TEMA 9-CONTROL DE SINTOMAS

DIFICILES
SINTOMAS DIGESTIVOS
OBSTRUCCIN INTESTINAL MALIGNA
1. INTRODUCCIN
La obstruccin intestinal maligna es una complicacin de los pacientes con
cncer abdominal y plvico
Su frecuencia vara entre el 5,5-42 en cncer de ovario avan!ado y entre
el 4,4-24 en cncer colo-rectal "ambin puede aparecer en otros
tumores, la frecuencia vara del # al $5 %
La obstruccin intestinal puede ser parcial o completa en un &nico punto o
a m&ltiples niveles' el intestino del gado se afecta con ms frecuencia (ue
el intestino grueso )*$ vs ##+, y por encima del 2, de los pacientes
afecta a los dos
-ncluso en cncer avan!ado la obstruccin puede ser secundaria a causas
benignas tales como ad.erencias, post-radioterapia, enfermedad
inflamatoria intestinal y .ernias%
/dems algunos estudios sugieren (ue una etiologa benigna es la
responsable en casi la mitad de pacientes con cncer colo-rectal y slo un
* de cncer ginecolgico
2. ETIOLOGA
0l propio cncer )por efecto masa , por alteracin de la motilidad +
"ratamientos previos )post-radioterapia, bridas+
1ebilidad )(ue produce vg estre2imiento+
3rmacos
4remia
0tiologa benigna )vg .ernia estrangulada+
5ombinacin de factores
3. FISIOPATOLOGA
La acumulacin de las secreciones no absorbidas produce distensin
abdominal y actividad de tipo clico para intentar superar el obstculo
en estados tempranos lo (ue correspondera a un estadio subostructivo
y con posibilidades de revertir
/un(ue no .aya movimiento del contenido o este sea pe(ue2o la pared
intestinal continua con una actividad peristltica descoordinada y
creciente
5omo consecuencia el abdomen se distiende estimulando todava ms
las secreciones intestinales creando un crculo vicioso%
/dems la flora intestinal contribuye a la distensin abdominal con la
produccin de gases en el intestino delgado%
La situacin de .ipertensin en la lu! del intestino produce da2o en la
pared intestinal con la consecuente reaccin inflamatoria, (ue a travs
de la liberacin de prostaglandinas y la actuacin de estas en los
enterocitos y en el ple6o entrico estimula a su ve! la liberacin de 7-8
)pptido intestinal vasoactivo+ 9tro estmulo es la .ipo6ia por
compresin venosa y reduccin en el drena:e venoso%
7-8; causa .ipersecrecin y vasodilatacin esplcnica
La alteracin en la redistribucin de flu:o esplcnico es la base de la
aparicin del sndrome de fracaso multiorgnico causado o empeorado
por la .ipotensin sistmica observada en las &ltimas etapas de la
obstruccin intestinal
La sepsis puede ocurrir en &ltimas fases por el paso de to6inas
bacterianas a travs de la pared intestinal a la circulacin sistmica o a
la va linftica
Compl!" o p"#$%"l %&!##'p$%(& )l
!#*&+%!o )l $o&!&%)o ",)om%&"l
A'm&!o )l
$o&!&%)o &)ol'm%&"l
- D%+!&+%(& I&!+!%&"l
- $o&!#"$$%(&
%&!+!%&"l
COLICO
- .#" )
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%&!+!%&"l
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l$!#ol%!o+
NAUSEAS-
VOMITOS
2%p#m%" 1 )m"
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D"3o )l p%!l%o %&!+!%&"l
2%p#!&+%(& ) l" l'4 %&!+!%&"l
R+p'+!" %&/l"m"!o#%"
P#o)'$$%(& )
P#o+!"0l"&)%&"+
VIP
M)%")o#+ &o$%$p!%5o+
DOLOR
ABDOMINAL
CONTINUO
ES6UEMA DE FISIOPATOLOGA
7. DIAGNSTICO
0l diagnstico se establece o se sospec.a con la clnica y puede ser
confirmado con la radiologa simple de abdomen en bipedestacin
7.1.CLINICA
La clnica va a depender del punto de la obstruccin, de si es parcial o
completa, y si se .a producido rpida o lentamente
0l ac&mulo y el aumento en las secreciones son los responsables de la
mayora de los sntomas
7.1.1. N*'+"+
-ntensas y de difcil control en la obstruccin intestinal alta% 8ueden ser
persistentes o desaparecer tras el vmito
7.1.2. V(m%!o+
-nicialmente de moco, bilis y contenido alimentario, posteriormente se
.acen fecaloideos% Son ms precoces en la obstruccin alta
7.1.3. A'+&$%" ) l%m%&"$%(& ) 0"++ 1 8$+
8ueden aparecer deposiciones diarreicas por licuefaccin bacteriana sobre
todo en casso de impactacin fecal en el intestino grueso
7.1.7. Dolo# $o&!%&'o
/parece en el <2 de los casos por distensin abdominal, tambin puede
ser debido al crecimiento del tumor a nivel intestinal% 0n el intestino grueso
el dolor es menos intenso y se presenta en intervalos ms largos (ue en la
obstruccin alta%
7.1.9. Dolo# $(l%$o
-ntenso y paro6stico, aparece entre =2-=* de los pacientes, coincide con
los borborigmos audibles
7.1.:. Bo$" +$"
Suele asociarse a los otros sntomas y se debe a la des.idratacin y a las
alteraciones metablicas, y a los efectos de los frmacos, sobre todo los
anticolinrgicos%
7.2.SEMIOLOGA RADIOLGICA
7.2.1. R")%olo0;" +%mpl ) ",)om& & ,%p)+!"$%(&
Se observan asas distendidas y niveles .idroareos
La ausencia de estos datos no e6cluye su diagnstico sobre todo en
obstrucciones altas
7.2.2. R")%olo0;" $o& $o&!#"+!
8uede ayudar a definir el nivel y la e6tensin de la obstruccin
intestinal
0l bario no se absorbe y puede interferir en estudios posteriores
Se prefiere el gastrografin por(ue en ocasiones pude restaurar el
trnsito intestinal en obstrucciones reversibles
7.2.3. TAC ",)om%&"l
8uede ser &til para valorar la e6tensin de la enfermedad (ue a su
ve! puede influir en las decisiones teraputicas
0n algunos traba:os se apunta al "/5 como patrn oro en el
diagnstico de la obstruccin intestinal
Go//#1 P. D P"ll%"!%&0 P"!%&!+ <8o 2"5 U&#+$!",l Colo#$!"l
C"&$#=C#"!%&0 !8 R%08! F#"m>o#? "&) S"l%&! S1mp!om
M"&"0m&! S'#0 Cl%& N Am @: A2BB:C 1B:9D1B92
D '&" 0#"& +&+%,%l%)") p"#!%$'l"#m&! p"#" '& "l!o 0#")o )
o,+!#'$$%(&E p') %)&!%/%$"# l" $"'+" ) o,+!#'$$%(& po# &$%m"
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",)om%&"lE l'$o$%!o+%+ 1 /%,#
E& "+o$%"$%(& $o& l"+ mo)"l%)")+ %&%$%"l+ ) %m"0& p) +# H!%l
p"#" %)&!%/%$"# o,+!#'$$%o&+ ) ,"Io 0#")o 1 p"#" +!",l$# l
)%"0&(+!%$o ) $"#$%&om"!o+%+E G' %&)%$" &o op#",%l%)")
J#o'+ 1 $ol",o#")o#+ #$om%&)"& l '+o )l TAC p"#" 5"l'"#
l" +o+p$8" ) o,+!#'$$%(& %&!+!%&"lE +p$%"lm&! +% + $o&+%)#"
!#"!"m%&!o %&5"+%5oE 1" G' &o 8"1 +!')%o+ $omp"#"!%5o+ +o,# l
$o+!E $o&/o#! )l p"$%&! 1 p#$%+%(& ) l" #")%o0#"/;"
$o&5&$%o&"l.
