Autor: Camila Delfino Orientador: Fernando Gatti Menezes
GUIA DE CONDUTAS EM INFECES DE SNC NO PACIENTE TRANSPLANTADO
Outubro 2011
INTRODUO:
Complicaes neurolgicas ainda so comuns aps transplantes, ocorrem por diversas etiologias e so associadas com importante morbidade. Tratando-se de transplantes de rgos slidos em geral, recentes estudos mostram uma incidncia de complicaes neuropsiquitricas que varia de 10 59%. Entre os transplantados renais, ocorrem em aproximadamente 30% dos casos. Infeces do sistema nervoso central so documentadas em 3,9-10% dos pacientes aps transplante de rgos slidos, com altas taxas de mortalidade.
EPIDEMIOLOGIA/ ETIOLOGIA
Infeces do SNC usualmente ocorrem 1-12 meses aps o transplante, principalmente devido imunossupresso, e frequentemente envolvem infeces sistmicas, especialmente aquelas que afetam os pulmes e trato gastorintestinal. As sndromes clnicas incluem quadros agudos, subagudos ou crnicos, encefalites ou meningites e, ainda, os abscessos cerebrais. Os principais agentes bacterianos das meningites, tanto em imunocompetentes como imunossuprimidos, so: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Infeces oportunistas incluem agentes como: Nocardia asteroides, Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Candida, Pneumocystis jiroveci, citomegalovrus, vrus Varicella-Zoster, vrus Epstein Barr, Herpes vrus 1 e 2, e outros menos comuns. O diagnstico da infeco baseado nos sinais e sintomas clnicos, exames de neuroimagem, puno liqurica e bipsia cerebral, sendo de extrema importncia a identificao do agente etiolgico. O prognstico da infeco grave e pode ser negativamente influenciado pelo atraso no diagnstico e tratamento. Entre 1961 e 1980, Tilney NL et al. avaliaram 769 transplantes renais, dos quais 2,7% (n=18) apresentaram meningite. Entre os sinais e sintomas ocorreu febre em 95%, cefalia 66% rigidez de nuca 72% e convulses em 50% dos casos. Alteraes liquricas compatveis com infeco ocorreram em 89% dos casos e o agente etiolgico foi identificado em 95%. Listeria monocytogenes foi identificada em 8 casos, Cryptococcus neoformans em 6, coccidioidomicose em 1 e 2 pacientes tinham aspergilose disseminada. Arunkumar MJ et al, em uma anlise retrospectiva de 1197 indivduos submetidos a transplante renal, identificou 5 pacientes com abscesso cerebral que foram submetidos a procedimento estereotxico guiado por tomografia computadorizada. Os agentes identificados nesse pacientes foram: 1 tuberculose, 2 fungo e 1 abscesso piognico. Trs deles evoluram a bito. Sakhuja V et al., estudaram retrospectivamente as complicaes do sistema nervoso central e a epidemiologia dos agentes infecciosos entre 792 receptores de transplante renal. Destes, 10% desenvolveram complicaes neurolgicas, sendo 3,9% infeco do SNC. As infeces fngicas foram as mais comuns e associadas a altas taxas de mortalidade. Na literatura h poucos dados do espectro das complicaes infecciosas do sistema nervoso central e a epidemiologia dos agentes infecciosos em pacientes transplantados de rgo slido.
QUANDO PENSAR EM INFECO DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL?
Na presena de sinais e sintomas neurolgicos agudos ou subagudos associados ou no a febre. Dentre os sinais e sintomas: cefalia, nuseas, vmitos, alteraes do nvel de conscincia, sinais menngeos, perda de memria, sintomas psiquitricos recentes, alteraes de comportamento, paralisia de pares cranianos, alteraes visuais como diplopia, fotofobia ou amaurose, convulso, dficit focal, coma.
QUE EXAMES SOLICITAR NA PRIMEIRA AVALIAO?
Exames gerais: hemograma, bioqumica, nvel imunossupressores Tomografia de crnio com contraste, sempre que possvel; Sorologias para histoplasmose, toxoplasmose e Epstein-Barr; Antigenemia para citomegalovrus; Antgeno srico para criptococo; Puno liqurica: o Manometria; o Anlise quimiocitolgica, ADA, VDRL; o Ltex para criptococo e agentes bacterianos (Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, E. coli, S. agalactiae); o Pesquisas diretas: bacterioscopia, micolgico, BAAR; o Culturas (aerbios, fungos, micobactria e Listeria) e antibiograma Hemoculturas (aerbios, fungos, micobactrias); Se TC com leso expansiva que contra indique puno liqurica solicitar PCR srico para EBV; Caso haja suspeita de outro stio de comprometimento, investigar. Por exemplo, paciente com comprometimento pulmonar, solicitar TC de trax
QUANDO SOLICITAR RESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICA?
TC sem evidncia de leso expansiva porm paciente com sinal localizatrio; TC duvidosa, por exemplo, presena de leso incaracterstica
QUANDO SOLICITAR MTODOS DE BIOLOGIA MOLECULAR E QUAIS?
TC com evidncia de leso expansiva, solicitar no lquor: o PCR para Toxoplasma gondii o PCR para micobactria o PCR para Epstein Barr (EBV)
Lquor com padro linfomonocitrio, solicitar: o PCR para micobactria; o PCR para herpes vrus (VZV, CMV, EBV); o PCR para enterovrus
RNM com imagem sugestiva de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), solicitar no lquor: o PCR para vrus JC
QUANDO UTILIZAR MTODOS DIAGNSTICOS INVASIVOS?
Presena de leso expansiva com: Investigao diagnstica no invasiva inconclusiva; Ausncia de outros stios comprometidos para diagnstico (bipsia); Resposta clnica insatisfatria em vigncia tratamento emprico
QUANDO REPETIR LCR E EXAME DE IMAGEM?
Individualizar e discutir caso a caso
TRATAMENTO EMPRICO:
TC sem leso + padro liqurico linfomonocitrio: o Ceftriaxone 4g/dia + Ampicilina 12g/dia + Aciclovir (protocolo herpes vrus) o Se: ADA protenas glicose ou epidemiologia positiva para tuberculose esquema RIPE + corticide o Se VDRL reag. penicilina cristalina 18 a 24 milhes U/dia o Se antigenemia para CMV positiva tratar o Ltex para criptococo positivo tratar
TC sem leso + padro liqurico neutroflico: o Ceftriaxone 4g/dia + Ampicilina 12g/dia
TC com leso: o Ceftriaxone 4g/dia + Metronidazol 500 mg a cada 8h o Suspeita abscesso cerebral drenagem cirrgica o Sulfadiazina 4 a 6g/dia divido de 6/6h + Pirimetamina 100 mg nos trs primeiros dias, seguido de 50 mg/dia + cido folnico 15 mg/dia o Se: ADA protenas glicose ou epidemiologia positiva para tuberculose esquema RIPE + corticide
TEMPO DE TRATAMENTO
Toxoplasmose 6 semanas seguido de profilaxia secundria por 6 meses Etiologias bacterianas: o Neisseria meningitidis 7 dias o Outras 14 dias Abscesso cerebral 4 semanas no mnimo CMV, TB, HV, criptococo protocolos especficos
BIBLIOGRAFIA:
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