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ENFERMEDAD POR REFLUJO


GASTROESOFGICO (ERGE)

QU ES LA ERGE? CMO SE PRODUCE?


La ERGE es una enfermedad que se produce cuando el reflujo gastroesofgico
(RGE) ocasiona sntomas molestos, que deterioran la calidad de vida de los pacientes,
o complicaciones. El RGE se define como el trnsito de contenido del estmago al
esfago.
El contenido del estmago es el jugo gstrico, cuyo elemento ms
caracterstico es el cido clorhdrico o una mezcla del jugo gstrico con alimentos. Los
alimentos, slidos o lquidos, tras ser ingeridos, pasan al esfago que los transporta al
estmago. Los alimentos en el estmago son transformados en una especie de
papilla, por la accin del jugo gstrico y las contracciones gstricas, durante un
proceso que puede durar varias horas, siendo transportados finalmente al duodeno
(vaciamiento gstrico). El trnsito de los alimentos del esfago al estmago est
regulado por una vlvula o esfnter muscular (esfnter esofgico inferior), situado en la
unin esofagogstrica, que al relajarse permite el paso del alimento al estmago y,
tras cerrarse y mantenerse en esta situacin, impide que el contenido del estmago
pueda pasar o refluir al esfago. El msculo del esfnter esofgico inferior, en los
pacientes con ERGE, puede ser dbil (esfnter hipotnico) y permanecer abierto
casi siempre, o no funcionar bien, mantenindose abierto durante periodos de tiempo
de duracin variable.
Es frecuente que los pacientes con ERGE tengan una hernia de hiato. En las
hernias de hiato parte del estmago asciende a travs del diafragma al trax. La unin
esofagogstrica se sita a nivel torcico, dificultando la funcin del esfnter esofgico
inferior y favoreciendo la ERGE. La asociacin de ERGE y hernia de hiato es
frecuente, pero existen hernias de hiato sin ERGE y ERGE sin hernia de hiato.
Otro concepto que requiere aclaracin es que la existencia de RGE no implica
que exista una ERGE. En la poblacin general sana se demuestra que existe RGE
(RGE fisiolgico), en general de baja cuanta y de breve duracin, que cursa de forma
asintomtica o con sntomas leves bien tolerados, especialmente tras ingestas
copiosas y sin ninguna complicacin. La ERGE, como se ha referido previamente, se
origina cuando el RGE ocasiona sntomas molestos o complicaciones, que se
comentarn a continuacin.


