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RECEPTION ET DE
VERIFICATION AVANT MISE
EN SERVICE DECHAFAUDAGE
Installateur :
Donneur dordre : ...
Il a t procd la rception et la vrification avant mise en service de
lchafaudage situ :
1- EXAMEN DADEQUATION
- non recouverte
- recouverte
oui non
3- GARDIENNAGE
Le donneur dordre sengage maintenir en bon tat de conservation les parties
constitutives de lchafaudage.
Donneur dordre :
Responsable : Mr
* Signature obligatoire pour valider la vrification avant mis en service. Sans signature le
prsent document vaut rception sauf si refus crit du donneur dordre dans les 48 H suivant
la rdaction.
DESCRIPTIF
Adresse du chantier : .
Dimensions : Lg . m
Surcharges :
lg . m
1 niveau 100%
1 niveau 50%
Type :
. daN/m
. daN/m
ou diffrent, prciser : ..
Recouvert :
Oui Non
1 ...
2 ...
3 ...
Le vrificateur : Mr
Date de la vrification : ..
OBSERVATIONS