MANUAL DE

URGENCIAS
DE OFTALMOLOGA
Autor: Dr. Jos A. Zumieta Santamara
Co-autores: Dra. Miren Gotzone Barbaras Salinas y
Dr. Juan San Cristbal Epalza
VADEMCUM ALCON
Para ver contenido audiovisual extra descargue
la aplicacin BIDI/QR para su smartphone.
a Novartis Company
URGENCIAS DE OFTALMOLOGA
Autor: Dr. Jos A. Zumieta Santamara
Co-autores: Dra. Miren Gotzone Barbaras Salinas y
Dr. Juan San Cristbal Epalza
2
D.L.: B-5.083-2012
URGENCIAS DE OFTALMOLOGA
Autor: Dr. Jos A. Zumieta Santamara
Co-autores: Dra. Miren Gotzone Barbaras Salinas
y Dr. Juan San Cristbal Epalza
Prefacio:
Se describen en este manual los
principales motivos que llevan a un
paciente a un servicio de urgencias
de Oftalmologa.
El texto no pretende ser exhaustivo
en la descripcin y manejo de las
patologa referidas, sino ser una gua
prctica en cuanto a las primeras
actuaciones a realizar en la sala de
urgencias.
Agradecimientos:
A mis compaeros, tanto mdicos
residentes como adjuntos del
servicio de Oftalmologa del Hospital
San Eloy de Barakaldo, que me
ayudaron a recopilar algunas de las
imgenes que aqu aparecen.
3
NDICE:
TRAUMATISMOS .................................................................... 5
01.Cuerpo extrao
02.lcera corneal
03.Otros traumatismos oculares e Hiphema
04.Perforacin ocular
SEGMENTO ANTERIOR ........................................................ 15
05.Blefaritis y Ojo seco
06.Orzuelo y Chalazion
07.Conjuntivitis
08.Epiescleritis y Escleritis
09.Uvetis anterior aguda
10.Glaucoma agudo de ngulo cerrado
SEGMENTO POSTERIOR ....................................................... 29
11.Desprendimiento vtreo posterior y Desgarro retiniano
12.Desprendimiento de retina
13.Oclusin venosa retiniana
14.Oclusin arterial retiniana
15.Hemorragia vtrea
16.Hemorragia macular
17.Coroidopata serosa central
NEUROFTALMOLOGIA .......................................................... 43
18.Neuritis ptica isqumica anterior
19.Neuritis ptica
20.Papiledema
21.Parlisis oculomotora
INFECCIONES ...................................................................... 53
22.Queratitis infecciosa
23.Endoftalmitis
24.Dacriocistitis aguda
25.Celulitis orbitaria
26.Herpes zster oftlmico
4
ANTIINFLAMATORIOS
COLIRCUS DEXAMETASONA

Dexametasona Fosfato Sdico 1 mg/ml

COLIRCUS MEDRIVS

Medroxiprogesterona Acetato 20 mg/ml

Tetrizolina Clorhidrato 0,5 mg/ml
ISOPTO FLUCON

Fluorometolona 1 mg/ml
MAXIDEX

Dexametasona 1 mg/ml
OFTALMOLOSA CUS DEXAMETASONA

Dexametasona Fosfato Sdico 0,5 mg/g, pomada

OFTALMOLOSA CUS HIDROCORTISONA

Hidrocortisona Acetato 15 mg/g, pomada

OFTALAR

Pranoprofeno 1 mg/ml
VEXOL

10 mg/ml colirio en suspensin

Rimexolona 10 mg/ml
ANTIINFECCIOSOS / ANTIINFLAMATORIOS
COLIRCUS DE ICOL

Cloramfenicol (Succinato Sdico) 7,3 mg/ml

Dexametasona Fosfato Sdico 1 mg/ml
COLIRCUS GENTADEXA

Gentamicina (Sulfato) 3 mg/ml

Dexametasona Fosfato Sdico 1 mg/ml
Tetrizolina Clorhidrato 0,5 mg/ml
COLIRCUS MEDRIVAS ANTIBITICO

Cloramfenicol (Succinato Sdico) 7,3 mg/ml

Medroxiprogesterona Acetato 20 mg/ml
Tetrizolina Clohidrato 0,5 mg/ml
MAXITROL

Neomicina (Sulfato) 3.500 U.I./ml

Polimixina B Sulfato 6.000 U.I./ml
Dexametasona 1 mg/ml
OCUBRAX

Tobramicina 3 mg/ml
Diclofenaco Sdico 1 mg/ml
OFTALMOLOSA CUS BLEFARIDA

Cloramfenicol 20 mg/g
Cortisona Acetato 4 mg/g
Etacridina Lactato 0,15 mg/g
xido de Zinc 50 mg/g, pomada
OFTALMOLOSA CUS DE ICOL

Cloramfenicol 10 mg/g
Dexametasona Fosfato Sdico 0,5 mg/g, pomada
OFTALMOLOSA CUS PREDNISONA NEOMICINA

Prednisona 5 mg/g
Neomicina (Sulfato) 3,5 mg/g, pomada
TOBRADEX

Colirio en Suspensin
Tobramicina 3 mg/ml
Dexametasona 1 mg/ml
OTROS PRODUCTOS
COLIRCUS ANTIEDEMA

