Las fracturas de tobillo son fre-

cuentes. Adems, su incidencia y gra-

vedad estn aumentando entre las
personas mayores de 65 aos.
1
Su tra-
tamiento depender del tipo de frac-
tura, entendida en el contexto de po-
sibles problemas mdicos, como por
ejemplo, la diabetes o la osteoporosis
grave.
2,3
Aunque las tcnicas quirr-
gicas para el tratamiento de las frac-
turas de tobillo son bien conocidas, lo
fundamental es tomar la decisin co-
rrecta en cada caso, con el objeto de
que los pacientes con fracturas esta-
bles no sean sometidos a los riesgos
de la ciruga de forma innecesaria.
Anatoma y biomecnica
del tobillo
La articulacin del tobillo est for-
mada por el astrgalo, que se articula
con los maleolos en sus zonas interna
y externa, y por el piln tibial, en la
parte superior. En posicin neutra, un
90% de las cargas se transmiten por el
piln tibial. El resto de las cargas son
soportadas por la articulacin perone-
oastragalina externa. En un corte
transversal, el astrgalo es un trape-
zoide ms ancho por delante que por
detrs. Por eso, cuando el astrgalo
realiza un movimiento de flexin dor-
sal, su zona ms ancha se introduce
en la mortaja del tobillo. Esto obliga al
peron a realizar un movimiento de
translacin lateral y rotacin externa.
Durante la flexin plantar, el ligamen-
to deltoideo hace que el astrgalo rea-
lice un movimiento de rotacin inter-
na con respecto a la tibia.
Se considera que un tobillo es esta-
ble cuando, bajo cargas fisiolgicas, el
astrgalo se mueve de forma normal
durante el rango de movimiento. Por
lo tanto, cualquier lesin con tobillo
estable podr tratarse con tcnicas
conservadoras.
4
Un tobillo es inesta-
ble cuando el astrgalo se mueve de
forma no fisiolgica, lo que ocurre
tras perder las estructuras que lo ro-
dean.
4
En tales circunstancias, el rea
de contacto de la superficie dinmica
articular del tobillo disminuir, lo que
favorecer una lesin cartilaginosa en
dicha articulacin y su correspon-
diente degeneracin precoz (artrosis
postraumtica). Para valorar una alte-
racin tridimensional de la movili-
dad, es mejor medir el rea de contac-
to durante el rango dinmico de mo-
vimiento que el rea de contacto est-
tico durante la marcha. La reconstruc-
cin de la estabilidad y movilidad de
las fracturas inestables de tobillo, me-
diante reduccin abierta y osteosnte-
sis, da mejores resultados a largo pla-
zo que los mtodos cerrados, puesto
que con estos ltimos no es posible re-
construir las estructuras anatmicas
que controlan la movilidad.
6
Definicin de inestabilidad
de tobillo
El tema fundamental de muchos
estudios clnicos y bsicos de la lti-
James D. Michelson, MD
45
Vol 3, N.
o
1, Enero/Febrero 2004
31
Fracturas del tobillo por rotacin
James D. Michelson, MD
El Dr. Michelson es catedrtico de ciruga ortopdi-
ca y director de informtica clnica, George Wash-
ington University Hospital, George Washington
University Hospital Medical Center Medical Edu-
cation and Simulation Center, Washington, DC.
Ni el Dr. Michelson, ni los departamentos asocia-
dos con l han recibido ayudas ni poseen acciones
en empresas u organismos relacionados directa o
indirectamente con el tema de este artculo.
Copyright 2003 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons
Resumen
Las fracturas de tobillo son muy frecuentes. La eleccin del mtodo de tratamiento
ms adecuado depender de la estabilidad articular. Las fracturas estables (aisladas
de maleolo peroneo) suelen tratarse de forma conservadora. Las fracturas inestables
(bimaleolares o similares) normalmente se tratan mediante reduccin abierta y oste-
osntesis. Cuando el ligamento deltoideo est parcialmente lesionado, las radiografas
en estrs pueden ayudarnos a decidir el tratamiento a seguir. Por ejemplo, si en las
citadas radiografas no aparece desplazamiento astragalino, aunque clnicamente
haya dolor e inflamacin internos, lo ms adecuado ser llevar a cabo un tratamiento
conservador. Las fracturas de maleolo posterior deben reducirse y fijarse cuando
afecten a ms del 30% de la superficie articular, y tambin cuando tras estabilizar el
peron, el maleolo posterior siga estando desplazado. Las fracturas de tobillo con
afectacin de la sindesmosis son muy inestables, por lo que deben tratarse mediante
tornillo transindesmal. Para terminar, hay que mencionar que sigue habiendo algu-
nos asuntos controvertidos con respecto a las fracturas de tobillo, como por ejemplo,
la eleccin de los tornillos metlicos frente a los reabsorbibles, el tamao ms adecua-
do del tornillo, las corticales que deben sujetarse y las indicaciones para la extraccin
de los tornillos. Las enfermedades asociadas, como la diabetes, y la edad avanzada no
deben hacernos abandonar las pautas habituales de tratamiento.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:31-40
J Am Acad Orthop Surg 2003; 11:403-412
ma dcada ha sido definir las rela-
ciones existentes entre los tipos de
lesin y la estabilidad del tobillo.
