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UNA - PUNO
H.Cl.N:___________
FECHA: ___/___/___
HISTORIA CLINICA
I.
ANAMNESIS
FICHA DE IDENTIFICACION.
1. DATOS PERSONALES.
Nombre:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
______________________________________________________Edad:____Aos:____Meses:____
Sexo:
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento: _______________________Lugar de
(Da)
(Mes)
(Ao)
nacimiento:________________/______________
Departamento
Ciudad
UNA - PUNO
4. ANTECEDENTES:
A. GENERALES :
- Vivienda material noble ( ) rustico ( )
- Servicios luz( ) agua( ) desage ( )
- Higiene adecuada ( ) inadecuada ( ) - Situacin econmica alta( ) media( ) baja( )
- Trabajo horas por da ___________
- sueo horas por dia ____________
B. PERSONALES :
- Fisiolgicos
Funciones biolgicas:
*Apetito: Normal ( ) Alterado ( )
*Parto en su nacimiento: Normal ( ) Alterado ( )
*Sueo: Normal ( ) Alterado ( )
*Sed: Normal ( ) Alterado ( )
*Deposiciones: Normal ( ) Alterado ( ) * Orina: Normal ( ) Alterado ( )
*Menarquia: Normal ( ) Alterado ( )
- Patolgicos:
Tiene hipertensin arterial?
Ha tenido convulsiones?
Es alrgico a algn medicamento?
Ha tenido hemorragias?
Ha tenido ETS?
Tiene diabetes?
Tiene o ha tenido anemia?
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
UNA - PUNO
C. FAMILIARES :
- Padre: edad ( ) sano ( ) enfermedades ( )
- Madre: edad ( ) sano ( ) enfermedades ( )
- Hermanos: edad ( ) sano ( ) enfermedades ( )
- Hijos: Cuantos: ____________ Edades:__________________ Sanos(
D. ANTECEDENTES ESTOMATOLGICOS :
Visita al odontlogo peridicamente?
SI
NO
SI NO
Toma caf, t?
Frecuencia..
SI NO Consume algn tipo de droga?
SI NO
(cocana, marihuana ,xtasis , otros)
SI NO Mastica coca frecuentemente?
SI NO
SI
SI
NO
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI NO
Sufre de dolores de cabeza?
Frecuencia
Medicacin
SI NO Sus heridas tardan en cicatrizar?
Escucha zumbidos y/o ruidos?
SI NO En caso de ser mujer est embarazada,
Tiene mucha hambre?
de cuantos meses?....................................
SI NO En caso de ser madre est dando de
Tiene mucha sed?
lactar?
Toma algn medicamento actualmente? SI NO
Cual..
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
NO
UNA - PUNO
Ampliacin:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________
____________________________
Firma
6. RESUMEN E INTERPRETACION DE LOS ANTECEDENTES.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________
7. ESTIMACION DEL RIESGO MEDICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA
MEDIANTE EL SISTEMA A.S.A.(American Society of Anesthesiologists)
RIESGO:
_________________________________
II.
UNA - PUNO
PSIQUICO ELEMENTAL:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ampliacin:______________________________________________________________
III.
A. EXTRAORAL :
1. Cabeza
1.1. Crneo : Normocefalo , braquicfalo,
dolicocfalo__________________________________________
1.2. Cara: Simtrica , Asimtrica
Forma : Mesofacial , Dolicofacial , Braquifacial
Facies: Caracterstica, No caracterstica Perfil: Convexo, Cncavo, Recto
Lesiones cutneas : Eritemas , Manchas , Nevos , Placas , Erosiones , Ppulas , Ndulos ,
Ampollas , Ulceraciones , Escamas , Vegetaciones , Papilomas , Liquenificaciones ,
Tumoraciones.
Otros: ________________________________________________________________
2. Cuello : Corto , Largo Grueso , Delgado Tiroides , Ganglios , Glndulas salivales
(partida , submaxilar ,
sublingual)__________________________________________________________________
3. ATM : Ruidos (Chasquido , Crepitacin) Dolor , Luxaciones , Desviaciones (Derecha ,
Izquierda )
_________________________________________________________________
B.
1.
2.
3.
INTRAORAL :
Labios:_____________________________________________________________________
Vestbulos:__________________________________________________________________
Carrillos:___________________________________________________________________
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4. Paladar
Duro:______________________________________________________________________
5. Paladar Blando:______________________________________________________________
6. Istmo de las Fauces: __________________________________________________________
7. Orofaringe:_________________________________________________________________
8. Lengua:____________________________________________________________________
Piso de
Boca:_____________________________________________________________________
9. Saliva:____________________________________________________________________
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C. ODONTOGRAMA:
ODONTOGRAMA
ESPECIFICACIONES:__________________________________________________________
OBSERVACIONES:____________________________________________________________
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D. OCLUSION:
Relacin Molar
D.
Relacin Molar
Iz.
Relacin Canina
D.
Relacin Canina
Iz.
Relacin Dentaria
Relacin Intermaxilar
Otros
HIGIENE BUCAL:
Indice Cualitativo:
B
( )
Indice Cuantitativo: (Greene y Vermillon)
Superior
Diente
M
I
M
M
IPB
IPD
IV.
R
Inferior
I
)
Indice
IHOS
Valoracin
M
B (
R (
M(
)
)
)
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Grupo sanguneo y
RH
SI
NO
Glucosa en sangre
Cultivo y
Antibiograma
SI
SI
NO
NO
Urea y Creatinina
Examen
Histopatologico
SI
SI
NO
NO
Tiempo de sangra
Tiempo de
coagulacin
Tiempo de protombina
Tiempo de
tromboplastina
Anlisis de orina
Diascopia
Vitalidad pulpar
Modelos de estudio
Fotografias
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
Otros:
UNA - PUNO
Tcnica
Diagnsticos Imagenolgicos:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
UNA - PUNO
DE FRENTE
10
UNA - PUNO
PERFIL DERECHO
PERFIL IZQUIERDO
11
UNA - PUNO
MAXILAR SUPERIOR
MAXILAR INFERIOR
12
UNA - PUNO
OCLUSAL SUPERIOR
INTERPRETACION RADIOGRAFICA:
13
UNA - PUNO
OCLUSAL SUPERIOR
INTERPRETACION RADIOGRAFICA:
14
UNA - PUNO
Forma de Arco
Tamao de arco
Forma de reborde residual
Dimensiones
Frenillos
15
UNA - PUNO
Forma de Arco
Tamao de arco
Forma de reborde residual
Dimensiones
Frenillos
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