Revista Buprenorfina 11p 17p

Anestesia
en Mxico
rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.
Enero-Abril 2013-Volmen 25- Nmero 1
Editoriales
Anestesia en Mxico
una invitacin que no ha muerto
Reactivacin de la revista
Anestesia en Mxico
Investigaciones Originales
Ketamina a doble
compartimento: favorece el
gasto cardiaco en el
paciente sptico?
Analgesia postoperatoria y
efectos colaterales de
buprenorfina intravenosa
en infantes sometidos a
ciruga electiva
Artculos de revisin
Enfermedad de Parkinson
y Anestesia
Parkinson's disease
and Anaesthesia
Autora injustificada de los
artculos de investigacin
Caso clnico
Diastematomelia:
lesin medular secundaria a
bloqueo neuroaxial, en
operacin cesrea
Organo Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.
Indice
Anestesia
en Mxico
Editoriales
Anestesia en Mxico una invitacin que no ha muerto
Dr. Enrique Hernndez Cortez
Reactivacin de la revista Anestesia en Mxico

Dra. Olga Elena Ponce Frescas
1
3
Investigaciones Originales
Ketamina a doble compartimento: favorece el gasto cardiaco
en el paciente sptico?
Dr. Jos Luis Carranza Corts / Dr. Arturo Rodrguez Gonzlez
Analgesia postoperatoria y efectos colaterales de buprenorfina

intravenosa en infantes sometidos a ciruga electiva
Dr. Toms Flix Maldonado Morelos / Dr. Enrique Hernndez Cortez
11
Artculos de Revisin
Enfermedad de Parkinson y anestesia
18
Dr. Safiya I Shaikh. Himanshu Verma.
Parkinson's disease and anaesthesia

25
Autora Injustificada de los artculos de investigacin
31
Dr. Enrique Hernndez Cortez
Caso Clnico
Diastematomelia: Lesin medular secundaria a bloqueo
neuroaxial, en operacin cesrea
Dra. Noem Flores Mendiola / Dr. Jos Reyes Guzmn / Dr. Enrique Hernndez Cortez
37
Anestesia en Mxico
Una invitacin que no ha muerto
Anestesia en Mxico 2013;25(1):1-2
Dr. Enrique Hernndez-Cortez

Jefe Editorial de la Revista Anestesia en Mxico
Editorial
Con el presente nmero iniciamos
una nueva etapa en el camino de la
revista de Anestesia en Mxico, una
publicacin que ha pasado por
diversos altibajos, que por diversas
razones dej de salir a la luz
pblica, y se paraliz su produccin
en los ltimos aos. Tratar de
buscar las causas sera una prdida
de tiempo innecesario y fastidioso.
Lo cierto es que el tiempo ya nos
alcanz. No hay ms tiempo de
seguir esperando a que alguien
venga a resolver nuestros problemas editoriales. Contemplar y ver
pasar el tiempo es muy cmodo,
pero negativamente improductivo.
Cada presidente de la Federacin
Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C. (FMCA, A.C) debe
garantizar que la revista Anestesia
en Mxico se encuentre vigente,
actualizada, productiva y que
cumpla con las reglas establecidas
por organismos especializados
como La Asociacin Mundial de
Editores Mdicos (WAME). Debe
tener una visin de futuro, de cmo
quiere ver representada a la FMCA.
A.C a travs de un organismo oficial
de publicacin cientfica. Debe
preocuparse ms por lo que verdaderamente le importa al profesional
de la Anestesiologa y dedicarle
menos tiempo a aquellos aspectos
gremiales o de grupo, que
finalmente reflejan la diversidad de
opiniones y personalidades de
sociedades poco creativas y
maduras.
El problema de Anestesia en
Mxico es grave, no solamente

porque tiene un profundo periodo
de desatencin y retroceso en
blanco de ms de dos aos, y como
consecuencia tampoco esta
indexada a ninguna base de datos
cientficos como PubMed, Amadeo,
Artemisa y similares. Por lo tanto,
est an lejos de ser una revista
atractiva para los investigadores
Mexicanos y extranjeros. Requerimos con carcter de urgencia dar
confiabilidad, credibilidad y calidad
a la revista, para poder ser lderes
en opinin acadmica1.
Vivimos en una era en donde la
velocidad de las comunicaciones
rebasa a nuestra imaginacin
posible, y los acontecimientos
importantes que ocurren en el
mundo se diseminan a una velocidad increble. De ninguna manera
imaginbamos que esto ocurrira a
tan corto tiempo. Una revista
cientfica es el reflejo de lo que
somos, hacemos y producimos. Es
la contribucin de los profesionales
a la sociedad para el desarrollo
cientfico. Sin investigacin no hay
desarrollo. Una sociedad de
profesionales que no escribe lo que
hace es una sociedad que vive en el
ocultismo cientfico y solo consume
el material de los pases poderosos.
Es cierto que las sociedades
pasivas solo se movilizan
colectivamente ante catstrofes
naturales, econmicas, o cuando se
atenta directamente contra sus
intereses ms particulares o
inmediatos. La pasividad es una
Anestesia en Mxico
Una invitacin que no ha muerto
Jefe Editorial de la Revista Anestesia en Mxico
cuestin de costumbre social en

muchos ambientes educativos e
institucionales. Pasamos del siglo
de la contemplacin y la resignacin
al siglo de la actividad y del respeto
por los derechos humanos. Ahora
contamos con numerosos instrumentos y equipos modernos para la
administracin de la anestesia:
equipos confiables, seguros y
fciles de usar, material menos
agresivo al paciente y medicamentos predecibles. Para muestra,
veamos cunto hemos mejorado en
el control del dolor perioperatorio en
la ltima dcada tanto en adultos
como en nios. Tambin contamos
con modernos procesadores que
llevamos rutinariamente a todas
partes en nuestras vidas modernas.
Recibimos mucha informacin
mdica y no mdica a travs de
estos ordenadores de diferentes
fuentes del ciberespacio, pero la
pregunta es, y los Anestesilogos
de la Federacin Mexicana de
Colegios de Anestesiologa. A.C,
estamos contribuyendo a la
produccin de ciencia y desarrollo?
La invitacin, estimados Anestesilogos, es a escribir, porque su
importancia radica fundamentalmente en hacer las cosas diferentes
para obtener resultados diferentes y
contribuir al desarrollo cientfico de
nuestra especialidad y de sus
ramas afines. La investigacin
bsica y clnica es fundamental
para el desarrollo de cualquier
sociedad.2 La pregunta surge entonces escondida de entre las
lneas del presente escrito.Nos ha
sido de utilidad la tecnologa de
punta para ser ms productivos y
efectivos en el conocimiento?,
Cul ha sido nuestra contribucin
al conocimiento cientfico y al
desarrollo tecnolgico de nuestra
especialidad?. La respuesta es
nada o muy escasa.3Sus causas
son mltiples. La principal de ellas
es que las instituciones educativas
no tienen en su currcula el
desarrollo de la investigacin como
parte esencial de la formacin del
mdico general o especialista.
Durante la etapa de formacin del
especialista, el mdico se dedica
principalmente al trabajo intrahospitalario rutinario, y le dedica poco
tiempo a la investigacin clnica.
Otra causa muy palpable en nuestro
medio es el miedo a escribir y
competir con los que habitualmente
lo hacen en forma rutinaria.
Finalmente, se trata de una
cuestin cultural, y a una situacin
propia de nuestro medio.4,5
Una revista se construye con el
apoyo de todos los agremiados, no
de unos cuantos, o como dicen
algunos amigos, los mismos de
siempre. El presente escrito editorial tiene como objetivo hacer
conciencia del letargo acadmico
en que nos encontramos, invitar a
todos los Anestesilogos de Mxico
a escribir nuestra prctica mdica
diaria, a dejar de ser consumistas
rutinarios y construir nuestro propio
destino cientfico. La revista Anestesia en Mxico es el rgano oficial
de difusin acadmica de la FMCA,
A.C. Es el rincn cientfico de miles
de anestesilogos del pas. No la
dejemos olvidada. Te invito a
rescatarla; te invito a leerla y opinar;
te invito a participar activamente,
enviando tu material de investigacin.
Para comodidad de los lectores, la

revista se seguir publicando en
lnea, con acceso abierto y libre, y
con los mismos formatos de
impresin y lectura. Deseamos que
el flujo de informacin no sea en un
solo sentido, necesitamos que sea
un flujo bidireccional compartido.
Por lo tanto, la editorial abre sus
puertas a todos aquellos Anestesilogos dispuestos a recibir crticas
y/o felicitaciones a travs de tus
artculos.
Recuerdo muy bien al poeta

Jos Almada, que bien vale
recordarlo ahora que
iniciamos el rescate de
nuestra revista. En uno de
sus versos dice. Siempre
que me pongo a trabajar y
escribo o dibujo, me siento
luego tan atrasado de lo
que le debo a la eternidad,
que comienzo a empujar el
tiempo hacia delante.

Jefe Editorial de la
Revista Anestesia en Mxico
Referencias
1.
Editorial. Anestesia en Mxico y la Federacin Mexicana de Colegos de Anestesiologa. A.C. Anestesia en Mxico 2009;21:1-4.
2.
La importancia de escribir. artculo editorial. Rev Mex Anest 2009;32:78-80.
3.
Reflexiones acerca de la investigacin en Anestesia en Mxico. Artculo editorial. 2007;30:7-9.
4.
Grafofobia tambin afecta a los Anestesilogos?. Editorial invitado. 2004;16:1-3.
5.
Sigler ML. XXV Aos de la revista Cirujano General. Por qu los cirujanos no escriben?. Cir Gen 2003;25:267-268.
Reactivacin de la Revista
Anestesia en Mxico
Editorial Invitado
Estimados colegas anestesilogos:

Me complace enormemente presentar a ustedes la reactivacin de nuestra Revista Anestesia en
Mxico, rgano oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.,as como a
su actual Editor Dr. Enrique Hernndez Cortez, destacado acadmico y conocedor de los temas
editoriales.
Esta reactivacin responde a la necesidad del saber y del compartir del mdico con su sociedad.
Responde a la sed de relacionar a la investigacin y ciencias bsicas con la medicina clnica, la sed
de mejorar la atencin anestsica con el avance de la medicina, con los nuevos descubrimientos y
desarrollos de nuevas tecnologas sin olvidar el objetivo tan buscado en el mundo actual: la
humanizacin de la medicina.
La Revista Anestesia en Mxico, se seguir rigiendo por la declaracin de la WAME (Asociacin
Mundial de Editores Mdicos), en la cual se establecen los lineamientos o polticas que se
observarn para revisar y publicar los manuscritos en funcin de la importancia del tema,
originalidad, impacto cientfico, claridad e integridad de lo expresado y potencial inters que
despierte a los lectores.
Mantener una revista al corriente en sus publicaciones es de vital importancia para la comunidad
profesional, pero en especial para los Anestesilogos de Mxico, porque representa mantener una
ventana abierta al mundo cientfico. Es generar nuevo conocimiento. Significa desarrollar la
capacidad cientfica necesaria en el mundo de la medicina que nos permita ser autnticos
interlocutores en un mundo cada vez ms globalizado. Existen poderosas razones para publicar en
un pas como el nuestro, en donde las publicaciones con tintes anestsicos son muy escasas. La
produccin cientfica mexicana es absolutamente necesaria para el desarrollo de los profesionales
en la Anestesiologa, y para dejar de ser imitadores cotidianos. Estamos seguros que nuestros
lectores encontrarn artculos de inters y de provecho para mejorar la capacidad de atencin al
paciente.
A travs de estas lneas quiero hacer una extensa invitacin a todos los colegas Anestesilogos de
la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C. a que colaboren activamente con el
Comit Editorial, enviando sus escritos mdicos, porque sabemos que todos somos capaces de
innovar, desarrollar y compartir a la comunidad mdica las tcnicas y protocolos que ayuden a
mejorar la atencin de nuestros pacientes. Nuestro Editor, Dr. Enrique Hernndez, recibir tambin
con agrado los manuscritos enviados por colegas extranjeros, y estas aportaciones sern
fundamentales para el establecimiento de guas y consensos en nuestra hermosa, apasionante y
retadora especialidad de Anestesiologa.
Afectuosamente,
Dra. Olga Elena Ponce Frescas

Presidenta
Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.
Ketamina a doble compartimento:

Favorece el gasto cardiaco en el paciente sptico?
Artculo de Investigacin
Resumen
El mantenimiento del Gasto
Cardiaco (Qt), durante el
postoperatorio mejora la tasa de
sobrevivencia en el paciente
sptico.
Objetivos: Observar el Qt y la oxigenacin sistmica en el paciente
sptico durante el transoperatorio,
con rgimen anestsico de ketamina a doble compartimento.
Pacientes y mtodos: Se realiz
un estudio prospectivo, comparativo, longitudinal, en 30 pacientes
divididos en dos grupos. A los
pacientes del grupo 1 se les
administr citrato de fentanil; a los
pacientes del grupo 2 se les
administr ketamina; ambos
medicamentos se administraron
contemplando los perfiles farmacocinticos y farmacodinmicos. Se
analizaron las variables del Qt y de
la oxigenacin sistmica mediante T
de Student con p<0.05.
Resultados: Se observ diferencias en los registros del Qt en el
grupo 2 sin evidencias estadsticamente significativas. La Disponibilidad de oxgeno (DO2) mostr
diferencias significativas en la fase
del transoperatorio para el grupo de
ketamina. Las Resistencias
perifricas totales muestran un
incremento en las fases 2 y 3 con
diferencias significativas para el
grupo de fentanil.
Conclusiones: Se comparte
loexpresado por otros autores en
mantener en valores supra ptimos
el Qt y la oxigenacin sistmica en
el paciente con choque sptico. En
este estudio se mostr que la
ketamina incrementa el gasto
cardiaco.
Palabras clave. Choque sptico,
ketamina, fentanil, gasto cardiaco.
Dr. Jos Luis Carranza-Corts

Profesor investigador
Hospital Universitario.
Benemrita Universidad
Autnoma de Puebla.
ocarranza90@gmail.com
Dr. Arturo
Rodrguez-Gonzlez
Abstract
Background: Maintenance of
cardiac output (Qt), improves
postoperative survival rate in septic
patients.
Objectives: To observe the Qt and
systemic oxygenation in the septic
patient during the perioperative
anesthetic regimen of ketamine with
double compartment.
Patients and Methods: Patients
and Methods: We conducted a
prospective, comparative, longitudinal study, in 30 patients divided
into two groups. Patients in group 1
were given fentanyl, patients in
group 2 were given ketamine, both
drugs were administered contemplating the pharmacokinetic and
pharmacodynamic profiles. Variables were analyzed Qt and systemic
oxygenation using Student's t with p
<0.05.
Results: We observed differences
in the records of Qt in group 2 with
no statistically significant evidence.
Oxygen delivery (DO2) showed
significant differences in the
intraoperative phase for the ketamine group.
Ex residente de Anestesiologa.
Hospital Universitario.
Benemrita Universidad
Autnoma de Puebla.
Total peripheral resistance show an

increase in phases 2 and 3 with
significant differences for the
fentanyl group.
Conclusions: We share the views
expressed by other authors maintain
optimal values above the Qt and
systemic oxygenation in patients
with septic shock. This study
showed that increases cardiac
output ketamine.
Key words: Septic shock, ketamine,
fentanyl, cardiac output.
Introduccin.
El choque sptico es caracterizado
por un desequilibrio entre el aporte y
la demanda de oxgeno y se
acompaa de acidosis lctica, lo
cual sugiere alteracin de la energa
tisular. Existen adems otras

Dr. Arturo Rodrguez-Gonzlez
anomalas que se anan, como son

la desviacin de la curva de
disociacin de la oxihemoglobina,
as como un compromiso en la
utilizacin tisular del oxgeno, que
puede ser consecuencia de una
fase hipodinmica, lo que altera el
registro en la saturacin y la presin
venosa mixta de oxgeno.
La teraputica puede ir encaminada
a revertir las deficiencias de la
energa tisular mediante el aumento
del gasto cardiaco y la disponibilidad
de oxgeno sobre todo en la fase
hipodinmica. Se han elaborado
estudios en los cuales se ha
demostrado la gran repercusin que
representa mantener el gasto
cardiaco en niveles ptimos y supra
ptimos al favorecer la oxigenacin
sistmica mejorando la tasa de
sobrevivencia en pacientes quirrgicos 1-3.
Bakker J y colaboradores4, comprobaron la fuerte correlacin entre la
disponibilidad de oxgeno y los
niveles de lactato en pacientes
spticos. Observan adems la
evolucin de los valores del
consumo del oxgeno, el cual puede
fluctuar de acuerdo con la
disponibilidad de oxgeno (DO2) y
puede hacerse dependiente o no
como resultado de la deuda de
oxgeno.
Shoemaker WC 5 , indica la
importancia de la monitorizacin
hemodinmica invasiva, examina
las presiones intravasculares, as
como la gasometra arterial y
venosa mixta y gasto cardiaco. Con
estos valores posteriormente realiza
los clculos para el anlisis del resto
de componentes de la oxigenacin
sistmica.
Shoemaker llega a la conclusin de

que incrementando a niveles supraptimos el ndice cardiaco y la DO2
se presentan compensaciones
circulatorias adecuadas que
mantienen el consumo de oxgeno y
favorece con este hecho la
oxigenacin tisular y aumenta la
tasa de sobrevivencia.
Yu M y colaboradores6, tambin
determinaron los efectos al
optimizar los registros de la
disponibilidad de oxgeno a niveles
superiores a los normales, los
cuales compararon con un grupo
control, al cual no se le administr
inotrpicos. Reportan una tasa de
mortalidad menor estadsticamente
significativa para el grupo con
tratamiento.
Otros autores7-10 concluyen indicando la importancia del apoyo inotrpico a este tipo de pacientes
spticos en la fase hipodinmica.
Reportan beneficio sustancial en el
Qt y en el mantenimiento de la
oxigenacin sistmica.
Nuestro grupo de trabajo report en
un estudio en donde se aplic
ketamina (K), que existe incremento
del gasto cardiaco y que se
mantiene la oxigenacin tisular en
entidades clnicas en donde se
requiere de un efecto inotrpico
positivo, como es el caso de los
pacientes portadores de choque
hemorrgico transoperatorio 11.
Objetivo general.
El objetivo principal del presente
estudio, fue el de determinar el
comportamiento del gasto cardiaco
y la oxigenacin sistmica en el
paciente sptico quirrgico, al cual

se le administr como rgimen
anestsico, ketamina y/o fentanil a
doble compartimento.
Hiptesis cientfica:
La administracin de ketamina a
doble compartimento en el paciente
sptico quirrgico incrementa el
gasto cardiaco, siendo estas
diferencias significativas.
Pacientes y mtodos.
Se realiz un estudio con el
siguiente diseo: aleatorizado,
prospectivo, con maniobra comparativa, longitudinal, de impacto,
homodmico y unicntrico. Se
consider al grupo control para el
nmero 1, se les administr a los
pacientes fentanil. La maniobra
comparativa fue para el grupo 2, a
los cuales se les administr
ketamina. En ambos grupos se
realizaron los clculos pertinentes
para administrar los frmacos a
doble compartimento.
Los pacientes estudiados eran
portadores de choque sptico que
ingresaron a quirfano para alguna
intervencin quirrgica. Los criterios
aplicados fueron los siguientes:
edad comprendida entre 12 y 70
aos, estado fsico (ASA) III y IV,
que no estuvieran recibiendo apoyo
inotrpico y con el consentimiento
informado de familiares. Como
criterios de eliminacin fueron los
pacientes portadores de enfermedad neurolgica o de hipertensin arterial.