9. MANEKO DE LA OBSTRUCCIN INTESTINAL
/>"-5L0
R%p"mo&!% CE T>1$#o++ RE B"%&+ ME ! "l. Cl%&%$"l-p#"$!%$
#$omm&)"!%o&+ /o# !8 m"&"0m&! o/ ,o>l o,+!#'$!%o& %& p"!%&!+
>%!8 &)-+!"0 $"&$# S'ppo#! C"# C"&$# A2BB1C 9 =223D233
0n los artculos publicados de pacientes con cncer avan!ado no .ay un
consenso en las indicaciones de tratamiento conservador vs (uir&rgico
La ciruga permanece como el tratamiento resolutivo , pero e6iste un grupo
de pacientes con enfermedad avan!ada o mal estado general (ue no son
candidatos a ciruga y (ue precisan tratamientos alternativos para el control
de sntomas
9.1.CIRUGIA
F'# DKE B#o")l1 JEE S8p8#) K2E B"#!o& DPK. C%#'0;" p"#" l"
#+ol'$%(& ) +;&!om"+ & l" o,+!#'$$%(& %&!+!%&"l m"l%0&" & $*&$#
0%&$ol(0%$o 1 0"+!#o%&!+!%&"l & +!")%o+ "5"&4")o+ AR5%+%(&
Co$8#"& !#")'$%)"C. E&= La Biblioteca Cochrane PlusE 2BB: NHm#o
7. OL/o#)= Up)"! So/!>"# L!). D R+'m%)" & "#$8%5o ")I'&!o
J#o'+ R. S'#0%$"l P"ll%"!%o& o/ Bo>l O,+!#'$!%o& G"+!#o&!#ol Cl%&
N Am 39 A2BB:C 173D191 ? -ncide en las mismas consideraciones sobre la
controversia en las indicaciones y sobre los resultados deseados
J#o'+.ES'#0%$"l m"&"0m&! o/ m"l%0&"&! ,o>l o,+!#'$!%o& S'#0
O&$ol Cl%& N Am 13 A2BB7C 7M9D79B /rtculo similar o casi igual al
anterior
9.1.1. Co&$p!o+ 0&#"l+
Las guas para valorar el tratamiento (uir&rgico versus el
conservador todava son muy controvertidas
Los estudios publicados se basan fundamentalmente en la
supervivencia @*, das, pero no .ay valoraciones uniformes en los
resultados sobre la calidad de vida y control de sntomas%
Los datos publicados en revisiones (ue van de $<A<-$<<= muestran
(ue en pacientes con cncer avan!ado la mortalidad vara del < al
4,, con tasas de complicaciones entre el < y <,
La tcnica (uir&rgica va a depender del tipo y punto de la
obstruccin e icluye tcnicas de colocacin de estomas o bypass
como
/nastomosis entero-enterales
/nastomosis entero-colnicas
9.1.2. Compl%$"$%o&+
Las complicaciones posteriores a la ciruga (ue se describieron con ms
frecuencia fueron infecciones de las .eridas, de.iscencia, sepsis, fstula
enterocutnea, absceso peritoneal sangrado gastrointestinal, trombosis de
venas profundas, embolismo pulmonar, infarto de miocardio y trombosis
venosa profunda%
9.1.3. B&/%$%o+ ) l" $%#'0;"
0l tipo de obstruccin )parcial vs completa+ o el tipo de intervencin
)bypass vs reseccin y anastomosis+ no tienen efecto significativo sobre el
resultado, tampoco .an variado estos resultados con la me:ora de las
tcnicas (uir&rgicas y en los cuidados perioperatorios
0l estadio del tumor influye ms en el resultado (ue el tratamiento
(uir&rgico%
9.1.7. Sl$$%(& ) p"$%&!+ p"#" $%#'0;"
La decisin debe ser individuali!ada
1ebe ser una decisin con:unta entre el e(uipo mdico, la familia y
el propio paciente
0n pacientes con cncer avan!ado la obstruccin intestinal no suele
ser una emergencia y por lo tanto, puede emplearse el tiempo
necesario para valorar la situacin clnica , los criterios pronsticos
)"abla $+ y si e6isten o no beneficios con la ciruga, adems de
informar al paciente de su situacin y establecer cules son sus
deseos%
8arece (ue un buen resultado de la ciruga )establecido como
supervivencia mayor de *, das, posibilidad de alta a domicilio y
"ND"!o+ ) +!')%o+ #!#o+p$!%5o+
,NCo&!#"%&)%$"$%(& ",+ol'!" $")" '&o
$NCo&!#"%&)%$"$%(& #l"!%5"
alivio de la obstruccin postoperatoria mayor de *, das+ est
asociado con
/usencia de masas abdominales palpables o masas plvicas
7olumen de ascitis menor de # litros
9bstruccin en un solo punto
8rdida de peso preoperatoria menor de < Bg
"abla $ -ndicadores pronstico de ba:a probablilidad de beneficio clnico
de ciruga de 9bstruccin intestinal maligna
$% a-9bstruccin secundaria a cncer
2% b-ficultad en la motilidad intestinal secundaria a carcinomatosis
#% c-"umor diseminado
4% c-8aciente mayor de *5 a2os, (ue presentan ca(ue6ia
5% b-/scitis (ue precisa frecuente paracentesis
*% c-Civeles ba:os de alb&mina y prealb&mina en suero
=% c->adioterapia previa en abdomen y pelvis
A% a-8acientes con dficits nutricionales
<% b-8resencia de masas intraabdominales palpables y afectacin
.epticas
$,%c-Detstasis a distancia, derrame pleural y metstasis pulmonares
$$%b-9bstruccin intestinal m&ltiple parcial con tiempo prolongado para
el trnsito de contrate radiogrfico
$2%c-Civeles de urea elevados en sangre, niveles de fosfatasa alcalina,
estadio tumoral avan!ado, intervalo breve desde el diagnostico del
tumor a la obstruccin intetinal
$#%c-Ea:o performance status
$4%b-Laparotoma reciente la cual demostr (ue no .aba posibilidad de
ms ciruga correctora
$5%b-5iruga abdominal previa (ue mostr metstasis difusas
$*%b-/fectacin pro6imal al estmago
$=%c-Detstasis e6traabdominales (ue producen sntomas (ue son
difciles de controlar
9.2.DESCOMPRESION PROOIMAL DEL INTESTINO
Se suele reali!ar a travs de
9.2.1. So&)" &"+o0*+!#%$"
1urante un breve espacio de tiempo el drena:e es &til para ad(uirir
descompresin del estmago yFo del intestino previa a la ciruga o en
espera de la decisin teraputica% 8ara largos perodos la SCG puede
presentar una serie de complicaciones )tabla 2+ adems por el
distress (ue provoca puede aumentar la ingesta de aire aumentando
las complicaciones%
La aspiracin prolongada asociada a dieta absoluta, y frmacos
antiemticos parenterales controlan las nuseas y vmitos en el A,
de los casos% 0ntre el da 5-AH a veces se resuelve el cuadro oclusivo,
pero reaparece @5,% 8odra :ustificarse si%
o "to farmacolgico para el control de sntomas fuera inefica!
