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EXPLORACIN OBSTTRICA
Dra. S. Santisteban
Consideramos que se deben precisar en primer lu-
gar los conceptos que se van a utilizar para referirnos
a la exploracin del feto a travs de las cubiertas abdo-
minales de la madre y la relacin que ste guarda en el
claustro materno.
CONCEPTOS
Situacin. Es la relacin existente entre el eje
longitudinal del feto y el eje mayor de la madre, rela-
cin entre continente y contenido. Puede ser:
1. Longitudinal: ngulo de 0.
2. Transversa: ngulo de 90.
3. Oblcua: ngulo mayor que 0 y menor que 90.
Presentacin. Es aquella parte del feto que se
encuentra en contacto con el estrecho superior y es
capaz de desencadenar el mecanismo del parto.
Los tipos de presentacin pueden ser:
1. Ceflica o de cabeza.
2. Podlica o de pies.
3. Transversa o de hombros.
La presentacin ceflica puede tener 4 variedades
de acuerdo con el grado de flexin, y se denominan por
la regin anatmica que presente el punto declive al
estrecho superior:
1. De vrtice: vrtice o fontanela lambdoidea o me-
nor.
2. De sincipucio: sutura sagital.
3. De frente: bregma o sutura metpica.
4. De cara: mentn o cara.
La presentacin podlica, por su denominacin,
parece que slo se refiere a los pies, pero no es as,
tambin se refiere a las nalgas y por esto, de acuerdo
con las partes que se presente al estrecho superior,
sern las distintas variedades de la denominada pre-
sentacin pelviana que pueden ser:
1. Nalgas: nalgas simples.
2. Nalgas y pie: completa (nalga y dos pies).
3. Pie:
a) Incompleta (nalgas y un pie).
b) Completa (ambos pies).
c) Incompleta (un solo pie).
Posicin. Es la relacin existente entre el dorso
del feto y el flanco materno, y sus 2 variedades ms
simples son: derecho e izquierdo.
Existen las variedades de posiciones (anterior,
transversa y posterior), que junto con los tipos de pre-
sentacin hacen ms compleja la nomenclatura que se
utiliza, sobre todo durante el trabajo de parto. Por ejem-
plo: un feto en presentacin ceflica, bien flexionada la
cabeza y con el dorso hacia el flanco izquierdo de la
madre, y ese dorso algo hacia delante, hacia la lnea
media del abdomen materno, se denominar: occipito-
iliaca-izquierda-anterior (OIIA), que es por cierto la
variedad ms frecuente en la presentacin de cabeza.
Este diagnstico se presupone al realizar las ma-
niobras de palpacin del abdomen y se confirma al rea-
lizar el tacto vaginal, si es que existe trabajo de parto y
dilatacin del cuello uterino.
EXAMEN FSICO
PALPACIN
Las caractersticas del feto en el tero, del lquido
amnitico y, a veces, hasta del sitio placentario, se van
a determinar por la palpacin del abdomen.
Una de las tcnicas ms comnmente utilizadas es
la de las 4 maniobras de Leopold, aunque en pacientes
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muy obesas o primigrvidas con musculatura abdomi-
nal fuerte puede dificultarse el diagnstico de la pre-
sentacin, situacin, etc., lo cual har necesario en
ocasiones recurrir al tacto vaginal o a la ultrasonografa.
Consideramos que la palpacin abdominal de la
gestante debe realizarse del lado derecho, debe ser
delicada e identificar al mximo las caractersticas del
tero y de las cubiertas abdominales, as como de las
partes fetales, lo que nos permitir llegar con mayor
precisin a la sospecha de gestaciones mltiples, pre-
sentaciones viciosas, fetos grandes, CIUR, alteracio-
nes del volumen de lquido amnitico, fetos pequeos y
toda una gama de posibilidades diagnsticas que debe-
mos valorar con cautela, con un mejor seguimiento de
la paciente y, sobre todo, sin alterar su psiquis ni reali-
zar diagnsticos tardos que repercutan desfavorable-
mente en ella o en su feto.
No necesariamente se debe tener un orden tan
estricto de cada maniobra, ya que en ocasiones lo que
deseamos buscar primero, por ejemplo, es el foco fetal
ante una urgencia y, entonces, iniciaremos nuestra ex-
ploracin de otra forma. No obstante, las maniobras de
Leopold les sirven a los alumnos que comienzan a rea-
lizar este tipo de exploracin como una gua para no
dejar de buscar todos los datos que necesitan para un
buen diagnstico.
