele urmtoare (n
scopul prevenirii hiperhidratrii) i sunt monitorizate cu ajutorul diurezei orare. Cantitatea de
lichide (Q) administrat n primele 24 de ore se calculeaz cu ajutorul formulei: Q = S% x G x
Gr.Ars + Necesarul bazal (se inmulete suprafaa ars cu greutatea corpului pacientului i cu
gradul de profunzime al arsurii cu suprafaa cea mai mare (2, 3 sau 4) la care se adaug nece-
sarul bazal de lichide administrat sub form de glucoz 5%). Jumtate din cantitatea calculat
se administreaz n primele 8 ore, urmnd ca celelalt jumtate s fie mprit n dou canti-

116
ti egale i administrat fiecare n celelalte dou perioade a cte 8 ore. Ritmul de administrare
este reglat n funcie de diureza orar (care trebuie s fie de 30 35 de ml/or). Dac la sfri-
tul primelor 8 ore, dup administrarea cantitii de lichide calculate diureza orar este nesatis-
fctoare se va administra un diuretic osmotic (500 de ml de manitol 20%); dac nici n aceste
condiii diureza orar nu este corespunztoare se administreaz din nou cantitatea de lichide
calculat pentru primele 8 ore.
n calculul cantitii totale de lichide administrate pentru primele 24 de ore nu trebuie
depit cifra rezultat pentru o arsur care cuprinde 50% din suprafaa corpului (pacientul
care are o arsur de 90% din suprafaa corpului va primi n primele 24 de ore cantitatea de
lichide calculat pentru o suprafa ars de 50%). Soluiile administrate vor fi izotone i izo-
terme.
n zilele urmtoare se calculeaz cantitatea de lichide de administrat n funcie de bi-
lanul hidroelectrolitic (probele biologice, diureza orar, examenul clinic); se recomand di-
minuarea cantitii de lichide administrate abia dup primele 48 de ore de tratament.
Compoziia lichidelor care vor fi administrate este important, este diferit de la un
autor la altul i va cuprinde (dup schemele Moore sau Evans) 2/3 soluii cristaloide (soluie
de glucoz 510%, Ringer lactat sau n lips, ser fiziologic etc.) i 1/3 coloizi: plasm proas-
pt-congelat sau uscat-liofilizat, albumin soluie 5% (care va putea fi administrat dup
ziua a 5-a de evoluie) i snge izogrup, izoRh n cantitate de 500 de ml (dac arsura reprezin-
t 30% din suprafaa corpului), respectiv 1000 de ml (dac suprafaa ars depete 30%) pre-
cum i plasma-expanderii reprezentai de dextran 40% (ntr-un ritm de 4 ml/Kg/or) sau n
lips, dextran 70% (ntr-un ritm de 2 ml/Kg/or) care pe lng efectul diuretic-osmotic, au i
un efect anti-sludge ameliornd semnificativ microcirculaia.
Administrarea sngelui dei prezint riscuri este recomandat de majoritatea autorilor
dup primele 24-48 de ore cnd volemia este corectat iar hematocritul tinde s scad sub
30% ntru-ct este cel mai eficient tratament antianemic de urgen (pacientul ars prezint o
anemie important datorat att aciunii diverselor toxine la nivel periferic dar i central, asu-
pra mduvei hematogene ct i proceselor de hemoliz), i asigur meninerea homeostaziei
sanguine, al echilibrului fluido-coagulant.
Exist autori (Parkland, Brooke) care nu folosesc dect soluii cristaloide n reechili-
brarea volemic a arsului.
n ceea ce privete administrarea electroliilor, dac sodiul se administreaz n soluii
cristaloide (ser fiziologic, bicarbonat de sodiu etc.) chiar din primele ore, pierderile fiind bine
compensate (monitorizate cu ajutorul ionogramei), potasiul nu se administreaz n primele
dou zile pentru-c se elibereaz n cantitate mare prin liza hematiilor iar utilizarea
manitolului ca diuretic induce reinerea potasiului la nivel renal; n zilele urmtoare eventua-
lul deficit de potasiu se va corecta lent, administrndu-se doar necesarul bazal.
Monitorizarea echilibrului acido-bazic al pacientului ars relev cel mai adesea o aci-
doz fie respiratorie (n arsurile inhalatorii), fie metabolic prin disfuncie tubular renal sau
o acidoz metabolic extrarenal (hipoxie tisular, inaniie, diaree, intoxicaie cu etanol, dia-
bet zaharat etc.) i se corecteaz cu soluie de bicarbonat de sodiu (Q ml NaHCO
3
8,4% =
Deficitul de baze x G. corpului n Kg x 0,3) sau cu soluie THAM (Q ml THAM 0,3 mol =
Deficitul de baze x G. corpului n Kg), administrndu-se un maxim de 8 ml/Kg/zi. Alcaloza
poate apare doar atunci cnd pacientul prezint vrsturi abundente, nefiind caracteristic

117
pacientului cu arsuri.
Pe lng reechilibrarea volemic, hidroelectrolitic i acidobazic pacientul ars are ne-
voie de tratamentul disfunciilor respiratorii, cardiace, renale, al echilibrului fluido-coagulant
dar i al tulburrilor digestive i nu n ultimul rnd de tratamentul disfunciilor imunitare i
neuropsihice (n primul rnd combaterea durerilor). n acest scop pentru tratamentul disfunci-
ilor cardio-respiratorii sunt utilizate: oxigenoterapia, aerosoli cu substane mucolitice
(mucosolvin), bronhodilatatoare (miofilin), hemisuccinat de hidrocortizon (n doze de 1-4
grame/zi pentru combaterea edemului cilor aeriene), cardiotonice (n special la btrni, tarai,
copii).
Disfunciile echilibrului fluidocoagulant, cea mai grav fiind coagularea intravascular
diseminat (CID), pot fi prevenite cu antienzime (trasilol n doze de 500 000 u.K.i./zi utilizat
chiar din prima zi), heparinoterapia sau clivarine (pentru tratamentul hipercoagulabilitii san-
guine), dipiridamolul (antiagregant plachetar, 3 fiole/zi) precum i antibioticoterapia (practi-
cat dup primele 48 de ore de cei mai muli autori, conform rezultatelor antibiogramei).
Pentru tratamentul disfunciilor digestive, pe lng sonda de aspiraie nazo-gastric i
practicarea zilnic a clismelor evacuatorii (pacientul ars se afl n ileus dinamic), sunt necesa-
re utilizarea pansamentelor gastrice (sucralfat), inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol,
pantoprazol), enzime digestive (triferment, digestal) precum i administrarea de
hepatoprotectoare (arginin, multiglutin, aspatofort, vitaminele B
1
, B
2
, B
6
, B
12
, vitamina C
etc.) n special dup ziua a asea ce constat alterarea probelor hepatice.
Prevenirea insuficienei renale datorit lezrii tubulo-glomerulare se realizeaz prin
reechilibrarea volemic sub monitorizarea diurezei (sondaj vezical a demeure cu sonda
Foley); diureza orar n condiiile unui aport lichidian corect nu trebuie s scad sub 30-
50ml/or. O diurez necorespunztoare oblig la utilizarea diureticelor (1-4-8 fiole de
furosemid sau manitol soluie 20%, 500 de ml) sau chiar dializa.
Imunitatea pacientului ars aflat ntr-o stare de depresie ncepnd cu ziua a cincea poa-
te fi stimulat utiliznd imunoglobuline, gamaglobulin (0,1-0,5 mg/Kgc, i.m. o doz pe sp-
tmn), vaccinarea antitetanic(obligatorie la pacientul ars), utilizarea sistematic a serului i
a vaccinului antipiocianic precum i o serie de msuri nespecifice: protejarea funciei hepati-
ce, administrarea hidrolizatelor de proteine (Salviamin, Aminomel, Aminofuzin), utilizarea
antioxidantelor (Peroxinorm n doze de 2-4 mg/zi) ca i antienzimele care induc o diminuare a
proteolizei enzimatice.
Durerea care reprezint un factor de agravare al ocului arsului, trebuie combtut pe
toat perioada de ngrijire a arsului prin metode farmacologice obinuite (analgetice minore
de tipul Piafen, Napodoren, Algocalmin, sau analgetice majore de tipul Mialgin, Sintalgon,
Fortral, inclusiv utilizarea protoxidului de azot sau medicaie psihotrop de tipul Haloperidol,
Amitriptilin) sau utiliznd tehnici psihologice (hipnoza, tehnicile Yoga etc.), procedee fizice
(acupunctur, fizioterapie, ultrasunete, curentul galvanic, fototerapia etc.), tehnici de anestezie
loco-regional sau chiar operaii neurochirurgicale efectuate pe nervi periferici sau tractusuri
ale mduvei spinrii. Anestezia general este utilizat numai pentru a putea permite efectuarea
interveniilor chirurgicale (prelucrarea primar a arsurilor, inciziile de decompresiune, de sca-
rificare sau de circumvalare, excizia seriat a esuturilor necrozate, a escarelor, recoltarea de
autogrefe cutanate, degranularea i grefarea suprafeelor arse etc.).


118
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este rezervat arsurilor (intermediare i profun-
de) care nu s-au vindecat spontan dup trei sptmni de tratament local i general i const
fie n excizia-grefare precoce, fie n grefarea plgilor granulare.
Excizia-grefare precoce const n excizia escarelor rezultate n urma agresiunii termi-
ce i acoperirea (n aceeai zi sau maximum dup 48 de ore) a suprafeei viabile rezultate cu
autogrefe sau substituieni de piele (allogrefe, xenogrefe, substituieni sintetici etc.). Aceast
metod prezint avantaje care-i demonstreaz valoarea terapeutic: scade considerabil riscul
septic, mbuntete statusul metabolic al pacientului, scade mortalitatea, scade durata spita-
lizrii, cicatricile rezultate sunt de calitate superioar i nu n ultimul rnd, scade costurile.
Metoda se aplic n maximum 5 zile de la accident pentru arsurile su 30% din suprafaa cor-
pului; pentru arsurile mai ntinse se practic excizia-grefarea a 15% din suprafaa corpului,
tehnica repetndu-se la intervale de 5 zile, pe msur ce zonele donatoare i cele grefate se
vindec.
Indicaiile exciziei-grefrii precoce sunt: arsurile de gradul IV (indiferent de suprafa-
), arsurile de gradul III (exceptnd localizrile la fa, perineu i organele genitale externe
care beneficiaz de tratament conservator), arsurile chimice i arsurile prin electrocuie (la
care tehnica se aplic la 72-96 ore de la accident, dup mai multe edine de excizie-
debridare).
Contraindicaiile metodei pot fi anemia (hematocrit sub 25%, hemoglobina sub 7
g/dl), hipoproteinemie (sub 4 g/dl) i instabilitatea hemodinamic.
Din punct de vedere tehnic se practic (sub anestezie general) fie excizia tangenial
repetat (indicat n special pentru arsurile de gradul III, care ndeprteaz escara n straturi
foarte subiri pn n esut viabil, cu ajutorul dermatoamelor electrice), fie excizia fascial
(pentru arsurile de gradul IV, foarte profunde) care ndeprteaz, dup o incizie circumvalar,
toat escara, pn n esut sntos; excizia este urmat de aplicarea grefelor care pot fi defini-
tive: autogrefe (expandate sau nu), homogrefe (provenite de la gemeni monozigoi) sau nlo-
cuitori: piele artificial (alctuit din derm rezultat prin cultivarea in vitro a fibroblatilor re-
coltai de la pacient i epiderm rezultat prin cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la
pacient) sau autokeratinocite de cultur obinute prin cultivarea in vitro a keratinocitelor
provenite de la pacient); grefarea temporar (care va fi inlocuit cnd este posibil cu grefarea
definitiv) utilizeaz homogrefe provenite de la pacieni donatori sau de la cadavre (umane),
xenogrefe (sunt heterogrefe provenite de la porcine) sau materiale sintetice (piele artificial,
dermagraft, membrane sintetice etc.).
Factorii responsabili de eecul exciziei grefrii pot fi: patul preparat necorespunz-
tor (devitalizat, neviabil, prost vascularizat sau coninnd resturi necrobiotice); infecia grefei
(streptococ etc.); absena unui contact intim i stabil pe toat suprafaa, ntre pat i gref
(interpoziie de corpi strini, seroame, hematoame, grefa nu a fost bine ntins, apariia forfe-
crii ntre pat i gref, datorit unei imobilizri inadecvate etc.); exercitarea unei compresiuni
excesive asupra grefei care poate compromite procesul de revascularizare.
O gref aplicat corect pe un pat viabil se va integra vascular i metabolic n 5-7 zile
(cnd se inspecteaz plaga cu ocazia primului pansament de dup aplicarea grefei) dup care
va urma o evoluie biologic de 9-12 luni.
Grefarea plgilor granulare se practic n condiiile prezentrii tardive la medic a pa-
cienilor cu arsuri vechi, profunde sau intermediare aprofundate (a cror evoluie natural le
transform n plgi granulare). esutul de granulaie care acoper plaga ars este un esut con-

119
junctivo-vascular tnr, cu mare putere de proliferare, format din vase de neoformaie i
fibroblati cu o intens activitate metabolic. La inspecie o plag granular are o culoare ro-
ie, prezint granulaii plane, lucioase, fr depozite de fibrin sau secreii; la palpare plaga
granular este ferm i snger uor la atingere. O astfel de plag granular eutrofic este
rezultatul unui tratament local i general corect condus; un tratament incorect local (al escarei)
i general, de susinere metabolic deficitar va conduce la o plag granular hipertrofic (de-
pete n nlime marginile plgii, este palid i acoperit de secreii abundente) sau atrofic
(subire, sudenivelat, de culoare palid-cianotic, cu arii devitalizate, necrozate).
Tehnic, dup o toalet chimic atent (utiliznd clorhexidrin apoi irigaii cu ser fizio-
logic) se practic degranularea plgii, obinndu-se un pat uniform, sngernd al crui hemo-
staz se obine chimic, utiliznd adrenostazin. Astfel preparat plaga se acoper imediat (sau
la maximum 24 de ore, timp necesar obinerii unei hemostaze stabile, n cazul plgilor intens
sngernde) cu autogref; grefa se va integra vascular i metabolic n 5 7 zile (cnd se va
face i inspecia plgii, cu ocazia primului pansament de dup grefare). n cazul pacienilor
epuizai metabolic (caectici) sau cu suprafee ntinse de arsur, se practic grefarea temporar
cu allogrefe care beneficiaz de acelai tratament de ngrijire ca i autogrefarea (singura deo-
sebire const n ritmul de schimbare al pansamentelor care vor fi nlocuite la maximum 24 de
ore). Cicatricile rezultate n urma grefrii plgilor granulare sunt inferioare att estetic ct i
din punct de vedere funcional celor obinute prin excizia-grefare precoce.


120

7. OCUL
A. GENERALITI.
Strile de oc sunt fenomene biologice generale generatoare de leziuni celular-
organice multiple, desfurate la nivelul sistemelor de comand i control neuro-endocrino-
tisulare cu reflecie hemodinamic i celular-organic. Ele sunt rezultatul aciunilor cuplate
ale efectelor directe, determinate de factori agresori diveri, cu cele ale unor reacii inadecvate
( deficitare sau hiperergice) din partea sistemelor homeostazice, cu tendin la autontreinere
i amplificare, ireversibile n afara tratamentului.
1. Definiie. ocul reprezint ansamblul fenomenelor biologice conflictuale brutal in-
stalate n homeostazia organismului, caracterizate prin mpletirea dizarmonic, n timpul i
spaiul multicelular, de elemente lezionale cu elemente reacional-hiperergice ce determin
dezechilibre hemoreologice i metabolice, cu tendin natural autoagravant.
2. Istoric. Celsus sec.I..e.n prima descriere clinic
- James Latta 1795 elaboreaz termenul conceptual valabil i astzi;
- Bloodgood 1867 termenul de hemoragie intravascular;
- Crile G.W. 1899 considera ocul drept colaps vasomotor;
- Bainbridge 1917 introduce adrenalina n tratamentul ocului;
- Moon 1938 prima descriere fiziopatologic; introduce noiunile de oc
izovolemic i hipovolemic;
- Wiggers 1950 monumentala monografie a ocului, valabil i astzi;
- Kniseli 1951- modificrile hemoreologice n oc-sludge;
- Spink i colab.Minesota 1955 ocul bacterian;
- Werle i Sutherland 1960 mediatorii n oc;
- Levis i Hollander 1962 microcirculaia n oc;
- Burghele 1963 monografia rinichiul de oc;
- Hardaway 1966 C.I.D.; utilitatea fibrinoliticelor i heparinei n oc;
- Laborit & colab. 1968 conceptul de R.O.P.A.

B. ETIOPATOGENIE
1. Clasificare etiopatogenic
Modalitate patogenic Cauze ocogene Aspect anatomo-clinic
scderea brutal a vol.
circulant (hipovolemie
absolut)
hemoragie:
- extern
- intern
- exterioriz.

- plaga arterial, venoas
- rupturi de parenchime: ficat, splina
- digestive:
- ulcer/cancer
- varice esofagiene
- genitale :
- n sarcin
- n afara sarcinii
- respiratorii- neoplasme, tuberculoz etc

121

Modalitate patogenic Cauze ocogene Aspect anatomo-clinic
- plasmoragie:
-ext.
- int.
- hidroragie
(deshidra tri acute)
- eritroragie
- arsuri
- peritonite, ocluzii, pancreatite,sdr. de stri-
vire
- vrsturi, diaree, fistule digestive, transpi-
raii profuze
- hemolize acute posttransfuzionale sau
alergice
scd. relativ a volumului
circ. (hipovol.relat)
- deficien de pomp
cardiac
- defic. pulm.

- infecii

- tromboembolii

- accid. alergice
- insuficien/hiper-
funcie endocrin

- neurogene:
- lez. S.N.C.

- periferice
- intrinseci - infarct, tulb de ritm
- extrinseci - tamponada cordului
- pleurale - pneumono/hemotorax;
- parenchimat - atelectazii masive
- locoregionale: peritonit, mediastinit
- generalizate septicemii;
- tromboz de ven cav/port;
- embolii pulmonare/aorto-iliac;
- medicamentoase/nemedicamentoase
- insuf. acute suprarenal / hipofizar
- necroze acute: pneumococemii, anticoa-
gulante
- hiperfuncii acute: feocromocitom, tireo-
toxicoz

- vasculare: hemoragii,infarcte; HTA.
- toxice: encefalopatii metabolice;
- dilataie acut gastric; reflexe de
nocicepie pelvi-perineale / splahnice (vaso-
vagale / viscero-viscerale)

2. Etapele patogenice n oc.
a. Agresiunea primar (traumatism, hemoragie, deshidratare, intoxicaie, infec-
ie,denutritiie,reflexe de nocicepie)
b. Reacia de rspuns cu declanarea mecanismelor homeostatice de reajustare a
dezordinii create;
c. Starea de oc dezvoltat prin insuficiena sau hiperergia mecanismelor
homeostazice ce antreneaz dezordini suplimentare, nchiznd cercuri vicioase ce nu pot fi
rupte dect prin interventie terapeutic;
d. Sindromul de insuficien multipl a sistemelor de organe (M.S.O.F.) n care supra-
vieuirea este posibil numai prin protezare de organe(hemodializ, cord-pulmon artificial).

C. FIZIOPATOLOGIA.
1. Generaliti. Orice rspuns adaptativ al organismului la o agresiune de anvergur
(ca intensitate i / sau durat) este o reacie nespecific de aprare i reechilibrare homeo-
stazic ce mobilizeaz, indiferent de natura agresiunii, servomecanisme neoro-endocrino-
tisulare asemntoare (organismul nu este poliglot Laborit)

122

Reacia oscilant postagresiv (Laborit) ce depete limbajul de codificare homeo-
stazic a organismului este generatoare de oc. ocul este deci o R.O.P.A. dizarmonic a crei
particularitate evolutiv o constituie progresivitatea autoagravant, (R.O.P.A trebuind consi-
derat ca un bumerang ce trebuie oprit la timp pentru a nu distruge organismul care l-a lan-
sat, bine intenionat.)
Dup conflictul ocogen organismul genereaz o rapid reacie inhibitorii, caracteriza-
t printr-un regim restrictiv al funciilor vitale de tip parasimpatic (cel mai vechi sistem filo-
genetic de aprare) care ncearc s ocoleasc un rspuns ferm. Aceasta nu reprezint ns
dect o repliere n faa agresorului, deoarece intervine rapid rspunsul simpato-adrenergic cu
circumscriere homestazic n teritoriu unor organe privilegiate (fenomenul de centralizare a
circulaiei), printr-un program verificat prin selecie i experien filogenetic.
Reacia hemodinamic de reajustare favorizeaz circulaia cerebral, coronarian, hi-
pofizo-tiroido-suprarenalian i diafragmatic sacrificnd n schimb rinichiul, spaiul portal
(ficat, tub digestiv, pancreas), musculatura scheletic, pielea i parial pulmonul i debuteaz
cu modificri de calibru ale ntregii reele vasculare (posibile numai n vasele de tip muscular:
arteoriol-microcirculaie-venul) ce realizeaz o veritabil autotransfuzie.
2. Dinamica microcirculaiei n oc. Adevrata dram n oc se joac la nivelul
microcircular.
Schema microcirculaiei :
1. suprafaa total: capilar - 6200 m ptrai i lungimea total - 100.000 km;
2. aparatul sfincterian se contract ritmic (6-12 ori pe min) irignd maxim 5% din pa-
tul capilar pe contracie;

123
3. tonusul microcirculator este reglat prin 2 mecanisme: extrinsec (catecolaminic) i
intrinsec (umoral-oligopeptide, gaze, ioni); la nivelul organelor vitale, microcirculaia prezint
numai muchi netezi de tip visceral cu reglaj intrinsec. Jocul acestor mecanisme n balan
depinde de intensitatea metabolismului local la un moment dat.

Fig. I.7.1

Modificrile majore hemodinamice n sectorul microcirculator sunt :
- scderea volumul sanguin circulant efectiv (VSCE);
- alterarea proprietilor reologice sanguine;
- modificarea tonusului celulelor musculare prin reglaj simpato-adrenergic i metabo-
lic local;
n faza de oc reversibil precoce la nivel microcirculator prin reacia simpato-
adrenergic, se produce o spasticitate arteriolar, metaarteriolar, sfincterian precapilar i
venular prelungit, cu hipoxie, acidoz i sludge eritrocitar.
Trecerea n faza de oc reversibil tardiv corespunde microcirculator momentului des-
chiderii ecluzei precapilare, prin aciunea -litic a metaboliilor acizi (reglaj intrinsec). Eclu-
za postcapilar mai rezistent la hipoxie (lucrnd n mod normal n conditii hipoxice i avnd
reglaj intrinsec redus) se menine nchis determinnd un proces de bltire (pooling) n seg-
mentul arteriolo-capilar, a crui consecin va fi exodul fluidic interstiial (accentuat i de
modificrile de permeabilitate capilar).
O parte din fluxul intersectorial anormal al fluidelor este preluat de circulaia limfati-
c, favorizat i de deschiderea unturilor venulo-limfatice, dar procesul este limitat n timp
i, raportat global, de eficien redus.
n faza de oc reversibil refractar se produce blocajul ireversibil microcirculator prin
coagulare intravascular diseminat (C.I.D), creterea sechestrului fluidic interstiial i scde-
rea pn la anulare a returului venos.
3. Modificrile hemoreologice n oc au ca fundament hemoconcentraia (prin
plasmexodie) i anularea hipoxic-acidozic a proprietilor eritrocitare (intens energofage). Se
produce astfel blocarea lumenului capilar prin alterarea plasticitii eritrocitare, cu nmolire
(sludge) n segmentul precapilar i scderea disocierii oxihemoglobinei cu un veritabil unt
stnga-dreapta.
Sludge-ul eritrocitar asociat fenomenului de pooling (bltire), plaxmexodiei i micro-
leziunilor intimale anoxice creeaz condiii propice declanrii CID ce va exclude ireversibil
microcirculaia.
Limita reversibil-ireversibil n oc se decide ns la nivel celular.

124
4. Celula de oc. Principalele tipuri de leziuni celulare i dinamica lor
a) leziuni ischemice:
- Hipoxia cu excluderea metabolismului aerob i acumularea de metabolii toxici ge-
nereaz acidoz i hiperosmolaritate tisular, alturi de stoparea genezei ATP cu suspendarea
mecanismelor metabolice ATP-dependente (activitatea specific a celulelor parenchimatoase
nobile, activitatea sistemelor enzimatice ale pompelor ionice i sinteza proteic). Acidoza,
hiperosmolaritatea i alterarea pompelor ionice (Na/K; Ca/Mg etc) duce la hipermeabilizarea
membranelor celulare i a organitelor celulare (n special mitocondrii) cu influxul apei (gene-
za leziunilor de intumescen), Na. (anularea polaritii electrice membranare i suplimentarea
hiperosmolaritii i influxului de ap), Ca. (ce va activa n citosol sistemele de cuplaj
troponim-calmodulin care la rndul lor activeaz enzimele ATP-azice cu consumul rezerve-
lor de ATP i hipercatabolism anarhic). Epuizarea rezervelor de ATP duce la blocarea siste-
melor enzimatice cu rol homeostazic (ATP dependente) i distrucia anatomic a celulei.
Primul lezat este aparatul mitocondrial a crei distrucie evolueaz n apte faze
electronooptice, (dezorganizarea structurilor cristelor mitocondriale fiind considerat limita
reversibilitii) i culmineaz cu explozia mitocondrial.
b) leziuni de reperfuzie
- Anoxia i acidoza celular foreaz degradarea complet a ATP, ultimul produs,
xantina acionnd asupra oxigenului molecular (sosit odat cu reperfuzia n cadrul msurilor
de deocare sau prin deschiderea ecluzei precapilare) scindndu-l n radical O (super oxizi) ce
vor oxida la rndu-le acizii grai ai fosfolipidelor membranare cu alterarea membranelor celu-
lare, mitocondriale, lizozomale etc.
Se pare c timpul scurt de reanimare a miocardului i creierului nu ine de leziunile is-
chemice (40-60 min pentru creier, 1-2 ore pentru miocard) ci de cele de reperfuzie tisular.
c) leziuni de tip inflamator
- Acumularea de metabolii toxici i virarea spre non-self celular determin aglome-
rarea de elemente celulare ale imunitii nespecifice (macrofage, polimorfonucleare) ce vor
genera proteaze active i superoxizi. Superozixii formeaz acidul hipocloros ce va neutraliza
antiproteazele tisulare lasnd liber aciunea proteazelor lizozomale.
4. Viscerele de oc. Sistemele celulare triesc n ansamblul dar mor separat, moartea
celular fiind rezultatul alterrii cooperrii organitelor sale. n cadrul viscerelor de oc primele
sacrificate sunt rinichiul, tubul digestiv i glandele anexe dar ca importan n contextul gene-
ral al organismului, lezarea pulmonar se pare c trece pe primul loc.
a) pulmonul de oc
Dei oarecum favorizat de prezena unei circulaii duble (nutritiv i funcional) cu
reglaj dublu (intrinsec i extrinsec) pulmonul rmne principalul rezonator sistemic n oc,
afectat fiind de hiperpresiunea pulmonar (prin disfuncia cordului), hipoxie, tulburrile reo-
logice i filtrajul microtrombozelor (sosite prin returul venos i generatoare de microinfarcti-
zri pulmonare multiple).
Apar n consecin disfuncii ale surfactantului i edem interstiial (pulmon umed) ce
scad compliana pulmonar i sfrec cu hialinoza membranei bazale (realiznd untul dreap-
ta-stnga).
Rspunsul electiv procoagulant i fibrinolitic la agresiunea sus menionat prin bogia
de substane vasoactive i prostaglandine, plaseaz pulmonul n centrul declanrii procesului
de coagulare intravascular diseminat.

125
b) rinichiul de oc
Hipotensiunea arterial din oc determin insuficien renal de tip prerenal, tiut fiind
faptul c la valori sub 70mm Hg se anuleaz ultrafiltrarea glomerular, iar ischemia consecu-
tiv determin anularea capacitii de concentrare (energodependent).
Prezervarea funciei renale devine ns esenial n oc deoarece hipercatabolismul en-
dogen duce la creterea concentraiei metaboliilor(N neproteic, K+,H+,etc).
Caracteristic deci rinichiului de oc este rapiditatea apariiei i ascensiunii uremiei,
acidozei metabolice, i hiperkaliemiei, n comparaie cu IRA pur, dei urmeaz aceleai eta-
pe evolutive (debut cu oligurie sub 30ml/h;p. de stare : anurie + uremie + lez. necrotice tubu-
lare etc.)
Din punct de vedere histopatologic, leziunile specifice sunt de tipul tubulopatiilor acu-
te cu necroze, potenial reversibile n 24-48 h de la instalare.
Rinichiul de oc postoperator are ca factori etiologici cu aciune sinergic: ocul ope-
rator, anestezia, hipoxia i hipovolemia necompensat.
Rinichiul rmne de elecie afectat n ocul postransfuzional i n sindromul de strivire.
c) stomacul de oc
Apariia unor dezechilibre grave ntre factorii de aprare (alterarea troficitii pn la
necroz prin vasoconstricie i microtromboz, i a stratului protector de mucus) i cei de
agresiune (creterea secreiei clorhidropeptice sub influena acidozei, catecolaminelor, steroi-
zilor, histaminei i bradikininei) determin apariia ulcerului de stres i a necrozelor ntinse
gastrice.
d) intestinul de oc
Leziunea specific intestinal este de tip necroz n lambouri sau enterocolit ulcero-
necrotic determinat de alterarea barierei mucoase ce las liber aciunea enzimelor proteoli-
tice pancreatice i a florei microbiene. Apar tulburri grave de absorie i deperdiie nutritiv,
electrolitic i sanguin.
e) ficatul de oc
Indiferent de tipul de oc ficatul ramne rspntia hotrtoare unde se ncearc tampo-
narea tuturor anomaliilor metabolice iar prin alterarea celor peste 500 de funcii ale sale sufe-
rina hepatic n oc se transform n suferina ntregului organism.
Fenomenele de insuficien hepatica au ca substrat anatomic suferina progresiv a
hepatocitului prin edemul spaiului Disse, colmatarea sinusoidelor cu sludge eritrocitar i
CID, ce debutez la polul vascular al acestuia.
f) pancreasul de oc
Are anatomo-clinic patogenic i evolutiv elemente asemntoare pancreatitei acute.
Indiferent de tipul etiologic al ocului, suferina multipl a sistemelor de organe cu ca-
racter autoagravant i sinergic (prin interrelaiile multiple create n filogenez) d veritabila
extrem gravitate evolutiv a ocului.
5. Evoluia parametrilor hemodinamici n oc.
Principalii parametri hemodinamici afectai n oc sunt presiunea, volumul i fluxul
sanguin, alturi de alterarea transportului gazelor sanguine (O
2
, CO
2
), elementelor nutritive,
deeurilor metabolice i transferului hemotisular. Dintre acestea cuantificabil i semnificativ
n perturbrile hemodinamice din oc rmne transportul de oxigen (DO2-oxigen deliveri) cu
exprimarea metabolic-consumul tisular de oxigen ( VO2- oxigen verocity) element reglator
i definitor al insuficienei repiratorii.

126
Dac iniial parametrul hemodinamic afectat este caracteristic tipului etiologic de oc,
ulterior, datorit interdependenei se ajunge la o afectare uniform quadri dimensional.
Urmrile evoluiei parametrilor hemodinamici au profunde implicaii n strategia tera-
peutic care va trebui s situeze drept element central reconversia parametrului iniial afectat,
de limitele acestei reconversii depinznd prognosticul evolutiv n oc.
Elementele definitorii bioumorale n oc sunt rezultante ale hipercatabolismolui
catecolaminic, steroidic i tiroidian, viciat de atmosfera anoxic tisular i completat de staza
sanguin prin nchiderea periferiei i degringolada funcional a sistemelor de organe.

D. DIAGNOSTICUL STRILOR DE OC
1. Clinica ocului.
Include 2 categorii distincte :
- Simptome legate de leziunea primar ocogen diversificate pe tipuri etiologice
(traumatisme, plgi, arsuri. etc.).
- Simptome n cadrul alterrilor hemodinamice i rezonanei sistemice ale acestora
iterate dinamic-stadial n tabelul alturat

Stadiu I (compensat)
oc reversibil precoce
Stadiu II (decompensat)
oc reversibil tardiv
StadiuIII (ireversibil)
oc reversibil refractar
Tegumente Palide i reci Cianotice, reci i umede Intens cianotice, reci
Starea de contien Excitatie Obnubilare Com
Diametrul pupilar Mioz Midriaz Midriaz fix areactiv
Frecven respiratorie Normal Tahipnee Indiferent
Frecven cardiac Tahicardie (80-120/min) Tahicardie (100-140/min) Indiferent
Presiunea pulsului Sczut Accentuat sczut Imperceptibil
Debitul cardiac Sczut Accentuat sczut Minim
Tensiunea arterial Normal Hipotensiune Colaps
Debitul urinar Oligurie Oligoanurie Anurie
Gradient t
o
central/periferic
Crescut Major crescut Indiferent

2. Laboratorul n oc.
Cuprinde explorarea modificrilor dishomeostazice cu expresie bioumoral :
- metabolic:
- hiperglicemie
- hiperlipemie
- hipoproteinemie cu balana azotat negativ i creterea reteniei azotate
- diselectrolitemie: creterea potasiului, magneziului cu scderea sodiului, calciului
- acidobazice: acidoza metabolic cu hiperlactacidemie.
- fluidocoagulant: hemoconcentraie, hipercoagulabilitate iniial cu hipocoagulabi-
litate ulterior, prin activarea fibrinolizei n cadrul coagulopatiei de consum
3. Monitorizarea n oc.
Implic urmtorii parametri:
- clinici:
- puls (central i periferic), tensiunea arterial, frecven respiratorie, diurez
- temperatur (central i periferic), contien, diametrul pupilar;

127
- gazometrici : Pp O2, Pp-CO2 arterial i venos cu calculul DO2 i VO2
- hematologici : Hb,Ht;
- fluidocoagulant : T.C.; TQ, produsi de degradare a fibrinei (PDF), fibrinogen etc.;
- electrocardiografic
- electrolitici : ionograma urinar i sanguin;
- acidobazici : rezerva alcalin, lactacidemia, cetoacidoza;
- metabolici : uree, proteinemie, glicemie;
- venosi: presiunea venoas central, presiunea capilar pulmonar.
Pentru obinerea acestora este necesar :
- abordul venos cu cateter gros central (pentru msurarea PVC) i periferic (pentru
gazometrie i reechilibrare)
- abordul arterial prin cateter cu nregistrarea presiunii arteriale i gazometriei arteriale;
- conectarea la monitor ECG;
- cateterizare uretro-vezical cu sond autostatic;
- termometrizare central i periferic.

E. TRATAMENTUL STRILOR DE OC.
Include :
1. Tratamentul specific, pe tipuri etiologice de oc;
- suprimarea cauzei;
- reconversia parametrului hemodinamic (patogenic) afectat iniial.
2. Tratamentul nespecific ce implic msuri generale de reanimare cu intercepia tu-
turor lanurilor patogenice autoagravante. n acest cadru, prima prioritate o constituie insufici-
ena pulmonar (PaO
2
< 70mm Hg; PaCO
2
>5,5 mm Hg, frecvena respiratorie > 30 respiraii
pe minut) n prezena creia este necesar intubaia oro-traheal i ventilaie controlat,
asistat, mixt sau cu presiune expiratorie negativ.
Urmeaz reconversia hemodinamic dup un algoritm elaborat de Shoemacher care
schematizat n trepte poate fi aproximat astfel:
a) msurarea indexului cardiac (IC - valoarea normal 4,5l/m
2
/minut) a DO
2
(800
ml/minut) i VO
2
(160 ml/minut) la valori optime necesit supraveghere i reevaluare. Valori-
le sczute impun funcie de presiunea capilar pulmonar (PCP) ncrcarea fluidic, (dac
PCP este mai mic de 20 mm Hg) sau scderea presarcinii prin administrare de vasodilatatoa-
re sau diuretice (furosemid 20-80 mg, nitroglicerin 1 g/kg corp/min sau nitroprusiat de so-
diu 0,2-2 g/kg corp/min).
Administrarea fluidelor se face funcie de hematocrit: peste 32% se recurge la soluii
cristaloide i/sau coloide funcie de osmolaritate (ser fiziologic, glucoz 5%, haemacel,
dextran, albumin uman sau plasm) n timp ce valorile sczute necesit snge integral i/sau
derivate de snge.
b) Dac parametrii menionai ramn afectai se trece la protocolul cardiac cu adminis-
trarea de amine simpaticomimetice: de elecie dopamin 3-20 g/kg corp/min cu efect inotrop
i de redistribuire a circulaiei spre periferie, dobutamin 2-20 g/kg corp/min, adrenalin 2-
30 g/kg corp/min (preferat n ocul anafilactic) etc.
n cazul n care presiunea arterial sistolic este peste 110 mm Hg (80 mm Hg presiu-
nea arterial medie) devine imperios necesar administrarea vasodilatatoarelor coronariene.
c) reevaluarea IC a DO
2
i VO
2
care la valori normale necesit supraveghere i reeva-

128
luare in timp ce valorile sczute impun reciclare prin treptele anterioare pn la obinerea pa-
rametrilor optimi.
Tratamentul nespecific n oc mai include analgezice i sedative, corectarea
tulburrilor de coagulare, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice, alimen-
taie corespunztoare, administrarea de antimediatori (antiproteolitice Trasylol, Mesylate,
corticoterapie, antagoniti opioidergici Naloxon, blocani sau agoniti de calciu, blocante
ale sintezei n cascad a derivailor de acid arahidonic, antigeni monoclonali, terapie
antioxidant, imunomodulatori etc.), profilaxia infeciei.
3. Protezarea de organ:
- pulmon;
- cord artificial;
- rinichi artificial;
- plasmaferez etc.


129

8. PATOLOGIA CHIRURGICAL A VASELOR PERIFERICE

A. PATOLOGIA CHIRURGICAL A ARTERELOR PERIFERICE

I. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIAL ACUT

Sindromul de ischemie arterial periferic acut se caracterizeaz prin apariia brusc a
unei ntreruperi a fluxului sanguin arterial, urmat de instalarea ischemiei teritoriului periferic
tributar vasului afectat.
Etiologie. Cauzele care pot duce la oprirea fluxului arterial pot fi diverse, ele
clasndu-se mai multe grupe de factori etiologici:
Factori traumatici: contuzii i plgi arteriale
Embolii: emboli arteriale dup cardiopatii emboligene, plci de aterom, emboli grsoa-
se sau gazoase, emboli iatrogene;
Cauze iatrogene: ligaturi accidentale
Patogenie. Oprirea fluxului la nivelul unei artere importante, care nu prezint anasto-
moze eficiente n aval, duce la apariia unui sindrom acut de ischemie tisular.
Iniial, fiecare esut periferic rezist o perioad pe baza rezervelor locale de glicogen,
pentru ca apoi s utilizeze metabolismul anaerob. Situaia este doar o ncercare de supravieui-
re, de scurt durat ntruct rezervele se epuizeaz rapid ca urmare a proceselor de ardere total
neperformante din anaerobioz. n final, se instaleaz moartea celular, tradus prin apariia
necrozei esutului tributar arterei obstruate. n funcie de rezistena la ischemie, leziunile apar
iniial la esutul nervos periferic, apoi muchi i n final tesutul osos. Distrugerea iniial a
nervilor periferici (cei mai sensibili la ischemie) explic dispariia durerii odat cu nstalarea
leziunilor necrotice.
Simptomatologie.
Din punct de vedere subiectiv, cel mai precoce simptom este durerea. Aceasta apare
brusc, violent, cu sediul la nivelul obstruciei. Pacientul acuz dureri intense, localizate, dar
cu iradiere pe traiectul arterial spre periferie. Durerea are caracter continuu i este dificil de
controlat prin administrarea de calmante uzuale. n paralel, apar tulburrile de sensibilitate,
care pot merge pn la anestezie complet, senzaia de membru permanent rece. Mersul devi-
ne chioptat, sau imposibil (impoten funcional). n funcie de amploarea leziunii, dar mai
ales a calibrului vasului, se pot instala fenomene de instabilitate arterial sau chiar colaps.
Obiectiv. La inspecie membrul afectat are tegumentele palide i reci, cadaverice (pal-
pare comparativ a ambelor membre!). Ulterior, apare cianoza, care evolueaz spre gangren.
La palpare, tegumentele sunt reci i uscate, iar ceea ce trebuie remarcat este faptul c ntre
zona irigat i cea ischemic, trecerea se face brusc (cald/rece). Cercetarea sensibilitii sub
toate aspectele ei (tactil. termic, dureroas), apare afectat, pn la dispariie. Impotena
funcional este evident, ea evolueaz gradat n timp pn la impoten total.

130
La examenul clinic, cutarea pulsului periferic n teritoriul distal, evideniaz absena
acestuia. Examinarea se va efectua comparativ la ambele membre, de la femural spre periferie.
Examene paraclinice.
1. Oscilometria. Indicii oscilometrici se vor msura comparativ, la ambele membre,
pornind din treimea superioar a coapsei, apoi, cea mijlocie i cea inferioar. La fel se va pro-
ceda i la gamb. Oscilometria, poate aduce indirect i date privind sediul obstruciei, ca ur-
mare a diferenelor mari de indici care pot apare de la o zon la alta.
2. Pletismografia. (nregistrarea vibraiilor cardiace induse la nivelul membrelor) a
devenit n ultima perioad o explorare perimat, se mai utilizeaz n prezent doar pentru de-
terminarea presiunii arteriale segmentare la nivelul membrelor).
3. Ultrasonografia. Este o metod ecografic realizat prin diverse tehnici:
transesofagian,transtoracic, sau Doppler. Ultima este i cea mai utilizat n prezent, fiind o
metod comod, neinvaziv, care detecteaz variaiile de frecven determinate de elementele
figurate n micare ale sngelui n artere. Exist numeroase metode de explorare n sistem
Doppler, fiecare venind s aduc mbuntiri metodei standard. Important de reinut este fap-
tul c metoda este neinvaziv, comod pentru pacient i aduce date suficient de exacte privind
sediul obstacolului.
4. Tomografia computerizat este utilizat n special pentru evidenierea obstrucii-
lor vaselor mari.
5. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este investigaia cea mai fidel, ns cos-
tul ridicat al acestei investigaii o face inaccesibil pentru multe centre medicale.
Evoluie. Complicaii. Sindromul de ischemie acut arterial duce rapid la instalarea
necrozei segmentului afectat. Atunci cnd sunt interesate vasele mari (mai ales aorta abdomi-
nal), decesul poate surveni rapid.
Tratament. Ischemia acut arterial este o mare urgen. Tratamentul trebuie instituit
n primele ore pentru a salva teritoriul ischemiat.
In obstruciile arterelor mici i mijlocii se poate ncerca un tratament i.v. dilatator vas-
cular pentru a favoriza progresia trombilor sau a embolusului ct mai periferic. Concomitent
se administreaz n perfuzie local preparate pe baz de kinaze (streptokinaz, urokinaz) care
au rolul de a dizolva trombii. Heparinoterapia are un rol adjuvant, dar mai ales profilactic la
pacienii cu risc trombotic.
Tratamentul chirurgical const n dezobstrucie arterial (embolectomia) are indicatii
n obstruciile arterelor mari. Se poate realize n mod direct (mai rar) sau indirect (retrograd)
cu sonde Fogarty. Atunci cnd nu este posibil, exist procedee diverse de revascularizare: by-
pass arterial, plastie arterial cu grefon venos sau sintetic.
Important este ca tratamentul s fie realizat ct mai precoce, n primele 8-10 ore de la
debut, ct timp esuturile sunt nc viabile.

II. SINDROMUL DE OBSTRUCIE ARTERIAL CRONIC

Sindromul de obstrucie arterial cronic include un grup de afeciuni cunoscute uzual
sub numele de arterite. Aceast denumire este improprie, ntruct se refer la un grup de afec-
iuni mult mai larg, care include:
- Arterite inflamatorii nespecifice (bacteriene, fungice)

131
- Arterite inflamatorii specifice (TBC, sifilis)
- Arteriopatii obliterante aterosclerotice (arterita senil, arterita juvenil, arterita dia-
beticului)
Doar ultima categorie se ncadreaz n sindromul de obstrucie arterial cronic, cele-
lalte find afeciuni pur inflamatorii, care nu se ncadreaz n acest sindrom.
Etiopatogenie. Etiologia arteriopatiilor obliterante este dat cel mai frecvent de
ateroscleroza arterial, la care se adaug n proportii variabile spasmul arterial indus de hiper-
funcia simpatic periferic. Arteriopatia diabeticului are un mecanism intricat, determinat
att de ateroscleroz, ct i de depuneri de glicogen n intima vascular.
Obstrucia arterial se realizeaz lent i progresiv prin creterea plcii de aterom, ns
evoluia poate fi precipitat de instalarea unei tromboze pe plci de aterom preexistente.
Simptomatologie. Clinic. Afeciunea evolueaz n mai multe stadii. Leriche i Fon-
taine au propus o clasificare evolutiv a arteriopatiilor obliterante, care astzi este larg utiliza-
t n clinic:
- Stadiul I : absena manifestrilor clinice, obstrucia arterial este evideniat prin
probe clinice i paraclinice. n acest stadiu, gradul de obstructie este incipient i es-
te compensat de creterea fluxului sanguin din arter.
- Stadiul II: stadiul de ischemie la efort; simptomul dominant care apare la efortul fi-
zic este durerea. Aceasta are caracter continuu, localizat la nivelul moletului (mu-
chii posteriori ai gambei) i dispare n repaus. Acest stadiu se mai numete i cel al
claudicaiei intermitente. Distana parcurs de pacient pn la apariia durerii poart
numele de interval liber i se msoar n metri. La apariia durerii, pacientul este
obligat la repaus, care aduce calmarea durerilor i permite reluarea mersului (pozi-
ia spectatorului de vitrin). n acest stadiu, obstrucia mult mai important nu
mai permite o compensare vascular care s acopere necesitile energetice ale
muchilor la efort, n aceast situaie se instaleaz ischemia de efort i durerea ca
simptom revelator. Stadiul II se sublasific n dou alte stadii:
- stadiul IIa, interval liber peste 200m
- stadiul IIb, interval liber sub 200m
- Stadiul III : stadiul de ischemie n repaus; mecanismele compensatorii nu mai fac
fa nici n repaus, durerea este mult mai intens i continu. Calmantele obinuite
nu amelioreaz starea pacientului. Durerea se intensific la cldura patului, motiv
pentru care pacientul adopt o poziie eznd, cu membrele inferioare atrnnd la
marginea patului. n aceast poziie se realizeaz staza venoas care crete timpul
schimburilor de gaze la nivel celular i astfel scade intensitatea durerii. Ca urmare a
repausului fortuit, masele musculare ale membrelor inferioare se atrofiaz n timp,
apar primele tulburri trofice care atest ischemia important: tegumente subiri,
reci, friabile, unghii ngroate, pilozitate disprut. Orice leziune posttraumatic
treneaz, fr tendin la vindecare.
- Stadiul IV: stadiul tulburrilor trofice; este stadiul final de evoluie, n care ische-
mia important duce la apariia necrozei i instalarea gangrenei. Gangrena are ca-
racter de mumifiere, uscat, de culoare neagr i de regul debuteaz la nivelul ex-
tremitii distale (degete). Instalarea gangrenei coincide cu dispariia durerii din zo-
na necrozat (anastezie), ca urmare a distrugerii nervilor senzitivi. Pot apare ampu-

132
taii spontane ale degetelor afectate, fr acuze din partea bolnavului. Gangrena
evolueaz lent centriped spre zonele superioare, iar pacientul ncepe s prezinte
semne generale de intoxicare cu produii toxici rezultai n urma necrozei tisulare i
care duc n final la deces. Prin suprainfecie, gangrena uscat descris anterior se
poate transforma n gangren umed, cu evoluie rapid spre extensie i oc toxico-
septic.
Explorri clinice i paraclinice
Probe clinice:
- Palparea pulsului la arterele periferice, prob obligatorie pentru algoritmul diagnos-
tic, va cerceta pulsul ncepnd cu pedioasa, apoi tibiala posterioar, popliteea i n
final femurala evideniaz cu mare probabilitate sediul obstruciei;
- Cercertarea suflurilor sistolice pe traiectul arterelor evideniaz curenii turbionari
produi de obstacol;
- Proba Mosckowicz: ridicarea membrului inferior la vertical, urmat de bandajarea
acestuia ntr-o band elastic Esmarch. Dup 5 minute se trece n ortostatism i se
ndeprteaz bandajul. Coloana de snge va cobor pn la nivelul obstruciei, colo-
rnd membrul, mai puin zona ischemiat
- Proba Coscescu: se fac cteva leziuni fine de grataj pe toat lungimea membrului
inferior i se urmrete apariia dermografismului. n zona afectat, leziunile rmn
palide.
Probe paraclinice:
- Oscilometria; evideniaz att prezena obstruciei, cu diminuarea indicelui
oscilometric, ct i localizarea grosier a obstacolului, prin msurarea succesiv n
diferite zone ale membrului inferior( 1/3 superioar a coapsei, 1/3 mijlocie, 1/3 in-
ferioar, 1/3 superioar a gambei, 1/3 mijlocie i n final 1/3 inferioar a gambei);
- Arteriografia- este o explorare important, fidel pentru precizarea exact a sediului
obstacolului, ns are dezavantajul de a fi o explorare invaziv, cu riscurile aferente.
Este utilizat mai ales atunci cnd se intenioneaz o reconstrucie chirurgical a ar-
terelor mari, situaie n care explorarea este obligatorie;
- Ecografia Doppler, rmne explorarea cea mai indicat pentru datele fidele pe care
le aduce, dar i pentru faptul c este o explorare comod i lipsit de riscuri.
Forme etiologice:
1. Arteriopatia obliterant aterosclerotic (senil). Este cea mai frecvent arteriopatie
obliterant. Afecteaz n special brbaii trecui de 50 ani, fumtori. Evoluia afeciunii este
lent, n timp i intereseaz numai membrele inferioare.
2. Trombangeita obliterant Beurger (arterita juvenil). Intereseaz sexul masculin, la
vrste tinere, sub 45 ani. Pacienii afectai sunt mari fumtori. Din punct de vedere
etiopatogenic, obstrucia apare ca urmare a instalrii unei vasculopatii inflamatorii proliferati-
ve pe segmente diverse vasculare, care intereseaz att membrele superioare ct i cele inferi-
oare. Evoluia este mult mai rapid, mergnd spre necroz succesiv sau concomitent a mai
multor extremiti.
3. Boala Takayasu, este o form de arterit determinat de proliferarea celulelor gi-
gante n intima arterelor. Apare n special la sexul feminin, avnd character endemic n Ex-
tremul Orient. Intereseaz sistemul arterial att somatic ct i visceral, motiv pentru care ma-
nifestrile clinice sunt diverse: ischemie cerebral, angor abdominal sau pectoris, HTA renal

133
etc. n aceeai categorie se inscrie i boala Hurton, care intereseaz una din arterele temporale,
dnd n final cecitate unilateral de partea afectat.
4. Sindromul Leriche, determinat de afectarea bifurcrii aortoiliace, determin claudi-
caie concomitent a ambelor coapse, absena pulsului la ambele femurale, impoten.
Tratament. Tratamentul arteriopatiilor este complex, funcie de forma etiologic i
stadiu.
Tratamentul igienodietetic. Consta n regim srac n lipide i cholesterol i mai ales
renunarea la fumat, cerin obligatorie. De asemenea se va acorda o mare atenie asigurrii
unei igiene riguroase a membrelor inferioare i protejarea de frig.
Tratamentul medical. Se adreseaz primelor dou stadii. Medicaia administrat con-
st n vasodilatatoare iv; simpaticolitice (atunci cnd se evideniaz o component simpatic
important), hipolipemiante, trofice vasculare i amelioratori de metabolism. Dispensarizarea
pacienilor este extrem de riguroas i implic spitalizri repetate n centrele de profil.
Tratamentul chirurgical. n funcie de stadiu patogenie, terapia chirurgical este di-
vers, mbrcnd mai multe aspecte.
Chirurgia reconstructiv vascular, se adreseaz cazurilor cu leziuni obstructive seg-
mentare, ale arterelor mari. Se practic plastia arterial cu grefon venos sau sintetic; by-pass
arterial, repermeabilizri arteriale etc.
Simpatectomia lombar, const n seciunea lanului ganglionar simpatic lombar,
atunci cnd componenta spastic neurologic este important (proba de infiltrare cu anestezic
a plexului simpatic lombar prin tehnica Viinevschi este pozitiv). Se obine astfel o vasodila-
taie paralitic care poate avea rezultate bune atunci cnd cazurile sunt bine selectate. Acelai
scop se urmrete i n interventiile de neuroliz periarterial, tehnici de microchirurgie.
In situaia instalrii gangrenei, singura obiune rmne amputaia membrului. Impor-
tant este de apreciat sediul amputaiei, care trebuie fcut obligatoriu n esut sntos, care
certific succesul cicatrizrii solide. Un alt aspect urmrit este realizarea tehnic care s ofere
ulterior un esut bun pentru protezare. Cel mai frecvent, amputaia pentru gangrene membru-
lui inferior se realizeaz n 1/3 medie a coapsei, care ntrunete toate aceste condiii.

B. PATOLOGIA CHIRURGICAL A VENELOR PERIFERICE

I.TROMBOFLEBITA MEMBRELOR INFERIOARE

Este o afeciune a sistemului venos, caracterizat prin asocierea unei inflamaii a pere-
telui venos, paralel cu producerea unei tromboze localizat n acea zon.
Din punct de vedere patogenic, exist practic dou procese: cel inflamator i cel
trombotic. Ambele se asociaz practic concomitant, de aceea este destul de dificil de apreciat
care din ele a fost primitiv. Totui, din punct de vedere didactic, se menioneaz noiunea de
flebotromboz atunci cnd se apreciaz c tromboza a fost iniial iar inflamaia a urmat aces-
tui proces, sau tromboflebit, atunci cnd procesul inflamator a stat la baza instalrii ulterioare
a trombozei. De aceea, muli autori prefer se utilizeze noiunea de boal tromboembolic.
Etiologie. Cel mai frecvent, tromboflebita apare la nivelul venelor profunde ale gam-
bei, motiv pentru care vom trata acest aspect.

134
Cel mai frecvent, tromboflebitele membrelor inferioare apar n situaii care duc la sta-
z venoas n sistemul venos profund:
- Imobilizare prelungit la pat (mai ales postoperator)
- Compresiuni pe venele pelvine (uter gravid, tumori pelvine mari)
- Staza indus de ortostatismul prelungit sau anumite poziii forate (meserii predis-
pozante: frizeri, stomatologi, chirurgi, oferi de curs lung, mecanici de locomoti-
v)
- Efort prelungit care duce la creterea presei abdominale
- Deshidratri majore i creterea vscozitii sngelui
Clinic. Debutul afeciunii este de obicei brusc, cu dureri la nivelul muchilor gambei
sub form de greutate. Durerile se accentueaz la mers sau cu ocazia compresiunii zonei afec-
tate. Mersul apare dificil, schioptat, determinat i de amplificarea durerilor.
Durerea poate fi evideniat clinic att la manevra de compresiune a axului venos
profound, ct i indirect, prin manevra de flexie dorsal a piciorului pe gamb (semnul lui
Homans).
Edemul gambei are o cauz mixt: inflamatorie i de staz.
Este mai important la nivelul gambei i premaleolar. Uneori este discret i se poate
evidenia doar prim msurarea comparativ a circumferinelor gambelor (totdeauna examenul
clinic trebuie fcut comparative la ambele membre inferioare!). n general edemul este moale,
las semnul godeului, ns n obstruciile severe, poate deveni dur, alb, rezistent la presiune
(flegmatia alba dolens). n situaiile grave, edemul devine cyanotic, dureros, extremiti reci,
mbcnd aspectul clasic de flagmatia caerulea dolens (flebita albastr descris de Gregoire).
Tegumentele gambei apar cel mai frecvent uor congestive, ns exist situaii n care
congestia cuprinde spaii extinse, mimnd o adevrat inflamaie local.
Temperatura local este crescut comparativ cu a membrului controlateral.
Febra nsoete fenomenele inflamatorii locale. Ea are un caracter ascendent, progre-
siv, de la stri de subfebrilitate (37,5-38 grade Celsius), urc n zilele urmtoare spre valori
mai mari (38,5 39 Grade Celsius) semnul lui Michaelis.
Tahicardia este proporional cu febra, pulsul periferic crescnd i el progresiv (pul-
sul crtor al lui Mahler).
La aceste semne specifice, pot apare semne generale: anxietatea, dispneea, care pot
anuna eventuale microembolii; dilataia venelor superficiale pretibiale (semnul lui Pratt);
semen pelviene: dureri, tulburri micionale specifice obstruciilor iliace.
Uneori, pot apare dilataii varicoase ale venelor superficiale ale gambei (varice secun-
dare), ca urmare a devierii circulaiei de ntoarcere spre sistemul venos superficial, situaie
care ridic probleme de diagnostic diferenial.
Explorri paraclinice. Testele biologice de coagulare (Timpul Quick i Howell) sunt
absolute obligatorii, pentru evidenierea att a strii de coagulare, ct i a conducerii tratamen-
tului.
Ecografia Doppler, evideniaz cu acuratee sediul obstacolului i gradul obstruciei.
Flebografia, este util atunci cnd se preconizeaz o intervenie chirurgical de
dezobstrucie.
Scintigrafia cu fibrinogen marcat cu I131, este utilizat pentru a obine date suplimen-
tare privind obstacolul.
Evoluie i complicaii. Afeciunea poate debuta acut de la nceput printr-o embolie,

135
sau (de regul) evolueaz n mai multe etape:
- Faza acut, cu semnele clinice descrise;
- Faza de remisiune, n care semnele clinice diminueaz, n special cele inflamatorii
- Faza de stabilizare (repermeabilizarea eficient a vasului), cu dispariia semnelor
clinice
- Faza de sindrom posttrombotic (repermeabilizare parial a venei), n care se insta-
leaz insuficiena venoas de efort.
Complicaiile bolii sunt extreme de grave:
- Embolia pulmonar sau a altor organe, care poate merge pn la embolie masiv i
deces (determinat de migrarea unui tromb);
- Flebitele ischemice (flegmatia coerulea dolens)
- Ischemia masiv i gangrena venoas
- Sindromul posttrombotic ( complicaie cronic, sechelar)
Tratament.
1. Tratamentul profilactic. Este extrem de important, ntruct odat aprut o trombo-
flebit, evoluia acesteia poate fi imprevizibil i cu complicaii extreme de grave. Se va avea
n vedere mobilizarea precoce a pacienilor operai, evitarea stazei venoase, supraveghere
atent a gravidelor cu risc. Tratamentul profilactic cu heparin la pacienii cu risc este obliga-
toriu, ncepnd de pe masa de operaie i apoi continuat 7-10 zile postoperator, funcie de caz.
2. Tratamentul curativ. Tratamentul anticoagulant cu heparin n doze mari (25.000-
40000/h), sub controlul strict al timpilor de coagulare. Dup 5-8 zile se poate trece la trata-
mentul cu anticoagulante orale (cumarinice Trombostop). Tratamentul oral se incepe con-
comitent cu ultimile 3 zile de administrare de heparin. Se practic de regul o ncrcare inii-
al cu anticoagulant oral paralel cu scderea dozelor de heparin (3 cp prima zi; 2 cp a doua zi
i 1 cp ziua a treia), dup care doza zilnic se stabilete funie de valorile indicelui Quick.
Pentru a avea eficien, indicele Quick trebuie s aib valori ntre 20-40%. Tratamentul cu
Trombostop se face o perioad lung de timp (3luni 1 an), iar indicele Quick se va determi-
na cel puin de dou ori sptmnal. Trebuie cunoscut faptul c alte preparate cumarinice, de
import, au o aciune mult mai agresiv, motiv pentru care dozele vor fi adjustate ca atare. n
situaia supradozajului, apar stri hemoragice (hematurie, echimoze multiple, hematoame),
situaie n care se ntrerupe tratamentul i se institute terapie rapid cu vitamina K). Pacienii
trebuie atenionai ca pe durata tratamentului anticoagulant trebuie s se fereasc de trauma-
tisme (chiar minore).
Tratamentul trombolitic are indicaii n primele 3 zile de la debut. El const n admi-
nistrarea de Streptokinaz sau Urokinaz iv. De asemenea, Dextranul40 poate fi util prin pro-
prietile sale antiagregante.
Tratamentul local, const n repaus la pat cu membrul aezat n pozitie elevat fa de
trunchi, pansamente umede i reci, antiinflamatorii locale i/sau generale.
Tratamentul chirurgical este indicat n trombozele masive ale venelor mari, care pun n
pericol viabilitatea membrului. El const n trombectomie cu sonda Fogarty, ligaturi venoase
etajate (cnd exist risc major de embolie masiv). n embolia pulmonar masiv se practic
operaia Trendelemburg (embolectomia arterei pulmonare).
In sindromul posttrombotic, are indicaie chirurgia vascular de reconstrucie, sau, du-
p caz, flebectomia i protezarea venei.


136
II.VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilataii ale sistemului venos superficial al membrelor inferioare. Din
punct de vedere etiopatogenic, varicele se clasific n primitive i secundare. Varicele primiti-
ve sunt dilataiile sistemului venos safen determinate de cauze proprii, independente; varicele
secundare apar ca simptom n cadrul unei alte boli, cel mai frecvent dup obstrucia
trombotic a axului venos profund al membrului inferior.
Etiopatogenie. Apariia varicelor este dictat de existena a doi factori: factorul gene-
tic i factorul hemodinamic.
Factorul genetic intervine n sinteza de esut elastic din peretele vascular. Persoanele
predispuse au o proporie scazut de esut elastic, anomalie care se transmite genetic (dei
poate sri o generaie aciune recesiv). Ca urmare, peretele venos este mult mai puin
compleant, motiv pentru care cedeaz mai uor la presiunile mari.
Factorul hemodinamic intervine n situaiile de hiperpresiune venoas, de diverse cau-
ze, care reuesc s nving rezistena vascular. Exist numeroase situaii care duc la creterea
presiunii venoase n axul venos profund i care determin un reflux important de snge spre
sitemul venos superficial:
- Factori profesionali care favorizeaz staza venoas (ortostatism prelungit): frizeri,
comerciani, stomatologi,etc
- Efort fizic deosebit (halterofili, scrimeuri, hamali)
- Factori fiziologici: sarcina
Creterea presiunii n axul venos profund determin un reflux sanguin spre sistemul
venos superficial, neadaptat la asemenea presiuni, motiv pentru care apare dilatarea progresi-
v, paralel cu distrugerea valvulelor venoase. n final apar dilataii safene monstruoase (lacuri
venoase) i se instaleaz ischemia de tip venos ca urmare a stazei prelungite. n timp apare
edemul, iniial de tip venos, apoi mixt (venos i limfatic). Ca urmare a ischemiei, n zonele
distale prolifereaza excesiv melanocitele care dau aspectul tipic de pigmentare brun. n final
apare celulita scleroas varicoas i ulcerele trofice ale gambei.
Simptomatologie. Boala varicoas evolueaz n mai multe stadii :
- Stadiul iniial, de debut se caracterizeaz prin dilatarea axului venos safen, care
progreseaz pn cnd apare o mrire de volum a ntregii vene. Simptomele clinice
sunt discrete, caracterizate n special prin jen dureroas aprut la eforturi prelun-
gite. Poate apare i un discret edem perimaleolar, mai accentuat vesperal i care ce-
deaz la clinostatism
- Stadiul al doilea, asociaz i insuficiena comunicantelor cu axul profund, dilatarea
venoas este generalizat iar edemul mult mai accentuat. Pacientul acuz jen dure-
roas la nivelul gambelor la mers, obosete repede.
- Stadiul de insuficien venoas generalizat, se caracterizeaz prin apariia dilataii-
lor venoase monstruoase, adevrate lacuri venoase, staz sanguin i limfatic ac-
centuat. Edemul devine dur, dureros, cedeaz greu la ortostatism. Pigmentaia bru-
n i celulita scleroas din inferioar a gambelor este prezent. Pot aprea com-
plicaii hemoragice prin ruptura lacurilor venoase, sau flebite superficiale.
- Stadiul complicaiilor trofice, atest ischemia venoas accentuat. Pacienii prezint
ulcere varicoase, aprute n zonele de contact ale tegumentului cu reliefurile osoase,
cel mai frecvent n 1/3 inferioar a gambelor. Ulcerele au character trofic, se
suprainfecteaz uor i cicatrizeaz greu, frecvent cu tendin la recidiv.

137
Examinarea bolnavului varicos trebuie s diferenieze n primul rnd varicele eseniale
de varicele secundare, aprute dup obstrucia axului profund. Exist n acest sens o serie de
manevre clinice, absolut obligatorii n stabilirea diagnosticului. Dei s-au imaginat numeroase
teste clinice, n practic se utilizeaz astzi dou din ele:
- Proba Perthes: se aplic o band elastic Esmarch peste ntreg membrul inferior du-
p ce au fost golite varicele (membru n poziie elevat i masaj venos de jos n sus,
pn la evacuarea venoas). Se invit pacientul s merg cteva minute. Dac apare
durerea iar pacientul nu tolereaz bandajul, avem un indiciu al obstruciei axului
profund, iar proba este considerat pozitiv.
- Proba celor 3 garouri: bolnav n decubit dorsal cu membrul inferior ridicat; se
aplic trei garouri unul imediat sub crosa de vrsare a safenei interne, unul deasu-
pra genunchiului i unul sub genunchi. Se solicit bolnavului s treac repede n or-
tostatism, urmrindu-se modificrile care apar. Dac varicele se umplu rapid, exist
o insuficien a comunicantelor cu axul profund. Dac nu apar modificri, se
indeprteaz garoul superior. Umplerea retrograd a safenei atest o insuficien
ostial cu reflux. Dac dup ndeprtarea garoului de sub genunchi apare umplerea
safenei externe, este vorba de o insuficien ostial la vrsarea acesteia n vena
poplitee. Daca dup suprimarea garoului de deasupra genunchiului apare dilatarea,
avem o insufucien a comunicantelor din 1/3 distal a coapsei. Toate aceste mane-
vre trebuie efectuate rapid n mai puin de 30 de secunde, altfel proba apare denatu-
rat de umplerea cu sngele venit de la periferie.
Paraclinic. Ecografia Doppler este examenul de elecie, care stabilete att comuni-
cantele insuficiente, ct i permeabilitatea axului venos profund. Flebografia i limfografia au
utilizri mail imitate.
Atragem atenie efecturii unui diagnostic diferenial ct mai exact, ntruct n situaia
unei obstrucii a axului venos safen i a varicelor secundare, ndeprtarea safenelor duce la gan-
grena membrului inferior ca urmare a anulrii singurei ci de reintoarcere venoas existent.
Tratament. n stadiile incipiente, tratamentul este de tip conservator: schimbarea re-
gimului de via, tratament medicamentos trofic venos, purtarea de ciorapi elastici. Se poate
incerca i un tratament injectabil de sclerozare a varicelor cu moruat de sodiu sau alte substan-
e sclerozante, ns el trebuie fcut sub strict supraveghere de specialitate, ca urmare a efec-
telor secundare, n special necroza esuturilor din jur atunci cnd se injecteaz accidental
paravenos.
n fazele avansate, n care axul venos superficial este compromise, singurul tratament
eficace este cel chirurgical.
El const n ndeprtarea trunchiului venei safene (safenectomie), dup ligaturarea
crosei de vrsare n axul profund. Indeprtarea venei se poate realize prin stripping
subtegumentar (tehnica Babcock), prin diverse incizii etajate (Narath), sau la vedere, prin in-
cizie continu (Terrier-Alglave), ultimile fiind ns inestetice.
n situaia existenei ulcerelor varicoase, tratamentul chirurgical se temporizeaz pna
la vindecarea acestora, ntruct exist riscul major al nsmnrii microbiene pe ntreg traiec-
tul venos i apariia unor complicaii septice extinse.


138

Partea a IIa.

LUCRRI PRACTICE: MIC CHIRURGIE


139

1. EXAMINAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL.
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC
Examinarea bolnavului chirurgical impune aceeai metodologie ca i cea utilizat n
celelalte specialiti medicale, identificnd starea bolnavului ca o entitate nosologic pe baza
succesiunii logice a trei principale etape: anamnez, examenul clinic obiectiv i investigaiile
de laborator. Interpretarea, i analiza acestor elemente, trecnd n majoritatea situaiilor prin
prelucrarea datelor i informaiilor obinute n cadrul diagnosticului diferenial, conduce la
formularea diagnosticului pozitiv pe baza cruia sunt stabilite msurile profilactice i terapeu-
tice cele mai adecvate fiecrui caz n parte.
n mod tradiional, datele culese sunt consemnate n foaia de observaie clinic (n
unele servicii se practic nregistrarea pe band magnetic).
Foaia de observaie clinic este un document care st la baza diagnosticului i trata-
mentului oricrui bolnav internat ntr-un serviciu medical. Ea reprezint un document medi-
cal, tiinific i uneori medico-legal.
Sub aspect medical, foaia de observaie duce la elaborarea diagnosticului, monitoriza-
rea tratamentului i a modului n care pacientul rspunde la terapie reprezentnd de fapt
oglinda fiecrui bolnav.
Sub aspect tiinific, permite realizarea unor studii clinice, formularea unor concluzii
statistice cu privire la un fenomen morbid i aprecieri cu privire la terapie.
Caracterul medico-legal al foii de observaie se refer la faptul ca, n anumite situaii,
medicul poate fi chemat s dea explicaii n legtur, cu evoluia nefavorabil a unui bolnav, o
eventual culp medical ca i n cazul unor agresiuni sau accidente.
Foaia de observaie clinic are cinci pri:
1. Datele generale;
2. Anamnez;
3. Examenul clinic i explorrile paraclinice;
4. Evoluia bolii;
5. Epicriza.

1. Datele generale
Sunt reunite pe prima pagin a foii i includ att datele personale ale pacientului,
(numele, prenumele, vrst, sex, domiciliu, profesie actual sau anterioar pensionrii ) ct i
date cu caracter statistic medical (data internrii i respectiv externrii, numrul de zile de
internare, durata concediului-acordat la externare). Un loc aparte l ocup rubricile n care se
menioneaz suita de diagnostice succesive de la cel de internare pn la cel defnitiv de ieire
din spital i respectiv, starea pacientului la externare.
Din punct de vedere medical o serie de date cu caracter general au o importan parti-
cular.
- Vrsta, poate orienta asupra incidenei unor boli (anomalii congenitale la copii,

140
cancerul la persoanele n vrst);
- Sexul, prezint importan att n ceea ce privete bolile specifice (sn, uter, ovar la
femeie, prostat la brbat), ct i unele afeciuni mai frecvente (litiaza biliar la fe-
meie, ulcerul gastroduodenal la brbat);
- Ocupaia pacientului apare importanta n bolile cu caracter profesional sau favoriza-
te de o anumit activitate (hernii la persoanele care efectueaz munci fizice grele,
boala varicoas la cei nevoii s adopte o poziie ortostatic prelungit etc).
O serie de precizri trebuiesc fcute cu privire la succesiunea de rubrici privind dia-
gnosticul.
Prima rubric este rezervat diagnosticului la internare. Aici se formuleaz primul di-
agnostic pus de ctre medicul care a consultat pacientul n triaj, indicnd i internarea lui.
Acest diagnostic este n general formulat clinic sau bazat pe cteva date paraclinice efectuate
cu ocazia consultaiei.
A doua rubric se refer la diagnosticul la 72 ore. Aici se menioneaz diagnosticul
stabilit dup ce diagnosticul de la internare a fost verificat i completat prin explorri paracli-
nice. n aceast etapa se menioneaz i stadiul afeciunii, eventualele complicaii, bolile con-
comitente, obinuit fiind diagnosticul cu care pacientul este pregtit pentru tratament.
n situaiile de urgen chirurgical aceast etap este mult scurtata, preoperator
impletindu-se explorrile minime, eseniale pentru stabilirea diagnosticului cu pregtirea ge-
neral i specific care s permit actul operator n siguran.
A treia rubric se refer la diagnosticul final cu care pacientul prsete spitalul dup
tratament. Frecvent acesta reprezint o sum de afeciuni ordonate n funcie de importana lor
cu ocazia spitalizrii actuale i a relaiei dintre ele (de exemplu : 1. Ulcer duodenal perforat. 2.
Peritonit generalizat. 3. Hipertensiune arterial st. II. 4. Cardiopatie ischemic nedureroas).
n exemplul menionat, se observ c pe primul plan a fost trecut perforaia ulceroas care a
reprezentat urgena pentru care pacientul a fost internat i operat, peritonit a reprezentat con-
secina iar celelalte afeciuni au fost tare supraadugate care nu au avut o importan vital Ia
momentul actual, acestea fiind redate n ordinea importanei i a succesiunii logice dintre ele.
Tot la datele generale se trece i diagnosticul anatomopatologic (atunci cnd este cazul
- obligatoriu n cancer ).
n final se specific ntr-o rubric special starea pacientului la externare: vindecat,
ameliorat, staionar, agravat sau transferat n alt serviciu.
n caz de deces se trec cauzele (directe i indirecte) care au provocat moartea.

2. Anamnez
Anamnez (anamnezis = amintire), reprezint urmtoare a etap n ntocmirea foii de
observaie i una din cele mai importante. Pentru ntocmirea acesteia medicul trebuie s fie
bine pregtit n specialitate, s dea dovad de rbdare i tact n discuia cu bolnavul, pentru a
obine informaiile cele mai exacte cu privire la afeciune. "Nu se poate aprecia niciodat mai
bine experiena clinic, cunotinele, ptrunderea psihologic i autoritatea moral a unui me-
dic, dect atunci cnd urmrim cum ia anamnez unui bolnav" (Fissinger-1948). Anamnez
cuprinde cteva subcapitole, extrem de importante.

A. Motivele internrii
La aceast rubrica se vor nota cauzele care au adus pacientul la medic, simptomele i

141
semnele clinice pe care acesta le acuz (prin simptome se neleg manifestrile subiective de-
scrise de bolnav, iar prin semne modificrile clinice obiective constatate de medic). Exista
situaii n care bolnavul caut s acorde o importan, mare unor manifestri mai "spectacu-
loase", dar nerevelatoare. n aceast situaie se va interveni cu ntrebri suplimentare
insistndu-se asupra tulburrilor, considerate de medic ca fiind importante. n timpul discuiei
o atenie deosebit va trebui acordat atitudinii bolnavului, mimicii i gesturilor acestuia.
n final, simptomele i semnele vor fi nregistrate n ordinea importanei i specificit-
ii lor, iniial cele revelatoare privind suferina de organ i apoi cele cu caracter general (de
exemplu ntr-o apendicit acut succesiunea va fi durere n fosa iliac dreapt, aprare sau
contractar localizat i hiperestezie cutanat cu acelai sediu, febr, greuri, vrsturi).

B. Antecedentele heredocolaterale
Prezint o importan major n afeciuni chirurgicale cu determinism genetic i fami-
lial: ulcerul gastroduodenal, litiaza biliar i urinar, boala varicoas, cancerele din sfera geni-
tal. Intrebrile vor viza eventualele maladii prezente la rudele de snge (prini, frai, copii,
unchi, veri) i nu cele ale rudelor prin alian.
Un aspect particular vizeaz maladiile congenitale care pot influena o viitoare inter-
venie chirurgical: anemiile hemolitice, tulburrile de coagulare, diabetul zaharat etc.

C. Antecedentele personale
Trecutul fiziologic i patologic al pacientului are o importan major in chirurgie.La
sexul feminin ne vom informa asupra antecedentelor fiziologice legate de menstruaie (regula-
ritate, cantitate, existena, durerilor sau a metroragiilor), sarcini, avorturi, nateri ca i de
eventualele metode de contracepie folosite de pacient i care pot fi cauza unor afeciuni
(metroanexite dup sterilete, tromboflebite dup anticoncepionale orale etc.). O atenie deo-
sebit va trebui acordat antecedentelor patologice: infecioase, pulmonare, cardiovasculare,
digestive, urogenitale, veneriene, neuropshihice, endocrine, metabolice, careniale, traumatice,
alergice, unor eventuale tratamente medicamentoase anterioare i eventuale obiceiuri toxice
(etilism, fumat). Interogatoriul unui bolnav operat anterior va trebui s stabileasc organul
operat, boala pentru care s-a efectuat intervenia i tipul de tehnic folosit (se vor solicita
biletele de ieire din spital cu protocoalele operatorii anterioare, investigaiile importante i
rezultatul examenelor histopatologice).

D. Istoricul bolii
Reprezint esena discuiei cu pacientul care are rolul hotrtor n stabilirea diagnosti-
cului. Discuia purtat cu bolnavul va avea permanent n obiectiv stabilirea diagnosticului i a
circumstanelor n care a aprut i a evoluat boala pn la momentul internrii. Pe tot parcur-
sul dialogului se va cuta rspunsul la urmtoarele ntrebri:
- cnd a debutat boala?
- cum a debutat boala (insidios, brusc)?
- n ce mprejurri a debutat boala (dac-debutul poate fi legat de un eveniment (ali-
mentaie, efort, traumatism)?
- ce atitudine a adoptat pacientul (a ignorat boala, s-a prezentat la medic, a apelat la
automedicaie etc.)?
- ce tratamente a urmat eventual ce diagnostice i s-au pus anterior ?

142
- cum a evoluat simptomatologia n timp?
- care este simptomatologia actual?
- n ce circumstane s-a prezentat la medic n momentul de fa (se adreseaz perso-
nal, adus de familie, adus n urgen de serviciul de salvare, ndrumat din alt servi-
ciu medical etc.)?
Istoricul bolii va trebui consemnat scurt, clar i concis, pe baza declaraiilor pacientu-
lui, ntrebrile avnd rolul de a canaliza discuia asupra bolii i nu de a sugera un eventual
rspuns dorit de medic.