o 5uando no se puede reali!ar una gastrostoma
o 5omo medida temporal si .ay gran volumen de secreciones
antes de iniciar tto farmacolgico
o 1urante los primeros das del tto
T",l" 2 Compl%$"$%o&+ ) $olo$"$%(& +o&)" &"+o0*+!#%$" p#olo&0")"
1istress psicolgico
1olor
0pista6is
Dal colocacin tubo
06pulsiones frecuentes
-rritacin nasal y farngea
0rosin del cartlago nasal
/fectacin del esfnter esfago-gstrico
0sofagitis
8erforacin esofgica, sangrado
Ceumona aspirativa
-ntubacin pulmonar
-nterferencia con la tos para aclarar secreciones pulmonares
9titis media
5olocacin en tr(uea-bron(uio
9.2.2. G"+!#o+!om;"
8ermite al paciente seguir con la ingesta oral de alimentos
permitindole un beneficio psicolgico
Se utili!a cuando se precisa descompresin gstrica de larga
duracin%
La gastrostoma percutnea se debe evitar en caso de
.ipertensin portal, gran volumen asctico, riesgo de sangrado y
con &lcera gstrica activa
9tra contraindicaciones relativas son intervenciones abdominales
m&ltiples, carcinomatosis, colostoma o cicatrices abiertas o
sobreinfectadas
9.3.STENTS MET.LICOS AUTOEOPANDIBLES
Se utili!an en el mane:o de las obstrucciones de la salida del estmago, del
intestino delgado pro6imal y del colon
8uede ser &til en pacientes con enfermedad metastsica avan!ada y poco
riesgo (uir&rgico o a(uellos con obstruccin del intestino grueso en los
cuales el stent permita una ciruga posterior despus de estabili!ar la
enfermedad y una preparacin ptima del colon%
Las contraindicaciones son la presencia de estenosis m&ltiples y
carcinomatosis peritoneal
Se deben .acer ms estudios para identificar los pacientes (ue se pueden
beneficiar en el contol de sntomas, valorar las posibles complicaciones y
me:ora en la calidad de vida
Do'0l"+ G.E E S884") N.E E&)o+$op%$ App#o"$8+ /o# P"ll%"!%o& o/
L'm%&"l G"+!#o%&!+!%&"l O,+!#'$!%o&G"+!#G"+!#o&!#ol Cl%& N Am
39 A2BB:C :9D@2
0l 6ito clnico se define como la descompresin del intestino grueso
obstruido (ue no determina siempre la capacidad para vaciar el colon
totalmente%
Las tasas de 6ito clnico y tcnico con los S"0C"S son mayores del
<,
06isten pocos estudios aleatori!ados (ue comparen la colocacin de
stents con la ciruga, pero a favor de los Stents est el ba:o perodo
de .ospitali!acin y los costes menores%
Los stents colnicos no .an demostrado un aumento en la
supervivencia
Las complicaciones de los stents colnico incluyen colocacin
inadecuada, migracin, perforacin, y sangrado% Suelen ocurrir en el
perodo inmediato tras la colocacin del stent
0l crecimiento tumoral alrededor del stent es una complicacin tarda
(ue puede aparecer de das a meses tras su colocacin%

9.7.TRATAMIENTO PALIATIVO FARMACOLOGICO
0l tratamiento farmacolgico se basa fundamentalmente en el alivio del
dolor, las nuseas y los vmitos
5onsiste fundamentalmente en la asociacin de frmacos antiemticos,
antisecretores y analgsicos
1ada la limitacin de la va oral, la infusin continua subcutnea o la va
intravenosa si ya la presentaba son las alternativas%
9.7.1. ANTIEMETICOS
La metoclopramida parenteral )$,mgF4.oras+ se .a utili!ado con
6ito en pacientes con alteracin funcional u obstruccin incompleta%
Detoclopramida y de6ametasona son las drogas de eleccin para
pacientes con obstruccin incompleta%
9tros antiemticos incluyen el .aloperidol y las fenotia!inas
0l .aloperidol se .a utili!ado como antiemtico y es menos sedativo
(ue las fenotia!inas
0l aumento de la presin digestiva favorece la liberacin de
serotonina por las clulas enterocromafines de la pared intestinal, por
dic.o motivo en algunos pacientes puede ser beneficiosa la accin de
los antagonistas receptores 5I"# )ondansetrn, granisetrn+ sobre
todo si no .an respondido a los antiemticos .abituales%
9.7.2. F.RMACOS ANTISECRETORES
3rmacos anticolinrgicos como el butilbromuro de .ioscina y el
glicopirrolato puden reducir el vmito debido a su efecto
antisecretor% 5omparadas con la escopolamina tiene menor efecto
sobre el SC5
Su actuacin es estableciendo un mecanismo de in.ibicin
competitiva de los receptores muscarnicos disminuyendo el tono
peristltico del m&sculo liso y la actividad secretora de las clulas de
la mucosa
OCTREOTIDO
/nlogo de la somatostatina
1uracin de accin A-$2 .oras
Se puede administrar en infusin continua s%c%, intravenoso continuo
o en bolus
-n.ibe la liberacin de .ormonas gastrointesinales (ue a su ve!
in.ibe secreciones gstricas, biliares, pancreticas e intestinales
0nlentece la motilidad intestinal
1isminuye el flu:o sanguneo splcnico
/umenta la absorcin de agua y electrolitos
0s un in.ibidor potente del 7-8
0n los dos estudios (ue se describen a continuacin se .an
comparado los efectos antisecretores del octreotido y el butilbromuro
de escopolamina e .ioscina en pacientes con obstruccin intestinal
no (uir&rgica con y sin sonda nasogstrica%
0l octretido fue ms efectivo y ms rpido (ue escopolamina en
reducir la cantidad de secreciones gastrointestinales en pacientes con
sonda%
0n el segundo estudio fue ms efica! (ue la .ioscina en reducir la
intensidad de las nuseas y el n&mero de episodios de vmitos en
pacientes sin sonda nasogstrica
R%p"mo&!% CE M#$")"&! SE G#o// LEP$$" EE D Co&&o FE C"+'$$%o
A2BBBC Rol o/ o$!#o!%)E +$opol"m%& ,'!1l,#om%) "&) 81)#"!%o& %&
+1mp!om $o&!#ol o/ p"!%&!+ >%!8 %&op#",l ,o>l o,+!#'$!%o& 8"5%&0
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Comp"#%+o& o/ o$!#o!%) "&) 81o+$%& ,'!1l,#om%) %& $o&!#oll%&0
0"+!#o%&!+!%&"l +1mp!om+ )' !o m"l%0&"&! %&op#",l ,o>l
o,+!#'$!%o&. S'ppo#! C"# %& C"&$# @=1@@D191
E+! +#;" l +G'm" G' p#opo& C"#l" R%p"mo&!% p"#" l $o&!#ol )
N-V
FARMACOS ANTICOLINERGICOS
2%o+$%&" , 7B-12Bm0Q);" SCE IV o
2%o+$%&" 2 BE@-2 m0 Q);" SC o
Gl%$op%##ol"!o BE1-BE2 m0 Q128 S$o IV A&o
$om#$%"l%4")o & E+p"3"C
F*#m"$o+ "&!%+$#!o#+
RQO
AN.LOGOS DE LA SOMATOSTATINA
O$!#o!%)o BE2-BE9 m0Q);" SC
E+G'm" p"#" l $o&!#ol ) N-V & O,+!#'$$%(& %&!+!%&"l R%p"mo&!% C.. ! "l A2BB1C S'ppo#!%5 C"# %& C"&$# 9E223-33
F*#m"$o+ "&!%mS!%$o+
PROCINTTICOS
M!o$lop#"m%)" :B-27B m0 Q);" SC &
p"$%&!+ $o& o$l'+%(& p"#$%"l 1 +%& $(l%$o+
ANTI2ISTAMINICOS
C%$l%$%&" 1BB-19Bm0Q);" S$ o 9Bm0Q@ 8 #$!"l o
D%m&8%)#%&"!o 9B-1BBm0 SC
o
NEUROLEPTICOS
2"lop#%)ol 9-19m0Q);" SC
Clo#p#om"$%&" 9B-1BBm0Q@8 #$ o %m
L5omp#om"4%&" :E29-9B m0Q);" SC
9.7.3. ESTEROIDES
1isminuyen el edema peritumoral y pueden resolver la obstruccin y
aliviar sntomas
/umentan la absorcin de agua y sal disminuyendo el balance
.drico y electrolitos en el contenido intestinal
1osis de *-$*mg Fdia
9.7.7. ANALGTSICOS
La mayora de los pacientes presentan dolor (ue precisa ser controlado
con opioides potentes ya en el momento del diagnstico
La morfina tiene acumularse en el intestino activando los receptores
opioides locales%
"al ve! frmacos ms lipoflicos como la metadona o el fentanilo
pueden actuar menos sobre dic.os receptores
9.7.9. OBKETIVOS
F'# DKE B#o")l1 JE. Co#!%$o+!#o%)+ /o# !8 #+ol'!%o& o/ m"l%0&"&!
