Isolamento e precaues

Dr. Renato S. Grinbaum

Coordenador CIH - Hosp. Servidor Pblico
Estadual de So Paulo
Hosp. Beneficncia Portuguesa
Objetivos
Modos de transmisso de microrganismos
Precaues e isolamento
Dificuldades na prtica
Modos de transmisso e precaues
Modos
Sangue e fluidos
Contato
Area
Patgenos veiculados pelo sangue
Transmisso por contato
Transmisso respiratria
5
Transmisso por aerossis
Transmisses mistas
Isolamento e precaues
Precau
Precau

es e Isolamento
es e Isolamento
HISTRICO
1983: Guia de Isolamento do CDC
Isolamento Categoria Especfico
Isolamento Doena Especfico
1987 BSI
1987: Precaues Universais
1996: Novo Guia de Isolamento do CDC
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80
Precau
Precau

es
es
CDC 1996
Considera 03 elementos
Fonte
Hospedeiro
Transmisso
Precaues-padro para todos os pacientes
Precaues baseadas na transmisso
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80
Isolamento
Isolamento
CDC 1996
Categorias de transmisso:
Por aerossis
Por gotculas
Por contato
Possibilidade de uso emprico de precaues
Sem recomendaes especiais de isolamento para populaes
especiais
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80
CDC 1996
Lavagem das mos
Uso de luvas
Mscara e culos
Avental
Equipamentos de cuidado do paciente
Roupas
Sade ocupacional e patgenos veiculados pelo sangue
Alocao do paciente
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80
Precaues-padro
Precau
Precau

