Distrofia muscular de Duchenne. Perspectivas desde la rehabilitacin Diego M. Chaustre R. MD. 1 * y Willington Chona S. MD. 1 1 Residente Programa de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Facultad de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada, Bogot, Colombia. Recibido: Marzo 27 de 2011 Aceptado: Junio 1 de 2011 * Correspondencia: Diego Chaustre Diegomchaustrer68@yahoo.com.co. Direccin postal: Tr. 3 No 49-00, Servicio de Medicina Fsica y Rehabili- tacin, Hospital Militar Central, Bogot, Colombia. 19 (1): 45-55, 2011 Duchenne muscular dystrophy. Perspectives from the rehabilitation Abstract Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) is a type of severe neuromuscular disease that occurs during childhood. It afects approximately 1 in 3500 to 6000 live male births; it is associated with the recessive X chromosome, and it manifest itself in a slightest way as Becker Muscular Dystrophy, due to a mutation in the dystrophin gene located in Xp21. This is a disabling disease that inevitably occurs until a progressive deterioration of the muscles leads to the patients death, usually from cardiorespiratory complications. From the point of view of rehabilitation, a series of management strategies have been developed in multidisciplinary groups ranging from gym work with stretch therapists to wheelchair prescriptions, and the development of noninvasive mechanical ventilation which, while they do not modify the genetic basis of the disease, do signifcantly improve the patients independence as well as the care given by family and caregivers, and provide a beter quality of life. Key words: Duchenne muscular dystrophy, dystrophin, rehabilitation Resumen La Distrofa Muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad hereditaria de tipo neuromuscular progresiva, que se presenta durante la infancia; afecta aproximadamente 1 de cada 3500 a 6000 nios varones nacidos vivos. El gen DMD que codifca para la distrofna, una protena estructural del msculo, se localiza en el brazo corto del cromosoma X en la regin p21, puede sufrir diferentes mutaciones ocasionando la prdida parcial o total de la protena lo que origina la DMD y otras enfermedades relacionadas como la Distrofa Muscular de Becker, que es una distrofa de forma ms leve. Esta es una enfermedad discapacitante que se caracteriza por un deterioro progresivo de los msculos, y en las etapas avanzadas de la enfermedad se presentan generalmente complicaciones cardiorespiratorias que son las causas principales que ocasionan la muerte al paciente. Desde el punto de vista de la rehabilitacin, cuyo objetivo es retrasar la progresin de la enfermedad, se han venido desarrollado una serie de estrategias de tratamiento y manejo que involucran grupos multidisciplinarios; stas van desde trabajo en gimnasio con terapeutas para estiramientos hasta prescripcin de sillas de ruedas y formulacin de ventilacin mecnica no invasiva, que si bien se sabe no modifcan las bases genticas de la enfermedad, s mejoran de forma importante la independencia del paciente, facilitan los cuidados por parte de la familia y los cuidadores y permiten una mejor calidad de vida. Palabras clave: distrofa muscular de Duchenne, distrofna, rehabilitacin rev. fac. med. 46 Introduccin Las distrofas musculares son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por producir debilidad, atrofa muscular y alteracin de la marcha a medida que progresa la enfermedad debido a alteraciones estructurales de las protenas musculares que conllevan a muerte celular (1,2). Son trastornos poco frecuentes, generalmente se pre- sentan al inicio de la infancia, siendo la forma ms usual la DMD que a nivel mundial presenta una incidencia aproxi- mada de 1 de cada 3500 a 6000 nios varones nacidos vivos (3). La DMD es una enfermedad ligada al cromosoma X de carcter recesivo; las alteraciones o mutaciones en el gen que codifca la protena distrofna, la cual se expresa en la cara citoplasmtica del sarcolema, es vital para el buen funcionamiento de las fbras musculares. La mayora de casos de DMD estn asociados a madre portadora asinto- mtica y 1/3 de los casos se deben a mutaciones de novo (4). Los individuos afectados pueden tener retrasos leves en el desarrollo motor y la mayora no son capaces de correr y saltar en forma adecuada debido a la debilidad muscular proximal, lo que ocasiona la clsica maniobra de Gowers (sndrome de Gowers). La mayora de los