Los pacientes ingresaron a cada
grupo de estudio de una forma
aleatorizada (tmbola). Para el
clculo de la administracin de los
frmacos, mediante perfiles
farmacocinticos, se realiz el
siguiente procedimiento:
Dosis de Carga (mcg X kg)= Cp
(mcg X ml) X Vd (mcg X kg).
Dosis de Mantenimiento (mcg X Kg
X min)= Cp X Cl (ml X kg X min).
En donde:
Cp= concentracin plasmtica
Vd= volumen de distribucin
Cl= aclaramiento plasmtico.
Para Fentanil= Cp es de 0.03; el Vd
es de 4; el Cl es de 13.
Para Ketamina= Cp es de 1 mcg; el
Vd es de 3; el Cl es de 18.
Se realiz una induccin de
secuencia lenta, con la administracin de bromuro de vecuronio a
razn de .100 mg/kg. Una fraccin
inspirada de oxgeno (FIO2) de 1, sin
utilizacin de halogenados. Se
realiz cateterizacin de la arteria
radial y de la vena subclavia. Se
obtuvieron muestras de sangre
arterial y sangre venosa para la
determinacin de gasometras, de
los clculos del gasto cardiaco y de
la oxigenacin sistmica mediante
el Principio de Fick. Se determinaron las siguientes variables
hemodinmicas: Qt, DO2, consumo
de oxgeno (VO2), tasa de extraccin
de oxgeno (O2ER), y resistencias
perifricas totales (RPT).
Estas variables se analizaron en
tres fases; F1= registro basal antes
de la induccin de la anestesia; F2=
durante el transoperatorio; y F3= al
finalizar la intervencin quirrgica.
Las prdidas insensibles y la
exposicin quirrgica se repusieron

de la siguiente forma respectivamente; 4 ml/kg/h y la exposicin a
un rango de 2 a 10 mL/kg/h,
dependiendo del tipo de trauma. Las
prdidas hemticas se repusieron
con coloides sintticos polimerizado
de gelatina a razn de 1 ml/ 1 ml de
sangrado. Como medida de alerta
se consider el valor del contenido
arterial de oxgeno (CaO2), si era
menor de 15 Vol% se administr
paquete globular a razn de 1 mL/1
mL de sangrado.
Tambin fueron determinadas
durante las tres fases de estudio, las
siguientes variables; Frecuencia
cardiaca (FC), y la presin arterial
media directa (PAMd).
El ndice estadstico utilizado en el
presente estudio fue T de Student
para poblaciones independientes
con p< 0.001 como significativa.
T de Student- p< 0.001. (Valores en Media

Aritmtica- Desviacin Estndar)
Grupo 1
Grupo 2
F1. X= 5.2 1.2

F2. X= 5.6 2.5
F3. X= 7.7 2.2
X= 5.4 1.6
X= 10.7 3.2
X= 10.4 3.5
Resultados.
Se estudiaron un total de 30
pacientes (N=30) divididos en dos
grupos de 15 pacientes cada uno. El
grupo 1 muestra al 50% de los
pacientes como estado fsico III y
50% como estado fsico IV. Para el
grupo 2, 30% de los pacientes con
estado fsico III y 70% como estado
fsico IV.
Los valores antropomtricos son los
siguientes:
Grupo 1: edad: X= 53.42 aos DE
23.9. Peso: X= 71.82 kg 11.3
Grupo 2: edad: X= 58.14 aos DE
22.1. Peso: X= 56.6 kg 10.
La FC presenta un comportamiento
similar para los dos grupos y no se
reportan diferencias estadsticamente significativas. La PAMd
reporta un comportamiento
adecuado en ambos grupos, sin
evidencias estadsticas.
En el Qt se observa en la fase del
transoperatorio y final un mayor
incremento para el grupo 2, sin
llegar a ser estas diferencias
estadsticamente significativas
(Figura 1).
10.7
5.4
5.2
7.7
5.63
Figura 1 Gasto cardiaco (Litros/min)

6
10.4

En el DO2 se aprecia un descenso
en el grupo control durante la fase
del transoperatorio, sin diferencias
estadsticamente significativas. En
el VO2 existe un descenso en sus
valores durante las fases del
transoperatorio y final para el grupo
control (figura 3).
Un comportamiento ms uniforme
mostro el grupo ketamina, sin
evidencias estadsticamente
significativas (Figura 2)
En la O2ER se observa un aumento
que es ms acentuado en el grupo
control, sin diferencias estadsticamente significativas.
En las RPT, se aprecia diferencias
estadsticamente significativas para
el grupo K, durante las fases del
transoperatorio y final, con los
siguientes valores: F2= intervalo de
confianza de 95%, para una
diferencia de 459.2 a 1192.7, un
valor de T= a 4.731 con 28 grados de
libertad. Para F3= intervalo de
confianza de 95%, para una
diferencia de 611.8 a 1590.7, un
valor de T= 4.727 con 28 grados de
libertad. En ambas fases el valor de
T, se encuentra fuera de la zona de
rechazo, lo que sugiere que hay una
disminucin significativa en los
registros de las RPT para el grupo
en que se administr citrato de
fentanil.
Los valores de la oxigenacin
sistmica y el comportamiento
hemodinmico estn representados
en el cuadro 2 en datos de media
aritmtica +/- desviacin estndar.
Durante el transoperatorio se
registraron los siguientes
volmenes urinarios, sin diferencias
estadsticamente significativas:
G1= X 2.2 ml +/- DE 0.4
G2= X 2.7 ml +/- DE 1.1
1,521
1,227
1,316
1,207
1,118
905
T de Student - p<0.001.
(Valores en Media Aritmtica Desviacin Estndar)
Grupo 1
F1. X= 1207 150
F2. X= 905 176
F3. X= 1118 195
Grupo 2
X= 1227 126
X= 1521 171
X= 1316 165
Figura 2. Disponibilidad de oxgeno (ml/min/m2)
En el cuadro 2 se representan los diagnsticos quirrgicos. Todos los

pacientes del estudio, ingresaron a la unidad de cuidados intensivos
T de Student - p< 0.001

(Valores en Media Aritmtica Desviacin Estndar)
Grupo 1
246 27.3
F2. X=
221 23.4
F3. X= 226.7 21.34
F1. X=
Grupo 2
X= 247.07 34.2
X= 247.87 36.1
X= 254.3 36.7
Figura 3. Consumo de oxgeno (ml/min/m2)

Discusin
Generalmente existen tres enfoques bsicos para mantener en
valores ptimos la disponibilidad del
oxgeno en el paciente sptico:
1- Garantizar que la condicin
respiratoria del paciente
permita que las cantidades
adecuadas de oxgeno
lleguen a la sangre que
circula a travs de los
pulmones.
2- Proporcionar suficiente
cantidad de hemoglobina
en la sangre circulante para
transportar oxgeno a los
tejidos.
3- Intensificar el gasto cardiaco, el cual es el punto
medular de gran nmero de
las decisiones crticas en el
manejo del choque sptico
en el paciente quirrgico.
El gasto cardiaco se puede
incrementar mediante tres tipos de
estrategias: a) infusin de lquidos,
b) agentes farmacolgicos y c)
medidas mecnicas tales como el
baln de contra-pulsacin. De estas
tres, la resucitacin con lquidos
constituye en muchos casos, la ms
sencilla accesible y efectiva.
El objetivo del tratamiento con
lquidos consiste en incrementar el
flujo circulatorio. El restablecimiento
del volumen sanguneo circulante
conduce a un mayor aporte de
oxigeno, incrementando el retorno
venoso al corazn derecho
(precarga). De esta forma el gasto
cardiaco es suficiente para
compensar la dilucin de la
hemoglobina por la infusin de
productos no sanguneos,
mejorando el aporte de oxgeno a

los tejidos siempre y cuando la
fraccin inspirada de oxgeno sea la
adecuada.
Weil y Nishijima12, demostraron que
existe una relacin entre volumen y
gasto cardiaco. Comprobaron que el
volumen plasmtico estaba
directamente relacionado con el
gasto cardiaco, y que los pacientes
con volumen plasmtico y gasto
cardiaco bajos, presentaban una
mortalidad ms elevada.
Astiz ME y colaboradores 13 tambin
reportan que la resucitacin con
lquidos en el paciente sptico
hipodinmico puede conducir a
incrementos en el consumo de
oxgeno, as como a reduccin de
los niveles arteriales de lactato, de
5.6 a 2.1 mmol/l.
Los valores de los niveles de lactado
como marcador de la deficiencia de
oxgeno qued confirmado en otra
investigacin 1 4 , en la que se
compararon los efectos de la carga
de lquidos, la hemotransfusin y la
infusin de catecolaminas en
pacientes con choque sptico. En
los pacientes que tenan niveles
normales de lactato (< 2.2 mmol/l) el
consumo sistmico de oxgeno no
aument en respuesta a la infusin
de coloides ni a la transfusin
sangunea. En aquellos pacientes
con niveles de lactato elevados,
aument el consumo de oxgeno.
En nuestro estudio apreciamos que
el comportamiento del gasto
cardiaco se increment aunque no
significativamente, en el grupo al
cual se le administr ketamina.
Observamos adems un aumento
en la disponibilidad del oxgeno en la

fase del transoperatorio para este
grupo, lo que puede representar
relevancia clnica, esto puede ser
resultado de dos mecanismos: a) un
adecuado aporte de lquidos, y b) el
efecto inotrpico positivo de la
ketamina.
White y colaboradores 15, as como
otros autores 16,17, hacen manifiesto
que la ketamina incrementa la
respuesta hemodinmica durante la
induccin en el paciente sptico, lo
que respalda el planteamiento de
que la ketamina incrementa el gasto
cardiaco y mantiene el equilibrio del
oxgeno.
Existe controversia al respecto;
Waxman y colaboradores 1 8 ,
describen depresin cardiovascular
durante la induccin en el paciente
sptico.
En nuestro grupo de estudio
observamos en los pacientes a los
cuales se les administr ketamina,
un adecuado comportamiento
hemodinmico el cual se sostuvo
durante todo el procedimiento
quirrgico.
Se le atribuye otro tipo de actividad
farmacolgica a la ketamina, como
es la propiedad de suprimir la
actividad de la endotoxina que
induce al factor de necrosis tumoral
investigacin bsica 19. As como la
supresin de la produccin de
citokinas proinflamatorias in vitro 20.
En otros estudios 21,22 , se ha
reportado que bajas dosis de
ketamina reducen la respuesta de
interleucina 6 srica despus de la
histerectoma abdominal y de la
ciruga de By- Pass.

Otro hallazgo en el presente estudio
es el comportamiento del consumo
de oxgeno, el cual tuvo menos
variaciones y mayor registro en sus
valores para el grupo al cual se le
administr ketamina. Esta
respuesta puede ser atribuida al
mantenimiento del gasto cardiaco y
la disponibilidad del oxgeno. Se
distingue adems que existe un
aumento en la tasa de extraccin de
oxgeno en la fase del transoperatorio en el grupo fentanil, que
puede ser sugestivo de un gasto
cardiaco ms bajo con una
respuesta compensatoria para
incrementar la extraccin tisular de
oxgeno.
En las RPT se observ en el grupo
fentanil una disminucin acentuada
en las fases del transoperatorio y
final, con diferencias estadsticamente significativas. Una de las
explicaciones al respecto es el
efecto in situ del narctico que
produce vasodilatacin, sumndose
este efecto a un gasto cardiaco
disminuido.
Variable
Basados en los resultados del

presente estudio y a lo reportado por
otros autores, los cuales ya han sido
mencionados, integramos los
siguientes comentarios:
a) La administracin de ketamina en
el paciente sptico quirrgico increment el gasto cardiaco en valores
mayores al del grupo control,
aunque sin evidencias estadsticamente significativas. A pesar de
estos registros, se rechaza la
hiptesis cientfica en donde se
hace referencia a la existencia de
diferencia significativa entre ambos
grupos.
b) Se observaron valores supraptimos del gasto cardiaco y la
disponibilidad de oxgeno, lo cual
conserv constante el consumo de
oxgeno y la extraccin de oxgeno.
Compartimos estos criterios con un
estudio de Shoemaker y colaboradores23, quienes hacen hincapi
en la importancia de elevar el gasto
cardiaco incluso en pacientes con
choque sptico con gasto cardiaco
F1
relativamente normal. En este

mismo estudio los autores refieren
que los sobrevivientes de
intervenciones quirrgicas de alto
riesgo, tenan ndice Cardiaco, DO2
y VO 2 significativamente ms
elevados que los del grupo control.
Los objetivos los consiguieron con
la infusin de lquidos en donde se
incluan coloides y la administracin
de inotrpicos de apoyo.
c) Finalmente concluimos, que
estamos de acuerdo con lo
publicado por el grupo de
Shoemaker. En nuestro estudio
pudimos comprobar que con la
administracin de ketamina, no es
necesario el apoyo farmacolgico
con un agente inotrpico positivo,
toda vez que la ketamina presenta
esas cualidades farmacolgicas.
F2
F3
FC Grupo 1
X= 91.4 11
X= 93.5 8
Grupo 2
Cuadro 1.
Comportamiento
hemodinmico.
X= 91.4 19.5
X= 94.2 22.4
X= 92.1 13
X= 94.4 13
PAM Grupo 1
X= 80.75 15
X= 75.5 13
X= 79.12 14
Grupo 2
X= 81.11 23
X= 77.7 14
X= 77.7 15.6
O2ER Grupo 1
X= 29.9 8.8
X= 35.3 19.2
X= 33.6 17.4
Grupo 2
X= 27.8 7.7
X= 27.3 9.4
X= 22 9.14
RPT Grupo 1
X= 788 50.3
X= 560 288 *
X= 666 343 *
Grupo 2
X= 809 42.5
X= 1386 471
X= 1168 652
p< 0.001
NS
NS
NS
T de Student p < 0.001. Valores en media aritmtica. desviacin estndar

Diagnstico
Grupo No. 2
Sepsis Abdominal
Piocolecisto
Abdomen Agudo
Apndice del anciano
TOTAL
Cuadro 2.
Diagnsticos
Quirrgicos
Grupo No. 1
15
15
Bibliografa.
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10
Analgesia postoperatoria y efectos colaterales de
Buprenorfina Intravenosa
en infantes sometidos a ciruga electiva
Artculo Original
Resumen
Introduccin.
La buprenorfina es un excelente
analgsico para el tratamiento
del dolor severo en el nio,
aunque rara vez es usada por
sus efectos secundarios. No hay
suficientes estudios en donde se
use buprenorfina endovenosa
como analgesia postoperatoria
en infantes.
Objetivo.
la escala FLACC. Se evaluaron

los signos vitales, oxi-metra de
pulso, efectos cola-terales,
sedacin con escala de Ramsay,
nausea y vmito. El tiempo de
cada evaluacin fue a los 30 min,
6, 12, 24 y 48 horas. Se
administraron hasta 2 bolos de
rescate con buprenorfina en
dosis de 0.5 g/kg en 48 horas
cada uno. El anlisis estadstico
2
se realiz con X U de Mann
Whitney y t de Student.
Resultados.
Evaluar la buprenorfina para

dolor postoperatorio, en
infusin.
Pacientes y mtodos.
Se trata de un ensayo clnico,
experimental, aleatorizado, no
cegado, comparativo, en
pacientes peditricos entre 2 y 8
aos de edad, ASA I, II y III,
sometidos a ciruga electiva
ortopdica y de ciruga de
abdomen superior. Se compar
el efecto analgsico postoperatorio producido por la
buprenorfina en infusin endovenosa continua, en dos grupos
de pacientes de 20 cada uno. La
buprenorfina se administr a 7
(G7) y 9 (G9) g/kg/da,
respectivamente. La calidad de
la analgesia se evalu con
Se incluyeron 40 pacientes. Los

promedios de la escala de
FLACC registrados en los
distintos momentos del estudio
del grupo G9 fueron
significativamente menores
respecto a G7 (p=0.043). El valor
FLACC mximo registrado en
G7 fue de 4 mientras que en G9
fue de 2. El 50% de los pacientes
de G7 requirieron bolos de
rescate versus 15% del G9
(p=0.047). Se administraron 3
bolos de rescate para el grupo
G9, y 13 bolos en 10 pacientes
para G7. Los infantes en G9
tuvieron nausea en 20% versus
15% de G7 (p= 0.2). Respecto a
la sedacin y la escala de
Ramsay, se observ que en
ambos grupos los resultados
fueron similares, con valores
entre 2 y 3 en promedio
(p=0.051).
Dr. Toms Flix