es
es
-
-
padro
padro
Aplicaes
Para todos os pacientes
Aplicaes
Exclusivo
Portadores de HBV, HCV, HIV
Doenas no transmissveis
Padro
Contato
Gotculas
Aerossol
B R A N C O ( P A D R O )
L a v e a s m o s a n t e s e a p s c o n t a t o c o m p a c i e n t e , o u e n t r e d o i s p r o c e d i m e n t o s n o m e s m o
p a c i e n t e
U s e lu v a s s e t iv e r c o n t a t o c o m s a n g u e o u s e c r e e s
U s e a v e n t a l s e h o u v e r p o s s i b i li d a d e q u e s a n g u e o u s e c r e e s p o s s a m s e r e s p i r r a d o s p a r a a
s u a r o u p a -
S e m p r e la v e a s m o s a p s r e ti r a r a s lu v a s
U s e c u lo s e m s c a ra s e h o u v e r p o s s i b i li d a d e d o s f lu i d o s e s p i r r a re m e m o l h o s e b o c a
E v i te a c i d e n t e s , m a n i p u la n d o i n s t r u m e n t a i s c o m c u i d a d o e n o re e n c a p a n d o a g u lh a s
D e s p r e ze a g u l h a s e m a t e r i a i s p e r f u r o - c o r t a n t e s e m c a i x a a p r o p r i a d a , p a r a e v it a r a c i d e n t e s
E m c a s o d e c o n t a to d e s a n g u e f lu i d o d o p a c i e n t e c o m p e le i n t a c t a , la v e i m e d i a t a m e n t e a p e le
c o m g u a e s a b o
E m c a s o d e a c i d e n t e c o m m a t e r i a l p r f u r o - c o r t a n t e , la v e i m e d i a t a m e n t e o f e ri m e n t o c o m g u a e
s a b o e e m s e g u i d a e n t r e e m c o n t a t o c o m a C C I H ( h o r r i o c o m e r c i a l) o u p la n t o n i s t a d a M I
A M A R E L O ( C O N T A T O )
S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o
A Z U L ( R E S P I R A T R I O )
S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e m s c a r a c o m u m ( c i r r g i c a ) , d e s c a r t v e l, a o e n t ra r n o q u a r t o
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o
V E R M E L H O ( P R E C A U E S C O M A E R O S S O L )
S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e m s c a r a e s p e c ia l a o e n t r a r n o q u a r t o . E s ta m s c a r a n o d e s c a r t v e l, e d e v e s e r
g u a r d a d a a t e s t a r v is iv e lm e n t e d a n i f i c a d a
A p o r t a d o q u a r t o d e v e r p e r m a n e c e r f e c h a d a e o p a c i e n t e d e v e r fi c a r d e n t r o d o q u a r t o
E m c a s o d e t ra n s p o r t e d o p a c ie n t e p a r a f o ra d o s e u q u a r t o , e le d e v e r u t i li za r a m s c a r a
c o m u m , c i r r g i c a e d e s c a r t v e l d u r a n t e o t ra n s p o r t e
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o
A M A R E L O +
A Z U L ( C O N T A T O + R E S P I R A T R I O )
S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e
U s e m s c a r a c o m u m ( c i r r g i c a ) , d e s c a r t v e l, a o e n t ra r n o q u a r t o
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o
V E R M E L H O +
A M A R E L O ( A E R O S S O L + C O N T A T O )
S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e
U s e m s c a r a e s p e c ia l a o e n t r a r n o q u a r t o . E s ta m s c a r a n o d e s c a r t v e l, e d e v e s e r
g u a r d a d a a t e s t a r v is iv e lm e n t e d a n i f i c a d a
A p o r t a d o q u a r t o d e v e r p e r m a n e c e r f e c h a d a e o p a c i e n t e d e v e r fi c a r d e n t r o d o q u a r t o
E m c a s o d e t ra n s p o r t e d o p a c ie n t e p a r a f o ra d o s e u q u a r t o , e le d e v e r u t i li za r a m s c a r a
c o m u m , c i r r g i c a e d e s c a r t v e l d u r a n t e o t ra n s p o r t e
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o
Procedimento Branco
Lave as mos
Use luvas se tiver contato com sangue ou secrees
Procedimento Amarelo
Alm do procedimento branco
(lavar as mos):
Use luvas e avental se contato com
paciente, sangue ou secrees
VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE ENTRAR
NO QUARTO OU PARA MAIORES INFORMAES
Procedimento Azul
Alm do procedimento branco
(lavar as mos e usar luvas se houver
contato com sangue ou secrees):
Use mscara comum ao entrar no quarto
VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE ENTRAR
NO QUARTO OU PARA MAIORES INFORMAES
Procedimento Vermelho
Alm do procedimento branco
(lavar as mos e usar luvas se houver
contato com sangue ou secrees)
Use mscara especial ao entrar no quarto
Mantenha a porta do quarto fechada
VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE ENTRAR
NO QUARTO OU PARA MAIORES INFORMAES
Procedimento Amarelo e
Vermelho
Alm do procedimento branco
(lave as mos):
Use luvas e avental se contato com
paciente, sangue ou secrees
Use mscara especial ao entrar no quarto
Mantenha a porta do quarto fechada
VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE ENTRAR
NO QUARTO OU PARA MAIORES INFORMAES
Procedimento Amarelo e
Azul
Alm do Procedimento Branco
(lave as mos):
Use luvas e avental se contato com
paciente, sangue ou secrees
Use mscara comum ao entrar no quarto
VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE
ENTRAR NO QUARTO OU PARA MAIORES
INFORMAES
B R A N C O ( P A D R O )
L a v e a s m o s a n t e s e a p s c o n t a t o c o m p a c i e n t e , o u e n t r e d o i s p r o c e d i m e n t o s n o m e s m o
p a c i e n t e
U s e lu v a s s e t iv e r c o n t a t o c o m s a n g u e o u s e c r e e s
U s e a v e n t a l s e h o u v e r p o s s i b i li d a d e q u e s a n g u e o u s e c r e e s p o s s a m s e r e s p i r r a d o s p a r a a
s u a r o u p a -
S e m p r e la v e a s m o s a p s r e ti r a r a s lu v a s
U s e c u lo s e m s c a ra s e h o u v e r p o s s i b i li d a d e d o s f lu i d o s e s p i r r a re m e m o l h o s e b o c a
E v i te a c i d e n t e s , m a n i p u la n d o i n s t r u m e n t a i s c o m c u i d a d o e n o re e n c a p a n d o a g u lh a s
D e s p r e ze a g u l h a s e m a t e r i a i s p e r f u r o - c o r t a n t e s e m c a i x a a p r o p r i a d a , p a r a e v it a r a c i d e n t e s
E m c a s o d e c o n t a to d e s a n g u e f lu i d o d o p a c i e n t e c o m p e le i n t a c t a , la v e i m e d i a t a m e n t e a p e le
c o m g u a e s a b o
E m c a s o d e a c i d e n t e c o m m a t e r i a l p r f u r o - c o r t a n t e , la v e i m e d i a t a m e n t e o f e ri m e n t o c o m g u a e
s a b o e e m s e g u i d a e n t r e e m c o n t a t o c o m a C C I H ( h o r r i o c o m e r c i a l) o u p la n t o n i s t a d a M I
A M A R E L O ( C O N T A T O )
S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o
A Z U L ( R E S P I R A T R I O )
S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e m s c a r a c o m u m ( c i r r g i c a ) , d e s c a r t v e l, a o e n t ra r n o q u a r t o
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o
V E R M E L H O ( P R E C A U E S C O M A E R O S S O L )
S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e m s c a r a e s p e c ia l a o e n t r a r n o q u a r t o . E s ta m s c a r a n o d e s c a r t v e l, e d e v e s e r
g u a r d a d a a t e s t a r v is iv e lm e n t e d a n i f i c a d a
A p o r t a d o q u a r t o d e v e r p e r m a n e c e r f e c h a d a e o p a c i e n t e d e v e r fi c a r d e n t r o d o q u a r t o
E m c a s o d e t ra n s p o r t e d o p a c ie n t e p a r a f o ra d o s e u q u a r t o , e le d e v e r u t i li za r a m s c a r a
c o m u m , c i r r g i c a e d e s c a r t v e l d u r a n t e o t ra n s p o r t e
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o
A M A R E L O +
A Z U L ( C O N T A T O + R E S P I R A T R I O )
S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e
U s e m s c a r a c o m u m ( c i r r g i c a ) , d e s c a r t v e l, a o e n t ra r n o q u a r t o
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o
V E R M E L H O +
A M A R E L O ( A E R O S S O L + C O N T A T O )
S i g a a s o ri e n t a e s d o p r o c e d i m e n t o b r a n c o
U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e
U s e m s c a r a e s p e c ia l a o e n t r a r n o q u a r t o . E s ta m s c a r a n o d e s c a r t v e l, e d e v e s e r
g u a r d a d a a t e s t a r v is iv e lm e n t e d a n i f i c a d a
A p o r t a d o q u a r t o d e v e r p e r m a n e c e r f e c h a d a e o p a c i e n t e d e v e r fi c a r d e n t r o d o q u a r t o
E m c a s o d e t ra n s p o r t e d o p a c ie n t e p a r a f o ra d o s e u q u a r t o , e le d e v e r u t i li za r a m s c a r a
c o m u m , c i r r g i c a e d e s c a r t v e l d u r a n t e o t ra n s p o r t e
O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r i v a t iv o
Precau
Precau