E. Condiii de viat i munc
Mediul fizico-social are o importan deosebit n apariia unor boli profesionale sau
prin favorizarea instalrii unor maladii: hernii la persoanele care depun eforturi fizice mari,
varice la cei nevoii la un ortostatism prelungit etc.

3. Examenul clinic al bolnavului chirurgical i nregistrarea datelor n foaia de
observaie
Examinarea bolnavului este etapa urmtoare n stabilirea diagnosticului. Pornind de la
informaiile obinute prin anamnez, examinarea va trebui efectuat sistematic i eventual
repetat, ea urmrind att verificarea simptomelor expuse de pacient ct i descoperirea unor
elemente eventual ignorate de acesta. Extrem de periculoase sunt examinrile "docte"', fcute
sumar n care suntem furai de mirajul primului diagnostic stabilit din anamnez iar situaiile
n care datele obinute din examenul clinic nu concord cu cele anamnestice nu sunt rare
(atenie la simulri !).
Examinarea se va efectua continund discuia cu bolnavul care are att rolul de a men-
ine o stare de degajare i ncredere reciproc ct i de verificare a unor elemente descoperite
n timpul examinrii.
Examinarea bolnavului chirurgical parcurge dou etape:
- examenul general i respectiv,
- examenul local al regiunii afectate.
Succesiunea n timp a acestor etape difer funcie de faptul dac este vorba de o sufe-
rin acut (primeaz examenul local) sau una cronic (se poate ncepe cu examenul general).
Fr a avea o filosofie virchowian, medicii de profil chirurgical ncep (n situaiile de
urgen) sau termin examinarea clinic prin consemnarea separat a examenului loco-
regional, care utilizeaz aceleai metode clinice.
Examinarea ncepe uneori (n afeciunile "gravitaiei" - hernii, eventraii, varice, ptoze
viscerale) din poziie ortostatic, fiind urmat de examenul clinic n decubit dorsal.
n practica medical, examinarea pacientului se desfoar dup criteriul topografic
care este mai rapid, mai riguros i supune bolnavul la un efort mai redus. Examinarea se efec-
tueaz de pe partea dreapt a bolnavului, este complet acordnd o atenie deosebit organelor
sau aparatelor suspectate i considerate drept cauz a suferinei. Examenul general se efectu-
eaz cu blndee i menajnd pudoarea bolnavului.
Consemnarea n foaia de observaie se face didactic plecnd de la elementele generale
(starea psihic, atitudinea, faciesul, constituia) i continund cu examenul sistemelor i apara-
telor.
Starea psihic se va aprecia n timpului discutiei cu pacientul att nivelul de inteligen-

143
, ct i existena unor eventuale sindroame psihice. Importante din punct de vedere clinic
apar tulburarile de contient, situaii cu care medicul se poate confrunta n practic i care
pot avea substrat organic.
- somnolena, stare n care bolnavul rspunde cu greu la stimulii externi poate apare
i n situaia unor intoxicaii exogene sau n stri uremice.
- stupoarea, stare de depresie mai accentuat, se caracterizeaz prin adinamie accen-
tuat, rspuns foarte slab la stimuli externi puternici; clinic, n afar de cauzele psi-
hice, poate fi determinat de strile de oc;
- coma, caracterizat printr-o inhibiie profund a activitii nervoase centrale cu
pierderea contientei dar pstrarea activitii vegetative, poate mbrca cele dou
aspecte: vigil (nsoit de agitaie) sau profund cu pierderea complet a contien-
tei i alterarea profund a activitii vegetative; apare n chirurgie n stri terminale,
oc decompensat, come diabetice etc.
Atitudinea poate furniza informaii importante pentru diagnostic, n unele situaii gra-
ve putem descoperi cu surprindere o atitudine aparent normal (pacieni care "i duc boala pe
picioare"), alteori, dei este vorba de o afeciune minor, bolnavul poate adopta o atitudine
antalgic, exagerat. Excluznd simulrile, aceste situaii sunt generate de existena unui prag
al durerii foarte diferit, de la pacient la pacient.
Atitudinea pasiv, apatic, poate apare n afeciuni febrile, la btrni, tarai sau n stri
terminale.
n alte situaii, bolnavul poate adopta o atitudine forat, tipic pentru unele afeciuni.
n traumatismele toracice cu fracturi costale pacientul adopt o poziie de decubit lateral pe
partea lezat, pentru a-i diminua amplitudinea micrilor respiratorii care-i provoac dureri.
Aceeai atitudine o ntlnim i n colectiile pleurale unde prin poziia adoptat se combate
durerea i se las liber plmnul sntos pentru a suplea ventilator congenerul su compresat
de lichid. n tetanus apare atitudinea tipic de opistotonus, cu hiperextensie forat a corpului,
sprijinit doar n zona occipital i clcie. Poziia de "coco de puc" apare n chirurgie n
crizele de pancreatit acut, colici renale, bolnavul adoptnd o poziie ghemuit, cu
hiperflexia gambelor pe coapse i a acestora pe abdomen iar capul n hiperextensie. Crizele
dureroase abdominale (ulceroase, biliare) se nsoesc frecvent de atitudini antalgice de
hiperflexie a capului i membrelor inferioare pe abdomen, cu pumnii adunai n zona dureroa-
s (poziia "ftului n uter"). n afeciunile nsoite de iritaie peritoneal sau n ocluzii, poziia
frecvent ntlnit este de decubit dorsal, tonic, ns apariia revrsatelor peritoneale, oblig
uneori bolnavul la o poziie ortostatic, prin aceasta cutnd s reduc la minimum contactul
dintre lichidul iritant i peritoneu. Aceeai atitudine se ntlnete i n rupturile intraperi-
toneale ale vezicii urinare. O alta atitudine specific apare la pacienii cu arterit n stadiul III
- de durere de repaus i paroxistica nocturn, n care acetia adopt o poziie eznd cu pi-
cioarele atrnnd la marginea-patului, poziie n care se produce o uoara ameliorare a durerii.
Ortopneea poate fi ntlnit n chirurgie, la pacienii cu decompensri cardiace sau n
crizele de obstrucie traheobronic de diverse cauze.
Faciesul la inspecie poate permite aprecierea strii de sntate a pacientului, n unele
maladii avnd aspecte caracteristice. Astfel n tetanus apare"risus sardonicus" n care, datorit
contraciei musculaturii, o parte a feei este modelat pentru rs iar alta pentru plns. n hiper-
tiroidii i mai ales in boala Basedow apare expresia tipic de spaim cu exoftalmie, ochi str-
lucitori i tegumente uor congestive i transpirate. Hipotiroidiile se nsoesc de faciesul "de

144
lun plin; rotund, infiltrat, cu trsturi terse, sprncene rare, aspect care apare i dup tra-
tamentele cronice cu preparate cortizonice, (inflamaii cronice). Bolnavii cu peritonite acute
generalizate neglijate i ajunse n faz toxic, prezint un facies palid-pmntiu cu ochi nfun-
dai, cearcne, nas ascuit i frunte transpirat (faciesul peritoneal).
Nu trebuiesc neglijate unele aspecte care dei apar n afeciuni cu caracter medical, au
omare importan n economia unui pacient care va suferi o intervenie chirurgical: faciesul
mitral, cu cianoz perioronazal contrastnd cu paloarea generalizat; faciesul marelui hiper-
tensiv, cu tegumente congestive, mai ales la nivelul pomeilor i frunii, transpirat.
O serie de anomalii faciale pot atrage atenia asupra unor boii:
- sindromul Claude Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ptoz palpebral) care atest
o paralizie al simpaticului cervical, poate avea origine n sindromul de coast cervi-
cal, gu sau tumori mediastinale, tumori orbitare sau intracraniene.
- coloraia galben a sclerelor apare n ictere de diverse etiologii; culoarea albastr a
lor apare n boala sclerelor albastre (Lobstein), care poate explica apariia unor frac-
turi sau luxaii la traumatisme minore sau la micri normale.
- semnul lui Argyl-Robertson (absena acomodrii pupilei la lumin, cu pstrarea ce-
lei pentru distan) apare n neurolues, faz n care se poate nsoi de dureri
colicative abdominale (pseudoab-domenul acut din sifilisul teriar)
.
Unele modificri la nivelul nasului pot fi orientative pentru o serie de afeciuni: "nasul
n ea" apare n sifilisul congenital, rinofima (nas conopidiform rozaceu cu teleangiectazii)
apare la marii butori sau la cei care fac abuz de condimente.
Tipul constituional: se urmrete evaluarea tuturor nsuirilor morfologice i somatice
ale unui pacient.

- statura individului poate varia n funcie de factorii ereditari, vrst, sex. Depirea
acestor limite poate ncadra individul n afeciuni endocrinologice nsoite de gigantism sau
dimpotriv nanism.
- constituia propriu-zis va ncadra bolnavul n una din cele trei tipuri, norrnostenic
(armonios), hiperstenic (obez sau cu tendin la obezitate), astenic (slab, subnutrit).

Tegumente i mucoase
Inspecia poate evidenia o serie de modificri de culoare, leziuni "elementare", soluii
de continuitate ale integritii tegumentare ca i deformri produse de traumatisme, leziuni
tumorale sau pseudotumorale.
Paloarea tegumentar apare n diverse afeciuni: anemii, nefrite, tumori maligne.
Aceasta este cu att mai pronunat cu ct afeciunea este mai grava. n situaiile de oc, pa-
loarea este mai pregnant perioronazal, iar pacientul poate prezenta transpiraii reci n cance-
re, paloarea are o nuan glbuie ca paiul.
Coloraia icteric (culoarea galben a sclerelor i tegumentelor) poate fi dat de leziuni
hepato-biliare, prin depunerea bilirubinei n exces. Diagnosticul diferenial se va face cu
pseudoicterele n care coloraia glbuie sclero-tegumentar se datoreaz altor cauze (intoxica-
ii, cu acid picric, carotenemie). n icterele prehepatice determinate de anemiile hemolitice
apare coloraia galben-pal i se poate asocia o splenomegalie. Icterele posthepatice sau ob-
structive, apar n urma instalrii unui obstacol pe cile biliare, fapt care conduce la inversarea
circuitului bilirubinei conjugate i trecerea ei n snge. n icterul litiazic coloraia apare gal-
ben-verzui, survine n crize urmate de perioade de remisiune (icter ondulant), pe cnd n neo-

145
plazii, icterul apare galben-brun (icter melas), este ireversibil iar intensitatea lui crete progre-
siv. n ambele situaii, urina este hipercrom iar scaunele sunt decolorate. Saliva i lacrimile
apar i ele colorate n galben, iar pacientul acuz prurit intens, chinuitor, rebel la tratament
determinnd leziuni de grataj.
Icterul sclero-tegumentar se va cuta numai la lumin natural, unde se poate evidenia
mai clar.
Roeaa tegumentar poate apare sub form de "rush" n stri alergice, cancerul tiroi-
dian medular, tumori carcinoide, sau poate fi nsoit de un desen vascular accentuat la marii
hipertensivi. Cnd apare n crize, poate avea drept cauz o stare emotiv sau nevropatic.
Congestia preponderent a feei mai ales la nivelul pomeilor apare frecvent n strile febrile.
Cianoza, coloraia albstruie a tegumentelor apare n special n tulburri ale hemato-
zei, boli pulmonare, la cardiaci, dar poate fi dat i de unele intoxicaii (clorur de potasiu,
acid cianhidric). Pseudocianoza, poate apare n ciroze, caexie neoplazic,hipertiroidie.
Tegumentele pot suferi i o serie modificri patologice ale pigmentaiei: culoarea ce-
nuiu-bronzat din boala Addison, culoarea brun-negricioas din melanodermie. De aseme-
nea, poate apare o absen a pigmentrii n anumite-regiuni (vitiligo).
Erupiile tegumentare, n afar de bolile contagioase, pot apare n diverse alergii, in-
clusiv cele medicamentoase, n erizipel, infecii luetice.
Tot la inspectie se pot evidenia o serie de leziuni tegumentare "elementare:
- macula, zon de coloraie rozie de dimensiuni reduse far modificri infiltrative;
- petele vasculare, apar datorit unor dilataii capilare, iar cnd apar organizate pe re-
giuni (fa n special) poart denumirea de teleangiectazii;.
- papula, formaiune reliefat dur, de culoare roz;
- vezicula reprezint o mic decolare epidermic n care se acumuleaz lichid seros;
- bula este o vezicul mai mare plin cu lichid clar;
- pustula este o bul cu lichid suprainfectat;
- flictena reprezint o bul cu dimensiuni mai mari de 2 cm;
- ulceraia este definit ca o pierdere de substan superficial de aspect circular, care
intereseaz straturile epidermice pn la derm;
- fisura este o pierdere superficial de substan de aspect liniar;
- escara, tulburare trofic cronic, profund, fr tendin la vindecare;
- fistula, orificiu anormal prin care se exteriorizeaz secreii normale sau patologice;
- leziuni traumatice: contuzii superficiale (echimoze, hematoame), excoriaii, plgi;
- deformri produse de leziuni inflamatorii, traumatice (entorse, luxaii, fracturi) sau
tumorale;
- cicatrici posttraumatice sau postoperatorii;
- modificrile circulaiei venoase colaterale, fie la nivel toracic (sistemul cav superior),
fie la nivelul peretelui abdominal (sistemul cav inferior), sau membrelor inferioare.
Examenul fanerelor poate evidentia unghii n sticl de ceas" la bolnavii cardiaci iar la
cei cu ischemii cronice periferice fanerele sunt ngroate i friabile. Prul poate suferi unele
modificri: n hepatopatiile cronice poate fi rrit, subiat, friabil, n sindroamele de
hipervirilizare este bogat dezvoltat inclusiv n regiuni obinuit cu piele glabr.

Palparea tegumentelor aduce o serie de informaii utile: pielea uscat cu elasticitate
sczut i pliu cutanat persistent apare n deshidratrile majore iar tegumentele reci ale extre-

146
mitilor atest o ischemie cu caracter acut, arterial. n hipertiroidii, bolnavul are tegumentele
umede i calde.

esutul celular subcutanat
Aprecierea esutului adipos se realizeaz att prin inspecie prin care se poate evalua
starea de nutriie a pacientului ct i prin palpare (pliul cutanat).
Palparea esutului celular subcutanat poate evidenia o serie de formaiuni tumorale
benigne sau maligne, diverse colecii (hematoame, seroame, supuraii), sau diverse modificri
de consisten (induraii plastice).
Un element important care poate apare la nivel subcutanat este prezena edemului
(acumulare lichidian serolimfatic caracterizat prin mpstarea teritoriului respectiv i mo-
dificarea reliefurilor anatomice normale). Semnul distinctiv este apariia godeului: dup ap-
sarea cu degetul a zonei respective persist depresiunea produsa. Edemul poate fi localizat la
o regiune, singular, cnd nsoete fenomene alergice sau vasculare, sau poate nsoi alte sem-
ne (cldur, roea etc) cum se ntmpl n inflamaii. Edemul de origine cardiac este dur,
apare decliv, este nedureros i se amplific spre sfritul zilei. Edemul renal, este alb, moale,
pufos i apare dimineaa la nivelul feei i pleoapelor, lsnd semnul godeului.
Atunci cnd edemul devine generalizat, incluznd i prezena lichidului n cavitile
seroase, el poart denumirea de anasarc .
Fluctuena este semnul caracteristic al unei colecii lichidiene: la presiunea bidigital
sau bimanual alternativ a acesteia, efectuat n dou diametre perpendiculare se obine o
senzaie de und lichidian.
n situaia n care coninutul lichidian este ntr-o anumit tensiune percepem o rezis-
ten elastic denumit reniten, manifestare ce poate fi uneori extrem de neltoare.
Crepitaia este o dubl senzaie, palpatorie (asemntoare cu atingerea zpezii proas-
pete) i auditiv (sunet alctuit din mici pocnituri de intensitate joas); este determinat de
prezena aerului n esutul celular subcutanat n cazul gangrenei gazoase sau n cazul unui
traumatism cervicomediastinal sau toracic cu efracia pleurei. Crepitaia profund este semn
de certitudine al unei fracturi.

Sistemul limfoganglionar
Palparea ganglionilor periferici se va face la toate grupele ganglionare abordabile cli-
nic: occipitali, retroauriculari, submandibulari, laterocervicali, supraclaviculari, subclavicu-
lari, axilari, epitrohleeni, inghinali, poplitei. Prezena unui grup ganglionar palpabil va trebui
interpretat att ca dimensiuni ct i din punct de vedere al consistenei, sensibilitii, mobilit-
ii. Aprecierea se va face permanent n context clinic. Un grup ganglionar palpabil, mobil, de
consisten elastic, sensibil apare de regul n afeciuni benigne. Decelarea unui grup gangli-
onar dur, fix, nedureros, cu ganglioni care tind la fuziune este specific unei neoplazii. n bolile
neoplazice de sistem adenopatiile cuprind mai multe grupe ganglionare diseminate (leucemii,
limfoame).
Exist adenopatii specifice pentru anumite afeciuni. Astfel n cancerul gastric apare
adenopatia supraciavicular stnga (semnul Virchow-Troisier), n limfosarcomatoz apare ade-
nopatia gigant laterocervical (gatul proconsular), n sifilis apare adenopatia inghinal n care
unul din ganglioni este mai mare nconjurat de ceilali de dimensiuni mai mici ("cloca cu pui").
n inflamaiile periferice ganglionii regionali apar mrii de volum, dureroi, i pot evolua spre

147
abcedare - adenoflegmon. Intre poarta de intrare a microbilor i ganglioni poate apare inflama-
rea cilor limfatice sub forma unor travee congestive subtegumentare (limfangit).

Sistemul musculotendinos
Att prin inspecie dar mai ales prin palpare se apreciaz intergritatea, volumul, tonu-
sul i contractilitatea muscular. Daca hipertrofia muscular este cuprins n limite fiziologice
i ine de activitatea fiecrui individ, hipotrofia i atrofia muscular apar n contexte patologi-
ce. Atunci cnd are caracter regional se datoreaz unei afeciuni cu caracter neurologic sau
imobilizrii prelungite a regiunii respective, fiind mai rar de origine musculotendinoas pur.
Hipotrofiile generalizate apar n stri caectice de-diverse cauze (metabolic, endocrin sau
neoplazic).
Hipotrofia muscular la un bolnav chirurgical are o importan deosebit ntruct ea
atest un nivel proteic sczut, cu riscuri majore pentru operaie.
Exceptnd afeciunile, neurologice, n patologie pot fi ntlnite situaii de hiperexcita-
bilitate muscular, obiectivarea acestora fcnd parte din algoritmul diagnostic al bolii. Astfel
n hipertiroidii, un element caracteristic l constituie scderea timpului de contractilitate mus-
cular, element evideniat prin msurarea duratei reflexului achilian. Modificri ale excitabili-
tii i contractilitii musculare pot apare i n dezechilibre hidroelectrolitice sau supradozri
medicamentoase.

Sistemul osteoarticular
Examinarea elementelor osoase i articulare are n vedere integritatea i mobilitatea
sistemului. Aprecierea se face prin inspecie inclusiv prin urmrirea modului de deplasare
activ i pasiv precum i prin palparea fiecrui segment n parte. Este obligatorie examinarea
comparativ a acestora.
Aspectul aparent normal nu exclude posibilitatea existenei unor leziuni nedecelabile
clinic: osteoporoz, tumori osoase, inclusiv metastatice, situaii n care sistemul osos va avea
o fragilitate sporit, cu riscul apariiei fracturilor pe os patologic.
Sunt urmrite n mod particular limitrile sau dimpotriv mobilitatea anormal a unei
articulaii, durerea, i fenomenele inflamatorii osoase sau articulare, continuitatea, deformri-
le, aspectul esuturilor vecine.
Examinarea clinic n patologia osteoarticular respect elemente i manevre specifice
unor specialiti (ortopedie, reumatologie).

Aparatul respirator
Inspecia toracelui va urmri n principal dou elemente: conformaia acestuia i res-
pectiv, micrile respiratorii.
Conformaia toracelui, poate mbrca diverse aspecte patologice:
- torace emaciat cu musculatura aferent topit; .
- deformri bilaterale sau unilaterale de diverse etiologii (con-.genitale, rahitice,
traumatice, secundare unor afeciuni organice);
- torace emfizematos - prezint aspectul unui torace blocat n inspir, mrit de volum
n toate diametrele, cu fosele subclaviculare terse, coaste orizontalizate i amplitu-
dinea micrilor respiratorii mult diminuat;
- torace rahitic (torace n caren) nsoit frecvent de cifoz. Coastele sunt turtite late-

148
ral cu reducerea diametrului transversal iar sternul este proiectat anterior.
- torace excavat ( pectus excavatum) prezint o nfundate a sternului. Apare congeni-
tal dar n trecut se putea ntlni ca afeciune profesional la cizmari.
- torace evazat (conoid) apare cu baza destins. Se ntlnete la obezi, bolnavi cu as-
cit sau cei cu tumori voluminoase n etajul superior abdominal.
O categorie aparte o reprezint modificrile de form toracic datorate afectrilor co-
loanei vertebrale: cifoz, scolioz etc.
Deformaiile unilaterale pot mbrca diverse aspecte:
- boltiri la nivelul unui hemitorace, datorate pleureziilor, pneumotoraxului, sple-
nomegaliilor;
- nfundri, aprute posttraumatic (volet costal), postoperator (toracoplastii), fibro-
torax.
Dinamica micrilor toracice va fi urmrit n toate diametrele att n micrile respi-
ratorii normale ct i n inspir/expir forat. n mod fiziologic femeile prezint o dinamic re-
spiratorie de tip toracic superior (micri mai ample ale coastelor superioare), pe cnd brbaii
prezint o dinamic respiratorie de tip toracic inferior.
Frecvena respiratorie normal este de 14-18 respiraii pe minut, aproximativ 1/4 din
frecvena cardiac.
Modificrile de frecven respiratorie pot include:
- tahipneea, creterea ritmului respiraiilor la peste 20/ min; poate apare fiziologic la
efort dar i patologic n diverse afeciuni pulmonare sau cardiace, oc, tulburri
hemodinamice i electrolitice;
- bradipneea, scderea ritmului respirator sub 12/min, se poate ntlni fiziologic la
sportivi, iar patologic n tulburri grave hidroelectrolitice, intoxicaii, stri terminale;
- dispneea, dificultatea, executrii micrilor respiratorii, mbrac mai multe aspecte:
- dispneea inspiratorie, greutate n efectuarea inspirului, apare n obstrucii
traheobronice, traumatisme toracice, paralizia corzilor vocale; clinic respiraia
apare zgomotoas, nsoit de tiraj (nfundarea foselor supraclaviculare i a mu-
chilor intercostali) i cornaj (uierat).
- dispneea expiratorie, dificultate n expir, apare n astmul bronic, bronita croni-
c, emfizemul pulmonar;
- respiraia Cheyne-Stokes, este o dispnee cu ritm i amplitudine neregulat, caracte-
rizat prin respiraii cu amplitudine crescnd care apoi scade, urmat, de o perioa-
d de apnee de 15-20 secunde dup

care ritmul se reia asemntor;
- respiraia Kussmaul, este o dispnee cu inspir profund urmat de o pauz apoi expir
profund urmat de pauz, frecvena nedepind 10 respiraii/min; apare n coma dia-
betic i hipertensiunea intracranian.
- respiraia Biot caracterizat prin perioade respiratorii de amplitudine egal urmate
de apnee prelungit, de aproximativ 10 secunde, se ntlnete n strile terminale,
intoxicaii sau hipertensiunea intracranian.
n traumatismele toracice cu volet costal se poate observa fenomenul de respiraie, pa-
radoxal nfundarea zonei afectate n inspir i bombarea acesteia n expir.
n cadrul examinrii toracelui se include obligatoriu - mai ales la sexul feminin exa-
menul snilor.
Inspecia snilor cuprinde aprecierea coloraiei i aspectului tegumentelor (ngrori

149
sau aspectul de coaj de portocal, caracteristic obstruciei limfatice), dimensiunile i simetria
glandelor, areolelor i mameloanelor, ulceraii sau scurgeri patologice. Palparea executat cu
palma i degetele reunite, comprim glanda pe torace, examinnd sistematic ntregul sn in-
cluznd prelungirea axilar, areola i apreciind consistena, sensibilitatea, prezena unor sem-
ne inflamatorii sau noduli (cu caracterele acestora), mobilitatea superficial i profund. Se
apreciaz elasticitatea i eventualele scurgeri mamelonare prin compresiune ntre dou degete.
Examenul complet al snului presupune i inspecia i mai ales palparea grupelor gan-
glionare axilare, sub i supraclaviculare, homo i controlaterale.

Palparea toracelui se efectueaz dup ce bolnavul va fi aezat n poziie eznd, cu
toracele descoperit i minile aezate pe genunchi. Minile examinatorului se vor plasa sime-
tric pe ambele hemitorace n spaiile intercostale, palpnd succesiv de sus n jos, nti anterior,
apoi posterior.
Pe lng deformaiile toracelui evideniate i la inspecie se pot aprecia prin palpare
mai multe elemente semiologice:
- amplitudinea i simetria micrilor toracice;
- frectura pleural, ntlnit n pleureziile fibrinoase;
- ralurile ronflante, produse de acumularea n bronii a secreiilor, se pot transmite
palpatoriu sub forma unor vibraii (ron-husuri);
- vibraiile vocale ale pacientului (acesta fiind invitat s rosteasc clar i rar cifra 33)
pot fi amplificate (pneumonie, bronho-pneumonie, embolie pulmonar, chist hidatic
pulmonar), diminuate (emfizem, obstrucii bronice) sau abolite (revrsate pleurale
masive, pneumotorax, obstrucii bronice complete):

Percuia: este o metod de investigaie clinica extrem de importanta n examenul apa-
ratului respirator. Pentru a obine rezultate ct mai complete, pacientul va trebui examinat n
poziii de relaxare maxim, decubit dorsal pentru examenul toracelui anterior, i poziie e-
znd pentru examenul toracelui posterior.
Percuia se poate efectua direct (percuia cu mediusul drept direct pe torace) sau indi-
rect, cu mediusul drept pe mediusul stng aplicat intim pe spaiile intercostale (nu pe coaste).
Ritmul percuiei va fi sufficient de rar (maxim 21 sec) pentru a se crea suficient timp de
ascultaie. n mod normal percuia toracic produce un sunet sonor dar n anumite condiii
patologice acesta poate avea alte caractere. Hipersonoritatea toracic (timpanismul) apare n
cazul acumulrii patologice de aer in cantitate mai mare, fie n plmni (caverne tuberculoase,
emfizem pulmonar), fie n cavitatea pleural (pneumotorax).
Sonoritatea sczut (submatitatea) apare n stadiile incipiente ale pneumoniei, n em-
bolia pulmonar, bronhopneumonii.
Abolirea sonoritii pulmonare (matitatea), apare n procese de condensare pulmonar
(pneumonii, infarct pulmonar masiv, edem pulmonar), tumori sau chist hidatic pulmonar, co-
lecii pleurale de diverse etiologii. Atunci cnd n cavitatea pleural se gsete o cantitate ma-
re de lichid (peste un litru), la percuie aceasta deseneaz o curb ascendent spre axila (curba
lui Damoiseau) cu condiia ca pleura sa fie liber, fr zone de nchistare.

Ascultatia rmne metoda clinic de baz n stabilirea diagnosticului efectundu-se,
ca i percuia, n spaiile intercostale, alternativ la nivelul ambelor hemitorace i comparativ.

150
naintea procedurii bolnavul va fi invitat s respire amplu, eventual s tueasc, mane-
vre care au rolul de a ndeprta ralurile de deplisare ce apar n mod fiziologic prin ptrunderea
aerului n unele alveole nefuncionale.
Zgomotele pulmonare fiziologice care se percep sunt reprezentate de murmurul vezi-
cular i de suflul laringotraheal.
Zgomotele i suflurile patologice mbrac numeroase aspecte:
- Diminuarea murmurului vezicular apare n emfizem, obstacole bronice, pneumonii
sau pleurezii, traumatisme toracice cu scderea amplitudinii micrilor respiratorii;
- Abolirea murmurului vezicular se nregistreaz n pneumotorax, colecii pleurale;
- Intensificarea murmurului vezicular apare compensator n diverse zone ale toracelui
atunci cnd anumite teritorii alveolare subjacente sunt excluse.
Modificrile suflului laringotraheal pot apare sub forma suflului tubar (pneumonii) sau
a suflului cavitar (chist hidatic fistulizat bronic, caverne tuberculoase). n primul caz senzaia
este de timbru, grav n ambii timpi respiratori iar n cel de-al doilea caz timbrul este mai nalt
cu senzaie de profunzime. Suflul amforic este asemntor celui cavitar dar mai amplu, fiind
produs de caviti pulmonare cu diametre mai mari de 6 cm. O entitate aparte o reprezint
suflul pleuretic, dat de colecii pleurale n cantitate redus, care se percepe ca un sunet depr-
tat, cu tonalitate nalt, depistat numai n expir.
Zgomotele supraadugate patologice sunt cunoscute sub denumirea de raluri. Exist
dou categorii de raluri: uscate i umede.
Ralurile uscate, se produc prin acumularea secreiilor bronice:
- ralurile ronflante, sunt grave, joase, sonore (se formeaz n broniile mari);
- ralurile sibilante, au caracter acut, nalt (se formeaz n broniile mici);
Frecvent aceste raluri apar concomitent - "zgomotul de porumbar".
Ralurile uscate apar n afeciuni n care se produce un grad de obstrucie bronic
(BPOC, bronite acute n prima faz, astm bronic, bronhopneumonii).
Ralurile umede au origine bronhoalveolar fiind produse de secreii fluide i se clasifi-
ca n :
- ralurile crepitante, perceptibile n inspir, dau o senzaie ascultatorie de sare presra-
t pe o plit ncins (apar n pneumonii, edem pulmonar acut);
- ralurile subcrepitante dau senzaia ascultatorie produs de aerul suflat n ap printr-
un pai (apar n bronite, supuraii pulmonare, broniectazii);
- ralurile cavernoase sunt raluri intense, muzicale (apar n chisturi hidatice fistulizate,
abcese pulmonare, caverne tbc).
Ascultatia vocii pacientului poate aduce informaii utile privind unele afeciuni pul-
monare. Astfel, n procesele de condensare pulmonar poate apare vocea bronhofonica care
prezint o sonoritate exagerat, n afeciunile cavitare vocea are un timbru amforic iar n re-
vrsatele pleurale importante vocea are un timbru ters, afon. De asemenea n parezele recu-
reniale vocea este bitonal.
Tusea poate fi uscat sau productiv, cu o expectoraie sero-mucoas, mucopurulent
sau hemoptoic; uneori poate avea un volum important - vomic - prin evacuarea unei caviti
voluminoase.
Manifestarea poate mbrca diverse caracteristici: tusea iritativa, exagerat apare n
afeciunile pleurale, ''tusea amforic n pneumotorax iar tusea hemoptoic n cancerul
bronhopulmonar i tuberculoz pulmonar.

151
Aparatul cardiovascular
Examenul aparatului cardiovascular include examenul clinic al cordului i vaselor att
artere ct i vene.
Pentru nceput se va nregistra prezena unor eventuale manifestri revelatoare pentru
suferina cardiovascular: dispneea de efort, dispneea de repaus, dispneea paroxistica noctur-
n, cianoza sau congestia facial, ortopneea, simptome subiective de tipul fosfenelor sau
acufenelor durerea precordial.
Inspecia cordului poate evidenia prezena pulsaiilor acestuia n spaiul V intercostal
(la persoanele slabe) i mai jos i lateral n hipertrofiile cardiace. Pulsaiile aprute n epigas-
tru, imediat sub apendicele xifoid pot avea semnificaia unei hipertrofii ventriculare stngi sau
prezena unui anevrism, fie ventricular stng, fie aortic.
Inspecia vaselor. Existena unor pulsaii ample la nivelul arterelor carotide poate
avea semnificaia unei hipertiroidii iar dac pulsaiile mbrac aspectul de "dans arterial", ori-
enteaz spre o insuficien aortic. Pulsaiile ample la nivel abdominal apar n anevrisme de
aort.
Aprecieri cu privire la artere se pot face i indirect:
- un membru palid, poate atrage atenia asupra unei tromboze sau embolii arteriale;
- prezena unor tulburri trofice la nivel distal atest prezena unei arteriopatii.
Inspecia sistemului venos se poate realiza direct asupra sistemului venos superficial i
indirect asupra celui profund. Astfel prezena jugularelor turgescente sugereaz staza pe vena
cav superioara. n ciroza hepatic apare un desen venos accentuat mai ales periombilical
("capul de meduz") i stelue vasculare. n tromboflebitele venelor profunde apare edemul
membrului respectiv, dur, decliv, dureros i accentuat de efort.
Varicele membrelor inferioare pot fi primare (varicele boal) dar pot avea i caracter
secundar unei tromboze profunde, calea venoas superficial fiind singura permeabil. Flebi-
tele superficiale se pot dezvolta pe varice preexistente dar pot apare ca manifestri i n sin-
droamele paraneoplazice.
Prezena unor hemoroizi (dei n majoritatea cazurilor sunt primari), poate atrage aten-
ia asupra unei hipertensiuni portale sau a unui neoplasm rectal.
Palparea cordului urmrete confirmarea informaiilor furnizate de inspecie.
ocul apexian se percepe n spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular,
atunci cnd inima are dimensiuni normale. n hipertrofiile cardiace, ocul se poate percepe cu
intensitate maxim n spaiul VI intercostal stng. La persoanele obeze, datorit orizontalizrii
cordului, ocul se percepe n spaiul IV sau V intercostal stng dar pe linia axilar anterioar.
La cei slabi i longilini ocul este deplasat spre spaiul VI intercostal pe linia medioclavicular
(cord "n pictur").
Tot prin palpare, la compresiunea ficatului, n insuficiena cardiac dreapt sau global
se obine refluxul hepatojugular.
Palparea vaselor: La nivel arterial, palparea urmrete perceperea pulsului arterial
periferic care este important n primul rnd pentru a evidenia permeabilitatea vasului iar apoi
pentru aprecierea unor stri patologice.
n practic, se caut pulsul pentru arterele periferice importante la locul n care acestea
se gsesc pe un plan osos:
- carotida, anterior de sternocleidomastoidian, pe tuberculul lui Chassaignac;
- subclaviculara, pe relieful primei coaste;

152
- humerala, de la axil pn la plic cotului, postero-intern de biceps, n anul hume-
ral;
- radiala, n treimea inferioar a antebraului, ntre tendoanele lungului supintor (la-
teral) i marelui palmar (medial), imediat deasupra apofizei stiloide a radiusului
(anul radial);
- femurala, imediat sub arcada crural, la baza triunghiului lui Scarpa;
- popliteea, n spaiul popliteu, medial de bicepsul crural i lateral de semimembranos
n zona superioar i n interstiiul gemenilor n partea inferioar;
- tibiala posterioar, retromaleolar intern;
- pedioasa, n primul spaiu intermetatarsian, lng articulaia tarso-metatarsian.
Este obligatoriu ca pulsul s fie cercetat concomitent bilateral pentru a sesiza o even-
tual diferen.
Modificrile vizeaz mai multe aspecte.
Frecvena (normal 60-80/min), poate fi crescut (tahicardie) fie datorit, unor afeciuni
cardiace, fie datorit unor boli generale febrile sau cu afectarea hemodinamicii, hipertiroidii.
Bradicardia poate apare n tulburri de ritm cardiac, afeciuni cerebrale, icter, insuficien
renal, intoxicatii digitalice. O atenie deosebit la nregistrarea pulsului periferic va trebui
acordat unui eventual deficit de puls, motiv pentru care acesta se nregistreaz concomitent
cu frecvena cardiac (pulsul central).
Ritmul pulsaiilor arteriale poate fi regulat sau neregulat (n tulburrile de ritm cardiac).
Amplitudinea pulsului, poate fi modificat, n sensul unui puls amplu, sltre, aa
cum se ntmpl n HTA, insuficien aortic. Pulsul mic, filiform apare n infarct, pericardite,
hemoragii grave, oc sau deshidratri majore.
Percuia are o valoare mai redus n examenul cordului, fiind util doar pentru deter-
minarea dimensiunilor matitii acestuia.
Ascultaia rmne examinarea clinic de baz pentru aparatul cardiovascular furni-
znd datele complete cu privire la activitatea cordului. n mod fiziologic, revoluia cardiac se
reflect ascultatoriu n cele dou zgomote, sistolic (zgomotul I) i diastolic (zgomotul II).
Modificarea zgomotelor cardiace, poate avea loc sub diferite aspecte:
- intensitatea poate crete mai ales pentru zgomotul II Ia hipertensivi sau n valvulo-
patii, scderea acestora datorndu-se fie pericarditelor fie afeciunilor cardiace;
- ascultaia poate pune n eviden i prezena unei modificri de ritm, produs de
tulburri de ritm, valvulopatii (sufluri, dedublri ale zgomotelor cardiace, galop
etc).
Ascultaia cordului se va efectua n toate focarele, aortic (spaiul II intercostal drept),
pulmonar (spaiul II intercostal stng), tricuspidian (la baza apendicelui xifoid, parasternal
stng), mitral (fie la vrful cordului- spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular, fie
n punctul lui Erb- spaiul III intercostal stng, la 3 cm de. stern). n momentul descoperirii
unui zgomot anormal acesta va trebui analizat comparativ cu pulsul periferic, pentru a se
aprecia dac aparine sistolei sau diastolei.
Ascultaia arterelor se practic pentru carotide, subclaviculare, aort, humerale, femu-
rale. Prezena unor sufluri sistolice la nivelul unei artere semnific existena unei stenoze,
etiologia acesteia trebuind a fi analizat n context clinic.


153
Aparatul digestiv
Este aparatul cu cea mai frecvent patologie chirurgical, examinarea lui efectundu-
se direct la nivelul segmentelor accesibile (cavitate bucal, faringe, anus) i indirect la nivelul
celorlalte segmente, prin examenul abdomenului.

Cavitatea bucal se examineaz ncepnd cu buzele, unde se va nregistra orice ano-
malie existent privind conformaia, culoarea, sau prezena unor leziuni . Apoi examinatorul
va nregistra prezena unei eventuale halene cu caracter patologic: halena diabetic, foetorul
hepatic etc. Examenul limbii ofer date importante cu privire la starea general a bolnavului:
- limba "prjit" din deshidratrile mari;
- limba sabural din afeciunile febrile, boli digestive;
- limba zmeurie, la btrni, infecii urinare, ciroz;
- limba depapilat, in anemia pernicioas;
- limba "n hart geografic", n achilii gastrice;
- mrgritelul, n infecii cu candida;
- alte modificri patologice, leucoplazii, ulceraii, tumori etc.
Examenul cavitii bucale va fi completat cu examinarea dinilor, gingiilor, mucoasei
jugale i a vlului palatin. Examenul faringelui i amigdalelor se va efectua cu o spatula,
avnd o surs de lumin corespunztoare.
Esofagul nu este accesibil examenului clinic dect n situaia unor diverticuli sau tu-
mori voluminoase, evidente paracervical stng.
Examenul abdomenului
Aduce datele cele mai importante cu privire la aparatul digestiv. Examinarea i nre-
gistrarea datelor n foaia de observaie va urmri iniial tubul digestiv, apoi organele ane-
xe.Toate cele patru metode clinice de examinare au o valoare deosebit, n cazul aparatului
digestiv.
Inspecia abdomenului, se va realiza sistematic pe toate regiunile acestuia, pornind
de la etajul superior abdominal. Inspecia va aprecia urmtoarele elemente:
- supleea i mobilitatea cu micrile respiratorii; prezena peristalticii;
- prezena unor modificri de volum globale sau deformri regionale;
- prezena unor cicatrici postoperatorii, fistule sau alte leziuni.
Orice modificare privind supleea i mobilitatea abdomenului este de natur patologi-
c. Imobilitatea abdominal sugereaz prezena unei inflamaii peritoneale. Cnd aceasta este
generalizat, cauza o constituie o peritonit determinat de perforaia unui organ cavitar (di-
gestiv, urinar sau genital) sau pancreatita acut.
Modificarile de volum abdominal pot apare sub forma abdomenului excavat (caectici,
cei cu rezecii ntinse ale tubului digestiv) sau mrit de volum.
Aceast ultim situaie va trebui deosebit de abdomenul obezului sau de abdomenul
"butorului de bere". Distensia global abdominal apare n ocluzii, peritonite neglijate, ciro-
tici, ascit neoplazic, megadolicocolon. Distensia localizat poate apare n unele ocluzii
segmentare (volvulus), distensii gastrice de diverse cauze, formaiuni intraabdominale sau
torsiuni de organe. De asemenea uneori se nregistreaz semnul Kussmaul (unde peristaltice
vizibile pe peretele abdominal) n ocluzii sau torsiuni de organe.
Prezena unor cicatrici postoperatorii sau fistule poate fi orientativ pentru diagnosti-
cul afeciunii prezente. n cazul unei hernii, la inspecie se precizeaz varietatea topografic,
reductibilitatea n repaus dorsal, expansiunea formaiunii la efort sau tuse.

154
n final, odat cu practicarea tueului rectal, nu trebuie omis inspecia orificiului anal
i a regiunii perianale i sacrococcigiene.
Palparea abdomenului, ofer multiple informaii utile, cu condiia ca aceasta s fie
efectuat corect. Pentru a asigura succesul acestei investigaii se vor respecta cteva principii:
- pacientul va fi aezat n decubit dorsal, cu coapsele i gambele uor flectate; medi-
cul este aezat n dreapta bolnavului, fie pe pat, fie aezat pe un scaun,
- minile examinatorului trebuie s fie calde, examinarea cu mini reci poate invalida
manevra datorit reaciilor involuntare de aprare ale bolnavului;
- palparea se va efectua cu micri blnde pornind din zone opuse regiunii dureroase;
- iniial se va face o palpare superficial a peretelui abdominal; dup ce pacientul se
va obinui cu mana examinatorului se va realiza o palpare profund, cu micri mai
ferme.
Palparea abdominal se poate efectua mono- sau bimanual. Palparea bimanual se
poate face cu palmele aplicate paralel sau cu palma dreapt aplicat peste cea stng. O meto-
d particular de palpare - prin acroaj - se adreseaz organelor situate sub rebordul costal
(ficat, splin). n anumite situaii palparea impune adoptarea de ctre pacient a unor poziii de
decubit lateral.
Prin palpare se va aprecia elasticitatea tegumentului, turgorul muscular, eventuala hi-
potonie su contractur, prezena hiperesteziei cutanate, sensibilitatea superficial i profund.
Palparea profund apreciaz modificarea dimensiunii, poziiei i structurii unor organe (ficat,
splin, pancreas) sau prezena unor tumori. n aceast ultim situaie, palparea va aprecia se-
diul, dimensiunile (n cm), forma, sensibilitatea, limitele, mobilitatea, consistena i eventual,
organul de care aparine.
Se cerceteaz prezena aprrii sau contracturii musculare prin palpare blnd, pro-
gresiv, invitnd bolnavul s respire rar i profund, distrgndu-i concomitent atenia cu di-
verse ntrebri.
n absena iritaiei peritoneale, contractura voluntar cedeaz, peretele abdominal per-
mind examinarea palpatorie.
Hiperestezia cutanat (semnul Dieulafoy) reprezint un rspuns exagerat - durere vie,
chiar contracie muscular subjacent - la o atingere sau contact minim al peretelui abdominal.
Aprarea muscular - musculatura din zona corespunztoare focarului inflamator peri-
toneal se contract opunndu-se presiunii minilor examinatorului, bolnavul semnalnd toto-
dat o exagerare a durerii.
Manevra de decompresiune brusc dup apsare progresiv, prelungit poate determi-
na provocarea sau exacerbarea durerii (rebound tenderness, semnul Blumberg) - are valoare
diagnostic controversat.
Contractura muscular reprezint o tonicitate permanent a musculaturii abdominale,
localizat sau generalizat, nedepresibil la palpare - n maximul ei oferind aspectul clasic de
abdomen de lemn. Semn precoce valoros, patognomonic n special pentru perforaiile viscera-
le, contractura muscular diminueaz n fazele tardive ale peritonitelor.
Prezena semnelor de iritaie peritoneal, i n special a contracturii, plaseaz bolnavul
n categoria abdomenului acut de decizie chirurgical rapid !
n unele afeciuni nsoite de durere localizat de intensitate mai redus, palparea poate
pune n eviden prezena acesteia prin manevre specifice (manevrele apendiculare, manevra
Murphy pentru colecist etc).

155
Alte semne care pot fi evideniate palpatoriu sunt: mpstarea, prezena unui "plastron"
(bloc) inflamator, fluctuena (colecie lichidian), clapotajul sau "balon simptomul" (organ
cavitar cu staz lichidian).
n cazul unor hernii sau eventraii, prin palpare se obin datele cele mai importante
pentru diagnostic: dimensiunea orificiului, reductibilitate, impulsiune la tuse, natura coninu-
tului, calitatea peretelui abdominal periorificial.
Percuia abdomenului, trebuie realizat n decubit dorsal, cu peretele abdominal re-
laxat. Tehnic, se practic cu degetele minii stngi aplicate intim pe abdomen, uor deprtate,
percutnd cu mediusul minii drepte peste acestea. Ritmul aplicat este acelai ca la torace.
Procedura va fi identic cu cea de la palpare, plecnd din zone situate la distan de regiunea
afectat. n mod normal, percuia obine un ansamblu de sunete sonore i mate, n funcie de
natura organului subjacent. Tehnica este util pentru aprecierea dimensiunilor ficatului i
splinei, identificarea ascitei i a tumorilor chistice.
Sunetele sonore (timpanism) depistate patologic se datoresc acumulrii de aer fie n
tubul digestiv (aerofagie, ocluzii intestinale) fie n peritoneu (sonoritatea prehepatic din ulce-
rul perforat, perforaii de diverse cauze ale intestinului sau colonului).
Matitatea patologic poate apare n revrsate lichidiene peritoneale (peritonite, ascit,
hemoragii interne) i are drept specific deplasarea sediului acesteia pe flancuri odat cu modi-
ficarea poziiei bolnavului, sau se poate datora apariiei unor tumori, cnd are sediu fix relativ
bine delimitat.
Evidenierea clar a unui revrsat lichidian din peritoneu, atunci cnd are un volum
important (minimum un litru), se poate face prin cutarea semnului valului.
Tot prin percuie, se pot declana sirnptome specifice unor afeciuni:
- semnul clopoelului (Mandel), n apendicita acut (percuia dureroas n fosa iliac
dreapt);
- semnul lui Bouveret, pentru provocarea undelor peristaltice din ocluzii sau stenoza
piloric.
Ascultaia abdomenului, poate aduce informaii importante privind peristaltica tubu-
lui digestiv. Prezena unor zgomote hidroaerice difuze la nivel abdominal, (zgomot de "glu-
glu") n contextul prezenei distensiei abdominale i a durerilor colicative precum i absena
tranzitului pentru materii fecale i gaze reprezint un semn clar de ocluzie intestinal.In mod
normal se percep zgomote hidroaerice dar acestea sunt rare i de intensitate sczut.
Scderea sau absena zgomotelor, intestinale este caracteristic pentru peritonite i ile-
usul paralitic. Sunt de asemenea descrise "frecturi" n tumori hepatice sau infarctul splenic.

Aparatul urogenital
Examenul urogenital include examenul clinic al rinichilor, ureterelor, vezicii urinare,
prostatei i al organelor genitale interne i externe.
Inspecia va urmri iniial prezena unui glob vezical, care apare ca o bombare bine
delimitat la nivel median subombilical, cu polul inferior ascuns de pubis. Etiologia acestei
formaiuni devine cert n condiiile obiectivrii retentiei urinare (prin sondaj).
Examenul organelor genitale externe poate evidenia :
1. La brbat:
- malformaii: hipospadias, fimoz. ectopii testiculare, infantilism;
- inflamaii: uretrite, afeciuni veneriene, orhiepididimite, cowperite;
- formaiuni: hidrocel, varicocel, chisturi de cordon, tumori testiculare sau peniene.

156
2. La femeie:
- malformaii: infantilism, heterosexualitate (valabil i la brbat), anomalii uretrale
sau vaginale;
- inflamaii: uretrite, vaginite, bartholinite, afeciuni veneriene;
- formaiuni: tumori uretrale sau vaginale. chisturi labiale, chisturi Naboth.
Examenul genital extern la femeie se va completa cu un examen cu valvele, care poate
permite inspecia endovaginal i a colului uterin. Acest examen se efectueaz n poziie
gennpec-toral, pe o mas ginecologic.
Astfel se pot identifica tumori intravaginale, vaginite, cervicite sau tumori ale colului
uterin, prolapsuri vezico-rectale.
Palparea rinichilor este posibil numai cnd acetia sunt mrii de volum, n rest loje-
le lombare sunt libere. Exis mai multe metode de palpare renal:
- procedeul bimanual Guyon, cu bolnavul n decubit dorsal ca pentru abdomen, exa-
minatorul de partea rinichiului ce va f examinat: o mn palpeaz din posterior loja
lombar n lungul ei, iar cealalt anterior, n hipocondrul respectiv;
- procedeul Israel, bolnav n decubit lateral opus lojei renale care se palpeaz, iar
minile se aplic ca in primul procedeu;
- procedeul monomanual Glenard, bolnav n decubit dorsal ca pentru examinarea ab-
domenului, iar medicul, de partea opus, palpeaz lomba cu policele plasat anterior
iar celelalte degete, posterior n lomb. Procedeul este folosit la persoanele slabe i
la copii.
Prezena unui rinichi palpabil denot fie o hidronefroz, fie un rinichi tumoral. Obi-
nuit, rinichiul ptozat nu este palpabil n decubit, ci numai n ortostatism, cnd poate fi redus n
poziie normal.
Palparea ureterelor nu este posibi-
l, n schimb se poate pune n eviden
durerea de tip ureteral la nivelul puncte-
lor dureroase ureterale (fig. II.1.1):
- superior situat la trei laturi de
deget lateral de ombilic, pe orizontala
trasata la nivelul acestuia (fig. II.1.1- a);
:

- mijlociu (Tourneux) situat la in-
tersecia dintre linia bispinoas i vertical
pornind de la unirea a 2/3 externe cu 1/3
intern a arcadei crurale(fig. II.1.1- b);
- inferior se cerceteaz prin tueu
rectal (sau vaginal), pe peretele lateral.
Palparea vezicii urinare este posibil atunci cnd aceasta este plin, aprnd ca o for-
maiune ovoid, neted, bine delimitat, la nivel hipogastric. Cand este goal, vezica se poate
palpa uneori prin acroaj retropubian.
Palparea organelor genitale externe aduce date importante n completarea inspeciei:
sensibilitate, consistena etc.
Tueul rectal (i/sau vaginal la femeie), manevr obligatorie n examinarea bolnavu-
lui chirurgical, ofer date
:
suplimentare de o importan capital att pentru sfera genito-
urinar, ct i pentru cavitatea peritoneal i organele coninute.

Fig. II.1.1. Puncte dureroase ureterale

157
Tueul poate fi efectuat fie n poziie ginecologic fie genu-pectorala i cteodat n
ortostatism pentru a "cobor" o formaiune situat la nivelul poriunii inferioare a rectului.
La brbat, tactul rectal permite palparea prostatei care n mod normal apare ca o bom-
bare pe peretele rectal anterior, cu diametru de aproximativ 2,5 cm elastic, bine delimitat i
un san median vertical care o mparte n cei doi lobi. Mai sus de prostat; se poate palpa indi-
rect prin intermediul peretelui rectal anterior spaiul-vezicorectal (fundul de sac Douglas). n
infiamaiile peritoneale acesta devine extrem de sensibil iar revrsatul lichidian peritoneal
produce o bombare palpabil a
;
spaiului.
La femeie, tueul rectal permite palparea spaiului recto-uterin Douglas i completarea
informaiilor oferite de examinarea vaginal.
Tueul vaginal ofer date mai complete privind escavaia pelvin, ntruct anterior se
palpeaz spaiul vezicovaginal
,
lateral se palpeaz fosele parauterine care conin anexele iar
posterior se palpeaz fundul de sac Douglas. n acest fel se pot obine date cu privire la vezi-
c, uter i anexe, rect.
Tot prin tueul rectal, se poate explora cavitatea endoanala i implicit afeciunile aces-
teia.
Pentru a obine date complete, examinarea rectal (sau vaginal) trebuie combinate cu
palparea hipogastric.
Examenul aparatului urogenital se va ncheia cu examinarea miciunilor i examenul
macroscopic al urinii. Legat de acest ultim aspect, urina poate prezenta aspecte patologice :
- hematuria (prezena sngelui n urina) care poate fi iniial, la nceputul miciunii
(cu origine uretral), terminal, la sfritul miciunii (de origine vezical). sau tota-
l, cu origine renala sau ureteral. Determinarea originii hematuriei se face prin
proba celor trei pahare a lui Volhardt.
- piuria (prezena puroiului n urin), urina tulbure, fetid iar n borcan aceasta las
un sediment purulent;
- urina din sindroamele icterice este intens colorat, brun;
- pot apare modificri de culoare a urinii fr a avea context patologic, dup consu-
mul unor medicamente: de exemplu, portocalie dup rifampicin, brun-verzuie du-
p

metronidazol, albastr dup albastru de metilen.
Tulburrile micionale pot fi cantitative:
- poliurie (peste 3 l urin /24 ore), n afara celei fiziologice dat de ingestia crescut
de lichide, poate apare n diabet, consum de diuretice, faza poliuric a insuficienei
renale;
- oliguria (50 - 500 ml/24 ore), apare n insuficiena renal, deshidratri majore, oc;
- anuria (sub 50 ml/24 ore), apare n insuficien renal, oc grav, decompensat.
- Tulburrile micionale de emisie includ:
- polakiuria (mictiuni dese);
- disuria (miciuni dificile);
- miciunea imperioas;
- tulburri de jet urinar (ngustri, scurtri);
- retenia urinar (blocarea micional), care la rndul ei poate fi incomplet sau
completa, acut sau cronic.
Tulburrile micionale apar n situaia unor obstrucii ale cilor urinare: litiaz, ade-
nom periuretral, cancer prostatic, tumori vezicale.

158
Percuia i ascultaia are o valoare limitat n examenul clinic al aparatului urogenital.
Pentru vezica urinar percuia poate arta o matitate hipogastric n cazul unui glob vezical.

Examenul neurologic
Examenul clinic urmrete statica, mersul pacientului, sensibilitatea superficial i
profund, reflexele osteotendinoase i pupilare.
Statica poate fi alterat n diverse afeciuni bulbare sau cerebelase, Parkinson. Tulbu-
rrile pot fi evideniate prin proba Romberg bolnavul asezat in ortostatism cu picioarele
apropiate i stnd cu ochii nchii se dezechilibreaz.
Mersul pacientului poate prezenta diverse aspecte patologice n unele maladii neuro-
logice (stepat, cosit etc), sau poate fi rigid, cu pai mici, la cei cu neuropatie etanolic.
Sensibilitatea superficial (tactil, termic i dureroas) precum i cea profund se va
evalua comparativ. Tulburrile ntlnite apar cel mai frecvent n afeciunile medulare, dar pot
apare la nivelul extremitilor distale i n sindroamele de ischemie periferic cu degeneres-
centa nervilor periferici. Cel mai frecvent, n practic, se urmrete reflexul cutanat Babinski,
un reflex patologic caracterizat prin flexia dorsal a halucelui la excitaia marginii externe a
plantei.
Reflexele osteo-tendinoase se obin prin percuia diverselor extremiti osoase sau
tendoane, urmate de contracie muscular. Pentru a obine un reflex corect membrul respectiv
trebuie s fie relaxat iar percuia se efectueaz scurt, energic i suficient de rar, pentru a lsa
timp de contracie muscular. Cele mai cercetate n practic sunt: reflexul stiloradial,
stilocubital, bicipital, tricipital, rotulian i cel achilean. Exagerarea reflexelor se ntlnete n
diverse intoxicaii, tulburri electrolitice, endocrinopatii (hiper-tiroidie). Diminuarea sau abo-
lirea reflexelor apare n nevrite, neuropatii, compresiuni medulare etc.
nregistrarea modificrilor la limit sau patologice ale examenului neurologic impun
examinarea pacientului de ctre medicul de specialitate.

Organele de sim i sistemul endocrin
Examenul general (de rutin) privind organele de sim va aprecia sensibilitatea globi-
lor oculari, reflexele pupilare precum i date privind acuitatea vizual i auditiv (n comple-
tarea datelor obinute prin inspecia i palparea globilor oculari, a pavilionului urechilor i
parial a conductului auditiv extern).
Examenul sistemului endocrin va aprecia, pe lng caracteristicile clinice normale sau
patologice ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei i gonadelor, eventualele semne ale diabetului
zaharat.

Observaii
Foaia de observaie cuprinde rubrici pentru protocolul de tratament i urmrire zilnic
a pacientului pe durata spitalizrii: evoluie, tratament (inclusiv protocolul operator cu denu-
mirea procedeului, numele operatorului, tipul de anestezie, data i numrul din registru).
Evoluia bolnavului se completeaz la intervale ce depind de modul n care evolueaz
fenomenele: pentru un pacient cu evoluie precipitat i tratament intensiv se fac adnotri
la.intervale scurte de timp (ore, minute) iar pentru un pacient cronic, care nu pune probleme
de tratament, evoluia se poate completa zilnic.
Pagina final, numit i foaia de temperatur, reprezint de fapt monitorizarea bolna-

159
vului. Aici sunt trecute: curba febril, diureza, pulsul i tensiunea arterial, scaunele, numrul
de zile de spitalizare i numrul de zile din perioada postoperatorie. Sunt consemnate, dup
caz, date despre aspectul i debitul drenajului, fistulelor, aspiratelor etc.
Analiza zilnic a curbei febrile a pacientului are o importana deosebit pentru apre-
cierea evoluiei i pentru adoptarea din timp a unor msuri terapeutice. Astfel creterea tempe-
raturii la un pacient operat, poate anuna apariia unor complicaii septice locale sau generale,
fistule sau tromboembolie. n aceste situaii febra va fi analizat n contextul altor semne pre-
monitorii cu caracter patologic. Totodat, trebuie inut seama de faptul c imediat
postoperator se poate instala o stare febril pe durat scurt de 24-48 ore, fr semnificaie
patologic (febra "de resorbie"). Evaluarea curbei febrile nu trebuie absolutizat ca oglind a
strii septice, ntruct la btrni i tarai, deseori areactivi, pot apare fenomene septice grave
far febr.

Epicriza
Ultima parte din foaia de observaie, epicriza, este rezervat concluziilor i recoman-
drilor la externare. Aici se trec pe scurt cauzele care au adus pacientul n faa medicului, dia-
gnosticul formulat, tratamentul efectuat, evoluia sub tratament a bolnavului, starea la externa-
re i recomandrile finale (regim, condiii de via i munc ulterioare,.concediul medical
acordat) precum i protocolul controalelor ulterioare.


160

2. EXPLORAREA PARACLINIC
N PRACTICA CHIRURGICAL
Progresul tehnologic al tiinelor fundamentale (chimie, fizic, biologie) a condus la o
permanent evoluie a mijloacelor de investigaie paraclinic - n special n domeniul imagis-
ticii i a tehnicilor de endoscopie, multe din acestea mbinnd demersul diagnostic cu un gest
terapeutic.
Trebuie reamintit c anamneza i examenul clinic contribuie la stabilirea a 2/3 din to-
talul diagnosticelor chirurgicale (Borlase 1993), restul de 1/3 fiind precizate prin determinri
mai mult sau mai puin sofisticate.
Pe de alt parte testarea preoperatorie de rutin a tuturor bolnavilor care vor fi operai
mai ales n chirurgia electiv - nu apare justificat. Aceasta deoarece att modificrile ne-
prevzute ct i cele ale testelor paraclinice care pot schimba indicaiile terapeutice sunt redu-
se numeric i n plus nu pot fi asociate cu morbiditatea postoperatorie (Macphersson 1993).
Toate acestea fac ca practica efecturii tuturor analizelor, cteodat solicitat de pacient,
alteori determinat de o gndire medical limitat sau n scopul protejrii de eventuale conse-
cine medico-legale s fie considerat critic.
Exist n plus tentaia de a supraevalua explorrile paraclinice, apelnd la acestea na-
inte de a epuiza mijloacele clinice, filozofie proprie att medicilor fr experien ca i celor
rutinieri, ncremenii n proiect (Liiceanu 1990), n cadrul unui adevrat delir
investigatoriu (Weil 1978).
n practic trebuie alese doar acele investigaii utile fiecrui caz n parte care pot con-
firma diagnosticul clinic, preciza pe cel etiopatogenic i pot limpezi logica medical n ca-
drul diagnosticului diferenial.
Strategia acestor explorri apreciaz raportul risc/beneficiu ntre bilanul minim abso-
lut necesar unor intervenii apreciate obiectiv i statistic ca minore i analizele sofisticate,
uneori extrem de costisitoare, n situaia unor diagnostice real dificile i operaii de amploare.
Aspectele medico-legale trebuie n mod onest prevzute att n cadrul justificrii actului chi-
rurgical (mai ales n condiii de urgen sau diagnostic incert) ct i al caracterului invaziv al
unor explorri, legate uneori de riscuri prohibitive.
Rezumnd laboratorul nu trebuie situat naintea clinicii iar cei care o fac n-au neles
nimic nici din clinic nici din laborator (Haieganu 1955).
Exist actualmente un numr considerabil de teste hematologice, biochimice, bacterio-
logice, virusologice (i pentru parazii sau micoze), hormonale, enzimatice, imunologice etc.
Acestea sunt fericit completate n numeroase cazuri de metodele imagistice, de la cele mai
vechi radiologia simpl sau cu substane de contrast pn la moderna rezonan magnetic
nuclear (RMN) i explorrile endoscopice.
Mandatorii sunt uneori i examinrile morfologice mai ales n diagnosticul cancerului
ca i probele funcionale, cele care apreciaz activitatea normal i patologic a diverselor
aparate i organe. Multitudinea de explorri existente n prezent necesit o grupare a acestora

161
n investigaii de bilan, unele obligatorii naintea oricrui act operator i investigaii efectuate
n scopul precizrii diagnosticului.
In plus n cazul interveniilor de urgen este justificat efectuarea analizelor de rutin,
diferit de operaiile elective (efectuate la rece) cnd explorarea urmeaz de regul un algo-
ritm bine stabilit.
Investigaiile de uz curent privesc:
a) Explorarea statusului hematologic: n ordine valorile concentraiei hemoglobinei,
hematocritului i mai puin numrarea eritrocitelor. De asemenea obligatorie este determina-
rea leucocitelor (important n infecii severe sau afeciuni maligne hematologice) i mai ales
a plachetelor pentru aprecierea riscului de sngerare n operaie. Viteza de sedimentare a he-
matiilor crete n boli inflamatorii i tumori. n unele situaii este necesar puncia medular
pentru determinarea numrului de celule hematoformatoare.
b) Testele de hemostaz pot fi mprite n teste care msoar factorii de coagulare
(timpul de protrombin i timpul parial de tromboplastin) i teste care evalueaz numrul i
funcia trombocitelor (timpul de sngerare). n cazuri mai dificile sau intervenii de amploare
deosebit se determin consumul protrombinei i se efectueaz trombelastograma.
c) Explorrile biochimice de rutin cerceteaz modificrile principalelor constante
sanguine: glicemia, proteinele i electroforeza, lipidele sanguine, concentraia ureei i creati-
ninei (care aduc informaii asupra funciei renale). Dozarea bilirubinei, urobilinogenului, pro-
belor hepatice (adesea neconcludente), fierului seric dar mai ales investigaia cu bromsulfon-
ftalein aduc date orientative asupra funciei hepatice.
d) Valorile principalilor electrolii serici i urinari (sodiu, potasiu, calciu, bicarbonat,
cloruri etc) ca i ale echilibrului acidobazic n deperdiiile severe (tratament cu diuretice, des-
hidratri, vrsturi, diaree, arsuri) trebuie atent estimate i corectate naintea actului operator,
n special hipopotasemia constituind un factor de risc n cazul bolnavului chirurgical. Disfunc-
iile digestive i malnutriia impun testri specifice.
e) Unele leziuni celulare elibereaz enzime specifice a cror dozare este util n dia-
gnosticarea unor afeciuni: transaminazele glutamat oxalacetic (TGO) i glutampiruvic
(TGP) n hepatitele cronice n timp ce fosfatazele alcaline traduc atingerea canaliculelor bilia-
re n cele colestatice; creterile amilazelor n snge i urin sunt semnificative pentru suferin-
ele pancreatice acute.
f) Metodele de cercetare a imunitii exploreaz imunitatea umoral n care evidenie-
rea antigenilor microbieni, virali, carcinoembrionari ca i a diverilor anticorpi (antileucoci-
tari, antitrombocitari dar i antitiroidieni sau antiinsulinici) furnizeaz informaii complemen-
tare diagnosticului etiopatogenic, informaii (denumite generic markeri tumorali) foarte
utile n diagnosticul afeciunilor maligne. Pot fi pui n eviden prin tehnici radioimunologice
i anticorpi antinucleari sau antimitocondriali. De asemenea este cercetat imunitatea celular
respectiv funcia de reacie limfocitar la diveri antigeni ca i capacitatea acestora de a dis-
truge celulele int.
g) Investigaia hormonal contribuie la evaluarea unor tulburri funcionale i mai ales
pentru stabilirea diagnosticului pozitiv n patologia chirurgical a glandelor endocrine. n afa-
ra testelor indirecte elemente obiective sunt furnizate de dozrile radioimunologice ale diver-
ilor hormoni.
h) Puine afeciuni chirurgicale pot necesita o investigaie genetic (totui diabetul, hemo-
filia etc avnd un impact major asupra actului operator necesit o ct mai complet explorare).

162
i) Investigaiile bacteriologice (mai mult dect cele virusologice) impun identificarea
pe frotiuri i culturi a diverilor germeni microbieni, prezeni n secreii normale sau patologi-
ce. Antibiograma i studiul patogenitii stabilesc diagnosticul etiologic i precizeaz antibio-
terapia cea mai adecvat.
j) n unele suferine chirurgicale este necesar cercetarea unei etiologii parazitare
(hidatidoza) sau fungice (actinomicoza).
Funcia normal i patologic a diferitelor aparate i sisteme trebuie evaluat obiectiv
preoperator prin aa zisele explorri funcionale, n special cnd urmeaz ca intervenia s
fie executat pe organul respectiv, mai ales c unele tulburri funcionale pot preceda sau fi
evideniate naintea celor morfologice. n interveniile de exerez este obligatorie evaluarea
rezervei funcionale a teritoriului restant.
Probele de repaos i de efort, unele stimulate farmacodinamic, precizeaz existena
unor tulburri cardiace, pulmonare, ale tubului digestiv i glandelor anexe sau renale cu im-
plicaii directe asupra mersului i prognosticului postchirurgical (electrocardiografie, spirome-
trie, probe biochimice, izotopice etc).

EXAMENELE IMAGISTICE

Radiologia convenional, astzi centenar (descoperit de W. K. Roentgen n 1895),
constituie principalul mijloc diagnostic n patologia osoas i traumatologic, n explorarea de
rutin a aparatului respirator, evidenierea diverselor depozite sau esuturi calcificate (litiaza
urinar i mai puin biliar), prezena unui coninut aeric anormal (pneumotorace, pneumope-
ritoneu) ca i n practica stomatologic.
Sunt precizate actualmente reguli stricte de folosire a examenului radiologic pentru
evitarea iradierii inutile att a pacientului ct i a medicului i obinerea unui raport benefi-
ciu/risc ct mai favorabil.
O radiografie util trebuie s foloseasc doze i timp de expunere, proiecia sursei de
iradiere i poziia bolnavului cele mai adecvate.
Radiografiile cu substane de contrast folosesc diverse produse care fie c obiectiveaz
direct anumite structuri anatomice cavitare (tub digestiv, aparat respirator, urinar) fie sunt
concentrate n mod fiziologic la nivelul unui organ (ficat, rinichi). Studiile directe presupun
administrarea, instilarea sau injectarea substanelor respective n organele sau elementele ana-
tomice de examinat n timp ce cele indirecte constau n ingestia sau injectarea unor substane
iodate care vor fi concentrate de organul int.
Substanele de contrast cele mai utilizate sunt suspensia apoas de sulfat de bariu pen-
tru tractul gastrointestinal i derivaii iodai ai acidului benzoic injectai n sistemul circulator
(artere, vene) concentrai i apoi excretai n arborele urinar (urografie intravenoas). De ase-
menea preparatele de iod administrate oral sau intravenos realizeaz o opacifiere selectiv a
arborelui biliar (colecistocolangiografie).
Cteodat substanele de contrast pot avea efecte toxice i este obligatorie testarea
prealabil a sensibilitii pacientului la preparatul respectiv pentru a evita declanarea unei
reacii anafilactoide, de severitate variabil.
n diagnosticarea afeciunilor tubului digestiv principala indicaie a examenului radio-
logic cu substane de contrast este examinarea segmentului esogastroduodenal i mai puin
tranzitul intestinului subire (rareori furnizor de elemente decisive) i respectiv a poriunii

163
distale rect, colon, ileon terminal prin clisma baritat.
Actualmente pentru ameliorarea datelor obinute sunt folosite amplificatoare de ima-
gini ca i metoda dublului contrast (prin adugarea bioxidului de carbon care acioneaz ca un
al doilea agent de contrast) furniznd detalii suplimentare.
Folosirea de substane de contrast presupune pentru poriunea superioar examinarea a
jeun i respectiv administrarea de laxative i evacuarea prealabil pentru examinarea segmen-
tului distal. Cu unele excepii aceste examinri sunt contraindicate n abdomenul acut (perfo-
raii, sindroame ocluzive etc).
n explorarea biliar derivaii iodai de acid benzoic dup ingestie sau injectare intra-
venoas, sunt excretai preferenial n acest sistem opacifiind cile biliare extrahepatice inclu-
siv colecistul i obiectiveaz prezena calculilor ca defecte de umplere. Cnd vezicula biliar
este plin sau obstruat de calculi opacifierea acesteia nu se realizeaz (vezicul exclus).
Alternative ale explorrii colangiografice sunt:
- tehnica prin injectare transparietohepatic (CTPH) n canalele intrahepatice (dilata-
te n sindroamele icterice obstructive) cu ajutorul unui ac ghidat sub ecranul radio-
logic sau control ecografic.
- colangiopancreatografie endoscopic retrograd (ERCP), tehnic care utilizeaz un
duodenoscop flexibil cu vedere lateral care, dup inspecia regiunii ampulare,
canuleaz orificiul acesteia permind injectarea substanei de contrast n calea bili-
ar principal i canalul pancreatic. Metoda este indicat n sindroamele de
colestaz i icterele obstructive, pancreatitele acute de origine biliar, neoplasmele
pancreatice i leziunile iatrogene ale arborelui biliar. Sfincterotomia i extragerea
calculilor inclavai n papil sau plasarea transneoplazic a unui stent poate rezolva
unele cazuri grave de icter mecanic cu angiocolit consecutiv.
- Colangiografia intraoperatorie, prin injectarea substanei de contrast (pe cale
transcistic sau prin puncia cii biliare principale) diagnosticheaz prezena, di-
mensiunile, numrul i topografia eventualilor calculi situai n hepatocoledoc; exis-
t i coledocoscoape rigide sau flexibile care pot explora i chiar ndeprta calculi
situai n calea biliar principal.
- Colangiografia prin tubul Kehr plasat n calea biliar principal dup explorarea
chirurgical a acesteia confirm vacuitatea sau dimpotriv existena unei litiaze re-
ziduale, stenoze sau pierderi biliare.
Urografia reprezint o tehnic de explorare cu substan de contrast concentrat i ex-
cretat prin rinichi i arborele excretor. Radiografiile efectuate la diverse intervale de timp
evideniaz succesiv aspectele morfofuncionale normale i patologice ale rinichilor, uretere-
lor i vezicii urinare. Investigaia este practicat de rutin n diagnosticul hematuriei de diver-
se cauze, malformaiilor congenitale, traumatismelor i tumorilor, fiind necesare precauii n
situaia insuficienei renale, diabetului zaharat etc.
Angiografiile reprezint injectarea substanelor de contrast n sistemul arterial (arteri-
ografie) sau venos (flebografie). Prima investigaie capt un caracter selectiv atunci cnd, cu
ajutorul unui dispozitiv special (truse Seldinger) se introduce substana direct la nivelul unei
artere viscerale (hepatic, splenic, mezenteric etc). Flebografia investigheaz trombozele
venoase sau insuficiena venoas profund a membrelor inferioare.
Angiografia prin substracie digital nregistreaz electronic imaginile razelor X care
apoi sunt procesate n vederea optimizrii informaiilor (mrirea zonelor de interes maxim,

164
excluderea elementelor mai puin importante).
Ultrasonografia se bazeaz pe faptul c, n funcie de caracteristicile lor fizice, diferi-
tele esuturi reflect sau atenueaz n mod diferit ultrasunetele. Investigarea este noninvaziv,
nedureroas, ieftin, repetabil i n numeroase situaii de o remarcabil fidelitate, devenind
larg aplicabil n diverse domenii de patologie.
Ultrasonografia poate diferenia leziunile chistice de cele solide, evalueaz formaiuni-
le tumorale palpabile i este tehnica de preferat pentru detectarea litiazei biliare i explorarea
iniial a celei renale. De asemenea obiectiveaz prezena unor structuri anormale n organele
parenchimatoase omogene (tumori, metastaze).
Ultrasonografia stabilete dimensiunile diverselor structuri normale i patologice i vi-
zualizeaz n real time micrile fiziologice (cardiace, fetale) sau patologice (anevrisme).
Sub control ecografic se poate ghida explorarea prin puncie (biopsie) a unor organe sau for-
maiuni tumorale sau chistice, evacuarea unor colecii profunde .
Ecocardiografia este util n evaluarea valvulopatiilor i revrsatelor pericardice. n
sfrit progresul tehnic a condus la practicarea unor ultrasonografii intracavitare sau
peroperatorii.
Aplicnd principiul Doppler ultrasunetele sunt utilizate n evaluarea fluxului sanguin
n arteriopatii. Un fascicul de ultrasunete este proiectat pe o arter fiind reflectat de globulele
roii funcie de viteza acestora. Schimbarea frecvenei fasciculului respectiv este nregistrat
sub forma unui semnal acustic sau poate fi procesat electronic pe un ecran luminos.
Scintigrafia utilizeaz un trasor marcat cu radionuclizi, emitori de radiaii gamma,
care sunt concentrai de ctre un organ sau esut specific iar emisiunea radioactiv este detec-
tat de o gammacamer. Nivelul radioactivitii emise i imaginea obinut ofer date utile
despre funcia normal i patologic i morfologia esutului respectiv.
Metoda deine o arie larg de aplicaie n patologia endocrin (n special glanda tiroi-
d), hepatic i splenic (fie prin folosirea techneiului marcat cu coloizi sulfurici care se fi-
xeaz pe celulele reticuloendoteliale ale acestor viscere fie cu derivai ai acidului
imidodiacetic IDA concentrat n hepatocit i excretat n bil). Tumorile hepatice mai pot fi
obiectivate cu galium
67
, trasor care poate detecta i coleciile purulente profunde.
Originea unor sngerri digestive cu etiologie neprecizabil cu mijloacele curente poa-
te fi stabilit prin reinjectarea unei cantiti de snge prelevat de la pacient i marcat cu
techneium.
n patologia pulmonar emboliile pot fi detectate prin scintigrafiile de perfuzie
injectndu-se microsfere de albumin marcat cu Tc
m99
care, dup ce traverseaz cavitile
drepte ale inimii, se fixeaz n capilarele pulmonare. Investigaia poate fi precedat i comple-
tat de o scintigrafie de ventilaie realizat cu un trasor radioactiv gazos DTPA marcat cu
Tc
m99
sau
133
xenon. Se evideniaz astfel zone care sunt ventilate dar nu perfuzate ca i situa-
ia invers (atelectazii, colaps).
Scintigrafiile renale utilizeaz dou substane marcate, acidul dietilentetramin
pentacetic (DTPA) care este excretat n urin i respectiv acidul dimercaptosuccinic (DMSA)
fixat n esutul renal.
Tomografia computerizat pentru a crei descoperire Honnsfield i Carnucck au fost
recompensai cu premiul Nobel pentru medicin se bazeaz pe faptul c sursa de radiaii X i
detectorii electronici opui acesteia se rotesc cu 360 n jurul pacientului. Fiecare component
al fasciculului este modificat funcie de densitatea esutului pe care l traverseaza. Se obine o

165
serie de seciuni transversale ale diverselor poriuni ale corpului care analizate de un computer
realizeaz o traducere n imagini a diverselor densiti tisulare vizibile pe un ecran i nregis-
trabile pe film.
Computertomografia ofer detalii importante asupra anatomiei normale i patologice a
diverselor organe i mai ales n procesele expansive, unele profund situate i greu accesibile
altor explorri . Acuitatea metodei este sporit de folosirea unor substane de contrast admi-
nistrate intralumenal sau intravascular. La pasivul metodei trebuiesc trecute iradierea pacien-
tului i costul ridicat.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) constituie o tehnic imagistic modern de
vrf. Principiul metodei const n plasarea pacientului ntr-un cmp magnetic puternic care
determin alinierea tuturor protonilor (nuclei de hidrogen, majoritatea componeni ai apei
din esuturi i organe). Aplicarea ulterioar a unei radiaii electromagnetice oscilant induce
rezonana protonilor i emiterea unor semnale radio caracteristice. Acestea sunt nregistrate
electronic i prelucrate de un computer care le transform n imagini vizualizate n diverse
incidene .
Metoda este folosit n special n patologia cerebral i a mduvei spinrii dar i n
studiul funciei cardiace i a vitezei i volumului fluxului vascular n vasele mari.
Tehnicile endoscopice se adreseaz n primul rnd tubului digestiv, abordat la polul
superior (esofag, stomac, duoden) sau inferior (rect, colon) dar i aparatului respirator i celui
urinar. Utilizat iniial n scop diagnostic (vizualizare, eventual biopsie) metoda are n pre-
zent i un larg impact terapeutic extragerea unor corpi strini, alcoolizare, coagulare sau
scleroterapie n leziuni ulceroase i mai ales varice esofagiene, extirparea unor polipi gastrici
sau colonici, dilatarea unor stenoze esofagiene sau oddiene, extragerea prin papilosfinctero-
tomie a unor calculi inclavai n papil.
Combinarea cu transductoare speciale realizeaz aa-zisa ecografie intralumenal sau
chiar intraoperatorie pentru evaluarea extensiei parietale, a organelor adiacente sau decelarea
unor formaiuni (metastatice) n organe parenchimatoase (ficat, pancreas). Tot endoscopic se
poate realiza plasarea unor stenturi proteze irezorbabile n stenoze maligne esofagiene sau
biliare. Combinat cu laparoscopia se pot realiza prin endoscopie unele operaii minim inva-
zive (gastrostomii, anastomoze ntre stomac i un pseudochist pancreatic etc).
Metoda endoscopic permite i urmrirea periodic postterapeutic (vindecarea unor
leziuni ulceroase, evoluia unei polipoze sau rectocolite ulcerohemoragice).
Endoscopia traheobronic este util pentru diagnostic i n aspirarea secreiilor cilor
respiratorii, extragerea corpilor strini etc.
n patologia renoureteral cistoscopia este att diagnostic ct i terapeutic pentru
numeroase afeciuni ale aparatului urinar inferior (hematurii de diverse origini, litiaz, tumori
etc). Rezecia endoscopic a adenomului de prostat este o intervenie de uz curent iar cu dis-
pozitive speciale se pot extrage chiar calculi ureterali.
Laparoscopia diagnostic s-a dezvoltat n ultimul timp datorit evoluiei instrumen-
telor pentru chirurgia laparoscopic fiind larg utilizat n practica ginecologic dar i n vizua-
lizarea direct a unor leziuni, tumori profunde cu prelevare de biopsii i stadializarea acestora,
evitnd o chirurgie inutil.
Diagnosticul morfologic, histologic sau citologic reprezint etapa final, decisiv pen-
tru identificarea unui proces patologic, terapeutica optim i prognosticul unui bolnav.

