ECOGRAFA DEL APARATO GENITO-URINARIO

Varias de las exploraciones ecogrficas que nos ofertan los servicios de Radiodiagnstico (Tabla 2)
estudian el aparato genito-urinario, pero ninguna de ellas lo hace en su totalidad. El aparato
genito-urinario incluye rganos dispares cuyo examen requiere abordajes distintos y
preparaciones diferentes que deben conocerse para orientar correctamente su indicacin.

Los riones se valoran tanto en la ecografa abdominal, como en la ecografa renal o en la
ecografa de aparato urinario (ecografa renal vesical o eco RV y la renal vesical prosttica o eco
RVP). En el estudio del abdomen superior la ecografa abdominal ayuda a descartar patologa
renal, pero no valora el resto del sistema excretor por falta de replecin vesical. La ecografa
exclusivamente renal no requiere preparacin previa, por lo que es ms cmoda para el paciente,
pero es poco recomendable estudiar el rin aislado del resto del sistema excretor.

Se puede utilizar en la insuficiencia renal para descartar una causa obstructiva, en el estudio inicial
de la hipertensin arterial si se sospecha una etiologa vasculorenal o en el control de alteraciones
morfolgicas renales ya conocidas como por ejemplo en el control de litiasis o de un
angiomiolipoma. Pero en trminos generales, para el estudio inicial del aparato urinario ste
debe valorarse como una unidad y la exploracin de eleccin es la ecografa de aparato urinario
(eco RVP o eco RV). La eco RVP se realiza va abdominal e incluye la valoracin de los riones, de la
porcin proximal y distal de ambos urteres, la vejiga y la prstata. Est indicada en el estudio de
la hematuria, el clico renoureteral, las infecciones urinarias de repeticin, las masas renales y la
patologa prosttica y vesical. Necesita una preparacin previa para replecionar la vejiga. Esta
preparacin es muy variable en funcin del paciente y la temperatura ambiente, pero en general
se puede recomendar orinar 2 horas antes de la cita, beber entonces 1 litro de agua y no volver a
orinar hasta finalizar la prueba. La ecografa plvica tiene esta misma preparacin pues la vejiga se
emplea de ventana para valorar las estructuras pelvianas, aunque la patologa ginecolgica se
valora mejor por va transvaginal (eco TV) que no requiere preparacin previa. La ecografa
transrectal (eco TR) sita el transductor a muy poca distancia de prstata lo que permite
visualizarla con mayor detalle y orientar la toma de biopsias. La eco TR, al igual que los estudios
con sonda de partes blandas del escroto y del pene, tampoco requiere preparacin previa.


ECOGRAFA RENAL

En el estudio del rin la ecografa es til para detectar alteraciones de su situacin como la
ptosis, las ectopias o las malrotaciones, aunque un rin plvico o situado entre asas puede no
identificarse. El tamao normal del rin oscila en el adulto entre los 9 y los 12 cm, siendo
normales diferencias entre ambos de 1-1,5 cm. La ecografa permite adems valorar el
parnquima renal y es muy sensible en el diagnstico de las masas renales, las litiasis y la uropata
obstructiva.


PARENQUIMA RENAL

Los cambios del parnquima con la ecografa son muy poco especficos y no aportan datos sobre la
funcin renal como la urografa intravenosa, pero contribuyen a orientar el contexto general del
paciente; un rin atrfico unilateral asociado a hipertrofia del contralateral sugiere patologa
congnita o reflujo vsicoureteral, mientras que si la atrofia es bilateral apunta a una nefropata
evolucionada. Un adelgazamiento focal del parnquima suele corresponder a una cicatriz
pielonefrtica, pero si es difuso puede corresponder a una nefropata vascular. Un parnquima de
grosor normal con ecogenicidad cortical aumentada debe hacer sospechar una nefropata y si el
grosor est aumentado y la ecogenicidad disminuida puede corresponder a una pielonefritis.