Maldonado-Morelos
Mdico Anestesilogo Pediatra. UMAE
Hospital de Gineco-Pediatra
No.48, IMSS. Len, Guanajuato. Mxico
Universidad de Guanajuato
mmtfmed@hotmail.com

Jefe del Hospital de Alta Especialidad
de Gineco-Pediatra No.48, IMSS.
Len, Guanajuato. Mxico
kikinhedz@gmail.com
Oximetra y frecuencia respiratoria fueron normales en ambos

grupos.
Conclusin.
La administracin de buprenorfina intravenosa continua de
9g/kg/da fue mejor que la dosis
de 7g/kg/da para la analgesia
postquirrgica, con mnimos
efectos colaterales y menor necesidad de bolos de rescate.
Palabras clave: analgesia

postoperatoria peditrica,
buprenorfina intravenosa.
11
Artculo Original
Abstract
Background.
Buprenorphine is an excellent
analgesic to treat severe pain in
children, although this drug is
seldom used in pediatrics due to
fear of side effects. There are not
enough studies where intravenous buprenorphine is used
as postoperative analgesia in
children; therefore we decided to
study this drug as a postoperative pain sole analgesic.
quality of analgesia was

evaluated using the FLACC
scale. We also evaluate vital
signs, pulse oximetry, side
effects, sedation, nausea and
vomiting. Each evaluation was at
minutes, 6, 12, 24 and 48 hours
postoperatively. Up to 2 rescue
boluses were administered of
0.5g/kg in 48 hours each, if
necessary. The statistical analysis was made with U Mann
2
Whitneys, X and T of Student.
Objective.
Results.
To evaluate buprenorphine
intravenous infusion for postoperative pediatric pain.
The continuous administration of

intravenous buprenorphine at 9
g/kg/day is better than
7g/kg/day for postoperative
surgery analgesia, with minimal
side effects and less need for
rescue boluses in pediatric
patients.
Keywords: analgesia,
buprenorphine, pediatric pain,
postoperative analgesia, intravenous infusion.
Forty patients were included.

The average pain intensity in
both groups was low, but lower in
G9 (p=0.043). The maximum
FLACC value registered in G7
was 4 and in G9 was 2, 50% of
G7 patients required rescue
boluses compared to 15% in G9
(p=0.047). Three rescue boluses
were administered to G9 and 13
boluses in 10 patients of G7,
20% of children in G9 had
nausea versus 15% in G7
(p=0.051). Sedation scale was
similar, with values between 2
and 3 (p=0.051). Oximetry and
respiratory frequency were
normal in both groups.
Patients and Methods.

This is a clinical study, experimental, randomized, blinded,
and comparative in pediatric
patients between 2 and 8 years
old, ASA I II and III that were
submitted to orthopedic elective,
upper abdominal and urological
surgical procedures. Buprenorphine was given as a
continuous intravenous infusion
7 (G7) and 9 (G9) g/kg/day. The
12
Conclusion.
Dr. Toms Flix Maldonado-Morelos

Dr. Enrique Hernndez-Cortz

Artculo Original
Introduccin
Los pacientes peditricos que
padecen de enfermedades agudas
o crnicas sufren de dolor causado
por la enfermedad misma o por los
numerosos procedimientos
diagnsticos y teraputicos a los
que estn sometidos, y son
susceptibles de experimentar
ansiedad y sufrimiento causado por
el dolor. Desde hace mucho tiempo
se ha demostrado que los nios
reciben menos analgsicos que los
adultos, ante procedimientos
quirrgicos similares, y que los
analgsicos son administrados en
forma inadecuada, ya sea por
tratamientos incompletos, terapia
no multimodal, pobre uso de
opioides en el postoperatorio,
incluso cuando se realizan
procedimientos dolorosos mayores.
La incapacidad de entender un
lenguaje no verbal, la separacin de
figuras familiares paternas o
maternas y un ambiente fsico
hostil, contribuyen a la irritabilidad
del nio.1,9 Si bien el dolor es un
componente casi constante de las
enfermedades quirrgicas y no
quirrgicas, su manejo apropiado
ha permanecido secundario al
diagnstico y a las medidas de
soporte vital.2
An cuando el
tratamiento del dolor es un derecho
por naturaleza del ser humano,
elemental y primario, todava hay
deficiencia primarias de atencin.
En el congreso mundial de dolor
celebrado en Miln, Italia en 2012,
de la International Association for
the Study of Pain se mencion a
Mxico como un pas en donde se
trata mal el dolor, y se le compar
con los pases del continente
Africano.3,9
Las respuestas fisiolgicas y
metablicas (incremento de gasto
metablico y consumo de oxgeno,
secrecin de catecolaminas,
glucagn y corticoesteroides,
estado catablico, retraso en la

cicatrizacin) inducidas por el dolor
agudo pueden ser ms dainas en
lactantes y nios pequeos con
enfermedades crticas, los cuales
tienen tasas metablicas ms altas
y menor reserva funcional que los
adultos.4 Adems se suman respuestas conductuales negativas
como anorexia, con mal aporte
nutricional, trastornos de la
motilidad y del sueo, involucin
psicolgica, irritabilidad y regresin
del desarrollo. 5 No se trata
solamente de aliviar el sufrimiento,
que es un deber bsico del
profesional de la salud, sino que hay
que disminuir la morbilidad y
mortalidad de los pacientes.6
Los opioides son excelentes
analgsicos para tratar diversos
tipos de dolor moderado a intenso,
tal es el caso de pacientes
terminales, cuyo beneficio es
superior al riesgo de la adiccin. En
nios estos medicamentos se
utilizan rara vez como analgsicos
postoperatorios, sobre todo por
temor a las adicciones, y a los
efectos secundarios graves, por lo
que con frecuencia se pasa por alto
el tratamiento del dolor postoperatorio en etapas tempranas de
la vida.7,8 La buprenorfina es un
opioide til para controlar dolor
intenso en nios, que desafortunadamente se utiliza poco por
temor a los efectos colaterales.9
Buprenorfina es un opioide
semisinttico altamente lipoflico
derivado de la tebana, con potencia
25 a 50 veces superior a la morfina,
que se caracteriza por ser agonista
antagonista de receptor , con
disociacin lenta de los receptores y
antagonista kappa predominante.
Se puede utilizar por diferentes vas
de administracin, obteniendo as
variaciones en su farmacocintica.10
Su efecto analgsico se debe a su
actividad de agonista parcial en los

receptores opioides . En los
adultos es comn utilizarla por va
intravenosa o subcutnea, pero en
pacientes peditricos su uso es muy
limitado.11 Tiene efecto techo con
respecto a la analgesia y al efecto
depresor respiratorio. El perfil de
efectos colaterales de la
buprenorfina se caracteriza por
sedacin y nusea, con o sin vmito
y depresin respiratoria, esto
debido a su efecto morfinomimtico. Algunas veces el vmito
llega a ser de gran intensidad y por
tiempo prolongado, particularmente
en los adultos ambulatorios, sin
proteccin contra nausea y
vmito.11,12
En un estudio de farmacocintica
en nios de 5 a 7 aos, a los que se
les administr 3 g/kg de
buprenorfina, se encontr que la
depuracin del medicamento es
ms alta en nios que en adultos.13
Habitualmente la administracin de
1 a 3 g/kg/dosis, cada 6 horas
(rango de 6 a 12 g/kg/da). En este
amplio margen de dosis se pueden
observar los diferentes efectos
colaterales importantes, los que
estn muy relacionados con la
edad.14 El efecto ms temido es la
depresin respiratoria, la cual es
rara y est relacionada con la dosis
en la mayora de los casos.15
Hay pocos estudios con buprenorfina intravenosa en pacientes
peditricos, para la analgesia
postoperatoria. En este protocolo
se us buprenorfina intravenosa en
dosis de 7 g/kg/da y 9 g/kg/da
en pacientes de 2 a 8 aos, con
dolor postquirrgico leve a
moderado y se evaluaron su
eficacia analgsica y efectos
colaterales.15
13


Artculo Original
Material y Mtodos
Se dise un ensayo clnico
aleatorizado que fue autorizado por
el Comit de Investigacin y tica
del Hospital, se obtuvo el
consentimiento informado por
escrito de los padres o tutores.
Aquellos nios que fueron sensibles
a la buprenorfina fueron excluidos
del estudio. Se incluyeron 40
pacientes de ambos sexos, de 2 a 8
aos de edad, ASA 1 a 3,
programados para ciruga electiva
de ortopedia y traumatologa,
ciruga abdominal general y
urolgica. Se formaron dos grupos
aleatorizados de 20 pacientes cada
uno; grupo (G9) se les
administraron 9g/kg/da de
buprenorfina. Grupo G7 recibieron
7g/kg/da del mismo medicamento.
Se registr la intensidad del dolor

con la escala FLACC (Face, Legs,
Activity, Cry, Consolability), cuya
equivalencia es 0-3 dolor leve, 4-7
dolor moderado y 7-10 dolor severo.
El grado de sedacin con la escala
de Ramsay. Presencia de nusea y
vmito, signos vitales y oximetra de
pulso. El cegamiento fue simple y se
realiz con un anestesilogo que no
particip en las evaluaciones y el
cual prepar el medicamento. La
analgesia se inici en el quirfano,
mediante un bolo endovenoso de 2
g/kg, como dosis de impregnacin.
Despus se prepar un infusor
elastomrico de 2 mL/h, con
buprenorfina y solucin salina al
0.9%. Las evaluaciones se
realizaron a los 30 minutos, 6, 12,
24, y 48 horas. Los bolos de rescate
fueron con buprenorfina 0.5g/kg.

No se valor retencin urinaria ya
que algunos infantes tenan sonda
vesical. Estadsticamente
se
utilizaron medidas de tendencia
central. Las variables continuas se
compararon mediante la T de
Student. Las variables discretas se
compararon con X2. Todos los
valores menores de 0.05 se
consideraron significativos,
mediante el programa estadstico
SPSS.
Tabla1. Datos demogrficos y clnicos

Grupo G7
Grupo G9
P valor
Edad (aos)
4.5
4.2
NS
Nios/Nias
13/7
12/8
NS
2.8 67
2.4 55
NS
30%
55%
15%
45%
55%
15%
NS
NS
NS
10 (50%)
3 (15%)
0.047
Duracin de la ciruga (min)

Procedimientos quirrgicos
U*
T/O*
CP*
Bolos de rescate (pacientes)
Nusea (n/%)
4 (20%)
NS
Vmito (n/%)
14
3 (15%)
3 (15%)
4 (20%)
NS


Artculo Original
Resultados
Todos los pacientes completaron el
estudio. El valor mximo registrado
de dolor en el grupo G9 fue de 2,
mientras que en el grupo G7 fue de
cuatro puntos. En las primeras 12
horas del postoperatorio la
intensidad mxima de dolor fue leve
en el primer grupo y moderada en el
segundo grupo. Despus de este
tiempo la intensidad mxima de
dolor en ambos grupos fue de 2
(p=0.043) (grfica 1). El 15% de los
pacientes del G9, requirieron dosis

de rescate, tres bolos en tres
pacientes, con promedio de un bolo
por paciente. En el grupo G7, el 50%
de los pacientes requirieron
medicamento de rescate. Se
administraron 13 bolos en 10
pacientes, con un promedio de 1.3
bolos por paciente, (p=0.047). En el
grupo G9 el 20% de los infantes
tuvieron nuseas versus 15% en el
grupo G7 (p=0.2). En el 96% de los
pacientes la frecuencia respiratoria

se mantuvo en 20-24 respiraciones
por minuto, el 4% restante
permaneci en 18-14, el grupo ms
afectado fue G9. En ninguno de los
dos grupos existi depresin
respiratoria manifestada por
hipoventilacin que afectar
el
patrn ventilatorio significativo
(p=0.035) (grfica 2).
Grfica 1. Dolor Escala de FLACC
Grfica 2. Escala de Ramsay
15


Artculo Original
En los ltimos aos los
anestesilogos, las enfermeras y
los cirujanos hemos aprendido
mucho sobre cmo tratar el
dolor, sin bien es cierto que las
opciones analgsicas en el nio
representan un reto teraputico,
desafo que es ms acentuado en
el nio pequeo.
Los pacientes estudiados en esta
investigacin no fueron del todo
homogneos como se observa
en los datos demogrficos de la
tabla 1. Sin embargo, estas diferencias etarias tienen caractersticas de farmacocintica muy
similares que seguramente no
interfirieron con los resultados
obtenidos. Evaluar la intensidad
del dolor es muy complicado, y
ms aun en el paciente
peditrico. Por tal razn se
utilizan una gran variedad de
escalas, que tienen como meta
determinar cuando un infante
tiene dolor, su intensidad y
efectos secundarios. Algunas de
estas mediciones
ayudan a
separar el dolor de otras
molestias que tambin se
acompaan de llanto, incomodidad, disforia, o de alteraciones
secundarias a estados hiperadrenrgicos no debidas a dolor
agudo postoperatorio. Todas las
escalas tienen problemas para
filtrar las molestias no relacionadas al dolor, por eso la validacin y confiabilidad de una escala
es muy importante. La escala de
FLACC19 cumple con tal propsito
y se ha probado con eficacia en
dolor postoperatorio en pediatra.
La analgesia fue mejor en el
grupo que recibi buprenorfina 9
g/kg/da (G9) mostrando
solamente dolor leve, FLACC
mxima de 2 versus FLACC de 4
en el G7 (p=0.043). Los pacientes
del grupo G7 recibieron ms
dosis de rescate (p=0.047). La
baja intensidad de dolor en
16
ambos grupos la atribuimos a la

tcnica de administracin de la
buprenorfina, ya que la infusin
intravenosa continua evita picos y
valles caractersticos de la
administracin en bolos, ya sean
parenterales u orales. El mantenimiento constante de niveles
sricos favorece mejor analgesia
postoperatoria, disminucin de las
dosis de rescate y es probable que
tambin sea un factor para
disminuir los efectos colaterales,
como se observ en ambos grupos
estudiados. Desafortunadamente,
en este estudio no se midieron los
niveles sricos de buprenorfina, por
lo que no se puede evidenciar la
correlacin entre analgesia y
concentracin en sangre del
opioide estudiado. Los estudios de
Yassen y colaboradores, realizados
en adultos, encontraron que con la
administracin de 0.6 mg/kg de
buprenorfina, predicen un mximo
de 70% de receptores ocupados, y
1.4 ng/mL en sangre son requeridos
para llevar a cabo una ocupacin
mxima de receptores y buen
control del estimulo doloroso
nociceptivo.20
La seguridad del medicamento es
prioritaria y relevante en nios. La
depresin respiratoria es un
fantasma temido por los cirujanos y
anestesilogos cuando se utilizan
opioides para analgesia postoperatoria, muy en especial en los
pacientes peditricos y en los
enfermos vrgenes a estas drogas.
Hay reportes de que 6 g/kg de
buprenorfina en bolo, disminuyen
gradualmente el ritmo respiratorio
de 22 a 12 respiraciones/minuto,
principalmente en las primeras dos
horas despus de su administracin. La administracin de
buprenorfina intravenosa en forma
continua evita esta bradipnea al
mantener niveles en sangre
menores y constantes.13
Buprenorfina demostr ser

unopioide seguro en este estudio ya
que no se encontraron efectos
sobre la respiracin. La oximetra
de pulso y la frecuencia respiratoria, no se modificaron significativamente. Aunque ambos
parmetros no predicen la
posibilidad de depresin respiratoria aguda, se requiere de la
medicin en sangre arterial del
paCO2. El peligro de depresin
respiratoria tarda con buprenorfina
parenteral se ha reportado en nios,
por su larga duracin de accin
sobre el receptor del SNC.14 No
hubo modificaciones respiratorias
en este ensayo clnico.
La emesis postoperatoria (nusea y
vmito) es un efecto secundario
multifactorial15,16,17 que no solo puede
ser atribuido a la buprenorfina
utilizada en este estudio. Se sabe
que los preescolares y adolescentes femeninos estn
predispuestos a emesis cuando se
les compara con otros grupos
etarios. Aunque fue ms frecuente
en los infantes con dosis ms
elevadas del opioide, las cifras no
tuvieron diferencia estadstica
significativa. La incidencia de
vmito secundario a buprenorfina
puede alcanzar cifras tan elevadas
como el 52%.18 Nuestros resultados
mostraron una posible correlacin
directa entre dosis de medicamento
y frecuencia de nusea y vmito (p=
0.2).
Finalmente, es prudente recordar
que ningn medicamento elimina
por completo el dolor, especialmente el dolor postoperatorio,
para eso es necesario utilizar
analgesia multimodal con combinaciones varios analgsicos y drogas
coadyuvantes que favorecen mejor
analgesia y menos efectos
secundarios, lo cual se traduce en
un postoperatorio ptimo.