166
Diagnosticul histopatologic se stabilete prin biopsie care poate fi:
- biopsie deschis, obinut printr-o intervenie chirurgical i care la rndul ei poate
fi incizional - obinerea unui fragment (felie) din esutul patologic mpreun cu o
poriune adiacent normal sau excizional - extirparea ntregii leziuni i o margine
de esut perilezional;
- biopsie nchis (percutan) utilizeaz ace speciale (Tru-cut) care dirijate dup topo-
grafia i profunzimea organului sau esutului de biopsiat sau mai bine ghidate radio-
logic, ecografic sau laparoscopic recolteaz mici fragmente tisulare;
- biopsia endoscopic recolteaz mici specimene (uneori multiple, obinute printr-o
singur tentativ sau prin repetare) cu ajutorul unui endoscop flexibil prevzut cu
un forceps special. Exist actualmente dispozitive sofisticate care pot recolta prin
aspiraie/seciune fragmente tisulare din teritorii greu accesibile (capsula Crosby
pentru intestinul subire).
Biopsia extemporanee examineaz specimene recoltate intraoperator rcite i seciona-
te ntr-un criostat, la 25
0
C, cu ajutorul unui microtom (frozen sections) formulnd difereni-
erea dintre benignitatea i malignitatea unei leziuni ca i caracterul normal (disease - free) al
limitelor unei rezecii chirurgicale n special n neoplasme. Examinarea prin aceast tehnic
necesit un specialist anatomopatolog experimentat pentru a evita rezultatele fals negative
sau fals pozitive.
Diagnosticul citologic definete un grup celular recoltat prin exfoliere, periaj, ampren-
tare i mai ales aspiraie - n cadrul punciei biopsie cu ac subire (PBAS) ca normal,
hiperplastic, suspect sau cert neoplazic. Interpretarea frotiului recoltat se face imediat i se
bazeaz pe elementele celulare (nucleu, nucleoli, cromatin). Deseori ndoielnic, explorarea
poate fi repetat.
Progresul investigaiilor morfologice a condus la diversificarea i rafinarea acestora:
- histochimia enzimatic (detectarea unor enzime n specimene proaspete fosfataza
alcalin n cancerul prostatic);
- imunohistochimia precizeaz prezena unor constitueni celulari sau tisulari cu aju-
torul unor anticorpi specifici markeri. Metoda este utilizat n clasificarea lim-
foamelor i diagnosticarea unor tumori: tiroidiene (cancerul medular), prostatice
(antigenul specific), seminoame, melanoame, tumori carcinoide, vasculare, cancere
anaplazice i ale esuturilor moi, diverse metastaze etc;
- tehnici de imunofluorescen pentru biopsii tegumentare i renale;
- microscopia electronic ofer o magnitudine i rezoluie superioar util n special
n diagnosticul de finee al unor tumori (APUD-oame, melanoame anaplazice etc);
- histometria (aduce informaii volumetrice ale elementelor celulare, utile n formula-
rea gradingului tumoral);
- flux citometria o coloan celular n suspensie este iradiat de un fascicul laser
din diferite unghiuri iar imaginile obinute sunt convertite n semnale electronice i
prelucrate de un computer sub forma unor histograme care msoar coninutul celu-
lar n ADN i ploidia tumoral;
- autoradiografia (examinarea tisular in vitro cu izotopi radioactivi) i
- tehnicile de hibridizare (detectarea ADN i ARN anormale) sunt utilizate mai mult
n cercetare.


167

3. ASEPSIA I ANTISEPSIA
A. ASEPSIA

Definit ca totalitatea mijloacelor prin care se previne contactul microbilor cu plaga
(operatorie), este o metod profilactic i se realizeaz prin sterilizare.
Sterilizarea cuprinde o serie de mijloace care realizeaz distrugerea microorganismelor
(bacterii, ciuperci, virui, inclusiv formele sporulate) prin mijloace fizice sau chimice, a tutu-
ror materialelor care vin n contact cu soluia de continuitate n timpul actului terapeutic: in-
strumente, materialul moale, materialul de sutur, materialul de cauciuc, seringi, ace, inclusiv
apa, periile sau lufele i spunul necesare antiseptizrii minilor chirurgului.
Sterilizarea prin cldur se poate realiza prin:
1. cldura umed (autoclavarea i fierberea);
2. cldura uscat (pupinel, flambarea).
Sterilizarea prin cldur umed
a) Autoclavarea
Este o metod de sterilizare n mediu de vapori supranclzii prin presiune la 2,5 at-
mosfere, la o temperatur de 140C, timp de 30 minute (din momentul atingerii parametrilor
privind temperatura i presiunea).
Este metoda de elecie privind sterilizarea materialului moale (cmpuri, comprese, va-
t, mee, halate, bonete, mti), materialele de sutur (a chirurgical), precum i periile, lu-
fele i apa necesare antiseptizrii minilor chirurgului. Toate aceste ma-
teriale sunt pregtite n prealabil (marginile scmoase ale compreselor,
meelor sunt ascunse n tiv etc) i aezate n recipiente speciale numite
casolete cu diferite mrimi (fig. II.3.1). Acestea sunt cutii metalice con-
fecionate din alam nichelat sau cromat pe ambele suprafee; pereii
laterali sunt perforai i dublai de un sistem ce permite nchiderea sau
deschiderea comunicrii casoletei cu mediul n care se afl.
Materialul moale (textil) dup mpturire se aeaz pe categorii
n casolete (cu dimensiuni adecvate) iar dup nchiderea capacului se
deschide sistemul de comunicare al coninutului casoletei (lame metalice
care culiseaz lsnd ferestrele perforate deschise) i astfel se introduc n
autoclav; vaporii de ap supranclzii, sub presiune, vor ptrunde prin
orificiile laterale (exist casolete care prezint orificii i la nivelul capa-
cului prevzut de asemenea cu sistem de nchidere/deschidere) realiznd sterilizarea.
Dup terminarea sterilizrii (i rcirea autoclavului) casoletele se scot, manevrate cu
atenie cu ajutorul mnerelor i imediat se nchid orificiile de comunicare cu ajutorul dispozi-
tivului special (lamele metalice culizeaz invers i obstrueaz ferestrele perforate) astfel nct
materialele sterilizate s poat fi pstrate sterile (24 de ore).
Pe fiecare casolet se va aplica o etichet pe care se va consemna data, ora i numele

Fig. II.3.1.

168
celui care a fcut sterilizarea precum i meniunea STERIL.
Controlul sterilizrii prin autoclavare se poate realiza prin teste chimice (virajul culorii
la anumite temperaturi), biologice (nsmnarea unor tulpini supuse sterilizrii), sau grafice
(se nregistreaz grafic curba temperaturii, presiunii i timpului sterilizrii).
Tot prin autoclavare, dar folosind ali parametri se sterilizeaz mnuile din cauciuc;
seringile cu multipl folosin i acele acestora se sterilizau tot prin autoclavare dar aszi nu
se mai utilizeaz, locul lor fiind luat de seringile de unic folosin care sunt ambalate steril
(sterilizate prin radiaii gamma) mpreun cu acele acestora.
Pentru sterilizare fiecare mnu se pudreaz cu talc i se introduce n interiorul ei o
alt mnu din bumbac de asemeni pudrat cu talc; dup pudrare i pe faa exterioar se n-
velesc ntr-o compres i se mperecheaz pe mrimi; se aeaz n casolete speciale dreptun-
ghiulare (sau cilindrice) prevzute cu orificii i sisteme de deschidere/nchidere ca i casolete-
le folosite pentru sterilizarea materialului moale (acestea pot de altfel fi folosite i pentru ste-
rilizarea mnuilor cu condiia ca s nu fie aezate cudate).
Astfel pregtite casoletele cu orificiile deschise vor fi introduse n autoclav unde vor fi
sterilizate la o temperatur de 120C i o presiune de 1 atmosfer timp de 30 minute din
momentul atingerii parametrilor privind temperatura i presiunea.
Dup sterilizare i rcirea autoclavului, casoletele vor fi scoase, se vor nchide orificii-
le de comunicare i vor fi etichetate ca i casoletele cu material moale.
b) Pasteurizarea (nalt la 90C sau joas la 60C)
Este o metod de sterilizare a mediilor lichide, care const n nclzirea la temperaturi
sub 100
o
C, urmat brusc de rcire.
Pasteurizarea joas se realizeaz n 60 minute iar pasteurizarea nalt n 80 secunde.
Distruge formele microbiene vegetative.
Tyndalizarea const ntr-o pasteurizare joas (380C) repetat de 3 ori la intervale de
12-24 ore, sau o pasteurizare nalt (100C) repetat de 3 ori la interval de 24 ore.
Tyndalizarea distruge att formele vegetative ct i sporii microbieni; tyndalizarea joa-
s - pn la 60C - nu produce degradri ale vitaminelor i enzimelor existente n lichidele
sterilizate.
c) Fierberea
Este o metod istoric de sterilizare prin cldur umed, care se folosete excepional
cnd nu exist posibilitatea autoclavrii i starea de urgen o impune; prezint dezavantajul
c nu distruge virusul hepatitei, degradeaz instrumentarul etc.
Prin aceast metod se pot steriliza, n condiii de urgen, sonde urinare i instrumen-
tar metalic (necesar efecturii pansamentelor), cnd nu exista poupinel). Fiecare din aceast
categorie se pregtete la fel ca i n cazul autoclavrii sau sterilizrii prin cldur uscat
(poupinel).
Sterilizarea prin fierbere se face la 100C sau la 105C cnd se utilizeaz soluie 1%
de carbonat de sodiu pur, timp de 30 minute.
Observaie: spunul clasic (sterilizat tot prin fierbere), utilizat n trecut pentru
antiseptizarea minilor chirurgului este astzi nlocuit cu soluii speciale net superioare, care
limiteaz mult timpul de splare (sterisol, videne surgical scrub etc.)

2. Sterilizarea prin cldur uscat
Se realizeaz cu ajutorul unui aparat numit Poupinel (fig. II.3.2), la o temperatur de

169
180C timp de 60 minute i este valabil 24 ore.
Reprezint metoda de elecie privind sterilizarea instrumentarului metalic, obiecte din
porelan, sticl, Jena; instrumentarul pregtit n prealabil (curat, degresat) se aeaz n cutii
metalice (fig. II.3.3), alctuind truse cu destinaie special (truse pentru operaii mari, cervica-
le, toracice sau abdominale, truse pentru urgen sau truse pentru slile de pansamente).

Fig. II.3.2 Fig. II.3.3

O alt metod de sterilizare prin cldur uscat a instrumentarului metalic o constituie
flambarea; folosit excepional, n condiii de urgen (cnd este epuizat instrumentarul steri-
lizat la poupinel n totalitate), are dezavantajul c degradeaz major instrumentarul.
Flambarea este folosit deasemenea pentru sterilizarea gtului fiolelor imediat dup
deschidere pentru a nu contamina coninutul preluat ntr-o sering spre a fi injectat.

Sterilizarea prin mijloace chimice
a) Formolizarea este o metod de sterilizare care folosete soluia de 40% aldehid
formic sau tablete de formalin.
Sunt folosite cutii metalice (paralelipipedice) speciale, nchise ermetic (tip Janet), care
au n interior mai multe rafturi (prevzute cu orificii la partea superioar) n care sunt aezate
instrumentele (bujii,, sonde, aparate optice).
n cuva situat decliv sub rafturile perforate se introduc fie soluia de aldehid formic,
fie tabletele de formalin. Timpul de sterilizare oscileaz n funcie de temperatur:
- 24 ore la 170C;
- 2 ore la 250C;
- 30 min la 500C.
Dup terminarea sterilizrii instrumentele vor fi expuse la aer i splate naintea folosi-
rii la jet de ap steril (manevrndu-se steril).
b) Sterilizarea cu vapori de oxid de etilen
Este o metod de sterilizare a materialelor din metal i sticl; pot fi sterilizate i mate-
riale din cauciuc, plastic, textile, hrtie, lemn, ns acestea absorb etilenoxidul, remanena
acestuia fiind direct proporional cu grosimea materialului; din aceasta cauz utilizarea lor
dup sterilizare este posibil doar dup o aerisire de 2-5 zile n aer steril datorit riscului fe-
nomenelor iritative secundare.
Datorit riscului de explozie etilenoxidul se utilizeaz n amestec cu CO
2
10% sau fre-
on 88%.
Sterilizarea se realizeaz n instalaii speciale tip Medicor (GST-21) la o temperatur
de 40-55C timp de 1,5-6 ore la presiunea gazului de 1Kp/cm2.

170
c) Sterilizarea prin imersie
Reprezint o metod utilizat pentru materialele uor degradabile, care nu rezist la
temperaturi mari (sonde, catetere, instrumentarul folosit n chirurgia laporoscopic etc).
Se folosesc substane de tipul:
- glutaraldehida 2% (Cidex) cu o valabilitate de 14 zile din momentul preparrii solu-
iei.
Instrumentarul meninut (dup curire mecanic i chimic) timp de 20 minute n
Cidex este steril putnd fi reutilizat de cte ori este nevoie.
- perasafe sau Steril C (produs pe baz de acid peracetic i tetraacetiletilendiamina-
TAED) valabil 48 de ore din momentul preparrii, este utilizat pentru sterilizarea instrumenta-
rului laparoscopic, endoscoape sau laringoscoape i n general pentru toate tipurile de instru-
mentar medical termolabil sau termostabil.

Sterilizarea prin mijloace fizice
a) Sterilizarea prin raze ultraviolete
Aciunea bactericid a razelor ultraviolete (R.U.V.) prin perturbarea sintezei de ARN
i ADN (Grithus i Drapper) este folosit pentru a reduce numrul de germeni din aerul i de
pe suprafeele din slile de operaii, slile de explorri sau de pansamente.
Se folosesc lmpi de ultraviolete cu o putere de 20W care au aciune pe o raz de 1,5
m (ex: pentru o sal de operaii lung de 5 m se vor folosi 4 lmpi de UV timp de 30 minu-
te( 6h); RUV pot dezinfecta i aerul condiionat introdus n sala de operaie.
RUV pot fi folosite n timpul activitii obinuite din sala de operaie (sau slile de
pansamente), n prezena personalului medical sau a bolnavilor, datorit faptului c RUV eli-
bereaz ozon.
b) Sterilizarea prin radiaii ionizante
Sunt folosite radiaiile gamma, avnd ca surs radioactiv elemente ca Cesiu
137
sau
Cobalt
60
, pentru sterilizarea produselor ambalate (seringi, sonde, mnui, canule, catetere etc.)
datorit forei de penetraie a razelor gamma n strat gazos, neproducndu-se creterea tempe-
raturii obiectului iradiat (material plastic etc).
Efectul de inactivare a germenilor poate fi crescut (potenat) de substane ca acid
iodoacetic i acid oleic, iar substane ca alcoolii, glicolii, zaharurile, cisteina au efect radiopro-
tector.
c) Sterilizarea prin ultrasunete (U.S.)
U.S. (vibraii cu peste 9000 Cicli/s) produc ruperea membranei i liza celular iar n
mediu lichid, prin fenomenul de cavitaie, se produc modificri chimice (eliberare OH, H
2
O
2
,
hidrolizri, depolimerizri), care transform o parte a energiei sonice n energie caloric.
Nu sunt nc de uz curent datorit costului foarte ridicat al aparaturii.

Alte mijloace de sterilizare
Sterilizarea prin liofilizare
Este o metod care utilizeaz desicaia n vid, la o temperatur foarte joas (-138C). Se
sterilizeaz prin aceast metod serurile i culturile (nglobate n medii de protecie - lapte, gelati-
n etc.) care nu i pierd proprietile biologice, frigul i uscarea alternd doar celula bacterian.
Metode de control al sterilizrii
Controlul sterilizrii este obligatoriu i se realizeaz prin mai multe metode:

171
1. Metoda bacteriologic - folosete produsul STEAROTEST-120.
Fiolele sunt introduse n autoclav, odat cu materialul de sterilizat; dup sterilizare se
incubeaz timp de 24 ore la 56C. Dac sterilizarea a fost corect i s-au atins 120C, culoarea
violet a fiolii nu se schimb, bacilul stearohemofilus fiind distrus la 120C.
Dac sporii nu au fost distrui ei se vor dezvolta n timpul incubaiei i vor produce vi-
rarea n galben a fiolii.
2. Metode fizico-chimice - folosesc substane ce-i modific culoarea sau starea fizic
la diferite temperaturi cunoscute, realizndu-se astfel un control al parametrilor de funcionare
al aparatelor de sterilizare.
Astfel se folosesc tuburile de control -BROWN- care-i schimb culoarea dup cum
urmeaz:
- BROWN tip I: devine negru la 126C n autoclav;
- BROWN tip II: devine galben la 126C n autoclav cu vid;
- BROWN tip III: devine verde la 160C la pupinel;
- BROWN tip IV: devine albastru la 180C la pupinel.
Se folosesc deasemenea o serie de substane care i modific culoarea topindu-se du-
p 15 minute de expunere la temperaturi ca:
- 110C = benzonaftolul;
- 114C = antipirina;
- 115C = floarea de sulf;
- 120C = acidul benzoic.

Aseptizarea minilor operatorilor i a cmpului operator
naintea oricrei intervenii chirurgicale, att chirurgul ct i ajutoarele acestuia trebuie
s-i aseptizeze minile i antebraele (la nivelul celor 2/3 distale).
Aceast operaiune se poate realiza n 3 moduri:
1. Metoda mecanic: folosete apa i spunul lichid sterile splndu-se cu trei perii sau
lufe (cte 5 minute fiecare) astfel:
- peria a I-a spal mna i antebraul pn la 1/3 proximal;
- peria a II-a spal mna i antebraul pn la 1/3 medie;
- peria a III-a spal mna i antebraul pn la 1/3 distal.
2. Metoda chimic: folosete fie detergeni (Sintosept HQ, Sterisol etc.), produse pe
baz de chlorhexidin (Hydrex, Lifo-scrub) sau produi iodai (Povidone Iodine, Videne
Surgical Scrub etc.) aseptizarea este obinut rapid (dou splri a cte 3 min).
3. Metoda de necesitate: folosit n urgene mari, const n badijonarea tegumentelor
minii i antebraului n 2/3 distale cu tinctur de iod.
Cmpul operator (regiunea cutaneo-mucoas de abord pentru efectuarea unei operaii,
unde se va practica incizia) se pregtete astfel:
1. n preziua operaiei: splarea cu ap i spun - inclusiv raderea (zonelor piloase) a
zonei unde se va practica incizia.
2. Pe masa de operaie: degresarea tegumentelor cu benzin iodat sau eter, urmat de
badijonarea centrifug cu tinctur de iod sau Betadine, Videne Antiseptic Solutions, Videne
Alcoholic Tincture etc), repetat de 3 ori la interval de 3 minute a cmpului operator (a zonei
unde va avea loc incizia i a ariei de siguran de 20 cm n jur; la persoanele alergice la iod se
poate folosi alcoolul alb 70 sau metoseptul.

172
Cmpul operator astfel pregtit se izoleaz cu cmpuri (cearafuri de diferite mrimi)
sterile, fixate la tegumente (se pot utiliza pelicule sterile care acoper total cmpul operator,
mpiedicnd contactul esuturilor din profunzime cu tegumentele.

Aseptizarea slii de operaie
Const att n dezinfecia regulat a acesteia ct i n filtrarea intrrii n sala de opera-
ie - numai cu echipament steril special n acest sens i pstrat n camera filtru (antecamera
slii de operaie).
Dezinfecia const n curenia zilnic, obligatorie, dup terminarea programului sau
ori de cte ori este nevoe iar sptmnal se procedeaz la splarea cu ap i detergeni a par-
doselii, tavanului, pereilor, mobilierului i a tuturor suprafeelor (aparinnd aparaturii etc.)
urmat de pulverizare cu soluii antiseptice de contact remanente (TEGO 103 etc).
Sala de operaie este supus formolizrii cu vapori de formol 3% (4 g Formol la 1 cmc
spaiu) timp de 7-12 ore (excesul de formol se neutralizeaz cu amoniac n soluie de 1/10).
Aerul slii se sterilizeaz zilnic cu lmpi de ultraviolete (o lamp sterilizeaz aerul pe o raz
de 1,5 m, timp de 30 minute).
O alt metod de sterilizare a slii de operaie este nebulizarea cu mikrozid (produs pe
baz de alcooli: etanol i propanol) care const n pulverizarea cu un aparat special conceput a
soluiei timp de 30 min n sala de operaie care rmne astfel nchis pentru 3 ore. Produsul
este utilizat de asemenea pentru sterilizarea suprafeelor prin pulverizarea substanei (50
mi//m.p) i expunerea acestora timp de 10 min.

B. ANTISEPSIA

Este definit ca totalitatea mijloacelor de distrugere a florei microbiene dintr-o soluie
de continuitate Este o metod curativ care folosete n special mijloace chimice.
Mijloacele chimice sunt reprezentate de:
- antibiotice i sulfamide - substane care ptrund n organismul microbian interfe-
rnd (prin diferite mecanisme) metabolismul microbian i care se administreaz in-
tern (per os sau parenteral);
- antiseptice - substane care induc coagularea unor constituieni proteici din celula
microbian sau dezorganizeaz sisteme enzimatice microbiene i care se adminis-
treaz pe cale extern (irigaii, splturi, pansamente umede mbibate n aceste sub-
stane antiseptice).
O substan antiseptic trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
- s fie bactericid (nu numai bacteriostatic) ;
- s aib un spectru bacterian larg;
- s aib o aciune rapid;
- s nu fie iritant sau toxic pentru esuturi;
- s - i pstreze aciunea antimicrobian i n prezena soluiilor organice (snge, al-
bumin, puroi ..);
- s fie solubil n ap i n soluii organice i s-i pstreze proprietile
antimicrobiene n soluii diluate i n timp (s fie stabil).
Cele mai folosite antiseptice sunt:
a. Alcoolii

173
Alcoolul etilic 70-90% cu aciune bactericid, este folosit pentru antiseptizarea tegu-
mentelor (inclusiv cele subiri - axil, scrot).
Este contraindicat utilizarea alcoolului n plag datorit proprietii de a precipita
proteinele, distrugnd aprarea local i formnd o crust sub care se poate dezvolta flora mi-
crobian.
Cu aceleai proprieti este folosit alcoolul sanitar (spirt) care conine alcool etilic
70%, alcool metilic 10% i un colorant (albastru de metil) pentru a fi uor de identificat.
b. Iodul
Tinctura de iod (iod metaloid 10 g + iodura de potasiu 4g + alcool etilic 90% 136g /
iod metaloid 2g + iodura de potasiu (sodiu) 3g +alcool etilic 50% 100ml); soluia proaspt
este cel mai puternic antiseptic, distruge bacteriile, fungii, protozoarele, moderat viruii.
Este folosit pentru dezinfecia tegumentelor (pregtirea cmpului operator se obine
badijonnd tegumentele cu tinctura de iod de 3 ori la intervale de 3 minute).
Dezavantajele utilizrii sale sunt:
- iritaia tegumentelor subiri, acoperite de pr (axila, scrot), motiv pentru care nu se
folosete n aceste regiuni; soluiile vechi prin formarea acidului iodhidric sunt iri-
tante n orice zon, motiv pentru care nu se folosesc dect soluii proaspete i nu se
aplic sub forma pansamentului umed (comprese mbibate n iod, aplicate pe tegu-
mente);
- riscul alergic care impune testarea prealabil a bolnavului la iod;
- nu se aplic n plag datorit neutralizrii aprrii locale a esuturilor i precipitrii
proteinelor care formeaz o crust sub care se pot dezvolta microbii.
Se prezint ca o soluie de culoare brun cu miros caracteristic de iod.
Iodul solubilizat n substane tensioactive neionice de tipul polietilenglicolilor, este ne-
iritant i netoxic i produsele rezultate sunt cunoscute sub numele de iodofori (Wescadine,
Povidone-Jodine, Josa, Betadine etc.); au proprieti de detergeni (prin substana tensioacti-
v) i germicide (prin iod).
c. Clorul activ: Cloraminele
Derivai clorurai la nivelul azotului aminelor, ai cror proprieti germicide rezult
prin eliberarea clorului activ prin hidroliz i descompunere rapid sau lent, funcie de pH:
Cloramina B - n soluie 0,1-0,3% (coninnd 25% clor activ) este folosit pentru
antiseptizarea plgilor; pe lng proprietile germicide, clorul activ elimin i esuturile ne-
crozate, sfacelurile jucnd rolul unui microbisturiu chimic; nu este toxic pentru esutul viu n
concentraia precizat mai sus.
n concentraie de 5-6% este folosit pentru dezinfecia lenjeriei care se obine dup 2 ore.
Se prezint sub form de tablete de 500 mg sau pulbere care dizolvat se prezint ca o
soluie uor tulbure cu miros caracteristic de clor.
Cloramina T (mianina, actinina - conine 30% clor activ) - are aceleai proprieti ca
i cloramina B, dar prezint avantajul c nu sedimenteaz, putnd fi folosit pentru dezinfecia
unor caviti profunde, septice (piotorax inchistat, dup evacuarea puroiului etc).
Soluia Dakin (hipocloritul de sodiu), 0,5% clor activ, cu proprieti antiseptice pu-
ternice i de dezagregare a esuturilor moarte (considerat bisturiul chimic al esuturilor),
este eficient doar n irigaii continue sau intermitente.
Apa de Javelle (hipocloritul de potasiu) are aceleai proprieti i indicaii ca i clo-
ramina.

174
Clorhexidina (spray sau soluie de alcool izopropilic i clor organic) este folosit pen-
tru pregtirea cmpului operator (Plurexid, Hibisol) sau in combinaie cu antibiotice i hidro-
cortizon (Bioxiteracor) n tratamentul arsurilor i al plgilor suprainfectate. Preparatul cunos-
cut sub denumirea de Septivon (un preparat de triclorcarbon) este utilizat pentru aseptizarea
tegumentelor.
d. Oxigenul n stare nscnd:
Apa oxigenat (H
2
O
2
) - este folosit n concentraie de 3% (preparat dintr-o soluie
de perhidrol cu o concentatie de 30%) sau din tablete de perogen (2 tb la 200 ml ap steril)
pentru aseptizarea plgilor, soluiilor de continuitate din cavitatea bucal (n stomatologie); se
prezint sub form de soluie incolor n care se degaj bule de O
2
prin agitare, cu miros ca-
racteristic.
Are efect bacteriostatic (n special asupra germenilor anaerobi inducnd un mediu puter-
nic oxigenat), hemostatic i dezodorizant; produce liza esuturilor devitalizate i eliminarea lor.
Prezint dezavantaje ca: lizeaz catgutul, induce congestia esuturilor ntrziind cica-
trizarea, produce arsuri chimice ale seroaselor.
Nu se folosete n arsuri i n caviti nchise.
Acidul boric - folosit sub form de pulbere (alb) sau n soluie 3% pentru
antiseptizarea plgilor - dezvolt oxigen nscnd pe o durat mai lung, dar de mai mic in-
tensitate fa de apa oxigenat; se poate folosi i pentru mucoase; este eficient n special n
plgile infectate cu bacil piocianic (secreii verzui cu miros dulceag carateristic).
e. Colorani azoici
Rivanolul: se prezint sub forma unui praf galben sau soluie 10; este folosit frec-
vent pentru antiseptizarea plgilor, sub form de irigaie sau pansamente umede, fiind bine
tolerat de esuturi.
Permanganatul de potasiu sub form de cristale violet sau soluie 3% de culoare roz,
este folosit n special pentru antiseptizarea mucoaselor, n urologie (irigaii uretrovezicale).
Metaseptul (pansterina) este folosit pentru pregtirea cmpului operator la persoanele
alergice la iod; coloreaz n verde tegumentele i mucoasele;
Albastru de metil este folosit ca antiseptic n dermatologie, ORL; coloreaz n albas-
tru tegumentele i mucoasele; n chirurgie este folosit pentru colorarea (i marcarea ) traiecte-
lor fistuloase (pentru a fi uor identificate).
Administrat per os (n soluie diluat 1/10) se elimin prin urin (antiseptic urinar) sau,
n suspiciune de fistul digestiv, se elimin pe traiectul fistulos modificnd culoarea drenaju-
lui i indicnd astfel prezena fistulei.
Violetul de genian - 0,5-1% folosit n special n dermatologie, coloreaz tegumente-
le n violet
Iodoformul - pulbere galben cu miros caracteristic, este folosit pentru antiseptizarea
plgilor nesecretante (avnd i un efect cicatrizant) i n stomatologie.
f. Derivai ai metalelor grele (Hg, Ag)
Hg:
- Oxicianura de mercur soluie 1/4000 folosit n urologie pentru pstrarea sondelor,
toaleta meatului uretral etc;
- Fenoseptul folosit (rar astzi) pentru antiseptizarea plgilor n soluie de 1-2 0 iar
a minilor i a cmpului operator n soluie de 6,60; Tiomersalul soluie 10 uti-
lizat (n trecut) pentru antiseptizarea minilor i a cmpului operator, n soluie al-

175
coolic. Preparatele moderne (Merfen = fenil-mercuri-borat, Merseptyl = acid
mercuritiolic) nu sunt nici toxice, nici iritante;
- Mercuresceina (Cromoplaie) este utilizat n tratamentul ulceraiilor cronice.
Ag:
- Nitratul de argint (azotatul de argint - AgNO
3
): bactericid i cauterizant, se folose-
te n stare solid (creion 1p AgNO
3
+ 2p KNO
3
, cristale) pentru antiseptizarea i
degranularea unor plgi vechi granulate, arsuri, grbind epitelizarea acestora.
Sub form de soluie 1/6000 se folosete pentru splturi sau nitratri vezicale.
Unguentele cu AgNO
3
5% sunt utilizate n tratamentul arsurilor; nitratarea arsurilor se
poate face cu acetat de argint - crem 5%, sol AgNO
3
10, Metorgen - crem 1%.
- Argintul coloidal 1-15% se utilizeaz ca antiseptic cutanat
- Colargolul 1%, Protargolul 2%, Argirolul 5% sunt derivai organici ai argintului,
utilizai pentru antiseptizarea mucoaselor.
g. Preparate pe baz de formalin
- Albothyl (metacrezolsulfon i formaldehid) degaj formalin activ.
- Noxyflex utilizat n tratamentul peritonitelor grave.
h. Dextranomerii (Debrisan, Cuprodex) sunt substane exicante care favorizeaz eli-
minarea esuturilor necrozate i accelerez granularea plgilor.
i. Detergenii
Substane tensioactive de sintez care, scznd tensiunea superficial, faciliteaz deta-
area mecanic a microbilor (i a grsimilor).
Exist patru grupe de detergeni:
- grupul anionic (spunul);
- grupul cationic (spunuri cationice);
- grupul amfolitic;
- grupul neionic.
Dintre ele doar grupul cationic (srurile cuaternare de amoniu) i grupul amfolitic au
proprieti bactericide, ndeplinind condiiile substanei antiseptice.
Cei mai folosii sunt detergenii cationici:
- Bromocetul, soluie 1%, a fost utilizat att pentru antiseptizarea tegumentelor ct i
a plgilor i arsurilor; este astzi folosit n special pentru splarea instrumentarului
i seringilor n vederea sterilizrii;
- Clorocetul se folosete n soluie de 0,1-0,2 - 0,6%; este de 10 ori mai puternic de-
ct bromocetul;
- Clorura de benzalconiu sol 0,1% utilizat pentru antiseptizarea plgilor i n arsuri.
n ceea ce privete spunurile (substanele ce nsumeaz proprieti ca muiani, emul-
sionani, spumani i detergeni) pot fi folosite ca atare pentru degresarea i splarea (curi-
rea) tegumentelor sau se pot amesteca cu diferite substane (hexaclorofen 1-3% sau aldehida
formic 2-5%); spunul medicinal (numit Sapofarm sau Lisofarm) conine formol
40g/aldehid formic 16g, spun de potasiu 40g, alcool etilic 20g.
Un amestec ntre spunul simplu i benzina iodat (soluie de iod metaloid n benzin
1%) este utilizat pentru degresarea tegumentelor din jurul plgii naintea badijonrii cu tinctu-
r de iod sau pentru pregtirea campului operator.

176

4. PANSAMENTUL I NFAREA
A. PANSAMENTUL

Este o metod de mic chirurgie cu ajutorul creia se realizeaz protecia specializat a
unei plgi asigurndu-i vindecarea.
Un pansament corect trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
1. asigure asepsia plgii, n acest sens materialele cu ajutorul crora se realizeaz un
pansament (comprese, vat, mee, instrumentar ), trebuie s fie sterile;
2. realizeze antiseptizarea unei plgi accidentale, infectate, cu ajutorul unor substane
chimice (antiseptice) aplicate sub forma unui pansament umed care, implicit, asigur i asep-
sia (mpiedic ptrunderea florei microbiene dinafar n plag);
3. realizeze absorbia eventualelor secreii ale plgii prin calitile absorbante ale ma-
terialelor folosite (vat hidrofil acoperit de un strat de tifon din bumbac pentru a nu lsa
scame n plag);
4. pansamentul trebuie s fie schimbat ori de cte ori este nevoie (mai des pentru pl-
gile secretante i mai rar pentru cele curate); schimbarea pansamentului permite n acelai
timp inspecia plgii n vederea aprecierii evoluiei acesteia;
5. manevrele cu ajutorul crora se realizeaz un pansament trebuie s fie blnde,
adecvate strii locale a plgii, pentru a nu produce durere (pansamentele uscate, aderente la
plag sau la pilozitatea regiunii trebuie s fie umezite (ap oxigenat, soluie cloramin sau
soluie Dakin, soluie de rivanol etc.) pentru a nu produce noi leziuni (amplificnd durerea) i
a ntrzia vindecarea.
Materialul necesar
- materialul moale, steril, meninut n casolete speciale: comprese de tifon, mee de
tifon, tampoane i pernue de vat; att tifonul ct i vata sunt confecionate din
bumbac 100% care-i confer hidrofilia, elasticitatea i termoizolarea necesar unei
protecii complete plgii;
- instrumentar special pentru manipularea materialului moale i pentru tratarea plgii
- pense portampon, pense anatomice i chirurgicale fr dini, sonde canelate, stilet
butonat, chiurete, foarfeci i bisturie - steril, meninut n casolete speciale, mnui
sterile.
Tehnica pansamentului
Pacientul se afl ntr-o poziie care permite accesul uor la plag, funcie de starea ge-
neral a acestuia i de regiunea anatomic unde se afl plaga ce trebuie pansat.
1. Se pregtete cmpul operator, aseptizndu-se tegumentele din jurul plgii n sens
centrifug:
- se cur mecanic (cu o compres uscat) tegumentele din imediata vecintate a
plgii i apoi (folosind alt compres) tegumentele mai ndeprtate;
- se degreseaz tegumentele din jurul plgii n aceeai ordine, schimbnd de fiecare

177
dat compresa, cu benzin iodat, eter sulfuric sau spirt medicinal;
- se badijoneaz tegumentele din jurul plgii, n aceeai ordine (centrifug), cu alcool
iodat 2%.
2. Tratamentul propriu-zis al plgii:
- dac este o plag chirurgical suturat: se inspecteaz cicatrizarea normal a aceste-
ia sau apariia eventual a zonelor de congestie, edem sau deformare local (prin
acumulare de secreii, puroi etc.) care necesit un tratament special (suprimarea
unui fir de sutur, evacuarea unei colecii subcutanate urmat sau nu de drenaj sau
simpla aplicare a unui pansament mbibat cu o soluie antiseptic);
- existena tuburilor de dren impune controlul secreiilor exteriorizate, a cror calitate
i cantitate informeaz despre procesul de vindecare din zona operat; tuburile se
vor mobiliza pentru a nu adera la esuturi, se vor exterioriza (funcie de calitatea i
cantitatea secreiilor drenate) parial sau total i se vor fixa (cu agrafe sterile) de te-
gumente (cu ajutorul firelor trecute special n acest sens la sfritul operaiei); cap-
tul liber al tuburilor de dren fie va fi acoperit cu un pansament steril bogat (pernu
din vat hidrofil steril) fie va fi racordat la un sistem colector (pung) special
pregtit n acest sens.
- dac plaga este accidental (nesuturat) se va proceda n funcie de vechimea plgii:
a) o plag accidental pn n 6 ore vechime se consider neinfectat i se poate re-
comanda sutura primar, care trebuie precedat de efectuarea anesteziei locale, toaleta chimi-
c (irigarea plgii cu soluii antiseptice: apa oxigenat, cloramina B, betadin etc.), excizie -
debridare;
- hemostaz plan cu plan, transformnd-o astfel ntr-o plag chirurgical (steril) ce
poate fi suturat (sutura primar) cu sau fr drenaj.
b) o plag accidental cu o vechime de peste 6 ore este considerat infectat i nu mai
beneficiaz de sutura primar; dup anestezie, se practic toaleta chimic, excizie - debridare
i hemostaz, urmat de aplicarea unui pansament umed (mbibat cu o soluie antiseptic -
cloramina B, rivanol etc.) sau se va plasa o me mbibat cu o soluie antiseptic (dac plaga
este ngust i adnc).
Dac o astfel de plag este nepenetrant va beneficia de sutur secundar, dup contro-
lul biologic al secreiilor (examenul bacteriologic al acestor secreii - chiar minime - va trebui
s fie steril).
Dac plaga accidental este penetrant, se aplic un pansament antiseptic i se va indi-
ca explorarea chirurgical a cavitii penetrate.
n toate plgile accidentale se va practica profilaxia antitetanic.
3. Acoperirea plgii, dup efectuarea tratamentului adecvat, cu comprese din tifon pes-
te care se aplic un strat de vat (sub forma de pernue efectuate special n acest scop); acest
material moale (comprese, vat) steril, poate fi aplicat ca atare - realiznd un pansament uscat
sau se mai pot realiza:
- pansament umed: compresele (pernua din vat) sunt mbibate cu o soluie antiseptic
(cloramina B, soluia Dakin, rivanol etc.); materialul moale capt proprieti antiseptice i
antiflogistice i trebuie schimbat imediat ce s-a uscat (la 3-4 ore); dac materialul moale m-
bibat cu soluia antiseptic este acoperit cu un strat de material plastic (impermeabil) pentru a
menine permanent umiditatea local (nemaifiind necesar schimbarea la 3-4 ore, ci doar o dat
pe zi, exceptnd situaiile speciale) se obine un "prini";

178
- pansament vaselenizat: compresele sterile din tifon pot fi mbibate cu amestecuri de
antibiotice, antiinflamatorii, antalgice, vitamine, nglobate n vaselin - lanolin i aplicate
astfel peste anumite tipuri de plgi (plgi arse, zone donatoare, plgi ale mucoaselor etc.);
- pansament gipsat: meninerea materialului moale (comprese, vat) folosit pentru
acoperirea plgii se realizeaz n acest pansament nu cu o fa simpl ci cu o fa gipsat; este
indicat n arsuri superficiale la nivelul membrelor etc.;
- pansament biologic: const n acoperirea unei plgi cu material biologic: past de
hematii, membran de ou, membran amniotic sau grefe de piele liber (arsuri ntinse); sunt
indicate n plgi atome, fr tendin la cicatrizare, cu evoluie ndelungat.

B. NFAREA

nfarea reprezint un mijloc de meninere a unui pansament cu ajutorul unei fei; al-
te metode de a menine pansamentul sunt benzile adezive (leucoplast), materiale autocolante
special confecionate sau tifon lipit de tegumente cu mastisol (rin de brad dizolvat n eter
etilic).
Faa este o band de tifon rulat, cu dimensiuni ntre 5-25 cm lime i 5-10 m lungi-
me, adecvate regiunii unde va fi aplicat.
Aplicarea feii (nfarea) trebuie s ndeplineasc anumite condiii:
1. s menin pansamentul la locul unde a fost aplicat, nepermind deplasarea acestuia;
2. s fie aplicat corespunztor dimensiunilor regiunii, s nu fie nici prea strns (in-
duce staz venoas i dureri locale) i s nu fie nici prea larg (permite deplasarea pansamen-
tului de la locul unde a fost aplicat);
3. nfarea unui membru (superior sau inferior) ncepe de la extremitatea acestuia
progresnd spir cu spir spre rdcina membrului respectiv;
4. rularea feii se face de la stnga la dreapta bolnavului;
5. poziia pacientului este relaxat, pentru membrul inferior n decubitus dorsal iar
pentru celelalte segmente ntr-o poziie adecvat, permind accesul uor la regiunea ce va
trebui nfat; medicul privete faa bolnavului pentru a surprinde modificri ale mimicii i
va ocupa o poziie corespunztoare regiunii ce trebuie nfat;
6. oricare tip de nfare ncepe cu o fa circular, executnd cu mna dreapt (n
timp ce cu mna stng menine captul liber, respectiv ultima tur) trei ture de fa; dup
executarea nfrii captul distal trebuie fixat fie cu leucoplast, fie cu ac de siguran, fie va
fi despicat pe o lungime corespunztoare iar capetele trecute circular i legate una de cealalt.
Tipuri de nfare
1. Faa circular: este modalitatea cea mai simpl de nfare i felul n care ncepe
orice tip de nfare; ca atare poate fi folosit pentru segmentele cilindrice (gt, pumn, torace
etc.).
Cu mna dreapt, de la stnga la dreapta bolnavului, se execut cteva ture suprapuse;
mna stng menine iniial captul liber apoi ultima tur iar dup executarea nfrii, captul
distal se fixeaz conform procedurii standard.
2. Faa n spiral: dup efectuarea celor 3 ture circulare n aval (de exemplu, ctre ex-
tremitatea membrului) care vor fixa faa, se execut ture care se acoper parial (1/3) una pe
cealalt; dup executarea nfrii se fac nc 2-3 ture circulare pentru fixare iar captul liber
distal se fixeaz conform procedurii standard; este indicat pentru nfarea membrelor (ante-

179
bra, gamb, coaps etc.)
3. Faa rsfrnt: reprezint un corectiv al nfrii n spiral; cnd se ajunge cu spi-
rala la extremitatea proximal, se execut o rsucire a sulului de fa cu 180
0
, n timp ce mna
stng, cu indicele i policele, fixeaz ventral ultima spir; se continu executnd spirele n
sens invers.
Rsucirea sulului cu 180
0
poate fi executat ori de cte ori este necesar readaptarea
turului de fa la detaliile anatomice ale regiunii de nfat. nfarea se termin prin fixarea
captului liber prin una din metodele descrise, dup executarea a 2-3 ture circulare.
4. Faa n form de opt: folosit pentru meninerea pansamentului n regiunile articu-
laiilor (cot, genunchi etc.).
ncepe prin dou ture circulare n aval de articulaie dup care faa va trece oblic (n
diagonal) deasupra articulaiei unde se vor executa dou ture circulare pentru fixare; apoi
faa va trece oblic peste articulaie, ncrucind diagonala precendent i cobornd din nou
subarticular unde va executa o circular.
Se procedeaz astfel trecndu-se alternativ anterior i posterior articulaiei, respectiv
medial i lateral, funcie de topografia plgii pansate.
nfarea se termin prin dou - trei ture circulare executate deasupra (n amonte) de
articulaia pansat.
5. Faa n evantai: este aplicat n special la nivelul articulaiei genunchiului sau cotu-
lui.
Dup executarea a dou-trei ture circulare de fixare sub articulaie se trece cu faa
oblic deasupra articulaiei, tururile urmtoare acoperind parial tura precedent dar cu o oblici-
tate din ce n ce mai mic astfel nct ultimele dou ture devin circulare sub articulaia nfa-
t; tururile de fa astfel executate se ntlnesc ntr-un punct (la nivelul pliului de flexie al
articulaiei) iar la nivelul feei opuse (de extensia articular) capt aspect spiralat; privit din
profil, nfarea seamn cu un evantai.
6. Faa n spic de gru: se aplic la nivelul articulaiilor; nfarea n amonte de arti-
culaie dup care derularea feei se face n form de 8 (opt) peste articulaie, fiecare tur aco-
perind parial tura precedent; la terminarea nfrii captul distal al feei se fixeaz dup ce
execut dou-trei ture circulare, prin una din metodele amintite.
Privite din fa, turele de fa aplicate imit imit aspectul spicului de gru.
7. Faa n T: este folosit pentru meninerea unui pansament la nivelul perineului; se
execut dou-trei ture de fa circular la nivelul abdomenului, captul distal fixndu-se dup
unul din procedeele descrise.
Se aplic o fa lat peste pansamentul perineal, captul dorsal fixndu-se perpendicu-
lar pe faa circular la nivelul hemicircumferinei dorsale iar captul ventral se despic pn
la nivelul organelor genitale care vor fi flancate de cele dou ramuri, n drumul lor spre
hemicircumferina ventral a feei circulare pe care se vor fixa, nnodndu-se.
8. Pratia: este utilizat pentru meninerea unui pansament aplicat la nivelul piramidei
nazale (ORL); se folosete o band de tifon cu lime medie (adecvat) care se despic la am-
bele capete pe o lungime corespunztoare (funcie de diametrul antero-posterior al extremitii
craniene); poriunea din mijloc va menine pansamentul aplicat la nivelul piramidei nazale iar
ramurile rezultate prin despicarea celor 2 capete, vor fi trecute peste, respectiv pe sub, pavili-
onul urechilor pentru a fi nnodate postero-lateral (drept sau stng).
9. Cpstrul: folosit pentru meninerea unui pansament aplicat la nivelul regiunii

180
mentoniere (BMF); utilizeaz acelai model de band din tifon despicat la ambele capete (ca
i pratia); poriunea din mijloc va menine pansamentul aplicat la nivelul brbiei iar ramurile
vor fi trecute fie preauricular (cele inferioare) i fixate la nivelul vertexului (nnodate una de
cealalt) fie n jurul gtului (cele superioare) i nnodate una de cealalt, fie pe flancul drept,
fie pe flancul stng la acestuia.
10. Monoclul folosit pentru meninerea unui pansament aplicat n regiunea palbebral
(oftalmologie i neurochirurgie); utilizeaz aceeai band despicat la ambele capete, poriu-
nea din mijloc aplicndu-se peste pansamentul din regiunea palpebral iar ramurile vor fi tre-
cute pe deasupra, respectiv pe sub pavilionul urechii i nnodate una de cealalt, de o parte sau
cealalt a extremitii cefalice.
11. Basmaua: reprezint o pnz din tifon de form triunghiular care poate fi folosit
pentru imobilizarea temporar a unui segment de membru; este folosit n special la nivelul
antebraului, care va fi susinut astfel sub un unghi de 90
0
, fa de bra, cu o basma nnodat
pe faa dorsal a gtului (pe care se sprijin).
Poate fi folosit i pentru meninerea unui pansament la nivelul unui segment al mem-
brelor sau n alt regiune a corpului, avnd n aceast situaie o form adecvat (ptrat,
dreptunghiular).
12. Faa elastic; sunt fee executate din cauciuc elastic, care se muleaz peste deta-
liile anatomice ale regiunii, exercitnd o presiune egal; este utilizat n tratamentul paleativ
al varicelor hidrostatice ale membrelor inferioare sub form de ciorap elastic, pentru a meine
venele dilatate varicos goale, prevenind astfel stagnarea sngelui - surs de tromboembolie i
dilatare n continuare a varicelor.
Alte forme sunt utilizate pentru meninerea genunchiului (genunchiere) sau meninerea
peretelui abdominal n caz de eventraii, hernii (burtier, centura abdominal).
13. Aparate mecanice utilizate pentru meninerea redus a unei hernii (inghinale, cru-
rale sau ombilicale); sunt alctuite dintr-o ching elastic care prezint la un capt o pernu
cu diferite dimensiuni adecvate i un sistem de fixare reglabil funcie de dimensiunile circum-
ferinei pacientului.

nfarea principalelor regiuni topografice
Toate tipurile de nfri descrise pot fi combinate eficient (ntre ele) pentru a realiza o
meninere corect i permanent a pansamentului acolo unde a fost aplicat.
1. nfarea degetelor: dup executarea a 2-3 ture circulare la nivelul pumnului se tra-
verseaz cu faa faa dorsal a minii ctre degetul (sau degetele) care trebuie nfat; acesta
este traversat cu faa pe faa dorsal de la baz ctre vrf i n continuare pe faa palmar de la
vrf ctre baz; se rsfrnge faa pentru a traversa din nou faa ventral de la baz la vrf i
faa dorsal de la vrf la baz unde se rsfrnge din nou faa pentru a ajunge, pe faa dorsal,
la vrf; se continu executnd o spiral a degetului de la vrf spre baz dup care se traversea-
z faa dorsal a minii ctre regiunea pumnului unde se execut 2-3 ture circulare i se fixea-
z captul distal dup unul din procedee.
Se folosesc fee nguste special confecionate cu o lime de 3 cm.
Observaie: Dup executarea turelor circulare iniiale la nivelul pumnului, se poate fa-
ce numai un pansament n spiral a degetului progresnd de la vrf ctre baza acestuia, nfa-
rea terminndu-se la fel prin 2-3 ture circulare la pumn; se repet manevra pentru fiecare de-
get pansat.

181
1. nfarea policelui: dup fixarea iniial prin 2-3 ture circulare la nivelul pumnului,
se traverseaz cu faa pe faa dorsal a minii oblic, ctre vrful policelui; se deruleaz cteva
ture n spiral pn aproape de baza acestuia dup care se continu derulnd faa dup un
pansament n opt, avnd grij ca fiecare tur s acopere parial (2/3) tura precedent; se exe-
cut astfel o spir a policelui.
nfarea degetului mic: se procedeaz la fel ca i pentru police, executnd o spir.
2. nfarea minii: dup fixarea iniial prin 2-3 ture de fa la nivelul pumnului, se
execut o spir pe faa dorsal a minii astfel: se deruleaz faa transversal oblic pe faa dor-
sal i se execut o nou circular la baza degetelor dup care se deruleaz faa n form de 8,
ntre cele dou circulare (la baza degetelor i la pumn), avnd grij ca fiecare tur s acopere
parial (2/3) tura precedent; se progreseaz astfel spira pe faa dorsal a minii de la baza
degetelor ctre regiunea pumnului, unde se termin nfarea fixndu-se dup procedura stan-
dard.
3. Mnua: dup fixarea iniial la nivelul pumnului se nfa n spiral fiecare deget,
dup care se execut o nfare n spiral a minii dup procedeul expus la paragraful prece-
dent (2).
4. nfarea antebraului i braului: se poate face dup procedeul n spiral rsfrnt.
5. nfarea cotului: se poate face aplicnd procedeul de derulare al feei n 8 sau n
evantai.
6. nfarea umrului i axilei: se ncepe prin derularea feei de pe faa ventral a tora-
celui, trecnd peste umr, pe faa dorsal a acestuia ctre axil, revenind dinapoi nainte pen-
tru a face 2-3 ture circulare la rdcina braului; pentru fixare se traverseaz faa ventral a
umrului asecendent, trecnd oblic pe faa dorsal a acestuia, apoi faa tranverseaz de-a cur-
meziul, regiunea dorsal ctre axila opus pe unde trece dinapoi nainte pentru a traversa de-
a curmeziul faa ventral a toracelui i a umrului.
n continuare faa urmeaz faa lateral i posterioar a umrului, acoper axila i re-
vine pentru a urca, pe o direcie oblic ascendent, pe faa anterioar a umrului avnd grij s
nu acopere n totalitate tura precedent, n drumul su peste umr; derularea continu pe ace-
lai drum pe faa dorsal a toracelui, axila opus, faa ventral a toracelui i a umrului, unde
nu acoper dect 2/3 craniale din tura precedent; se continu astfel derularea, spira progre-
snd de la rdcina membrului superior ctre baza gtului; captul terminal al faei se va fixa
pe faa ventral a toracelui dup una din metodele expuse.
7. nfarea degetelor piciorului: se face folosind aceleai modele ca i pentru degetele
minilor.
8. nfarea piciorului se efectueaz folosind acelai model ca i n cazul minii.
9. nfarea gtului (n entorsele articulaiei tibiotarsiene): dup ce se execut 2-3 ture
de fixare deasupra maleolelor, faa traverseaz oblic descendent faa extern (i maleola ex-
tern) trecnd n diagonal peste faa dorsal a piciorului ctre marginea medial i regiunea
plantar (prin scobitura plantar) ctre marginea lateral de unde va strbate n diagonal (n-
crucind-o pe prima) faa dorsal a piciorului, n drum spre faa medial (i maleola intern)
pe care o va acoperi; trece apoi pe faa dorsal a gtului piciorului i urmeaz acelai traseu n
opt; nfarea se termin fixnd faa prin aceeai manier de deasupra maleolelor.
10. nfarea gambei i coapsei: se face aplicnd procedeul spiralei rsfrnte.
11. nfarea genunchiului: se poate face aplicnd procedeul de derulare al feei n opt
sau n evantai.

182
12. nfarea regiunii inghino-crurale: se trec 2-3 ture circulare n jurul trunchiului
pentru fixare, dup care se execut o spic ce progreseaz ctre rdcina membrului inferior
astfel - faa coboar dup o direcie oblic n jos i nafar, trecnd peste limita cranial a re-
giunii inghino-crurale, ctre marginea lateral, apoi nconjoar faa dorsal a rdcinii mem-
brului inferior, revenind prin flancul medial pentru a strbate oblic ascendent i dinuntru
nafar regiunea inghino-crural n drumul ctre flancul de aceeai parte a trunchiului; strba-
te hemicircumferina posterioar a acestuia pentru a reveni prin flancul de partea opus, tra-
versnd n diagonala oblic regiunea inghinocrural, pe o direcie n jos i nafar dar avnd
grij s acopere doar 2/3 distale ale turei precedente; se deruleaz astfel faa pn la acoperi-
rea ntregii regiuni.
La sfrit, spica astfel construit se va fixa prin 2-3 ture circulare la rdcina membru-
lui inferior.
13. nfarea toracelui: se poate face prin executarea unei spirale sprijinite cu ajutorul
unei ture de tifon trecut peste umeri astfel - se coboar de peste umr ctre baza toracelui,
att pe faa ventral ct i pe faa dorsal a acestuia o tur de fa iar capetele libere distal se
abandoneaz pentru moment; se execut o nfare n spiral simpl - peste ramurile descen-
dente (eventual i dorsal) ale turei de sprijin; dup terminarea nfrii n spiral, capetele
distale abandonate se urc (traversnd pe deasupra spiralar) spre umrul opus, unde se nnoa-
d una de cealalt, deasupra umrului.
14. nfarea snului: dup 2-3 ture circulare de fixare la baza toracelui, faa urc n dia-
gonal n dreptul flancului medial al regiunii mamare ctre umrul opus peste care trece i tra-
verseaz n diagonal descendent regiunea dorsal pn la baza toracelui; execut o nou tur
circular care se suprapune peste cea de fixare, dup care urc tot n diagonal ctre umrul
opus dar avnd grij s nu acopere dect 2/3 craniale din tura precedent; se deruleaz astfel
faa pn cnd ntreaga regiune mamar este acoperit; nfurarea snului se termin prin dou
- trei ture circulare la baza toracelui fixndu-se captul terminal dup una din metode.
15. nfarea regiunii cefei: se realizeaz printr-o spic astfel - dup 2-3 ture circulare
n jurul gtului se deruleaz faa trecnd n diagonal ascendent prin regiunea cefei ctre
limita lateral a regiunii frontale; se face o tur circular traversnd regiunea frontal ctre
limita opus i regiunea parieto-occipital, revenind n regiunea frontal care este traversat
din nou ctre limita opus dup care faa coboar n diagonal (ncrucind-o pe prima); dup
ce execut o nou tur circular la gt, urc n direcia primei diagonale dar nu o acoper n
totalitate ci numai n 2/3 caudale ale acesteia; se deruleaz astfel faa construind spica ce co-
boar astfel acoperind ntreaga regiune a cefei (nucal).
nfarea se termin prin 2-3 ture circulare la nivelul gtului.
16. nfarea capului: se execut o "capelin" astfel - dup 2- 3 ture circulare la nivelul
regiunilor frontale i parietoocipitale faa urc, traversnd dinainte napoi i apoi, dup rs-
frngerea feei dinapoi nainte (acoperind parial tura precendent) regiunile fronto-temporo-
parietale de o parte i de alta, alternnd cu 2-3 ture circulare (peste cele iniiale); se acoper
progresiv, naintnd una spre alta cele 2 jumtti ale calotei craniene, ntlnindu-se n planul
mediosagital; nfarea se termin prin 2-3 ture circulare deasupra celor iniiale, de fixare.
Capelina se poate executa i pornind din planul mediosagital (trecnd faa dorsoven-
tral iniial median apoi pe o parte i de alta acoperindu-se parial (doar pe 2/3 laterale) i alter-
nnd cu fee circulare pn cnd ntreaga calot este acoperit; nfarea se termin tot prin 2-
3 ture circulare trecute peste cele iniiale de fixare.

183
17. nfarea Velpeau
Este indicat pentru imobilizarea provizorie a membrului superior, n afeciuni (entor-
se, luxaii etc.) ale articulaiei umrului i cotului.
nfarea ncepe cu un tur circular la nivelul toracelui de pe faa anterioar spre cea
posterioar; se aplic un strat de vat ntre peretele antero-lateral al toracelui i membrul supe-
rior care va fi aezat cu braul lng torace, antebraul n flexie de 90
0
fa de bra, aezat pe
faa anterioar a bazei toracelui (corespunztor etajului toraco-abdominal).
Derularea feei continu pe faa anterioar a toracelui, pe sub axila de partea opus a
toracelui; urc deasupra umrului de aceeai parte la nivelul flancului lateral al acestuia i
coboar pe faa ventral apoi sub articulaia cotului unde i schimb direcia, mergnd oblic
ascendent pe faa anterioar a etajului toracoabdominal ctre axila de partea opus, de aici
execut o circular mergnd pe faa dorsal, lateral de umr, ventral a toracelui i din nou
sub axila opus, apoi urc uor oblic ascendent pe faa posterioar a toracelui spre umrul de
aceeai parte, trecnd peste acesta i cobornd pe faa anterioar, spre cotul i antebraul
afectat; n drumul descendent de la nivelul umrului pn la cot i antebra ca i turele
circulare n jurul braului i toracelui trebuie s acopere parial (2/3) tura precendent astfel
nct, continund nfarea, s rezulte o spic pe faa anterioar care crete n jos i nuntru,
pn la nivelul cotului i antebraului, mna rmnnd liber.


184

5. PUNCIILE

Manevr de mic chirurgie care const n ptrunderea cu un ac ntr-o cavitate, organ
sau esut n scop explorator (diagnostic) sau terapeutic.
Rezult c n afara punciilor propriu-zise, n acepiunea larg de ptrundere cu acul
ntr-o cavitate putem ncadra i puncia biopsie (metod de recoltare a fragmentelor fisulare
pentru diagnostic histologic, cu ajutorul unui ac special) precum i punciile vasculare (p-
trunderea cu un ac fie ntr-un vas, fie ntr-un esut, n scop diagnostic-prelevare de snge - sau
n scop terapeutic - administrare de medicamente) i injeciile (punciile esutelor - dermic,
subcutanat muscular).

Clasificarea punciilor:
A. Dup criterii funcionale (funcie de scopul propus):
1. puncii exploratorii (evidenierea unui coninut, biopsii);
2. puncii evacuatorii (evacuarea unui revrsat);
3. puncii terapeutice (administrarea de medicamente);

B. Dup criterii anatomice ( anatomo-patologice):

- injeciile - intradermic
1. punciile tisulare - subcutanat
- intramuscular
- punciile coleciilor (revrsatelor) tisulare (abces ...)

- venoas
2. punciile vasculare
- arterial

- peritoneal
- pleural
- pericardic
3. punciile cavitilor seroase - vaginala testicular
- articular
- rahidian


185
- puncia cardiac
- cavitare
4. punciile organelor - puncia vezical
- tiroidian
- hepatic
- necavitare - pancreatic
puncia biopsie (dg) - a glandelor mamare
(tumori, colecii etc.) - pulmonar
- renal
- prostatic
- osoas
Reguli generale
1. Respectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie;
2. Se va alege calea cea mai direct spre esutul, cavitatea sau organul de puncie pen-
tru a nu leza elemente anatomice importante ale regiunii;
3. Examenul clinic riguros, completat de examenul paraclinic complet vor argumenta
att necesitatea ct i locul efecturii punciei;
4. Puncia se va efectua (de regul) cu anestezie local (xilin 1%) dup prealabila tes-
tare a pacientului nsoit de o premedicaie adecvat strii bolnavului;
5. Totdeauna se va explica necesitatea efecturii punciei, regiunea care urmeaz a fi
puncionat precum i riscurile att n ceea ce privete abstenia ct i practicarea punciei, n
vederea obinerii accepiunii scrise a bolnavului.
Materiale necesare
1. alcool iodat, tinctur de iod, tampoane de vat, comprese sterile;
2. ace de calibru i lungimi diferite, adaptate scopului punciei; ace speciale de punc-
ie, prevzute cu mandren (trocare metalice) (fig. II.5.1.a. - d), canule, catetere din material
plastic etc. sterile;

a. b. c. d.
Fig. II.5.1.
a. ac pentru aspiraie, puncie i anestezie; b. ac pentru puncie lombar, cu
mandren; c. ac pentru puncie osoas; d. trocar pentru pneumotorax

3. seringi de diferite mrimi, eventuale aparate sau instalaii pentru evacuarea simpl
sau subvacuum; eprubete pentru recoltare de produi n vederea examenului biologic (citolo-

186
gic, bacteriologic, chimic etc.);
4. mnui sterile, material moale (comprese, fee) steril, instrumentar minim (pense ana-
tomice, chirurgicale, ace, portace, a chirurgical, foarfece, bisturiu) sterile; sursa de lumin.
Observaie: Se recomand ca orice puncie s se fac n sala de operaie.
Incidente
1. Puncia alb - nu infirm diagnosticul; se repet puncia folosind ali parametri;
2. Lezarea unui element anatomic: vas - induce apariia unui hematom,
nerv - induce apariia tulburrilor senzitive motorii;
3. Lezarea unui organ de vecintate - se renun la puncie;
4. Infecia - prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie;
5. Ruperea acului de puncie - necesit intervenie chirurgical pentru ablaia corpului
strin.

A. INJECIILE

Definiie: injecia reprezint un act de mic chirurgie care const n administrarea
unor medicamente direct n esuturi cu ajutorul seringii.
Prezint avantajul unei dozri precise a medicamentului administrat parenteral, o ab-
sorbie controlat (lent n administrarea subcutanat i rapid n administrarea intramuscula-
r) i nu este degradat de aciunea sucurilor digestive ca n cazul administrrii orale.
Materiale necesare:
1. seringa;
2. soluia medicamentoas pentru administrare parenteral;
3. material pentru dezinfecia regiunii.
1. Seringa este un instrument chirurgical format din:
- un corp cilindric gradat, construit fie din sticl ncastrat la extremiti ntr-o arm-
tur metalic (seringa Record, Guyon), fie numai din sticl ( seringa Luer), fie nu-
mai din metal (seringa Roux i Collin), fie numai din plastic - seringa de unic fo-
losin; are o capacitate de 1,2,5,10,20,50 ml, iar seringa Guyon de 100, 200,
250ml;
- un piston cu coad care culiseaz etan n interiorul cilindrului, confecionat din
metal pentru seringile al cror corp este fabricat din sticl sau metal i confecionat
din plastic pentru seringile din plastic - cele mai folosite astzi;
- acul, confecionat din metal (oel, platin) avnd calibre i lungimi diferite, expri-
mate n numere; prezint la baz un sistem de adaptare - ambou - la cilindru (prev-
zut de asemenea cu un sistem de adaptare la ac - pavilion) i un vrf cu seciune
oblic - bizou - care poate fi mai lung sau mai scurt;
Seringile confecionate din sticl sau/i metal sunt pstrate n cutii metalice i steriliza-
te prin autoclavare sau fierbere (30min) i pstrate n alcool 80
0
.
Seringile din plastic de unic folosin sunt ambalate steril i sterilizate cu radiaii
gamma sau oxid de etilen.
2. Substana medicamentoas se poate prezenta :
- sub form de soluie apoas sau uleioas;
- sub form de pulberi cristaline care se dizolv cu ajutorul solvenilor (ser fiziologic,
solveni speciali etc.) naintea injectrii.

187
Observaie: Se pot administra pe aceast cale i o serie de produse biologice cum sunt
seruri, vaccinuri etc.
Medicamentele pot fi inute n fiole sau flacoane de diferite mrimi, sterilizate i eti-
chetate.
Este obligatorie citirea datelor consemnate fie pe etichet, fie direct pe sticla ambalaju-
lui din care nu trebuie s lipseasc denumirea medicamentului, cantitatea coninut (exprimat
n procente sau n total) precum i data fabricrii i termenul de valabilitate; este de asemenea
obligatorie verificarea macroscopic a culorii i claritii substanei coninute n fiol sau fla-
con, naintea injectrii acesteia.
3. Materiale pentru dezinfecia regiunii:
- alcool medicinal (70
0
), alcool iodat sau tinctur de iod - aplicate cu ajutorul unui
tampon (vat, tifon) montat pe o pens.
Clasificare. Tehnic
Dup natura esutului n care se injecteaz substana medicamentoas, injeciile se cla-
sific n:
1. Injeciile intradermice se fac de obicei pe faa anterioar a antebraului, cu un ac
special (scurt i subire), realiznd prin injectarea intradermic a substanei (1-2 picturi) a
unei papule glbui - albicioase, caracteristice cu un diametru de 5 mm; se folosesc n scop
diagnostic - intradermoreacii ce testeaz existena unei alergii (la novocain, penicilin etc.)
sau n scop terapeutic (desensibilizri la diferite substane la care organismul este alergic).
2. Injeciile subcutanate se pot face n orice regiune a corpului dar locul de elecie
se afl pe faa dorsal a braului sau pe faa antero-lateral a coapsei sau abdomenului.
Dup antiseptizarea regiunii se realizeaz un pliu cutanat ntre indexul i policele mi-
nii stngi i la baza lui se introduce acul, controlndu-se ca vrful s fie liber (n esutul celu-
lar subcutanat) dup care se injecteaz substana (de exemplu anatoxina tetanic purificat i
absorbit - ATPA - n cadrul vaccinrii antitetanice, obligatorie la orice pacient ce prezint o
soluie de continuitate: plag, arsur etc. exceptnd pe cele operatorii).
Rezorbia substanei administrat subcutanat este lent, realizndu-se un depozit s.c.
lent rezorbtiv.
3. Injeciile intramusculare efectuate n mas muscular (muchilor fesieri,
cvadriceps femural, deltoid sau triceps) avnd grij totdeauna s nu lezm elementele vasculo-
nervoase ale regiunii respective, a cror topografie trebuie cunoscut.
Exemplu: Pentru a evita neparea marelui nerv sciatic, regiunea fesier se mparte n 4
(patru) cadrane astfel: trasm (imaginar) o orizontal, tangent la marginea superioar a mare-
lui trohanter i o vertical perpendicular pe prima i la jumtatea ei astfel nct mparte regi-
unea fesier n dou jumti (medial i lateral); fiecare jumtate este format de un cadran
cranial (superior) i unul caudal (inferior), desprite de linia orizontal.
Cadranul ales este cel cranio-lateral (superoextern) care nu conine n profunzime ele-
mente vasculo-nervoase importante.
Dup dezinfecia regiunii i pregtirea seringii se ptrunde cu acul n cadranul supero-
extern n plin mas muscular; dac vrful acului a ajuns la nivelul planului osos (suprafeele
gluteale ale osului coxal) se retrage acul 1-2 cm.
Pentru a verifica dac vrful acului nu se afl ntr-un vas (arter sau ven gluteal) na-
inte de a injecta substana se aspir pistonul, manevr care nu trebuie s induc apariia snge-
lui n sering; dac totui apare snge se retrage acul 1-2 cm, schimbnd poziia vrfului i se

188
repet manevra; dac aspiraia rmne negativ se injecteaz lent substana medicamentoas.
Calea intramuscular are avantajul rezorbiei rapide ca i posibilitatea injectrii de
substane uleioase (care nu se port administra intravenos datorit riscului emboliei grsoase)
sau a unor sruri de metale grele (iritante pentru endoven).
Rezumnd, tehnica injeciilor presupune urmtorii timpi:
1. alegerea i dezinfecia tegumentelor regiunii unde vom face injecia cu alcool 70
0
,
alcool iodat sau tinctur de iod, cu ajutorul unui tampon montat pe o pens;
2. pregtirea seringii: aspirarea soluiei medicamentoase dup ce aceasta a fost prepa-
rat (dizolvat i cuantificat) iar ambalajul (fiola, flaconul) flambat nainte de a fi deschis
(fiola) respectiv penetrat cu acul (flaconul nchis cu dop de cauciuc); se elimin aerul din se-
ring i se schimb acul cu care s-a aspirat soluia medicamentoas, respectnd riguros reguli-
le de asepsie i antisepsie (orice atingere a acului sau a sistemului de etaneizare a seringii cu
acul impune schimbarea fie numai a acului, fie i a acului i a seringii n totalitate);
3. penetrarea cu acul a planului (planurilor) anatomice ale regiunii pe care am ales-o
astfel nct vrful acului s rmn n esutul dorit (intradermic, subcutanat sau intramuscu-
lar); dup manevra de aspirare care exclude posibilitatea ca vrful acului s se afle ntr-un vas,
se injecteaz lent substana medicamentoas;
4. se extrage acul i se maseaz regiunea cu un tampon alcoolizat;
5. seringa din plastic i acele folosite se depoziteaz ntr-un container special pentru a
fi neutralizate;
Observaie: Doar seringile din sticl i metal (care din ratiuni economice mai sunt fo-
losite, mai ales n mediul rural) se pstreaz i se pregtesc pentru sterilizare n vederea refo-
losirii (Record, Luer, Roux i Collin).
Incidente
- ruperea acului i reinerea captului liber n esuturi - necesit intervenia chirurgi-
cal pentru identificarea i ablaia corpului strin;
- lezarea unui nerv important (marele nerv sciatic) atunci cnd nu se alege corect lo-
cul de injectare;
- neparea unui vas, a crei nerecunoatere risc administrarea medicamentului in-
travascular cu consecine grave (embolie grsoas n cazul medicamentelor uleioase
etc.);
- abcesul sau flegmonul regiunii prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie
care necesit intervenia chirurgical (incizie i drenaj);
- accidentele generale legate de substana medicamentoas administrat i necunoa-
terea alergiilor sau intoleranelor medicamentoase ale bolnavului.

B. PUNCIILE VASCULARE

Puncia vascular reprezint una din modalitile de abord vascular care asigur un
acces direct, permanent i de durat la sistemul vascular.

Puncia venoas permite:
- prelevarea de snge pentru examen biologic;
- administrarea de medicamente n ritmul i timpul dorit, impus de starea pacientului;
- alimentaia parenteral parial sau total;

189
- msurarea presiunii venos-centrale (PVC - Wilson, 1962) i monitorizarea hemodi-
namic;
- stimularea cardiac temporar sau permanent;
- epurarea extrarenal (hemodializ, hemofiltrare, hemoperfuzie etc.)
Cile de acces venos sunt numeroase: venele plicii cotului, cezalic, bazilic, jugular
extern, jugular intern, subclavicular, safen intern, femular, ombilical, temporal su-
perficial i chiar sinusul venos longitudinal superior (prin fontanela anterioar - deschis la
copil).
Cel mai frecvent sunt puncionate venele superficiale ale antebraului sau minii (ve-
nele dorsale) n vederea recoltrii de snge pentru analize i montarea unei perfuzii.
Materiale necesare
1. alcool medicinal (70
0
) sau alcool iodat, tampoane de vat, garou;
2. ace de oel tip Luer-Lock cu bizou scurt sau canule (branule) din plastic (teflon)
scurte, cu mandren din oel (Flexula) care se scoate dup puncionare; exist canule prevzute
cu un sistem de nchidere( cpcel) care permite ntreruperea perfuziei (timp n care canula
trebuie umplut cu ser heparinat);
3. truse de perfuzie i transfuzie, flacoane cu soluii perfuzabile i stativ special.
Trusa de perfuzie este confecionat din material plastic i ambalat steril; este alctui-
t dintr-un picurtor (calibrat astfel ca 1ml s formeze 18-20 picturi), un dispozitiv de reglare
a vitezei de picurare i o pies de cauciuc situat imediat n amonte de racordul la ac (branul)
care permite injectarea suplimentar de medicamente n timpul perfuziei; picurtorul este pre-
vzut cu un filtru care capteaz microchiagurile i depozitele de fibrin.
Unele sisteme sunt prevzute cu microfiltre care mpiedic contaminarea microbian
sau cu alte particule( microagregate) dar prezint i dezavantaje (microfiltrele pot fi responsa-
bile de hemoliza, reinerea trombocitelor, activarea complementului) care le contraindic
(Derrington, 1985) n administrarea sngelui sau derivatelor sale (mas eritrocitar etc.)
Ca dispozitive de reglare a vitezei de perfuzare se utilizeaz clemele Hoffman i Mohr,
pompe de perfuzie (Infuzomat, Ivac etc) ce asigur un debit constant i controlabil sau alte
dispozitive (cum ar fi cel imaginat de Litarczek i Cardan-1979).
Unele sisteme sunt prevzute cu dispozitive de nclzire (necesare n transfuziile n
cantitate mare) care permit " prevenirea accidentelor cardiace majore declanate de rcirea
intravascular" (Acalovschi-1989)
Tehnica
Pacientul se afl n decubitus dorsal cu membrul superior fixat pe un stativ, cu ante-
braul n supinaie.
Se parcurg urmtorii timpi:
1. Se aplic garoul la nivelul 1/3 medii a braului iar pacientul este invitat s strng i
s relaxeze pumnul de cteva ori;
2. Se identific vena (vizual i palpator);
3. Dezinfecia regiunii care va fi puncionat (alcool medicinal sau alcool iodat) cu
ajutorul unui tampon simplu sau montat pe o pens;
4. Se penetreaz cu acul (sau branula) tegumentele, cu o direcie iniial paralel cu
vena, apoi se penetreaz prin peretele venos ajungndu-se n lumen ( n care acul va aluneca
1-2 cm), moment n care apare sngele la nivelul amboului (sau conectorului); dac am utili-
zat o canul se va retrage acul mandren. Se suprim garoul de la nivelul braului.