Aunque algunos estudios iniciales
hicieron pensar que el maleolo exter-
no era la clave de la estabilidad del
tobillo, trabajos recientes han de-
mostrado que no es as.
4,7
El estabili-
zador primario del tobillo bajo car-
gas fisiolgicas es el ligamento del-
toideo, con sus dos fascculos, super-
ficial y profundo. La incompetencia
del ligamento deltoideo, ya sea por
rotura directa o por fractura del ma-
leolo interno, afecta mucho a la mo-
vilidad del astrgalo. Durante la fle-
xin plantar, el astrgalo rotar ex-
ternamente por debajo del piln ti-
bial, que es justamente lo contrario
que hace durante un movimiento
normal. La estabilizacin del peron
slo puede corregir algo dicha movi-
lidad anormal. Adems, la reduc-
cin del peron slo ser perfecta
cuando, en el momento de la reduc-
cin, el astrgalo se coloque en la
mortaja. De esa forma, el ligamento
deltoideo estar en la posicin ideal
de reposo para cicatrizar, por lo que
finalmente recuperar su funcin
biomecnica. Sin lesin medial, osteo-
toma o una fractura del peron, no
habr movilidad anmala. Es decir,
cuando las estructuras mediales es-
tn intactas, el astrgalo se encuen-
tra en posicin anatmica en su mor-
taja (y viceversa). La extirpacin
completa del peron no produce nin-
gn tipo de desplazamiento del as-
trgalo con respecto a la tibia. Por lo
tanto, si el astrgalo no est en posi-
cin anatmica en la mortaja, quiere
decir que las estructuras mediales
estn afectadas. El hecho de que el
astrgalo est desplazado demuestra
inequvocamente la inestabilidad del
tobillo.
Muchos estudios a medio y largo
plazo han constatado una relacin
entre determinados tipos de lesin y
sus resultados clnicos. En un trabajo
realizado sobre fracturas aisladas de
maleolo externo, tratadas de forma
conservadora con un seguimiento de
20 aos (rango, 16 a 25), Kristensen y
Hansen
8
obtuvieron buenos resulta-
dos en 89 de sus 94 pacientes (95%).
En ese estudio ningn paciente nece-
sit ciruga de salvamento por artro-
sis postraumtica. En un trabajo
comparativo de tratamiento quirr-
gico y conservador, en pacientes con
fracturas aisladas de maleolo exter-
no, Yde y Kristensen
9
no demostra-
ron que la ciruga fuera mejor que el
tratamiento conservador. En otro es-
tudio de fracturas aisladas de maleo-
lo externo, tratadas de forma conser-
vadora con un seguimiento medio de
29 aos, 48 de los 49 pacientes (98%)
tuvieron resultados satisfactorios.
Los autores de dicho trabajo conclu-
yeron que sus resultados eran simila-
res a los que esperaban con el trata-
miento quirrgico.
10
En otro estudio,
realizado sobre 82 fracturas aisladas
de peron, se analizaron las radio-
grafas para buscar posibles despla-
zamientos residuales del peron o
del astrgalo secundarios a la lesin,
sin que se constatara desplazamiento
alguno. De hecho, ni un slo paciente
necesit intervencin quirrgica tar-
da a causa de inestabilidad impor-
tante.
11
En relacin con las fracturas ais-
ladas de maleolo peroneo, no hay
ningn trabajo que haya demostra-
do mejores resultados con el trata-
miento quirrgico que con el con-
servador. Sin embargo, en los estu-
dios de lesiones bimaleolares, los re-
sultados han sido mejores tras re-
duccin abierta y osteosntesis. Los
mismos autores que demostraron
las ventajas del tratamiento conser-
vador en las fracturas aisladas de
maleolo peroneo, tambin constata-
ron mejores resultados con el trata-
miento quirrgico en las fracturas
bimaleolares.
12
Phillips y cols.
6
pu-
blicaron un estudio prospectivo y al
azar de 71 pacientes, en el que de-
mostraron que los mtodos conser-
vadores no podan restablecer la
anatoma de las fracturas bimaleolo-
ares. De hecho, sus resultados con
tratamiento conservador fueron sa-
tisfactorios solamente en un 60-65%
de los casos. Por el contrario, con ci-
ruga, casi siempre fue posible lo-
grar la reduccin anatmica, y a cor-
to plazo (3 aos) se obtuvo un 90%
de resultados buenos o excelentes.
6
Teniendo en cuenta que la inestabi-
lidad provocada por la rotura de li-
gamento deltoideo asociada a frac-
tura de peron es similar a la de una
fractura bimaleolar, los resultados
de las lesiones denominadas equi-
valentes bimaleolares tambin me-
joran con reduccin abierta y osteo-
sntesis.
