ANGIOGRAFA DE MIEMBROS INFERIORES

1. DEFINICIN:
La arteriografa es una tcnica de radiologa que consiste en inyectar un contraste
en el torrente sanguneo de forma que se puedan ver perfectamente todas las
arterias de las piernas gracias a los rayos X. Se realizan una serie de radiografas
y as podemos visualizar si los vasos sanguneos tienen algn problema como
estrechamientos, taponamientos y otros problemas.
El mtodo diagnstico de eleccin es la arteriografa puesto que es indicacin
clara en un paciente diagnosticado de arteriopata isqumica crnica tras haber
confirmado la repercusin hemodinmica, obtenida mediante la realizacin de
pruebas no invasivas, con el fin de valorar la posibilidad de cualquier tipo de
tratamiento quirrgico.
La arteriografa puede ser diagnstica y teraputica ( Radiologa intervencionista),
aunque actualmente sus indicaciones se limitan cada vez ms a la teraputica, por
su carcter invasivo, y los mtodos no invasivos (Ultrasonidos, TAC, RM)
sustituyen cada vez ms a los estudios angiogrficos con fines diagnsticos.
El objetivo de la arteriografa es la delimitacin anatmica y la localizacin
topogrfica de las lesiones obliterativas, para poder valorar la extensin de las
mismas, el grado de permeabilidad del lecho arterial distal, as como el desarrollo
de la circulacin colateral.
2. FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN
El examen se hace en un hospital. Usted se acostar en una mesa de rayos X y
puede pedir un medicamento que lo pone a dormir y lo relaja (sedante) si tiene
ansiedad con relacin al examen.
El mdico rasurar y limpiar un rea, generalmente la ingle.
Se inyecta un medicamento insensibilizador (anestesia) en la piel sobre una
arteria.
Se introduce una aguja dentro de esa arteria.
Se pasa una sonda plstica delgada, llamada catter, a travs de la aguja
dentro de la arteria y el mdico la lleva hasta el rea del cuerpo que se va a
estudiar. El doctor puede observar las imgenes en vivo del rea en un
monitor similar a una pantalla de TV y las utiliza como gua.
El medio de contraste fluye a travs del catter.
Se toman radiografas de la arteria.
Ciertos tratamientos se pueden realizar durante este procedimiento. Estos
tratamientos abarcan:
Disolver un cogulo de sangre con medicamentos.
Abrir con un globo una arteria parcialmente bloqueada.
Colocar un pequeo tubo llamado stent o endoprtesis vascular para
ayudar a mantenerla abierta.
El equipo mdico revisar el pulso (frecuencia cardaca), la presin arterial y la
respiracin durante el procedimiento.
Cuando se termina el examen, se retira el catter. Se presiona sobre el rea
durante 10 a 15 minutos para detener cualquier sangrado. Luego, se coloca un
vendaje sobre la herida.
Despus del procedimiento, la pierna donde se coloc la aguja debe permanecer
extendida durante 6 horas. Se debe evitar la actividad vigorosa, como el
levantamiento de pesas, por 24 a 48 horas.
3. SECUENCIA DE ACCIONES
Verificar la correcta identificacin del enfermo e introducir los datos en el
equipo angiogrfico.
Indicaremos o ayudaremos al enfermo a que se desvista o le ayudaremos a
acomodarse en la mesa angiogrfica.
Acomodar y monitorizar al enfermo.
Rasurar la zona de puncin si es necesario.
Aseptizacin de la zona de puncin segn protocolo de cada hospital.
Lavado estril de manos.
Colocacin de la bata estril de un solo uso y los guantes estriles.
Preparacin de la mesa angiogrfica con todo el material necesario para
realizar la arteriografa.
Purgar con suero fisiolgica catter y gua hidroflica.
Poner plsticos estriles en mampara, inyector y tubo del intensificador.
Recordaremos al enfermo que en el momento de poner el anestsico local
notar una quemazn en la zona inguinal.
Ayudar en la cateterizacin de la arteria mediante la Tcnica de Seldinger
pasando la gua a travs del tefln de la aguja de venopuncin.
Ayudar en el movimiento del equipo angiogrfico para poder hacer un buen
seguimiento de la subida de la gua.
Centrar el equipo en la zona anatmica donde ubicaremos el catter para
hacer la arteriografa.
Para hacer una arteriografa de ambas extremidades inferiores, siempre
ubicaremos la parte distal del catter con agujeros laterales justo debajo de las
arterias renales para evitar molestias al paciente y una sobrecarga renal.
Centraremos el equipo a este nivel e inyectaremos el contraste siempre
avisando previamente al enfermo de las sensaciones que percibir tales como;
calor en zona abdominal y gltea y sobretodo mucha sensacin de ganas de
orinar. Estas sensaciones desaparecen en varios segundos. Tambin le
avisaremos que durante la adquisicin deber permanecer en apnea el tiempo
que dure la inyeccin de contraste.