190
5. Se conecteaz acul (branula) la sistemul de perfuzie, manevrat cu grij pentru a nu
atinge dispozitivul de conectare al acestuia (atingere care contraindic folosirea lui); se verifi-
c i se corecteaz eventual viteza de perfuzie cu ajutorul dispozitivului special;
6. Se dezinfecteaz din nou tegumentele din jurul orificiului de puncie i se fixeaz
att acul (branula) ct i segmentul terminal al sistemului de perfuzie, cu ajutorul benzilor de
leucoplast la antebraul pacientului (deja fixat pe o atel).
Observaii:
- Branula din material plastic poate fi pstrat n ven 3 zile pentru injectri intermi-
tente; dup fiecare injectare se umple canula cu ser heparinat 0,5 ml. cu 500 U he-
parin i se aplic dopul, respectndu-se de fiecare dat regulile de asepsie i anti-
sepsie.
- Sunt contraindicate pe aceast cale soluiile iritante (K), hiperosmolare care induc
tromboflebit i leziuni tisulare de vecintate fcnd inutilizabil vena respectiv.
Dup suprimare, branula totdeauna se trimite la laboratorul de microbiologie pentru
nsmnare.
Contraindicaiile punciei vasculare
- compromiterea venelor periferice prin tromboflebite chimice;
- afeciuni ale tegumentelor regiunilor ce urmeaz s fie puncionate (eczeme, arsuri,
infecii etc.);
- traumatisme (fracturi) sau paralizia membrului respectiv;
- tratament cu cu anticoagulante sau diateze hemoragice;
- modificri anatomice (anatomo-patologice) ale regiunii traversate de vena ce trebu-
ie puncionat.
Incidente i accidente
- puncionarea transfixiant a venei care induce formarea unui hematom local; se re-
trage acul i se alege alt ven pentru puncionare;
- ruperea acului n esuturi (necesit intervenie chirurgical);
- puncionarea nedorit a unei artere satelite (vecine);
- lezarea unui nerv satelit care induce nevralgii;
- perforarea secundar a venei i acumularea paravenoas a soluiei perfuzate;
- inflamaia local a tegumentelor n jurul orificiului de puncie (nerespectarea reguli-
lor de asepsie i antisepsie);
- tromboflebita local fie datorit nerespectrii permanente a regulilor de asepsie i
antisepsie, fie datorit meninerii ndelungate (peste 3 zile) a unei branule din mate-
rial plastic; se suprim canula (branula) i se trimite la laboratorul de microbiologie
pentru nsmnare;
- embolii gazoase sau grsoase (prin introducere de aer, respectiv soluii uleioase n
vase) foarte grave, uneori mortale;
- accidentele legate de calitile farmacologice ale substanelor perfuzate - greeli de
dozaj, necunoaterea terenului alergic al pacientului situaie n care administrarea
unui medicament netestat (antibiotice, substane de contrast iodate etc.) poate indu-
ce fenomene alergice mergnd pn la oc anafilactic;
- transmiterea hepatitei virale, SIDA etc., prin nerespectarea regulilor de asepsie i
antisepsie.


191
Cateterismul venos este indicat atunci cnd se impune:
- o terapie intravenoas prelungit (20-30 zile);
- administrarea de soluii hiperosmolare;
- msurarea presiunii venos centrale;
- alimentaia parenteral prelungit.
n locul branulei (canulei) sau a acului se recurge la un cateter confecionat din: cloru-
r de polivinil (PVC), polietilen, poliuretan sau silicon (Broviac, Hickman).
Aceste sunt lungi (6-50 cm), cu un diametru interior de 1,1 - 1,7 mm, sunt gradate lon-
gitudinal, sunt radioopace i au un dispozitiv de fixare sigur la tegumente.
Abordul venos cu aceste catetere poate fi realizat "per cutan" (metoda cea mai folosit
actual) sau prin denudarea chirurgical a venei respective, atunci cnd metoda "per cutan" nu
poate fi folosit.
Tehnica cateterismului "per cutan" este aceeai cu cea descris la puncia venoas, di-
ferind doar faptul c n locul branulei (canulei) de plastic se folosete cateterul care este intro-
dus prin lumenul acului de puncie obinuit sau special (existent n trusa cateterului, cu lumen
adecvat acestuia).
Dup introducerea cateterului este obligatorie radiografia toracic, abdominal sau a
membrului respectiv care s precizeze poziia n care se afl vrful cateterului.
Avansarea cateterului pn n poziia dorit se face prin micri de rotire sau extragere
- avansare prudente, uoare.
n tehnica Seldinger, prin lumenul acului (canulei) de puncie se introduce un
mandren - ghid din oel flexibil, cu vrful moale, pn n poziia dorit; meninnd mandrenul,
se scoate acul i se introduce n jurul acestuia cateterul prin micri uoare de rotaie pn la
nivelul dorit, dup care se scoate mandrenul metalic.
Se verific, aspirnd cu o sering (snge) poziia intravascular a vrfului (controlat
apoi i radiologic), se adapteaz la sistemul de perfuzie i se fixeaz la tegument.
Este necesar respectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie (inseria asepti-
c a cateterului n vas; la introducere cateterul nu se retrage prin ac - dac avansarea este difi-
cil cateterul va fi scos mpreun cu acul; verificarea zilnic a locului de puncie; schimbarea
zilnic a sistemelor de perfuzie.
La introducerea cateterelor lungi se mobilizeaz membrele (respectiv capul) n aa fel
nct s se obin o rectitudine maxim a trunchiului venos parcurs de cateter, n vederea na-
intrii facile i prevenirii incidentelor.
Controlul radiologic sau ecografic este obligatoriu n acest sens.
Incidente, accidente ale cateterismului venos
1. Obstrucia cateterului (necesit schimbarea acestuia); fiecare cateter suprimat va fi
trimis la laboratorul de microbiologie n vederea nsmnrii acestuia.
2. Malpoziia vrfului cateterului (decelabil radiologic).
3. Tromboflebita i tromboza fie datorit calitii materialului din care este confecio-
nat cateterul, fie datori lumenului mic al venelor cateterizate, fie datorit timpului prelungit
de meninere al cateterului i, nu n ultimul rnd, datorit nerespectrii regulilor de asepsie i
antisepsie i a proprietilor fizico-chimice ale substanelor perfuzate.
Necesit suprimarea cateterului (i nsmnarea acestuia - examenul bacteriologic al
cateterului) pe lng tratament antiflogistic general i local i heparinoterapie cnd trombozele
sunt extinse.

192
Prevenirea acestor complicaii este posibil dac inem cont i ndeprtm cauzele
enumerate mai sus; sunt autori care recomand heparinoterapia n doz eucoagulant zilnic
(2-3 fiole = 1000-1500 U/zi) pentru a preveni accidentele tromboembolice.
4. Infecia bacterian manifestat fie local, fie general - prin bacteriemie - cu expresia
clinic ( febr, frison) care nerecunoscut i deci netratat (suprimarea cateterului + examen
bacteriologic i antibioterapie adecvat) poate induce o septicemie cu urmri nefaste.
Cauza const n nerespectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie.
5. Embolia gazoas - complicaie sever, potenial letal care poate apare n momentul
conectrii sistemului de perfuzie sau ulterior prin degradarea, fisurarea sistemului de perfuzie,
necesitnd controlul permanent al acestora.
6. Embolia de cateter i lezarea cordului drept pot apare datorit fixrii defectuoase ale
cateterului la tegumente sau secionrii acestuia la tentativa de retragere din acul de puncie
(n momentul instalrii cateterului).
ndeprtarea cateterului embolizat este o maxim urgen, prin localizare radiologic
i manevre endoscopice (endovenoase, Fogarty etc.) sau abordarea chirurgical direct a venei
ocluzate.
7. Pneumotoracele - complicaie caracteristic cateterismului venei subclaviculare, da-
torat lezrii domului pleural sau a parenchimului pulmonar; necesit suprimarea cateterului
i tratament chirurgical al pneumotoracelui parial sau total.
8. Hidrotoracele sau hidromediastinul - acumularea soluiei perfuzate n cavitatea ple-
ural sau chiar n mediastin este posibil prin ieirea vrfului cateterului din lumenul vascular,
transfixiindu-l.; se suprim cateterul i se practic toracocenteza.
9. Puncia (lezarea) unei artere satelite venei pe care dorim s o cateterizm (de exem-
plu artera subclavicular) care nerecunoscut poate produce hemoragii grave.
10. Imposibilitatea cateterizrii unei vene sau poziionare greit a vrfului (decelat
radiologic); se recurge la alegerea venelor adecvate calibrului cateterului sau poziionrii co-
recte a vrfului cateterului (de exemplu: vrful cateterului din vena subclavicular poate pro-
gresa n vena jugular intern -contra curent - funcionnd defectuos sau inducnd edem al
extremitii cefalice (inflamaia ori tromboza venei jugulare interne).
Ci de abord utilizate n cateterismul venos
Observaie:La locul viitoarei puncii se injecteaz 5 ml xilin (dup testare) pentru an-
estezie local.
1. Abordul venelor superficiale ale minii (faa dorsal) i antebraului (locul de
elecie fiind "M"-ul Poirier de la plica cotului) se face direct evideniind vena, dup aplicarea
garoului la nivelul braului, prin inspecie i palpare (inclusiv a venelor cefalic i bazilic n
segmentul iniial - n aval de "M"-ul Poirier); se recomand catetere moi (poliuretan) iar
membrul superior trebuie s fie n abducie de 90
0
cnd se dorete cateterizarea venei cave
superioare pe aceast cale.
2. Abordul venei jugulare externe se face direct, vena devenind proeminent dup
compresiunea cu indicele i policele minii stngi n segmentul distal, supraclavicular.
3. Abordul venei subclaviculare se poate face:
a. subclavicular (preferabil drept): la 1cm sub jonciunea dintre 1/3 intern i mijlocie
a claviculei (tehnica Aubaniac) - acul montat la sering este introdus prin tegument i direci-
onat paralel cu planul spatelui n sens medial, uor cefalic i posterior (15
0
); vrful acului va
fi avansat ct mai aproape de marginea posterioar a claviculei, viznd foseta suprasternal.

193
n timpul avansrii acului se realizeaz o uoar presiune negativ n sering (retr-
gnd pistonul) pentru a permite aspirarea sngelui imediat ce vena subclavicular a fost punc-
ionat.
b. supraclavicular (preferabil drept): puncia se efectuiaz la vrful unghiului format
ntre faa superioar a claviculei i marginea lateral a fascicolului clavicular a muchiului
sternocleidomastoidian (SCM) ce corespunde marginii laterale a muchiului scalen anterior;
muchiul SCM este tensionat printr-o manevr simpl: invitm bolnavul s ridice (flecteze)
capul, n timp ce medicul se opune micrii apsnd cu mna pe fruntea pacientului. Acul
avanseaz n direcia articulaiei sterno-claviculare sub un unghi de 45
0
fa de planul sagital
i transversal i de 15
0
fa de planul frontal.
Dup puncionarea venei (ce se afl la o adncime de aproximativ 2 cm) acul este co-
bort uor cu amboul ctre umr pentru a putea culisa n lumenul uor ascendent al venei.
Pentru cateterizarea arterei pulmonare se folosete un cateter special tip Swan-Ganz,
amplasat prin puncionarea venei subclaviculare.
Observaie: n caz de eec se denudeaz vena subclavicular printr-o incizie paralel
cu 1/3 mijlocie a claviculei la 2 cm deasupra sau sub clavicul (n unghiul dintre acesta i
prima coast).
9. Abordul venei jugulare interne: punctul de abord se afl la vrful triunghiului for-
mat de fascicolele sternal i clavicular al muchiului sternocleidomastoidian (SCM).
Acul avanseaz n sens cranio caudal (n jos) i uor nafar (lateral), viznd mamelo-
nul de aceeai parte, sub un unghi de 30-45
0
fa de planul tegumentelor; n acelai timp se
palpeaz artera carotid intern care nu trebuie lezat.
Prin meninerea unei presiuni uor negative n sering sngele va reflua imediat ce
vrful a penetrat n lumenul venei (ce se afl la o adncime de aproximativ 3 cm).
Vena jugular intern poate fi puncionat i intramuscular (abordul posterior) imediat
deasupra ncrucirii de ctre vena jugular extern a muchiului SCM, mai precis a marginii
posterioare; acul progreseaz transmuscular sub un unghi de 30-45
0
fa de planul tegumente-
lor, de sus n jos i dinafar nuntru, viznd foseta superioar sternal.
Observaie: Denudarea chirurgical a venei jugulare interne se realizeaz printr-o inci-
zie la baza gtului, orizontal (transversal), ntre cele dou fascicule de inserie caudal
(sternal i clavicular) ale muchiului SCM.
10. Abordul venei femurale (rar indicat, n unele ri fiind considerat un act de
"malpractice") - punctul de abord se afl la 1 cm sub arcada inghinal i la 1 cm medial de
artera femural (protejat cu indexul minii stngi care-i percepe pulsaiile); acul progreseaz
de jos n sus (n sens caudo-cranial) sub un unghi de 45
0
fa de tegumente.
Observaie: Chirurgical se practic denudarea venei safene interne (cel mai mare aflu-
ent al venei femurale), fie la nivelul triunghiului lui Scarpa - printr-o incizie de 6 cm, paralel
i la 1 cm distal de plica inghinal (linia Malgaigne), la 1 cm medial de artera femural prote-
jat de indexul minii stngi care-i percepe pulsaiile), fie premaleolar intern - printr-o incizie
transversal de 3 cm deasupra maleolei interne.

Descoperirea chirurgical a venelor (denudarea venoas) este rar utilizat n pre-
zent (dei util i sigur ), indicaiile ei reieind din eecurile punciei venoase percutane sau
contraindicaiile acesteia din raiuni anatomo-patologice.
Fiind o intervenie chirurgical, pacientul va fi transportat n sala de operaie.

194
Materiale necesare
- soluii antiseptice: alcool iodat 1-3%, tinctur de iod;
- mnui sterile (halat, masc, cmpuri, comprese) sterile;
- soluie anestezic (anestezie local) xilin 1% a crei testare s-a fcut n prealabil;
- catetere sterile din polietilen, silastic etc. de diferite calibre (+ cateter Swan-Ganz
pentru cateterizarea arterelor pulmonare prin puncia arterelor subclaviculare;
- instrumentar steril: bisturiu, foarfece, deprttoare Farabeuf, pense anatomice i
chirurgicale, portac, ace de sutur, a chirurgical, catgut;
- trus de perfuzie i flacoane cu soluie perfuzabil, stativ special.
Tehnica - denudarea venelor membrului superior
1. Bolnavul n decubitus dorsal cu membrul superior n abducie de 90
0
i supinaie es-
te badijonat repetat cu alcool iodat 1-3%; se pregtete cmpul operator corespunztor venei
alese.
2. Anestezie local, plan cu plan cu xilin 1% (testat prealabil).
3. Incizia
- pentru venele expuse care pot fi percepute prin inspecie i palpare este suficient o
incizie transversal (sau longitudinal) de 1 cm, care intersecteaz proiecia cutana-
t a venei;
- pentru vena bazilic i una din cele dou vene humerale, incizia va fi longitudinal
de 5 cm la nivelul 1/2 medii a anului bicipital intern; vena bazilic nsoit de ner-
vul accesor safen intern se afl supraaponevrotic; venele humerale se afl
subaponevrotic (fiind necesar i incizia apanevrozei i evidenierea pachetului
vasculonervos humeral format din artera humeral, 2 vene satelite i nervul median,
ntre marginea intern a bicepsului brahial i muchiul brahial anterior.
Dup incizia tecii vasculare se identific i se disec una din cele dou vene humerale
- au peretele subire, nu pulseaz i sunt colorate albstrui-violaceu; artera pulseaz, are pere-
tele mai gros i o culoare roz-albicioas iar nervul median nu are lumen, nu are puls i are o
culoare albicioas.
Vena cefalic se afl n anul deltopectoral, sub fascia deltopectoral care trebuie in-
cizat (pe o lungime de 5 cm); nu este nsoit de alte elemente vasculo-nervoase.
3. Dup identificarea venei i disecia acesteia pe o lungime de 2-3 cm se trec 2 fire de
a n spatele venei la cele 2 extremiti disecate; firul distal se ligatureaz i va servi ca tractor.
Peretele anterior al venei tractate de firul distal ligaturat se prinde cu o pens Pan fin
i se secioneaz pe 1/2 (jumtate) din circumferin; cu o alt pens Pan fin se prinde buza
proximal a breei i se ridic, meninnd deschis brea.
Cateterul pregtit cu vrful rotunjit (secionat n bizou, oblic) i umplut cu soluia
perfuzabil (sau cu ser heparinat) se introduce n lume i se avanseaz cu micri fine pn ce
vrful atinge poziia dorit.
Cu seringa ataat la cateter (care a permis umplerea acestuia cu soluie perfuzabil) se
aspir, verificnd, prin refluarea sngelui, poziia intravascular a vrfului.
Se leag firul de a proximal, fixnd cateterul la ven.
4. Controlul hemostazei. Sutura tegumentelor avnd grij s crem un tunel cateterului
care apoi va fi fixat la tegumente; pansament.
Observaii:
- Cateterul poate fi introdus n ven doar prin puncionarea la vedere cu un ac trocar

195
cu mandren, dup scoaterea mandrenului; se prefer aceast metod (puncionare la
vedere) n cazul denudrii venelor profunde: subclavicular, jugular etc.)
- Prezint aceleai indicaii, contraindicaii, incidente i accidente ca i cateterismul
venos percutan.

Msurarea presiunii venoase centrale
Presiunea venoas existent n venele centrale (intratoracice: trunchiurile venoase
brahio-cefalice i vena cav superioar) corespunde presiunii diastolice din atriul drept fiind o
rezultant a activitii ventricolului drept, mrimii volumului sanguin circulant a tonusului
venos i a presiunii capilare.
Rezult c monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) ne poate informa asupra
performanei cordului drept de a manipula volumul sanguin de ntoarcere precum i relaii
asupra volumului sanguin efectiv, venind n completarea informaiilor oferite prin monitoriza-
rea tensiunii arteriale, a pulsului i a diurezei orare i, nu n utlimul rnd, a evalurii clinice
permanente a pacientului.
Indicaii
Reglarea cantitativ a lichidelor administrate n perfuzie la bolnavii cu disfuncie ven-
tricular dreapt sau stare de oc cardiogen precum i la pacienii care prezint diferite grade
de insuficien renal acut.
Aprecierea posibilitilor cordului drept (normal) de a face fa administrrii parente-
rale a unor volume mari de lichide indicate n tratamentul pacienilor hipovolemici (de cauze
diverse: deshidratri, hemoragii etc.).
n scop diagnostic pentru a diferenia ocul hipovolemic de ocul izovolemic.
Observaie: Msurarea PVC este contraindicat n toate circumstanele nsoite de cre-
terea presiunii intratoracice (colecii intratoracice - lichidiene sau gazoase, n manipulrile vis-
cerale intraoperatorii sau aplicarea unor deprttoare care comprim toracele, n cursul ventila-
iei mecanice precum i n timpul efortului de tuse) ntruct valorile obinute sunt eronate.
Materiale necesare
- toate materialele necesare efecturii unui cateterism venos; se poate folosi un cate-
ter obinuit (cu un diametru interior de 1-4 mm i o lungime n funcie de calea de
abord - o ven periferic sau central: jugular, subclavicular) sau un cateter spe-
cial pentru artera pulmonar tip Swan-Ganz (cnd se afl n dotare este de preferat
datorit faptului c msurarea PVC este mai uoar i ofer valori mult mai apropi-
ate de cele reale).
- Cateterismul Swan-Ganz permite msurarea presiunii din artera pulmonar i a pre-
siunii capilare pulmonare precum i a debitului cardiac; permite recoltarea de snge
pentru msurarea pH i a presiunii pariale a O
2
.
- trusa pentru msurarea manometric a PVC sau trus pentru msurarea electronic a
PVC (care ofer informaii mult mai apropiate de cele reale dect cele obinute prin
metoda manometric dar este mai laborioas i necesit o aparatur costisitoare).
Tehnica
Pacientul se afl n decubitus dorsal, fr pern sub cap (pe un plan orizontal).
Se procedeaz la efectuarea unui cateterism venos obinuit. Dup verificarea permeabilit-
ii cateterului va fi dirijat n vena cav superioar (poziie confirmat radiologic, ecografic sau prin
evidenierea oscilaiilor sincrone cu respiraia coloanei de lichid din tubul manometric).

196
Dac folosim metoda manometric se procedeaz la fixarea nivelului zero al manome-
trului care corespunde planului orizontal trecut prin linia medioaxial trasat pe tegumentele
pacientului n decubitus dorsal (sau la 5 cm dorsal pe planul sternal n spaiul IV intercostal). Se
umple tubul-manometru cu ser fiziologic dup manevrarea robinetului cu trei ci, care va fi
deschis ctre sistemul de perfuzie. Se manevreaz apoi robinetul pentru a conecta cateterul
venos cu tubul-manometru; coloana de ser fiziologic scade, prin scurgerea serului prin catete-
rul venos, oprindu-se la un anumit nivel care corespunde valorii PVC, nregistrat la sfritul
expirului (normal = 5-15 cm H
2
O).
Dup aflarea valorii se manevreaz din nou robinetul n poziia deschis ctre sistemul
de perfuzie pentru a ntreine cateterul neobstruat.
Robinetul se trece n poziia de conectare a cateterului venos cu tubul- manometru ori
de cte ori dorim s msurm PVC (se efectueaz de fiecare dat cel puin dou msurtori
consecutive) pentru a realiza o nregistrare n dinamic a PVC.
Valorile obinute sunt corelate cu cele ale tensiunii arteriale.
n condiiile unei tensiuni arteriale crescute, o PVC crescut semnific hipervolemie iar o
PVC sczut semnific o hipovolemie parial compensat; dac tensiunea arterial este sczut, o
PVC crescut semnific o insuficien cardiac iar o PVC sczut semnific o hipovolemie.
Desigur o valoare normal att a tensiunii arteriale ct i a PVC reprezint o stare
normovolemic.
Incidente, erori
Incidentele sunt aceleai ca la oricare cateterizare venoas (periferic sau profund).
Erorile de msurare pot fi generate de:
- cudura sau obstrucia cateterului;
- traiectul aberant al cateterului;
- lipsa de etaneitate a circuitului;
- nerespectarea contraindicaiilor metodei;
- nesupravegherea componentelor trusei: filtrul bacterian poate deveni impermeabil
circulaiei aerului, mpiedicnd coborrea coloanei de lichid pentru a indica valoa-
rea PVC;
- nerespectarea detaliilor tehnice (fixarea nivelului zero, momentul msurrii PVC de
la sfritul expirului, interpretarea n dinamic a msurtorilor PVC etc.).

Cateterismul arterial
Folosit n scopuri bine precizate, abordul arterial (puncia i cateterismul arterial) par-
curge tehnic acelai etape; identificarea arterei este mult uurat de posibilitatea palprii pul-
saiilor acesteia.
Ca i n cazul abordului venos tehnica percutan este de elecie, denudarea chirurgica-
l fiind indicat doar cnd nu se percepe pulsul arterei, n modificri anatomice (anatomo-
patologice) ale regiunii respective i n cazurile de eec ale abordului percutan.
Se prefer pentru puncie canule (branule) scurte din teflon, prevzute cu mandren,
ghid spiralat, dilatator de vas (necesar dilatrii orificiului de puncie pentru progresia mai
uoar a cateterului); pentru hemodializ se prefer cateterul cu lumen dublu (Quinton -
Mahurkar).
Indicaiile abordului arterial se rezum la:
1. msurarea direct a TA n cursul strilor de oc i n cursul interveniilor chirurgica-

197
le ce presupun oscilaii tensionale mari;
2. recoltarea de eantioane de snge arterial pentru determinarea presiunii pariale ale
gazelor sanghine;
3. efectuarea transfuziei intraarteriale rapide la bolnavii n oc hemoragic grav;
4. realizarea epurrii sanghine extrarenale (hemodializ etc.) la bolnavii gravi, n co-
laps; realizarea unui unt arterio-venos (Scribner) necesar unei hemodialize acute etc;
5. administrarea intraarterial de medicamente (vasodilatatoare n arterita juvenil Bu-
erger, antibiotice n tratamentul osteomielitei etc.)
6. cateterizarea retrograd a aortei n vederea efecturii de arteriografii selective ale
ramurilor acesteia.
Contraindicaiile abordului arterial sunt:
- diateze hemoragice sau tratamentul cu anticoagulante;
- modificri de ordin anatomic (anatomo-patologic) ale arterei sau regiunii strbtute
de artera de abordat (se prefer, n condiii n care abordul este strict necesar, tehni-
ca denudrii chirurgicale i puncionarea la vedere);
- circulaie colateral deficitar a arterei ce urmeaz a fi cateterizat;
- hipertensiunea arterial rebel la tratament.
Incidentele i accidentele abordului arterial sunt aceleai ca i n abordul venos, la care
se adaug:
- apariia spasmului arterial n timpul amplasrii cateterului, care necesit administra-
re intraarterial de anestezic (xilin 1%), testat prealabil;
- ischemia n teritoriul distal al arterei cateterizate datorit circulaiei colaterale defi-
citare (se suprim cateterul);
- tromboza arterei cateterizate i obstrucia acesteia ce impune suprimarea cateteru-
lui;
- hematomul aprut fie la nivelul punciei (intempestive), fie pe traiectul arterei, da-
torit manevrelor brutale, necontrolate.
Observaie: Este necesar supravegherea permanent a pacientului cu un cateterism
vascular n general i arterial n special pentru a prentmpina i surprinde la timp eventualele
complicaii legate fie de cateter, fie de substana medicamentoas administrat direct n snge
i, de obicei, n cantitate mare.

C. PUNCIILE CAVITILOR SEROASE

Puncia peritoneal
Este o metod de explorare a cavitii peritoneale atunci cnd examenul clinic i/sau
paraclinic suspecteaz existena unui revrsat peritoneal (snge, bil, puroi, ascit, coninut
intestinal etc.).
Preciznd natura revrsatului, puncia peritoneal poate contribui la precizarea dia-
gnosticului i a conduitei terapeutice.
Puncia alb (care nu evideniaz nici un rezultat) nu infirm un diagnostic clinic (nu
are nici o valoare).
Indicaiile punciei peritoneale sunt:
1. precizarea naturii unui revrsat peritoneal diagnosticat clinic sau paraclinic;
2. traumatisme abdominale simple sau n cadrul politraumatismelor atunci cnd exa-

198
menul clinic (+/- paraclinic) suspecteaz o hemoragie intern (hemoperitoneu);
3. abdomenul acut chirurgical indus de suspiciunea unei sarcini extrauterine rupte, de
ruptura unui chist hematic, ruptur de splin timpul II, pancreatit acut etc;
4. evacuarea lichidului de ascit n cursul evoluiei unei ciroze hepatice, a unei insufi-
ciene cardiace etc. (este denumit paracentez: se indic evacuarea lent 1l/5min, maxim 5l/
o puncie);
5. insuflarea de aer n cavitatea peritoneal n scop diagnostic sau pentru pregtirea
tratamentului chirurgical al herniilor i eventraiilor mari; se administreaz 500ml aer sau oxi-
gen - realizndu-se pneumoperitoneul diagnostic sau terapeutic.
Contraindicaiile punciei peritoneale sunt reprezentate de:
1. pacienii care sunt suspectai de existena proceselor adereniale (dup o intervenie
chirurgical) i la care riscul de lezare intestinal este mare;
2. bolnavii cu ocluzie intestinal sau chiar numai meteorism abdominal;
3. bolnavii ce prezint hemoragii digestive n antecedentele imediate (se poate relua
hemoragia digestiv prin decompresiunea peritoneal);
4. pacienii ce prezint colecii nchistate diagnosticate clinic i paraclinic (pereii
acestor colecii sunt deseori formai prin conglomerri de anse intestinale);
5. pacienii febrili, cu un diagnostic incomplet (neclar).
Tehnica punciei peritoneale
a. Puncia peritoneal simpl se poate face n cele 4 cadrane (fosa iliac stng sau
dreapt, hipocondrul stng sau drept) ns locul de elecie l reprezint fosa ilic stng la ju-
mtatea distanei spino-ombilicale (jumtatea liniei imaginare dintre ombilic i spina iliac
anterosuperioar stng, dup urai) sau la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne ale aceleeai linii
imaginare (punctul lui Monro).
1. Pacientul se afl n decubitus dorsal, cu vezica urinar goal (miciune spontan sau
sondaj vezical).
2. Dup antiseptizarea regiunii se practic anestezia local plan cu plan (inclusiv peri-
toneal).
3. Se ptrunde cu acul de puncie (trocarul) perpendicular pe planul tegumentelor,
strbtndu-se plan cu plan pn la senzaia de "ptrundere n gol", vrful ptrunznd n cavi-
tatea peritoneal; dac s-a folosit un ac simplu, putem constata evacuarea eventualului revr-
sat la nivelul amboului sau l putem aspira cu o sering adaptat acului de puncie.
n eventualitatea absenei evacurii unui revrsat, pentru a diminua net riscul de eroare
i a eticheta puncia ca fiind "alb" (care nu are nici o valoare diagnostic), practicm puncia
"lavaj" peritoneal - pe acul de puncie deja introdus se administreaz 500ml ser fiziologic
cldu, dup care se aspir i coninutul se trimite la laborator pentru examen hematologic,
biochimic i bacteriologic.
Rezultatele acestor examene vor orienta atitudinea terapeutic.
b. O varietate tehnic o reprezint cateterismul cavitii peritoneale care are un pro-
centaj de eroare de 2-3%.
Punctul de abord l reprezint linia median la 1 cm sub ombilic, bolnavul fiind preg-
tit n aceleai condiii.
Dup antiseptizare i anestezie local se practic o incizie de 1cm se introduce un cate-
ter prevzut cu mandren care se extrage imediat ce vrful acestuia a ptruns n cavitatea peri-
toneal; poziia vrfului cateterului se afl injectnd uor (doar prin greutatea pistonului) cu o

199
sering adaptat 10 ml ser fiziologic cldu, care nu va reveni n sering, dispersndu-se n
marea cavitate peritoneal.
Se orienteaz cateterul spre fundul de sac Douglas (sau vezicorectal) sau spre flancuri
progresnd n direcia dorit, dup care se injecteaz 1000ml ser fiziologic cldu, se imprim
micri de lateralitate bolnavului (inclusiv micri n sens cranio-caudal) dup care se recol-
teaz lichidul de spltur peritoneal i se trimite la laborator pentru examen citologic inclu-
siv hematologic, biochimic, bacteriologic.
Rezultatele acestor examene vor orienta conduita terapeutic.
Observaii:
1. n eventualitatea exteriorizrii revrsatului la simpla puncionare a peritoneului, nu
se mai practic "lavajul" acestuia, rezultatul fiind evident;
2. Dei teoretic este posibil, nu recomandm puncia peritoneal n celelalte trei cadrane,
dect n situaii de excepie (eventual ghidate ecografic) ntruct riscul lezrii viscerelor abdo-
minale (cec-fix, ficat, vezicul biliar, stomac, colon transvers, splin etc.) este foarte crescut.
c. O alt varietate tehnic de a punciona cavitatea peritoneal n punctul ei cel mai
decliv o reprezint puncia fundului de sac Douglas (pe cale vaginal) i respectiv, vezico-
rectal (pe cale ano-rectal).
Puncia fundului de sac Douglas necesit aceleai materiale i n plus pens de col,
valve vaginale, sol. KMnO
4
, sond Pezzer.
Pacienta se afl pe masa ginecologic, cu vezica urinar golit; se practic o spltur
vaginal cu soluie de permanganat de potasiu, apoi se antiseptizeaz mucoasa fundului de sac
posterior cu alcool iodat, dup expunerea acestuia cu dou valve vaginale i asccensiunea
colului uterin cu o pens uterin pus pe buza inferioar a acestuia.
Dup anestezia local (xilin 1%) se puncioneaz fundul de sac vaginal posterior la 1-
2cm sub colul uterin n zona de proeminen maxim, cu un ac lung de 12-14 cm i gros,
adaptat la o sering, progresndu-se pn apare senzaia de "ptrundere n gol", se aspir cu
seringa i se evideniaz eventuala colecie a fundului de sac.
Se prelev coninutul pentru examen bacteriologic i ulterior se poate practica un drenaj
local; ghidai de acul de puncie rmas pe loc se practic (folosind bisturiul) o incizie de 1cm a
fundului de sac Douglas, prin care se plaseaz o sond Pezzer (pregtit n acest sens) care va
rmne pe loc, extrioriznd captul distal prin vagin i racordnd-o la o pung colectoare.
Puncia fundului de sac vezicorectal pe cale ano-rectal se practic la brbat i la
femei cu himenul intact.
Poziia pacientului este aceeai (ginecologic) i necesit o pregtire similar.
Dup o clism evacuatorie, se expune cu anuscopul (speculum anal) peretele anterior
al rectului; n zona de maxim bombare i fluctuen se antiseptizeaz (alcool iodat) i se
practic anestezie local.
Se puncioneaz cu un ac gros de puncie, lung de 12-14 cm pn la senzaia de "p-
trundere n gol" moment cnd prin ac se exteriorizeaz puroi, snge, bil etc.
Se preleveaz cu seringa coninut pentru examen de laborator.
Se poate continua practicndu-se un drenaj transano-rectal al fundului de sac vezico-
rectal, ghidai de acul de puncie.
Se practic o incizie (rectotomie) anterioar prin care se plaseaz o sond Pezzer spe-
cial pregtit n acest scop, exteriorizat cu captul distal transanal i racordat la o pung
colectoare.

200
Incidente sau accidente
- Puncia peritoneal "alb" nu are nici o semnificaie diagnostic; const n absena
evacurii unui revrsat i poate fi datorat ntr-adevr absenei revrsatului sau tehnicii defici-
tare (astuparea acului etc.).
- ntreruperea brusc a evacurii revrsatului peritoneal datorat obstrurii lumenului
acului la un moment dat (franj epiploic, detritus tisular, ans).
- Evacuarea brusc a unei noi cantiti mari de revrsat peritoneal care poate induce
apariia unei hemoragii ("ex vacuo") intraperitoneale sau n lumenul tubului digestiv.
- Sincopa reflex datorat anesteziei locale necorespunztoare (incomplete).
- Lezarea unui viscer abdominal sau a unor vase parietale (puncii "fals pozitive");
- Peritonita "post puncie".
- Fistula parietal.
- Ruperea acului de puncie cu retenia segmentului distal - necesit intervenia chi-
rurgical n vederea ablaiei corpului strin.

Puncia pleural
Este numit i toracentez ntruct este folosit actual doar n scopul evacurii revr-
satelor pleurale indiferent de natura i cantitatea acestora; pneumotoraxul terapeutic folosit
alt dat (naintea apariiei TBC-staticelor) i pentru tratamentul TBC pulmonar - colapsote-
rapia - are astzi indicaii foarte limitate, n diagnosticarea formaiunilor bazale toraco-
pulmonare.
Materialul necesar: acelai ca pentru orice puncie, la care se adaug ace groase de ca-
libru 16-18 G sau canul de teflon cu aceleai dimensiuni, robinet cu trei ci, pense Pan,
eprubete sterile pentru colectarea revrsatului n vederea examenului de laborator.
Pentru drenajul pleural este necesar un trocar special pentru toracentez, un tub de
plastic care s poat fi trecut prin lumenul trocarului (dup scoaterea mandrenului) lung de
70-80 cm, steril i transparent (asemntor cu cel de la trusa de perfuzie).
Se utilizeaz un borcan colector prevzut cu un dop de cauciuc, traversat de dou tu-
buri de sticl (unul lung cobort sub nivelul lichidului - cloramina B - existent n vas, care va
fi racordat la tubul de plastic pleural i altul scurt rmas deasupra nivelului lichidului din va-
sul colector).
Cu acest sistem se realizeaz drenajul sub ap (Bclrc sau Blau) care asigur circu-
laia unilateral a revrsatului pleural ctre vasul colector, soluia de cloramin realiznd ofi-
ciul de supap unidirecional.
n acelai scop se pot folosi aparatul Potain sau seringa Marin Popescu.
Este obligatorie radiografia toraco-pulmonar pentru localizarea i aprecierea mrimii
revrsatului pleural, precum i informarea pacientului asupra necesitii punciei n scopul
obinerii acordului scris al acestuia.
Tehnica propriu-zis
1. Pacientul se afl n poziia eznd cu braul de aceeai parte ridicat i mna spriji-
nit deasupra capului, sau cu membrul superior lng corp, funcie de natura revrsatului.
2. Antiseptizarea regiunii costale respective (alcool iodat).
3. Punctul de abord este funcie de revrsat:
- pentru revrsatul lichidian se va punciona spaiul intercostal VII sau VIII pe linia
axilar posterioar (pacientul fiind n poziie eznd cu braul ridicat i mna spri-

201
jinit pe cap);
- pentru pneumotorace punctul de elecie se afl n spaiul II intercostal pe linia me-
dio-clavicular, pacientul aflndu-se ntr-o poziie semieznd cu membrul superi-
or pe lng corp;
- pentru coleciile nchistate se vor prefera alte poziii adecvate localizrii coleciei
astfel nct puncia s poat fi fcut n plin matitate.
4. Anestezia local se execut plan cu plan (inclusiv pleura parietal - intens reflexo-
gen).
5. Puncionarea se execut n spaiile descrise, razant cu marginea superioar a coastei
subjacente (pentru a nu leza pachetul vasculonervos intercostal); se execut cu un ac gros ra-
cordat la o sering n care se realizeaz o presiune negativ permanent care permite revrsa-
tului s se exteriorizeze imediat ce vrful acestuia a ptruns n cavitatea pleural.
Se evacueaz complet cu robinetul cu 3 ci i se trimite la laborator pentru examen bi-
ologic.
Dup evacuarea complet se suprim puncia, extrgnd brusc acul de puncie i apli-
cnd un pansament compresiv.
Dac revrsatul pleural se reface, vom recurge la drenajul pleural ce se poate executa
dup o incizie de 1 cm a tegumentelor folosind trocare speciale la care trebuie scos mandrenul
imediat ce a aprut senzaia de "ptrundere n gol".
n locul mandrenului se va trece un tub din plastic steril, la profunzimea dorit (verifi-
cat radiologic) care se fixeaz cu un fir de a la tegumente, rmnnd dup ndeprtarea
trocarului i va fi racordat la tubul lung (sub nivelul lichidian) al vasului colector.
Acelai drenaj pleural "a minima" l vom realiza folosind canule speciale pentru
toracocentez efectuate din material plastic la care, dup penetrarea peretelui toracic i a pleu-
rei paretale, vom suprima mandrenul.
Dup verificarea poziiei vrfului (radiologic) captul distal al canulei speciale va fi
racordat cu ajutorul unui tub de plastic adaptat la vasul colector, realizndu-se astfel un drenaj
sub ap Bclrc (Blau).
Primii 10 ml de revrsat se vor colecta n eprubete speciale sterile, (flambate la gur i
prevzute cu dop steril) pentru examen citologic, biochimic i bacteriologic.
Observaie: Totdeauna trebuie avut grij s nu ptrund aer accidental n cavitatea ple-
ural.
6. La sfritul micii intervenii se va trece un fir de a chirurgical la mijlocul breei
parietale traversat de tubul de plastic (canul) care este abandonat n pansament; acest fir va
fi strns (ligaturat) imediat ce va fi suprimat drenajul (manevrele sunt aproape concomitente)
n scopul mpiedicrii aspiraiei accidentale a aerului n cavitatea pleural.
7. Radiografie toraco-pulmonar de control dup suprimarea drenajului.
Observaie: Pentru a realiza un drenaj aspirativ (al unei colecii nchistate sau revrsate
n pleur patologic) se folosete bateria Sweet format din trei borcane (colector -1, interme-
diar -2; de reglaj i de siguran -3) adaptat la sursa de vid central.
Indicaii
- verificarea prezenei unui revrsat pleural, precizarea naturii acestuia (necesar dia-
gnosticului) i evacuarea sa complet.
Revrsatul poate fi:
- aer n pneumotoracele simplu sau cu supap (sufocant), unde toracenteza are

202
importan vital;
- snge n hemotorace care trebuie evacuat precoce i total;
- limf n chilotorace, foarte grav, tratamentul chirurgical fiind rar ncununat cu
succes;
- puroi n piotorace care necesit evacuarea i instilaii de soluii antiseptice (clor-
amina T etc) sau antibiotice n scopul sterilizrii cavitii pleurale;
- lichid serocitrin n cantitate mare care reduce suprafaa de ventilaie; nu se extra-
ge mai mult de 1 litru ntr-o edin (din cauza riscului de instalare a edemului
pulmonar unilateral "ex vacuo");
- instilarea de medicamente (chimioterapie n revrsatele pleurale neoplazice, sau
sclerozani - pleurodesis).
Contraindicaii
Puncia pleural este contraindicat la pacienii cu pneumotorace postraumatic venti-
lai mecanic datorit riscului de fistul bronho-pleural i pneumotorace sub tensiune.
- puncia alb (deficit de tehnic, diagnostic eronat etc.);
- lezarea vaselor intercostale (hemotoraxul secundar necesit tratament chirurgical);
- lezarea pulmonului (hemotoracele secundar necesit tratament chirurgical);
- ptrunderea accidental a aerului prin acul de puncie datorit tehnicii deficitare;
pneumotoracele secundar trebuie evacuat;
- embolia gazoas prin ptrunderea accidental a aerului ntr-o ven intercostal;
- lezarea ficatului sau a splinei datorit tehnicii deficitare (puncionare prea joas);
- edemul pulmonar unilateral (necardiogen) "ex vacuo" datorat eliminrii unei canti-
ti prea mari de revrsat ntr-o singur edin;
- infecia parietal sau pleural, prin nerespectarea riguroas a regulilor de asepsie i
antisepsie;
- ruperea acului de puncie i reinerea segmentului distal, necesit intervenia chi-
rurgical pentru ablaia corpului strin;
- sincopa pleural datorat tehnicii deficitare de anestezie local (incomplet).

Puncia pericardic
Reprezint o metod care are drept scop evacuarea unui revrsat pericardic att pentru
confirmarea unui diagnostic (clinic i paraclinic) ct i (mai ales) pentru realizarea dezideratu-
lui terapeutic: combaterea tamponadei cardiace.
Indicaii
1. Tratamentul tamponadei cardiace ce reprezint o ameninare vital imediat, mani-
festat prin scderea TA, creterea PVC i dispnee sever.
Apare n cursul traumatismelor toracice, oc septic, ruptura miocardic secundar unui
infarct miocardic acut, uremie, afeciuni neoplazice i colagenoze; dintre cauzele iatrogene
menionm resuscitarea cardiorespiratorie incorect, perforarea cordului cu un cateter
endovenos rigid sau cu un pace-maker transvenos.
2. Recoltarea de revrsate pericardic n vederea examenului de laborator.
3. Diagnosticul etiologic al creterii PVC (presiunii venos-centrale);
4. Instilarea de medicamente (corticoizi, antibiotice, citostatice etc.)
Contraindicaii - singura contraindicaie relativ o reprezint diateza hemoragic.

203
Materialul necesar este acelai ca la orice puncie, la care se adaug:
- ac cu bizou scurt sau canule speciale din plastic, prevzute cu mandren;
- conector metalic special ce se va cupla la acul de puncie i la electrocardiolograf;
- robinet cu trei ci i conexiuni de cauciuc;
- echipament pregtit pentru resuscitare cardio-respiratorie (existent n sala de opera-
ie unde se va face puncia pericardic).
Tehnica propriu-zis
1. Bolnavul se afl n decubitus dorsal, n poziie Fowler 30
0
; (explorrile biologice
exclud existena unei diateze hemoragice).
2. Se fixeaz electrozii pentru monitorizare continu cu EKG (care confirm existena
revrsatului pericardic).
3. Se puncioneaz o ven superficial i se monteaz o perfuzie;
4. Se administreaz premedicaie (dac nu sunt contraindicaii se administreaz atropi-
n - 1 mg s.c. - pentru a contracara o eventual reacie vago-vagal declanat de puncionarea
pericardului care, ca i pleura, este o zon intens reflexogen vagal).
5. Dezinfecia regiunilor sternal, costale n 1/2 ventral i epigastric i pregtirea
cmpului operator.
6. Punctele de abord:
- punctul Marfan la vrful apendicelui xifoid (la vrful unghiului dintre apendicele
xifoid i rebordul costal);
- punctul Delorme: spaiul VI intercostal stng la marginea sternului (tangent la mar-
ginea stng a sternului);
- punctul Roth: spaiul VI intercostal drept, la marginea sternului;
- punctul Dieulafoy: spaiul V intercostal, stng la 6 cm de marginea sternului;
- punctul Rendu: spaiul VI intercostal, stng la 8 cm de marginea sternului;
- punctul Huchard: spaiul VIII intercostal, stng la 8 cm de marginea sternului;
Dac nu sunt contraindicaii locale (infecii etc.) majore recomandm primul punct de
abord.
7. Trocarul de puncie (cu mandren sau montat la sering) va ptrunde prin vrful un-
ghiului xifocostal, sub un unghi de 20-30
0
fa de planul tegumentelor viznd, ca direcie,
umrul stng.
n timpul progresiei acului spre cavitatea pericardic se va realiza o presiune negativ
n sering ce va permite exteriorizarea revrsatului pericardic imediat ce vrful acestuia va
penetra pericardul parietal, sesiznd aceeai impresie de "ptrundere n gol".
Dac bolnavul este monitorizat, contactul acului cu epicardul induce modificri EKG
(supradenivelare ST la contactul cu ventricolul sau supradenivelare PR la contactul cu atriul)
i impune retragerea acului i redirecionarea sa.
Evacuarea revrsatului se face cu ajutorul robinetului cu trei ci interpus ntre ac i se-
ring.
8. Dac revrsatul se reface recurgem la instituirea drenajului pericardic; prin lumenul
trocarului de puncie (dup ce s-a scos mandrenul) se trece un cateter din plastic care va r-
mne pe loc (fixndu-se cu un fir la tegumente) n timp ce trocarul va fi scos.
Dac pentru introducerea trocarului s-a practicat o incizie (0,5-1 cm) se va trece un fir
cu a chirurgical la mijlocul breei care va fi abandonat n pansament i se va strnge imedi-
at ce s-a suprimat cateterul (manevrele sunt aproape concomitent); se va aplica pansament

204
compresiv steril.
Incidente. Accidente
- reflexul vago-vagal (prin puncionarea pericardului, dup o tehnic deficitar de
anestezie local);
- apariia tulburrilor de ritm cardiac (fibrilaie ventricular etc.) impun retragerea
acului (trocarului);
- lezarea arterei coronare sau puncionarea cavitilor inimii ce induc instalarea
hemopericardului necesit drenajul pericardic cu un cateter pentru a prentmpina
tamponada cardiac;
- pneumotorax prin lezarea pleurei stngi necesit drenaj pleural n spaiul II inter-
costal stng pe linia medioclavicular tip Bclrc;
- lezarea arterei mamare interne impune intervenia chirurgical pentru hemostaz;
- lezarea organelor de vecintate (stomac etc.) cu apariia semnelor de iritaie perito-
neal impune tratamentul chirurgical;
- edem pulmonar acut la pacienii cu HTA, insuficien cardiac sau valvulopatii; ne-
cesit tratament medicamentos intensiv (diuretice, cardio-tonice, vasodilatatoare
etc.);
- injectarea accidental de aer n cavitile inimii induce riscul emboliei gazoase foar-
te grave.
- pericardita purulent secundar punciei, mediastinita etc., prin nerespectarea rigu-
roas a regulilor de asepsie i antisepsie;
- ruperea acului de puncie cu reinerea segmentului distal necesit intervenie chi-
rurgical pentru ablaia corpului strin.

Puncia articular
Puncia cavitii sinoviale a unei articulaii, n scop diagnostic sau terapeutic, este in-
dicat atunci cnd examenul clinic i paraclinic suspecteaz existena unui revrsat articular,
cel mai frecvent de cauz inflamatorie (hidrartroze) sau traumatice (hemartroze) sau suspec-
teaz modificrile componentelor articulare.
Sunt necesare aceleai materiale ca pentru o puncie obinuit, avnd grij de a respec-
ta cu strictee regulile de asepsie i antisepsie ntruct articulaiile se apr foarte greu.
Punctele de abord sunt bine precizate, pentru fiecare articulaie:
1. Articulaia genunchiului: punctul de elecie l reprezint jumtatea marginilor latera-
le ale rotulei (n anurile latero-rotuliene) la 0,5 cm distan de aceste margini: mna stng
fixeaz epicondilii femurali (pacientul fiind n decubitus dorsal) iar mna dreapt va manevra
acul de puncie montat la sering n sens medio-caudal (fa de axul genunchiului); se extrage
revrsatul articular n sering pentru examen de laborator.
Se pot introduce n articulaie aer sau substane de contrast urmate de examen radiolo-
gic pentru precizarea unui diagnostic precum i medicamente (corticoizi, antibiotice etc.).
2. Articulaia umrului: pacientul se afl n poziie eznd cu braul n uoar abduc-
ie; punctul de elecie se afl pe marginea dorsal a reliefului muchiului deltoid, imediat na-
poia bazei acromionului.
Direcia acului de puncie va viza apofiza corocoid.
3. Articulaia cotului: pacientul n poziie eznd, cu antebraul n semiflexie; punctul
de abord se afl ntre marginea lateral a olecranului i capul radiusului.

205
Acul de puncie va progresa cu direcia nspre epitrohlee.
Observaie: Suprimarea acului de puncie se face brusc, urmat de badijonarea cu al-
cool iodat i pansament compresiv.

Puncia rahidian
Puncia spaiului subarahnoidian (ocupat de l.c.r. - lichidul cefalorahidian) este indica-
t n scop:
- diagnostic:
- recoltarea de l.c.r. n vederea examinrii acestuia (citologic, biochimic, bacterio-
logic i macroscopic);
- msurarea presiunii l.c.r;
- introducerea de aer pentru efectuarea pneumoencefalogramei
- terapeutic, prin administrarea de:
- medicamente (antibiotice, corticoizi, citostatice etc.);
- anestezice (xilin, novocain) n scopul anesteziei rahidiene necesar intervenii-
lor chirurgicale de mai mic anvergur i durat la nivelul jumtii caudale a
corpului.
Materiale necesare: aceleai ca pentru orice puncie la care se adaug: ace speciale de
puncie rahidian model Quincke - cu bizou scurt, sau model Whitacree cu vrful ascuit n
vrf de creion i cu orificiul lateral; manometru racordat unui robinet cu trei ci dac dorim
s msurm presiunea l.c.r.; medicamente, anestezice (funcie de scopul punciei); eprubete
sterile, mnui sterile.
Tehnica
1. Pacientul poate fi aezat n poziie eznd cu planul regiunii dorso-lombare vertical
sau n decubitus lateral cu planul regiunii dorsolombare perpendicular pe planul patului; n
ambele poziii capul i genunchii sunt flectai pentru a lrgi spaiile interspinoase.
2. Dup badijonaj cu alcool iodat (tinctur de iod) a regiunii dorso-lombare (i aneste-
zia facultativ a punctului de abord) se alege spaiul interspinos ntre apofiza spinoas a ver-
tebrei L
2
i a vertebrei L
5
funcie de scopul punciei.
Pentru orientare, linia imaginar care unete crestele iliace intersecteaz apofiza spi-
noas a vertebri L
4
.
3. Medicul care execut puncia este echipat steril.
Acul va punciona exact n mijlocul spaiului interspinos iar dup depirea tegumen-
telor va fi direcionat n plan sagital uor ascendent (urmnd o direcie paralel cu a apofizelor
spinoase); perforarea att a ligamentului galben ct i a durei mater sunt simite prin senzaia
de penetrare a unei formaiuni fibroase percepute tactil, caracteristic.
Scoaterea mandrenului permite exteriorizarea l.c.r. care obiectiveaz poziia vrfului
acului n spaiul subarahnoidian.
Dac n timpul progresiei acul ntmpin o rezisten osoas, se retrage i se recoman-
d schimbarea acului i a spaiului (sau a direciei de puncionare n acelai spaiu) pentru a
repeta puncia.
Dup atingerea scopului pentru care a fost efectuat puncia rahidian, se scoate brusc
acul, se aplic local un pansament steril, iar bolnavul va fi invitat s rmn n plan orizontal,
fr s-i mobilizeze (activ) capul timp de cel puin 4-6 ore.

206
Observaii:
- naintea efecturii rahianesteziei se administreaz 1 fiol de efedrin care prentm-
pin scderea tensiunii arteriale;
- dup efectuarea rahianesteziei se monteaz o perfuzie cu glucoz 5% sau ser fizio-
logic.
Contraindicaii
- infecii ale pielii regiunilor dorsal i lombar;
- diateza hemoragic sau tratament cu anticoagulante;
- hipertensiunea intracranian - HIC (edem papilar etc.);
- bolnavul nu este de acord.
Observaie: n suspiciunea existenei unei meningite aceste contraindicaii sunt relative.
Incidente. Accidente.
- cefaleea (datorat modificrii presiunii l.c.r.);
- complicaii neurologice minore (parestezii, slbiciune muscular etc.);
- sngerare local (grav n prezena diatezelor hemoragice ce contraindic puncia);
- infecia (meningita, empiemul epidural sau subdural) datorat nerespectrii asepsiei
i antisepsiei;
- hernierea encefalului (letal) cnd se ignor existena HIC care contraindic puncia
rahidian.

Puncia cavitii seroase vaginale a testicolului
Este indicat n existena unui revrsat ntre foiele vaginalei testiculare:
- lichid serocitrin n hidrocel;
- lichid hematic n traumatismele testicolului sau tumori testiculare.
Tehnica
Pacientul n decubitus dorsal; dup antiseptizarea regiunii (betadin sau alcool alb 70
0
)
se practic anestezie local (vaginala este zon reflexogen) la nivelul feei ventro- laterale a
hemiscrotului respectiv, n aria de proeminen maxim a revrsatului (mna stng pune n
tensiune revrsatul i depliseaz pielea scrotului ntre index i police).
Cu mna dreapt se puncioneaz cu un ac montat la sering; revrsatul va apare sub
presiune n sering imediat ce vrful a penetrat vaginala testicolului. Dup evacuare (eventual
administrare de medicamente) se retrage brusc acul, masnd hemiscrotul cu un tampon mbi-
bat n alcool; pansament local meninut cu ajutorul unui bandaj n T.
Se recomand refrigeraie local.

D. PUNCIILE ORGANELOR

Puncia vezicii urinare. Cateterismul vezical percutan
Este o metod utilizat fie n scop diagnostic - de prelevare a eantioanelor de urin
direct din vezica urinar (folosit n special la copii la care abordul transuretral este traumati-
zant), fie n scopul drenajului apical atunci cnd calea uretral este impermeabil sau contra-
indicat.
Materiale necesare
- antiseptice (tinctura de iod, betadin), tampoane de vat sau comprese sterile, pens
port tampon, mnui + cmpuri sterile, halat, masc;

207
- anestezie local (xilin 1%, testat prealabil), sering steril, ace;
- ac lung de 10 cm cu un diametru de 1-1,5 mm, ataat la sering; pentru cateterizare
sunt necesare: trocar cu mandren i cateter din plastic cu un diametru egal cu cel al
mandrenului pentru a putea culisa cu uurin prin lumenul trocarului (exist trus
special - Cistocat);
- bisturiu, foarfece, pense hemostatice, portac, ace, pungi colectoare pentru urin.
Pot fi folosite pentru cateterismul vezical i trusele de cateterizare intravenoas
(Intracath cu ace groase).
Tehnica punciei vezicale
1. Bolnavul se afl n decubitus dorsal, brbierit suprapubian, cu tegumentele badijo-
nate cu tinctur de iod (trei badijonri la interval de 3 minute).
Observaie: La bolnavii cu uretra permeabil, fr retenie acut de urin, se va umple
vezica urinar (cu ajutorul unei sonde Foley trecut transuretral n vezic) cu 500 ml ser fizio-
logic cldu.
2. Punctul de abord se afl pe linia median la 2 cm deasupra simfizei pubiene; direc-
ia de puncionare va fi perpendicular pe planul frontal (vertical), n plan medio-sagital.
Tot timpul avansrii acului se va realiza o presiune negativ n sering manevr ce
permite evacuarea n sering a urinii imediat ce vrful acului a penetrat n vezica urinar.
3. Dup evacuarea urinii se retrage brusc acul, se badijoneaz cu alcool iodat i se
aplic un pansament steril.
Tehnica cateterismului vezical percutan
1. Aceleai pregtiri ca i pentru puncia vezical.
2. Incizie de 0,5 cm a tegumentelor la 2 cm deasupra simfizei pubiene, pe linia media-
n; se progreseaz cu trocarul perpendicular pe planul frontal, trecerea prin peretele vezical
ntmpinnd o rezisten minim de care se trece printr-o apsare brusc, dup care se percepe
senzaia de ptrundere n gol.
Se scoate mandrenul permind exteriorizarea urinii (semn c vrful trocarului se afl
n vezica urinar) i se introduce cateterul din plastic pe o distan de 10 cm (cu ct trocarul
are un diametru interior mai mare cu att poate fi utilizat un cateter mai gros, de exemplu nr.
16 Ch).
Se suprim trocarul i se conecteaz cateterul la trusa colectoare steril asigurnd un
circuit nchis.
Se fixeaz apoi cu un fir de a cateterul la tegumente i se trece un fir la mijlocul bre-
ei cutanate care va fi ligaturat imediat dup suprimarea cateterului .
Pansament local steril.
Etaneizarea racordului dintre cateter i tubul pungii colectoare va fi completat, pen-
tru a nu se deconecta accidental, cu benzi adezive sterile.
Indicaii
1. Abord transuretral al vezicii imposibil datorit leziunilor uretrei, dobndite (trauma-
tisme, stenoze, infecii) sau congenitale.
2. Recoltarea de eantioane de urin atunci cnd abordul vezical este traumatizant (co-
pii etc.).
3. Asigurarea drenajului vezical n intervenii pe uretr (uretroplastii, tratamentul chi-
rurgical al hipospadiasului.
4. Cistostomia permanent la bolnavii cu afeciuni medulare (tetra sau paraplegiii etc.).

208
5. Unii autori recomand cateterismul percutan n tratamentul de rutin al reteniei
acute de urin.
Contraindicaii
1. Intervenii chirurgicale n antecedente la nivelul cavitii abdomino-pelvine.
2. Diateza hemoragic sau tratamente cu anticoagulante n curs.
3. Leziuni cutanate suprapubiene (infecii, arsuri, plgi etc).
4. Capacitatea vezical mic (sub 400 ml), de cauz tumoral, TBC etc.
5. Obezitatea i afeciunile abdomino-pelvine (tumori, sarcin, ascit etc.) care modifi-
c rapoartele anatomice ale vezicii urinare mai ales la nivelul peretelui ventral, n segmentul
extraperitoneal.
Incidente. Accidente.
- lezarea unor organe de vecintate - abordul accidental transperitoneal cu lezarea
unei anse intestinale - accident rar care necesit tratament chirurgical;
- hematuria (prin lezarea mucoasei sau ex vacuo);
- infecia prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie (infecia spaiului
Raetzius, urinar etc.);
- ruperea acului de puncie i seciunea segmentului distal, impune tratament chirur-
gical pentru ablaia corpului strin;
- puncia alb (defect de tehnic, nfundarea acului etc.) - necesit repetarea acesteia.

Puncia cardiac
Se practic n condiii de urgen maxim cnd survine stopul cardiac, numai n condi-
iile n care accesul venos sau intubaia traheal nu sunt posibile.
Prin aceast metod (extern) se administreaz direct n ventricolul stng medicamente
inotrop pozitive (adrenalin 1mg soluie 1%, noradrenalin 1 mg soluie 1%, izopropil-
noradrenalin 0,2-0,4 mg. n 3-5 ml. ser fiziologic sau clorur de calciu 1 g soluie 1%).
Materiale necesare - ca pentru orice puncie, acul folosit fiind lung de 10-12 cm, ra-
cordat la o sering steril; se pot folosi i ace trocar pentru rahianestezie.
Tehnica
Concomitent cu manevrele de resuscitare (ventilaie artificial, masaj cardiac extern),
dup o rapid antisepsie cu alcool iodat, se ptrunde cu acul n spaiul IV intercostal stng
tangent la marginea (stng) sternului, perpendicular pe planul frontal; n timpul progresiei
acului se execut o presiune negativ asupra pistonului care faciliteaz aspiraia sngelui ime-
diat ce vrful acului a ajuns n cavitatea ventricolului stng (aflat la o adncime de 5-6 cm);
dac exist contracii ale cordului, acestea se transmit acului de puncie.
Dup injectarea substanei inotrop-pozitive se retrage brusc acul, continund manevre-
le de resuscitare cardiorespiratorie.
n caz de eec se poate repeta.
Exist posibilitatea ca simpla nepare mecanic a cordului s declaneze reluarea con-
traciilor acestuia.
Dac stopul cardiac survine pe masa de operaie, n condiiile toracelui deschis, se pre-
fer masajul cardiac intern i puncia la vedere a cordului n zona apexului.
- puncia n ventricolul drept;
- lezarea coronarelor;
- hemopericard;

209
- infecia local i la distan;
- puncia transfixiant a cordului (tehnic deficitar).

Puncia osoas
Efectuat n scop diagnostic sau terapeutic, const n penetrarea cu un trocar n esutul
spongios al unui os (stern, tibie etc.).
Indicaii
- n scop diagnostic permite studiul mielogramei (n afeciunile sngelui etc.) sau
prin injectarea unor substane de contrast pentru opacizarea sistemului venos pro-
fund (n sindromul post-trombotic);
- n scop terapeutic - n special pentru realizarea anesteziei intraosoase (chirurgia
minii etc.);
n trecut a fost folosit pentru administrarea de snge sau ser la marii ari sau n colap-
sul vascular (cnd abordul venos nu se poate realiza).
Materialele necesare sunt aceleai ca pentru orice puncie, la care se adaug trocare
speciale tip Mallarm, cu o lungime de 3 cm, cu un vrf bine ascuit ale mandrenului i cu
un sistem de meninere ntre degete pentru a putea fi manevrat cu siguran; prezint un dis-
pozitiv de reglare a adncimii puncionrii (0,5-1,5 cm.)
Tehnica
1. Bolnavul se afl n decubitus dorsal (pentru puncia sternal ) sau o poziie care asi-
gur accesul uor la nivelul osului de explorat.
2. Antiseptizarea riguroas a tegumentelor regiunii (tinctur de iod - trei badijonri
succesive la intervale de 3 minute) i anestezie local (xilin 1%).
3. Dup reglarea dispozitivului de adncime (funcie de grosimea planurilor superfi-
ciale preosoase de strbtut), trocarul perpendicular pe planul osos se nfinge cu putere dozat
pentru a penetra tblia extern a osului;
Pentru puncia sternal se prefer abordul corespunztor spaiilor I sau II intercostal (la
nivelul manubriului sternal) paramedian drept sau stng; vrful trocarului fiind n spongioasa
osului se scoate mandrenul i se aspir cu o sering steril un coninut hematic care va fi ex-
pus spre examinare sub forma frotiurilor pe lamele sterile, pregtite n acest sens.
Dac scopul punciei a fost anestezia intraosoas (de exemplu, pentru chirurgia mi-
nii), dup aplicarea unui garou deasupra locului punciei (la nivelul antebraului 1/3 medie) se
badijoneaz cu tinctur de iod i se face anestezia local a tegumentelor la fel ca i n orice
puncie osoas; se puncioneaz cu un ac scurt cu mandren (special confecionat n acest sens,
la nivelul bazei faetei postero-externe a apofizei stiloide radiale).
Dup penetrarea tbliei externe se suprim mandrenul i se injecteaz 50 ml xilin
(0,75-1%), pacientul resimind o durere vie ca o arsur trectoare n palm; se obine o anes-
tezie de 3 ore (necesar chirurgiei reconstructive a minii).
Contraindicaii
- diateza hemoragic sau tratament cu anticoagulante n curs;
- infecii sau alte leziuni cutanate care nu permit antiseptizarea perfect a regiunii;
- afeciuni osoase (osteomielita, tumori)locale.
Incidente
- ruperea acului de puncie;
- perforarea osului i lezarea elementelor de vecintate (vase, nervi);
- reacii alergice.

210
Puncia biopsie
Este o metod de investigaie care permite examenul histologic (histopatologic) nece-
sar formulrii diagnosticului complet.
Nu este o metod uzual (cum sunt celelalte puncii) aparinnd explorrilor de speci-
alitate (motive pentru care nu intrm n detalii tehnice).
Se efectueaz dup epuizarea celorlalte examene (clinic i paraclinice - imagistice sau
biologice) ori de cte ori datele histopatologice precise sunt necesare pentru formularea dia-
gnosticului i alctuirea unei strategii terapeutice, nu lipsit de riscuri.
Observaie: Poate confirma un cancer dar niciodat nu poate infirma existena unui
cancer (rezultat fals -).
Se practic pe scar larg:
- puncia biopsie hepatic fie pe cale abdominal (tehnica Cazel), fie pe cale toracic
(spaiul IX intercostal drept pe linia axilar anterioar), cu un ac special tip Vim-
Silvermann, Franklin; este indicat n suspiciunea de ciroz hepatic sau neoplasm
hepatic i contraindicat n icter datorit riscului coleperitoneului;
- puncia biopsie pancreatic efectuat direct cu abdomenul deschis sau ecoghidat,
folosind ace subiri care prelev prin aspiraie esutul puncionat putnd preciza di-
agnosticul n cancerul pancreatic n faze incipiente, preclinice, difereniindu-l astfel
de o pancreatit nodular benign;
- puncia biopsie renal poate fi util pentru datele morfologice care le poate oferi,
necesare nelegerii funciei renale;
- puncia biopsie a prostatei este obligatorie pentru confirmarea neoplasmului prosta-
tei sau precizarea diagnosticului histologic al tumorilor prostatei;
- puncia biopsie a unui nodul mamar suspect poate confirma un neoplasm mamar in-
cipient, difereniindu-l de un nodul mamar benign;
- puncia biopsie a unui nodul tiroidian (PBAS - puncia biopsie cu ac subire) poate
de asemenea confirma un cancer tiroidian.
- Observaie: Puncia biopsie negativ nu poate infirma diagnosticul de cancer.

Puncia spaiului retroperitoneal
Metod ce are ca scop fie diagnosticul unor formaiuni retroperitoneale (tumori renale,
de suprarenal, ganglioneurinoame, adenopatii etc.) evideniate prin realizarea unui
retropneumoperitoneu (folosind insuflarea de aer sau oxigen n acest spaiu) - rar utilizat sau
n scop terapeutic (infiltrarea anestezic a elementelor nervoase vegetative retroperitoneale
(ganglion celiac sau simpaticul lombar) pe care le redm n continuare.
Infiltraia anestezic a plexului celiac
n afara tehnicilor de anestezie local din cursul laparotomiilor descrise de Braun,
Finsterer etc, literatura de specialitate ne ofer alte dou tehnici (mai des utilizate) n afara
actului operator. Toate tehnicile presupun un test la novocain negativ; existena alergiei la
novocain contraindic metoda.
Tehnica Ciceri: la 4 cm lateral de linia median, pe marginea inferioar a coastei a
XII-a, dup ce se practic un buton de anestezie intradermic, se introduce un ac lung (12 cm)
oblic spre planul medio-sagital, viznd corpul vertebral pe care l atinge. Retragem acul civa
milimetri i i reorientm direcia astfel nct s treac tangent la corpul vertebral. Dup con-
trol (aspiraia nu trebuie s exteriorizeze snge) se introduc 30-50 ml novocain 1%. Puncio-

211
narea accidental a unui vas (aort, ven cav) relevat prin aspirarea sngelui n sering, nu
trebuie s conduc la abandonarea tehnicii; se retrage acul din vas i se continu tehnica.
Tehnica Vnevschi; a fost efectuat prima dat n 1927. Punctul de abord l constituie
locul n care marginea lateral a muchilor sacrolombari (m. erector spinal) ntlnete margi-
nea inferioar a coastei a XII-a (este marcat de o mic depresiune). Dup anestezia local (bu-
ton dermic) se introduce un ac lung la o adncime de aproximativ 8-10 cm (pn apare senza-
ia de ptrundere n gol). Se aspir (primul control) apoi, dac nu vine snge, se introduc 5 ml
de novocain (0,25%). Se dezadapteaz seringa i se observ c lichidul introdus nu vine na-
poi (al doilea control); se introduc 60-120 ml soluie novocain 0,25%. Pacientul rmne
imobilizat la pat 24 de ore.
Prin aceste tehnici se obine infiltraia anestezic a ntregii regiuni celiace, cu rsunet
asupra ntregului teritoriu splahnic (Liotier), provocnd vasodilataie splahnic i scderea TA
sistemice, accelerarea tranzitului intestinal, amendarea imediat a durerilor abdominale de
cauz funcional (i neinfluenarea celor de cauz organic = test de diagnostic diferenial) i
abolirea unei contracturi abdominale reflexe (pe un abdomen indemn chirurgical); nu influen-
eaz contractura abdominal din abdomenul acut chirurgical (ce are o cauz organic = test
de diagnostic diferenial).
Infiltraia novocainic a lanului simpatic lombar (LSL)
A fost propus i executat prima dat de Leriche care i precizeaz i indicaiile:
- arterite - n scopul ameliorrii circulaiei;
- sindroame vasomotorii posttraumatice i postoperatorii;
- bonturile dureroase - n scop antalgic
- nevralgii sciatice pelvine;
- tulburri trofice, plgi atone ale membrelor inferioare etc.
Tehnica Leriche
1. Bolnavul se afl n poziie eznd; este badijonat cu alcool iodat n regiunea
dorsolombar; testul de verificare a alergiei la novocain trebuie s fie negativ.
2. Se repereaz linia apofizelor spinoase care se parcurge de jos (linia bicrest) n sus
pentru a identifica apofiza spinoas a vertebrei L
2
.
3. La 2-3 laturi de deget lateral se practic un buton de anestezie dermic, apoi se intro-
duce un ac lung de aproximativ 12 cm oblic ctre planul medio-sagital. Dac se ntlnete
planul osos al apofizei transverse se retrage acul civa milimetri i se ptrunde fie pe deasu-
pra fie pe sub apofiza transvers, ctre corpul vertebral (a doua rezisten); se retrage din nou
acul i se redirecioneaz, viznd traiectul tangent la corpul vertebral i flancul ventrolateral al
acestuia. Se aspir i dac n sering nu vine nici snge, nici lichid cefalo-rahidian (l.c.r.) se
introduc 10-12 ml novocain 1%.
Tehnica Servelle
1. Aceeai poziie a bolnavului, testat la novocain i badijonat cu alcool iodat 1% n
regiunea dorsolombar.
2. Punctul de abord, dup Servelle, se afl pe orizontala care trece prin apofiza spinoa-
s a vertebrei L
1
, la trei laturi de deget de linia median.
3. Se ptrunde cu acul sub un unghi de 30
0
. Procedm ca n tehnica ventro-lateral al
acestuia. Dup control se introduc 30 ml novocain 1% fr adrenalin.
neparea unui vas nu trebuie s ne conduc la abandonarea tehnicii; se retrage doar
acul pentru a introduce anestezicul n spaiul celular ventro-lateral al coloanei vertebrale

212
(Servelle).
Tehnica Gask i Ross
1. Aceeai poziie i aceleai condiii.
2. Punctul de abord se afl la 7 cm de linia median, imediat sub coasta a XII-a.
3. Se introduce acul sub un unghi de 45
0
pn ntmpinm rezistena osoas a corpului
vertebral lombar; n continuare ne vom comporta ca i n tehnica Leriche, viznd flancul
ventro-lateral al corpului vertebral; vom introduce 30 ml novocain 1% fr adrenalin.
Tehnica Michon i Freih
1. Poziia bolnavului: decubitus lateral de partea opus flancului pe care l vom infil-
tra; testul la novocain este negativ; badijonm cu alcool iodat 1% al regiunii dorso-lombare.
2. Punctul de abord se afl la 4 laturi de deget distan de linia median, pe orizontala
care trece prin vrful apofizei spinoase a vertebrei L2. Cu un ac lung se ptrunde sub un unghi
de 45 de grade spre planul medio-sagital, tangent extern la apofiza transvers pn ce
antlnete corpul vertebral. Se retrage puin acul, se redirecioneaz spre flancul ventro-lateral
al vertebrei, se face controlul (prin aspiraie) i se introduc civa mililitri de anestezic; se
retrage puin acul i se reintroduce viznd faa ventral a corpului vertebral, repetnd de cte-
va ori manevra, totdeauna sub control aspirativ.
La pacienii obezi, Michon i Freih, datorit dificultii de reperare a apofizei spinoase
L2, se va alege alt punct de abord: sub marginea inferioar a coastei a XII-a la patru laturi de
deget de linia median.
Tehnica Filipides
Acest autor folosete un dispozitiv unghiular care direcioneaz progresia acului sub
un unghi precis de 60 de grade. Punctul de abord se afl la 6 cm (respectiv 5 cm la pacienii
slabi) lateral de linia medio-dorsal pe o linie orizontal care trece prin vrful apofizei spinoa-
se a vertebrelor: L1, L3, L4; se introduc n fiecare punct 10 ml novocain 1%; intervalul din-
tre puncii este de 10 minute. Poziia bolnavului este n decubitus ventral sau lateral de partea
sntoas.
Accidente:
1. neparea unui vas mare (la controlul aspirativ vine snge n sering); se
retrage acul; este prudent s relum tehnica a doua zi.
2. penetrarea n spaiul subarahnoidian (controlul aspirativ exteriorizeaz l.c.r.); se re-
trage acul i se reia tehnica a doua zi.
3. penetrarea n cavitatea pleural (durere moderat ritmat respirator; foarte rar pne-
umotorax); se impune control radiologic.
4. lezarea unei rdcini a nervului rahidian (durere vie, pasager); se retrage i se reo-
rienteaz direcia acului.
5. stare de colaps, de intensitate diferit funcie de intensitatea scderii TA, gradul de
intoleran la substana anestezic etc. O perfuzie cu ser fiziologic i hemisuccinat de hidro-
cortizon induce de regul remiterea fenomenelor vegetative; este necesar monitorizarea car-
diovascular a bolnavului.


213

6. HEMOSTAZA
Hemostaza reprezint ansamblul mecanismelor fiziologice i mijloacelor medico-
chirurgicale concertate ca rspuns la lezarea unui vas sanguin, avnd drept finalitate oprirea
sngerrii.
Poate fi spontan (natural) sau indus. La rndul ei, hemostaza indus implic
metode medicale (medicamentoase) i chirurgicale. Hemostaza chirurgical cuprinde o etap
provizorie i/sau una definitiv.
Indiferent de forma clinic a hemoragiei, procedeele de hemostaz medico-
chirurgical nu fac dect s completeze, acolo unde este cazul, ceea ce organismul a generat
deja n mod fiziologic.

A. Hemostaza spontan include totalitatea fenomenelor biologice declanate de
efracia vascular, fiind divizat ntr-un timp vascular i unul sanguin. Este eficient n
hemoragiile mici capilare i parial n cele medii.
a) Timpul vascular intervine n hemostaz prin vasoconstricie i intervenia activ a
straturilor endoteliale i subendoteliale lezate. Vasoconstricia postlezional se datoreaz
contraciei celulelor musculare netede, fiind o proprietate intrinsec a vaselor mici (arteriole i
sfinctere pericapilare), excluznd capilarele, unde rolul principal hemostatic revine celulelor
endoteliale.
Natura netrombogen a endoteliilor vasculare intacte i neperturbate funcional se
datoreaz capacitii acestora de a sintetiza compui cu rol antiplachetar, anticoagulant i
fibrinolitic n opoziie i contrabalansnd proprietile protrombotice (secreia de
tromboplastin tisular, factor de activare plachetar, factor von Willebrand i inhibitori ai
fibrinolizei).
Lezarea endotelial (traumatic, toxic, inflamatorie, ischemic) rupe acest raport n
favoarea mecanismelor procoagulante, cu declanarea cascadei coagulrii. La aceasta se
adaug att proprietile mecanice endoteliale de migrare i aderare la locul injuriei (pentru a
obtura eventuala soluie de continuitate capilar), ct i secreia de substane puternic
vasoconstrictoare de tipul serotoninei, tromboxanului A2, kininelor i endotelinei.
Structurile subendoteliale (colagenul, elastina, membrana bazal, proteoglicanii din
substana fundamental etc) favorizeaz aderarea plachetelor i activarea factorului Hageman,
cu declanarea coagulrii intrinseci.
Anomaliile peretelui vascular capabile s afecteze hemostaza fiziologic sunt
prezentate n tabelul II.6.1.


214
Tabel II.6.1. Clasificarea anomaliilor vasculare asociate cu deficiene ale hemostazei
A. ANOMALII CONGENITALE
a) malformaii ereditare ale peretelui vascular
- telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler-Weber),
angiokeratoma coporis diffusum (boala Fabry), ataxia telangiectasia,
hemangiomul cavernos (sindrom Kasabach-Merrit);
b) anomalii ale esutului conjunctiv perivascular
- sindrom Ehlers-Danlos, pseudoxantomul elastic, osteogeneza imperfec-
t, sindromul Marfan.
B. PURPURE CTIGATE
a) purpura mecanic (posttraumatic sau prin creterea presiunii venoase
retrograde);
b) purpura prin atrofia esuturilor de susinere (purpura senil, scorbut, exces
de corticosteroizi, amiloidoz);
c) purpura medicamentoas;
d) purpura survenit n cursul unor infecii;
e) vasculite (purpura Henoch-Schnlein i alte vasculite);
f) purpure date de obstrucii vasculare (purpure anoxice, crioglobulinemie,
paraproteinemii, embolii grsoase, retinopatie proliferativ);
g) purpure idiopatice (purpura pigmentat progresiv, autosensibilizarea fa
de eritrocite, autosensibilizarea fa de ADN);

b) timpul sanguin include: timpul plachetar (de formare a cheagului rou) i timpul
plasmatic al coagulrii propriu-zise (de formare a cheagului alb, definitiv).
1. Timpul plachetar
Agregarea i aderarea plachetelor sanguine (trombocitelor) n zona lezional este
iniiat fiziologic de trombin, colagen, adenozindifosfat, adrenalin i vasopresin, la care se
asociaz n strile patologice complexele antigen-anticorp (gammaglobuline activate, unele
virusuri, factorul de activare plachetar (produs de leucocite activate, endotelii i chiar de
trombocite), eicosanoide (prostaglandine, tromboxani i unele prostacicline) i ionii de calciu.
Dac n mod normal activarea plachetar este contrabalansat de efectul inhibitor al
prostaglandinei PGI
2
, factorul relaxant endotelial (EDRF) i acidului 13 hidroxioctadeca-
dienoic (HODE), n cazul lezrii peretelui vascular, acestea ader la straturile subendoteliale,
cu agregare-aglutinare consecutiv.

