10 Tuberculosis Curso Mir

Captulo X: Infecciones
Curso Intensivo MIR Asturias

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1.- TUBERCULOSIS (TBC)
1.1.- ETIOLOGA
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio estricto
(2MIR), inmvil (MIR).

El gran contenido en lpidos de su pared celular (MIR), puede
explicar algunas de sus propiedades: cido-alcohol resisten-
cia (MIR), lentitud de crecimiento y resistencia a la accin
bactericida de los anticuerpos y del complemento. Se man-
tienen vivos en el medio intracelular de los macrfagos, gra-
cias tambin a dichos lpidos, por lo que pueden persistir la-
tentes (MIR).
Son capaces de multiplicarse extracelularmente y de resistir la
accin fagocitaria del macrfago (MIR). Su erradicacin de-
pende de la activacin de los macrfagos por los linfocitos T
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(helper) (MIR).
La defensa frente a Mycobacterium Tuberculosis depende
esencialmente de la inmunidad celular. Las clulas efectoras
son los macrfagos (MIR), las clulas NK y los linfocitos. La
activacin de la inmunidad celular es llevada a cabo por lin-
focitos Th1, que producen interfern gamma (MIR), interleu-
kina-2, etc.

MIR 03 (7728): La defensa frente a Mycobacterium tuberculosis
depende esencialmente y en ltimo extremo de:
1. Los anticuerpos de la clase Ig G.
2. El interfern alfa.
3. Los leucocitos polinucleares basfilos.
4. Los macrfagos activados por el interfern gamma.*
5. Los leucocitos polimorfonucleares eosinfilos.

MIR 06 (8506): Hay un grupo de microorganismos patgenos
capaces de multiplicarse extracelularmente; pero que resisten la
accin fagocitaria del macrfago por lo que pueden persistir
latentes. Su erradicacin depende de la activacin de los macr-
fagos por los linfocitos T CD4 (T helper). Cul de los microor-
ganismos citados a continuacin pertenece a ese grupo?
1. Staphylococcus aureus.
2. Pseudomonas aeruginosa.
3. Virus de la hepatitis C.
4. Entamoeba histolytica.
5. Mycobacterium tuberculosis.*

A diferencia de los mycoplasmas, no contiene esteroles en la
membrana (MIR).
Produce granulomas caseificantes (2MIR), en los tejidos infec-
tados y una hipersensibilidad mediada por clulas. Produce
lesiones granulomatosas en el cobaya (MIR).
Su contenido en muramildipptidos explica el efecto modula-
dor y potenciador de la respuesta inmune (2MIR) que tiene M.
tuberculosis.

RECORDEMOS (UROLOGA)
Para el tratamiento del carcinoma vesical in situ
se utilizan resecciones endoscpicas transuretrales
e inmunoterapia intravesical mediante instilacio-
nes endovesicales de BCG (5MIR) (Bacilos de
Calmette-Guerin, bacilos M. bovis vivos atenua-
dos), que disminuyen el riesgo de recidiva en un
40 45%.

MIR 05 (8122): Varn de 57 aos de edad, fumador, que con-
sulta por hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y dolor mic-
cional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma uro-
telial y el estudio anatomo patolgico tras la reseccin transure-
tral es de carcinoma in situ difuso, con intensa inflamacin
crnica. El tratamiento estndar ser:
1. Instilacin del bacilo de Calmette y Guerin.*
2. Cistectoma radical.
3. Instilaciones con Mytomicina.
4. Quimioterapia con Cisplatino.
5. Antiinflamatorios no esteroideos ms quinolonas durante
seis meses.
MIR 11 (9637): El tratamiento de eleccin para el carcinoma in
situ de vejiga es:
1. Radioterapia conformada.
2. Radioterapia convencional.
3. Administracin de BCG intravesical.*
4. Quimioterapia sistmica.
5. Quimioterapia local.

Para su diagnstico de laboratorio se emplean la tincin de
Ziehl-Neelsen (demostracin de bacilos cido alcohol resis-
tentes en el esputo o jugo gstrico que contenga esputo de-
glutido), microscopa de fluorescencia tras tincin con aura-
mina rodamina, prueba de la niacina (MIR), (la produccin
de niacina es caracterstica de M. tuberculosis y ayuda a dis-
tinguirlo de M. bovis) y cultivo en medio de Lwenstein.
En medio slido toma un aspecto seco y granular (MIR). No es
cromgeno.

MIR 91 (2865): Cuando se cultiva en medio slido, Mycobacte-
rium tuberculosis aparece con un aspecto:
1. Mvil.
2. Liso.
3. Metlico.
4. Seco y granular.*
5. Hmedo.

1.2.- EPIDEMIOLOGA
A. PREVALENCIA DE INFECCIN
Se considera que ms de un tercio de la poblacin mundial,
unos 1.800 millones de personas, estn infectados por el
bacilo de la tuberculosis. Para la OMS, la tuberculosis es la
enfermedad infecciosa ms importante de nuestro tiempo.
La prevalencia global de la infeccin tuberculosa se sita en
Espaa entre un 26 27%, muy superior a la de Estados
Unidos (4 7,5%).

B. INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD
Cada ao, 9 millones de casos nuevos de enfermedad tu-
berculosa.
En Espaa, 30 casos por 100.000 habitantes y ao.

C. MORTALIDAD
2 millones de personas al ao.

D. GRUPOS DE RIESGO
Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
En Estados Unidos afecta sobre todo a ancianos pobres y a
enfermos de SIDA.
En Europa estamos asistiendo a un repunte de las cifras de
incidencia debido a la llegada de inmigrantes procedentes
de zonas de elevada prevalencia.
En Espaa, afecta ms frecuentemente a jvenes (menores de
15 aos), sobre todo varones (70%) y con una mayora de
formas pulmonares (86%).
En Espaa, el 8 26,2% de los tuberculosos son enfermos de
SIDA, y el 33 75% de los pacientes con SIDA estn infecta-
dos por M. tuberculosis.
En Espaa el 16,6% de los tuberculosos son usuarios de
drogas por va parenteral y el 50% de los ADVP estn infec-
tados por M. tuberculosis (MIR).
El VIH se ha convertido en el principal factor de riesgo para
la progresin de la infeccin tuberculosa a enfermedad clni-
ca. En el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo pa-
ra el padecimiento de tuberculosis es la infeccin por VIH
(MIR). La incidencia de tuberculosis en los pacientes con SIDA
es 500 veces superior a la de la poblacin general. El riesgo
de desarrollar enfermedad tuberculosa en pacientes con
SIDA y reaccin de Mantoux positiva es del 8% cada ao
(mientras que en la poblacin general es del 10% en toda la
vida).
El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms frecuencia
produce patologa en nuestro medio en la actualidad en los
VIH+ (MIR).
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La tuberculosis pulmonar (en pacientes mayores de 12 aos),
la tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis diseminada
(MIR) se incluyen en la actualidad entre los criterios diagnsti-
cos de SIDA en pacientes VIH+.
No est aumentado el riesgo de TBC en la hipogammaglobu-
linemia (MIR), al contrario de lo que ocurre con neumococo y
H. Influenzae.
No es frecuente en pacientes con mucoviscidosis (MIR).

En el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo para padecer
tuberculosis es la infeccin por VIH.

MIR 90 (2735): Las infecciones bronquiales en la fibrosis qustica
son una complicacin habitual. Cul de los siguientes microor-
ganismos se asla con MENOR frecuencia en dichas infecciones?
2. Pseudomonas cepacia.
3. Haemophilus influenzae.
4. M. tuberculosis.*
5. Staphylococcus aureus.

MIR 91 (3029): La produccin disminuida de inmunoglobulinas
funcionantes como, por ejemplo, en el mieloma mltiple o la
leucemia linfoide crnica, se asocia con frecuencia a la infeccin
por cualquiera de los siguientes microorganismos, EXCEPTO:
1. Streptococcus pneumoniae.
4. Neisseria meningitidis.
5. Giardia lamblia.

MIR 97 (5283): Cul de los siguientes constituye en la actuali-
dad, en el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo para
el padecimiento de tuberculosis?
1. Silicosis.
2. Administracin de esteroides.
3. Tratamiento quimioterpico inmunosupresor.
4. Infeccin por el VIH.*
5. Diabetes.

MIR 97 (5405): En los ltimos aos, con la llegada de la epide-
mia del SIDA, las infecciones por micobacterias han aumentado
sensiblemente. Cul de los siguientes enunciados es el correc-
to?
1. El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms frecuencia
produce patologa en nuestro medio, en la actualidad.*
2. El M. bobis es la micobacteria que con ms frecuencia pro-
duce patologa en nuestro medio, en la actualidad.
3. El M. avium intracellulare ha desplazado al M. tuberculosis
como patgeno ms frecuente.
4. El M. genavense es el patgeno ms importante en la po-
blacin con SIDA.
5. El M. avium intracellulare y el M. tuberculosis, en proporcin
similar, son las micobacterias patgenas ms frecuentes en
pacientes con SIDA.

E. INFECCIN
La infeccin suele ser por va inhalatoria (M. tuberculosis)
y, muy raramente, por ingestin de leche de vaca conta-
minada (M. bovis), hecho infrecuente por la higienizacin
de la leche. El enfermo bacilfero constituye prcticamente
la nica fuente de contagio por va area.
En la infeccin influyen: susceptibilidad individual, con-
centracin de bacilos en la aerosolizacin y tiempo de
exposicin. Lo ms frecuente es que se necesiten varios
meses de convivencia con un enfermo tuberculoso para
que se produzca la transmisin. Uno de los factores prin-
cipales en la transmisin de la enfermedad es la convi-
vencia de mltiples personas en espacios pequeos y po-
bremente ventilados.
La infeccin tuberculosa (primoinfeccin) suele ser asinto-
mtica, aunque en un porcentaje reducido de casos (5 %)
cursa con sntomas clnicos (tuberculosis primaria).

El enfermo bacilfero constituye prcticamente la nica fuente de contagio
por va area.

F. ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Si bien la primoinfeccin casi siempre cura, quedan focos
distantes al inicial con bacilos vivos capaces de producir,
meses o aos ms tarde, enfermedad tuberculosa (TBC
de reactivacin del adulto).
La enfermedad clnica que se produce directamente tras
la infeccin se clasifica como tuberculosis primaria, y es
frecuente en los nios de hasta 4 aos de edad.
La mayor parte de las personas infectadas que desarro-
llan enfermedad tuberculosa lo hacen durante los dos
primeros aos tras la infeccin.
Menos del 15 % de los infectados desarrollan la enferme-
dad.
La reactivacin de la tuberculosis ocurre en el 10 % de los
pacientes infectados previamente.
Entre los pacientes con SIDA, ms del 50% de los
infectados por M. tuberculosis desarrollan enfermedad tu-
berculosa (MIR).
La mayor parte de los pacientes se vuelven no contagian-
tes tres semanas despus de comenzar el tratamiento an-
tituberculoso.

1.3.- PATOGENIA Y FORMAS CLNICAS
A. PRIMOINFECCIN
Frecuente en nios de hasta 4 aos.
a.- CLNICA:
La primoinfeccin tuberculosa suele ser asintomtica, y no
suele ser transmisible.
En los pacientes sintomticos, el sndrome ms frecuente
es un proceso neumnico con fiebre y tos no productiva,
autolimitado. En ocasiones se acompaa de eritema no-
doso.
b.- MTODOS COMPLEMENTARIOS:
Mantoux: La hipersensibilidad celular tarda de 2 a 10
semanas en desarrollarse (MIR), despus de ese tiem-
po se forman los granulomas y aparece el viraje (con-
versin) tuberculnico. La prueba de la tuberculina slo
indica que ha habido INFECCIN tuberculosa, no en-
fermedad (MIR).
VSG: elevada.

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Formas de presentacin de la primoinfeccin tuberculosa: infiltrado seg-
mentario acompaado de adenopatas, derrame pleural tuberculoso y
tuberculosis miliar.

c. FORMAS DE PRESENTACIN DE LA PRIMOINFECCIN:
1.- Infiltrado lobular o segmentario acompaado de ade-
nopatas hiliares (complejo primario o primoinfeccin
en los nios).
Los bacilos son fagocitados por los macrfagos y
trasladados a los ganglios linfticos, y si su pro-
pagacin no se detiene en ellos, alcanzan la co-
rriente sangunea, distribuyndose en todo el or-
ganismo. El 95 % de las tuberculosis primarias cu-
ran (es frecuente la calcificacin tarda de los gra-
nulomas), pero la diseminacin puede producir
una tuberculosis miliar. En los nios y en los in-
munodeprimidos (por ejemplo VIH), la TBC prima-
ria puede progresar rpidamente a enfermedad
clnica.
El conjunto de una lesin pulmonar perifrica calci-
ficada y un ganglio hiliar calcificado se conoce
como complejo de Ghon.
La causa ms frecuente de ndulo pulmonar solita-
rio son los granulomas (MIR) (post infeccin tuber-
culosa, entre otros).

ad

Primoinfeccin tuberculosa en un nio: infiltrado parenquimatoso en
lbulo medio (flechas) asociado a adenopatas (ad) paratraqueales dere-
chas.

2.- Derrame pleural tuberculoso
Etiologa: producido por la ruptura de un foco tuber-
culoso pulmonar subpleural en el espacio pleural.
Epidemiologa: En Espaa es la tercera causa ms
frecuente de exudado pleural. Es la causa ms fre-
cuente de exudado pleural en muchos lugares del
mundo (MIR). Suele ser de comienzo brusco y unilate-
ral. Ms frecuente en jvenes sin signos de tuberculo-
sis pulmonar.
Patogenia: Se cree que se debe a una reaccin de hi-
persensibilidad a la protena tuberculosa en el espacio
pleural (MIR).
Clnica: Fiebre, prdida de peso, disnea o dolor tor-
cico pleurtico (4MIR).
Radiologa de trax: Derrame pleural, generalmente
unilateral y sin lesin pulmonar subpleural (2MIR).

Derrame pleural izquierdo tuberculoso.

Toracocentesis: Exudado donde predominan, primero,
los neutrfilos (2MIR) y, despus, los linfocitos (6MIR).
Glucosa baja (MIR) (inferior a 60 mg/dl). pH < 7.2.
Los niveles de ADA (adenosn desaminasa) superiores
a 40 UI / litro (3MIR) en ausencia de empiema, artritis
reumatoide y LED, son casi diagnsticos. Cociente li-
sozima pleura / lisozima del plasma superiores a 1,2.
Interferon gamma mayor de 140 pg / ml. PCR positi-
va para ADN tuberculoso. La presencia de ms de un
5 % de clulas mesoteliales y la eosinofilia van en co-
ntra del diagnstico de derrame tuberculoso (MIR).

MIR 95 FAMILIA (3888): Los valores elevados de la enzima ade-
nosindeaminasa (ADA), en un lquido pleural, sugieren fuerte-
mente el diagnstico de:
1. Embolismo pulmonar.
2. Empiema metaneumnico.
3. Tuberculosis pleural.*
4. Hemotrax.
5. Artritis reumatoide.

MIR 98 FAMILIA (5446): Varn de 20 aos, sin datos previos de
inters, que consulta por cuadro febril y dolor pleurtico intenso. En la
radiografa de trax se objetiva derrame pleural unilateral cuyo anli-
sis muestra caractersticas de exudado linfocitario. Cul, de los que
se relacionan, es el diagnstico ms probable?
1. Neumona por Legionella.
3. Embolia de pulmn.
4. Neumona por citomegalovirus.
5. Absceso de pulmn.