Valoracin radiogrfica
Existen varias clasificaciones de
las fracturas de tobillo con respecto
a su estabilidad. La clasificacin de
Lauge-Hansen fue diseada para
explicar el mecanismo lesional, y
tambin para que sirviera de pauta
teraputica del tratamiento conser-
vador; es decir, para que se pudiera
reducir la fractura simplemente in-
virtiendo el mecanismo lesional.
13
La primera palabra de dicha clasifi-
cacin (p. ej., supinacin, pronacin)
hace referencia a la posicin del pie
en el momento de la lesin. La si-
guiente frase (p. ej., rotacin exter-
na) se refiere a la direccin de la
fuerza deformante. Las lesiones por
rotacin se subdividen en cuatro es-
tadios, que van del I al IV. Las lesio-
nes por translacin son de los tipos I
y II. Cuanto ms grave sea el grado
lesional, mayor ser el nmero del
estadio (fig. 1). El tipo de lesin ms
frecuente es el de supinacin-rota-
cin externa (85% de todas las frac-
turas de tobillo).
14
La clasificacin de Weber/AO
fue diseada como gua para el tra-
tamiento quirrgico.
15
Debido a que
fue descrita cuando se pensaba que
el peron era el estabilizador funda-
mental del tobillo, se bas funda-
mentalmente en la altura de la frac-
tura del peron (fig. 2). Por desgra-
cia, el tipo B de Weber, que es el
ms frecuente, no constituye un
grupo homogneo. Las lesiones con
componente medial son subsidia-
rias de tratamiento quirrgico, al
contrario que las aisladas del pero-
n. Dicha clasificacin ha sido mo-
dificada repetidamente, incluyendo
nuevas subcategoras indicativas de
la lesin medial.
16
El resultado final
ha sido un sistema de clasificacin
tan complejo como el de Lauge-
Hansen.
Para valorar la utilidad de una
clasificacin, sta ha de ser reprodu-
cible, fiable y tener valor diagnstico.
Fracturas del tobillo por rotacin
32 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 46
Varios estudios han demostrado una
mala fiabilidad y reproducibilidad
inter e intraobservador de la clasifi-
cacin de Lauge-Hansen, aunque los
resultados con la clasificacin de We-
ber no han sido mejores.
17
Adems,
ambas clasificaciones tienen un mal
valor pronstico. Esto se debe a que
no existe una relacin clara entre los
tipos de fractura y las lesiones aso-
ciadas de partes blandas (p. ej., el li-
gamento deltoideo), y tambin a las
propias limitaciones de la radiologa
simple.
18
Las radiografas son representa-
ciones bidimensionales de un pa-
trn de inestabilidad tridimensio-
nal, que en las fracturas inestables
de tobillo consiste en una rotacin
externa del astrgalo. Dicha visin
imperfecta puede darnos una idea
equivocada de que la traslacin pro-
voca inestabilidad del astrgalo. En
realidad, la verdadera causante de
la inestabilidad es la rotacin ante-
rolateral. Hace tiempo se crea que
el fragmento distal de la fractura de
peron estaba rotado externamente.
Sin embargo, los estudios prospecti-
vos mediante TAC han demostrado
que el fragmento peroneo distal est
bien alineado con el astrgalo.
18,19
La
aparente rotacin externa del pero-
n es realmente una rotacin interna
de la difisis peronea proximal con
respecto a la tibia (fig. 3). Por lo tan-
to, los criterios quirrgicos basados
en el llamado desplazamiento del
peron distal deben contemplarse
con escepticismo, puesto que en
gran medida se basan en una ilusin
ptica.
Otro factor causante de confu-
sin en las radiografas simples es
la ausencia de una norma respecto
al aumento, lo que hace que las me-
didas de los desplazamientos no
sean fiables. El mejor criterio de
inestabilidad es el desplazamiento
lateral del astrgalo con respecto a
la tibia. En las radiografas AP o en
las de proyeccin de la mortaja,
puede constatarse dicho desplaza-
miento. En realidad, el desplaza-
miento lateral del astrgalo se defi-
ne como un espacio medial claro
mayor que el espacio claro superior.
De esa forma, queda compensado el
aumento de ambos parmetros (fi-
gura 4). Aunque la clasificacin de
una fractura de tobillo puede hacer-
se igual con dos o tres proyecciones
radiogrficas, parece que lo mejor
es hacer tres (AP-lateral, de mortaja
y lateral).
20
Tratamiento
Fracturas aisladas
del maleolo externo
La mayora de las fracturas aisla-
das del maleolo peroneo son esta-
bles. Desde el punto de vista radio-
grfico, son fracturas de peron sin
fractura de maleolo interno ni rotura
de la mortaja (definidas por espacios
claros medial y superior iguales). En
la exploracin clnica, no se detecta
dolor ni inflamacin en la parte in-
terna del tobillo. Dando por hecho
que la exploracin sensitiva sea nor-
mal, la ausencia de dolor medial sir-
ve para descartar la rotura reciente
del ligamento deltoideo o la fractura
del maleolo interno. Como se ha
James D. Michelson, MD
47
Vol 3, N.
o
1, Enero/Febrero 2004
33
Figura 1. Esquema de un corte transversal
de una lesin por supinacin y rotacin ex-
terna de la clasificacin de Lauge-Hansen.