Fig.13-14. Centraje abdomino-plvico. Sin y con sustraccin digital.
Siempre se archivan las dos en el PACS para aportar datos anatmicos
al cirujano.

Una vez adquirida la primera secuencia abdomino-plvica, el catter lo
dejamos ubicado en el mismo sitio, pero moveremos el equipo en direccin
caudal teniendo cuidado de no cortar ninguna parte anatmica. Normalmente
es un centraje desde bifurcacin femoral hasta difisis femoral.
Volveremos a avisar al enfermo de las mismas sensaciones (ya que el catter
permanecer durante la arteriografa en el mismo sitio, por lo que las
sensaciones sern ms o menos siempre iguales), pero a partir de este
momento ya no deber realizar la apnea, nicamente deber permanecer con
las piernas totalmente inmviles para evitar los artefactos de movimiento.









Despus procederemos al centraje femoro-poplteo. De nuevo sentir lo mismo
ya que no ha cambido nada excepto la ubicacin del equipo angiogrfico.
Pedimos colaboracin del enfermo para que no mueva las piernas.












A continuacin centraremos en la zona popltea-difisis tibial siempre teniendo
cuidado de no cortar la trifurcacin: tibial anterior-tibial posterior-peronea. De
nuevo colaboracin por parte del enfermo para que no mueva las piernas.













Por ltimo centraje a nivel pedio en caso de vasculopata perifrica. En estos
casos la colaboracin del enfermo debe ser perfecta ya que el ms leve
movimiento puede afectar al resultado de la arteriografa distal.