,o>l o,+!#'$!%o& %& ")5"&$) 01&"$olo0%$"l "&) 0"+!#o%&!+!%&"l
$"&$#.Co$8#"& D"!","+ S1+! R5. 2BBBUA2C=CDBB1219. R5%>
F'# DKE B#o")l1 JE. S1+!m"!%$ #5%> "&) m!"-"&"l1+%+ o/
$o#!%$o+!#o%)+ /o# !8 #+ol'!%o& o/ m"l%0&"&! ,o>l o,+!#'$!%o& %&
")5"&$) 01&"$olo0%$"l "&) 0"+!#o%&!+!%&"l $"&$#+. S1+!m"!%$ R5%>
S!#%&0Comm%!!.A&& O&$ol. 1999 SpU1BA9C=1B39-71
El #+'m& !"m,%S& 5" & '& "#$8%5o ")I'&!o
E& '&" o$l'+%(& %&!+!%&"l pl&"m&! +!",l$%)" + p') $o&+%)#"# '&
")$'")o $o&!#ol +%&!om*!%$o $o& l !#"!"m%&!o p"l%"!%5o
5ontrol del dolor continuo clico )07/ < #+
-ngesta de l(uidos .iperfraccionada bien tolerada
Denos de $ vmito por rebosamiento cada 4A .oras
/usencia de nuseas
Siguiendo estas directrices y seg&n los estudios establecido se consigue un
control de sntomas en el A, de los casos con una supervivencia media de ,,5
y #,= meses
9.9.2IDRATACIN R NUTRICIN
9.9.1. NUTRICIN
0l papel de la nutricin es muy controvertido
8ude aumentar la supervivencia pero a costa de aumentar las
complicaciones y el sufrimiento, llevando a .ospitali!aciones
prolongadas innecesarias
0stara indicada en;
>establecimiento del estado nutricional en pacientes con
posibilidades de tratamiento (uir&rgico
8acientes :venes con BarnofsJy @ 5, y con tumores de lento
crecimiento
-ntencin y posibilidades de programas de nutricin parenteral a
domicilio%
8aciente (ue tras una valoracin sopesada con l y su familia
continuen con la idea de la alimentacin
9.9.2. 2IDRATACIN
La mayora de los pacientes con obstruccin intestinal se encuentran
des.idratados debido al flu:o de agua y electrolitos .acia la lu!
intestinal y la ba:a ingesta oral de l(uidos
La correcin de estos .ec.os no alivia ni la boca seca ni la sensacin
de sed, (ue son independientes de los fluidos administrados oral o
parenteralmente
4n alto nivel de .idratacin puede aumentar ms las secreciones
intestinales
0n pacientes tratados con pe(ue2as cantidades de agua pueden
me:orar las nuseas debidas al da2o metablico (ue estimula la !ona
(uimiorreceptora gatillo
La .ipodermoclisis es una buena alternativa a la .idratacin va
venosa y (ue adems se puede reali!ar en el domicilio
3euer 1K, Eroadley B0% 5orticosteroids for t.e resolution of malignant boLel obstruction in advanced
gynaecological and gastrointestinal cancer%5oc.rane 1atabase Syst >ev% 2,,,')2+;51,,$2$<% >evieL
3euer 1K, Eroadley B0% Systematic revieL and meta-analysis of corticosteroids for t.e resolution of
malignant boLel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancers% Systematic >evieL
Steering5ommittee%/nn 9ncol% $<<< Sep'$,)<+;$,#5-4$
Introduccin
Antes de la aparicin del artculo presentado por Baines (Baines 1985], el tratamiento para la
obstruccin intestinal por causas malignas fue la ciruga paliativa o, cuando esta no era posible,
se utilizaba la aspiracin por sonda nasogstrica !unto con l"uidos intravenosos# Ambos
m$todos re"ueran "ue el paciente permaneciera en el %ospital, con frecuencia por periodos de
tiempo prolongados, con un mane!o de sus sntomas mane!ado de forma inadecuada# &in
embargo, Baines ' cols# (Baines 1985( demostraron "ue los sntomas de obstruccin intestinal
en a"uellos pacientes en los "ue no era posible realizar ciruga podran mane!arse mediante
recursos farmacolgicos# )os autores demostraron en estos pacientes una me!ora en el dolor
abdominal generalizado, clicos, nusea ' vmitos con el uso regular de analg$sicos,
antiespasmdicos ' antiem$ticos# *esde entonces, otros estudios %an producido resultados
similares en diferentes ambientes, pero frecuentemente utilizando diferentes medicamentos
)a posible funcin de los corticosteroides en la obstruccin intestinal es comple!a ' no es
completamente conocida# )os corticosteroides act+an como antiem$ticos (Allan 199,] ' como
co-analg$sicos (./'cross 1990( de manera "ue pueden aliviar los sntomas como nuseas,
vmito ' dolor en la obstruccin intestinal# .ambi$n se considera adems "ue la actividad anti-
inflamatoria de los corticosteroides puede reducir el edema inflamatorio peri-tumoral asociado
con la lesin maligna, a'udando de esta forma a resolver la obstruccin ' provocar
posteriormente un alivio de los sntomas (1ipamonti 1990]#
Objetivos de la revisin sistemtica
2on respecto a la eficacia clnica de los corticosteroides, los ob!etivos especficos eran3
1# Resultado primario - evaluar los efectos de los corticosteroides en la resolucin clnica de la
obstruccin intestinal dentro de los 14 das de presentacin de los sntomas5
6. Resultados secundarios3
a(*eterminar si los corticosteroides eran efectivos en la resolucin de los sntomas de
i# *olor
ii# 7usea
iii# 8mito
b( *eterminar si los corticosteroides reducen la aparicin de episodios adicionales de
obstruccin intestinal5
c( *eterminar si los corticosteroides aumentan o reducen la mortalidad5
d( *eterminar si los corticosteroides aumentan o reducen la morbilidad5
e( *eterminar si los corticosteroides afectan la calidad de vida#
Caractersticas de todos los estudios
Conclusion
es
Implicaciones para la prctica
1# 9:iste una tendencia de la evidencia de "ue los corticosteroides de un rango de dosis
de de:ametasona entre ; ' 1; mg administrados por va intravenosa pueden provocar
la resolucin de la obstruccin intestinal#
6# <gualmente, la incidencia de efectos secundarios en todos los estudios incluidos es
e:tremadamente ba!a#
,# )os corticosteroides no parecen afectar la duracin del tiempo de supervivencia, pero
pueden aliviar los sntomas bastante bien ' pueden permitir "ue el e"uipo
multidisciplinario "ue e:amina al paciente despu$s mane!e aspectos adicionales
referentes a su ubicacin o tratamiento#