Al aumentar la rotacin externa (flecha),
tambin aumenta el estadio de la lesin
(desde el I hasta el IV), comenzando por la
parte anterolateral del tobillo (rotura del li-
gamento tibioperoneo anteroinferior). En el
estadio II, hay una fractura aislada y estable
del maleolo externo, mientras que en el esta-
dio IV, hay una lesin inestable mixta de
fractura lateral y lesin medial (fractura de
maleolo interno o rotura del ligamento del-
toideo).
Ligamento
tibioperoneo
anteroinferior
(LTPAI)
Peron
Tibia
Ligamento
deltoideo
Astrgalo
I
II
III
IV
Ligamento
tibioperoneo
posteroinferior
(LTPPI)
Figura 2. Fracturas de tobillo segn la clasificacin de Weber/AO. El tipo de lesin depen-
de del nivel de la fractura de peron. El tipo A ocurre por debajo del piln tibial, mientras
que el tipo C sucede por encima del piln.
Tipo A Tipo B Tipo C
mencionado previamente, los estu-
dios a largo plazo han demostrado
que las lesiones maleolares externas
aisladas pueden tratarse con yeso.
8-10
Por otro lado, otros autores no han
encontrado secuelas secundarias a
desplazamientos tardos ni necesi-
dad de operar en estudios diseados
para investigar la fiabilidad del
diagnstico clnico y radiogrfico de
las lesiones.
11
Para proteger el tobillo
de posteriores lesiones, es preciso in-
movilizarlo. Se puede hacer de tres
formas igualmente eficaces: yeso
corto de pierna con carga, bota de
yeso prefabricada con carga y zapato
alto de tenis.
21
El tratamiento qui-
rrgico de las fracturas aisladas de
maleolo peroneo implica un riesgo
medio de complicaciones secunda-
rias a la incisin quirrgica de un 1-
3%, que adems causara una ma-
yor inflamacin del tobillo a largo
plazo.
22
Fracturas bimaleolares
y lesiones equivalentes
Las fracturas bimaleolares se tra-
tan normalmente mediante reduc-
cin abierta y osteosntesis. Aun-
que la reduccin cerrada puede dar
buenos resultados en hasta un 65%
de los casos, suele utilizarse en pa-
cientes con graves problemas mdi-
cos que dificulten la ciruga.
3,6
Las
fracturas bimaleolares luxadas o
muy desplazadas, deben reducirse
inicialmente mediante mtodos ce-
rrados e inmovilizarse despus con
frula, con la finalidad de dismi-
nuir la inflamacin y las lesiones
asociadas de las partes blandas.
Aunque algunos autores recomien-
dan la intervencin quirrgica an-
tes de que aparezca la inflamacin,
parece ms razonable esperar a que
dicha inflamacin aparezca y dis-
minuya.
23
El tratamiento quirrgico
consiste en la reduccin y estabili-
zacin de ambos maleolos (interno
y externo). Normalmente, el maleo-
lo externo se reduce primero, fijn-
dolo con una placa atornillada.
Despus hay que reducir el interno,
fijndolo mediante tornillos de
compresin interfragmentaria y
agujas de Kirschner. La reduccin
del maleolo peroneo suele ser dif-
cil, porque el fragmento del maleo-
lo interno bloquea la reduccin del
astrgalo. En tal caso, hay que re-
ducir y estabilizar el fragmento del
maleolo interno antes de colocar la
placa del peron.
En las lesiones equivalentes, en
las que se produce rotura de liga-
mento deltoideo y fractura de ma-
leolo externo, la reparacin del liga-
mento deltoideo no sirve para mejo-
rar los resultados, incluso puede em-
peorarlos a largo plazo.
24,25
Aunque
las estructuras mediales son las esta-
bilizadoras primarias del tobillo, la
reconstruccin del maleolo externo
junto con yeso u ortesis proporciona
suficiente estabilidad para la cicatri-
zacin del ligamento deltoideo. La
zona medial tiene que explorarse
quirrgicamente slo cuando el as-
trgalo no reduzca bajo el piln, en
cuyo caso habr que practicar una
artrotoma medial para liberar el li-
gamento deltoideo, que al estar in-
carcerado bloquea la reduccin del
astrgalo con respecto al maleolo in-
terno.
La lesin ms problemtica con
respecto a la toma de decisiones es
la fractura de maleolo externo aso-
ciada a dolor en la zona del liga-
mento deltoideo. Si radiogrfica-
mente existe desplazamiento lateral
del astrgalo, habr que pensar que
el tobillo es inestable y por tanto tra-
tarlo de la forma adecuada. Si existe
dolor sin desplazamiento astragali-
Fracturas del tobillo por rotacin
34 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 48
Figura 3. A, Proyeccin de mortaja del tobillo en la que se aprecia una mala alineacin entre los segmentos peroneos proximal y distal. B,
Corte transversal de una TAC proximal a la fractura. El espacio que hay entre la tibia (TI) y el peron debe ser equidistante de delante a
atrs. En esta imagen, el espacio tibioperoneo es mayor por detrs que por delante, lo que indica una rotacin interna del fragmento pero-
neo distal (FPD) en relacin con la tibia. C, TAC transversal a travs de la articulacin astragaloperonea distal de tobillo, en la que se obser-
va que el fragmento peroneo distal (FPD) est en posicin anatmica con respecto al astrgalo (AS).