PRIMERA MANIOBRA
El examinador se sita frente a la paciente, del lado
derecho de sta, y con el borde cubital de las 2 manos
deprime el abdomen hasta delimitar el fondo del tero;
esto le sirve para realizar un clculo aproximado del
tiempo de gestacin (fig. 7.1). En algunos pases no se
utiliza la cinta mtrica para el clculo de la edad
gestacional.
SEGUNDA MANIOBRA
El explorador, en el mismo lugar, va descendiendo
con las palmas de sus manos a ambos lados del tero,
para precisar el dorso del feto, que lo deber palpar
como una superficie firme, continua, sin porciones pe-
queas, mientras del lado contrario la mano se le hun-
dir en una depresin, una concavidad en forma de C
que posee el feto vivo. En esa zona podemos palpar
pequeas partes fetales que corresponden a los pies y
manos del feto; casi siempre de ese lado la madre re-
fiere sentir con ms intensidad los movimientos del feto.
Con esta maniobra se har el diagnstico de dorso de-
recho o izquierdo y se puede presumir la variedad de
posicin, segn el dorso se encuentre con mayor incli-
nacin hacia la lnea media de la madre o se aleje hacia
la columna materna.
TERCERA MANIOBRA
El examinador se mantiene en la misma posicin, y
con la mano abierta tratar de abarcar entre el pulgar
y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al
estrecho superior (suprapbico).
Si logramos pelotear algo duro, regular, podemos
plantear que se trata de una presentacin ceflica. Si
no existe la sensacin de peloteo, debemos buscarla en
el resto del abdomen con nuestras 2 manos, como quien
busca un tumor abdominal; pero en este caso dentro
del tero. En ocasiones no la encontramos porque se
trata de una presentacin muy encajada, y entonces
nos orientaremos buscando el hombro fetal anterior y
auscultando el foco fetal.
CUARTA MANIOBRA
El examinador le da la espalda a la paciente, mi-
rando a sus pies y, extendiendo sus manos y profundi-
zando hacia la pelvis por encima del pubis, intentar
apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la
cabeza o las nalgas, y si la presentacin se encuentra
mvil o fija. Se puede corroborar, adems, si el dorso
es derecho o izquierdo, ya que la parte ms prominente
es la frente y la ms remota es el occipucio. Adems,
podemos plantear el grado de flexin en la presenta-
cin ceflica, porque si la frente est ms alta que el
occipucio debe estar la cabeza flexionada; si estn ms
o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el
occipucio est ms alto que la frente, debe tener algn
grado de deflexin.
AUSCULTACIN FETAL
La auscultacin del foco fetal se realiza casi siem-
pre con el auxilio del estetoscopio de Pinard (fig. 7.2)
Fig. 7.1. Esquema de la altura uterina durante la gestacin. Tomado
de O Rigol, Ginecologa y obstetricia, Tomo I, 1984.
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y, actualmente, mediante fonocardigrafo, electrocar-
diografa o ultrasonografa, se puede visualizar y re-
gistrar por el efecto Doppler.
mero de semanas, y esa cifra es la normal, con una
desviacin tambin de 2 cm. Ejemplo:
EG de 32 semanas - 4 = 28 cm ( 2) 7 meses 4 = 28
PELVIS SEA
El mdico deber evaluar de manera cuidadosa las
variaciones en la arquitectura plvica, porque el pro-
greso del parto est directamente determinado por la
secuencia de las actitudes y posiciones que el feto po-
dr asumir en su paso a travs del canal del parto. Por
esta razn, la valoracin de los dimetros plvicos es
una parte importante durante el trabajo del parto.
Se debe conocer que existen 4 tipos bsicos de
pelvis, identificados en 1930 por Caldwell y Moloy, y
que son los aceptados internacionalmente: ginecoide,
androide, antropoide y platipeloide. Basados en los di-
metros del estrecho superior y algunos rasgos de la
verdadera pelvis o estrecho inferior, la mayora de los
autores plantean que casi todas las pelvis son mixtas.
La pelvis femenina est constituida por la unin de
3 huesos: el sacro y los 2 iliacos o coxales, los cuales
se unen al sacro que recoge la presin de todo el tron-
co y lo trasmite a los huesos iliacos, y stos lo pasan
luego a los fmures.
La pelvis femenina es ms amplia que la masculi-
na; el plano del estrecho superior (ES) tiene una incli-
nacin de 60 a 70 sobre la horizontal.
ESTRECHO SUPERIOR
La pelvis de entrada o ES est limitada por la rama
superior de la snfisis del pubis en la porcin anterior,
lateralmente por la lnea ileopectnea y posteriormente
por la porcin superior del sacro.
