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I Data:

01/11/2006

II Grupo de Estudo:

Dra. Llia Maria de Almeida Carvalho
Dra. Silvana Mrcia Bruschi Kelles
Dra. Clia Maria da Silva
Dr. Lucas Barbosa da Silva
Bibliotecria Mariza Cristina Torres Talim

III Tema:

Eletrodos intracerebrais, estrias e placas subdurais.

IV Especialidade(s) envolvida(s):

Neurocirurgia, Neurologia .

V Questo Clnica / Mrito:

Avaliar a sensibilidade de eletrodos intracerebrais, placas e estrias
subdurais como mtodo diagnstico em pacientes portadores de
epilepsia do lobo temporal com descargas bilaterais, com foco epilptico
no definido e/ou zona epileptognica no definida prxima a reas
eloqentes (motora, sensitiva, linguagem).






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VI Enfoque:

Diagnstico

VII Introduo:

Os eletrodos subdurais so usados para definir com mais preciso a
zona epileptognica em pacientes com epilepsia refratria quando estudos no
invasivos foram insuficientes para defini-la. Esses pacientes incluem aqueles
em que a ressonncia magntica (RM) normal ou que apresenta mais de
uma leso e em quem foi possvel estabelecer a suspeita de rea
epileptognica ressecvel (1).
O uso de eletrodos intracranianos na investigao pr-operatria das
epilepsias, apesar de j disponvel h vrias dcadas, no segue nos
diferentes centros, um padro bem definido de acordo com os achados de
imagem e sndromes epilpticas, sendo, em geral, adaptado necessidade de
cada paciente (1).
A epilepsia do lobo temporal (ELT) a forma mais comum de epilepsia focal
nos adultos, sendo responsvel por mais de 40 % de todos os casos de
epilepsia nesta populao. Mais recentemente, a ELT foi subdivida em mesial e
neocortical ou lateral, de acordo com a origem e semiologia das crises. A
epilepsia do lobo temporal mesial (ELTM) corresponde a aproximadamente
60% de todos os casos de ELT (2).
Os eletrodos de profundidade tem sido usados para registro de uma variedade
de localizaes primariamente de estruturas mesiais do lobo temporal e
tambm dos lobos frontal e occipital. Os eletrodos consistem de mltiplos
contatos de 3 a 5 mm aproximadamente, circundado por um tubo fechado de
plstico de 0,8 mm (14).
A grande vantagem o acesso direto s estruturas mais profundas, podem ser
deixados por dias ou semanas, com risco mnimo de infeco, permitindo um
amplo registro de possveis focos epilpticos e em alguns casos, com a


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presena de auras, o padro EEG de convulso pode ser verificado somente
com registro profundo (15).


VIII Metodologia:

Bases de dados pesquisadas: Bireme (Lilacs, Medline e Biblioteca
Cochrane), PubMed, Ovid.

Descritores (DeCS)/ Palavras chave utilizadas: Epilepsy - epilepsy
surgery - subdural electrode - dept-electrode.

Desenhos dos estudos procurados: Metanlises, revises
sistemticas; ensaios clnicos controlados e randomizados.

Populao includa: adultos e crianas portadores de epilepsia no
controlada por tratamento convencional e que no foi possvel
identificar o foco epilptico pelos mtodos convencionais.

Perodo da pesquisa: 1984 at 2006.

Resultados (referncias selecionadas por tipo): 4 artigos de reviso,
7 srie de casos, 4 captulos de livro.



IX Reviso Bibliogrfica:

Artigo de reviso

Eletrodos subdurais (3). 1994


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Os aspectos fsicos a favor dos registros subdurais so: como o ngulo sob o
qual a fonte epilptica vista pelo eletrodo est prximo ao potencial, no
ocorre distoro pela alta impedncia entre a fonte e o eletrodo e nem por
pequenos circuitos perpendiculares. A resposta da freqncia quase linear.
As vantagens dos eletrodos subdurais so: fornecem uma informao
detalhada da regio epileptognica, fornecem informaes sobre o prognstico,
so livres de artefatos e permitem a estimulao eltrica para determinar as
reas eloqentes do crtex. As desvantagens so: campos muito prximos
podem ser perdidos, registrados apenas por eletrodos de profundidade e em
comparao com o EEG comum os custos so consideravelmente mais
elevados.
Os riscos deste procedimento so praticamente ausentes.