Cloruro Sdico 50 mg/ml

OFTALMOLOSA CUS ANTIEDEMA

Cloruro Sdico 50 mg/g

5
01.
CUERPO EXTRAO
La presencia de un cuerpo extrao (CE) a nivel ocular supone uno de los
motivos de urgencia ms frecuentes.
Se produce en relacin a la actividad laboral o haciendo bricolaje (mar-
tilleando, fresando,...), andando en bicicleta o moto, paseando en das
de viento, etc.
El paciente acude por dolor o sensacin de roce al parpadear y en la
lmpara de hendidura se aprecia el CE sobre la supercie corneal, a nivel
conjuntival y/o bajo el prpado superior.
El tpico CE corneal metlico se oxida con rapidez por lo que, adems de
proceder a su extraccin, es preciso eliminar con aguja el anillo de xido
alrededor que suele asociarse. De no hacerlo, el cuadro inamatorio con-
secuente puede ser muy intenso. La lcera corneal que despus queda
se trata con una pomada antibitica y oclusin si el dolor es importante.
Por otro lado, ante sintomatologa tpica e historia clnica sospechosa
(viento, playa, etc.), si se aprecia una queratitis lineal en rea corneal
superior se debe evertir el prpado superior en busca de un CE subtarsal.
traumatismos
Fig. 1. CE corneal metlico Fig. 2. CE corneal metlico con xido alrededor
6
Ante un paciente que acude por dolor y/o cierta sintomatologa visual con
una herida corneal que afecta a la totalidad del espesor o ante una herida
conjuntival con hemorragia que no permite ver lo que hay debajo, en el
contexto de una actividad de alto riesgo como martillear metal, se debe
descartar la presencia de un CE intraocular observando detenidamente
el fondo de ojo en busca de hemorragias. Si la exploracin no resulta
aclaratoria conviene realizar radiografa simple o TAC de la rbita (nunca
RMN si se sospecha CE metlico).
La existencia de un cuerpo extrao intraocular requerir ingreso hospi-
talario para la extraccin quirrgica del mismo adems de tratamiento
antiinamatorio y antibitico tpico y sistmico.
Finalmente, a veces pueden llegar casos especiales por la naturaleza del
CE o por el modo de enclavarse ste a nivel ocular que requerirn un ma-
Fig. 3. CE corneal metlico con importante
reaccin inamatoria asociada
Fig. 4. Mltiples CE corneo-conjuntivales y
desepitelizacin tras accidente pirotcnico
Fig. 5. CE metlico intraocular. Imagen en el TAC y funduscpica
7
nejo individualizado y delicado, con el objetivo primordial de que con el
acto mdico no se dae ms el ojo ya de por si quizs daado y se pueda
recuperar si es posible total o parcialmente la funcionalidad.
Fig. 6. Alicate introducido accidentalmente
va transconjuntival a nivel intraorbitario
(canto interno), sin afectacin afortunada
del globo ocular
02.
ULCERA CORNEAL
Supone tambin una causa muy frecuente de urgencia oftalmolgica.
El propio paciente suele referir el modo de produccin: traumatismo di-
recto con dedos u objetos, exposicin a luz ultravioleta soldando, es-
quiando o tomando el sol, causticacin, en relacin al uso de lentes de
contacto, etc.
El paciente reere dolor intenso, blefaroespasmo, lagrimeo y fotofobia.
Una gota de uorescena demarca perfectamente la extensin de la lce-
ra pero tambin hay que comprobar si existe reaccin en cmara anterior
asociada (Tyndall, miosis).
En general, el tratamiento de una lcera corneal consiste en la aplicacin
de un antibitico tpico (tobramicina, cloranfenicol, eritromicina) en po-
mada 2 o 3 veces al da. Si existe reaccin en cmara anterior se asocia
ciclopentolato tpico. Y si el dolor es intenso se recomienda la oclusin e
incluso la toma de analgsicos orales.
Normalmente, a los pocos das se produce la reepitelizacin completa de
la lcera desapareciendo toda sintomatologa.
8
Si el origen es traumtico y la lcera presenta inltracin en su lecho hay
que sospechar que se encuentre infectada y proceder del modo corres-
pondiente (ver ms adelante Queratitis Infecciosa).
Si no hay un traumatismo implicado, existe blefaritis y la lcera inltrada
es inferior o superior y perifrica con cornea transparente alrededor, hay
que pensar en una lcera catarral en relacin a las toxinas producidas por
los estalococos que habitan en la piel del prpado. En este caso el trata-
miento consiste en el uso tpico de un corticoide suave (uorometolona,
medroxiprogesterona, rimexolona, etc.)
Si la lcera tiene aspecto dendrtico o geogrco y no se reconoce ante-
cedente traumtico pensar en queratitis herptica y tratarla con aciclovir
en pomada oftlmica 5 veces al da (tambin ver ms adelante Queratitis
Infecciosa).
Si en el pasado se produjo una lcera traumtica y el paciente acude con
una nueva lcera de apertura espontanea tras despertar del sueo pensar
en lcera corneal recidivante que se trata igual que cualquier otra lcera
traumtica, con la salvedad de que a veces puede ser necesaria la eli-
minacin del epitelio anmalo e incluso el uso de una lente de contacto
teraputica. A medio o largo plazo los casos recurrentes recalcitrantes
pueden beneciarse de la prctica de micropunciones o queratectoma
fotorrefractiva con lser excimer.
Por ltimo, si ms que una lcera se trata de una queratitis punteada
supercial en el contexto de una blefaritis pensar en un ojo seco y tratar
de entrada con lgrimas articiales.
Fig. 7. lcera corneal traumtica Fig. 8. lcera corneal en causticacin
9
03.
OTROS TRAUMATISMOS OCULARES E HIPHEMA
Un traumatismo directo a nivel ocular puede producir muy diversas le-
siones.
Lo primero que hay que descartar es una perforacin o estallido ocular si
bien, a veces el edema o hematoma palpebral diculta de modo impor-
tante la exploracin ocular. En este caso la hipotona ocular a la palpa-
cin puede ser un signo sospechoso de perforacin.
A veces se encuentran heridas palpebrales que pueden requerir sutura,
y sobre todo las que afectan a puntos lagrimales (sobre todo el inferior)
requieren una ciruga reconstructiva mucho ms delicada y especca.
Las fracturas orbitarias que impliquen dao en la musculatura extrao-
cular y se presenten con diplopia (tpica fractura de suelo orbitario con
incarceracin muscular y limitacin de la elevacin) requieren tambin
ciruga reconstructiva.
Los edemas y hematomas tras traumatismos faciales que se acompaen
de crepitacin a la palpacin hacen sospechar la existencia de fractura
en los huesos propios de la nariz o en los senos paranasales, precisando
valoracin por parte de ORL.
Por supuesto, en relacin al traumatismo ocular es frecuente encontrar
lesiones en supercie ocular (hemorragia subconjuntival, desgarro con-
juntival, herida corneal, etc.) y reaccin inamatoria en cmara anterior
(iritis traumtica). El tratamiento de la laceracin conjuntival o corneal
supone simplemente el uso de una pomada antibitica tpica, y ante una
iritis traumtica (Tyndall en cmara anterior) se prescribe un corticoide
(dexametasona, prednisolona) y ciclopentolato tpicos.
Fig. 9. lcera corneal recurrente a partir de una
herida hecha con la ua
Fig.10. Queratitis punteada supercial en ojo
seco
10
Una de las lesiones ms tpicas que se pueden ver tras una fuerte contu-
sin ocular es el hiphema traumtico que supone el sangrado y la acumu-
lacin de la sangre en la cmara anterior formando un nivel ms o menos
alto. Su tratamiento conlleva reposo en posicin semisentada, corticoide
y ciclopentolato tpicos. Si el hiphema es grande y, sobre todo, si la pre-
sin intraocular est elevada se utiliza Manitol 20% IV o acetazolamida
oral. En este caso, si la evolucin no es rpidamente buena, puede ser
necesaria la evacuacin quirrgica del hiphema antes de que se produzca
una impregnacin hemtica denitiva de la crnea o se dae el nervio
ptico.
En todos estos casos adems conviene comprobar la situacin del crista-
lino (descartar luxacin o subluxacin), del ngulo camerular (descartar
recesin angular con glaucoma tardo) y de la pupila (rotura de esfnter
pupilar, midriasis arreactiva traumtica).
Fig. 11 y 12. Dos casos de herida palpebral con afectacin de la va lagrimal
Fig. 13. Hemorragia subconjuntival tras contu-
sin
Fig. 14. Desgarro conjuntival y hematoma pal-
pebral
11
Fig. 15. Hiphema traumtico
Fig. 17. Celularidad hemtica en CA con nivel
de hiphema
Fig. 16. Hiphema y edema corneal traumticos
Fig. 18. Hiphema cronicado e impregnacin
hemtica de la crnea
A nivel de fondo de ojo es frecuente encontrar un desprendimiento vtreo
posterior (DVP) y un edema retiniano (edema de Berln), debindose des-
cartar la existencia de desgarros en retina perifrica, desprendimiento de
retina (DR), rotura coroidea y hemorragias en vtreo y retina. Si existe una
hemorragia vtrea importante se debe realizar ecografa para descartar un
DR.
El dao a nivel de nervio ptico es menos frecuente y se puede sospechar
si se aprecia un defecto pupilar aferente sin que haya alteracin en la
transparencia de medios.
Tambin existe la posibilidad de producirse una maculopata cicatricial o
un agujero macular traumtico.
12
Por todo ello, considerando las implicaciones mdico legales que este
tipo de traumatismo conlleva (muchas veces se trata de agresiones con
denuncia, accidentes laborales, posibles daos incluidos en seguros m-
dicos, etc.) y ante la posibilidad de que puedan quedar secuelas, resulta
muy importante tomar inicialmente la agudeza visual y ser rigurosos en
llevar a cabo una atencin bien protocolizada.
04.
PERFORACIN OCULAR
Como ya se ha dicho, ante un traumatismo que origine un edema o hema-
toma palpebral que diculte la exploracin del ojo, si al palpar se aprecia
hipotona ocular se debe sospechar una perforacin. Por supuesto, si se
ve la propia herida perforante, se aprecia salida de contenido ocular o hay
un desvo pupilar con vea herniada evidente, el diagnstico se conrma.
Las lesiones acompaantes pueden ser variadas y en general importantes
(hiphema, catarata, luxacin o subluxacin cristaliniana, heridas cornea-
Fig. 19. Agujero macular traumtico
Fig. 20 y 21. Dos casos de maculopata traumtica
13
les con afectacin del eje visual, DR, hemorragia vtrea, endoftalmitis,
etc.) por lo que el pronstico debe ser considerado de entrada muy grave
respecto a la posible afectacin visual nal.
Segn las circunstancias del traumatismo hay que comprobar si existe un
cuerpo extrao intraocular acompaante.
Con frecuencia la herida perforante es corneal o limbar, pudiendo exten-
derse hacia atrs a nivel escleral. Es tpico el signo de Seidel que con-
siste en el lavado de la uorescena tpica instilada por parte del humor
acuoso en su salida por la herida perforante. Sin embargo, a veces no
se aprecia Seidel si la herida se encuentra taponada por tejido uveal o
iridiano, o si la hipotona es absoluta. Tambin es tpica la disminucin
de la profundidad de la cmara anterior (hipotalamia).
El tratamiento de una perforacin ocular requiere ciruga reconstructiva
adems de tratamiento antiinamatorio y antibitico, tanto tpico como
sistmico. En todo caso, la manipulacin del ojo perforado ha de ser
siempre muy cuidadosa tanto por parte del oftalmlogo como por el del
personal auxiliar y de enfermera.
Fig 22 y 23. Herida perforante corneal con objeto punzante
14
LGRIMAS
ACUOLENS

Colirio en solucin sin conser-

vante, monodosis
Por ml:
Hipromelosa 3 mg/ml
Cloruro de sodio 5,5 mg/ml
Por monodosis (0,5 ml):
Hipromelosa 1,5 mg
Cloruro de sodio 2,75 mg
COLIRCUS HUMECTANTE

Hipromelosa 3 mg/ml
Cloruro Sdico 5,5 mg/ml
ELOISIN

Eledoisina Triuoroacetato 0,4 mg/ml

GENTEAL

HA Solucin lubricante ocular

Hialuronato de sodio 1 mg/ml
LACRYVISC

Carbmero 3 mg/g, gel

SYSTANE

BALANCE Gotas oftlmicas lubri-

cantes
Hidroxipropilguar (HP guar)
Sistema LipiTech

SYSTANE

UD Gotas oftlmicas lubricantes,

unidosis
Hidroxipropilguar (HP guar), unidosis
SYSTANE ULTRA

Gotas oftlmicas lubrican-

tes
Hidroxipropilguar (HP guar)
TEARS HUMECTANTE

solucin
Hipromelosa 3 mg/ml
Dextrano 1 mg/ml
ANTIALRGICOS
ALOMIDE

5 ml
Lodoxamida 1 mg/ml
CUSICROM FUERTE OFTLMICO

cido Cromoglcico (Cromoglicato Sdico) 40 mg/ml

EMADINE

0,5 mg/ml colirio en solucin

Emedastina (Difumarato) 0,5 mg/ml
OPATANOL

1 mg/ml colirio en solucin

Olopatadina 1 mg/ml
ANTIGLAUCOMA
AZARGA

10 mg/ml + 5 mg/ml colirio en

suspensin
Brinzolamida 10 mg/ml + Timolol 5 mg/ml
AZOPT

10 mg/ml colirio en suspensin

Brinzolamida 10 mg/ml
BETOPTIC SUSPENSION

Betaxolol Clorhidrato (2,5 mg/ml betaxolol base)

COLIRCUS PILOCARPINA

2%
Pilocarpina Hidrocloruro 20 mg/ml
CUSIMOLOL

0,25%
Timolol (maleato) 2,5 mg/ml
CUSIMOLOL

0,50%
Timolol (maleato) 5 mg/ml
DUOTRAV

40 microgramos/ml + 5 mg/ml
colirio en solucin
Travoprost 40 microgramos/ml + Timolol 5 mg/ml
ELEBLOC

