La salud pblica al servicio dela salud mental 1

CAPTULO 1
a salud pblica
al servicio de la salud mental
1
La salud mental es tan importante como la salud fsica para el bienestar
general de los individuos, las sociedades y los pases. Pese a ello, slo una
pequea minora de los 450 millones de personas que padecen un trastorno
mental o del comportamiento est en tratamiento. Los avances en
neurociencia y medicina conductual han demostrado que, al igual que mu-
chas enfermedades orgnicas, los trastornos mentales y conductuales son
consecuencia de una compleja interaccin de factores biolgicos, psicolgicos
y sociales. Aunque nos queda todava mucho que aprender, disponemos ya
de los conocimientos y la capacidad para reducir la carga que suponen las
enfermedades mentales y del comportamiento en el mundo.
La salud pblica al servicio dela salud mental 3
1
LA SALUD PBLI CA AL SERVI CI O
DE LA SALUD MEN TAL
I N TRODUCCI N

ara todos los individuos, la salud mental, la salud fsica y la salud social son compo-
nentes esenciales de la vida estrechamente relacionados e interdependientes. Cuanto
mayores son nuestros conocimientos sobre esta relacin, ms evidente resulta la importan-
cia bsica de la salud mental para el bienestar general de los individuos, las sociedades y los
pases.
Desgraciadamente, en la mayor parte del mundo no se concede a la salud mental y a sus
trastornos la misma importancia que a la salud fsica. Muy al contrario, han sido objeto de
indiferencia o abandono. En parte como consecuencia de esta actitud, el mundo est su-
friendo una carga creciente de trastornos mentales, y un desfase teraputico cada vez ma-
yor. Hoy da, aproximadamente 450 millones de personas padecen un trastorno mental o
del comportamiento, pero slo una pequea minora recibe siquiera el tratamiento ms
elemental. En los pases en desarrollo, a la mayora de las personas con enfermedades
psiquitricas graves se les deja que afronten como puedan sus cargas personales, como la
depresin, la demencia, la esquizofrenia y la toxicomana. En conjunto, a muchas de ellas
su enfermedad las convierte en vctimas y en objetos de estigmatizacin y discriminacin.
El envejecimiento de la poblacin, el agravamiento de los problemas sociales y la agita-
cin social permiten prever un aumento del nmero de afectados. Entre las 10 primeras
causas de discapacidad en el mundo, cuatro corresponden ya a trastornos mentales. Esta
carga creciente supone un costo enorme en sufrimiento humano, discapacidad y prdidas
econmicas.
Se calcula que los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12% de la
carga de morbilidad en el mundo; sin embargo, el presupuesto para salud mental de la
mayora de los pases es inferior al 1% del gasto total en salud. La relacin entre carga de
morbilidad y gasto en salud es claramente desproporcionada. Ms del 40% de los pases no
disponen de una poltica de salud mental, y en ms del 30% no existe un programa dedica-
do a ella. Ms del 90% de los pases carecen de una poltica de salud mental que incluya a
nios y adolescentes. Es frecuente, adems, que los planes de salud no cubran los trastor-
nos mentales y conductuales en la misma medida que otras enfermedades, hecho que
genera importantes problemas econmicos para los pacientes y sus familias. De este modo,
el sufrimiento persiste y los problemas aumentan.
Esto no tiene por qu ser as. La OMS ha reconocido desde su creacin la importancia
de la salud mental, como refleja la definicin de salud de la Constitucin de la OMS, segn
la cual no es solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, sino un estado de
completo bienestar fsico, mental y social. En los ltimos aos, muchos avances importan-
tes en las ciencias biolgicas y del comportamiento han atrado an ms la atencin sobre
esta definicin. Estas ciencias, por su parte, han ampliado nuestros conocimientos sobre el
4 Informesobrela salud en el mundo 2001
Figura 1.1 Interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales en la aparicin
de trastornos mentales
Factores
biolgicos
Factores
psicolgicos
Trastornos
mentales y
conductuales
Factores sociales
funcionamiento de la mente y sobre la profunda relacin entre la salud mental, la salud
fsica y la salud social. De estos nuevos conocimientos nacen nuevas esperanzas.
Sabemos hoy que la mayor parte de las enfermedades, tanto psquicas como orgnicas,
estn influidas por una combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales (vase la
figura 1.1). Sabemos que los trastornos mentales y del comportamiento asientan en el ce-
rebro. Sabemos que afectan a personas de todas las edades en todos los pases y son causa
de sufrimiento tanto para las familias y las comunidades como para los individuos. Sabe-
mos tambin que en la mayor parte de los casos pueden diagnosticarse y tratarse de mane-
ra eficaz con relacin al costo. El conjunto de nuestros conocimientos permite ofrecer a las
personas con trastornos mentales o del comportamiento nuevas esperanzas de una vida
plena y productiva en sus propias comunidades.
Este informe presenta informacin relativa a los actuales conocimientos sobre los tras-
tornos mentales y del comportamiento, su magnitud y carga de morbilidad, y las estrate-
gias tanto para lograr tratamientos eficaces como para mejorar la salud mental mediante el
desarrollo de polticas y servicios.
El informe expone con claridad que los gobiernos son tan responsables de la salud men-
tal de sus ciudadanos como de su salud fsica. Uno de los mensajes fundamentales a los
gobiernos es que los hospitales psiquitricos, all donde todava existen, deben cerrarse y
sustituirse por una atencin comunitaria bien organizada y por camas de psiquiatra en
hospitales generales. Los das en los que se internaba a las personas con trastornos menta-
les o del comportamiento en lgubres instituciones psiquitricas de aspecto carcelario de-
ben terminar. La inmensa mayora de las personas con trastornos mentales no son violentas.
Slo en una pequea proporcin de trastornos mentales y del comportamiento existe un
mayor riesgo de violencia, que puede reducirse con una asistencia psiquitrica integral.
Como administradores ltimos de todo sistema de salud, los gobiernos deben asumir la
responsabilidad de velar por el desarrollo y la aplicacin de polticas de salud mental. Este
La salud pblica al servicio dela salud mental 5
informe recomienda estrategias que los pases deberan adoptar, como la integracin de los
tratamientos y los servicios de salud mental en el sistema general de salud, y en particular
en la atencin primaria. Esta iniciativa se ha aplicado con xito en cierto nmero de pases.
Sin embargo, en numerosas zonas del mundo queda todava mucho por hacer.
EL CON CEPTO DE SALUD MEN TAL
En las distintas culturas, los estudiosos han definido de formas diversas la salud mental,
concepto que abarca, entre otros aspectos, el bienestar subjetivo, la percepcin de la propia
eficacia, la autonoma, la competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealizacin
de las capacidades intelectuales y emocionales. Desde una perspectiva transcultural es casi
imposible llegar a una definicin exhaustiva de la salud mental. Se admite, no obstante,
que el concepto de salud mental es ms amplio que la ausencia de trastornos mentales.
Los conocimientos sobre la salud mental y, en trminos ms generales, sobre el funcio-
namiento de la mente son importantes, porque proporcionan el fundamento necesario
para comprender mejor el desarrollo de los trastornos mentales y del comportamiento.
En los ltimos aos, la nueva informacin procedente de la neurociencia y la medicina
conductual ha ampliado de manera espectacular nuestros conocimientos sobre el funcio-
namiento de la mente. Resulta cada vez ms evidente que dicho funcionamiento tiene una
base fisiolgica, adems de estar esencialmente relacionado con el funcionamiento fsico y
social, y con los resultados de salud.
AVAN CES EN N EUROCI EN CI A
El Informesobrela salud en el mundo 2001se publica en un momento apasionante de la
historia de la neurociencia. sta es la rama de la ciencia que estudia la anatoma, la fisiolo-
ga, la bioqumica y la biologa molecular del sistema nervioso, especialmente en lo relativo
al comportamiento y el aprendizaje. Los espectaculares avances en biologa molecular es-
tn aportando una visin ms completa de las unidades estructurales de las clulas nervio-
sas (neuronas). Estos avances seguirn proporcionando informacin esencial para el anlisis
gentico de las enfermedades humanas, y ayudarn al desarrollo de nuevas estrategias
para el descubrimiento de tratamientos.
Los conocimientos acerca de la estructura y la funcin del cerebro han evolucionado a lo
largo de los ltimos 500 aos (figura 1.2). A medida que la revolucin molecular avanza,
instrumentos como la neuroimaginologa y la neurofisiologa estn permitiendo a los in-
vestigadores ver el cerebro humano vivo sintiendo y pensando. Utilizadas en combinacin
con la neurociencia cognitiva, las tcnicas imaginolgicas ofrecen cada vez ms posibilida-
des de identificar las regiones especficas del cerebro que se utilizan para distintos aspectos
del pensamiento y las emociones.
El cerebro es responsable de combinar la informacin gentica, molecular y bioqumica
con la informacin procedente del mundo exterior. Es, pues, un rgano sumamente com-
plejo. En l existen dos tipos de clulas, las neuronas y la neurogla. Las neuronas son
responsables de la emisin y la recepcin de impulsos nerviosos o seales. La neurogla
aporta a las neuronas nutrientes, proteccin y soporte estructural. En conjunto, el cerebro
contiene ms de cien mil millones de neuronas, pertenecientes a miles de tipos diferentes.
Cada una de ellas se comunica con otras neuronas a travs de estructuras especializadas
denominadas sinapsis. Ms de 100 sustancias qumicas, denominadas neurotransmisores,
transitan a travs de estas sinapsis. En conjunto, el cerebro aloja probablemente ms de 100
billones de sinapsis. Los circuitos, constituidos por cientos o miles de neuronas, dan origen
a procesos mentales y conductuales complejos.
Durante el desarrollo fetal, los genes dirigen la formacin del cerebro. El resultado es
una estructura especfica y muy organizada. Este desarrollo temprano puede tambin verse
afectado por factores ambientales como la alimentacin de la embarazada y el abuso de
sustancias (alcohol, tabaco y otras sustancias psicotrpicas) o la exposicin a radiaciones.
Despus del nacimiento, y a lo largo de la vida, experiencias de todo tipo pueden no slo
6 Informesobrela salud en el mundo 2001
dar lugar a una comunicacin directa entre las neuronas, sino tambin poner en marcha
procesos moleculares que remodelen las conexiones sinpticas (Hyman 2000). Este proce-
so se describe como plasticidad sinptica y modifica literalmente la estructura fsica del cere-
bro. Puede darse la creacin de sinapsis nuevas, la eliminacin de sinapsis antiguas y el
fortalecimiento o el debilitamiento de las existentes. El resultado es que la informacin que
se procesa en el circuito cambiar para incorporar la nueva experiencia.
Tanto en el periodo prenatal como durante la infancia y la edad adulta, los genes y el
entorno participan en una serie de interacciones inextricables. Cada acto de aprendizaje
proceso que depende tanto de circuitos concretos como de la regulacin de determinados
genes modifica el cerebro en trminos fsicos. De hecho, el notable xito evolutivo del
Figura 1.2 El progresivo descubrimiento del cerebro
Imagen del cerebro en 1504 Imagen del cerebro en 1807
Imagen del cerebro en la actualidad
C
o
p
y
r
i
g
h
t