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CULES SON LOS SNTOMAS Y LAS COMPLICACIONES DE LA ERGE?
Los pacientes con ERGE pueden tener sntomas ms o menos molestos y
presentar o no complicaciones. Esta variabilidad depende de factores como la
duracin de los episodios de RGE, el volumen y agresividad (mayor o menor acidez)
del material refluido, el tiempo de contacto de este material con la mucosa esofgica,
la sensibilidad de cada persona frente al estmulo del cido, etc. Los sntomas ms
frecuentes de la ERGE son la pirosis, la regurgitacin alimenticia y el dolor torcico, y
entre las complicaciones destacamos la esofagitis erosiva, la estenosis esofgica, el
esfago de Barrett y la laringitis.
La pirosis es el sntoma ms tpico y ms frecuente de la ERGE. La pirosis es
consecuencia del reflujo de jugo gstrico hacia el esfago, siendo referido por los
pacientes como una sensacin de ardor, quemazn o incluso de fuego que se inicia
en el epigastrio o en la boca del estmago y asciende por el centro del trax,
pudiendo alcanzar la garganta (faringe) y percibirse como un lquido cido en boca. La
pirosis puede presentarse en cualquier momento del da, pero es ms frecuente tras
la ingesta y al estar acostado, especialmente cuando la ingesta ha sido reciente, o al
agacharse. La pirosis puede presentarse casi todos los das, por temporadas o de
forma ocasional, tener una intensidad y duracin variable, siendo en ocasiones
insoportable, pudiendo interferir en el descanso nocturno y en la actividad social,
laboral o incluso sexual de los pacientes. La pirosis suele remitir con alcalinos y
prevenirse con frmacos que disminuyan la secrecin gstrica cida (antisecretores).
La regurgitacin es un sntoma menos frecuente, que suele asociarse a la
pirosis, aunque no obligatoriamente, y que se percibe como la sensacin de que el
alimento asciende del estmago al esfago. Es frecuente que se perciba al agacharse
o al acostarse tras una ingesta reciente, con la sensacin de que la comida viene a la
boca. En casos ms graves el alimento, en forma de partculas, es detectado en la
boca o faringe. Hay que distinguir la regurgitacin del vmito. La regurgitacin se
produce de una forma espontnea y, al contrario que el vmito, no se precede de
nuseas ni de arcadas.
El dolor centrotorcico de aparicin aguda o brusca es otro sntoma que
pueden presentar los pacientes con ERGE, por espasmos esofgicos. Es un dolor
similar al de la cardiopata isqumica (angina de pecho). Se debe sospechar que su
origen es el RGE cuando se relaciona con la ingesta y no con el esfuerzo, y cuando
mejora con frmacos alcalinos o antisecretores. En ocasiones puede ser muy difcil
distinguir el dolor torcico provocado por la ERGE del dolor torcico de la cardiopata
isqumica (angina o infarto de miocardio).
La mayora de los pacientes con ERGE no presentarn nunca complicaciones.
Las complicaciones tienden a presentarse en pacientes con una enfermedad ms
grave desde el inicio, con sntomas frecuentes e intensos, y de mayor duracin en el
tiempo, aunque en ocasiones estn presentes desde el momento del diagnstico. La
complicacin ms frecuente es la esofagitis erosiva, que es una inflamacin de la
mucosa esofgica por la accin irritativa crnica del RGE. En la esofagitis erosiva la
mucosa esofgica, especialmente de la porcin ms cercana al estmago (esfago
inferior), tiene una coloracin rojiza y heridas o desgarros habitualmente poco
profundos (erosiones). Los pacientes con esofagitis erosiva, adems de los sntomas
propios del RGE (pirosis y regurgitaciones) pueden tener dolor relacionado con el paso
del alimento a travs del esfago (odinofagia) y hemorragia digestiva aguda o crnica,
originndose en este caso anemia por prdida de hierro. La esofagitis erosiva puede
complicarse, al cicatrizar las lesiones, con el desarrollo de un estrechamiento de la luz
del esfago (estenosis esofgica) pudiendo originar dificultad o, incluso detencin, del
trnsito de los alimentos slidos (disfagia), especialmente poco masticados o muy
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consistentes o compactos (carne). El tratamiento correcto de la esofagitis erosiva con
frmacos antisecretores ha disminuido la frecuencia de las estenosis esofgicas.
El esfago de Barrett es una complicacin poco frecuente de la ERGE. En esta
enfermedad la mucosa esofgica, agredida de forma constante por el RGE (jugo
gstrico) se transforma en una mucosa similar a la mucosa del estmago o del
intestino, con mayor capacidad defensiva, por un proceso denominado metaplasia. La
transformacin de la mucosa se inicia en la porcin ms inferior del esfago, que es la
zona ms agredida por el RGE, pero progresivamente puede ascender y afectar a una
porcin extensa del esfago. La presencia de esfago de Barrett con metaplasia de
tipo intestinal predispone al desarrollo de tumores esofgicos (adenocarcinoma) y los
pacientes con esta enfermedad deben ser vigilados, mediante gastroscopias y
biopsias, de forma peridica.
La ERGE puede ocasionar sntomas o complicaciones por afectacin de
rganos ajenos al tubo digestivo, como la laringe o los bronquios. Se considera que el
RGE puede ser causa de inflamacin de la laringe (laringitis), presentando los
pacientes ronquera o disfona, o de que se cierren los bronquios (broncoespasmo),
causando sensacin de dificultad respiratoria (disnea) como en los pacientes con
asma bronquial, posiblemente por paso del material refluido a las vas respiratorias.