Recibir, procesar y almacenar todas las imgenes adquiridas en el PACS para
que puedan ser consultadas posteriomente.
Una vez finalizada la prueba, procederemos a la compresin manual de la
arteria o en algunos casos excepcionales (por problemas de coagulacin del
enfermo o por incapacidad de mantener el miembro puncionado en reposo)
colocaremos un punto hemosttico percutneo.
Comprimiremos la arteria pinchada no menos de 10 minutos y luego
colocaremos un vendaje compresivo sobre la zona. En caso de colocacin del
punto hemosttico, ayudaremos a su colocacin, comprobaremos la fiabilidad
del punto haciendo el enfermo valsalva y curaremos el punto de entrada a la
arteria sin necesidad de colocar vendaje compresivo.
Daremos indicaciones al paciente o a la familia, si hubiera problemas de
comunicacin, sobre las normas a seguir despus de una puncin arterial.
4. CUIDADOS POST-ARTERIOGRAFA EN LA SALA DE
HOSPITALIZACIN
El enfermo cuando sale de la sala de exploraciones, lo hace con la hoja de
enfermera o curso clnico informatizado rellenado por parte de la enfermera de
angiorradiologa, en el que se dar a la sala de hospitalizacin la informacin
necesaria para el seguimiento de este enfermo las 24 horas siguientes al
intervencionismo.
En caso de compresin manual:
Permanecer en la cama las 24 horas siguientes a la exploracin.
No elevar la cama ms de 15 las primeras 6 horas ni ms de 35 las
siguientes hasta 24 horas para evitar presin sobre el punto de puncin.
Avisar a la enfermera responsable en caso de notar calor o humedad en la
zona de puncin.
Avisar a la enfermera en caso de que se le durmiese la pierna para que
revisase el vendaje.
Avisar a la enfermera en caso de hematoma en la zona de puncin.
No incorporarse ni para comer ni para hacer sus necesidades hasta que pasen
24 horas.
Sacar vendaje compresivo pasadas 24 horas de la exploracin.
Continuar deambulacin sin limitaciones.
En caso de punto percutneo:
Permanecer en la cama las 4 horas siguientes a la exploracin.
No elevar la cama ms de 15 para evitar la presin sobre la zona de puncin.
Avisar a la enfermera responsable en caso de notar calor o humedad en la
zona de puncin.
Avisar a la enfermera en caso de hematoma en la zona de puncin.
Deambular con reservas durante las siguientes 6 horas post-arteriografa.
5. PREPARACIN PARA EL EXAMEN
Usted no debe comer ni beber nada durante 6 a 8 horas antes del examen.
Es posible que le recomienden dejar de tomar algunos medicamentos, como cido
acetilsaliclico (aspirin) u otros anticoagulantes, durante un corto perodo antes del
examen. Nunca suspenda ningn medicamento a menos que el mdico as se lo
haya indicado.
Cercirese de que el mdico sepa acerca de todos los medicamentos que usted
est tomando, incluso los que haya comprado sin una receta, como hierbas y
suplementos.
Comntele al mdico:
Si est embarazada.
Si tiene alergias a algn medicamento.
Si alguna vez ha tenido una reaccin alrgica al medio de contraste para
los rayos X o a sustancias yodadas.
Si alguna vez ha tenido problemas de sangrado.
6. LO QUE SE SIENTE DURANTE EL EXAMEN
La mesa de rayos X es una superficie dura y fra, as que usted puede pedir que le
presten una sbana o una almohada. Puede sentir algo de escozor cuando le
inyectan el anestsico e igualmente se puede sentir algo de presin a medida que
se mueve el catter.
El medio de contraste puede causar una sensacin de calor y sofoco, lo cual es
normal y generalmente desaparece en unos cuantos segundos.
Despus del examen, se puede presentar sensibilidad y hematomas en el sitio de
la insercin del catter. Busque atencin mdica inmediata si presenta:
Hinchazn
Sangrado que no desaparece
Dolor intenso en un brazo o una pierna
7. Razones por las que se realiza el examen
El mdico puede ordenar este examen si usted tiene sntomas de un vaso
sanguneo bloqueado o estrecho en los brazos, las manos, las piernas o los pies.
El examen tambin se puede hacer para diagnosticar:
Sangrado
Hinchazn o inflamacin de los vasos sanguneos (angitis)
8. Valores normales
La radiografa muestra estructuras normales para la edad del paciente.
9. MATERIAL RADIOGRFICO Y DE RADIOPROTECCIN
Equipo angiogrfico con sustraccin digital.
Bomba inyectora de contraste.(Fig.10)
Contraste radiogrfico no inico.
Delantales plomados para el mdico, el enfermero instrumentista y enfermero
de campo.
Mampara vasculante plomada para evitar radiacin dispersa (Fig.12)
Faldn plomado para evitar radiacin dispersa (Fig.11).
Respirador de anestesia.
Monitor para constantes vitales.
Sistema de almacenamiento de imgenes tipo PACS.


