Este documento trata sobre la ética en el manejo de pacientes terminales que ingresan a emergencias. Los objetivos principales son procurar la mejor asistencia posible a estos pacientes y sus familias, ofreciendo alivio al sufrimiento y comprendiendo la situación de duelo. Se discuten principios como la beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía del paciente en este contexto. También se abordan temas como el encarnizamiento terapéutico y la decisión de retirar medidas de soporte vital.
Este documento trata sobre la ética en el manejo de pacientes terminales que ingresan a emergencias. Los objetivos principales son procurar la mejor asistencia posible a estos pacientes y sus familias, ofreciendo alivio al sufrimiento y comprendiendo la situación de duelo. Se discuten principios como la beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía del paciente en este contexto. También se abordan temas como el encarnizamiento terapéutico y la decisión de retirar medidas de soporte vital.
Este documento trata sobre la ética en el manejo de pacientes terminales que ingresan a emergencias. Los objetivos principales son procurar la mejor asistencia posible a estos pacientes y sus familias, ofreciendo alivio al sufrimiento y comprendiendo la situación de duelo. Se discuten principios como la beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía del paciente en este contexto. También se abordan temas como el encarnizamiento terapéutico y la decisión de retirar medidas de soporte vital.
EMERGENCIA Dra. CARMEN VELA VELASQUEZ 27 Noviembre 2013
*Procurar la mejor asistencia a los pacientes en situacin terminal que acuden a los servicios de emergencia.
*As como proporcionar a sus familiares y acompaantes el mejor entorno posible en esta situacin crtica, ofreciendo un alivio adecuado del sufrimiento del paciente en sus ltimos momentos y tratar de comprender la situacin de duelo que acompaa inexorablemente este proceso. OBJETIVOS *Recordar los principios de la Biotica
*Conocer los aspectos ticos a considerar en el manejo del paciente terminal.
*Conocer los lineamientos en la definicin de paciente terminal.
OBJETIVOS Descartes ha comenzado por la mente; yo comienzo por Dios.
Baruch Spinoza, filso holands (Encarta 2009) tica (del griego ethika, de ethos, comportamiento, costumbre), principios o pautas de la conducta humana, a menudo llamada moral (del latn mores, costumbre)
La tica, como una rama de la filosofa, est considerada como una ciencia normativa, porque se ocupa de las normas de la conducta. (Encarta 2009) DEONTOLOGA
(Del gr. , -, el deber, y - loga). f. Ciencia o tratado de los DEBERES.
(Encarta 2009) tica o Moral Segn su nombre, tanto griego como latino, debe ocuparse fundamentalmente del carcter, modo adquirido de ser o inclinacin natural ad agendum; y puesto que este carcter o segunda naturaleza se adquiere por el hbito, tambin de los hbitos debe tratar la tica. <Lpez Aranguren, Jos Luis. tica. Madrid: Alianza Editorial> Tomado de Dic. Encarta 2009 de Filosofa. tica
En este nuevo objeto material carcter y hbito queda envuelto los actos. Hay, pues, un crculo entre estos tres conceptos, modo tico de ser, hbitos y actos, puesto que el primero sustenta los segundos y estos son los principios intrnsecos de los actos, pero, recprocamente, los hbitos se engendran por repeticin de actos y el modo tico de ser se adquiere por hbito. Es necesario estudiar: los actos, los hbitos y el carcter, considerados como objeto material de la tica.
<Lpez Aranguren, Jos Luis. tica. Madrid: Alianza Editorial> Tomado de Dic. Encarta 2009 de Filosofa. tica
Los actos. cules, entre los actos que el hombre puede ejecutar, importan a la tica? Distingue, por una parte los actus hominis que el hombre no realiza en cuanto tal, y los actus humani: actos del hombre en cuanto tal hombre. Slo estos constituyen propiamente el objeto de la tica, porque slo estos son perfectamente libres y deliberados.
<Lpez Aranguren, Jos Luis. tica. Madrid: Alianza Editorial> Tomado de Dic. Encarta 2009 de Filosofa. tica
Los actos, por pequeos que sean, no nacen por generacin espontnea, ni existen por s mismos, sino que pertenecen a su autor, el cual tiene una personalidad, unos hbitos, una historia que gravitan sobre cada uno de estos actos.
<Lpez Aranguren, Jos Luis. tica. Madrid: Alianza Editorial> Tomado de Dic. Encarta 2009 de Filosofa.