2%
Carteolol Clorhidrato 20 mg/ml
IOPIMAX

5 mg/ml colirio en solucin

Apraclonidina Clorhidrato 5 mg/ml
ISOPTO CARPINA

1%
Pilocarpina Hidrocloruro 10 mg/ml
TRAVATAN

40 microgramos/ml colirio en
solucin
Travoprost 40 microgramos/ml
15
segmento anterior
05.
BLEFARITIS Y OJO SECO
La blefaritis es la inamacin del borde del prpado y se puede presentar
de varias formas clnicas. La ms frecuente es la disfuncin de glndulas
de Meibomio (DGM) siendo otras la blefaritis seborreica descamativa y la
blefaritis infecciosa estaloccica. Con frecuencia se combinan.
Debido a la disfuncin de las glndulas de Meibomio se produce en ellas
grasa excesiva y alterada que favorece el crecimiento de bacterias de la
piel y adems se inestabiliza la lgrima producindose una queratocon-
juntivitis por ojo seco.
Suele tener un curso crnico aunque con agudizaciones sintomticas que
suelen traer al paciente a las urgencias por aumento de la inamacin
palpebral, conjuntivitis y/o queratitis punteada supercial.
La blefaritis tambin puede relacionarse con una historia repetida de
orzuelos y con enfermedades dermatolgicas como la roscea.
El paciente presenta enrojecimiento y engrosamiento palpebral, escozor,
picor, sensacin de arenilla y prdida de pestaas.
Fig. 24. Disfuncin de glndulas de Meibomio Fig. 25. Blefaritis seborreica descamativa
16
En el tratamiento se utilizan frecuentes lgrimas articiales sin conser-
vante. En el ojo seco con DGM usar lgrimas articiales con componente
lipdico, adems de masaje, limpieza y aplicacin de calor en el borde
del prpado.
Tambin se emplean antibiticos tpicos (eritromicina, tetraciclina, azy-
tromicina) y/u orales (tetraciclina) que a nivel ocular tienen adems una
accin antiinamatoria, antilipoltica y anticolagenoltica.
Los corticoides tpicos (uorometolona, metilprednisolona, dexametaso-
na sin conservante) se usan en ciclos cortos si hay inamacin intensa.
06.
ORZUELO Y CHALAZION
El orzuelo es la inamacin e infeccin de una glndula de Meibomio en
relacin al folculo piloso de una pestaa.
El paciente presenta dolor, enrojecimiento y tumefaccin local.
Muchas veces la lesin es identicable a simple vista y otras veces, cuan-
do es ms pequeo, hay que descubrirlo mediante la palpacin de los
prpados.
El tratamiento consiste en la aplicacin de una pomada antibitica (clo-
ranfenicol, eritromicina, tetraciclina) asociada o no a un corticoide (dexa-
metasona) y calor local.
En casos de gran inamacin puede estar indicado el drenaje quirrgico.
En pacientes con blefaritis y, por lo tanto, susceptibles al desarrollo de
orzuelos es recomendable la higiene cotidiana del reborde del prpado.
Se pueden utilizar toallitas para la higiene palpebral.
Fig. 26. Queratitis punteada en roscea
17
Los orzuelos a veces se stulizan resolvindose espontneamente y otras
veces, tras curarse la infeccin persiste una lesin qustica fra e indolora
ms o menos abultada llamada chalazion.
Habitualmente el chalazion slo supone un problema esttico y puede
llegar a desaparecer o reducirse a lo largo del tiempo.
En el tratamiento del chalazion no suele ser muy til el uso de pomadas
por lo que si se decide actuar sobre l lo indicado es hacer una exresis
quirrgica si es grande o una inltracin intralesional de triamcinolona
si es pequeo.
Fig. 27. Orzuelo en prpado superior
Fig. 29 y 30. Chalazion en prpado inferior. Dos imgenes de un mismo chalazion
Fig. 28. Blefaritis y orzuelo en prpado inferior
07.
CONJUNTIVITIS
La conjuntivitis es la causa ms frecuente de ojo rojo y puede ser de etio-
loga vrica, bacteriana, por Chlamydia, alrgica, irritativa o por ojo seco.
Es evidente que para poder instaurar un tratamiento correcto la conjun-
tivitis debe ser liada.
18
CONJUNTIVITIS VRICA.
Es la ms frecuente de las conjuntivitis infecciosas y tiene una gran ca-
pacidad de contagio.
Se debe principalmente a adenovirus que se pueden transmitir de modo
epidmico.
Suelen afectarse ambos ojos aunque en su inicio puede ser unilateral.
Al cabo de una semana puede haber inltracin corneal (queratoconjun-
tivitis) con mayor o menor afectacin visual.
Hay formas ms agresivas con formacin de pseudomembranas sobre la
conjuntiva tarsal.
Puede haber sintomatologa general asociada (faringitis, cuadro gripal,
adenopata preauricular o submandibular).
Suele durar varias semanas.
Fig. 31. Conjuntivitis folicular adenovrica
Fig. 33 y 34. Inltrados subepiteliales mltiples adenovricos
Fig. 32. Inltrados subepiteliales adenovricos
Tratamiento: Lgrimas articiales sin conservante, compresas fras, AI-
NEs tpicos.
19
El uso de corticoides tpicos (uorometolona, dexametasona, prednisolo-
na) es controvertido ya que puede favorecer la replicacin viral aunque se
suelen utilizar si el componente inamatorio es muy intenso.
Se requiere adems la extraccin de las pseudomembranas en las formas
agresivas para evitar la brosis subtarsal.
Para prevenir el contagio, el paciente debe utilizar toallas personales y no
se debe manipular los ojos con los dedos.
CONJUNTIVITIS BACTERIANA.
Mucho menos frecuente, lo caracterstico es la secrecin purulenta.
Se suelen afectar ambos ojos y dura 1 o 2 semanas.
Como factor favorecedor cabe destacar la obstruccin de la va lagrimal.
Los microorganismos causantes habituales son el estalococo aureus,
el estreptococo pneumonie, el estreptococo pyogenes y el hemolus sp.
Mucho ms raros y destructivos son el gonococo y el meningococo.
El cultivo del exudado conjuntival resulta til de cara a conrmar el diag-
nstico y a identicar el agente causal.
Tratamiento: Antibitico (tobramicina, cloranfenicol, aureomicina, moxi-
oxacino) en colirio de da y en pomada de noche adems de la limpieza
de las secreciones.
CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIA.
Se considera una enfermedad de transmisin sexual y se suele asociar a
uretritis o cervicitis.
Se debe a la infeccin por chlamydia trachomatis.
En la exploracin son tpicos el pannus corneal inltrativo perifrico, la
reaccin folicular conjuntival y la adenopata preauricular.
Fig.35. Conjuntivitis bacteriana con
secrecin purulenta
20
Se conrma el diagnstico mediante tincin Giemsa (cuerpos de inclu-
sin) y/o inmunouorescencia directa.
Tratamiento: Doxiciclina oral (100 mgr/12h) o eritromicina oral (500
mgr/8h) durante 2 semanas, adems de tratamiento antibitico tpico
(aureomicina, eritromicina).
Se debe investigar tambin a los contactos sexuales.
CONJUNTIVITIS ALRGICA.
Es frecuente a cualquier edad y especialmente en nios.
Con frecuencia se relaciona con rinitis y/o asma bronquial.
El paciente presenta picor, sensacin de cuerpo extrao, enrojecimiento,
lagrimeo, secrecin mucinosa, reaccin papilar tarsal, etc.
Las formas infantiles suelen mejorar en la pubertad, mientras que las del
adulto tienden a cronicarse.
Tras tratar el proceso agudo, en determinadas ocasiones puede ser con-
veniente realizar un estudio profundo de alergia de cara a identicar los
alergenos.
Formas clnicas de menor a mayor gravedad son la llamada conjuntivitis
alrgica, la papilar gigante (en usuarios de lentes de contacto), la vernal
y la atpica. Estas dos ltimas tienen una gravedad potencial importante
por lo que el tratamiento debe ser muy estricto.
La conjuntivitis alrgica bsica es la ms frecuente en urgencias y puede
ser estacional (primavera y otoo) o perenne (todo el ao). Las formas
estacionales se producen por alergia al polen y puede presentarse a veces
Fig.36. Conjuntivitis por chlamydia
21
con gran quemosis conjuntival y edema palpebral (ebre del heno) por
reaccin de hipersensibilidad tipo I mediada por Ig E.
Las formas perennes se producen por alergia, sobre todo a los caros
