INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

En esta clase vamos a referirnos de un aspecto importante en la teraputica medica que

son las interacciones medicamentosas o interacciones farmacolgicas, existen muchas
patologas que requieren la administracin de mas de un frmaco, y en otros casos como
por ejemplo en pacientes de edad avanzada, en el adulto mayor, que son portadores de
varias patologas requieren tambin la administracin de varios frmacos para controlar
la sintomatologa que ellos presentan
Entonces eso hace que al administrar varios frmacos puedan modificarse los efectos de
estos frmacos, algunas veces pueden incrementar el efecto y ser causa por ejemplo de
manifestaciones adversas o de toxicidad de frmacos! en otros casos pueda que
disminuya el efecto de un frmaco y entonces estn llevando a una terapia insuficiente,
e incluso muchas veces el medico busca la asociacin para generar nuevos esquemas
teraputicos
Ese hecho de que la administracin simultanea de un frmaco signifique la modificacin
de uno o ambos frmacos es lo que se conoce como INTERACCION
MEDICAMENTOSA! la modificacin de los efectos del frmaco por otro
administrado simultanemante, o incluso puede ser no una administracin simultanea,
sino casi simultanea, pero que este ejerciendo su efecto en el organismo, entonces
simultneamente los " frmacos estn actuando en el organismo
Este es un capitulo relativamente nuevo de la #eraputica medica, no tiene mas de "$
a%os, antes no se le daba mucha importancia, hoy da si, incluso muchos mdicos
cuando van recibiendo la muestra de un visitador medico le exigen que les diga que
interacciones hay, que problemas hay
El conocimiento de las interacciones ha llevado a hacer la terapia un poco ms
racional.
&as interacciones farmacolgicas perse, o sea por ellas mismas no son da%inas, lo malo
es que el medico o el terapeuta las ignore, entonces ah pueden presentarse las
complicaciones que luego vamos a ver, pero si el medico sabe de su existencia las puede
manejar adecuadamente
'qu les he trado alguna definicin que algunos hacen sobre (armacoterapeutica, en
realidad dicen sobre #eraputica, pero hay que identificar la #eraputica a base de
frmacos que es la (armacoterapeutica o la (armacoterapia, definitivamente diferente o
parte de lo que es la teraputica en general
FARMACOTERAPEUTICA:
)ice es administrar frmacos sobre los cuales uno no sabe nada a pacientes de los que
conoce menos, esto probablemente es una exageracin, pero que lleva a meditar al
medico en cuanto a utilizar frmacos! muchos mdicos utilizan un frmaco solamente
porque esta de moda, dicen ha llegado un nuevo frmaco, y lo utilizan, pero no saben
que cosa es, ni como act*a, y aqu le ponen el otro extremo, y es que ni siquiera conoce
bien el diagnostico del paciente
1
AEMH - SMP
'lguien ha dicho que los frmacos son manejados por personas que tienen un ojo y
administrados a personas que no tienen ojos que son los pacientes que ignoran
totalmente los efectos de los medicamentos
+oy en da es un poco mas exigente, incluso la leyes existentes ya indican de que al
paciente se le tiene que informar todo, incluyendo los posibles efectos de los frmacos,
a veces se puede ir al otro extremo, porque uno le puede mencionar todo lo que puede
suceder con el frmaco y lo que va hacer es asustar a los pacientes, y este va decir, -o
no quiero tratarme, y el tratamiento va ser peor que la enfermedad, pero yo creo que no
se puede exagerar
CONSECUENCIAS DE LAS INTERACCIONES DE FARMACOS:
.na de ellas es el posible incremento de las reacciones adversas o los efectos adversos
&a otra es la falla teraputica, porque si los frmacos se neutralizan puede no haber
efecto, y un ejemplo muy claro de esto es lo que sucede con un paciente que va al
medico, esta con fiebre, el medico le diagnostica un proceso infeccioso, y le indica un
antibitico, por ejemplo #etraciclina, el paciente al siguiente da va al )octor y le dice,
/ada vez que tomo la medicina me arde el estomago, entonces el medico le dice, #oma
con leche o toma con un anticido! a los 0 das regresa y le dice al medico, )octor me
he mejorado el estomago, pero sigo con fiebre, entonces el medico lo primero que
piensa es que el germen que esta produciendo la infeccin sea resistente a la
#etraciclina, y comienza a cambiarle el antibitico, pero no piensa que ah hay una
interaccin
Qu paa!
1ue la tetraciclina, el calcio que hay en la leche o en los mismos anticidos van a
quelar, la tetraciclina va ser quelado con el calcio y los iones que tiene, se forma una sal
insoluble que no se absorbe, entonces la tetraciclina no se esta absorbiendo, es como si
no estuviera administrando el antibitico, entonces el medico cree que es por el germen
que es resistente, mientras tanto no es por ser resistente, sino porque ah se esta
produciendo una interaccin que el medico no tiene en cuenta, entonces es una falla
teraputica en este caso
En otros casos por ejemplo puede tener valor clnico, puede permitirles el diagnostico
de casos de sinergismo, o de antdotos, utilizar incluso como nuevos esquemas
teraputicos en el tratamiento de la 2atologa, esto se ha hecho por ejemplo en el
tratamiento de la "iperte#i$# Arterial con la asociacin de los antihipertensivos a los
diurticos que van a potenciar al efecto de estos frmacos
Entonces como les deca no siempre las interacciones son da%inas
IMPORTANCIA CLINICA DEL CONOCIMIENTO DE LAS
INTERACCIONES:
P%r &u e i'p%rta#te ta'(i#!
