MANUAL DE ATENDIMENTO

ODONTOLGICO A PACIENTES COM

COAGULOPATIAS HEREDITRIAS
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF
2008
1. edio
2. reimpresso
2005 Ministrio da Sade.
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1. edio 2. reimpresso 2008 500 exemplares
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MINISTRIO DA SADE
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Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada.
Manual de atendimento odontolgico a pacientes com coagulopatias hereditrias / Ministrio da Sade,
Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Editora do Ministrio da
Sade 2008.
36 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-0992-3
1. Transtornos da coagulao sangnea. 2. Odontologia. 3. Hemostasisa. I. Titulo. II. Srie.
CDU 616-008.815
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0885
Ttulos para indexao:
Em ingls: Manual of Odontological Care to Patients with Hereditary Coagulopathies
Em espanhol: Manual de Atencin Odontolgica en Pacientes con Coagulopatias Hereditarias
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA. trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia -DF
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Equipe Editorial:
Normalizao: Gabriela Leito
Reviso: Paulo Henrique de Castro
Capa, projeto grfco e diagramao: Daniel Mariano
Sumrio
1 Introduo ...................................................................................................................5
2 Mtodos Auxiliares na Hemostasia da Cavidade Bucal ............................9
2.1 Antifbrinolticos ............................................................................................... 9
2.2 Agentes cauterizantes .................................................................................10
2.3 Splints ou moldeiras de silicone ...............................................................10
2.4 Gelo ....................................................................................................................10
2.5 Materiais odontolgicos .............................................................................10
2.6 Selante de fbrina ..........................................................................................11
3 Cuidados Especfcos Durante Tratamentos Odontolgico ................. 13
4 Tratamentos Odontolgicos ............................................................................ 15
4.1 Controle da dor e anestesia bucal ............................................................15
4.2 Tratamento preventivo ................................................................................17
4.3 Tratamento periodontal ..............................................................................18
4.4 Dentisterias ......................................................................................................19
4.5 Endodontias ....................................................................................................19
4.6 Tratamento prottico ...................................................................................20
4.7 Tratamento ortodntico .............................................................................20
4.8 Cirurgias ............................................................................................................20
4.8.1 Planejamento cirrgico ......................................................................21
4.8.2 Adequao do meio bucal ................................................................22
4.8.3 Pre-Cirrgico ..........................................................................................22
4.8.4 Transoperatrio .....................................................................................22
4.8.5 Ps-0peratrio .......................................................................................23
4.9 Complicaes hemorrgicas .....................................................................24
Referncias................................................................................................................... 27
Equipe Tcnica ........................................................................................................... 33
5
1 Introduo
As coagulopatias hereditrias so doenas hemorrgicas resul-
tantes da defcincia quantitativa e/ou qualitativa de uma ou mais
protenas plasmticas (fatores) da coagulao. Entre as coagulopatias
hereditrias, as mais comuns so a hemoflia e a doena de von Wille-
brand (DVW). A hemoflia uma doena hereditria ligada ao cromos-
somo X, caracterizada laboratorialmente pela defcincia dos fatores
VIII (hemoflia A) ou IX (hemoflia B) da coagulao. As hemoflias so
classifcadas de acordo com o nvel de atividade coagulante do fator
VIII (FVIII:C), sendo o nvel normal defnido como 1 UI/ml de FVIII:C
(100%). Segundo consenso recente da International Society of Throm-
bosis and Haemostasis, recomenda-se classifcar os pacientes como: a)
graves, os que possuem FVIII:C inferior a 1 % do normal ou < 0.01 IU/
ml; b) moderados, os que possuem FVIII:C entre 1 %-5% do normal
ou 0.01 -0.05IU/ml; e c) leves, os que possuem FVIII:C > 5%-<40% do
normal ou > 0.05 -<0.40 IU/ml. A hemoflia A mais prevalente que
a hemoflia B, ocorrendo em cerca de 1:10.000 20.000 homens. A he-
moflia B cerca de 4 vezes menos prevalente que a hemoflia A.
As hemoflias caracterizam-se clinicamente por sangramentos
prolongados, principalmente em musculatura profunda (hemato-
mas), em articulaes (hemartroses) e, aps procedimentos cirrgi-
cos, principalmente em cavidade bucal.