del polvo casero aunque tambin puede deberse a piel, pluma o pelo de
animales domsticos.
Tratamiento: Colirios multiaccin con efecto antihistamnico e inhibidor
de la degranulacin del mastocito (olopatadina, azelastina, ketotifeno,
epinastina), que pueden ser utilizados en cualquier fase de la enferme-
dad.
Por supuesto, se debe intentar evitar el alergeno y por ello es fundamen-
tal el control ambiental, sobre todo en las formas perennes, evitando
alfombras y tejidos que puedan acumular polvo.
Adems, en la fase aguda se recomienda el uso de compresas fras, l-
grimas articiales sin conservante, colirios antiinamatorios (AINEs, cor-
ticoides).
Opcionalmente se pueden emplear antihistamnicos en spray nasal y/u
orales si hay rinitis y/o afectacin sistmica, respectivamente.
Fig. 37. Conjuntivitis alrgica
papilar vernal
CONJUNTIVITIS IRRITATIVA.
Se trata del enrojecimiento ocular como consecuencia de una reaccin
inamatoria conjuntival banal.
Como causas se pueden citar el cloro de la piscina, el humo en bares, el
frotamiento de los ojos, el esfuerzo visual sin correccin adecuada, etc.
Tratamiento: Puede ser suciente el uso de lgrimas articiales sin con-
servante, aunque si la intensidad es importante se puede aadir un coli-
rio AINE (diclofenaco).
22
Fig. 38. Conjuntivitis irritativa
por cloro de piscina
08.
EPIESCLERITIS Y ESCLERITIS
Suelen ser unilaterales y se presentan de modo sectorial en slo una par-
te de la esclera, aunque tambin puede haber formas difusas e incluso
escleritis posteriores.
El enrojecimiento suele ser algo ms violceo que en una conjuntivitis y
se aprecia mejor a la luz natural. Una gota de fenilefrina blanquea una
epiescleritis sin producir cambio en una escleritis. En la escleritis a veces
hay adelgazamiento escleral que transparenta la vea aprecindose una
tonalidad oscura.
El dolor suele ser mnimo o leve en una epiescleritis y muy severo en una
escleritis.
La agudeza visual no suele estar afectada, salvo en escleritis posteriores.
Con frecuencia los pacientes son mujeres, jvenes en la epiescleritis y
de edad ms avanzada en la escleritis.
No es raro que la epiescleritis tenga un curso recidivante (en un ojo u
otro).
Sobre todo en la escleritis se deben buscar una enfermedades autoinmu-
ne asociada (artritis reumatoide principalmente)
Tratamiento: La epiescleritis precisa un colirio antiinamatorio de AINE o
corticoide suave (uorometolona), pudindose aadir un AINE oral (ibu-
profeno) en casos recidivantes.
En la escleritis suele ser necesario emplear tratamiento oral con AINE,
corticoide e incluso inmunosupresor.
23
Fig. 39. Epiescleritis nodular temporal
Fig. 41 y 42. Escleritis, antes y despus de instilar una gota de fenilefrina, permanece la conges-
tin y el tono violceo blanquendose solo el plexo vascular epiescleral
Fig. 40. Escleritis necrotizante
09.
UVETIS ANTERIOR
La forma ms frecuente que acude a urgencias es la uvetis anterior agu-
da unilateral e idioptica y no es raro que el paciente ya reera episodios
previos.
En las formas recidivantes no estudiadas se debe profundizar en la his-
toria clnica e iniciar un estudio en busca de enfermedades reumticas
asociadas (espondilitis anquilosante y artritis reumatoide) mediante ana-
ltica general, pruebas reumticas, HLA B27 y radiografa de articulacio-
nes sacroilacas.
El paciente ms frecuente es una persona joven (varn en la espondilitis
y mujer en los dems casos) que acude por un ojo rojo con dolor de inten-
sidad variable y leve o mnima afectacin visual.
Se aprecia una inyeccin periquertica y celularidad inamatoria en la
cmara anterior (Tyndall) junto a precipitados querticos en la mitad in-
24
Fig. 43. Precipitados querticos y Tyndall en C.A.
Fig. 45. Sinequias posteriores
Fig. 44. Precipitados en grasa de carnero
Fig. 46. Bolas de nieve en parsplanitis
ferior endotelial. Tambin es habitual la miosis reactiva y en las formas
granulomatosas se presentan sinequias posteriores iridocristalinianas
que al instilar midriticos dejan a veces pupilas irregulares si dichas sin-
equias no se logran romper.
No se debe olvidar nunca explorar el fondo de ojo para descartar una
uvetis intermedia o posterior.
La presin intraocular suele ser ms baja que en el otro ojo, pero si estu-
viramos ante una uvetis anterior hipertensiva deberamos sospechar un
origen herptico una vez descartada una crisis glaucomatocicltica (ojo
blanco sin apenas inamacin y con frecuencia recidivante).
Tratamiento: Corticoide tpico (prednisolona, dexametasona) cada 4-6
horas y midritico ciclopljico tpico (ciclopentolato) cada 8 horas.
25
Si se aprecian sinequias posteriores conviene forzar la dilatacin en la
consulta para evitar que queden como secuela e incluso que provoquen
una seclusin pupilar que podra producir un iris abombado y una hiper-
tensin ocular aguda. Esto se hace combinando varios midriticos (tropi-
camida, fenilefrina, etc.).
Si existe hipertensin ocular se asocia un betabloqueante tpico (timo-
lol) y si se sospecha que la causa es herptica se asocia aciclovir oral al
tratamiento referido.
10.
GLAUCOMA AGUDO DE NGULO CERRADO
El paciente tpico es un anciano fquico que acude de noche a urgencias
por fuerte dolor ocular que se extiende a la cabeza y se asocia muchas
veces a sntomas generales como nauseas, vmitos, mareo, etc. La visin
adems suele estar muy afectada.
Se trata de un ojo rojo muy inamado y en la lmpara de hendidura se
aprecia edema en la crnea, midriasis media arreactiva y una cmara
anterior muy estrecha con un cierre angular en la periferia. La presin
intraocular est muy elevada (>50 mm de Hg)
Si nos jamos en el otro ojo apreciamos mejor la anatoma estrecha de la
cmara anterior.
El cristalino no es raro que tenga un componente cataratoso que empuja
hacia adelante el diafragma iridiano favoreciendo el cierre angular.
Hay pacientes que consiguen a veces dormir con lo que la miosis que se
da durante el sueo les favorece y acuden a las urgencias al da siguiente
ya con un episodio subagudo (la presin intraocular sigue elevada aunque
no tanto y persiste cierto edema corneal).
Los factores que favorecen un ataque agudo de glaucoma por cierre an-
gular son la penumbra al anochecer (midriasis), la hipermetropa (cmara
estrecha), el uso de medicamentos con accin midritica y la catarata.
En cuanto sea posible conviene explorar el nervio ptico de ambos ojos
(en el afectado de cara a establecer el dao que el ataque agudo haya
podido producir).
26 26
Fig. 43. Precipitados querticos y
Tyndall en C.A.
Tratamiento: Se inicia con Manitol 20% IV 250cc en paso rpido (20-
30 minutos) dependiendo de las condiciones generales del paciente. En
algunos casos se puede plantear en su lugar el uso de acetazolamida oral
junto a un suplemento oral de potasio.
Fig. 47 y 48. Dos casos de glaucoma agudo de ngulo estrecho
Adems se pauta tambin un corticoide tpico (prednisolona, dexameta-
sona) cada 2-4 horas y un hipotensor ocular tpico (timolol, brimonidina)
segn el paciente.
La pilocarpina 2% tpica resulta ecaz como mitico cuando la presin
intraocular empieza a bajar.
En cuanto se considere posible se realiza una o varias iridotomas con
lser YAG, tanto en el ojo afectado como en el que an est sano.
Por supuesto si existe una catarata como factor desencadenante impor-
tante se debe realizar ciruga de la misma en cuanto las condiciones sean
favorables.
27
Todo tratamiento aqu busca, adems de aliviar la sintomatologa, preser-
var la visin evitando el dao sobre el nervio ptico y que el cierre angular
quede de modo permanente (sinequias anteriores y glaucoma crnico de
ngulo cerrado).
28
QUIRRGICOS
ACETILCOLINA