P
h
o
t
o
D
i
s
c
Movimientos
oculares
Planificacin,
resolucin
deproblemas
Habla
Movimientoscomplejos
Movimientosmusculares
Sensacionescutneas
Sabor
Audicin - funcionesprimarias
(percepcin delossonidos)
Orientacin
espacial ytctil
Visin
Comprensin,
interpretacin
Interpretacin del habla
Imagen del cerebro en 1945
Audicin - funcionessecundarias
(interpretacin delossonidos)
Ilustracionescedidasamablementepor John Wiley&Sons, NuevaYork. Fuente: Czemer TB(2001). What makes you t i ck? The brai n i n pl ai n Engl i sh.
La salud pblica al servicio dela salud mental 7
cerebro humano reside en que, dentro de ciertos lmites, conserva su plasticidad sinptica
durante toda la vida; este reciente descubrimiento se aparta de anteriores teoras segn las
cuales la estructura del cerebro adulto es esttica (vase el recuadro 1.1).
Pese a los notables descubrimientos realizados hasta la fecha, la neurociencia se en-
cuentra todava en sus albores. Los futuros avances nos permitirn conocer con mayor
detalle la relacin entre el cerebro y las funciones mentales y conductuales complejas. Las
innovaciones en imaginologa cerebral, unidas a los estudios neuropsicolgicos y
electrofisiolgicos, ofrecern imgenes dinmicas en tiempo real del sistema nervioso en
funcionamiento. La obtencin de imgenes se combinar con la capacidad cada vez mayor
de registrar simultneamente la actividad de un gran nmero de neuronas, lo que permitir
descifrar su lenguaje. Otros avances se basarn en los progresos de la gentica. Ya est a
disposicin pblica una secuencia preliminar operativa del genoma humano (http://
www.ornl.gov/hgmis/). Una de las aplicaciones importantes de la informacin genmica
ser la de proporcionar nuevos fundamentos para el desarrollo de tratamientos eficaces
frente a los trastornos mentales y del comportamiento.
Otro instrumento importante que ampliar nuestros conocimientos sobre las unidades
moleculares bsicas del desarrollo, la anatoma, la fisiologa y el comportamiento es la pro-
duccin de ratones modificados genticamente. Casi todos los genes humanos tienen sus
anlogos en el ratn. Esta conservacin de la funcin gnica entre las dos especies permite
suponer que los modelos murinos aportarn datos fundamentales sobre la fisiologa y las
enfermedades humanas (OBrien et al. 1999). Muchos laboratorios de todo el mundo tra-
bajan hoy da introduciendo o suprimiendo sistemticamente genes identificados, y otros
han emprendido proyectos de generacin de mutaciones aleatorias en el genoma del ra-
tn. Estas estrategias ayudarn a relacionar los genes con sus acciones en las clulas en los
rganos y en el conjunto del organismo.
La integracin de los resultados de las investigaciones neuroimaginolgicas y
neurofisiolgicas con los de la biologa molecular debera ampliar nuestros conocimientos
sobre las bases de la funcin mental normal y patolgica, as como contribuir al desarrollo
de tratamientos ms eficaces.
AVAN CES EN MED I CI N A D EL COMPORTAMI EN TO
No slo se ha avanzado en la comprensin del funcionamiento de la mente, sino tam-
bin en el conocimiento de la influencia de estas funciones en la salud fsica. La ciencia
moderna est descubriendo que, si bien para debatir sobre la cuestin resulta prctico dis-
Recuadro 1.1 Premio Nobel para una nueva perspectiva sobre el cerebro
El premio Nobel de Fisiologay
Medicinadel ao 2000 se otorg
conjuntamente a los profesores
Arvid Carlsson, Paul Greengard y
Eric Kandel por sus descubrimien-
tos en el campo de lacomunica-
cin entre las clulas cerebrales.
1
Sus investigaciones versan sobrela
transduccin de seales en el sis-
temanervioso, que tiene lugar en
las sinapsis (puntos de contacto
entre las clulas cerebrales). Estos
descubrimientos, cruciales para
ampliar nuestracomprensin del
funcionamiento normal del cere-
bro y de laformaen que las altera-
ciones de dichatransduccin pue-
den causar trastornos mentales ydel
comportamiento, han conducido ya
al desarrollo de nuevos y eficaces
medicamentos.
Las investigaciones de Arvid
Carlsson sobre ladopaminarevela-
ron que este neurotransmisor cere-
bral interviene en el control de los
movimientos, y que laenfermedad
deParkinson guardarelacin con su
falta. Consecuenciade este descu-
brimiento es laexistenciahoydade
un tratamiento eficaz paralaenfer-
medad de Parkinson (L-DOPA). Los
trabajos de Carlsson demostraron
tambin cmo actan otros medi-
camentos, en particular los utiliza-
dos en el tratamiento de laesquizo-
frenia, y han conducido al desarrollo
de una nueva generacin de
antidepresivos eficaces.
Paul Greengard descubri cmo
actan ladopaminay otros neuro-
transmisores en lasinapsis. Sus in-
vestigaciones esclarecieron el
mecanismo deaccin devarios me-
dicamentos psicotrpicos.
Eric Kandel demostr que los
cambios de la funcin sinptica
son fundamentales parael apren-
dizajeylamemoria.Descubri que
el desarrollo delamemoriaalargo
plazo precisadeunamodificacin
delasntesisdeprotenasquetam-
bin puedeocasionar cambiosen la
formaylafuncin delasinapsis.Es-
tasinvestigacionesamplan nues-
trosconocimientossobrelosmeca-
nismoscerebralesesencialesparala
memoria, yaumentan con ello las
posibilidadesdedesarrollar nuevos
tiposdemedicamentosparamejo-
rar el funcionamientodelamemoria.
1
Butcher J (2000).A Nobel pursuit.The Lancet , 356:1331.
8 Informesobrela salud en el mundo 2001
tinguir entre salud mental y salud fsica, esa divisin no deja de ser una ficcin creada por el
lenguaje. Se considera que en la mayora de las enfermedades mentales y orgnicas
influye una combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Se reconoce ade-
ms la importante repercusin de los pensamientos, los sentimientos y el comportamiento
sobre la salud fsica. A la inversa, se reconoce tambin la influencia de sta sobre la salud
mental y el bienestar.
La medicina conductual es una extensa rea interdisciplinar que integra los conoci-
mientos de las ciencias conductuales, psicosociales y biomdicas de inters para compren-
der la salud y la enfermedad. A lo largo de los ltimos 20 aos, la medicina conductual ha
hecho acopio de datos que demuestran la ntima conexin existente entre la salud mental
y la salud fsica (vase el recuadro 1.2). Las investigaciones han demostrado, por ejemplo,
que las mujeres con cncer de mama avanzado que participan en una terapia grupal de
apoyo viven significativamente ms que las que no intervienen en este tipo de actividad
(Spiegel et al. 1989), que la depresin predice la incidencia de cardiopata (Ferketich et al.
2000), y que la aceptacin realista de la propia muerte se asocia a un menor tiempo de
supervivencia entre los afectados por el SIDA, incluso despus de ajustar los datos en fun-