pacientes son diagnosticados hacia los cinco aos de edad, cuando su capacidad fsica diverge notablemente de la de sus pares; la fuerza muscular se deteriora progresivamente y los nios requieren el uso de ayudas tcnicas para la marcha y para el posicionamiento; posteriormente, en la mayora de los casos antes de la adolescencia, requieren una silla de ruedas. Con el paso del tiempo surgen trastornos respira- torios y complicaciones cardacas y ortopdicas, las cuales sin intervencin genera una disminucin considerable en la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores. La edad media de fallecimiento de los pacientes es 18 a 19 aos (5). Hasta hace unos aos, la DMD era una entidad cuyas expectativas de tratamiento eran casi nulas y aunque hasta el momento no hay una cura defnitiva, existen diversas intervenciones que pueden modifcar la historia natural de la enfermedad: por lo tanto actualmente, gran parte de los pacientes llegan a la edad adulta. El objetivo de este artculo es describir los principales aportes mdicos para los pacientes que sufren de DMD desde el punto de vista de la medicina fsica y rehabilitacin. Historia Las descripciones clnicas de la distrofa muscular de Duchenne (DMD) se han producido desde mediados de 1800. El cuadro clnico es el de una enfermedad con prdida muscular lentamente progresiva caracterizada por sntomas que se desarrollan antes de los cinco aos de edad. Inicialmente la DMD afecta los msculos de la cintura plvica y cintura escapular, as como los mscu- los del cuello y los msculos abdominales, la debilidad muscular es progresiva e implacable y empeora en la infancia tarda (6). Distrofia muscular de Duchenne. Perspectivas desde la rehabilitacin Distrofia muscular de duchenne. Perspectivas a partir da reabilitao Resumo A Distrofa Muscular de Duchenne (DMD) uma doena hereditria de tipo neuromuscular e progressiva, que ocorre durante a infncia, afetando aproximadamente 1 em 3500-6000 meninos nascidos vivos. O gene DMD que codifca a distrofna, uma protena estrutural do msculo, est localizado no brao curto do cromossomo X na regio p21, pode sofrer mutaes diferentes que causam perda parcial ou total da protena que causa DMD e outras doenas relacio- nadas como a distrofa muscular de Becker, uma distrofa de forma mais branda. Esta uma doena incapacitante caracterizada pela deteriorao progressiva dos msculos e nos estgios avanados da doena ocorrem geralmente, complicaes cardiorrespiratrias as quais so os principais motivos que causam a morte do paciente. Do ponto de vista da reabilitao, que visa retardar a progresso da doena, foram desenvolvidas uma srie de estratgias de tratamento e abordagem envolvendo equipes multidisciplinares; estas vo desde o trabalho no ginsio com terapeutas para esticar prescrio de cadeiras de rodas e formulao de ventilao mecnica no-invasiva, bem sabido que, se no mudam as bases genticas da doena, melhorar signifcativamente a independncia do paciente, facilitam os cuidados pelos familiares e cuidadores e melhorar a qualidade de vida. Palavras-chave: distrofa muscular de Duchenne, distrofna, reabilitao Volumen 19 - No. 1 - Enero - Junio de 2011 47 Chaustre D., Chona W. Aunque esta enfermedad recibe su nombre del doctor Duchenne de Boulogne, importante mdico y fotgrafo francs, fue Edward Meryon quien hizo las primeras descripciones de la DMD en 1852, al observar las biopsias musculares realizadas a cuatro hermanos que presentaban distrofa muscular, y reportar la presencia de alteraciones patolgicas tales como disrupcin del sarcolema. Para caracterizar el curso clnico realiz un informe detallado de la vida de un paciente, quien en su infancia presentaba un retraso a nivel motor y nunca pudo saltar; a la edad de ocho aos tena difcultades para subir escaleras, a los once aos no poda adoptar el bpedo y a los catorce aos sus extremidades superiores se haban debilitado comple- tamente muriendo a la edad de 16 aos (7). En 1861 Duchenne describe un grupo de pacientes con parapleja hipertrfca de gastrocnemios e inicialmente pens que la causa era de origen cerebral; pero hacia 1868 con estudios repetidos de mltiples biopsias musculares, considera que la enfermedad es de origen muscular (8). En 1886 Gowers describe el signo clsico que lleva su nombre despus observar varios nios con DMD. A partir de 1930 diferentes grupos de investigadores reportan el aumento de los niveles de enzimas musculares incluida la creatina