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2orque conociendo las interacciones uno puede prevenir la toxicidad de drogas, puede
utilizar por ejemplo frmacos que se van a potenciar, que van a tener un efecto
sinrgico, y eso les va permitir reducir las dosis de los frmacos, y al reducir la dosis va
haber tambin la disminucin de la posibilidad de efecto toxico
La disminucin de las reacciones adversas puede corregir el tratamiento y el
diagnostico incluso, puede uno dice puede que este equivocado, no se el diagnostico!
puede permitirles corregir incluso el diagnostico
&a posibilidad de nuevos esquemas teraputicos como les haba dicho en el caso de
asociacin en el tratamiento de la +ipertensin y explicar algunos cuadros clnicos
como hemorragias, el coma que se puede presentar como complicacin de la asociacin
de los medicamentos
El problema de las interacciones no es solamente el mal manejo, incluso administrado
adecuadamente los frmacos hay entre 3 a 45 de manifestaciones adversas, o efectos
sobre acciones adversas cuando se asocian medicamentos adecuadamente indicados, o
sea que el medico tiene que tener presente eso
) p%r&ue!
2orque no se encuentra la dosis para cada paciente, es imposible hacerlo, entonces la
administran simplemente dentro del rango que se ofrece en cada medicamento que es
referencial, pero no se puede determinar la dosis para ese paciente y poder
administrarlo
En otros de los casos la administracin de los frmacos producen cambios tan peque%os
dentro de la clula que a veces no son detectables, entonces el medico cree que no esta
actuando y que ese frmaco que esta administrando no esta produciendo ning*n efecto
en el paciente, en tanto esas reacciones no son detectables porque sus medios de
diagnostico no son tan sutiles para detectar cambios mnimos dentro de la clula
&uego es difcil de identificar la poblacin afectada, no podemos saber que cantidad de
gente esta afectada, porque primero no conocen el numero de recetas que se han
administrado, no se denuncian los efectos secundarios, nadie comunica, entonces uno no
lo puede saber, ni siquiera puedo saber cuantas dispensaciones de frmacos se han
hecho, porque muchos de ellos se hacen sin receta medica, entonces es imposible
conocer la poblacin para hacer un estudio frmacoepidemiolgico, porque este es un
estudio frmacoepidemiolgico, se va viendo los efectos en una poblacin, no en una
persona
&a dificultad de los clnicos para identificar interacciones como base de reacciones
adversas
DIFICULTAD DE CLINICOS:
) p%r&ue e &ue l% cl*#ic% tie#e# +ificulta+ para +ia,#%ticarla!
2rimero por la falta de informacin adecuada y oportuna, no hay informacin, no hay
datos! la segunda es la tendencia a responsabilizar a la enfermedad de cualquier nueva
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manifestacin, sntoma o signo antes que a la probable existencia de una interaccin, es
decir no se piensa del fenmeno, y si no se piensa difcilmente se va diagnosticar
&a tendencia a atribuir reacciones severas a drogar como idiosincrasia antes que
interaccin, entonces eso es una manera de responder de la personas
El otro es de que interacciones como base de reacciones adversas, pero adems los
clnicos no tienen una formacin a nivel de (armacocintica, muchas veces se olvidan
de esta parte bsica que es fundamental, y que es la (armacocintica, sino conocen
difcilmente van a poder explicar los efectos de los frmacos, no hay un buen
entrenamiento en farmacocintica, entonces estos cursos que son bsicos, de repente
estn muy anteriores dentro de la carrera medica, y se requiere que permanentemente se
hagan cursos de refresco a nivel de clnicos, a nivel de educacin medica continua, o sea
despus de graduados, porque hay muchos efectos que difcilmente se pueden conocer
-o les puedo contar una experiencia que tuvimos en el +ospital 6ebagliati donde yo
trabajaba hace algunos a%os y era presidente del comit farmacolgico, y el director me
llamo para hacer el listado de medicinas que hacamos, que se llama el petitorio de
medicamentos del hospital, todos los a%os lo hacia el presidente del comit
farmacolgico del cuerpo medico
Per% c%'% l% -acia!
Enviaba los pedidos a cada una de las especialidades y les deca, +azme llegar los
medicamentos que ustedes utilizan en /ardiologa, en 7astroenterologa, etc, y al final
hacan un listado de todos ellos y se los enviaba, y tena pues un listado de 4$$
frmacos, y se estaba viviendo una poca muy difcil en que no se podan comprar
medicamentos
Entonces yo le propuse al )irector que hiciramos un listado mnimo, pero que el se
comprometiera a implementar con esos medicamentos importantes, entonces segu el
mismo procedimiento de antes, de pedirles a los jefes que me enven una relacin de
cada una de las especialidades, pero recomendndoles de que ese listado lo hicieran con
todos sus mdicos, que se reunieran, y que no solo sea el jefe el que dijera yo quiero
esto, esto, esto! y muchas veces eso se hace en base a las exigencias o a las sugerencias
sutiles de los visitadores mdicos, porque van y le invitan una comida a los /ardilogos
por ejemplo, le llevan a un chifa y le dicen queremos estos medicamentos que ingresen,
y hacen su listado
Entonces despus de eso, un da yo le pregunte a un /ardilogo, ya me haban llegado
una relacin de 88 frmacos de /ardiologa, y le digo has participado en la elaboracin
del listado, no me dijo, eso lo ha hecho el jefe
El siguiente paso era invitarles a todos los /ardilogos a una reunin para ver los
medicamentos, entonces les dije, 9iren, ustedes saben la situacin difcil del hospital,
no se pueden comprar todos los medicamentos, as que necesitamos que se compren los
que son estrictamente necesarios, pero tampoco queremos sacrificar a los pacientes, o
sea no vamos a dejar de comprar alg*n medicamento que son necesarios por el hecho de
la situacin! o sea hay que comprar todos los medicamentos que son necesarios
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.stedes me han enviado este listado de 88 medicamentos, pero yo dentro de estos
medicamentos veo por ejemplo que 0 son iguales, y que de los 0 puede quedar uno, y es
aquel que tenga mas ventajas, ustedes tienen este con tal perfil farmacolgico, tal, y tal,
se redujeron a : medicamentos, y al final hicimos todo un listado, tuvimos alrededor de
88$ medicamentos en el listado
2ero paralelamente hicimos un curso de actualizacin teraputica de los mdicos, los
das mircoles obligatoriamente con la autorizacin del director, y al final les dbamos
un diploma a cada uno para incentivarlos a que asistan, no pagaban nada los mdicos!