TI
FPD
AS
FPD
no, cualquier tratamiento (quirrgi-
co o o conservador) ser apropiado.
Un estudio reciente ha sugerido que
las proyecciones en estrs a favor de
gravedad (radiografa AP con la
pierna horizontal, con el lado me-
dial hacia arriba, sin soporte del to-
billo) (fig. 5) sirven para detectar
una rotura completa del ligamento
deltoideo, en cuyo caso no se obser-
var desplazamiento astragalino en
las radiografas convencionales.
26
Una inclinacin astragalina mayor o
igual a 15 o un desplazamiento as-
tragalino mayor o igual a 2 mm slo
pueden existir cuando los dos fasc-
culos (superficial y profundo) del li-
gamento deltoideo se rompen. Las
dos proyecciones en estrs a favor
de gravedad ms utilizadas son la
de valgo forzado, para valorar el li-
gamento deltoideo, y la de rotacin
externa forzada, en la que se rota ex-
ternamente el pie bajo la tibia en el
momento de hacer la radiografa de
la mortaja. Aunque su uso es fre-
cuente, la interpretacin y fiabilidad
de las mencionadas proyecciones to-
dava no se ha investigado adecua-
damente.
Fracturas trimaleolares
La fractura del maleolo posterior
(parte posterior del piln tibial) con-
siste en una lesin por avulsin pos-
terolateral de dicha zona, producida
por traccin del ligamento tibiope-
roneo posteroinferior, que se inserta
en la parte inferior del fragmento de
fractura peronea distal. Si tras redu-
cir el maleolo externo, el fragmento
de fractura del maleolo posterior es
>25-30% de la superficie articular
del piln, y est desplazado >2 mm,
la articulacin tibioastragalina se
considera inestable.
27-29
Por suerte, la
mayora de dichas fracturas se redu-
cen espontneamente tras resolver
la fractura del peron. El hecho de
llevar a cabo una reduccin y fija-
cin interna de una fractura de ma-
leolo posterior por separado depen-
der de las radiografas intraopera-
torias, no de las preoperatorias. Las
fracturas de maleolo posterior que
sigan desplazadas >2 mm tras la re-
duccin y colocacin de la placa de
osteosntesis del peron, tendrn
que reducirse y estabilizarse si afec-
tan a >30% de la superficie articular
en la radiografa lateral.
27
El frag-
mento de fractura posterior suele re-
ducirse mediante presin digital, lo
que se hace normalmente por la inci-
sin lateral. Despus, habr que fi-
jarlo con un tornillo de compresin
interfragmentaria, colocado de de-
lante a atrs (o viceversa) por otra
incisin.
Lesiones de la sindesmosis
Las lesiones de la sindesmosis
son un subgrupo especial, en el que
la fractura del peron est por enci-
ma del piln tibial. Es decir, la sin-
desmosis se rompe en la zona situa-
da entre el piln y la fractura de pe-
ron. Si el peron se reduce con res-
James D. Michelson, MD
49
Vol 3, N.
o
1, Enero/Febrero 2004
35
Figura 4. Proyeccin radiogrfica de la
mortaja de un tobillo en la que se observa
un aumento del espacio claro medial astra-
galomaleolar con respecto al espacio tibio-
astragalino superior, lo que indica que la
fractura es inestable.
Figura 5. A, Posicin ideal para realizar proyecciones radiogrficas en estrs bajo gravedad. B, Imagen en estrs bajo gravedad del tobillo
contralateral normal. C, Proyeccin en estrs y bajo gravedad del tobillo lesionado. Ntese el ensanchamiento del espacio claro medial exis-
tente, en comparacin con dicho espacio en el tobillo contralateral normal.
Placa
radiogrfica
Fuente
de rayos X
pecto a la tibia de forma anatmica,
y el ligamento deltoideo y el maleo-
lo interno estn intactos, o este lti-
mo ha sido estabilizado quirrgica-
mente, no har falta poner tornillo
transindesmal para estabilizar el
tobillo.
30,31
En las denominadas le-
siones equivalentes maleolares,
si no es posible restablecer la inte-
gridad medial y la fractura del pe-
ron est a 3,5 cm o ms por encima
del piln tibial, habr que colocar
un tornillo transindesmal.
30
El fas-
cculo profundo del ligamento del-
toideo, que normalmente est roto
en las fracturas de maleolo interno,
suele ser insuficiente tras la estabi-
lizacin del fragmento de dicho
maleolo (en el cual est insertado el
fascculo superficial del ligamento
deltoideo). Aunque Boden y cols.,
30
no investigaron la mencionada re-
lacin entre lesin medial y repara-
cin, otros autores realizaron un es-
tudio clnico prospectivo siguiendo
sus criterios en 21 pacientes con le-
siones sindesmticas, obteniendo
buenos resultados en 18 de ellos 21
pacientes, a los que no se haba co-
locado tornillo transindesmal.