kinasa, tanto en pacientes con diagnstico de la enfermedad como en mujeres portadoras. Hacia 1986, Kunkel asla el gen DMD que codifca para la protena relacionada con la DMD y fnalmente Hofman en 1987, identifca la protena producto de este gen que se llamara posteriormente distrofna, molcula en la cual en la actua- lidad se centran las investigaciones y se espera que los resultados de esos estudios permitan disear estrategias para el manejo de la enfermedad (9). Bases moleculares El gen DMD que codifca para la distrofna se localiza en el brazo corto del cromosoma X en la regin p21.2, est formado por 79 exones y tiene una extensin de 2,3 Mb. Diferentes mutaciones (deleciones, mutaciones puntuales, duplicaciones e inserciones) que ocurren en este gen son la causa de la ausencia parcial o total de la distrofna y por lo consiguiente de la DMD, as como de otras enfermedades que en conjunto se denominan distrofnopatas, como la distrofa muscular de Becker (DMB) y la cardiomiopata dilatada 3B (10). Para entender la patognesis de la distrofa muscular de Duchenne (DMD) a nivel molecular y celular (9), hay que tomar en cuenta dos caractersticas importantes obtenidas a partir de las observaciones clnicas y patolgicas; la primera es que, la DMD es una enfermedad crnica y debilitante, resultado de un proceso de degeneracin progresiva y necrosis del msculo esqueltico y cardiaco y la segunda, que la contraccin muscular est asociada con la patognesis de la DMD. La distrofna es una protena estructural que ayuda al anclaje de un complejo multiprotico en la membrana celu- lar denominado DGC (dystrophinglycoprotein complex), se encuentra principalmente en el msculo esqueltico y tiene como funcin unir el citoesqueleto con la matriz extracelular para mantener la integridad de la membrana muscular. Su papel principal es dar soporte y proteccin a las clulas musculares durante la contraccin (11); cuando la distrofna est presente, la distribucin de las fuerzas mecnicas se lleva a cabo de manera coordinada en las clulas musculares, lo que se conoce como sistema de fjacin transverso entre miofbrillas y sarcolema. Cuando hay una defciencia de distrofna la clula se vuelve susceptible al estrs mecnico y fnalmente, la infltracin anormal de calcio (producto de la fragilidad del sarcolema) junto con la interaccin de otras protenas (calpanas proteasas dependientes de calcio), llevan a la destruccin de la fbra muscular (12). Los msculos proxi- males contienen fbras grandes que soportan ms peso y se ven afectadas antes que las fbras de los msculos distales. En las biopsias de pacientes con DMD es posible observar conjuntos de fbras musculares necrticas, infltracin de macrfagos y linfocitos, y fbras inmaduras con ncleos centrados, producto de ciclos de degeneracin/regenera- cin que originan el fenotipo de la DMD (12). Se han identifcado hasta el momento varias isoformas de la distrofna: la muscular, la cortical, la cerebelar, la retiniana, la fetal (cerebro y rin), la de la clula de Schwann y la glial (13). Aunque los sntomas de la DMD se relacionan principalmente con las isoformas musculares, se ha planteado que la ausencia de distrofna en el cerebro es la causa del dfcit cognitivo observado en pacientes con DMD. Tambin se ha demostrado que en los pacientes en quienes la mutacin afecta la isoforma retiniana Dp260, presentan mayor debilidad para la visin rojo-verde. Los fbroblastos y las plaquetas expresan las isoformas Dp116 y Dp71 respectivamente; el mayor sangrado observado durante cirugas mayores se ha vinculado con las mutacio- nes que afectan dichas isoformas (14). Caractersticas clnicas Basados en los sntomas y a la progresin de la enfermedad se han descrito cinco fases: rev. fac. med. 48 Fase presintomtica (0 a 2 aos): inicialmente el paciente no presenta caractersticas clnicas llamativas aunque puede evidenciarse un leve retraso en el desarrollo motor, sin presentarse alteraciones en la marcha. Si por los antecedentes familiares se sospecha la presencia de la enfermedad, se debe confrmar el diagnstico con la valoracin de los niveles de creatina kinasa (CK) los cuales son altos en esta entidad (15). Fase ambulatoria temprana (3 a 4 aos): en la fase ambu- latoria, los sntomas generalmente se manifestan entre los dos y los cuatro aos de edad. Los padres referen debilidad cervical para movimientos de fexin de tronco y para mantener el equilibrio en sedente. Esta debilidad se acompaa de un