Artculo Original
Conclusin
En conclusin, la buprenorfina en
infusin intravenosa continua es
una excelente opcin analgsica
para el manejo del dolor postoperatorio moderado y severo de
infantes sometidos a cirugas de
abdomen, ortopdicas y urolgicas.
Dosis de 7 g/kg/da intravenosa
puede presentar algunas crisis de
dolor moderado, disminuyendo el
confort del paciente, los cuales
remiten a bolos de rescate. Con la
dosis de 9 g/kg/da se obtuvo
analgesia efectiva postoperatoria,
con menor necesidad de dosis de
rescate, pero con mayor presencia
de nusea y vmito.
Buprenorfina es un medicamento
seguro en nios en las dosis
estudiadas.
17
Enfermedad de
Parkinson y Anestesia
Artculo Especial
Abstract
Parkinsons disease (PD), one of
the most common disabling
neurological diseases, affects about
1% of the population over 60 years
of age. It is a degenerative disease
of the central nervoussystem
caused by the loss of dopaminergic
fibers in basal ganglia of the brain.
PD is an important cause of
perioperative morbidity and with an
increasingly elderly population; it is
being encountered with greater
frequency in surgical patients.
Particular anesthetic problems in
PD include old age, antiparkinsonian drug interaction with
anaesthetic drugs and various
alterations in the respiratory,
cardiovascular, autonomic, and
neurological system. This brief
review focuses on the preoperative,
intraoperative, and postoperative
anesthetics management of PD and
gives a brief account of
intraoperative exacerbation of PDs
and anesthetic management of
stereotactic pallidotomy.
Key words: Intraoperative,
Parkinsons disease, postoperative
management, preoperative
assessment.
Resumen
La enfermedad de Parkinson (EP),
es uno de los ms comunes
desrdenes neurolgicos incapacitantes. Afecta cerca del 1% de la
poblacin mayor de 60 aos. Es
una enfermedad degenerativa del
Sistema Nervioso Central (SNC)
causada por la prdida de fibras
dopaminrgicas en los ganglios
basales del cerebro. La EP es una
importante causa de morbilidad
perioperatoria, la cual va incrementndose en la poblacin adulta
mayor. Cada da se observa con
mayor frecuencia en el paciente
quirrgico. Los problemas anestsicos particulares de la EP incluyen
edad avanzada, interaccin de
medicamentos antiparkinsonianos
con los medicamentos anestsicos
y varias alteraciones en los
18
sistemas
respiratorio, cardiovascular, autnomo, y neurolgico.
Esta breve revisin se enfoca al
preoperatorio, intraoperatorio, y
manejo anestsico postoperatorio,
nos da una breve resea de la
exacerbacin de la enfermedad y su
manejo anestsico de palidotoma
estereotxica.
Palabras clave: Intraoperatorio,
Enfermedad de Parkinson, manejo
postoperatorio, manejo preoperatorio.
Introduccin.
Parkinson es el nombre dado a un
sndrome clnico que comprende al
deterioro de los movimientos
voluntarios (hipocinesia), rigidez, y
temblor. Debido a la postura
caracterstica encorvada
y al
arrastre de los pies. La EP ha sido
llamada enfermedad feliz.1 La
caracterstica patolgica es la
destruccin de las clulas nerviosas
que contienen dopamina en la
sustancia gris de los ganglios
basales.2 La EP ocurre a nivel
mundial afectando a todos los
grupos tnicos y a ms de un milln
de individuos en los Estados Unidos.
La edad de inicio es en la dcada de
los sesentas, con rangos entre 35 a
65 aos, y el curso de duracin de
la enfermedad se encuentra en
rangos de entre 10 a 25 aos.
Aproximadamente el 0.3% de la
poblacin general y 3% de la
poblacin por arriba de los 65 aos
tienen EP.2
En India, los estudios de prevalencia
en la comunidad muestran un ritmo
de 7-328 casos por cada 100,000
habitantes de la poblacin mayor de
50 aos de edad (0.3%).
La
prevalencia especfica de edad y
sexo en la India, muestra un
progresivo incremento con la tasa
de edad y en ambos gneros
despus de la cuarta dcada, pero el
Dr. Safiya I Shaikh.

Himanshu Verma.
Department of Anesthesiology,
KIMS, Hubli, Karnataka, India.
ssafiya11@yahoo.com
Indian J Anaesth
2011;55:228-234.
Agradecemos al Jefe Editorial
Dr. S.S. Harsoor. Indian J Anesthesia,
su autorizacin para traducir y
reproducir este articulo.
Traduccin: Dra. Mara Alejandra
Alvarado Rendn
pico ms alto fue observado en la

dcada de los ochenta en la mujer, y
en el hombre predomina despus
de los ochenta.3
Manejo preoperatorio
La revisin preanestsica incluye lo
siguiente.
Diagnstico y duracin de la
enfermedad.
Manejo de los cambios
asociados a varios sistemas.
Procedimiento quirrgico programado (electivo o urgencia).
Medicamentos antiparkinsonianos que el paciente est
tomando y efectos de los
mismos e interacciones
potenciales con medicamentos
anestsicos.
Continuacin preoperatoria de
la levodopa.
Premedicacin y profilaxis de la
broncoaspiracin.
Un diagnstico de EP puede ser

hecha en confidencialidad con el
paciente, quien presenta por lo
menos dos de tres signos
cardinales (sntomas primarios):
temblor de reposo, rigidez y
bradicinesia.
Enfermedad de
Artculo Especial
Implicaciones anestsicas
Como la mayora de las personas
afectadas estn por arriba de los 65
aos de edad, presentan problemas
geritricos tales como ciruga de
prstata, procedimientos quirrgicos incidentales como cataratas,
cirugas ginecolgicas, etc. La
disfuncin del sistema nervioso
autnomo est presente y pueden
producir diversas manifestaciones,
tales como hipotensin ortosttica,
sialorrea, constipacin, incontinencia y con frecuencia sudoracin
excesiva y seborrea. 2,4
La inestabilidad autonmica puede
permitir una repentina, exagerada o
incierta respuesta a bloqueo
neuroaxial central. La disfuncin
respiratoria resulta de la incoordinacin de movimientos
involuntarios como resultado de la
rigidez y debilidad muscular.
Tambin debilidad de los msculos
farngeos lo cual permite un
incremento en la retencin y dao a
la expulsin de secreciones
respiratorias, lo cual puede causar
neumona por aspiracin perioperatoria.5,6
Los sntomas gastrointestinales
incluyen prdida del apetito, como
resultado de la edad mayor,
depresin o presencia de nusea y
vmito inducida por la medicacin,
lo cual da origen a una prdida de
peso. Estos enfermos estn
predispuestos a un incremento en la
incidencia de estasis gstrica y
reflujo gastroesofgico.5,6
Por lo que la profilaxis contra la
aspiracin pulmonar preoperatoria
debe ser considerada. Los
sntomas neuropsiquitricos
incluyen cambios en el estado de
nimo (depresin) cognoscitivos y
del comportamiento. Los sntomas
psicticos incluyen
delirios
y
alucinaciones. Estos sntomas
pueden producir cambios en la

conducta (reacciones de
emergencia) postoperatorias, que
asociadas a temblor y rigidez
pueden originar un dilema al
momento de la extubacin del
paciente. 2,4-6
Interaccin de drogas
Los pacientes con una larga
duracin de Parkinson, toman una
gran variedad de medicamentos
los cuales tienen interacciones
potenciales con medicamentos y
tcnicas anestsicas. Algunos de
estos son discutidos ms adelante.
Los pacientes en tratamiento con
levodopa tendrn severas nuseas
y vmitos. La enfermedad se
acompaa con depresin y se
presenta generalmente a una edad
mayor, por lo tanto los enfermos
son ms propensos a presentar
deshidratacin e hipovolemia. Por
lo que un adecuado manejo de
lquidos en el perioperatorio es
fundamental. La levodopa acta a
travs de mecanismos centrales y
por lo tanto contribuye a presentar
un efecto hipotensor. La accin
directa sobre receptores agonistas
dopaminergicos tales como la
bromocriptina y el lisuride, pueden
precipitar episodios de hipotensin
al causar una vasodilatacin
perifrica.7
El uso de antidepresores en el
paciente adulto mayor, tales como
la amitriptilina y otros antidepresores tricclicos, pueden causar
igualmente hipotensin ortosttica.
En los pacientes con terapia de
levodopa, la administracin de
inhibidores de la
monoaminooxidasa (MAO) estn contraindicados, y los medicamentos
simpatomimticos debern de ser
usados con precauciones, ya que
estos pueden causar un incremento
agudo de la presin arterial.8
En los pacientes que estn

tomando levodopa, el halotano
sensibiliza al corazn a la accin de
las catecolaminas, por lo que
deber de evitarse, (hoy en da se
usa poco en la clnica de
Anestesiologa), ya que puede
desencadenar arritmias graves.
Los inhibidores de la MAO
bloquean el metabolismo de los
opioides en el hgado, por lo que
se recomienda usar entre un 20 a
25% de la dosis usual de opioide
recomendado. El sndrome de
serotonina (inestabilidad autonmica con hipertensin, taquicardia,
hipertermia, hiperreflexia,
confusin, agitacin y diaforesis)
ocurre cuando la meperidina es
administrada al paciente que recibe
antidepresores (inhibidores de la
MAO y fluoxetina). Hay reportes de
agitacin, rigidez muscular e
hipertermia en pacientes que
reciben meperidina y selegiline
(medicamento que impide la destruccin de la sustancia qumica en
el cerebro denominada dopamina),
por lo que sta combinacin deber
de evitarse.9
Los medicamentos que precipitan
o exacerban la EP debern de ser
evitados, incluyendo fenotiacidas,
butirofenonas y metoclopramida.10,11
Los pacientes con EP pueden
presentar un agravamiento de los
sntomas cuando hay alguna
enfermedad agregada como las
infecciones, las cuales debern de
ser rpidamente tratadas y evitar en
lo posible la ciruga, a menos que
sea absolutamente necesaria. 2,4
En por lo menos el 65% de los
pacientes tratados con levodopa,
despus de 2 a 5 aos (sin
selegiline o bromocriptina) desarrollarn a largo plazo, efectos
secundarios en un rango de
severidad variable. Desaparicin
del efecto. La duracin durante la
cual el medicamento es efectivo
llega a ser progresivamente menor.
19
Enfermedad de
Artculo Especial
En tales casos la dosis total diaria
deber ser administrada a
intrvalos ms frecuentes pero con
una concomitante disminucin en
la cantidad de la dosis.2,4
El efecto On Off: El efecto On
(establecimiento relativo de las
funciones motoras) y Off (estado
incapacitante total) el paciente
flucta entre un periodo con
actividad normal y un periodo
caracterizado por una acinesia y
rigidez. Estas fluctuaciones son
repentinas, difciles de predecir, no
estn relacionadas al tiempo de
ingesta del medicamento, pero
pueden presentarse inmediatamente despus de tomar los
medicamentos, pueden ocurrir
durante los niveles mximos o
durante la disminucin de los
niveles de concentracin del
medicamento. Son difciles de
manejar al incrementar la dosis de
L-dopa y pueden resultar en
estados confusos.2,4
Estos efectos pueden ser debidos
a progresin de la enfermedad o a
una absorcin inadecuada de Ldopa. Tomar nota de estas
variaciones es importante para el
Anestesilogo, por la exacerbacin
de los sntomas intraoperatorios
que puedan ocurrir, sobre todo si el
tiempo de dosis de levodopa no es
ajustado apropiadamente en este
periodo.
Uso de levodopa en el
periodo preoperatorio
Los pacientes con EP avanzado
tienen el riesgo de presentar una
exacerbacin de la enfermedad en
el periodo perioperatorio. El
momento de la administracin de la
medicacin es muy importante, ya
que la supresin brusca de los
frmacos, a menudo puede causar
un regreso repentino o incluso un
empeoramiento de los sntomas de
la enfermedad, y en algunos casos
puede conducir al desarrollo de una
20
condicin conocida como, sndrome neurolptico maligno, el cual

puede ser muy peligroso. La vida
media de la levodopa es de 1 a 3
horas, por lo que la interrupcin del
medicamento debe ser lo ms
breve posible, y la administracin
del medicamento debe continuar
durante toda la maana de la
ciruga aun con un sorbo de agua.12
Dado que este medicamento es
absorbido en el intestino delgado
proximal, el medicamento ingerido
oralmente debe atravesar primero
el estomago, lo cual hace que la
administracin de las tabletas de
levodopa a travs del tubo digestivo
sea subptimo o ineficiente por el
retardo en su absorcin. El enfermo
de Parkinson a menudo tiene
retardo en el vaciamiento gstrico.
Bajo tales situaciones la colocacin
de una sonda nasogstrica puede
ser necesaria cuando se prev un
periodo prolongado de ayuno. En
algunas situaciones el paciente
puede autoadministrarse levodopa
adicional, por lo que es importante
saber exactamente cunto est
tomando el medicamento.
La levodopa enteral tiene una clara
ventaja sobre la levodopa
intravenosa y deber de ser
preferida. El tratamiento con
levodopa para administracin
intravenosa, puede ser peligroso
durante la administracin de la
anestesia general por la interaccin
con los agentes anestsicos. Lo
anterior
puede incrementar el
riesgo de una variedad de arritmias
o hipertensin arterial. Dichos
efectos secundarios son mediados
a travs de los metabolitos de la
dopamina.13
Manejo anestsico
intraoperatorio
Las tcnicas anestsicas dependen
de muchos factores, tales como el
procedimiento quirrgico
programado, consentimiento del
paciente, preferencia quirrgica, y
factores de riesgo coexistentes.
Ventajas de la Anestesia
regional sobre la
Anestesia general
La anestesia regional permite
mantener una comunicacin de los
sntomas subjetivos que acompaan a los ataques de la enfermedad,
lo cual permite administrar un
tratamiento temprano. Los relajantes musculares deben de ser
evitados, ya que pueden enmascarar los primeros signos de exacerbacin intraoperatoria de la
enfermedad.
La Anestesia general y los
bloqueadores neuromusculares
residuales, pueden retardar el
diagnostico y tratamiento de una
exacerbacin de la enfermedad.
La anestesia inhalada en
combinacin con medicamentos
coadyuvantes, tales como los
opioides, pueden precipitar
sntomas evidentes de Parkinson
idioptico.
La alta incidencia de nusea y
vmito asociadas con la anestesia
general impide la administracin
de medicamentos enterales y la
exacerbacin de la enfermedad
puede ocurrir en el periodo
postoperatorio.
La anestesia regional permite un
mejor manejo y alivio del dolor y
una mejor atenuacin de la
respuesta al estrs quirrgico, lo
que permite una recuperacin ms
rpida del paciente.
El paciente con EP es ms
propenso a presentar infeccin
pulmonar antes y despus de la
ciruga, principalmente bajo
anestesia general, ya que estos
pacientes tienen dificultad en el
manejo de las secreciones orales, y
en el esfuerzo de la tos. Movilizar
las secreciones orales les cuesta
mucho trabajo y la deglucin
tambin se ve seriamente afectada.
Enfermedad de
Artculo Especial
Desventajas de la
anestesia regional sobre
la anestesia general
La anestesia regional no eliminar
los sntomas del Parkinson, tales
como el temblor o la rigidez,
excepto en las reas directamente
afectadas por los anestsicos.
El temblor puede interferir con
algunos instrumentos o aparatos de
monitoreo y hacer esta situacin
ms difcil de interpretar.
Si la ciruga es mayor o fina, el
cirujano puede requerir, que el
paciente este completamente
inmvil. Por ejemplo ciruga de
alguna extremidad.
Algunos de los procedimientos
quirrgicos pueden no ser posibles
bajo anestesia regional.
Sedacin
Si la sedacin es requerida, la
difenhidramina es particularmente
til para procedimientos oftalmolgicos. La actividad anticolinrgica del medicamento tiene
ventaja en la EP, en donde el temblor
puede entorpecer las actividades
manuales del cirujano. 14
Anestesia general
Los medicamentos
afectan e
interactan con varios medicamentos usados en
anestesia
general y son discutidos brevemente en las siguientes lneas.
Premedicacin
Los anticolinrgicos como el bromuro de glicopirrolato son preferidos
ya que no atraviesan la barrera
hematoenceflica. El ondansetrn,
un antagonista de receptores
serotoninrgicos parece ser una
alternativa segura en lugar del
droperidol, para prevenir o tratar la
emesis de estos pacientes.
Agentes de induccin
intravenosa
El tiopental disminuye la liberacin
de dopamina en los sinaptosomas
(terminal nervioso presinptico que
ha sido separado del resto de la
neurona, se presenta en forma de
estructura rodeada de membrana,
que contiene vesculas sinpticas)
por lo que los episodios de
Parkinson han sido descritos en
pacientes que han recibido
tiopental.15
Ketamina
La EP est asociada a dao a los
reflejos de baroreceptores, en
donde la ketamina puede producir
una respuesta de presin arterial
inusual. Por lo tanto la ketamina
esta tericamente contraindicada.
La probabilidad de coexistir EP con
enfermedades cardiacas en el
paciente anciano, hace a la
ketamina menos atractiva para
usarse bajo estas condiciones.16
En un reporte de casos, en el cual la
ketamina mostro una resolucin
inmediata a la dicinesia en un
paciente con severa EP, en donde
los autores sugieren que esto es
especficamente por las propiedades antagonistas del receptor NMethyl-D-Aspartate (NMDA) en
donde la titulacin de bajas dosis de
ketamina controlaron el efecto, lo
cual pudo proveer confort al
paciente y control de los sntomas
en el periodo preoperatorio en el
paciente con severa EP.
Sin embargo los Anestesilogos
debern considerar bajas dosis de
ketamina (0.1 -0.5 mg/kg IV) como
seguras, novedosas y de uso
temporal, como coadyuvantes en el
tratamiento a largo plazo, cuando la
medicacin basada en la dopamina
no ha mostrado los efectos
esperados por diversas razones.17
Propofol
El propofol, como otros agentes
anestsicos potenciales en la
transmisin del cido gabaaminobutrico (GABA). Lo que es
ms el propofol parece interacta
con la transmisin excitatoria del
cido amino. Este inhibe la entrada
del calcio dependiente del glutamen
en los sinaptosomas de la rata y el
trifosfato de adenosina dependiente
de la recaptura del glutamato.18
Esto puede tener tambin un ligero
efecto inhibidor sobre la liberacin
del glutamato. El propofol suprime
los canales del receptor del cido
del N-Methyl-D-Aspartato a
concentraciones clnicamente relevantes.19
El efecto facilitador del propofol
sobre la transmisin del GABAergic
y el efecto inhibitorio sobre la
transmisin del glutamato, podran
ser los responsables del efecto
antiparkinsoniano del propofol, as
como de la induccin de movimientos involuntarios. Esto podra
ser muy particularmente para la
dicinesia inducida por propofol vista
en pacientes con EP.20
Opioides/narcticos
La incidencia de rigidez del msculo
esqueltico inducido (hipertona
generalizada del msculo esqueltico) por opioides, depende del
tipo de opioide (el ms comn es el
fentanil) o cuando el opioide es
administrado muy rpidamente.21
La inhibicin de la liberacin del
GABA y el incremento en la
produccin de dopamina son las
probables explicaciones a la
rigidez. La rigidez del msculo
esqueltico, especialmente en los
msculos torcicos y abdominales,
son comunes cuando dosis
mayores de opioides son administrados rpidamente en el periodo de
induccin.12
La distona aguda ha sido descrita
despus de que el alfentanil fue
administrado a un paciente con
Parkinson.22
21
Enfermedad de
Artculo Especial
La morfina tiene un efecto dual,