Tabel II.6.2. Tentativ de clasificare a trombopatiilor implicate in sindromul hemoragic.
A. TROMBOPATII CANTITATIVE
1) centrale (deficit de formare i maturare):
- prin megacariocite sczute la nivel medular
- invadare medular n boli maligne (leucemii, limfoame, alte tumori),
mielofibroz, granulomatoze;
- hipoplazie medular dup radiaii, toxice, medicamente, viroze sau n
cadrul unor anomalii aplastice sau hemoglobinurii paroxistice nocturne;
- congenitale (sindromul Fanconi, trombocitopenia cu absena radiusului,

215
rubeola congenital, trombocitopenia autosomal recesiv);
- prin trombocitopoez ineficient
- hemopatii maligne, sindroame mielodisplazice, eritroleucemie (sindrom
de Guliermo);
- anemii megaloblastice;
2) periferice
a) prin consum exagerat
- distrucie mediat imun
- trombocitopenia medicamentoas, purpura trombocitopenic idiopatic,
purpura posttransfuzional, purpura neonatal aloimun, trombocitope-
nia n SIDA
- utilizare defectuoas
- purpura trombotic trombocitopenic, sindromul hemolitic uremic, coa-
gularea intravascular diseminat, stri septice, circulaia extracorpo-
real, consum n hemangioame cavernoase (sindrom Kasabach-Merritt)
- sechestrare splenic
b) diluional
B. TROMBOPATII CALITATIVE
a) ereditare
- prin defect de aderare (sindrom Bernard Soulier, sindromul pseudo-von
Willebrand, defect de aderare la colagen);
- prin deficit de activare (anomalii n metabolismul acidului arahidonic,
anomalii de mobilizare a calciului, anomalii calitative/cantitative ale cor-
pusculilor densi - sindrom Hermansky-Pudlak, Cheliak Nigashi, Wiskott-
Aldrich);
- defecte de agregare trombastenia Glanzmann
- defecte indirecte prin anomalii ale proteinelor plasmatice - boala von
Willebrand, afibrinogenemia;
b) ctigate
- medicamentoase (anticoagulante orale);
- coagularea intravascular diseminat;
- uremie;
- hiperimunoglobulinemiile monoclonale;
- ciroze i hepatite cronice evolutive;
- sindroame mieloproliferative;
- hipotiroidismul sever;
- boli de colagen etc

2. Timpul plasmatic - reprezentat de cascada coagulrii realizeaz printr-un ansamblu
de fenomene transformarea fibrinogenului solubil n fibrin insolubil.
Principalii factori ai coagulrii i mecanismul coagulrii sanguine sunt prezentai n
schema de la sfritul capitolului.
Defectele de hemostaz datorate disfunciilor procesului de coagulare sunt prezentate
n tabelul II.6.3.

216
Tabel II.6.3. Clasificarea disfunciilor coagulrii
Anomalii genetice
gonosomale - hemofilia A (clasic) - deficit de factor VIII
- hemofilia B (boala Christmas) - deficit de factor IX
autosomale - afibrinogenemia congenital
-disfibrinogenemiile (Detroit, Paris, Baltimore)
- hipoprotrombinemia ereditar
- deficit de factor VII, X, XI, XII, XIII etc
Anomalii ctigate
- deficienele hepatice
- coagularea intravascular diseminat
- maladii autoimune
- afeciuni renale (sindrom nefrotic, insuficien renal)
- transplantul renal
- neoplazii
- interveniile chirurgicale
- iatrogene (anticoagulante, transfuzii etc)

Diagnosticul unui defect de hemostaz spontan
Criterii clinico-anamnestice
a) prezena episoadelor hemoragice cu sngerri anormale ca intensitate, durat i
circumstane de apariie;
b) exprimarea clinic a sindromului hemoragic: hemoragii punctiforme (peteii) din
anomaliile vasculo-plachetare; hemoragii mucoase (epistaxis, hematemez, melen,
rectoragii, hematurii, menometroragii) fr cauz evident aprute n trombocitopenie, boala
von Willebrand, telangiectazia hemoragic ereditar, hemoragii tisulare (hematoame
"spontane" musculo-cutanate, hematemez, hematoame retroperitoneale) din coagulopatii
ereditare (ascendena eredocolateral);
c) consumul de medicamente: cumarinice, antibiotice cu spectru larg;
d) prezena unei afeciuni organice recunoscut-coagulopate: insuficiena hepatic,
insuficiena renal; coagularea vascular diseminat ca etap n evoluia infeciilor severe,
patologia obstetrical (placenta previa, ruptura uterin, retenia de ft mort, eclampsia),
patologia tumoral (carcinomul prostatic, pancreatic), hemopatii maligne i patologia cardio-
vascular (anevrism aortic, hemangiom gigant), ocul traumatic i arsurile ntinse.
Criterii de laborator
a) explorarea timpului vasculo-plachetar prin:
- timpul de sngerare efectuat prin tehnica Duke (neparea pulpei indexului sau a lo-
bului urechii i cronometrarea timpului pn la ncetarea sngerrii fr a atinge
plaga - maxim 3^3") sau tehnica Ivy;
- testul Rumpell-Leede (Tourniquet) - peste patru peteii aprute pe un diametru de
2,5 cm la aplicarea garoului sau manonului tensiometrului umflat la presiune me-
die timp de 5 minute semnific fragilitate capilar anormal;
- explorarea morfofuncional a trombocitelor prin numrtoarea acestora (dup me-
toda indirect Fonio sau microscopic direct Feissly-Ludin) cu valori normale
(150000-400000/mm3 i evidenierea modificrilor calitative (anizotrombocitoz,

217
megatrombocitoz, adezivitate, agregabilitate i etalare sczut)
- explorarea anticorpilor antitrombocitari prin trombaglutinare, test Coombs, test
Harrington etc;
b) explorarea timpului plasmatic realizat prin:
- timpul de coagulare ce indic momentul formrii cheagului de fibrin, fiind explo-
rat prin metoda Lee-White (normal 5^-10^ pe lam; 6^-12^ n tub)
- timpul Howel - de recalcifiere a plasmei oxalate (normal 1^-2^) testeaz tolerana la
heparin, fiind util n monitorizarea heparinoterapiei;
- timpul de protrombin (Quick), exploreaz calea extrinsec fiind normal de 14^-
16^ (90-100% fa de martor) evideniind deficienele de protrombin,
proconvertin, factor Stuart, proaccelerin (factori sintetizai hepatic vitamino-K
dependeni). Este util n monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale.
- timpul de trombin, msoar viteza fibrino-formrii i prezena produilor de de-
gradare ai fibrinei (normal 18"-20").
- dozarea fibrinogenului plasmatic (normal 200-400 mg%.) este util n deficitele
hemostatice legate de acesta.
- tromboelastograma exploreaz integral procesul de coagulare (fig 3.) n care :
r=timpul de reacie / formare a tromboplastinei active (normal 9^-12^); k= viteza de
coagulare (prin reacia trombin-fibrinogen (normal 3'-6')) iar a = timpul de retrac-
ie a cheagului (amplitudinea maxim - normal 50 min));
- alte teste de tipul: testul de generare a tromboplastinei, de consum al protrombinei;
dozarea protrombinei, factorul V, VI, X, XIII i a produilor de degradare a fibrinei
au indicaii limitate i particulare.

B. Hemostaza indus este necesar n leziuni vasculare medii i mari, fiind conceput
ca factor complementar hemostazei fiziologice.
B.1. Hemostaza medical (medicamentoas) dirijeaz, accelereaz i uneori substituie
deficienele de hemostaz spontan prin intermediul unor substane generic numite
hemostatice, fiind extrem de util n hemoragiile mici, n cele cavitare i parial n cele
tisulare.
Hemostaticele sunt grupate n 3 categorii:
- vasoconstrictoare adevrate:
- locale:
adrenalina sol 1-2%. - aplicat n hemoragiile de suprafa repetate din sfera
ORL sau stomatologic;
noratrinal 5%. - aplicat n hemoragiile digestive superioare pe sond
nazogastric ntr-un cocktail hemostatic. Aciunea acestuia dureaz 1-2 ore.
clorura feric 5-20% i sulfatul de aluminiu/potasiu cu proprieti
astringente, mult utilizate n epistaxis sau plgi superficiale.
- generale:
adrenostazin 50 mg n 500 ml ser fiziologic cu repetare la 8-12 ore, sau in-
tramuscular 1,5 mg la 6-8 ore interval;
ergomet - 0,2 mg intramuscular sau intravenos repetat la o or n caz de ne-
cesitate. Indicat de elecie n hemoragiile postpartum, post abortum i n
menometroragiile de alte etiologii.

218
vasopresina - 20u diluate n 200 ml ser fiziologic perfuzat timp de 30 minu-
te, repetabil la 4 ore interval. Diminund fluxul mezenteric n special este
util n hemoragiile prin varice esofagiene (scade cu 20-25% presiunea
portal. Este contraindicat n cardiopatiile coronariene.
efedrina 50 mg i.v. n perfuzie repetabil la 4-6 ore.
- hemocoagulante:
- locale:
pulberea de trombin diluat i administrat p.o n hemoragiile digestive
(dup neutralizarea aciditii) sau local n hemoragiile de suprafa (ORL,
stomatologice, chirurgie plastic, microchirurgie);
gelasponul - burei de trombin aplicai ca hemostatic de contact pe suprafe-
ele sngernde;
burei de fibrin sau pulberea de fibrin n aplicaii de suprafa avnd pe
lng aciunea hemostatic i aciune cicatrizant;
apa oxigenat i perclorura de fier 4%.
- generale:
fitomenadiona (vit K) este un antihemoragic eficient n pierderile sanguine
prin deficit de sintez a factorilor de coagulare vitamino K- dependeni
(insufien hepatic, supradozare de dicumarinice, hipoprotrombinemii de al-
te etiologii, alte diateze hemoragice). Se administreaz 10 mg intravenos lent
sau n perfuzie, la intervale de 6-8 ore.
venostat (reptilase) este o hemocoagulaz protrombin-like, izolat din veni-
nul de viper. Se administreaz intravenos sau subcutanat 1 fiol la 8-12 ore
interval.
dicynone (etamsilat) - 250 mg intravenos sau subcutan la 6-8 ore interval n
hemoragiile cavitare.
acidul epsilon aminocaproic este un inhibitor al fibrinolizei administrat n
ciroze hepatice, hemoragii prin fibrinoliz i hemoragii neoplazice etc. Se
administreaz intravenos n perfuzie 4 g n prima or apoi n ritm de 1 g/h
pn la oprirea sngerrii.
acidul traxenamic (exacyl) - alt inhibitor fibrinolitic mai eficient i mai im-
portant dect precedentul; este administrat per os 0,25-1g la 6-8 ore sau in-
travenos 0,25-0,5g la 8 ore interval.
aprotinina (trasylol) este indicat n sindroamele hemoragice prin
fibrinoliz patologic (coagulare intravascular diseminat, maladia
tromboembolic etc) n doze de 500000 u.i iniial apoi 200000 u.i la 4-6 ore
interval, administrate intravenos.
sulfatul de protamin este utilizat ca antidot specific n hemoragiile prin
supradozare de heparin, la doze de 50 mg iniial n bolus i.v. lent urmat de
perfuzie dup necesiti.
preparatele de snge uman coninnd factori de coagulare de tipul fibrino-
genului purificat (1-8g intravenos, perfuzie n sindroamele de defibrinare sau
afibrinogenemia congenital); concentrate de factori VIII-IX (plasma
antihemofilic administrat n hemofilia A, B sau boala Willebrand n perfu-
zie intravenoas), concentratul de complex protrombinic coninnd protrom-

219
bin, factor VII, IX i X (utilizate n supradozri cumarinice, hemofilie) i
concentrate de factor XIII (administrat n ciroze, hemoragii acute i alte stri
prin deficit de factor de stabilizare a fibrinei) reprezint alte mijloace supli-
mentare procoagulante de necesitate.
gluconatul de calciu 30-40ml/24h administrat intravenos sau intramuscu-
lar;
plasma.
c) vasotrofe de tipul rutozidului, trozevazinului (venoruton), hesperidinei - particular
adrenostazinul - cresc rezistena i scad premeabilitatea capilar fiind utilizate n hemoragiile
retiniene, boala varicoas i alte afeciuni caracterizate prin fragilitate capilar.

1. Hemostaza chirurgical cuprinde o etap provizorie i una definitiv.
a) Hemostaza provizorie este o intervenie de urgen ce realizeaz oprirea temporar a
unei hemoragii pn cnd condiiile permit conversia definitiv.
a1. Compresiunea direct ca metod de hemostaz provizorie este util n hemo-
ragiile externe. Se poate realiza digital prin tamponament, pansament compresiv, hiperflexie
articular sau forcipresur (Fluvire).
- compresiunea digital n plag este un gest quasispontan, extrem de util i rapid n
special n sngerrile importante intraoperatorii sau accidentale (plgi toracice, car-
diace, abdominale, cervicale sau ale membrelor);
- tamponamentul const n introducerea unei mee de tifon sau alt material centrat pe
aria hemoragic profund, fie ca atare, fie imbibat n diverse antiseptice i/sau he-
mostatice (apa oxigenat etc). Se poate menine pn la 72h, mobilizarea acesteia
facndu-se de preferin dup nmuiere prealabil pentru a nu traumatiza sau detaa
trombi hematici.
- pansamentul compresiv este frecvent folosit n plgile superficiale cu sngerri di-
fuze, n suprafa. Poate fi un mijloc de hemostaz definitiv atunci cnd vasele le-
zate nu necesit sau permit alt tip de hemostaz, prin meninerea acestuia timp de
minim 48 ore.
- hiperflexia articular este util n plgile regiunilor flexoare articulare sau
juxtaarticulare (spaiu popliteu, plica cotului, zona inghinal etc.) cu sngerri de
mai mic importan n special venoase.
- forcipresura const n strivirea intit cu vrful unei pense Pean sau Kocher a vasu-
lui lezat, pens care se las "a demure" pn cnd circumstanele permit o hemo-
staz definitiv.
a2. Compresiunea la distan realizeaz hemostaza prin intermediul prilor moi
abordnd traiectul vasului n zone accesibile. Compresiunea arterial se realizeaz n amonte
de plag, cea venoas necesitnd frecvent abord bipolar.
a3. Compresiunea digital la distan necesit un plan osos subjacent iar pentru
eficien trebuie ca vasul s fie ct mai superficial. Compresiunea va fi dozat pn cnd
dispar complet pulsaiile arteriale distale, utilizndu-se un deget (policele), mai multe degete,
mna sau ambele mini suprapuse.
- artera carotid primitiv lezat, cu hemoragie cervico-facial, poate fi comprimat
n anul carotidian, format de axul laringo-traheal i muchiul sternocleidomas-
toidian, pe planul osos al coloanei cervicale (tuberculul lui Chassaignac), capul fi-

220
ind rotat controlateral (fig. II.6.1);
- artera subclavicular poate fi comprimat n fosa supraclavicular, pe planul osos al
primei coaste imediat deasupra i napoia treimii medio-claviculare (fig. II.6.2).
Manevra este util n plgile umrului i braului superior;
- artera humeral poate fi comprimat pe planul osos n anul bicipital intern, din
axil pn la plica cotului (utiliznd degetele 2, 3 i 4) n cazul hemoragiilor distale
(fig. II.6.3);
- temporala superficial lezat poate fi comprimat deasupra i anterior antetragu-
sului;
- artera femural se poate comprima n aria triunghiului Scarpa i uneori, dar dificil, pe
faa anterointern a coapsei, utiliznd ambele mini dispuse circular cu policele plasat
pe traiectul arterial sau cu pumnul susinut de mna controlateral (fig. II.6.3);
- compresiunea aortei abdominale n hemoragiile ilio-pelvine se face pe planul verte-
bral cu pumnul plasat n aria ombilical i meninut de mna controlateral, dozat
pn la dispariia pulsaiilor femurale.
Compresiunea digital la distan are dezavantajul de a fi obositoare, randamentul
acesteia diminund n timp.
a4. Compresiunea circular este util n leziuni ale vaselor de calibru mediu sau
mare de la nivelul membrelor. Se realizeaz prin garou, band Esmarch, maneta tensio-
metrului i alte mijloace improvizate (curea, batist, fa) utilizate dup metoda Tourniquet
(sul de fa aplicat pe trunchiul arterial situat n vecintatea unui plan osos) (fig. II.6.4, II.6.5).
Dei uor de aplicat i eficient, compresia circular are dezavantajul major al
suprimrii circulaiei ntregului membru cu alterri ischemice agravate n timp. Meninerea
mai mult de dou ore poate determina, la suprimarea acesteia - ocul prin garou (asemntor
ocului prin strivire sau celui produs prin clamparea aortei). O compresiune circular eficient
va da un tegument distal alb palid, nu cianotic (caz n care produce numai staz venoas), iar
meninerea acesteia peste dou ore va fi fcut numai cu intermitene de 5-10 minute la 30
minute interval. Garoul aplicat va avea ataat un bilet n care se va scrie numele bolnavului,
diagnosticul lezional, ora aplicrii garoului i alte manevre adjuvante executate.
a5. Hemostaza preventiv este o modalitate de a preveni o hemoragie abundent n
cursul operaiilor renumit sngernde, oferind acuratee i finee gestului chirurgical.
Se poate realiza prin:
- hemostaz circular utiliznd garoul proximal de locul interveniei sau banda
Esmarch aplicat pe membru n poziie vertical cu progresie centripet (de la dege-
te spre rdcina membrului)
- firul de ateptare (Dos Santos) curent folosit n chirurgia cardiovascular ce con-
st n disecia arterei proximal de aria interveniei i plasarea unui fir circular sau
a unei clampe speciale care obtureaz fluxul sanguin numai n caz de necesitate.
Timpul de ntrerupere a circulaiei nu trebuie s depeasc 60 minute.
b. Hemostaza definitiv este o modalitate ideal ce trebuie aplicat de la nceput ori de
cte ori este posibil.
Comport mai multe procedee:
- cauterizarea utilizeaz ageni fizici (termo-electro-cauterizare) sau chimici (nitratul
de argint cristale sau perclorura de fier 4%) ce realizeaz o coagulare peri, parieto-
i intravascular cu obstruarea vasului lezat. Trebuie menionate i procedeele de

221
hemostaz utiliznd laser argon precum i hipotermia hemostatic.
- forcipresura ca atare (n cazul vaselor mici) sau urmat de ligatur vascular (n
cazul vaselor medii i mari) (fig II.6.7) cu catgut, bumbac sau nylon. Se aplic nu-
mai pe vasele fr importan n economia organismului, deci care nu fac obiectul
unor procedee restauratorii.
- tamponamentul compresiv se utilizez n sngerrile de suprafa, difuze, fr o
surs arterial sau venoas bine precizat sau n cazul dificultilor de abord vascu-
lar.
- tamponamentul vaginal se practic n caz de metroragii importante. Se aeaz
bolnava n poziie ginecologic aseptizndu-se bine cu alcool iodat pereii vagi-
nali, o pens de col va cobor colul uterin reperat cu ajutorul speculumului vagi-
nal i se introduc mee sterile iniial n fundurile de sac iar ulterior slbindu-se
progresiv colul se umplu cele 2/3 superioare ale vaginului. Tamponamentul se
menine 12-24 ore dup care se schimb sau se suprim.
- tamponamentul uterin utilizat de regul n hemoragiile postpartum, urmeaz ace-
eai tehnic numai c de aceast dat meele se introduc trans cervical plombnd
cavitatea uterin, ulterior realizndu-se i tamponamentul vaginal.
- tamponamentul digestiv n hemoragiile digestive superioare prin efracia varice-
lor esofagiene utilizeaz sonda Sengstaken-Blakemore. Aceasta se introduce na-
zal sau bucal pn la nivel gastric moment n care se umfl balonul distal cu
250-300ml aer. Se tracioneaz sonda astfel ca balonul umflat s se fixeze
subcardial dup care se umfl balonaul proximal cu 50 -100 ml aer. Sonda ast-
fel preparat se ancoreaz pentru a nu permite mobilizarea acesteia. Balonaul
esofagian se suprim cu mici pauze (2-5') la fiecare 6 ore, durata de meninere a
tamponamentului fiind de 48-72h.
- restaurarea vascular este util ntotdeauna n cazul vaselor de calibru, a cror li-
gatur ar compromite circulaia i funcia n aval de zona afectat.
- sutura vascular este o metod elegant de hemostaz n plgile axelor vasculare
importante n economia organismului. Se practic monoplan cu fir continuu sau
separat utiliznd de preferin dacronul cu diametru n funcie de vasul lezat
(2/0, 4/0 la aort, 4/0, 5/0 la iliace, femurale, 5/0, 6/0 la poplitee i distal, hume-
ral i distal i vene). Punctul de sutur se face la 1-2 mm de versant i 1,5 mm
distan ntre fire, cu afrontare perfect. Declamparea vasului se face mai ntai
distal i apoi, dup 1-2 minute, proximal. Micile zone neetane se pot acoperi cu
tromb neobstructiv iar dac sngerarea continu se trec fire suplimentare pe va-
sul n prealabil reclampat. Suturile sunt de regul termino-teminale pentru a nu
creea zone turbionare, propice trombozei.
- petecul (patch-ul) vascular este utilizat n plgile laterale cu defect parietal ce nu
permit sutura vascular simpl. Se folosete fie un fragment din safen, fie mate-
rial sintetic de tipul teflonului sau dacronului.
- grefa vascular nlocuiete un segment vascular compromis utiliznd o
homogref (safena intern), heterogref sau o protez vascular (dacron, teflon
etc.)
- by-pass-ul segmentului vascular compromis cu scurtcircuitarea acestuia prin ma-
terial protetic auto- sau heterolog.

222


Fig. II.6.5 Fig. II.6.6 Fig. II.6.7

Metodele de hemostaz enumerate nu trebuie privite scolastic ci n dinamic, ele
mpletindu-se i completndu-se reciproc. Este tiut faptul c de eficiena primului gest hemo-
static atrn n majoritatea cazurilor viaa pacienilor, lund n calcul i dificultile majore
ulterioare de resuscitare, reechilibrare hemodinamic i hematogen.

223

7. TRANSFUZIA
Transfuzia este o metod activ de tratament biologic ce introduce n sistemul
circulator al unui bolnav snge i/sau derivate de snge (plasm, concentrat leucocitar,
eritrocitar sau plachetar, derivai de plasm etc.) cu scopul compensrii deficienelor
hematologice generate de dezechilibrul producie/pierdere.
Studiile lui Landsteiner (1905), Jenski (1907) i Moss (1910) au delimitat era empiric a
transfuziei de cea modern, prin descrierea celor 4 grupe sanguine din sistemul ABO, rezultate ale
combinaiei directe dintre antigenele eritrocitare specifice (izoaglutinogeni A i B) i anticorpii
corespunztori plasmatici (aglutininele a i b). Prezena unui antigen exclude anticorpul plasmatic
din sngele aceluiai bolnav, titulatura grupei sanguine fiind dat de antigenul eritrocitar
(aglutinogenul A sau B) asociat unei cifre romane, astfel: 0 I, A II, B III i AB IV.
O I

O I (o,|); 42%

A II A II (A, |); 41% B III (B, o) B III; 11%

AB IV (A,B); 2%

AB IV

Grupele sanguine n sistemul ABO cu structura antigen-anticorp,
raport procentual n populaie i compatibilitate transfuzional.

- grupa O I conine numai aglutinine a i b, fiind prezent la circa 42% din populaie.
Constituie donatorul universal primind doar snge izogrup.
- grupa A II conine aglutinogen A i aglutinin b, fiind prezent la circa 41% din po-
pulaie; primete snge izogrup sau O I, donnd n schimb doar la A II.
- grupa B III conine aglutinogen B i aglutinin a, fiind prezent la circa 11% din
populaie; primete snge izogrup sau O I, donnd doar la pacieni izogrup.
- grupa AB IV conine aglutinogenii A i B, fr aglutinine plasmatice, fiind prezent
la circa 6% din populaie. Primete snge izogrup sau O I donnd numai populaiei
izogrup.

224
Compatibilitatea heterogrup trebuie limitate la maximum 500 ml snge, fiind preferat
de fiecare dat sngele izogrup, n special n transfuziile de anvergur.
Un alt pas important al erei moderne transfuzionale a fost fcut n 1939 (Landsteiner-
Wiener) prin descoperirea antigenelor Rh (Rhesus) ce subdivizeaz grupele din sistemul ABO
n Rh pozitiv (ce posed unul din antigenele Rh: Dd, Du, Cc, Cx, Cu, Ee, Eu, Ex, Fp) prezent
la 85% din populaie i Rh negativ (fr antigene Rh) prezent la 15% din populaie.
Celelalte grupe sanguine descoperite ulterior nu prezint importan transfuzional.
Determinarea grupelor sanguine n sistemul ABO folosete actualmente dou metode:
- metoda Beth Vincent - de identificare a aglutinogenului eritrocitar cu ajutorul
serurilor hemotest O I (coninnd aglutininele a i b), A II (coninnd aglutinine b) i B III
(coninnd aglutinine a) din care se pipeteaz succesiv pe o lam de la stnga la dreapta cte o
pictur. Din sngele de determinat se presar cte o pictur de 10 ori mai mic (pipet
corespunztoare) peste secvena anterioar, dup care cele dou picturi se amestec folosind
colul unei lame, schimbat succesiv.
Dac reacia antigen-anticorp (aglutinarea) lipsete n cele 3 picturi de ser test
sngele este O I (posed numai aglutinine); dac apare n serurile O I i B III sngele este A II
(posed antigen A ce reacioneaz cu aglutininele a din fiecare ser); dac apare n serurile O I
i A II sngele este B III (posed antigen B ce reacioneaz cu aglutininele b din fiecare ser)
i, n sfrit, dac aglutinarea e prezent n toate serurile, sngele este AB IV.
- metoda Simonin, indirect, de determinare a aglutininelor, utilizeaz hematii test
O I, A II, B III (O I utilizat ca martor negativ) care se pun n contact cu serul de testat (obinut
prin centrifugarea sngelui prelevat). Metodologia de lucru este similar cu precedenta iar
interpretarea rezultatelor utilizeaz acelai raionament.
Determinarea factorului Rh utilizeaz serul test obinut prin izoimunizare Rh (cu
anticorpi Rh prezeni) de la o mam AB IV - Rh negativ, din care se pipeteaz pe o lam 3
picturi succesive. n pictura din stnga se amestec eritrocite Rh(+), n cea din dreapta
eritrocite Rh(-) iar n cea din mijloc snge de cercetat, neconservat, n proporie de 1/20.
Citirea se face dup 30 de minute, cu termostatul reglat la 37C. Prezena aglutinrii,
comparat cu probele martor, certific sngele Rh pozitiv.
Erorile aprute n determinarea grupelor sanguine s-ar datora calitilor precare ale
serurilor test (titru aglutinant sczut, ser infectat etc.), a eritrocitelor test (hemolizate, infecta-
te), a sngelui de cercetat (antiaglutinare prin anticorpi specifici, infecii, perfuzii cu Dextran
etc.) i nerespectrii metodologiei standard (interval de interpretare a rezultatelor, conservare,
proporia dozelor etc.).
Indicaiile transfuziilor
Principala indicaie a transfuziilor o reprezint ameliorarea transportului de oxigen la
nivel tisular, grav afectat n:
a) anemiile severe de diverse etiologii. Se consider util administrarea de snge
atunci cnd hemoglobina scade sub 7% (8% dup unii autori), hematocritul scade sub 25%
(28%), iar numrul de eritrocite scade sub 2.500.000/mm
3
. Pentru aprecierea volumului
sanguin necesar a fi transfuzat se poate utiliza o formul devenit clasic:

Greutate x Volum sanguin procentual (7%) x (Ht dorit - Ht actual x 10)
HT sngelui de transfuzat.


225
Valorile prezentate sunt relative, aprnd frecvent necesitatea de ncadrare a lor n
context general organic i hemodinamic. Astfel este cunoscut faptul c pierderea rapid a
1000 ml snge determin o reducere a hematocritului i proporional a hemoglobinei cu 3% n
prima or, 5% n 24h, 6% n 48h i 8% `n 72h (Eberth & colab), n timp ce transportul de
oxigen (oxigen delivery) i schimbul tisular al acestuia (oxigen velocity) se modific
semnificativ, concomitent cu instalarea palorii, tahicardiei i hipotensiunii ortostatice.
b) strile de oc (n special ocul hemoragic, traumatic, infecios, posttransfuzional,
obstetrical, prin strivire etc.) renumite prin scderea capacitii de transport i schimb tisular
al oxigenului i n care, funcie de valorile hematocritului (vezi algoritmul Shoemacker),
devine obligatorie administrarea de snge i derivate.
Indicaii particulare ale transfuziilor
1. Diatezele hemoragice prin deficit de factori hemostatici sau procoagulani (vezi ca-
pitolul HEMOSTAZA), situaii n care, funcie de componenta deficitar, se poate administra
mas (concentrat) trombocitar, plasm proaspt sau conservat, plasm antihemofilic (m-
bogit cu factori VIII, IX sau XI), ali derivai de plasm (fibrinogen, complex protrombinic,
factori V, VII, X etc.).
2. Circulaia extracorporeal n cazul operaiilor pe cord deschis (sau de alt indicaie)
necesit o suplimentare de snge pentru circuitul pulmon-cord artificial, strict monitorizat i
asociat perfuziilor cristaloide i macro-moleculare.
3. Exsanguinotransfuzia utilizat n cazul bolii hemolitice a nou-nscutului i a altor
hemolize acute marcate (intoxicaii exo sau endogene, incompatibilitate transfuzional, CID etc).
4. Dializa extrarenal folosete transfuzia pentru umplerea circuitului aparatului de
epurare.
5. Leucopeniile severe i strile de imunodeficien beneficiaz de transfuzii de mas
leucocitar.
MATERIALUL DE TRANSFUZAT este reprezentat de sngele integral (proaspt
sau conservat) i derivatele acestuia (plasm, mas eritrocitar, leucocitar, trombocitar,
fraciuni plasmatice etc.).
Sngele integral proaspt este sngele administrat n primele 24 de ore de la
prelucrare, avnd utilitate limitat din considerente logistico-administrative (interval donare -
utilizare, testare antiinfecioas, alergenic, posibilitate de contaminare etc.). La bolnavii cu
deficit trombocitar sngele trebuie transfuzat n primele 6 ore datorit fragilitii morfo-
funcionale plachetare.
Sngele integral conservat, cel mai frecvent utilizat, este recoltat steril de la donatori pe
substrat anticoagulant (de tipul citrat-fosfat-dextroz ce prezerv 70% din proprieti la 21 de zile;
citrat-fosfat-dextroz cu adenin ce prelungete valabilitatea la 35 de zile; adenin-glucoz-
manitol-clorur de sodiu ADSOL, ce permite utilizarea la 45 de zile interval) i pstrat la 4C.
In timpul conservrii sngele sufer o serie de modificri cum ar fi scderea pH-ului,
creterea concentraiei de K
+
(prin liz celular), scderea 2-3 difosfoglicerolfosfatului (2-
3DPG) cu reducerea puterii de fixare a oxigenului, modificri responsabile parial de
accidentele posttransfuzionale.
Concentratul (masa) eritrocitar este utilizat sub dou forme:
- suspensia concentrat de eritrocite, obinut dup ndeprtarea supernatantului de
plasm-citrat prin sedimentarea sau centrifugarea sngelui i avnd un procentaj de
70% eritrocite n plasm;

226
- eritrocite congelate la - 79C, dup prealabila asociere de glicerol ce asigur uni-
formitatea cristalizrii intracelulare. La decongelare acestea trebuie splate pentru
ndeprtarea glicerolului. Avantajele folosirii eritrocitelor congelate sunt multiple: o
perioad lung de conservare (6 luni - 1 an) cu pstrarea tuturor proprietilor eri-
trocitelor, neutralizarea i ndeprtarea antigenelor responsabile de reacii alergice
la pacienii prealabil sensibilizai; reducerea riscului transmiterii hepatitei virale i a
altor ageni infecioi; posibilitatea utilizrii n pierderile masive de snge fr peri-
colul suprancrcrii circulaiei, formrii peliculelor de fibrin sau a agregatelor le-
ucocitare circulante; restabilete prompt oxigenarea tisular prin meninerea con-
stant a nivelului de 2-3DPG.
Transfuziile de mas eritrocitar au ca principale indicaii: diferitele forme de anemie
cu normovolemie, bolnavi politransfuzai, bolnavi cu incompatibiliti proteice,
hemoglobinuria paroxistic nocturn (Marchiafava-Micheli) i boala hemolitic a nou-
nscutului.
Concentratul (masa) trombocitar (plasm mbogit n trombocite) se prepar prin
centrifugarea difereniat a sngelui proaspt recoltat pe anticoagulant la 4C (n primele 6
ore de la recoltare). Are ca principal indicaie trombocitopatiile cantitative i calitative de
diverse etiologii (inclusiv cele prin transfuzii masive de snge conservat). Se administreaz
fr filtru cte o unitate (200ml) resuspendat n 30ml lichid perfuzabil (ser fiziologic) pn la
completarea unei trombocitemii eficiente (70.000 - 100.000 / mm
3
). Durata limitat de via
n sngele primitorului alturi de fenomenul de izoimunizare i celelalte riscuri identice
transfuziilor de snge integral, reduc utilizarea la cazuri strict selecionate i n situaii
excepionale.
Concentratul leucocitar se prepar i utilizeaz n primele 12 ore de la recoltare,
respectnd compatibilitatea n sistemul ABO. Este indicat n strile septicemice grave,
leucopeniile majore i n alte forme de imunodeficien. Administrarea este limitat de
frecvena crescut a reaciilor posttransfuzionale (frison, hipertermie, dispnee, cianoz) ce pot
agrava evoluia afeciunii de baz.
Plasma sanguin se prepar prin centrifugare sau sedimentare spontan din sngele
recoltat pe anticoagulant n urm cu 24-48 de ore i se utilizeaz sub form de:
- plasm integral proaspt transportat la +4C, +8C i administrat n primele 6
ore de la livrare in coagulopatii sau n profilaxia hemoragiilor pre-, intra- i
postoperator;
- plasma conservat prin congelare (la -20C) i prezerv proprietile procoagulante
timp de 2-3 luni, excepie fcnd factorii V i VIII care se njumtesc la o lun. n
scopuri hemodinamice poate fi conservat pn la 6 luni. Se administreaz imediat
dup decongelare n ap cald la +37C;
- plasm conservat prin uscare (liofilizare sau evaporare) i prezerv proprietile
oncotice i procoagulante 7-10 ani, la administrare fiind resuspendat n ap
bidistilat n cantitate similar plasmei lichide iniial utilizate;
- plasm antihemofilic liofilizat preparat prin centrifugare la +4C, congelare i
ulterior liofilizare. Se administreaz i.v. n perfuzie lent cu filtru, dup prealabila
resuspendare n ap bidistilat steril i apirogen (30' la 37C), n hemofiliile de
tip A i B, curativ sau profilactic (pre, intra, postoperator), timp de 15-20 de zile de
la episodul hemoragic.

227
Derivatele de plasm
- plasma defibrinat (prin clorur de calciu sau cldur) centrifugat sau sedimenta-
t, se administreaz lent intravenos cu filtru n hipoproteinemii;
- fibrinogenul se prezint n flacoane de 1g sau 2g sub form de pulbere liofilizat.
Trebuie resuspendat nainte de utilizare (1g n 100 ml de ap bidistilat 30' la 37C)
i administrat intravenos n doze de 1 g / 10 kgc n afibrinogeniile congenitale i
fibrinolizele acute;
- albumina uman este obinut prin fracionarea plasmei uscate fiind condiionat n
flacoane de 100ml ce conin soluie de albumin 5% sau 25%. Avantajele utilizrii
acesteia rezid n faptul c este lipsit de antigenicitate, nu transmite hepatita viral,
poate fi conservat pn la doi ani la +4C i are o puternic aciune oncotic (25g
dau echivalentul oncotic a 500 ml plasm). Albumina uman este indicat n hipo-
proteinemii i hipovolemii (ca plasma-expander).
- crioprecipitatele de factor V, VII, IX, XI, XIII reprezint fraciuni plasmatice ex-
trase i conservate prin congelare sau uscare, fiind indicate n deficienele specifice
de hemocoagulare;
- gammaglobulinele sau imunoglobulinele specifice se obin prin liofilizare de la do-
natori voluntari imunizai, fiind administrate pacienilor cu imundeficiene, n infec-
iile grave, redutabile.

Tehnica transfuziei
Transfuzia se execut n general ca orice perfuzie intravenoas, trusa de perfuzat fiind
obligatoriu prevzut cu filtru. Ritmul transfuziei este obinuit lent exceptnd hemoragiile
masive i n curs, unde se impune accelerarea lui.
Etapele obligatorii de parcurs n efectuarea unei transfuzii:
1. Stabilirea riguroas a indicaiei de transfuzie i a materialului de transfuzat (vezi
subcapitolul respectiv).
2. Estimarea corect a cantitii materialului de transfuzat.
3. Determinarea atent a grupei sanguine n sistemul ABO (obligatoriu prin cele dou
metode: Beth Vincent i Simonin) i Rh. n acest scop se recolteaz de la pacient, ntr-o
sering de 5 ml, coninnd 1 ml citrat de sodiu 3,8%, 4 ml de snge.
4. Efectuarea comenzii prin completarea talonului (cerere) de transfuzie, verificat i
semnat de medicul curant.
5. Verificarea flaconului de transfuzat cu identificarea:
- grupei sanguine ABO i Rh nscrise i deduse dup culoarea etichetei (O I alb, A
II albastr, B III roie, AB IV galben) i chiar determinarea acesteia n sngele de
transfuzat (pentru nlturarea erorilor de citire iniial a grupei sau de lipire a eti-
chetei);
- modificrilor organoleptice ale substanei de transfuzat cu urmrirea culorii, trans-
parenei plasmei i a globulelor roii pentru evitarea transfuziei de snge hemolizat,
infectat sau cu cheaguri. Cel mai discret dubiu impune renunarea la flaconul res-
pectiv;
- datei de recoltare cu respectarea termenului de valabilitate i a metodei de conser-
vare impuse de normele n vigoare;
- etaneitii recipientului i a integritii capsulei de siguran i a sigiliului.

228
6. Efectuarea probei de compatibilitate direct (Jeanbrau) ntre sngele donatorului i
cel al primitorului prin plasarea pe o lam a 3 picturi din serul (plasma) primitorului lng
care se aeaz succesiv cte o pictur de 10 ori mai mic din sngele flaconului de
administrat. Se omogenizeaz cele dou picturi cu colul unei lame i se aeaz ntr-o cutie
Petri la temperatura de 37C, 30 minute. Dac nu apare aglutinarea, sngele poate fi
administrat, n caz contrar se impune cercetarea cauzelor de incompatibilitate (determinare
incorect a grupelor donatorului sau primitorului, existena aglutininelor la rece sau a unor
subgrupe A1, A2 n cazul grupelor A II i AB IV).
7. Inclzirea produsului de administrat la o temperatur ct mai apropiat de cea
corporal (riguros respectat n cazul transfuziilor masive datorit pericolului apariiei
hipotermiilor). Se poate face la termostat (reglat la 37C), prin imersia n ap cald (37-39C),
expunerea la temperatura camerii 30-60 minute sau prin instalarea pe traiectul intermediar al
tubului de perfuzie a unor recipiente cu ap cald (la 39C).
8. Pregtirea bolnavului prin aezarea ntr-o poziie comod i care s asigure accesul
la vena de abordat (venele superficiale ale antebraului, minii, venele jugulare anterioare sau
externe etc.). Dac este necesar se poate practica denudarea venoas cu instalarea unui cateter
(vezi capitolul respectiv).
9. Montarea dispozitivului de transfuzie: dup aseptizarea dopului cu alcool iodat
(flaconul aezat n prealabil cu dopul n sus) acesta este penetrat cu acul sistemului de
perfuzie (obligatoriu prevzut cu filtru). Se introduce apoi n flacon acul dispozitivului de
depresurizare dup care flaconul este rsturnat i fixat pe suport la minim 1 m nlime fa de
vena de abord. Tubul de admisie a aerului (depresurizare) se solidarizeaz la baza flaconlui cu
grij pentru a nu mbiba cu snge filtrul obligatoriu existent la captul liber al acestuia. Restul
manevrelor se efectueaz similar cu tehnica perfuziilor (vezi capitolul respectiv).
10. Abordul venos prin puncie sau cateterism urmat de conectarea dispozitivului de
perfuzie la ac sau cateter.
11. Efectuarea probei compatibilitii directe Oehlecker. Se las imediat dup abord s
curg n pictur rapid 20 ml de snge dup care se regleaz debitul la 10-12 picturi/min.
Dac n interval de 5 minute nu au aprut reacii adverse (frison, durere lombar, cefalee,
urticarie, tahicardie, cianoz, paloare etc.) se repet proba iar dac nici de aceast dat nu apar
fenomenele enunate se regleaz transfuzia la ritmul dorit (80-100 picturi/min). Apariia unei
dintre manifestrile descrise duce la ntreruperea transfuziei, schimbarea flaconului i
combaterea accidentului posttransfuzional. La schimbarea flaconului se va respecta
obligatoriu ntreg "ritualul" enunat.
12. Monitorizarea obligatorie pe perioada transfuziei a unor parametri clinici, inclusiv
hemodinamici (culoarea tegumentelor, cldura extremitilor, respiraia, pulsul, tensiunea
arterial, diureza, acuze subiective etc.) iar n transfuziile mari i a presiunii venoase centrale
(PVC) sau a ncrcrii pulmonare prin ascultaie (atunci cnd msurarea PVC nu este
posibil).

Complicaiile transfuziilor
a) serologice
1. Reacia hemolitic apare datorit incompatibilitilor n sistemul ABO sau Rh i/sau
utilizrii unor tehnici greite de administrare sau administrrii de snge prealabil hemolizat.
Se caracterizeaz printr-o distrucie a eritrocitelor cu creterea hemoglobinemiei ce depete

229
capacitatea de fixare a haptoglobinei (> 100 mg Hb%). Aceasta nu mai este orientat pentru
epurare ctre SRE, fiind fie fixat pe albumin cu formarea methemoglobinei, fie eliminat
prin urin cu precipitare, blocaj i necroz tubulo-renal acut. Forma grav a reaciei
hemolitice realizeaz ocul post-transfuzional.
Manifestrile clinice la un bolnav cooperant ncep cu senzaia de cldur i durere pe
traiectul venos transfuzat urmat de congestia feei, frison, febr, dureri lombare, dispnee,
tahicardie, hipotensiune, icter, hemoglobinurie i oligoanurie.
La bolnavii necooperani (inclusiv la cei sub anestezie general) semnele majore de
hemoliz intravascular sunt hemoglobinuria, diateza hemoragic (sngerare neobinuit n
plaga operatorie la un moment dat), hipotensiunea rebel (indiferent la msurile corectoare
luate) i oligoanuria.
Neinstituirea unor msuri prompte terapeutice face ca starea de oc instalat s
evolueze rapid i invariabil ctre exitus.
Tratamentul urmeaz un algoritm bine definit:
- oprirea imediat a transfuziei;
- monitorizarea diurezei i asigurarea unui debit urinar de minim 75-100ml/h prin
administrarea generoas de fluide intravenos, sub controlul PVC: Ringer lactat
(preferabil 50% din cantitatea necesar), manitol 100g n soluie 20% cu debit de
100ml/h asociat sau urmat de 20-40 mg furosemid intravenos; alcalinizarea urinii
prin administrarea de bicarbonat de sodiu 84% 0,5-1 mEq/kg corp (meninerea pH-
ului urinar la 8 previne precipitarea hemoglobinei n tubii contori).
- tratamentul ocului respectnd algoritmul propus de Shoemaker;
- combaterea frisonului prin administrare de mialgin 20-30mg diluat n perfuzii;
- exsanguinotrasnfuzia i dializa extrarenal n cazul n care msurile anterioare i-au
dovedit ineficiena, iar concentraia hemoglobinei serice i urinare ca i tulburrile
de craz sanguin sunt n ascensiune.
2. Reacii nonhemolitice: de tip anafilactic (alergic), destul de frecvent aprute (cca
1% din transfuzai), se datoresc att anticorpilor i antigenelor transferate la un primitor
hipersensibil, ct i pirogenilor sau proteinelor alterate. Pot evolua de la urticarie i febr pn
la oc anafilactic i beneficiaz de acelai arsenal terapeutic antialergic ca orice oc anafilactic
(antihistaminice, corticoterapie, amine vasoactive etc.).
3. Infecia
- viral se poate transmite prin sngele transfuzat: virusul hepatitei A, B (Ag Hbs),
non A non B, HIV, citomegalovirus, virusul Epstein Barr, virusul febrei hemoragi-
ce sau galbene etc., datorit preparatelor de snge insuficient testate i incorect con-
servate;
- bacterian - contaminarea prin defecte de recoltare (recipiente i manevre nesterile),
transport, preparare, conservare, etaneizare i administrare. Clinic apare frison, fe-
br, colic abdominal, com, diaree etc. Tratamentul de urgen este comun
orcrei septicemiei grave (blocaj adrenergic, oxigenoterapie, antibioterapie masiv
i intit, simptomatice). n particular se poate transmite, prin defect de selecie a
donatorului, infecia sifilitic, tifosul, malaria, toxoplasmoza, tripanosomiaza,
leishmanioza, bruceloza, filarioza i alte boli contagioase.
b) legate de tehnica administrrii:
1. Embolia gazoas sau prin cheaguri (la un snge insuficient filtrat). Dei normal un

230
individ tolereaz o embolie gazoas de 200 ml, n unele situaii pot apare simptome
alarmante, chiar fatale, debutnd cu turgescena jugularelor (creterea PVC), cianoz, uruitur
diastolic, tahicardie i continund cu hipotensiune, sincop i chiar deces prin tulburri
respiratorii acute. Singurul tratament const n ntoarcerea bolnavului pe partea stng i n
poziie Trendelenburg. Emboliile se mai pot produce prin antrenarea n circulaie a
fragmentelor de ac sau de cateter rupte.
2. Supratransfuzarea i edemul pulmonar acut (EPA) apar datorit supralicitrii patului
vascular n transfuziile rapide i/sau masive fr monitorizare PVC i clinic atent. Apar
dispneea, tusea i ralurile crepitante la ambele baze pulmonare. Tratamentul const n oprirea
imediat a transfuziei, aezarea bolnavului n poziie eznd, administrarea de diuretice,
efectuarea "veneseciei" i a celorlalte msuri proprii EPA.
3. Tromboflebita periferic apare n transfuziile prelungite cu meninerea ndelungat
a acelor, cateterelor sau canulelor n ven. Se trateaz prin suprimarea abordului venos i
aplicaii umede i reci local.
4. Hipotermia prin insuficienta nclzire a sngelui transfuzat poate produce stop
cardiac intraoperator.
5. Hipertermia prin supranclzirea sngelui > 43C cu hemoliz i fibrinocoagulare.
c) legate de conservare prelungit i/sau defectuoas
1. Intoxicaia cu citrat se caracterizeaz prin depresiune miocardic (hipotensiune
arterial, creterea presiunii venoase centrale i pulmonare) i scderea capacitii de transport
a oxigenului de ctre eritrocite. Apare n administrrile rapide i/sau masive de snge
conservat.
2. Blocarea calciului ionizabil cu hemoragii, tetanie, hipokaliemie.
3. Hiperkaliemia prin distrucii eritrocitare.
4. Acidoza metabolic, combtut prin administrarea de 5 mEq bicarbonat de sodiu la
100ml snge conservat administrat.
5. Trombocitopenia de diluie datorit rezistenei sczute la prezervare i dispariiei
rapide prin absorbie de ctre celulele SRE ale primitorului (50% activitate plachetar dup
6h, 10% dup 12h, 5% dup 24h).
6. Coagulopatiile prin deficit de factori ai coagulrii, n principal V i VIII ce rezist
mai puin la metodele de conservare utilizate (la 21 de zile de conservare rmn doar 15-30%
din valoarea iniial).
7. Coagularea intravascular diseminat se datoreaz micilor depozite de fibrin
transfuzate ce altereaz dinamica microcirculatorie i care, alturi de mediul hipoxic acidozic
tisular preexistent, creeaz condiiile propice declanrii acestui proces.
8. Infuzia de micro-agregate sanguine, n transfuziile masive ce folosesc de necesitate
filtre >40mm/micropor, este responsabil de sindromul de detres respiratorie acut a adultu-
lui (ARDS) post transfuzional.
Trebuie reinut n final c transfuzia de snge este un gest de mare responsabilitate
legat att de indicaie, monitorizarea administrrii ct i de msurile profilactico-curative ale
accidentelor posttransfuzionale.


231

8. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
Resuscitarea cardio-respiratorie (RCR) cuprinde ansamblul de msuri folosite n
stopul cardio-respirator, urmrind meninerea funciilor vitale pn la reluarea unei contracii
eficace a inimii i a ventilaiei spontane.
Stopul cardiac, definit ca incapacitatea cordului de a asigura un debit adecvat circula-
iei cerebrale (pentru a preveni leziunile ischemice) poate fi simultan sau precedat de oprirea
ventilaiei.
Cauzele instalrii stopului cardio-respirator pot fi sistematizate astfel:
- cardio-circulatorii - infarct de miocard, miocardit, endocardit (distrucii valvula-
re), aritmii majore, embolie pulmonar masiv, scderea ntoarcerii venoase (crete-
rea presiunii intratoracice, compresiuni pe vena cav inferioar) sau tamponad
cardiac, oc hipovolemic (hemoragie, deshidratare);
- respiratorii - obstrucia cilor aeriene superioare sau inferioare, tulburri de meca-
nic respiratorie cu hipoventilaie (inclusiv supradozare de substane anestezice),
scderea concentraiei de O
2
din aerul inspirat, diminuarea capacitii de transport a
O
2
(intoxicaii, anemii);
- electrolitice - acidoze grave, hiperpotasemie, hipocalcemie etc;
- fizice - hipotermie, hipertermie, electrocutare.
Stopul cardio-respirator provoac leziuni cerebrale anoxice care, n interval de 4 mi-
nute (faza de moarte clinic) dac nu se intervine terapeutic, devin ireversibile (faza de moar-
te biologic).
Diagnosticul clinic se bazeaz pe urmtoarele semne care reprezint, practic, indicaii
de ncepere imediat a resuscitrii:
- apnee sau hipoventilaie;
- absena pulsului la carotid i femural;
- abolirea strii de contien;
- dispariia zgomotelor cordului;
- tensiune arterial neperceptibil;
- paloare livid;
- midriaz bilateral.
Este discutabil indicaia RCR la bolnavi incurabili aflai n stadiu terminal, dar mai
ales atunci cnd exist certitudinea depirii intervalului terapeutic, cu instalarea morii biolo-
gice (apariia semnelor cadaverice).
De cele mai multe ori reanimatorul este pus n faa unui bolnav necooperant, comatos,
despre care nu se cunoate nimic, fr echipament medical, fiind obligat ca n spaiul celor 4
minute s efectueze concomitent primele msuri de resuscitare cu evaluarea funciei circulato-
rii, respiratorii precum i evaluarea strii de contien.

232
n astfel de situaii starea bolnavului nu permite o anamnez i examinare obiectiv
metodic, esenial fiind s se ctige timp prin asigurarea funciile vitale respectnd un algo-
ritm alturi de care, instinctul i experiena reanimatorului sunt absolut necesare.
Dup ce n 1960 Jude, Kouwenhoven i Knickerbocker au pus la punct tehnica masa-
jului cardiac extern, Safar n 1981 i ulterior Asociaia Cardiologilor Americani n 1986 au
sistematizat algoritmul terapeutic dup literele alfabetului, de la A la H, n trei faze.
Faza a I-a - suport vital bazal - cuprinde msuri elementare de resuscitare urmrind
dou obiective principale:
- perfuzia coronarian (cu snge parial oxigenat) care ulterior va permite reluarea
spontan a activitii cardiace;
- protejarea creierului prin meninerea nivelului minim de siguran - nivelul de pen-
umbr - al debitului cerebral.
Manevrele ce permit realizarea acestor obiective nu necesit dotare material special,
trebuie iniiate n maximum 4 minute (de la debutul stopului), n orice condiii, de ctre orice
persoan instruit; ideal ar fi ca resuscitarea s se fac concomitent cu transportul bolnavului
ntr-un serviciu specializat pentru resuscitarea avansat.
Alturi de resuscitarea primar, n obligaiile oricrui medic - indiferent de specialita-
te - intr hemostaza provizorie (n hemoragia extern) i imobilizarea provizorie a fracturilor.
Dup constatarea - diagnosticarea stopului se solicit ajutor, se degajeaz victima de la
locul accidentului (din mediul toxic) i se poziioneaz n decubit dorsal pe un plan dur, even-
tual cu membrele inferioare ridicate fa de restul corpului.
A. (Airway) - asigurarea libertii cilor aeriene se realizeaz prin:
- hiperextensia capului cu mna dreapt aezat pe frunte n timp ce cu mna stng
se susine mandibula sau se subluxeaz anterior apsnd cu policele pe brbie iar cu
ultimele trei degete trgnd anterior ramul ascendent al mandibulei. n acest fel
planeul gurii, solidar cu limba, este proiectat anterior odat cu epiglota, deschiznd
laringele - manevr util n relaxarea esuturilor moi faringiene cu scderea limbii.
Manevra este contraindicat atunci cnd se suspicioneaz o fractur de coloan cervi-
cal (pentru a nu produce o seciune medular).
Cauza frecvent de obstrucie a cilor respiratorii, cderea limbii poate fi evitat i
prin tracionarea cu o compres, pens "en coeur" sau prin introducerea unei pipe oro-
faringiene tip Guedel;
- controlul i degajarea cavitii oro-faringiene digital, cu ajutorul unor comprese, ba-
tist sau instrumentar adecvat, ndeprtnd corpi strini - pmnt, resturi alimenta-
re, proteze dentare etc.; n aceste situaii salvatoare se poate dovedi manevra
Heimlich;
n eventualitatea obstruciei cu lichid (ap, lichid gastric, snge, secreii muco-
purulente) este util plasarea bolnavului n decubit lateral, cu faa ntoars spre sol sau chiar
ventral, cu bazinul mai ridicat dect toracele i capul - drenajul de postur;
- cea mai sigur metod de eliberare a cilor aeriene i de separare de calea digestiv
este intubaia traheal.
n situaiile cnd intubaia nu se poate realiza (corpi strini, maxilar blocat, fracturi de
coloan cervical, fracturi de laringe, traumatisme - zdrobiri - ale feei), se recurge la intubaia
prin bronhoscop (cu fibre optice) sau se practic traheostomia (cu varianta mai rapid - punc-
ia membranei crico-tiroidiene).

233
B. (Breath) - asigurarea ventilaiei pulmonare, se execut, n funcie de dotare, prin:
- respiraie artificial cu insuflarea direct de aer expirat (optim de dou ori volumul
curent al resuscitatorului) n plmnii victimei.
Se ncepe cu ventilaia gur - la - nas care are avantajul c se poate realiza cu bolnavul
n decubit lateral iar nrile sunt mai uor de etanat;
Reanimatorul st n genunchi n spatele bolnavului, cu o mn asigur nchiderea gurii
iar cu cealalt extensia capului.
Dac fosele nazale nu sunt permeabile se trece la respiraia gur - la - gur insuflnd
aerul n gura uor deschis cu policele de la mna stng, gura reanimatorului fiind aplicat
etan pe cea a victimei.
Se urmrete expansionarea toracelui sincron cu insuflarea care nu trebuie s fie prea
ampl (pentru a evita distensia gastric i regurgitarea), dar suficient de rapid (20-25 insu-
flri pe minut).
Odat expansionat toracele, se ntrerupe insuflarea, permind expirul pasiv (care tre-
buie s aib o durat dubl inspirului) sau ajutat prin compresie toracic extern.
Dac ventilaia nu este eficient - nu se obine expansionarea toracelui - este necesar
reluarea msurilor de dezobstrucie a cilor aeriene i considerarea unor obstrucii traheale sau
bronice, pneumotorax sub tensiune care impun msuri adecvate.
Ventilaia artificial cu aer expirat se poate realiza i n varianta indirect: gur la tub
faringian, gur la masc, gur la tub traheal.
- dac dotarea o permite, mult mai eficiente sunt sistemele de ventilaie care utilizea-
z balon autogonflabil - Ambu - cu valv unidirecional (Ruben), conectat cu o
masc sau sond traheal, folosind aerul nconjurtor sau, dac este posibil, cu ada-
us de oxigen.
Prioritatea absolut n stopul produs prin hipoxemie este administrarea de O
2
100%
(pe masc sau, ideal, pe tub endotraheal).
Respiraia artificial prin manevre externe (Eve, Schffer etc) prezint doar interes is-
toric.

C. (Circulation) - cea mai eficient metod de restabilire imediat a circulaiei este:
- masajul cardiac extern - se bazeaz pe posibilitatea realizrii unei compresiuni ritmi-
ce asupra inimii prin intermediul peretelui toracic; se antreneaz astfel o ejecie ven-
tricular activ (care poate asigura maxim 30-40 % din debitul cardiac normal), ur-
mat de o umplere pasiv prin decompresiune, care permite circulaia coronarian.
Bolnavul este plasat n decubit dorsal pe un plan rigid iar reanimatorul i sprijin am-
bele palme suprapuse (podul palmelor) pe treimea inferioar a sternului, strict median, reali-
znd astfel o depresiune a sternului de 4-5 cm; la sugari se realizeaz o depresiune de 1-2 cm,
cu dou degete (index i medius) sau cu policele celor dou mini nconjurnd toracele.
Este util ca masajul cardiac extern s fie precedat de aplicarea unei lovituri puternice
cu pumnul n regiunea precordial (poate transmite inimii o energie de aproximativ 5 J) care,
dei nu este eficient n fibrilaia ventricular, poate ntrerupe o tahicardie ventricular.
Compresiunea se face brusc, vertical, cu for prin utilizarea greutii corporale, cu
membrele superioare ntinse din articulaia cotului, cu degetele ridicate (n extensie) pentru a
evita apsarea pe coaste.
Ritmul compresiunii trebuie s fie de 80 -100 micri pe minut (100 - 120 la sugari),

234
alternnd dou insuflri pulmonare la 15 compresiuni cnd exist un singur resuscitator i o
insuflaie la 5 compresiuni cnd particip doi reanimatori, durata compresiunii fiind cel puin
egal cu cea a relaxrii.
Nu se ntrerupe masajul cardiac mai mult de 5 secunde, cu excepia timpului necesar
intubaiei oro-traheale - care nu trebuie s depeasc 15 secunde; se poate opri complet nu-
mai atunci cnd bolnavul este intubat i defibrilat.
Eficiena compresiunii toracice se controleaz prin palparea pulsului la artera femura-
l sau carotid.
- masajul cardiac intern transtoracic (cu torace deschis) este indicat, n condiii adec-
vate i cu o echip chirurgical antrenat, pentru situaii n care masajul cardiac ex-
tern nu se poate efectua sau nu este eficient (traumatisme sau malformaii toracice,
pneumotorax bilateral, tamponad cardiac etc). Se realizeaz prin toracotomie n
spaiul V intercostal stng, transpericardic sau direct, comprimnd ambii ventriculi
cu mna dreapt.
Masajul cardiac intern transdiafragmatic este indicat n cazul stopurilor cardiace sur-
venite n timpul interveniilor abdominale i const n compresia cordului ntre mna operato-
rului i peretele toracic.
Clinic, eficiena resuscitrii primare - protecia cerebral - poate fi apreciat n funcie
de urmtoarele semne:
- puls palpabil
- semne neurologice (neconcludente):
- reducerea sau variaii ale diametreului pupilar;
- reflex palpebral prezent;
- trismus;
- membre rigide;
- schi respiratorie.
Complicaiile resuscitrii primare sunt generate, n principal, de compresia toracic:
- fracturi de coaste sau stern (dezarticulaii) care apar dup compresiuni puternice,
mai ales la vrstnici;
- pneumotoraxul, frecvent asociat cu hemotoracele, se produce prin lezarea pulmonu-
lui de ctre capetele osoase fracturate sau prin utilizarea unor presiuni de insuflare
exagerate n cursul ventilaiai, n special la copii;
- lezarea ficatului, mai rar a splinei, ca urmare a unei tehnici defectuoase (compresi-
uni distale, pe apendicele xiphoid);
- insuflarea stomacului, cu regurgitare i aspiraie;
- edem pulmonar acut etc.

Faza a II-a - suport vital avansat - cuprinde msuri speciale de resuscitare, fizice i
medicamentoase, avnd ca obiectiv restabilirea activitii cardiace de pomp n primele 8-10
minute de la instalarea stopului.
Spre deosebire de resuscitarea primar, este necesar prezena unei echipe formate din
minimum trei persoane calificate (pentru a nu ntrerupe masajul i ventilaia), n condiii de
dotare corespunztoare (cardioscop, defibrilator, trus de intubaie, ventilator, oxigen, aspira-
ie etc).
Dezvoltarea actual a posibilitilor tehnice ale unitilor mobile n paralel cu pregti-

235
rea personalului medical i paramedical fac posibil iniierea msurilor avansate la locul acci-
dentului sau, preferabil, n timpul transportului spre spital.

D. (drugs) - administrarea medicaiei se face intravenos, prin instituirea unei (sau mai
multor) linii venoase periferice (prin puncie, eventual denudare) sau centrale, iar pentru
anumite medicamente endotraheal (prin sonda de intubaie).
Injectarea intracardiac (adrenalin) este strict limitat la situaiile n care administra-
rea intravenoas sau intubaia nu sunt accesibile, datorit pericolului de a induce un pneumo-
torax sau hemopericard, lezarea unei artere coronare etc.
n pofida avantajelor (debit, msurarea PVC), accesul venos central (pe vena subclavi-
cular sau jugular intern) trebuie evitat iniial deoarece necesit oprirea manevrelor de re-
suscitare i poate expune la complicaii (pneumotorax).
Astfel, ca prim intenie, se monteaz o perfuzie la nivelul venelor antecubitale care va
fi utilizat att pentru recoltarea de snge (grup, analize) ct i pentru administrarea succesiv,
n bolus, a medicamentelor necesare.
Adrenalina este medicamentul de elecie n RCR - prin efectul alfa stimulant crete re-
zistena periferic i presiunea aortic diastolic peste nivelul critic de 40 mm Hg - principalul
element de susinere a debitului coronarian i, implicit a viabilitii miocardului.
A fost abandonat teoria conform creia adrenalina (prin efectul inotrop pozitiv beta
adenergic) transform fibrilaia ventricular fin n fibrilaie grosolan, pentru a facilita ulte-
rior defibrilarea electric.
Se administreaz 0,5 - 1 mg i.v., care se poate repeta la 5 minute.
Atropina, prin efectul vagolitic, stimuleaz ritmul sinusal i conducerea atrio-
ventricular, fiind utilizat n:
- bradicardia sinusal - 0,5 mg. i.v. la fiecare 5 minute pn la maximum 2 mg;
- asistolie- 1 mg. i.v. la 5 minute.
Bicarbonatul de sodiu este actualmente indicat numai n acidoza profund (ph < 7,0),
prelungit, care nu se amendeaz prin intubaie i hiperventilaie; se administreaz 1 mEq/kgc
urmat de nc 0,5 mEq/kgc la 10 minute.
Lidocaina, prin efectul de suprimare a focarelor ectopice ventriculare, poate fi admi-
nistrat att profilactic (la pacieni suspeci de infarct miocardic - un bolus de ncrcare de 1
mg/kgc repetat la 5 minute), ct i terapeutic, ca adjuvant al defibrilrii electrice (1 mg/kgc
bolus i.v., repetat la 5-8 minute, pn la un maximum de 3 mg/kgc).
Bretylium tosilat este un agent atiaritmic, considerat de "linia a II-a" (dup lidocain
sau procainamid) n tratamentul fibrilaiei ventriculare refractare, n doz de 5-10 mg/kgc
i.v., care poate fi repetat la 15-30 minute.
Clorura de calciu, n bolus de 0,5 g soluie 10%, actualmente este indicat n stopul
cardiac asociat cu hiperpotasemie, hipocalcemie, intoxicaie cu blocante ale canalelor de cal-
ciu (nifedipin, verapamil etc).
Injectarea intratraheal (la bolnavul intubat) poate fi utilizat ca o cale alternativ de
administrare pentru adrenalin, atropin sau lidocain - doza recomandat fiind dubl fa de
calea intravenoas.

E. (EKG) - conectarea pacientului la un monitor cardiac este util att pentru stabilirea
substratului stopului cardiac (fibrilaie ventricular, asistolie, disociaie electro-mecanic) i,
implicit, a conduitei ct i pentru evaluarea eficienei resuscitrii.

236
F. (Fibrilation) - defibrilarea electric extern reprezint, n concepia actual, o pri-
oritate absolut (fa de intubaie i administrarea intravenoas a medicaiei) n stopul cardiac,
avnd n vedere faptul c n 75% din cazuri acesta este determinat de fibrilaia sau tahicardia
ventricular.
Contrar vechilor teorii, s-a demonstrat c defibrilarea se poate realiza n condiii de
acidoz i nu este facilitat de convertirea fibrilaiei fine n fibrilaie grosolan prin adminis-
trarea de adrenalin.
Defibrilarea imediat (n primele 30 secunde) este obligatorie cnd avem la dispoziie
un defibrilator cu posibilitate de monitorizare rapid a EKG prin intermediul electrozilor (in-
dicnd tahicardie sau fibrilaie ventricular), dar i n lipsa acestei posibiliti de monitorizare,
cnd neputnd exclude FV, se impune defibrilarea oarb.
Prima defibrilare trebuie s aib cea mai mic intensitate eficient pentru a obine de-
polarizarea unei mase semnificative de miocard, energia excesiv putnd genera necroze mio-
cardice i efecte adverse electrofiziologice tardive (FV recurent, bloc a-v).
Intensitatea curentului electric care ajunge efectiv la inim este invers proporional cu
impedana peretelui toracic determinat de numeroi factori: suprafaa i plasamentul electro-
zilor, defribilri anterioare etc.
Standardele actuale recomand utilizarea unor electrozi cu diametrul de 10 cm (la
aduli) aplicai ferm pe peretele anterior al toracelui - n dreptul apexului i, respectiv, imediat
sub clavicul laterosternal drept.
Se administreaz rapid o secven de trei ocuri separate numai de intervalul necesar
rencrcrii aparatului (n care se continu masajul cardiac extern) i urmririi efectului.
Prima descrcare n FV la adult este de 200 J (100-150 J n tahicardia ventricular),
urmtoarea ntre 200 i 300 J, iar ultima de maximum 360 J, administrate n perioada de expir
a ventilaiei artificiale.
Eecul acestei prime tentative de defibrilare impune intubarea pacientului, adrenalina
1 mg i.v. i reluarea tripletei de electroocuri (360 J); n caz de nereuit se trece la adminis-
trarea de:
- antiaritmice (lidocain, bretylium, amiodarona);
- bicarbonat;
- repoziionarea electrozilor antero-posterior.
n situaiile cnd se poate exclude diagnosticul de FV (la un pacient monitorizat elec-
trocardiografic) - asistolie (linie izoelectric) sau disociaie electromecanic - defibrilarea
electric este contraindicat, eseniale fiind intubaia cu administrarea de O
2
100% i accesul
venos cu administrarea succesiv, n bolus, a medicamentelor necesare (adrenalina, atropina),
fr a opri masajul cardiac extern.
n disociaia electromecanic reanimatorul trebuie s exclud hipovolemia, tamponada
cardiac, embolia pulmonar masiv, pneumotoraxul sub tensiune, acidoza, supradoza de me-
dicamente, hipotermia.

Faza a III-a - suportul vital prelungit - n condiiile n care obiectivul resuscitrii este
atins (reluarea funciei cardiocirculatorii spontane), ngrijirile postresuscitare se desfoar n
secia de reanimare, parcurgnd etapele:

G. (Gauging) - reevaluarea i optimizarea parametrilor hemodinamici, respiratori i
neurologici concomitent cu analizarea cauzelor stopului cardiorespirator.

237
H. (Human mentation) - urmrete refacerea integral a funciilor neuronale care re-
prezint, practic, recuperarea pacientului prin instituirea unor msuri de protecie cerebral,
alturi de terapia de reechilibrare hidroelectrolitic, metabolic, combaterea acidozei i men-
inerea normotermiei.
n ciuda studiilor experimentale extensive, msurile curente specifice de recuperare
cerebral (administrarea de barbiturice, steroizi, diuretice etc) s-au dovedit empirice i inutile,
prezena edemului cerebral posthipoxic nefiind demonstrat la supravieuitori neurologic
normali (incluznd animale de experien) i incert chiar la pacienii cu leziuni severe.
Astfel, dac n cursul resuscitrii protecia cerebral este realizat prin asigurarea unui
minim de 20-30% din debitul cerebral normal, terapia postresuscitare vizeaz dou obiective
principale:
- meninerea unei balane pozitive ntre aportul i consumul de O
2
neuronal;
- rezoluia acidozei lactice cerebrale.
Aceste obiective pot fi atinse prin:
- meninerea tensiunii arteriale sistemice n limite normale i, implicit, a unui debit
cerebral adecvat (avnd n vedere c mecanismele de autoreglare a circulaiei cere-
brale nu funcioneaz);
- oxigenare arterial corespunztoare. Insuficiena respiratorie cu hipoxemie (Pa0
2
<
60mmHg) i/sau acidoza respiratorie impun ventilaia artificial complet controlat.
Rezultate controversate s-au obinut dup administrarea de blocani ai canalelor de
calciu (verapamil), hemodiluie, hipotermie etc.

Decizia de abandonare a manevrelor de resuscitare este dictat numai de imposibili-
tatea de restabilire a activitii cardiace spontane, avnd n vedere c moartea cerebral nu se
poate stabili cu certitudine chiar dac pupilele rmn sau devin dilatate (>8 mm diametru).
Resuscitarea iniiat n timp util trebuie continuat cel puin 1 or, cu epuizarea algo-
ritmului terapeutic (incluznd defibrilarea electric, antiaritmice, O
2
, tratamentul acidozei
severe, hiperpotasemiei etc.), iar n anumite situaii (hipotermie, nec, come medicamentoase,
persoane tinere) pe perioade mai lungi.


238

9. INCIZIA. SUTURA
A. INCIZIA

Incizia reprezint actul chirurgical care permite accesul la structura tisular sau orga-
nul afectat n scopul tratamentului operator; cu ajutorul inciziei se realizeaz calea de abord
care este specific fiecrei structuri sau organ.
O incizie se execut conform urmtoarele principii:
- respectarea cu strictee a regulilor de asepsie i antisepsie;
- trebuie precedat de efectuarea anesteziei (loco-regional sau generale, n funcie
de amploarea interveniei chirurgicale care urmeaz);
- incizia are un traiect anatomic precis (multe incizii purtnd numele celui care le-a
descris i efectuat prima dat), avnd o lungime adaptat att profunzimii organului
int ct i amploarei interveniei chirurgicale (trebuie s fie ct se poate de scurt
i ct este necesar de lung);
- incizia se execut plan cu plan, avnd cel mult aceeai lungime la nivelul fiecrui
plan cu incizia planului precedent i aceeai adncime pe toat lungimea planului;
- incizia va respecta la piele pliurile naturale determinate de liniile de for (funcio-
nalitatea regiunii fiind astfel minim afectat ) iar n profunzime va respecta elemen-
tele anatomice importante (vase importante, nervi, tendoane) pentru a nu fi lezate
sau nglobate n cicatrici.
Materiale necesare
- substane antiseptice necesare aseptizrii tegumentelor unde va fi practicat incizia;
- material moale steril: cmpuri sterile pentru prepararea cmpului operator; echipa-
ment steril pentru chirurg i ajutoare precum i materiale sterile pentru hemostaz
(catgut etc.), sutur (fire nerezorbabile i rezorbabile) i pansament (comprese steri-
le etc.)
- instrumentar steril pentru efectuarea inciziei (1-2 bisturie, un bisturiu electric, foar-
fece drepte i curbe, pense anatomice i chirurgicale, pense hemostatice, sond ca-
nelat, dou deprttoare Farabeuf) precum i instrumentarul specific interveniei
chirurgicale care urmeaz;
- materiale pentru asigurarea drenajului (tuburi de dren etc.);
- incizia se execut ntotdeauna n sala de operaie dotat corespunztor, ca pentru
orice intervenie chirurgical.
Tehnica inciziei
1. Pacientul se aeaz pe masa de operaie n decubitus dorsal sau ntr-o poziie parti-
cular care permite accesul uor la regiunea care va fi incizat (dup obinerea acordului scris
al acestuia).
2. Prepararea cmpului operator care precede o anestezie loco-regional sau succede
unei anestezii generale (badijonaj repetat - de 3 ori - cu tinctur de iod, precedat de degresa-

239
rea regiunii cu benzin iodat) urmat de aezarea cmpurilor; chirurgul se afl situat de par-
tea regiunii unde va avea loc incizia, iar pentru incizia median chirurgul ocup locul opus
organului de operat sau locul din dreapta bolnavului; ajutoarele ocup locul controlateral
aflndu-se n faa chirurgului.
3. Incizia tegumentelor se execut cu bisturiul care se ine cu mna dreapt (pentru
dreptaci) ca un creion sau cu mnerul n podul palmei, indexul executnd o presiune controla-
t asupra lamei bisturiului (pe marginea boant a acesteia); cu vrful bisturiului se neap
tegumentele (bisturiul se afl perpendicular pe planul tegumentelor n acest moment), apoi cu
o micare ferm i precis se traseaz cu siguran linia de incizie.
4. Incizia esutului celular subcutanat poate fi efectuat cu bisturiul clasic sau electric
(realiznd n acelai timp i hemostaza).
5. Incizia aponevrozei se realizeaz cu bisturiul clasic sau cu foarfecele, dup repera-
rea marginilor unei bree efectuat cu bisturiul pentru a ridica spre zenit aponevroza n scopul
efecturii unui culoar subaponevrotic pe direcia inciziei (cu sonda canelat sau cu foarfecele
nchis), pentru a nu seciona accidental elemente anatomice subaponevrotice (vase, peritoneul
aderent etc.).
6. Planurile subaponevrotice se trateaz difereniat, funcie de scopul operaiei i de
regiunea pe care se opereaz. Dac operaia va avea loc n cavitatea abdominal, se repereaz
peritoneul cu dou pense Pan, care realizeaz un pliu n scopul ndeprtrii elementelor vis-
cerale subjacente (dac transpare epiploon sau un viscer, acestea se ndeprteaz cu ajutorul
mnerului bisturiului, prin intermediul peritoneului parietal de lng repliul format astfel nct
incizia scurt a acestuia s nu le lezeze). Se repereaz marginile breei cu pense Kocher ridi-
cate la zenit pentru a crea un culoar (digital sau instrumentar) care s permit incizia peritone-
ului pe toat lungimea inciziei parietale avnd grij s nu lezm elemente viscerale abdomina-
le, eventual aderente la faa profund a peritoneului parietal. Se izoleaz marginile plgii cu
izolatoare de plag adecvate i se aplic deprttorul autostatic.
7. Dup izolarea marginilor plgii i aplicarea deprttorului autostatic, accesul la or-
ganul care face obiectul operaiei se realizeaz prin manevre blnde, ajutai de valve (meni-
nute de ajutoare) i de izolatoare care permit ndeprtarea eficient i netraumatizant a orga-
nelor vecine (anse intestinale etc.). Dac operaia se desfoar la nivelul unui membru, n
scop reconstructiv (tenoplastii, suturi vasculare, neurorafii, osteosinteze etc.), dup incizia
aponevrotic i izolarea marginilor plgii i a elementelor anatomice vecine cu izolatoarele de
plag (confecionate din ase straturi de tifon, avnd o form dreptunghiular sau ptrat, de
dimensiuni diferite, adaptate dimensiunilor plgii) se disec elementul anatomic care face
obiectul operaiei i se aplic deprttoarele autostatice sau meninute de ajutoare; este astfel
expus elementul anatomic vizat.
8. Incizia unui organ cavitar se efectueaz dup fixarea unor puncte de reper i apli-
carea de pense - clamp de coprostaz (care mpiedic revrsarea coninutului n cavitatea
peritoneal); incizia se efectueaz strat cu strat, concomitent cu efectuarea hemostazei (folo-
sind pense de hemostaz adecvate). Se poate folosi (dac exist n dotare) instrumentar speci-
al care realizeaz concomitent att secionarea ct i hemostaza (folosind agrafe metalice din
titan).
9. Organele parenchimatoase se incizeaz folosind principiul hemostazei preventive
sau dup clamparea pediculilor vasculari. Dac exist n dotare se poate folosi bisturiul cu
ultrasunete care incizeaz doar parenchimul (ex.: parenchimul hepatic) lsnd intacte vasele i

240
canaliculele (biliare) care vor fi secionate ntre ligaturi.
Observaie - coleciile purulente vor fi incizate n zona de maxim fluctuen n scopul
evacurii coninutului purulent pe drumul cel mai scurt, iar apoi drenajul cavitii restante se
va putea realiza decliv, folosind contraincizii. Vindecarea acestor leziuni se va face prin cica-
trizarea per secundam sau per teriam, excluznd practicarea suturii.