retraso en el desarrollo motor. Los pacientes tienen difcultad para mantenerse a la par con sus compaeros, tanto fsica como cogni- tivamente; adems es frecuente un dfcit selectivo en habilidades verbales (9,16). Hacia los cinco aos de edad es posible ver el caracterstico signo descrito por Gowers para adoptar bpedo (el nio empieza a levan- tarse del suelo con las cuatro extremidades, se prepara para levantarse moviendo sus manos en el suelo cerca de sus pies y fnalmente pone sus manos en los muslos y se impulsa para alcanzar posicin bpeda) y la marcha de Trendelemburg o marcha de pato debida a debilidad de los glteos. Adems de esto se pueden observar retracciones del tendn de Aquiles y del tendn del bceps, lo que genera mayor difcultad para caminar (1,3,17). Fase ambulatoria tarda (5 a 8 aos): hacia los nueve aos se pierde la habilidad para levantarse del piso o de una silla y subir escaleras, pero persiste la capacidad para deambular con ayudas tcnicas. Las complicaciones respiratorias, gastrointestinales y cardiovasculares son infrecuentes en esta etapa (4,9). Fase no ambulatoria temprana (9 a 11 aos): entre diez y doce aos se inicia el uso de silla de ruedas, son ms evidentes las contracturas en fexin de cuello de pie y tobillo, se desarrolla escoliosis progresiva (asociada su progresin a la dependencia de silla de ruedas), las acti- vidades fsicas como adoptar bpedo con ayuda pueden retardar la progresin as como ejercicios con carga de peso en agua (3,13). Los pacientes que pueden adoptar bpedo con apoyo generalmente pueden desarrollar marcha durante acuaterapia. Fase no ambulatoria tarda (mayores a 12 aos): cambio de fase difcil de describir; son pacientes con funcin de extremidades superiores y mantenimiento postural cada vez ms limitado, generalmente se consideran pacientes dependientes de silla de ruedas para trasla- dos. A largo plazo presentan complicaciones serias, las ms frecuentes son las que involucran el sistema respi- ratorio, cardiovascular y gastrointestinal que ponen en riesgo sus vidas (6,18). Insufciencia respiratoria: la historia natural muestra que en pacientes entre once y 20 aos y que no reciben manejo con corticoesteroides, la capacidad vital forzada dismi- nuye a 60 70% de la normal (19); adems se presenta una disminucin en la capacidad para toser y aumento de frecuencia de neumonas. La disminucin de la efectividad de ventilacin durante el sueo conlleva a falla respirato- ria. Cabe anotar que cuando la capacidad vital forzada es menor de 1,0 L, o la PaCO 2 mayor de 45 mmHg, la supervi- vencia estimada es de tres a cinco aos (20, 21). Cardiomiopata: las anormalidades electrocardiogrfcas pueden presentarse desde la etapa ambulatoria (aumento de R-S en V1, ondas Q profundas en V5-V6); en etapas tardas se observan arritmias siendo mas frecuentes las auriculares que las ventriculares y es comn encontrar taquicardia en reposo (secundaria a disfuncin auton- mica) (6). El ecocardiograma revela alteracin primaria en funcin ventricular izquierda y la patologa se relaciona con estos hallazgos (necrosis ms importante en regin posterobasal de ventrculo izquierdo). Disfuncin gastrointestinal: se observa compromiso de la musculatura voluntaria y lisa, debilidad en msculos de masticacin deglucin que lleva a carraspeo y tos frecuente principalmente en el momento de alimentacin, retardo en el vaciamiento gstrico y dilatacin gstrica aguda que aumenta el riesgo de insufciencia respiratoria (22). Asociado a la poca ingesta de lquidos se presenta disfuncin intestinal crnica con constipacin, disten- sin, hipomotilidad e impactacin (23). Actualmente se sospecha una posible predisposicin a trombosis venosas plvicas o de miembros inferiores secundaria a distensin abdominal crnica. Diagnstico La sospecha diagnstica de la DMD debe ser considerada independientemente de la historia familiar y generalmente es accionada por diferentes hallazgos, de los cuales se deben resaltar tres. El primero y ms comn es la obser- vacin de funcin muscular anormal en nios de sexo masculino; el segundo es la deteccin de altos valores de la CK srica y por ltimo el hallazgo generalmente incidental, es un aumento de los valores de transaminasas Distrofia muscular de Duchenne. Perspectivas desde la rehabilitacin Volumen 19 - No. 1 - Enero - Junio de 2011 49 Pruebas de laboratorio: son de ayuda como diagns- tico diferencial. Desde la fase ambulatoria la CK se encuentra aumentada por lo