MIR 01 (7008): Seale la respuesta verdadera, referido a la
pleuritis tuberculosa:
1. La tincin de Ziehl del lquido pleural muestra bacilos cido
alcohol resistentes en ms de la mitad de los casos.
2. Una prueba de Mantoux negativa la excluye, excepto en
pacientes con SIDA.
3. Los derrames muy recientes PUEDEN presentar predominio
de neutrfilos.*
4. Generalmente el lquido tiene caractersticas de trasudado.
5. Es caracterstico del derrame pleural tuberculoso la presen-
cia de clulas mesoteliales en gran nmero.
MIR 06 (8329): Un hombre de 32 aos consulta por cuadro, de
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dos semanas de evolucin, de fiebre y dolor en el costado iz-
quierdo. La auscultacin pulmonar muestra disminucin del
murmullo vesicular en la base izquierda, y la radiografa de
trax muestra la existencia de derrame pleural izquierdo. Cul
de los siguientes hallazgos en el anlisis del lquido pleural seria
ms probable encontrar en caso de tratarse de una tuberculosis
pleural?
1. Relacin protenas en lquido pleural / protenas en suero
menor de 0,5.
2. Presencia de bacilos cido alcohol resistentes en el frotis
directo.
3. Abundantes clulas mesoteliales.
4. Recuento de leucocitos inferior a 100 clulas / ml.
5. Niveles de adenosn-deaminasa (ADA) mayor de 45 Ul /
litro.*

Mantoux: Una tercera parte de los pacientes son Man-
toux negativo.
Biopsia pleural: Imprescindible para el diagnstico.
Permite demostrar granulomas caseificantes en el 80
% (2MIR). La biopsia pleural con aguja es habitual-
mente ms rentable en tuberculosis que en neoplasias
pleurales (MIR). La biopsia pleural tiene mayor rentabi-
lidad diagnstica que la baciloscopia del lquido pleu-
ral (MIR). El cultivo de una muestra obtenida por biop-
sia es positivo hasta en el 70% de los casos.

MIR 90 (2808): Cul de las siguientes afirmaciones con respec-
to a la pleuritis tuberculosa es FALSA?
1. El lquido pleural es un exudado linfocitario en la mayora de
los casos.
2. La baciloscopia del exudado muestra bacilos cido alcohol
resistentes (BAAR) en una minora de los pacientes.
3. El cultivo del lquido pleural demostrar la presencia de M.
tuberculosis en casi todos los casos.*
4. La radiografa de trax muestra un derrame, generalmente,
sin lesin pulmonar subpleural.
5. En ausencia de un diagnstico definitivo, los pacientes con
exudado pleural linfocitario y un test positivo a la tuberculina
deben de ser tratados con tuberculostticos.

MIR 94 (3630): En un paciente con fiebre, prdida de peso,
disnea, dolor pleurtico, derrame pleural con predominio de
linfocitos y presencia de granulomas en la biopsia pleural. Cul
sera el primer diagnstico?
1. Asbestosis.
3. Sarcoidosis.
4. Angeitis de Churg Strauss.
5. Carcinoma de clulas pequeas.

Cultivo: La mayora de las veces es negativo (MIR), ya
que suele producirse por un mecanismo de hipersen-
sibilidad.
Baciloscopia: En el 80% es negativa (2MIR).

MIR 04 (7805): Mujer de 45 aos que presenta un cuadro de
mes y medio de dolor en costado derecho, fiebre de 38 y tos
irritativa. La auscultacin mostraba una disminucin del murmu-
llo vesicular en base derecha. La radiografa de trax mostraba
un velamiento de la base derecha hasta, ms o menos, la mitad
del campo pulmonar. El lquido pleural era amarillo y su anlisis
mostr: neutrfilos 20%, linfocitos 51%, macrfagos 1%, prote-
nas pleura / protenas suero 0,6. Investigacin de bacilos de
Koch negativo. El diagnstico ms probable, entre los siguientes,
es:
1. Quiste hidatdico.
2. Tuberculosis.*
4. Insuficiencia cardaca.
5. Sndrome nefrtico.
MIR 11 (9593): Un hombre de 37 aos acude a urgencias por
dolor de caractersticas pleurticas en costado derecho y fiebre
vespertina de 38,5 en los ltimos cinco das. Presenta una fre-
cuencia respiratoria de 22 r.p.m. y abolicin del murmullo vesi-
cular en la zona afecta, no encontrndose otras alteraciones en
la exploracin. La radiografa de trax confirma un derrame
pleural que ocupa la mitad inferior del hemitrax derecho, con
silueta cardaca normal. El electrocardiograma, gasometra,
hemograma, bioqumica y coagulacin con dmero D estn en
rango normal. La protena C reactiva es de 12.2 mg/dL (lmite
normal <0.5). Se practica una toracocentesis con los siguientes
resultados en el lquido pleural: 4.000 leucocitos/mm
3
(5% neu-
trfilos, 95% linfocitos), ausencia de clulas mesoteliales, glucosa
75 mg/dL, pH 7.35, protenas 5.6 g/dL, LDH 1.094 U/dL (co-
ciente LDH pleura/suero 7.01), colesterol 97 mg/dL, triglicridos
67 mg/dL, ADA 116 U/L y tincin de gram sin deteccin de gr-
menes. Entre los indicados, cul es su primera sospecha dia-
gnstica?:
1. Derrame paraneumnico complicado.
2. Tromboembolismo pulmonar.
3. Insuficiencia cardiaca congestiva.
5. Quilotrax.

Tratamiento: Hay una alta probabilidad de aparicin
de lesiones tuberculosas tardas si no se trata adecua-
damente (MIR). Aunque la mayora se resuelve espon-
tneamente sin tratamiento (MIR), en el plazo de 5
aos, 2/3 partes de los pacientes con pleuritis tubercu-
losa desarrollan TBC pulmonar (MIR). Por ello en au-
sencia de un diagnstico definitivo, un exudado linfoci-
tario en un paciente Mantoux positivo debe ser tratado
con tuberculostticos (2MIR) (Rifampicina + Isoniacida
durante 6 meses combinadas los 2 primeros meses con
Pirazinamida y Etambutol).

MIR 03 (7545): En relacin con la pleuritis tuberculosa, indique
la afirmacin FALSA:
1. Es la causa ms comn de exudado pleural en muchos luga-
res del mundo.
2. Se considera una reaccin de hipersensibilidad a la protena
tuberculosa.
3. En su exudado predominan los neutrfilos, primero, y los
linfocitos despus.
4. En ocasiones. el diagnstico se realiza con la demostracin
de granulomas en la pleura.
5. Responde mal a los tuberculostticos, aunque en ocasiones
se resuelve espontneamente.*

3.- Tuberculosis miliar
Epidemiologa: Es ms frecuente en ancianos (MIR),
que en nios.
Patogenia:
Puede presentarse como manifestacin de una in-
feccin tuberculosa primaria (2MIR). El 95 % de las
tuberculosis primarias curan (es frecuente la calci-
ficacin tarda de los granulomas), pero la dise-
minacin puede producir una tuberculosis miliar.
Se debe a la diseminacin hematgena del bacilo
(MIR).
La tuberculosis miliar puede ser manifestacin de
tuberculosis primaria o de una reactivacin tuber-
culosa (MIR).
Clnica: Fiebre, anemia, esplenomegalia, hepatome-
galia, prdida de peso, sudoracin nocturna, linfade-
nopata.
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Tuberculosis miliar.

La tuberculosis miliar cursa con fiebre y hepatoesplenomegalia.

Mtodos complementarios:
RADIOLOGA: El patrn radiolgico miliar (infil-
trados nodulares difusos) aparece 4 a 6 semanas
despus de la clnica (MIR). Est presente en el
75%. (MIR). Predomina en las bases.

Tuberculosis miliar: infiltrados nodulares difusos.

El MANTOUX es negativo en el 50 % (3MIR).
La BACILOSCOPIA DE ESPUTO (tincin de Ziehl
del esputo) suele ser negativa (2MIR) hasta en el
80%.
Se encuentran BAAR en orina (por BACILOSCOPIA
DE LA ORINA), esputo u otras secreciones en
aproximadamente el 50% de los casos (2MIR).
La BIOPSIA HEPTICA es el procedimiento de elec-
cin cuando no se encuentran bacilos cido alco-
hol resistentes en la orina (MIR).
La BIOPSIA DE MDULA SEA puede proporcionar
el diagnstico (MIR).
El CULTIVO DE MDULA SEA es positivo en 2/3
partes de los casos (MIR).

Obtencin de muestras de mdula sea para cultivo.
El hallazgo de tubrculos coroideos (grnulos gri-
ses, de un tamao 4 veces menor que la papila)
en el FONDO DE OJO es til para el diagnstico.
Estos tubrculos coroideos aparecen en el 30% de
los casos, y para algunos autores son patogno-
mnicos.

La aparicin de tubrculos coroideos en el fondo de ojo es til para el
diagnstico de tuberculosis Miliar.

MIR 99 FAMILIA (5975): Una de las siguientes aseveraciones
NO es correcta en la tuberculosis miliar. Selela:
1. Se debe a la diseminacin hematgena del bacilo.
2. La tincin de Ziehl del esputo suele ser negativa.
3. La prueba de la tuberculina es positiva en el 80% de los
casos.*
4. La biopsia de mdula sea PUEDE proporcionar el diagns-
tico.
5. PUEDE presentarse como manifestacin de una infeccin
tuberculosa primaria.

MIR 99 FAMILIA (6153): En cul de las siguientes situaciones es
ms probable que podamos encontrar una reaccin NEGATIVA
a la tuberculina?
1. Nio de 2 aos, inmunocompetente, al que se vacun con
BCG al nacer.
2. Mujer de 25 aos que consulta por esterilidad y a quien se
diagnostica tuberculosis genital.
3. Hombre de 45 aos con lesiones pulmonares cavitarias y
baciloscopia y cultivo positivos para M. tuberculosis.
4. Hombre de 70 aos, tuberculoso antiguo, muy grave, con
un patrn miliar en Rx de trax y con hemocultivo positivo
para M. tuberculosis.*
5. Hombre con hematuria, fiebre, orquiepididimitis derecha,
dolores clicos ureterales y cultivo positivo par M. tuberculo-
sis en orina.

B. ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Se estima que el 15% de las personas infectadas desarro-
llarn enfermedad activa.
Se produce si la primoinfeccin no ha podido ser detenida
(5%) (MIR), (favorecido por inmunosupresin, desnutricin,
diabetes, silicosis, alcoholismo y gastrectoma) o por reacti-
vacin de bacilos latentes en lesiones primoinfecciosas pre-
vias (ms frecuentes en segmentos apicales posteriores de
lbulos superiores) (3MIR).
La forma ms frecuente de tuberculosis en el adulto es la
reactivacin tuberculosa. La reactivacin de la tuberculosis
ocurre en el 10 % de los pacientes infectados previamente.
Aparece como enfermedad crnica con febrcula, prdida
de peso y sudores nocturnos.
La localizacin ms frecuente de enfermedad tuberculosa es el
pulmn (neumona caseosa, derrame pulmonar tuberculoso),
pero puede producirse diseminacin extrapulmonar.
La tuberculosis extrapulmonar supone el 15% de los casos
de tuberculosis. La incidencia de tuberculosis extrapulmonar
es especialmente alta en los pacientes VIH positivos. En el
50 % de los casos de tuberculosis extrapulmonar, la radio-
grafa de trax es normal.
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Las manifestaciones de las distintas localizaciones de la en-
fermedad tuberculosa son:

a. TUBERCULOSIS PULMONAR
El sntoma ms frecuente es la tos (2MIR). En nuestro me-
dio, ante una tos de ms de 3 semanas de duracin debe
descartarse tuberculosis. Tambin presentan esputo no
purulento, fiebre, malestar general, astenia, anorexia,
prdida de peso, y sudoracin nocturna (MIR). Hemoptisis
si hay cavernas (2MIR). La radiografa suele mostrar un
infiltrado infraclavicular con broncograma areo y ten-
dencia a la cavitacin. La baciloscopia y el cultivo de es-
puto suelen ser positivos (3MIR). La tendencia evolutiva de
la tuberculosis de reactivacin del adulto es hacia la fi-
brosis como forma de limitacin y curacin de la enfer-
medad. La mortalidad de la tuberculosis pulmonar no tra-
tada es del 60%, y esta se produce como media en 2,5
aos. Los aspergilomas se suelen producir en cavernas tu-
berculosas (MIR), ya curadas.

La mayor parte de las primoinfecciones tuberculosas se curan.

Reactivacin de un foco de primoinfeccin.

Tuberculosis pulmonar. Infiltrados pulmonares en lbulos superiores con
cavitacin.

La tuberculosis pulmonar cursa con tos, esputo no purulento, fiebre,
malestar general, astenia, anorexia, prdida de peso, sudoracin noctur-
na y hemoptisis (si hay cavernas).

Astenia, anorexia, prdida de peso y sudoracin.

MIR 94 (3855): La tuberculosis pulmonar postprimaria (de rein-
feccin) se localiza con ms frecuencia en:
1. Ganglios mediastnicos.
2. Ganglios hiliares.
3. Segmento paracardial de lbulo.
4. Lngula.
5. Segmentos apical y posterior de lbulos superiores.*

MIR 00 FAMILIA (6557): Una mujer de 25 aos acude a su con-
sulta por tos con expectoracin amarillenta, desde hace varias
semanas. Durante los ltimos 3 das el esputo contiene hilillos
de sangre. Desde el inicio del cuadro ha presentado malestar
general, astenia, sudoracin nocturna y sensacin febril. Refiere
ingesta ocasional de alcohol y fuma un paquete de cigarrillos al
da, pero niega consumo de drogas por va intravenosa. A la
exploracin est delgada y plida, la temperatura es de 37,5C,
90 latidos / minuto, 14 respiraciones / minuto; en el trax se
aprecia matidez a la percusin, roncus y respiracin bronquial en
el campo pulmonar superior derecho; siendo normal el resto de
la exploracin. El diagnstico ms probable es:
1. Neumona neumoccica.
3. Neumona por Legionella.
4. Neumona por Rhodococcus equi.
5. Tuberculosis.*

MIR 07 (8584): Un paciente de 43 aos acude a urgencias por
disnea, tos y fiebre de una semana de evolucin y en la radio-
grafa de trax presenta una cavidad de paredes lisas en lbulo
superior derecho rodeada por reas de consolidacin alveolar.
Cul es la conducta inicial ms correcta?
1. El paciente puede ser dado de alta con tratamiento antibi-
tico y realizar una radiografa de control en un mes.
2. Se debe realizar un estudio de tomografa computarizada
(TC) torcica ante la sospecha de neoplasia pulmonar.
3. El paciente puede ser bacilfero y se debe realizar un anli-
sis del esputo.*
4. Se debe obtener un diagnstico citolgico mediante bron-
coscopia o puncin percutnea.
5. Se debe completar el estudio con una resonancia magntica
con gadolinio.
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MIR 07 (8668): Un funcionario de prisiones previamente sano,
no fumador, de 35 aos, con tos y expectoracin mucoide desde
hace 3 meses, acude a consulta con una radiografa reciente
que muestra un infiltrado cavitado en lbulo superior derecho.
Est eupneico, no tiene fiebre ni dolor alguno. El examen fsico
es normal. Lo ms adecuado ser ahora:
1. Recoger al menos 3 muestras de esputo matutino para
baciloscopia y cultivo, solicitar mantoux y anlisis de sangre,
incluyendo transaminasas, y serologa de VIH, y aislarle en
domicilio hasta tener los resultados.*
2. Avisar a epidemiologa de la comunidad autnoma para
que inicie el protocolo de estudio y tratamiento de los con-
tactos.
3. Remitirle a urgencias del hospital para estudio y tratamiento
antituberculoso, durante 2-3 semanas, o hasta que la baci-
loscopia sea negativa.
4. Comenzar tratamiento antituberculoso mientras esperamos
las baciloscopias de esputo.
5. Dado que es una persona de alto riesgo, debe estar vacu-
nado de la tuberculosis y por ello el mantoux no es valora-
ble.

b. ADENITIS TUBERCULOSA
La localizacin ms frecuente de la tuberculosis ex-
trapulmonar son los ganglios linfticos.
Se localizan fundamentalmente a nivel cervical y su-
praclavicular.
Adenitis cervical crnica, de consistencia gomosa.
Suelen ser ganglios poco dolorosos.
En los nios de < 5 aos de edad suele estar produ-
cida por M. scrofulaceum (escrfula) y M. avium in-
tracellulare (Harrison).
Antes de generalizarse la pasteurizacin de la leche
de vaca, esta infeccin era provocada por M. bovis,
que produca un foco primario amigdalino con su
correspondiente adenopata en los ganglios regiona-
les. Actualmente la mayor parte son manifestaciones
postprimarias de una infeccin por M. tuberculosis
(Farreras).
Se diagnostica mediante PAAF y/o biopsia quirrgi-
ca.
Con frecuencia la respuesta al tratamiento mdico es
escasa y se requiere tratamiento quirrgico (preferi-
blemente antes de que se produzcan las fstulas).

La localizacin ms frecuente de la tuberculosis extrapulmonar son los
ganglios linfticos.