Monitorizao subdural na avaliao de crianas candidatas cirurgia
para epilepsia (4). 1994
Avaliao no invasiva de crianas com epilepsia crnica geralmente
imprecisa na localizao do foco epilptico. Eletrodos subdurais promovem
uma ampla rea de cobertura do crtex e so idealmente indicados na
avaliao de crianas com epilepsia intratvel e verificao dos pontos crticos
no mapeamento cortical.

Tcnica cirrgica no implante de placas e estrias cerebrais para
monitorizao invasiva em crianas com epilepsia intratvel (5). 2000
Apesar da melhoria dos mtodos de imagem e de mapeamento cerebral
eltrico e magntico, ainda existem uma grande quantidade de crianas com
epilepsia intratvel, cujo foco no pode ser definido por tcnicas no-invasivas.
A monitorizao invasiva com eletrodos de profundidade, placas e estrias so
necessrias em mais de 50% de crianas com suspeita de convulses focais.
Em crianas com suspeita de epilepsia do lobo temporal as tcnicas invasivas
esto indicadas para identificar em qual lobo temporal est localizado o foco
primrio e tambm para definir o tamanho da extenso do crtex lateral


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temporal. Em populao adequadamente selecionada para este procedimento,
a definio do foco epilptico ser identificada em 90% das crianas e 80%
sero cirurgicamente tratadas. A taxa de infeco menos que 1% para estrias
subdurais e 6% para placas. Em 88 casos no ocorreu nenhum caso de
meningite.

Uso estrias anteromediais subdurais na avaliao da epilepsia do lobo
temporal. Nota tcnica. (6) 2003
O lobo temporal o stio mais comum de epilepsia focal, passvel de cirurgia.
Os autores descreveram a utilizao de estrias anteromediais subdurais na
avaliao da epilepsia originria no lobo temporal medial.
A estria implantada ao redor da face temporal sob a asa menor do osso
esfenide que segue o contorno do lobo temporal medial. A vantagem desta
tcnica de implante ser uma via de acesso consistente, com um
posicionamento final da estria confivel ao longo da superfcie do lobo temporal
medial.
Esta tcnica foi usada sem complicaes durante o monitoramento
intracraniano de mais de 100 pacientes com epilepsia do lobo temporal.

Srie de casos

Estrias subdurais na localizao do foco epileptognico (7) 1984
A remoo cirrgica do foco epileptognico cerebral est indicada no
tratamento de inmeras convulses focais refratrias ao tratamento
medicamentoso. Um dos mais importantes fatores que garante bons resultados
da cirurgia a acurcia na identificao do foco epileptognico, sendo difcil de
conseguir com eletrodos superficiais padro. Apesar das estrias subdurais
terem sido utilizadas como mtodo inicial h muitos anos, o mtodo de
monitorizao intracraniano mais popular tem sido a utilizao de eletrodos
intracorticais de profundidade.


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Para verificar este mtodo foi realizada a monitorizao atravs do
eletrocorticograma em 28 pacientes por um perodo de 3 semanas. Os autores
concluram que este procedimento relativamente seguro e alternativa de valor
para instalao de eletrodos de profundidade.

Eletrodos subdurais basais temporais na avaliao de pacientes com
epilepsia intratvel (8) 1989
Na avaliao de pacientes com convulses parciais complexas, canditados ao
tratamento cirrgico, a exata definio do foco epileptognico essencial para
um bom resultado. Foi descrita uma nova tcnica que permite mapear
detalhadamente a atividade epileptognica do lobo temporal. A tcnica consiste
na implantao de pelo menos 16 eletrodos temporais e mais 64 cobrindo a
convexidade do mesmo. A cobertura extensa permite uma definio acurada
dos limites dos focos epileptognicos como tambm das reas adjacentes
funcionais e por isso permite a definio da rea ideal para resseco cirrgica.