0# )a duracin del periodo de ensa'o terap$utico es desconocida, pero parecera sensible
"ue si no se %a visto respuesta dentro de 0 o 5 das, es poco probable "ue el
medicamento funcione ' parecera razonable suspenderlo#
5# )os corticosteroides son una intervencin barata, "ue es fcilmente administrada por
m$dicos o enfermeras, lo "ue significa "ue el paciente puede ser tratado en cual"uier
tipo de ambiente (en la casa, un %ospicio o en el %ospital( sin dificultades#
;# <gualmente, los cuidadores pueden ser capaces de aprender cmo in'ectar
subcutneamente el medicamento si se necesita, dependiendo de la ubicacin ' la
distancia %asta el m$dico o la enfermera ms cercanos#
=# )os efectos secundarios frecuentes "ue se producen, como la profila:is contra las
+lceras ' el cuidado bucal, tambi$n pueden ser tratados apropiadamente#
Implicaciones para la investigacin
1# 9n vista de los resultados globales ' los intervalos de confianza, debe %acerse ms
investigacin sobre el reclutamiento de pacientes en ensa'os con el fin de provocar
resultados ms precisos#
6# &e presume "ue al causar la resolucin de la obstruccin intestinal, los
corticosteroides tambi$n me!oran los sntomas ' por lo tanto la >calidad de vida>#
?ero esto necesita ser confirmado# )os ensa'os adicionales deben incluir
mediciones de calidad de vida como una medida primaria de resultado#
,# .ambi$n necesitan realizarse ensa'os controlados adicionales sobre el tipo de
corticosteroides ms efectivos, el r$gimen de dosificacin, la ruta de administracin
ms efectivos o para identificar el periodo de tiempo en el cual se deben
administrar estos agentes#
0# *e igual manera, se necesita recolectar prospectivamente datos adicionales sobre
la morbilidad asociada con los corticosteroides, 'a "ue sin duda, los pacientes "ue
viven por periodos ms largos de tiempo (seg+n se observa a partir de las curvas
de supervivencia( pueden comenzar a e:perimentar efectos secundarios
significativos asociados con dosis altas de corticosteroides, inclusive si solamente
se utilizan por periodos cortos de tiempo#
8reguntas
$+ 0n relacin con la disnea asociada al cncer en situacin terminal indicar la falsa
a+ 0s un sntoma muy frecuente en estados finales de la enfermedad
b+ La fisiopatologa suele ser multifactorial
c+ 0stn asociados factores como la angustia y el miedo
d+ Se correlaciona muy bien con niveles ba:os de saturacin de o6geno en sangre
e+ 0l tratamiento implica entre otras, tratar la posible causa desencadenante, y
medidas tran(uili!adoras
2+ 0n el tratamiento de la disnea por cncer indicar la incorrecta
a+ Las ben!odia!epinas pueden ser &tiles en su tratamiento
b+ Siempre estara indicada la o6igenoterapia
c+ Los corticoides estn indicados fundamentalmente cuando la causa de la disnea
es el sndrome de vena cava superior y la linfangitis carcinomatosa%
d+ 0l mecanismo e6acto por el (ue se alivia la disnea con los opioides es
desconocido
e+ Los morfina nebuli!ada .a demostrado tener efecto teraputico beneficioso en su
tratamiento
#+ 0ntre los sntomas de la obstruccin intestinal destaca todos menos uno;
a+ Cuseas y 7mitos
,C A'+&$%" ) l%m%&"$%(& ) 0"++ 1 8$+
c+ 1olor continuo
d+ 1olor clico
e+ Iipersialorrea
4+ 0ntre los indicadores pronstico de ba:a probablilidad de beneficio clnico de
ciruga de 9bstruccin intestinal maligna uno de los siguientes no constituye una
contraindicacin absoluta para la misma
a+ 9bstruccin intestinal m&ltiple parcial con tiempo prolongado para el trnsito de
contrate radiogrfico
b+ Ea:o performance status
c+ Laparotoma reciente la cual demostr (ue no .aba posibilidad de ms ciruga
correctora
d+ 5iruga abdominal previa (ue mostr metstasis difusas
e+ /fectacin pro6imal al estmago
5+ 5uando se plantea el tratamiento de un paciente con obstruccin intestinal, se2alar
la incorrecta%
a+ Siempre se debe indicar el colocar una sonda nasogstrica
b+ 0l uso se frmacos antisecretores como el octretido .an demostrado su
beneficio teraputico
c+ Los 0steroides disminuyen el edema peritumoral y pueden resolver la
obstruccin y aliviar sntomas%
d+ 0l .aloperidol se .a utili!ado como antiemtico y es menos sedativo (ue las
fenotia!inas
e+ Las contraindicaciones de los stents autoe6pandibles son la presencia de
estenosis m&ltiples y carcinomatosis peritoneal
DISNEA
1.1.D/%&%$%(& 1 $o&+%)#"$%o&+ 0&#"l+=
Definicin; 8ercepcin desagradable de falta de aire
8uede no correlacionarse ni con la Saturacin de 92 o la 892 ni la
frecuencia respiratoria%
La fisiopatologa no es del todo conocida y multifactorial en los pacientes
con cncer%
La respiracin normal se regula por el centro respiratorio, receptores y
m&sculos respiratorios% La informacin aferente del pulmn y vas areas
sigue el nervio o vago, mientras los aferentes del cuerpo cartideo van a
travs del glosofarngeo% 0l origen e6acto de la sensacin de disnea
permanece desconocido%
1esde un punto de vista fisiopatolgico, la disnea puede tener su origen en;
a+ un incremento en el esfuer!o respiratorio para vencer una alteracin
mecnica )por e:emplo la enfermedad obstructiva o restrictiva pulmonar, y
el derrame pleural+'
b+ un incremento en la proporcin de m&sculo respiratorio necesario para
mantener un traba:o respiratorio normal%+' )por e:emplo las enfermedadesl
neuromusculares, la ca(ue6ia del cncer, etc
c+ un incremento en las necesidades ventilatorias% ).ipo6emia, .ipercapnia,
acidosis metablica, anemia, etc
La disnea tiene claros componentes emocionales y psicolgicos y puede
e6acerbarse con el miedo, la ansiedad y la depresin%
La relacin del dolor y la disnea es controvertida% La disnea puede estar