Ganglios cervicales
tuberculosos ulcerados

Escrfula tuberculosa.

c. LARINGITIS TUBERCULOSA
Ronquera por laringitis crnica (MIR). Es muy contagiosa.
Formas clnicas especiales: monocorditis (inflamacin de
una sola cuerda vocal, MIR) y forma ulceroinfiltrante (en
la que hay que hacer diagnstico diferencial con el cn-
cer de laringe que, en general, es menos doloroso).

Monocorditis tuberculosa.

d. TUBERCULOSIS SEA
Supone el 10% de los casos de tuberculosis extra-
pulmonar. La creciente inmigracin desde pases en
desarrollo es la causa del aumento de la tuberculosis
extrapulmonar en nuestro medio (MIR).
La afectacin esqueltica tuberculosa ms grave es
la de la columna vertebral (enfermedad de Pott). La
tuberculosis vertebral se origina en el hueso esponjo-
so del cuerpo vertebral (MIR), bien por diseminacin
hematgena o por extensin desde ganglios para-
vertebrales adyacentes. Segn la edad se afecta una
u otra regin anatmica: en nios la columna dorsal
(MIR) superior, y en adultos la columna dorsal inferior
y lumbar alta. La deformidad del raquis ms frecuen-
te en la enfermedad de Pott es el aumento de la cifo-
sis (2MIR). Puede complicarse con compresin del ca-
nal medular y paraparesias o paraplejia de las ex-
tremidades inferiores (MIR), absceso del psoas y fstu-
la en la regin de los adductores (MIR).
La tuberculosis tambin puede afectar a articulacio-
nes como la cadera y la rodilla, llevando inexora-
blemente a la destruccin de la articulacin si no se
tratan y curan. La localizacin ms frecuente de la ar-
tritis tuberculosa es la cadera y la rodilla.

Cifosis angular

La deformidad ms frecuente del Pott es el aumento de la cifosis.
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La enfermedad de Pott puede complicarse con absceso en el psoas y
fstula en la regin de los adductores.

MIR 06 (8471): Un nio de 8 aos inmigrante de un pas africa-
no presenta una gibosidad angulada a nivel torcico con para-
paresias en miembros inferiores. En la Rx lateral de columna se
observa una cifosis angular intensa, destruccin del cuerpo ver-
tebral T8 T9, en RMN una estrechez del canal torcico y com-
presin medular. La etiologa ms frecuente:
1. Cifosis congnita.
2. Tuberculosis vertebral.*
3. Tumor de Ewing.
4. Infeccin pigena.
5. Fractura antigua.

e. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
Es la forma ms tarda de efermedad tuberculosa. Suele
aparecer 20 a 30 aos despus de la primoinfeccin. Su-
pone el 15% de todas las formas extrapulmonares. La tu-
berculosis gnito-urinaria suele responder bien al trata-
miento mdico.
Riones:
La afectacin renal es hematgena (MIR).
Urografa: cavitaciones en los riones, calcifica-
ciones intrarrenales y clices distorsionados (MIR)
(la evidencia urogrfica de un cliz excluido es
muy sugestiva de tuberculosis renal, MIR). El ri-
n mastic (MIR), es un rin retrado, con c-
lices excluidos en la urografa y calcificado.
Puede complicarse con amiloidosis renal secun-
daria (MIR).

La afectacin tuberculosa renal es por va hematgena. Aparecen cavita-
ciones en los riones, calcificaciones intrarrenales y clices distorsiona-
dos.

MIR 92 (3292): Cul de las siguientes enfermedades NO suele
dar lugar en su evolucin a una forma secundaria de Amiloido-
sis renal?
1. Mieloma mltiple.
2. Artritis reumatoide.
3. Lupus eritematoso diseminado.*
4. Osteomielitis.
5. Tuberculosis.
Urteres:
Estenosis ureterales.
En el tracto excretor urinario el proceso tubercu-
loso afecta fundamentalmente a la unin urtero-
vesical (MIR).

Urter en palo de golf.
Vejiga:
La afectacin vesical es secundaria a la renal
(MIR).
La tuberculosis vesical da lugar a una vejiga de
pequea capacidad (microvejiga o vejiga trigo-
nal, MIR), debido a la retraccin a expensas del
detrusor, con relativa integridad del trgono,
aunque a veces, ste tambin participa en el
proceso.
La manifestacin clnica ms frecuente de la tu-
berculosis urinaria es la cistitis tuberculosa con
piuria y cultivos negativos (3MIR), o hematuria sin
proteinuria.
En la TBC genitourinaria, la orina es persistente-
mente cida (3MIR).

La manifestacin clnica ms frecuente de la tuberculosis urinaria es el
sndrome cisttico con orina asptica pirica.

MIR 94 (3686): Cul es la manifestacin clnica ms frecuente
de la tuberculosis urinaria?
1. Hematuria macroscpica.
2. Clico nefrtico.
3. Sndrome cisttico con orina asptica pirica.*
4. Epididimitis.
5. Sntomas constitucionales.

MIR 96 FAMILIA (4517): Ante un paciente que presenta febrcula
persistente, crisis reno-uretrales breves, piuria estril, orina pH
cido, microhematuria persistente, con citologa urinaria negati-
va y epiddimos indurados. En qu enfermedad debemos pen-
sar primero?
1. Sarcoidosis.
2. Carcinoma vesical.
3. Carcinoma renal.
4. TBC urogenital.*
5. Pielonefritis crnica por Ps. aeruginosa.
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MIR 02 (7344): Paciente de 50 aos de edad que consulta por
dolor en la fosa renal, polaquiuria, disuria y hematuria. En el
anlisis de la orina se observa piuria y pH cido con cultivos
repetidamente negativos. Cul sera la primera posibilidad
diagnstica, de entre las siguientes?
1. Pielonefritis aguda.
2. Sndrome nefrtico.
3. Tuberculosis genitourinaria.*
4. Prostatitis aguda.
5. Carcinoma renal de clulas claras.

MIR 10 (9399): Cul sera el diagnstico ms probable de un
paciente de 35 aos de edad que desde hace varias semanas
presenta algn episodio aislado de hematuria leve, dolor en
flanco de tipo clico, polaquiuria y en el anlisis de orina apare-
ce piuria cida con urocultivo negativo?
1. Clico renal.
2. Tumor vesical.
3. Prostatitis aguda.
4. Tuberculosis urogenital.*
5. Tumor del tracto urinario superior.

Aparato genital femenino:
Se produce generalmente por diseminacin
hematgena (2MIR).
Puede cursar con radiografa de trax normal
(MIR).
La porcin del tracto genital que con mayor fre-
cuencia se afecta en la tuberculosis son las trom-
pas (2MIR) (salpingitis).
El mtodo diagnstico ms adecuado para la tu-
berculosis genital femenina es el microlegrado
uterino (MIR).
Es causa frecuente de esterilidad en la mujer
(MIR). Tambin produce alteraciones menstrua-
les y dolor plvico.

La porcin del tracto genital femenino que se afecta con ms frecuencia
en la tuberculosis son las trompas.

REGLA NEMOTCNICA:
La forma de TUBerculosis genital ms frecuente es la TUBrica.

MIR 90 (2725): La porcin del tracto genital que con mayor
frecuencia se afecta en la tuberculosis genital es:
1. El cuello uterino.
2. El endometrio.
3. Las trompas.*
4. Los ovarios.
5. La vagina.

MIR 95 (4308): El rgano del tracto genital que con mayor fre-
cuencia se afecta en la tuberculosis genital es:
1. El ovario.
2. La trompa.*
3. El endometrio.
4. El crvix.
5. La vulva.
MIR 96 (4778): Las siguientes afirmaciones, relativas a la tuber-
culosis genital femenina, son correctas EXCEPTO una. Selela:
1. Se produce generalmente a travs de diseminacin hemat-
gena.
2. Requiere un tratamiento mucho ms prolongado con tuber-
culostticos que la pulmonar.*
3. El mtodo diagnstico ms adecuado es el microlegrado
uterino.
4. Es causa frecuente de esterilidad en la mujer.
5. PUEDE cursar con radiografa de trax normal.

MIR 97 (5345): La va ms frecuente de llegada de los bacilos
tuberculosos al aparato genital es la:
1. Ascendente.
2. Linftica.
3. Propagacin directa de la vscera vecina.
4. Hematgena.*
5. Diseminacin peritoneal.

Aparato genital masculino: prostatitis y epididimitis.

Prostatitis y epididimitis tuberculosa.

f. MENINIGITIS TUBERCULOSA
Es ms frecuente en nios (MIR) y adultos VIH+ (MIR).
Los sntomas ms frecuentes son fiebre, cefalea, y
confusin (4MIR). Tambin son relativamente fre-
cuentes la paresia de pares craneales (3MIR).
Es frecuente que se produzca un exudado que inter-
fiere en el flujo normal de LCR lo que provoca una
hidrocefalia comunicante (que aparece en el TAC
como dilatacin tetraventricular MIR, o aumento de
densidad de las cisternas basales, MIR).
El tratamiento se debe hacer con 4 frmacos (RIPE)
durante 12 meses.
Quedan secuelas neurolgicas hasta en el 25% de
los casos tratados.
Mortalidad del 10 30%.

Rigidez de nuca (signo de Brudzinski).

La prueba de laboratorio ms importante para diag-
nosticar meningitis tuberculosa es el anlisis y cultivo
del LCR obtenido por puncin lumbar. LCR con au-
mento de protenas (entre 100 a 800 mg/dL, 6MIR),
glucosa disminuida (inferior a 40 mg / dl, 6MIR), lin-
focitosis (6MIR) (en las meningitis bacterianas con-
vencionales el aumento de celularidad es a expensas
de los leucocitos polimorfonucleares, en lugar de lin-
focitos mononucleares) y ADA aumentada. Slo en el
20% de los casos la tincin de Ziehl-Neelsen muestra
la presencia de BAAR, por lo que sta suele ser nega-
tiva (3MIR).

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MIR 96 FAMILIA (4492): Un paciente de 27 aos, con infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana, es trado al Hospital
por 2 semanas de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta. En
las ltimas 48 horas se aade cefalea y alteracin progresiva del
nivel de conciencia. La radiografa de trax muestra una conden-
sacin basal derecha junto con grandes adenopatas paratra-
queales. El estudio del lquido cefalorraqudeo mostr 270 clulas
/ mm
3
(60% linfocitos), glucosa de 2 mg / dl y protenas de 1,47
g / l. Cul considera el agente etiolgico ms probable?
1. Streptococcus pneumoniae.
2. Crytococcus neoformans.
3. Toxoplasma gondii.
5. Listeria monocytogenes.

MIR 98 (5781): Una paciente de 45 aos presenta de forma
progresiva en los ltimos 3 das un cuadro de cefalea, deterioro
del nivel de conciencia y fiebre de 39.5C. Entre sus anteceden-
tes destaca una enfermedad de Crohn que ha requerido trata-
miento de forma irregular en los ltimos 3 aos. Desde hace 6
meses est tomando mesalazina y 15 mg de prednisona / da.
La exploracin clnica no presenta datos significativos, salvo
discreto signos de irritacin menngea. El hemograma muestra
15.600 leucocitos, con una frmula normal. La bioqumica ele-
mental es normal. La Rx de trax no presenta alteraciones signi-
ficativas. Se realiza una puncin lumbar, obtenindose un LCR
con protenas de 560 mg / dL, glucosa 25 mg / dL y 325 clulas
/ mL (85% clulas mononucleares). La tincin de Gram y de
Ziehl-Neelsen en LCR son negativas. Cul es la actitud ms
correcta?
1. Sospechar una meningoencefalitis autoinmune y subir la
dosis de prednisona a 1 mg / kg de peso, aadiendo qui-
mioprofilaxis con isoniacida.
2. Sospechar una meningitis por grmenes de origen gastroin-
testinal. Inicar tratamiento antibitico emprico que cubra
grmenes Gram (-) y anaerobios.
3. Sospechar una meningitis tuberculosa. Iniciar tratamiento
inmediato con tres tuberculostticos.* (Nota: Respuesta anti-
gua. Actualmente se utilizan 4 frmacos)
4. Sospechar una encefalitis herptica. Iniciar tratamiento
emprico inmediato con aciclovir.
5. Sospechar una meningitis tuberculosa pero, dado que el
Ziehl es negativo, se puede esperar a confirmarlo con culti-
vo de Lwenstein.

MIR 00 FAMILIA (6555): Un paciente de 67 aos presenta cefa-
lea, confusin y fiebre de 38C, desde hace 2 semanas. En la
exploracin se aprecia rigidez de nuca y parlisis del VI par
craneal del lado izquierdo. El TAC craneal muestra un aumento
de densidad en cisternas basales. El LCR presenta 300 clulas
(80% linfocitos), glucosa 20 mg / dL, protenas 200 mg / dL. La
tincin de Gram no muestra grmenes y el Zhiel es negativo.
Cul es su diagnstico?
1. Meningitis meningoccica.
2. Meningitis neumoccica.
3. Meningitis tuberculosa.*
4. Meningoencefalitis herptica.
5. Meningitis por Criptococo.
Nota: el periodo de incubacin durante 2 semanas y las manifestaciones
clnicas de cefalea, confusin y fiebre de bajo grado apuntan hacia la
meningitis tuberculosa debido a que las meningitis bacterianas conven-
cionales por meningococo o neumococo presentan un periodo de incu-
bacin mucho ms breve, de uno a tres das. Son signos tambin fre-
cuentes en las formas tuberculosas la paresia de los pares craneales (en
particular de los nervios oculares) y la afectacin de las arterias cerebra-
les as como la hidrocefalia (que en este caso se objetiva mediante el
aumento de densidad de las cisternas basales en el TAC).
MIR 05 (8152): Una mujer de 60 aos consulta por presentar
durante las ltimas 3 semanas astenia, febrcula vespertina,
cefalea global y, durante los ltimos das, le han notado confu-
sin intermitente y somnolencia progresiva. A la exploracin se
observa una temperatura de 38C, somnolencia, dudosa rigidez
de nuca y paresia del VI par derecho. La placa de trax muestra
un discreto engrosamiento pleural apical derecho. El hemogra-
ma es normal y el perfil bioqumico bsico son normales. Tras
realizar puncin lumbar se observan los resultados siguientes en
el LCR: presin de apertura 170 mmHg, protenas 140 mg / dL,
glucosa 42 mg / dL, 270 clulas (70% mononucleares), tincin de
gram, de Zielhl-Nielsen, as como investigacin de antgenos
bacterianos son negativos. Cul, entre los siguientes, es el
diagnstico ms probable?
1. Meningitis bacteriana.
2. Meningitis vrica.
4. Encefalitis herptica.
5. Metstasis al SNC.

MIR 06 (8464): Un nio de 16 meses de edad es trado a Ur-
gencias por fiebre, irritabilidad y vmitos de 1 semana de evolu-
cin. En la exploracin fsica se observa anisocoria y parlisis del
III par craneal derecho. El TAC craneal sin contraste muestra
dilatacin tetraventricular sin lesiones ocupantes de espacio. A la
puncin lumbar se obtiene un LCR de aspecto claro con: leucoci-
tos 430 / mm
3
(80% de linfocitos); protenas 2300 mg / dL y
glucosa 23 mg / dL. La glucemia es de 96 mg / dL. El diagnsti-
co ms probable es:
2. Meningitis por enterovirus (Nota: no hay afectacin de pares
craneales ni hidrocefalia).
3. Absceso cerebral.
4. Aneurisma de la arteria basilar.
5. Astrocitoma de tronco del encfalo.

MIR 11 (9669): Ante un nio de 7 meses con fiebre e irritabili-
dad, fontanela abombada y un estudio de lquido cefalorraqu-
deo con 110 clulas/mm
3
(75% linfocitos), protenas 120 mg/dl y
glucosa 28 mg/dl (glucemia srica 89 mg/dl), cul es la sospe-
cha diagnstica ms razonable?:
1. Meningitis vrica.
2. Meningitis bacteriana.
4. Sndrome mononuclesico.
5. Sndrome de Guillain Barr.

Puncin lumbar. El L.C.R. en la meningitis tuberculosa recuerda al derra-
me pleural tuberculoso (rico en proteinas, linfocitosis y glucosa baja).

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Diagnstico diferencial de las meningitis segn las caractersticas del L.C.R.

Tuberculoma cerebral. Los tuberculomas (una o ms lesiones ocupantes
de espacio) son bastante raros. Pueden producir sntomas focales.