Eletrodos profundos subdurais na avaliao pr-cirrgica da epilepsia (9)
1994.
De 1987 at 1992, foi realizado estudo com EEG invasivo utilizando estrias e
faixas subdurais com um total de 160 pacientes portadores de epilepsia
intratvel com medicao habitual e cujo EEG no invasivo no foi suficiente
para localizar o foco epilptico.
Na experincia do autor a implantao destes eletrodos uma tcnica possvel
que contribui para exata localizao do foco epilptico. As faixas subdurais so
mais utilizadas para um mapeamento funcional das reas eloqentes do
crebro.

Segurana e eficcia de eletrodos subdurais cronicamente implantados:
um estudo prospectivo (10) 1996.
A popularidade dos eletrodos subdurais na avaliao pr-cirrgica de pacientes
com convulses intratveis est aumentando. Este estudo prospectivo


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(Califrnia Comprehensive Epilepsy Program) de 5 anos, acompanhou 55
pacientes submetidos ao implante de eletrodos. Segurana foi definida pela
incidncia de complicaes esperadas e no esperadas e pela anlise
neuropatolgica dos tecidos. O efeito adverso mais esperado foi febre < 39 C
(41%), perda de lquor (19%), dor de cabea (15%) e nusea (4%). No
ocorreram infeces. Os efeitos colaterais no esperados foram febre acima de
39 C (5%), enxaqueca (5%), disfuno iatrognica do eletrodo (5%) e fibrose
do msculo temporal (5%). A incidncia de achados sugestivos de reao de
corpo estranho foi de 10%. No ocorreu seqela permanente. Os resultados
cirrgicos foram excelentes no total (mais de 75% na reduo das convulses).

O papel de eletrodos intracranianos na reavaliao de pacientes com
epilepsia aps falha da monitorizao invasiva inicial (11). 2000
O monitoramento com eletrodo intracraniano freqentemente localiza o foco
epilptico que ser alcanado com a cirurgia para epilepsia. Naqueles
pacientes que a avaliao invasiva falha em localizar o foco de origem, a
necessidade de uma segunda investigao ainda no foi definida. Este estudo
tem como objetivo verificar a hiptese que uma segunda investigao invasiva
se justifica e pode levar ao sucesso da cirurgia para epilepsia.
Um srie de 110 pacientes com epilepsia parcial que foram submetidos
avaliao com eletrodos intracranianos (faixa, estrias ou de profundidade) entre
fevereiro de 1992 e outubro de 1998, foram analisados retrospectivamente. Em
13 deles ocorreu falha na localizao do foco de origem, provavelmente devido
erro na amostra. Nove destes 13 pacientes foram submetidos a uma segunda
investigao.
Resultados: a reavaliao com eletrodos intracranianos resultou em uma
localizao satisfatria em sete dos nove pacientes, e estes setes foram
submetidos cirurgia de epilepsia. Seis ficaram livres de convulses e somente
um no obteve melhora significativa. O follow-up mdio foi de 2,8 anos. No foi
verificada morbidade permanente.



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Complicaes do uso de estrias subdurais de monitorizao invasiva em
crianas com epilepsia (12) 2003.
Os autores avaliaram retrospectivamente os pronturios de 35 crianas com
epilepsia intratvel que foram submetidas ao implante de estrias subdurais no
Hospital for Sick Children (Canad) entre 1996 e 2001.
Aps a monitorizao e identificao dos focos epilpticos foram realizadas
excises corticais ou transeces.
Foram 17 crianas do sexo masculino e 18 do sexo feminino com mdia de
idade de 11,7 anos. A durao da epilepsia variou de 2 a 17 anos (mdia de
8,3 anos). O nmero de eletrodos variou de 40 a 117 (mdia de 95).
Durante a monitorizao: 7 pacientes tiveram escape de lquor; 5 edema
cerebral, 5 hematoma subdural, 5 com hematoma intracerebral, 9 com cicatriz
hipertrfica, 3 com infeco (sendo que 1 foi osteomielite). Perda de sangue
com necessidade de transfuso foi proporcional ao tamanho e nmero dos
eletrodos (p<0,001). Vinte e oito crianas obtiveram um benefcio significativo
com resseco cortical e mais de 50% da reduo das convulses em um
perodo de 30 meses.
Os resultados deste estudo indicaram que pacientes peditricos
cuidadosamente selecionados para tratamento da epilepsia intratvel, podem
se beneficiar com a monitorizao invasiva com eletrodos subdurais que
conferem riscos definidos, mas aceitveis.