1% CUS
Acetilcolina 10 mg/ml
IOPIMAX

10 mg/ml colirio en solucin

Apraclonidina Clorhidrato 10 mg/ml
EXPLORACIN
COLIRCUS ANESTSICO DOBLE

Tetracana Clorhidrato 1 mg/ml

Oxibuprocana Clorhidrato 4 mg/ml
COLIRCUS ANESTSICO

0,50%
Tetracana Clorhidrato 5 mg/ml
Nafazolina Clorhidrato 0,5 mg/ml
COLIRCUS ATROPINA

0,50%
Atropina Sulfato 5 mg/ml
COLIRCUS ATROPINA

1%
Atropina Sulfato 10 mg/ml
COLIRCUS CICLOPLJICO

Ciclopentolato Clorhidrato 10 mg/ml

COLIRCUS FENILEFRINA

Fenilefrina Clorhidrato 100 mg/ml

COLIRCUS FLUORESCENA

Fluorescena Sdica 20 mg/ml

COLIRCUS FLUOTEST

Fluorescena Sdica 2,5 mg/ml

Oxibuprocana Clorhidrato 4 mg/ml
COLIRCUS TROPICAMIDA

Tropicamida 10 mg/ml
GONIOFTAL

Hidroxietilcelulosa Gel 0,5 g

29
segmento posterior
11.
DESPRENDIMIENTO VTREO POSTERIOR Y DESGARRO RETINIANO
El vtreo sufre cambios a lo largo de la vida que conducen a la prdida de
su homogeneidad de modo que se aprecian en su interior reas de con-
densacin y licuefaccin. Adems con frecuencia se desprende su unin
posterior a la retina, mcula y nervio ptico.
Cuando el vtreo se desprende de modo agudo el paciente acude porque
percibe miodesopsias (moscas volantes, puntos, telaraas, olas, etc.) de
inicio reciente y en un solo ojo. La falta de concrecin sintomtica por
parte del paciente (no saber si en uno o en ambos ojos y no saber desde
cundo) suele restar importancia. Sin embargo la percepcin aadida
de fotopsias (luces, fogonazos, etc.) aade importancia ya que revela la
existencia de traccin vitreorretiniana.
Tras comprobar que la agudeza visual no est afectada, se dilata y se ob-
serva como el vtreo se encuentra parcialmente desprendido en la parte
posterior movindose con los movimientos oculares. Es menos frecuente
ver desprendimientos vtreos totales e incluso avulsin anterior de la base
vtrea.
Un signo frecuente del desprendimiento vtreo posterior (DVP) es la pre-
sencia en su corteza posterior del anillo de Weiss (opacidad circular com-
pleta o incompleta que corresponde a la unin original del vtreo al nervio
ptico).
La tcnica de exploracin del DVP vara segn el oftalmlogo (en lmpara
de hendidura con lente de 90D, de 78D, panfundoscpica, Goldmann,
incluso con oftalmoscopio indirecto) que, adems de comprobar el DVP,
debe mirar la retina perifrica en sus 360 en busca de posibles des-
garros, hemorragias o lesiones predisponentes de desprendimiento de
retina (degeneraciones en empalizada, en baba de caracol, tufts, etc.).
30
Fig. 50. Desprendimiento vtreo posterior Fig. 51. Desgarro retiniano fotocoagulado
El pronstico del DVP suele ser favorable, si bien hay casos que por la
traccin vitreorretiniana provocan un desgarro retiniano e incluso pueden
conducir a un desprendimiento de retina, de ah la importancia de explo-
rar minuciosamente la retina perifrica.
Cuidado con los DVP hemorrgicos porque a veces entre los restos hem-
ticos se esconden desgarros retinianos y tambin cuidado con los DVP
sucios de pigmento porque puede ser signo de que hay un desgarro
retiniano en algn sitio.
Si el DVP es reciente y en la exploracin no hay lesiones en la retina se
cita al paciente en 1 mes para volver a revisar el fondo de ojo, avisndole
no obstante de que acuda antes si empieza a percibir cambios en la vi-
sin o fotopsias si no las tuviera ya.
Si se identica un desgarro en la retina el tratamiento es la fotocoagula-
cin lser alrededor para aislar la lesin y evitar que pueda conducir a un
desprendimiento de retina.
12.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
La forma ms frecuente de desprendimiento de retina (DR) es la que se
produce a partir de una rotura en la misma, ya sea un desgarro o un agu-
jero (DR regmatgeno).
El paciente acude por miodesopsias y prdida de visin profunda en al-
gn sector de su campo visual correspondiente al rea de retina des-
prendida, aunque tambin puede acudir con un ojo ciego por un DR que
afecte a toda la retina.
31
A veces la afectacin visual es brusca y otras veces es de ms lenta ins-
tauracin a lo largo de das o semanas. Esto ltimo sucede ms cuando
la bolsa desprendida es poco mvil, no est afectada la mcula y/o el DR
es inferior, ya que la bolsa debe crecer de modo antigravitacional.
Factores de riesgo a considerar son la miopa media-alta, la ciruga ocular
(incluida la refractiva), an ms si fue complicada, y los antecedentes
personales (DR en el mismo o en el otro ojo) o familiares de DR.
En el fondo de ojo se observa la retina levantada plida-griscea a modo
de bolsa, ms o menos arrugada y con mayor o menor movilidad. Adems
puede haber una impregnacin de pigmento en el vtreo.
Por otra parte, la presin intraocular suele estar disminuida y, por su-
puesto, no hay que olvidar mirar el otro ojo.
Fig, 52. Desprendimiento de retina
El tratamiento del DR es quirrgico y se debe intervenir en cuanto sea
posible, segn las condiciones organizativas del quirfano, y a la mayor
brevedad si an no est afectada la mcula.
La tcnica quirrgica puede variar en funcin de las preferencias del
cirujano pudindose plantear ciruga clsica con abordaje externo (crio-
pexia, indentacin con cerclaje, inyeccin de gas, drenaje de lquido su-
bretiniano, etc.) o vitrectoma posterior va pars plana para un abordaje
interno asociada a fotocoagulacin lser, cerclaje, inyeccin de gas, etc...
Los casos con desgarro superior pueden ser tratados mediante inyeccin
de gas SF6 (retinopexia neumtica) de modo ambulatorio con posterior
tratamiento lser del desgarro.
Tras cualquiera de los procedimientos se requiere reposo y si ha habido
inyeccin de gas tambin se requiere tratamiento postural de modo que
la burbuja de gas favorezca el aplanamiento de la zona desprendida.
El pronstico anatmico depende del tiempo de evolucin (mejor cuanto
antes acuda y antes se intervenga) y del nmero y extensin de los des-
garros.
32
El pronstico funcional depende de que exista o no desprendimiento ma-
cular antes de la ciruga (peor si hay afectacin macular).
Fig. 53 y 54. Dos casos de desprendimiento de retina con desgarro
retiniano
33
13.
OCLUSIN VENOSA RETINIANA
La oclusin venosa (OV) se presenta habitualmente en pacientes mayores
con enfermedad cardiovascular (HTA sobre todo) que acuden por prdida
de visin en grado variable de instauracin ms o menos aguda en un
solo ojo.
En el fondo de ojo se aprecian hemorragias, exudacin y edema retiniano
adems de tortuosidad venosa. En caso de oclusin de la vena central
(OVC) se afecta todo el fondo y la papila suele estar borrada comprome-
tindose de modo severo el polo posterior y la visin, con lo cual puede
haber incluso un defecto pupilar aferente relativo. En la oclusin venosa
de rama (OVR) las hemorragias y el edema se aprecian en el territorio
retiniano correspondiente, pudindose afectar ms o menos el rea ma-
cular, con lo que el compromiso visual es variable. En este caso se puede
ver con frecuencia el punto de oclusin en un cruce arteriovenoso y el
engrosamiento y la tortuosidad de la rama venosa afectada.
Fig. 55 y 56. Dos casos de oclusin de la vena central de la retina
Fig. 57 y 58. Dos casos de oclusin venosa de rama
34
El pronstico visual depende de que haya o no afectacin macular y de la
extensin y tipo de OV (isqumica o exudativa).
La forma isqumica sin tratamiento puede conducir al desarrollo de
neovascularizacin retiniana e iridiana, con riesgo de generar retinopata
proliferativa-hemorragia vtrea y glaucoma neovascular respectivamente.
La papiloebitis es una forma de OV que se da en paciente ms jvenes
y que tiene un pronstico ms favorable.
Como factores de riesgo para el desarrollo de una OV hay que sealar
principalmente la HTA y la hipertensin ocular.
Como prueba de estudio destaca la angiografa uorescenica (AGF) que
permite evaluar el tipo de OV (si es isqumica o no), la presencia de
neovasos y la afectacin de la mcula (edema, isquemia) de cara al plan-
teamiento teraputico. Sin embargo, con frecuencia el componente he-
morrgico al inicio imposibilita sacar un buen rendimiento de esta prueba
aconsejndose su demora hasta que se pueda visualizar mejor la retina.
La tomografa de coherencia ptica (OCT) tambin resulta til para medir
y hacer seguimiento del edema macular que se pueda presentar
Tratamiento: La forma isqumica requiere fotocoagulacin lser para pre-
venir las posibles complicaciones proliferativas.
Con respecto al edema macular se puede utilizar lser focal, frmacos
anti-VEGFs intravtreos o corticoides intravtreos de un modo ms o me-
nos efectivo.
Por ltimo, es importante remitir al paciente al mdico de cabecera para
control y seguimiento cardiovascular (control tensional, tratamiento an-
tiagregante).
14.
OCLUSIN ARTERIAL RETINIANA
Al igual que en la OV, en la oclusin arterial (OA) el paciente tpico es una
persona de edad avanzada con patologa cardiovascular asociada (HTA,
diabetes mellitus, cardiopata) que acude por disminucin de visin brus-
ca e importante.
En caso de oclusin de arteria central (OAC) la prdida visual es absoluta
con defecto pupilar aferente relativo y en caso de oclusin arterial de
rama (OAR) afecta al rea del campo visual correspondiente.
35
En ocasiones puede haber una historia previa de episodios de prdida
brusca, severa y transitoria de la visin (amaurosis fugax).
Hay que recordar que en el contexto de una OAC existen pacientes que
conservan justo la visin central porque poseen una arteria ciliorretiniana
que aporta riego procedente del sistema coroideo al rea macular central.
En el fondo de ojo, en la fase aguda se ve la retina plida y edematosa,
con arterias de calibre estrecho y a veces se pueden ver mbolos arte-
riales. En la OAC es tpico ver la mcula muy marcada destacando sobre
el aspecto plido general (mancha rojo cereza). Pasado el momento