A DVW outra coagulopatia de grande incidncia populacional.
caracterizada pela defcincia qualitativa e/ou quantitativa do fator von
Willebrand (F VW), que uma protena que facilita a adeso da plaqueta
6
ao endotlio. Ela tambm carreadora do fator VIII no plasma, prote-
gendo-o da destruio prematura por proteases plasmticas. A DVW
a mais comum das coagulopatias hereditrias, sendo mais comu-
mente transmitida por herana autossmica dominante, podendo,
entretanto, ter expresso fenotpica varivel. A DVW classifcada em
trs tipos: 1,2 e 3, sendo o tipo 2 subclassifcado em 4 subtipos (con-
fra-os no Manual de Tratamento das Coagulopatias Hereditrias). Uma
das formas de apre- sentao mais comuns da DVW o sangramento
cutneo-mucoso (gen- givorragias, epistaxes, etc.), podendo, em sua
forma mais grave (tipo 3), se assemelhar a hemoflia grave, com he-
martroses e hematomas.
A proflaxia e o tratamento dos episdios hemorrgicos nos pa-
cien- tes com coagulopatias so realizados mediante a reposio dos
fatores de coagulao que se encontram ausentes ou diminudos.
Nos pacien- tes acometidos pela DVW, o tratamento requer a infuso
de concentra- do de fator rico em F VW ou por meio do harmonia sin-
ttico derivado da desmopressina (DDAVP). O DDAVP aumenta os n-
veis plasmticos do F VW mediante a sua liberao dos reservatrios
das clulas endoteliais da parede vascular e granulos plaquetrios.
O DDAVP indicado para o tratamento de episdios hemorrgicos
de algumas formas da DVW e da hemofilia leve.
Pacientes portadores de coagulopatias hereditrias, tais
como a hemofilia e a DVW, apresentam alto risco de sangramento
na cavidade bucal, principalmente aps procedimentos cirrgicos
ou traumas mucosos. At recentemente, para fins de profilaxia e/
ou tratamento dos episdios de sangramento de origem odon-
tolgica, vrios especialistas recomendavam o uso da terapia de
reposio com fatores de coagulao. Entretanto, devido ao maior
acesso desses pacientes ao atendimento odontolgico especia-
lizado e com o desenvolvimento de tcnicas que propiciam uma
melhor hemostasia local, a literatura tem demonstrado que o tra-
tamento odontolgico dos pacientes com coagulopatias pode ser,
muitas vezes, realizado sem o tratamento de reposio com os fatores
7
de coagulao, sendo este reservado para o tratamento de proce-
dimentos mais invasivos.
No Brasil, a participao de cirurgies dentistas nas equipes mul-
tidisciplinares de atendimento aos pacientes portadores de coagulo-
patias hereditrias tem possibilitado que o tratamento odontolgico
de tais pacientes seja ambulatorial, diminuindo consideravelmente
as necessidades de reposio de fator. Essa atuao tem contribudo
bastante para a indicao dos procedimentos bucais que realmente
necessitam de terapia de reposio, reduzindo o emprego dos fatores
de coagulao. Por outro lado, a utilizao de mtodos de hemostasia
local, tais como o uso de selantes de fbrina, suturas e splints plsticos,
tem possibilitado a realizao de procedimentos cirrgicos mais segu-
ros para o paciente.
Este manual tem como objetivo facilitar o acesso do profssional
da rea de odontologia s orientaes bsicas que possibilitem um
maior acesso dos pacientes com coagulopatias hereditrias ao trata-
mento odontolgico e, conseqentemente, propiciar a melhoria da
sade bu- cal de tais pacientes.
9
2 Mtodos Auxiliares na
Hemostasia da Cavidade Bucal
2.1 Antifbrinolticos
A combinao entre a terapia sistmica de reposio de fatores
de coagulao e os agentes antifbrinolticos pode reduzir signifca-
tivamente os episdios de sangramento mucosos. Antifbrinolticos,
tais como o cido -amino caprico (Eaca -Ypsilon -Nikko do Brasil,
RJ) e o cido tranexmico (Amica -Transamin -Nikko do Brasil, RJ, He-
moblock- Sigma-Pharma, Hortolndia, Brasil) atuam inibindo a pro-
tena ativadora do plasminognio, impedindo a formao da plasmi-
na, protena responsvel pela lise da fbrina (componente essencial
do cogula). A dose recomendada do Eaca de 200mg/kg de peso
dividido a cada 6 horas, por via oral, iniciando 24 horas antes do pro-
cedimento e podendo ser mantido por at 7 dias. O cido tranexmi-
co de 7 a 10 vezes mais potente que o Eaca, e a dose recomendada
de 25-30mg/kg, de 8 em 8 horas, durante o mesmo perodo.
A prescrio do antifbrinoltico deve ser realizada aps entendi-
mento com o mdico hematologista, sendo importante lembrar que
para alguns casos, tais como para sangramento do trato urinrio, tal
medicao contra-indicada. Quanto ao tratamento de pacientes
que requerem cuidados especiais, a exemplo de pacientes com inibi-
dor, imprescindvel a discusso do caso com o hematologista.

10
Relativamente cavidade bucal, o antifbrinoltico pode ser usa-
do como bochecho. Nesse caso, o paciente deve bochechar 10ml da
solu- o durante os 5 minutos que antecedem o procedimento ci-
rrgico ou periodontal. A soluo EV tambm pode ser utilizada em
gaze embebi- da, que deve ser colocada sob presso na rea cirrgi-
ca. Comprimidos podem tambm ser macerados e utilizados na for-
ma de pasta (1 com- primido misturado com sora fsiolgico ou solu-
o anestsica) e coloca- dos em gaze ou mesmo diretamente sobre
a ferida cirrgica.
2.2 Agentes cauterizantes
cido tricloroactico (ATA) 10%: pode ser utilizado em pequenos
sangramentos gengivais. Deve ser embebido em pequenas bolinhas
de algodo, para que estas sejam colocadas junto mucosa gengival
e ali deixadas.
2.3 Splints ou moldeiras de silicone
Existem trabalhos na literatura especializada que ressaltam o usa
do splint ou das moldeiras de silicone como medidas de proteo
fe- rida cirrgica da cavidade bucal e tambm como meio de controle
de hemorragias secundrias. Estes podem ser feitos de materiais fe-
xveis, no traumatizantes. O paciente deve ser bem orientado com
relao ao cuidado com a higiene do mesmo.
2.4 Gelo
O uso do gelo pode exercer um papel efciente como meio he-
mosttico local aps traumas ou cirurgias na cavidade bucal. Pode ser
utilizado intra-oral e extra-oralmente, durante as primeiras 24 horas
do procedimento cirrgico ou do trauma.
11
2.5 Materiais odontolgicos
O cimento cirrgico pode ser utilizado na vigncia de san-
gramentos gengivais. Agentes hemostticos de uso odontolgico
tambm podem ser utilizados em pequenas bolinhas de algodo e
inseridos na mucosa marginal dentria nos casos de sangramentos
gengivais ou mesmo aps a esfoliao de dentes decduos.
2.6 Selante de fbrina
O selante de fbrina (SF), tambm conhecido como cola de fbri-
na, cuja principal funo a de agente cirrgico hemosttico deriva-
do do plasma sanguneo, tambem promove melhora da cicatrizao
local, se- lamento tecidual e suporte para sutura. Foi desenvolvido
para reprodu- zir a ltima fase do mecanismo da coagulao, com a
formao de um cogulo estvel. Os SF so compostos de fbrinog-
nio e trombina huma- nos, associados a um antifbrinoltico (cido
epsilon aminocaprico ou acido tranexmico) ou a um inibidor da
plasmina (aprotinina, de origem bovina). Muitos dos selantes ainda
possuem fator XIII, que quando ati- vado pela trombina e na presen-
a de Ca
++
cataliza as ligaes entre as molculas de fbrina, aumen-
tando a fora mecnica do cogulo e dimi- nuindo sua suscetibilida-
de clivagem proteoltica.
Existem vrias formas de obteno do SF. A forma conheci-
da como home made assim determinada pois o fibrinognio se
origina do pr- prio paciente (autloga), de pacientes provenien-
tes de banco de sangue ou a partir de crioprecipitados, enquan-
to os SF comerciais obtm o fibri- nognio a partir de grandes
doaes (escala industrial). Uma das princi- pais diferenas entre
os selantes comerciais e os home made consiste na concentra-
o final de fibrinognio, que, usualmente, maior nos co- mer-
ciais. Alm disso, os selantes de origem comercial tm ainda como
vantagem maior quantidade de FXIII e a adio de antifbrinolticos. A
transmisso de doenas infectocontagiosas tambm e diminuda pelo
12
produto comercial, vista que a produo do SF segue os mesmos pas-
sos da produo dos hemoderivados comerciais.
O SF tem sido utilizado com frequncia em diferentes procedi-
mentos cirrgicos nos pacientes portadores de coagulopatias. Ele tem
demonstrado ser um agente efcaz na reduo dos sangramentos ps-
cirrgicos, propiciando procedimentos com menor consumo de fatores
de coagulao. O uso do SF como meio adjuvante da hemostasia cirr-
gica, nesses pacientes, tem impossibilitado a realizao de vrios proce-
dimentos cirrgicos em uma mesma sesso, com melhor reabilitao,
reduo do tempo hospitalar, mais efcincia e menor custo.
O SF principalmente indicado para preencher cavidades. Aps a
extrao dentria, o SF deve ser colocado dentro do alvolo dentrio, de
forma a preench-lo completamente. A sutura deve ser sempre utiliza-
da, mesmo com o uso do SF. O uso concomitante de pasta de antifbri-
noltico, associado ao SF e sutura, tambm deve ser considerado frente
aos diferentes tipos de sangramentos que possam ocorrer na cavidade
bucal.
13
3 Cuidados Especfcos Durante
Tratamentos Odontolgico
Alguns cuidados devem ser seguidos durante o tratamento
odon- tolgico dos pacientes com coagulopatias:
sugadores e usa de bombas a vcuo: cuidado com as mucosas
livres e com o risco de formao de hematomas;
nas moldagens: cuidado com a formao de vcuo, principal-
mente em palato mole;
RX periapical: proteger as bordas da pelcula, principalmente
quando se radiografar regio mandibular; e
deve ser usado isolamento absoluto, principalmente como
meio de proteo das mucosas.
15
4 Tratamentos Odontolgicos
4.1 Controle da dor e anestesia bucal
Derivados do paracetamol e da dipirona so as drogas indicadas
para o controle da dor de origem odontolgica em pacientes com
coagulopatias. A aspirina e seus derivados so contra-indicados (veja
o Manual de Tratamento das Coagulopatias Hereditrias) em funo de
sua atividade inibitria da agregao plaquetria. A indicao do uso
de antiinfamatrios para tais pacientes restrita em funo das suas
atividades antiagregantes, devendo o hematologista ser consultado
antes da sua prescrio. Relativamente aos anestsicos bucais, no h
restries quanta preseno de vasoconstritores.
Nas tcnicas anestsicas infltrativas e interligamentosas no h
necessidade da reposio prvia dos fatores de coagulao (tabela 1).
Com relao tcnica do bloqueio do tronco alveolar inferior, recomen-
da-se que a sua utilizao seja precedida por reposio dos fatores de
coagulao, a fm de se elevar o fator defciente a 30% (tabela 1). Essa
recomendao feita devido a possibilidade de sangramento na regio
retromolar, com presena de trismo e risco de asfxia. A formao de he-
matomas decorrentes das tcnicas anestsicas infltrativas rara. Nesse
caso, deve-se usar gelo (macerado) em recipiente apropriado, que deve
ser mantido no local por 20 minutos, com intervalos de 20 minutos de
repouso, durante as primeiras 24 horas.
16
TABELA 1. Recomendaes para uso de fatores de coagulao em
tratamento odontolgico
Procedimentos
FVIII %
(UI / KgKg)
FIX %
(UI/KgKg)
Frequncia Durao
Anestesia
infltrativa

Anestesia de
bloqueio do
alveolar inferior
ou outros
30 (15) 30 (30)
Pr-procedi-
mento
DU*
Tratamento
preventivo

Tratamento
periodontal**
30(15) 30 (30)
Pr-procedi-
mento
DU
Tratamento
endodntico

Tratamento
restaurador

Tratamento
prottico

Tratamento
ortodntico

Exodontias*** 80 (40) 80 (80)
Pr-procedi-
mento
DU
*UD = dose nica.
**Otratamento periodontal abrange curetagem periodontal e outros procedimentos mais inva-
sivos. Associar antifobibrinolticos e outros medicamentoa locais de hemostasia.
***Associar terapia de repsio dos fatores de coagulao a outros mtodos de hemostasia
local, conforme descrito no texto.
17
Levando-se em considerao que as capacidades de atendimen-
to dos diversos servios ainda so bastante diferenciadas, o esquema
su- gerido na tabela 1 deve ser seguido nos centros que adquiriram
expe- rincia sufciente com esquemas de reposio com menor n-
mero de doses. No caso de profssionais com menos experincia e/ou
na ausn- cia do selante de fbrina e/ou outros tratamentos locais, o
tratamento de reposio ser, possivelmente, mais utilizado. Nos casas
de endodontias, por exemplo, alguns profssionais recomendariam o
usa de dose nica de fator previamente ao procedimento (juntamente
com o antifbrinoltico oral e as medidas locais) nas doses preconizadas
para o tratamenta periodontal. Este procedimento pode ser utilizado
tambm nas exodontias. No caso de o odontlogo ser inexperiente e/
ou na ausncia de selante de fbrina e outros tratamentos locais, o tra-
tamento de reposio poder ser utilizado por tempo varivel (entre 1
e 4 dias de P.O.), de acordo com a avaliao clinca do hematologista e
do odontlogo. Nesses casos, deve-se dar nfase, sempre que possvel,
utilizao dos antifbrinolticos, que, na maioria dos casos, to efcaz
que dispensa o uso do tratamento de reposio. O conhecimento da
gravidade dos casos e o acompanhamento dos pacientes so funda-
mentais para a conduta de cada procedimento. Quanto aos pacientes
com inibidores de alta resposta, estes devem ser tratados em centros
com maior experincia, sempre que possvel.
A prescrio dos fatores de coagulao deve ser feita exclusivamen-
te pelo mdico hematologista e, sempre que possvel, aps discusso do
caso com o odontlogo responsvel. importante orientar o paciente
e, quando for criana, o seu responsvel quanto aos cuidados locais sob
efeito da anestesia. Na presena de qualquer intercorrncia, o mdico
responsvel deve ser comunicado para avaliar a necessidade da reposi-
o do fator de coagulao.
4.2 Tratamento preventivo
A manuteno da sade bucal depende no somente do dentis-
ta, mas tambm da participao ativa do paciente. Orientaes sobre
18
higiene oral devem ser dadas individualmente ou em grupos, com a
participao dos familiares. A ao preventiva e educacional deve ser
realizada com cada paciente. Tal ao compreende a visualizao da
placa bactriana, o ensino das tcnicas de escovao e o uso do fo
dental.
O bochecho com soluao de fuoreto de sdio deve ser indicado
para pacientes provenientes de regies onde no h fuoretao da
gua. O mesmo procedimento indicado aqueles com alto risco de
c- rie, para quem outros agentes qumicos controladores de placa
bacteriana devem ser associados ao bochecho, de acordo com crit-
rios odontolgicos especfcos.
O paciente deve ser informado de que, mesmo na presena de
sangramentos, a higiene oral deve ser mantida, visando preserva-
o da integridade periodontal.
4.3 Tratamento periodontal
Polimentos coronarianos devem ser realizados de maneira rotineira.
Sangramentos originados desses procedimentos so raros; entretanto,
podem ser controlados localmente com compresso de gaze embebida
em antifbrinolticos, bolinhas de algodo embebidas em ATA a 10%, ci-
mento cirrgico e, se necessria, a administrao de antifbrinoltico via
oral, conforme descrita anteriormente.
A curetagem das bolsas periodontais deve ser feita de maneira gra-
dativa, sem necessidade da terapia prvia de reposio dos fatores de
coagulao. Inicia-se pela raspagem dental supragengival, com reforo
da orientao da higiene oral, e, posteriormente, com a diminuio do
edema, faz-se a raspagem subgengival (no necessariamente em uma
nica sesso).
Os antifbrinolticos devem ser utilizados nos tratamentos pe-
riodontais conforme descritos anteriormente, quer na forma sist-
mica ou local. O SF pode ser empregado naqueles casos em que
se apresentem bolsas periontais profundas. O uso coadjuvante de
19
substncias antisspticas durante o tratamento periodontal deve ser
indicado quando necessrio.
Os procedimentos cirrgicos periodontais em pacientes portadares
de coagulopatias devem ser considerados como procedimentos com
elevado risco de sangramento. Portanto, h necessidade do preparo pr-
vio do paciente, com indicao da reposio dos fatores de coagulao
e da associao dos antifbrinolticos. Nesses casos, a utilizao de meios
hemostticos locais (tais como o SF, o cimento cirrgico e outros)
deve ser indicada.
4.4 Dentisterias
Tratamentos restauradores so realizados de maneira rotineira. No
h risco de sangramento, desde que o procedimento seja realizado com
cuidado e com preservao da mucosa (cuidado com brocas de alta rota-
o). Pequenos sangramentos provenientes da colocao de matrizes ou
cunhas de madeira podem ser controlados com compresso local, gua
fria e ATA a 20%. Fio retrtil embebido em soluo hemosttica pode ser
usado na retrao da mucosa quando houver cries subgengivais ou
mesmo para conter pequenos sangramentos.
4.5 Endodontias
No tratamento endodntico no h necessidade da reposio dos
fatores de coagulao, a no ser naqueles casos em que a tcnica anes-
tsica do bloqueio do alveolar inferior seja necessria.
Os casos de pulpotomias devem ser analisados diante da possibili-
dade de se realizar um tratamento endodntico convencional. Sangra-
mentos persistentes nas biopulpectomias podem indicar a existncia
de resto pulpar. Nesses casos, o uso de agentes formalizantes, irrigao
com soluo de Dakin e a compresso intracanal com pasta de hidrxi-
do de clcio podem ser utilizados.

20
4.6 Tratamento prottico
O restabelecimento das condies funcionais e estticas bucais
deve ser oferecido ao paciente. Caber ao dentista a indicao do tipo
de prtese, assim como a orientao bsica de manuteno de sade
periodontal. Na remoo de moldeiras, cuidar para que no haja forma-
o de hematoma em regio de palata mole ou sublingual.
4.7 Tratamento ortodntico
Nao h contra-indicaes para o tratamento ortodntico em pa-
cientes portadores de coagulopatias. Deve-se cuidar para que, na co-
locao dos braquetes e das bandas subgengivais, no haja trauma em
mucosa. Cera para proteo deve ser utilizada pelo paciente sempre que
houver necessidade.
A extrao dos terceiros molares deve ser considerada procedimen-
to de alto risco de sangramento, com indicao prvia de reposio de
concentrados de fatores de coagulao. Portanto, a recomendao de
tal procedimento deve ser cuidadosamente avaliada juntamente com o
hematologista responsvel.
4.8 Cirurgias
Entre os procedimentos odontolgicos, as cirurgias so as que ofe-
recem maior risco de sangramento e complicaes para o paciente com
coagulopatias hereditrias. Algumas consideraes so importantes
para sua minimizao:
so raros os atendimentos emergenciais que necessitam de
procedimentos cirrgicos imediatos. Na maioria dos casos, o
controle da dor e do sangramento deve ser considerado e re-
lizado previamente ao procedimento cirrgico; e
todos os procedimentos cirrgicos devem ser discutidos pre-
viamente com o mdico responsvel, para que os possveis
21
riscos de sangramentos decorrentes dos procedimentos se-
jam avaliados.
Para que tais procedimentos possam ser realizados, dividimos o
processo cirrgico em cinco fases: a) planejamento; b) adequao do
meio bucal; c) pr-operatrio; d) transoperatrio; e) ps-operatrio.
4.8.1 Planejamento cirrgico
Devero estar includos em tal planejamento:
a avaliao clnica e radiogrfca panormica e/ou periapical;
a avaliao do nmero de dentes que devem ser removidos em
cada procedimento. (No existem regras defnidas para isso.
Devem ser levadas em consideraao as caractersticas clnicas e
sociais do paciente, pois h necessidade de controle e de ade-
so do paciente aos cuidados do ps-operatrio. importante,
entretanto, salientar que uma ferida cirrgica extensa, em cavi-
dade bucal, pode representar maior risco de sangramento);
a complexidade do procedimento cirrgico;
o planejamento do esquema de reposio de fatores de coagu-
lao ou a administrao de DDAVP;
o planejamento do uso de antibitico sob a forma teraputica
ou profltica, por indicao odontolgica e/ou mdica;
o planejamento do esquema a ser utilizado como meio auxiliar
da hemostasia local (SF, etc.);
a observao de que de fundamental importncia que o pro-
cedimento cirrgico seja realizado por um profssional capaci-
tado ou sob sua superviso, para que as possveis intercorrn-
cias possam ser devidamente diagnosticadas e tratadas; e
a observao de que importante tambm que haja um siste-
ma de controle de retornos do paciente para que, em caso de
22
sangramento, ele possa ser reavaliado pelo cirurgio dentista
responsvel pelo ato operatrio.
4.8.2 Adequao do meio bucal
A eliminao de nichos de reteno de placa bacteriana (me-
Ihoria da higiene bucal, raspagem supra e subgengival, restau-
raes provisrias) deve ser feita antes dos procedimentos de
extrao dentria.
A orientaco da manuteno da higiene oral aps as extraes
de fundamental importncia. Na vigncia de sangramentos
posteriores, a higiene oral nao deve ser suspensa.
4.8.3 Pre-Cirrgico
Existe a recomendao do usa de antifbrinoltico (cido trane-
xmico ou cido epsilon amino-caprico) via oral, com incio
pelo menos 24 horas antes do procedimento cirrgico, alm da
manuteno do mesmo agente durante pelo menos sete dias.
No h contra-indicaes do usa do antifbrinoltico localmen-
te. A indicao do seu uso sistmico deve ser feita juntamente
com o hematologista.
A indicao do uso de antibitico fca a cargo do cirurgio-dentista.
4.8.4 Transoperatrio
As tcnicas utilizadas nas extraes so as mesmas normalmen-
te indicadas para os indivduos saudveis e devem ser as menos
traumticas possveis.
Curetagens de leses apicais e alveoloplastias sero realizadas
sempre que necessrias.
Normalmente recomendada a extrao de poucos elementos
dentrios em cada procedimento. A extrao por hemiarcada deve
ser considerada como procedimento de alto risco de sangramento.
23
Suture, sempre! A sutura deve ser feita de maneira a aproximar
ao mximo as bordas da ferida cirrgica e deve permanecer no
local por, no mnimo, 7 dias. Mesmo em extraes de decduos,
se houver espao, deve-se suturar a ferida. D preferncia ao fo
de sutura de seda 3-0 e no ao fo reabsorvvel.
A aplicao do SF deve ser feita de acordo com a recomenda-
o do fabricante. Todo o alvolo dentrio deve ser preenchido
e seu excesso, removido. O usa do selante no dispensa a sutura:
ambos devem ser utilizados como coadjuvantes da hemostasia
local.
Outras substncias hemostticas coadjuvantes podem ser utili-
zadas no local, como anteriormente descrito.
4.8.5 Ps-Operatrio
Devem ser feitas recomendaes bsicas de higiene dentria ao
paciente:
manter a higiene oral de costume, com o uso de escova e fo
dental;
no fumar nem fazer usa de bebidas alcolicas;
no realizar bochechos;
no ingerir alimentos slidos ou quentes; dar preferncia a
alimentos frios ou temperatura ambiente, com consistncia
Iquida ou pastosa, pelo menos nas primeiras 48 horas ps-
cirrgicas;
fazer uso de gelo extrabucal (bolsja de gelo) no perodo ps-
extrao (durante as primeiras 24 horas);
fazer repouso relativo nas primeiras 24 horas;
fazer manuteno do antifibrinoltico oral por, no mnimo
7 dias e seu uso tpico. Outras formas de aplicao dos an-
24
tifibrinolticos, como enxaguatrio bucal, podem ser reco-
mendadas (10ml de soluo 4 vezes ao dia, com posterior de-
glutio). Tambm pode ser indicada a forma macerada com
compresso local, pelo perodo recomendado pelo cirurgio
responsvel;
fazer manuteno do antibitico, quando indicado; e
o uso de controladores qumicos da placa bacteriana no ps-
cirrgico fca a critria do cirurgio-dentista responsvel.
4.9 Complicaes hemorrgicas
Se houver sangramento, as primeiras medidas tomadas devem ser
a limpeza e a identifcao da rea sangrante, bem como a remoo do
cogulo formado. Depois de identifcada a rea, medidas locais de con-
trole do sangramento devem ser tomadas, tais como:
nos casos de sangramento ps-extrao dentria:
o remoo de sutura e curetagem alveolar, com posterior res-
sutura;
o aplicao do SF;
o aplicao de outros meios hemostticos locais, tais como
antifbrinolticos, etc.;
nos casos de sangramentos gengivais:
o ps-exfoliao de dente decdua:
curetagem do tecido de granulao remanescente e su-
tura, se possvel;
aplicao de agentes hemostticos locais, tais como
SF, pasta de antifbrinolticos e agentes hemostticos
odontolgicos;
proteo da regio com cimento cirrgico ou splints;
25
nos casos de sangramentos gengivais por outros motivos:
utilizao dos agentes hemostticos locais j descritos
anteriormente;
utilizao de gelo no local;
nos casos de traumas mucosos:
se possvel, suturar o local e utilizar os agentes hemostti-
cos locais j descritos.
Em todos esses casos, o hematologista responsvel deve ser con-
sultado, vista que, em muitas vezes, s o cuidado local no sufciente
para o controle do sangramento e que a terapia de reposio dos fato-
res de coagulao deve ser indicada. Nesses casos, a reposio dos fatores
de coagulao deve seguir o protocolo proposto pelo Manual de trata-
mento de pacientes portadores de coagulopatias hereditrias.
27
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33
Equipe Tcnica
Grupo de Trabalho em Odontologia
Maria Elvira Pizzigatti Correa
Luiz Alberto Soares Valente Junior
Elizabeth Camilo Monteiro
Gilson Marra
Wellington Cavalcanti
Elza Alves Verissimo
Jorge Barbosa Pinto
Reviso Tcnica
Maria Elvira Pizzigatti Correa
Suely Meireles Rezende

Elizabeth Camilo Monteiro cirurgi-dentista
Especialista em Dentstica
Coordenadora de Odontologia do Centro Internacional de Treinamento
em Hemoflia Dra. Maria Nazare Petruccelli (IHTC/Brasil)
Membro do Dental Committee/World Federation of Hemophilia, em
2003.
Hospital de Apoio de Braslia: Sain quadra 4, Braslia (DF)
CEP: 70620-000
Tel.: (61) 3341-2701
Endereo eletrnico: elizabethcamilo@apis.com.br
34
Elza Alves Verissimo cirurgi-dentista
Especialista em Odontopediatria pela UFRJ
Setor de Odontologia do Instituto Estadual de Hematologia Arthur de
Siqueira Cavalcanti (Hemorio)
Rua Frei Caneca, 8, Centro/Rio de Janeiro (RJ)
CEP: 20211-030
Tel.: (21) 2242-6080, ramal 2292
Gilson Marra cirurgio-dentista
Hospital de Apoio de Braslia, Sain quadra 4, Braslia (DF)
CEP: 70620-000
Tel.: (61) 3341-2701
Jorge Barbosa Pinto cirurgio-dentista
Especialista em Endodontia pela ABO, Rio de Janeiro (RJ)
Setor de Odontologia do Instituto Estadual de Hematologia Arthur de
Siqueira Cavalcanti (Hemorio)
Rua Frei Caneca, 8, Centro/Rio de Janeiro (RJ)
CEP: 20211-030
Telefax: (21) 2242-6080, ramal 2292
Endereo eletrnico: jorge.barbosa@hemorio.rj.gov.br
Luiz Alberto Soares Valente Junior cirurgio-dentista
Supervisor da Diviso de Odontologia do Hospital de Clnicas da USP
Especialista em Odontopediatria e em Pacientes Portadores de
Necessidades Especiais
Mestre em Fisiopatologia Experimental pela FM/USP
Endereo: Rua Tupi, 397, conj.105, Pacaembu/So Paulo (SP)
CEP: 01233-001
Telefax: (11) 3666-9240/3667-3206
Endereo eletrnico: jrvalente@uol.com.br
35
Maria Elvira Pizzigatti Correa cirurgi-dentista
Especialista em Pacientes Portadores de Necessidades Especiais,
Mestre em Cincias Bsicas pela FCM/Unicamp
Coordenadora do Servio de Odontologia do Centro de Hematologia e
Hemoterapia da Unicamp
Vice-Presidente do Comit de Odontologia da Federao Mundial de
Hemoflia
Endereo: Rua Carlos Chagas, 480, Baro Geraldo/Campinas (SP)
CEP: 13081-970
Caixa Postal 6198
Telefax: (19) 3788-8729/8600
Endereo eletrnico: elvira@unicamp.br
Suely Meireles Rezende mdica hematologista
PhD em Hematologia Molecular pelo Imperial College, Universidade de
Londres, Reino Unido
Professora-Adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
de Minas Gerais
Avenida Alfredo Balena, 190, 4 andar/Belo Horizonte (MG)
CEP: 30130-110
Telefax: (31) 3248-9746/9745
Endereos eletrnicos: srezende@medicina.ufmg.br;
suely.rezende@saude.gov.br
Wellington Esprito Santo Cavalcanti cirurgio-dentista
Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo Facial
Setor de Odontologia do Instituto Estadual de Hematologia Arthur de
Siqueira Cavalcanti (Hemorio)
Rua Frei Caneca, 8, Centro/Rio de Janeiro (RJ)
CEP: 20211-030
Telefax: (21) 2242-6080, ramal 2292
Endereo eletrnico: wellington.cavalcanti@hemorio.rj.gov.br
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