Tcnicamente la distancia entre la porcin supe-
rior de la snfisis del pubis y el promontorio del sacro
constituye el dimetro anteroposterior o conjugado
verdadero del ES que debe medir 11,5 cm (fig. 7.3);
pero ste no es el ms corto de los dimetros de este
estrecho. El punto crtico del paso del feto estar en el
conjugado obsttrico o dimetro promontorretrop-
bico, que en una pelvis ginecoide debe medir 11 cm.Y,
por ltimo, se mide el conjugado diagonal (12,5 cm),
que es la distancia entre el promontorio y la parte infe-
rior de la snfisis del pubis (fig. 7.3), y nos sirve para
realizar la pelvimetra interna (fig. 7.4).
Los otros dimetros del ES son el transverso, que
se extiende de una a otra lnea innominada y que es de
unos 13 cm, y los dimetros oblicuos que miden 12 cm
y se extienden desde la articulacin sacroiliaca y los
tubrculos iliopubianos de cada lado. Estos 2 dime-
tros deben cortarse en el punto central del ES, en la
unin del tercio posterior y los dos tercios anteriores.
Fig. 7.2. Auscultacin fetal. Foco mximo de auscultacin de los
latidos fetales en una presentacin ceflica de vrtice en posicin
izquierda y variedad anterior. Tomado de O Rigol, op. cit.
El foco mximo de auscultacin se localizar en el
hombro fetal anterior, debido a que se propagan mejor
todos los sonidos a travs de los slidos que de los l-
quidos.
La frecuencia cardaca fetal normal oscila entre
120 y 160 latidos/min. Los latidos deben ser rtmicos y
limpios.
A veces, se debe tomar el pulso materno de forma
simultnea, mientras se ausculta el foco fetal, para evi-
tar errores de interpretacin en la auscultacin.
MEDICIN UTERINA
La tcnica de McDonald se realiza con un cent-
metro, y se mide la altura del tero desde la porcin
superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino.
La medicin uterina se debe realizar en cada con-
sulta y se iniciar la palpacin suprapbica del tero
despus de las 14 a 16 semanas; esto depender de la
posicin que posea el tero no grvido y de las cubier-
tas abdominales de la madre. Hasta las 28 semanas la
altura uterina coincidir con la EG con 2 cm de desvia-
cin.
Despus de este perodo, se plantea que la altura
uterina normal para la EG se calcula restando 4 al n-
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Fig. 7.3. Medidas de los dimetros anteroposteriores de una pelvis
sea normal: CA) conjugado anatmico (dimetro promon-
tosuprapubiano); CO) conjugado obsttrico (dimetro promon-
torretropubiano); CD) conjugado diagonal (dimetro
promontosubpubiano); 2do. C) segundo conjugado (dimetro
sacrorretropubiano); E) excavacin pelviana (dimetro
midsacrosubpubiano); SSSP) subsacrosubpubiano del estrecho in-
ferior; SCSP) subcoccixsubpubiano que aumenta por la retropulsin
del cccix. Tomado de O Rigol, op. cit.
Fig. 7.4. Pelvimetra interna. El dimetro promontosubpubiano o
conjugado diagonal (CD) es medido directamente para deducir en
forma indirecta la longitud del dimetro promontorretropubiano
mnimo o conjugado obsttrico (CO). Tomado de O Rigol, op. cit.
El feto entrar en la pelvis, en la mayora de los
partos, con el polo ceflico ligeramente flexionado, y
su encajamiento debe ocurrir en variedad de posicin
transversa. Se dice que el polo ceflico est encajado
cuando el ecuador de la presentacin est por debajo
del ES.
EXCAVACIN PLVICA
En este nivel nunca se detiene la presentacin, pues
es su porcin ms ancha y est delimitada por la parte
inferior del pubis hasta la parte ms excavada del sa-
cro (aproximadamente S III) y por los lados la cara
interna de los acetbulos. Sus dimetros anteroposte-
riores y transversos tienen igual medida (12,5 cm).
ESTRECHO MEDIO
Est delimitado por la parte inferior de la snfisis
del pubis y las espinas citicas y sus dimetros. En una
pelvis ginecoide debe medir 11,5 cm.
ESTRECHO INFERIOR
Es el de mayor importancia despus del estrecho
superior, y en ste tienen un papel preponderante las
partes blandas del canal del parto; a cada lado se ex-
tienden los poderosos ligamentos sacrociticos junto
con las ramas isquiopubianas por delante y el cccix
por detrs, para formar el estrecho inferior.