es de Contato
es de Contato
Suspeita ou caso confirmado de doen Suspeita ou caso confirmado de doen a ou coloniza a ou coloniza o o
com transmisso por contato direto ou indireto com transmisso por contato direto ou indireto
P.e., colonizao/ infeco por patgeno multirresistente,
hepatite A, VSR
Quarto privativo Quarto privativo
Uso de luvas e avental Uso de luvas e avental ao entrar ao entrar no quarto no quarto
Anti Anti- -sepsia das mos ao sair do quarto sepsia das mos ao sair do quarto
Limitar o transporte Limitar o transporte
Precau
Precau

es de Contato
es de Contato
Enteric infections with a low infectious dose or prolonged
environmental survival, including: Clostridium difficile
For diapered or incontinent patients: enterohemorrhagic Escherichia
coli O157:H7, Shigella, hepatitis A, or rotavirus Respiratory syncytial
virus, parainfluenza virus, or enteroviral infections in infants and young
children
Skin infections that are highly contagious or that may occur on dry skin,
including: Diphtheria (cutaneous) Herpes simplex virus (neonatal or
mucocutaneous) Impetigo Major (noncontained) abscesses, cellulitis,
or decubiti Pediculosis Scabies Staphylococcal furunculosis in infants
and young children
Zoster (disseminated or in the immunocompromised host)
Precau
Precau