los das mircoles de ; a < hacamos un curso para los clnicos y los das viernes para
todas las especialidades quir*rgicas de ; a <
Entonces las primeras clases eran de (armacologa general, (armacocintica,
mecanismos de accin de frmacos, interacciones farmacolgicas, y despus ya eran
esquemas teraputicos donde invitbamos a un medico del +ospital y a un medico de
fuera del hospital! y un da uno de ellos me dijo,
porque nos haces venir a las ; de la ma%ana para ir a escuchar la clase, y algunos se
duermen ah, porque no sacas una copia y nos distribuyes a todos, en ves de venir ac
Entonces le digo probablemente tu vas a leer las copias, pero la mayora no lo va leer, y
no nos sirve de nada! otro me dijo, 2ero para que nos haces perder el tiempo invitando,
vino el otro da un medico joven para que nos ense%e ac todo lo que nosotros ya
sabemos, que vamos a aprender, que nos va a ense%ar! pero yo le dije siempre hay la
posibilidad de aprender, quizs tu no, porque supongo que tu te mantienes actualizado y
permanentemente estas leyendo, pero la mayora no lo hacemos
2aso una semana, despus de las primeras clases, y se acerco y me dijo que tena razn,
eso que me has dicho ahora, hace "$ a%os que no lo haba escuchado
' los 84 das me llamo el director y me dijo, =abes cuanto se a reducido el gasto en
medicamentos, y le dije, 9ira lo que pasa es que todava no ha sido bien implementado
el petitorio, no pero al margen de eso me dijo que 84 mil millones de intis en un mes
hemos ahorrado, y todos los mdicos comenzaron a pedir a los visitadores que se
incluyan dentro de su prospecto interacciones medicamentosas, sino no lo reciba, y
comenzaron a disminuir, porque antes se utilizaban 3, 4, :, > medicamentos, casi a
diario, decan no puedo darle esto porque sino se va producir una interaccin
medicamentosa, solamente con ese conocimiento, pero hacindoles que los mdicos
participen, porque los mdicos en general somos conservadores, y ellos decan como
este 2ichiruche me va ense%ar, no! mi experiencia es otra cosa, y la mayora no son
experiencia, sino rutina! la experiencia significa anlisis de fracasos, de existo para
poder explicar, pero el otro es rutina! y eso se ve mucho en los /irujanos, ?o yo hago
4$$ operaciones, pero hicieron las operaciones, pero todo el post operatorio lo hizo el
interno o el residente, y el no sabe como evolucionaron! entonces lo que ha hecho es
practica, rutina, pero no ha hecho experiencia! experiencia no significa numero, sino
capacidad de anlisis
@tra cosa que les iba a decir, que es difcil las interacciones porque primero que no se
conocen todas las interacciones, cada vez hay mayor numero de interacciones, y
segundo que seria imposible memorizar por un medico todas las interacciones
E#t%#ce &ue rec%'e#+.(a'%!
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AEMH - SMP
)e que as como en los servicios hay un listado de valores por ejemplo +ematolgicos,
de bioqumicos normales, hubiera un listado tambin de interacciones de frmacos
Entonces cuando un medico va indicar un medicamento a un paciente que esta
recibiendo otros
Di,a -a/ p%i(ili+a+ +e i#teracci$#0 i % #%0 c%'% 1a er / pue+a 'a#e2ar
a+ecua+a'e#te la terapia!
NI3EL DE INTERACCIONES:
2ueden producirse antes de administrar medicamentos al paciente y despus de
administrarlas
/uando se administra antes se llama INCOMPATI4ILIDAD FISICOQUIMICA, en
algunos textos tambin lo van a ver con el nombre de INTERACCIONES
FARMACEUTICAS5
' veces va por ejemplo un paciente al medico, va a una consulta medica, y entonces
dice que esta con fiebre, es una infeccin, el medico dice, 2onle una inyeccin, un
antibitico, pero como esta con fiebre, o a veces con dolor ponle un analgsico, o un
antitrmico, van a la farmacia y le dicen vamos a ponerle junto la medicina, entonces la
mezclan y no saben si son compatibles o no, entonces ah puede haber una
incompatibilidad de los " frmacos, y producirse una interaccin
) c%'% e pue+e a(er &ue -a/ u#a i#teracci$#!