B. SUTURA

Sutura reprezint un act chirurgical care realizeaz refacerea continuitii structurilor
anatomice care prezint plgi operatorii sau accidentale, avnd ca scop vindecarea (rapid i
funcional).
Sutura poate fi clasificat dup mai multe criterii:
1. dup timpul scurs din momentul producerii plgii i pn n momentul efecturii su-
turii precum i dup mecanismul de producere al plgii (operator sau accidental) sau gradul de
contaminare al acesteia:
a. Sutura primar: executat n toate plgile operatorii cu esut necontaminat sau n
plgi accidentale cu o vechime de sub 6 ore.
Observaie - dac n timpul unei operaii cu timpi septici (peritonit purulent apendi-
cular etc.) nu a fost posibil protecia planurilor supraaponevrotice (esutul celular subcuta-
nat fiind atins de puroi sau lumen septic), dup sutura primar a aponevrozei i planurilor
subaponevrotice se prefer sutura primar ntrziat cu 2-3 zile (timp n care se efectueaz
antisepsia folosind pansamente umede, mbibate cu o soluie antiseptic - Cloramina B, riva-
nol etc.)
b. Sutura secundar: este utilizat n cazul plgilor accidentale mai vechi de 6 ore sau
n cazul plgilor operatorii contaminate de coninut septic (al unui abecs etc.) care necesit un
tratament antiseptic de cel puin 7 zile n scopul sterilizrii esutelor care vor fi suturate; n
acest scop se recolteaz periodic secreii din plag pentru a efectua examenul microbiologic
(cultur i antibiogram) care ne permit tratamentul adecvat al germenilor (conform antibio-
gramei) i n acelai timp s aflm cnd s-a produs sterilizarea plgii (cel puin dou culturi
efectuate din secreiile plgii trebuie s fie negative - sterile). Acesta reprezint momentul
suturii secundare a plgii care se va face dup degranularea acesteia i va fi totdeauna proteja-
t de aplicarea unui drenaj care s asigure evacuarea secreiilor ulterioare suturii.
2. din punct de vedere anatomic, sutura poate fi:
a. plan cu plan, realizeaz o cicatrice funcional (cu minimum de lezare a principiu-
lui: restutio ad integrum);
b. n plan total: atunci cnd, datorit rezistenei sczute (din diferite cauze), structura
fiecrui plan nu permite sutura izolat, se sutureaz ntr-un singur plan care poate sau nu s
includ i pielea; se poate realiza un singur plan subcutanat (de exemplu, suturnd mpreun
peritoneul parietal i aponevroza ntr-un plan) urmat de sutura separat a tegumentelor, sau se
include i tegumentul alturi de peritoneul parietal i aponevroz ntr-un singur plan, folosind
fire rezistente nerezorbabile sprijinite pe tuburi de cauciuc sau rulouri de tifon pentru a nu leza
tegumentele (Bourdonnet) atunci cnd i rezistena planului aponevrotic este nesigur.
3. din punct de vedere al modului de sutur, acesta poate fi:
a. cu fire separate (secionnd firul dup fiecare punct de sutur);
b. cu fir continuu (surget) - folosind un singur fir lung trecut dup tehnica surget-

241
ului simplu sau ntrerupt; aceast metod de sutur este folosit cnd se dorete etaneitate
maxim i realizarea concomitent a hemostazei (anastomoze digestive etc.).
4. dup natura materialului folosit n realizarea suturii:
a. cu fir rezorbabil (cu o rezisten limitat n timp): catgut etc.;
b. cu fir nerezorbabil (aa de bumbac, nylon etc.).
5. dup tehnica aplicat, sutura poate fi:
a. manual - executat clasic, cu ajutorul acului meninut de portac;
b. mecanic - cu ajutorul unor dispozitive de sutur mecanic, utilizate n special n
chirurgia de viscerosintez.
Sutura se execut dup urmtoarele principii:
1. respectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie;
2. sutura se efectueaz n condiiile unei hemostaze riguroase;
3. sutura presupune o vascularizaie normal a esutelor, care asigur cicatrizarea
(vindecarea);
4. sutura necesit o afrontare corect a marginilor plgii, excluznd interpoziii tisula-
re vecine sau avivate;
5. cunoaterea anatomiei regiunii n detaliu pentru a evita sutura unor structuri histo-
logic diferite care se vor cicatriza vicios sau vor compromite rezistena plgii;
6. evitarea crerii de spaii mari, nedrenate ntre planuri care, prin acumularea de re-
vrsate tisulare (ce se pot infecta), pot compromite sutura;
7. se va evita sutura n tensiune a planurilor care prin ischemia esutelor conduc la
dezunire i compromiterea acesteia;
8. sutura practicat la nivelul tubului digestiv trebuie s foloseasc material de sutur
adecvat, s respecte cu strictee afrontarea straturilor cu aceeai structur histologic, s nu
compromit vascularizaia segmentului digestiv suturat i s nu diminueze lumenul organului
cavitar, alternd pasajul coninutului;
9. toate gesturile folosite n realizarea suturii s fie blnde, pentru a proteja la maxi-
mum un esut oricum traumatizat operator, n vederea asigurrii condiiilor optime de vinde-
care;
10. vor beneficia de sutur esutele i organele cu plgi operatorii (exceptnd inciziile
efectuate pentru evacuarea coleciilor purulente) sau accidentale, exceptnd plgile infectate
sau mai vechi de 6 ore (cu potenial infecios) care necesit mai nti sterilizarea lor, condiie
esenial a cicatrizrii (vindecrii) suturii.
Materiale necesare
- ace curbe sau drepte, pe seciune triunghiulare sau rotunde (atraumatice), simple
sau cu fir montat, prezentnd curburi i mrimi variabile;
- ace mecanice tip Reverdin etc.;
- portace: Mathieu, Hegar etc.;
- pense anatomice, chirurgicale i hemostatice;
- aparate de sutur mecanic;
- soluii antiseptice pentru antiseptizarea tegumentelor (tinctura de iod) i pentru
efectuarea toaletei chimice a esutelor lezate (cloramina B, rivanol, betadin 10%
etc.);
- echipament steril pentru chirurg i ajutoare, material moale (cmpuri, comprese,
izolatoare, mee) steril;

242
- fire pentru sutur: exist o gam bogat de fire, confecionate din materiale absor-
babile sau neabsorbabile, adaptate fiecrui tip de esut i fiecrei tehnici de sutur;
cunoaterea lor permite chirurgului s aleag firul potrivit la locul potrivit.
n acest scop redm n continuare clasificarea materialelor de sutur (Davis i Geck):

A. Absorbabile - acid poliglicolic (Dexon)
multifilament - poliglactin (Vicryl)
- carbon (Plastafil)
a. sintetice
-polidioxanon PDS (Ethicon)
monofilament
-poligliconat (Maxon)

- catgut (Softgut)
b. naturale multifilament
- colagen = Chromic Collagen (Ethicon)

B. Neabsorbabile -Nylon (Poliamid)
Mersylene, Dacron
multifilament - Poliester Sutulene, Polydek,
Ticron, Ethibond
Terdek II

firul din bronz
a. sintetice -oel inox
(netoxic) firul din argint

Ethilon
-Nylon (Poliamid) Surgidek
Dermalon
monofilament - Polietilen
- Polibutester = Novofil
Prolen
-Polipropylene Prodek
Surgilene
- oel inox (netoxic)
(firul de oel cablat)

- mtase
b. naturale multifilament - in
-bumbac

Alturi de acestea putem aduga:
- agrafele Michel utilizate nc pentru sutura cutanat;

243
- clipurile metalice (din argint sau tantal) utilizate n special n chirurgia
laporoscopic i n suturile mecanice;
- benzi microporoase sterile pentru sutura cutanat (de fapt menin marginile plgii
n contact favoriznd cicatrizarea sub control vizual); sunt foarte bine tolerate (
Steristrip, Suture Strip Plus etc.).
Fiecare din aceste fire sunt confecionate ntr-o gam larg privind diametrul pe seci-
une (grosimea) numerotat adecvat, cu sau fr ac (atraumatic, montat la unul sau ambele
capete) pentru a oferi chirurgului materialul de sutur adecvat cu dimensiunile (grosimea)
corespunztoare.
Recent a fost pus la punct numerotarea decimal a firelor de sutur, sistem unic ce n-
ltur multitudinea de scale a dimensiunilor existente; dup acest sistem de numerotare cel
mai subire fir (indiferent de materialul din care este confecionat) are numrul 0,8 iar cel mai
gros are numrul 8, fiind ealonate astfel: 0,8 - 1 - 1,5 - 2 - 2,5 - 3 - 3,5 - 4 - 4,5 - 5 - 6 - 7 - 8.
Tehnica suturii
Indiferent de tipul de sutur, trebuiesc parcuri urmtorii trei timpi principali:
1. Afrontarea marginilor plgii pentru a permite fiecrui plan al unei margini s cores-
pund (s vin n contact) cu planul corespunztor (cu aceeai structur histologic) al
marginei contro-laterale.
2. Firele sunt trecute prin esuturi cu ajutorul acelor manevrate de portac; distana fa
de marginea plgii trebuie judicios apreciat (pentru piele i aponevroz = 10-15 mm, iar pen-
tru peretele intestinal = 3-5 mm), pentru a oferi rezisten suturii dar, n acelai timp, gradul
de ischemiere al esuturilor suturate trebuie s fie minim (pentru a nu compromite sutura).
Distana dintre fire este apreciat n funcie de esutul suturat - sutura peretelui intesti-
nal se efectueaz cu fire trecute la o distan de 3 - 4 mm unul de altul; sutura tegumentelor
trebuie plasat astfel nct s asigure o afrontare perfect a marginilor plgii pe ntreaga dis-
tan dintre firele de sutur).
Firele pot traversa ntreaga grosime a plgii ncrcnd toate planurile constituente i
realizeaz sutura n plan total (de exemplu, sutura peretelui abdominal n plan total), pot
traversa o parte din planurile plgii (de exemplu, sutura peretelui digestiv ntr-un plan
extramucos, firul traversnd seroasa, planul muscular dublu i submucoasa, lsnd mucoasa
liber s se afronteze spontan prin fixarea n sutur a planurilor suprajacente - dac ar fi prins
n sutur, n scopul realizrii unei suturi n plan total, firul prin strngere ar tia mucoasa, rea-
liznd plgi tiate perpendiculare pe direcia plgii de suturat); aceste leziuni secundare, indu-
se de o sutur neadecvat pot evolua complicnd sau chiar compromind sutura.
Firele pot realiza o sutur plan cu plan, traversnd doar un plan histologic, suturnd
astfel separat plan cu plan din profunzime n suprafa, de exemplu, sutura peretelui abdomi-
nal n planuri anatomice se realizeaz suturnd nti peritoneul parietal, apoi planul (planurile)
musculare, apoi planul aponevrotic, aleator planul esutului celulo-grsos subcutanat (dac
este bine reprezentat) i finalizeaz prin a sutura planul tegumentelor; fiecare plan va fi sutu-
rat cu fire de dimensiuni i material adecvate - planul peritoneului parietal ca i planul muscu-
lar i cel celulo-grsos pot fi suturate cu fire rezorbabile n timp ce planul aponevrotic (de
rezisten) ca i planul tegumentar trebuiesc suturate cu fire nerezorbabile.
Dac peretele digestiv este suturat ntr-un plan extramucos se vor folosi fire
nerezorbabile (montate pe ace atraumatice).
Sutura peretelui vascular se va realiza tot cu fire atraumatice nerezorbabile; de aseme-

244
nea sutura tendoanelor (ca i a tuturor elementelor anatomice de rezisten) se va realiza cu
fire neresorbabile cu dimensiuni (grosime) adecvat.
3. Capetele firelor de sutur se vor nnoda respectnd regula celor trei S (strngere,
sprijin, siguran); nodul chirurgical se efectueaz dup principiul unul pe fa unul pe dos
pentru a se strnge unul pe cellalt (fig. II.9.1, 2, 3); sunt necesare cel puin trei bucle (a treia
de siguran) iar pentru firele monofilament 5-6 bucle, n funcie de grosimea acestuia (cu ct
un fir este mai subire - monofilament sau multifilament - cu att numrul buclelor crete rea-
liznd astfel ntre 3 i 6 bucle) (fig. II.9.4).
Totdeauna dac prima bucl a fost efectuat pe fa, urmtoarea bucl va fi efectuat
invers, pe dos, meninnd tot timpul firele n tensiune pentru a nu slbi (laxa) primul nod.
Nodurile pot fi realizate cu bucle simple sau duble (fig. II.9.5), cu ajutorul policelui i indexu-
lui dup metoda clasic (recomandat de noi, mai ales pentru efectuarea nodurilor profunde
etc.) sau dup metoda Pauchet, Tanagra sau Toupet; de asemenea nodurile pot fi realizate cu
ajutorul penselor hemostatice sau portacului (fig. II.9.6).
Tehnic, sutura poate fi realizat cu puncte separate (discontinu) sau cu fir continuu
(surjet).
a. sutura discontinu utilizat pentru sutura tegumentelor, aponevrozei, suturi vascula-
re, nervoase, tendoane, suturi de organe cavitare etc.), poate fi realizat cu:
puncte de sutur elementare (fig. II.9.7);
puncte de sutur n X (fig. II.9.8);
puncte de sutur n U (fig. II.9.9);
puncte de sutur tip Blair - Donati (fig. II.9.10);
puncte de sutur tip Gillies.
b. sutura cu fir continuu - realizeaz un surjet care poate fi:
surjet simplu;
surjet mpiedicat (ntrerupt) (fig. II.9.11).
Surjetul realizeaz concomitent o sutur etan i hemostaza marginilor plgii.
Captul proximal al firului va fi nnodat clasic, dup fiecare bucl trecut ajutorul va
menine firul continuu n tensiune pentru a nu slbi (laxa) buclele, respectndu-se n acelai
timp distana dintre ele.
In sutura tip surjet trebuiesc riguros respectate att distana dintre bucle ct i gradul
de strngere a buclelor, meninnd permanent firul n tensiune ntruct, un defect tehnic la
nivelul unei singure bucle se repercuteaz asupra ntregii suturi putnd-o compromite.
Surjetul se termin nnodnd captul distal cu ultima bucl meninut n tensiune dar
nestrns: firul dublu al ultimei bucle nestrnse se va nnoda cu segmentul distal al firului de
surjet, avnd grij ca nodul s fie corect executat (s nu fie lax i s nu permit nici laxarea
ulterioar).
Sutura cu fir continuu poate fi ntrit cu fire separate simple, trecute acolo unde exist
cea mai mic suspiciune. Acest tip de sutur se poate folosi la refacerea planului peritoneului
parietal (realiznd o nchidere etan i hemostatic) sau a continuitii peretelui digestiv n
dou planuri (sau n planuri anatomice); primul plan de sutur va fi total, firul (de obicei ab-
sorbabil) traversnd toate planurile peretelui digestiv, urmat de al doilea plan sero-musculo-
seros (firul traverseaz doar primele dou planuri - seroasa i musculara - de fiecare parte),
utiliznd obligatoriu un fir nerezorbabil; sutura tip surjet nu se recomand atunci cnd esist
riscul stenozrii lumenului organului suturat (vase, ureter etc.). O varietate a suturii n surjet

245
este sutura n burs, realizat cu un fir continuu pentru nfundarea unui bont; de exemplu,
bontul apendicular este nfundat cu ajutorul unei burse efectuate n jurul lui cu un fir
atraumatic, nerezorbabil, care trece sero-musculo-seros intermitent i care prin strngere nve-
lete - ascunde - bontul septic.

Fig. II.9.1

Fig. II.9.2

Fig. II.9.3

246

Fig. II.9.4 Fig. II.9.5. Nodul dublu

Fig. II.9.6



247


Fig. II.9.11


248

10. DRENAJUL
Drenajul const n evacuarea (la exterior) a coleciilor lichidiene patologice (septice
sau aseptice) din caviti naturale sau create operator.
Drenajul poate fi realizat prin mai multe metode i este aplicat fie n scop preventiv,
atunci cnd exist susceptibilitatea apariiei ulterioare a unei colecii (hematom, arii denudate
nsoite de revrsat seros, limfatic sau procese inflamatorii nsoite de edem care poate favori-
za apariia unui revrsat chiar purulent) care nedrenat induce o patologie proprie (infecie,
ntrzierea cicatrizrii, tulburri ale dinamicii intestinale, fistule etc.) fie n scop curativ,
atunci cnd colecia (snge, limf, puroi, secreii etc.) este format.
Pentru a-i putea ndeplini rolul, un drenaj trebuie s ndeplineasc urmtoarele condi-
ii (fig. II.10.1):
- s fie decliv pentru a putea favoriz evacuarea (gravitaional) coleciei, innd cont
de poziia pacientului postoperator;
- s fie direct: sistemul de drenaj s fie exteriorizat pe calea cea mai scurt (evitnd
sudarea, calea sinuoas parial eficient etc.) de regul prin contraincizie (asigurnd
i o protecie suturii cii de abord n vederea cicatrizrii per primam);
- s fie eficace, asigurnd (prin calibru i permeabilitate permanent) o evacuare con-
tinu i total a revrsatelor patologice.

II.10.Fig. 1

249
Observaie:
Spre deosebire de drenajul planurilor parietale ale trunchiului sau drenajul la nivelul
membrelor unde evacuarea coleciilor are loc conform legilor gravitaiei i capilaritii, drena-
jul cavitilor seroase (peritoneu, pleur) este influenat i de particularitile de dinamic
funcional proprie (micarea diafragmului creaz o aspiraie a revrsatelor peritoneale n spa-
iile subfrenice (drept, stng) favoriznd colectarea procliv de care trebuie s inem seama
n alctuirea planului de drenaj (Barraya).
Indicaii
Exist dou indicaii majore ale necesitii instituirii unui drenaj:
1. certitudinea sau posibilitatea unei retenii septice sau aseptice;
2. certitudinea sau posibilitatea infeciei unei plgi accidentale sau operatorii.
Materialul necesar i tehnica
Drenajul poate fi asigurat prin unul din urmtoarele mijloace:
1. Tubul de cauciuc (confecionat din cauciuc vulcanizat i desulfurizat) sau tubul din
material plastic (rin sintetic) rezistent la aciunea revrsatelor i care nu induc reacii lo-
cale ale esuturilor traversate i nu ader la acestea; tuburile de drenaj trebuie s fie elastice, s
aib un calibru concordant cu fluiditatea i cantitatea lichidului patologic de evacuat i o lun-
gime adecvat profunzimii spaiului (real sau virtual) care trebuie drenat. nainte de a fi apli-
cat se confecioneaz orificii laterale (de obicei dou, dispuse diametral opus) pentru a asigura
drenajul concomitent din mai multe puncte al spaiului drenat (sau mai multe orificii dispuse
n spiral). Orificiul lateral trebuie s fie suficient de mare (pentru a facilita evacuarea revr-
satului i executat ovoidal, cu diametrul mare paralel cu axul tubului de edem, n aa fel nct
circumferina s nu ating (i niciodat s nu depeasc jumtatea circumferinei tubului de
dren, altfel acesta se cudeaz la nivelul orificiului lateral prea larg mpiedicnd drenajul) pen-
tru a nu-i altera integritatea; compresiunea tubului de dren asupra vaselor, nervilor sau visce-
relor trebuie evitat datorit riscului leziunilor de decubit generatoare de hemoragii, nevrite,
fistule etc. Tuburile de dren sunt fixate de perete (de piele) cu fire nerezorbabile la sfritul
operaiei iar postoperator, pentru a permite mobilizarea zilnic i scurtarea progresiv
(adaptndu-i poziia la spaiul cu revrsat maxim), se fixeaz cu o agraf steril (fixat la piele
cu firul nerezorbabil trecut intraoperator), agraf care transfixiaz tubul de dren, meninndu-l
n poziie. Orificiul distal (extern) al tubului de dren poate fi abandonat n pansamentul steril
bogat care-l acoper i absoarbe secreiile, sau poate fi racordat la o
pung colectoare steril (care va fi schimbat zilnic sau ori de cte
ori este necesar); punga colectoare va fi fixat la rndul ei pentru a nu
permite refluarea secreiilor drenate. Un pacient poate fi drenat cu un
singur tub sau mai multe conform planului de drenaj stabilit de ope-
rator, n funcie de amploarea interveniei i de posibilitile evoluti-
ve ale procesului de vindecare a leziunilor. Exist tuburi de dren pre-
vzute cu armtur metalic (aluminiu) care le confer rezisten
sporit nepermind colaborarea i a cror poziie poate fi controlat
radiologic.
2. Lama de cauciuc de forma unui uluc poate asigura drena-
jul leziunilor parietale, supraaponvrotice.
3. Tubul Kehr este un tub n form de T (fig. II.10.2), con-
fecionat din cauciuc sau material plastic i folosit pentru drenajul
Fig. II.10.2

250
cilor biliare principale (extra hepatice); prezint un segment scurt care este introdus n cana-
lul hepatocolector i un segment lung, perpendicular pe primul, care este exteriorizat prin
contraincizie, captul distal racordndu-se la o pung colectoare (pentru a aprecia zilnic canti-
tativ i calitativ bila evacuat); este utilizat n special pentru protecia unei suturi sau anasto-
moze la nivelul cilor biliare principale.
4. Tubul de dren Penrose, este un tub subire din cauciuc, suplu, foarte puin trauma-
tizant, asigur o bun evacuare a lichidelor.
5. Drenul multitubular format din mai multe tuburi subiri solidarizate ntre ele ntr-
un dispozitiv lamelar, care poate fi transformat ntr-un jgheab, asigur de asemenea o evacua-
re eficient a lichidelor.
6. Drenajul filiform, bazat pe principiul capilaritii este utilizat pentru drenajul sub-
cutanat fiind realizat cu ajutorul unui mnunchi de fire (de nylon, setolin sau crin de Flo-
rena) aplicate n plag (supraaponevrotic) i exteriorizate la unul sau ambele capete la nivelul
unghiurilor plgii.
7. Tubul de dren multiperforat tip Redon sau tip Saratoga, racordat la o surs de vid
(i exteriorizat prin contraincizie), asigur un drenaj aspirativ foarte eficient. Tubul de dren
multiperforat racordat la sursa de vid este introdus n alt tub perforat i rigid cu diametrul mai
mare care nu permite colmatarea esuturilor i obstruarea orificiilor drenului propriu-zis
(Babcock).
8. Drenajul cu me se bazeaz tot pe principiul capilaritii, avnd un triplu scop:
hemostatic (pentru sngerrile n pnz), izolant (izoleaz un focar septic - de exemplu
apendicular - de restul cavitii) i evacuator (valabil doar 48 ore, dup care are rol de dop
mpiedicnd drenajul). Pentru a putea fi meninut mai mult de 48 de ore i s-i pstreze pro-
prietile evacuatorii, drenajul cu me este nlocuit de Barraya cu drenajul mixt (cu tub plasat
n mijlocul meelor); captul liber al meei (sau meelor) i al tubului asociat se exteriorizeaz
prin plaga nesuturat sau parial suturat. Suprimarea drenajului cu me (tifon de bumbac n
form de panglic cu lime i lungime adecvat topografiei i profunzimii spaiului drenat)
este dureroas, necesitnd uneori tratament analgezic; pentru nlturarea acestui neajuns s-a
imaginat drenajul igaret: un tub de dren cu calibru mai mare n care se introduce o me
plisat pe toat lungimea acestuia, depind att captul proximal (profund) ct i cel distal
(exterior) care permite extragerea meei iar tubul s rmn pe loc pentru 48 de ore pentru
controlul (i drenajul) zonei demeate.
9. Drenajul Mickulicz (rar utilizat astzi): este un drenaj care folosete mai multe me-
e (cu o lime de 3-4 cm i o lungime de 1,50 m) coninute ntr-un sac de tifon fin care
etalatat are o form circular cu raza de aproximativ 50 cm (sacul Mickulicz prezint central,
precum tija unei umbrele, o me fixat care va permite ablaia progresiv a acestuia) (fig.
II.10.3); acest sistem de drenaj realizeaz: hemostaza (printr-un tamponament strns cu mee),
drenajul prin capilaritate a revrsatului patologic i izolarea unui focar septic (anexit supura-
t, n chirurgia pelvin etc.).
n cavitatea care trebuie drenat se introduce cu o pens sacul Mickulicz strns n ju-
rul pensei precum o umbrel n jurul tijei sale, care se muleaz pe toate detaliile anatomice,
avnd n centru fixat o me, n jurul creia se plicatureaz alte 4-5 mee realiznd un tam-
ponament strns care, prin intermediul sacului conintor, realizeaz hemostaza unei suprafee
sngernde n pnz, concomitent cu drenajul revrsatului i izolarea acestei zone de orga-
nele din jur (anse intestinale etc.); gura sacului Mickulicz, mpreun cu meele plicaturate,

251
dispuse n jurul meei centrale, sunt exteriorizate prin plaga nesuturat sau parial suturat.
Suprimarea drenajului Mickulicz se face progresiv, ncepnd din ziua a treia postoperator n-
deprtnd zilnic cte o me, astfel nct n ziua 7-8 postoperator s nu mai rmn dect sa-
cul (gol); acesta va fi ndeprtat cu foarte mult pruden ajutai de mea central fixat i de o
pens; uneori secreiile suprafeei drenate pot contribui la detaarea sacului, alteori este nece-
sar irigarea suprafeei aderente cu ap oxigenat. Dac viscerele vecine sacului Mickulicz au
fost izolate de acestea cu ajutorul unor lame largi din cauciuc, aceste segmente ale sacului vor
fi cu uurin detaate fr nici un pericol pentru viscerele respective (anse intestinale etc.)
urmnd ca aceste lame s fie ndeprtate ulterior.

Fig. II.10.3

10. Sisteme de irigaie i drenaj concomitent al marilor caviti seroase (peritoneal)
sau a unor spaii restrnse (loje sau compartimente seroase nchistate cu coninut necrozat).
Au fost imaginate dispozitive de drenaj aspirator (von Kemmel) concomitent cu lavajul aces-
tor caviti folosind soluii izosmotice (ser fiziologic la care se adaug Ca, Mg etc. n concen-
traii izoosmotice) alturi de antibiotice (colimicin, gentamicin etc.); aceste soluii sunt ad-
ministrate la temperaturi aprox. 25C cu ajutorul unui sistem de perfuzie adaptat la un ac de
puncie (trocar) sau o branul din material plastic inserat n vrful procliv n cavitatea respec-
tiv ntr-un ritm de aproximativ 1 litru la 2-3 ore. Soluia administrat, dup ce staioneaz n
cavitate aproximativ o or, este evacuat aspirativ prin unul sau dou catetere sau tuburi de
plastic (tip Redon, Saratoga, von Kemmel etc), inserate steril n zona decliv a spaiului astfel
irigat i drenat.

Suprimarea drenajului se face n funcie de evoluia leziunilor care condiioneaz la
rndul ei cantitatea i calitatea secreiilor; drenajul trebuie meninut pn cnd se elimin n
totalitate revrsatul patologic mpreun cu detritusurile necrozate . Alturi de examenul local
atent al plgii operatorii i al drenajului, un rol important n indicaia de suprimare a drenaju-
lui l au evoluia clinic general i probele biologice.

252
Complicaiile drenajului
1. Drenajul ineficient datorat malpoziiei tubului de dren sau obstrurii lumenului tu-
bului de dren cu cheaguri, dopuri de fibrin, detritusuri tisulare etc. Necesit poziionarea co-
rect, respectiv lavajul (soluie Dakin) sau schimbarea tubului de dren (care uneori necesit
reintervenia chirurgical).
2. Leziunea de decubitus provocat de contactul prelungit compresiv al tubului de
dren asupra unor vase, nervi sau viscere (intestin etc) soldat cu hemoragie (impunnd uneori
reintervenia n scop hemostatic), nevrite (necesitnd repoziionarea tubului) sau chiar fistula
digestiv indus de compresiunea tubului pe o anastomoz cu circulaie precar sau pe un
segment intestinal patologic; din aceast cauz tubul de dren trebuie mobilizat zilnic i scurtat
n funcie de cantitatea i calitatea drenajului.
3. Ocluzia intestinal generat de nsi prezena tubului sau a aderenelor provocate
de acesta; necesit suprimarea tubului sau reintervenia chirurgical n scopul ndeprtrii
cauzei.
4. Infecia supraadugat datorit nerespectrii regulilor de asepsie i antisepsie rigu-
roas.
5. Inducerea unor cicatrici vicioase, inestetice, cheloide printr-o utilizare nejudicioa-
s, inadecvat a drenajului (ex.: drenajul cu lame de cauciuc la nivelul minii sau degetelor
induce cicatrizare patologic vicioas).
6. Migrarea tubului de dren n cavitatea drenat (peritoneal, pleural etc.) datorat
nefixrii corecte a acestuia la tegumente; necesit reintervenia chirurgical n scopul supri-
mrii corpului strin reinut i reinstituirii drenajului corect.


253

11. IMOBILIZAREA PROVIZORIE I DEFINITIV
A. IMOBILIZAREA PROVIZORIE

Reprezint totalitatea mijloacelor (de multe ori improvizate) cu ajutorul crora meni-
nem n aceeai poziie un focar de fractur sau o leziune postraumatic (luxaii, entorse, rup-
turi tendinoase sau musculare etc) necunoscut, prevenind astfel apariia complicaiilor (lezi-
uni vasculare sau nervoase secundare), limitm durerea i facem posibil transportul pacientu-
lui pe un plan dur ctre un serviciu specializat.
Se aplic de obicei n urgen la locul accidentului de ctre personal calificat
ambulator (serviciul de salvare) sau de ctre alte persoane iniiate.
Dup scoaterea accidentatului de sub aciunea agenilor vulnerani, se aeaz ntr-o
poziie comod i se sftuiete pacientul s nu execute nici un fel de micri.
Urmeaz examenul clinic complet care va inventaria i aprecia ierarhic gravitatea lezi-
unilor, n scopul ntocmirii unui plan de prim ajutor (toate observaiile vor fi consemnate pe
biletul de trimitere).
Existena unui focar de fractur (sau doar nerespectarea acestuia) impune executarea
unei imobilizri provizorii.
Materialul necesar poate fi improvizat - scnduri, tabl, carton, scoar de copac, ra-
muri de copac, schiuri etc (ajustate la dimensiunile i eventual forma segmentului care trebuie
imobilizat) sau poate fi un mijloc specializat - atele din lemn, din aluminiu, din srm mpleti-
t, tip Krammer, atele Brown, jgheaburi din material plastic cu diferite forme i dimensiuni
sau atele gipsate, confecionate pe loc i aplicate la nivelul segmentului respectiv.
Aceste atele (improvizate sau specializate) trebuiesc nvelite ntr-un strat de vat men-
inut prin nfare (n spiral) cu fa din tifon (sau orice alt material moale exist - hainele
proprii sau ale pacientului etc.), pentru a proteja esuturile de noi eventuale leziuni iatrogene.
Dac nu exist nici un mjloc material pentru confecionat atele, membrul superior va fi
aplicat pe trunchi (ce joac n acest caz rol de atel) i imobilizat fie cu o basma triunghiular
fie printr-o nfare tip Velpeau (dac exist fee de tifon); membrul inferior va fi imobilizat
cu ajutorul membrului inferior sntos controlateral (ce va juca rolul de atel).
O imobilizare (provizorie) trebuie s ndeplineasc urmtoarele principii:
- s imobilizeze articulaiilor vecine focarului de fractur;
- s protejeze proeminenele osoase cu vat (sau alte materiale moi - cma, pulove-
re, cearaf) n scopul prevenirii inducerii de noi leziuni (escare etc.), avnd grij s
nu existe neregulariti (noduli, pliuri, nasturi etc.) n contact;
- se supravegheaz permanent att segmentul distal de focarul de fractur, sau de
dispozitivul provizoriu de imobilizare (pentru a observa modificri circulatorii, sen-
zitive sau motorii ale acestora - din acest motiv degetele minilor i picioarelor se
las expuse), ct i funciile vitale ale accidentatului - respiraia i circulaia (prin
aprecierea frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii, a pulsului central i pe-

254
riferic i msurarea tensiunii arteriale) ca i evoluia durerii, pentru a interveni ime-
diat n concordan cu evoluia strii generale a pacientului sau pe timpul transpor-
tului pn n momentul predrii acestuia unei uniti specializate - spital. Att dia-
gnosticul prezumtiv ct i aprecierile privind evoluia strii generale i a funciilor
vitale sunt consemnate pe un bilet de trimitere care va nsoi bolnavul pn la triajul
spitalului unde, pe baza examenului clinic specializat i al explorrilor paraclinice
de urgen (alturi de cunoaterea evoluiei pacientului din momentul producerii
acidentului i pn n momentul sosirii n spital) vor permite conceperea unui plan
terapeutic imediat i adecvat.
- membrul superior se imobilizeaz n poziia funcional - braul aplicat pe faa late-
ral a trunchiului iar antebraul n flexie de 90
0
din articulaia cotului, aplicat pe faa
ventral a trunchiului - cu ajutorul unei atele Krammer, adaptat dimensiunilor i
poziiei de imobilizare a membrului superior, sprijinit la nivelul 1/3 distale a ante-
braului (atela n unghi drept) cu o earf (fa) trecut dup gt; mna este liber.
- Pot fi folosite jgheaburi din material plastic sau din alte materiale uoare (inclusiv
din atele gipsate confecionate pe loc n acest scop) fie simple, fie cudate sub un
unghi de 90
0
(pentru regiunea cotului) fie triunghiulare (n fractura humerusului);
poate fi de asemenea folosit basmaua triungiular care susine antebraul flectat
din articulaia cotului la 90
0
(sprijinit de gt) sau poate fi imobilizat ntr-un bandaj
Velpeau;
- pentru fracturile claviculei se folosesc inele Hidden fixate posterior;
- pentru imobilizarea provizorie a membrului inferior (executat n poziie de exten-
sie a coapsei pe bazin, a gambei pe coaps i cu piciorul n flexie dorsal de 90
0
din
articulaia tibio-tarsian) se folosesc: atele Krammer, adaptate ca lungime i poziie
membrului inferior (pot fi transformate n jgheaburi), jgheaburi din material plastic
sau alte materiale uoare (alese conform segmentului de imobilizat i dimensiunilor
pacientului), atelele gipsate confecionate pe loc i aplicate cu ajutorul unei fei de
tifon derulate n spiral; se poate imobiliza de membrul inferior controlateral (sn-
tos) cu ajutorul unei nfri n spiral;
- pacienii care prezint o fractur a coloanei vertebrale (sau suspiciunea acesteia)
vor fi aezai pe un plan dur, orizontal, n decubitus dorsal, pn n momentul apli-
crii imobilizrii definitive.

B. IMOBILIZAREA DEFINITIV

Metod de tratament aplicat n special fracturilor, poate fi realizat prin metode ex-
terne (cu ajutorul aparatelor gipsate sau, n cazuri bine definite, a osteosintezei externe) i prin
metode interne (osteosinteza intern).

1. Imobilizarea cu ajutorul aparatului gipsat
Aparatul gipsat reprezint modalitatea cea mai frecvent de imobilizare extern a unei
fracturi; aceasta trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
- aparatul gipsat se aplic dup preecizarea diagnosticului complet al bolnavului;
- aplicarea corect a aparatului gipsat, folosind manevre netraumatizante, menajndu-
se zonele susceptibile la leziuni de decubit sau compresiune;

255
- aparatul gipsat se va mula perfect, mbrcnd toate detaliile de form anatomic,
pentru a nu permite micri n interiorul su dar, n acelai timp, nu trebuie s gene-
reze tulburri vasculare sau trofice;
- aparatul gipsat trebuie s cuprind n interiorul lui (s imobilizeze) i articulaiile
vecine (cranial i caudal) focarului de fractur, inducnd astfel imobilizarea com-
plet a segmentelor osoase fracturate; articulaiile vecine vor fi imobilizate ntr-o
uoar flexie blocnd astfel micrile de rotaie ale segmentelor osoase fracturate;
- aparatul gipsat trebuie s respecte poziia funcional a membrului respectiv, pemi-
nd astfel contraciile izometrice ale musculaturii acestuia;
- aparatul gipsat trebuie s realizeze o imobilizare complet i solid a focarului de
fractur dar, n acelai timp, trebuie s fie uor i estetic - se folosesc n acest scop
materiale ca: gips, materiale plastice poroase, aluminiu etc.;
- aparatul gipsat odat aplicat trebuie supravegheat orar n prima zi, apoi zilnic pen-
tru a surprinde eventuale tulburri de ordin vascular, nervos sau trofic (cianoz,
parestezii, edem, dureri etc.); survenirea acestor tulburri impune despicarea sau n-
lturarea aparatului gipsat.
Tehnica
Pentru a aplica un aparat gipsat trebuie s parcurgem urmtoarele etape:
1. toaleta cu ap i spun a membrului respectiv, urmat de degresarea tegumentelor i
asepsia lor; tratamentul eventualelor leziuni ale tegumentelor;
2. aplicarea unui tub de tricot subire, fr custur, care s se muleze complet (fr
plicaturi) pe membrul respectiv; peste acesta se va aplica un strat subire i uniform de vat
(vor fi atent nvelite reliefurile osoase i pliurile de flexie) iar peste acest strat se va derula
uniform o fa din tifon n sens centripet (de la extremitate ctre rdcina membrului) sau se
va aplica un alt tub de tricot;
3. feele gipsate vor fi preparate folosind fee din bumbac (100%) i gips (alabastru)
cernut prin sit deas; fiecare fa se va derula pe o mas acoperit cu tabl inoxidabil pentru
a fi pudrat cu gips ntr-un strat uniform; excesul de gips va fi uniformizat cu ajutorul unei
palete de lemn (special confecionat n acest sens). Se procedeeaz astfel segment cu seg-
ment; fiecare segment de fa pudrat i uniformizat se ruleaz cu ajutorul unei baghete din
lemn; se procedeaz astfel pn la gipsarea ntregii fee care va fi depozitat n recipiente n-
chise ermetic i pstrate la loc uscat;
4. nainte de a aplica aparatul gipsat, fiecare fa va fi scufundat n ap cald i men-
inut pn la mbibarea complet (nceteaz exteriorizarea bulelor de aer); n acel moment se
scot i se ndeprteaz excesul de ap - folosind o presiune uoar i uniform asupra sulului
de fa gipsat; acesta astfel pregtit poate fi derulat pentru a construi un aparat gipsat.
Aparatul gipsat circular
Dup reducerea fracturii (sau luxaiei) i meninerea acesteia, se procedeaz la prepa-
rarea regiunii (regiunilor) care trebuie imobilizate prin protejarea cu un strat de vat lipit cu
mastisol la nivelul proeminenelor osoase i pliurilor de flexie (n cazul aparatelor necptui-
te) sau aplicarea tricotului i stratului de vat uniform, fixate cu fe din tifon sau alt strat de
tricot (n cazul aparatelor cptuite); se nmoaie fiecare sul gipsat n ap la temperatura came-
rei (maxim 38
0
C) i stors excesul de ap (printr-o uoar presiune uniform aplicat pe sulul
gipsat).
Dup execuia i aplicarea atelelor gipsate (cu lungimea i limea adecvat segmentu-

256
lui anatomic) meninute n poziie corect de ajutor, sulul gipsat se ine n mna dreapt (cap-
tul proximal fiind meninut n mna stng); se execut o nfare n spiral ncepnd de la
extremitatea distal a membrului (segmentului) respectiv ctre baza acestuia. Derularea nu
trebuie s prezinte nici ndoituri, nici cute (cauze ale intoleranei aparatului gipsat din partea
bolnavului sau ale escarelor ce ar obliga la suprimarea gipsului; rezult c, spre deosebire de
nfarea cu fa simpl, fa gipsat nu se rsfrnge. Se aplic aproximativ 10 straturi de
tifon gipsat.
Dup fiecare strat se procedeaz la modelarea acestuia pe segmentul aplicat, manevr
care transform spirala ntr-o mas circular din punct de vedere funcional; la nivelul punc-
telor de sprijin se exercit, n timpul modelrii o apsare uoar; totdeauna, la nivelul mem-
brelor, degetele vor fi lsate libere pentru a avea controlul asupra circulaiei acestuia; este de
asemenea necesar respectarea poziiei de repaus la nivelul articulaiilor imobilizate, excep-
tnd situaiile cu indicaii speciale (imobilizri n poziii meninute pentru pstrarea unei redu-
ceri etc.)
De fiecare dat cnd se consider gipsul aplicat pe faa de tifon ca fiind insuficient, se
suplimenteaz cu o past de gips separat preparat n acest scop (ciulamaua de gips); aceasta
se aplic i dup terminarea executrii aparatului gipsat pentru a-l lustrui n scop estetic.
Tot n timpul modelrii se execut decupaje (se creaz ferestre n regiunile abdominale
- care permit distensia stomacului i a intestinelor) sau rscroieli (n regiunea inghinoscrotal,
la nivelul maleolelor sau tendonului lui Achile etc.) pentru a nu produce o suferin gratuit
prin purtarea ndelungat a unui aparat gipsat.
De asemenea n cazul existenei unor plgi la nivelul segmentelor imobilizate n apara-
tul gipsat, se creeaz n dreptul lor ferestre care permit pansamentul i urmrirea evoluiei
pn la completa cicatrizare a acestora; aceste ferestre se pot executa imediat sau se repereaz
(cu creionul) pentru a fi decupate mai trziu (la 24-48 ore), dup ntrirea gipsului, avnd grij
ca aceste decupaje, ferestre s nu altereze rezistena aparatului gipsat.
Se consemneaz de asemenea pe suprafaa uscat data exact la care a fost aplicat apa-
ratul gipsat.
Dac plaga este ntins, circular etc. i fereastra necesar tratamentului n paralel a
plgii trebuie s fie mare punnd n pericol rezistena aparatului gipsat obinuit, se recurge la
armarea acestuia cu ajutorul unor bare metalice n form de U ale cror capete lite sunt n-
globate n segmentul distal respectiv proximal al aparatului gipsat (n lipsa barelor se poate
construi o porti din fa gipsat), solidariznd astfel cele 2 segmente i permind trata-
mentul de specialitate al plgii n perioada imobilizrii.
Aparate gipsate cu atel
Atela gipsat poate fi folosit izolat:
- atela (jgheabul) Maisonneure - are lrgimea egal cu circumferina - (pentru mem-
brul inferior are forma unui jgheab ntins de la pliul fesier, pe faa posterioar a
acestuia, pn la vrful degetelor;
- atela (jgheabul) Hergott are lrgimea egal cu 2/3 din circumferin;
- atela Quenu este la fel cu primele dou, dar las clciul liber.
Atela gipsat poate fi folosit i pentru construirea unui aparat gipsat, aplicnd dea-
supra ei faa gipsat n spiral ca i la aparatul circular.
Aparatele gipsate necptuite sunt folosite n special pentru imobilizarea fracturilor
pentru c permind o modelare etan, realizeaz o perfect contenie a capetelor osoase;

257
riscul de ischemie prin compresiune fiind mare, necesit o supraveghere atent dup o aplica-
re perfect a aparatului gipsat.
Prezint dezavantajul unei suprimri dureroase (prin aderarea firelor de pr) dac imo-
bilizarea dureaz mai puin de o lun.
Protecia cu strat de vat a proeminenelelor osoase este necesar i n cazul aplicrii
acestor aparate gipsate.
Aparate gipsate pentru mers
Aparatele gipsate care permit mersul (din momentul aplicrii sau dup un interval de
timp n funcie de localizarea i anatomia patologic a leziunii) sunt prevzute distal cu dispo-
zitive special aplicate n acest scop, cum sunt:
- scria de metal n form de U, nglobat n aparatul gipsat (sau adugat acestuia)
prin intermediul ramurilor verticale iar ramul orizontal - de sprijin corespunztor
axului bimaleolar;
- dispozitivul de mers cu patin de lemn tip Rdulescu.
Supravegherea bolnavului cu aparat gipsat
Dup transportul atent i aezarea n pat ntr-o poziie comod, protejnd n acelai
timp integritatea aparatului gipsat, se asigur o uscare a acestuia cu o surs de cldur apropi-
at (foehn, calorifer, sticle cu ap cald etc.), aparatul gipsat rmnnd descoperit.
Pacientul este sftuit s nu execute micri ale segmentului imobilizat (torsiuni, flexii
etc.).
Dup uscare se verific dac rezistena aparatului gipsat este satisfctoare suplimen-
tndu-se la nevoie cu noi fee gipsate sau dispozitive de armare adecvate.
Pacientul va urma un program de gimnastic ortopedic pe ntreaga perioad a imobi-
lizrii, atent i competent condus.
Supravegherea orar n prima zi i zilnic ulterior const n controlul circulaiei i
inervaiei extremitii distale n raport cu segmentul imobilizat (culoarea, temperatura local,
sensibilitatea i mobilitatea etc.).
Dac aparatul gipsat devine necorespunztor (prea larg sau compresiv, prin apariia
edemului) se va interveni adaptndu-l noii situaii locale; de asemenea se poate executa corec-
tarea eventualelor deplasri ale capetelor osoase fracturate, decelate radiologic, decupnd o
fereastr care s permit exercitarea unei presiuni de corecie n focarul de fractur i meni-
nerea reducerii cu ajutorul pernuelor de vat peste care se aplic o fa gipsat; eecul redu-
cerii prin aceast metod determin suprimarea (parial sau total) a aparatului gipsat, redu-
cerea ortopedic a capetelor osoase deplasate i meninerea reducerii cu ajutorul unui nou
aparat gipsat corect aplicat.
Suprimarea aparatului gipsat se execut cu instrumentar adecvat (foarfece sterile, fie-
rstru, cuit etc.); tegumentele vor fi splate i acoperite cu un strat subire de crem
vitaminizant special preparat (sau vaselin).
Indicaiile imobilizrii n aparatul gipsat
1. fracturi, dup reducere, n scopul meninerii reducerii i scurtrii perioadei de vin-
decare; perioada de imobilizare variaz cu localizarea i anatomia patologic a fracturii;
2. luxaii, dup reducerea acestora, n scopul meninerii reducerii i asigurrii, prin ab-
sena micrilor din articulaia respectiv, refacerii ligamentelor rupte (calus fibros); n gene-
ral este suficient o imobilizare de 2-4 sptmni;
3. entorse de gradul II-III: entorsa de gradul II va fi imobilizat 1-2 sptmni iar cea

258
de gradul III va fi imobilizat ca i o fractur;
4. afeciunile ortopedice care beneficiaz de aparate gipsate de corecie (luxaia con-
genital de old, scolioze, cifoze, torticolisul, piciorul equin, malformaii congenitale osoase
etc.);
5. osteotomiile de corecie: alungirea unui membru, tratamentul chirurgical al unei
fracturi vicios consolidate etc.;
6. osteomielita necesit imobilizare ntr-o poziie funcional timp ndelungat;
7. TBC osteo-articular necesit imobilizare ndelungat n scopul de a pune n repaus
focarul bacilar;
8. tratamentul chirurgical al prilor moi (suturi vasculare, nervoase, tendinoase sau
musculare), necesit (ca i tratamentul chirurgical al plgilor n general) imobilizare pe un
interval de timp variind funcie de localizarea i anatomia patologic a leziunii, care scurteaz
perioada de vindecare, grbind cicatrizarea;
9. arsurile pot beneficia de imobilizare n aparate gipsate prevzute cu fereastr care
permite pansamentul i urmrirea evoluiei, scurtndu-se timpul de vindecare.
Tipuri de aparate gipsate
1. Aparatul gipsat toracobrahial este indicat n tratamentul ortopedic al fracturilor
humerusului.
Se vor imobiliza:
- articulaia umrului n abducie (60
0
) i anteducie (30
0
);
- articulaia cotului n flexie (90
0
);
- antebraul n semipronaie;
- articulaia pumnului n extensie (10
0
).
Mna va rmne liber la nivelul pliurilor de flexie i sub sni, la femeie, se va aplica
vat pudrat cu talc pentru protecie.
2. Aparatul gipsat brahio-palmar este indicat n tratamentul ortopedic al fracturilor co-
tului, antebraului i oaselor carpiene i postoperator dup suturi (tendinoase,vasculare, ner-
voase) ale membrului superior; este indicat i n fracturile humerusului cnd este necesar o
extensie prin alturare (Caldwel) - se monteaz sub olecran o greutate care va fi nglobat n
aparatul gipsat (250-1000g) iar antebraul va fi susinut elastic de gt prin intermediul unui
dispozitiv montat la nivelul pumnului.
n fracturile osoaselor carpiene aparatul gipsat va imobiliza i prima falang a
policelui.
Acest aparat gipsat va imobiliza articulaia cotului n flexie (90
0
) iar articulaia pumnu-
lui n extensie (10
0
), exceptnd fracturile epifizei distale a radiusului cnd aceast articulaie
se imobilizeaz n flexie cubital (10
0
-30
0
) i flexie palmar sau dorsal (invers dect meca-
nismul care a produs fractura).
3. Aparatul gipsat brahio-antebrahial este indicat n fracturile fr deplasare ale cotu-
lui, ca i n luxaii sau alte afeciuni posttraumatice ale cotului. Se aplic circular sau o atel
gipsat.
4. Aparatul gipsat antebrahio-palmar este indicat n tratamentul ortopedic al fracturi-
lor fr deplasare ale epifizei distale radiale, oaselor carpiene, luxaii, entorse ale articulaiilor
pumnului ca i n afeciuni inflamatorii (tenosinovite) sau traumatice operate (suturi tendinoa-
se) ale muchilor flexori sau extensori; postoperator dup suturi vasculare sau nervoase la
nivelul antebraului i pumnului.

259
Imobilizeaz antebraul ncepnd de la 2 laturi de deget distal de plica cotului, regiu-
nea pumnului i mna pn la nivelul pliului de flexie distal.
5. Aparatul gipsat pelvi-podal este indicat n fracturile pelvisului, femurului i genun-
chiului; poate cuprinde cranial trunchiul pn la baza toracelui sau pn n axil, precum i
membrul colateral pn la coaps sau n ntregime, n funcie de complexitatea leziunilor
osoase.
Varianta scurt este aparatul gipsat pelvifemural (chilotul gipsat) care cuprinde bazinul
i coapsa pn la nivelul bazei rotulei; este indicat postoperator n completarea tratamentului
chirurgical al fracturilor bazinului sau femurului.
Aceste aparate gipsate folosesc atele gipsate la nivelul oldului peste care se aplic 3-5
straturi de nfri gipsate n spic. Mulajul aparatului gipsat n final va fi realizat manual;
vom acorda o atenie deosebit cptuirii regiunii cu vat i tercot precum i mulrii gipsului
n regiunile sacrat, creasta i spinele iliace, rotula i calcaneul avnd n vedere frecvena ma-
re a escarelor n aceste zone.
Articulaiile oldului i genunchiului vor fi imobilizate n uoar flexie (50
0
), excep-
tnd situaiile particulare, care necesit poziii adecvate.
6. Aparatul gipsat femuro-podal este indicat n tratamentul ortopedic al fracturilor de
gamb. Articulaia genunchiului se va imobiliza n flexie uoar (10
0
).
7. Aparatul gipsat femuro-crural (burlan) este indicat n leziunile osoase condiliene
sau ligamentare ale genunchiului (i rotulei); acest aparat folosete o atel gipsat posterioar;
distal (ca i precedentul) se va avea grij de protecia corect a maleolelor i relieful tendonu-
lui lui Achile.
8. Aparatul gipsat-cruro pedios (cizma) este indicat n tratamentul ortopedic al fractu-
rilor maleolei peroniere i oaselor tarsului precum i n entorsele sau luxaiile (dup reducere)
gleznei i diastaziului tibio-peronier.
Cizma de mers, deriv din acelai aparat gipsat, dar la nivelul plantei, corespunztor
axului bimaleolar, se adaug fie o scri metalic, fie un toc de 2 cm nlime pentru sprijin
(cnd bolnavul are permisiunea s mearg, clcnd cu membrul inferior imobilizat).
Distal aparatul gipsat este aplicat fie pn la nivelul articulaiilor metatarso-falangiene,
lsnd degetele piciorului liber, fie pn la nivelul ultimei falange ale acestora.
9. Gheata gipsat - este varianta joas a cizmei gipsate, indicat n afeciunile trauma-
tice ale piciorului, localizate distal de articulaiile tarso-metatarsiene.
10. Corsetul gipsat este indicat n afeciuni ale coloanei vertebrale: fracturi, scolioze,
cifoze, afeciuni inflamatorii, TBC.
Aplicarea corsetului gipsat reclam urmtoarele reguli:
- coloana vertebral trebuie s aib o poziie anatomic, cu curburile n plan sagital i
frontal normale;
- este necesar sedarea bolnavului, precum i pregtirea psihologic i un confort fi-
zic minim, necesar execuiei unui corset gipsat corect;
- aplicarea stratului protector (vat, tercot) se va face cu mult atenie, nvelind relie-
furile osoase de sprijin - crestele iliace, umeri, relieful maxilarului inferior i regiu-
nea occipital - evitnd pliurile acestor materiale (posibile cauze de escare);
- executarea corsetului folosete atele gipsate aplicate lateral, ventral i dorsal, lungi,
sprijinite pe crestele i spinele iliace i simfiza pubian, bine protejate cu vat; fee-
le gipsate vor fi aplicate uniform, mulate perfect, adecvat regiunilor pe care le aco-

260
per i pe care se sprijin: distal crestele iliace, spinele iliace, simfiza pubian iar
cranial, mandibul i occipital (guler Medici sau tip Minerva);
- ajustarea corsetului gipsat trebuie s fie judicioas, oferind confort pacientului dar
nealternd rezistena aparatului gipsat, conform scopului propus: se decupeaz apa-
ratul la nivelul pliurilor de flexie (inghinale, axilare), al pliului interfesier precum i
la nivelul abdomenului unde se va decupla o fereastr paramedian stng (permind
astfel expansiunea stomacului).


261

12. TRATAMENTUL ORTOPEDIC AL LUXAIILOR
Luxaia (prsirea permanent a cavitii articulare de ctre o epifiz osoas astfel
nct cele dou suprafee osoase articulare nu mai sunt n contact) necomplicat (fracturi
concomitente, luxaii deschise, compresiuni vasculo-nervoase, interpoziie de pri moi sau
eschile osoase etc.) beneficiaz de reducerea ortopedic n urgen.
Tratamentul chirurgical se adreseaz doar luxaiilor care nu pot fi reduse ortopedic,
(luxaiile complicate, luxaiile recidivante etc.).
Diagnosticul clinic al unei luxaii trebuie totdeauna confirmat radiologic, obinnd ast-
fel i detalii privind coexistena evetualelor leziuni osoase etc.

1. Luxaia scapulo-humeral (a umrului)
Luxaia recent a articulaiei scapulo-humerale, necomplicat beneficiaz de reducerea
ortopedic; cea mai frecvent este luxaia antero-intern care se reduce prin urmtoarele ma-
nevre:
a) Manevra Kocher este folosit pentru luxaiile extra- sau sub coracoidiene; presupu-
ne parcurgerea a 4 timpi succesivi:
I. Adducia lent a cotului aflat n flexie de 90
0
pn vine n contact cu trunchiul.
II. Cu cotul meninut i alipit de trunchi se execut o micare de rotaie extern a hu-
merusului prin manevrarea antebraului nafar.
III. Se deplaseaz cotul (antebraul rmnnd n poziia obinuit la punctul II care
asigur rotaia extern a humerusului) nuntru, n sus i nainte.
IV. Se execut o micare de rotaie intern a humerusului prin aezarea minii mem-
brului superior luxat, peste umrul sntos.
Se imobilizeaz provizoriu membrul superior respectiv ntr-un bandaj tip Velpeau,
meninut timp de 12 zile (Malgaigne).
Dup Dalbert, odat reducerea obinut, se controleaz radiologic i clinic, iar mem-
brul superior se imobilizeaz ntr-o earf (sprijinit dup gt) pn cnd durerea i cldura
local retrocedeaz.
b) Manevra Hipocrate: operatorul aezat lng bolnav, de partea membrului respectiv,
execut o extensie continu i progresiv a membrului superior aflat ntr-o poziie paralel cu
trunchiul, (ntre trunchi i membrul superior n extensie aflndu-se membrul inferior al chi-
rurgului) cu priz la nivelul minii i pumnului membrului superior de redus; n acelai timp
clciul operatorului execut o contrapresiune n axila de aceeai parte, direct pe capul hume-
ral pe care-l mpinge n cavitatea glenoid scapular.
Dup obinerea reducerii, dup controlul clinic i radiografic al articulaiei se
imobilizaz membrul superior ntr-un bandaj Velpeau timp de 10-12 zile.
c) Manevra Mothes
n timp ce contraextensia este asigurat cu ajutorul unei aleze trecut oblic n jurul to-
racelui, pe sub axila i omoplatul bolnav, extensia este efectuat de ctre chirurg care induce

262
braului o micare progresiv de abducie (nalt), exercitnd permanent o puternic traciune
n axul longitudinal al braului. Dup obinerea reducerii (control clinic i obiectivarea sa ra-
diografic) se imobilizeaz membrul superior ntr-un bandaj Velpeau.
d) Manevra de degajare a articulaiei luxate (valabil pentru oricare din articulaiile
luxate), const n traciunea progresiv a braului concomitent cu o micare de abducie conti-
nu, asociat cu o presiune direct asupra capului humeral; contractura muscular poate fi
contracarat prin traciune elastic continu sau utiliznd anestezia general. Aceast metod
de degajare a articulaiei prin traciunea braului n jurul axului propriu, poate fi aplicat i n
variantele rare ale luxaiei scapulo-humerale, micrile de rotaie i respectiv de presiune di-
rect asupra capului humeral luxat, fiind adaptate pentru fiecare varietate n parte.
Dup obinerea reducerii (se face controlul clinic i radiologic) se imobilizeaz mem-
brul superior ntr-un bandaj Velpeau pentru 10-12 zile.

2. Luxaiile cotului
Pentru reducerea luxaiilor cotului este necesar o anestezie general de scurt durat
pentru obinerea relaxrii musculare.
a) Luxaia posterioar a cotului, recent, fr complicaii trebuie redus imediat astfel:
ajutorul execut o traciune n axul longitudinal al antebraului (asupra braului executndu-se
o contra extensie cu ajutorul unei chingi), uurat de o traciune concomitent cu flexia pro-
gresiv a antebraului pn cnd acesta ajunge n unghi drept.
n acest timp chirurgul execut o presiune direct asupra olecranului cu ajutorul
policelor, mpingnd olecranul n jos i nainte.
Dup obinerea reducerii (se face control clinic i obiectivarea radiografic a reduce-
rii), membrul superior se imobilizeaz ntr-o earf sprijinit de gt timp de 8-10 zile, pn la
dispariia durerilor, a tumefierii i cldurii locale.
b) Luxaia anterioar a cotului recent i necomplicat beneficiaz de reducerea orto-
pedic imediat:
- luxaia incomplet se reduce prin executarea unei flexii progresive a antebraului pe
bra, n timp ce cu ajutorul policelui se execut o presiune direct asupra
olecranului care este mpins n jos i napoi; se controleaz radiografic reducerea
luxaiei;
- luxaia complet necesit traciunea asupra antebraului aflat n semiflexie (contra-
extensia exercitndu-se cu ajutorul unei chingi trecut pe faa ventral a braului,
imediat deasupra pliului de flexie al cotului); chirurgul execut o presiune direct
asupra feei ventrale a antebraului imediat sub pliul de flexie al articulaiei cotului,
mpingnd (trgnd) antebraul n jos i napoi (se face controlul radiografic al arti-
culaiei luxate);
c) luxaia lateral-extern a cotului - trebuie redus imediat (datorit riscului mare de a
deveni ireductibil) prin traciunea antebraului aflat n supinaie i uoar flexie. Dup obi-
nerea reducerii (se face control clinic i radiografic) se imobilizeaz membrul superior cu aju-
torul unei atele gipsate posterioare (uluc, jgheab gipsat) pentru 3 sptmni;
d) luxaia lateral-intern a cotului este rar i se reduce prin traciunea asupra antebra-
ului aflat n supinaie i semiflexie, concomitent cu o presiune direct asupra olecranului care
este mpins ctre nafar; nu necesit anestezie general.


263
3. Luxaiile policelui
Dintre luxaiile policelui cea mai frecvent este luxaia posterioar metacarpofalan-
gian a policelui care se reduce astfel: policele este meninut n abducie maxim (la un unghi
de 90
0
fa de axul longitudinal al minii) cu mna stng (a chirurgului) n timp ce cu ajuto-
rul minii drepte menine mna i articulaie pumnului - cu ultimele patru degete iar policele
execut o presiune direct asupra bazei falangei (maximale) a policelui luxat, mpingndu-l
nainte spre capul primului metacarpian; cnd sesamoidele au ajuns n dreptul suprafeei arti-
culare a capului metacarpian, se execut o micare de abducie i apoi opoziie, concomitent
cu traciunea permanent n axul longitudinal al policelui i meninerea presiunii asupra bazei
falangei proximale a acestuia, oblignd-o s reintre n articulaie.
Farabeuf a imaginat un clete special pentru reducerea luxaiei posterioare a policelui.
Dup obinerea reducerii se execut radiografie de control a articulaiei metacarpo-
falangiene i dup controlul clinic se imobilizeaz membrul superior ntr-un aparat gipsat
antebrahi-palmar care cuprinde policele (falangeta rmnnd liber) cu mna n uoar flexie
dorsal, timp de 3 sptmni.

4. Luxaia oldului
Luxaiile regulate ale oldului, fie posterioare (nalte - iliace su joase - ischiatice), fie
anterioare (nalte - pubiene sau joase - obturatorii) beneficiaz de reducere ortopedic imedia-
t, sub anestezie general sau rahidian (asociat, dac marele nerv sciatic este compresat, cu
infiltraia troncular anestezic a acestuia pentru a contracara reflexele nociceptive, cu risc
uneori vital)
Pacientul este culcat n decubitus dorsal, cu bazinul bine imobilizat:
a) luxaia posterioar (iliac sau ischiatic) se reduce parcurgnd trei timpi:
I. Flexia coapsei pe bazin, progresiv pn cnd aceasta se afl n unghi drept (90
0
) fa-
de bazin (iar gamba n flexie de 90
0
fa de coaps).
II. Traciunea vertical puternic asupra coapsei flectate (de jos n sus)
III. Abducia i rotaia extern a coapsei pentru a reintegra capul femural n cavitatea
cotiloid.
Se execut controlul clinic i radiografic al articulaiei coxo-femurale reduse.
b) luxaia anterioar joas (obturatorie) se reduce prin execuia unei flexii a coapsei pe
bazin progresiv pn la un unghi de 90
0
; gamba aflndu-se n flexie de 90
0
fa de coaps, se
execut o traciune puternic, vertical asupra coapsei, concomitent cu micri de abducie i
rotaie intern pentru a dirija capul femural n cavitatea cotiloid; (controlul clinic i radiolo-
gic al articulaiei reduse);
c) luxaia anterioar nalt (pubian) este mai nti transformat ntr-o luxaie joas
(obturatorie) prin traciunea n ax i abducia forat a coapsei, dup care aceasta se reduce
prin manevrele descrise (punctul b).

5. Luxaiile genunchiului
Luxaiile necomplicate ale genunchiului trebuiesc reduse n urgen datorit riscului
major de lezare vasculo-nervoas prin compresiune i necesit anestezie general sau rahidia-
n.
a) luxaia anterioar se reduce prin flexia progresiv a gambei, n acelai timp cu
exercitarea unei traciuni moderate asupra segmentului distal al coapsei i o presiune direct

264
asupra segmentului cranial al tibiei; control clinic i radiologic al articulaiei reduse;
b) luxaia posterioar se reduce prin traciunea direct nainte (n sens dorso-ventral) a
segmentului cranial al tibiei, concomitent cu flexia progresiv a gambei pe coaps; dup obi-
nerea reduceii se efectueaz controlul clinic i radiologic al articulaiei genunchiului;
c) luxaia lateral-extern necesit pentru reducere anestezie general; cu coapsa
flectat pe bazin n unghi drept i gamba pe coaps (tot n unghi drept), se execut o presiune
asupra marginii externe a rotulei i feei externe a gambei n segmentul cranial pentru a m-
pinge tibia i rotula nuntru medial. Ajutorul, meninnd membrul inferior de picior, execut
micri alternative de rotaie intern i extern a gambei inducnd progresiv - extensia aceste-
ia; se face controlul clinic i radiologic al articulaiei reduse.
d) luxaia lateral-intern a genunchiului presupune parcurgerea acelorai timpi ca i la
varianta extern, dar presiunea de mpingere a epifizei proximale a tibiei i a rotulei se execu-
t n direcie opus (nafar- lateral).

6. Luxaia mandibulei
Se produce prin alunecarea nainte (ventral) a condilului mandibulei, care prsete
cavitatea glenoid a temporalului, aezndu-se pe versantul anterior (extraarticular) al condi-
lului temporal; mandibula rmne n poziie cobort iar pacientul nu poate nchide gura.
Pentru a reduce luxaia mandibulei trebuie parcuri trei timpi:
I. Se exercit o presiune n sens cranio-caudal (n jos) asupra arcadelor dentare inferi-
oare cu ajutorul policelui n scopul de a cobor vrful condilului mandibulei la nivelul vrfu-
lui condilului temporal (mrind deschiderea gurii).
II. n paralel cu presiunea n sens cranio-caudal se exercit i o presiune n sens
ventro-dorsal (napoi) care va permite condilului mandibulei s depeasc vrful condilului
temporal.
III. Meninnd presiunea n direcia indicat la timpul II, se ascensioneaz segmentul
ventral al mandibulei apropiind-o de maxilarul superior (nchiznd gura) pentru a facilita rein-
trarea condilului mandibular n cavitatea glenoid temporal.
Se execut controlul clinic i eventual radiologic al articulaiei temporo-mandibulare.


265

13. SONDAJUL I CATETERISMUL URETRO-VEZICAL
Sondajul vezical const n introducerea unei sonde uretrale prin uretr n vezica uri-
nar n scop evacuator, explorator sau terapeutic.
Cateterismul uretro-vezical const n introducerea prin uretr, n vezica urinar, a
unei bujii (sonde pline, fr lumen) sau a unui aparat optic (cistoscop etc.) n scop diagnostic
sau terapeutic.

Sondajul vezical are urmtoarele indicaii:
1. Retenia de urin (acut sau cronic) din : adenomul periuretral, cancerul prostatei
sau al vezicii urinare, polipaza uretro vezical, stricturii uretrale.
2. Intervenii chirurgicale pe vezica urinar, prostat, uretra.
3. Traumatismele uretro vezicale.
4. Monitorizarea diurezei postoperator (sau retenia de urin postoperatorie) la paci-
enii cu arsuri grave sau la politraumatizai;
5. Pentru prelevarea urinii direct din vezica urinar n scopul efecturii unei urocul-
turi corecte.
6. Administrarea transuretral (pe sond vezical) n vezica urinar a unor medica-
mente (antibiotice, chimioterapice. etc.).
Materialul necesar
Pentru realizarea unui sondaj vezical sunt necesare:
1. Sondele uretrale de form tubular, confecionate din cauciuc, material plastic sau
metal; au o lungime medie de 35-40 cm, un vrf prevzut cu 1-2 orificii, un corp i un pavili-
on distal (care permite racordarea sondei la dispozitivul colector). Exist mai multe tipuri de
sonde:
- sonda Nelaton: este o sond dreapt, confecionat din cauciuc sau material plastic,
are vrful rotunjit i cu un orificiu lateral (fig. II.13.1);
- sonda cilindro-conic: este o sond dreapt, are vrful efilat progresiv; fiind confec-
ionat din material plastic, este relativ rigid i are un orificiu lateral la nivelul vr-
fului;
- sonda cu capt tiat: este o sond dreapt care prezint un orificiu terminal la nive-
lul vrfului;
- sonda Foley este o sond dreapt, confecionat din cauciuc, prezint la nivelul vr-
fului rotunjit dou orificii laterale diametral opuse i un balona care poate fi um-
plut cu ser fiziologic dup ce a fost introdus n vezica urinar; acest balona i con-
fer proprieti autostatice (nu poate fi suprimat dect dup golirea balonaului sau
ruperea accidental a acestuia) motiv pentru care este preferat n sondajul vezical
dmeure. Pavilionul (distal) prezint dou capete: unul prin care se evacueaz urina
(care va fi racordat la un dispozitiv colector) i cellalt, prevzut cu o supap unidi-
recional, permite umplerea balonaului de la nivelul vrfului cu o soluie steril,

266
izoton (ser fiziologic) cu ajutorul unei seringi; cantitatea necesar pentru umplerea
balonaului este consemnat la nivelul pavilionului (fig. II.13.2);
- sonda Thieman este o sond confecionat din cauciuc care are vrful efilat i re-
curbat i prezint un orificiu lateral; la nivelul pavilionului prezint un marcaj n re-
lief n acelai plan cu recurbarea vrfului pentru a putea fi manevrat corect prin
uretr spre vezica urinar; este preferat pentru sondajul vezical la pacienii cu ade-
nom periuretal (vrful efilat i recurbat permind trecerea cu uurin prin strm-
toarea prostatic determinat de prezena adenomului (fig. II.13.3);
- sonda cu crj este asemntoare sondei Nelaton dar are vrful recurbat (la nivelul
ultimilor 2 cm) (fig. II.13.4);
- sonda Pezzer este o sond dreapt ce are vrful asemntor unei ciuperci cu dou
orificii; este utilizat pentru sondajul vezical la femeie, dilataia n forma de ciuper-
c oferind proprieti autostatice (fig. II.13.5);
- sonda metalic este confecionat din nichel, prezint la nivelul vrfului rotunjit un
orificiu lateral; sonda prezint o curbur care realizeaz un arc de cerc cu raza de 6
cm dup modelul Bniqu.

Fig. II.13.1 Fig. II.13.2 Fig. II.13.3 Fig. II.13.4 Fig. II.13.5

2. Pentru realizarea unui cateterism uretral se folosesc instrumente de forma unor tije
(sonde pline) numite bujii uretrale; acestea sunt confecionate din metal (nichel), din cauciuc
umplut cu plumb sau din material plastic;
Se descriu astfel:
- bujii filiforme, utilizate n stricturile uretrale;
- bujii olivare, cu captul conic;
- bujii Bniqu, confecionate din nichel, utilizate pentru dilataia (progresiv) a ure-
trei.
Sondele din cauciuc sau material plastic sunt divizate (din punct de vedere al dimensi-
unilor calibrului) dup filiera Charrire (o diviziune are 1/3 mm) iar sondele metalice sau bu-
jiile sunt gradate dup filiera Bniqu (o diviziune are 1/6 mm).

267
3. Sering Record (10-20 cc) i sering Guyon (fig. II.13.6).
4. Ulei steril (oleu gomenulat).
5. Mnui sterile sau o pens Pan steril.
6. Soluie antiseptic (oxicianura de mercur 1/4000 sau
permanganat de potasiu 1%0, betadin etc.
7. Pungi colectoare prevzute cu un tub de racord la pavilio-
nul sondei i tvi renal.

Tehnica sondajului vezical
Sondajul vezical este o intervenie de mic chirurgie pe care
o poate face orice medic care cunoate tehnica i care-i cunoate
foarte bine bolnavul (tueul rectal n vederea aprecierii afeciunilor
prostatei este obligatoriu naintea efecturii sondajului vezical).
Bolnavului i se explic necesitatea sondajului vezical n ve-
derea obinerii accepiunii i a colaborrii.
Respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, ca pentru ori-
ce intevenie chirurgical, este obligatorie.
Sondajul vezical la brbat
Pacientul se afl n decubitus dorsal cu membrele inferioare n abducie moderat.
Medicul aflat n dreapta bolnavului execut toaleta chimic a meatului uretral folosind
o sering Guyon steril n care se afl oxicianur de mercur 1/4000, manevrat cu mna
dreapt, n timp ce mna stng menine penisul ntre index i medius pe de o parte i police,
inelar i auricular pe de alt parte, cu glandul i meatul ctre zenit; acesta va fi irigat n jet cu
soluia antiseptic (medicul poart mnui sterile).
Dup efectuarea toaletei chimice, mna dreapt (nmnuat steril) sau folosind o pen-
s steril) preia sonda uretral (lubrefiat la vrf cu ulei steril) i o introduce prin meatul ure-
tral dirijnd vrful acesteia (drept sau ncurbat) ctre peretele ventral al fosetei naviculare n
scop de a ocoli astfel valva Gurin (care luat n cap de vrful sondei poate fi lezat).
Pe msur ce sonda nainteaz prin uretr poziia penisului coboar din poziia vertica-
l - spre zenit - n poziie orizontal, paralel cu axul corpului, poziie care faciliteaz tra-
versarea segmentului perineal i prostatic al uretrei de ctre sond (manevr obligatorie cnd
se folosesc sonde metalice). Imediat ce vrful sondei a ajuns n vezica urinar, prin pavilion se
elimin urina care va fi colectat pentru moment n tvia renal dinainte pregtit pe pat, n-
tre picioarele pacientului;
Pavilionul sondei va fi racordat la tubul pungii colectoare (care va fi fixat decliv pe
patul bolnavului), dac sonda este meninut a dmeure.
Sondajul vezical la femeie
Pacienta este aezat n poziie ginecologic iar medicul situat n dreapta acesteia,
execut cu seringa Guyon toaleta chimic a vulvei i, prin ndeprtarea labiilor (cu indexul i
policele minii stngi nmnuate steril), a meatului uretral, cu soluie 1/4000 oxicianur de
mercur.
Cu mna dreapt nmnuat steril (sau cu o pens steril) se preia sonda uretral cu
vrful lubrifiat (oleu gomenulat steril) i se introduce prin meatul uretral, parcurgnd uretra
(de aproxmativ 3 cm lungime) n vezica urinar.
Imediat ce sonda a ptruns n cavitatea vezical prin pavilion se elimin urina colecta-

Fig. II.13.6

268
t pe moment n tvia renal special pregtit, sau se racordeaz tubul pungii colectoare la
pavilionul sondei n cazul meninerii sondei vezicale a demeure; punga se fixeaz decliv la
patul bolnavului.
Observaii:
- Golirea vezicii urinare n cazul unui glob vezical trebuie efectuat gradat pentru a
evita posibilitatea instalrii unei hemoragii ex vacuo.
- Sonda metalic Bniqu este rar utilizat i presupune o mare atenie n ceea ce pri-
vete parcurgerea lumenului uretral n drum spre vezic ntruct riscul lezrii ure-
trei este mare.
Se procedeaz astfel: sonda metalic este introdus n meatul uretral cu vrful orientat
la fel ca la tehnica standard (la brbat) dar curbura sondei privete regiunea inghinal dreapt
pn cnd vrful acesteia ajunge n uretra bulbar (palpabil perineal) dup care curbura va fi
orientat cranial ctre simfiza pubian i, meninnd sonda mpreun cu penisul tot timpul n
plan medio-sagital, coborm acest ansamblu (format din penis i sonda metalic aflat n ure-
tr) din poziia vertical (spre zenit) n poziie orizontal, paralel cu axul longitudinal al
trunchiului i coninut n planul medio- sagital; sonda va avea curbura orientat n sus tot
spre simfiza pubian dar vrful va ptrunde n vezica urinar.
Manevrele trebuiesc fcute blnd, cu pricepere pentru a evita lezarea (i chiar perfora-
rea) uretrei.

Cateterismul uretrovezical
Este utilizat n scopul explorrii lumenului uretrei sau al cavitii vezicale prin utiliza-
rea unor endoscoape speciale (cistoscop); uretra poate fi explorat i cu ajutorul bujiilor care
pot decela existena stricturilor uretrale sau a unui alt obstacol (tumor, corp strin) sau exis-
tena unei ci false.
Pentru efectuarea cateterismului se impune respectarea tuturor regulilor sondajului ve-
zical, manevra efectundu-se n condiii de asepsie i antisepsie perfect.
Manevra ncepe prin introducerea unei bujii olivare (nr. 16) care parcurge uor lume-
nul uretrei; dac exist o strictur (sau alt obstacol) oliva bujiei va fi oprit; prin manevre
blnde se ncearc trecerea olivei dincolo de obstacol cu aceeai sond.
Dac se reuete pasajul stricturii, se introduce bujia cu oliv pn n vezica urinar i
se retrage uor pn cnd oliva este din nou oprit la nivelul obstacolului; se poate aprecia
topografia obstacolului i diametrul uretrei la locul stricturii (al obstruciei pariale) cunoscnd
diametrul olivei care a reuit s treac prin strmtoare.
Dac bujiile olivare nu reuesc s depeasc obstacolul se folosesc bujiile filiforme;
se ncepe prin cateterizarea uretrei cu o singur bujie filiform care poate trece printr-o stric-
tur cu lumenul concentric cu cel al uretrei dar, dac lumenul stricturii este excentric, de regu-
l prin aceast tehnic exist puine anse s reuim cateterismul ntregii uretre.
Se folosete n aceast situaie cateterizarea cu mai multe bujii filiforme introduse n
acelai timp n uretr; una din bujii (care corespunde topografiei lumenului stricturei) va reui
s treac dincolo de obstacol i va fi lsat pe loc ( dmeure) celelalte bujii fiind extrase.
Bujia dmeure va induce o dilatare lent a lumenului stenozat (urina poate trece pe
lng aceast bujie filiform, rmas dmeure).
Manevrele uretrale efectuate n scop evacuator, explorator sau terapeutic, datorit ris-
cului apariiei infeciei se termin cu instilarea unei soluii antiseptice (nitrat de argint 1%).

269
Sonda dmeure (Foley sau Pezzer) necesit splarea bisptmnal cu o soluie an-
tiseptic; schimbarea sondei se face la fiecare 4 sptmni, ocazie cu care se recolteaz urina
pentru urocultur iar vrful sondei se prelev steril pentru examen microbiologic.