menos diez veces del valor normal (9); tambin estn aumentadas la AST y la ALT (17). Electrodiagnstico: aunque los consensos de expertos no incluyen dentro de sus algoritmos diagnsticos el estudio con aguja de la fbra muscular, esto no indica que no pueda o deba ser realizado, especialmente si se desea descartar diagnsticos diferenciales (4). Las neuroconducciones motoras y sensitivas se hallan nor- males, lo hallazgos electromiogrfcos son: reduccin de fbras musculares efectivas en una unidad motora, PAUM de corta duracin y baja amplitud y contrac- cin poco sincronizada (9). Biopsia muscular: puede realizarse biopsia abierta o con aguja, dependiendo del tamao de la muestra y la severidad de la enfermedad; es importante que la muestra se tome de un msculo proximal (24). Al microscopio se encuentran fbras necrticas, infltra- cin de macrfagos y linfocitos y fbras inmaduras. Adicionalmente se debe realizar la deteccin de la distrofna por pruebas de inmnohistoqumica e inmu- nofuorescencia, para averiguar si existe un dfcit total o parcial de la protena (9). Estudio gentico: hasta el momento se han detectado y registrado ms de 4500 variantes del gen DMD. De estas, el 72% corresponde a deleciones extensas, el 7% a duplicaciones y el 20% a pequeas deleciones, inserciones o mutaciones de una sola base (25).Debido a la gran cantidad de variantes para el estudio gentico se han desarrollado diferentes tcnicas tales como la PCR (4). Abordaje de rehabilitacin Estiramientos La valoracin de los pacientes con diagnstico de DMD por el mdico especialista en rehabilitacin es importante porque le ayuda a decidir cual es el manejo ms apropiado en cada caso; lo prioritario es prevenir complicaciones musculoesquelticas tardas y retrasar, hasta donde sea posible, la prdida de capacidades funcionales que le impidan al paciente desempear las actividades de la vida diaria y su independencia (26-32). La prdida de la capacidad funcional es principalmente el resultado de la disminucin progresiva de la fuerza muscular y la resistencia muscular durante el curso progresivo de la enfermedad (31,32). Figura 2. Pseudohipertrofa de gastrocnemios en un nio con distrofa muscular de Duchenne. (Foto facilitada por el Dr. Fernando Ortz, Instituto de Rehabilitacin Infantil Roosevelt) Figura 1. Algoritmo de sospecha diagnstica de DMD. (Modifcado de Bushby K, Finkel R. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. LancetNeurol 2010; 9: 7793) Sospecha Diagnstica de DMD No historia familiar de DMD: No marcha despus de 16- 18 meses signo de Gowers Si historia familiar de DMD: Sospecha de funcin muscular anormal Aumento inexplicable de transaminasas Screening para DMD: Concentraciones de CK marcadamente elevadas Test duplicacin/delecin distrofina: positivo Biopsia muscular: ausencia de protena distrofina No es DMD: considerar otras alternativas Secuenciacin gentica: mutacin presente Diagnstico de distrofinopata confirmado SI NO (AST y ALT), enzimas producidas por las clulas hepticas y musculares (Figura 1) (3). El diagnstico se establece basados tantos en las caracters- ticas clnicas como en las paraclnicas. Historia clnica y examen fsico Historia familiar (algunos de los casos), funcin muscular anormal, retraso del desarrollo motor, cadas frecuentes, difcultad para correr y subir escaleras. Signo de Gowers, marcha de pato, pseudohipertrofa de msculos gastrocne- mios (1,4) (Figura 2). Chaustre D., Chona W. rev. fac. med. 50 A travs de diferentes estudios clnicos se ha demostrado que en el proceso de desacondicionamiento fsico en per- sonas sanas o en aquellas que han tenido periodos cortos de inactividad, ocurre una serie de procesos fsiolgicos que por lo general son mnimos pero se logran recuperar rpidamente (33-39); sin embargo, esto no se observa en pacientes con enfermedades neuromusculares en quienes se tienen desenlaces devastadores y difciles de recuperar, incluso con periodos cortos de inactividad, dando inicio as a mltiples contracturas, retracciones, deformidades vertebrales como escoliosis y/o aumento de compromiso pulmonar dado por enfermedad pulmonar restrictiva (40,41). Por estos motivos es importante que la valoracin la realice un grupo multidisciplinar en el que se incluya tanto la terapia fsica como la ocupacional para que le ayuden al paciente a mantener la fuerza y la resistencia muscular; uno de los objetivos principales en el manejo de los trastornos neuromusculares es mantener