Es muy fcil! si al mezclar se forma un 2recipitado, hay interaccin y no debe
administrar! si hay gas, hay interaccin no debe administrar! si cambia de color hay
interaccin y no debe de administrar #res caractersticas importantes que les permite
saber si hay compatibilidad en el momento en que ustedes van administrar el frmaco
Esta misma incompatibilidad fisicoqumica, o fsica o qumica puede presentarse
tambin algunas veces cuando ya administraron al paciente, en el ejemplo que les he
dado de la tetraciclina con el anticido o con leche, ah estn reaccionado
qumicamente, esta formando un precipitado insoluble que hace que la tetraciclina no se
absorba, pero eso ya esta en el paciente
Entonces en el paciente puede haber interacciones farmacocinticas, o interacciones
farmacodinmicas
Cu.le %# Far'ac%ci#tica!
=on todas aquellas que se pueden presentar y pueden modificar las etapas de la
(armacocintica! pueden modificar la absorcin del frmaco, la distribucin del
frmaco, el metabolismo del frmaco y la excrecin del frmaco En esas 3 etapas se
presentan las interacciones farmacocinticas
INCOMPATI4ILIDAD FISICOQUIMICA:
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AEMH - SMP
'h tienen algunos ejemplos de incompatibilidades fisicoqumicas
&a 'nfotericina A por ejemplo es degradada por la luz, y la anfotericina es un
antibitico que se utiliza generalmente en infecciones por hongos, infecciones
profundas de hongos, entonces se administra por venoclisis, pero el frasco tiene que
estar protegido de la luz, porque de lo contrario se va oxidar, se va degradar, y entonces
se va perder el efecto
Bgual puede ser por ejemplo con la insulina cuando se administra a un )iabtico, y
muchas veces el medico dice pngale nada mas en la dextrosa que estn administrando
o en el suero fisiolgico, pon ah la dextrosa, pero la insulina puede absorberse a las
paredes del vidrio, entonces no estn administrando la cantidad de insulina que han
calculado de acuerdo a la dosis
Bgual en la neutralizacin de drogas por otras, por ejemplo si van a mezclar la
Canamicina que es un aminoglucosido con una penicilina o administrada en dextrosa al
45 se interactiva, no hay posibilidad, o no se absorbe, y no se utiliza cantidad adecuada
del frmaco
@ sea no debe, mezclarse por ejemplo Canamicina con 9eticilina, ni administrarse esos
frmacos en dextrosa al 45
@tros ejemplos, uno de ellos son las cefalosporinas, hay cefalosporinas de primera,
segunda, tercera y hay cuarta generacin de cefalosporinas! las cefalosporinas
mezcladas con los aminoglucosidos por ejemplo se producen interacciones,
incompatibilidad fisicoqumica, no debe mezclarse, y muchas veces se asocia, y se
administra al paciente porque los aminoglucosidos son sinrgicos con las penicilinas o
con los betalactamicos en general
Entonces cuando uno quiere incrementar la potencia antimicrobiana utiliza la asociacin
de esos frmacos, pero no debe administrarse simultneamente, porque de lo contrario
hay incompatibilidad fisicoqumica
INTERACCION FARMACOCINETICA:
En la absorcin ah estn los ejemplos que les haba mencionado de los anticidos, otro
es la /olesteramina que es un frmaco que se utiliza para el tratamiento de las
dislipidemias, aumento de colesterol en pacientes, etc! y este frmaco absorbe a estos
otros e impide su absorcin! entonces si simultneamente estn administrando por
ejemplo a un paciente que tiene trastornos vasculares, y dicen esta anticoagulado y le
dan un coagulante oral como la Darfarina, pero adems esta recibiendo colesteramina,
la Earfarina no se absorbe en cantidad adecuada
Entonces la dosis que estn administrando resulta inadecuada, hay una falla teraputica!
igual glucocorticoides, o igual digitalicos o la tiroxina en pacientes hipotiroideos por
ejemplo
El Faolin igualmente disminuye la absorcin de la lincomicina, entonces disminuye el
efecto de esos frmacos
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AEMH - SMP
Per% c%'% l% et.# -acie#+%!
=implemente estn actuando en la primera fase de la cintica que es la absorcin del
frmaco
Bgualmente por ejemplo los barbit*ricos disminuyen la absorcin de otros frmacos
como la griseofulvina, el )icumarol que es anticoagulante tambin tipo de la Earfarina
El p+ cido aumenta la absorcin del fierro, y van a ver que todas las veces que hay
fierro en los pacientes anmicos le dan asociado con vitamina / para acidificar un poco
y favorecer la absorcin, a su vez el p+ cido disminuye la absorcin de las penicilinas,
salvo algunas penicilinas que han sido modificadas como la penicilina A o penicilina
oral, pero las penicilinas naturales como la penicilina 7 por ejemplo no se pueden
administrar por va oral porque son cido sensibles, el cido las destruye
Bgualmente las +idantoinas y otros anticonvulsivantes disminuyen la absorcin de cido
flico, entonces un paciente epilptico que esta tratado con hidantoinas por ejemplo,
cada cierto tiempo tiene que administrarle una cantidad de cido flico, de lo contrario
va hacer deficiencia de cido flico
Bgualmente los catrticos o laxantes aceleran el transito intestinal, entonces el contacto
del frmaco con la mucosa intestinal es menor, y la absorcin es menor, se elimina mas
rpidamente, pero este mismo catrtico puede ser utilizado por ejemplo en el
tratamiento de intoxicaciones! si se ha ingerido un toxico para eliminar mas rpidamente
el toxico se puede utilizar en ciertos casos los laxantes
Bgualmente los anticolinergicos retardan el transito intestinal, y al retardar el transito
aumentan la absorcin porque el contacto del frmaco esta por mas tiempo con la
mucosa intestinal, donde fundamentalmente se produce la absorcin, entonces hay
aumento de la toxicidad por ejemplo de la digoxina que es un digitalico y tambin de la
&incomicina que esta mas tiempo en contacto con la mucosa
+ay muchos frmacos que act*an como sustratos de los llamados SISTEMAS
PROMISCUOS O POLIFACETICOS que se encuentran en varias clulas, y
probablemente el sistema mejor estudiado de esto es la glucoproteina 2, 272, que se
encuentra en clulas del intestino, en las clulas de los conductos biliares, clulas de los
tubulis renales, y tambin en la barrera hematoencefalica
) &ue -ace eta pr%te*#a!