CISTOSCOPIA

Reprezint explorarea endoscopic a vezicii urinare cu ajutorul cistoscopului, n scop
diagnostic (precizarea originii unei hematurii) sau terapeutic (electrorezecia unor tumori ve-
zicale etc.)
Pentru a se putea efectua o citoscopie este necesar ca uretra s fie permeabil, capaci-
tatea vezical s fie de minimum 60 ml iar coninutul lichidian al vezicii urinare s fie trans-
parent (s permit explorarea optic, greu de realizat n hematurie sau piurie)
Materialul necesar:
1. Cistoscopul - este alctuit dintr-un sistem optic, o surs de lumin alimentat printr-
un transformator i un ntreruptor cu triplu curent (Ertzbischof) care permite evacuarea, sp-
larea i umplerea vezicii cu o soluie de ser fiziologic cldu sau oxicianur de mercur 1/4000.
Cistoscopul se utilizeaz steril (sterilizarea se poate face cu tablete de formol sau solu-
ie Cidex (20 minute).
2. Seringa Guyon steril.
3. Oxicianura de mercur 1/4000 sau ser fiziologic cldu.
4. Sursa de curent electric i masa ginecologic.
Tehnica
1. Pacientul este aezat n poziie ginecologic; anestezia nu este obligatorie sau se
poate face anestezie general de scurt durat, anestezie rahidian peridural, local (se insti-
leaz n uretr novocain 4%) iar premedicaia const ntr-un mialgin cu 15 minute naintea
efecturii cistoscopiei.
2. Se practic toaleta chimic a meatului uretral (i a glandului) ca pentru orice sondaj
sau cateterism uretral.
3. Cistoscopul lubrefiat (cu glicerin pentru a nu opaciza lentilele sistemului optic) se
menine n mna dreapt, n timp de mna stng menine penisul vertical (cu glandul i mea-
tul spre zenit) i se introduce cistoscopul orientat cu vrful spre peretele ventral al fosetei
naviculare (pentru a nu leza valva lui Gurin); cistoscopul parcurge uretra (mpins de propria
greutate) pn cnd vrful acestuia ajunge la nivelul uretrei bulbare (palpabil perineal).n
acest moment penisul mpreun cu cistoscopul din uretr se coboar n poziie orizontal, n
plan mediosagital, paralel cu axul longitudinal al trunchiului; curbura vrfului cistoscopului
trebuie s rmn orientat strict anterior (respectiv superior) pentru a ptrunde (prin orizonta-
lizarea citoscopului) n vezica urinar trecnd astfel de sfincterul striat (dac pacientul are un
adenom periuretral, cistoscopul va fi cobort sub nivelul orizontal).
4. Se ndeprtez sistemul optic a cistoscopului i se adapteaz ntreruptorul cu triplu
curent care permite evacuarea vezicii i splarea acesteia pn cnd coninutul lichidian (de
spltur) devine limpede.
5. Se umple vezica urinar cu o soluie de oxicianur de mercur 1/4000 (300 ml) pn
cnd bolnavul prezint senzaia de miciune.
6. Se ndeprteaz ntreruptorul cu triplu curent, se remonteaz sistemul optic i se
racordeaz prin transformatorul propriu la sursa de curent electric.

270
7. Se exploreaz vezica urinar (optic) totdeauna dup acelai plan pentru a nu rmne
nici o zon neinspectat: feele laterale, faa anterioar i posterioar, vrful, trigonul vezical
i orificiile laterale (uretrale).
8. Dup explorare, se suprim alimentarea cu curent electric, se ndeprteaz sistemul
optic pentru a evacua coninutul vezical dup care se remonteaz sistemul optic i se retrage
cistoscopul. Meatul uretral strmt sau spasmul sfinterului striat pot face explorarea imposibil,
situaie n care se ncearc o dilatare blnd folosind bujiile Bnique (dac nu se reuete dila-
taia se renun la cistoscopie, ntruct riscul de lezare al uretrei i de producere a unei ci
false sunt mari).
- provocarea unei ci false sau doar lezarea mucoasei uretrale, datorat manevrelor
brutale sau necunoaterii tehnicii; apar uretroragii, iar sondajul sau cateterizarea
uretrei devin imposibile (se poate relua manevra folosind o sond adecvat i ma-
nevre blnde sau se recurge, dac este imperios necesar, la o puncie vezical
suprapubian);
- n cazul utilizrii sondelor metalice, bujiilor sau n cursul manevrrii incorecte a
citoscopului se poate produce perforarea vezicii urinare cu perete patologic care ne-
cesit intervenia chirurgical reparatorie;
- hemoragia ex vacuo indus de evacuarea brusc a vezicii urinare aflat n glob
vezical; se impune evacuarea lent sau discontinu;
- infecia urinar indus prin nerespectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisep-
sie (dac infecia urinar preexist, manevrele brutale insistente o pot reacutiza).


271

14. TUBAJUL GASTRIC I DUODENAL.
ASPIRAIA DIGESTIV
A. TUBAJUL GASTRIC I DUODENAL

Reprezint o metod de explorare a secreiei gastrice sau bilio-pancreatice cu ajutorul
unei sonde (Einhorn) introdus n cavitatea gastric sau duodenal.
Observaie: dac scopul introducerii sondei n stomac (sau duoden) este doar evacua-
tor, manevra este denumit aspiraie gastric (sau duodenal).
Materialul necesar
- sonda Einhorn, confecionat din cauciuc, cu o lungime de 1,5 m, prezentnd mar-
caje la 50 cm i 75 cm de captul proximal (care prezint distana dintre arcada
dentar superioar i stomac, respectiv duoden), la captul proximal se afl o oliv
metalic perforat care poate fi reperat radiologic (pentru a i se putea preciza to-
pografia);
- dou seringi de 10 i 20 ml;
- un stativ cu eprubete sterile (pentru examen bacteriologic);
- un stativ cu eprubete nesterile pentru recoltarea secreiilor digestive;
- substane medicamentoase pentru efectuarea testelor farmacologice propuse (stimu-
larea secreiilor sau deschiderea sfincterelor): insulin, histamin, sulfat de magne-
ziu, novocain 1%, ser fiziologic cldu - 37 C).
Tubajul gastric este indicat n:
- suspiciunea clinic de boal ulceroas la care examenul radiologic sau endoscopic
este negativ;
- sindromul Zollinger-Ellison;
- suspiciunea unui ulcer al gurii de anastomoz (postoperator);
- gastrita atrofic;
- suspiciunea unui cancer gastric;
Contraindicaii:
- gastrita coroziv;
- HDS (hemoragii digestive superioare);
- boli cardio-pulmonare decompensate, HTA, cardiopatia ischemic;
- ciroz hepatic decompensat - varice esofagiene;
- astm bronic, stri alergice;
- bolnavi denutrii, stare general grav.
Tehnica
Bolnavul, dup ce i s-a explicat necesitatea efecturii tubajului (n scopul obinerii ac-
ceptului i colaborrii), este pregtit cu dou zile nainte prin ntreruperea medicaiei
antiulceroase.
n dimineaa zilei (n care are loc explorarea) pacientul, pe nemncate, este aezat ntr-

272
o poziie semieznd (sau decubitus dorsal) i se introduce fie printr-o nar, fie pe gur cap-
tul proximal al sondei Einhorn, prin faringe i esofag n stomac, invitnd bolnavul s inspire
adnc i s execute micri repetate de deglutiie (care permit inhibarea reflexului de vom i
progresiunea sondei prin esofag ctre stomac).
Apariia sucului gastric prin captul distal al sondei (primul marcaj aflndu-se n drep-
tul arcadelor dentare) confirm existena captului olivar al sondei n cavitatea gastric; pen-
tru a confirma poziia decliv (obligatorie) a olivei n cavitatea gastric, se efectueaz un
examen radiologic pe gol, oliva trebuind s se afle n dreptul corpului vertebrei L
2
.
n acest moment pacientul se culc n decubitus lateral stng. Recoltarea sucului gas-
tric se face pe toat perioada tubajului (ncepnd cu primele picturi care confirm prezena
sondei n stomac.
Secreia gastric este dirijat n eantioane din 15 n 15 minute (un eantion reprezen-
tnd sucul gastric recoltat n 15 minute).
Secreia bazal este reprezentat de primele patru eantioane (sucul gastric recoltat n
prima or de tubaj gastric): n mod normal volumul secreiei bazale (VB) este 60-70 ml iar
debitul acid (DAB) de 2 meq/h; n boala ulceroas: VB este de aproximativ 100 ml iar DAB
de aproximativ 20 2 meq/h; n sindromul Zllinger Ellison: VB = 200 ml iar DAB =60
meq/h; n gastrita atrofic i cancerul gastric exist aclorhidrie bazal (care se menine i dup
stimulrile farmacologice).
Dup evaluarea secreiei bazale (n prima or) se execut testele farmacologice:
Testul la histamin (Kay, 1953)
Histamina (mediatorul chimic al gastrinei n stimularea secreiei acide de ctre celulele
parietale) informeaz asupra reglrii umorale a secreiei gastrice; este utilizat sub forma de
fosfat acid de histamin (0,04 mg/Kg corp) sau clorhidrat de histamin (0,025 mg/Kg corp) i
se administreaz subcutan (dup recoltarea secreiei bazale).
Secreia gastric obinuit timp de o or de la injectarea histaminei (a doua or de tu-
baj) este mprit n alte patru eantioane a 15 min. (efectele secundare ale histaminei se tra-
teaz cu antihistaminice de tipul feniramin, romergan care, neinfluennd secreia gastric, pot
fi administrate dup recoltarea primelor dou eantioane); se obine astfel n aceast or vo-
lumul maxim (VM) i debitul acid maxim (DAB), cu ajutorul histaminei (Kay).
Valori:
- n mod normal VM =150-200 ml iar DAM =18 8 meq/h.
- n boala ulceroas VM>250 ml iar DAM > 40 meq/h.
- n sindromul Zllinger Ellison, secreia maximal este cea obinut n prima or (fi-
ind aprox. egal cu cea bazal) pentru c celulele parietale sunt tot timpul stimulate
maximal, testul farmacologic nemaiputnd s le influeneze.
- n gastrita atrofic i cancerul gastric secreia gastric nu poate fi stimulat prin tes-
tele farmacologice.
Testul cu insulin (Hollender)
Efectuat imediat dup recoltarea secreiei bazale acest test ofer informaii asupra re-
glrii nervoase a secreiei gastrice utilizand insulina (care, scznd glicemia, stimuleaz nu-
cleul dorsal al vagului); se injecteaz i.v.=2 u.i./10 kgc i se recolteaz secreia gastric n
eantioane a cte 30 minute fiecare (timp de dou ore, dup recoltarea secreiei bazale); n
acest interval glicemia scade sub 0,5g/l. (valoarea acestui test este controversat ntruct insu-
lina stimuleaz secreia gastric i dup efectuarea vagotomiei complete).

273
Tubajul duodenal (Lyon, 1917) este indicat n afeciuni ale glandelor anexe ale tubu-
lui digestiv, aducnd date privind, ritmul, cantitatea, compoziia chimic alturi de examenul
citologic i microbiologic al secreiilor biliare i pancreatice.
Tehnica
Explorarea secreiilor biliare se realizeaz prin dou metode:
A. Proba Meltzer - Lyon
Introducerea sondei Einhorn (steril) n stomac se efectueaz ca i la tubajul gastric;
pentru a putea avansa ctre duoden, pacientul este aezat n decubitus lateral drept i invitat s
execute micri de deglutiie, care permit cu rbdare s mpingem sonda n duoden; dac sus-
pectm un spasm piloric (sonda ncolcindu-se n stomac) se administreaz un antispastic
(novocain, atropin etc.) i se continu manevrele sub ecranul radiologic.
Imediat ce oliva a ptruns n duoden prin captul distal se exeteriorizeaz un lichid
galben-auriu cu pH neutru sau alcalin, verificat cu hrtia de turnesol; se introduce sonda pn
la al doilea marcaj (75 cm.) reprezentnd distana dintre cavitatea duodenal i arcada dentar
superioar.
Oliva bulbar trebuie s se afle n poriunea descendent a duodenului; dac se intro-
duce lichid (sau aer) cu seringa adaptat la captul distal, acesta, odat ajuns n duoden nu mai
poate fi aspirat (cavitatea duodenal fiind virtual); dac lichidul a ajuns n stomac (datorit
faptului c sonda nu a ptruns n duoden ci este ncolcit n stomac) lichidul administrat poa-
te fi cu uurin aspirat n sering - in aceast situaie se impune continuarea manevrelor sub
ecranul radiologic (dup ce sonda a fost parial extras din stomac pentru a o redireciona co-
rect ctre duoden).
A treia modalitate de a cunoate topografia captului distal (olivar) al sondei este
examenul radiologic abdominal pe gol (oliva trebuie s se afle pe flancul drept al corpului
vertebrelor L
2
-L
3
.
Dup introducerea sondei n poriunea a doua a duodenului, se recolteaz un eantion
de bil (galben aurie, limpede) pentru examen de laborator (sfincterul Oddi se deschide la
simpla excitaie mecanic produs de prezen olivei metalice n segmentul descendent al
duodenului).
Acest prim eantion este bila A=bila coledocian.
Se administreaz apoi 40 ml de sulfat de magneziu n soluie 33%, cldu (pe sond)
n duoden inducnd astfel excreia biliar provocat (relaxarea sfincterului Oddi i contracia
colecistului).
Sonda se clampeaz (se nnoad) timp de 5 minute, dup care se las s se evacueze
bila A (elibernd din pens sau din nod captul distal al sondei).
Dup 10-30 minute de la administrarea sulfatului de magneziu, bila devine mai nchis
la culoare (galben - verzui nchis) i mai vscoas; este bila B, bila vezicular care se recol-
teaz n totalitate reprezentnd al doilea eantion.
Se apreciaz cantitatea normal ( 30-60 cc reprezentnd capacitatea veziculei biliare i
aspectul macroscopic i se trimite la laborator; n continuare bila exteriorizat i modific din
nou aspectul devenind galben aurie; este bila C - bila hepatic - din care se recolteaz al trei-
lea eantion.
Toate cele trei eantioane se trimit la laborator pentru examen biochimic, citologic i
microbiologic, dup ce s-a consemnat prezena bilei n fiecare secven : absena bilei A sem-
nificnd spasmul sfincterului Oddi sau obstacol mecanic coledocian; absena bilei B semnific

274
un colecist exclus - fie cu cistic obturat, fie toat cavitatea vezicular ocupat de calculi, fie
un proces intens de pericolecistit care nu permite, datorit aderenelor contracia pereilor
veziculari, pacientul acuznd dureri n hipocondrul drept dup administrarea sulfatului de
magneziu.
De asemenea se consemneaz aspectul calitativ macroscopic iar pentru bila B i canti-
tatea acesteia (care reprezint capacitatea veziculei biliare): bila B n cantitate mare,
pleiocrom este ntlnit n diskineziile biliare hipotone; bila B cantitativ normal dar decolo-
rat, asemntoare bilei coledociene, sugereaz colecistopatie cronic scleroatrofic etc.
Examenul de laborator ne va informa despre:
- elementele celulare (elemente figurate ale sngelui, celule parietale ale cilor biliare
sau duodonale, sau celule neoplazice evideniate prin coloraii speciale -
Papanicolau);
- elemente microbiene (Salmonella, Escherichia coli etc.), parazitare (lamblia etc.)
prezente n bil;
- prezena cristalelor de colesterol (microlitiaza biliar);
- structura chimic a bilei: concentraia pigmenilor biliari, a srurilor biliare, a cole-
sterolului n fiecare eantion.
B. Tubajul duodenal minutat - cronometreaz evacuarea bilei n duoden astfel:
I. timpul coledocian: oliva ajuns n duoden excit mecanic papila mayor inducnd re-
laxarea sfincterului Oddi i lsnd s se elimine ( 10-15 ml. bil de staz;
II. timpul nchiderii sfincterului Oddi obinut prin administrarea pe sond a 20 ml ulei
de msline cldu care induce oprirea eliminrii bilei timp de 3-5 minute;
III. timpul de eliminare a bilei A care dureaz 3 minute dup redeschiderea sfincterului
Oddi;
IV. timpul vezicular marcat prin apariia brusc a bilei B, nchis la culoare; dureaz
26 minute (urai), recoltndu-se o cantitate de aproximativ 25-30 ml bil B;
V. timpul hepatic n care se elimin bila C (galben aurie) care poate fi prelungit prin
administrarea a 20 ml sulfat de magneziu.

Explorarea secreiei pancreatice se poate efectua prin tubaj duodenal dup epuizarea
secreiei biliare;
Se administreaz 30 ml acid clorhidric 0,5% pe sonda Einhorn, sau 2-4 ml eter (proba
Kalsch).
Dup 3 minute de la administrarea substanei care stimuleaz secreia pancreatic, se
recolteaz (extrgnd cu seringa la intervale de 5 minute) sucul pancreatic (70-100 ml).
O alt metod de explorare a secreiei pancreatice este testul la secretin i cerulein.
Se folosesc dou sonde Einhorn care se introduc mpreun (dar cu capatele olivare de-
calate cu 15 cm) astfel nct un capt olivar va rmne n stomac (n zona cea mai decliv
pentru a recolta sucul gastric astfel nct s nu ajung n duoden deoarece acidul clorhidric
este un puternic stimulent al secreiei pancreatice) iar cellalt va fi progresat n poriunea ori-
zontal a duodenului.
Se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic i se recolteaz secreia bazal pe ambele
sonde pentru a o ndeprta.
Se administreaz (dup recoltarea secreiei bazale) n perfuzie de 0,5 u/Kg corp/or
secretin i 75 ug/Kg/or cerulein; din momentul injectrii se recolteaz la interval de 15

275
minute secreia pancreatic timp de o or.
Se apreciaz cantitativ, calitativ (macroscopic) i se trimite la laborator pentru examen
citologic (elemente figurate ale sngelui, celule parietale, celule neoplazice) i biochimic (ac-
tivitatea lipazic i tripsinic), prezena cristalelor (microlitiaza pancreatic) etc.

B. ASPIRAIA DIGESTIV

Metod de tratament care const n evacuarea coninutului digestiv n exces, aprut n
condiii patologice, avnd ca scop diminuarea (anularea) distensiei (segmentare) a tubului
digestiv i eliminarea toxinelor induse de staza digestiv; se asigur astfel o microcirculaie
parietal normal care permite un metabolism neviciat al structurilor digestive, acestea
putndu-i ndeplini funciile sau putnd fi protejate n vederea cicatrizrii (per primam) a
suturilor digestive.
Indicaii
1. Perforaia digestiv (ulcer gastric sau duodenul perforat), n scopul diminurii re-
vrsatului digestiv n cavitatea peritoneal, instituirea aspiraiei digestive continue fiind obli-
gatorie n pregtirea preoperatorie a pacientului.
2. Ocluzia intestinal: aspiraia digestiv nalt (stomac, duoden) sau joas (intestin
subire) este obligatorie n pregtirea preoperatorie a pacienilor cu ocluzii mecanice sau n
tratamentul ocluziilor dinamice - prin eliminarea coninutului digestiv de staz, viciat, dimi-
num astfel att rezorbia toxic ct i distensia segmentelor tubului digestiv.
3. Stenoza piloric beneficiaz de aspiraia gastric continu n perioada pregtirii
preoperatorii.
4. Dilataia acut a stomacului presupune, n schema terapeutic, instituirea imediat
a aspiraiei gastrice.
5. Pancreatita acut necesit instituirea aspiraiei digestive nalte (gastro-duodenale)
n vederea eliminrii secreiilor digestive n exces, autontreinute prin mecanisme patologice
locale.
6. Hemoragia digestiv superioar (HDS): aspiraia digestiv asigur eliminarea con-
inutului tubului digestiv amestecat cu snge care altfel ar suferi un proces de degradare cu
apariia produilor toxici responsabili, prin rezorbia n circulaia general, de vicierea meta-
bolismului celular (amoniac, PDF etc.) i tulburri de coagulare etc. Permite de asemenea
monitorizarea evoluiei HDS prin examenul lichidului de aspiraie.
7. Postoperator, aspiraia digestiv este obligatorie pentru protecia suturilor, indife-
rent de topografia acestora (nalt sau joas) mpiedicnd apariia tulburrilor microcirculaiei
parietale prin distensia segmentar digestiv.
Materiale necesare
1. sonde pentru aspiraie digestiv scurte (utilizate n aspiraia gastric sau duodenal):
- sonda Einhorn (descris la capitolul tubajul gastric i duodenal);
- sonda Faucher, folosit pentru spltura gastric, este tub relativ rigid, cu o lungime
de 1,5 cm, cu calibru variabil, prezentnd la captul proximal (vrf) rotunjit dou
orificii laterale iar captul distal terminndu-se n plnie, avnd calibrul uor mrit;
prezint repere marcate la 40, 45 i 50 cm de la captul proximal indicnd distana
dintre stomac i arcada dentar superioar.
Exist sonde confecionate din material plastic (sau cauciuc) prevzute cu fir radioo-

276
pac care permite identificarea radiologic a topografiei sondei.
2. sonde de aspiraie digestiv lungi (folosite pentru aspiraia intestinal - n ocluzii):
- sonda Miller-Abbott este prevzut la captul proximal (vrf) un balona ce are o
comunicare proprie cu unul din cele dou capete tubulare ale bazei sondei, permi-
nd umflarea acestuia dup traversarea pilorului pentru a fi preluat de peristaltic i
condus astfel ctre segmentul intestinal care necesit aspirat; tot la nivelul vrfului
sonda prezint o oliv metalic prevzut cu multe orificii, util pentru identificarea
radiologic a poziiei sondei. Sonda Miller-Abbott are 3 metri lungime iar lumenul
cesteia comunic cu cel de-al doilea capt tubular (care are calibrul egal cu al son-
dei propriu-zise);
- sonda Abbott-Johnson este alctuit din dou tuburi de calibru inegal, solidarizate
la nivelul vrfului sondei; tubul subire comunic cu balonaul gonflabil iar cel cu
calibrul mai mare este prevzut cu o oliv metalic multiperforat i asigur evacu-
area coninutului digestiv; are o lungime de 3 metri;
- sonda Cantor, este confecionat din cauciuc radioopac (permind permanenta lo-
calizare radiologic a topografiei acesteia), este prevzut la vrf cu un balona
umplut cu mercur (care asigur progresia gravitaional de-a lungul intestinului), iar
ultimii 30 cm de la vrf prevzui cu numeroase orificii; are o lungime de 5 m.
Asemntoare sondei Cantor sunt sonda Endel i sonda Davine.
3. sistemul de aspiraie:
- aspiraia activ se realizeaz cu ajutorul sistemului centralizat al spitalului sau, n ab-
sena acestuia, cu ajutorul unui dispozitiv cuplat pe o parte la robinetul deschis iar tu-
bul lateral este cuplat la sonda de aspiraie; jetul de ap induce n segmentul lateral
tubular o presiune negativ favoriznd aspiraia coninutului digestiv, cu meniunea
c funcionarea dispozitivului este dependent de existena jetului de ap.
Prin reglarea debitului de scurgere se regleaz presiunea negativ de aspiraie digestiv.
- aspiraia simpl, dup principiul vaselor comunicante, este cea mai frecvent utiliza-
t; captul distal se afl ntr-un vas colector aezat sub patul bolnavului (sub nivelul
planului pe care este aezat bolnavul n decubitus).
Tehnica
1. introducerea unei sonde scurte (n stomac sau n duoden) a fost descris n cadrul
tubajului gastric i duodenal;
2. introducerea unei sonde lungi (tip Miller-Abbott) pn la nivelul duodenului este
tehnic identic cu precedenta; odat vrful sondei ajuns n duoden se aspir coninutul i se
umfl balonaul de cauciuc; progresiunea sondei este lsat n seama peristalticii intestinale;
cnd vrful sondei a ajuns n segmentul intestinal care necesit aspiraia, se dezumfl balona-
ul i se cupleaz sonda la sistemul de aspiraie.
Suprimarea aspiraiei digestive este condiionat de nlturarea cauzei (cauzelor) care
au generat disfuncia digestiv prin procedee medicamentoase sau medico-chirurgicale i re-
luarea funciilor normale ale tubului digestiv (testat prin meninerea sondei pe loc sau
clampat timp de 24 ore, fr a reapare distensia digestiv).
- sond ineficient fie prin obstruarea lumenului cu detritusuri fie prin alipirea perei-
lor tubului digestiv i blocarea orificiilor sondei; necesit mobilizarea sondei i
splarea acesteia prin introducerea pe sond cu ajutorul unei seringi, de ser fizio-

277
logic cldu;
- introducerea sondei n cile respiratorii care induce dispnee accentuat pn la su-
focare (dac bolnavul se afl n com, fr reflexe, prin coborrea captului distal al
sondei sub nivel lichidian se obiectiveaz evacuarea bulelor de aer n timpul
expirului);
- nu se poate depi orificiul piloric, n aceast situaie realizndu-se doar aspiraia
gastric;
- leziuni ale cavitii nazale, rino- sau oro-faringelui, esofagului, stomacului sau in-
testinului fie prin decubitus prelungit al sondei (leziuni de decubitus esofagiene), fie
provocnd leziuni de tip inflamator (rinite, faringite) sau chiar perforaii survenite
pe un segment parietal digestiv modificat (ischemie, distensie etc.), n condiiile uti-
lizrii unei sonde rigide;
- accentuarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice dac nu sunt cunoscute
i compensate corect (pe cale parenteral) pierderile digestive.
Observaii:
- dup montarea unei apiraii digestive este obligatorie abordarea venoas n scopul
reechilibrrii parenterale (calea oral nu este operant) hidroelectrolitice, acido-
bazice i nutritive, permanent adaptate necesitilor metabolice;
- coninutul digestiv aspirat va fi apreciat cantitativ i calitativ prin examene de labo-
rator complete (biochimic, microbiologic, citotoxic etc.) permind att cunoaterea
pierderilor patologice care trebuiesc considerate n calculul aportului parenteral ct
i aprecieri asupra diagnosticului i stadiului evolutiv al afeciunii digestive.


278

15. CLISMELE I SPLTURILE
A. CLISMELE

Prin clism nelegem administrarea pe cale anorectal a unor soluii n scop evacua-
tor, diagnostic, terapeutic, anestezic i nutritiv (primele trei sunt importante pentru practica
medical).
Pentru efectuarea unei clisme este necesar cunoaterea i respectarea urmtoarelor
reguli:
- concentraia soluiei administrat pe cale anorectal trebuie s fie izoton pentru a
putea fi bine suportat de mucoasa colic; soluiile hipotone sunt iritante iar cele
hipertone induc prin crearea diferenei de presiune osmotic acumularea apei n lu-
menul intestinal (pn la egalizarea presiunii osmotice) i eliminarea acesteia;
- temperatura soluiei administrate prin clism trebuie s fie egal cu temperatura
corpului (37
0
C); soluiile reci stimuleaz peristaltica iar cele calde au o aciune
calmant;
- cantitatea de lichid administrat s nu depeasc 400 - 500 ml pentru clismele nalte;
- presiunea cu care se administreaz lichidul trebuie s fie moderat pentru a nu pro-
duce disconfort sau dureri pacientului (generate de presiunea excesiv).
Clisma se execut cu ajutorul unui irigator alctuit din:
- cilindru deschis superior, cu o capacitate de 2 litri, prevzut cu un tub metalic de
eliminare lateral dispus aproape de fundul acestuia;
- tubul de eliminare este racordat la un tub de cauciuc lung de 1,5 - 2 m, prevzut cu
o clem care controleaz evacuarea lichidului de clism;
- la captul distal tubul de cauciuc se racordeaz la o canul metalic (sau din eboni-
t, lung de 12-30 cm) care n cazul clismelor terapeutice poate fi nlocuit cu o
sond Nelaton (nr. 16) pentru a administra soluia medicamentoas n profunzime,
la nivelul colonului sigmoid;
- tot pentru clisma terapeutic este necesar un dispozitiv de reglare a picturilor, n-
truct soluia medicamentoas trebuie administrat pictur cu pictur (maximum
60 pic/min) altfel, depind acest ritm, devine o simpl clism evacuatorie.
La copii clisma se execut cu o par de cauciuc ("clistirul"), administrndu-se 50-100
ml lichid.
Tehnica
1. Dup ce i se explic necesitatea i modalitatea de administrare (n scopul obinerii
aceptului acestuia i a cooperrii n timpul efecturii clismei) bolnavul este aezat n decubit
lateral drept cu coapsele flectate pe bazin (coapsa stng n flexie accentuat pentru a expune
orificiul anal). Deasemenea este sftuit s execute inspiraii adnci pentru a relaxa musculatu-
ra abdominal i s contracte voluntar sfincterul anal dup introducerea canulei pentru a inhi-
ba reflexul de defecaie.

279
2. Cilindrul irigatorului este umplut cu lichidul de clism i meninut cu mna dreapt
cu 50 cm mai sus de planul pe care este aezat bolnavul (dac dorim s executm o clism
nalt vom ridica cilindrul la 1-1,5 cm deasupra acestui plan crescnd astfel presiunea de ad-
ministrare a lichidului de clism ).
3. Canula lubrefiat cu vaselin este introdus cu blndee prin orificiul anal (cu sfinc-
terul relaxat voluntar), prin canalul anal n ampula rectal, pe o adncime de 5-6 cm (dac
folosim sonda Nelaton n clisma terapeutic, aceasta va ptrunde pe o adncime de 20-25 cm
pn la nivelul colonului sigmoid).
4. Deschiderea clemei permite evacuarea lichidului din cilindru i administrarea lui
endorectal (respectiv endocolonic ) cu o presiune reglat prin poziia cilindrului fa de pla-
nul pe care se afl bolnavul; acesta execut micri inspiratorii profunde i contract voluntar
sfincterul anal.
5. Dup administrarea cantitii dorite (nu vom atepta niciodat golirea cilindrului
pentru a nu risca ptrunderea aerului n ampula rectal sau n colon, care creaz disconfort
pacientului), se extrage canula i se invit pacientul s menin contracia voluntar a
sfiucterului pentru o perioad variabil n funcie de scopul clismei.
Canula se detaeaz de tubul de cauciuc i se pregtete pentru sterilizare (ca oricare
instrument metalic).
- disconfort (tenesme) sau dureri datorate administrrii ntr-un ritm necorespunztor
(presiune sau cantitate prea mare) a unei soluii cu o concentraie necorespunztoa-
re sau introducerii de aer (la nceputul sau la sfritul clismei); n rare situaii au
fost menionate chiar perforaii rectale;
- leziuni ano-rectale pot apare dup administrri rapide a lichidului de clism sau
manevre brutale de introducere i dirijare a canulei metalice;
- intolerane sau reacii alergice la substanele administrate prin necunoaterea tere-
nului alergic al pacientului (mai ales n cazul clismelor terapeutice sau anestezice).
Tipuri de clisme
1. Clisma evacuatoare utilizat pentru evacuarea materiilor fecale din ampula rectal,
este indicat n:
- constipaii cronice, pacientul fiind n imposibilitate de a efectua spontan defecaia
(mega i dolicocolonul);
- pregtirea colonului n vederea unei explorri radiologice sau endoscopice;
- pregtirea preoperatorie a bolnavilor exceptnd cazurile la care se suspecteaz o
perforaie (sau o iminen de perforaie a tubului digestiv) sau bolnavii necoope-
rani voluntar sau involuntar;
- n unele sindroame ocluzive (inducaie care trebuie atent formulat, numai n servi-
cii chirurgicale).
Soluia administrat poate fi:
- 500 700 ml ap la temperatura de 37
0
C la care se adaug:
- sare de buctrie sau ser clorurat 9-10%,
- spun sau glicerin (15-20g la 500 ml ap),
- ulei (de ricin, parafin, floarea soarelui -2 linguri la 500 ml de ap), n scopul de
a lubrefia bolul fecal;
- sulfat de sodiu sau magneziu (30 - 40 g la 500 ml ap) pentru aciunea peristaltic;

280
Dup administrarea lent a lichidului de clism (prin suspendarea irigatorului la 50-70
cm deasupra nivelului orificiului anal) pacientul este sftuit s contracte voluntar sfincterul
anal timp de 5-10 minute dup care va elimina coninutul fecal (inspectat de personalul medi-
cal care va consemna cantitatea i structura acestuia).

2. Clisma exploratorie (clisma baritat - irigoscopia) reprezint explorarea morfo-
funcional a colonului i uneori a ileonului terminal, cu ajutorul soluiei baritate, fiind indica-
t n:
- simptomatologie cu semnificaie rectocolonic: constipaie (n alternan cu) diaree,
scaune gleroase, rectoragie, hematochezie i - aa cum am precizat anterior - n
unele sindroame ocluzive;
(N.B. n anumite situaii volvulaii, invaginaii clisma poate avea un efect terapeutic)
- confirmarea diagnosticului n patologia rectocolic (inflamatorie, rectocolita
ulcerohemoragic, boala Crohn, mega sau dolicocolon, diverticuloz, tumori benig-
ne sau maligne); explorarea trebuie cel mai adesea combinat cu endoscopia i
eventual examenul biopsic;
- diagnosticul unor comunicri patologice (fistule colodigestive, colourinare);
- diagnosticul diferenial al unor formaiuni extracolonice (tumori uteroanexiale).
Explorarea nu poate fi practicat n procese inflamatorii, stenoze sau tumori
anorectale.
Soluia administrat este compus din 400 g sulfat de bariu dizolvat n 2 litri de ap.
Timp de trei zile naintea efecturii clismei baritate se indic un regim alimentar adec-
vat (srac n reziduuri) i eventual o medicaie de tip crbune medicinal, nutrizym etc. iar n
seara premergtoare irigoscopiei se execut o clism evacuatorie.
Examenul radiologic scopic (irigoscopia) sau grafic (irigografia) poate fi efectuat
standard sau dup insuflaie cu aer (examen "n strat subire") prin introducerea treptat a sub-
stanei de contrast.
Se obin informaii asupra reliefului mucoasei colo-rectale, dimensiunilor I calibrului,
umplerii I distensiei rectocolice precum i existena, numrul i topografia eventualilor
diverticuli, ulceraii I n special tumori.
Dup efectuarea explorrii radiologice (n cursul creia pacientul menine soluia
baritat), bolnavul poate evacua coninutul intestinal.

3. Clisma terapeutic este indicat n afeciuni ale intestinului terminal (inflamatorii,
rectocolita ulcerohemoragic etc.), n administrarea unor medicamente cu gust neplcut sau
iritante gastrice necesare tratamentului unor afeciuni extraintestinale (generale) sau cnd ca-
lea oral sau parenteral este inutilizabil.
Se pot administra pe aceast cale (circulaia segmentului terminal al intestinului este
bine reprezentat facilitnd o absorbie rapid a soluiilor medicamentoase) medicamente anti-
inflamatorii (hidrocortizon, salazopirina, antipirina etc.), trofice (vitamine), tonice cardiace
(digital), sruri (clorur de calciu), sedative, antalgice etc., dizolvate ntr-un vehicul lichid.
Canula metalic este nlocuit cu o sond Nelaton (nr. 10-16) pentru a administra me-
dicamentele ct mai la distan de orificiul anal (n colonul sigmoid).
Cantitatea administrat este mic (50 -100 ml) iar ritmul de administrare este minim
(pictur cu pictur - maxim 60 picturi/min) controlat cu ajutoul unui dispozitiv picur-

281
tor; rezult un interval de timp de aproximativ 40-60 minute necesar efecturii acestui tip de
clism.

4. Clisma (pre)anestezic este utilizat pentru administrarea unor droguri (amital so-
dic, cloralhidrat) la nivelul mucoasei anorectale, n special la copii, pentru executarea unor
intervenii de scurt durat.
Este totdeauna precedat de 1-2 clisme evacuatorii.

5. Clisma nutritiv reprezint o alternativ de nutriie, rar folosit astzi, a unui bol-
nav atunci cnd calea oral nu poate fi utilizat (afeciuni tumorale sau stenoze strnse ale
tractului digestiv superior, tulburri ale deglutiiei, fistule traheoesofagiene etc.).
Se pot administra pe aceast cale soluii lichidiene nutritive (lapte, ou, pepton, soluie
glucozat) ca i soluii hidroelectrolitice (ser fiziologic, Ringer etc.) i hidrolizate de proteine.
Administrarea se face profund, n ritm lent, n cantiti reduse i repetate folosind ace-
eai tehnic de administrare i aceleai dispozitive ca i n clisma terapeutic.

B. SPLTURILE

Spltura reprezint o metod de curire i evacuare a unui organ cavitar: stomac, in-
testin, vezica urinar, vagin ca i conductul auditiv extern, cavitatea nazal sau cavitatea con-
junctival.
n practica chirurgical curent vom ntlni spltura gastric, spltura vezical i
spltura vaginal.

Spltura gastric este indicat n:
- intoxicaii acute;
- encefalopatii (n scopul prevenirii sindromului Mendelson);
- dilatarea acut gastric;
- stenoza piloric;
- ocluzia intestinal pentru a pregti montarea unei aspiraii
(nazo)gastrice;
- hemoragia digestiv superioar folosind ca spltur lichide
reci (refrigeraia local inducnd vasoconstricie regional); dac sursa
hemoragiei este stomacul, simpla evacuare poate induce hemostaza;
- pregtirea preoperatorie i postoperatorie, naintea montrii
unei aspiraii gastrice.
Materialul necesar
- tubul de cauciuc Faucher (cu un diametru de 1,5 cm i o
lungime de 1 m fig. II.15.1); captul proximal (care va fi introdus n
stomac) este rotunjit i prezint un orificiu lateral iar captul distal este
progresiv mrit n diametru (lund aspectul unei plnii) pentru a putea
fi racordat la o plnie; la 50 cm de captul proximal prezint un marcaj
care indic distana dintre arcada dentar (superioar) i stomac;
- dou oruri de cauciuc pentru protecie (att a bolnavului
ct i a personalului medical);

Fig. II.15.1

282
- dou vase, unul care va conine lichidul de spltur (lichidul cu care se va face
spltura) i unul care va recolta coninutul gastric exteriorizat prin tubul Faucher
dup administrarea lichidului de spltur;
- lichidul de spltur care poate fi: ap cald (37
0
C) n cae se poate dizolva praf de
crbune medicinal, bicarbonat de Na sau un antidot specific.
Tehnica
Pacientul (protejat de orul de cauciuc) este aezat n decubitus (dorsal sau lateral)
dup ce i s-a explicat necesitatea splturii gastrice n scopul obinerii acordului acestuia i a
participrii active.
Medicul (asistat de personalul mediu) introduce cu mna dreapt captul proximal al
sondei n gura pacientului (care este invitat s inspire profund) apoi spre peretele posterior al
faringelui, invitnd bolnavul s execute micri de deglutiie care vor permite progresia tubu-
lui prin esofag spre stomac.
Dup ce cardia a fost depit iar tubul se afl cu orificiul lateral n cavitatea gastric
prin captul distal va apare sucul gastric i aerul din camera cu aer a stomacului.
Acest coninut gastric (extras cu o sering Guyon sau prin declivitate) este analizat
macroscopic i trimis la laborator pentru examen biochimic (toxicologic).
Se execut n continuare spltura gastric prin ascensionarea captului distal la care
racordm o plnie pe care ajutorul o umple cu lichidul de spltur care va ajunge n stomac;
nainte ca plnia s se goleasc complet se coboar captul distal decliv sub planul patului pe
care se afl bolnavul.
Coninutul gastric (mpreun cu lichidul de spltur) este recoltat n vasul special
pregtit; se repet spltura de 5-6 ori pn ce coninutul gastric recoltat este limpede.
Se retrage tubul Faucher dup administrarea a 20-40 ml xilin 0,75% n stomac.
Contraindicaii
- perforaia digestiv;
- leziuni esofagiene acute, varice esofagiene;
- insuficiena cardiorespiratorie acut (cardiopatii decompensate, stare general grav.
- leziuni ale peretelui esofagian sau gastric (mergnd pn la perforaii digestive) re-
zultate din nerespectarea contraindicaiilor, necunoaterea patologiei complete a
bolnavului sau manevre intempestive);
- imposibilitatea introducerii tubului Faucher (bolnavi necooperani, tehnic impreci-
s);
- nfundarea tubului cu coninut gastric n timpul evacurii iniiale; se ncearc des-
fundarea prin jet lichidian sau aer n presiune care, dac nu reuete, impune renun-
area la spltur;
- introducerea accidental a tubului Faucher n trahee - accident grav care dac nu es-
te recunoscut imediat (cianoz i senzaia de sufocare a pacientului) poate fi mortal
(dac tubul nu este extras imediat).

Spltura vezical va fi tratat la capitolul sondajul vezical.
Spltura vaginal este indicat n:
- igiena normal a femeii sntoase;
- afeciuni inflamatorii vaginale secundare infeciilor bacteriene (gonococ etc.), mi-

283
cotice, trichomonas etc;
- pregtirea preoperatorie n cazul interveniilor chirurgicale ginecologice;
- pregtirea efecturii unui sondaj vezical.
Materialul necesar
- irigator (identic cu cel folosit pentru efectuarea clismelor obinuite) folosit numai
pentru spltura vaginal; canula trebuie s fie steril (pentru femeia virgin canula
este nlocuit cu o sond Nelaton);
- lichidul de spltur este reprezentat de o soluie antiseptic: permanganat de pota-
siu 1 0/
00
, soluia Dakin, soluie de cloramina B (4 cp la 1 l ap cldu sau ceai de
mueel), ap slab iodat, soluie diluat de betadin (1/10 n ap cldu etc.)
- bazinet i muama de protecie, dac spltura se face la patul bolnavei.
Tehnica
Pacienta aezat pe masa ginecologic (sau pe pat n decubitus dorsal, pe bazinetul
aezat la rndul lui pe muamaua de protecie, cu coapsele flectate pe bazin i gambele pe
coapse), dup ce s-a explicat (dac e cazul) necesitatea splturii vaginale n scopul obinerii
acordului acesteia.
Cu cilindrul irigatorului n mna dreapt, la 50 cm deasupra planului mesei ginecolo-
gice (sau patului) i canula (sau sonda Nelaton pentru virgine) n mna stng se execut n
primul timp toaleta vulvar prin proiectarea jetului de spltur de sus n jos prin comisura
vulvar; cu ajutorul clemei se oprete lichidul de spltur i se introduce cu blndee canula
n bazin apoi se redeschide clema lsnd jetul de spltur s curg liber.
Se progreseaz pe peretele posterior al acestuia spre fundul de sac vaginal posterior;
pentru o spltur vaginal este necesar o cantitate de 2 l soluie antiseptic.
La terminarea splturii vaginale se extrage canula, exercitnd o presiune uoar asu-
pra peretelui posterior pentru a facilita evacuarea complet a lichidului de spltur din vagin;
se aplic un tampon de vat steril peste comisura vulvar.
Canula se detaeaz de tubul de cauciuc i se pregtete pentru sterilizare (ca oricare
instrument metalic).


284

16. TRATAMENTUL UNEI PLGI SUPERFICIALE
Plaga superficial este o soluie de continuitate produs accidental cu interesarea pla-
nurilor supraaponevrotice (planul aponevrotic rmnnd intact), beneficiaz, ca i plgile pro-
funde (subaponevrotice - pot interesa tendoane, vase, nervi, articulaii sau planul osos), de
tratament chirurgical ntr-un serviciu specializat.
Dac pentru o plag profund conduita chirurgical se adapteaz diverselor leziuni
(enumerate) care vor fi inventariate prin explorarea plgii de ctre specialist (ce va fixa n
consecin i conduita terapeutic), tratamentul unei plagi superficiale cuprinde doi timpi
eseniali:

A. Tratamentul chirurgical al plgii:
I. Antiseptizarea plgii
II. Anestezia loco-regional
III. Explorarea plgii i excizia esutelor devitalizate, contaminate, n scopul de a
transforma (ct este posibil) o plag accidental (anfractuoas, septic) ntr-o plag
chirugical (cu margini nete i aseptic);
IV. Sutura - primar (pentru plgile recente sub 6 ore vechime, exceptnd plgile
mucate) sau secundar pentru plgile mai vechi de 6 ore sau intens contaminate.
Observaie - plagile mucate nu beneficiaz de sutura chirurgical.

B. Profilaxia infeciei tetanice - necesar la toi pacienii care prezint o soluie de
continuitate tegumentar accidental, indiferent de mecanism, topografie sau vechime.
I. Aseptizarea plgii presupune aseptizarea tegumentelor regiunii n care se gsete
plaga accidental i dezinfectarea soluiei de continuitate:
1. Dup toaleta cu o soluie de detergent (bromocet, sintosept sau ap i spun) i n-
deprtarea (raderea) eventual a pilozitii regiunii, se badijoneaz tegumentele (dup degre-
sare cu benzin iodat) cu tinctur de iod;
2. Se practic aseptizarea plgii cu o soluie de ap oxigenat care inund plaga, urma-
t de irigarea plgii cu o soluie de cloramina B (sau Rivanol). Se spal plaga n continuare cu
ser fiziologic dup care (dac gradul de contaminare este important) se irig din nou plaga cu
o soluie de betadin 10%, urmat de o nou splare cu ser fiziologic.
II. Anestezia loco regional cu xilin 1%, dup prealabila testare a eventualei stri
alergice a pacientului (idr. la xilin).
III. Explorarea plgii, pentru inventarierea leziunilor, se face concomitent cu hemosta-
za i excizia plan cu plan a marginilor plgii (margini considerate septice datorit contactului
direct cu agentul vulnerant - nesteril), pe o lime de 2-3mm (excizia va fi economic pentru a
permite refacerea fr tensiune a planurilor) concomitent cu debridarea i excizia esutelor
anfractuoase, devitalizate, contaminate, n scopul de a transforma o plag accidental ntr-o
plag operatorie (ct este posibil).

285
n plgile profunde se conserv - n vederea suturii reparatorii - elementele anatomice
importante lezate: trunchiuri nervoase (ce vor necesita neurorafie), tendoane (ce vor necesita
tenorafii), vase (lezarea axului arterial sau venos principal al unui segment impune reparaia
acestuia prin sutur vascular) etc.
Dup acest timp plaga trebuie s rmn cu marginile clare, cu elementele anatomice
bine evideniate, aseptice, n vederea suturii ulterioare.
Dac asepsia nu este sigur iar excizia nu a putut fi efectuat n totalitate se procedea-
z la temporizarea plgii sub un pansament umed (comprese mbibate n soluii antiseptice -
soluia Dakin, cloramina B, T, rivanol etc.) timp de 24 - 48 ore, dup care se va completa ex-
cizia esuturilor devitalizate, se va asigura un drenaj decliv al plgii i se va trece la urmtorul
timp (sutura).
IV. Sutura plgilor poate fi primar (pentru plgile recente, cu o vechime de maxi-
mum 6 ore, care nu au fost intens contaminate, fr retenie de corpi strini), iar pregtirea lor
(excizia, debridarea) permite transformarea plgii accidentale ntr-o plag operatorie (asepti-
c).
Pentru plgile recente - sub 6 ore vechime dar cu o excizie i un grad de asepsie nesi-
gur se prefer sutura primar ntrziat (timp de 24-48 ore necesare autodeterjrii plgii, ex-
ciziei complete i antiseptizrii sigure), cu asigurarea unui drenaj decliv pentru alte 48 ore.
Plgile mai vechi de 6 ore beneficiaz de sutur secundar, dup asigurarea condiiilor
necesare cicatrizrii (esuturi sntoase, viabile, sterile): antiseptizarea, excizia repetat, dre-
najul decliv i degranularea plgii.
Aceasta este posibil dup cel puin dou culturi negative efectuate la interval de 24
ore din secreiile plgii.
Plgile mucate nu beneficiaz de sutura chirurgical datorit gradului mare de conta-
minare cu flor asociat.
Prin antiseptizare i excizie - debridare (completat la nevoie de incizii de degajare)
repetate se asigur vindecarea prin cicatrizare per secundum.

B. Profilaxia infeciei tetanice
Este obligatorie pentru toate plgile accidentale i arsuri de gradul II - III (i n general
la orice pacient care prezint o soluie de continuitate accidental, indiferent de mecanism,
topografie sau vechime), fie c pacientul a fost corect vaccinat contra tetanosului, fie c nu a
fost vaccinat sau nu poate preciza antecedentele vaccinale.
1. Pacienii care au fost vaccinai corect contra tetanosului, beneficiaz de o injecie
rapel cu ATPA (anatoxin tetanic purificat i absorbit), o singur doz de 0,5 ml intra-
muscular.
Dac pacientul se afl n stare de oc hemoragic (a pierdut o mare cantitate snge) se
administreaz i o fiol de ser antitetanic - care conine imunoglobuline antitetanice (10.000
UI la adult i 5000 UI la copil, dup testarea sensibilitii), n alt regiune topografic.
2. Pacienii care nu au fost vaccinai contra tetanosului sau nu pot preciza antecedente-
le vaccinale (sau au fost vaccinai incorect), beneficiaz de practicarea serovaccinrii astfel:
a. pacieni care - nu prezint antecedente alergice;
- nu au primit niciodat ser de cal;
1. se administreaz o fiol de ATPA (anatoxin tetanic);
2. se administreaz 1500 UAI (adult) n alt regiune topografic dect cea n care s-a

286
injectat ATPA, astfel:
- Doza I n injecie s.c. = 0,25 ml. Soluie 1/10 ser AT, se ateapt 30 minute i dac
nu apar fenomene alergice se injecteaz:
- Doza II, s.c. = 0,25 ml. ser nativ AT, se ateapt 30 minute; dac nu apar fenomene
alergice se trece la:
- Doza III, n injecie s.c. = 1 ml. ser nativ AT i din nou se ateapt 30 minute.
Observaie:
Dac apar fenomene alergice la prima doz, se repet prima doz pn nu mai apar fe-
nomene alergice; la fel se procedeaz i n cazul survenirii fenomenelor alergice la doza II,
repectiv doza III.
Doza IV- dac nu apar fenomene alergice la nici o adminstrare din primele trei, se ad-
ministreaz restul de ser antitetanic intramuscular (la adult 1500 UAI; la copi 500 UAI)
Observaie:
- la persoanele cu risc crescut de reacii alergice se testeaz sensibilitatea i se ncepe
desensibilizarea de la diluii mult mai mari (1%, 1%
o
), dup metoda Besredka.
- dac survine ocul anafilactic, se administreaz:
- adrenalin 1 mg s.c. (1 ml. sol. 1%
o
); sau, n cazuri grave, i.v. - 0,5 ml soluie de
adrenalin 1%
o
, diluat de 10 ori);
- hemisuccinat de hidrocortizon, i.v. - 250-500 mg;
- antihistaminice (feniramin, tavegyl, romergan), i.v.;
- perfuzie cu soluii hidroelectrolitice pentru corectarea hipovolemiei.
Observaie - bolnavul rmne n observaie 24 ore, datorit riscului de reapariie a o-
cului dup o remisiune iniial.
3. Se repet administrarea de ATPA de dou ori la intervale de 15 zile.
Dup un an se practic o injectare (ATPA) de rapel.
b. Pacienii care - prezint antecedente alergice;
- au primit ser de cal n antecedente;
1. se administreaz o fiol de ATPA;
2. se administreaz n alt regiune (dect cea care a primit ATPA) o fiol de 2 ml de
imunoglobulin uman antitetanic specific (500 UAI la aduli i 200 UAI la copii).


287

17. TRAHEOSTOMIA
Traheostomia reprezint scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare (supratraheale)
cu ajutorul unei canule speciale introdus n trahee printr-o stom creat chirurgical, pentru
a realiza o comunicare ntre cavitatea traheal i aerul atmosferic, permind astfel ventilaia.
Traheostomia reprezint tratamentul chirurgical n urgen al disfunciei ventilatorii
acute (prin obstrucia cilor respiratorii superioare) sau se efectueaz cu indicaii bine preciza-
te ntr-o serie de afeciuni care necesit restabilirea unei ventilaii adecvate iar IOT este con-
traindicat.
Prin aceast derivaie orificiul glotic (care realizeaz gradientul presional din cavitatea
traheal) este scurtcircuitat, presiunea intratraheal din timpul inspirului devenind egal cu
cea din expir i, implicit, gradientul presiunii intrapleurale din timpul celor 2 faze (inspir, ex-
pir) este pensat.
De asemenea scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare determin reducerea semni-
ficativ a spaiului mort inducnd creterea presiunii pariale a oxigenului n aerul alveolar.
Scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare (CRS) elimin filtrarea, umidificarea i
nclzirea aerului inspirat, favoriznd infecia i necesit o supraveghere calificat.
Indicaiile traheostomiei
A. Obstrucia cilor respiratorii superioare (CRS) din cursul:
1. traumatismelor masivului facial;
2.arsuri ale feei i gtului incluznd CRS;
3. afeciuni ale laringelui: traumatisme (inclusiv leziuni prin spnzurare - fractura cri-
coidului), tumori laringiene (benigne sau maligne), boli infecioase (difteria etc.), afeciuni
alergice (spasm glotic,edem glotic etc.);
4. corpi strini reinui la nivelul cilor respiratorii superioare.
B. Afeciuni traheo-bronice:
1. traheomalacia;
2. traumatismele traheei (contuzii, plgi);
3. inundaia arborelui traheobronic (snge, aspirarea accidental a coninutului gastric
regurgitat sau secreii traheobronice neexpectorate prin tuse ineficient etc).
C. Afeciuni toraco i pleuro-pulmonare
1. traumatisme toraco i pleuro-pulmonare grave;
(hidropneumotorax sufocant rebel)
2. afeciuni pulmonare supraacute sau afeciuni cronice acutizate (cord pulmonar cro-
nic acutizat).
D. Afeciuni cranio-cerebrale i vertebrale nsoite de com i la care intubaia
orotraheal necesar ventilaiei adecvate este contraindicat (leziuni, inclusiv rigiditatea co-
loanei cervicale, cifoz, distrucii ale masivului facial, edem glotic etc).
E. Afeciuni neurologice care afecteaz ventilaia: polimiozite, poliomielit,
radiculonevrite, polinevrite, miastenie, boli convulsivante (ru epileptic, intoxicaii cu sub-

288
stane convulsivante, tetanos), come etc., la care ventilaia prelungit nu se poate realiza altfel.
F. Traheostomia ca indicaie anestezic (pentru efectuarea anesteziei generale) necesa-
r urmtoarelor categorii de bolnavi chirurgicali:
1. pacieni care necesit toracotomie bilateral sau pe pulmon unic;
2. pacieni care necesit laringectomie;
3. pacieni care necesit intervenii pe masivul facial;
4. bolnavi cu mare deficit ventilator;
5. sindromul Mendelson;
6. survenirea spasmului glotic rebel la tratamentul medicamentos;
7. ventilaia mecanic de lung durat (care necesit meninerea intubaiei traheale
peste 10 zile.
Materialul necesar
- soluii antiseptice necesare aseptizrii regiunii (tinctura de iod);
- soluii anestezice: xilin 1% (anestezia locoregional) sau trus de intubaie traheal
mpreun cu aparatura necesar efecturii supravegherii bolnavului, n anestezia
general (intervenia se execut n sala de operaie);
- materialul moale steril: comprese, mee, cmpuri, mnui i echipament steril pen-
tru chirurg i ajutoare;
- instrumentar steril: bisturiu, foarfece, deprttoare Farabeuf, pense anatomice, chi-
rurgicale, hemostatice, ace, portac, material pentru sutur;
- canule de traheostomie (confecionate din argint, policlorur de vinil, polietilen
siliconat, cauciuc mineralizat etc.), alctuite din 2 piese (mascul i femel) prevzu-
te cu dispozitiv de fixare (manet solid, manet autogonflabil etc.) tip Portex,
Vigon, Shiley etc, sau canule fr balona de etaneizare (tip Krishaber sau model
ICPCM Bucureti);
- dispozitiv de aspiraie traheal.
Tehnica
A. Cricotirotomia (coniotomia)
1. Pacientul se afl n decubitus dorsal cu capul n hiperextensie; se aseptizeaz te-
gumentele regiunii i se pregtete cmpul operator.
2. Se repereaz palpator membrana cricotiroidian (ntre cartilajul tiroid i cricoid) i
se practic anestezia local corespunztoare topografic viitoarei incizii (dac bolnavul este n
com nu necesit anestezie).
3. Incizia pe linia median (vertical), lung de 4 cm a tegumentelor, esutului celular
subcutanat i muchiului pielos al gtului, aponevroza cervical superficial i mijlocie, con-
comitent cu efectuarea hemostazei.
4. Meninerea deprtat a marginilor plgii cu deprttoarele Farabenf i expunerea
membranei cricotiroidiene care se incizeaz transversal, ptrunzndu-se astfel prin cavitatea
infraglotic a laringelui n trahee.
5. Prin brea creat chirurgical se introduce o pens chirurgical (sau mnerul bistu-
riului) care o menine deschis i permite efectuarea aspiraiei traheei, utiliznd o sond din
material plastic adaptat sistemului de aspiraie.
6. Se introduce canula de traheostomie i se asigur etaneizarea acesteia la calea re-
spiratorie (umflarea manetei de etaneizare etc.), (dac este utilizat trusa de
minitraheostomie se introduce mai nti mandrenul prin brea creat apoi, ghidat de

289
mandren, se introduce canula).
7. Se fixeaz canula la tegumentele regiunii i se aplic un pansament care las liber
orificiul exterior al canulei.

B. Cricotirostomia pe ac
Se efectueaz n condiiile unei urgene maxime urmat, imediat ce starea bolnavului o
permite, de o cricotirotomie sau traheostomie.
Dup aseptizarea tegumentelor i reperarea palpatorie a membranei cricotiroidiene se
ptrunde cu un ac gros (de puncie) ataat la o sering, prin piele, esutul celular subcutanat cu
muchiul pielos al gtului, rafeul aponevrotic median i membrana cricotiroidian, n cavita-
tea infraglotic a laringelui (care comunic liber cu traheea).
Ptrunderea vrfului acului n calea respiratorie se confirm prin aspirarea aerului n
sering.
Se poate lsa acul pe loc (fixat cu benzi adezive pentru a nu se deplasa) sau, ghidai de
ac (prin lumenul acestuia), se poate introduce un cateter din plastic prin cavitatea subglotic a
laringelui n trahee).
Oxigenoterapia pe acul de cricotirostomie impune introducerea unui al doilea ac, para-
lel cu primul necesar exhalaiei.

C. Traheostomia
1. Bolnavul se afl pe masa de operaie n decubitus dorsal, cu capul n hiperextensie,
dup aseptizarea tegumentelor regiunii se separ cmpul operator; n paralel se monteaz o
perfuzie cu ser fiziologic pentru a avea accesul la o ven asigurat.
2. Anestezia de preferat (atunci cnd este posibil) este anestezia general cu intubaie
orotraheal; cnd aceasta este contraindicat sau nu se poate efectua (obstrucia cilor respira-
torii superioare, distrucii ale masivului facial etc.) se practic anestezia locoregional cu
xilin 1%.
Bolnavul aflat n com nu necesit anestezie.
3. Dup reperarea palpatorie a cartilajului cricoid (cu indexul minii stngi,
meminnd laringele ntre police i medius) se execut incizia median (vertical) a tegumen-
telor pe o lungime de aproximativ 6 cm ntre cartilajul cricoid i incizura suprasternal.
4. Incizia esutului celular subcutanat i a muchiului pielos al gtului, concomitent
cu efectuarea hemostazei (n loja suprasternal va fi identificat, disecat i secionat ntre
ligaturi comunicanta ntre venele jugulare anterioare); incizia median (la nivelul rafeului
aponevrotic) a aponevrozei cervicale superficiale i mijlocii, printre muchii sternocleido-
hidian i sternotiroidian.
5. Se expune istmul tiroidian ndeprtnd cu deprttoarele Farabeuf marginile planu-
rilor incizate i se secioneaz ntre dou pense hemostatice (Kocher) dup seciunea ntre
ligaturi a arcadelor vasculare supraistmic i subistmic (dac istmul tiroidian este slab repre-
zentat, se poate pstra, executnd o traheostomie supraistmic).
6. Expunerea feei anterioare a traheei prin decolarea istmului tiroidian (i a capsulei
peritiroidiene) corespunztor inelelor 2-3-4 traheale.
Se aplic un fir de reper trecut prin al doilea inel traheal, cu ajutorul cruia se execut
o traciune uoar (n scop de a menine n poziie) a traheei, manevr care faciliteaz incizia
orizontal a peretelui anterior traheal ntre al doilea i al treilea inel traheal; incizia orizontal

290
poate fi completat cu cte o incizie vertical la fiecare extremitate a inciziei orizontale i
perpendiculare pe aceasta a inelului trei i, cnd necesitatea o impune, a inelului patru,
creindu-se un lambou n form de "U".
Se trece al doilea fir de reper prin al treilea inel traheal, expunndu-se (prin traciunea
uoar a firelor de reper) brea traheal creat chirurgical.
7. Dac bolnavul a fost intubat, se retrage tubul endotraheal pn cnd vrful acestuia
ajunge deasupra breei (la nivelul cartilagului cricoid), manevr care permite aspiraia secrei-
ilor i eventual a sngelui din trahee i apoi introducerea canulei de traheostomie prin micri
blnde de rotaie i mpingere progresiv prin brea traheal.
Canula (cu un calibru corespunztor dimensiunilor traheei - se alege diametrul compa-
tibil maxim) este orientat iniial cu concavitatea spre operator (care de regul este aezat n
dreapta bolnavului) apoi dup depirea breei traheale, canula este rotit cu concavitatea
ventro-caudal, n plan median; canula se etaneizeaz la peretele traheal prin umflarea balona-
ului de etaneizare (presiunea din balonaeste de aproximativ 25 mm Hg).
Balonul se dezumfl i se reumfl la fiecare 2 ore pentru a preveni leziunile mucoasei
traheei.
8. Refacerea anatomic a planurilor (incizate) ale regiunii subtiroidiene avnd grij
ca sutura cutanat s permit drenajul secreiilor i eventual al aerului, prin trecerea firelor la
intervale mai mari.
9. Pansamentul plgii las orificiul extern al canulei liber, canula fiind fixat fie la
piele (cu ajutorul a 2-3 fire) fie cu o me n jurul gtului; se asigur umidifierea aerului inspi-
rat cu ajutorul unui strat de tifon umed.
10. Examenul radiologic la sfritul traheostomiei este obligatoriu i verific poziia
corect a canulei endotraheal, excluznd n acelai timp eventualele complicaii (emfizem
mediastinal, pneumotorax etc.).
11. Periodic, canula de traheostomie se schimb (datorit depunerilor de secreii care
diminueaz lumenul acesteia); dac am utilizat o canul dubl se schimb (zilnic) numai piesa
intern (reutilizabil, dup curirea mecanic i sterilizare); schimbarea canulei simple, pre-
supune repetarea timpilor (n ordine invers la suprimarea acesteia) avnd grij s aspirm
secreiile i s oxigenm corespunztor bolnavul, att nainte ct i dup terminarea manevre-
lor. Prentmpinarea reflexelor vagale se realizeaz cu atropin (1 mg s.c.).
- disecia i expunerea peretelui anterior al traheei dificil datorit poziiei incorecte a
pacientului sau necunoaterii anatomiei regiunii n detaliu;
- lezarea elementelor vasculare tiroidiene sau a vaselor mari de la baza gtului cu
hemoragie secundar uneori greu de stpnit sau/i a emboliei gazoase;
- lezarea domului pleural cu instalarea pneumotoracelui sau emfizemului mediast i-
nal;
- lezarea laringelui, a peretelui posterior al traheei sau esofagului printr-o tehnic de-
ficitar sau manevre intempestive;
- aspirarea sngelui n trahee;
- aritmii, stop cardiorespirator.
Complicaii
- infecia (bronhopneumonia) datorat nerespectrii regulilor de asepsie i antisepsie sau
unei tehnici deficitare (aspiraia incomplet, neschimbarea la timp a canulei etc.);

291
- leziuni de decubitus ale mucoasei traheale (datorit nerespectrii tehnicii de dezum-
flare/reumflare a balonaului);
- leziuni vasculare secundare (comprimare prelungit a unui vas de ctre canul sau
cderea unei escare parietale vasculare etc.) cu hemoragii postoperatorii care nece-
sit intervenia chirurgical n scop hemostatic;
- ventilaie deficitar datorit poziiei incorecte a vrfului canulei (de la nceput sau
ulterior) care se sprijin pe carin sau chiar intubeaz o bronhie principal, indu-
cnd atelectazierea pulmonului controlateral impunnd repoziionarea urgent a ca-
nulei;
- fistula eso-traheal datorat defectelor de tehnic sau leziunilor de decubitus igno-
rate;
- stenoza traheal - complicaie la distan, care survine fie la nivelul balonaului de
etaneizare, fie la nivelul traheostomiei prin cicatrizare vicioas dup decanulare.
Observaie: Pacientul purttor al unei traheostome definitive trebuie iniiat n privina
ngrjirii traheostomei (toaleta local, umidifierea aerului inspirat, schimbarea canulei etc.).
Decanularea se efectueaz dup dispariia cauzei care a impus traheostomia, pacientul
fiind pregtit progresiv prin utilizarea de canule din ce n ce mai mici, ventilaia fiind posibil
i cu traheostoma nchis.


292

18. ANESTEZIA N CHIRURGIE
Totalitatea mijloacelor farmacologice i tehnice care permit actul chirurgical reprezin-
t, n concepia actual, anestezia chirurgical.
Principalul scop al oricrei tehnici de anestezie l reprezint analgezia (lipsa percepiei
dureroase i nlturarea reaciei SNC la afluxul de stimuli nociceptivi provenii din plaga ope-
ratorie).
Alturi de analgezie, anestezia chirurgical trebuie s induc: amnezia (asigurnd con-
fortul psihic al bolnavului), relaxarea muscular (realiznd imobilitatea bolnavului necesar
confortului chirurgului) i meninerea la nivel optim a funciilor vitale (respiraia, circulaia,
excreia i homeostazia metabolic) prin mijloace medicamentoase i tehnice.
n funcie de starea biologic a pacientului (patologie asociat), amplasarea i topogra-
fia interveniei chirurgicale, anestezia chirurgical poate fi:
A. Anestezia loco-regional
a. anestezia local
- de contact
- prin infiltraie
b. anestezia intravenoas i intraosoas
c. anestezia troncular
d. anestezia rahidian i anestezia peridural

B. Anestezia general
- cu monoanestezic
- combinat (balanced anesthesia)
Oricare din cele dou categorii de metode de anestezie va fi folosit, este obligatorie
efectuarea unei preanestezii care const n totalitatea mijloacelor prin care se asigur realiza-
rea unei anestezii de bun calitate: sedarea pacientului, prevenirea efectelor secundare (hipo-
tensiunea arterial n rahianestezie), scderea pragului dureros (analgetice opiacee sau derivai
sintetici - mialgin), diminuarea secreiilor bronice, salivare etc. (atropin).

A. ANESTEZIA LOCO-REGIONAL

a. Anestezia local - reprezint totalitatea mijloacelor chimice i fizice prin care se
blocheaz transmiterea influxului nervos att n sens centripet ct i centrifug, la nivelul unei
arii limitate, unde va avea loc o intervenie chirurgical de mic anvergur, la pacieni tarai.
Materiale necesare:
- pentru aseptizarea tegumentelor regiunii: tinctur de iod, comprese, tampoane de
vat (sterile), pens port-tampon, alcool etilic 70% (pentru pacienii alergici la iod);
- pentru efectuarea anesteziei: seringi de 10-20 ml i ace sterile, soluii anestezice testa-
te prealabil (n scopul evitrii anestezicelor la care pacientul dezvolt o stare alergi-

293
c): novocain (procain)1%, xilin (lidocain)1%, cocain 4-10%, mepivacain,
bupivacain (procain), Ketalar etc. (primele trei sunt cele mai folosite).
Tehnic
1. Anestezia local de contact - se obine prin badijonarea mucoaselor (buco-
faringian, nazal, conjunctival etc.) cu cocain 4-10% sau lidocain (xilin); este utilizat n
stomatologie, oftalmologie, ORL, explorri endoscopice digestive bronhopulmonare.
Se poate realiza i prin refrigerarea tegumentelor cu ajutorul clorurii de etil (Kelen)
proiectat n jet pe suprafaa pielii, de la o distan de aproximativ 25 cm; este utilizat pentru
incizia unor colecii superficiale.

2. Anestezia local prin infiltraie - se bazeaz pe liposolubilitatea gruprii anestezice
eliberate prin hidroliz (dup infiltrarea esuturilor) care se dizolv n teaca de mielin a ner-
vilor regiunii. Dac pH local este deviat spre acidoz (infecii etc.) hidroliza nu se produce,
substana anestezic neinducnd analgezia local (rezultnd contraindicaia metodei).
Dup aseptizarea regiunii se practic un buton dermic, utiliznd xilin sau novocain
1% (pielea devine "n coaj de portocal").
Se administreaza - strict intradermic - substana anestezic de-a lungul viitoarei linii
(imaginare) de incizie; se infiltreaz n continuare esutul celular subcutanat care va fi strb-
tut de incizie, urmat de planurile profunde (subaponevrotice), inclusiv (mai ales) seroasa pari-
etal, dac incizia este penetrant n cavitile seroase (peritoneal sau pleural), cunoscndu-
se proprietile reflexogene ale seroaselor n ceea ce privete posibilitatea inducerii stopului
cardiorespirator.
- analgezie insuficient datorat calitii i cantitii substanei anestezice, tehnicii
greite, indicaiei greite (infecii locale ce induc scderea pH) etc;
- lezarea unor elemente anatomice parietale: trunchiuri nervoase (nevralgii), vase
(hematoame, echimoze, injectarea intravascular a anestezicului);
- necroza (ischemia) esuturilor infiltrate cu o soluie concentrat, rece, cu adrenalin
etc;
- lezarea organelor parenchimatoase, cavitare;
- infecii locale prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie;
- ruperea acului - cu reinerea n esuturi a segmentului distal - liber - necesitnd in-
tervenia chirurgical pentru ablaia corpului strin;
- reacia alergic sau intolerana organismului la anestezicul utilizat fie datorit
netestrii strii alergice, fie datorit toxicitii substanei anestezice sau asociate an-
estezicului (adrenalin, eserin, neostigmin etc.) fie datorit unei insuficiene he-
patice sau renale ignorate (tratament imediat: hemisuccinat de hidrocortizon, calciu,
antihistaminice, O
2
etc);
- stop respirator (tehnic anestezic incomplet) - necesit respiraie artificial - oxi-
genoterapie);
- stop cardiac (cardiorespirator) - necesit resuscitarea cardiorespiratorie;

3. Infiltraia anestezic perianal este indicat n tromboflebita hemoroidal inducnd
remiterea durerii, relaxarea sfincterului anal i diminuarea congestiei pseudotumorii hemoroi-
dale.

294
Tehnic
Bolnavul este aezat n poziia ginecologic.
Exist dou puncte de abord de o parte i de alta la 2 cm distan de orificiul anal, un-
de se realizeaz cte un buton dermic. Se ptrunde cu acul iniial perpendicular pe planul te-
gumentelor (progresia se face n timp ce se injecteaz substana anestezic (xilin 1%); se
retrage acul astfel ca vrful s rmn sub piele i se progreseaz oblic anterior i posterior,
infiltrnd n plan cu plan substana anestezic ; se recomand ca indexul operatorului s fie
introdus n canalul anal (i rect) pentru a verifica s nu fie introdus vrful acului n lumen.
Pentru fiecare din cele 3 (x2) direcii se injecteaz cte 10 ml xilin 1%.
Se pot folosi pentru realizarea infiltraiei anestezice perineale trei puncte (aezate n
triunghi n raport cu orificiul anal central) sau patru puncte (anterior, posterior, lateral drept i
stng).
La femei infiltraia anestezic la nivelul perineului anterior se verific cu indexul in-
trodus n vagin pentru a nu ptrunde cu acul n cavitatea vaginal.

b. Anestezia intravenoas i intraosoas
Executat pentru prima dat de Bier (1908) i reactualizat de ctre Holmes (1963),
const n administrarea substanei anestezice intravenos sau n spongioasa unui os lung, de
unde va difuza lent n sistemul venos, dup ce n prealabil s-a montat n amonte un garou care
realizeaz staza venoas la nivelul segmentului de membru unde va avea loc intervenia chi-
rurgical; este indicat n special n chirurgia plastic i reparatorie a minii i antebraului,
sau a piciorului.
Contraindicaii:
- arterite, flebite, tromboze, limfadenite;
- fracturi deschise, plgi contuze;
- infecii locale (mn, antebra, picior, gamb);
- copii sub 5 ani, absena cooperrii bolnavului.
Tehnica standard
1. Operatorul execut o "stoarcere" a extremitii unde va avea loc operaia folosind
banda Esmarch (sau gravitaional) dup care se aplica un garou pneumatic (n care se va reali-
za o presiune cu 100 mm Hg mai mare dect presiunea arterial a pacientului).
2. Dup aseptizarea regiunii i pregtirea cmpului operator, chirurgul (echipat steril)
monteaz un cateter intravenos (dac anestezia este intravenoas) n aval de garoul pneumatic,
n aa fel nct s nu limiteze gestul chirurgical.
Anestezia intraosoas necesit o puncie osoas la nivelul unei faete osoase expuse
(care vine n raport direct cu tegumentele (apofiza stiloid a radiusului - faeta dorso-lateral,
maleolele etc.) conform tehnicii standard (descris la puncia osoas); anestezicul va difuza
lent din spongioasa osului lung n sistemul venos n aval de garou.
3. Administrarea anestezicului se face lent (1ml/sec) cea mai utilizat este lidocaina
(xilina) n soluie de 0,5%, n doz de 3 mg/Kgc.
4. Dup instalarea anesteziei (aproximativ10 minute) se aplic un al doilea garou (ste-
ril) n aval de primul pentru a evita durerea aplicat de primul garou, ntr-o zon neanestezia-
t.
5. Durata anesteziei este n funcie de meninerea garoului (anestezia se remite dup
suprimarea garoului); acesta poate fi meninut aproximativ120 minute.

295
Incidentele sau accidentele sunt aceleai ca n puncia venoas sau osoas.
Nu s-au constatat tulburri metabolice, vasculare sau histologice locale importante du-
p suprimarea garoului (pacienii vor fi totui supravegheai timp de 2 ore de la suprimarea
garoului).

c. Anestezia troncular (blocajul anestezic troncular) reprezint o anestezie de con-
ducere care const n suprimarea temporar a conductibilitii influxului nervos pe un seg-
ment al unui trunchi nervos (sau plex nervos).
Materialele necesare sunt aceleai ca i pentru anestezia local prin infiltraie (chimic).
Dup trunchiul (plexul) nervos ales pentru a fi anesteziat exist:
1. Infiltraia anestezic a plexului cervical superficial (senzitiv)
Punctul de abord se afl pe marginea posterioar a reliefului muchiului
sternocleidomastoidian (SCM) la 1/2 distal dintre vrful mastoidei i clavicul.
Dup butonul de anestezie intradermic se introduce acul 1-1,5 cm n profunzime apoi
cranial i caudal de-a lungul marginii posterioare a muchiului (SCM) pentru a infiltra cu 10
ml xilin 1% ramurile superficiale (senzitive) ale plexului cervical (supraacromial,
supraclavicular, cervical transvers, auricular i mastoidian) care inerveaz (senzitiv) planurile
superficiale ale regiunilor gtului.

2. Infiltraia anestezic a plexului cervical profund (motor)
Punctul de abord se afl la 2 cm caudal de vrful mastoidei (sau - un al doilea punct -
la marginea cartilagiului tiroid al laringelui). Acul progreseaz pn la nivelul apofizelor
transverse anesteziindu-se ansele anastomotice i ramurile profunde (motorii) plexului cervi-
cal cu 10 ml xilin 1%.

3. Infiltraia anestezic a ganglionului stelat
Situat n foseta supraretropleural a lui Cobileau, ventrocranial de gtul primei coaste,
reprezint ganglionul caudal al simpaticului cervical.
Anestezia lui este indicat n tulburri neurovasculare ale membrului superior: boala
Raynaud, sindromul Volkmann, nevrite, ulceraii atone etc.
Exist patru tehnici de infiltraie anestezic a ganglionului stelat:
1. calea anterioar: Leriche - Fontaine;
2. calea extern: Goinard;
3. calea superoextern: Arnuf;
4 calea posterioar: White i Westheimer.
Cea mai folosit este calea posterioar:
Pacientul se afl n poziie eznd iar operatorul n spatele acestuia; punctul de abord
se afl la 6 cm lateral de linia medio-dorsal (spinoas) la nlimea apofizei spinoase a verte-
brei D1.
Dup efectuarea butonului anestezic se ptrunde cu acul dinapoi nainte, la 2-3 cm
profunzime ntlnind o prim rezisten (apofiza transvers - D1) pe care o depeste; la 6 cm
profunzime se ntlnete o a doua rezisten (corpul vertebrei D1).
Se retrage puin i se injecteaz (la injectarea primelor picturi pacientul acuz o dure-
re vie n dreptul vrfului - unghiului caudal - al omoplatului), dup verificarea prin aspiraie
(dac vrful acului nu se afl ntr-un vas) - 10 ml xilin 1%.

296
Anestezia ganglionului stelat induce apariia sindromului Claude-Bernard-Horner (mi-
oz, enoftalmie, ptoz palpebral) i congestia hemifacies-ului omolateral.

4. Infiltraia anestezic a plexului brahial
Se realizeaz cu xilin 1% pentru intervenii chirurgicale la nivelul membrului superi-
or, dup mai multe procedee:
1. calea paravertebral: Anglada-Santoni;
2. calea axilar: Hirschel;
3. calea subclavicular: Bazy;
4. calea supraclavicular: Kuhlenkampf, Mulley;
5. calea interscalenic: Winnie;
6. calea infraclavicular: (Raj - 2 cm sub mijlocul claviculei).
Cea mai folosit este calea supraclavicular:
a) Tehnica Kuhlenkampf:
Pacientul n decubitus dorsal cu capul rotat spre umrul opus, se repereaz pulsaiile
arterei subclaviculare n fosa (regiunea) supraclavicular, deasupra 1/2 feei superioare, lateral
i deasupra arterei (la 1 cm deasupra 1/2 claviculei); se practica un buton de anestezie intra-
dermic, apoi se ptrunde cu acul oblic medial, caudal i dorsal - viznd apofiza spinoas a
vertebrei D3, la o adncime de 2-3 cm, bolnavul acuznd parestezii ale membrului superior.
Mai profund se ntlnete planul osos al primei coaste i dup ce se retrage puin se in-
jecteaz lent (iniial pacientul acuz dureri sau parestezii ale membrului superior) 20-30 ml
xilin 1% obinndu-se o anestezie pe o durat de 0,5-3 ore.
b) Tehnica Mulley - punctul de abord se afl la 3 laturi de deget deasupra mijlocului
feei craniale a claviculei i la 0,5 cm napoia vrfului triunghiului fosei supraclaviculare (re-
lieful muchilor cefei - muchiului SCM i clavicul). Dup efectuarea butonului anestezic se
ptrunde n profunzime dup aceeai direcie ca i n tehnica Kuhlenkampf pn cnd apar
parestezii; se injecteaz xilin 1%.