o mejorar las caractersticas de las fbras musculares y para lo que es indispensable que se realicen ejercicios de rutina de contraccin muscular contra resistencia coordinado por personal capacitado en el tema (42,43). Un factor importante mencionado previamente es el aumento de la prevalencia de retracciones musculares con la consiguiente disminucin de los Rangos de Movimiento Articular (RMA) completos, que se producen como resul- tado de mltiples factores entre los que se encuentran: posicin esttica en fexin, desequilibrio muscular y cam- bios fbrticos progresivos del tejido muscular (27,44, 49). Estas retracciones musculares pueden considerarse como eventos adversos que deben ser tratados y adems se reco- mienda indicar en lo posible, el posicionamiento normal de los nios y jvenes, permitir el movimiento, mantener la deambulacin, prevenir desarrollo de deformidades fjas y mantener la piel ntegra (31,41,50). Para obtener un estiramiento efectivo de la unidad miotendinosa se requiere conjugar estiramientos activos, activos asistidos, estiramientos pasivos, sistemas de posicionamiento y rtesis (31,35,54). En nios no ambulantes adicionalmente se recomienda la movilizacin pasiva o ejercicios de movi- lizacin activa asistida para mantener la simetra postural (57-62). La debilidad muscular presente en la DMD es un factor importante que contribuye al desarrollo ulterior de defor- midades posturales, asimetras de columna, escoliosis y otras posturas anmalas, que generalmente se presentan despus de los seis a siete aos, siendo infrecuentes en edades previas (28,30). Respecto a la prevencin de con- tracturas, como se haba mencionado anteriormente, es mandatorio realizar series de estiramientos activos, pasi- vos y activos asistidos con un mnimo de cuatro a seis das a la semana. Tanto en la fase ambulatoria como no ambu- latoria es necesario realizar estiramiento de los msculos de las cuatro extremidades, haciendo nfasis en msculos que involucran cadera, rodilla y cuello de pie. Durante la fase no ambulatoria se debe realizar estiramiento regular de msculos de miembros superiores, haciendo nfasis en msculos relacionados con dedos, carpo, codo y hombro (29,30), la realizacin de estiramientos en otras articulacio- nes de la economa depende del examen clnico de cada paciente. Las formas sencillas para evitar las contracturas son evitar la inmovilidad, insistir en el mantenimiento de los arcos de movilidad completos y realizar ejercicios de estiramiento (se aconsejan el yoga o taichi), acompaados de programa de terapia fsica y ocupacional de mnimo diez minutos y un adecuado posicionamiento para mantener los arcos de movilidad (76-78). McDonald encontr que la frecuencia de contracturas es rara antes de los nueve aos, pero su frecuencia y gravedad aumenta con la edad (6). No debe olvidarse el uso de calor profundo para mejorar la calidad de los estiramientos (distensibilidad del colgeno). Programa de ejercicio Como se sabe que los pacientes con DMD presentan debilidad muscular progresiva secundaria a un proceso de prdida de masa muscular por necrosis secundaria a fatiga, surge la duda acerca de si estos pacientes deben o no realizar algn tipo de ejercicio y si es as, qu caracte- rsticas debe tener el ejercicio? o cules modalidades de los mismos se deben usar en pacientes con enfermedad de Duchenne? Se han hecho varios estudios relacionados con estas interrogantes, que han demostrado que se requiere como mnimo una intensidad del 20% de la contraccin voluntaria mxima con el fn de evitar atrofa muscular por desuso, mientras que el ejercicio de fuerza y resistencia debe ser regular y con una intensidad progresiva y contro- lada (28,38). Jones y Rutherford (61) demostraron que incluso un programa limitado (10 repeticiones de 60% - 90% de la carga mxima/da) podra tener efectos signifcativos en la fuerza de los pacientes con DMD (0,5 1,0% aumento da durante periodo de entrenamiento de varias semanas) y fnalmente despus de un programa de doce semanas, la fuerza se increment en un 25% por unidad de superfcie. Los aumentos ms dramticos de fuerza se observan en las primeras semanas, seguido por un aumento continuo pero de ritmo ms lento. Estos benefcios iniciales producen Distrofia muscular de Duchenne. Perspectivas desde la rehabilitacin Volumen 19 - No. 1 - Enero - Junio de 2011 51 contracciones musculares ms efcientes (34,62) mientras ganancias posteriores son secundarias a