El dimetro transverso est entre ambas tube-
rosidades del isquin (11 cm) y el anteroposterior, que
va desde el pubis hasta el cccix y mide 9 cm; pero
como ste ltimo retropulsa puede ser de 11 cm.
Por lo tanto, el feto entra por el ES con dimetros
de 11 13 cm, y en la salida los dimetros son de 11
11 cm; pero lo logra vencer por la elasticidad y por eso
el polo ceflico ha de realizar una rotacin de 90 y se
orienta en sentido transverso en el ES y en sentido sagital
en el EI.
PLANOS DE HODGE
El otro sistema de planos de la pelvis es el denomi-
nado de Hodge, que es un sistema de coordenadas
obsttricas, que nos permite situar la presentacin du-
rante el trabajo de parto. Estos planos son 4:
I plano. Lnea imaginaria entre el promontorio y el
borde superior de la snfisis del pubis.
II plano. Lnea paralela a la anterior y pasa por el
borde inferior del pubis.
III plano. Paralela a las 2 anteriores y pasa por las
espinas citicas.
IV plano. Paralela a las 3 anteriores y pasa por la
punta del cccix (fig. 7.5).
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Fig. 7.5. Planos de Hodge y su relacin con los grandes espacios
pelvianos. El espacio de entrada a la pelvis rebasa algo por encima
el I plano de Hodge, y por debajo sus lmites coinciden con el II
plano de Hodge. La excavacin est comprendida entre el II y III
planos de Hodge, mientras que el espacio de salida de la pelvis
empieza en la lnea tangencial del III plano y termina en la vulva. La
flecha indica el eje del canal del parto. Tomado de O Rigol, op. cit.
PELVIMETRA
Se entiende por pelvimetra la medicin de los di-
metros de la pelvis sea, y puede ser externa e interna.
En la pelvimetra externa se debe analizar el rom-
bo de Michaelis, constituido por la apfisis de la quinta
vrtebra lumbar, el punto ms declive del sacro, el plie-
gue interglteo y las espinas iliacas posterosuperiores,
cuyas caractersticas varan de acuerdo con la pelvis
(fig. 7.6 a) y son sus 4 lados y 4 ngulos iguales de 2 en
2 (fig. 7.6 b).
Fig. 7.6. Cuadriltero de Michaelis: a) embarazada vista por detrs,
en la que se indican los puntos de reparo para trazar el cuadriltero
de Michaelis; b) cuadriltero con sus lados y diagonales. Tomado
de O Rigol, op. cit.
La otra medicin se realiza con un pelvmetro
(Baudelocque, Martin y Budin), y se extiende desde la
apfisis espinosa de la quinta vrtebra lumbar a la cara
anterior del pubis. Esta medida nos da el denominado
conjugado externo de Baudelocque que puede medirse
con la paciente de pie, y a su valor normal (19 a 20 cm)
se le restan 8,5 a 9,5 cm de partes blandas y seas. De
esta forma puede deducirse el valor del promontopbico
mnimo (fig. 7.7).
Fig. 7.7. Tcnica para medir el dimetro sacropubiano o conjugado
externo de Baudelocque, con el pelvmetro de Martn. Tomado de
O Rigol, op. cit.
Las otras medidas seran la distancia del dimetro
biespinoso (24 cm) y la distancia entre ambas crestas
iliacas (28 cm) y el dimetro bitrocantreo, cuyo valor
normal es de 32 cm.
A la pelvimetra interna le corresponde medir el
conjugado obsttrico calculando a travs del tacto
vaginal el conjugado diagonal, al medir la distancia que
media entre el dedo explorador que se pone en contac-
to con el borde inferior de la snfisis y la punta del dedo
que toca el promontorio.
El conjugado obsttrico es 1,5 cm menos que la
distancia del CD (ver fig. 7.4).
En el estrecho inferior debe evaluarse el dimetro
biisquitico (fig. 7.8). El dimetro anteroposterior de
este estrecho se mide tomando la distancia entre el
cccix y el punto inferior de la snfisis del pubis (ver
fig. 7.2); y, por ltimo, en este estrecho inferior se debe
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Fig. 7.8. Tcnica para medir el dimetro biisquitico con el
pelvmetro. Tomado de O Rigol, op. cit.
explorar el ngulo que forman entre s las 2 ramas
isquiopubianas y el ngulo pubiano, que es muy agudo
en la pelvis masculina, obtuso en la pelvis plana, y
recto en la pelvis femenina.
Este ngulo se evala colocando a la paciente en
posicin de talla, con las piernas flexionadas sobre el
tronco, y los dedos pulgares del explorador palpan di-
chas ramas isquiopubianas.