10. Significado de los resultados anormales
Un resultado anormal es comn debido al estrechamiento y endurecimiento de las
arterias en los brazos o las piernas a causa de la acumulacin de placa
(ateroesclerosis) en las paredes arteriales.
La radiografa puede mostrar una obstruccin en los vasos causada por lo
siguiente:
Aneurismas (abombamiento o dilatacin anormal de parte de una arteria).
Cogulos de sangre.
Otras enfermedades de las arterias.
Los resultados anormales tambin pueden deberse a:
Inflamacin de los vasos sanguneos.
Lesin a los vasos sanguneos.
Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger).
Enfermedad de Takayasu.
11. Riesgos
Las complicaciones pueden abarcar:
Reaccin alrgica al medio de contraste.
Cogulo de sangre que viaja a los pulmones.
Dao al vaso sanguneo donde se introdujeron la aguja y el catter.
Sangrado excesivo o cogulo sanguneo donde se introduce el catter, lo
cual puede reducir la circulacin a la pierna.
Ataque cardaco o accidente cerebrovascular.
Hematoma (una acumulacin de sangre en el sitio de la perforacin con la
aguja).
Lesin a los nervios en el sitio de puncin.
Dao renal a causa del medio de contraste.
Hay una baja exposicin a la radiacin. Sin embargo, la mayora de los expertos
cree que el riesgo de la exposicin a la mayora de los rayos X es menor que otros
riesgos de la vida diaria. Las mujeres embarazadas y los nios son ms sensibles
a los riesgos que presentan los rayos X.
12. PATOLOGIAS:
12.1 ARTERIOESCLEROSIS: Arterioesclerosis, Acumulacin de placa en las
arterias, Ateroesclerosis, Endurecimiento de las arterias. Arterioesclerosis es una
afeccin en la cual la placa se deposita a lo largo de las paredes de las arterias.
Placa es una sustancia pegajosa compuesta de grasa, colesterol calcio y otras
sustancias que se encuentran en la sangre. Con el tiempo, esta placa se endurece
y angosta las arterias. Eso limita el flujo de sangre rica en oxgeno y puede llevar a
problemas graves como:
Enfermedad de las arterias coronarias. Estas arterias llevan sangre a su
corazn. Cuando se bloquean, usted puede sufrir una angina o un ataque
cardaco.
Enfermedades de las arterias cartidas. Estas arterias llevan sangre a su
cerebro. Cuando se bloquean, usted puede sufrir un ataque cerebral
Enfermedad arterial perifrica. Estas arterias estn en sus brazos, piernas y
pelvis. Cuando se bloquean, usted puede sufrir adormecimiento, dolor y a
veces infecciones.
Generalmente, la arterioesclerosis no presenta sntomas hasta que una arteria se
estrecha demasiado o totalmente. Mucha gente no sabe que sufre esta condicin
hasta que tiene una emergencia mdica.
Un examen fsico, diagnstico por imgenes y otro tipo de pruebas diagnsticas
pueden revelar si usted sufre de arterioesclerosis. Los tratamientos incluyen
medicamentos, procedimientos mdicos y ciruga. Un cambio en el estilo de vida
tambin puede ayudar. Esto incluye una dieta sana, ejercicio, mantener un peso
saludable, dejar de fumar y manejar el estrs.
12.2 ANEURISMA: Aneurisma es un ensanchamiento o abombamiento anormal
de una porcin de una arteria debido a una debilidad en la pared del vaso
sanguneo.
Sntomas del aneurisma
Los sntomas dependen de la localizacin del aneurisma. Si el aneurisma se
presenta cerca de la superficie corporal, frecuentemente se observa dolor e
hinchazn con una masa pulstil.
Los aneurismas dentro del cuerpo y el cerebro a menudo son asintomticos.
Si un aneurisma se rompe, se puede presentar dolor, presin arterial baja,
frecuencia cardaca rpida y mareo. El riesgo de muerte despus de una ruptura
es alto.
Causas del aneurisma
No se tiene claridad exacta sobre las causas de los aneurismas. Algunos
aneurismas se presentan al nacer (congnitos). Los defectos en algunas de las
partes de la pared arterial pueden ser responsables.
Los lugares comunes para los aneurismas abarcan:
La arteria mayor que sale del corazn (la aorta)
El cerebro (aneurisma cerebral)
En la pierna detrs de la rodilla (aneurisma de la arteria popltea)
El intestino (aneurisma de la arteria mesentrica)
Una arteria en el bazo (aneurisma de la arteria esplnica)
La hipertensin arterial, el colesterol alto y el tabaquismo pueden aumentar el
riesgo de ciertos tipos de aneurismas. Se cree que la hipertensin arterial juega un
papel en los aneurismas articos abdominales. La enfermedad ateroesclertica
(acumulacin de colesterol en las arterias) tambin puede llevar a la formacin de
algunos aneurismas.
El embarazo est frecuentemente asociado con la formacin y ruptura de
aneurismas en la arteria esplnica.
12.3 ATEROESCLEROSIS: Ateroesclerosis o endurecimiento de las arterias es
un trastorno comn que ocurre cuando se acumula grasa, colesterol y otras
sustancias en las paredes de las arterias y forman estructuras duras llamadas
placas.
Con el tiempo, estas placas pueden bloquear las arterias y causar sntomas y
problemas en todo el cuerpo.