CMO SE DIAGNOSTICA LA ERGE?
Para el diagnstico de la ERGE es suficiente la historia clnica del paciente:
presencia de pirosis, con o sin regurgitaciones que deteriora su calidad de vida, que
aparece tras la ingesta, al acostarse o agacharse, que cede con alcalinos y se
previene con frmacos antisecretores. La endoscopia oral se prctica con frecuencia
en pacientes con ERGE pero no es necesaria para el diagnstico. Mediante esta
exploracin podemos detectar la presencia de hernia de hiato y complicaciones como
esofagitis, estenosis y esfago de Barrett, as como descartar otras enfermedades. Se
deber practicar cuando existan datos de alarma (dificultad para tragar, anemia,
prdida de peso) que nos sugieran una complicacin, cuando los sntomas del
paciente no sean tan tpicos, como los referidos previamente, o bien no mejoren con
antisecretores, o haya otros datos clnico-analticos que sugieran que pueden existir
otras enfermedades. Otro motivo de realizacin de endoscopia puede ser cuando se
indique la intervencin quirrgica de la ERGE, para que el cirujano tenga mayor
informacin sobre el estado de la enfermedad.
La pH-metra esofgica ambulatoria de 24 horas es el mejor mtodo para
conocer el tiempo que est en contacto el jugo gstrico cido con la mucosa esofgica
y constatar si los sntomas del paciente estn relacionados con episodios de RGE.
Consiste en introducir una sonda de plstico fina a travs de las fosas nasales hasta
el esfago inferior. La sonda tiene sensores sensibles a cambios del pH. Los episodios
de RGE se detectan por descenso del pH en el esfago inferior. El paciente, con la
sonda conectada a un dispositivo de registro colocado en un cinturn, se incorpora a
su vida rutinaria durante 24 horas. La lectura del registro nos informar de la existencia
de episodios de RGE: nmero de episodios, duracin de los mismos, relacin con la
ingesta, con la postura (acostado, agachado o de pie) y con los sntomas que refiera
durante este tiempo, pudiendo evidenciarse una relacin entre el episodio de RGE
(descenso del pH en esfago) y, por ejemplo, el dolor torcico. La pHmetra estar
indicada en pacientes con diagnstico clnico de ERGE pero sin respuesta al
tratamiento, en los que van a ser sometidos a tratamiento quirrgico del RGE o en los
que presenten sntomas atpicos como dolor torcico, broncoespasmo o disfona.
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ES FRECUENTE LA ERGE? ES GRAVE? ES PROGRESIVA?
Estudios epidemiolgicos muestran que el 15% de la poblacin espaola y el
10-20% de la poblacin de Estados Unidos y de Europa Occidental padecen ERGE y
que la mayora de estos pacientes (70-90%) no tienen esofagitis erosiva.
La ERGE deteriora, por definicin, la calidad de vida de los pacientes, pero no
debe considerarse una enfermedad grave con el concepto habitual de este trmino. En
la gran mayora de los casos la enfermedad es leve o moderada, sin complicaciones
preocupantes, controlable con hbitos de vida saludables y/o con tratamiento
farmacolgico, siendo imprescindible el tratamiento quirrgico en una minora de
pacientes.
La ERGE no es una enfermedad progresiva y la mayora de los pacientes sin
esofagitis, en el momento del diagnstico, no presentarn nunca esta complicacin.
La mayora de los pacientes con ERGE y esofagitis, tratados correctamente,
mejorarn con el paso del tiempo y slo una minora tendr complicaciones como
estenosis pptica o esfago de Barrett.

CUL ES EL TRATAMIENTO DE LA ERGE?
La ERGE no es una enfermedad homognea y el tratamiento deber
individualizarse dependiendo de la presencia de esofagitis u otras complicaciones, as
como de la intensidad y presentacin diaria u ocasional de los sntomas.
Para el tratamiento de la ERGE disponemos de las siguientes opciones: a)
Medidas generales, b) Tratamiento farmacolgico, c) Tratamiento quirrgico y d)
Tratamiento endoscpico.
a) Medidas generales. Debemos recomendar siempre una serie de medidas
generales, potencialmente beneficiosas, que incluyan tanto hbitos de vida saludables
como hbitos dietticos. Mediante el cumplimiento razonable de estas medidas
podemos conseguir el control de la enfermedad, especialmente en casos leves, que la
enfermedad sea mejor tolerada o se requiera un menor consumo de frmacos. Los
pacientes deben evitar el sobrepeso, las comidas muy copiosas, alimentos concretos
que originen pirosis, el tabaco y las bebidas alcohlicas, las bebidas carbonatadas,
zumos ctricos y acostarse en las 2-3 horas siguientes a las comidas. Los pacientes
con sntomas nocturnos se pueden beneficiar de dormir con la cabecera de la cama
elevada.