Procedimento rpido e confivel utilizando eletrodos subdurais na
avaliao pr-cirrgica de pacientes com epilepsia resistente ao
tratamento farmacolgico (13) 2006.
O objetivo deste trabalho foi avaliar o foco epilptico com eletrodos subdurais
na avaliao pr-cirrgica de pacientes com epilepsia focal resistente ao
tratamento medicamentoso.
Foram estudados 8 pacientes. Em cada paciente os eletrodos foram
adequadamente localizados e visualizados estabelecendo uma relao com


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cada estrutura cerebral, demonstrando ser um procedimento relativamente
simples e rpido que otimiza o planejamento da cirurgia para epilepsia.

X Anlise de Custo Direto:

Honorrios

Rol da ANS:
3505008 - Implante de eletrodos para estimulao cerebral ou medular

CBHPM:
3.14.01.09-0 - Implante de eletrodo cerebral profundo - 8A 1 AUX, PORTE 6
3.14.01.14-7 - Localizao estereotxica de leses intracranianas com
remoo 10 A, 1 AUX, PORTE 5.

Tabela Unimed-BH:
49010107 - DESTRUIO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS
POR QUALQUER MTODO (CIRRGICO OU ESTEREOTXICO) - 1.742,00
2 aux porte 4 - OBS: este cdigo foi relatado pelo mdico solicitante.

* Foram realizados na Unimed-BH no ano de 2005, 12 procedimentos com o
cdigo acima, custo com honorrio de R$27.809,02, com um total de
R$83.824,32.
* Foram realizados na Unimed-BH no ano de 2006, 4 procedimentos com o
cdigo acima, custo com honorrio de R$8.449,42, com um total de
R$14.415,21.
No foram utilizados placas estrias ou eletrodos descartveis. A maioria dos
procedimentos foi para tratamento de tumor cerebral, doena de Parkinson e
psicocirurgia.

*Fonte: GRSS NIA jan de 2007


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Material

** Eletrodos de profundidade intracerebrais - Registro na ANVISA:
10244510005 - preo: R$ 1.178,00 at R$2.425,00 (dependendo do nmero
de contatos)
Eletrodos de Profundidade:
03 contatos: R$ 630,00
04 contatos: R$ 1.187,10.
06 contatos: R$ 1.524,60.
08 contatos: R$ 1.755,60.
10 contatos: R$ 2.217,60.
12 contatos: R$ 2.425,50.

**Estrias e tiras: dependendo do nmero de contatos.
4 contatos : R$ 2.275,35
6 contatos: R$ 2.962,58
8 contatos: R$ 3.592,05

** Placas subdurais - Registro na ANVISA - 10244510006 - preo:
R$3.580,50 at R$ 8.316,00 (dependendo do nmero de contatos) e cabos
de sada.
08 contatos: R$ 3.580,50.
10 contatos: R$ 3.869,25.
24 contatos: R$ 5.248,50.
16 contatos: R$ 4.273,50.
20 contatos: R$ 5.024,25.
32 contatos: R4 5.948,25.
Especial de 32 contatos: R$ 6.498,03.
64 contatos: R4 7.507,50.
Especial de 64 contatos: R$ 8.316,00.


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** Eletrodo de Profundidade (FO) - valor de: R$ 3.060,75.
Pela cotao, seguem os valores dos Eletrodos Foramen Ovale (FO):
Eletrodo FO: 04 contatos R$ 1.524,60.
Kit com 2 eletrodos : 04 contatos - R$ 3.060,75.
Cabo conector: R$ 1.293,60.
** Fonte: GRSS Auditoria Farmacutica - o valor selecionado dever ter
a margem de 20% na tabela. (Out/2006).