Sntomas de: Ateroesclerosis
La ateroesclerosis no causa sntomas hasta que el flujo sanguneo a parte del
cuerpo se bloquea o se vuelve lento.
Si las arterias que van al corazn se estrechan, el flujo sanguneo all puede
disminuir o detenerse. Esto puede causar dolor torcico (angina estable), dificultad
para respirar y otros sntomas.
Las arterias estrechas o bloqueadas tambin pueden causar problemas y
sntomas en los intestinos, riones, piernas y cerebro.
Causas de: Ateroesclerosis
Durante el curso de aos y dcadas, la acumulacin de placa estrecha sus
arterias y las hace ms rgidas. Estos cambios dificultan el flujo de sangre a travs
de ellas.
Los cogulos se pueden formar en estas arterias estrechas y bloquear el flujo
sanguneo. Los pedazos de placa tambin se pueden desprender y desplazarse
hasta vasos sanguneos ms pequeos, bloquendolos.
De cualquier manera, el bloqueo priva a los tejidos de sangre y oxgeno, lo cual
puede producir dao o muerte tisular (necrosis). sta es una causa comn de
ataque cardaco y accidente cerebrovascular. Si un cogulo se desplaza hasta una
arteria en los pulmones, puede causar una embolia pulmonar.
En algunos casos, la placa es parte de un proceso que causa un debilitamiento de
la pared de una arteria, lo cual puede llevar a un aneurisma. Los aneurismas
pueden abrirse (romperse) y causar sangrado que puede ser mortal.
La ateroesclerosis es un proceso que con frecuencia ocurre con la edad. Sin
embargo, los niveles altos de colesterol en la sangre pueden llevar a que este
proceso suceda a una edad ms temprana.
Para la mayora de las personas, los niveles de colesterol altos son el resultado de
un estilo de vida malsano, sobre todo consumir una dieta rica en grasa. Otros
factores del estilo de vida son consumo excesivo de alcohol, falta de ejercicio y
tener sobrepeso.
Otros factores de riesgo para la ateroesclerosis son:
Diabetes
Antecedentes familiares de ateroesclerosis
Hipertensin arterial
Tabaquismo
12.4 COGULOS SANGUNEOS: Cogulos sanguneos, trombos, cogulo,
mbolos son masas que se presentan cuando la sangre se endurece pasando de
lquida a slida.
Un cogulo sanguneo que se forma dentro de un vaso sanguneo o dentro del
corazn y permanece all se denomina trombo. Un trombo que se desprende y
viaja desde un lugar en el cuerpo a otro se llama mbolo y el trmino mdico
conexo se denomina embolia. Por ejemplo, un mbolo que se atasca en los
pulmones se denomina embolia pulmonar.
Algunas veces, otros materiales pueden actuar de la misma manera que un
mbolo y bloquear el flujo sanguneo, incluyendo:
Aire
Lquido amnitico
Un trozo de placa ateroesclertica
Masas de grasa
Pequeos fragmentos de tumor