b) Tratamiento farmacolgico. Disponemos de dos grupos de frmacos para el
tratamiento de la ERGE: Frmacos que actan sobre la secrecin gstrica cida
(alcalinos y antisecretores) y frmacos procinticos. Los alcalinos o anticidos
(almagato, magraldato, etc) al neutralizar rpidamente la secrecin gstrica cida son
eficaces en el control puntual de la pirosis. Los antisecretores (antagonistas H2 e
inhibidores de la bomba de protones (IBP)) disminuyen la secrecin gstrica cida y
son los frmacos ms eficaces en el tratamiento de la ERGE. Los IBP (omeprazol,
lansoprazol, pantoprazol, etc) son ms potentes que los antagonistas H2 (cimetidina,
ranitidina, famotidina, etc) y son el tratamiento de eleccin. Los IBP, tambin llamados
protectores gstricos, han demostrado su eficacia en el tratamiento de la ERGE,
tanto en el control de los sntomas como en la curacin de la esofagitis.
En pacientes con esofagitis moderada o grave se recomienda un tratamiento
continuo o de mantenimiento con IBP para prevenir la recurrencia de la enfermedad y
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el desarrollo de complicaciones como estenosis ppticas o esfago de Barrett. En los
casos restantes se puede recomendar un tratamiento continuo o a demanda,
dependiendo de la presentacin casi diaria u ocasional de los sntomas. Los IBP son
muy eficaces en el control de la pirosis pero menos en el control de la regurgitacin
alimenticia. Todos los IBP tiene una eficacia similar, sin grandes diferencias, a dosis
equivalentes: omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20
mg y esomeprazol 40 mg. Este ltimo frmaco, por su potente accin antisecretora,
puede ser eficaz en pacientes que no mejoren con otros IBP. La dosis de los IBP se
debe duplicar en casos de fracaso teraputico con una nica dosis diaria. Los
frmacos procinticos (metoclopramida, domperidona, cinitaprida, cisaprida, etc) son
potencialmente beneficiosos en el tratamiento de la ERGE por mejorar el vaciamiento
gstrico y aumentar el tono muscular del esfnter esofgico inferior. No se utilizan
habitualmente por tener menos eficacia que los IBP y por la posibilidad de efectos
adversos. Los pacientes con sntomas de regurgitacin importante o con sospecha de
tener digestiones lentas podran beneficiarse de la asociacin de un procintico y un
IBP.

c) Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico de la ERGE, denominado ciruga
antirreflujo, est indicado en algunos casos en los que fracasa el tratamiento
farmacolgico, en determinados pacientes con estenosis pptica o con esfago de
Barrett. El tratamiento quirrgico se puede igualmente considerar en pacientes jvenes
que requieran de forma continua tratamiento con IBP para controlar sus sntomas. La
ciruga antirreflujo, por va abierta clsica o por va laparoscpica, acta sobre la unin
esofagogstrica para dificultar el paso de contenido gstrico al esfago.


d) Tratamiento mediante gastroscopia. Los pacientes con estenosis esofgicas con
sntomas (disfagia) se pueden beneficiar de la prctica de dilataciones mediante
gastroscopia. Actualmente se estn desarrollando tcnicas endoscpicas para el
tratamiento de la ERGE y del esfago de Barrett, disponibles nicamente en
hospitales especializados, que en un futuro podrn adquirir mayor difusin y evitar en
algunos casos la necesidad de tratamiento quirrgico.





Autores: Manuel Castro Fernndez y Mara Rojas Feria.
Unidad de Enfermedades Digestivas. Hospital Universitario de Valme.
Sevilla.

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