MASA RENALES

Ante la sospecha de masa renal debe solicitarse una ecografa. Aunque es poco sensible para
lesiones menores de 2 cm permite diferenciar de forma fiable las masas slidas de las qusticas con
una precisin diagnstica del 95-98 por ciento para detectar el quiste renal simple y del 90 por
ciento para las tumoraciones renales slidas. El quiste simple es un hallazgo ecogrfico habitual y
en las series de necropsias se observa hasta en el 50 por ciento de los mayores de 50 aos. Se
visualiza ecogrficamente como una imagen esfrica bien delimitada, anecoica, de pared lisa y con
refuerzo acstico (Fig. 27). Es una estructura benigna que no necesita tratamiento ni seguimiento
ecogrfico. En los quistes atpicos o complicados o si se duda sobre su naturaleza slida puede ser
necesario el estudio con TC. Los abscesos se presentan como una masa renal hipoecoica con
refuerzo acstico posterior, de pared irregular y con ecos en su interior que traducen la presencia
de restos celulares o microburbujas de gas.

Generalmente se acompaan de clnica infecciosa. Aunque la TC es la exploracin indicada en este
caso, la ecografa permite la realizacin de una puncin-aspiracin del mismo para diagnstico o
drenaje. Los tumores renales no tienen una manifestacin ecogrfica especfica. Se presentan
como LOES de aspecto slido y de ecogenicidad variable. El tumor slido renal que ms
habitualmente diagnosticamos con ecografa es el angiomiolipoma, presente en el 0,3 por ciento
de la poblacin general. Es un tumor mesenquimatoso mixto con grasa en su interior, ms
frecuente en mujeres y en pacientes con esclerosis tuberosa. Ecogrficamente se presenta como
un ndulo renal hiperecognico y bien definido (Fig. 28). A pesar de que su aspecto no es
patognomnico, tras su diagnstico suele ser suficiente con un control ecogrfico, pues su
malignizacin es excepcional. Si existe sospecha clnica o muestra caractersticas atpicas se deben
estudiar con TC o RM, que permiten demostrar la presencia de grasa en su interior. Los tumores
renales malignos pueden ser hipo o hiperecognicos y en ocasiones presentan zonas anecoicas en
su interior por necrosis o hemorragia (Fig. 29). La ecografa permite conocer el compromiso de la
vena renal o la cava y de los ganglios paraarticos.


ESTUDIO DE LA HEMATURIA

La eco RVP es la tcnica de imagen que se realiza en primer lugar en el estudio de la hematuria.
Ayuda a orientar el diagnstico etiolgico si se demuestra una litiasis, una masa renal o un plipo
en la vejiga, aunque puede ser preciso completar el estudio con urografa intravenosa (UIV).


ESTUDIO DE LAS INFECCIONES URINARIAS

En la pielonefritis aguda no est indicada la ecografa urgente, salvo que exista sospecha de alguna
complicacin asociada, pues es poco sensible y no aporta informacin que modifique la actitud
teraputica. En las pielonefritis crnicas se pueden visualizar riones pequeos o con
adelgazamientos corticales focales secundarios a cicatrices parenquimatosas.

En las infecciones urinarias de repeticin del adulto est indicada la realizacin de una ecografa
para descartar factores predisponentes. En nios se debe descartar la existencia de reflujo con
cistografa retrgrada, que puede ser sustituida por la eco-cistografa. En esta se valora el reflujo
con ecografa Doppler y potenciadores de seal (contrastes ecogrficos) intravesicales, sin utilizar
radiaciones ionizantes.


ESTUDIO DE LA NEFROLITIASIS

El 90 por ciento de los clculos son radiopacos (oxalato, fosfato clcico y estruvita) y la radiografa
simple los detecta siempre que sean mayores de 2 mm. Los clculos de cido rico y de cistina son
estructuras cristalinas sin calcio que no se aprecian en la radiografa simple. En ecografa se
detectan como interfases muy ecognicas que no dejan pasar el sonido, por lo que producen una
sombra acstica por detrs (Fig. 30). Esta presentacin obedece a la estructura cristalina de la
litiasis, con independencia de su composicin y del contenido en calcio, por lo que es igualmente
til en el diagnstico de las radiotransparentes.