Complicaciones
Los trombos y mbolos pueden fijarse firmemente a un vaso sanguneo y pueden
bloquear parcial o completamente el flujo de sangre a dicho vaso.
Un bloqueo en el vaso sanguneo impide que el flujo normal de sangre y oxgeno
llegue a los tejidos en ese sitio, lo cual se denomina isquemia. Si la isquemia no se
trata oportunamente, puede ocasionar dao tisular o necrosis en esa rea.
12.5 TROMBOANGETIS OBLITERANTE: Tromboangetis obliterante o
enfermedad de Buerger es una rara enfermedad por la cual los vasos sanguneos
de las manos y los pies resultan obstruidos.
Sntomas de: Tromboangetis obliterante
Las manos o los pies pueden estar plidos, rojos o azulosos
Las manos o los pies pueden sentirse fros
Dolor en las manos y pies:
o agudo, intenso
o ardor u hormigueo
o con frecuencia ocurre en reposo
Dolor en las piernas, tobillos o pies al caminar (claudicacin intermitente):
o con frecuencia localizado en el arco del pie
Cambios en la piel o lceras en las manos o pies
Nota: los sntomas pueden empeorar con la exposicin al fro o con el estrs
emocional y generalmente resultan afectadas dos o ms extremidades.
Causas de: Tromboangetis obliterante
La tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger) es causada por vasculitis
(inflamacin de los vasos sanguneos).
Los vasos sanguneos de las manos y de los pies se afectan especialmente,
estrechndose o resultando completamente bloqueados. La edad promedio
cuando los sntomas comienzan es alrededor de los 35 aos. Las mujeres y los
adultos mayores resultan afectados con menor frecuencia.
La tromboangetis obliterante afecta casi siempre a los hombres entre 20 y 40
aos de edad que tienen antecedentes de fumar o mascar tabaco en forma
excesiva. Slo 1 de cada 10 pacientes es una mujer.
La afeccin tambin puede estar relacionada con antecedentes de la enfermedad
de Raynaud.
Este trastorno es muy poco comn en los nios, pero se puede presentar en
aqullos con enfermedades autoinmunitarias.
12.6 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Trombosis venosa profunda o Cogulo
en las piernas o Tromboembolia es la formacin de un cogulo sanguneo en una
vena que se encuentra en lo profundo de una parte del cuerpo, por lo general las
piernas.
Sntomas de: Trombosis venosa profunda
Cambios en el color de la piel en una pierna (enrojecimiento).
Aumento del calor en una pierna.
Dolor de pierna, en una sola.
Sensibilidad en una sola pierna.
Piel que se siente caliente al tacto.
Inflamacin (edema) de una pierna.
Causas de: Trombosis venosa profunda
La trombosis venosa profunda (TVP) afecta principalmente las venas grandes en
la parte inferior de la pierna y el muslo. El cogulo puede bloquear el flujo
sanguneo y causar hinchazn y dolor.
Cuando un cogulo se desprende y viaja a travs del torrente sanguneo, se
denomina mbolo, el cual se puede atascar en el cerebro, los pulmones, el
corazn o en otra rea, llevando a dao grave.
Los cogulos de sangre se pueden formar cuando algo disminuye o cambia el flujo
de sangre en las venas. Los factores de riesgo abarcan:
Despus de que se ha pasado un catter de marcapasos a travs de la
vena en la ingle.
Reposo en cama.
Fumar cigarrillo.
Antecedentes familiares de cogulos sanguneos.
Fracturas en la pelvis o las piernas.
Haber dado a luz en los ltimos 6 meses.
Insuficiencia cardaca.
Obesidad.
Ciruga reciente (especialmente ciruga de la cadera, de la rodilla o de los
rganos reproductores femeninos).
Produccin excesiva de glbulos rojos en la mdula sea (policitemia vera),
lo que hace que la sangre est ms espesa y lenta de lo normal.
Usted tiene igualmente mayor probabilidad de padecer trombosis venosa profunda
si tiene cualquiera de las siguientes afecciones:
Sangre que es ms propensa a coagularse (hipercoagulabilidad).
Cncer.
Tomar estrgenos o pastillas anticonceptivas. Este riesgo es an ms alto
si fuma.
La trombosis venosa profunda es ms comn en adultos mayores de 60 aos,
pero se puede presentar a cualquier edad.
Permanecer sentado por perodos prolongados al viajar puede incrementar el
riesgo de trombosis venosa profunda y es muchsimo ms probable cuando
tambin estn presentes uno o ms de los factores de riesgo de la lista de arriba.
12.7 ISQUEMIA AGUDA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
El trmino isquemia se define como la falta de riego sanguneo a algn rgano o
tejido. Puede ser aguda, de aparicin rpida, o crnica, progresivamente en el
tiempo.
Se estudiar la isquemia de las extremidades inferiores, ya que es en stas donde
suele producirse con mayor frecuencia. La isquemia aguda constituye una
urgencia vital que requiere un tratamiento precoz de permeabilizacin de la arteria
afectada