LA TICA Y LA DEONTOLOGA
Estn expresados en los
CDIGOS DE TICA PROFESIONALES
La prctica de la medicina siempre tuvo en cuenta la consideracin de los aspectos ticos que implicaba su ejercicio.
El juramento hipocrtico es el testimonio fiel de este hecho en nuestra cultura al expresar la preocupacin sobre los problemas morales que surgen de la relacin mdicopaciente.
Dr. Mario A. Domnguez Perera. Trabajos de Revisin. Algunas consideraciones bioticas en el paciente crtico. Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(84-92). ETICA MEDICA La biotica estudia los valores y principios morales de la conducta humana en el campo de las ciencias biolgicas y de la atencin de salud.
La tica mdica en su sentido tradicional, trata de los problemas relacionados con los valores, que surgen de la relacin entre el mdico y el paciente. QU ES LA BIOTICA? Principios de la Biotica Beneficencia No Maleficencia Justicia Autonoma Autonoma del mdico
Beneficencia Tributaria del mdico y dems profesionales de la salud.
Es el principio moral de actuacin del mdico: -Lo principal es el bien del paciente, de la humanidad. -Se expresa esencialmente en el respeto al paciente, reflejado en los siguientes modos de actuacin: a)Ser competente para atenderlo b)Curar y/o aliviar el dolor c)Establecer comunicacin intelectual y afectiva con sus pacientes y familiares.
maleficiencia
Actuar con imprudencia o impericia Atentar contra la dignidad o el respeto debido Violar la privacidad o la confidencialidad Utilizar una medida teraputica sin considerar su balance riesgo/beneficio Provocar dolor innecesario No socorrer, pudiendo hacerlo, a una persona en peligro grave.
Dr. Julio Muoz Snchez. Jefe de Departamento de la UCIG del HNERM. Biotica en pacientes crticos (conferencia). Febrero 2011 No maleficencia: Primum nom nocere Tributaria de la sociedad. Este principio es el que debe servir de gua a la sociedad para valorar ticamente la interrelacin y conflictos entre los principios de beneficencia y de autonoma.
Todos son merecedores de igual consideracin y respeto.
No es aceptable ninguna discriminacin por edad, sexo, raza, hbitos, condicin social, entre otras. Justicia *Tributaria del paciente. Se expresa por el respeto de las decisiones de los pacientes ante diversas situaciones que se le puedan presentar durante el proceso de atencin mdica, como sucede con los procedimientos riesgosos, diagnsticos o teraputicos, otros.
*En caso de que el paciente no est mentalmente capacitado para ese tipo de decisin, como ocurre con frecuencia en las reas crticas, la autonoma la pasar a ejercer en su nombre sus familiares o su representante legal.
*El consentimiento informado es un ej. del respeto a la autonoma del paciente. Autonoma del paciente Autonoma del paciente *Es frecuente que a veces la decisin de realizar determinado proceder se produce en circunstancias de extrema urgencia donde el peligro para la vida es inminente y el nico tiempo que existe es el de realizar el proceder.
*Ante esta situacin pienso que el mdico est justificado a ignorar la autonoma del paciente y debe predominar el principio de la beneficencia.
*Tener siempre presente que tampoco se debe exagerar la autonoma, pues puede conducir a la irracionalidad y a conductas autodestructivas.
BIOETICA EN MEDICINA de EMERGENCIAS A pesar que se dispone de poco tiempo para la toma de decisiones en los pacientes crticos en emergencia, debemos ?
Estamos frente a un paciente terminal o no?
Objetivos principales a) Salvar la vida y evitar la muerte prematura. b) Aliviar el dolor y el sufrimiento. El paciente incompetente. Es frecuente tener enfermos en coma o con cuadros clnicos que alteran su capacidad psquica para tomar una decisin determinada, por lo que no pueden ejercer su derecho a la autonoma. En este caso el mdico emergencilogo puede guiarse, a la hora de una toma de decisiones, por lo siguiente: a) voluntad del paciente antes del ingreso b) criterio del juicio sustituto c) los mejores intereses para el paciente
ALGUNAS SITUACIONES FRECUENTES EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS *El desarrollo tecnolgico dentro de la medicina de emergencias ha llevado a que en ocasiones se le apliquen a los enfermos procedimientos, excesivos e innecesarios, para el mantenimiento prolongado de las funciones vitales, los cuales slo logran prolongar la agona del paciente y la de sus familiares.