hipertrofa mus- cular y cambios bioqumicos (11, 35, 41). Los nios con DMD tienen baja capacidad cardiovascular y baja utilizacin perifrica de oxgeno, con una mayor frecuencia cardiaca en reposo en comparacin con nios sanos; existen pruebas que demuestran que los nios con DMD tienen insufciencia cronotrpica, es decir tienen disminuida la capacidad para aumentar su ritmo cardiaco en respuesta al ejercicio (42). En reposo presentan una frecuencia cardiaca 110 12 latidos / minuto comparados con controles sanos (94 7 latidos minuto) (86). Los estu- dios realizados por Bennet y Knowlton (43) muestran los riesgos que se corren al someter los msculos a exceso de trabajo (disminucin de circulacin, grandes esfuerzos iniciales, exigencia de fuerza mxima, gran motivacin con lo que se niega el cansancio). Se debe tener en cuenta en el personal que valora y ofrece tratamientos a los pacientes con este tipo de enfermedad ya que se puede presentar fenmenos secundarios de rabdomiolisis principalmente si se realizan ejercicios de excntricos o de estiramiento (44- 55) puesto que estos conllevan a mayor estrs mecnico de la fbra muscular que las contracciones concntricas o de acortamiento (56, 57). Actualmente existe un nmero no despreciable de estudios prospectivos que muestran la mejora o mantenimiento de la fuerza muscular y de la resistencia en diversas enferme- dades neuromusculares asociada al ejercicio; la ganancia se percibe durante la realizacin del ejercicio y unas semanas despus de la suspensin del mismo (16, 58,61-76). Una de las manifestacin de la inmovilidad son las contracturas; por eso una forma de evitarlas es insistir en el manteni- miento de los arcos de movilidad (se aconseja Yoga y Taichi) realizando programas de mnimo diez minutos y hasta seis horas de posicionamiento por da para mantener los ran- gos de movilidad 77-78. Otros autores recomiendan el uso de yesos pero tiene el inconveniente que debe ser realizado por personas con experiencia (79). La disminucin de la capacidad aerbica de esta enfermedad se puede atribuir a dos razones, la primera relacionada directamente con la enfermedad (involucra adems la escoliosis y la enferme- dad pulmonar restrictiva) y la segunda, relacionada con el nivel de actividad (42, 80-84). Una de las formas de mejorar esta capacidad aerbica es usar las indicaciones del Colegio Americano de Medicina del Deporte, las cuales recomiendan 15 a 60 minutos de ejercicio aerbico, tres a cinco veces por semana, y mante- ner la frecuencia cardiaca entre 55% a 90% de la frecuencia cardiaca mxima (220 edad); esta recomendacin es vlida para el pblico en general (85). Wright demostr que realizar ejercicio aerbico de intensidad moderada mejora la capacidad aerbica de pacientes con DMD, e incluso en pacientes con otras enfermedades neuromus- culares (81,83, 84). En conclusin se recomienda que el ejercicio en pacientes con DMD en fase ambulatoria, debe ser aerbico sin superar el 20% de la contraccin voluntaria mxima (for- talecimiento submximo) y se deben evitar los ejercicios excntricos, recordando que la inestabilidad inherente de la membrana del sarcolema con defciencia de distrofna, predispone a lesiones debido a las cargas mecnicas. Los ejercicios excntricos o contracciones de alargamiento producen ms estrs mecnico en la fbra muscular que los ejercicios de contracciones concntricas y los msculos que estn sometidos a permanentemente a contracciones de alargamiento muestran la debilidad ms temprana en el curso de la DMD, como los msculos extensores de cadera, extensores de rodilla y dorsifexores del cuello de pie. En nios que no realizan deambulacin se deben realizar ejercicios de movilizacin activa asistida con el fn de disminuir retracciones y contracturas musculares. Adi- cionalmente se ha encontrado que el uso de corticoides post ejercicio contribuye en la prevencin de deterioro de la fbra muscular (88). Finalmente, se recomienda la incor- poracin de actividades recreativas y de terapia acutica, especialmente en nios preadolescentes pero de manera prudente. Uso de silla de ruedas La silla de ruedas es uno de las ayudas tcnicas esenciales e inevitables para el paciente con DMD. La formulacin oportuna del equipo adecuado puede mejorar la funcin y la calidad de vida de estos pacientes y sus cuidadores. Generalmente la capacidad de marcha se pierde alrededor de los 9 a 10 aos de edad (1,2). La decisin de cuando usar la primera silla de ruedas