Causas de la isquemia aguda
1. Embolia: es la principal causa. Consiste en la
obstruccin de una arteria por un cogulo que se
ha formado en un lugar distante. Lo ms
frecuente es que el mbolo se forme en el
corazn y sea bombeado al torrente circulatorio
por el que navega hasta quedar impactado en
una arteria de calibre inferior a su dimetro.
Origen
El principal origen est el corazn, a causa de:
Estenosis de la vlvula mitral.
Arritmias del tipo de fibrilacin auricular.
Infartos agudos de miocardio.
Los que afectan al ventrculo izquierdo.
Tambin el origen puede ser la aorta, a causa de arteriosclerosis o complicaciones
de aneurismas.
2. Trombosis: es la obstruccin de una arteria por un cogulo formado in situ.
Generalmente ocurre en pacientes con arterioesclerosis (depsito de placas de
ateroma entre la capa ntima y la media).
3. Traumatismos: bien por la formacin de trombos o por la rotura de la pared
arterial. Ambas circunstancias van a dar lugar a un deficit de riego sanguneo
en algn territorio de la extremidad.
4. Tromboflebitis azul (flegmasia cerulea dolens): la formacin de un trombo en
una vena del sistema profundo de la extremidad va a dar lugar a un edema
severo que puede comprimir las arterias y comprometer el flujo de sangre a su
travs.

Sntomas de la isquemia aguda
Sigue la regla de las 4 Ps: Pain, Pallor, Pulseless, Palsy (dolor, palidez,
ausencia de pulsos, parlisis).
1. Dolor:
Distal al lugar de la obstruccin.
Brusco.
Si no se diagnostica precozmente las terminaciones nerviosas sufren por falta
de aporte de oxgeno pasando de un estado de dolor agudo a una disminucin
de sensibilidad (hipoeestesia) o incluso prdida total de sensibilidad en la
extremidad (anestesia).
2. Frialdad en el miembro.
3. Palidez.
4. Ausencia de pulsos distales.
5. Parlisis muscular.

Diagnstico de la isquemia aguda
Historia clnica.
Exploracin: dolor, temperatura, color, palpacin de pulsos, etc.
Eco-doppler arterial.
Arteriografa: consiste en la inyeccin de contraste en una arteria proximal a la
obstruccin, de manera que se dibujen sus ramas y se pueda observar el punto
exacto donde se encuentre la obstruccin.


Fisiopatologa de la isquemia aguda
Una vez que se produce la obstruccin de la arteria, se produce una
vasoconstriccin refleja distal.
La sangre que hay proximal y distal a la obstruccin, se queda estancada de forma
que se coagula.
El cogulo va creciendo obstruye todas las arterias colaterales, empeorando la
isquemia en sentido proximal.
Se produce una disminucin de oxgeno a los tejidos dando lugar a:
o Necrosis de las fibras musculares: aumenta la mioglobina que llega al rin
pudiendo al filtrarse en las nefronas, producir una insufieciencia renal por
obstruccin tubular.
o Se pasa de un metabolismo aerobio, a un metabolismo anaerobio por lo que se
produce acidosis metablica.