Resonancia magntica cerebral: cortes axiales potenciados en T1 tras la
administracin de Gadolinio iv. Varn de 22 aos VIH () con TBC pulmo-
nar cuyo tratamiento no cumpla, desorientacin y crisis convulsivas. Se
aprecian varias lesiones nodulares con captacin anular (flechas) corres-
pondientes a tuberculomas. Existe realce menngeo (puntas de flecha)
indicativo de afectacin menngea por la tuberculosis.
(Nota: los hallazgos radiolgicos no son patognomnicos; el diagnstico
se estableci por el contexto clnico y se confirm con la mejora clnica y
radiolgica tras el tratamiento adecuado; lesiones en anillo como stas
pueden deberse a otras causas infecciosas, metstasis, linfoma en VIH
(+), etc...)

g. UVETIS. CORIORRETINITIS TUBERCULOSA.

Coriorretinitis tuberculosa.

h. PERICARDITIS TUBERCULOSA
Presentacin aguda, subaguda o crnica. Incluso con tra-
tamiento puede complicarse con taponamiento cardiaco y
pericarditis constrictiva.

La pericarditis tuberculosa puede complicarse con pericarditis constrictiva
y taponamiento pericrdico.

i. PERITONITIS TUBERCULOSA
El Mycobacterium tuberculosis puede causar peritonitis
crnica (MIR). Diagnstico por paracentesis y cultivo o
biopsia. El lquido peritoneal presenta caractersticas de
exudado, es rico en protenas y leucocitos (sobre todo lin-
focitos).

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Peritonitis tuberculosa.

Enfermedad tuberculosa heptica.

j. ILETIS TUBERCULOSA
La localizacin ms frecuente es la afectacin del leon
terminal y del ciego. Diarrea y fstulas anales.

Enfermedad tuberculosa intestinal.

k. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL.
Suele indicar enfermedad avanzada. La tuberculosis afec-
ta a la corteza y a la mdula suprarrenal por disemina-
cin hematgena. Las glndulas suprarrenales suelen es-
tar aumentadas de tamao, si bien en los casos de larga
evolucin, su tamao es normal o reducido (MIR). La pre-
sencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales
en una prueba de imagen de un paciente con enfermedad
de Addison es sugestivo de tuberculosis (MIR).

Enfermedad tuberculosa de las glndulas suprarrenales. La presencia de
calcificaciones en las glndulas suprarrenales en una prueba de imagen
de un paciente con enfermedad de Addison es sugestivo de tuberculosis.

MIR 99 FAMILIA (6192): Paciente de 25 aos con historia de 3
meses de evolucin de cansancio progresivo, adelgazamiento,
diarrea episdica y febrcula. T.A. 100 / 60 mmHg, P.A. 98 lpm,
Mantoux +++. Rx trax: infiltrado en segmento posterior de lbulo
superior derecho. Inicia tratamiento tuberculosttico con 3 drogas
(hidrazida, rifampicina y etambutol). Tras dos semanas de trata-
miento, el paciente refiere aumento del cansancio, mayor frecuencia
de las diarreas y, adems, vmitos frecuentes. T.A. 90 / 60 en dec-
bito, 70 / 50 en bipedestacin. P.A. 110 lpm mollis et parvus.
Niega fiebre y sntomas respiratorios. Cul de las siguientes cir-
cunstancias es, con ms probabilidad, la causa del cuadro actual?
1. Error en el diagnstico inicial.
2. Generalizacin del foco pulmonar inicial.
3. Desarrollo de hepatitis txica por hidracidas.
4. Desarrollo de una colitis seudomembranosa.
5. Presencia de insuficiencia suprarrenal desenmascarada por
rifampicina.*
Nota: la rifampicina, al ser inductor de las enzimas microsomales
hepticas, acelera el metabolismo de los corticoides, incrementando
la sintomatologa de insuficiencia suprarrenal de la paciente. Las
dos causas ms frecuentes de enfermedad de Addison son la des-
truccin autoinmune y la destruccin tuberculosa de las suprarrena-
les.

MIR 00 (6973): Un paciente de 48 aos acude a Urgencias por
presentar desde dos das antes un sndrome febril con gran astenia.
Entre sus antecedentes personales destaca haber padecido tubercu-
losis en la infancia que fue tratada durante un ao. En la explora-
cin fsica nos encontramos signos de deshidratacin, tensin arte-
rial de 90 / 55 mmHg e hiperpigmentacin cutneo-mucosa. Qu
actitud teraputica, entre las siguientes, le parece ms adecuada
para adoptar en el servicio de Urgencias?
1. Dopamina a dosis presoras.
2. Tuberculostticos.
3. Mientras se esperan los resultados de los anlisis solicitados de
bioqumica urgente, dar un antipirtico.
4. Suero salino y glucosado y 100 mg. de hidrocortisona i.v.*
(Nota: insuficiencia corticosuprarrenal aguda o crisis Addiso-
niana)
5. Suero glucosado, Dexametasona e Isoniacida.

MIR 02 (7307): Mujer de 65 aos con antecedentes de pleuritis
tuberculosa e hipertensin arterial leve sin tratamiento. Acude a
urgencias por cuadro de ms de tres meses de evolucin de astenia,
anorexia y mareo. En la exploracin fsica se detecta hiperpigmenta-
cin cutnea, tensin arterial de 70 / 50 y discreto dolor abdominal
sin defensa. Los anlisis de urgencias muestran un sodio de 130
mEq / l (bajo) y un potasio de 5,8 mEq / l (alto), una hemoglobina
de 10,2 g / l (baja) con VCM 92 y una cifra total de leucocitos de
4500 / mm
3
con 800 eosinfilos / mm
3
. Los niveles de cortisol
plasmtico a las ocho de la maana son de 12 g / dL (rango
normal: 5-25 g/dL). Cul de las siguientes pruebas utilizara para
establecer el diagnstico?
1. Niveles de cortisol en orina de 24 horas.
2. Cortisol a las 21 horas.
3. Anticuerpos anti-suprarrenal.
4. Niveles de cortisol plasmtico tras administracin de ACTH.*
(Nota: insuficiencia suprarrenal de probable origen tuberculoso. La
ACTH no conseguir elevar el cortisol por encima de 18 g / dL)
5. Niveles de cortisol plasmtico tras administracin de dexameta-
sona.
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MIR 06 (8346): En relacin con la enfermedad de Addison, indique
la respuesta correcta:
1. La enfermedad de Addison de etiologa autoinmune se asocia
sistemticamente a anemia perniciosa.
2. La tuberculosis produce en sus etapas tardas agrandamiento
de las glndulas adrenales.
3. La hemorragia adrenal bilateral es una causa excepcional de
enfermedad de Addison.
4. La presencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales
es sugestivo de tuberculosis.*
5. La enfermedad de Addison por metstasis en las glndulas
suprarrenales es una situacin frecuente.

l. TUBERCULOSIS CUTNEA

Lupus vulgar.
Eritema nodoso: Lesiones nodulares subcutneas erite-
matosas, calientes, hiperestsicas, situadas habitualmente
en la cara anterior de la pierna. Puede afectar a la cara
(MIR). Es una paniculitis septal (2MIR), que puede asociar-
se a diversas enfermedades sistmicas: tuberculosis (MIR),
sarcoidosis (MIR), faringitis estreptoccica (MIR), gonoco-
cia (MIR), lepra y ciertos frmacos (anticoceptivos orales,
sulfamidas y estrgenos). Puede ser idioptico (MIR).
Eritema indurado de Bazin.
Etiologa: Enfermedad rara que se consideraba aso-
ciada a la tuberculosis. Actualmente se ha descrito
tambin en pacientes no tuberculosos.
Epidemiologa: Es ms frecuente en mujeres jvenes y
en invierno.
Anatoma Patolgica: paniculitis lobulillar (MIR).
Clnica: lesiones nodulares blandas, subcutneas, de
color rojo, en las extremidades inferiores (similares al
eritema nodoso) (MIR).
Evolucin: Subaguda-crnica. Evolucionan con pocas
de mejora y empeoramiento y, a veces, se ulceran
(MIR).

REPASO:
Eritema Paniculitis
Nodoso Septal (2MIR).
Indurado de Bazin Lobulillar (MIR).

MIR 98 FAMILIA (5571): Enferma de 52 aos a la que, desde
hace aos, le aparecen en piernas lesiones nodulares que evolu-
cionan, con pocas de mejora y empeoramiento y que a veces
se ulceran. En el estudio anatomopatolgico se demuestra la
existencia de una paniculitis lobulillar. Cul sera su diagnsti-
co?
1. Panarteritis nudosa.
2. Eritema indurado de Bazin.*
3. Eritema nudoso.
4. Poliangeitis microscpica.
5. Esclerodermia.

m. SILICOTUBERCULOSIS
Los pacientes con silicosis tienen un riesgo mayor de in-
feccin por: Mycobacterium tuberculosis (2MIR).
Los silicticos Mantoux + son candidatos a profilaxis con
isoniacida (MIR) (en el Harrison se dice que son candida-
tos a tratamiento, no a profilaxis).
La silicotuberculosis se debe tratar con 4 frmacos (RIPE),
con una pauta de 9 meses.
MIR 95 (4151): Los enfermos con Silicosis tienen un alto riesgo
de ser infectados con uno de los siguientes microorganismos.
Por cul?
2. Actinomices.
3. Mycobacterium Tuberculosis.*
5. Pneumocystis carinii.

Silicotuberculosis. Las dos enfermedades afectan predominantemente los
lbulos superiores del pulmn.

n. TUBERCULOSIS Y SIDA
En el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo pa-
ra el padecimiento de tuberculosis es la infeccin por VIH
(MIR).
En todo el mundo, aproximadamente un tercio de las
muerte relacionadas con el SIDA se asocian a la tubercu-
losis.
En Espaa, la frecuencia de tuberculosis entre los enfer-
mos de SIDA es del 33 75%.
En Espaa, la enfermedad indicativa de SIDA ms fre-
cuente es la tuberculosis (34,4% frente al 16,1% de las
neumonas por P.carinii y 9,5% de las candidiasis esof-
gicas).
El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms fre-
cuencia produce patologa en nuestro medio, en la actua-
lidad entre los enfermos VIH+ (MIR).
Ms del 50 % de los enfermos previamente infectados por
M. tuberculosis [PPD (+)] y luego por VIH, que no reciben
profilaxis con isoniazida, desarrollan enfermedad tubercu-
losa (MIR). En ellos, la tasa de reactivacin tuberculosa
anual es del 7 10%.
La enfermedad suele ser por la reactivacin (2MIR) de un
foco tuberculoso antiguo.
La tuberculosis asociada a la infeccin por VIH se caracte-
riza por elevada frecuencia de afectacin extrapulmonar
(3MIR, 40 74%, sobre todo adenitis tuberculosa) y di-
seminada (MIR). Nota: Hay grandes variaciones en los %
segn los distintos autores, en el Harrison se citan que el
60 80% desarrolla TBC pulmonar y el 30 60% TBC
extrapulmonar.
La tuberculosis generalmente precede a otras infecciones
oportunistas definitorias de SIDA (MIR). Para muchos pa-
cientes infectados por VIH la tuberculosis es la primera
manifestacin de SIDA. Nota: la mediana de presentacin
de la TBC en los pacientes VIH+ es de 326 CD4 / mi-
croL.
Son criterios diagnsticos de SIDA en pacientes VIH + la
tuberculosis pulmonar, la tuberculosis extrapulmonar y la
tuberculosis diseminada (MIR).
El 50 % de los enfermos de SIDA tienen una infeccin di-
seminada por M. avium intracellulare.
La prueba de la tuberculina tiene un elevado nmero de
falsos negativos (3MIR), hasta el 75% en tuberculosis ex-
trapulmonar.
La baciloscopia de esputo es negativa hasta en el 40% de
los pacientes con TBC pulmonar VIH+.
En los portadores del VIH se recomienda la realizacin
anual de un PPD (MIR), para detectar la infeccin y poder
instaurar una pauta de quimioprofilaxis con el fin de evi-
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tar la aparicin de la enfermedad. Las pautas de quimio-
profilaxis son ms largas (9 a 12 meses con isoniacida +
piridoxina, 2MIR).
Para el tratamiento se recomienda la pauta de 9 meses
(2MIR), con 4 frmacos (R-I-P-E 2 meses + R-I 7 meses).
No se recomienda que los pacientes infectados por el VIH
sigan regmenes de tratamiento cortos (2MIR).
En pacientes con SIDA tratados con inhibidores de la pro-
teasa (indinavir, etc.), no se debe administrar rifampicina,
por existencia de interacciones medicamentosas. La ri-
fampicina es un potente inductor de las enzimas del cito-
cromo P450, y su administracin abrevia la semivida de
muchos frmacos, entre ellos los inhibidores de la pro-
teasa, disminuyendo su eficacia. En estos casos se acon-
seja la sustitucin de la rifampicina por rifabutina (salvo
en pacientes que toman ritonavir, donde la rifabutina
tambin est contraindicada, por riesgo de toxicidad).
La respuesta al tratamiento suele ser similar a la de los
pacientes sin infeccin VIH (MIR).
En ocasiones aparecen reacciones paradjicas en pa-
cientes con SIDA tratados con pautas antirretrovirales
muy activas, con exacerbacin de los sntomas, signos,
datos analticos o radiogrficos de la tuberculosis.

Las pautas de quimioprofilaxis y de tratamiento de la tuberculosis en
pacientes con SIDA son ms largas (12 y 9 meses, respectivamente).

MIR 90 (2757): Cul de las siguientes situaciones es criterio dia-
gnstico indicativo de SIDA en un paciente perteneciente a un grupo
de riesgo e infectado por el virus de la inmunodeficiencia adquirida
(VIH)?
1. Tuberculosis diseminada.*
2. Muguet.
3. Endocarditis bacteriana.
4. Salmonelosis intestinal.
5. Absceso cerebral polimicrobiano.

MIR 92 (3281): Un drogadicto i.v. con fiebre de 2 meses de evolu-
cin, poliadenopatas, candidiasis oral y deterioro progresivo es
diagnosticado de infeccin por VIH y tuberculosis por una tincin de
Zielh-Neelsen (+) de un aspirado ganglionar. La Rx de trax es
normal y la reaccin a la tuberculina (). Cul de las siguientes
afirmaciones en relacin a tuberculosis en infeccin por VIH es
FALSA?
1. La tuberculosis se produce en ms del 50% de los individuos
infectados previamente [PPD (+)] que tienen infeccin por VIH y
no reciben profilaxis con isoniazida.
2. La tuberculosis generalmente precede a otras infecciones oportu-
nistas definitorias de SIDA.
3. La prueba de la tuberculina tiene un elevado nmero de falsos
negativos.
4. El tratamiento antituberculoso debe prolongarse ms de 12
meses en los pacientes VIH (+).*
5. La tuberculosis de los VIH (+) suele ser por la reactivacin de un
foco tuberculoso antiguo.

MIR 95 (4205): En relacin con la infeccin tuberculosa en un pa-
ciente con SIDA, seale lo que es cierto:
1. El Mantoux es SIEMPRE negativo.
2. Predominan las formas pulmonares con clnica y Rx tpicos.
3. SUELE ser consecuencia de reactivacin de enfermedad laten-
te.*
4. No son tiles los tratamientos habituales.
5. SIEMPRE recidivan.
MIR 98 (5783): Un paciente, diagnosticado de infeccin por VIH, se
presenta por primera vez en la consulta con candidiasis oral, apor-
tando la siguiente analtica: linfocitos CD4: 123 clulas / L; carga
viral: 50.000 copias / mL (mediante reaccin en cadena de la poli-
merasa, PCR). Cul de las siguientes actitudes NO es correcta?
1. Iniciar tratamiento con tres drogas, dos inhibidores de la trans-
criptasa inversa y un inhibidor de la proteasa.
2. Iniciar profilaxis para neumona por Pneumocistis carinii.
3. Realizar un Mantoux.
4. Iniciar tratamiento con zidovudina y segn la respuesta, decidir
la ampliacin o no del tratamiento.*
5. Estabilizar al paciente con una pauta de tratamiento y revisarlo
en consulta aproximadamente cada tres meses.