Esta protena es una sustancia transportadora que hace que se transporte el medicamento
hacia la luz de los tubulis renales o de los conductillos billares, o tambin en el mismo
intestino hacia la luz! o sea este sistema favorece la eliminacin del frmaco, y si se
altera este sistema, disminuye este sistema por ejemplo la absorcin es mayor porque no
hay sistema de eliminacin! o al revs, =i es inducido este sistema, la eliminacin del
frmaco va ser mucho mas rpido, por eso que es importante el conocimiento de este
sistema por ejemplo que favorece la eliminacin de los frmacos
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AEMH - SMP
Entonces la inhibicin del sistema PGP altera la absorcin, la distribucin y la
excrecin del frmaco.
.n hecho importante de este sistema es que existen algunas sustancias que inhiben a
este sistema como por ejemplo,
65 La Cicl%p%ri#a A5
75 La &ui#i+i#a5
0 El itrac%#a8%l0 que es un antimictico5
3 El 1erapa'il0 es un antianginoso que lo van a estudiar en la parte
cardiovascular
4 La claritr%'ici#a0 que es un antibitico, un macrolido
En cambio la rifampizina puede inducir a este sistema, y un hecho importante, ustedes
saben que este es el sistema mas del citocromo 234$, el mas importante en cuanto a
metabolismo de frmacos, el /-20'3, seguramente han ledo en la parte de cintica,
/-2 es sistema citocromo humano, el 0 es el tipo, el ' es el subtipo, y despus del '
viene la isoforma, este es el mas importante en el metabolismo de frmacos, y este
sistema se encuentra en las clulas a nivel intestinal, y existen muchos frmacos que se
degradan al pasar desde el intestino por el hgado y llegar a la sangre, eso es lo que se
llama EL META4OLISMO DEL PRIMER PASO "EPATICO, que se realiza en la
mucosa del intestino y tambin en el hgado
- entonces esos frmacos que pueden absorberse bien, pueden llegar en gran cantidad a
la sangre, pero rpidamente se van a metabolizar tienen una biodisponibilidad muy baja,
este es uno de los sistemas responsables de eso
- como hay inductores e inhibidores de este sistema que van a ser responsables de las
interacciones a nivel del metabolismo, son similares tambin a los de la 272, o sea los
mismos que modifican al sistema /-20'3 pueden modificar tambin a ese sistema de
la 7lucoproteina 2! entonces quiere decir que puede modificar tremendamente los
efectos de los frmacos
ALIMENTOS QUE AUMENTAN LA A4SORCION:
&uego es importante tambin saber que las interacciones no solamente se presentan
entre medicamentos, sino tambin alimentos, y medicamentos alimentos y frmaco, por
ejemplo los alimentos aumentan la absorcin de todos estos frmacos, si ustedes le dan
al paciente, y es muy frecuente que el medico le diga, #oma esta medicina despus del
almuerzo, o inmediatamente despus del almuerzo o con el almuerzo, porque algunos de
ellos van a producir irritacin gstrica, y la manera de disminuir eso y proteger al
estomago, es administrar con el estomago lleno, es decir protegido por los alimentos!
pero hay que saber que estos frmacos pueden incrementar su absorcin, y entonces la
dosis que le esta dando puede ser mayor, entonces hay que reducir un poco la dosis
cuando se sabe que la absorcin va estar aumentada
ALIMENTOS QUE DISMINU)EN LA A4SORCION:
+ay otros casos en que absorcin ms bien esta disminuida por los alimentos, y uno le
dice al paciente que no puede ingerir con los alimentos, y lo clsico es el alcohol por
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AEMH - SMP
ejemplo, dicen, no, este esta tomando y no esta comiendo nada, se va emborrachar
rpidamente
P%r&ue!