Tratamiento de la isquemia aguda
o Administracin de vasodilatadores arteriales (en algunos casos):
o Administracin de heparina sdica, para intentar disolver el cogulo y evitar que
este progrese.
o Tratamiento definitivo quirrgico que consiste en la realizacin de
una embolectomia. Se realiza con un catter de Fogarty, que es un tubo largo que
contiene un globo en su parte distal. Se hace una arteriotomia proximal, de
manera que se puede introducir el catter en la arteria. Se conduce este hasta
sobrepasar el cogulo. Se hincha el baln y se tira del catter hacia afuera de
manera que el globo hinchado arrastra al mbolo hasta la apertura de la arteria
por donde se extrae





12.8 ISQUEMIA CRONICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Causas de la isquemia crnica
Existen mltiples causas pero la principal es la arterioesclerosis:
Los factores de riesgo de la arterioesclerosis son la hipertensin arterial, obesidad,
el tabaco, hipercolesterolemia, diabetes (mayor afectacin de arterias distales y
menos calibre), etc.
Se forman placas de ateroma entre la capa ntima y la capa media del vaso, de
manera que disminuyen el calibre de la arteria disminuyendo el flujo sanguneo a
su travs del miembro inferior ya sea con el ejercicio o el reposo.

Dibujo de un corte en el que se observan las etapas progresivas
de la arterioesclerosis




Sntomas de isquemia crnica
El espectro de sntomas ser variable dependiendo de la magnitud de la isquemia,
la cual depende del grado de extensin de la enfermedad as como del desarrollo
de circulacin colateral.

Claudicacin intermitente: consiste en un dolor en las masas musculares de las
piernas. Al principio este dolor se presenta durante el ejercicio fsico pero en
etapas avanzadas el dolor se produce en reposo. Habitualmente, el dolor ocurre
distal a la obstruccin arterial. La arteria femoral superficial y popltea son los
vasos ms frecuentemente afectados por la arterioesclerosis, localizando el dolor
de la claudicacin intermitente a nivel de la pantorrilla.

Grados:

Primer grado: cuando las piernas duelen despus de haber caminado ms de
200 m.
Segundo grado:
Cuando hay dolor en las piernas a los 150 m.
Cuando hay dolor en las piernas antes de haber caminado 150 m.
Tercer grado: dolor en reposo.
Cuarto grado:
Dolor de reposo.
Se producen alteraciones trficas en la piel de los dedos de los pies,
apareciendo lceras y gangrena, alteraciones en las uas apareciendo fisuras,
opacidad, etc., desaparicin del vello del dorso de los dedos de los pies.

Gangrena de los dedos del pie en pacientes afectos de isquemia crnica de las
extremidades inferiores.

Diagnstico de la isquemia crnica
Las pruebas no invasivas han ocupado un lugar importante en la evolucin de
la patologa arterial.

Tratamiento de la isquemia crnica

Mdico (preventivo): disminuir los factores de riesgo de la arteriosclerosis:

Disminucin de los niveles de colesterol en sangre.
Eliminacin del tabaco.
Disminucin de la tensin arterial, si es que el paciente es hipertenso.
Tratamiento de la obesidad.
Control de la diabetes.
Quirrgico, mediante tcnicas de revascularizacin:
Tromboendarterectoma ( TEA ): Se realiza cuando la estenosis u obstruccin
asienta en un segmento corto de una arteria de grueso calibre superficial. Por
ejemplo en la arteria femoral. Consiste en extirpacin del ateroma con la capa
ntima y media de la arteria.
By - Pass: Se utiliza en las obstrucciones de la aorta
ilaca y femoral. Consiste en hacer un puente entre la
zona proximal y dsital de la obstruccin. Por ejemplo
aorto-bifemoral en caso de obstruccin bilateral del
sector ilaco. En este caso se utiliza una prtesis con
forma de pantaln y que se puede encontrar de distintos
tamaos. Esta prtesis se anastomosa a la aorta sana y
a las zonas femorales sanas, sobrepasando
( bypasseando ) el segmento obstruido, o bien
sustituyndolo.