MIR 00 FAMILIA (6554): Seale la respuesta correcta en cuanto a la
tuberculosis en pacientes con infeccin por VIH:
1. En nuestro medio se asocia SIEMPRE a deplecin importante de
linfocitos CD4+ (<200 / mm
3
).
2. Se asocia a Mantoux positivo en la mayora de los casos.
3. La forma extrapulmonar ms frecuente es la tuberculosis pleu-
ral.
4. La lesin patognomnica en la radiografa de trax es la ima-
gen cavitaria en lbulos superiores.
5. La respuesta al tratamiento suele ser similar a la de los pacien-
tes sin infeccin VIH.*

MIR 02 (7369): La tuberculosis asociada a la infeccin por VIH se
caracteriza por:
1. Presentacin subclnica de la enfermedad.
2. Aparicin caracterstica en los estadios de inmunodepresin
ms severa (>50 CD4 / mm
3
).
3. Elevada frecuencia de afectacin extrapulmonar y diseminada.*
4. Escaso rendimiento de los mtodos microbiolgicos de dia-
gnstico.
5. Mala respuesta al tratamiento antituberculoso.

MIR 05 (8151): Hombre de 35 aos, con antecedentes de infeccin
por VIH, que acude al servicio de urgencias por presentar fiebre, tos
y esputos manchados de sangre de varias semanas de evolucin. En
una determinacin reciente, la cifra de linfocitos CD4 era de 166
cel. / L. La placa de trax muestra un infiltrado en el LID y en la
tincin de esputo se observan bacilos cido alcohol resistentes. Al
valorar este paciente, cul de las siguientes le parece correcta?
1. Al tratarse de un paciente inmunodeprimido, precisa tratamien-
to con 4 drogas antituberculosas independientemente de la in-
cidencia de resistencias a isoniacida en la comunidad.
2. La eleccin del tratamiento antirretroviral no afecta al trata-
miento antituberculoso.
3. La afectacin de lbulos inferiores hace ms probable la infec-
cin pulmonar por Mycobacterirum Avium (MAC).
4. Se debera esperar el resultado del cultivo de micobacterias
para iniciar tratamiento.
5. Es muy probable que la infeccin pulmonar coincida con algu-
na afectacin extrapulmonar.*

MIR 09 (9180): Las enfermedades definitorias de SIDA (Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida) se suelen presentar cuando los linfoci-
tos CD
4
+
bajan por debajo de 200 cels/l. Sin embargo, una de las
que a continuacin se mencionan, se presenta en muchas ocasiones
con ms de 300 CD
4
:
1. Encefalitis por toxoplasma.
2. Retinitis por citomegalovirus.
3. Neumona por pneumocistis.
4. Tuberculosis pulmonar.*
5. Meningitis por cryptococo.

MIR 11 (9643): En la relacin con las pautas de tratamiento de la
Tuberculosis en pacientes con Infeccin por el Virus de la Inmunode-
ficiencia Humana (VIH), cal de las siguientes respuestas es la
correcta?:
1. Son ms prolongadas que en los pacientes sin VIH.*
2. Deben incluir ms frmacos que en los pacientes sin VIH.
3. Son las mismas que en los pacientes sin VIH.
4. No presentan interacciones farmacolgicas con los antirretrovi-
rales.
5. El tratamiento debe ser indefinido.

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REPASO: TUBERCULOSIS

Coriorretinitis
tuberculosa
Meningitis tuberculosa
Proteinas
ADA
Linfocitosis

Glucosa
Pericarditis
tuberculosa
Tuberculosis
renal
-Rin mastic.
Tuberculosis
suprarrenal
Enfermedad de
Pott
VIH
Tuberculosis vesical
-Ureter en palo
de golf.
-Vejiga trigonal.
Orquiepidimitis
tuberculosa
Iletis y peritonitis
tuberculosa
Hepatitis
tuberculosa
Laringitis
tuberculosa
Mastitis tuberculosa
Tuberculosis tubrica
-Esterilidad.
95%
curacin
5% enfermedad
Enfermedad
cavitaria
Tuberculosis
miliar
Silicotuberculosis
Enfermedad cavitaria
progresiva
Primoinfeccin
a- Asintomtica.
b- Infiltrados +
adenopatas hiliares.
c- Tuberculosis miliar.
d- Derrame tuberculoso.

La fuente + importante de
contagio es el enfermo
tuberculoso.

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1.4.- MTODOS COMPLEMENTARIOS
El diagnstico de seguridad se hace por cultivo (MIR), de M.
tuberculosis. En la prctica, dada la demora con que se dispone
del cultivo, es suficiente con disponer de una baciloscopia (MIR),
si se acompaa de clnica y/o radiologa sugestiva de tuberculo-
sis.

REPASO: DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS
De certeza Cultivo: identificacin de M. tuberculosis
(MIR).
De probabilidad Visualizacin de BAAR en microscopia
directa (solicitar cultivo) (MIR).
Clnica Sntomas locales: tos, expectoracin,
hemoptisis, dolor torcico y disnea (MIR).
Sintomas generales: fiebre o febrcula,
astenia, anorexia, prdida de peso, sudo-
racin (MIR).
Radiologa Cualquier lesin radiolgica pulmonar es
compatible con tuberculosis.
Bacteriologa Baciloscopia: visualizacin de BAAR en
microscopia directa de 3 esputos u otra
muestra.
Cultivo: identificacin de M. tuberculosis.

A. RADIOGRAFA DE TRAX
La radiografa de trax es el mtodo ms sensible para de-
tectar la tuberculosis pulmonar, pero por su inespecificidad
debe completarse siempre con otros mtodos de diagnsti-
co (bacteriologa de esputo, etc.)
Ningn patrn radiolgico es patognomnico.

Enfermedad tuberculosa: Extensas reas de infiltrado (flechas) en ambos
campos pulmonares, sobre todo el derecho, localizadas en su mayora en
los lbulos superiores y que presentan pequeas reas de cavitacin en su
interior. Callo de fractura en tercio medio de la clavcula derecha (punta
de flecha).

Enfermedad tuberculosa pulmonar: Infiltrado parenquimatoso en el
lbulo superior derecho con prdida de volumen asociado (obsrvese que
el hilio derecho est traccionado hacia arriba) y presencia de una cavita-
cin a dicho nivel.

TC del mismo paciente mostrando los mismos hallazgos: infitrado paren-
quimatoso en el lbulo superior derecho con presencia de una cavitacin
(flechas).

La radiografa de trax es muy sensible para detectar TBC.
Una prueba es muy sensible cuando aplicada a una pobla-
cin de enfermos tiene pocos falsos negativos (MIR). Es pre-
ciso seleccionar una prueba sensible cuando las consecuen-
cias de no diagnosticar la enfermedad puedan ser impor-
tantes (MIR). Una prueba sensible es sobre todo til cuando
su resultado es negativo (2MIR) (para excluir la enferme-
dad). Para realizar un cribado en su primera fase suele se-
leccionarse una prueba muy sensible (MIR).

La radiografa de trax es el mtodo ms sensible para detectar la tuber-
culosis pulmonar.

MIR 98 FAMILIA (5624): Estamos probando una nueva prueba
diagnstica de tuberculosis. Si la aplicamos a 100 tuberculosos
conocidos y es negativa en tres de ellos, podemos decir que:
1. Su valor predictivo negativo es de 0.97.
2. La especificidad de la prueba es de 0.97.
3. La sensibilidad de la prueba es de 0.97.*
4. Tiene un 3% de falsos positivos.
5. Es una buena prueba.

MIR 00 (6929): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA
en relacin con las pruebas diagnsticas?
1. Es preciso seleccionar una prueba sensible cuando las con-
secuencias de no diagnosticar la enfermedad puedan ser
importantes.
2. Es razonable comenzar el proceso diagnstico con pruebas
muy sensibles y confirmarlo con tcnicas especficas.
3. Una prueba muy especfica rara vez es positiva si no existe
enfermedad.
4. Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos que
originen un trauma emocional al sujeto de estudio.
5. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado
es positivo.*

en relacin con la evaluacin de pruebas diagnsticas?
1. La reproducibilidad intraobservador es el grado de coinci-
dencia que mantiene un observador consigo mismo al valo-
rar la misma muestra.
2. El anlisis discrepante utiliza una prueba diagnstica adicio-
nal para resolver las discrepancias observadas entre una
nueva prueba y un criterio de referencia imperfecto.
3. Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos que
originen un trauma emocional al sujeto de estudio.
4. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado
es positivo.*
5. Los diseos de estudios para la evaluacin de pruebas dia-
gnsticas han de tener siempre en cuenta que el diagnstico
se refiere a una situacin en un punto concreto dentro de la
historia natural de la enfermedad.
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en relacin a la lectura crtica sobre un artculo de evaluacin de
una prueba diagnstica?
1. En el material y mtodos se menciona que tuvo lugar una
comparacin independiente y enmascarada con un patrn
de referencia.
2. En el material y mtodos se menciona que se evalu la prue-
ba diagnstica en un espectro adecuado de pacientes.
3. En el material y mtodos se menciona que se aplic el patrn
de referencia con independencia del resultado de la prueba
diagnstica.
4. Cuando una prueba presenta una sensibilidad muy alta, un
resultado positivo hace realmente posible el diagnstico.*
5. La prueba diagnstica est disponible y resulta razonable-
mente asequible en su medio.

MIR 06 (8492): Para realizar un cribado en su primer momento
o fase, qu caracterstica interna del test se suele priorizar?
1. Que sea muy sensible.*
2. Que sea muy especfico.
3. Que sea aplicable a muchas personas.
4. Que sea barato.
5. Alto valor informativo.

La radiografa de trax es poco especfica de tuberculosis.
Una prueba es muy especfica cuando aplicada a una po-
blacin de sanos tiene pocos falsos positivos (MIR). Una
prueba muy especfica rara vez es positiva si no existe en-
fermedad (MIR). Los falsos positivos no son deseables en
diagnsticos que originen un trauma emocional al sujeto de
estudio (2MIR).

MIR 98 FAMILIA (5627): Decimos que una prueba diagnstica
es muy especfica cuando:
1. Aplicada a una poblacin de enfermos tiene pocos falsos
negativos.
2. Cuando un resultado negativo es poco probable que co-
rresponda a un enfermo.
3. Aplicada a una poblacin de sanos tiene pocos falsos positi-
vos.*
4. Tiene una alta sensibilidad diagnstica.
5. Tiene pocos falsos positivos y pocos falsos negativos.

Es razonable comenzar el proceso diagnstico con pruebas
muy sensibles y confirmarlo con tcnicas especficas (MIR).
Para descartar un diagnstico debe utilizarse una prueba de
alta sensibilidad, aunque no sea muy especfica (MIR). Para
descartar enfermedad tuberculosa en un paciente Mantoux
+ se recomienda la radiografa de trax.

MIR 98 (5879): Seale cul de las siguientes afirmaciones es
correcta:
1. Para llegar a un diagnstico de certeza se requiere una
prueba de alta sensibilidad aunque tenga una especificidad
menor.
2. Para descartar, en principio, un diagnstico debe utilizarse
una prueba de alta sensibilidad, aunque no sea muy espec-
fica.*
3. El poder predictivo de una prueba depende de la sensibili-
dad y especificidad de la misma, y es independiente de la
prevalencia de la enfermedad.
4. La sensibilidad de una prueba en una poblacin depende
sobre todo de la prevalencia de la enfermedad estudiada,
ms que de las caractersticas de la prueba en s.
5. Para llegar a un diagnstico de certeza se requiere una
prueba de alta especificidad aunque tenga sensibilidad me-
nor.

Existen 5 formas de presentacin de la PRIMOINFECCIN
TUBERCULOSA:
Infiltrado lobular o segmentario acompaado de adeno-
patas hiliares (MIR) (complejo primario). Complejo de
Ghon en primoinfeccin curada.
Linfadenopata hiliar (en portadores VIH) (MIR).
Infiltrado parenquimatoso no ulcerado.
Derrame pleural tuberculoso (MIR).
Tuberculosis miliar (2MIR).
En la ENFERMEDAD TUBERCULOSA PULMONAR aparece un
infiltrado multinodular y cavitacin en segmentos apicales
posteriores de lbulos superiores (4MIR).

B. TEST DE LA TUBERCULINA O INTRADEMORREACCIN DE
MANTOUX:
a. INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA:
La bsqueda activa de personas infectadas no se realiza de
manera sistemtica en la poblacin general y slo se aconse-
ja en:
Personas con signos o sntomas indicativos de enfermedad
tuberculosa (MIR).
Contactos recientes con enfermos diagnosticados o sospe-
chosos de padecer tuberculosis (3MIR).
Personas con radiografa de trax anormal compatible
con tuberculosis antigua.
Personas con factores de riesgo para la tuberculosis.
Personas infectadas por el VIH (MIR).
Grupos de alto riesgo de infeccin (inmigrantes de pases
endmicos, trabajadores y residentes en hospitales (MIR),
asilos, instituciones mentales y penitenciarias).

b. TCNICA
Inyeccin intradrmica (MIR) de 2 unidades de tuberculi-
na (PPD Protein Purified Derivative).
A las 4872 horas se mide la induracin (MIR). Se consi-
dera positiva la induracin, no el eritema.

Prueba de la tuberculina: inyeccin intradrmica de 2 unidades de tuber-
culina. A las 4872 horas se mide la induracin.

c. MECANISMO DE ACTUACIN
Es una reaccin de hipersensibilidad retardada (tipo IV),
mediada por clulas (se puede utilizar esta prueba cuando
se quiera estudiar la capacidad de respuesta de los linfo-
citos T, 2MIR).
Tras la primoinfeccin, la reaccin de hipersensibilidad
celular tarda en desarrollarse entre 2 y 10 semanas (MIR).
Se denomina conversin, a la positivizacin de una prue-
ba tuberculnica previamente negativa.

d. RESULTADO POSITIVO
Detecta nicamente la presencia de infeccin, no de en-
fermedad (4MIR).
Se considera como prueba positiva induraciones iguales o
superiores a 5 mm (MIR).
En los vacunados con BCG, actualmente tambin se con-
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sidera positivo una induracin superior a 5 mm (anti-
guamente 14 mm) (2MIR), en pacientes con alto riesgo
riesgo de enfermar.
En los inmunodeprimidos por el VIH, trasplantados o tra-
tados con corticoides o frmacos biolgicos, cualquier
grado de induracin tiene valor diagnstico.
Las positividades dudosas pueden ser debidas a infeccio-
nes por otras micobacterias (MIR).

(3MIR) +++
La prueba de la tuberculina se utiliza para el
diagnstico de infeccin tuberculosa (no indica
enfermedad).

Inyeccin intradrmica de 2 unidades de
PPD y lectura del resultado en 48-72 horas
Positivo: Palpacin de
induracin de 5 mm o ms,
indica infeccin, no
enfermedad.
1
2
PPD
48- 72 h
>

La prueba de la tuberculina detecta slo la existencia de infeccin, no de
enfermedad.

e. FALSOS POSITIVOS
Pueden existir falsos positivos por vacunacin con BCG
(MIR), infeccin por micobacterias no tuberculosas (MIR),
etc.

f. FALSOS NEGATIVOS
Pueden existir falsos negativos por causas tcnicas (MIR),
infecciones muy recientes, tuberculosis miliar (3MIR, 50%),
derrame pleural tuberculoso (3MIR, 33%), SIDA, inmuno-
deprimidos (MIR), sarampin, Hodgkin, sarcoidosis, insu-
ficiencia renal crnica, tratamiento inmunosupresor, en-
fermedades crnicas debilitantes y en pacientes ancianos.
En los casos de sospecha de anergia, debe realizarse un
multitest con el fin de confirmar la anergia. Esta prueba
debe incluir antgenos que inducen inmunidad retardada
y a los que est habitualmente expuesta toda la pobla-
cin.
La hipersensibilidad tuberculnica va atenundose con el
tiempo (efecto debilitador, warning effect). Por ello, un
paciente infectado hace tiempo puede dar negativo en la
prueba de la tuberculina (falso negativo, 2MIR).
Efecto booster: La capacidad de respuesta a la tubercu-
lina se debilita con el tiempo, llegando a ser impercepti-
ble en pacientes de edad avanzada o que se infectaron
en su juventud. Al repetir la prueba de la tuberculina en
estos individuos, se ejerce un estmulo o empuje sobre la
sensibilidad tuberculnica preexistente (efecto booster),
siendo el resultado de esta segunda prueba de la tuber-
culina la que clasifica a la persona como reactor o no,
evitando caer en el error de calificarla como conversin
tuberculnica. El fenmeno de booster o empuje explica-
ra que un falso negativo en una primera prueba de la tu-
berculina, d positivo al repetir la prueba una semana
despus (MIR), por el efecto de estimulacin de la primera
prueba. Para detectar el efecto booster se vuelve a
practicar una nueva prueba de la tuberculina a los 7 10
das en aquellas personas con Mantoux negativo que sean
mayores de 65 aos (2MIR), vacunados con BCG o porta-
dores del VIH. Para evitar la confusin con un verdadero
viraje tuberculnico (infeccin reciente) en estos pacientes,
ante un primer PPD negativo se recomienda repetirlo al
cabo de una semana. Si se positiviza, se trata de un efecto
de refuerzo con lo que evitaremos el diagnstico errneo
de viraje tuberculnico en el siguiente PPD que practique-
mos.
En los portadores del VIH con PPD (), una vez repetida la
prueba para descartar el efecto de refuerzo (booster), de-
be realizarse el PPD anualmente. Si se sospecha anergia
debe realizarse un multitest para confirmarla.

