Ministerio

de Vivienda, Construccin
y Saneamiento MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE JAEN
N de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda.
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:
1.2 TIPO DE TRAMITE: 1.3. TIPO DE OBRA:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACION NUEVA ACONDICONAMIENTO
X LICENCIA DE OBRA X AMPLIACION PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
REGULARIZACION DE LICENCIA REMODELACION CERCADO
REFACCION DEMOLICION
1.3 MODALIDAD DE APROBACION
A APROBACION AUTOMATICA X B APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra: Fecha de inicio de obra:
C APROBACION CON EVALUACION Revisores Urbanos D APROBACION CON EVALUACION PREVIA
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TECNICAS
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TECNICAS Comisin Tcnica Fecha de inicio de obra:
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES
"B" DATOS CONDOMINOS - PERSONAS JURIDICAS "D" AUTOLIQUIDACION
2. DEL SOLICITANTE: (segn art. 8 de la Ley N 29090) X NO PROPIETARIO:
2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A - Ley 29090)
Domicilio
CAJAMARCA JAEN JAEN
722
Urbanizacin/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt N
Estado Civil
Soltero (a) Casado (a) X Viudo (a) Divorciado (a)
Del (la) Cnyuge
2.2 PERSONA JURIDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)
Domicilio
Urbanizacin/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt N Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Int.
DNI / CE
Razn Social o Denominacin RUC N
27639668
Departamento Provincia Distrito
Provincia Distrito
Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Int.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
(Sello y Firma)
PERU
FORMULARIO UNICO DE
EDIFICACION - FUE
LICENCIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
HERNANDEZ SANCHEZ AMERICO
27700144
CALLE MANCO CAPAC SEC. MORRO SOLAR
PEREZ CORONEL ELENA
DNI / CE
Departamento
FUE - Licencia (Pag. 2 de 7)
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
Domicilio
Urbanizacin/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt N
Poder Inscrito en: o en:
Registro de Mandatos Registro Mercantil
3 DEL TERRENO
3.1 UBICACIN
722
Urbanizacin/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt N
(Las medidas se expresancon dos decimales. Si el permetro es irregular debe describirlo en el
rubro 8 - Observaciones)
274.88
4. DE LA TITULACION DEL PREDIO:

4.1 TERRENO (Llenar los datos solo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s) )
Rgimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condominios
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:

o en:
Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria
por regularizar anterior de Fbrica
N de Licencia de Edificacin anterior:
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:

inscrita en:
4.2 EDIFICACION EXISTENTE:
Cdigo del Predio
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Cdigo del Predio
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Area Total (m2) Por el frente (m) Por la Izquierda (m) Por el Fondo (m) Por la derecha (m)
Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Int.
3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMETRICAS:
9.00 35.80 7.00 33.90
Departamento Provincia Distrito
SEC. MORRO SOLAR MANCO CAPAC
CAJAMARCA JAEN JAEN
Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Int.
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
DNI / CE
Departamento Provincia Distrito
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
FUE - Licencia (Pag. 3 de 7)
5. DCOUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Copia Literal de Dominio expedida por el Registro
de Predios
Vigencia de poder expedida por el Registro de Personas
Jurdicas
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )
Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )
Plano de Estructuras de Sostenimiento de Excavaciones
y Memoria Descriptiva
Presupuesto de Obra en base al cuadro de valores
Unitarios Oficiales de Edificacin
Presupuesto de Obra a nivel de sub-partidas con costos
Unitarios de Mercado publicados
Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad
de obra Declaratoria de Fbrica
Autorizacin de la Junta de Propietarios (para propiedad
exclusiva y bienes de propiedad comn)
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( )
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )
Copia carta de vecinos colindantes, comunicando fecha y
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos
VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha: .. Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitacin de los Profesionales
Carta de Seguridad de Obra Memoria Descriptivas de cada especialidad
X Estudio de Impacto Ambiental
X Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias
X
Planos ( ) de Instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas.
Planos ( ) de Instalaciones Electromecnicas
Documento que acredite derecho a edificar
X Planos de Ubicacin y Localizacin.
X
Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras
FUE - Licencia (Pag. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE AREA POR USOS (m2)
134.13
134.13
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
Totales
Coef. Edificacin
AREA LIBRE
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA

.
2. ESTRUCTURAS
.
3. INSTALACIOENS SANITARIAS
.
4. INSTALACIONES ELECTRICAS
.
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
.
7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se otiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, acutalizados
de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Unid.
EDIFICACION NUEVA m2
AMPLIACION m2
REMODELACION m2 (No corresponde) (No Corresponde)
REFACCION m2 (No corresponde) (No Corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No Corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No Corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No Corresponde)
DEMOLICION m2
Valor Total (S.) S/. 246,851.69
Sello y Firma
Tipo de obra Area Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)
403.01 612.52 S/. S/. 246,851.69
Planos
Sello y Firma
Nombres y Apellidos N CIP Cantidad de
Planos
Planos
Sello y Firma
Nombres y Apellidos N CIP Cantidad de
Planos
Sello y Firma
Nombres y Apellidos N CIP Cantidad de
Planos
Sello y Firma
Nombres y Apellidos N CIP Cantidad de
13357
Nombres y Apellidos N CAP Cantidad de
TITO ROJAS DE LA CRUZ
403.01
134.75 134.75
134.13
134.13
Piso Existente m2 Demolicin m2 Nueva m2 Amp/Rem m2 Area Total Construida
PRIMER NIVEL
SEGUNDON NIVEL
TERCER NIVEL
FUE - Licencia (Pag. 5 de 7)
7.2 RESPONSABLE DE OBRA: ARQUITECTO Ingeniero Civil X
Domicilio
Mz Lote Sub.Lt N
8. OBSERVACIONES
9 DE LA DECLARACION Y FIRMAS: DIA MES 4 AO 2013
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la nformacin y documentacin que presentamos,
Conociento los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de obra Propietario, Apoderado o Representante Legal
. ..
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso.
Firma y Sello Firma
Departamento Provincia Distrito
CIPRECES 270
Urbanizacin/A.H./otro Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Int.
Telfono Celular Correo Electrnico
CAJAMARCA JAEN JAEN
41329
DNI / CE N Registro CAP / CIP
RPM #979801618 979801618 oav15@hotmail.com
27756073
OSCAR
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
OBLITAS ACUA
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10. AMPLIACION DE VIGENCIA, REVALIDACION DE LICENCIA Y NUMERACION:
RESOLUCION DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIADE EDIFICACION N:
Fecha emisin :
Fecha caducidad :
RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACION N:
Fecha emisin :
Fecha caducidad :
NUMERACION ASIGNADA A LA (S) UNIDAD (ES) INMOBILIARIA (S):
..
Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza