07 Liti Ialtres

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BARCELONA.
2010-2011
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS
INTOXICACIN POR LITIO
GeneraIidades
- En el siglo XX fue utilizado como tratamiento para la gota.
- En 1940 se utiliz como sustituto del cloruro sdico en pacientes
cardipatas.
- En 1950, Schou lo utiliz como psicofrmaco en las fases manacas y
tratamiento preventivo del trastorno bipolar (crisis manaco-depresivas).
SamueI Beckett Scott FitzgeraId Virginia WooIf Ernest Hemingway Lord Byron
- El compositor Robert Schumann, a los 23 aos (1833), hizo su 1
era
tentativa autoltica. Siete aos ms tarde, vivi una de sus pocas ms
felices y creativas. En 1844, cay en una profunda depresin. Cuatro aos
despus, volva a estar en alto (etapa de euforia). En 1854, 2 tentativa
autoltica tirndose al ro Rin. Fue internado en un psiquitrico donde muri
dos aos despus de inanicin que l mismo se impuso. Los altibajos de
su vida describen muy bien el trastorno bipolar: "desde la genialidad hasta
la apata ms absoluta.
- Virginia Wolf, Ernest Hemingway y Kurt Cobain (vocalista de Nirvana) se
suicidaron. Este ltimo compuso una de sus canciones ms famosas,
"Lithium".
Ms nombres?: Edgar Allan Poe, Sylvia Plath, Vincent van Gogh, Balzac,
Gustav Mahler, Haendel, Gauguin, etc.
Frmaco en Espaa: Plenur (tabletas de 400 mg).
TOXICOLOGA CLNICA. INTOXICACIN POR LITIO, ANTIPSICTICOS, ANTIDEPRESIVOS Y ANTIEPILPTICOS. Dra. ML IGLESIAS LEPINE
1
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BARCELONA. 2010-2011
Mecanismo de accin
- Catin monovaIente que atraviesa todas las membranas biolgicas y
compite con Na
+
, K
+
, Mg
+
y Ca
+
a nivel celular, acumulndose en pulmn,
hgado, rin, cerebro, musculatura estriada, tiroides, hueso, etc.
- Estabiliza receptores catecolamnicos, transmisin serotoninrgica,
modifica las funciones intracelulares mediadas por calcio, actividad
gabrgica y modifica los sistemas 2 mensajero y respuesta neuronal a
estmulos muscarnicos y -adrenrgicos.
- Absorcin digestiva total a las 8 h postingesta.
- Si sobredosis = absorcin retardada hasta 72 h.
- Eliminacin renal (20%) y reabsorcin tbulo proximal (80%).
EIiminacin de una dosis nica 1.- Jvenes: 18-20 h
2.- Ancianos: 36 h
EIiminacin si tratamiento previo 1.- Tratamiento < 1 ao: 40 h
2.- Tratamiento > 1 ao: 58 h
ntervalo teraputico estrecho: 0.6-1.2 mmol/L, por lo que las
concentraciones teraputicas son prximas a valores txicos
intoxicacin crnica es comn
ntoxicacin aguda en paciente no tratado: 50-100 mg/kg (14-20
comprimidos en un adulto)
- Factores que modifican la cintica del litio: edad, infecciones,
deshidratacin y enfermedades concomitantes (insuficiencia cardiaca,
cirrosis heptica, insuficiencia renal, etc.).
Frmacos que interaccionan con el litio
- EI Iitio inhibe eI efecto: clorpromacina
2
- EI Iitio potencia Ia toxicidad: clozapina (convulsiones), sulpiride,
haloperidol (efectos extrapiramidales) y diltiazem, verapamil (bradicardia)
- Frmacos que potencian Ios efectos deI Iitio: tiazidas y furosemida;
inhibidores ECA y verapamil; fenitona, carbamacepina y cido valproico;
metildopa, haloperidol, tioridazina, sertralina y fluoxetina; astemizol;
diclofenaco, ibuprofeno e indometacina; etanol, tetraciclinas y ampicilina,
etc.
- Frmacos que antagonizan Ios efectos deI Iitio: acetazolamida,
aminofilina, bicarbonato sdico, teofilina, cafena, etc.
SintomatoIoga
1.- SNC: alteracin nivel conciencia (desde confusin hasta coma),
convulsiones, mioclonas, fasciculaciones, prdida memoria, demencia,
disfuncin cerebelosa (disartria, ataxia, nistagmus y temblores), alteracin
ganglios basales (movimientos coricos, rigidez, temblor parkinsoniano,
signo "rueda dentada", etc.).
2.- SNP: neuropata perifrica.
3.- Msculo estriado: hipertona muscular e hiperreflexia.
4.- G: nuseas, vmitos, diarreas y dolor abdominal.
3
5.- Corazn: disfuncin sinusal, sncope y bloqueo A-V.
ECG: ST o inversin T en precordiales izquierdas.
6.- Rin: poliuria y polidipsia, proteinuria e insuficiencia renal.
7.- Endocrino: hipo/hipertermia, hipotiroidismo, hiperglicemia,
hipermagnesemia, obesidad, etc.
8.- Sangre: leucopenia o leucocitosis con neutrofilia.
9.- Ojos: visin borrosa, lagrimeo, escotomas, exoftalmos, papiledema y
fotofobia.
10.- Respiratorio: SDRA.
11.- SecueIas deI 12-20% (dependen nivel litemia y tiempo total de
exposicin): ataxia, temblores, coreoatetosis y sndrome parkinsoniano.
- Clasificacin clnica de los estadios txicos (Hansen-1978)
Severidad
sntomas
NiveIes
sricos
(mmoI/I)
Estado
txico
Sntomas
NNGUNO 0.4-1.3 0 ---------------------------------------
LEVE
GRAVE
1.4-2.5
2.6-3.5
Apata, temblores, ataxia, agitacin

psicomotora, rigidez, mioclonas,
fasciculaciones, nuseas, vmitos y
diarreas
RESGO VTAL > 3.5 Convulsiones, estupor y coma
EvaIuacin y diagnstico
Se sospechar ante Ia aparicin de confusin, ataxia y tembIor en
todo paciente psiquitrico en tratamiento con Iitio
- Analtica general completa.
- Nivel litemia: a su llegada a UCAS y 4 h despus del ingreso.
- ECG y monitorizacin contina.
Tratamiento (hasta 24 h)
Eleccin del tipo de tratamiento en el manejo de la intoxicacin por sales
de litio
4
Litemia (N. 0,5-
1,2 mmoI/L),
4 h de Ia toma
deI frmaco
CInica:
ausente,
moderada o
grave (*)
Depuracin
pIasmtica de
creatinina CI. Cr.
en mL/min (**)
Tto previo
con Iitio
desde hace
1 ao
Teraputica de
eIeccin
1,3-2,0 Ausente CI.Cr. 60
30 CI.Cr. < 60
CI.Cr. < 30
S - FIuidoterapia
- Soporte diurtico
- Soporte diurtico
vs hemodiIisis
1,3-2,4 Ausente CI.Cr. 60
30 CI.Cr. < 60
CI.Cr. < 30
No - FIuidoterapia
- Soporte diurtico
- Soporte diurtico
vs hemodiIisis
1,3-2,0 Moderada CI.Cr. 60
30 CI.Cr. < 60
CI.Cr. < 30
S - Soporte diurtico
- Soporte diurtico
- HemodiIisis
1,3-2,4 Moderada CI.Cr. 60
30 CI.Cr. < 60
CI.Cr. < 30
No - Soporte diurtico
- Soporte diurtico
- HemodiIisis
1,3-2,0 Grave Indiferente Indiferente - HemodiIisis
2,1-3,5 Ausente o
moderada
CI.Cr. 60
30 CI.Cr. < 60
CI.Cr. < 30-
S - Soporte diurtico
- HemodiIisis
- HemodiIisis
2,5-3,5 Ausente o
moderada
CI.Cr. 60
30 CI.Cr. < 60
CI.Cr. < 30
No - Soporte diurtico
- HemodiIisis
- HemodiIisis
2,1-3,5 Grave CI.Cr. 60
30 CI.Cr. < 60
CI.Cr. < 30
Indiferente - HemodiIisis
> 3,5 Indiferente indiferente Indiferente - HemodiIisis
(*) Clnica moderada: temblores, hipertona, hipotona, disartria,
hiperreflexia, vrtigo.
(*) Clnica grave: mioclonas, fasciculaciones, disminucin del nivel de
conciencia, sndrome confusional agudo (delirium), convulsiones.
(**) Cl.Cr. (depuracin renal de creatinina en mL/min =
(140 - edad en aos) peso en kg ( 0,85 en mujeres)
Cr. plasmtica en mg/dL 72 Cr. plasmtica en mcmol/L 0,81
1.- Rescate del material txico con jarabe de ipecacuana o aspirado y
lavado gstrico.
2.- EI carbn activo no es tiI.
3.- Utilizar el PEG (Solucin Evacuante Bohm/Lainco) por VO/SNG: 1
sobre de 17.5-20 g para disolver en 250 mL, cada 15 min y un total de 2-3
litros a pasar en 2-3 horas.
4.- Soporte diurtico: mantener una diuresis > 100 mL/hora sin modificar el
pH urinario = 500 mL SF 0,9 + 10 mEq ClK c/2-3 h.
5
Txico C pIasma DR C pIasma DER
Litio 1,5 mEq/L Soporte diurtico 2,5 mEq/L HD, HDF o HF
5.- Hemodilisis (el litio no se une a protenas plasmticas, tiene un bajo
peso molecular y un bajo volumen de distribucin corporal):
Se reaIizar hemodiIisis si
- Niveles > 2.5 mmol/L en pacientes que no toman litio
- Niveles > 2 mmol/L en pacientes que toman previamente litio
- Niveles < 2 mmol/L con insuficiencia renal o fiebre
- Niveles > 1 mmol/L despus de > 30 horas
- Si toma otros medicamentos que potencian el litio
6
INTOXICACIN POR ANTIPSICTICOS O NEUROLPTICOS
GeneraIidades
- Neurolptico = apoyo del sistema nervioso (griego).
- Conjunto de sustancias, de naturaleza qumica muy heterognea, que
modifican la conducta: excitacin, agresividad y agitacin, trastornos
psicticos y crean un estado de indiferencia psicomotriz.
- La esquizofrenia es un trastorno mental crnico que afecta a un 1% de la
poblacin.
- Mortalidad: 0.7% en antipsicticos tpicos y 0.1% en los atpicos.
Frmacos

EL REY DE LOS TPICOS EL REY DE LOS ATPICOS
1.- Fenotiacinas
1.1.- Alifticas: clorpromacina, levomepromacina, tiflupromazina y
acepromazina
1.2.- Piperidnicas: tioridazina, periciazina y pipotiazina
1.3.- Piperaznicas: flufenazina, trifluoperazina, perfenazina
2.- Butirofenonas: haloperidol, droperidol, triperidol
3.- Benzamidas: metoclopramida, clebopride, sulpiride, tiapride.
4.- BenzoquinoIicinas: tetrabenacina, etc.
5.- Dibenzoazepinas (frmacos antipsicticos atpicos):
clozapina, loxapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, sertindol,
amisulprida, aripiprazol, ziprasidona y zotepna
6.- Los preparados "depot": decanoato de flufenazina
Antipsicticos de primera generacin: haloperidol, clorpromazina,
flufenazina.
Antipsicticos de segunda generacin: clozapina, risperidona,
olanzapina, sertindol, ziprasidona.
Antipsicticos de tercera generacin: aripiprazol.
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Antipsicticos atpicos comerciaIizados en Espaa
- AmisuIprida (Solian), aripiprazoI (Abilify), cIozapina (Leponex), oIanzapina
(Zyprexa, Zyprexa Velotab), quetiapina (Seroquel), risperidona (Arketin,
Atornil, Diaforin, Risfarmal, Risperdal, Risperdal Consta, Risperdal Flas,
Risperidona Cantabria, Risperidona Dermogen, Risperidona Farmalider y
especialidades farmacuticas genricas [EFG], y ziprasidona (Geodon, Zeldox)
Metanlisis reciente indica que excepto clozapina, que puede ser eficaz
en pacientes resistentes a los antipsicticos clsicos, en la esquizofrenia la
eficacia de atpicos no es superior convencionales
Leucht S, Wahlbeck K, Hamann J, Kissling W. Lancet 2003;361:151!"
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Frmaco Dosis txica Dosis IetaI Cantidad envase
Clozapina 1.000 mg 2.000 mg 4.000 mg
Quetiapina 3.000 mg 20.000 mg 12.000 mg
Olanzapina 300 mg 600 mg 280 mg
Risperidona 100 mg 400 mg 180 mg
Haloperidol 150 mg 200-600 mg 300 mg
Mecanismo de accin
- Bloqueo sobre los receptores que actan:
1.- Dopaminrgicos en cuerpo estriado y sistema lmbico (efecto
antipsictico).
2.- Colinrgicos (bloqueo de los receptores muscarnicos).
3.- Serotoninrgicos.
4.- -adrenrgicos .
- Son depresores del miocardio (efecto quinidnico).
- La interaccin sobre los receptores es compleja, porque pueden tener
actividad agonista y antagonista sobre varios subtipos:
Ej: clorpromacina (fenotiacinas alifticas) y tioridacina (fenotiacinas
piperidnicas), tienen ms efectos anticolinrgicos y sedantes, a causa de
su mayor actividad sobre los receptores anticolinrgicos.
Ej: flufenacina (fenotiacinas piperaznicas) y haloperidol (butirofenonas),
producen ms efectos extrapiramidales, porque tienen ms actividad sobre
los receptores dopaminrgicos.
8
SintomatoIoga
1.- Acciones sobre eI SNC
- Nivel conciencia, sedacin, letargia, obnubilacin, disartria, ataxia y
coma (tanto los antipsicticos clsicos como los atpicos pueden producir
sedacin).
- Delirio, agitacin y convulsiones (clozapina, 10%).
2.- Acciones sobre eI sistema cardiovascuIar
- Hipotensin ortosttica por bloqueo -adrenrgico con taquicardia
compensadora e hipotermia.
- Trastornos conduccin y repolarizacin: inversin onda T,
ensanchamiento QRS (tioridacina), alargamiento QT (el aripiprazol a dosis
de 330 mg), aparicin ondas U, bloqueo AV y arritmias.
9
QT ALARGADO
10
QT-TORSADE DE POINTES
Antipsicticos
tpicos
QTc
(dosis)
QTc QTc ( > 500
mseg)
Torsades de
Pointes
Tioridacina S S S (xitus)
CIorpromacin
a
S NO S
HaIoperidoI S (VO) S (EV) S (dosis)
DroperidoI S (EV) S (xitus)
Primozida S S
Antipsicticos
atpicos
QTc
(dosis)
QTc QTc
( > 500 mseg)
Torsades de
pointes
SertindoIe S Si S
Ziprasidona S S S NO
Quetiapina S NO NO
Risperidona S NO S
OIanzapina S NO NO
CIozapina NO NO S
11
3.- Sndrome anticoIinrgico (SECO) acetiIcoIina
- Rojo como una remoIacha - Rubicundez
- Seco como un hueso - Mucosas y pieI seca
- CaIiente como eI infierno - Hipertermia
- Ciego como un murciIago - Midriasis (visin borrosa)
- Loco como una cabra - Agitacin, aIucinaciones y prdida de
memoria
- + leo paraltico (estreimiento) y RAO.
4.- Miosis (risperidona y olanzapina).
5.- RabdomioIisis en ocasiones.
6.- Sndrome extrapiramidaI agudo bIoqueo receptores D
2
dopamina
6.1.- Sndromes hipercinticos
Discinesias: movimientos involuntarios anormales
6.1.1.- D istona aguda (hiperactividad del sistema colinrgico): muecas
faciales, movimientos gestuales groseros y contracciones musculares
mantenidas movimientos lentos, repetitivos y distorsionantes
posturas anormales: tortcolis, protrusin de la lengua, gaotas
exageradas, espasmos de los msculos oculares y opisttonos.
FENOTACNAS Y BUTROFENONAS
6.1.2.- Acatisia (hiperactividad noradrenrgica-serotoninrgica):
imposibilidad de permanecer en reposo (no pueden estar sentados o de
pie) como consecuencia de la gran sensacin de intranquilidad que siente
el paciente movimientos estereotipados complejos y continuos.
6.1.3.- Corea: contracciones involuntarias rpidas y gesticulaciones con
afectacin ocasional del habla.
12
6.2.- Sndromes hipocinticos
6.2.1.- Reacciones parkinsonianas (afectacin del balance acetilcolina-
dopamina): acinesia bilateral y simtrica (prdida de movilidad),
inexpresin facial, balanceo de la marcha, postura encorbada, rigidez
muscular y temblores de baja frecuencia (facial, de actitud en
extremidades superiores y mandibular) y salivacin.
Los antipsicticos atpicos se han asociado a una menor
incidencia de efectos extrapiramidaIes?
1.- Esta ventaja se reduce cuando los atpicos se comparan con
antipsicticos clsicos de baja potencia (clorpromacina) o con dosis bajas
de antipsicticos clsicos de alta potencia (haloperidol)
2.- No estn desprovistos de estos efectos si se prescriben a dosis altas:
Ej.: RSPERDONA produce efectos adversos en relacin con la dosis: >
3 mg tiene los mismos efectos que los clsicos
Ej.: AMSULPRDA Y ZOTEPNA son tambin dosis dependiente
- Probablemente
CLOZAPNA, OLANZAPNA Y ZPRASDONA: mayor afinidad receptores
5- HT
2
que por D
2
dopamina
"Administracin ziprasidona durante 10 das efectos txicos cocana
Hea*, K. .,minist*ati)n )& /i#*asi,)ne &)* 10 ,a0s inc*eases c)caine t)1icit0 in mice. Hum 21# 3)1ic)l
200;24:5""!503
CLOZAPNA, OLANZAPNA, QUETAPNA Y ZPRASDONA: unin
menos fuerte y ms transitoria a los receptores D
2

ARPRPAZOL: una actividad agonista parcial sobre los receptores
dopaminrgicos D
2
y serotoninrgicos
CLOZAPNA Y OLANZAPNA: por los efectos anticolinrgicos
7.- Sndrome neuroIptico maIigno (SNM)
- Respuesta idiosincrsica a distintos medicamentos producida por una
disfuncin bioqumica (existe un componente hereditario importante ligado
al cromosoma 19).
- Existen estudios que nos advierten que pacientes con encefalitis vricas y
otras enfermedades del SNC presentan una mayor susceptibilidad a
desarrollar este sndrome.
- ncidencia: 0.7-2.4%.
- Mecanismo de accin: bloqueo dopaminrgico a nivel de ganglios
basales e hipotlamo alteracin mecanismos neuroreguladores
13
centrales produccin calor y rigidez muscular por disfuncin del
sistema nigroestriado.
- Se caracteriza por 4 eIementos caractersticos: hipertermia, alteracin
nivel de conciencia, rigidez muscular y signos disfuncin autonmica
- La rigidez muscular, es de carcter plstico (opisttonos, trismo, postura
en flexin extremidades superiores, mioclonas), hiperinsomne o mutista,
palpndose de continuo las ropas de la cama con movimientos
temblorosos.
- Disfuncin autonmica: sudacin profusa, taquicardia, taquipnea,
oscilaciones TA e incontinencia urinaria.
- 20-30% mortalidad por complicaciones: insuficiencia respiratoria,
neumona por aspiracin, arritmias, insuficiencia renal y heptica, TEP,
CD y sepsis.
Antipsicticos atpicos: clozapina, risperidona y olanzapina pueden
provocar un SNM (0,07-2,4%) aunque en menor proporcin y sobre todo
si se combina con litio, fluoxetina y antipsicticos tpicos
14
- Analtica completa.
- nmunoensayo en orina: falsos positivos de la quetiapina con ATD y la
olanzapina con el tramadol.
- ECG y monitorizacin cardiaca.
- Rx de trax y abdomen: Ias fenotiacinas son radiopacas, lo cual
permite observar las tabletas.
Tratamiento
1.- Tentativa autoltica por VO: rescate material txico con aspirado y
lavado gstrico y administracin de carbn activo (25-50 g) en dosis nica
hasta 6 h despus de la ingesta, ya que su accin anticolinrgica retrasa el
vaciado gstrico.
2.- Si arritmias:
- Bradicardia con QT alargado/Tdp: sobreestimulacin elctrica
(taquicardizar el paciente con isoproterenol y/o MCP), bicarbonato EV (1-2
mEq/Kg peso) y Mg EV (2 g c/6 h.) Tdp: Mg EV (2 g repetible a los 15 min)
- Taquicardia sinusal con QRS amplio: bicarbonato 1/6 M, 500 mL/6 h EV
- TV: bicarbonato 1 M: 100 mL
- NO INDICADA AMIODARONA NI ANTIARRTMICOS CLASE Ia
(quinidina o procainamida)
3.- Si agitacin y convulsiones: BDZ.
4.- Sntomas parkinsonianos: biperideno (Akinetn), frmaco
anticolinrgico antiparkinsoniano: 0.1 mg/kg EV lento en 30 min o M
(ampollas de 5 mg/5 mL) hasta un mximo 20 mg/da.
5.- Si acatisia: loracepam (2 mg c/8 h) y propranolol (10-20 mg/8 h).
Tambin se ha utilizado, la amantadina o el trihexifenidilo.
6.- Sndrome neurolptico maligno
- Hidratacin adecuada y medidas de refrigeracin enrgica.
- Dantroleno (relajante muscular), 2.5 mg/kg c/6 h EV que se incrementa
de forma progresiva de acuerdo con la respuesta + bromocriptina
(Parlodel), agonista de la dopamina, 5 mg c/8 h VO o SNG con diarios
5 mg atendiendo a la respuesta clnica.
7.- Si hipotensin: lquidos EV, noradrenalina o metoxamina.
Contraindicados: dopamina, isoproterenol o adrenalina (estimuladores
y ) hipotensin paradjica (estimulacin
2
-adrenrgica no
contrarrestada) vasodilatacin
15
8.- Observacin de 24-48 h.
RECEPTORES Y FRMACOS ADRENRGICOS
RECEPTOR LUGAR ACCION
1
Membrana postsinptica msculo liso vascular
A y V coronarias
A y V sistmicas
Miocardio
Vasoconstriccin coronaria
Vasoconstriccin perifrica
contractilidad
2
Membrana presinptica
msculo liso vascular
Vasodilatacin
1
Miocardio
Ndulo SA
Aurculas
Ndulo AV
Sistema Hiss-Purkinge
Rin
Responsables del inotropismo
FC
Contractilidad y velocidad
conduccin
Automatismo y velocidad
conduccin
Contractilidad, velocidad
conduccin y automatismo
Liberacin renina
2
Msculo liso vascular
Arteriolas coronarias
A y V pulmonares
A y V sistmicas
Msculo liso bronquial
Pncreas
Utero
Vasodilatacin
Vasodilatacin coronaria
Vasodilatacin pulmonar
Vasodilatacin perifrica
Broncodilatacin
nsulina
Relajacin
DOPA Rin Dilatacin vasculatura renal
FENILEFRINA 1
- - - - Sustancia no catecolamina sinttica
METOXAMINA 1
- - - - Sustancia no catecolamina sinttica
EFEDRINA 1
- 1 2
- Sustancia no catecolamina sinttica
DOBUTAMINA 1
- 1 2
- Catecolamina sinttica
ADRENALINA 1 2 1 2
- Catecolamina endgena
DOPAMINA 1 2 1 2
DA Catecolamina endgena
NORADRENALINA 1 2 1
- - Catecolamina endgena
ISOPROTERENOL - - 1 2
- Catecolamina sinttica
16
INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS (ATD)
GeneraIidades
- Psicofrmacos utilizados tratamiento de los trastornos afectivos.
La depresin, enfermedad muy antigua. Existen referencias en la Biblia
("Saul: poema de Gilgamesh"), en la "liada de Homero" (6 canto) y en el
slam [1
eros
hospitales edad moderna, ("marestanes"), se utilizaba con uso
euforizante el Khat, cannabis y cafena]
Mecanismo de accin
- Muy liposolubles (amplia unin protenas plasmticas), lenta absorcin
intestinal (pueden tardar horas en aparecer los 1
eros
sntomas ).
Metabolizacin heptica (circulacin enteroheptica).
- Tentativa autoltica con una mortalidad del 33% (MAO).
ntoxicacin aguda moderada/grave por ATD
- ATD tricclicos y maprotilina: 10-15 mg/kg
- MAO: 2-3 mg/kg
Frmacos
1.- Inhibidores no seIectivos de Ia recaptacin de aminas (ATD
triccIicos) aminas 3 (imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina y
clomipramina); aminas 2 (desipramina, nortriptilina y protriptilina); ATD
tetracclicos (mianserina y amoxapina)
2.- ATD 2 generacin: maprotilina (tetracclicos), heterocclicos
(trazodona y nefazodona), viloxacina, etoperidona, nomifensina,
mianserina y mirtazapina
3.- Inhibidores seIectivos recaptacin de serotonina (ISRS):
citalopram, fluoxetina ("pldora de la felicidad), fluvoxamina, paroxetina y
sertralina
4.- Inhibidores seIectivos recaptacin de serotonina y noradrenaIina:
venlafaxina ( TA a dosis altas)
5.- Inhibidores irreversibIes monoaminoxidasa (IMAO): tranilcipromina
17
6.- Inhibidor reversibIe monoaminooxidasa (RIMA): moclobemida (no
tiene riesgo de interaccin con la dieta). Se utilizan tratamiento de
depresiones graves
SintomatoIoga
1.- ATD triccIicos (gran toxicidad cardiovascuIar) y maprotiIina
- ntoxicacin leve: sndrome anticolinrgico [sequedad de boca, visin
borrosa, midriasis, confusin, somnolencia, agitacin, RAO, hipertermia,
hiperreflexia (Babinski) e HTA].
ntoxicaciones leves predominan sntomas anticolinrgicos, agitacin y
HTA
- ntoxicacin moderada o grave: alteraciones cardiovasculares a las 12 h
de la ingesta:
Bloqueo canales del sodio + bloqueo receptores -adrenrgicos +
inhibicin recaptacin NOR + efectos anticolinrgicos: hipotensin, shock
cardiognico, arritmias, convulsiones (maprotilina) y coma.
Aparicin convulsiones, coma y parada cardiaca asociado a:
- Onda R > 3 mm aVR (mejor predictor toxicidad).
- Duracin QRS (> 0.16 sg).
- Concentraciones plasmticas > 1000 g/L.
Alteraciones "quinidina-like": retardo conduccin miocrdica y
prolongacin intervalos PR, QRS y QT:
- Ensanchamiento QRS marcador gravedad (lo inverso no es
cierto). No existe correIacin entre anchura QRS y niveles
plasmticos: > 0.10 seg.
- Alteraciones repolarizacin: depresin ST e inversin T.
- Sndrome Brugada: BRD + ST en precordiales D (V
1-2-3
); ECG (a
la llegada a UCAS, a las 6 h y a las 12 h).
18
19
ntoxicaciones graves predomina depresin SNC y miocardio,
hipotensin, arritmias y convulsiones
En una serie 1.500 ECG por sobredosis ADT, la probabilidad de
cumplirse todos los criterios: taquicardia sinusal, intervalo QTc > 418 ms y
vectores QRS entre 130-270 es del 1%.
En 299 pacientes con sobredosis ADT, los criterios mencionados
presentaron: 66% de valores predictivos positivos y 100% negativos
6iemann J3 et al. 2lect*)ca*,i)g*a#hic c*ite*ia &)* t*ic0clic anti,e#*essant ca*,i)t)1icit0. .m J
7a*,i)l 1"6;548139:1155!"
Todas Ias medicaciones que causan proIongacin deI intervaIo QT
estn asociadas a torsades de pointes?:
Algunas medicaciones pueden incrementar el intervalo QT sin estar
asociadas con el desarrollo de Torsades de Pointes como amiodarona,
quinidina y ADT. Ka) LW. '*ug!in,uce, :3 #*)l)ngati)n. ;e,ical 7linics )& 6)*th .me*ica
2005;":1125!55
2.- ATD 2 generacin (excepto maprotiIina)
- No producen cardiotoxicidad
- Sntomas: agitacin, somnolencia y confusin.
3.- Inhibidores seIectivos recaptacin de serotonina (ISRS)
EL REY DE LOS ANTIDEPRESIVOS
- La sobredosis por fIuoxetina puede debutar con toxicidad neurolgica
(crisis convulsivas).
20
- Sobredosis por fIuoxetina, citaIopram, sertraIina donde se han descrito
alteraciones ECG (prolongacin intervalos QRS y QT
c
), disrritmias (TSV) y
toxicidad cardiovascular (FV).
- Pueden producir hepatotoxicidad.
- FIuoxetina, paroxetina, sertraIina, fIuvoxamina y citaIopram:
hiponatremia 2 al SADH (secrecin inadecuada de hormona antidiurtica)
sin edemas, osmolaridad plasmtica baja y concentraciones altas sodio en
orina. Se asocia con pacientes ancianos que toman frmacos diurticos.
- Sndrome serotoninrgico cuando se toman junto a MAO o triptfano.
Criterios diagnsticos "Sternbach": 3 sntomas o signos
- Cambio comportamiento (confusin, hipomana) - Escalofros
- Agitacin - Temblores
- Mioclonas - Diarrea
- Hiperreflexia - ncoordinacin
- Diaforesis - Fiebre
a.- Alteraciones SNA: T, FC (taquicardia sinusal/ventricular), FR,
TA, sudoracin y midriasis.
b.- Alteraciones cognitivas/comportamiento: confusin, agitacin,
alucinaciones y coma.
c.- Fenmenos digestivos: diarrea, hipersalivacin y dolor abdominal.
d.- Alteracin tono/actividad muscular: incordinacin motora, temblores,
mioclonas, hiperreflexia, rigidez muscular, ataxia y escalofros temblor
generalizado y convulsiones.
e.- La muerte se produce: hipertermia severa (> 42), convulsiones, coma,
taquicardia ventricular, CD, acidosis metablica y asistolia.
21
4.- Inhibidores de Ia monoaminoxidasa (IMAO)
La intoxicacin se produce:
- nteraccin con otros frmacos: ATD tricclicos.
- Si se consumen con alimentos que contienen tiamina (quesos
Emmenthal, Gruyere, Brie, Camembert, chocolate, higos, caf, etc.): crisis
hipertensivas.
La interaccin puede durar hasta 2 semanas despus de suspendido el
tratamiento.
- Como tentativa autoltica.
Las manifestaciones clnicas pueden tardar 12 h en aparecer y sus
efectos txicos mximos: 12-32 h postingesta
- Clnica (sntomas adrenrgicos): agitacin, cefalea, taquicardia, midriasis
y nistagmus, rigidez muscular, fasciculaciones, hipertermia, hiperreflexia,
sudoracin, taquipnea, convulsiones e HTA. Posteriormente, hipotensin,
depresin respiratoria y coma.
5.- Inhibidores seIectivos recaptacin de serotonina y noradrenaIina:
venlafaxina
- Cmax: 2 h y 7 h (preparados retard).
- T
1/2
: 5-11 h el metabolito activo desmetoxi-venlafaxina que aumenta su
biodisponibilidad en sobredosis.
- Clnica: nuseas, taquicardia, depresin SNC, hipotensin, HTA (> 300
mg/24 h ("noradrenalina potentiation), hipertermia y convulsiones (14%).
22
1.- Tcnicas cuaIitativas
- Slo identifican la presencia de ATD tricclicos en orina.
- No se objetivan los de 2 generacin o SRS.
- No distinguen dosis teraputicas de intoxicaciones agudas.
2.- Tcnicas cuantitativas: solo existe para ATD tricclicos: valores
teraputicos 50-300 g/mL.
3.- Monitorizacin ECG y TA.
4.- Observacin.
1.- ATD triccIicos y maprotiIina
- Rescate deI materiaI txico: aspirado y lavado gstrico y administracin
carbn activo a dosis nica (25-50 g) hasta 6 h, debido a su accin
anticolinrgica (hipomotilidad gstrica) y a su gravedad.
En caso de coma, shock o riesgo de convulsiones: lavado gstrico ms
carbn activo hasta las 24 h.
- Bicarbonato sdico: QRS > 0.10 seg, arritmias ventriculares,
hipotensin grave, convulsiones o coma.
Alcalinizacin y [Na] srica ATD tricclicos se separen de los canales
del sodio mejora parcial del bloqueo canales del sodio.
Dosis: 1-2 mEq/kg bicarbonato sdico 1M EV + perfusin bicarbonato 1/6
M pH
U
7.5 durante 24 h.
- Arritmias
Bradicardia con QT alargado/Tdp: sobreestimulacin elctrica
(taquicardizar paciente con isoproterenol y/o MCP), bicarbonato EV (1-2
mEq/Kg peso) y Mg EV (2 g c/6 h.) Tdp: Mg EV (2 g repetible a 15 min)
Taquicardia sinusal con QRS amplio: bicarbonato 1/6 M, 500 mL/6 h EV
TV: bicarbonato 1 M: 100 mL
NO INDICADA AMIODARONA NI ANTIARRTMICOS CLASE Ia
(quinidina o procainamida)
- Toxicidad cardiovascuIar marca pronstico: alargamiento QRS y
taquicardia ventricular mal pronstico
- Hipotensin: sueroterapia + noradrenalina si procede.
- Agitacin psicomotriz: BDZ.
- ConvuIsiones: BDZ, fenobarbital y si son refractarias, sedacin con
propofol.
23
Contraindicada: fenitona porque la cardiotoxicidad
Si PCR: tcnicas de SVA se prolongarn durante 2 h
- Si deIirio anticoIinrgico (alucinaciones, agitacin, ansiedad y
auto/heteroagresividad) antdoto, FISOSTIGMINA:
Antiacetilcolinestersico (accin colinrgica) y semivida 15-30 min.
Administrar 1 mg EV lento (< 60 kg) o 2 mg (> 60 kg) 2-3 min.
Repetir 1 g/EV/2-3 min si no hay respuesta en 10 min.
Efectos 2
rios
: nauseas, vmitos, salivacin, bradicardia, TA,
alargamiento QTc (contraindicado QTc > 440 mseg).
Antes administrar, asegurar soporte ventilatorio, monitorizacin contina
y preparar 1 mg de atropina.
2 y 3.- ATD 2 generacin e inhibidores seIectivos de Ia recaptacin
de serotonina (ISRS)
- Rescate materiaI txico: lavado y aspirado gstrico y administracin de
carbn activo dosis nica (25-50 g).
- Medidas sintomticas.
- Sndrome serotoninrgico: diacepam (10-20 mg EV) y ciproheptadina
(Periactin), 4-8 mg c/1-4 h VO (mximo 32 mg/da).
- Disrritmias: adenosina.
4.- Inhibidores de Ia monoaminoxidasa (IMAO)
- Rescate materiaI txico: aspirado y lavado gstrico y administracin
carbn activo a dosis nica (25-50 g)
- Medidas sintomticas.
- Agitacin o convuIsiones: BDZ, fenobarbital y si son refractarias,
sedacin con propofol.
- Hipertensin grave: nitroprusiato sdico.
- Hipertermia grave: enfriamiento enrgico y metamizol.