REGLA NEMOTCNICA:
El Mantoux es falsamente negativo en 1/3 de los derrames pleu-
rales tuberculosos (33%) y en 1/2 de las tuberculosis miliares
(50%).

DE-RRA-ME (3 slabas) _____ 1 / 3 PPD negativo
MI LIAR (2 slabas) ________ 1 / 2 PPD negativo

MIR 97 (5280): A un paciente de 70 aos, que nunca viaj al
extranjero, no vacunado de la tuberculosis, se le practica una
prueba tuberculnica con 2 U.I. de PPD que resulta negativa.
Diez das despus se repite dicha prueba, observndose una
ppula de 8 mm a las 48 72 horas. Qu interpretacin le
dara?
1. Es un reactor falso inducido por la inyeccin de PPD.
2. Es un reactor verdadero puesto de manifiesto por el fen-
meno de empuje.*
3. Es un conversor reciente para Mycobacterium tuberculosis.
4. No es reactor al no alcanzar los mm necesarios para ser
considerados significativos.
5. Es una reaccin cruzada con Mycobacterias atpicas.

MIR 99 FAMILIA (6046): Un trabajador sanitario tiene una prue-
ba de la tuberculina que mide 0 mm. Al repetirla 10 das des-
pus, el dimetro de la induracin mide 12 mm. Cul de las
siguientes interpretaciones es ms adecuada para estos resulta-
dos?
1. Primoinfeccin tuberculosa entre las dos pruebas.
2. Infeccin tuberculosa latente.* (Nota: fenmeno booster o
de empuje)
3. Presencia de alergia.
4. Tuberculosis activa hace aos.
5. Mala realizacin de alguna de las pruebas.

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INTERPRETACIN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA (MANTOUX):

(*) En el caso de vacunados con BCG y de no vacunados mayores de 65 aos, actuar como se recomienda para el efecto booster.
(**) Valorar en todos los casos:
Riesgo de infeccin al que haya podido estar sometido el vacunado (exposicin a la fuente bacilifera, prevalencia de infeccin
de su comunidad). A mayor riesgo, ms probable que el origen no sea vacunal.
Tiempo transcurrido de la vacunacin: si hace ms de 10 15 aos, menos probable que sea vacunal.
Existencia de pruebas tuberculinas previas: cuanto ms repetidas hayan sido, mayor estmulo de la sensibilidad tuberculnica
vacunal y por tanto mayor duracin y capacidad de respuesta.
(***) Como la infeccin por micobacterias atpicas, en nuestro medio, no se ha demostrado que sea significativa, en este caso hay que
aceptar que la sensibilidad tuberculnica es por infeccin tuberculosa natural.

INDICACIONES E INTERPRETACIN DEL IFN- EN FUNCIN DEL RESULTADO DEL MANTOUX:

PPD
Induracin < 5 mm. Induracin 5 mm.
Negativo
(*)

Positivo
No vacunados Vacunados con BCG
(**)

Interfern gamma
negativo
Interfern gamma positivo o alto
riesgo de enfermar
No contacto,
no contagio,
resistencia natural.
Probable
origen vacunal.
Probablemente por
infeccin tuberculosa.
Infeccin
tuberculosa
(***)

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C. BACILOSCOPIA
El examen microscpico directo (baciloscopia) tiene una
sensibilidad menor que el cultivo, aunque es altamente
especfica y permite obtener con rapidez un diagnstico
de probabilidad (MIR). M. tuberculosis aparece como ba-
cilos cido alcohol resistentes en la tincin de esputo
(MIR).
Las tomas se suelen tomar del primer esputo de la ma-
ana, de aspirados gstricos o de lavados bronquiales.
Se recomiendan tres muestras de esputo en das consecu-
tivos (MIR), ya que la eliminacin del bacilo suele ser
discontinua.

MIR 98 (5784): Un paciente ingresa con fiebre de ms de 15
das de evolucin, observndose en la Rx de trax un infiltrado
pulmonar con cavitacin en el lbulo superior derecho. Cul de
las siguientes afirmaciones es correcta?
1. Un Mantoux negativo excluye el diagnstico de tuberculosis.
2. El paciente tiene una tuberculosis miliar.
3. Se debe realizar broncoscopia al da siguiente.
4. Debemos recoger al menos tres muestras de esputo para
bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes.*
5. El crecimiento de M. tuberculosis en medio de Lwenstein
requiere de 4 a 5 das.

Tincin de Ziehl-Neelsen: Tincin con fucsina, decolora-
cin con alcohol y cido clorhdrico y tincin con azul de
metileno (MIR). M. tuberculosis aparecen como bacilos
cido-alcohol resistentes o BAAR (MIR) (tambin otras
micobacterias y nocardia).

D. CULTIVO EN MEDIO DE LWENSTEIN
Tarda 2 8 semanas. Es el mtodo diagnstico de seguri-
dad (MIR).
La broncoscopia con biopsia transbronquial y lavado alveo-
lar es el procedimiento de eleccin para la obtencin de
muestras pulmonares para cultivo cuando no se produce es-
puto.

E. ANATOMA PATOLGICA
Granulomas con necrosis central (necrosis caseosa, 2MIR).
Un granuloma caseificante (tubrculo de Koster) es una
lesin constituida por una corona linfocitaria perifrica, clu-
las epitelioides y gigantes multinucleadas tipo Langhans y
una zona central de necrosis caseosa (2MIR).

Granuloma tuberculoso caseificante.

Es muy til la biopsia pleural en el derrame (es diagnstica
en el 80% de los derrames tuberculosos, MIR) y la biopsia
heptica en la tuberculosis miliar (MIR).
Micobacterium tuberculosis provoca lesiones granulomatosas
en el cobaya (MIR).

MIR 06 (8512): El diagnstico ms probable en una biopsia
ganglionar laterocervical de un paciente joven caracterizada por
la presencia de agregados macrofgicos con aspecto epitelioide
rodeados de linfocitos y con una extensa rea central de necrosis
es:
1. Infeccin por micobacterias.*
2. Infeccin por bacilos Gram positivos.
3. Sarcoidosis.
4. Reaccin inflamatoria a cuerpo extrao.
5. Ganglio que drena un territorio infiltrado por un carcinoma.

F. EXAMEN DEL LCR
En TBC miliar y meningitis tuberculosa. El LCR tiene predominio
de linfocitos, glucosa y ADA (2MIR).

G. SEROLOGA
En fase experimental. Ser de gran inters para el diagnstico
de la tuberculosis de los nios y en la tuberculosis extrapulmo-
nar, donde no se produce esputo.

H. NUEVAS TCNICAS
Para la identificacin rpida de micobacterias en los cultivos,
actualmente se dispone de sondas de hibridacin del DNA y
cromatografa lquida de alta presin de cidos miclicos. Han
reducido el tiempo necesario para la confirmacin bacteriolgica
a 2 3 semanas.
Actualmente existen dos tcnicas basadas en el cultivo de 1 ml de
sangre del paciente con estimuladores linfocitarios especficos.
Los linfocitos T de los pacientes que tienen una infeccin actual
por M. tuberculosis producen gran cantidad de IFN-, que es lo
que se detecta. Esto es mucho ms ventajoso que el Mantoux,
que no distingue entre infeccin reciente o antigua (ejemplo, un
paciente con enfermedad tuberculosa ya tratada, tendr un
Mantoux + y estas pruebas -).
- En un paciente inmunodeprimido Mantoux negativo est indi-
cado realizar una medicin del IFN-. Si resulta positivo, el pa-
ciente se considerar infectado.
- En un paciente vacunado con BCG Mantoux positivo, la deter-
minacin de IFN- orientar hacia una infeccin si el resultado
es positivo (ver esquema en pgina anterior).
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1.5. PROFILAXIS DE LA TUBERCULOSIS
No es necesario realizar controles analticos previos ni durante la quimioprofilaxis a menos que existan sntomas sospechosos de hepatitis
o una situacin de alto riesgo.

A. ESTUDIO DE LOS CONTACTOS DE UN ENFERMO BACILFERO

Contacto con enfermo bacilfero
Mantoux
Positivo Negativo
Mantoux
Rx de trax
Anormal
Tratamiento
6 meses
Normal
Quimioprofilaxis
primaria
Quimioprofilaxis
secundaria
Contacto ha sido El individuo convive
con el enfermo espordico
Suspender contacto
durante 2-4 semanas
Negativo
Suspender tratamiento
Positivo
Sin alteracin
radiolgica
2-3 meses
Quimioprofilaxis
secundaria
completar hasta 6 meses

B. QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA
a. CONCEPTO:
Tratamiento preventivo de la persona no infectada.

En la quimioprofilaxis (primaria y secundaria) se utiliza la isoniacida. Es
hepatotxica y neurotxica. La neurotoxicidad se previene con B
6
.

b. INDICACIONES:
Individuos de cualquier edad (sobre todo nios y jvenes
de menos de 20 aos) convivientes y contactos ntimos de
un tuberculoso bacilfero, que presenten una reaccin ne-
gativa a la tuberculina (7MIR), una vez descartada la en-
fermedad tuberculosa. A los 2 3 meses se repite el PPD;
si es negativo se suspende el tratamiento y, si es positivo
(con radiografa de trax negativa), se continua hasta
completar 6 meses de tratamiento (MIR) (se aplica el pro-
tocolo de quimioprofilaxis secundaria).

c. FRMACO:
Isoniacida durante 2 3 meses (3MIR). Pasado ese tiempo
se debe repetir el Mantoux para descartar que se hubiese
realizado el anterior durante el periodo ventana, y que
no exista ahora un viraje tuberculnico (6MIR).

(7MIR) +++++++
Los nios y jvenes que hayan convivido con un
enfermo tuberculoso y sean Mantoux negativos
son candidatos a la quimioprofilaxis primaria
con isoniacida durante 2 a 3 meses. Despus se
debe repetir el Mantoux para descartar un viraje
tuberculnico.
MIR 94 (3704): A un joven asintomtico de 14 aos cuyo padre
acaba de ser diagnosticado de Tuberculosis Pulmonar se le reali-
za un Mantoux, con resultado negativo. Qu actitud es la ade-
cuada?
1. Tranquilizarle, ya que no tiene ningn riesgo.
2. Realizarle una radiografa de trax.
3. Iniciar quimioprofilaxis y repetir la prueba cutnea a los 3
meses y decidir la ulterior actuacin.*
4. Repetir la prueba cutnea al mes.
5. Habra que realizar estudio del esputo antes de iniciar qui-
mioprofilaxis con Isoniacida durante 1 ao.

MIR 97 FAMILIA (5115): En un nio de 10 aos con radiografa
de trax normal, asintomtico y tuberculina negativo, que vive
con un familiar con una tuberculosis cavitada y activa, qu re-
comendara?
1. Dar isoniacida durante 1 ao.
2. Dar isoniacida durante 3 meses y entonces repetir el Man-
toux.*
3. Dar piracinamida durante 6 meses.
4. No dar medicacin y repetir la radiografa a los 3 meses.
5. Tratamiento con 3 frmacos antituberculosos.

MIR 99 FAMILIA (5967): Ante un joven de 16 aos que ha esta-
do conviviendo con un enfermo con tuberculosis pulmonar activa
y tiene una prueba de la tuberculina negativa, la actitud ms
correcta, de las siguientes, es realizar:
1. Quimioprofilaxis durante 6 meses.
2. Vigilancia clnica y prueba de tuberculina a los 3 meses.
3. Quimioprofilaxis durante 2 3 meses y luego repetir la
prueba de la tuberculina.*
4. Tratamiento con rifampicina, isoniacida y piracinamida
durante 6 meses.
5. Tratamiento con rifampicina, isoniacida y piracinamida y, a
los 2 meses, repetir la prueba de la tuberculina.
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MIR 05 (8275): El pediatra visita a un nio de 5 aos cuyo padre
acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilfera.
La prueba de la tuberculina del nio es negativa. Cul es la
actitud correcta en este caso?
1. Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha
sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna
medida.
2. Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.*
3. Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque
seguro que el nio se ha infectado y la prueba de la tuber-
culina no tiene valor en este caso.
4. No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de
la tuberculina 8 10 semanas despus.
5. Tratar al nio durante 6 meses con tres frmacos (isoniaci-
da, rifampicina y piracinamida).

MIR 10 (9446): Nio de un ao de edad cuya madre acaba de
ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilfera, habiendo
iniciado tratamiento correcto. El nio est asintomtico con una
exploracin normal prueba de tuberculina (PT) negativa y RX de
trax normal. Cul sera la actitud a adoptar en el nio?
1. Slo separarlo de la madre hasta que sta concluya su
tratamiento (al menos 6 meses).
2. Realizar una TC de alta resolucin pulmonar y, si es normal,
repetir la PT a las 8-12 semanas.
3. Quimioprofilaxis con isoniacida (INH) hasta que la bacilos-
copia de la madre sea negativa.
4. Quimioprofilaxis con INH 6-9 meses. Nueva PT y RX trax al
finalizarlo, para decidir si concluir, o no el tratamiento.
5. Quimioprofilaxis con INH 8-12 semanas. Repetir PT. Si
negativa cesar el tratamiento. Si positiva, realizar RX trax,
para decidir si hay o no enfermedad.*

MIR 11 (9644): A un joven asintomtico de 14 aos cuyo padre
acaba de ser diagnosticado de Tuberculosis Pulmonar se le reali-
za un Mantoux, con resultado negativo. Qu actitud es la ade-
cuada?:
1. Tranquilizarle, ya que no tiene ningn riesgo.
2. Realizarle una radiografa de trax.
3. Iniciar quimioprofilaxis y repetir la prueba cutnea a los 3
meses.*
4. Repetir la prueba cutnea al mes.
5. Habra que realizar estudio del esputo antes de iniciar qui-
mioprofilaxis con Isoniacida durante 1 ao.

C. QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA (TRATAMIENTO DE LA
INFECCIN TUBERCULOSA)
a. CONCEPTO:
Consiste en la proteccin mediante frmacos de una per-
sona ya infectada (reaccin positiva a la tuberculina) pa-
ra evitar que desarrolle la enfermedad.

b. FRMACO Y DURACIN DE LA QUIMIOPROFILAXIS
SECUNDARIA:
Segn el Consenso Nacional sobre TBC, se realizar
con isoniacida durante 6 meses (MIR).
En los portadores de VIH, se prolongar a 12 meses.
Se debe administrar concomitantemente vitamina B
6
(piridoxina 2MIR) en los pacientes con diabetes melli-
tus, uremia, alcoholismo o desnutricin.

c. INDICACIONES:
Pacientes con reaccin positiva a la tuberculina (igual o
superior a 5mm) y:
Portadores de VIH: Ms del 50% de los VIH+ y Man-
toux+ que no reciben profilaxis con isoniacida des-
arrollan enfermedad tuberculosa (2MIR). Deben recibir
profilaxis con isoniacida + piridoxina durante 9 a 12
meses (MIR). Como alternativa se puede emplear Rifa-
butina + Pirazinamida durante 2 meses (MIR). Si se
sospecha infeccin por bacilos resistentes a isoniacida
se utilizar rifampicina + piracinamida durante 2 me-
ses. Tambien se recomienda la quimioprofilaxis en los
pacientes VIH+ y Mantoux negativo en las siguientes
circunstancias: contactos directos y recientes con tu-
berculosos bacilferos, individuos con lesiones resi-
duales pulmonares no tratados previamente, indivi-
duos anrgicos que pertenezcan a colectivos de alta
prevalencia de infeccin tuberculosa y en aquellos con
reaccin tuberculnica anterior positiva (MIR).