32
En
las lesiones equivalentes bimale-
olares, cuando la fractura est a
menos de 3,5 por encima del piln
tibial, y tambin en las lesiones sin-
desmticas en las que pueda repa-
rarse la zona medial, algunos ex-
pertos recomiendan colocar tornillo
transidesmal cuando el peron sea
inestable durante la exploracin
manual intraoperatoria. Tras fijar el
peron, la maniobra intraoperatoria
ms frecuente para la deteccin de
la estabilidad de la sindesmosis es
la de Cotton. Consiste en ejercer
traccin sobre el peron mediante
un pao o una pinza de hueso. La
prueba de inestabilidad ser positi-
va cuando el peron se mueva ha-
cia fuera ms de 1 cm. Adems, con
ayuda de radioscopia intraoperato-
ria durante la prueba, puede de-
mostrarse un incremento de la se-
paracin tibioperonea, lo que indi-
car una gran inestabilidad sindes-
mtica. Sin embargo, las pruebas
intraoperatorias continan siendo
controvertidas, puesto que no han
sido validadas por estudios a largo
plazo.
Para indicar un tornillo transin-
desmal, a parte de otras considera-
ciones, es bsico que en las radiogra-
fas intraoperatorias exista un ensan-
chamiento de la sindesmosis. La sin-
desmosis se reduce mediante una
pinza de hueso, y despus se fija con
tcnicas estndar.
Algunos autores han investigado
la fijacin de las lesiones de la sin-
desmosis.
31
El mtodo habitual con-
siste en poner 1-2 tornillos (de 3,5 o
4,5 mm) paralelos al piln tibial, atra-
vesando la articulacin tibioperonea
1-2 cm por encima del piln tibial.
Los temas ms controvertidos con
respecto a la fijacin de la sindesmo-
sis son: el nmero, tamao y material
(reabsorbible o de metal) de los torni-
llos, el nmero de corticales que de-
ben sujetar (tres o cuatro), la activi-
dad postoperatoria y si los tornillos
deben extraerse o no. En general, el
tobillo tiene que estar en flexin dor-
sal cuando se coloca el tornillo, para
de esa forma evitar una excesiva ten-
sin en la sindesmosis, que limitara
la citada flexin dorsal. Un estudio
reciente pone en duda este concep-
to,
33
aunque la tcnica experimental
empleada dificulta la confirmacin
de este dato. El estudio ms valioso
al respecto sigue siendo el que de-
mostr que la excesiva tensin de la
sindesmosis tiene malas consecuen-
cias mecnicas.
34
Fracturas ocultas de piln tibial
En el contexto de una lesin de
alta energa, como por ejemplo un
accidente de trfico, una fractura tri-
maleolar de tobillo aparentemente
rutinaria puede ser en realidad una
fractura de piln tibial, con frag-
mento posterolateral a compresin
(fig. 6). Esto suele ocurrir en las frac-
turas-luxaciones, y se debe sospe-
char cuando la parte lateral del pi-
ln est en valgo. Una lesin menos
frecuente pero similar se ve en las
fracturas en supinacin-abduccin,
en las que el astrgalo impacta con-
tra la parte medial del piln. En di-
chas fracturas, el piln se coloca en
varo, lo que debe hacernos sospe-
char que la lesin tiene un compo-
nente intraarticular importante. La
confirmacin del estado del piln ti-
bial debe hacerse con ayuda de la
TAC. Si se trata la fractura con tcni-
cas quirrgicas estndar, el tobillo
quedar en valgo y ser inestable.
Con independencia del tratamiento
realizado, hay que informar al pa-
ciente sobre el dao articular produ-
cido por el impacto inicial, que pue-
de producir rpidamente a una ar-
trosis postraumtica.
Tcnicas quirrgicas
alternativas
En lugar de utilizar una placa pe-
ronea lateral estndar, puede colo-
carse una de tercio de tubo en posi-
cin posterolateral, como dispositi-
vo antideslizante.
35
Se debe moldear
un poco la placa, y todos los torni-
llos deben ser bicorticales, para que
no exista el riesgo de introducirlos
en la articulacin. Esta tcnica es
muy til en pacientes con poca re-
serva sea o cuando haya gran con-
minucin.
35
Otros autores recomien-
dan mltiples tornillos de compre-
sin interfragmentaria sin placa. En
realidad, esta estructura proporcio-
na menor estabilidad rotatoria que
la placa estndar, por lo que puede
desmontarse y producir un resulta-
do catastrfico (fig. 7). Por ltimo,
cuando haya un fragmento maleolar
medial relativamente pequeo (con
riesgo de que se provoque una ma-
yor conminucin al colocar los tor-
nillos), ser mejor usar agujas y cer-
claje (obenque).