cin de otros posibles factores predictivos de la mortalidad (Reed et al. 1994).
Cmo se influyen mutuamente las funciones mentales y las funciones orgnicas? Las
investigaciones han sealado dos vas por las cuales la salud mental y la salud fsica influ-
yen la una en la otra a lo largo del tiempo. La primera va fundamental discurre directa-
mente a travs de los sistemas fisiolgicos, como las funciones neuroendocrinas e
inmunitarias. La segunda es la va del comportamiento en materia de salud. Por comporta-
miento en materia de salud se entiende una gama de actividades tales como comer sensa-
tamente, hacer ejercicio con regularidad, dormir lo suficiente, no fumar, mantener relaciones
sexuales seguras, utilizar el cinturn de seguridad en los vehculos y cumplir los tratamien-
tos mdicos (vase el recuadro 1.3).
Aunque la va fisiolgica es distinta de la conductual, no son independientes la una de la
otra, ya que el comportamiento en materia de salud puede afectar a la fisiologa (por ejem-
plo, el consumo de tabaco y la vida sedentaria reducen la actividad del sistema inmunitario),
y a su vez las funciones fisiolgicas pueden influir en dicho comportamiento de salud (por
ejemplo, el cansancio conduce a olvidarse de los tratamientos mdicos). De todo ello resul-
ta un modelo integrado de salud fsica y mental en el que los diversos componentes estn
relacionados y se influyen mutuamente a lo largo del tiempo.
Recuadro 1.2 Dolor y bienestar
El dolor persistentees un proble-
made salud pblicamuy impor-
tante, responsable de enormes
sufrimientos y de prdidade pro-
ductividad en todo el mundo. Las
estimaciones concretas varan,
pero se admite que el dolor crni-
co es un problemade salud debi-
litante y oneroso, que figuraentre
los primeros motivos de consulta
mdicay de ausencialaboral por
problemas de salud.
En un estudio reciente de la
OMS, basado en unamuestrade
5447personas de15centros dees-
tudio de frica, Asia, Europay las
Amricas, se analiz larelacin en-
tredolor ybienestar.
1
Los resultados
mostraron quelafrecuenciadetras-
tornos depresivos o deansiedad era
ms de cuatro veces superior en las
personas con dolor crnico que en
las que no lo padecan. Estarelacin
se constat en todos los centros del
estudio, fueracual fuerasu ubica-
cin geogrfica. En otros estudios se
haobservado que laintensidad del
dolor, ladiscapacidad y laansiedad/
depresin interactan paraoriginar
ymantener estadosdedolor crnico.
Son prometedores los resultados
de un reciente estudio de atencin
primariarealizado en 255 personas
con lumbalgia, y en el que se com-
prob que unaintervencin grupal
basadaen habilidades, ydirigidapor
personas profanas, esto es, no pro-
fesionales delasalud, aminorabalas
preocupaciones y reducaladisca-
pacidad.
2
Laintervencin sebas en
un modelo de autotratamiento de
enfermedades crnicas y consisti
en cuatro clases dedos horas impar-
tidas unavez alasemana, con 10
15 participantes por clase. Los
directores, profanos que padecan
tambin lumbalgiacrnicao recu-
rrente, recibieron dos das deforma-
cin por parte de un mdico co-
nocedor del tratamiento de la
lumbalgia y del programa tera-
putico. No surgi ningn proble-
ma relevante con los directores
profanos, cuyas aptitudes para
aplicar laintervencin seconside-
raron admirables. Este estudio
demuestraque personas no pro-
fesionales delasalud pueden apli-
car eficazmente intervenciones
comportamentales estructuradas,
y ofreceesperanzas dequeel pro-
cedimiento pueda aplicarse a
otros problemas mdicos.
1
GurejeOet al.(1998).Persistent pain and well-being:aWorld Health Organization studyin primarycare.Journal of t he Ameri can Medi cal Associ at i on, 280(2):147151.
2
Von Korff Met al.(1998).A randomized trial of alayperson-led self-management group intervention for backpain patientsin primarycare.Spi ne, 23(23):26082615.
La salud pblica al servicio dela salud mental 9
Va fisiolgica
En un modelo de salud integrado y basado en pruebas cientficas, la salud mental (in-
cluidos los modos de pensamiento y las emociones) se perfila como un determinante clave
de la salud general. La ansiedad y la depresin, por ejemplo, ponen en marcha una cadena
de alteraciones de las funciones endocrinas e inmunitarias, y aumentan la propensin a
diversas enfermedades orgnicas. As, se sabe que el estrs guarda relacin con la aparicin
del resfriado (Cohen et al. 1991) y retrasa la cicatrizacin de las heridas (Kielcot-Glaser et
al. 1999).
Persisten muchos interrogantes sobre los mecanismos especficos de esas relaciones,
pero es evidente que los trastornos mentales desempean un papel importante en la de-
presin del sistema inmunitario, la aparicin de ciertas enfermedades y la muerte prematura.
Va del comportamiento en materia de salud
Debido al papel que el comportamiento en materia de salud desempea en la confor-
macin del estado de salud general, es importante conocer sus determinantes. Las enfer-
medades no transmisibles, como las cardiopatas y el cncer, se cobran en todo el mundo
un tributo enorme en vidas y salud. Muchas de ellas estn estrechamente ligadas a com-
portamientos no saludables, como el consumo de alcohol y tabaco, la mala alimentacin y
la vida sedentaria. El comportamiento en materia de salud es tambin un determinante
fundamental de la propagacin de enfermedades transmisibles como el SIDA, a travs de
prcticas sexuales de riesgo y del uso compartido de jeringuillas. Muchas enfermedades
podran prevenirse mediante comportamientos saludables.
El comportamiento de un individuo en materia de salud depende en gran medida de su
salud mental. As, se ve afectado, por ejemplo, por las enfermedades mentales o el estrs
psicolgico. Se ha comprobado recientemente que los jvenes con trastornos psiquitricos,
como depresin y toxicomana, tienen ms probabilidades de mantener relaciones sexua-
les de alto riesgo que los que no los padecen. Por ello corren el riesgo de contraer diversas
enfermedades de transmisin sexual, como el SIDA (Ranrakha et al. 2000). Pero tambin
otros factores influyen en el comportamiento de salud. Los nios y los adolescentes apren-
den a travs de la experiencia directa, de la informacin y de la observacin de otras perso-
nas, y este aprendizaje influye en dicho comportamiento. Por ejemplo, se ha comprobado
Recuadro 1.3 Observancia de las recomendaciones mdicas
Lospacientesno siempreobser-
van o cumplen lasrecomendaciones
desusproveedoresdeatencin m-
dica. Unarevisin bibliogrficain-
dicaque latasamediade obser-
vancia para los tratamientos
farmacolgicos prolongados ape-
nas superael 50%, mientras que
lacorrespondiente alos cambios
en el estilo de vida, como lamodi-
ficacin de los hbitos dietticos,
es muy baja. En general, cuanto