inhibe la dicinesia a dosis bajas e
incrementa la dicinesia a dosis
mayores.
Hay reportes anteriores sobre la
rigidez de msculos en el
postoperatorio, en pacientes con
diagnstico establecido de EP,
especialmente despus del uso de
fentanil y droperidol (bloqueo de
receptores dopaminergicos).
Incluso en pacientes normales, la
rigidez perioperatoria generalizada
puede ocurrir despus de dosis
altas de fentanil y sufentanil. La
rigidez inducida por opioides ocurre
probablemente por la inhibicin en
la produccin de dopamina. Esta
hiptesis es consistente con
algunas observaciones en donde el
paciente con Parkinson predispone
a la presentacin de este efecto
secundario.23
Intentos para prevenir la rigidez
inducida por fentanil con
amantadine, un estimulante para la
liberacin de dopamina, no han sido
exitosos.24
El uso de potentes analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos
(NSAIDS) con tcnica de analgesia
multimodal, ha evitado la necesidad
de usar analgsicos opioides en
estos pacientes en el perioperatorio.
Agentes bloqueadores
neuromusculares
Hay reportes contradictorios sobre
el uso de la succinilcolina en la EP.
Esto ha sido asociado con un
repentino paro cardiaco, y en
algunas series de casos, su uso se
ha asociado con efectos adversos.25,26
No hay reportes de casos en donde
los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, empeoren los sntomas de la EP.
22
Anestesicos inhalatorios
Hay muchos mecanismos que
explican el efecto depresor de los
agentes anestsicos inhalados en
todas las situaciones. Varios
mecanismos propuestos incluyen
depresin miocrdica directa.
Inhibicin del flujo simptico del
sistema nervioso central (CNS),
bloqueo perifrico de ganglios
autnomos, disminucin del flujo de
calcio, disminucin de la formacin
del cAMP, disminucin de la
liberacin de catecolaminas. El
isoflurano es el nico que posee
propiedades agonistas leves beta
adrenrgicos y de esta manera
mantiene el gasto cardiaco.21
Como los pacientes con EP son
usualmente mayores, la deshidratacin, la hipovolemia y la
hipotensin perioperatoria son una
posibilidad real. Si los vasopresores
son necesarios, un agente de
accin directa, tal como la
fenilefrina, est indicado. La terapia
de medicamentos anteriores a la
ciruga, puede alterar el sistema
nervioso simptico (antihipertensivos, beta bloqueadores,
bloqueadores del calcio) y hacer al
corazn ms vulnerable a los
efectos depresores de los agentes
inhalados.22
Los potentes anestsicos inhalados
pueden incrementar la concentracin de dopamina extracelular
durante la anestesia general.
Porque el transporte de dopamina
por los sinaptosomas es daado
durante y despus de la exposicin
a halotano e isoflurano, esto puede
disminuir la transmisin dopaminergica as como la acumulacin de
dopamina extracelular durante la
anestesia inhalatoria por el bloqueo
simultneo del receptor dopaminrgico y depresin de la
liberacin neuronal y recaptura de

dopamina, por lo tanto puede ocurrir
una precipitacin exacerbada
intraoperatoriamente.23
Emerger de la anestesia
El emerger de la anestesia, incluso
en pacientes sanos, a menudo est
marcado por la aparicin transitoria
de una variedad de reacciones
consideradas como reflejos
neurolgicos patolgicos, incluyendo estrechos reflejos hiperactivos
como clonus del tobillo, reflejo
Babinski y posturas de descerebracin.27
El escalofro es comn despus de
anestesia general y regional y
deber de ser distinguido de
aquellos sntomas por temblor del
Parkinson.
El incremento en la incidencia de
broncoaspiracin postoperatoria,
despus de revertir con neostigmina y glicopirrolato es probable.
Los pacientes con EP tienen una
disfuncin obstructiva debido a la
sobreactividad del parasimptico, lo
cual permite que estos pacientes
sean susceptibles al efecto
muscarnico de la neostigmina y
probablemente puedan causar
broncoespasmo postoperatorio.
La disfuncin gastrointestinal es
comn en pacientes con EP y
usualmente se presenta con
disfagia y sialorrea.28
En consecuencia el paciente
deber de ser considerado con
riesgo de neumona por aspiracin.
El paciente con EP es ms
probable que desarrolle confusin y
alucinaciones en el postoperatorio.29
Enfermedad de
Artculo Especial
Exacerbacin
intraoperatoria de la
enfermedad del
Parkinson
Las manifestaciones se inician con
temblor muscular fino que son
gravemente no reconocidos. Una
exacerbacin aguda puede presentarse bajo anestesia regional,
cuando el paciente permanece
despierto y alerta y se queja de
disconfort. El examen del trax y de
la extremidad superior, revela un
temblor fino que progresa a temblor
grave y rigidez dentro de los 5 a 15
minutos siguientes. La actividad del
msculo esqueltico progresa a
movimientos ms importantes o
severos, que pueden obstaculizar
la calidad de la ciruga y prolongar el
tiempo de ciruga. En el EKG un
patrn de fibrilacin grueso puede
ser visto, el cual puede ser debido al
temblor muscular fino. Este puede
ser un error de fibrilacin ventricular, y puede llevar a cometer
algn error en el diagnstico.
La presin arterial, la frecuencia
cardiaca, el ritmo respiratorio y la
saturacin de oxgeno son usualmente normales. La levodopa y la
carbidopa pueden ser administrados oralmente con un sorbo de
agua mientras la ciruga contina
(anestesia regional). La actividad
motora anormal y el sentimiento de
incomodidad, usualmente se
resuelven en aproximadamente 20
minutos despus de iniciada la
terapia.27
Los pacientes con EP avanzada
tienen el riesgo de exacerbacin de
la enfermedad en el perioperatorio.
Incluso en aquellos pacientes que
cumplen la terapia perioperatoria de
levodopa debido a un retraso
imprevisto de la ciruga, los signos y
sntomas de exacerbacin pueden
ser vistos intraoperatoriamente.
La prevencin de una exacerbacin, puede ser por la administracin de levodopa oral aproximadamente 20 minutos antes de la
induccin de la anestesia, y puede
ser repetida intraoperatoriamente y
postoperatoriamente cada dos
horas, en ocasiones incluso por
medio de una sonda nasogstrica.
El leo postoperatorio representa
un serio problema para el paciente
con severa EP. La levodopa es
absorbida en el tubo digestivo
delgado y por ello mismo es intil
administrarla como supositorio. La
absorcin ocurre rpidamente en el
trayecto intestinal y puede ser
usada incluso en muchos pacientes
postoperados de laparotoma.
Para los pacientes en quienes la
absorcin intestinal no tiene lugar,
se puede administrar la difenhidramina y benztropine, (anticolinrgico) disponibles para tratamiento
de la EP.
Manejo anestsico para

palidotoma y
palidotalamotoma
estereotxica
Clsicamente la anestesia local con
mnima sedacin o sin ella, ha sido
usada para los pacientes bajo
procedimientos estereotxicos. (el
objetivo quirrgico es el ncleo
ventral-intermedio del tlamo, cuya
lesin y estimulacin elctrica
disminuye los sntomas de la EP de
forma eficaz). Para esto se requiere
la participacin consciente del
paciente, para localizar la zona
especfica a estimular, por lo que la
prueba clnica teraputica es
inmediata.30,31
La anestesia regional para Resonancia Magntica puede ser usada,
colocando almohadas y rollos bajo
las partes delicadas del cuerpo, lo
cual mantendrn al paciente ms
cmodo.
Los pacientes estn muy motivados

a cooperar, a menos que el paciente
curse con demencia. Si el paciente
presenta agitacin, el midazolam
puede ser usado. Se buscar que la
sedacin con midazolam no
interfiera con la comunicacin entre
cirujano y paciente. Con la edad
varia el nivel de demencia, fatiga y
efectos acumulados por la
medicacin, por lo que su
comportamiento puede ser diferente. Es posible que la titulacin del
medicamento sea lento y con un
mnimo necesario.32,33
El propofol puede desencadenar
movimientos anormales pero
tambin puede mejorar el temblor
del Parkinson, este podra no ser el
medicamento ideal o adecuado
para el paciente con desordenes del
movimiento bajo neurociruga
funcional esterotxica.34
La mayor preocupacin del
intraoperatorio es la hemorragia
intracraneal. La prdida rpida de
la consciencia y la hemiparesia. La
urgencia de la intubacin puede ser
necesaria. Antes de la ciruga un
plan anestsico y quirrgico deber
de ponerse sobre la mesa, entre el
Cirujano y Anestesilogo, en caso
de que sea necesaria la intubacin
orotraqueal. Idealmente sin mover
al paciente de la misma mesa de
trabajo. Otra complicacin incluye
la hipertensin arterial, el dficit
motor, el dficit del campo visual, la
afasia y la infeccin del sitio
quirrgico. La accin central del
beta bloqueador, tal como el
propanolol, no deber de ser usado
para disminuir la presin arterial
intraoperatoriamente, ya que este
disminuye la intensidad del temblor.
Sin embargo en
caso de ser
necesario el labetolol es mejor, ya
que no atraviesa la barrera
hematoenceflica.
23
Enfermedad de
Artculo Especial
Referencias
Consideraciones
Postoperatorias
Vigilancia estricta de los parmetros
hemodinmicos y respiratorios en el
periodo inmediato al postoperatorio, ya que un incremento en la
depresin respiratoria podra estar
presente secundario a la anestesia
general. El cuidado deber tomarse
al inicio de la administracin de la
medicacin tan rpido como sea
posible, si es necesario la
colocacin de una sonda nasogstrica para la administracin del
medicamento, o si el paciente puede
tragar la tableta con un sorbo de
agua. La analgesia postoperatoria
ser con una tcnica de analgesia
multimodal preferentemente, o
medicamentos tipo AINES debern
de ser administrados, de acuerdo al
tipo de ciruga. La fisioterapia
pulmonar y los ejercicios respiratorios en toda ciruga de trax o de
abdomen superior, debern de ser
instituidos para evitar infecciones
pulmonares.35
Conclusin
La EP es una enfermedad que va en
aumento en el paciente adulto
mayor, con cambios anestsicos
particulares. Con el incremento de
vida de la poblacin adulta y el
mejoramiento en la atencin mdica
y las facilidades de diagnstico, es
ms probable que el Anestesilogo
se enfrente al manejo de un adulto
mayor con EP. Es obligatorio de
cada Anestesilogo familiarizarse
con las demandas especiales y las
necesidades particulares del
paciente con esta enfermedad.
(edad mayor, enfermedades
coexistentes, medicacin, interaccin de varios medicamentos,
anormalidades de la va area, etc).
24
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Parkinson's disease
and Anaesthesia
Special Article
Resumen
La enfermedad de Parkinson (EP),
es uno de los desrdenes neurolgicos incapacitantes ms comunes. Afecta cerca del 1% de la
poblacin mayor de 60 aos. Es una
enfermedad degenerativa del
Sistema Nervioso Central (SNC)
causada por la prdida de fibras
dopaminrgicas en los ganglios
basales del cerebro. La EP es una
importante causa de morbilidad
perioperatoria, la cual va incrementndose en la poblacin adulta
mayor. Cada da se observa con
mayor frecuencia en el paciente
quirrgico. Los problemas
anestsicos particulares de la EP
incluyen: edad avanzada,
interaccin de medicamentos
antiparkinsonianos con los medicamentos anestsicos, y varias
alteraciones en los
sistemas
respiratorio, cardiovascular, autnomo, y neurolgico. Esta breve
revisin se enfoca al preoperatorio,
intraoperatorio, y manejo anestsico postoperatorio. Nos da una
breve resea de la exacerbacin de
la enfermedad y su manejo
anestsico de palidotoma esterotctica.
Palabras clave: Intraoperatorio,
Enfermedad de Parkinson, manejo
postoperatorio, manejo preoperatorio.
Abstract
Parkinson's disease (PD), one of
the most common disabling
neurological diseases, affects about
1% of the population over 60 years
of age. It is a degenerative disease
of the central nervous system
caused by the loss of dopaminergic
fibers in basal ganglia of the brain.
PD is an important cause of
perioperative morbidity and with an
increasingly elderly population, it is
being encountered with greater
frequency in surgical patients.
Particular anaesthetic problems in
PD include old age, antiparkinsonian

drug interaction with anaesthetic
drugs and various alterations in the
respiratory, cardiovascular, autonomic, and neurological systems. This
brief review focuses on the
preoperative, intraoperative, and
postoperative anesthetic management of PD and gives a brief account
of intraoperative exacerbation of
PDs and anesthetic management of
stereotactic pallidotomy.
Keywords: Intraoperative,
Parkinsons disease, postoperative
management, preoperative
assessment
Introduction
Parkinsonism is the name given to a
clinical syndrome comprising
impairment of voluntary movement
(hypokinesia), rigidity, and tremor.
Because of the characteristic
stooped posture and chaplinesque
shuffling, Parkinson's disease (PD)
has been called "the happy
disease." 1 The characteristic
pathological feature is the
destruction of dopamine-containing
nerve cells in substantia nigra of
basal ganglia. 2 PD occurs worldwide
affecting all ethnic age groups.
Parkinson's disease affects >1
million individuals in the United
States. Its peak age of onset is in
sixties (35-65 years) and the course
of illness ranges from 10 to 25 years.
Approximately 0.3% of the general
population and 3% of the population
above 65 years have PD. 2
In India, community-based
prevalence studies show a
prevalence rate of 7- 328/1,00,000
population over 50 years of age
(0.3%). Age- and sex- specific
prevalence in India showed a
progressive increase in rate along
Dr. Safiya I Shaikh.