2orque el alcohol se va absorber mas rpidamente, y el alcohol se absorbe desde el
estomago
En cambio si ingieren con el estomago lleno, la absorcin va disminuir, va haber menos
posibilidad de absorcin y el efecto ser menor tambin de ellos, y todos esos frmacos,
aqu ven por ejemplo mucho de los 'B?E=, los llamados antiinflamatorios no
esteroideos, que adems son irritantes de la mucosa gstrica y que se pueden administrar
despus de las comidas, pero con la idea de que su absorcin va estar disminuida
En algunos casos lo que hacen los alimentos es retardar la absorcin, cuando ustedes
administran con el estomago lleno lo que puede pasar, por ejemplo han administrado
8$$ mg de una sustancia que despus de 0 horas los 8$$ miligramos van a ser
absorbidos, pero que en vez que la absorcin ser en hora u hora y media, se va retardar a
0 horas, entonces la concentracin tambin va disminuir, la concentracin va ser menos
en mas tiempo, pero en menor concentracin, al final el porcentaje total del frmaco
esta absorbido, lo que ha hecho es una alteracin en el tiempo, el porcentaje de
absorcin
En otros casos la absorcin total disminuye, en vez de absorberse los 8$$ mg, hay ;$
por ejemplo, entonces ah la dosificacin debe ser modificada
DISTRI4UCION:
@tro de los niveles de interacciones medicamentosas de tipo farmacocintica son a nivel
de la distribucin, esto es un aspecto muy importante de frmacos, ustedes saben que
cuando se administra un frmaco, y llega a la sangre, o sea despus que se absorbe
acurdense que la absorcin es el pasaje desde el lugar donde han administrado a la
sangre, que cuando ustedes administran por va endovenosa no hay absorcin, y a veces
dicen la absorcin es mas rpida de un frmaco administrado por, y le ponen va
endovenosa, ah no hay absorcin, porque todo el frmaco se esta poniendo en la
sangre
Entonces cuando la droga o el frmaco llega se une a protenas, puede ser a las
al(9'i#a! los frmacos son generalmente sustancias o bsicas o cidas, ligeramente
cidas, o ligeramente bsicas! las cidas se unen a la alb*mina, y las bsicas se van a
unir a las globulinas cidas alfa 8
Entonces el porcentaje de frmaco ligado es inactivo, pero se queda un porcentaje libre,
ese es el responsable del efecto
Entonces cuando un frmaco se liga en porcentaje muy alto, vamos a poner el ejemplo
de la Earfarina que es un anticoagulante, se liga mas o menos en un <:5! quiere decir
que si ustedes administran 8$$ mg, 3mg estn libres, que va determinar el efecto
anticoagulante, <: esta circulando, eso va hacer que el efecto persista por mas tiempo,
porque conforme se degrada el frmaco libre, se va liberando de la parte ligada y se
mantiene mas o menos la concentracin
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AEMH - SMP
2ero si ustedes le dan un frmaco que tenga mayor afinidad por la misma protena lo va
desplazar, supngase de que solamente desplaza "5, o sea que en vez de estar 35 libre
esta :5, pero ese :5 es el 4$5 mas del inicial, equivale a que ustedes hubieran
aumentado 4$5 la dosis, a pesar de que solamente un "5 a sido liberado de las
protenas! en cambio si un frmaco esta pongamos en el "$5 esta ligado, el ;$5 esta
libre, el efecto esta dado por ese ;$5! si se libera un 45 va aumentar a ;45 y no va
pasar nada
Entonces el riesgo esta en aquellos frmacos que tienen una gran afinidad por las
protenas y que la capacidad de ligarse a las protenas esta por encima de ;$ a ;45, en
ellos la posibilidad de interacciones son mucho mayores, porque al ser desplazadas
Quie# 1a +epla8ar!
&a que tiene mayor afinidad, y generalmente para tener una idea desde ahora, un grupo
de frmacos que se ligan mucho a las protenas por encima del <$5 son los 'B?E=
Gantiinflamatorios no esteroideosH, y tienen gran afinidad, de tal manera que los 'B?E=
van a desplazar casi siempre a otros frmacos que se ligan como los anticoagulantes, los
hipoglicemiantes orales o antidiabticos orales, etc! entonces son los que tienen una
gran posibilidad de interaccin
'h tienen ejemplos donde la Earfarina es desplazada por las sulfas, por los 'B?E=, el
metrotexate tambin por el salicilato que tambin es un tipo de 'B?E=, la tolbutamina
que es un antidiabtico oral, miren es desplazado por los 'B?E=
Los !"E# casi siempre van a despla$ar a los otros frmacos.
- aqu un hecho importante, los salicilatos que tambin es un 'B?E= va desplazar a la
bilirrubina, acurdense que la bilirrubina en el organismo esta en " formas, la
(ilirru(i#a c%#2u,a+a y la #% c%#2u,a+a! la bilirrubina conjugada esta con cido
glucoronico, y entonces los 'B?E= tambin pueden desplazarlo de la protena y
aumentar la cantidad de bilirrubina libre, sobre todo en recin nacidos hay que tener
mucho cuidado, porque la bilirrubina no conjugada es muy liposoluble, entonces se va
precipitar en los n*cleos subcorticales, y en el ni%o produce lo que se llama EL
:ERNICTERUS, un sndrome de los recin nacidos, por eso esos frmacos no deben
administrarse en los recin nacidos
4IOTRANSFORMACION:
&uego el otro a nivel de la Aiotransformacin, o sea de la degradacin de los frmacos!
hay frmacos que inducen, hacen producir mayor cantidad de enzimas metabolizantes,
esos se llaman INDUCTORES EN;IMATICOS, fundamentalmente la
biotransformacin de frmacos en fase 8 se debe al CITOCROMO P<=> con sus
diferentes variedades que hemos visto, y aqui tenemos una gran relacin de frmacos,
fjense que son inductores enzimticos, y hay otros mas que vamos a ver por ah
Qu -ace#!
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'umentan la sntesis del citocromo 234$, pero no solamente del citocromo, sino de
todos los componentes del sistema, ah esta el citocromo 234$ reductasa, y el otro
componente del sistema es el oxigeno! entonces su sistema esta dado por /itocromo
234$, la reductasa del citocromo, y el oxigeno que constituye el sistema completo
'umenta la actividad del 6?' polimerasa microsomal, y disminuye la actividad de la
ribonucleasa ribosomal, entonces estos son los frmacos que pueden modificar
E#t%#ce &ue paa i -a/ u# i#+uct%r e#8i'.tic%!