ms prolongado, complejo o pertur-
bador es el tratamiento mdico
prescrito, menos probabilidades hay
de que el paciente lo cumpla. Otros
factores importantes paralaobser-
vanciason las aptitudes de comu-
nicacin del proveedor de atencin
mdica, laopinin del paciente so-
bre lautilidad del tratamiento pres-
crito y su capacidad para obtener
medicamentos u otros tratamientos
recomendados aun precio razonable.
Ladepresin contribuye de forma
importante al incumplimiento de
los tratamientos mdicos:lainob-
servanciaes tres veces ms frecuen-
te entre los pacientes deprimidos
que entre los no deprimidos.
1
Esto
significa, por ejemplo, que entre los
diabticos deprimidos es ms pro-
bable que laalimentacin seadefi-
ciente, las hipoglucemias ms fre-
cuentes, ladiscapacidad mayor, y los
costos deatencin desalud ms ele-
vados que entre los diabticos no
deprimidos.
2,3
En pacientesdiab-
ticos,el tratamiento delaansiedad
yladepresin mejorasu evolucin,
tanto mental como fsica.
46
La estrecha relacin entre de-
presin e inobservanciadel trata-
miento indicaque los pacientes,
en particular los incumplidores,
deberan ser objeto de revisiones
sistemticas y, en caso necesario,
recibir tratamiento antidepresivo.
1
DiMatteo MRet al.(2000).Depression isariskfactor for noncompliancewith medical treatment.Archi ves of Int ernal Medi ci ne,160:21012107.
2
Ciechanowski PSet al.(2000).Depression and diabetes:impact of depressivesymptomson adherence, function,and costs.Archi ves of Int ernal Medi ci ne, 160:32783285.
3
Ziegelstein RCet al.(2000).Patientswith depression arelesslikelyto followrecommendationsto reducecardiac riskduring recoveryfromamyocardial infarction.Archi ves of
Int ernal Medi ci ne, 2000,160:18181823.
4
Lustman PJ et al.(1995).Effectsof alprazolamon glucoseregulation in diabetes:resultsof adouble-blind, placebo-controlled trial. Di abet es Care,18(8):11331139.
5
LustmanPJ et al.(1997).Effectsof nortriptylineondepressionandglycemiccontrol indiabetes:resultsof adouble-blind,placebo-controlledtrial.Psychosomat ic Medicine,59(3):241250.
6
Lustman PJ et al.(2000).Fluoxetinefor depression in diabetes:arandomized double-blind placebo-controlled trial.Di abet es Care, 23(5):618623.
10 Informesobrela salud en el mundo 2001
que el consumo de drogas antes de los 15 aos guarda una estrecha relacin con la evolu-
cin hacia la toxicomana y el alcoholismo en la vida adulta (Jaffe 1995). Las influencias
ambientales, como la pobreza o las normas sociales y culturales, afectan tambin al com-
portamiento en materia de salud.
Estas pruebas cientficas son recientes, por lo que todava hemos de esperar a que se
reconozca plenamente la relacin entre la salud mental y la salud fsica, y los sistemas de
atencin de salud procedan en consecuencia. Con todo, las pruebas son claras: la salud
mental est esencialmente ligada a los resultados de salud fsica.
COMPREN DER LOS TRASTORN OS
MEN TALES Y CON DUCTUALES
La promocin de una buena salud mental en todos los miembros de la sociedad es, sin
duda, un objetivo importante, pero todava queda mucho por aprender acerca de cmo
lograr este objetivo. A la inversa, disponemos hoy da de intervenciones eficaces para diver-
sos problemas psquicos. Debido al gran nmero de personas que padecen trastornos men-
tales y del comportamiento, muchas de las cuales no reciben nunca tratamiento, y a la
carga que se deriva de estas enfermedades no tratadas, el presente informe se centra en los
trastornos mentales y del comportamiento, no en el concepto ms amplio de salud mental.
La Clasificacin Estadstica Internacional deEnfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud (CIE-10) define los trastornos mentales y del comportamiento como un conjunto.
Los sntomas varan sustancialmente, pero estos trastornos se caracterizan en trminos
generales por alguna combinacin de anomalas de los procesos de pensamiento, de las
emociones, del comportamiento y de las relaciones con los dems. Como ejemplos cabe
citar la esquizofrenia, la depresin, el retraso mental y los trastornos relacionados con el
abuso de sustancias. Los captulos 2 y 3 abordan con ms detalle los trastornos mentales y
del comportamiento. En la figura 1.3 se ilustra la transicin continua desde las fluctuacio-
nes normales del estado de nimo a los trastornos mentales y del comportamiento en el
caso de los sntomas depresivos.
La separacin artificial entre los factores biolgicos por un lado y los factores psicolgi-
cos y sociales por otro ha obstaculizado enormemente la plena comprensin de los trastor-
nos mentales y del comportamiento. En realidad, estos trastornos se asemejan a muchas
enfermedades orgnicas en el hecho de ser el resultado de una interaccin compleja de
todos esos factores.
Durante aos, los cientficos han discutido acerca de la importancia relativa de la gentica
frenteal ambienteen la aparicin de los trastornos mentales y del comportamiento. Hoy da,
las pruebas cientficas indican que dichos trastornos son consecuencia de la suma dein-
fluencias genticas y ambientales, esto es, de la interaccin de las caractersticas biolgicas con
factores psicolgicos y sociales. El cerebro no se limita a reflejar el desarrollo determinista
de complejos programas genticos, ni el comportamiento humano es slo el resultado de
un determinismo ambiental. Antes del nacimiento y a lo largo de la vida, los genes y el
entorno intervienen en un conjunto de interacciones inextricables que son esenciales para
la aparicin y el curso de los trastornos mentales y del comportamiento.
La ciencia moderna est demostrando, por ejemplo, que la exposicin a factores
estresantes durante las primeras etapas del desarrollo se asocia a hiperreactividad cerebral
persistente y a mayores probabilidades de depresin en periodos ulteriores de la vida (Heim
et al. 2000). Resulta prometedora la demostracin de que la terapia conductual de los tras-
tornos obsesivo-compulsivos provoca modificaciones de las funciones cerebrales observa-
bles mediante tcnicas imaginolgicas, y semejantes a las que pueden lograrse con
tratamientos farmacolgicos (Baxter et al. 1992). Aun as, el descubrimiento de genes aso-
ciados a un mayor riesgo de trastornos seguir brindando instrumentos eficaces que, uni-
dos a una mejor comprensin de los circuitos neuronales, conducirn a nuevos e importantes
conocimientos sobre la gnesis de los trastornos mentales y del comportamiento. Queda
todava mucho por aprender sobre las causas especficas de dichos trastornos, pero la
La salud pblica al servicio dela salud mental 11
Baja
Alta
nimo depresivo Episodio depresivo
Figura 1.3 Continuumde los sntomas depresivos en la poblacin
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a