Himanshu Verma.
Department of Anesthesiology,
KIMS, Hubli, Karnataka, India.
ssafiya11@yahoo.com
Indian J Anaesth
2011;55:228-234.
Agradecemos al Jefe Editorial
Dr. S.S. Harsoor. Indian J Anesthesia,
su autorizacin para traducir y
reproducir este articulo.
Traduccin: Dra. Mara Alejandra
Alvarado Rendn
with aging in both genders after the

fourth decade but peak rate was
observed in the eighth decade in
women and beyond the eighth
decade in men. It is also more
common in females in India. 3
Preoperative
management
Preanaesthetic check-up
includes the following:
1. Diagnosis and duration of
disease
2. Assessment of associated
changes in various systems
3. The surgical procedure
intended (elective or emergency)
4. Antiparkinsonian drugs the
patient is taking and effects
of the drugs and the
potential interactions with
anesthetic drugs
5. Preoperative continuation
of levodopa
6. Premedication and acid
aspiration prophylaxis
25
Parkinson's disease
and Anaesthesia
Special Article
A diagnosis of PD can be made with
some confidence in patients who
present with at least two of three
cardinal signs (primary symptoms)rest tremor, rigidity, and bradykinesia. 4
These symptoms can lead to

postoperative emergence reactions
and with associated tremors and
rigidity can lead to dilemma at the
time of extubation. 2,4,5,6
Anesthetic implications
Patients of long duration

parkinsonism are on a variety of
drugs which have potential
interactions with anesthetic drugs
and techniques. Some of these are
discussed here.
Patients on levodopa treatment will
have severe nausea and vomiting
and with associated depression and
old age, are more prone to be
dehydrated and hypovolemic. So
adequate fluid management is to be
done in perioperative period.
Levodopa acting through a central
mechanism contributes to
hypotensive effect. Direct-acting
dopamine agonists, such as
bromocriptine and lisuride, may
precipitate hypotension by causing
peripheral vasodilation. 7 Use of
older antidepressants, such as
amitriptyline and other tricyclic
antidepressants, may cause
orthostatic hypotension.
Drug interactions
As most of the affected people are
above 65 years, they present with
geriatric problems, such as surgery
for prostrate, incidental general
surgical procedures, cataract,
gynecological surgeries, and so on.
Autonomic dysfunction is present
and can produce diverse
manifestations, such as orthostatic
hypotension, sialorrhea, constipation, incontinence, and frequency, excessive sweating, and
[2] [4]
seborrhea. , Autonomic instability
can lead to sudden, exaggerate or
uncertain response to central
neuraxial blockade.
Respiratory dysfunction results
from the uncoordinated involuntary
movement as a result of rigidity and
muscle weakness. Also pharyngeal
muscle weakness leads to
increased retention and improper
impaired expulsion of respiratory
secretions and can cause
perioperative aspiration pneumonia. 5,6
Gastrointestinal symptoms include
loss of appetite as a result of old
age, depression, or medicationsinduced nausea and vomiting,
which lead to loss of weight. These
people are predisposed to
increased incidence of gastric
stasis and gastroesophageal reflux.
5,6
So preoperative acid aspiration
prophylaxis is desired.
Neuropsychiatric symptoms
include changes in mood
(depression), cognition and
behavior. Psychotic symptoms
include delusions and hallucinations.
26
In patients on levodopa therapy,

mono amino oxide (MAO) inhibitors
are contraindicated and
sympathomimetics should be used
with caution as these can cause an
acute rise in blood pressure. 8 For
patients taking levodopa, halothane
which sensitizes the heart to the
action of catecholamines, should be
avoided as there is potential for
precipitating arrhythmias.
MAO-inhibitors inhibit the
metabolism of narcotics in the liver,
so 20%-25% of the usual dose is
advised. Serotonin syndrome
(autonomic instability with
hypertension, tachycardia,
hyperthermia, hyper-reflexia,
confusion, agitation, and
diaphoresis) occurs when
meperidine is given to patients

receiving antidepressants (MAOinhibitors, fluoxetine). There are
reports of agitation, muscle rigidity,
and hyperthermia in patients
receiving meperidine and selegiline,
so this combination should be
avoided. 9
Drugs that precipitate or exacerbate
PD should be avoided, including
phenothiazine, butyrophenone, and
metoclopramide. 10,11
Patients with PD have an
aggravation of symptoms if is any
super added illness and therefore
infections should be promptly
treated and surgery avoided unless
absolutely necessary. 2,4
At least 65% of the patients on
levodopa (without selegeline or
bromocriptine) will develop longterm side effects in varying severity
after 2-5 years:
A) In wearing off effect, the duration
during which the drug is effective
becomes progressively less. And in
such cases, the total daily dose
should be given at more frequent
intervals with a concomitant
decrease in the amount of each
dose. 2,4
B) In the on-off effect, the patient
fluctuates between on period with
normal activity and off period with a
feature of akinesia and rigidity.
These fluctuations are sudden,
difficult to predict, and not related to
timing of intake and are difficult to
manage as increased doses of ldopa may result in confused states.
2,4
These side effects may be due to

progression of disease or improper
absorption of l-dopa. Taking note of
these is important for anesthesiologist as intraoperative
exacerbation of symptoms may
occur if the timing of levodopa dose
is not adjusted properly in the
preoperative period.
Parkinson's disease
and Anaesthesia
Special Article
Preoperative use of
levodopa
Patients with advanced Parkinson's
disease are at risk for exacerbations
in the perioperative period. The
timing of doses of Parkinson's
medication is very important, as
abrupt withdrawal of drugs can often
cause a very sudden return or even
worsening of symptoms and in some
cases can lead to the development
of a condition known as neuroleptic
malignant syndrome, which can be
very dangerous. The half-life of
levodopa is 1-3 h and so interruption
should be as brief as possible, and
therapeutic administration should be
continued through the morning of
[12]
surgery with sips of water. As it is
absorbed from the proximal small
bowel and thus has to first traverse
the stomach making administration
of tablets through gastric tube
suboptimal or ineffective, because
patients with Parkinson's often have
delayed gastric emptying. As such a
duodenal feeding tube may be
necessary when a prolonged period
of normal feeding is expected.
Patients may self-administer
additional levodopa, so it is
important to find out exactly how
much that they are talking. Enteral
levodopa has a clear advantage
over intravenous levodopa and
should be preferred. Treatment with
and drug titration of levodopa for
intravenous administration alone
may be dangerous during general
anesthesia because of interactions
with anesthetic agents. It may
increase the risk of a variety of
arrhythmias or hypertension. These
side effects of levodopa are
mediated through its metabolite,
dopamine. 13
Intraoperative anesthesia
management
Anesthetic technique depends on
many factors, such as the intended
surgical procedure, patient consent,
surgeon's preference, and coexisting risk factors.
Advantages of regional
anesthesia over general
anesthesia
1. Regional anesthesia allows
for communication of the
subjective feelings
accompanying Parkinson's
disease attacks, thereby
prompting earlier treatment
2. The muscle-relaxing effects
of general anesthesia (GA)
and neuromuscular blockers are avoided. These
mask the myopotentials,
which are usually the first
sign of intraoperative
exacerbation
3. Residual GA or neuromuscular blocker, which
may delay diagnosis and
treatment of an
exacerbation is avoided
4. Inhalational anesthesia in
combination with adjunctive drugs (such as opioids)
can precipitate overt
symp to ms o f p ri ma ry
parkinsonism in a patient
5. The high incidence of
nausea and vomiting
associated with GA
prevents effective
administration of oral
medications and
exacerbation can occur in
the postoperative period
6. Better pain relief and
attenuation of surgical
stress response with
regional anesthesia
7. Patients with PD are more
prone to chest infection
before and after surgery
under GA as these patients
may have difficulty in
clearing secretions
because of ineffective
cough effort and impaired
swallowing
Disadvantages of
regional anesthesia over
general anesthesia
1. Regional anesthesia will
not eliminate Parkinson's
symptoms, such as tremor
or rigidity, except in the
areas directly affected by
the anesthetic.
2. Tremor can interfere with
some monitoring device
and makes it more difficult
to interpret.
3. If the surgery is delicate, the
surgeon may want the
patient to be absolutely still.
4. The surgical procedure
may not be possible under
regional anesthesia.
Sedation
If sedation is required,
diphenhydramine is useful
particularly for ophthalmic
procedures. It has central
anticholinergic activity, which is
advantageous in PD where tremor
can render surgery difficult. 14
General anesthesia
The drug effect and interactions of
various drugs used in general
anesthesia are discussed in brief
below.
Premedication
Preferred anticholinergic is
glycopyrolate bromide as it doesn't
c r o s s b l o o d - b r a i n b a r r i e r.
Ondansetron, a serotonin
antagonist appears to be a safe
alternative to droperidol for
prevention or treatment of emesis in
these patients.
27
Parkinson's disease
and Anaesthesia
Special Article
Intravenous induction
agents
Thiopental sodium
Thiopentone decreases dopamine
release from striatal synaptosomes
and parkinsonian episodes have
been described in patients receiving
thiopental. 15
Ketamine
PD is associated with impaired
baroreceptor reflexes and ketamine
use can produce unprecedented
blood pressure responses. So it is
theoretically contraindicated. The
likelihood of co-existing heart
disease in elderly patients with PDs,
however, makes the use of
ketamine less attractive. 16
In a case report in which ketamine
provided immediate resolution of
dyskinesias in a patient with severe
PD, the authors suggested that it is
specifically the N-Methyl-DAspartate (NMDA) antagonist
properties of low-dose ketamine,
titrated to effect, that might provide
optimal patient comfort and control
of symptoms in the preoperative
setting in patients with severe PD.
Furthermore, anesthesiologists
should consider low-dose ketamine
(0.1-0.5 mg/kg IV) as a safe, novel,
and useful temporary adjunct to
long-term treatment when doses of
dopamine-based medications are
missed within the perioperative
setting. 17
Propofol
Propofol, like other anesthetics,
potentiates Gama-amino butyric
acid (GABA) ergic transmission.
Furthermore, propofol appears to
interact with excitatory amino acid
transmission. It inhibits the
glutamate-dependent calcium entry
in rat synaptosomes and the
adenosine triphosphate-dependent
uptake of glutamate.18 It may also
28
have a slight inhibitory effect on the

release of glutamate. Propofol
suppresses N-methyl-O-aspartic
acid receptor channels in clinically
relevant concentrations. 19
Facilitatory effects of propofol on
GABAergic transmission and
inhibitory effects on glutamate
transmission could be responsible
for the antiparkinsonian effect of
propofol, as well as for the induction
of involuntary movements. This
might particularly be so for propofolinduced dyskinesias seen in
patients with Parkinson's disease. 20
Opioid/Narcotics
The incidence of opioid-induced
skeletal muscle rigidity (generalized
hypertonus of skeletal muscles)
depends on the opioid (most
common with fentanyl) and the dose
and rapidity of opioid administration.
20,21
Inhibition of the striatal release of
GABA and increased dopamine
production are the likely explanation
for rigidity. Skeletal muscle rigidity,
especially at the thoracic and
abdominal muscles, is common
when large doses are administered
rapidly as in opioid induction. 21
Acute dystonia has been described
after alfentanil was given to
untreated Parkinson's patients. 22
Morphine has dual effect, it inhibits
dyskinesia in lower doses and
increases it in higher doses.
There are prior reports of
postoperative muscle rigidity in
patients who have an established
diagnosis of Parkinson's disease,
especially after the use of fentanyl
and droperidol. Even in normal
patients, generalized perioperative
rigidity can occur after moderate to
high dosages of fentanyl, sufentanil,
or Innovar. Opioid-induced muscle
rigidity responds to neuromuscular
blockade. Opiod-induced rigidity
occurs probably by the inhibition of
dopamine release. This hypothesis
is consistent with observations that
patients with Parkinsonism are
predisposed to this narcotic side

effect. 23 Attempts to prevent
fentanyl-induced rigidity with
amantadine, a stimulant for
dopamine release, have not been
successful. 24 The use of potent non
steroidal anti inflammatory drugs
(NSAIDS) and multimodal has
avoided the need for narcotic
analgesics in these patients.
Neuromuscular blocking
agents
There are conflicting reports on the
use of succinylcholine in Parkinson's
disease. It has been associated with
sudden cardiac arrest and in a case
series its use was found to be
associated with no adverse effects.
25,26
There are no reported cases of
non-depolarizing neuromuscular
blocking drugs worsening the
symptoms of PD.
Inhalational anesthetics
There are many mechanisms that
explain the depressant effect of
inhalational anesthetics in all
situations. Various mechanisms
proposed include direct myocardial
depression, Inhibition of central
nervous system (CNS) sympathetic
outflow, peripheral autonomic
ganglionic blockade, decreased
influx of calcium, decreased cAMP
formation, decreased release of
catecholamines. Isoflurane is
unique as it possesses mild betaadrenergic agonist properties and so
maintains cardiac output. 21 As
Parkinson's patients are usually of
old age, dehydrated, and
hypovolemic, perioperative
hypotension is a real possibility. If
vasopressors are needed, a directacting agent, such as phenylephrine
hydrochloride, is indicated. Prior
drug therapy that alters the
sympathetic nervous system
(antihypertensives, beta-blockers,
calcium channel blockers) make the
heart more vulnerable to depressant
Parkinson's disease
and Anaesthesia
Special Article
effects of inhalational anesthetics. 21

Potent inhalational anesthetics may
increase brain extracellular
dopamine concentrations during
general anesthesia. Because the
transport of dopamine by synaptosomes is impaired during and after
exposure to halothane or isoflurane,
there may be decreased dopaminergic transmission as well as
accumulation of extracellular
dopamine during inhalational
anesthesia because of simultaneous dopaminergic receptor
blockade and depressed neuronal
release and reuptake of dopamine,
thereby precipitating an exacerbation intraoperatively. 23
Emergence from
anesthesia
Emergence from anesthesia, even
in healthy patients, is often marked
by the transient appearance of a
variety of what are otherwise
considered to be pathological
neurological reflexes, including
hyper-reactive stretch reflexes,
ankle clonus, the Babinski reflex,
and decerebrate posturing. 2 7
Shivering is common after general
anesthesia and regional analgesia
and should be distinguished from
parkinsonian symptoms.
Increased incidence of postoperative bronchospasm after reversal
with neostigmine and glycopyrolate
is noted. Patients with PD have
obstructive dysfunction due to
parasympathetic overactivity, which
may make them susceptible to
muscarinic effects of neostigmine
and probably can cause postoperative bronchospasm. Gastrointestinal
dysfunction is common in patients
with PD and usually presents with
dysphagia and sialorrhea. 2 8
Accordingly the patients must be
considered at risk for aspiration
pneumonitis. Postoperatively,
patients with PD are more likely to
develop confusion and
hallucinations. 29
Intraoperative
exacerbation of
Parkinsons disease
Manifestations begin with fine
skeletal muscle tremors that are
grossly unrecognizable. Under
regional anesthesia an acute
exacerbation may present with
patient remaining awake and alert
and complaining of subjective
feelings of discomfort. Examination
of the patient's chest and upper
extremities reveals fine tremors that
progress to more gross tremors and
rigidity within 5-15 min. Skeletal
muscle activity progressing to rigors
can hinder the quality of surgical
repair and prolong the operating
time. In electrocardio gram (ECG) a
coarse fibrillatory pattern may be
seen, which may be due to fine
skeletal muscle tremors. This can be
mistaken for ventricular fibrillation
and the initial response to perform
electrical defibrillation is unnecessary and potentially deleterious.
Arterial blood pressure, heart rate,
respiratory rate, and oxygen
saturation are usually unchanged.
Levodopa and carbidopa can be
given orally with a sip of water while
surgery continued. Motor activity
and the subjective feelings of
discomfort usually resolve
approximately 20 min after initiating
therapy. 27
Patients with advanced Parkinson's
disease are at risk for exacerbations
in the perioperative period. Even
with patients complying with
perioperative levodopa therapy,
sometimes due to an unforeseen
delay in the time of surgery, signs
and symptoms of exacerbation may
be seen intraoperatively.
Prevention of an acute exacerbation
is by administering oral levodopa
approximately 20 min before
inducing anesthesia and may be
repeated intraoperatively and
postoperatively every 2 nd hourly, by
giving it through nasogastric tube
with tip placed in proximal small

bowel.
Postoperative ileus represents a
serious problem for patients with
severe Parkinson's disease.
Levodopa is absorbed from the
proximal small bowel and therefore
is useless as a suppository.
Absorption occurs rapidly from the
gastrointestinal tract and can be
used in many postlaparotomy
patients. For those patients in whom
intestinal absorption does not take
place only diphenhydramine and
benztropine are available for
Parkinson's disease treatment.
Anesthetic management
for stereotactic
Pallidotomy/Thalamotomy
Classically local anesthesia (LA)
with minimal or no sedation has
been used for patients undergoing
stereotactic procedures. This allows
for patient participation in target
localization and immediate
observation of effects of test and
lesion.30,31 Antiparkinsonian
mediations are withheld for 12-24 h
prior to surgery. Therapy for
concurrent diseases must be
continued till the day of surgery.
Under LA, in magnetic resonance
imaging (MRI)suite stereotactic
frame applied. Extra padding and
rolls can make the patient more
comfortable. Also these patients are
very motivated to co-operate, unless
there is dementia present. LA again
is used to do burr hole and if the
patient becomes agitated,
midazolam can be titrated to desired
effect. It is important that level of
sedation does not impair cooperation or interfere with
communication between surgeon
and patient. Age, varying levels of
dementia, fatigue, and cumulative
effects of medication make it
necessary to titrate the drugs slowly.
32,33
29
Parkinson's disease
and Anaesthesia
Special Article
Since propofol may elicit abnormal
movements and may at times
improve parkinsonian tremor, it
might not be ideally suited for
patients with movement disorders
undergoing functional stereotactic
neurosurgery. 34
Major concern intraoperatively is
intracranial haemorrhage. It
manifests as rapid decrease in
conscious level and haemiparesis.
Emergency intubation may be
necessary. Prior to surgery, a plan
should be agreed on between
surgeon and anesthesiologist for
intubation. Ideally, it should be done
without removing stereotactic frame.
Other complications include
hypertension, motor deficit, visual
field deficit, aphasia, and infection. 35
Centrally acting beta-blockers, such
as propranolol, should not be used
to decrease blood pressure (BP)
intraoperatively as these can
decrease the tremor intensity.
However, if necessary drugs, such
as labetolol, that does not cross
blood brain barrier (BBB) can be
used.
Postoperative
considerations
11.
Quinn NP. Classification of fluctuations in patients with

Parkinson's disease. Neurology 1998;51:S25-S29.
Parkinson's disease is an increasingly common disease of elderly

patients who present a particular
anesthetic challenge. With
increasing life span of general
population and improved medical
and diagnostic facilities, it is more
likely for any anesthesiologist to
encounter an elderly patient with
Parkinson's disease. It is the duty of
every practicing anesthesiologist to
become familiar with special
demands and needs of patients with
Parkinson's disease (old age, coexisting diseases, drug-induced
aberrancies, various drug interactions, airway abnormalities, and so
on), this will go a long way in
enhancing patient comfort and
satisfaction and in improving
perioperative anesthetic and
surgical outcome.
12.
Reed AP, Han DG. Intraoperative exacerbation of