La ecografa ha ido adquiriendo cada vez mayor importancia en el estudio de la litiasis renal pues
permite valorar la morfologa del rin y de la va excretora sin radiar al paciente (Fig. 31). Es muy
til en los casos en los que la UIV no es capaz de demostrar la litiasis, generalmente por
insuficiente eliminacin del contraste, y contribuye al diagnstico diferencial con la pielonefritis, la
trombosis de la vena renal y los infartos. Los clculos localizados en el urter medio pueden no
visualizarse con ultrasonidos, aunque en estos casos se pueden detectar signos indirectos como la
dilatacin de la va.

La sensibilidad y especificidad de la ecografa para detectar litiasis es del 81 por ciento y del 86 por
ciento respectivamente con independencia de la localizacin, aunque no del tamao. Los clculos
de tamao inferior a 5 mm son difciles de identificar. La sensibilidad es menor en el urter medio,
debido a la profundidad del trayecto ureteral y a la interposicin de asas. Sin embargo la
sensibilidad para detectar hidronefrosis es ms alta (90-100 por ciento). La ausencia de
hidronefrosis no descarta una obstruccin urinaria aguda, pues existen falsos negativos en casos
de obstruccin de poco tiempo de evolucin o de descompresin brusca tras rotura de un frnix.
La combinacin de estos dos signos ecogrficos (deteccin del clculo e hidronefrosis) reduce el
nmero de falsos negativos. La UIV est indicada siempre que no se hayan podido visualizar los
clculos por otros mtodos de imagen.

ESTUDIO DE LA VEJIGA

La vejiga se reconoce en ecografa, cuando est bien replecionada, como una estructura ovoidea
anecoica, de pared fina y sin contenido. La ecografa permite valorar patologa en su interior,
como litiasis, o en su pared, como la hipertrofia del detrusor, los plipos o los divertculos (Fig. 32).
Tambin aporta informacin funcional como el flujo uretero-vesical, que descarta la obstruccin
completa del urter cuando est dilatado, o el residuo posmiccional.

La eco RVP es el estudio inicial ante la sospecha de tumoracin vesical. La sensibilidad de la
ecografa para detectar tumores mayores de 0,5 cm localizados en la pared posterior o lateral de
la vejiga es del 95 por ciento.

Sin embargo, los tumores de menor tamao o localizados en la pared anterior pueden pasar
inadvertidos.

El papiloma se visualiza como un engrosamiento focal de la pared, nico o mltiple, de entre 0,5 y
2 cm (Fig. 33). Los tumores vesicales malignos pueden producir irregularidades en la pared, pero si
se quiere valorar la afectacin de la muscular se necesitan otras tcnicas de imagen (eco TR, eco
TV o RM). La confirmacin diagnstica de una tumoracin vesical debe realizarse por cistoscopia y
biopsia.

ESTUDIO DE LA PRSTATA

El estudio ecogrfico de la prstata puede realizarse va abdominal o transrectal. En la hipertrofia
benigna de prstata el estudio inicial se realiza por eco RVP que valora el rin, la existencia de
obstruccin de la va urinaria, la morfologa de la prstata y su volumen. La valoracin del residuo
vesical postmiccional no suele realizarse de rutina, por lo que en los casos en que sea necesario
debe solicitarse de forma explcita. Las medidas normales de la prstata son 4 x 2,5 x 3 cm. Su
volumen, normal hasta 20 cc, se calcula con la frmula: V=0,52 x dimetro trasversal x dimetro
longitudinal x dimetro anteroposterior y suele determinarse de forma automtica por la mayora
de los ecgrafos actuales (tabla 3) (Fig. 34).

La eco TR define mejor la glndula y la existencia de ndulos. Si se sospecha malignidad permite
valorar con mayor fiabilidad el estado de la cpsula y la invasin o no de las vesculas seminales. La
neoplasia de prstata se visualiza como una imagen hipoecoica frecuentemente perifrica cuyo
diagnstico ecogrfico no es especfico, por lo que el diagnstico de certeza nos lo dar la biopsia.

En las prostatitis la eco TR muestra una glndula aumentada de tamao, irregular, con cambios en
la ecogenicidad y en ocasiones litiasis o abscesos.