agudo el fondo puede recuperar un aspecto prcticamente normal.
Fig. 59. Mcula rojo cereza en oclusin de
arteria central de la retina
Fig. 61. Oclusin de rama arterial retiniana
Fig. 60. Oclusin de rama arterial retiniana
Fig. 62. Oclusin de arteria central de la retina
con rama ciliorretiniana extrafoveal presente.
Tambin se aprecia algn mbolo
Salvo en caso de espasmo arterial fugaz el pronstico visual suele ser
malo puesto que el paciente acude siempre ya tarde. Si se intenta tra-
tar, lo que se busca es lograr la hipotensin ocular mediante masaje del
36
globo, acetazolamida oral o manitol 20% IV, paracentesis de la cmara
anterior, etc., con el n de favorecer la recirculacin de la sangre por la
arteria obstruida. En la prctica el tratamiento que se quiera instaurar
habitualmente resulta intil. Lo que s es importante es remitir a estos
pacientes al cardilogo para que se realice estudio que incluya ecocar-
diograma, eco doppler carotideo, control tensional, etc., en busca de la
causa o de la fuente embolgena.
Tambin es interesante que el propio cardilogo o el mdico de cabecera
valore la conveniencia de pautar tratamiento antiagregante.
Fig. 63. Paciente asintomtico con mbolos
mltiples y con historia previa de amaurosis
fugax
15.
HEMORRAGIA VTREA
Una hemorragia vtrea suele tener un modo de presentacin brusco y se
suele presentar en un solo ojo.
Si existe una causa traumtica se debe comprobar si existen otras lesio-
nes acompaantes y por supuesto si no se ve el fondo de ojo es necesario
hacer una ecografa para descartar la existencia de un DR.
Si el paciente es diabtico con retinopata conocida lo ms probable es
que se deba a la rotura de neovasos en el contexto de una retinopata
proliferativa. En este caso no es raro que existan antecedentes similares
referidos por el propio paciente.
Si el paciente tiene una historia de oclusin venosa la causa puede ser,
igual que antes, la rotura de neovasos en el contexto de una forma isqu-
mica con neovascularizacin.
37
Si la hemorragia es fundamentalmente subhialoidea no es raro que el
paciente padezca una retinopata diabtica o presente algn macroaneu-
risma que haya sangrado.
Sin embargo, en ausencia de otros antecedentes se debe sospechar que
la causa sea un desprendimiento vtreo hemorrgico, en cuyo caso hay
que intentar ver la retina perifrica en busca de desgarros (a veces la
hemorragia vtrea es sobre todo central y se puede ver algo en periferia
retiniana, sobre todo superior) y si no, como ya se ha dicho, hay hacer una
ecografa para descartar un desprendimiento de retina.
Fig. 64. Hemorragia vtrea
Fig. 65. Hemorragia subhialoidea en paciente
con retinopata diabtica proliferativa
Fig. 66. Hemorragia subhialoidea en paciente
con retinopata diabtica proliferativa fotocoa-
gulada
Tratamiento: Salvo que la retina se vea desprendida en la ecografa, nor-
malmente se aconseja al paciente reposo relativo e ingesta abundante de
lquidos para favorecer la reabsorcin.
El tiempo de espera antes de plantear una vitrectoma posterior va pars
plana depende de cada caso. Si hay un DR la ciruga se practica de modo
urgente y si no, se diere en funcin de las caractersticas del sangrado y
38
de la patologa basal. ltimamente, con el gran desarrollo de las tcnicas
de vitrectoma el tiempo de espera se ha reducido considerablemente
respecto al pasado reciente.
16.
HEMORRAGIA MACULAR
Ante un paciente que acude por disminucin brusca de visin central
en un ojo y que en el fondo de ojo presenta una hemorragia macular se
deben considerar especialmente algunos aspectos de la historia clnica
como son la miopa magna y la degeneracin macular asociada a la edad.
MIOPA MAGNA
Un paciente gran miope con coriorretinopata mipica puede presentar
una hemorragia macular espontanea debido a las alteraciones estructura-
les de la retina que la hacen especialmente frgil.
Suele ser un paciente joven aunque se puede ver a cualquier edad.
A veces la hemorragia macular es el signo de una membrana neovascular
subretiniana o simplemente se produce por una rotura vascular a nivel de
una estra lacada. Otras veces un traumatismo incluso inadvertido puede
ser el desencadenante.
En estos casos la agudeza visual, ya de base muchas veces afectada,
sufre una disminucin mayor y brusca.
Se necesitan pruebas de imagen como la OCT y la AGF para conrmar el
diagnstico y establecer el pronstico.
Si no hay neovascularizacin subretiniana la evolucin espontanea puede
ser mejor con una mayor o menor recuperacin visual, aunque queda
como secuela una cicatriz pigmentada (mancha de Fuchs) en el rea
macular.
Sin embargo si hay neovascularizacin subretiniana el pronstico es peor
y se requiere tratamiento con inyecciones intravitreas de frmacos anti-
VEGFS.
Es conveniente en estos pacientes explorar tambin el fondo del otro ojo.
39
Fig. 67 y 68. Dos casos de hemorragia macular en miopa magna
DEGENERACIN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD
Se trata de un paciente mayor que muchas veces ya tiene diagnosticada
esta enfermedad y que tiene afectada en mayor o menor grado su visin.
En el fondo de ojo adems de la hemorragia en el polo posterior se ven
al menos drusas. A veces tambin se observa exudacin, levantamiento
retiniano y cicatrizacin en el rea macular. Es muy importante explorar
el otro ojo en busca de drusas.
Aqu la hemorragia macular es un signo que casi asegura la existencia de
una membrana neovascular subretiniana, con lo que el pronstico visual
con frecuencia es malo.
La AGF es imprescindible para ubicar y establecer la actividad de la
neovascularizacin subretiniana, si bien a veces la propia hemorragia
imposibilita ver la lesin bajo ella. En membranas neovasculares ocultas
puede ser necesaria la angiografa coroidea con verde indocianina (AVI).
Fig 69. Gran hemorragia subretiniana macular secundaria a neovascularizacin coroidea en pacien-
te con DMAE y drusas en el otro ojo
40
Fig. 70. Hemorragia subretiniana en paciente
con neovascularizacin coroidea
El tratamiento actual se basa en el empleo de frmacos anti-VEGFs ad-
ministrados en inyeccin intravtrea, muchas veces repetida. Otros trata-
mientos a considerar en algunas ocasiones son la terapia fotodinmica y
el lser argn.
La prevencin con medicacin oral antioxidante de modo crnico en las
formas basales con drusas puede reducir el riesgo de esta complicacin.
OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA MACULAR
Membrana neovascular subretiniana idioptica (inamatoria), traumatis-
mo contuso, maniobra de Valsalva, estras angioides, retinopata diabti-
ca, macroaneurisma sangrante, etc.
17.
COROIDOPATA SEROSA CENTRAL
El paciente tpico es un varn sano joven o de edad media que acude por
disminucin de visin, sensacin de escotoma y/o metamorfopsia en un
ojo de varios das de evolucin. El estrs y la personalidad muy activa
pueden ser factores de riesgo.
Tambin el uso continuado de muchos medicamentos y sobre todo los
corticoides (orales, en spray nasal, etc.) puede estar implicado.
En el fondo de ojo se aprecia sutilmente un desprendimiento seroso de
retina neurosensorial circular en el polo posterior con afectacin foveolar.
Esta enfermedad se produce por el paso de lquido desde la coroides a
travs de un defecto puntual en el epitelio pigmentario de la retina (EPR).
41
Con la OCT se ve claramente el levantamiento y con la AGF y la AVI (an-
giografa con verde de indocianina) se conrma el diagnstico. En la AGF
se aprecia el punto de fuga y el llenado del espacio subretiniano. En la
AVI se aprecia el tpico patrn multifocal hiperuorescente.
La evolucin suele ser favorable en la mayora de los casos con autorre-
solucin espontanea en varias semanas, por lo que de entrada, se puede
intentar tranquilizar al paciente. Si no mejora en un tiempo razonable se
puede valorar la terapia fotodinmica o incluso el tratamiento con lser
argn si el punto de fuga es extrafoveal.
En algunos casos las cicatrices residuales pueden llegar a dejar afectada
la visin.
Por ltimo, resear que es posible el curso recidivante de este cuadro.
Fig. 71 y 72. Dos casos de coroidopata serosa central con desprendimiento del neuroepitelio
42
Fig. 73 y 74. Dos casos de coroidopata serosa central. Imgenes de fondo, angiografa uoresce-
nica y OCT
43
neurofalmologia
18.
NEURITIS PTICA ISQUMICA ANTERIOR
Acude un paciente de edad media o avanzada con prdida de visin im-
portante, brusca y unilateral, con frecuencia altitudinal, sin dolor y con
un defecto pupilar aferente relativo.
Al observar el fondo de ojo se aprecia nicamente una papila edematosa,
con hemorragias en llama en su borde borrado, muchas veces afectando
ms a un determinado sector.
A veces el aspecto del fondo de ojo se puede confundir con una oclusin
venosa o con una retinopata hipertensiva descompensada.
Ante la sospecha de neuritis ptica isqumica anterior (NOIA) es muy
importante profundizar en la historia clnica de cara a diferenciar entre
una forma artertica (asociada a una arteritis de la arteria temporal) y una
forma no artertica (asociada a HTA).
Fig. 75. Neuritis ptica isqumica anterior
La edad del paciente con NOIA no artertica suele ser de 50-60 aos
mientras que la forma artertica es propia de ancianos (mayores de 70
aos)
44
La prdida de visin central suele ser ms pronunciada en la NOIA arte-
rtica.
En ambos casos es frecuente que se asocie patologa cardiovascular, si
bien en la NOIA artertica tambin se presentan otros sntomas como
cefalea, hipersensibilidad en el cuero cabelludo a nivel de la arteria tem-
poral del lado afectado, claudicacin mandibular, polimialgia reumtica,
etc.
Aunque la visin suele quedar gravemente afectada en cualquiera de las
dos formas (la NOIA aguda evoluciona a la atroa total o sectorial de la