e
n

l
a

p
o
b
l
a
c
i

n
Cambio sostenido del estado
de nimo
Interferenciaen las
actividades cotidianas
Cambio sostenido del estado
de nimo
Fluctuaciones normales
del estado de nimo
Episodio depresivo
Durantelos episodios depresivos es habitual quelapersonaestbajadenimo ysin energayque
su actividad seamenor delanormal. Disminuyen tambin lacapacidad dedisfrute, lamotivacin
ylaconcentracin. Es frecuenteasimismo un cansancio considerabledespus deun esfuerzo
mnimo. El sueo sevegeneralmentetrastornado ydisminuyeel apetito. Casi siemprehayuna
prdidadelaautoestimaylaconfianzaen s mismo, ysedan con frecuenciasentimientos de
culpabilidad ydeescasavala.
En funcin del nmero ydelagravedad delos sntomas, un episodio depresivo puede
caracterizarsecomo leve, moderado o grave:
Episodio depresivo leve
Concurren dos o tres delos sntomas arribamencionados. Lapersonasuelesentirseangustiada
por esos sntomas, pero normalmentepuedeseguir realizando lamayoradesus actividades.
Episodio depresivo moderado
Suelen coexistir cuatro o ms delos sntomas citados, yel afectado tieneamenudo grandes
dificultades pararealizar las actividades cotidianas.
Episodio depresivo grave
Episodio dedepresin en quevarios delos sntomas citados revisten especial gravedad ycausan
gran sufrimiento, alo queseaaden normalmentesentimientos deprdidadeautoestima, poca
valao culpabilidad. Tambin son frecuentes las ideas ylos actos suicidas.
Gravedad delos sntomas
neurociencia, la gentica, la psicologa y la sociologa, entre otras disciplinas, han desempe-
ado un importante papel en la estructuracin de nuestros conocimientos sobre estas com-
plejas relaciones. El reconocimiento cientfico de las interacciones entre los diversos factores
contribuir poderosamente a erradicar la ignorancia y a poner freno a los malos tratos
infligidos a las personas con estos problemas.
FACTORES BI OLGI COS
La edad y el sexo influyen en los trastornos mentales y del comportamiento, segn se
explica en el captulo 2.
Se ha observado una relacin entre diversos trastornos de ese tipo y la existencia de
alteraciones de la comunicacin neuronal en determinados circuitos. En la esquizofrenia, la
anormal maduracin de los circuitos neuronales puede causar alteraciones histopatolgicas,
detectables a escala tanto celular como tisular macroscpica, que den lugar a un procesa-
miento incorrecto o maladaptado de la informacin (Lewis y Lieberman 2000). Sin embar-
go, en la depresin es posible que no se produzcan anomalas anatmicas caractersticas;
en este caso, el riesgo de enfermedad puede deberse a cambios de la reactividad de los
12 Informesobrela salud en el mundo 2001
circuitos neuronales (Berke y Hyman 2000). stos, a su vez, pueden ser reflejo de cambios
sutiles en la estructura, la ubicacin o los niveles de expresin de protenas esenciales para
un funcionamiento normal. Algunas enfermedades psquicas, como las toxicomanas, pue-
den considerarse en parte el resultado de una plasticidad sinptica maladaptada. En otras
palabras, las alteraciones de las conexiones sinpticas inducidas por sustancias psicotrpicas
o por la experiencia pueden causar trastornos duraderos de los procesos de pensamiento,
las emociones y el comportamiento.
El progreso de la gentica ha discurrido parejo al de la neurociencia. Casi todos los
trastornos mentales y del comportamiento graves y frecuentes se asocian a un importante
componente gentico de riesgo. Sin embargo, tanto los estudios sobre el modo de transmi-
sin de los trastornos mentales en el seno de familias extensas multigeneracionales, como
aquellos en los que se ha comparado el riesgo de trastornos mentales en gemelos
monocigticos (idnticos) y dicigticos, permiten concluir que el riesgo de las formas fre-
cuentes de trastornos mentales es complejo desde el punto de vista gentico. Los trastor-
nos mentales y del comportamiento se deben fundamentalmente a la interaccin de
mltiples genes de riesgo y factores ambientales. Es ms, puede que una predisposicin
gentica a desarrollar un determinado trastorno mental o del comportamiento se mani-
fieste nicamente en personas sometidas tambin a determinados estresores ambientales
que desencadenan la manifestacin de la enfermedad. Los ejemplos de factores ambienta-
les abarcan desde la exposicin a sustancias psicotrpicas en la vida fetal a la malnutricin,
las infecciones, la desintegracin de la familia, el abandono, el aislamiento y los traumatismos.
FACTORES PSI COLGI COS
Los factores psicolgicos individuales guardan tambin relacin con la aparicin de tras-
tornos mentales y del comportamiento. A lo largo del siglo XX, un hallazgo fundamental ha
conformado nuestra concepcin actual: la importancia decisiva de las relaciones con los
padres y otros cuidadores durante la infancia. Los cuidados afectuosos, atentos y estables
permiten a los lactantes y a los nios pequeos desarrollar con normalidad funciones como
el lenguaje, el intelecto y el control de las emociones. Ese desarrollo puede verse interferido
si el cuidador sufre problemas de salud mental u otras enfermedades, o si fallece. Los nios
pueden verse separados de sus cuidadores por la pobreza, la guerra o el desplazamiento de
poblaciones. A escala ms general, tambin quedan desatendidos cuando no existen servi-
cios sociales en la comunidad. Al margen de las causas concretas, cuando los nios se ven
privados de la atencin de sus cuidadores, tienen ms probabilidades de padecer trastor-
nos mentales y del comportamiento, ya sea durante la infancia o ms adelante. Prueba de
ello es la evolucin seguida por muchos nios acogidos en instituciones que no les propor-
cionaban la suficiente estimulacin social. Aunque reciban una alimentacin y unos cuida-
dos corporales adecuados, era frecuente que manifestaran graves deficiencias en la
interaccin con los dems, en la expresividad emocional y en el afrontamiento adaptativo a
los acontecimientos estresantes de la vida. En algunos casos se observaban tambin defi-
ciencias intelectuales.
Otro hallazgo fundamental es que el comportamiento humano se configura en parte
por medio de interacciones con el entorno natural o social. Estas interacciones pueden
tener consecuencias favorables o desfavorables para el individuo. En esencia, es ms pro-
bable que las personas se inclinen por los comportamientos que sean recompensados
por el entorno, y menos probable que opten por comportamientos ignorados o sanciona-
dos. Por consiguiente, los trastornos mentales y del comportamiento pueden considerarse
como un comportamiento maladaptado aprendido, ya sea directamente o por la observa-
cin de otros a lo largo del tiempo. Esta teora se basa en pruebas obtenidas a lo largo de
dcadas de investigacin sobre el aprendizaje y el comportamiento, y se ve corroborada por
el xito de la terapia conductual, que aplica estos principios para ayudar a las personas a
modificar sus formas maladaptadas de pensamiento y conducta.
Por ltimo, la psicologa ha demostrado que algunos tipos de trastornos mentales y del
comportamiento, como la ansiedad y la depresin, pueden ser consecuencia de la incapa-
La salud pblica al servicio dela salud mental 13
cidad para afrontar adaptativamente un acontecimiento vital estresante. Por lo general, las
personas que evitan pensar en las causas de estrs o afrontarlas tienen ms probabilidades
de padecer ansiedad o depresin, mientras que las personas que comparten sus problemas