inducida por el dolor al producir .iperventilacin, o por dolor torcico si
e6isten metstasis seas costales, por e:emplo, sin embargo la relacin
causal entre ambos est todava por determinar
La disnea puede ser un predictor de disminucin de supervivencia, a(uellos
pacientes con cncer (ue acuden a un servicio de urgencias tienen una
media de supervivencia apro6imada de $2 semanas%
C. R%p"mo&!%VE F. F'l/"#oV "&) E. B#'#"! D1+p&o" %& p"!%&!+ >%!8 ")5"&$)
$"&$#= %&$%) &$E $"'++ "&) !#"!m&!+ CANCER TREATMENT REVIE<S
199@U 27= :9-@B
T"&"?" J. ! "l . F"$!o#+ Co##l"!) >%!8 D1+p&" %& A)5"&$) L'&0 C"&$#
P"!%&!+= O#0"&%$ $"'++ "&) >8"! l+W Ko'#&"l o/ P"%& "&) S1mp!om
M"&"0m&!E Vol'm 23E I++' EK'& 2BB2E P"0+ 79B-9BB
1.2.F#$'&$%"
/fecta al 5, de los pacientes con neoplasias avan!adas' *5-=, si es de
pulmn%
0n los &ltimos das puede estar presente en el A, de los pacientes
oncolgicos
1.3.E!%olo0;"
$%#%$% >elacionadas con la debilidad
M /nemia
M /telectasia
M "08
M Sndrome ca(ue6ia-anore6ia
$%#%2% >elacionadas con el cncer
M 1errame pleural, pericrdico,
T",l" & l" G' + m'+!#" l" /#$'&$%" 1 +5#%)") ) l" )%+&" & p"$%&!+ $o&
$*&$# "5"&4")o CANCER TREATMENT REVIE<S 199@U 27= :9-@B
Referencia tomada de
Vo& Ro&& K.E P"%$ K Co&!#ol o/ Commo&E No&-p"%& C"&$# S1mp!om+. Sm%&"#+ %&
o&$olo01 32=2BB-21BE2BB9
M 9cupacin de la va area yFo
el pulmn por el tumor
M Linfangitis carcinomatosa
M 5ompresin de la vena cava
superior
M /telectasia
M 8arlisis del nervio frnico
M /scitis a tensin
M Iepatomegalia
M 3stula tr(ueo-esofgica
$%#%#% >elacionadas con el tratamiento
M 3ibrosis postradioterapia
M 8ost-Ceumectoma
M Nuimioterapia )bleomicina, adriamicina, metotre6ate, ciclofosfamida+
$%#%4% 9tras causas
M /nsiedad
M /cidosis metablica
M 3iebre
M 0895
M /sma
M -nsuficiencia cardaca
1.7.T#"!"m%&!o
/ntes de tratar%
-ntentar identificar laFlas posibles causas
Si son modificables intentar modificarlas
7alorar el estado general del paciente
4bicacin del paciente
ONu opina el paciente y su familiaPP
1.7.1. T#"!"m%&!o
M)%)"+ 0&#"l+
M Dedidas tran(uili!adoras
M 06plicacin al paciente de sus interrogantes
M /mbiente tran(uilo
M 5ompa2a tran(uili!adora
M 8revencin de causas desencadenantes
M 0stre2imiento
M 0sfuer!o fsico
M 0strs emocional
M 3iebre
M /mbientes irritantes
F"#m"$ol(0%$"+
0tiolgicas
M /ntibiticos si infeccin
M Eroncodilatadores si broncoespasmo
M "ransfusin de sangre si anemia
M 96geno si .ipo6emia
Sintomticas
M 9pioides
M /nticolinrgicos si secreciones
M Een!odia!epinas si gran ansiedad
/lfredo I% Cavigante, Leandro 5%/% 5erc.ietti, Donica /% 5astro, Daribel /%
Lutteral and Daria 0% 5abalar Dida!olam as /d:unct ".erapy to Dorp.ine in t.e
/lleviation of Severe 1yspnea 8erception in 8atients Lit. /dvanced 5ancer
Journal of Pain and Symptom Management, Volume 31, Issue 1, January
!!", Pages 3#$%&
1isnea es el sntoma ppal en ms del 2, de los pacientes en las &ltimas 4A .oras de
vida
1ebe distinguirse de la insuficiencia respiratoria en la cual e6iste .ipo6emia yFo
.ipercapnia
Duc.os pacientes asocian ansiedad con la disnea, y esta a su ve! e6acerbar la disnea
Los opioides pueden inicialmente tener propiedades ansiolticas, pero generan
tolerancia, de a. el papel de las ben!odia!epinas en el mane:o de la disnea
M 0ste estudio tiene como ob:etivo 5"lo#"# l p"pl )l m%)"4ol"m $omo !!o & l"
Hl!%m" +m"&" ) 5%)" ) l" )%+&"
M 7aloraron con la escala de Eorg la disnea basal y las reagudi!aciones de su disnea
M 1urante el estudio no se administr o6geno, ni esteroides, ni otro tto farmacolgico
para controlar los smas respiratorios%
M 0studio prospectivo aleatori!ado simple ciego% 0l comit de tica no autori! un
doble ciego%
M Se incluyeron en el +!')%o 1B1 p"$%&!+ )%"0&o+!%$")o+ ) $*&$# "5"&4")o 1
$o& )%+&" +5#".
M Se dividieron en tres grupos
M "to de base morfina sola y rescates de 5mg de D1Q
M "to de base 5mg de D1Q y rescates de morfina )2,5m en pacientes
vrgenes o de 25 de tto de base+
M "to de base morfina y D1Q con rescates de morfina
La ra!n de este estudio fue;
M La ansiedad (ue suele acompa2ar a la disnea podra beneficiarse de la
asociacin con un ansioltico
M La tolerancia (ue se desarrolla a los efectos ansiolticos de los opioides
M 0n estudios animales se demostr la capacidad del mida!olam de in.ibir
dic.a tolerancia
Co&$l'+%o&+;
M 0l control de la disnea me:ora a2adiendo mida!olam a la morfina
M 0l n&mero de crisis de disnea fue menor en el grupo (ue reciban los 2
frmacos desde el principio, aun(ue slo fue estadsticamente significativo
con el grupo (ue reciba inicialmente morfina y rescataba con mida!olam
M 0l porcenta:e de pacientes (ue me:or de su disnea basal a las 24 .oras fue
mayor en el grupo en el (ue se combinaron los frmacos%
8ierre /llard, 5laude Lamontagne, 8ascale Eernard and 5.antale "remblay IoL
0ffective /re Supplementary 1oses of 9pioids for 1yspnea in "erminally -ll 5ancer
8atientsP / >andomi!ed 5ontinuous Se(uential 5linical "rial M Journal of Pain and
Symptom Management, Volume 1&, Issue %, 'pril 1(((, Pages )"$")
La ra!n para :ustificar un aumento del 25 es por(ue Iay estudios (ue indican (ue un
incremento del 25 en la dosis de morfina basal produce alivio de la crisis de disnea
M La mortalidad durante el estudio no se atribuy a efectos adversos de los
frmacos%
M Los pacientes (ue tenan pautado mida!olam de base tuvieron menos
nuseas y vmitos, puede (ue en relacin con las propiedades antiemticas
de mida!olam%
M Los pacientes (ue presentaban ms somnolencia fueron los del grupo de
morfina, se e6plic por(ue tuvieron ms crisis de disnea y precisaron ms
rescates de md!