=i esta induciendo la enzima, esa enzima va degradar en mayor cantidad al otro
frmaco, y eso se ha visto muchas veces en mujeres que estn utilizando
anticonceptivos orales y que eran fumadoras, y que resultaba que muchas veces salan
embarazadas, y entonces decan que no act*a el anticonceptivo oral, y no era eso, sino
que el tabaco es un inductor enzimtico, entonces estaba degradando en mayor cantidad
a la hormona que esta ingiriendo la mujer para controlar su gestacin, entonces la dosis
era insuficiente y resultaba embarazada, entonces fracaso teraputico por accin de
estos sistemas
'h solamente algunas variedades, hay mas de 4$ variedades o isoformas, algunos dicen
que hay >$ isoformas de citocromo 234$, pero solamente son 0 los mas importantes, y
el mas importante del metabolismo de frmacos es este ultimo
'h tenemos por ejemplo, este es la familia, ya hemos dicho que /-# es para decir que
es de origen humano, el 8, " o 0 son para ver la familia, despus le ponen una letra para
ver la subfamilia, y luego las isoformas
#enemos a las isoformas,
C)P6A7 que se encarga de metabolizar a la teofilina por ejemplo
C)P7D? va metabolizar a la codena
) &ue -ace c%# la c%+e*#a!
&a transforma en 9orfina, y entonces la codena transformndose en morfina va tener el
efecto analgsico, pero si este sistema por ejemplo esta inhibido, entonces la codena no
va presentar efecto analgsico, porque no se va degradar, no se va transformar en
morfina en la forma activa para producir analgesia, igual en los otros casos, pero esto
solamente les recuerdo porque es la parte de (armacocintica que ustedes han visto
seguramente en la parte respectiva
INDUCTORES EN;IMATICOS:
'h tenemos otros inductores enzimticos, el Aenzopireno por ejemplo, la clorciclicina
que es un antihistamnico, es un antiviral, la 7riseofulvina que es un antimictico que
pueden actuar tambin como inductores enzimticos, y que hay que tener en cuenta
cuando se administra simultneamente con otros frmacos
IN"I4IDORES EN;IMATICOS:
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En contra partida tenemos los que pueden inhibir a la enzima, y entonces al inhibir a la
enzima disminuye el metabolismo, la concentracin del frmaco aumenta, y puede ser
responsable de efectos secundarios, de efectos txicos, reacciones adversas, etc
En inhibidores enzimticos tenemos por ejemplo a las reacciones oxidativas o
reductoras, por ejemplo la tolbutamina, este que es una sulfa el sulfafenasol va inhibir la
degradacin de la tolbutamina y puede producir hipoglicemia por mayor efecto del
frmaco
El alopurinol es una inhibidora de esta enzima que es la Iantinooxidasa, y es utilizado
en el tratamiento de trastornos de metabolismo del cido *rico
El disulfiran, es un frmaco que se utiliza en el tratamiento del alcoholismo crnico para
disuadir al paciente a que no ingiera alcohol, este sustrato que es el 'cetaldehdo
dehidrogenasa es inhibida, y hace que la acetalaldehido se incremente en el organismo,
y como consecuencia hay una serie de manifestaciones graves que pueden llevar incluso
a la muerte del paciente
Entonces para hacer que el paciente no tome le dan el )isulfiran, y el medico le dice, #u
no debes de tomar, porque de lo contrario vas a tener reacciones graves, y para prueba le
dan un poco de alcohol para ver que siente, entonces como consecuencia del incremento
de 'cetaldehdo en el plasma que no es metabolizado porque la enzima encargada de la
degradacin esta inhibida por el )isulfiran, tambin se le conoce como 'ntabus, pero
no solamente el disulfiran, hay incluso antimicticos que inhiben tambin a esta enzima,
entonces el medico tiene que tener en cuenta, y decir mientras ests tomando esto evita
la ingesta de alcohol, porque de lo contrario pueden producir este mismo efecto
parecido al antabus o al disulferan
'h tienen otros inhibidores enzimticos, como por ejemplo,
65 El cl%ra#fe#ic%l5
75 El eta#%l0 que es el alcohol5
@5 El Aet%c%#a8%l5
<5 El +icu'ar%l5
=5 La ci'eti+i#a, que es un bloqueador de receptores +"
#odos ellos son inhibidores enzimticos y como tal pueden potenciar el efecto de otros
frmacos, ah tienen algunos ejemplos
4IOTRANSFORMACION:
El cloranfenicol prolonga la vida media del dicumarol por%ue es un inhibidor
en$imtico, y entonces no se degrada el dicumarol.