es de Got
es de Got

culas
culas
Suspeita ou caso confirmado de doen Suspeita ou caso confirmado de doen a com transmisso a com transmisso
por got por got culas (> culas (> 5 5 ) )
P.e., meningococo, H.i.b, Influenza
Quarto privativo Quarto privativo
Limitar o transporte Limitar o transporte
Uso de m Uso de m scaras cir scaras cir rgicas rgicas
Precau
Precau

es de Got
es de Got

culas
culas
Invasive Haemophilus influenzae type b disease, including
meningitis, pneumonia, epiglottitis, and sepsis
Invasive Neisseria meningitidis disease, including meningitis,
pneumonia, and sepsis
Other serious bacterial respiratory infections spread by droplet
transmission, including: Diphtheria (pharyngeal)
Mycoplasma pneumonia
Pertussis
Pneumonic plague
Streptococcal (group A) pharyngitis, pneumonia, or scarlet
fever in infants and young children
Precau
Precau

es de Got
es de Got

culas
culas
Serious viral infections spread by droplet transmission,
including: Adenovirus Influenza Mumps Parvovirus B19
Rubella
Precau
Precau

es de Aeross
es de Aeross

is
is
Suspeita ou caso confirmado de doen Suspeita ou caso confirmado de doen a com transmisso a com transmisso
por aeross por aeross is (< is (< 5 5 ) )
Tuberculose, sarampo, varicela
Quarto privativo, portas fechadas Quarto privativo, portas fechadas
Limitar o transporte Limitar o transporte
Sistema especial de ventila Sistema especial de ventila o / exausto o / exausto
Uso de respiradores N95 Uso de respiradores N95
Precau
Precau

es de Aeross
es de Aeross

is
is
Measles Varicella (including disseminated zoster)
Tuberculosis
Isolamento Emp
Isolamento Emp

rico
rico
Sndrome Clnica Patgeno Potencial Precauo Emprica
Diarria (aguda/crnica) Patgenos entricos/
Clostridium dificile
Contato
Meningite
N. meningitidis
Gotculas
Exantema
Petequial/ equimtico
Vesicular
Maculopapular
N. meningitidis
VZV
Vrus do sarampo
Gotculas
Aerossol e contato
Aerossol
Inf. Respiratrias
Tosse + febre + Rx
Tosse paroxstica
Bronquiolite ou crupe
M. tuberculosis
B. pertussis
VSR ou parainfluenza
Aerossol
Gotculas
Contato
Risco de bactrias
multirresistentes
Bactrias
multirresistentes
Contato
Pele ou ferida com
secreo
S. aureus
Strepto grupo A
Contato
Transporte de Pacientes
Transporte de Pacientes
Fundamentos
Uso de barreiras apropriadas
Aviso aos funcionrios do local de destino sobre as medidas
de preveno necessrias
Orientao ao paciente
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80
Transporte de Pacientes
Transporte de Pacientes
RECOMENDAES
Precaues para aerossis e gotculas (IB):
Limitar a movimentao
Usar mscara cirrgica no paciente
Precaues de contato (IB):
Limitar a movimentao
Manuteno das precaues para reduzir o risco de transmisso
para outros pacientes e ambiente
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80
Microrganismos multiresistentes
Microrganismos
O que so microrganismos multirresistentes?
Vale a pena isolar de acordo com identificao
clnica?
Ocorrncia de organismos resistentes
UTI do HSPE
0
5
10
15
20
25
1 Trim. 2 Trim. 3 Trim. 4 Trim. 1 Trim. 2 Trim.
I
s
o
l
a
d
o
s