- Hipertermia maIigna: enfriamiento enrgico y dantroleno.
- Hipotensin: sueroterapia y/o noradrenalina.
Contraindicados: frmacos simpaticomimticos (dopamina)
Toxicidad: ATD > venIafaxina > ISRS
24
25
INTOXICACIN POR ANTIEPILPTICOS
Frmacos
Inhibidores de Ia excitacin
- Bloqueantes canales Na
+
:

carbamacepina, fenitona, lamotrigina, cido
valproico, oxcarbazepina, zonisamida y topiramato
A dosis altas: clonazepam, fenobarbital y primidona
- Bloqueantes canales Ca
2+
tipo T : etosuximida, zonisamida y cido
valproico
2+
tipo P/Q : lamotrigina, oxcarbazepina y
metabolito activo (monohidroxi-carbazepina), gabapentina y pregabalina
2+
tipo L : dihidropiridinas, carbamazepina,
fenitoina y topiramato
2+
tipo N : lamotrigina y levetiracetam
Potenciadores de Ia inhibicin
- Accin directa sobre la apertura canales Cl
-
: barbitricos (fenobarbital y
primidona) y BDZ
- Estimulacin presinptica GABA: vigabatrina, gabapentina, tiagabina,
felbamat y cido valproico
Topiramato: bloqueo canales sodio y calcio dependiente del voltaje,
refuerzo de la actividad gabargica, bloqueo actividad del glutamato e
inhibicin isoenzimas y V de la anhidrasa carbnica
H)*ga J< et al. =e> 6eu*)l 2006; 52:223!34
26
Horga JF et al: Rev Neurol 2006;42:223-37
PrincipaIes mecanismos de accin de Ios frmacos antiepiIpticos
1. Bloqueo canales sodio dependientes del voltaje e inhibicin de la
produccin y propagacin de potenciales de accin cuando el canal est
inactivo, impidiendo que se active nuevamente.
2. Actividad de las sinapsis inhibitorias gabrgicas. Permeabilidad
al Cl e hiperpolarizacin de la membrana postsinptica con reduccin de
su excitabilidad.
3. Bloqueo canales calcio dependientes del voltaje tipo T. Son canales
que se abren a potenciales de membrana bajos. De utilidad en las crisis de
ausencia.
4. Bloqueo canales calcio dependientes del voltaje tipo P/Q
presinpticos (alteraciones del voltaje) e inhibicin actividad sinapsis
excitadoras (noradrenalina y glutamato). Otros tipos anlogos: L, R y N.
SintomatoIoga
1.- Depresores SNC: nuseas, vmitos, somnolencia, ataxia, nistagmus y
coma.
2.- Carbamacepina y oxcarbamacepina
- Efectos txicos en adultos tras la ingesta de 10 g.
- Los sntomas pueden tardar horas en aparecer (1-3 horas).
Clasificacin de los antiepilpticos
Primera generacin:
Clonazepam
Fenitona
Fenobarbital
Primidona
Segunda generacin:
Carbamazepina
Etosuximida
Valproato
ercera generacin:
Felbamato
!abapentina
"amotrigina
"e#etiracetam
$xcarbazepina
Pregabalina
iagabina
opiramato
Vigabatrina
%onisamida
&lgunos autores consideran de forma con'unta la
primera ( segunda generacin como la primera) ( la
tercera como la segunda* Stefan H et al. Novel anticonvulant
!rug. "#ar$acol %#er 2007;&&3:&6'-(3
27
- Manifestaciones neurolgicas: snd. confusional agudo con excitacin,
agresividad, ataxia, movimientos atetsicos y escalofros que evoluciona a
estupor y coma.
- Midriasis reactiva, estrabismo divergente y nistagmus tpico.
- Depresin respiratoria con riesgo de apnea.
- Manifestaciones CV: hiper/hipotensin arterial, efecto estabilizador
membrana (parecido quinidina y procainamida) trastornos conduccin
(bloqueos y alargamiento QT) y arritmias (TSV y bradicardia nodal) o
ninguna alteracin cardiovascular.
- Manifestaciones G: nuseas, vmitos e ilio paraltico.
- Secrecin hormona antidiurtica : hiponatremia por SADH, retencin
hdrica y EAP.
- Hepatopata aguda, pancreatitis aguda y miocarditis eosinoflica
(excepcional).
NSTAGMUS, ATAXA Y DSARTRA.
- nteracciones medicamentosas: se potencia con macrlidos, propoxifeno,
SN (ambos), ranitidina, verapamil y diltiazen.
3.- Fenitona (dosis letal en adultos se estima entre 2 y 5 g).
- Manifestaciones neurolgicas: nistagmus con abolicin reflejos
oculoceflicos y oculovestibulares (> 20 g/mL, ataxia con sdr. vertiginoso
(> 30 g/mL) y letargia (> 40 g/mL), hiperactividad, confusin, disartria,
lenguaje incoherente, alucinaciones, delirio, visin borrosa y diplopa.
Pueden aparecer disquinesias y neuropata perifrica.
NSTAGMUS, ATAXA Y DSARTRA.
- Manifestaciones cardiovasculares: hipotensin, bradicardia y trastornos
de la conduccin, bloqueo completo AV en pacientes > 65 aos, bloqueo
de rama, alargamiento QT y enfermedad coronaria.
- Hepatotoxicidad aguda, hiperglicemia e ilio paraltico.
- nteracciones medicamentosas
Se potencia: SRS, ADT, sulfamidas, carbamacepina y cido valproico,
etanol, SN, BDZ, fenotiazinas, barbitricos, piridinas (isradipina),
acenocumarol, warfarina, miconazol y fenilbutazona.
Concentracin plasmtica: aciclovir, fenobarbital y cido valproico si se
acta sobre la fraccin libre.
- Puede precipitar una intoxicacin en consumidor crnico.
4.- Primidona
- Este principio se oxida a fenobarbital y su intoxicacin es similar a la del
fenobarbital.