Bgual, el dicumarol y el disulfiran prolongan la vida media de la fenitoina que es un
anticonvulsivante, un antiepilptico
El fenobarbital disminuye la vida media del dicumarol y de la fenitoina, pero no
solamente esto, esto por ejemplo es un, estos frmacos incluso pueden, el fenobarbital
adems es un inductor enzimtico, puede inducir la enzima que degrada al propio
fenobarbital, entonces eso puede explicar alguno de los fenmenos de tolerancia por
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ejemplo porque al degradarse mas rpidamente necesita mayor cantidad de frmaco
para producir el mismo efecto, es un mecanismo que se debe tener en cuenta en todos
los frmacos en que haya tolerancia
'lgo importante que puede tener importancia desde el punto de vista teraputico
La cefoxitina y la cefalosporina de primera generacin pueden inducir la produccin
de betalactamasas, la betalactamas va ser la enzima que va degradar a todos los
antibiticos betalactamicos, entre ellos estn las penicilinas, las cefalosporinas, esta el
himipilen, etc, entonces al inducir esta enzima hace que se degrade mas rpidamente, y
entonces favorece la infeccin si ustedes estn asociando
Entonces cuando asocien una cefalosporina de primera o de segunda generacin a otra
cefalosporina, o a otro betalactamico como por ejemplo a una penicilina hay que tener
en cuenta esta posibilidad, generalmente no se asocian betalactamicos, betalactamicos
con aminoglucosidos para incrementar el efecto, pero no entre ellos, pero sin embargo
es importante tenerlo en cuenta
Bgualmente ah tenemos por ejemplo la cimetidina que inhibe varias vas metablicas
del sistema 234$, ah hemos puesto algunos nada mas
Bgualmente la reduccin del flujo sanguneo heptico puede modificar tambin el
metabolismo, porque la mayora de la degradacin o la biotransformacin se realiza en
el hgado, no exclusivamente, porque en muchos tejidos pueden degradarse, pero el
lugar mas importante de la biotransformacin de frmacos es el hgado! y entonces
cualquier frmaco que modifique el flujo heptico disminuye el aporte del frmaco al
hgado, y puede modificar tambin la degradacin, por ejemplo la reduccin del flujo
heptico puede aumentar los efectos de estos frmacos, y de ellos hay que tener en
cuenta el 2ropranolol, porque el propranolol perse adems reduce el flujo heptico,
entonces este es un frmaco que administrado puede modificar a cualquiera de estos
metabolismos y tambin su propio metabolismo
El propranolol es un frmaco que tiene una baja biodisponibilidad en razn del
metabolismo heptico alto, por eso que cuando quiere utilizarse por va oral, las dosis
tienen que ser mucho mas altas que cuando se administra por va parenteral
'h tienen una relacin de frmacos que se depuran o se metabolizan rpidamente a
nivel heptico y que lgicamente tambin son influidos con la modificacin del flujo
heptico
FARMACOS DE META4OLI;ACION "EPATICA RAPIDA:
Este es un beta bloqueador, aqu tienen un antidepresivo, este es un quimioterapico, este
es otro antidepresivo igual que la Bmipramina, la isoniacida es un frmaco de primera
eleccin en el tratamiento de la tuberculosis, o sea es un tuberculostatico
El la(etal%l es un bloqueador de receptores beta y alfa tambin! la li+%cai#a es un
anestsico local y un antiarrtmico cardiaco muy importante, igual este es la 9eperidina
que igual que la morfina son opioides, la pentazocina tambin es un opioide, este
tambin es un opioide! el propranolol es un beta bloqueador, tambin el mas importante
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y el representante de los beta bloqueadores inespecficos! y el Jerapamil es un
antianginoso que ya habamos mencionado
#odos ellos pueden moficarse muy rpidamente su metabolismo, y sus efectos en razn
de su depuracin rpida a nivel heptico
El otro nivel de las interacciones es a nivel de los receptores, o sea a nivel del efecto! la
acetilcolina con atropina que es un bloqueador de receptores colinergicos, en dosis altas
la atropina puede bloquear tambin no solamente los muscarinicos, sino tambin los
nicotinicos, pero en dosis bajas en las que se utiliza normalmente es un bloqueador de
receptor muscarinico
&a adrenalina con propranolol en relacin al efecto a nivel de receptores beta, lo cual
quiere decir que la adrenalina tambin tiene acciones a nivel alfa
&a fentolamina y la fenoxibenzamina a nivel de los receptores alfa de la adrenalina
Cia#ur% / #itrit%, que esto no se si ya lo han hecho en la practica alguno de ustedes,
que van a neutralizarse porque los cianuros son txicos y van a producir una anosia
citotxica por bloquear la citocromo oxidasa
El alcohol con la cafe&na, en este caso no es a nivel de receptores, sino es a nivel de
efecto, o es uno neuroestimulante y el otro neurodepresor.
&os digitalices con el calcio, aqu mas bien hay un =inergismo de sensibilizacin, por
eso es que el calcio no debe administrarse en pacientes que estn digitalizados! y mas
bien el potasio va contrarrestar el efecto de los digitalicos, por eso es que se usa en el
tratamiento de la intoxicacin digitalica
A NI3EL DE RECEPTORES:
'h tienen tambin por ejemplo la morfina con la ?aloxona
&a hipocalemia, o sea la disminucin de la concentracin de potasio que puede ser
producida por corticoides, por diurticos, por anfotericina A, por las diarreas
Qu 1a# -acer!
Jan incrementar el efecto de los digitalicos
'l revs, si ustedes dan ms potasio, van a neutralizar a los digitalicos, pero la
+ipocalemia incrementa el efecto de los digitalicos, eso es a nivel simplemente de los
receptores, y tambin de los bloqueadores neuromusculares que tienen el mismo efecto
Aien, con eso terminamos la parte de interacciones farmacolgicas, y pueden ver pues
entonces que en la teraputica el medico tiene que ser muy cauto y utilizar frmacos con
pleno conocimiento de la dosis, de la farmacocintica y de la patologa del paciente
6ecuerden que las interacciones siempre existen, pero que el medico las puede utilizar a
su favor para disminuir toxicidad, para disminuir reacciones adversas, o para
incrementar el efecto, incluso puede crear nuevos esquemas teraputicos utilizando las
interacciones farmacolgicas
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&o malo entonces no es que las interacciones son malas, sino lo malo es que el medico
las ignore, entonces el medico siempre tiene que estar pensando cuando administre
varios frmacos la posibilidad de que entre ellos puedan interactuar y modificarse los
efectos
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