En las fracturas de tobillo, tam-
bin se han investigado los implan-
tes reabsorbibles (agujas, tornillos),
con el fin de evitar su extraccin. Se
conocen dos polmeros fundamenta-
les de uso clnico: el cido poliglic-
lico (APG) y el cido polilctico
(APL). Ambos se degradan en forma
de agua y dixido de carbono. La re-
absorcin del APL es tres veces ms
rpida que la del APG.
36
Aunque se
sabe que ambos tienen una resisten-
cia suficiente para su uso clnico en
fracturas de tobillo,
36,37
los implantes
de APG suelen provocar bastantes
reacciones inflamatorias (hasta en
un 50% de los casos).
37
Por eso, los
expertos no recomiendan los im-
plantes de APG en las fracturas de
tobillo. Los resultados preliminares
Fracturas del tobillo por rotacin
36 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 50
con APL han sido ms esperanzado-
res, puesto que han provocado pocas
o ninguna reaccin inflamatoria a
corto plazo.
36
Tratamiento
postoperatorio
El tratamiento postoperatorio
suele consistir en la colocacin de
una frula inicial de tobillo con la ar-
ticulacin en posicin neutra, segui-
da de una escayola. Despus se con-
tina con movilizacin articular y
carga progresivas. La carga parcial
debe comenzarse inmediatamente,
siempre que la fijacin medial y late-
ral sean estables.
38
Aunque en teora
la movilizacin precoz podra tener
ventajas, la mayora de los autores
no aconsejan ni la carga y ni la movi-
lizacin precoz en las primeras se-
manas del postoperatorio.
38-41
En rea-
lidad, el cirujano ortopdico dispone
de una amplia gama de posibilida-
des (carga, movilidad) segn su pro-
pio criterio y cada paciente en parti-
cular.
Artroscopia
Las fracturas de tobillo pueden ir
acompaadas de lesiones osteocon-
drales astragalinas. En un estudio
prospectivo,
42
31 de los 63 pacientes
(49%) operados por fracturas des-
plazadas de tobillo sufrieron tam-
bin lesin articular en la cpula
del astrgalo. Los autores de dicho
artculo, tras una media de segui-
miento de 25 meses, relacionaron la
presencia de lesiones cartilaginosas
con los malos resultados, aunque en
dicho estudio la tasa de seguimien-
to fue <50% (25 de 63 pacientes).
Thordarson y cols.
43
constataron di-
cho hallazgo en un estudio prospec-
tivo y al azar realizado sobre 19 pa-
cientes con fractura de tobillo ope-
rada, tras un seguimiento medio de
21 meses. Los pacientes del grupo
control fueron operados de forma
estndar, mientras que a los investi-
gados tambin se les realiz una ar-
troscopia en el momento de la ciru-
ga (desbridamiento artroscpico).
En el grupo tratado con artroscopia,
en 8 de los 9 tobillos hubo lesiones
osteocondrales. A uno de los pa-
cientes hubo que desbridarle un pe-
queo fragmento. La valoracin de
resultados segn la escala SF-36
(Medical Outcomes Study 36-Item
Short Form) y el sistema MODEMS
(Musculoskeletal Outcomes Data Eva-
luation and Management System) no
mostr diferencias entre el grupo
artroscpico y el grupo control.
43
Hintermann y cols.
42
realizaron ar-
troscopias en el momento de la ciru-
ga de tobillo a 288 pacientes. Di-
chos autores encontraron lesiones
condrales astragalinas en un 69% de
los casos (200 de 288), siendo ms
frecuentes en las fracturas tipo C de
Weber que las de tipo B. En el 14%
de los casos (41 de 288), se realiz
desbridamiento y en el 2% (6 de
288) fijacin de los fragmentos osteo-
condrales con agujas. La tasa de
complicaciones tras la artroscopia
fue del 6% (18 de 288). Los citados
autores no estudiaron un grupo de
control para comparacin. Basndo-
se en estos estudios, no est justifi-
cada la realizacin sistemtica de
artroscopias en las fracturas de tobi-
James D. Michelson, MD
51
Vol 3, N.
o
1, Enero/Febrero 2004
37
Figura 6, A, Radiografa anteroposterior de una fractura-luxacin abierta de tobillo. Ntese la separacin de la superficie articular con res-
pecto al resto de la tibia, as como la conminucin del peron. B, Radiografa postoperatoria inmediata. No se ve la superficie posterolateral
del piln tibial. En el momento de la lesin no se detect la prdida del cuadrante posterolateral del piln tibial, por lo que la fijacin de la
fractura se realiz de manera rutinaria. Se puede observar que el maleolo interno no esta completamente reducido, y que el peron puede
estar acortado. Esto ltimo puede deberse a la complejidad de la lesin, lo que probablemente contribuir a un mal resultado a largo plazo,
distinto al que obtendramos si la lesin del piln no hubiese sido tan intensa. C, TAC transversal en el postoperatorio inmediato a nivel del
piln, en el que se ve una prdida del 23% de la superficie articular tibial lateral. D, Radiografa anteroposterior a los seis meses de la inter-
vencin, en la que observamos una subluxacin posterolateral del astrgalo, en el defecto del piln tibial secundario a su fractura. La nica
opcin quirrgica de salvamento en este caso sera la artrodesis.
llo, puesto que no afecta a los resul-
tados, independientemente de que
haya lesiones osteocondrales aso-
ciadas.