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23.
3.
Strict vigilance of the hemodynamic

and respiratory parameters in the
immediate postoperative period as
increased chances of respiratory
depression present with GA.
Care must be taken to start
antiparkinsonian drugs as soon as
possible, either through the
nasogastric tube or orally, if patient
can swallow medication with sips of
water.
Proper postoperative analgesia with
multimodal analgesics or with strong
NSAIDs should be provided
according to the type of surgery.
Chest physiotherapy and breathing
exercises for all the thoracic and
upper abdominal surgeries should
be instituted to avoid respiratory
infections.
30
Conclusion
Mason LJ, Cojocaru TT, Cole D J. Surgical intervention

and anaesthetic management of the patient with
Parkinson's disease. Int Anesthesiol Clin
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Autora Injustificada
de los artculos de Investigacin
Artculo Especial
Resumen
La produccin de un escrito
biomdico es el esfuerzo de un
grupo de intelectuales, quienes
plasman en un impreso de diversa
categora sus hallazgos cientficos.
En dcadas pasadas, la produccin
de un escrito biomdico emerga de
un solo profesional, pero como se
fueron ampliando los horizontes de
la medicina, la multiautora fue
tambin amplindose a varios
profesionales, surgiendo as la
autora colectiva y con responsabilidad cuestionable. En las
ltimas dcadas ha aparecido un
aumento progresivo de autores de
artculos cientficos a nivel mundial.
Muchas veces justificado por la
participacin de diversos especialistas, sin embargo se ha
detectado un incremento progresivo
en la llamada autora injustificada o
falsa. De la problemtica anterior
surgi la necesidad de establecer
criterios de autora.
Abstract
The production of a biomedical
writing is the effort of a group of
intellectuals who show their
knowledge and scientific discoveries in diverse texts. In previous
decades, the production of a
biomedical writing came from a
single professional, but as medicine's horizons have expanded,
multiauthorship has also expanded
to several professionals,
thus resulting in collective
authorship and questionable
responsibility. In the last decades,
there has been a worldwide
progressive increase in the numbers
of authors of scientific articles, often
justified by the participation of
several specialists. However, a

progressive increase in unwarranted
or false authorship has also been
detected. Therefore, there was a
need to establish criteria for
authorship.
Autora
El diccionario de la lengua espaola
define al autor como aquel que es
causante de una cosa, hecho o
acontecimiento. En la antigedad,
las historias se consideraban parte
de la tradicin, o bien, inspiradas por
los dioses, los autores solo
transmitan la versin, por lo que
durante siglos los autores quedaron
en el anonimato. Fue a partir de la
edad media y especialmente en el
romanticismo en donde naci la
personalidad de obra nica y
original, atribuida a una o varias
personas. En la poca contempornea, un autor es la persona que
crea una obra artstica o literaria,
susceptible de ser reconocida como
original, se suele emplear para
obras relacionadas con la literatura y
por lo tanto puede actuar como
sinnimo de escritor. En trminos
jurdicos, un autor es toda persona
que crea una obra susceptible de ser
protegida por derechos de autor.1
En julio del 2009, la Corte Federal de
Los Estados Unidos Americanos
declar que 1500 artculos
considerados cientficos y
publicados en revistas mdicas de
impacto, contenan mensajes
promocionales que haban sido
escritos por profesionales
contratados por compaas
farmacuticas como autores
Dr. Enrique
Hernndez-Cortez
Director de la Revista
Anestesia en Mxico
Federacin Mexicana de
Colegos de Anestesiologa AC.
kikinhedz@gmail.com
fantasma bajo la autora de

acadmicos y cientficos. Informes
de este tipo han aparecido por todo
el mundo. El problema radica
fundamentalmente en el quebranto
a las normas de tica de muchas
publicaciones vigentes.
La multiautora lleg con el
surgimiento de una serie de
investigaciones en donde
participaron grandes grupos de
cientficos, siendo un claro ejemplo
los estudios multicntricos, y ello
condujo a la aparicin de fraudes de
tipo editorial. A mayor nmero de
investigadores en un artculo
cientfico, mayor la dilucin de las
responsabilidades de cada uno de
los mismos.2 La distribucin de los
crditos ha sido un problema en casi
todo el mundo de la investigacin y
no es exclusivo de los pases en
desarrollo, en donde las
publicaciones, adems de
considerarse un aporte al campo del
conocimiento, son la base para
incentivos laborales y econmicos.
31

Artculo Especial
Es bien conocido por todos los
profesionales de la medicina que la
investigacin patrocinada y
promovida por la industria
farmacutica tiene unas caractersticas y objetivos muy bien
definidos y completamente
diferentes
de aquella que es
puramente acadmica. En estos
ltimos, los escritos son revisados
por redactores profesionales,
aprobados y editados por los
investigadores responsables de
revistas y totalmente ajenos al
aspecto comercial. Frecuentemente
se intentan mezclar ambos
aspectos, el comercial y el
acadmico, y pasar desapercibido
el claro inters de la industria
farmacutica. Cuando la investigacin tiene tintes comerciales, el
editor est obligado a manifestar
con toda claridad que existe un
conflicto de intereses. Existe
conflicto de intereses en las
publicaciones mdicas cuando los
intereses privados de los participantes compiten con la comunidad
cientfica, los lectores y la sociedad
en general. El problema de conflicto
de intereses puede socavar la
credibilidad de los resultados de la
investigacin y daar la confianza
del pblico en revistas mdicas de
prestigio.
Publicar es ms que transmitir un
conocimiento cientfico, es ms que
comunicar aquello que no se sabe.
Implica el prestigio acadmico y
profesional, implica el liderazgo
acadmico, y la seriedad de las
instituciones, personas y pases. 3
Lamentablemente, el fraude
cientfico es sumamente difcil de
32
evitar y controlar, debido a que el

hecho depende fundamentalmente
de la integridad moral y de los
principios ticos de cada
investigador.
El comit Internacional de
Directores de Revistas Mdicas,
formado en 1978 y revisado en
mayo del 2000, define como autor a
aquel investigador que ha
participado suficientemente en el
trabajo para tomar la responsabilidad pblica de su contenido. En
la actualidad, sin embargo, no todos
los autores estn familiarizados con
el contenido del reporte final del
escrito mdico. Implica ms que una
responsabilidad moral: una
responsabilidad profesional y legal.
Definir quin es el autor de una obra
y el orden de autora en cualquier
artculo cientfico ha sido un
problema complejo, y no siempre
apegado a reglas ticas y morales.
El hecho de no aclarar la autora
antes de iniciar el trabajo de
investigacin crea descontento y
problemas posteriores. 4
Todas las personas que figuran en un

escrito mdico cientfico
deben
cumplir con ciertos requisitos para
poder recibir tal denominacin. Es
indispensable que cada autor haya
participado en grado suficiente para
asumir la responsabilidad pblica del
contenido del trabajo. Uno o varios
autores deben responsabilizarse de la
totalidad del trabajo, generalmente
yendo desde el diseo del protocolo,
hasta la terminacin o publicacin del
mismo. Para concederle a alguien el
crdito de autor, hay que basarse en
su contribucin esencial al trabajo. El
cuadro 1 muestra las guas para
justificar la autora de los artculos
mdicos. Ante la duda de autora de
algn trabajo de investigacin, los
directores de las revistas mdicas
podrn solicitar a los autores de
reportes cientficos que describan su
participacin en dicha publicacin y
esta informacin podr ser publicada.
El resto de las personas que
contribuyan al trabajo, y que no sean
los autores, deben de citarse
solamente en la seccin de
agradecimientos.5
Cuadro 1: Guas para justificar la autora en artculos mdicos.5

1. Cada autor debe haber participado suficientemente en el trabajo para tomar
responsabilidad pblica de su contenido
2. La participacin debe incluir por lo menos tres pasos; a). Concepcin o diseo, o
anlisis e interpretacin de los datos, o ambas cosas; b ) redaccin del artculo o
revisin crtica de su contenido intelectual; y c) aprobacin final de la versin a ser
publicada.
3. La sola participacin en la coleccin de datos (u otra evidencia) no justifica la autora.
4. Cada parte del contenido de un artculo, crtico para sus conclusiones principales y
cada paso en el trabajo que conlleve a su publicacin debe ser atribuida por lo menos a
un autor.
5. Las Personas que han contribuido intelectualmente en el artculo, pero que cuya
contribucin no justifican la autora, pueden ser nombrados y sus contribuciones
descritas, en la seccin de agradecimientos.
6. La participacin exclusivamente en la obtencin de fondos o en la recogida de datos o
la supervisin general del grupo de investigacin tampoco justi fica la autora.

Artculo Especial
Agradecimientos de
autora
En nuestro medio es comn que en
los trabajos de investigacin,
aparezca siempre el jefe del
departamento en donde se elabora
el estudio como parte de la autora,
en funcin del agradecimiento por
permitir la elaboracin del trabajo,
una tradicin y costumbre que no ha
sido posible erradicar, lo habitual es
que la investigacin sea un regalo
de la coautora y se utilice para
recompensar algn favor, como
forma de halagar a un superior, o
como derecho del jefe del
departamento donde se realiza la
investigacin. Es un secreto a voces
que muchos directores o jefes de
departamento de un hospital
imponen sistemticamente su
nombre en todos los trabajos
escritos por sus subordinados,
aunque no hayan participado o lo
hayan hecho marginalmente. En
ciertas circunstancias, los autores
se ven presionados a incluir el
nombre de personas que se
limitaron a proporcionar ciertas
orientaciones tcnicas, que de
ninguna manera justifican la autora,
tal es el caso de los radilogos,
patlogos, bioqumicos y estadistas,
por el simple hecho de haber dado
un consejo, sin detenerse a analizar
si este elemento verdaderamente es
suficiente como para incluirlo en la
autora del trabajo. Hay quienes de
paso conceden halagar a la novia o
cnyuge, o alguna otra persona con
quien le unen lazos afectivos,
empleando la autora totalmente en
forma carente de tica. Algunas
otras veces ms, la autora se

produce por ignorancia, sin saber
que existen criterios y normas para
hacerlo correctamente.
Los departamentos de trabajo de
cualquier institucin deben
mantener una actitud de promocin,
para permitir todas las facilidades
necesarias para fomentar la
investigacin de su rea, promover
la investigacin de las lneas
prioritarias de cada unidad
hospitalaria o servicio, sin esperar
nunca a cambio su retribucin,
apareciendo en las publicaciones
como parte de la autora. 6 Ser jefe
del servicio en donde se lleva a cabo
la investigacin no justifica la
autora ni en el protocolo ni en su
publicacin. Pese a esta gran
problemtica, an no existen
normas precisas y objetivas para
resolver la autora de los artculos
cientficos. En muchos pases de
Europa, el ltimo autor es
reconocido como el director del
laboratorio o del instituto, o el jefe
del departamento en donde se
realiz la investigacin. 7
Por el contrario este tipo de
participaciones deben quedar
incluidas en una lista de personas
que han colaborado en la
realizacin de un trabajo de
investigacin, pero que al no cumplir
con la autora, tales como ayuda
tcnica recibida, ayuda en la
redaccin y escritura del manuscrito o apoyo general prestado por el
jefe del departamento, apoyo
financiero y por materiales recibidos
pueden incluirse en la seccin de
agradecimientos de autora.
Nmero de autores y
coautores
No existe un consenso general
sobre el nmero de autores que
puedan aparecer en un reporte
cientfico. Sin embargo, en los
ltimos aos el nmero de autores
por artculo ha crecido progresivamente, desde un promedio de
cuatro hasta diez. El fenmeno de la
autora mltiple empez a cobrar
novedad desde los aos 50s y se
explica por el crecimiento natural de
la ciencia y por el aumento de la
investigacin en equipo multidisciplinario. Sin embargo, a veces el
nmero de autores es desproporcionalmente grande en relacin con el
contenido intelectual del artculo. De
continuar esta tendencia, en el ao
2076, un artculo tpico tendr 24
autores. Hasta hoy en da, la marca
mundial en la categora de
biomedicina est en poder de una
revista Japonesa Kansenshogaku
Zassh, quien en 1986 public un
artculo con 193 autores. Se prev
que el nmero de autores seguir en
ascenso a medida que las diversas
disciplinas de la ciencia crezcan. Lo
que s est normado es la cantidad
de autores que se pueden
referenciar en un reporte biomdico,
que son como mximo 6, y despus
deber aparecer la abreviacin y
col., de acuerdo a lo establecido por
el Comit Internacional de Editores
de Revistas Mdicas que engloba a
ms de 500 revistas biomdicas, las
cuales sealan las normas y
reglamentos, pautas, y consideraciones ticas, para las
publicaciones mdicas, con el
33

Artculo Especial
objeto de mejorar la calidad de la

edicin de las revistas. 8
Este fenmeno se ha interpretado
como una consecuencia de varios
factores, siendo tal vez los ms
importantes, las demandas
ineludibles para avanzar en la
carrera acadmica y para competir
por fondos para la investigacin. Lo
anterior ha trado vicios muy
marcados como el de la autora
injustificada o ilegtima, cuando se
incluye a participantes cuya
intervencin en el trabajo ha sido
marginal, sin cumplir con los
criterios de autora. La autora
injustificada o irresponsable ha sido
documentada en revistas mdicas
importantes, principalmente en
Norteamrica, Europa y Amrica
Latina. Cabra preguntarnos
entonces si la multiautora ha
mejorado la calidad del contenido
cientfico. Por desgracia, parece
que esto no ha ocurrido. Tampoco
se ha comprobado que el aumento
en el nmero de autores ha
aumentado la frecuencia con que el
autor pueda ser citado.
Secuencia en la inclusin
de autores
Por otra parte, el orden de los
autores depender de la decisin
que de forma conjunta adopten los
coautores. Esto solo se determinar
despus de la negociacin entre el
grupo, ya que, en caso de haber un
premio por la publicacin, el premio
principal usualmente es para la
primera persona. Se sugiere que el
primer autor sea aquel que haya
conducido u organizado el trabajo y
que haya escrito ms en el mismo.
El orden subsecuente debe reflejar
la diferencia cuantitativa en la
contribucin del trabajo.
34
En cuanto a la secuencia en la
inclusin de los autores, se
recomienda dar mayor peso a las
contribuciones de cada autor, por
ejemplo: a). El primer autor deber
ser quien haya hecho ms
contribuciones a la investigacin, o
al que ha concebido el trabajo, su
solucin, y que haya escrito la
mayor parte del manuscrito. Debe
tomarse tambin en cuenta el
prestigio y el reconocimiento del
autor principal, ya que posteriormente el trabajo ser recordado y
recogido en los ndices y
referenciado de otros trabajos,
como el autor y colaboradores.
Cuando se trata de autores con
igual jerarqua y que publican una
serie de trabajos, habitualmente se
altera la condicin de primer autor,
dependiendo de la especialidad de
estos y el contenido principal del
trabajo. La paternidad literaria
significa haber trabajado lo
suficiente en la concepcin,
elaboracin del trabajo de la
informacin y en la escritura del
manuscrito. Se aconseja que uno de
los participantes del estudio divida
las actividades de trabajo, de tal
forma que la totalidad de ellas
sumen 100%, con la finalidad de
garantizar que todos los participantes del estudio realicen el
mismo nmero de actividades de
trabajo. Recuerde que los valores
porcentuales asignados a cada
investigador son porcentajes
relativos, es decir, que lo que se
valora es su contribucin relativa
respecto a la de los otros coautores.
El porcentaje mnimo aceptado de

alguno de los colaboradores, para
ser considerado como coautor es
del 20%. De reportar una
insuficiente contribucin a la
investigacin puede pasar a la
seccin de agradecimientos. 9
La importancia del primer autor
conlleva una serie de beneficios, a
nivel laboral, cuando la contratacin,
promocin y remuneracin salarial
depende de su produccin
intelectual, el primer autor es el
ganador principal. Los reconocimientos institucionales generalmente se otorgan al primer autor,
para otorgarle algn premio por su
investigacin cientfica. Para
reivindicar el derecho al reconocimiento profesional en un rea
particular de la ciencia a nivel
nacional o internacional, particularmente cuando el artculo es
citado por otros autores, lo que
implica subir el ndice de factor de
impacto de la revista donde public.
Para figurar en ciertas bases de
datos, en donde solo se registra el
nombre del primer autor. Para
conseguir financiamiento o becas,
es al primer autor a quien le
confieren dicha responsabilidad.
Finalmente, ser el primer autor es
satisfacer una necesidad personal,
tambin llamado ego profesional.
Tradicionalmente, el primer autor en
nuestro medio es el profesional de
mayor rango acadmico o
profesional o quien ocupa el puesto
de mayor rango, desconociendo en
muchos casos las leyes y tratados
que rigen el derecho de autor y de la
propiedad intelectual, pero sobre

Artculo Especial
todo desconociendo los aportes

intelectuales y/o prcticos de lo que
implica ser primer autor, coautores
y colaboradores del reporte cientfico. Existe un formato propuesto
por un grupo de investigadores para
establecer las obligaciones del
primer autor, las cuales se
mencionan en el cuadro 2.
El resto de los autores sern
distribuidos en una secuencia que
represente un orden progresivo
menor en cuanto a la contribucin
realizada. En caso de autora
colectiva, el grupo debe considerar
la representacin a travs de un
ttulo corporativo (colectivo) que
debe reflejar el campo de estudio.
Se debe incluir en una nota al calce
o en los reconocimientos, los nombres de las personas representadas
por el ttulo corporativo y sus
instituciones. 10
considere que reflejan su participacin en el trabajo que dio origen a

la publicacin. 11,12
Siempre van a surgir serias dudas
respecto a la honradez de algn
trabajo, ya sea presentado o
publicado en alguna revista.
Compete al director de la revista la
responsabilidad de velar porque el
asunto se ventile como es debido,
incluyendo la posible consulta en
explicar porque se retracta el

artculo, e incluir una referencia
bibliogrfica a este. En virtud de
que todos los trabajos anteriores
del autor de un artculo fraudulento
pueden tambin ser dudosos, los
editores pueden solicitar a la
institucin del autor que compruebe la validez de los trabajos
anteriores publicados en sus
revistas o que se retracte a
Cuadro 2: Obligaciones del primer autor en reportes cientficos
De los Editores
El editor de cualquier revista tiene la
responsabilidad de identificar
conflictos de autora. Los editores
de revistas tienen todo el derecho de
solicitar un documento en donde se
pueda identificar la responsabilidad
de la autora. En dicho documento,
cada participante certifica bajo firma
que acepta, en la lista de autores,
cunto ha contribuido directamente
al contenido intelectual del
manuscrito, al origen del trabajo y al
anlisis de los datos. Adems, el
documento ofrece un listado de
cdigos de participacin y cada
autor debe anotar junto a su nombre
y firma todos los descriptores que
persona con los autores, y en el caso
ellos. Si esto no se hace, los editores
de haber publicado un artculo
pueden optar por publicar un
fraudulento, la revista tiene la
anuncio para indicar que se puede
obligacin de publicar una
garantizar la validez de los trabajos
retraccin referente a dicho artculo.
publicados con anterioridad por el
El texto de la retraccin deber
autor o autores en cuestin.13
35