MIR 01 (7110): Un paciente de 40 aos con antecedentes de
adiccin a drogas por va parenteral, con infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) conocida desde hace 8
aos, con un ingreso en institucin penitenciaria hace 2 aos, en
el que presentaba un Mantoux de 7 mm, nunca ha recibido
ningn tratamiento ni profilaxis. En la actualidad se encuentra
asintomtico, su CD4 son de 100 cel / uL y el Mantoux negativo.
Sera INCORRECTO pensar que:
1. Debe recibir profilaxis con Isoniacida 300 mg + piridoxina
durante 9 meses. (Nota: preferible 12 meses)
2. Debe recibir profilaxis con Rifabutina y Piracinamida durante
2 meses.
3. Probablemente presente una infeccin tuberculosa.
4. No debe recibir profilaxis si se encuentra en tratamiento
deshabituador con Metadona.*
5. Debe recibir profilaxis con Isonicida 900 mg + piridoxina, 2
veces por semana durante 9 meses.

Convivientes y contactos prximos a un enfermo tu-
berculoso. Como existe mayor riesgo de hepatotoxici-
dad por la isoniacida en los pacientes mayores de 35
aos, habitualmente se recomienda la quimioprofi-
laxis slo en los pacientes de menos de 35 aos
(3MIR). No obstante, no existe consenso en la literatu-
ra respecto al lmite de edad por debajo del que se
debe tratar. Las decisiones sobre la profilaxis deben
tomarse individualmente teniendo en cuenta la rela-
cin riesgo / beneficio.

MIR 94 (3760): Ante un nio de 4 aos, no vacunado de BCG,
con prueba de la tuberculina positiva, sin signos clnicos ni radio-
lgicos de enfermedad tuberculosa activa, qu hara?
1. Nada.
2. Tratamiento tuberculosttico.
3. Quimioprofilaxis con hidracidas.*
4. Vacunarlo con BCG.
5. Observacin evolutiva.

MIR 03 (7631): Mujer de 33 aos de edad, ecuatoriana, acude a
su mdico de familia para la lectura de Mantoux, realizado en el
contexto de un estudio de contactos. Una prima suya que vive en
su casa y duerme en la misma habitacin (junto con otras 7
personas), ha sido diagnosticada de una tuberculosis pulmonar
bacilfera (mas de 50 bacilos por campo). Su mdico aprecia
una induracin de 7 mm. en la lectura del PPD. Cul de las
siguientes afirmaciones es la correcta?
1. Se trata de una infeccin tuberculosa y hay que iniciar tra-
tamiento quimioprofilctico de inmediato.
2. Se trata de una Tuberculosis y hay que comenzar con trata-
miento antituberculoso.
3. Se trata de una infeccin tuberculosa y hay que descartar
enfermedad tuberculosa, previo a comenzar el tratamiento
quimioprofilctico.*
4. El PPD no es significativo, ya que al tratarse de una persona
inmigrante de una zona de alta prevalencia de TBC debera
tener una induracin mayor de 10 mm.
5. El PPD no es significativo, ya que al tratarse de una persona
inmigrante de una zona de alta prevalencia de TBC debera
tener una induracin mayor de 15 mm.

Portadores de lesiones fibrticas pulmonares (radio-
loga compatible con tuberculosis) (es el caso de los si-
licticos) sin progresin radiolgica durante el ltimo
ao, cultivo de esputo negativo, tuberculina positiva y
enfermedad no tratada con anterioridad (MIR).
Inmunodeprimidos (3MIR).
Conversin tuberculnica (aumento de la reaccin tu-
berculnica igual o superior a 6 mm en los no vacu-
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nados) en los ltimos dos aos (3MIR). (El riesgo de
desarrollar enfermedad tuberculosa activa en el ao
siguiente, en casos de conversin reciente del PPD o
convivencia con un enfermo bacilfero, es del 3 5%
en adultos y ms del doble en nios y adolescentes).

MIR 96 FAMILIA (4499): En cul de las siguientes situaciones
NO est recomendada la quimioprofilaxis de la tuberculosis?
1. Conversores recientes de la prueba de la tuberculina.
2. Pacientes inmunocomprometidos de cualquier edad con la
prueba de la tuberculina positiva.
3. Nios, tras exposicin reciente a una persona con tuberculosis
activa bacilfera, independiente de la respuesta a la prueba
de la tuberculina.
4. Pacientes inmunocomprometidos con antecedentes de tuber-
culosis pulmonar adecuadamente tratada.*
5. Personas menores de 35 aos con prueba de la tuberculina
positiva.

MIR 97 (5362): Un estudiante de medicina de 25 aos, con
buen estado de salud, tuberculina negativo, trabaja voluntario
durante un verano en un centro peninteciario. Pasados seis me-
ses, en un control de la prueba de tuberculina se produce una
induracin de 16 mm. Qu actitud recomendara?
1. Observacin atenta de su evolucin clnica.
2. Iniciar el rgimen de tratamiento corto (seis meses) cuanto
antes.
3. Vacunarse con la BCG.
4. Iniciar profilaxis con isoniacida.*
5. Iniciar profilaxis con cualquier frmaco de los que no se
utilizan en el tratamiento estndar de la tuberculosis.

MIR 00 FAMILIA (6556): Una enfermera de neonatologa de 52
aos nos consulta porque a su marido le acaban de diagnosticar
de tuberculosis pulmonar activa. Tres meses antes de la exposi-
cin, esta mujer se realiz test tuberculnico (PPD) que fue nega-
tivo en 2 determinaciones, con una semana de intervalo. Refiere
buena salud y la placa de trax que se realiz tras la exposicin,
es normal. Se repite el test tuberculnico (PPD) a las 4 semanas
de la exposicin, aprecindose una induracin de 8 mm. De las
siguientes cul es la medida ms adecuada para esta mujer?
1. Repetir el test tuberculino (PPD) en un mes para comprobar
si ha aumentado la induracin a ms de 10 mm. En este
momento no requiere tratamiento y puede seguir trabajan-
do.
2. Repetir la placa de trax ahora. Si negativa, realizar peri-
dicamente placas de trax, especialmente si desarrolla sn-
tomas pulmonares. Puede continuar en su trabajo a menos
que desarrolle sntomas pulmonares.
3. Comenzar inmediatamente tratamiento con isoniacida du-
rante un mnimo de 6 meses. Puede incorporarse al trabajo
en 15 das.
4. Repetir la placa de trax ahora y si es negativa, comenzar
profilaxis con isoniacida durante al menos 6 meses e incor-
porarse a su trabajo.*
5. Realizar cultivo de micobacterias en esputo y comenzar
tratamiento con isoniacida, rifampicina y piracinamida has-
ta tener el resultado.

MIR 10 (9409): Un hombre de 32 aos, adicto a drogas por va
parenteral y que ha salido recientemente de la crcel, tiene una
prueba cutnea con derivado proteico purificado (PPD), con 10
mm de induracin. Hace un ao, el PPD fue negativo, actual-
mente est asintomtico, la serologa de VIH es negativa y su
radiografa de trax es normal. Qu actitud entre las siguientes
le parece ms adecuada?
1. No realizar tratamiento y control anual de radiografa de
trax.
2. Cultivos de esputo inducidos para micobacterias y tratar
slo si son positivos.
3. Isoniazida diaria durante 9 meses.*
4. Tratamiento con 4 drogas durante 4 meses.
5. Tratamiento con rifampicina y pirazinamida durante 2 me-
ses.

Tratamiento con frmacos antagonistas del factor de
necrosis tumoral alfa (FNT).
El FNT es una citoquina que interviene como
mediador de los procesos inflamatorios, y juega
un papel importante en los mecanismos de defen-
sa frente a M. tuberculosis, bacterias y hongos.
Los antagonistas del FNT (infliximab, adalimu-
mab y etanercept), se utilizan en el tratamiento de
enfermedades inflamatorias como la artitis reuma-
toide, artritis reumatoide juvenil, artritis psorisica
y enfermedad de Crohn.
El tratamiento con antagonistas del FNT aumen-
ta la incidencia de algunas infecciones (MIR) (M.
tuberculosis, neumococo, Aspergillus, Pneumocys-
tis, etc).
La tuberculosis asociada a tratamiento con anta-
gonistas del FNT- son formas extrapulmonares
en el 57%, (frente al 18% normal), formas dise-
minadas en el 25% (frente al 2% normal), y en las
biopsias no suelen aparecer granulomas.
Los pacientes Mantoux + que vayan a recibir tra-
tamiento con antagonistas del FNT- deben reci-
bir, despus de excluir enfermedad tuberculosa,
quimioproflaxis con isoniacida (MIR) durante un
mnimo de 9 meses. Si el Mantoux fuera negativo
slo estara indicada la quimioprofilaxis primaria
si hubiera contacto con un enfermo bacilfero.
MIR 06 (8406): Cul de las siguientes situaciones NO es una indi-
cacin de la quimioprofilaxis de la tuberculosis?
1. Menores de 35 aos con test de la tuberculina negativo y con-
tacto con un paciente bacilfero (Nota: quimioprofilaxis prima-
ria).
2. Menores de 35 aos con test de la tuberculina positivo y contac-
to con un paciente bacilfero (Nota: quimioprofilaxis secunda-
ria).
3. Pacientes inmunodeprimidos de cualquier edad con test de la
tuberculina negativo y contacto con un paciente bacilfero (No-
ta: quimioprofilaxis primaria).
4. Pacientes que van a recibir tratamiento con anticuerpos mono-
clonales anti TNF- y con test de la tuberculina negativo. * (No-
ta: si el Mantoux es negativo slo estara indicada la quimio-
profilaxis primaria si hubiera contacto con un enfermo bacilfe-
ro. Si el mantoux fuera positivo estara indicada la quimioprofi-
laxis secundaria.)
5. Pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y con test de la tuberculina positivo (Nota: qui-
mioprofilaxis secundaria).

Otros factores de riesgo: silicosis, (4MIR), hemodili-
sis (insuficiencia renal crnica, MIR), diabetes, trata-
miento prolongado con corticoides (4MIR), cncer de
cabeza y cuello, linfoma Hodgkin (MIR), hemofilia, al-
coholismo, malnutricin, fumador importante.
MIR 94 (3702): Cul de los siguientes pacientes NO requiere
profilaxis antituberculosa, si presenta una prueba de tuberculina
positiva?
1. Mayor de 60 aos sin contacto reciente con alguna persona
recientemente diagnosticada de tuberculosis.*
2. Mujer de ms de 60 aos con asma bronquial corticodependien-
te.
3. Varn de 44 aos con insuficiencia renal crnica.
4. Minero con silicosis.
5. Paciente de 54 aos con enfermedad de Hodgkin.

MIR 98 FAMILIA (5620): Seale cul de las siguientes NO es una
indicacin para la quimioprofilaxis de la tuberculosis con isoniacida:
1. Joven de 20 aos con Mantoux de 16 mm de induracin.
2. Nio de 9 aos, con Mantoux negativo, cuyo padre acaba de
ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar.
3. Hombre de 45 aos, Mantoux positivo, que va a ser sometido a
trasplante de corazn.
4. Mujer de 60 aos, Mantoux positivo, a la que se le va a realizar
una histerectoma.*
5. Mujer de 35 aos, con Mantoux de 10 mm de induracin, que
acaba de ser diagnosticada de Lupus eritematoso sistmico.
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MIR 99 FAMILIA (6152): Una mujer de 17 aos ha sido diagnos-
ticada recientemente de lupus eritematoso sistmico grave y
puesta en tratamiento con esteroides a dosis elevadas. La radio-
grafa de trax es normal y el Mantoux de 12 x 15 mm de indu-
racin. Qu actitud tomara?
1. Efectuar quimioprofilaxis con isoniacida durante 6 meses.*
(Nota: es una paciente Mantoux + , e inmunodeprimida por
los corticoides)
2. Esperar 2 aos para realizar quimioprofilaxis.
3. No utilizar quimioprofilaxis.
4. Tratar con isoniacida ms rifampicina.
5. Tratar con isoniacida ms rifampicina ms etambutol.

MIR 00 (6814): Paciente de 60 aos con antecedentes de neu-
moconiosis, que acude a nuestra consulta por tos y fiebre de 48
h. de duracin. A la exploracin se detectan estertores en la base
derecha. En la placa de trax se aprecian lesiones compatibles
con neumoconiosis simple, engrosamiento pleural apical bilate-
ral y un nuevo infiltrado en el lbulo pulmonar inferior derecho.
La pulsioximetra digital es normal, tiene 14.000 leucocitos / ml.
Se realiza un test tuberculnico (PPD) aprecindose una indura-
cin de 9 mm. En el esputo no se observan bacilos cido alco-
hol resistentes. El paciente se trata con amoxicilina / clavulnico,
la fiebre desaparece y mejora la tos a las 24 h. Entre las si-
guientes, cul es la actitud ms correcta?
1. Mantener dicho tratamiento 10 15 das.
2. Mantener dicho tratamiento 1 mes.
3. Mantener el tratamiento 10 15 das y administrar isoniaci-
da durante 12 meses, si Lwenstein de esputo es negativo.*
4. Administrar isoniacida, rifampicina y piracinamida durante
6 meses.
5. Suspender el tratamiento a las 24 horas de desaparecer la
fiebre.

MIR 02 (7366): Hombre de 60 aos con antecedentes de neu-
moconiosis, que acude a nuestra consulta por tos y fiebre de 48
h de duracin. A la exploracin se detectan estertores en la base
izquierda, que se corresponde en la placa de trax, con un nue-
vo infiltrado en lbulo inferior izquierdo; tambin se observan
lesiones de neumoconiosis simple. La pulsioximetra digital es
normal y en los anlisis: 14.000 leucocitos / ml. Se realiza un
PPD que es positivo (15 mm) y en 3 baciloscopias de esputo no se
observan bacilos cido alcohol resistentes. El paciente se trata
con amoxicilina clavulnico y desaparece la fiebre y mejora la
tos a las 24 h. Cul es la actitud?
1. Mantener dicho tratamiento 1 semana.
2. Mantener dicho tratamiento 2 semanas.
3. Administrar tratamiento tuberculostticos convencional.
4. Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida
durante 18 meses, si cultivo de Lwestein en esputo es posi-
tivo.
5. Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida
durante 12 meses, si cultivo de Lwestein en esputo es ne-
gativo.* (Nota: todo paciente silictico Mantoux positivo es candi-
dato a profilaxis con isoniacida, tras excluir enfermedad tuberculo-
sa)

MIR 04 (7891): Una mujer de 67 aos con antecedentes de
polineuropata perifrica ha sido recientemente diagnosticada de
arteritis de clulas gigantes y puesta en tratamiento con 60 mg al
da de prednisona. La radiografa de trax es normal y el test
cutneo con 5U de PPD es de 18 mm de induracin. Qu acti-
tud tomara con esta paciente?
1. Hay que tratarla con isoniacida durante 3 meses.
2. Esperar la finalizacin del tratamiento esteroideo y despus
realizar quimioprofilaxis.
3. No est indicado utilizar quimioprofilaxis.
4. Hay que tratar con isoniacida ms estreptomicina.
5. Est indicado utilizar isoniacida ms piridoxina entre 6 y 9
meses.* (Nota: indicacin de quimioprofilaxis secundaria por ser
una paciente infectada Mantoux positivo, no enferma de TBC, pero
inmunodeprimida por corticoides)
MIR 09 (9178): Qu tipo de paciente tiene MENOS riesgo de
desarrollar tuberculosis activa?
1. Varn de 40 aos con infeccin por el virus de la inmunode-
ficiencia humana con linfocitos CD4 del 1%.
2. Mujer de 65 aos con artritis reumatoide en tratamiento con
frmacos antiTNF.
3. Mujer de 50 aos con transplante renal.
4. Nio de 12 aos con padre diagnosticado de tuberculosis
bacilfera y que en el estudio de contactos presenta Mantoux
positivo de 20 mm.
5. Varn de 45 aos, no vacunado de BCG, que al comenzar
un nuevo trabajo le detectan un Mantoux de 12 mm.*

D. VACUNACIN BCG
La vacunacin sistmica con el bacilo de Calmette-Gurin
(BCG) est actualmente desaconsejada en los pases des-
arrollados porque existen grandes controversias sobre su
eficacia y porque, al positivizar el Mantoux, dificulta nota-
blemente la correcta actuacin en los estudios de contactos
y quimioprofilaxis.
En nuestro pas el porcentaje de nuevos casos prevenidos
fue tan slo del 13%, lo que confirma su escasa utilidad.
El estado de portador del VIH o cualquier otra inmunodefi-
ciencia contraindica la vacunacin.
Pasados unos pocos aos, la vacuna pierde su eficacia por
completo.