con otros y procuran encontrar maneras de hacer frente a los factores estresantes funcio-
nan mejor al cabo del tiempo. Esta constatacin ha impulsado el desarrollo de intervencio-
nes basadas en la enseanza de aptitudes de afrontamiento.
En conjunto, estos descubrimientos han ampliado nuestros conocimientos sobre los
trastornos mentales y conductuales, y han sentado los fundamentos para el desarrollo de
diversas intervenciones eficaces que se comentan ms detenidamente en el captulo 3.
FACTORES SOCI ALES
Se han relacionado los trastornos mentales y del comportamiento con factores sociales
como la urbanizacin, la pobreza y la evolucin tecnolgica, pero no hay razn alguna para
dar por sentado que la repercusin de los cambios sociales sobre la salud mental es igual en
todos los segmentos de una sociedad determinada. Por lo general, dichos cambios tienen
efectos distintos en funcin de la situacin econmica, el sexo, la raza y las caractersticas
tnicas.
Entre 1950 y 2000, la proporcin de poblacin urbana en Asia, frica, Amrica Central y
Amrica del Sur aument del 16% al 50% (Harpham y Blue 1995). En 1950, Ciudad de
Mxico y So Paulo tenan 3,1 y 2,8 millones de habitantes respectivamente, pero se estima
que para el ao 2000 haban alcanzado los 10 millones. Las caractersticas de la urbaniza-
cin moderna pueden tener efectos nocivos sobre la salud mental por la influencia de los
factores estresantes, ms frecuentes, y de acontecimientos vitales adversos como los entornos
superpoblados y contaminados, la pobreza y la dependencia de una economa monetaria,
los altos niveles de violencia y el escaso apoyo social (Desjarlais et al. 1995). Aproximada-
mente la mitad de la poblacin urbana de los pases con ingresos bajos y medios vive en la
pobreza, y decenas de millones de adultos y nios carecen de un hogar. En algunas zonas,
el desarrollo econmico est obligando a un nmero cada vez mayor de poblaciones ind-
genas a emigrar hacia reas urbanas en busca de sustento. Por lo general, la emigracin no
aporta un mayor bienestar social; al contrario, genera a menudo altas tasas de desempleo y
condiciones de vida miserables, de tal modo que los emigrantes quedan expuestos a ten-
siones sociales y a un mayor riesgo de trastornos mentales debido a la ausencia de redes
sociales de apoyo. As, los conflictos, las guerras y los enfrentamientos civiles se asocian a
mayores tasas de problemas de salud mental que se comentan en el captulo 2.
Tambin la vida rural est erizada de problemas para muchas personas. Son frecuentes
el aislamiento, la carencia de transportes y comunicaciones, y la escasez de oportunidades
educativas y econmicas. Adems, los servicios de salud mental tienden a concentrar los
recursos clnicos y el personal experimentado en reas metropolitanas ms amplias, dejan-
do as pocas opciones a los habitantes de zonas rurales necesitados de asistencia psiquitri-
ca. Un estudio reciente sobre el suicidio en ancianos de algunas zonas de la provincia china
de Hunan mostr que la tasa de suicidio era ms elevada en las zonas rurales (88,3 por
100 000 habitantes) que en las urbanas (24,4 por 100 000 habitantes) (Xu et al. 2000). En
otros lugares se ha comprobado que, en las zonas rurales, las tasas de depresin en las
mujeres eran ms de dos veces superiores a las estimadas para la poblacin general feme-
nina (Hauenstein y Boyd 1994).
La relacin entre pobreza y salud mental es compleja y multidimensional (figura 1.4).
Segn su definicin ms estricta, la pobreza consiste en la carencia de dinero o posesiones
materiales. En trminos ms amplios, y quiz ms apropiados para hablar de los trastornos
mentales y del comportamiento, la pobreza puede entenderse como la insuficiencia de
medios, lo que comprende la falta de recursos sociales o educativos. La pobreza y las situa-
ciones que conlleva, como el desempleo, la baja instruccin, las privaciones y la falta de un
hogar, no slo abundan en los pases pobres, sino que afectan tambin a una minora
considerable en los pases ricos. Entre las vctimas de la pobreza y las privaciones es mayor
la prevalencia de trastornos mentales y del comportamiento, incluidos los asociados al abuso
14 Informesobrela salud en el mundo 2001
de sustancias psicotrpicas. Esta mayor prevalencia puede explicarse por la acumulacin de
causas de trastornos mentales entre los pobres, as como por la transicin de los enfermos
mentales hacia la pobreza. Aunque se ha discutido cul de estos dos mecanismos es res-
ponsable de la mayor prevalencia entre los pobres, los datos indican que ambos tienen
importancia (Patel 2001). Por ejemplo, el mecanismo causal puede ser ms vlido para los
trastornos depresivos y de ansiedad, mientras que la teora de la transicin a la pobreza
puede explicar sobre todo la mayor prevalencia de trastornos psicticos y ligados a toxico-
manas entre los pobres. Pero estos mecanismos no se excluyen mutuamente: los indivi-
duos pueden estar predispuestos a los trastornos mentales debido a su situacin social, y
aquellos que padecen estos trastornos pueden sufrir an ms privaciones como conse-
cuencia de su enfermedad. stas consisten en niveles de instruccin ms bajos, desempleo
y, en casos extremos, carencia de un hogar. Los trastornos mentales pueden causar
discapacidades graves y duraderas, e incluso incapacitar para el trabajo. Si no existe un
apoyo social suficiente, como ocurre a menudo en los pases en desarrollo carentes de
servicios organizados de asistencia social, las personas se empobrecen con rapidez.
Existen tambin pruebas de que la evolucin de los trastornos mentales y del comporta-
miento est determinada por la situacin socioeconmica del individuo. Puede ser el resul-
tado de una carencia general de servicios de salud mental, unida a las barreras que impiden
a ciertos grupos socioeconmicos el acceso a la asistencia mdica. Los pases pobres dispo-
nen de muy pocos recursos para la asistencia psiquitrica, y stos a menudo quedan fuera
del alcance de los segmentos ms pobres de la sociedad. Incluso en los pases ricos, la
pobreza, unida a factores como la ausencia de cobertura de seguro mdico, el menor nivel
de instruccin, el desempleo y la condicin de minora racial, tnica y lingstica, puede
levantar barreras infranqueables para el acceso a la asistencia mdica. El desfase teraputi-
co es grande para la mayora de los trastornos mentales, pero en la poblacin pobre es
enorme.
En los distintos niveles socioeconmicos, los numerosos papeles que las mujeres des-
empean en la sociedad las exponen a un mayor riesgo de padecer trastornos mentales y
del comportamiento que otros miembros de la comunidad. Las mujeres siguen soportando
la carga de responsabilidad ligada a su condicin de esposas, madres, educadoras y
cuidadoras de otras personas, al tiempo que se estn convirtiendo en una parte fundamen-
Figura 1.4 El crculo vicioso de la pobreza y los trastornos mentales
Pobreza
Privacin econmica
Bajo nivel deinstruccin
Desempleo
Repercusiones econmicas
Aumento del gasto sanitario
Prdidadel empleo
Disminucin delaproductividad
Trastornos mentales
y conductuales
Mayor prevalencia
Faltadeatencin
Peor evolucin
La salud pblica al servicio dela salud mental 15
Figura 1.5 Razn media mujeres/hombres entre los usuarios de medicamentos psicotrpicos
en determinados pases
0,0
Estimacin superior
Estimacin inferior
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
R
a
z