28
5.- cido vaIproico
- Farmacocintica:
Concentraciones teraputicas en suero: 50-125 g/mL
Semivida de eliminacin: 5-20 h (media: 11 horas). Se puede prolongar
hasta 30 h despus de una intoxicacin.
- Manifestaciones G: nuseas, vmitos y diarreas.
- Manifestaciones neurolgicas (> 100 g/mL) : confusin, somnolencia,
estupor y coma. Convulsiones y mioclonas. Edema cerebral (uso crnico)
enclavamiento transtentorial muerte cerebral.
Poca correlacin entre alteraciones SNC y niveles plasmticos.
- Manifestaciones hematolgicas: anemia, leucopenia, trombopenia y
alteraciones de la coagulacin.
- Miosis: OJO!, no confundir con sobredosis por opiceos.
- Alucinaciones. Conductas agresivas.
- Hipotermia, hipotensin arterial hasta el shock cardiognico. Taquicardia.
- Alteracin funcionalismo heptico
nsuficiencia hepatocelular por necrosis aguda: hiperamonemia e
hiperlactacidemia.
Encefalopata hiperamonmica: niveles 50-100 mcg/mL. Letal a dosis de
300 mcg/mL
- Fracaso renal agudo. Pancreatitis aguda. SDRA.
- D/D con intoxicacin por carbamacepina que presenta: nistagmus,
disartria y ataxia, inhabitual en la intoxicacin por valproico
29
- Laboratorio: acidosis metablica e hipernatremia (hiperosmolaridad),
hipocalcemia.
- nteracciones medicamentosas
Se potencia con etanol y ranitidina.
Disminuye la concentracin: aciclovir y carbapemenes.
6.- Etosuximida
- Cefalea, psicosis o euforia.
7.- Lamotrigina
- Solo disponible por VO.
- Semivida de eliminacin: 24-35 horas.
- Gran potenciacin cuando se asocia cido valproico.
- Clnica:
Entre 1.35 - 4 g: nistagmus, visin borrosa, somnolencia, nuseas y
vmitos y cefalea. Si se asocia a otros epilpticos: lesiones cutneas.
Hepatitis aguda y depresin medular.
Ms de 4 g: coma.
- nteracciones: se potencia con los SRS y venlafaxina arritmias
ventriculares, convulsiones y rabdomiolisis secundaria.
8.- Gabapentina
- No se metaboliza y se elimina inmodificado por orina.
- Semivida de eliminacin: 5-9 horas.
- Clnica: somnolencia, mareo, ataxia y astenia. Raramente estupor y coma
as como hepatitis aguda. Asterixia. Discinesias. Tolerancia limitada por
bradipsiquia excesiva. Exacerbacin de la psicosis en esquizofrnicos.
- No interacciona ni con CBZ, ni cido valproico ni fenobarbital.
9.- Topiramato
- Biodisponibilidad del 80%.
- Pico plasmtico a las 2-3 horas, enlentecida por los alimentos.
- Semivida eliminacin: 19-23 horas. nmodificada por la orina (70%). En la
insuficiencia renal moderada depuracin (42%).
En la insuficiencia renal severa o grave depuracin (54%).
En la insuficiencia heptica depuracin y niveles plasmticos.
- Clnica: somnolencia, temblor, nerviosismo, encefalopata heptica
hiperamonmica sin transaminasas. Cefalea, ataxia y parestesias. Visin
borrosa. Nistagmus.
30
- Medicamento antiepilptico que se ha informado que puede asociarse
casualmente con acidosis metablica. 6eu*)l)g0 2005;63810 Su##l 59:525!"
10.- Levetiracetam
- Solo disponible por VO. Biodisponibilidad del 100%. No se une a
protenas plasmticas y eliminacin inmodificada por orina (75%).
- Mecanismo de accin no conocida.
- Clnica: somnolencia, astenia. mareo, psicosis. Raramente hepatitis
txica.
- No interacciona con otros antiepilpticos.
1.- Determinacin de valores plasmticos
VaIores txicos
- Carbamacepina: > 12 g/mL = 34 mol/L
- Fenitona: > 20 g/mL = 80 mol/L
- Primidona: > 40 g/mL de fenobarbital
- cido valproico: > 100 g/mL = 700 mol/L
- Etosuximida: > 100 g/mL
2.- Rx de abdomen: Ia carbamacepina es radiopaca.
Tratamiento
1.- Rescate material txico
- Aspirado y lavado gstrico (ingesta < 60 min).
- Administracin carbn activo (ingesta < 120 min) en dosis nica (25-50 g)
a excepcin topiramato que no es adsorbido por el carbn activo.
- No utilizar jarabe de ipecacuana por riesgo de convulsiones.
2.- Convulsiones: diazepam (10-30 mg EV).
3.- Ensanchamiento QRS inducido por carbamacepina: bicarbonato sdico
EV.
4.- Control funcin heptica (cido valproico y topiramato).
5.- Vigilar la acidosis tubular renal: utilizacin CO
3
HNa EV si procede
(topiramato).
31
6.- Algunos casos de depresin respiratoria y central por cido valproico ha
remitido con naloxona EV a dosis altas (el cido valproico tiene
propiedades opioides).
7.- Algunos estudios: antdoto del cido valproico, la carnitina (50 mg/kg en
2-3 min) que la hiperamonemia.
8.- ncremento de la eliminacin del frmaco
Txico C pIasma * DR C pIasma* DER
- Barbitricos de
accin Iarga 7,5 mg/dL Forzada y aIcaIina (ic) 10 mg/dL - HD o HP (ic)
- Carbamazepina No procede 60 g/mL - HP
- cido vaIproico No procede 1.000 mg/L - HP o HD
- Topiramato (insuficiencia renaI) - HD
(*) Concentracin orientativa deI txico en pIasma o sangre a partir de Ia cuaI, si rene criterios cInicos, puede estar
indicada una tcnica de depuracin
() Objetivo de Ia diuresis forzada y aIcaIina: mantener diuresis > 500-600 mL/hora y pH urinario > 7.5 en todo momento
(HD): hemodiIisis; (HP): hemoperfusin; (ic): indicacin controvertida
.
8.- Observacin.
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