XI Parecer do GTAS:
O GTAS recomenda a incluso de eletrodos intracerebrais na lista de provisria
de materiais e medicamentos da Unimed-BH com as seguintes indicaes:
Epilepsia do lobo temporal com descargas bilaterais e no definio do
foco epilptico com eletrodos de superfcie e/ou esfenoidais
O GTAS recomenda a incluso de estrias e placas subdurais na lista de
provisria de materiais e medicamentos da Unimed-BH com as seguintes
indicaes:
Zona epileptognca indefinida e prxima de reas eloqentes (motora,
sensitiva, da liguagem).

XII Referncias Bibliogrficas:

1 Machado ES. Paradigmas para Implante Subdural. In: Enkiert A, ed.
Tratamento Clnico e Cirrgico das Epilepsias de Difcil Controle. So Paulo:
Lemos Editorial; 2002: 325-329.

2 - Luciana P. A. Andrade-Valena, Marcelo Moraes Valena, Tonicarlo
Rodrigues Velasc, Joo Pereira Leite. Epilepsia do Lobo Temporal Mesial


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13
Associada Esclerose Hipocampal. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2006; 12(1):
31-36.


3 Elger CE. Subdural electrodes. Acta Neurol Scand 1994: Supplement 152:
44 50.

4 Jayakar P, Duchowny M, Resnick TJ. Subdural monitoring in the evaluation
of children for epilepsy surgery. J Child Neurol. 1994 Oct;9 Suppl 2: 61-6.

5 Bruce DA, Bizzi JW. Surgical technique for the insertion of strips for invasive
monitoring in children with epilepsy. Chids Nerv Syst. 2000 nov; 16 (10-11):
724-30.

6 Cohen-Gadol AA, Spencer DD. Use of an anteromedial subdural strip
electrode in the evaluation of medial temporal lobe epilepsy. Technical note. J
Neurosurg 2003 Nov; 99(5):921-3.

7 Wyler AR, Ojemann GA, Lettich E, Ward AA Jr. Sudural strip electrodes
localizing epileptogenic foci. J Neurosurg. 1984 Jun: 1195 200.

8 Luders H, Hahn J, Lesser RP, Dinner Ds, Morris HH 3rd, Willie E, Friedman
L, Friedman d, Skipper G. Basal temporal subdural electrodes in the evaluation
of pacients with intractable epilepsy. Epilepsia. 1989 Mar Apr; 30 (2): 131-42.

9 Behrens E, Zentner J, van Roost D, Hufnagel a, Elger Ce, Schramm J.
Subdural and depth electrodes in presurgical evaluation of epilepsy. Acta
Neurochir (Wien). 1994; 128 (1-4): 84-7.

10 Swartz BE, Rich JR, Dwan PS, DeSalles A, Kaufman MH, Walch GO,
Delgado-Escueta AV. The safety and efficacy of chronically implanted subdural
electrodes: a prospective study. Surg. Neurol. 1996 Jul; 46 (1): 87 93.


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11

11 Siegel AM, Roberts DW, Thadani VM, McInerney J, Jobst BC, Williamson
PD. The role of intracranial electrode reevaluation in epilepsy patients after
failed initial invasive monitoring. Epilepsia, 2000 May; 41(5): 571 80.

12 Onal C, Otsubo H, Araki T, Chitoku S, Ochi A, Weiss S, Elliot I, Snead OC
3
rd
, Rutka JT, Logan W. Complications of invasive subdural grid monitoring in
children with epilepsy. J Neurosurg. 2003 May; 98 (5): 1017-26.

13 Sebastiano F, Di Genaro G, Esposito v, Picardi A, Morace R, Sparano a,
Mascia a, Colonnese c, Cantore G, Quarato PP. A rapide and realible
procedure to localize subdural elestrodes in presurgicall evaluation of patients
with drug-resistant focal epilepsy. Clin Neurophysiol. 2006 Feb; 117 (2): 341
7. Epub 2006 Jan 3.

14 Klen GH. EEG technology. In: Luders H, ed Epilepsy Surgery. New York,
NY: Raven Press; 1991: 261-273.

15 Willie E. Intracranial EEG and Localization Studies. In: Wyllie E, ed The
Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. Baltimore: Williams & Williams;
1997; 988-999.