La vacuna BCG est actualmente desaconsejada en los pases desarrolla-
dos.

1.6.- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TUBERCULOSA
A. TRATAMIENTO MDICO
El 96% de los pacientes
tratados se curan. La
letalidad de la enfermedad es
inferior al 1% siempre que se
complete el tratamiento.
Se trata de una terapia de
muy larga duracin en la que
el incumplimiento puede
llegar a ser del 50%.
Como la principal causa de fracaso es el abandono del
tratamiento por el paciente (2MIR), en la actualidad, en Es-
paa se recomienda la utilizacin del rgimen corto en los
casos de tuberculosis iniciales (no tratadas anteriormente o
que han recibido tratamiento durante menos de un mes).
En los casos de abandono del tratamiento (ms de un mes
de interrupcin), se deben realizar nuevas baciloscopias y
cultivos. Si son negativos se puede reanudar el tratamiento
hasta completar la pauta. Si son positivos se debe reiniciar
el tratamiento completo con la misma pauta.
NO se admite monoterapia en ninguna fase del tratamiento
(2MIR). Cualquier circunstancia que obligue a suspender la
isoniacida o la rifampicina hace necesario prolongar el tra-
tamiento de 18 a 24 meses. En un paciente alcohlico indi-
gente se debe iniciar tratamiento con cuatro drogas hasta
tener el antibiograma (MIR).
Los regmenes de tratamiento NO deben variar en funcin de
que la afectacin sea pulmonar o extrapulmonar (MIR).
Se debe realizar aislamiento del paciente durante las 3
primeras semanas (MIR) (el 80% se hospitaliza, el 20% ais-
lamiento domiciliario). En los alcohlicos indigentes convie-
ne, tras el alta hospitalaria, realizar un tratamiento directa-
mente observado (MIR).
La mejora de los sntomas de los pacientes, en la mayora
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de los casos, no se produce hasta pasadas varias semanas
de tratamiento (MIR). El paciente puede incorporarse a su
actividad laboral o escolar a partir de los 2 meses.
Es aconsejable, aunque no imprescindible, realizar bacilos-
copias mensuales. Habitualmente la negativizacin se pro-
duce a los 2 3 meses.
No es necesario realizar controles analticos a menos que
haya sintomatologa de alteracin heptica o una situacin
de alto riesgo (por ejemplo, ms de 35 aos). Nota: para
Harrison debe realizarse una analtica heptica antes de
comenzar el tratamiento.
Slo debe suspenderse la isoniacida si las transaminasas se
elevan 5 veces por encima de sus valores normales (2MIR).
En los alcohlicos hay que evaluar su situacin heptica
antes de comenzar el tratamiento (MIR). Si se elevan la bili-
rrubina y las transaminasas hay que suspender las drogas
hepatotxicas (MIR).
La radiologa debe reservarse para el final de tratamiento
con el fin de obtener una imagen de las lesiones residuales,
que nos puede servir de referencia en el futuro.

MIR 97 FAMILIA (5149): Ante un enfermo con patologa por
Mycobacterium tuberculosis qu es lo que NUNCA debe hacer-
se?
1. Iniciar tratamiento antes de conocer la sensibilidad de los
bacilos.
2. Tratar con un slo frmaco.*
3. Retratamientos de los casos crnicos.
4. Regmenes teraputicos de 18 meses de duracin.
5. Estudios repetidos de sensibilidad antimicrobiana.

MIR 99 (6307): Un paciente indigente y alcohlico, de 68 aos,
ingresa por tuberculosis pulmonar. Seale, entre las siguientes,
la afirmacin FALSA:
1. Se debe iniciar tratamiento con cuatro drogas hasta tener el
antibiograma.
2. Hay que evaluar su situacin heptica antes del tratamiento.
3. Al alta debera realizar un tratamiento directamente obser-
vado.
4. El tratamiento es suficiente con tres meses de ingreso hospi-
talario.*
5. Si se elevan la biliburrina y las transaminasas hay que sus-
pender las drogas hepatotxicas.

MIR 99 (6309): Un paciente de 18 aos ingresa por un cuadro
de bronconeumona con afectacin en ambos lbulos inferiores.
Seale cul de los siguientes tratamientos NO estara indicado:
1. Ampicilina-sulbactam.
2. Cefuroxima.
3. Ceftriaxona + eritromicina.
4. Eritromicina.
5. Etambutol + claritromicina.*

a. PAUTA DE SEIS MESES (PAUTA CORTA):
RIPE: Actualmente, dada la posibilidad de aparicin
de resistencias secundarias en Espaa y la buena tole-
rancia observada a los frmacos, desde principios de
2.008, es recomendable instaurar en todos los casos
la pauta de 4 frmacos: Rifampicina + Isoniazida +
Pirazinamida + Etambutol (MIR) (sobre todo, cuando
se sospecha que los bacilos son resistentes a la iso-
niacida) (MIR).
RIP: Antiguamente, sta era la pauta inicial preferida:
los dos meses primeros con Rifampicina + Isoniazida
+ Pirazinamida y los cuatro meses restantes con Ri-
fampicina + Isoniacida (4MIR).
Es vlido tanto para la tuberculosis pulmonar como
para la extrapulmonar, no siendo necesario en esta l-
tima prolongar la teraputica.

REPASO:
El mecanismo de ac-
tuacin de
Es
Rifampicina
Isoniacida
Bactericida extra-intracelular.
Estreptomicina Bactericida extracelular.
Pirazinamida Bactericida intracelular.
Etambutol Bacteriosttico.

REPASO:
Efectos secundarios De
Hepatotoxicidad Rifampicina (MIR).
Isoniacida (MIR).
Pirazinamida (MIR).
Nefrotoxicidad Estreptomicina.
Etambutol.
Neurotoxicidad Isoniacida (MIR).
Etambutol (II par) (3MIR).
Estreptomicina (VIII par) (MIR)

REGLA NEMOTCNICA:
Hepatoxicidad de los antituberculosos: RIP
Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida.

REGLA NEMOTCNICA:
Nefrotoxicidad de los antituberculosos: Eh!
Estreptomicina, Etambutol.

(3MIR) +++
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con
rifampicina e isoniacida durante 6 meses, con
pirazinamida + Etambutol en los dos primeros
meses.

MIR 94 (3703): Qu pauta de tratamiento sera actualmente
ms aceptada, en un paciente con Tuberculosis extrapulmonar?
1. Isoniacida y Etambutol, diariamente, durante 9 meses.
2. Rifampicina y Etambutol, diariamente, durante 9 meses.
3. Isoniacida y Rifampicina, diariamente, durante 9 meses.
4. Isoniacida, Rifampicina, Piracinamida y Etambutol, diaria-
mente durante 2 meses, prosiguiendo con Isoniacida y Ri-
fampicina diarias, 4 meses ms.*
5. Isoniacida, Estreptomicina y Etambutol, diariamente, durante
6 meses.

MIR 95 FAMILIA (3948): Cul de los siguientes frmacos NO se
debera incluir de entrada en una pauta antituberculosa de un
paciente con infeccin por Mycobacterium tuberculosis sensible a
frmacos habituales?
1. Isoniacida.
2. Estreptomicina
3. Cicloserina.*
4. Pirazinamida.
5. Etambutol.

MIR 99 (6424): En el tratamiento corto de la tuberculosis, la
pirazinamida se debe administrar durante:
1. Todo el tiempo.
2. Los dos ltimos meses.
3. Los cuatro primeros meses.
4. Los dos primeros meses.*
5. Las tres primeras semanas.
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MIR 04 (7892): Acerca del tratamiento de la tuberculosis:
1. El rgimen de eleccin es isoniacida + rifampicina + etam-
butol.
2. En la mayora de los pacientes, son mejor 4 frmacos que 3
frmacos. (Nota: Desde 2008 esta opcin se considera co-
rrecta. Actualmente se prefiere el rgimen de 4 frmacos. No
obstante, si sospechemos que no hay resistencia a los fr-
macos o si realizamos un test de resistencias y ste sale ne-
gativo, podemos optar por la pauta de 3 drogas)
3. TODOS los tratamientos que duren menos de 9 meses se
asocian con una tasa muy elevada de recidivas.
4. La asociacin de pirazinamida durante los dos primeros
meses, permite acortar la duracin del tratamiento a 6 me-
ses.*
5. La tuberculosis diseminada debe tratarse durante un mnimo
de 12 meses.

MIR 07 (8666): Entre los principios bsicos del tratamiento de la
tuberculosis NO se encuentra uno de los siguientes:
1. La utilizacin de ms de un frmaco al que el microorganis-
mo sea sensible.
2. La estrategia de induccin con un nmero elevado de frma-
cos durante dos meses, seguida de un tratamiento simplifi-
cado de duracin prolongada.
3. En la actualidad, el tratamiento de inicio recomendado est
compuesto por Isoniacida, Rifampicina, Etambutol y Pirazi-
namida.
4. En casos de fracaso teraputico se recomienda monitorizar
los niveles plasmticos de los frmacos.*
5. La utilizacin de procedimientos de administracin directa-
mente observada es recomendable en determinados pacien-
tes.

b. PAUTA DE 9 MESES
RIPE: Dos meses primeros con Rifampicina + Isoniaci-
da + Pirazinamida + Etambutol). Siete meses restan-
tes con Rifampicina + Isoniacida (MIR).
Con esta pauta no se producen fallos teraputicos ni
recadas (casi 0%).
Est indicada en casos de recadas con el tratamiento
corto, tuberculosis en pacientes VIH positivos o con
SIDA (MIR), tuberculosis en inmunodeprimidos, alcoh-
licos, diabticos mal controlados, slico-tuberculosis y
en algunos casos de tuberculosis extrapulmonar (como
la tuberculosis menngea) (MIR).
En los casos en que NO puede utilizarse la piracina-
mida (embarazo y antecedentes de gota) debe usarse
una pauta de 9 meses con tres frmacos (2 RIE + 7
RI, 3MIR).

MIR 03 (7632): En cul de las siguientes localizaciones de la
enfermedad tuberculosa est indicado el tratamiento coadyuvan-
te con glucocorticoides para mejorar la supervivencia?
1. Pulmonar.
2. Menngea.*
3. Ganglionar.
4. Genitourinaria.
5. Ostearticular.

c. PAUTA DE 12 MESES
TBC menngea. En la tuberculosis menngea y pericr-
dica est indicado el tratamiento coadyuvante con
glucocorticoides para mejorar la supervivencia (MIR).
Las pautas de 12 meses son de uso excepcional en la
actualidad y se reservan para los casos en que no se
puede utilizar Isoniacida o Rifampicina. En estos casos
debe garantizarse la administracin de tres frmacos
sensibles durante al menos 12 meses.

d. PAUTA PARA EMBARAZADAS
Debe evitarse la Estreptomicina. El uso de la Pirazi-
namida es controvertido (segn algunos autores, se
puede usar RIPE 6 meses).
RIE: Rifampicina + Isoniacida + Etambutol con la pau-
ta de 9 meses: 2 RIE + 7 RI (3MIR).
IE: Isoniacida + Etambutol durante 12 a 18 meses. Es
el rgimen efectivo menos txico (MIR).
El tratamiento antituberculoso no contraindica la lac-
tancia.

REGLA NEMOTCNICA:
El tratamiento de la tuberculosis en la embarazada es Rifamicina,
Isoniacida y Etambutol con la pauta de 9 MESES (lo mismo que
dura el embarazo).

En la tuberculosis, la embarazada se RIE 9 MESES.

(3MIR) +++
El tratamiento de la tuberculosis en la embara-
zada se realiza con Rifampicina, Isoniacida y
Etambutol con la pauta de nueve meses.

MIR 94 (3852): Cul sera el rgimen teraputico que usted
elegira ante una paciente embarazada y que presenta una
tuberculosis pulmonar activa?
1. Rifampicina, Isoniacida, Etambutol.*
2. Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida.
3. Rifampicina, Isoniacida, Estreptomicina.
4. Rifampicina, Etambutol, Estreptomicina.
5. Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol.

MIR 97 FAMILIA (5022): Paciente gestante de 26 semanas en la
que se realiza el diagnstico de tuberculosis pulmonar. Seale la
respuesta correcta:
1. Dada la evolucin ms lenta de la tuberculosis durante el
embarazo, es preferible instaurar el tratamiento tras el par-
to.
2. La Estreptomicina puede utilizarse sin riesgo.
3. El Etambutol es un frmaco contraindicado por el riesgo
neuritis ptica en el feto.
4. La Isoniacida es inocua durante el embarazo.*
5. Se instaurar tratamiento durante 6 meses con Pirazinami-
da, Rifampicina y Piridoxina.

MIR 97 (5409): A propsito del tratamiento de la tuberculosis,
cul de los enunciados NO es correcto?
1. Los regmenes de tratamiento no deben variar en funcin de
que la afectacin sea pulmonar o extrapulmonar.
2. Existen regmenes de tratamiento de tan slo 6 meses, con
muy buena respuesta clnica.
3. En caso de embarazo, el tratamiento debe iniciarse con
isociacida, rifampicina y estreptomicina.*
4. Los pacientes infectados por el VIH no se recomienda que
sigan regmenes de tratamiento cortos.
5. La mejora de los sntomas de los pacientes, en la mayora
de los casos, no se produce hasta pasadas varias semanas
de tratamiento.

e. PAUTA PARA NIOS Y ADOLESCENTES:
No difiere del tratamiento del adulto. Los frmacos suelen
ser mejor tolerados, pero hay que hacer ajustes de la do-
sificacin segn el peso. No usar etambutol, por el riesgo
de neuritis ptica, en nios de menos de 5 aos, ni es-
treptomicina.
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El etambutol no se debe utilizar en los nios por el riesgo de producir
neurits ptica.

El tratamiento de la tuberculosis en los nios se realiza con isoniacida,
rifampicina y piracinamida.

f. TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE:
Est aumentando el nmero de pacientes con tuberculosis
con resistencia a mltiples frmacos. El frmaco con ma-
yor incidencia de resistencias en la actualidad es la Iso-
niazida.
El tratamiento se realiza con frmacos antituberculosos
de segunda lnea durante 18 meses 2 aos. Los frma-
cos de segunda lnea ms utilizados en la actualidad son
las fluoroquinolonas, (oxifloxacino, levofloxacino, gati-
floxacino y moxifloxacino).
En la ltima publicacin espaola sobre TBC, se reco-
mienda asociar moxifloxacino al tratamiento, en casos
multirresistentes.
Otros frmacos de segunda lnea son:
Va oral: etionamida, cicloserina, PAS.
Va parenteral: estreptomicina, kanamicina, amika-
cina, capreomicina.
La mortalidad con tratamiento es del 50%.

REPASO:
El tratamiento de eleccin
de...
Es...
Tuberculosis inicial Rifampicina (6 meses) + Isonia-
cida (6 meses) + Pirazinamida
(2 meses) + Etambutol (2 meses)
(3MIR).
Tuberculosis en el embarazo Rifampicina + Isoniacida +
Etambutol (3MIR).

B. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Reseccin de la porcin afectada del pulmn. Indicado en:
Cultivos positivos de esputo persistentes tras tratamiento
mdico correcto.
Enfermedad localizada por Micobacterium avium intrace-
llulare (alta resistencia a frmacos).
Coexistencia de masa con lesin tuberculosa (extirpacin
diagnstica y teraputica para descartar carcinoma).
Hemoptisis masiva o severa recurrente (MIR). El origen de
la hemorragia es prcticamente siempre una caverna.
Fstula broncopleural que no responde al tratamiento con
tubo de toracostoma.
Lesiones cavitarias de paredes muy gruesas con tubercu-
losis reactivada o que con seguridad no van a responder
al tratamiento mdico (MIR).
Si una reserva pulmonar limitada impide la ciruga de reseccin,
se puede utilizar la toracoplastia (reseccin de las costillas) que
produce un colapso del espacio pleural y del pulmn.

Toracoplastia derecha.

MIR 96 (4652): En un paciente tuberculoso, con caverna apical
crnica, baciloscopia negativa y hemoptisis severa, el tratamiento
de eleccin es:
1. Toracoplastia.
2. Cambiar el tratamiento especfico.
3. Neumotrax artificial.
4. Reseccin pulmonar.*
5. Controles peridicos.

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Captulo X: Infecciones

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