Artculo Especial
Conclusiones
La autora injustificada es una de las numerosas consecuencias negativas de la obsesin por publicar a toda costa.
Esta psima costumbre es, a toda luz, ilegal, antitico y antimoral. El artculo cientfico debe estar al servicio exclusivo
de la ciencia y no de intereses econmicos, o personales de nadie. La falsa autora disminuye el valor de la legitimidad
del reporte cientfico y la convierte en valor de mercanca. Es la expresin ms comn de irresponsabilidad muy
difundida en el mundo de la investigacin. Implica dos faltas a la tica, el que solicita y el que acepta los crditos. La
autora representa el reconocimiento ms importante para honrar las prcticas de la ciencia. Significa un logro de
satisfaccin y de xito personal y profesional, pero tambin significa una responsabilidad moral y tica con la ciencia.
Se espera que el contenido de estas lneas llegue a profesionales jvenes y viejos, para alentar el cumplimiento de
valores y preceptos ticos cuando elaboren sus manuscritos, cuidando que la autora no sea indebida, injustificada o
irresponsable.
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the readers side. Ann
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Diastematomelia:
Lesin medular secundaria a bloqueo
neuroaxial, en operacin cesrea:
Reporte de casos
Resumen
La Diastematomelia no es una
entidad comn que se pueda
encontrar en la clnica Anestesiolgica habitual. Se describe el
caso de una paciente de 20 aos
possibility of causing severe

neurological damage, besides
difficulty in identifying the intervertebral spaces in the obstetric
patient with anatomical changes
characteristic to the gravid state.
quien present mielopata con
Dra. Noem Flores-Mendiola

Jefe del Servicio de Anestesiologa
del Hospital General Regional
de Len Guanajuato. Mxico
nfloresm@guanajuato.gob.mx
sintomatologa caracterstica,
despus de intentos fallidos de
colocacin de una anestesia
neuroaxial para operacin cesrea.
Mltiples malformaciones medulares intrnsecas desconocidas
incrementaron la posibilidad de
ocasionar dao neurolgico grave.
Adems de una dificultad para
identificar los espacios intervertebrales en la paciente obsttrica
con cambios anatmicos propios del
estado gravdico.
Palabras clave: lesin medular,
diastematomelia, cesrea, anestesia neuroaxial, disrrafismo, lesin
neurolgica transitoria.
Abstrac
Diastematomyelia is not a common
disorder that could be usually found
in the area of anesthesiology. We
describe the case of a 20 year old
patient who presented symptoms
characteristic of myelopathy, after
failed attempts to place a neuraxial
anesthesia for a caesarean section.
Multiple unknown intrinsic cord
malformations increased the
Keywords: spinal
diastematomelia,
section, neuroaxial
dysraphism, transient
damage.
cord injury
caesarean
anesthesia,
neurological

Jefe del Hospital de Alta Especialidad
de Gineco-Pediatra No.48, IMSS.
Len, Guanajuato. Mxico
kikinhedz@gmail.com
Introduccin
Las complicaciones neurolgicas
traumticas de la anestesia
neuroaxial son las ms temidas ya
que suelen desarrollar lesiones
permanentes. Por fortuna son
escasas, y solo en pocos casos son
causa de muerte.2 Pocas veces son
reportadas en la literatura mdica. 3,
4,13
Es fundamental la identificacin
correcta de los espacios
intervertebrales antes de cualquier
anestesia neuroaxial. Particularmente en la embarazada en donde
los cambios anatmicos propios de
su estado gravdico lo hacen difcil;
entre los cuales el sobrepeso y el
edema, dificultan la palpacin
correcta de las referencias
anatmicas en la columna lumbar.1
La posibilidad de patologas que
pueda interferir con la anestesia
neuroaxial deben de tenerse
presente.5
Dr. Jos Reyes-Guzmn

Residente de Anestesiologa del
Hospital General Regional de
Len Gto. Mxico
josemedgral@hotmail.com
El objetivo de este trabajo es

informar acerca de una paciente
que desarroll lesin intramedular
posterior al intento de colocacin
de bloqueo peridural en quien se
hace diagnstico a posteriori de
diastematomelia.
37
Diastematomelia:

Dr. Jos Reyes-Guzmn
Lesin medular secundaria a bloqueo neuroaxial,

en operacin cesrea
Reporte de casos
Reporte del caso
Femenino de 20 aos con peso de
50 kg, con embarazo de 39.3
semanas de gestacin en trabajo de
parto, programada de urgencia para
cesrea, por desproporcin
cefaloplvica de estrecho superior.
Destacan antecedentes como
alteracin de la columna vertebral
no especificada desde el nacimiento, deambulacin completa y
sin ayuda a los nueve aos con
claudicacin de la pierna derecha.
Una cesrea previa por desproporcin cefaloplvica de estrecho
superior que se resolvi bajo
anestesia neuroaxial.
Para la cesrea actual se le propone
a la paciente anestesia general
como tcnica anestsica. La
paciente no acepta y se decide
tcnica regional. Se obtiene
consentimiento informado. En
quirfano se monitoriza a la
paciente de forma no invasiva; se
obtiene TA de 120/70 FC de 80x min.
Electrocardigrafo de 3 derivaciones, manteniendo ritmo sinusal,
con oximetra de pulso saturando al
99%. En decbito lateral se realiza
asepsia y antisepsia de regin
lumbar. En el espacio intervertebral
L2-L3, se intenta colocar bloqueo
peridural con aguja Tuohy
17,
realizando 3 intentos por mdico
residente, y luego por un medico
adscrito al servicio de obstetricia, sin
xito alguno. La paciente presenta
sbitamente datos de bloqueo
motor y sensitivo con nivel de T6.
Se sospecha de puncin de
duramadre con inyeccin subaracnoideo de anestsico local (AL). Se
corrige hipotensin de 80/50 con un
bolo de efedrina de 10 mg. Inicia
ciruga pero el bloqueo resulta
incompleto y requiere la administracin de fentanil 50 g, con
ketamina 50 mg y midazolam 3 mg,
38
metoclopramida 10 mg, y dexametazona 8 mg. Lquidos administrados 1500 mL, de solucin Ringer
lactato y el sangrado fue de 400
mL. Se obtuvo un producto nico
vivo de 3290 g con Apgar 8-9. Se
inicia manejo conservador de
puncin.
En la unidad de recuperacin
postanestesica y 4 horas ms tarde,
se revalor la paciente encontrando
que presenta dficit neurolgico en
extremidades inferiores, con mayor
afectacin de la derecha, fuerza
muscular 0/5, disminucin del tono
muscular as como hipoestesias
con nivel L1 (cara interna de muslo
derecho) y disminucin del reflejo
rotuliano 2/4 y el Aquileo ausente,
con llenado capilar de 2. La
extremidad inferior izquierda con
parestesias y fuerza disminuida
4/5, con reflejos osteotendinosos
conservados. Se sospecha
sndrome neurolgico transitorio,
con puncin de duramadre. Al
segundo da la paciente fue capaz
de sostenerse en pie con apoyo de
la extremidad contralateral as como
de deambular con claudicacin y
ayuda.
El estudio de la tomografa axial
computarizada (TAC) de columna
toracolumbar muestra un
hematoma intramedular a nivel
T12, disrrafismo lumbo-sacro y
hemi-medula con espoln seo en
L3 y mdula anclada en L3, trauma
medular secundario (Figura 1,2).
La resonancia magntica (RNM) de
columna mostr diastematomelia
con cordn anclado, datos
sugestivos de mielitis a nivel de T12
(Figura 3), lquido libre subcutneo
en regin lumbar con probable
relacin a infiltracin de (AL),
disrrafia lumbar y errores de la
segmentacin de arcos. El
tratamiento fue con esteroides y
analgsicos no esteroideos con
rehabilitacin.
Figura 1. Falta de cierre de arco

posterior vertebral lumbo-sacro L2-S.
Figura 2. Espoln seo L3 que divide

canal medular en 2 hemi-cordones adems
de espina bfida.
Al mes la paciente presenta mejora

de la extremidad inferior derecha
con fuerza cudriceps 3/5, psoas
1/5, an con hipoestesias en nivel
L1, reflejo patelar 2/4; extremidad
inferior izquierda con fuerza
cudriceps y psoas 4/5 y tibial
anterior 5/5, reflejo patelar 3/4, el
plan de tratamiento es
rehabilitacin y cita en 2 meses.
Diastematomelia:

Dr. Jos Reyes-Guzmn

en operacin cesrea
Reporte de casos
Discusin
Las complicaciones neurolgicas
traumticas de la anestesia
neuroaxial en su mayora son
debidas a inexperiencia mdica, a
bloqueos difciles, o a descuido del
Anestesilogo. Estas complicaciones se pueden agrupar en tres
etiologas: a) Secundarias a la
aguja de bloqueo, b) Debidas al
catter neuroaxial, y c) Por
sangrado inducido durante la
puncin espinal o durante el retiro
del catter epidural.
Figura 3. Banda fibrosa que divide mdula

en 2 hemi-cordones a nivel T10-T11-T12 (1),
con lesin hiperintensa mal
definida sugestiva de hemorragia
intramedular (2).
Figura 4. (1) Hemi-mdula derecha a la altura

T12 expansin de su dimetro con
lesin hiperintensa, difusa mal definida
sugestiva hemorragia intramedular en
sitio de puncin. Por detrs presenta
coleccin hemorrgica epidural (2)
y una 2da coleccin anterior a nivel
L2-L3, Lipomielomeningocele
L2-S1 que deforma tejidos blandos (3).
Las complicaciones debidas a

trauma directo ocasionado por la
aguja del bloqueo son los efectos
deletreos ms temidos por los
pacientes y los cirujanos. Estas
complicaciones pueden manifestarse como trauma medular,
usualmente del cono medular en los
intentos de bloqueo lumbar alto, o
como radiculopatas. Existen
mltiples casos reportados de
trauma medular por puncin directa
con la aguja de raquia, o por la aguja
de bloqueo peridural.6 Grau y
colaboradores 6,7 estudiaron 53
embarazadas con ultrasonido de la
columna lumbar realizados antes
del parto y nueve meses despus
del parto. Al establecer comparaciones, se encontr que durante
el embarazo el sitio ptimo de
puncin percutnea para localizar
el espacio epidural estaba
disminuido. Estos hallazgos son
suficientes para explicar el hecho
de que un nmero significativo de
casos reportados de lesin neural
con bloqueos lumbares, se
presentan en los casos obsttricos.
La serie ms grande es la publicada
por Reynolds1,6 con siete pacientes
del sexo femenino, y llama la
atencin de que seis eran casos
obsttricos, lo cual podra
explicarse por los diversos cambios
anatmicos propios del estado
grvido, entre los cuales el
sobrepeso y el edema dificultan la
palpacin correcta de las referencias anatmicas en la columna

lumbar. Existen algunos estudios
que ponen en controversia la
veracidad de la lnea de Tuffier como
gua para la identificacin apropiada
de los espacios intervertebrales
lumbares, si bien, esta referencia
anatmica sigue siendo la ms
utilizada. Kim y su grupo 6 , 8
estudiaron 690 RNM lumbares de
pacientes mayores de 20 aos; la
lnea de Tuffier se encontr entre L34 a L5-S1 y el cono medular entre
T12 a L3. Se concluy que hay un
margen de seguridad de 2 a 4
cuerpos.
La posibilidad de patologas poco
frecuentes que pueden interferir con
la anestesia neuroaxial deben de
tenerse presentes. Wenger y
colaboradores9,6 reportaron un caso
de diastematomelia, cono medular
de baja implantacin y disrafismo
espinal oculto que se asoci con
dao neurolgico despus de
anestesia espinal. Broadbent y su
grupo10 demostraron que hasta el
51% de los anestesilogos
estudiados se equivocaron con un
interespacio lumbar ms alto, al
identificar por palpacin los
espacios lumbares, y solo el 29%
identificaron los espacios en forma
correcta. Estos investigadores
observaron que los errores variaban
desde un espacio por debajo hasta
cuatro espacios por arriba del nivel
por reconocer. La precisin para
identificar los espacios intervertebrales no se afect por la posicin
de sentado o decbito lateral, pero s
por la obesidad. En este estudio se
demostr mediante RNM que el
cono medular termin debajo de L1
en el 19% de los casos. La
posibilidad de puncin de la medula
espinal, en particular de lesin del
cono medular, est en relacin con
dos factores: la exactitud al
39
Diastematomelia:

Dr. Jos Reyes-Guzmn

en operacin cesrea
Reporte de casos
identificar los espacios intervertebrales lumbares, en especial los

interespacios altos L1-2, L2-3, y los
casos poco frecuentes donde el
cono medular llega hasta L2-3.11
La anestesia neuroaxial, ya sea
epidural, raqudea o combinada, es
una tcnica muy segura que ha
resurgido en las ltimas dos
dcadas. Como todos los procedimientos en medicina, tiene efectos
colaterales y complicaciones. Se ha
encontrado que la raquia simple
tiene menos incidencias de
parestesias que la peridural-espinal
combinada, ya que la primera tiene
menos penetracin en el espacio
subaracnoideo, 1 2 , 6 , 8 y con ello
disminuye la posibilidad de
penetracin medular. El escenario
de nuestra enferma revela error en
la identificacin del nivel lumbar,
confundindose el espacio L2-3 con
el espacio T12-L1, discrepancia que
ha sido reportada en otros
pacientes, teniendo como causas la
malformacin congnita y el estado
gravdico de la paciente. La
identificacin y el inicio temprano del
tratamiento especfico mejoran la
probabilidad de recuperacin de los
pacientes con dao medular14, si
bien Usubiaga15, en su clsica revisin de complicaciones neurolgicas de 1977, lament: es preciso
confesar que, hasta esta fecha, el
tratamiento de las secuelas
neurolgicas debidas a la anestesia
epidural ha resultado insatisfactoria
en grado sumo, actualmente el
panorama es distinto y se ensayan
mltiples esquemas con resultados
alentadores como los obtenidos por
Kassian y colaboradores.16 Sin
embargo, tomar medidas anticipadas para evitar el dao como
extremar los cuidados para localizar
el espacio peridural y el subaracnoideo, cuando se planean accesos
lumbares altos o torcicos bajos, ya
que en estos segmentos es donde
40
se han reportado la mayora de

neurolesiones, ser siempre la
mejor forma de evitar o disminuir las
complicaciones.1,6
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Rev Soc Esp Dolor 2009;6:330-343.

Revista Buprenorfina 11p 17p

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Anestesia

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Enero-Abril 2013-Volmen 25- Nmero 1

Organo Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Reactivacin de la revista Anestesia en Mxico

Analgesia postoperatoria y efectos colaterales de buprenorfina

Dr. Safiya I Shaikh. Himanshu Verma.

Parkinson's disease and anaesthesia

Autora Injustificada de los artculos de investigacin

Dr. Enrique Hernndez Cortez

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Dr. Enrique Hernndez-Cortez

Mxico es grave, no solamente

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

cuestin de costumbre social en

Para comodidad de los lectores, la

Recuerdo muy bien al poeta

Dr. Enrique Hernndez-Cortez

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Estimados colegas anestesilogos:

Dra. Olga Elena Ponce Frescas

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Ketamina a doble compartimento:

Dr. Jos Luis Carranza-Corts

Total peripheral resistance show an

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Ketamina a doble compartimento:

Dr. Jos Luis Carranza-Corts

Favorece el gasto cardiaco en el paciente sptico?

anomalas que se anan, como son

Shoemaker llega a la conclusin de

paciente sptico quirrgico, al cual

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Ketamina a doble compartimento:

Dr. Jos Luis Carranza-Corts

Favorece el gasto cardiaco en el paciente sptico?

exposicin quirrgica se repusieron

T de Student- p< 0.001. (Valores en Media

F1. X= 5.2 1.2

Figura 1 Gasto cardiaco (Litros/min)

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Ketamina a doble compartimento:

Dr. Jos Luis Carranza-Corts

Favorece el gasto cardiaco en el paciente sptico?

Figura 2. Disponibilidad de oxgeno (ml/min/m2)

En el cuadro 2 se representan los diagnsticos quirrgicos. Todos los

T de Student - p< 0.001

Figura 3. Consumo de oxgeno (ml/min/m2)

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Ketamina a doble compartimento:

Dr. Jos Luis Carranza-Corts

Favorece el gasto cardiaco en el paciente sptico?

mejorando el aporte de oxgeno a

en la disponibilidad del oxgeno en la

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Ketamina a doble compartimento:

Dr. Jos Luis Carranza-Corts

Favorece el gasto cardiaco en el paciente sptico?

Basados en los resultados del

relativamente normal. En este

T de Student p < 0.001. Valores en media aritmtica. desviacin estndar

rgano Oficial de la Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C.

Ketamina a doble compartimento:

Dr. Jos Luis Carranza-Corts