n

m
e
d
i
a

m
u
j
e
r
e
s
/
h
o
m
b
r
e
s
Europa
Amrica del Norte Otros
B

l
g
i
c
a
D
i
n
a
m
a
r
c
a
F
i
n
l
a
n
d
i
a
F
r
a
n
c
i
a
A
l
e
m
a
n
i
a
P
a

s
e
s

B
a
j
o
s
I
t
a
l
i
a
N
o
r
u
e
g
a
E
s
p
a

a
S
u
e
c
i
a
S
u
i
z
a
R
e
i
n
o

U
n
i
d
o
C
a
n
a
d

E
E
.
U
U
B
r
a
s
i
l
N
i
g
e
r
i
a
Fuente: Gender and t he use of medi cat i ons: a syst emat i c revi ew (2000a). Ginebra, Organizacin Mundial delaSalud (documento detrabajo
indito WHO/GHW).
Nota: Lalneagruesahorizontal en 1,0correspondealasituacin en laqueel nmero dehombresymujeresqueusan medicamentos
psicotrpicosesel mismo. Por encimadedichalnealasmujeresusan msmedicamentosdeesetipo queloshombres. En lospasesen
quesellev acabo msdeun estudio laestimacin superior seindicaen rojo, ylainferior en gris.
tal de la fuerza de trabajo; constituyen ya la principal fuente de ingresos para una propor-
cin de hogares comprendida entre la cuarta y la tercera parte. Adems de las presiones
que las mujeres soportan como consecuencia de sus responsabilidades, cada vez ms am-
plias y a menudo encontradas, se enfrentan a una importante discriminacin sexual y a las
situaciones adversas que conlleva, como la pobreza, el hambre, la malnutricin, el exceso
de trabajo y la violencia domstica y sexual. Por ello no sorprende constatar que las mujeres
tienen ms probabilidades que los hombres de que se les prescriban psicofrmacos (vase
la figura 1.5). La violencia contra las mujeres constituye un importante problema social y de
salud pblica que afecta a stas sin distincin de edad, mbito cultural o nivel de ingresos.
Tambin el racismo origina problemas importantes. Aunque en algunos crculos persis-
te la renuencia a hablar del fanatismo racial y tnico en el contexto de los problemas de
salud mental, diversas investigaciones en materia de psicologa, sociologa y antropologa
han demostrado que el racismo guarda relacin con la perpetuacin de los problemas men-
tales. Los datos disponibles indican que las personas que han sufrido el racismo durante
largo tiempo corren mayor riesgo de padecer problemas mentales o de que se agraven los
ya existentes. En cuanto a las personas que practican y perpetan el racismo, se ha compro-
bado que sufren ciertos tipos de trastornos mentales.
Los psiquiatras que estudian la interaccin entre el racismo y la salud mental en socie-
dades con problemas de racismo han observado, por ejemplo, que ste puede agravar la
depresin. En una revisin reciente de 10 estudios sobre diversos grupos raciales de Am-
rica del Norte, que reunan las respuestas de ms de 15 000 individuos, se estableci firme-
mente la asociacin entre las experiencias de racismo y los trastornos psicolgicos