as como cuando hacer la transicin de una silla manual a una elctrica es un tema de debate en la actualidad. Sin embargo, independiente- mente del tipo de silla de ruedas que se elija inicialmente, la mayora de nios con DMD fnalmente requieren una silla de ruedas elctrica (116). En trminos generales su uso no se requiere hasta que aparecen las cadas, difcul- tad extrema para levantarse desde una posicin sedente o la imposibilidad de hacer ajustes posturales (117). Durante la fase ambulatoria temprana, una silla de ruedas manual liviana se considera conveniente para permitir Chaustre D., Chona W. rev. fac. med. 52 traslados cuando las demandas de movilidad a larga dis- tancia son superiores a la resistencia del paciente. En la fase ambulatoria tarda es necesario el uso de una manual ultraliviana, con asiento y espalda slido con soportes laterales para mantener el alineamiento espinal, evitar la progresin de escoliosis y adicionalmente, apoyapies en neutro para as evitar deformidades en cuello de pie. Finalmente, en la etapa no ambulatoria temprana, una silla de ruedas manual con asiento y espaldar persona- lizados y sistema de basculacin es una condicin previa a la formulacin de silla de ruedas elctrica (118-122). Si el paciente requiere una silla de ruedas elctrica antes de indicarla, se deben tomar en consideracin varios aspec- tos: el econmico, el familiar, el del paciente (compromiso cognitivo del paciente) y el de la movilizacin (falta de transporte acondicionado para silla de ruedas, caracters- ticas del terreno, barreras arquitectnicas, etc) Para los pacientes con DMD que fsicamente no requieren una silla de ruedas elctrica completa, una opcin son las sillas con potencia en las llantas o asistidas. En estas los motores se construyen en el centro de las ruedas para ofre- cer una reduccin signifcativa del esfuerzo necesario para impulsarlas y para usar en terreno desigual, subir rampas o bajarlas, una ligera presin en las llantas que ayuda con la propulsin en cualquier direccin; en estas sillas tambin se recomienda asientos y componentes personalizados, incluyendo reposacabezas, asientos y espaldar slido ajus- table en altura, con soportes laterales de tronco, apoyapies y apoyabrazos a la altura del paciente. Finalmente, cuando el compromiso de las cuatro extremidades es muy severo, se pueden hacer nuevas adaptaciones a la silla de ruedas elctrica como control con la lengua, sistemas infrarrojos o selector de mirada, todo esto para proveer la mayor independencia del paciente. Ortesis La prevencin de contracturas y retracciones musculares son una indicacin importante para el uso de ortesis, as como el adecuado posicionamiento articular y la facilita- cin de adopcin de postura bpeda. Las Ortesis Tobillo Pie (OTP) rgidas usadas durante la noche pueden ayudar a minimizar la progresin de la contractura de cuello de pie en equino y se consideran apropiadas de por vida. Cabe recordar que estas ortesis deben ser hechas de forma indi- vidual bajo la medida de las extremidades de cada paciente para permitir el mximo confort y alineamiento del cuello de pie (123). Las Ortesis Rodilla Tobillo Pie (ORTP) pueden ser de valor durante la fase ambulatoria tarda o fase no ambulatoria temprana en la prevencin de contracturas y deformidades adems de permitir la posicin bpeda y una deambulacin limitada (con bloqueo de rodilla) que en estos casos tiene nicamente objetivos teraputicos pero generalmente no son bien toleradas durante la noche. Por otro lado, para los pacientes no deambuladores y que requieren desplazamiento constante en silla de ruedas, el uso de OTP durante todo el da puede ser benfco (124). El uso de Ortesis Tobillo Pie durante el da no est indicado en pacientes en fase ambulatoria, pues generalmente limitan los movimientos compensatorios que son necesarios para una ambulacin efciente, le agregan peso al cuerpo del paciente comprometiendo la marcha y haciendo mucho ms difcil la adopcin de postura bpeda desde el suelo. Referencias 1. Cammarata-Scalisi F, Camacho N. Distrofa Muscular de Duchenne, presentacin clnica. Rev Chil Pediatr. 2008;79(5):495-501. 2. Tsao C Y, Mendell J R: Coexisting muscular dystrophies and epilepsy in children. J Child Neurol. 2006;21:148-50. 3. Bushby K, Finkel R. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. Lancet Neurol. 2010;9:77-93. 4. Lpez-Hernndez L, Vzquez-Crdenas N. 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