papila) el pronstico es an peor en la forma artertica en la cual incluso
existe un alto riesgo de afectacin del segundo ojo en un breve plazo de
tiempo si no se trata de modo urgente. Por eso se pide analtica general
y VSG, de cara a descartar una forma artertica (vasculitis activa). Si el
resultado es normal se piensa ms en una forma no artertica hacindose
seguimiento del caso y remitindose al paciente al mdico de cabecera
para valorar tratamiento antiagregante. Sin embargo si la VSG est muy
elevada, ante la sospecha de ser una forma artertica y consecuente ries-
go de bilateralizacin del caso se debe iniciar sin demora tratamiento con
corticoides IV a dosis elevadas, con posterior estudio de posible arteritis
de la arteria temporal a travs del servicio de Medicina Interna que inclu-
ye biopsiar la arteria temporal del lado afectado.
19.
NEURITIS PTICA
La inamacin del nervio ptico se puede presentar tpicamente en el
contexto de una enfermedad desmielinizante, en relacin a hbitos txi-
cos y asociada a una infeccin.
El paciente con neuritis ptica (NO) con frecuencia es una mujer joven
que reere disminucin de agudeza visual en un solo ojo a lo largo de los
ltimos das y, en ocasiones con cierto dolor con los movimientos ocu-
lares. Aqu es donde deberamos empezar a sospechar una enfermedad
desmielinizante (esclerosis mltiple).
Otras veces se trata de un paciente de edad media con fuertes hbitos
txicos (tabaco y alcohol) y mala alimentacin que acude por disminu-
cin de agudeza visual de grado variable en uno o en ambos ojos.
45
Y otras veces el paciente es un nio por otra parte sano, si bien no es raro
que ste no se percate de la prdida de visin en la fase aguda y no se
lo diga a sus padres. En este caso el origen infeccioso vrico puede ser
considerado.
En cualquier caso es tpico el defecto pupilar aferente relativo (Marcus
Gunn).
Al mirar el fondo de ojo podemos encontrarnos desde la normalidad ms
absoluta (una neuritis ptica retrobulbar en el caso de asociarse a una
enfermedad desmielinizante o de tratarse de una NO tabquico-alcoh-
lica) hasta la presencia de una papilitis con papila borrada y con hemo-
rragias en llama a su alrededor (ms tpico en nios, quizs asociada a
proceso viral).
Se completa el estudio realizando potenciales evocados visuales (PEVs),
campimetra (defecto difuso, central, centrocecal) y test de colores.
Fig. 76 y 77. Dos casos de papilitis
Fig. 78. Neuritis ptica retrobulbar Fig. 79. Atroa ptica tras papilitis
46
La evolucin natural de una papilitis es hacia la atroa ptica total o
parcial, y es frecuente que a posteriori se sospeche esta patologa en
pacientes que acuden al cabo del tiempo con prdida de visin diferida
o no percibida.
En cualquier caso, a un paciente con NO es conveniente que se le remita
al neurlogo.
En general la NO no suele requerir tratamiento.
En las NO tabquico-alcohlicas se suelen prescribir complejos vitamni-
cos adems de transmitir al paciente la necesidad imperiosa de dejar los
hbitos txicos y llevar a cabo una dieta adecuada.
Respecto al uso de corticoides sistmicos hay que recalcar que no se
deben utilizar va oral en las formas desmielinizantes (incluso aumentan
el riesgo de recidiva) y slo en los casos con gran afectacin visual se
pueden prescribir en megadosis va IV.
20.
PAPILEDEMA
El papiledema produce un borramiento del borde papilar que se observa
en el fondo de ambos ojos y que puede indicar la existencia de una hi-
pertensin intracraneal.
Inicialmente las papilas estn hinchadas y presentan congestin vascu-
lar, a veces con hemorragias en llama alrededor. El pulso venoso en la
papila no se aprecia (tampoco en el 20% de las papilas normales) por lo
que si vemos dicho pulso descartamos el papiledema.
En el papiledema establecido se aprecian tambin exudados en el rea
macular y en el papiledema crnico desaparece el componente hemo-
rrgico y exudativo permaneciendo nicamente la hinchazn papilar (en
corcho de champagne).
Si no se soluciona el problema acaba todo en la atroa ptica.
A diferencia de una papilitis en el papiledema precoz la agudeza visual
no suele estar afectada, los reejos pupilares tampoco y normalmente
estn afectados ambos ojos.
47
Fig. 80. Papiledema bilateral
Fig. 81. Drusas papilares
Ante un papiledema se debe remitir rpidamente al paciente a las ur-
gencias generales para llevar a cabo de entrada una detallada valoracin
neurolgica. De hecho, con frecuencia se consulta al oftalmlogo desde
cualquier otra seccin de urgencias acerca de si existe o no un papilede-
ma en un paciente, muchas veces un nio, con sintomatologa o signos
de posible origen neurolgico (jaqueca, diplopia, anisocoria, etc.). Con
ello se busca un signo directo de una posible hipertensin intracraneal
que apoye la necesidad de pedir un TAC o una RMN en busca de una
lesin cerebral (hemorragia, aneurisma, tumor, meningitis, hidrocefalia
etc.).
En fases avanzadas o cronicadas la visin puede estar afectada.
En el diagnstico diferencial cabe destacar la retinopata hipertensiva
(HTA) maligna y las drusas del nervio ptico.
48
21.
PARLISIS OCULOMOTORA
Se trata habitualmente de un paciente que acude a Urgencias por diplo-
pia sin ningn otro sntoma. En ocasiones existe antecedente de episo-
dios previos con autorresolucin espontanea.
Para evitar la diplopia no es raro que el paciente acuda con un ojo cerra-
do o con una tortcolis compensatoria.
Con frecuencia la edad es avanzada y se asocia alguna enfermedad car-
diovascular (diabetes mellitus, HTA, etc.). Tambin puede haber causas
traumticas, tumorales, etc.
Por otro lado, la afectacin oculomotora puede ser absoluta (parlisis) o
parcial (paresia) y el mecanismo patognico suele ser la microisquemia
a nivel del par craneal.
El cover test con o sin cristal rojo sobre un ojo, realizado de lejos y de
cerca es la exploracin bsica que nos permite establecer con exactitud
el diagnstico. Con este test adems de ver las limitaciones de los mo-
vimientos oculares tambin es tpico observar como aumenta el desvo
cuando ja el ojo afectado.
En cualquier caso conviene hacer una valoracin de las papilas en el fon-
do de ojo para descartar signos de hipertensin intracraneal y se debe
remitir al paciente al neurlogo para realizar una exploracin neurolgica
general y hacer diagnstico diferencial de miastenia gravis y enfermedad
de Graves.
Si la historia clnica es evidente (por ejemplo, paciente anciano, diab-
tico, sin ningn otro sntoma y con fondo de ojo normal) no se requiere
hacer nada ms que lo dicho y seguimiento, intentando tranquilizar antes
al paciente explicndole lo que le pasa y que existen muchas posibilida-
des de que al cabo de un tiempo variable (semanas o meses) vuelva todo
a la normalidad. Mientras tanto, una oclusin monocular suele bastar
para evitar la diplopia (ms raro el uso de prismas). La excepcin es la
inyeccin precoz de toxina botulnica en caso de parlisis severa del 6
par (no pasa la lnea media) con test de duccin pasiva positivo, ya que
49
si no se resuelve rpido el cuadro se contractura el musculo recto medio
ipsilateral existiendo ya muchas posibilidades de que la diplopia perdure.
Si existe alguna duda respecto al origen de la parlisis, es necesario prac-
ticar adems pruebas de imagen (TAC, RMN).
No est de ms tampoco remitir al paciente al mdico de cabecera para
valorar tratamiento antiagregante.
En los casos en los que la diplopia persista pasado el tiempo (6-12 me-
ses) el tratamiento ser la adaptacin de prismas o la ciruga sobre la
musculatura extraocular.
PARLISIS DEL 3 PAR
El paciente presenta normalmente una exotropia aislada con aduccin
limitada del ojo afectado. Si la afectacin es completa tambin existe en
ese mismo ojo dcit de la mirada hacia arriba y hacia abajo adems de
ptosis.
-Signo de gravedad es observar adems midriasis en el ojo afectado, lo
que debe hacer sospechar una causa compresiva (aneurisma, tumor). En
este caso las pruebas de imagen son imprescindibles al igual que remitir
al paciente al neurlogo.
PARLISIS DEL 6 PAR
Es la ms frecuente de todas las parlisis oculomotoras.
El paciente presenta endotropia con abduccin limitada, muchas veces
ms en visin lejana e incluso ausente en visin cercana.
Fig. 82. Parlisis incompleta del III par izquierdo con aduccin limitada del ojo izquierdo
50
Adems es tpica la posicin de tortcolis con la cara girada hacia el lado
afectado, es decir con la mirada hacia el lado contrario.
Es la parlisis que ms se benecia del tratamiento precoz con toxina
botulnica.
Fig. 83. Parlisis del VI par izquierdo con abduccin limitada del ojo izquierdo
PARLISIS DEL 4 PAR
Es frecuente y en particular las formas congnitas y las de causa trau-
mtica.
En esta parlisis el pronstico respecto a la diplopia no es tan favorable
siendo frecuente su persistencia crnica que hace necesaria la ciruga.
El paciente presenta desvo vertical (hipertropia y exciclotorsin del ojo
afectado) que se intenta compensar mediante una postura tpica de tor-
tcolis con la cabeza inclinada sobre el hombro contrario al lado del par
afectado.
El test de Parks, til en todo tipo de estrabismo vertical, identica el
msculo afectado a travs de la observacin de la magnitud del desvo en
posicin primaria de la mirada, en mirada lateral a derecha e izquierda,
y en mirada con la cabeza inclinada sobre un hombro y otro (tpico signo
de Bielschowsky + que consiste en el aumento del desvo con la cabeza
inclinada sobre el hombro del lado afectado).
Adems de la hipofuncin del msculo oblicuo superior, explorable en
infra-aduccin, es habitual ver la hiperfuncin del oblicuo inferior ipsila-
teral, explorable en supra-aduccin.
51
Fig. 84. Parlisis del IV par izquierdo, con Bielschowsky + sobre el hombro izquierdo
52
ANTIINFECCIOSOS
COLIRCUS GENTAMICINA