Tambin se ha investigado el pa-
pel de la artroscopia de tobillo en ca-
sos de dolor persistente, tras la con-
solidacin normal de una fractura.
En estas circunstancias, cuando el
dolor anterior de tipo compresivo
sea localizado, la artroscopia puede
mejorar al 75% de los pacientes. Por
el contrario, si los sntomas y el dolor
no se localizan bien, la artroscopia no
ser beneficiosa.
44,45
Enfermedades
intercurrentes
Las fracturas de tobillo en pacien-
tes diabticos pueden producir ms
complicaciones que en los pacientes
sanos. Aunque las tasas de infeccin
quirrgica y de dehiscencia de la su-
tura son mayores en diabticos que
en no diabticos, el tratamiento con-
servador de las fracturas inestables
de tobillo produce en un alto porcen-
taje de lesiones cutneas e infec-
cin.
2,3
Esto se debe al contacto entre
la piel y el yeso utilizado para mante-
ner la reduccin. Para las fracturas
inestables, en las que es difcil lograr
y mantener la reduccin por mto-
dos cerrados, lo ms razonable ser
el tratamiento quirrgico.
2,3
Para que
el riesgo de fracaso de la osteosnte-
sis y de degeneracin de Charcot en
pacientes diabticos no sea tan eleva-
do, debe retrasarse el rgimen post-
operatorio de carga progresiva hasta
que haya evidencia radiogrfica de
consolidacin.
Las fracturas de tobillo son las
cuartas ms frecuentes en personas
mayores de 65 aos,
1
y la mayora se
producen por traumatismos inten-
sos.
46
Algunas publicaciones iniciales
daban a entender que los pacientes
del citado grupo de edad tenan ms
complicaciones quirrgicas, por lo
que algunos autores recomendaron
el tratamiento conservador de estas
fracturas en pacientes mayores de 50
aos. Sin embargo, estudios ms re-
cientes no han demostrado mayores
riesgos postoperatorios relacionados
con la edad, excepto los propios de
las enfermedades concurrentes.
47
Por
lo tanto, las indicaciones quirrgicas
no deben ser diferentes en pacientes
mayores que en personas ms jve-
nes. Lo fundamental en las personas
mayores de 65 aos es que sufren os-
teoporosis ms frecuentemente que
las otras, lo que nos puede obligar a
utilizar mtodos alternativos de oste-
osntesis, como por ejemplo, la placa
antideslizante posterolateral del pe-
ron.
35
Resumen
El tratamiento de las fracturas de
tobillo depende de su estabilidad.
Aunque algunos sistemas de clasifi-
cacin radiogrfica proporcionan
una cierta orientacin sobre dicha es-
tabilidad, el criterio ms fiable de
inestabilidad es un desplazamiento
astragalino lateral en las radiografas
(un espacio medial claro mayor que
el espacio claro tibioastragalino su-
perior). Las fracturas estables de to-
billo (es decir, las aisladas del maleo-
Fracturas del tobillo por rotacin
38 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 52
Figura 7. Lesin por rotacin y supinacin externa en un paciente sin factores de riesgo adicionales. A, Radiografa postoperatoria de la
mortaja en la que apreciamos la fijacin realizada con mltiples tornillos interfragmentarios. Tras la ciruga, el paciente fue inmovilizado
y puesto en descarga. B, Radiografa de la mortaja seis semanas despus, en la que se observa una perdida de fijacin en forma de des-
plazamiento rotatorio del peron. C, Radiografa anteroposterior a las doce semanas. Ntese que ha aumentado el desplazamiento del
peron, acompaado de un ligero desplazamiento lateral del astrgalo. D, Radiografa anteroposterior a los dieciocho meses de la opera-
cin, mostrando una total desorganizacin de la arquitectura del tobillo. Posteriormente, al paciente se le realiz una artrodesis de dicha
articulacin.
lo externo) deben tratarse de forma
cerrada. Por el contrario, en las frac-
turas inestables (las bimaleolares y
trimaleolares) los mejores resultados
se obtienen con la reduccin y fija-
cin quirrgicas. Todava se est in-
vestigando el papel de la artroscopia,
realizada justo antes de la estabiliza-
cin quirrgica de la fractura (en el
mismo tiempo quirrgico) en el tra-
tamiento de las lesiones inestables, y
tambin el uso del material de osteo-
sntesis reabsorbible. Por el momen-
to, los posibles beneficios de la ar-
troscopia y del material de osteosn-
tesis reabsorbible no han podido de-
mostrarse. La existencia de enferme-
dades mdicas asociadas (diabetes) y
la edad avanzada, no contraindican
los tratamientos habituales, ya que
hoy en da es posible operar a ese
tipo de pacientes con bastantes ga-
rantas.
James D. Michelson, MD
53
Vol 3, N.
o
1, Enero/Febrero 2004
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