5orticoides si linfangitis o broncoespasmo
La eficacia de los corticoides en el tratamiento de la disnea por cncer no se .a
valorado en ning&n ensayo aleatori!ado controlado% Sin embargo en la prctica
clnica diaria se observa claramente la eficacia de la de6ametasona y de la prednisona
en el tratamiento de la disnea causada por linfangitis carcinomatosa y en el sndrome
de vena cava superior
96geno, me:ora la disnea cuando .ay .ipo6ia, valorar el
beneficio en funcin del grado de confort del paciente y
mediante la saturacin medida con un pulsio6metro% /un(ue .ay
estudios recientes (ue indican lo controvertido del uso del
o6geno
5$ pacientes, en 4= el cncer era responsable de la disnea, de los cuales
en 2< lo era directamente
4n subgrupo de $= pacientes presentaba .ipo6emia
Se reali!aron como medidas 7/S , el 09>"5 para la disnea y la
medicin de la saturacin de o6geno con pulsio6imetra
0ste estudio establecen (ue tanto el o6geno como el aire administrado
intranasalmente me:oran la sensacin de disnea en pacientes con cncer
avan!ado
Co encontraron diferencias significativas entre ambos con la valoracin
del 7/S
0l o6geno me:or las medidas de saturacin de 92
0l grupo con .ipo6emia no mostr me:ora con el o6geno%
La saturacin de 92 no se relaciona con la sensacin de disnea, lo cual se
relaciona con el origen multifactorial de la misma
Cecesitaron 5 a2os para poder tener una muestra de 5, pacientes lo (ue
indica la dificultad para poder tener estudios con un n&mero grande o
cuando menos suficiente de pacientes
P8%l%p K ! "l.E A R"&)om%4)E Do',l-Bl%&)E C#o++o5# !#%"l o/ !8 //$! o/
o?10& o& )1+p&" %& p"!%&!+ >%!8 ")5"&$) $"&$#E K P"%& S1mp!om M"&"0
2BB:U 32 U971-99B
0studio doble ciego cru!ado prospectivo para valorar el efecto del o6geno en
la intensidad de la disnea
$4 pacientes fueron aleatori!ados para recibir bien o6geno o aire
8acientes es estadio terminal de cncer, no 0895, DDS 24F#, Sat 9
2 <
<,
La saturacin de o6geno, el esfuer!o resp ) basado en una escala donde se
puntuaba la frecuencia resp , el uso de la musculatura rp accesoria y la
e6istencia de cianosis+, la frecuencia respiratoria y la valoracin con la 7/S
fue me:or con o6geno (ue con aire
Los pacientes no refirieron ning&n beneficio durante la administracin de aire%
Los pacientes diagnosticados de cncer (ue presentan disnea en reposo e
.ipo6ia se beneficiaran de o6igenoterapia
O!#"+
M >adioterapia
M Lser
M NuimioterapiaFIormonoterapia
1.7.2. Op%o%)+
0l mecanismo e6acto por el (ue se alivia la disnea es desconocido
La di.idrocodena, la morfina y fentanilo son los opioides eficaces en el
tratamiento de la disnea%

DESCRIPCI! DE "OS ES#$DIOS
Se identificaron nueve estudios (ue utili!aron opioides orales o parenterales y nueve
estudios (ue utili!aron opioides nebuli!ados (ue cumplieron con los criterios de
inclusin% "odos los estudios eran cru!ados )cross-over+%
5atorce de los estudios incluyeron principalmente o e6clusivamente pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica% 1os estudios incluan solamente pacientes
con cncer )Eruera $<<#, 1avis $<<* neb+% 4n estudio (ue utili! opioides orales
incluy pacientes con insuficiencia cardiaca )5.ua $<<=+ y otro estudio estaba
compuesto por pacientes con enfermedad pulmonar intersticial )Iarris-0!e <5 neb+%
Kennings /L, 1avies /C, Iiggins K8", Eroadley B% "ratamiento paliativo con opioides para la disnea de la enfermedad
terminal)>evisin 5oc.rane traducida+% 0n; La *i+lioteca ,oc-rane Plus, 2,,* C&mero 4% 96ford; 4pdate SoftLare Ltd%
1isponible en;.ttp;FFLLL%update-softLare%com% )"raducida de .-e ,oc-rane Li+rary, 2,,* -ssue 4% 5.ic.ester, 4B; Ko.n
Riley S Sons, Ltd%+%
F$8" ) l" mo)%/%$"$%(& m*+ #$%&!= 2, de agosto de 2,,$
F$8" ) l" mo)%/%$"$%(& +%0&%/%$"!%5" m*+ #$%&!= 2* de abril de 2,,$
Eruera 0%, et al% 0ffects of o6igen on dyspnea in .ipo6aemic terminal
cancer patients Lancet $<<#'#42;$#-$4
0sta revisin muestra pruebas estadsticamente slidas para un efecto pe(ue2o y (ui!
clnicamente significativo de los opioides orales y parenterales en el tratamiento de la
disnea%
Co .ubo pruebas a este nivel de (ue los opioides nebuli!ados son ms efectivos (ue el
placebo para aliviar la disnea% Los pacientes pueden beneficiarse del uso de los opioides
nebuli!ados pero probablemente no reciban beneficio adicional de la morfina
nebuli!ada sobre la solucin fisiolgica nebuli!ada%
"odos menos uno de los estudios identificados en esta revisin son pe(ue2os con
n&meros entre * y $A su:etos% La e6cepcin a estos estudios es el estudio de 1avis
publicado en $<<* )1avis $<<* neb+ (ue incluye =* su:etos%
CO!C"$SIO!ES DE "OS %$#ORES
Implicaciones para la prctica
M 06isten pruebas a favor del uso continuo de opioides orales o parenterales para el
tratamiento de la disnea
M Co e6isten pruebas para apoyar el uso de opioides nebuli!ados para el tratamiento de
la disnea y en la actualidad )&ltima revisin de mar!o de 2,,2+ es difcil :ustificar su
uso continuo de esta manera
M 0n la actualidad e6iste una falta de pruebas consistentes para apoyar al uso de los
opioides para me:orar la tolerancia al e:ercicio
-mplicaciones para la investigacin
0l n&mero total de pacientes en los estudios incluidos en esta revisin es pe(ue2o y se
necesita y :ustifica investigacin adicional por el efecto positivo (ue se mostr .asta
a.ora%
#A 8acientes con diferentes etiologas fundamentalmente 0895
La morfina era de liberacin sostenida Funa ve! al da )dosis 2,mgFda+
La morfina de liberacin sostenida fue efica! para controlar la disnea
Los efectos secundarios fueron mnimos no e6istiendo ning&n caso de depresin resp
/dems se .a publicado alg&n artculo, como carta al editor, (ue apoya el
uso del fentanilo transmucoso para el uso de las crisis de disnea
A,#&!81 AE C'##o> DE F#%!8 P R"&)om%+)E)o',l ,l%&)E pl"$,o $o&!#oll)
$#o++o5# !#%"l o/ +'+!"%&) #l"+E mo#p8%& /o# !8 m"&"0m&! o #/#"$!o#1
)1+p&o" BMK 2BB3U32MU923-92@
O#"l !#"&+m'$o+"l F&!"&1l $%!#"! %& !8 m"&"0m&! o/ )1+p&" $#%++ %&
$"&$# p"!%&!+ K P"%& S1mp!om M"&"0 2BB9U3BU399-39M
8resenta 4 casos de pates diagnosticado de cncer, # de pulmn y uno de colon con met
.epticas y pulmonares, con disnea moderada-severa y con tto de morfina de base para
su dolor%
Las dois variaron desde 4,, g .asta $2,, g
0l alivio de la disnea comen! a los $5-2, minutos y fue completo entre 45-*, minutos
Kustifican su uso;
0n un estudio (ue .abla de la eficacia del citrato de fentanilo nebuli!ado en el
control de la dise2a
0n la seguridad y rapide! en el alivio del dolor irruptivo
Su fcil mane:o (ue evita la administracin parenteral y los sistemas
nebuli!ados%
Su fcil mane:o (ue evita la administracin parenteral y los sistemas
nebuli!ados%
Las pautas para el tratamiento ;
M 1isnea sin dolor en un paciente (ue no toma opioides%
? 1i.idrocodena )2,mgF4. vo o retard *,mgF$2.+
? Dorfina 2,5-5mgFvoF4-*.