3 mg/ml colirio
en solucin
Gentamicina (Sulfato) 3 mg/ml
COLIRCUS GENTAMICINA

6 mg/ml colirio
en solucin
Gentamicina (Sulfato) 6 mg/ml
COLIRCUS CLORAMFENICOL

Cloramfenicol 5 mg/ml
OFTACILOX

3 mg/ml colirio en solucin

Ciprooxacino 3 mg/ml
OFTACILOX

3 mg/g, pomada oftlmica

Ciprooxacino 3 mg/g, pomada
OFTALMOLOSA CUS AUREOMICINA

Clortetraciclina Clorhidrato 5 mg/g, pomada

OFTALMOLOSA CUS CLORAMFENICOL

Cloramfenicol 10 mg/g, pomada

OFTALMOLOSA CUS ERITROMICINA

Eritromicina 5 mg/g, pomada

OFTALMOLOSA CUS GENTAMICINA

3mg/g
pomada oftlmica
Gentamicina (Sulfato) 3 mg/g, pomada
TOBREX

Colirio en solucin
Tobramicina 3 mg/ml
TOBREX

Ungento Oftlmico
Tobramicina 3 mg/g, pomada
VIGAMOX

5 mg/ml colirio en solucin

Moxioxacino 5 mg/ml
53
infecciones
22.
QUERATITIS INFECCIOSA
El epitelio sano supone casi siempre una barrera infranqueable para cual-
quier microorganismo. Sin embargo cualquier defecto epitelial puede ser
aprovechado para desarrollarse una lcera corneal infectada que produce
en el paciente un ojo rojo y doloroso.
Potencialmente es un proceso muy grave que puede conducir a la prdida
de visin por cicatrizacin o perforacin y de todo esto el paciente debe
ser informado.
Se consideran factores de riesgo los traumatismos oculares, la ciruga
ocular, la existencia previa de patologa en la supercie ocular, la obs-
truccin de la va lagrimal, el uso de lentes contacto, el uso prolongado
de corticoides tpicos, el estado de inmunosupresin (alcoholismo, mal-
nutricin, etc.) y la diabetes mellitus.
En la lmpara de hendidura se aprecia la lcera corneal con inltrado
en su lecho y reaccin inamatoria variable en cmara anterior (Tyndall,
reaccin brinoide e incluso depsito inamatorio blanco formando nivel
o hipopion).
Fig. 85. Obtencin de muestras de ulcera
corneal inltrada
54
En esta situacin resulta obligatoria la obtencin de muestras de los bor-
des de la lcera mediante raspado con hoja de bistur, de cara a la iden-
ticacin del microorganismo causante.
Se realiza cultivo y antibiograma-antifungigrama sobre agar sangre (para
estreptococo y estalococo), agar chocolate (para meningococo, gonoco-
co y hemlus), caldo de tioglicolato (para anaerobios) y agar Sabouraud
(para hongos).
Si el paciente es portador de lentes de contacto conviene tambin culti-
var dichas lentes adems de los lquidos de mantenimiento en uso (esto
es particularmente importante en caso de sospecha de acantamoeba en
donde adems se buscan quistes o trofozoitos en la observacin directa).
Se procesan los cultivos 48h excepto si se sospecha hongo, anaerobio o
germen de accin lenta, en cuyo caso se mantiene 1-2 semanas.
El cultivo se obtiene positivo en el 60-80% si bien en la queratitis bac-
teriana la sensibilidad se reduce al 30-40% si ya se haba puesto trata-
miento antibitico al obtener la muestra.
Dada la gravedad del cuadro siempre se debe iniciar el tratamiento anti-
bitico tpico de queratitis bacteriana a la espera del resultado del cul-
tivo.
QUERATITIS BACTERIANA
Supone el 98% de las queratitis infecciosas.
Los agentes causantes ms frecuentes son los cocos Gram + en un 80%
(estalococo epidermidis, estalococo aureus, estreptococo pneumonie,
otros estreptococos) sobre todo en caso de traumatismo, alteracin de la
supercie ocular y ciruga ocular previa.
Los Gram son menos frecuentes pero son muy agresivos (pseudomona y
enterobacterias) presentndose ms en portadores de lentes de contacto
e inmunodeprimidos.
Tratamiento: Colirios reforzados de vancomicina (para Gram +, no hay
resistencias) y ceftazidima (para gram -, especca antipseudomona) al-
ternando ambos cada hora. Opcionalmente en determinados casos se
pueden utilizar ouroquinolonas de 4 generacin (moxioxacino).
55
En menos del 10% se necesita modicar el tratamiento por el resultado
microbiolgico del antibiograma.
Adems se asocia un colirio ciclopljico y se evitan de entrada los corti-
coides tpicos.
QUERATITIS FNGICA
Es poco frecuente y los hongos causantes ms habituales son las levadu-
ras (cndida) y los hongos lamentosos (fusarium, aspergillus).
Los factores de riesgo son el traumatismo ambiental (con tierra, vegeta-
les, etc.), el porte de lentes de contacto y el uso prolongado de corticoi-
des tpicos.
El diagnstico se sospecha por la historia clnica y las caractersticas de
la lcera (desecada, con lesiones satlites y gran inamacin). La con-
rmacin se realiza mediante la tincin (gram, giemsa, calcouor) y el
cultivo (5-14 das en agar Sabouraud).
No es rara la coexistencia de una infeccin bacteriana y, por eso se asocia
tratamiento antibitico tpico.
Tratamiento: Colirios antifngicos casi siempre preparados en la farma-
cia.
Para las levaduras se utiliza anfotericina B o uconazol y para los hongos
lamentosos natamicina.
Si falla el tratamiento tpico se aade por va sistmica (anfotericina B,
uconazol, ketoconazol, itraconazol).
Fig. 86. Abscesicacin total de la crnea por
estreptococo pneumonie
Fig. 87. lcera infectada por estalococo
aureus
56
QUERATITIS POR ACANTAMOEBA
Tambin poco frecuente se debe a un protozoo que vive en el agua y en
el suelo.
Prcticamente se considera exclusiva de portadores de lentes de contacto
blandas que utilizan el agua del grifo para limpiar las lentes o sus estu-
ches.
Se produce un cuadro de queratoneuritis (inltrados perineurales) con
gran dolor y componente inamatorio.
Frecuentemente en su inicio se confunde con una queratitis herptica
con lo que no es raro que se retrase el diagnstico y esto empeore el
pronstico.
El diagnstico se conrma mediante la observacin de quistes o trofozoi-
tos en la muestra corneal, en las lentes de contacto y/o en los lquidos
de mantenimiento. Todos estos elementos se cultivan en medios de agar
enriquecidos con E. coli.
No es infrecuente la necesidad de practicar una biopsia corneal para
conrmar el diagnstico.
Tratamiento: Un colirio de una biguanida como la clorhexidina 0,02%-
0,2% o la polihexametilen biguanida 0,02%-0,06% asociado o no a un
colirio de una diamidina como el isetionato de propamidina 0,1% (Brole-
ne) o la hexamidina 0,1% (Desomedine).
Algunos de estos colirios se preparan en la farmacia y otros se obtienen,
Fig, 88. Queratitis fngica
57
Fig 89. Queratitis por acantamoeba
por el momento, como medicacin extranjera puesto que no estn comer-
cializados en Espaa. El tratamiento suele durar en total 6 meses.
El uso de corticoides tpicos es discutible pero se suelen emplear si hay
inamacin severa que no responde a biguanidas.
En casos recalcitrantes se plantean tratamientos excepcionales como el
crosslinking y la queratoplastia penetrante.
QUERATITIS HERPTICA
El agente causante es el virus herpes simple tipo 1.
Se trata de una queratitis tpicamente recurrente y unilateral en el con-
texto de un ojo rojo con mayor o menor grado de molestia (no olvidar que
existe una hipoestesia corneal).
Es tpica la lcera dendrtica que se observa al teir con uorescena,
aunque existen otras formas clnicas ms agresivas (estromales, endote-
liales, necrotizantes, neurotrcas, etc.)
Tratamiento: Aciclovir en pomada oftlmica 5 veces al da.
El uso de corticoides tpicos puede favorecer la replicacin viral y la so-
breinfeccin bacteriana, si bien se emplea en las formas estromales junto
al aciclovir y bajo estrecho seguimiento.
El aciclovir oral es til para la prevencin de la recurrencia de cualquier
forma de presentacin de herpes ocular por lo que se utiliza durante me-
ses en casos con frecuentes recidivas.
58
23.
ENDOFTALMITIS AGUDA
Se trata probablemente de la complicacin ms temida tras ciruga ocu-
lar, principalmente de catarata. Afortunadamente su incidencia es de
slo 1-2 casos por cada 2000 intervenciones.
Habitualmente se presenta en los primeros das tras una ciruga, muchas
veces sin complicacin alguna (ms probable sera si hubo complicacio-
nes y/o se alarg el procedimiento).
Los grmenes causantes ms frecuentes son los Gram + (estalococo epi-
dermidis, estalococo aureus, estreptococo pneumonie) aunque tambin
pueden estar implicados los Gram (pseudomona, enterobacterias). En
cuanto a su gravedad, el estreptococo pneumonie y los Gram son los
ms destructivos.
El paciente tpicamente acude por disminucin rpida e importante de
agudeza visual con o sin dolor en un ojo recin operado que hasta el mo-
mento llevaba una buena evolucin.
Fig. 90, 91, 92 y 93. Diferentes casos de queratitis herptica dendrtica
59
Fig. 94 y 95. Dos casos de endoftalmitis aguda postquirrgica
La afectacin del segmento anterior y del vtreo (vitritis) a menudo im-
posibilita la exploracin del fondo de ojo, en cuyo caso hay que realizar
ecografa para valorar la densidad de la turbidez vtrea y descartar un DR.
Ante una endoftalmitis aguda es preciso explicar convenientemente al
paciente la gravedad potencial del caso.
Tratamiento: Inyeccin intravtrea urgente de antibiticos (ceftazidima y
vancomicina).
Si la agudeza visual inicial es menor de movimiento de manos se debe
practicar una vitrectoma posterior va pars plana y si no, se puede reali-
zar una puncin-aspiracin vtrea. En cualquier caso se cultiva una mues-
tra vtrea para identicar el germen causal y realizar el antibiograma.
Es conveniente el ingreso hospitalario para asegurar un estricto trata-
miento posterior con antibiticos tpicos e IV (vancomicina 1 gr/24h y
ceftazidima 500 mgr/8h) adems de un corticoide tpico y un midritico
ciclopljico.
Casos especiales menos frecuentes son las endoftalmitis de aparicin
tarda y de comportamiento crnico debidas a grmenes lentos (propioni-
baterium acnes, por ejemplo).
Tambin tras ciruga de glaucoma se puede producir una endoftalmitis
de modo tardo, incluso aos despus, en relacin a la infeccin de la
ampolla de ltracin (blebitis).
El signo exploratorio tpico es el hipopion en cmara anterior, con fre-
cuencia asociado a gran inamacin y reaccin brinoide con sinequias
posteriores.
60
Fig. 96. Dacriocistitis aguda
Y tambin una endoftalmitis aguda se puede producir tras traumatismo
perforante con o sin CE intraocular.
Por ltimo hay que sealar que, aunque poco frecuente, se pueden pre-
sentar formas endgenas metastsicas (por ejemplo a partir de una endo-
carditis embolgena).
24.
DACRIOCISTITIS AGUDA
La obstruccin de la va lagrimal adems de dar lagrimeo puede conducir
en ocasiones a la infeccin y abscesicacin del saco lagrimal producien-
do una dacriocistitis aguda.
El paciente tpico es una persona de edad avanzada que acude por fuerte
dolor en la regin lateral de la nariz del lado afectado, que se irradia a la
cabeza, e incluso se acompaa a veces de ebre y cierto malestar gene-
ral. Se aprecia entonces la tumefaccin de la zona y la palpacin del saco
lagrimal, que se aprecia a tensin, resulta muy dolorosa. El ojo puede
presentar secrecin purulenta e hiperemia.
Tratamiento: Antibitico oral (amoxicilina-cido clavulnico o cloxacicli-
na) adems de antibitico tpico (por ejemplo, una ouroquinolona de 4
generacin como el moxioxacino). Conviene asociar adems tratamiento
antiinamatorio y analgsico oral.
Una vez curado el proceso agudo es recomendable practicar una dacrio-
cistorrinostoma que solucione denitivamente el problema.
Se puede plantear el drenaje quirrgico del saco infectado en casos es-
peciales, ya que una vez realizado, la cicatrizacin local ensombrece el
pronstico de una dacriocistorrinostoma futura.
61
25.
CELULITIS ORBITARIA
Se trata de un paciente que se presenta con un gran edema del prpado
y dolor que aumenta al intentar mover los ojos, movilidad ocular limita-
da (incluso oftalmoplejia) y ebre con afectacin del estado general. La
visin puede estar disminuida y tambin puede haber un defecto pupilar
aferente por compresin del nervio ptico.
En los casos severos se aprecia hiperemia y quemosis conjuntival adems
de cierta proptosis.
Con frecuencia los cocos Gram + (estalococo epidermidis, estalococo
aureus, estreptococo pneumonie) son los agentes causales y en nios
tambin se debe considerar el hemlus (ahora menos frecuente debido
a los protocolos de vacunacin).
Se trata de un cuadro grave que puede ocasionar importantes secuelas
(ceguera, trombosis de seno cavernoso, septicemia, meningitis, etc.), a
veces con rapidez. Por eso debe diferenciarse de la celulitis preseptal
que pueda darse en el contexto de un orzuelo, una picadura infectada,
etc. En estos casos no suele haber dolor con el movimiento ocular ni e-
bre ni malestar general.
Las formas ms graves de celulitis orbitaria son el absceso subperistico
y el absceso orbitario.
En nios pequeos la celulitis orbitaria se debe frecuentemente a una
etmoiditis (proceso infeccioso en vecindad) por lo que siempre se debe
buscar a travs de una radiografa de senos paranasales.
Fig. 97. Celulitis orbitaria preseptal
62
En el protocolo diagnstico se incluye adems de pruebas de imagen
(TAC o RMN y radiografa de senos paranasales), analtica general, hemo-
cultivo, valoracin por ORL, etc.
Tratamiento: De modo urgente antibiticos IV (vancomicina, ceftazidima)
adems de tpico. En caso de absceso subperistico u orbitario suele ser
necesario realizar drenaje quirrgico descompresivo.
26.
HERPES ZOSTER OFTLMICO
No es raro ver en urgencias a un paciente, normalmente mayor, que acu-
de por dolor, disestesia y erupcin en regin hemicraneal, extendindose
a prpado e incluso nariz del lado afectado. La erupcin puede ser desde
casi inaparente hasta costrosa y seca.
El agente causante es el virus varicela zoster, adquirido en primoinfec-
cin habitualmente en la infancia y que tras quedar atenuado se reactiva
pasados los aos extendindose por la rama oftlmica del nervio trigmi-
no (nervio sensitivo).
A veces a nivel ocular no hay ms que un edema del prpado asociado a
la propia erupcin cutnea. Si hay afectacin ocular, lo ms frecuente es
una conjuntivitis folicular y ms raro es ver lesiones corneales (queratitis
punteada, lcera microdendrtica a veces mltiple, lcera neurotrca,
etc.) o uvetis anterior.
Se considera un signo de riesgo para la afectacin ocular la existencia de
lesiones cutneas que alcancen la punta de la nariz (signo de Hutchin-
son).
Mucho ms raras pero posibles son las complicaciones neuroftalmolgi-
cas (parlisis oculomora, neuritis ptica, encefalitis, etc.).
Una secuela tarda que se puede presentar y que hay que tener en cuenta
al poner tratamiento es la neuralgia postherptica.
Se puede armar que, de algn modo, un herpes zoster oftlmico revela
un estado de inmunodepresin.
63
Fig. 98 y 99. Dos casos de
herpes zster oftlmico
Tratamiento: Se utiliza por va oral aciclovir (800 mgr 5 veces al da),
valaciclovir (1 gr cada 8 horas) o famciclovir (500 mgr cada 8 horas)
durante 7 das.
Idealmente se debe comenzar en los primeros 3 das tras la presentacin
de los primeros sntomas y coincidiendo con la aparicin de las primeras
lesiones cutneas.
En caso de queratopata zster no se ha demostrado la ecacia del aciclo-
vir tpico pudiendo ser suciente el uso de un corticoide tpico.
Las lesiones cutneas se pueden tratar con soluciones antispticas.