5. Infiltraia anestezic a nervului median este indicat (ca i blocajul anestezic al ner-
vilor radial i cubital) n intervenii de chirurgie plastic i reparatorie la nivelul antebraului
(blocajul anestezic practicndu-se la nivelul plicii cotului) sau minii (anestezia nervului me-
dian n regiunea pumnului).
La nivelul plicii cotului, punctul de abord se afl n spaiul bicipital intern ntre
epitrohlee i marginea medial (axul corpului) a muchiului biceps brahial; dup efectuarea
butonului anestezic, la 1 cm naintea arterei humerale la plica cotului, se progreseaz cu acul
n sens cranial injectndu-se 5 ml xilin 1%.
La nivelul pumnului, punctul de abord se afl n anul dintre marele palmar i micul
palmar, pe linia care unete cele 2 apofize stiloide (cubital i radial); dup efectuarea buto-
nului anestezic se perforeaz planul aponevrotic i se injecteaz 5 ml xilin 1% ntre tendoa-
nele muchilor palmari.

6. Infiltraia anestezic a nervului radial
Punctul de abord se afl la plica cotului, n anul bicipital extern, la 1 cm n afara reli-
efului marginii laterale (externe) a tendonului muchiului biceps brahial; dup efectuarea bu-
tonului anestezic, se progreseaz cu acul cranio-lateral, spre faa antero-extern a

297
epicondilului.

7. Infiltraia anestezic a nervului cubital
Punctul de abord se afl n anul epitrohleo-olecranian corespunztor vrfului
epitrohleei; dup efectuarea butonului anestezic se injecteaz, imediat subaponevrotic, 3 ml
xilin 1%.
La nivelul pumnului punctul de abord se afl lateral (axul corpului) de pisiform i ten-
donul muchiului cubital anterior.

8. Infiltraia anestezic a ramurilor nervoase colaterale ale degetelor
Este indicat n chirurgia plastic i reparatorie la nivelul falangelor distale a degetelor
ca i n tratamentul chirurgical al infeciilor (panariii) i unghiei ncarnate.
Tehnica Oberst realizeaz aceast anestezie prin 2 puncte de abord situate pe faa dor-
sal (unde sensibilitatea este mai redus); se infiltreaz prin fiecare din cele dou puncte 2 ml
xilin 1% att la nivelul flancului dorsolateral, ct i la nivelul flancului ventro-lateral al dege-
tului corespunztor epifizei proximale a primei falange; se poate realiza blocajul anestezic
circular la baza degetului.

9. Infiltraia anestezic a marelui nerv sciatic
Punctul de abord se afl la mijlocul feei dorsale a coapsei (pacientul fiind culcat n
decubitus ventral), la 2 cm caudal de pliul fesier.
Dup efectuarea butonului anestezic, se progreseaz cu acul (dorso-ventral) pe o adn-
cime de 3-4 cm (pacientul acuznd parestezii ) i se injecteaz 5 ml xilin 1%; un alt punct de
abord al nervului sciatic n regiunea fesier l reprezint perpendiculara lung de 3 cm dus la
1/2 distanei ilio(SIPS)-trohanteriene.

10. Infiltraia anestezic a nervilor intercostali este indicat n:
- tratamentul durerii toracice de origine traumatic (contuzie toracic, fracturi costa-
le, sternale, disjuncii condro-costale etc.), necesar confortului respirator al pacien-
tului;
- tratamentul durerii toracice postoperatorii;
- tratamentul durerilor din nevralgia intercostal cronic posttraumatic, posther-
petic, inflamatorie (nevrit intercostal), metastaze neoplazice etc.
Tehnica, materiale necesare: aceleai
Pacientul poate fi aezat n poziia eznd cu mna de aceeai parte sprijinit pe cap
sau n decubitus lateral; pentru abordul ventrolateral (parasternal) bolnavul poate fi aezat n
decubitus dorsal.
Se recomand ca blocajul anestezic intercostal s se efectueze n sala de operaie cu
trusa de resuscitare cardiorespiratorie pregtit.
Dup aseptizarea regiunii costale i dorsale respective, se identific coastele (fractura-
te) ale cror nervi urmeaz s fie anesteziai.
Se recomand depirea zonei afectate, att n sens cranial ct i caudal, cu cte un
spaiu intercostal pentru a realiza o bun anestezie.
Punctele de abord sunt ealonate paravertebral la o distan de aproximativ 6-8 cm de

298
linia mediodorsal (funcie de sediul leziunii - fracturii costale - punctul de abord poate fi i
pe linia axilar posterioar, anterioar sau parasternal la 3 cm lateral de stern.
Operatorul, cu mnui sterile, palpeaz marginea inferioar a fiecrei coaste n dreptul
creia execut un buton dermic; progresia acului este perpendicular pe planul tegumentelor
i vizeaz marginea inferioar a coastei suprajacente, marginea n care se oprete vrful acu-
lui, se injecteaz 1 ml de xilin 1% apoi se retrage puin i se schimb direcia n sens caudal,
acul alunecnd pe sub marginea inferioar a coastei pe o distan de 3 mm; se aspir i dac n
sering nu apare snge se injecteaz xilin 1% (2 ml pentru fiecare nerv intercostal).
Se procedeaz astfel pentru fiecare nerv intercostal.
Observaie: Cnd se dorete blocajul intercostal de lung durat se folosesc substane
neurolitice (alcool etilic 95% 3 ml sau sulfat de amoniu 10% 3 ml)
Contraindicaii
- prezena unei infecii tegumentare la locul viitoarei puncii;
- nu se poate palpa marginea inferioar a coastei;
- diateza hemoragic sau tratament anticoagulant n curs;
- absena trusei de resuscitare cardiorespiratorie;
- afeciuni coronariene;
- hipotensiune arterial.
- pneumotoraxul - datorat ptrunderii vrfului acului n cavitatea pleural;
- injectarea accidental a anestezicului n spaiul peridural sau subarahnoidian (rahia-
nestezie) datorat unei tehnici defectuoase;
- reacii secundare de tip toxic n caz de supradozare a anestezicului sau alergii n ca-
zul netestrii substanei anestezice;
- lezarea unui vas intercostal cu apariia unui hematom parietal sau hemotorax (nece-
sit tratament chirurgical);
- blocajul anestezic accidental (greeal de tehnic) al ganglionilor simpatici paraver-
tebrali seriat la mai mult etaje, cu mare risc la bolnavii coronarieni datorit hipoten-
siunii arteriale induse prin blocajul simpatic;
- infecii parietale prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie;
- ruperea acului cu meninerea segmentului distal (liber) n esuturi; necesit trata-
ment chirurgical pentru ablaia corpului strin.

11. Infiltraia anestezic a lanului simpatic toracic latero-vertebral
Este indicat n tratamentul durerilor toracice de cauz visceral (cancer etc) i n tra-
tamentul herpesului acut intercostal.
Materiale necesare : aceleai
Tehnica
Dup efectuarea butonului dermic corespunztor marginii inferioare a coastei
suprajacente, la 3 cm lateral de linia spinoas mediodorsal se ptrunde cu un ac lung de 10
cm, perpendicular pe planul tegumentelor, pn cnd acesta ntlnete o rezisten (apofiza
transvers a vertebrei corespunztoare).
Se retrage puin acul i se reorienteaz n sens caudal sub un unghi de 80 fa de pla-
nul tegumentelor, acul alunec astfel pe sub marginea inferioar a apofizei transverse pe o
adncime de 2 cm (dac se atinge nervul rahidian, bolnavul acuz parestezii); se aspir pentru
a verifica dac vrful acului nu se afl ntr-un vas sau n spaiul subarahnoidian (n sering

299
vine snge, respectiv l.c.r.), apoi se injecteaz 10 ml xilin 1%; dac se dorete realizarea unui
bloc de lung durat, se injecteaz o substan neurolitic: alcool etilic 95% 3 ml sau sulfat de
amoniu 10% 3 ml.
Metoda prezint aceleai contraindicaii, incidente i accidente ca i anestezia nervilor
intercostali.

12. Infiltraia anestezic a nervilor splanhici;

13. Infiltraia anestezic a lanului simpatic lombar laterovertebral.

d. Anestezia rahidian i peridural
1. Anestezia rahidian
Efectuat pentru prima dat n ara noastr de C.D. Severeanu i perfectat de Thoma
Ionescu este o anestezie de conducere la nivelul rdcinilor nervilor rahidieni, substana anes-
tezic fiind injectat n spaiul subarahnoidian; intereseaz att filetele senzitive (rdcina
dorsal) ct i filetele motorii (rdcina ventral) i ramurile vegetative simpatice, responsabi-
le de vasomotricitate cu efect asupra tensiunii arteriale sistemice (blocajul anestezic simpatic
induce vasodilataie n teritoriul corespunztor i hipotensiune arterial).
Indicaiile sunt repezentate de intervenii chirurgicale de amploare mic i medie la ni-
velul membrelor inferioare, perineului, lombelor, etajul abdominal submezocolic i cavitatea
abdominopelvin.
Contraindicaiile (sunt contraindicaiile punciei lombare):
- ocul hipovolemic, hipotensiunea arterial sau HTA sever;
- diateza hemoragic sau tratament cu anticoagulante n curs (dac Indicele Quick es-
te sub 50 % iar trombocitele sub 100000/mmc);
- insuficien cardiorespiratorie decompensat;
- sindromul anemic;
- caexia;
- infecii (piodermite, exeme etc.) la nivelul regiunii dorsolombare sau generale (sep-
ticemii, gripe);
- afeciuni al SNC (sindrom HIC, ATS cerebral);
- lipsa de cooperare a pacientului (contraindicaie relativ);
- deformri ale coloanei vertebrale dorsolombare;
- absena trusei de resuscitare cardiorespiratorie sau a instrumentarului adecvat.
Tehnica standard este tehnica punciei lombare fiind necesare aceleai materiale i un
trocar de puncie lombar special pentru rahianestezie.
Pacientul aezat n poziie eznd sau in decubitus lateral cu capul i genunchii
flectai pentru a incurba coloana vertebral i a mri spaiile interspinoase.
Dup aseptizarea regiunii dorsolombare, operatorul cu mnui sterile repereaz spaiul
interspinos ntre L
1
-L
5
(locul de elecie fiind L
2
) funcie de topografia viitoarei intervenii chi-
rurgicale.
Dup efectuarea butonului anestezic intradermic se ptrunde cu trocarul special de
puncie lombar strbtndu-se, dup depirea tegumentelor, spaiul interosos, acul parcur-
gnd o direcie uor ascendent (paralel cu axul apofizelor spinoase).
Dup depirea ligamentului interspinos, a ligamentelor galbene i durei mater (care
opun o rezisten perceput de operator) la scoaterea mandrenului se exteriorizeaz lichid

300
cefalorahidian (l.c.r.), clar ca "apa de stnc" obiectivnd existena vrfului acului n spaiul
subarahnoidian.
Se injecteaz 2 ml xilin 8% sau 4 ml xilin 2% (testat prealabil prin i.d.r.), dup care
se retrage brusc acul.
Anestezia instalat (pentru motilitatea i sensibilitatea termic i dureroas, sensibilita-
tea tactil nefiind influenat, ca de altfel i sensibilitatea mezourilor) dureaz 60-90 minute
pentru xilin i novocain i 2-3 ore pentru Percain.
Observaie: n premedicaia anesteziei rahidiene se administreaz o fiol de efedrin
(i.m.) pentru a prentmpina scderea tensiunii arteriale; dup efectuarea anesteziei rahidiene
bolnavul este culcat pe masa de operaie, se monteaz o perfuzie (1000 - 1500 ml ser fiziolo-
gic) i se recomad bolnavului s nu mobilizeze capul.
- lezarea vaselor peridurale (apare exteriorizarea sngelui prin acul de puncie) - se
schimb locul punciei lombare;
- lezarea unei rdcini a nervului rahidian, resimit de bolnav ca o neptur la nive-
lul membrului inferior; se retrage puin acul, manevr care determin dispariia du-
rerii;
- nu se exteriorizeaz l.c.r. - greeal de tehnic sau ac nfundat cu detritusuri tisulare
etc;
- anestezie rahidian incomplet, sau de scurt durat: defect de tehnic sau substan
anestezic necorespunztoare;
- hipotensiune arterial nsoit de paloare, agitaie, datorate unei pregtiri i preme-
dicaii incorecte;
- stopul cardio-respirator - necesit resuscitare cardiorespiratorie (pn la epuizarea
timpului de anestezie rahidian - dac puncia a fost fcut prea nalt inducnd pa-
ralizia muchilor respiratori i a nervului frenic);
- cefalee, meningism, rahialgii; pentru prentmpinarea lor rugm bolnavul s nu-i
mobilizeze capul 4-6 ore dup efectuarea rahianesteziei; tratamentul simptomatic
const n administrarea de lichide per os sau n perfuzie, grupul vitaminelor B (B
1
,
B
2
, B
6
) i HHC 50 mg/zi n perfuzie, cofedol;
- ruperea acului de puncie i reinerea captului distal n esuturi - necesit interven-
ie chirurgical.

2. Anestezia peridural
Este o metod de analgezie somatic i vegetativ simpatic, indus de administrarea
substanei anestezice n spaiul extradural (spaiul virtual situat ntre ligamentele galbene i
dura mater)
Se obine o analgezie puternic limitat segmentar care, n funcie de metod este, par-
ial sau nu este nsoit de bloc motor (prevenindu-se astfel complicaiile tromboembolice).
Indicaii
1. Interveniile chirurgicale la nivelul membrelor inferioare, perineului, lombelor, eta-
jul abdominal submezocolic i cavitatea abdomino-pelvin.
2. Tratamentul durerilor din lombosciatica rebel la tratamentul medicamentos i din
hernia de disc.
3. Tratamentul stadiilor precoce (I-II) ale arteritei membrelor inferioare sau pentru tes-

301
tarea eficienei unei simpatectomii.
4. Realizarea analgeziei la natere.
5. Tratamentul simptomatic al parezelor intestinale, rebele la tratamentul medicamentos.
6. Tratamentul simptomatic al durerii toracice rebele la tratament medicamentos din
traumatisme toracice, neoplasme, nevralgia herpetic.
7. Tratamentul simptomatic al durerii din pancreatit cronic, rebel la tratamentul
medicamentos, colica renal, infarct enteromezenteric.
8. Tratamentul unor afeciuni pulmonare cronice (realiznd bronhodilataia) sau cardi-
ace (ameliorarea circulaiei coronariene n infarctul miocardic acut i combaterea durerii).
Contraindicaii
1. ocul hipovolemic (datorit riscului apariiei stopului cardiac).
2. Diateza hemoragic sau pacieni cu tratament cu anticoagulante n curs
(I. Quick sub 50%, trombocite sub 100000/mmc).
3. Afeciuni ale SNC (sindrom de hipertensiune intracranian, ATS cerebral etc.)
4. Infecii cutanate ale regiunii dorso-lombare sau septicemii.
5. Pacieni cu stare general critic, stare de agitaie, obnubilare, com etc.
6. Deformri ale coloanei dorso-lombare( contraindicaie relativ).
7. Necooperarea bolnavului.
8. Absena instrumentarului adecvat ( inclusiv absena trusei de resuscitare
cardiorespiratorie).
Tehnica Dogliotti
Materialul necesar este acelai ca pentru puncia lombar la care se adaug trusa spe-
cial pentru anestezia peridural: 3 seringi de sticl de 5, 10, i 20 cc perfect etane; ac Touhy
sau Crawford pentru puncionarea spaiului peridural; cateter din polietilen sau polivinil cu 4
repere la capt 5x5 cm prevzut cu filtru antibacterian.
De asemenea sunt necesare cmpuri sterile, substane anestezice pentru anestezia tegu-
mentelor (butonul intradermic) i pentru injectat peridural; trus de resuscitare cardiorespiratorie.
Bolnavul este aezat n poziie eznd cu capul i genunchii flectai pentru a induce
ncurbarea coloanei vertebrale i lrgirea spaiilor interspinoase, se monteaz o perfuzie
(abord venos asigurat ); se aseptizeaz cu tinctur de iod tegumentele regiunii dorso lombare.
Punctul de abord poate fi (funcie de topografia interveniei chirurgicale):
- dorsal superior : T
2
-T
6
;
- dorsal inferior :T
7
-T
12
;
- lombar :L
1
-S
3
.
Operatorul, echipat steril, identific prin palpare spaiul interspinos unde va executa
puncia: linia lui Tuffier - tangenta orizontal la marginea superioar a coxalului (crestelor
iliace) intersecteaz apofiza spinoas a vertebrei L
4
.
Dup identificarea spaiului se practic butonul de anestezie intradermic cu xilin
1%; se introduce acul Tuohy perpendicular pe planul tegumentelor pn la ligamentul
interspinos unde ntmpin o rezisten elastic i lsat liber acul i menine direcia.
Se scoate mandrenul i se ataeaz o sering cu ser fiziologic (tehnica Dogliotti); mna
stng cu faa dorsal sprijinit de planul spatelui (dorsolombar) menine ntre index i police
acul iar mna dreapt execut o presiune constant asupra pistonului n timp ce acul progre-
seaz, moment n care pot fi injectai 1-2 ml din serul fiziologic printr-o apsare puternic
(vrful se afl n ligamentul interspinos).

302
Cnd vrful acului ptrunde n ligamentul galben rezistena ntmpinat este maxim
iar tentativa de injectare a serului fiziologic nu reuete; n continuare acul va fi mpins cu
pruden, foarte lent n timp ce se execut o presiune uoar asupra pistonului iar n momentul
ptrunderii n spaiul peridural serul fiziologic se injecteaz cu o presiune minim iar senzaia
perceput de operator este cea de " ptrundere n gol".
Observaii:
- n tot acest timp putem ntlni plan osos (fie apofiza spinoas subjacent, fie mai n
adncime arcul vertebral al vertebrei subjacente), bolnavul resimind durere; se reorien-
teaz direcia de progresiune a acului uor ascendent, paralel cu apofizele spinoase;
- dac folosim acul Tuohy bizoul va fi ntotdeauna orientat cranial iar dac folosim
acul Crawford bizoul va fi orientat caudal, pentru a prentmpina perforaia durei
mater (mai ales la nivelul coloanei dorsale).
n spaiul peridural se injecteaz 3ml ser fiziologic dup care se rotete acul cu 90 i se
injecteaz din nou 3ml de ser fiziologic; rezistena la injectare trebuie s fie aceeai (minim).
Dup injectare de fiecare dat se aspir pentru a controla poziia vrfului acului (p-
trunderea prin dura mater, n spaiul subarahnoidian, determin exteriorizarea n sering a
l.c.r. iar lezarea unui vas determin aspirarea sngelui.
Se nlocuiete seringa cu ser fiziologic cu alta n care se afl anestezicul i se injectea-
z 3ml anestezic. Se ateapt timp de 5 minute perioad n care pacientul este invitat s tu-
easc; prin aceast manevr determinm refluxul prin ac a unei cantiti mici de lichid (dac
este rece este anestezic, dac este cald suspectm l.c.r. i deci perforarea durei mater) la se
poate testa coninutul de glucoz cu dextrostix.
Dac testul este negativ, iar starea general a pacientului nemodificat (TA, puls nor-
male) se injecteaz lent jumtate din doza anestezic, dup care se face un nou test; dac acest
al doilea test este negativ se injecteaz toat doza.
n analgezia peridural de lung durat, dup injectarea ntregii doze iniiale, prin acul
Tuohy se trece un cateter care este orientat cranial i avansat n profunzime pe o lungime de 4
cm; meninnd cateterul pe loc se retrage acul de puncie prin micri uoare de rotaie ( cate-
terul nu se retrage din ac datorit riscului de secionare i reinere - pierdere - a captului liber
n canalul rahidian).
Dup extragerea acului cateterul se fixeaz cu benzi adezive (dup pansament steril la
locul punciei) iar captul liber (prevzut cu un ac cu filtru antibacterian) se fixeaz de obicei
la nivelul regiunii deltoidiene.
Administrarea anestezicului se poate face continuu sau intermitent (n bolus).
Se pot administra anestezice locale (care induc bloc senzitiv,motor i simpatic),
analgetice majore (care induc numai bloc senzitiv), fr a influena motricitatea (prevenind
accidentele tromboembolice) i inervaia simpatic (prevenind modificrile tensionale - hipo-
tensiunea arterial mpreun cu toate consecinele cardiocirculatorii ale acesteia) fie se pot
administra asociat: anestezice locale + analgetice majore.
Dintre anestezicele locale se utilizeaz:
- pentru bloc senzitiv: soluie 1% lidocain i soluie 0,25% bupivacain;
- pentru bloc vegetativ (simpaticoliza): soluie 0,5% lidocain i soluie 0,125 %
bupivacain n cantitate de 1-1,5 ml pentru un segment medular; la reinjectare se
administreaz 1/2 din doza iniial (dup 90-120 minute, funcie de durata efectului
anestezic).

303
Dintre analgeticele majore se utilizeaz: morfin 3 mg, metadon 3 mg, sau fentanyl
0,3 mg; substana analgetic se administreaz diluat n 10 ml ser fiziologic.
Reinjectrile se efectueaz funcie de substana folosit (dup aproximativ10 ore pen-
tru morfin, dup 8 ore pentru metadon i dup aproximativ 2 ore pentru fentanyl - folosit
mai ales pentru anestezia peridural de lung durat prin perfuzie continu, cu suplimentri
intermitente n timpul exacerbrilor dureroase).
Observaii: Este necesar supravegherea permanent a pacientului pentru a surprinde la
timp apariia eventualelor efecte secundare sau complicaii i sancionarea imediat a acestora.
1. anestezia rahidian total, din greeal de tehnic nerecunoscut (neparea durei
mater i administrarea anestezicului n spaiul subarahnoidian), este foarte grav i necesit
resuscitarea cardio-respiratorie pn la epuizarea efectului anestezicului;
2. lezarea unui vas peridural cu apariia unui hematom care impune abandonarea me-
todei sau injectarea substanei n vas (nepat i nerecunoscut - prin aspiraia obligatorie) cu
consecine sistemice grave cardiovasculare i nervoase putndu-se solda cu stop cardiac (ne-
cesit resuscitare cardio-respiratorie);
3. scderea brusc a tensiunii arteriale datorit defectului de tehnic (extinderea anes-
teziei pe filetele simpatice deasupra lui T1);
4. stop respirator (indus de administrarea n doze mari a unui analgetic major) necesit
respiraie artificial pn la epuizarea efectului anestezic;
5. infecia spaiului peridural datorit nerespectrii regulilor de asepsie i antisepsie.
6. ruperea acului de puncie sau ruperea cateterului i reinerea captului liber, necesit
intervenie chirurgical pentru extragerea corpului strin.

B. ANESTEZIA GENERAL

Definiie: Reprezint un ansamblu de metode fizico-chimice cu ajutorul crora se ob-
ine: HIPNOZA, ANALGEZIA, RELAXAREA MUSCULAR i HOMEOSTAZIA FIZIO-
LOGIC (prin protecie vegetativ) necesare actului chirurgical.
Anestezia general parcurge urmtoarele etape:
I. Preanestezia
II. Inducia anesteziei, meninerea anesteziei i monitorizarea bolnavului.
III. Trezirea
IV. Perioada postoperatorie imediat.

I. Preanestezia - urmrete examenul complet al bolnavului, precizarea diagnosticului
i a interveniei chirurgicale pe care o va suporta; pe baza acestora se vor preciza riscul anes-
tezic, riscul chirurgical i premedicaia;
Dup ASA (1963) exist cinci categorii clinice n care se pot ncadra bolnavii chirur-
gicali:
1. Pacieni fr tulburri organice, fiziologice, biochimice sau psihice.
2. Pacienii cu afeciuni sistemice medii, din aceast categorie fcand parte i extreme-
le de vrst - nou nscuii, octogenarii (chiar dac nu prezint o boal sistemic) precum i
fumtorii asimptomatici.
3. Pacienii cu tulburri organice majore.
a) afeciuni generale compensate.
b) afeciuni generale decompensate.

304
4. Pacienii cu afeciuni sistemice severe care amenin viaa i la care intervenia chi-
rurgical poate s nu conduc la vindecare.
5. Pacienii muribunzi (cu anse de supravieuire mici, operai n stare "disperat").
6. Orice categorie din cele 5, la care intervenia chirurgical se efectueaz n urgen.
Spitalul Clinic de Urgen din Bucureti a elaborat o scal care cuprinde 9 criterii de
apreciere n funcie de starea clinic a pacientului, vrsta, mrimea interveniei chirurgicale i
noiunea de urgen, punctate astfel:
1. pacient fr afeciuni asociate = 1 punct;
2. pacient cu afeciuni compensate = 2 puncte;
3. pacient cu afeciuni decompensate = 3 puncte;
4. pacient muribund = 4 puncte;
5. operaie mic = 1 punct;
6. operaie medie = 2 puncte;
7. operaie mare = 3 puncte;
8. pacient sub 1 an sau peste 60 de ani = 1 punct
9. intervenii n urgen = 1 punct.
Suma acestor puncte apreciaz riscul anestezico-chirurgical al pacientului (minim = 2,
maximum = 9).
Premedicaia
Pe lng pregtirea psihologic preanestezic este necesar un tratament medicamentos
care precede anestezia general (i implicit intervenia chirurgical) motive pentru care este
denumit "premedicaie".
La alctuirea acestuia se iau n consideraie: vrsta, greutatea, starea clinic, gradul de
anxietate, tolerana la medicamente, eventuale alergii medicamentoase, tipul interveniei chi-
rurgicale i experiena medicului anestezist.
Premedicaia realizeaz:
- analgezie;
- amnezie;
- anxioliz;
- diminuarea dozelor medicamentoase folosite n diversele faze ale anesteziei genera-
le;
- parasimpaticoliz;
- diminuarea secreiilor: salivare, bronice, gastrice etc.;
- efect antihistaminic;
- efect antitrombotic, prevenirea agregrii plachetelor;
- reechilibrare hidroelectrolitic, acidobazic, hemodinamic, metabolic i nutritiv.
Cele mai folosite medicamente n premedicaie sunt: diazepam, romergan, larozepam,
midazolam, secobarbital, pentobarbital, morfin, petidin, omeprazol, metoclopramid, atropi-
n, scopolamin, citrat de sodiu, glicopirolat etc.
Tehnica anesteziei generale
Fr a intra n detalii strict necesare medicului specialist A.T.I., considerm util cu-
noaterea timpilor principali de ctre medicul generalist sau de alt specialitate.
1. Poziia bolnavului: decubitus dorsal; dup instalarea anesteziei generale, urmrirea
acesteia i monitorizarea bolnavului se poate face i n alte poziii necesare actului operator.
2. Montarea perfuziei venoase (cel puin la o ven); msurarea tensiunii arteriale i a

305
frecvenei pulsului; examenul cavitii bucale, dinilor, faringelui, coloanei cervicale, laringe-
lui i vocei,; controlul aparatului; susinerea unui dialog tonic, degajat cu bolnavul.
3. Inducia (provocarea hipnozei) se poate realiza:
- pe cale intravenoas, cu o substan hipnotic; cele mai folosite sunt barbituricele:
tiopental sodic 2,5%;
Dup oxigenare cu O
2
100% pe masc timp de 3 minute, se administreaz 3 mg/kg
tiopental.
Se oxigeneaz n continuare bolnavul cu O
2
100% sau O
2
+ N
2
O nc 3 minute
producndu-se dezazotizarea i crearea unei rezerve de oxigen n organism. n continuare se
administreaz succinilcolina pentru a realiza relaxarea muscular n continuare se adminis-
treaz succinilcolina pentru a realiza relaxarea muscular (curarizarea) de scurt durat care
permite intubaia orotraheal.
- pe cale inhalatorie folosindu-se anestezice volative, administrate mpreun cu O
2
:
N
2
O+O
2
sau halotan + O
2
sau, mai rar, eter + O
2
; ventilaia se menine spontan iar
dup intubaie se poate curariza bolnavul dac este necesar (folosindu-se Pavulon,
D-Tubocurara etc.)
- exist i alte tehnici de inducie, rar folosite astzi: inducia pe cale intramuscular
(cu tiopental 20 mg/Kg corp) sau pe cale rectal (metohexital 20 mg/Kg corp)
4. Intubaia oro-traheal prin laringoscopie direct (IOT)
Materiale necesare:
- laringoscop (MacIntosh - cu lam curb) verificandu-se funcionarea iluminrii;
- sonde de intubaie de calibru adecvat pacientului, cu balonaul de etaneizare inte-
gru (se verific); dispozitiv de fixare a sondei;
- mandren, masc (cu dimensiuni adecvate)
- aspirator - n stare de funcionare (se verific)
Tehnica:
1. Dup hiperextensia meninut a capului, se introduce lama laringoscopului prin co-
misura bucal dreapt i 1/2 dreapta a arcadei dentare, deplasndu-se apoi uor spre stnga
pn la 1/2 acesteia, fr s se ating dinii.
2. Se imprim lamei (cu ajutorul mnerului) cu mna stng o micare de ridicare n
sus i nainte (bolnavul fiind curarizat) vizualizndu-se (prin ridicarea epiglotei) faringele i
glota; (sub control vizual vrful lamei laringoscopului poate ajunge n anul glosoepiglotic);
buza inferioar nu trebuie s fie prins ntre laringoscop i arcada dentar inferioar.
3. Introducerea sondei de intubaie (tot prin comisura bucal dreapta pentru a o putea
vedea progresnd spre orificiul glotic i ptrunderea prin laringe n trahee.
4. Se scoate laringoscopul uor, netraumatizant, se umfl balonaul de etaneizare i se
menine astfel pensnd sistemul de comunicare al acestuia.
5. Se verific poziia endotraheal a sondei de intubaie (ascultnd murmurul vezicular
bilateral dup o insuflaie n acest sens) i se racordeaz la sistemul de ventilaie artificial a
aparatului de anestezie.
Observaie: Dac intubaia orotraheal stnjenete actul operator sau intubaia trebuie
prelungit mult postoperator se poate practica intubaia nazotraheal (sonda se introduce prin
nara dreapt cu anestezie local), pacientul fiind treaz dar sedat.
Intubaia nazo-traheal se poate realiza orb, ajutat cu laringoscopul sau fibroscopul op-
tic, fie dup o prealabil intubaie orotraheal.
Contraindicaiile IOT - obstrucia cilor respiratorii superioare de diverse cauze: trau-

306
matism, tumori, corpi strini, intervenii la nivelul masivului facial sau laringelui etc.
- producerea de leziuni ale buzelor, dinilor, laringelui, faringelui;
- intubaie endoesofagian, endobronic;
- obstrucia cilor aeriene superioare;
- declanarea unor reflexe care s induc laringospasm, bronhospasm, voma, tuse,
tulburri de ritm cardiac sau chiar stop cardiac;
- oscilaiile TA, tensiunii intracraniene i oculare;
- reacii alergice.
5. Meninerea anesteziei i monitorizarea bolnavului
n timpul anesteziei sunt necesare:
a) meninerea hipnozei: administrnd N
2
O+O
2
(O
2
=30-35%);
b) realizarea amneziei retrograde: diazepam 2,5 mg, midazolam (1-2mg) sau
halotan 2%;
c) asigurarea analgeziei: N
2
O, halotan, enfluran, eter dietilic etc. iar pentru intervenii
abdominale se adaug: petidin, fentanyl, morfin, alfentanil, sufentanil etc;
d) relaxarea muscular (necesar n special n interveniile abdominale) folosind:
pavulon, flaxedil, d-tubocurarina, pancuronium, alcuronium etc;
e) controlul reaciilor vegetative se realizeaz prin monitorizarea bolnavului (ASA -
1986):
1. Respiraia: clinic i paraclinic prin controlul presiunii pariale a gazelor O
2
i CO
2
din
snge i controlul amestecului inhalat, oximetria pulsului (saturaia sngelui arterial n O
2
).
2. Ventilaia (mecanic sau manual) - ventilaia spontan este posibil la pacienii
necurarizai - urmrind bolnavul clinic (frecvena respiraiei, culoarea extremitilor, puls -
central, periferic, TA) i paraclinic.
3. Circulaia: EKG, electrocardioscopia continu, PVC.
4. SNC: reflexele pupilare, EEG (computerizat, potenialul de aciune evocat) etc.
5. Temperatura corpului trebuie monitorizat pentru surprinderea hipertermiei maligne
(foarte grav).
Observaie: Este obligatorie prezena permanent a personalului specializat ATI n sala
de operaie.
f) reechilibrarea hemo-hidroelectrolitic i metabolic, const ntr-un aport permanent
adaptat strii pacientului, funcie de pierderile renale i extrarenale (pe cale respiratorie, cuta-
nat, prin seroase (n interveniile de lung durat), pierderi n spaiul III (edem, ascit), pier-
derile prin hemoragii (pragul minim pentru o intervenie chirurgical este Ht = 30%, Hb =
10g/
100 ml
);
g) prevenirea refluxului gastroesofagian i a aspiraiei coninutului gastric n pulmon,
realizat prin golirea, aspirarea sau spltura stomacului i separarea cilor aeriene de calea
digestiv; recunoaterea la timp a acestui accident i instituirea aspiraiei endotraheale, antibi-
oterapie, cortizon, O
2
, ventilaie artificial.
III. Trezirea din anestezie
Se realizeaz prin:
1. oprirea administrrii amestecului anestezic inhalat (N
2
O);
2. administrarea n continuare a O
2
i administrarea drogului anticurarizant (Miostin)
care vor permite reluarea ventilaiei spontane;
3. aspirarea cilor aeriene i a cavitii buco-faringiene;

307
4. detubaia;
5. meninerea libertii cilor aeriene cu pipa Guedel i administrarea O
2
n continuare.
6. controlul repetat al ventilaiei spontane, tensiunii arteriale, pulsului (central, perife-
ric);
7. transportul spre camera de trezire sub controlul medicului specialist ATI, aezarea
corect n pat;
8. administrarea O
2
, verificarea perfuziei, drenajelor etc.

IV. Perioada postanestezic imediat
Trezirea din anestezia general poate declana:
1. tulburri neurologice: tulburri ale reflexelor (palpebral, fotomotor, Babinski, clo-
nus, postura de decerebrare etc.), spasticitatea muscular, frisonul;
2. tulburri cardiovasculare: tahicardie, creterea TA, creterea presiunii vasculare pe-
riferice, aritmii, crize de angor, infarct miocardic - cunoscute sub numele de "instabilitate car-
diovascular";
3. efectul rezidual al anestezicelor administrate: tulburri neuropsihice, alterarea func-
iilor cognitive (dintre acestea amnezia este respectat fiind benefic pentru bolnavi).

Tehnici de anestezie general
Enumerm doar tehnicile uzuale de anestezie general:
A. Anestezia general cu monoanestezic
B. Anestezia general combinat (balanced anesthesia)
1. Anestezii pe pivot de anestezic volatil: halotan, eter dietilic, metoxifluran;
2. Anestezii bazate pe asociere de droguri solubile:
- anestezia relaxant (dup intubaie se folosete Tubocurarina n doz apneizant);
- hipnoanalgezia: utilizeaz Fentanyl dup intubaie;
- ataranalgezia: utilizeaz o benzodiazepin (ex. Diazepam + Ketamin);
- neuroleptanalgezia (1 i 2) utilizeaz asociaia: neuroleptic +analgezic (ex.
droperidol i fentanyl);
- anestezia i.v. total in perfuzie continu cu injectomatul care utilizeaz propofol
(diprivan) i fentanyl sau alfentanil;
- anestezia analgetic - ce utilizeaz mialgin sau fentanyl.

Nu putem ncheia capitolul fr s amintim:
1. Anestezia acupunctural care introduce acupunctura n tehnicile de anestezie ge-
neral cu avantajul de a scade cantitatea de droguri i a mri timpul de aciune al acestora.
Exist dou metode acupuncturale:
- hipnoanalgezia acupunctural - hipnoanalgezia prin hiperstimulare electroacupunc-
tural.
- anestezia acupunctural vigil: util pentru interveniile la care nu este nevoie de re-
laxare muscular.
Observaie: n rile de origine (China) acupunctura este folosit ca atare fr a fi
combinat cu alte tehnici de anestezie (general etc.)
2. Anestezia bipolar: (combinarea diverselor metode de anestezie):
- anestezie general i anestezie loco-regional sau
- anestezie general i anestezie peridural continu etc.

308

19. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL

n funcie de destinaia pe care o au, instrumentele chirurgicale pot fi clasificate astfel:
A. Instrumentar curent - utilizat n cea mai mare parte a interveniilor din chirurgia
general, cuprinznd:
1. instrumente tioase;
2. instrumente pentru disecie;
3. instrumente pentru hemostaz;
4. instrumente necesare manevrrii esuturilor;
5. instrumente necesare expunerii (ndeprtrii planurilor incizate);
6. instrumente pentru sutur.

B. Instrumentar special, propriu fiecrei specialiti chirurgicale (chirurgie viscera-
l, oftalmologie, ortopedie, neurochirurgie, chirurgie estetic etc.).
Vom enumera n continuare instrumentarul curent utilizat n chirurgia general:
1. Instrumente tioase:
- bisturiul clasic alctuit din mner i lama fix sau lam detaabil, de unic folosin-
;
- bisturiul electric, alctuit din mner i lam (racordat la aparatul electric de electro-
coagulare), este utilizat pentru incizia (i concomitent hemostaza prin electrocoagu-
lare) a planurilor subcutanate; nu se utilizeaz pentru incizia tegumentelor;
- bisturiul ultrasonic - se folosete n chirurgia visceral (hepatic), respect structuri-
le dense, conjunctive (vase, canale biliare, nervi etc), inciznd doar parenchimul
organelor;
- cuitul de amputaie - utilizat pentru secionarea n bloc a planurilor moi periosoase,
n cursul amputaiilor membrelor;
- foarfecele chirurgicale drepte sau curbe, cu vrful bont sau ascuit - utilizat pentru
secionarea planurilor (baza foarfecelui) i pentru disecia acestora (vrful foarfece-
lui); au lungimi diferite, n funcie de profunzimea la care este folosit;
- ferstrul tip lam sau tip Gigli, utilizat pentru seciunea esutului osos;
- osteotomul i dalta utilizate pentru tierea esutului osos;
2. Instrumente pentru disecie i explorare:
- sonda canelat - utilizat pentru disecia i decolarea unor planuri n vecintatea
elementelor vasculare sau nervoase pentru a le proteja;
- stiletul butonat - utilizat pentru explorarea traiectului unei plgi traumatice sau tra-
iectul unei fistule;
- pensa n L (Overholt) utilizat pentru disecia i expunerea planurilor n profun-
zime;
- pense anatomice (fr dini) lungi i scurte.

309
3. Instrumentar pentru hemostaz
- pensa Pan dreapt sau curb, cu brae scurte sau lungi, fr dini la vrf; este uti-
lizat pentru hemostaz n esuturile fine;
- pensa Kocher - dreapt sau curb, cu brae scurte sau lungi, prezint dini la vrf;
este utilizat pentru hemostaz n esuturile unde exist riscul deraprii;
- pensa Satinski - utilizat pentru hemostaza i expunerea n vederea suturii vaselor;
- pensa Dieffenbach sau pensa bull-dog utilizate pentru clamparea (pensarea) vaselor
fr lezarea endoteliului;
- pensa Mosquito - prezint dini la vrf i este utilizat pentru hemostaz fin;
- pensa Halsted - fr dini este utilizat pentru hemostaz fin;
- pensa Guyon - este pensa de pedicul renal.
4. Pense necesare manevrrii esutelor:
- pensa en coeur (n form de inim), folosit pentru prinderea i manevrarea esu-
turilor, fr a le leza;
- pensa Chaput - are vrful n dini de oarece - folosit pentru prinderea aponevro-
zei, a tegumentelor etc.;
- pensa Allis - seamn cu precedenta dar are dinii fini, necesar pentru prinderea
organelor cavitare cu perei fini;
- pensa intestinal (de coprostaz) - utilizat pentru clamparea diferitelor segmente
ale tubului digestiv pentru a mpiedica coninutul acestora s progreseze (spre zona
de sutur);
- pensa Lane i pensa Line-Thomas - duble pense intestinale de coprostaz care pre-
zint un sistem de cuplare pentru a menine dou segmente digestive alturate n
vederea suturii;
- pense chirurgicale (cu dini) - lungi i scurte.
5. Instrumente necesare ndeprtrii planurilor incizate, n vederea expunerii unui or-
gan, esut etc.:
- deprttoare Farabeuf: lame ncurbate la ambele capete (cu un capt mai lat, cellalt
mai ngust, pentru a putea fi adaptate la dimensiunile planurilor de ndeprtat;
- valve cu lame lungi sau scurte, nguste sau late, prevzute cu mner, sunt utilizate
pentru a ndeprta organe sau esuturi profunde n vederea expunerii unui organ sau
esut aflat n adncime;
- deprttoare autostatice - utilizate pentru a menine ndeprtate planurile parietale,
n vederea executrii operaiilor n profunzime: Finochietto, Gosset, Dartigues, Col-
lin, Trelat (specul rectal), Cusco (specul vaginal) etc.
6. Instrumente pentru sutur:
- ace tip Hagerdon, rotunde sau triunghiulare;
- ace atraumatice cu fir montat de diferite dimensiuni;
- agrafe Michel, metalice, fixate cu o pens special tip Michel;
- Mathieu (pentru sutura n suprafa);
- portace
- Hegar (pentru sutura n profunzime);
- instrumente pentru sutura mecanic (automat);
- pense anatomice i chirurgicale utilizate pentru meninerea planurilor.


310
n completarea capitolului ilustrm principalele instrumente folosite n chirurgia gene-
ral, preluate dup Negreanu I. i Manoliu F. Aparate i instrumente medicale, Editura
Tehnic, Bucureti, 1956:

1. Instrumente tioase:

Bisturiu chirurgical clasic Cuit de amputaie

Foarfece drept Foarfece curb


311

Fierstru: model Gigli model Charriere cu dos mobil Costotom

Chiuret Dalt dreapt Dalt curb Clete de os Clete ciupitor de os

2. Instrumente pentru disecie i explorare

Pens anatomic Pense chirurgicale Sond canelat


312
3. Instrumente pentru hemostaz
Pense hemostatice Pean: curb dreapt

Pense hemostatice Kocher: curb dreapt

Pense hemostatice: model Ochsner-Kelly model Collin
Pens
Dieffenbach
curb
Pens Mosquitto: dreapt, curb Pens model Guyon,
pentru pedicul renal

313
4. Pense necesare manevrrii esuturilor
Pens en couer Pens n cadru Pens Alliss
Pens intestinal dreapt curb
(de coprostaz)
Pens stomacal, model Lane model Lynn-Thomas

314
5. Instrumente necesare ndeprtrii planurilor incizate (deprttoare)

Deprttor Valv Deprttor abdominal, model Gosset
abdominal abdominal
Farabeuf

Deprttor abdominal, model Dartigues Deprttor de coaste, model Quervain


315

Valv abdominal Specul anal bivalv,
model Mathieu
Specul anal trivalv,
model Trelat

Valv vaginal, model Kristeller Valv vaginal dubl, model Sims


316
6. Instrumente pentru suturi

Ace chirurgicale cu varf triunghiular cu vrf rotund
(pentru sutura pielii i muchilor) (pentru sutura intestinal)

Ace intestinale drepte Pens de aplicat Agrafe Michel

Portac: model Mathieu model Hegar Ac Reverdin

317
Alte instrumente utilizate n specialitile chirurgicale sunt:
Pens pentru peritoneu, model Miculicz Pens pentru calculi biliari

Pens pentru campuri, model Backhaus Pens crbu
Pil pentru os Deprttor: model Kocher, model Israel

318

Foarfece pentru pansamente ghipsate Clete de prins osul

Clete pentru oasele mainii Bazinet


319

BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi I. - Manual de anestezie-terapie intensiv, Editura UMF Cluj-
Napoca, 1997.
2. Aitken D.R. i colab. The changing pattern of hemolitic streptococcal gangre-
ne. Arch. Surg. 1982, 117, 5, p. 561-570.
3. Andercou, A. Semiologie i patologie chirurgical, Editura Medical Universi-
tar Iuliu Haieganu, Cluj-napoca, 2009.
4. Anderson C.B. i colab. Anaerobic infection in surgery clinical review.
Surgery, 1976, 79, 3, p. 313-325.
5. Andronescu P., Miron A., Gavrilescu ., Popa Fl.- Chirurgie General, sub re-
dacia lui N. Angelescu i P.D. Andronescu. Editura Medical, Bucureti, 2000.
6. Angelescu Infeciile acute ale minii i degetelor. n Chirurgie volumul I
sub redacia lui Al. Pricu. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992.
7. Angelescu Propedeutica Medico-Chirurgical. Editura Medical, Bucureti,
1993.
8. Angelescu N. Elemente de propedeutic chirurgical, Editura Medical, Bucu-
reti, 1981.
9. Angelescu N - Tratat de patologie chirurgical, (sub redacia lui N. Angelescu),
Editura Medical, Bucureti, 2001.
10. Angelescu N., Constantinescu N. Infecii parietale postoperatorii. Editura Me-
dical, Bucureti, 1980.
11. Angelescu N., Constantinescu N. Tehnici elementare de chirurgie. Editura
Medical, Bucureti, 1989.
12. Artz P.C., Hardy D.J. Infeciile clostridiene ale peretelui abdominal dup in-
terveniile chirurgicale. n Complicaiile n chirurgie i tratamentul lor. Editura
Medical, Bucureti, 1969, p. 51.
13. Baciu I. Fiziologie. Editura Didactic i pedagogic, Bucureti, 1977
14. Balt Georgeta, Metaxatos Antoaneta, Kiovscki Aplaia Tehnici de ngrijire
general. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983.
15. Barber A.E., Shires G.T. Cell damage after shock. New Horizons (Crit. Care
Med.), 1996, 4:161-167.
16. Basil A. Pruitt Jr., Cleon W. Godwin Jr., Scott K. Pruitt Burns. In: Sabistons
Textbook of Surgery - 15th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997.
17. Baue A.E. Injury, inflamation, Sepsis . Is there a natural, organized and
sequential progression of neuroendocrine, metabolic and cytokine mediator
eventsleading to organ system failure? In: Sepsis and Organ Dysfunction. Baue
A.E., Berlot G., Gullo A., Vicent J.L., eds. Springer, 1999, 37-47.
18. Baue A.E. Multiple Organ Failure. Patient Care and Prevention. Mosby Year
Book, 1990.
19. Baue A.E. Neuroendocrine response to severe trauma and sepsis. In: Immune

320
consequences of trauma, shock and sepsis. Mechanisms and therapeutic
approches. Faist E., Ninnemann J.L., Green D., eds. Springer, 1989, 17-34.
20. Bauer K.A., Rosenbery R.D. Role of antithrombin III as a regulator of in vivo
coagulation, Sem. Haematol., 1991, 28:10-18.
21. Baumann H., Gauldie J. The acute phase response. Immunol. Today, 1993, 11,
350-354.
22. Beaujeau M.J. Gangrne gazeuse de la paroi abdominale, compliquant une
suppuration appendiculaire. Lyon. Chir., 1972, 68, 3, p. 196-199.
23. Berceanu D. Experiena noastr privind prevenirea complicaiilor septice n
traumatologie i chirurgia aseptic. Timioara, 1971, 2, 16, p. 115-121.
24. Bergen T. Et al. Diagnostic, considerations and sample collection for anaero-
bic bacteria. Scand. J. Gastroenterol. Suppl., 1983, 85, 18, p. 5-14.
25. Bessey P.Q., Downey R.S., Monafo W. Metabolic response to injury and
critical illness. In: Critical Care. Civetta J.M., Taylor R., Kirby R. eds. Phila-
delphia: Lippincott, 1992, 527-539.
26. Bistrian B.R. Acute phase proteins and the systemic inflammatory response.
Critical Care Medicine, 1999, 27, 452-453.
27. Bittner J. Imunostimulentul Corynebacterium parvum n tratamentul canceru-
lui. Editura Medical, Bucureti, 1984.
28. Blauhut B., Necek S., Vinazzer H., Bergman H. Substitution with an antithrombin
III concentrate in shock and DIC. Thrombos. Res. 1982, 27: 271-278.
29. Bomford R., Christie G. H. Mecanisms of macrophages acrivation by
Corynebacterium parvum II. n vivo experiments. Cell Immunol., 1975, 17, p.
150-154.
30. Bone R.C., Fischer C.J., Clemmer T.P. s.a. A controlled clinical trial of high
dose methyl prednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N.
Engl. J. Med., 1987, 317:653-658.
31. Brizio-Molteni L., Molteni A., Fors E.M. Prolactin, corticotropin and
gonadotropin cocentration following thermal injury in adults. J. Trauma, 1984,
24, 1-7.
32. Buchanan C.S., Haserick J.R. Necrotizing fasciitis due to group A beta-
hemolytic streptococci. Arch. Dermatol., 1970, 101, 6, p. 664-670.
33. Burke J.F. Fundamentals of wound management in surgery infection. New
York, Appleton Century Grofts, 1977.
34. Calhoun K. Et al. Cornybacterium parvum: Immunomodulation in local
bacterial infections. Surgery, 1980, 87, p.52-58.
35. Campanacci M. Bone and soft Tissue Tumors, 1990.
36. Carlson G.L., Little R.A. Symphatetic nervous system and metabolism. In:
Metabolism and Artificial Nutrition in the Critically /11. Guarnieri G., Iscra F.
eds., Milano, Springer, 1999, 71-84.
37. Carrico Th. J. Et al. Biology of wound healing. Surg. Clin. North. Amer.,
1984, 64, 4, p. 721-733.
38. Cruntu F., Cruntu V. Vademecum de boli infecioase. Editura Medical, Bu-
cureti, 1979.
39. Cazacu M., Muntean V. Chirurgie general, vol. I. Editura Casa Crii de ti-
in, Cluj-Napoca, 1996.
40. Cerra F.B. Nutrient modulation of inflammatory and imune function. Am. J.

321
Surg., 1991, 161, 230-234.
41. Chambon P.J., Duval G., Hatron P.J., Wurtz A., Devulder B. La gangrne
bacterinne progressive post-opratoire de Meleny. J. Chir. (Paris), 1981, 118, 8-
9, p. 509-512.
42. Chang F.C., Harrison P.B., Beech K.R., Helmer S.D. PASG-Does it help in the
management of traumatic shock? J. Trauma, 1995, 39:453.
43. Chien S. Role of the symphatetic nervous system in haemorrhage. Physiol.
Rev. 1967, 47:214-219.
44. Chiricu I. .a. Cancerologie, volumul II, 1998.
45. Chong B.H. Heparin induced trombocytopenia, Blood Rev., 1988; 2: 108-114.
46. Cohn I. Jr., Bornside G.H. Infections in Principles of surgery sub red. S.I.
Schwartz. ed. McGraw Book, 1994, p. 185-217.
47. Collins J.A. Massive transfusion. Clin. Haematol., 1986, 5:201-227.
48. Condon R.E., Wittmann Dietmar H. Surgical Infections. n Oxford Textbook
of Surgery. Oxford University Press Inc., New York, 1994.
49. Coninaud C. Introduction a ltude de lhmostase chez le cirrhotique. Sem.
Hop. Paris, 1980, 56 :1323-1329.
50. Constantinescu I., Sbil S. Contribuii de descriere a necrozei cutanate post-
operatorii progresive. Zentr. fr Chir., 1938, 65, 36, p. 1997-2000.
51. Constatinescu M. Chirurgie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1997.
52. Costchel Cancer, Editura Medical, Bucureti, 1973.
53. Costea I. Elemente de mic chirurgie, Editura Apollonia, Iai, 1999.
54. Cruse P.J., Foord R. The epidemiology of wound infection. North. Ameri.,
1980, 60, 1, p.27-35.
55. Cuschieri A., Giles G. R., Moosa A. R. Essential surgical practice, 3rd, Chur-
chill Livingstone, 1995.
56. D. Vasile Arsurile. Degerturile. n Chirurgie volumul I sub redacia lui
Al. Pricu. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992.
57. David C. Dunn, Nigel Rawlinson Infecii cutanate i hiperhidroz. n Chirur-
gie diagnostic i tratament. Editura Medical, Bucureti, 1995.
58. Deitch E.A. Multiple organ failure. Pathophysiology and potential future
therapy. Annals of Surgery, 1992, 216, 117-133.
59. Detrie Ph. La gangrne postopratoire de la paroi abdominale. Chir. durgence,
Masson, 1976, p. 453-454.
60. Deutschaman C.S. Acute-phase responses and SIRS/MODS : The good, the
bad and the nebulous. Critical Care Medicine, 1998, 26, 1630-1631.
61. Diegelmann R.F. et al. The roles of macrophages in wound repair : a review.
Plst. Reconstr. Surg., 1981, 68, 1, p. 107-113.
62. Dinarello CACJG., Mancilla J. Interleukin-6 as an endogenous pyrogen:
induction of prostaglandin E2 in brain but not in peripheral blood mononuclear
cells. Brain. Res., 1991, 562, 199-206.
63. Doherty, G. M., - Current Diagnosis and TreatmentSurgery, 13
th
Edition,
McGraw Hill Medical, New York, 2009.
64. Dolinescu & colab. Chirurgie general i semiologie chirurgical, Litografia
I.M.F. IAI, 1980.
65. Dolinescu & colab. ndreptar de activiti practice n Clinica chirurgical, Li-
tografia I.M.F. Iai, 1982.

322
66. Dorin M., - Elemente de semiologie i patologie chirurgical, U. M. F. Trgu
Mure, 2007.
67. Doster A.H. The Early Endocrine Response to injury. In: Acute Catabolic
State. Revhaug A., ed. Berlin, Springer, 1996, 35-78.
68. Drachenberg C.B. s.a. Fine needle aspiration biopsy of solitary fibrous tumors,
Acta Cytol., 42(4): 1003-10, 1998.
69. Dragomirescu C. Manual de chirurgie pentru studenii facultilor de stomato-
logie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1997.
70. Drake S.G. et al. Gas gangrene and related infections. Brit. J. Surg., 1977, 64,
I, p. 104-112.
71. Dunn D.C., Rawlinson N. Surgery. Diagnosis and treatment, Blackwell
Scientific Publications, 1994.
72. Dunn D.L. Role of endotoxin and host cytokines in septic shock. Chest 1991,
100:164S-168S.
73. Duu R. Diagnosticul morfologic al sarcoamelor esuturilor moi i organelor,
Editura Medical, Bucureti, 1991.
74. E. Patchen Dellinger, M.D.- Sabistons textbook of Surgery 15th Edition. W.
B. Saunders Company, Philadelphia, 1997.
75. Elek S.D., Conene P.E. The virulence of staphylococus pyogenes for man : A
study of the problems of wound infections. Brit. J. Exp. Pathol., 1957, 38, 5, p.
573-589.
76. Fabes A., Merety K. Histamine : an early messenger in inflammatory and
immune reactions. Immunol. Today, 1992, 154-156.
77. Fisher M.M. Treating anaphylaxis with sympathomimetic drugs. Br. Med. J.,
1992, 305: 1107-1108.
78. Fl. Isac Arsurile. n Patologie chirurgical pentru admitere n rezideniat
volumul II, Editura Celsius, Bucureti, 1997.
79. Fl. Isac Infecii ale minii i degetelor. n Tratat de patologie chirurgical
sub redacia lui N. Angelescu. Editura Medical, Bucureti, 2001.
80. Fl. Isac Traumatisme prin frig. n Tratat de patologie chirurgical sub redac-
ia lui N. Angelescu. Editura Medical, Bucureti, 2001.
81. Fl. Isac, Aurelia Isac, T. Bratu, Cristina Brezeanu Arsuri Termice. n Tratat
de patologie chirurgical sub redacia lui N. Angelescu. Editura Medical, Bu-
cureti, 2001.
82. Fl. Isac, Cristina Brezeanu Leziuni prin curent electric. Arsuri chimice. n
Tratat de patologie chirurgical sub redacia lui N. Angelescu. Editura Medi-
cal, Bucureti, 2001.
83. Flatt J.P. Energy and ATP: costs and benefits. In: Metabolism and Nutrition
in the Critically III. Guarnieri G., Iscra F. eds. Milano, Springer, 1999, 29-46.
84. Forrest A.P.M., Carter D.C., Macleod I.B. Principles and practice of surgery,
3rd Ed., Churchill Livingstone, 1995.
85. Frayn K.N., Litle R.A., Maycock P.F., Stoner H.B. The relationship of plasma
cathecolamines to acute metabolic and hormonal responses to injury in man.
Circ. Shock, 1985, 16, 229-240.
86. Freeman H.P. Necrotizing fasciitis. Am. J.Surg., 1981, 142, 3, p. 377-383.
87. Fry D.E. et al. Multiple system organ failure : the role of an uncontrolled
infection. Arch. Surg., 1980, 115, 2, p. 136.

323
88. Gann D., FAH Endocrine and metabolic responses to injury. In:Principles of
surgery. Schwartz S.I., ed. McGraw-Hill, 1994, 3-48.
89. Garnier, M., Contou D. Smiologie: guide dobservation mdico-chirurgicale,
S-Editions, Milon-La-Chapelle, 2009.
90. Georgescu N., Alexa O., Cozma T. Ortopedie-Traumatologie, UMF Iai, 1996;
91. Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. Chirurgie general, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1999.
92. Golescu Maria Derivaii imidiazolici n terapia infeciilor. Viaa Medical,
1981, 28, 8, p. 341-348.
93. Gozal D. et al. Necrotizing fasciitis. Arch. Surg., 1986, 121, 2, p. 233-236.
94. Haglund U., Iwarson S., Lundberg D. Sepsis, SIRS and MODS. Etiology and
therapy, Warne Forlag, Gothenburg, 1995, p. 99-123.
95. Harper C.N., Lyles U.M. Physiology and complications after bed rest. Journal
of American Geriatric Society, 1988, 36, 1047-1054.
96. Hill G.L., Douglas R.G., Schroeder D. Metabolic basis for the management of
patients undergoing major surgery. World Journal of Surgery, 1993, 17, 144-
153.
97. Hinder F., Traber D.L. Pathophysiology of the systemic inflammatory
response syndrome. In:Total Burn Care. Herndon D.N. ed.1996, 207-216.
98. Hirsch J.H. The value of silver nitrate in controlling necrotizing fasciitis. Arch.
Surg., 1974, 109, 7, p. 718-720.
99. Hohn D.C. et al. The effect of oxygen tension of the microbicidal function of
leukocites in wound and in vitro. Surg. Forum, 1976, 27, 1, 18-20.
100. Hunt T.K. et al. The effect of differing ambient oxygen tensions on wound
infection. Ann. Surg., 1975, 181, 1, p. 35-39.
101. Ignat P. Chirurgia sistemului venos al membrelor inferioare. Editura Academiei
R.S.R., Bucureti, 1985.
102. Irvin T.L. Effects of malnutrition and hyperalimentation on wound healing.
Surg. Gyriec. Obst., 1978, 146, I, p. 33-40.
103. Jahoor F., Herndon D.N., Wolfe R.R. Dynamics of the protein metabolic
response to burn injury. Metabolism, 1988, 37, 330-337.
104. Jaques L. et al. Variations du pouvoir phagocitaire des leucocytes circulantes
chez le rats bruls. Effects dune immunostimulation par Coryn. Granulosum
Pathol. Biol., 1978, 26, p. 495-505.
105. Juvara I., Pricu Al., Dragomirescu C., Ttaru V., Bittner J., Viinescu V. - As-
pecte ale infeciei plgilor operatorii cu clostridii. Chirurgia (Buc.), 1974, 23, 8,
p. 685-690.
106. Kahan, S., Miller, R., Smith, E. G. Signs and Symptoms, 2
nd
Edition,
Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia, 2008.
107. Kalkman J. Postoperative hypoxemia: detection and treatment. In:La Priode
Postoperatoire. Riou B., ed. Paris, CRI, 1999, 85-91.
108. Kandel R. s.a. Value of electron microscopy and immunohistochemistry in the
diagnosis of soft tissue tumors, Ultrastruct. Pathol., 22(2): 141-6, 1998.
109. Kaufmann Durel Propedeutic i semiologie chirurgical, Editura Dacia, Cluj-
Napoca, 1986.
110. Kawaguchi N. s.a. Clinical diagnosis of soft tissue tumors. J. Orthop. Sci.,
3(4):225-38, 1998.

324
111. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and
rehabilitation. British Journal of Anaesthesia, 1997, 78, 606-617.
112. Kraus-Driedmann H. Hormonal regulation of hepatic gluconeogenesis.
Physiol. Rev., 1984, 64, 170-259.
113. Lang E. Anaerobe infecktionen. Anaesth.Prax., 1979, 16, 1, p. 111-121.
114. Leigh D.A. Clinical importance of infections due to bacteroides fragilis and ro-
le of antibiotic therapy. Brit. Med. J., 1974, 3, p. 225-228.
115. Litarczek G., Tulbure D. Complicaii hemodinamice. n: Terapia pre-, intra-
i postoperatorie a bolnavului chirurgical. Litarczek G., ed. Bucureti, Editura
Medical, 1998.
116. Lortat-Jacob A., Montagliari C., Buard E.J., Beuvit J., Ramadier O.J. La celu-
lite gangrneuse streptococique. Rev. de Chirurgie Orthop., 1981, 67, 7, p. 639-
654.
117. Madden J.W. - Wound healing. n Textbook of Surgery. Sub red. Sabiston D.,
W. B. Saunders, Philadelphia, 1971, p. 271-294.
118. Majeski J.A., Alexander J.W. Complications of wound infections in L.J.
Granfield (ed.). Complications in surgery and trauma. J.B. Lippincott, 1984, p.
27-34.
119. Mandache Fl. et al. Le danger et la prvention de linfection dans le choc
traumatique par traumatisme ferm II. Recherches exprimentales. Lyon Chir.
1960, 3. p. 329.
120. Marmion B.P., Rich G.E. Bacteriology and virology for surgeons: In Clinical
Science for Surgeons (sub red. Burnett). Ed. Butterworth, 1981, p. 104-128.
121. Marotte J.H. Arobiocontamination et infection postopratoire. propos de
14.000 interventions en 8 ans dont 1020 sous flux vertical. Rev. Chir. Orthop.,
1980, 66, 7, p. 409-416.
122. Marre Ph. et al. Tentative devaluation du cot de la prvention de linfection
paritale en chirurgie abdominale. J. Chir., 1986, 123, 4, p. 271-277.
123. Meis-Kindblom J.M. s.a. Angiosarcoma of soft tissue: study of 80 cases, Am.
J. Surg. Pathol., 22(6): 683-97, 1998.
124. Mercu, D. Semiologie chirurgical, Sitech, Craiova, 2007.
125. Michie H.R. Cytokines and the Acute Catabolic State. In: Acute Catabolic
State. Revhaug A., ed. Berlin, Springer, 1996, 227-237.
126. Midtvelt T., Wilhelmsen N. Anaerobic infections in clinical medicine. Scand.
J. Gastront. Suppl., 1983, 85, 18, p.1-4.
127. Mims C.A. The pathogenesis of infections disease. London Academic Press,
1977.
128. Mogoeanu A. Anestezie Terapie Intensiv, Editura Mirton, 1997.
129. Mollison P.L. Blood transfusion in clinical medicine. Blackell, Oxford, 1983,
p. 5762.
130. Molnar J.A. et al. Infections in the postoperative patient : in Clinical medicine,
vol. II, Infections diseases. Harper and row Publ. Philadelphia, 1982, p. 1-20.
131. Moore F.D. Metabolic Care of The Surgical Patient. Philadelphia: W.B.
Saunders, 1968.
132. Moore F.D., Ball M.R. The metabolic response to surgery. Philadelphia: W.B.
Saunders co., 1952.
133. Moraru I. Anatomie Patologic, volumul 3, ed. 1980.

325
134. Moraru I. (sub red.) Anatomia patologic, volumul I, Editura Medical, Bucu-
reti, 1980.
135. Morris P.J., Malt R.A. Oxford textbook of Surgery, volumele 1-2, Oxford
University Press, 1994.
136. Murata Y. s.a. The use of three-phase scintigraphy for diagnosing hemangioms
of the extremities, Clinical Nuclear Medicine, 22(6): 372-5, 1997, Jun.
137. Negreanu I. i Manoliu F. Aparate i instrumente medicale. Editura Tehnic,
Bucureti, 1956.
138. Neidhardt H.J. et al. Gangrne gaseuse des membres et paroi du tronc; 22
observations rcentes. Lyon Chir., 1972, 68, 3, p. 191-196.
139. Nestorescu N. (sub red.) Bacteriologie medical. Editura Medical, Bucureti,
1965, p. 92-93.
140. Neumann Ch. et al. Interferon production by Corynebacterium parvum and
BCG activated murine spleen macrophages. Immunobiol., 1980, 157, p. 12.
141. Nichols R.L. Intraabdominal sepsis: characterisation and treatment. J. Infect.
Chir., 1977, 135, p. 54-57.
142. Ninnemann J.L. The Immune Consequenses of Trauma: An Overview. In:
The Immune Consequenses of Trauma, Shock and Sepsis. Faist E.,
Ninnemann J.L., Green D., ed. Berlin, Springer, 1989, 1-8.
143. Norton, J. A., Barie, Ph.S., Bollinger, R. Surgery: Basic Science and Clinical
Evidence, 2
nd
Edition, Springer, New York, 2008.
144. Norton L.W., Steele G., Eiseman B. Surgical decision making, 3rd Ed., W.B.
Saunders &Co, 1993.
145. Oliver Ch. M., Liseau-Marolleau M.D., Fasquelle R.M. Gangrnes gaseuses
paritales. Mm. Acad. Chir., 1969, 95, 30, p. 857-862.
146. Palade R.S. Manual de chirurgie general, Editura Arta grafic, Bucureti,
2000.
147. Palade R. - Chirurgie volumul I sub redacia lui Al. Pricu. Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1992.
148. Parker M.M., Shelhamer J.H., Bacharach S.L. s.a. Profound but reversible
myocardial depression in patients with septic shock. Ann. Intern. Med., 1984,
100: 483-490.
149. Punescu V. Degerturile. n Patologie chirurgical pentru admitere n rezi-
deniat volumul II, Editura Celsius, Bucureti, 1997.
150. Patel J., Leger L. Nouveaux traite de technique chirurgicale. Tome V. J., M.
Cormier, J. Sautot, Cl. Frileux, G. Arnulf Arteres, veins, limphatioques, 1970.
Tome IX. Pl. Detrie Parois abdominale, sutures digestives, voie dabord de
labdomen, 1968, Tome X. P. Maillet, R. Devin, J. Lataste Esophage,
Estomac, Duoden Diaphragme, 1968. Tome XI. J. Lamy Grele, Appendice,
Colon, Rectum, Anus, Mesenterte et meso-colon, 1969. Tome XII Fasc. pre-
miere R. Bourgeon, M. Guntz Foie et voie biliaire intrahepatique, 1975. Fasc
II, J. Cl. Patel, L. Leger Voie biliaire extrahepatique. Pancreas, 1975, Masson
et Cie Editeurs, Paris.
151. Pun L. Tratamentul infeciilor acute severe. Editura Medical, Bucureti,
1985.
152. Pfanner W. Fr Kenntnis und Behandlung der nekrotiserende Erysipels.
Deutsch. Ztscher. Chir., 1918, 144, 1, p.108.

326
153. Pop D. Popa I. (sub redacia) Sistemul arterial aortic. Patologie i tratament
chirurgical. Ed. Medical, Bucureti, 1983.
154. Popescu-Negoeti S. Complicaiile cateterismului venos. n: Riscuri i erori n
anestezie-terapie intensiv. (red. S. Crivda). Ed. Medical, Bucureti, 1982, 614-
23.
155. Pricu A., Neagu St. Chirurgie, Volumul 1, 1992.
156. Pricu Al., Grigorescu A. Chirurgie, Curs Litografiat, Bucureti, 1984.
157. Proca E. Tratat de Patologie Chirurgical, vol. III, Ed. Medical, Bucureti, 1988;
158. Proca E. Tratat de patologie chirurgical, volumul 1, Editura Medical, Bucu-
reti, 1989.
159. Quenu J. et al. Traite de technique chirurgicale. Vol. I-VIII, Ed. II Masson et
Cie, 1955.
160. Quenu J., Loygue J., Dubost Cl. Abdomen, Foie, Pancreas, Rate, Epiploon,
Mezenter. Ed. Masson et Cie, Paris, 1959.
161. Raahave D. Bacterial density in wounds. Acta Chir. Scand., 1974, 140, 5, p.
585-593.
162. Rackow E.C., Kaufman B.S. Hemodynamic response to fluid repletion in
patients with septic shock: evidence for early depression of cardiac performance.
Circ. Shock, 1987, 22: 11-22.
163. Raymond J., Bridgen Operating theatre technique, Fifth Edition, Churchill Li-
vingstone, 1998.
164. Rawlinson, N., Alderson, D. Surgery: Diagnosis and Management, 4
th
Edition,
Wiley Blackwell, Oxford, 2009.
165. Rdulescu D. Caiete de chirurgie practic. Perete abdominal, tub digestiv, ci
biliare. Bucureti, 1982.
166. Rdulescu D. Elemente de patologie i terapeutic chirurgical. Editura Didac-
tic i pedagogic, Bucureti, 1980.
167. Rzeu V. (sub redacia) Vagotomia. Lucrrile celei de a X-a Reuniuni a Chi-
rurgilor din Moldova, Piatra neam, 1981, Litografia I.M.F. Iai, 1983.
168. Revhaug A. The Acute Catabolic State: Do we Have to Get Worse to Get
Better? In: Acute Catabolic State. Revhaug A., ed. Berlin, Springer, 1996, 1-4.
169. Richard J. Howard Surgical Infections. n Schwartzs Principles of Surgery,
- 6th Edition. McGraw Hill Inc., New York, 1994.
170. Rihailho A., Riou B., Anzpy P.R. Oedme pulmonaire lsional au cours
dune fasciite ncrosante de la main. Ann. Fr. Anesth. Ranim., 1984, 3, p. 446-
448.
171. Rockwood C.A., Green D.P., Bucholz R.W.: Rockwood and Green`s Fractures in
Adults Third Edition, J.B. Lippincott Comp., Philadelphia N.Y., London 1991;
172. Ronald G. Tompkins Burns. In: Oxford Textbook of Surgery. Oxford Uni-
versity Press Inc., New York, 1994.
173. Rumalla V., Lowry S.F. Inflammation: how much is it too much and can it be
controlled? In: Sepsis and organ disfunction. Baue A.E., Berlot G., Gullo A.,
Vincent J.L. eds. Springer, 1999, 23-37.
174. Samii K. Tromboembolies postchirurgicales I Ansthesie Ranimation Chi-
rurgicale, Medicine-Sciences Flammarion, 1990, 757-769.
175. Samii K. Troubles de lhmostase in Ansthesie-Ranimation Chirurgicale,
Medicine-Sciences Flammarion, 1990, 919-929.

327
176. Sans N. s.a. Intramuscular hemangioma, Journal de Radiologie, 78(1): 65-8,
1997, Jan.
177. Schetz M., Ferdinande P., Vanden Berghe G., s.a. Removal of
proinflammatory cytokines with renal replacement therapy: sense or nonsense?
Intensive Care Medicine, 1995, 21: 169-176.
178. Schmitt W. Wundinfektion in Chirurgie der Infektionen (sub red. W. Schmitt,
S. Kiene). Ed. J. Ambr., Barth., 1981, p. 69-96.
179. Schwartz S. Principles of Surgery, W.B. Saunders & Co, Philadelphia, 1998.
180. Schwartz S.I. Wound infection. n Principles of Surgery ( sub red. S.I.
Schwartz). Ediia a III-a, Ed. McGraw Hill, 1994, p. 496-498.
181. Setlacec D., Tulbure D. Terenul cu tar cardiovascular. n: Terapia pre-, in-
tra- i postoperatorie a bolnavului chirurgical. Litarczek G., ed. Bucureti, Edi-
tura Medical, 1998, 124-165.
182. Shaffer M.A., Franaszek J.B. Shock. In: Emergency Medicine (Kravis TC,
Werner CG, Jacobs LM eds.), Raven Press, New York, 1993, p. 65-91.
183. Shanga G., Giovannini I., Chiarla C., Casagneto M. Regional and systemic
metabolic effects after surgical injury. In: Metabolism and Artyficial Nutrition
in the Critically III. Guarnieri G., Iscra F., eds. Milano, Springer, 1999, 85-92.
184. Silverberg S. s.a. Principles Practice of Surgical Pathologie and
Cytopathologie, third Ed., 487-575.
185. Simion S., Mastalier B. Patologie chirurgical vol. I. Editura Universitar
carol Davila, Bucureti, 2002.
186. Srbu P., Pandele A., Chiricu I., Setlacec D. Chirurgie ginecologic, Vol. I i
II. Ed. Medical, Bucureti, 1981.
187. Schwartz S.I. et al. Principles of Surgery, 2-nd Ed. Mc. Graw-Hill Book Com-
pany, USA, 1989.
188. Slade M.S. et al. Immunodepresion after major surgery in normal patients.
Surgery, 1975, 78, p. 363-372.
189. Stancu, B., Caziuc, A. Semiologie i patologie chirurgical, Napoca Star, Cluj-
Napoca, 2010.
190. Standaert D.G., Needleman P., Saper C.b. Atriopeptin: neuromediator in the
central regulation of cardiovascular function. In: Frontiers in
neuroendocrinology. Martini L., Ganong W.F., eds. New York, Raven, 1998.
191. Stephan R.N. et al. Hemorrhage without tissue trauma produces
immunosuppresion and enhaces susceptibility to sepsis. Arch. Surg., 1987, 122,
1, p. 62-68.
192. uteu I., Bndil T., Cafri A., Bucur A.I., Cndea V. ocul, Editura Militar,
Bucureti, 1980.
193. Taylor A.E. Capillary fluid filtration. Starling forces and limph flow. Circ.
Res. 1981, 49: 557-575.
194. Trcoveanu E. Proba practic de concurs. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat Iai,
anul LXXXVI, nr. 1, 1982.
195. Teodorescu Exarcu I. Agresologie Chirurgical General. Bucureti, Editura
Medical, 1968.
196. Teschemacher H., Koch G., Scheffler H., Hildebrand A., Brantl V. Opioid
peptides: immunological significance? New York, New York Academy of
Sciences, 1990.

328
197. Thompson J.S., Pearl R.G. Sepsis, Part I: Pathogenesis of septic shock,
Seminars in Anesthesia, 1994, 13: 177-194.
198. Tinker J., Rapol W. M. Mechanisms of Haemostasis in care of the Critically
III Pacient, Springer-Verlag, 1992, 117-129.
199. Toader S.C., Acalovschi I. Patologie Chirurgical, (ed. C. Toader), Editura Di-
dactic i Pedagogic Bucureti, 1975.
200. Tulbure D. Impactul imunologic al anesteziei, 1-68, 1995, U.M.F. Carol Davi-
la Bucureti (GENERIC). Ref. Type: Thesis/Dissertation.
201. urai L. Mica chirurgie fiziopatologic. Ed. IV, Ed. medical, Bucureti, 1970.
202. Uhl M.s.a. Magnetic resonance tomography of lipasarcoma, Fortschritte auf
dem Gebiete der Rntgenstrahlen und der Neuen Bildgebenden Verfahren,
165(2):144-7, 1996, Aug.
203. Vaschon F. Practique rationnelle de lantibiothrapie vise prventive (dite
aussi prophylactique) en chirurgie. J. Chir., 1986, 29, p. 74-81.
204. Vexler L. Mica Chirurgie, Editura Junimea, 1984.
205. Voiculescu t. Leziuni produse de temperaturi sczute. n Chirurgie genera-
l sub redacia lui N. Angelescu i P.D. Andronescu. Editura Medical, Bucu-
reti, 2000.
206. Voiculescu M. Boli infecioase. Ediia a III-a, Editura Medical, Bucureti, 1984.
207. Walley K.R., Wood L.D.H. Shock. In: Principles of Critical Care (ed. J.B.
Hall, G.A. Schmidt, L.D.H. Wood), McGraw-Hill, New York, 1998, 277-302.
208. Waschulewschi F. La gangrne cutane post-opratoire progresive. J. Chir.
(Paris), 1939, 53, 6, 1, p. 37-43.
209. Waxman K. Physiologic response to injury. In: Textbook of Critical Care.
Shoemaker W.C., ed. Saunders, 1994, 1395-1401.
210. Weissman Ch. The metabolic response of stress. An overview and update.
Anesthesiology, 1990, 73, 308-327.
211. White, F.A. Phisical Signs in Medicine and Surgery: An Atlas of Rare, Lost
and Forgotten Phisical Signs, Museum Press Books, Ocala, 2009.
212. Wilson R.F. Critical Care Manual. Davis Co, Philadelphia, 1992.
213. Yamaka M., Abe T. Disseminated intravascular coagulation, 1er, ed. S. Karger
Basel, 1983.
214. Zamfir T., Jianu M.: Ortopedie i Traumatologie Pediatric, Ed. Tradiie, Bucu-
reti, 1995.

Carte Semiologie Chirurgicala Si Mica Chirurgie

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Carte Semiologie Chirurgicala Si Mica Chirurgie

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I MIC CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red.

You might also like