p
o
r

m
i
l

p
a
c
i
e
n
t
e
s
-
d
i
a
1300
1400
1500
1600
1700
1800
P
a
c
i
e
n
t
e
s
-
d
i
a
Pacientes-dia
Klebsiella sp. resistente ceftazidima
Enterobacter sp. resistente ceftazidima
P. aeruginosa resistente ao imipenem
Acinetobacter sp. resistente ao imipenem
2000 2001
416 pacientes em UTI
DAgata Crit Care Med 1999; 27(6): 1090
63 excludos
333 avaliveis
Resistncia ceftazidima
em isolados clnicos:
E. Cloacae: 38%
P. Aeruginosa: 8%
K. pneumoniae:4%
60(8%)
Colonizados por G-
resistentes ceftazidima
3(5%)
Desenvolveram infeco
por G- resistentes ceftazidima
Cultura de vigilncia - ERV
Surto por ERV
Coleta de coprocultura
semanal
1458 amostras de 724
pacientes de risco
187 ERV de 61 pacientes
8% colonizados aps 6 meses
Tipo isolamento n bitos
Fezes+clnico 30 7
Fezes 29 0
Clnico 2 1
Total 61 8
Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.
Reservatrios ambientais
Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): 306-309.
Local estudado Contaminao Reservatrios
UTI 12% Monitores, maanetas
Pacientes s/diarria 15% Aventais, roupa de cama,
cama
Pacientes c/diarria 46% Como acima mais
monitores, mesas, cho,
esfigmo, esteto, oxmetro.
porta do banheiro
Quartos 29%
Aps terminal 8%
Diversos 7-37% Aventais, camas, roupas,
maanetas, fio de ECG,
banheiro, etc
Medidas de controle ERV
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5
VAN B epidmico
VAN A epidmico
VAN B espordico
VAN A espordico
Prevalncias - cultura
Quarto privativo Quarto privativo Quarto privativo
Luvas Luvas Luvas
Avental Avental
1991 1992 1993
Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11): 634-637.
Controle do ERV
0
1
2
3
1 2 3 4 1 2 4 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Quarto privativo
Luvas
Doxiciclina
Rifampicina
Jan 92 Fev 92 Mar 92 Abr 92
Dembry, LM et al. Control of endemic glycopeptide-resistant Enterococci.
ICHE 1996; 17(5): 286.
Microrganismos resistentes
Qual a definio?
Vale a pena isolar sem culturas de vigilncia?
Como proceder o isolamento?
Avental
Estetoscpio
Mos
Prancheta
Caneta
Diagnstico de microrganismos
Falta de aparelhamento
Mesmo em infeces clnicas, baixa recuperao
Dificuldades e solues
Qu
Qu
Mscara usada pelo paciente
Educao
Somente aula e treinamento no o suficiente
Distribuio de manual
Adaptar linguagem
Reviso de fluxos
Baker - Implementing change with clinical audit - Wiley
Quais as bactrias que nos fazem indicar isolamento
HOSPITAL JARAGU
ACINETOBACTER
resistente ao imipenem
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
resistente ao imipenem
ENTEROCOCO
ressitente vancomicina
ESTAFILOCOCO
resistente vancomicina
Clostridium difficile
CCI
H
Vamos expuls-las
daqui!
Fluxos
Quem deve indicar o isolamento?
necessria notificao?
necessria vigilncia ou auditoria?
Auditoria
No adianta somente normatizar
importante auditar
Indicao
Tempo
Adeso
Retorno dos dados de auditoria a melhor forma de
educao
ficha
Setor Leito Paciente Tipo de isolamento Laudo Ao
Neonato
UTI
Pediatria
3
Semi
2
1
UTIp
Nmero de leitos isolados/dia
0
1
2
3
4
5
6
2000 2001 2002
Nmero de leitos isolados-dia-ms
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2000 2001 2002
Item Sim (%) n
1. Lavagem de mos antes de contato 4 (18,2%) 22
Lavagem>30s 0 (0,0%) 4
2. Luvas caladas antes de contato 9 (40,9%) 11
3. Retirada das luvas antes da sada do quarto 10 (45,4%) 12
4. Lavagem das mos aps a retirada das luvas 10 (45,4%) 22
5. Lavagem das mos antes da sada do quarto 1 (4,8%) 22
6. Lavagem das mos aps abertura da
maaneta interna 0 (0,0%) 22
Lavagem>30s 0(-) 0
7. Uso de avental quando em contato com paciente 17 (77,3%) 22
8.Desprezou avental corretamente 15 (88,2%) 17
9. Lavagem das mos aps desprezar avental 2 (13,3%) 15
10.Usou avental de forma correta 5 (29,4%) 17
11. Fez uso de mscaras de forma correta 10 (45,4%) 22
Auditoria
Obrigado