M 1isnea en paciente en tratamiento con morfina ; -ncremento de la dosis
de morfina previa en un 5,
M 5risis de disnea en paciente en tratamiento con morfina ; 1osis e6tra de
morfina e(uivalente a un 25-5, de la dosis (ue toma cada 4 .oras o
3entanilo transmucoso 2,,-*,, Tg%
M /erosolterapia
0l manual de cuidados paliativos de 8orta dice lo siguiente;
0l uso de morfina in.alada no est indicado ya (ue puede producir
broncoespasmo
Se utili!a para el tratamiento de la disnea el fentanilo Slo debe aplicarse
cuando .a fracasado el resto de las medidas% Siempre se debe usar antes un
broncodilatador
Los artculos revisados indican lo siguiente;
T#"!"m%&!o ) l" )%+&"
Los opioides .an demostrado alivio de la disnea, y aumento de la tolerancia al e:ercicio,
sin cambios en la frec resp, saturacin de 92 o 592 e6pirado%
Los mecanismos de accin no estn del todo claros%
- / nivel de SC5 pueden actuar alterando la percepcin del paciente de falta de
aliento y ansiedad
So&I" C8"&)l N,'l%4) op%o%)+ !o !#"! )1+p&" Am#%$"& Ko'#&"l o/ 2o+p%$ "&)
P"ll%"!%5 M)%$%& 1999U 1:U 71@
- / nivel del umbral de los (uimiorreceptores, disminuyendo las respuestas a la
.ipo6ia y a la .ipercapnia
- / nivel de receptores en te:ido pulmonar
0studios iniciales (ue se basaban en la valoracin sub:etiva del e(uipo de cuidados
paliativos .ablaban de me:ora de la disnea con opioides nebuli!ados
0nsayos controlados .an encontrado resultados negativos o no concluyentes% )los
pacientes sufran disnea severa, en el conte6to de una enfermedad terminal, no tenan
.istoria de asma%%%%%+
F"#m"$o$%&S!%$"=
La va nebuli!ada es sencilla, y no precisa del sistema sanguneo, evita el primer paso
metablico por la liberacin del frmaco directamente en el sistema pulmonar%
La absorcin sistmica de opioides nebuli!ados es muy variable en funcin
del modo de administracin% 7ara desde el 5 en nebuli!acin con aire
comprimido .asta $,, de dosis administrada en aerosol
0l 3entanilo es el oipioide ms liposoluble y puede ser el ms absorbible% 0l pico
plasmtico de concentracin ocurre a los $, minutos tras su administracin%
1ado (ue el efecto de la morfina en aliviar la disnea parece (ue lo .ace a travs de un
efecto local sobre los receptores pulmonares, los niveles sistmicos y la
biodisponibilidad no parecen indicadores importantes de su efectividad
Do+%+ 1 ")m%&%+!#"$%(&=
-gual (ue en el mane:o del dolor .ay gran variabilidad interindividual
Iay un gran rango de dosis efica!
La mayora de los estudios recomiendan comen!ar con dosis de 5-$,mg de morfina
cada 4 .oras' $-2 mg de .idromorfona y 5,-$,, mcg de fentanilo
Los pacientes con opioides para el dolor pueden re(uerir mayores dosis al inicio% La
escalada se .ace aumentando de 5-$,mg con lo (ue se consigue un alivio de la disnea
8ara la administracin se suele .acer nebuli!ando en 2ml de suero fisiolgico
0fectos adversos
Si ya estaban con opioides los pacientes presentan pocos efectos secundarios )sedacin
y nuseas son los ms frecuentes+
Dorfina puede inducir broncoespasmo probablemente por liberacin de .istamina en las
vas areas% 3entanilo no libera .istamina%
Se .an producido paradas respiratorias en in.alacin ilcita de .erona%
Los receptores oipiodes reducen el efecto de estmulos irritativos, sugiriendo (ue el
broncoespasmo es secundario a un mecanismo idiosincrsico,
1ebido a este efecto se deben e6cluir a pacientes con .istoria de asma mal controlada
Co&$l'+%(&
Se deben .acer ms ensayos aleatorios en pacientes con disnea severa para determinar
la eficacia y los parmetros de administracin de opioides nebuli!ados
!ebuli&ed versus subcutaneous morp'ine (or patients )it' cancer
d*spnea + % preliminar* stud* ,ruera E Sala R -ournal o( pain and
S*mptom management .//01.2+3456347
M Los autores establecen (ue la limitacin para el uso de morfina
oralFparenteral es el tiempo (ue tarda en iniciar su efecto y los efectos
secundarios; sedacin y empeoramiento del estado cognitivo%
M -ntentan comparar va subcutnea vs va nebuli!ada
M 0nsayo controlado aleatori!ado doble ciego nH de pacientes;$$
M Co encontraron diferencias significativas en el control de la disnea a los
*, minutos entre ambas vas de administracin% /un(ue se observ
mayor sedacin en la va sc
M 4na de las dificultades de los estudios, por lo (ue tienen un n&mero tan
pe(ue2o de pacientes es el .ec.o de (ue cuando la disnea llega a ser
continua suele asociarse a deterioro cognitivo lo (ue e6cluye a los
pacientes de los estudios
M 0ste ensayo fue reali!ado en pacientes con moderada disnea )7/S 4-5+
y puede no poder ser interpolado a pacientes con disnea severa 0n este
ensayo no tuvieron episodios de broncoespasmo%
M La conclusin es (ue se necesitan ms estudios en pacientes con disnea continua y
en la primeras fases de la misma
M 0ste artculo presenta 4 casos de pacientes ) $ con fibrosis pulmonar, 2 con np de
pulmn y otro con cncer de tr(uea+ con disnea severa con un serio efecto en su
calidad de vida y con la tolerancia al e:ercicio%
M 5on la morfina nebuli!ada e6perimentaron una me:ora de su disnea, en la tolerancia
al e:ercicio y en su calidad de vida
M 8areca (ue .ubiese un umbral de respuesta en cada paciente para obtener beneficio
teraputico%
M 0l rango de dosis fue entre 25 y 5, mg cada 4 .oras
M "ambin especifican el no usarla en asma por el riesgo de broncoespasmo
1.7.3. Pl'#o)+%+
I&)%$"$%o&+
M Slo est indicada si la e6pectativa de vida es superior a A semanas
M Slo si el derrame pleural es sintomtico, el &nico sntoma (ue
me:orar es la disnea
M Slo si el pulmn presenta capacidad de ree6pansin tras la
toracocentesis evacuadora
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