(Williams
y Williams-Morris 2000).
Tambin puede analizarse la influencia del racismo en la salud mental colectiva de gru-
pos y sociedades. El racismo ha impulsado muchos sistemas sociales opresivos en el mun-
do y en la historia. En fechas recientes, permiti a los sudafricanos blancos definir
categricamente a los sudafricanos negros como el enemigo, y cometer as actos que de
otro modo se hubiesen considerado moralmente reprensibles.
La extraordinaria magnitud y rapidez de los avances tecnolgicos en la ltima parte del
siglo XX es otro factor que se ha asociado al desarrollo de trastornos mentales y del com-
16 Informesobrela salud en el mundo 2001
portamiento. Estos progresos tecnolgicos, y en particular la revolucin de las comunica-
ciones, ofrecen inmensas oportunidades para ampliar la difusin de la informacin y capa-
citar a sus usuarios. Hoy da, la telemedicina posibilita los tratamientos a distancia.
Pero estos avances tienen tambin su contrapartida. Algunos datos indican que las im-
genes que aparecen en los medios de comunicacin influyen en los niveles de violencia, los
comportamientos sexuales y el inters por la pornografa, y que la exposicin a la violencia
de los videojuegos propicia los comportamientos agresivos y otras tendencias de la misma
naturaleza (Dill y Dill 1998). En todo el mundo, el gasto en publicidad supera en una tercera
parte el crecimiento de la economa mundial. La mercadotecnia agresiva est desempe-
ando un papel sustancial en la mundializacin del consumo de alcohol y tabaco entre los
jvenes, con el consiguiente aumento del riesgo de trastornos relacionados con el abuso de
sustancias y de las alteraciones orgnicas asociadas (Klein 1999).
UN EN FOQUE I N TEGRAD O DESDE LA SALUD PBLI CA
Los vnculos esenciales entre los factores biolgicos, psicolgicos y sociales que deter-
minan la aparicin y la evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento dan pie
a enviar un mensaje de esperanza a los millones de personas que padecen estos problemas
discapacitantes. Todava queda mucho por aprender, pero las pruebas cientficas recientes
son claras: tenemos a nuestro alcance los conocimientos y la capacidad para reducir
significativamente la carga de trastornos mentales y del comportamiento en el mundo.
Este mensaje es un llamamiento a la accin para reducir la carga de los 400 millones de
personas que se calcula padecen enfermedades mentales y del comportamiento. Dada la
propia magnitud del problema, su etiologa multifactorial, la estigmatizacin y la discrimi-
nacin generalizada que conlleva, y el importante desfase teraputico en todo el mundo, la
respuesta ms adecuada es una estrategia de salud pblica.
El estigma puede definirse como una marca de vergenza, deshonra o desaprobacin
por la que el individuo es rechazado, discriminado y excluido de la participacin en diver-
sos mbitos de la sociedad.
El informe del Ministro de Salud de los Estados Unidos sobre la Salud Mental (DHHS
1999) describi el impacto del estigma con las palabras siguientes: El estigma socava la
confianza en que los trastornos mentales son enfermedades reales que pueden tratarse.
Conduce a las personas a no relacionarse con los enfermos mentales, a no emplearlos ni
trabajar con ellos, o a no alquilarles viviendas ni vivir en sus proximidades. Adems, el
estigma disuade a las personas del pago por la atencin mdica y reduce as el acceso de los
consumidores a los recursos y las oportunidades de recibir tratamiento y asistencia por
parte de los servicios sociales. La consiguiente incapacidad o imposibilidad de recibir trata-
miento refuerza las actitudes destructivas de baja autoestima, aislamiento y desesperanza.
El estigma priva trgicamente a las personas de su dignidad y obstaculiza su plena partici-
pacin en la sociedad.
Desde la perspectiva de la salud pblica, queda mucho por hacer para reducir la carga de
los trastornos mentales:
formular polticas encaminadas a mejorar la salud mental de las poblaciones;
asegurar el acceso de toda la poblacin a servicios adecuados y eficaces con
relacin al costo, como la promocin de la salud mental y los servicios de preven-
cin;
asegurar una asistencia suficiente y la proteccin de los derechos humanos para los
pacientes internados con trastornos mentales graves;
evaluar y supervisar la salud mental de las comunidades, en particular las poblacio-
nes vulnerables como los nios, las mujeres y los ancianos;
promover estilos de vida saludables y reducir los factores de riesgo de trastornos
mentales y del comportamiento, como los entornos familiares inestables, los malos
tratos y la agitacin social;
La salud pblica al servicio dela salud mental 17
apoyar la estabilidad familiar, la cohesin social y el desarrollo humano;
impulsar la investigacin de las causas de los trastornos mentales y del comporta-
miento, el desarrollo de tratamientos eficaces, y la supervisin y evaluacin de los
sistemas de salud mental.
El resto del presente informe est dedicado a esas cuestiones fundamentales. Con la
presentacin de la informacin cientfica sobre los trastornos mentales y del comporta-
miento, la OMS alberga la esperanza de que el estigma y la discriminacin se reduzcan, la
salud mental sea reconocida como un problema urgente de salud pblica, y los gobiernos
del mundo adopten medidas para mejorarla.
En el captulo 2 se presenta la informacin epidemiolgica ms reciente relativa a la
magnitud, la carga y las consecuencias econmicas de los trastornos mentales y del com-
portamiento en el mundo.
En el captulo 3 se informa sobre los tratamientos eficaces para las personas con trastor-
nos mentales y del comportamiento. Se describen los principios generales de la asistencia
a estos pacientes, as como estrategias especficas de tratamiento.
El captulo 4 propone estrategias para que las instancias normativas superen las barreras
ms frecuentes y mejoren la salud mental en sus comunidades.
Por ltimo, el captulo 5 subraya las actividades prioritarias que deben emprenderse en
funcin de los recursos disponibles.