Esto se ha denominado: encarnizamiento o ensaamiento teraputico. Y esto es sinnimo de indignidad y su causa es multifactorial.
DEJAR MORIR? * Si el colectivo mdico que asiste a un enfermo considera que el cuadro clnico de este es irreversible y por tanto todas las acciones mdicas sern ftiles, se deber plantear la abstencin o el retiro de medidas de apoyo vital o la no resucitacin.
*Por supuesto que esta decisin no es personal, debe ser tomada por todo el colectivo mdico que tenga que ver de una forma u otra con la atencin del paciente y sobre bases cientficas y ticas bien fundamentadas.
*La preservacin de la dignidad debe ser uno de los objetivos principales en el cuidado y tratamiento de los enfermos cercanos a la muerte. (4)
DEJAR MORIR? *Existe dificultad en la adecuada comprensin y la utilizacin por parte de los profesionales sanitarios de trminos como paciente terminal, como eutanasia y otros.
*El paciente terminal en emergencia es un tema que sigue suscitando polmica fundamentalmente desde el punto vista tico y moral, especialmente cuando contextualizamos este paciente ya de por s complejo, en un servicio asistencial de emergencias en donde hay grandes limitaciones de actuacin en el espacio y en el tiempo. *Generalmente, se califica de grave a un paciente cuya enfermedad o condicin representa una amenaza potencial para su vida.
*As, un enfermo terminal es habitualmente un enfermo grave pero, la mayora de los enfermos graves no pueden ser calificados como terminales.
*Por ej. los pacientes que ingresan a UCI para recibir tratamiento de enfermedades o complicaciones agudas potencialmente mortales son, ciertamente, pacientes graves, pero no son paciente terminales. Gravedad es diferente a Terminalidad Paciente crtico: se define por la existencia de una alteracin en la funcin de uno o varios rganos o sistemas, situacin que puede comprometer su supervivencia en algn momento de su evolucin, por lo que la muerte es una alternativa posible.
Apoyo vital: es toda tcnica que aplicada al organismo puede sustituir la funcin fisiolgica de un rgano, cuando su afectacin ponga en peligro la vida. Cada tcnica de apoyo vital puede ser, o no aplicada en cada paciente. Ej. Ventilacin mecnica, RCP, soporte hemodinmico, Hd, nutricin parenteral total (4) *Tampoco la incurabilidad es sinnimo de terminalidad.
*Hay pacientes que padecen de enfermedades incurables pero que no los conducen a la muerte en plazos breves y en consecuencia, no son terminales. Ej. Enfermedad de Alzheimer Incurabilidad es diferente a Terminalidad Diagnosticar un paciente como terminal constituye para el mdico una gran Responsabilidad profesional y tica.
1) Por que induce un cambio radical en su actitud y acciones teraputicas, ya que el tratamiento curativo da paso al paliativo y al cuidado bsico del enfermo.
2) Implica la obligacin de quien tenga, efectivamente y en la prctica, el rol de mdico tratante, de asumir en plenitud el cuidado del paciente hasta su muerte. Importancia del diagnstico de paciente terminal 1) Ser portador de una enfermedad o condicin patolgica grave, que haya sido diagnosticada en forma precisa por un mdico experto.
2) La enfermedad o condicin diagnosticada debe ser de carcter progresivo e irreversible, con pronstico fatal prximo o en un plazo relativamente breve.
3) En el momento del diagnstico, la enfermedad o condicin patolgica no es susceptible de un tratamiento conocido y de eficacia comprobada que permita modificar el pronstico de muerte prxima; o bien, los recursos teraputicos utilizados han dejado de ser eficaces. Grupo de Estudios de Etica Clnica de la Sociedad Mdica de Santiago.El paciente terminal. Rev. md. Chile v.128 n.5 p 547- 52 Santiago mayo 2000. doi: 10.4067/S0034-98872000000500015 (tomado de internet febrero 2011) Condiciones en la clasificacin de un paciente terminal *Los criterios que hemos mencionado pueden cumplirse en cualquier grupo etario. La edad avanzada no es un criterio vlido para catalogar como terminal a un paciente.
*Tampoco lo es el compromiso de conciencia, cognitivo o de relacin, si ello no se acompaa de una condicin patolgica grave, progresiva e irreversible, para la cual no existe tratamiento curativo.
Definida la condicin de enfermo terminal, es preciso delinear las actitudes y conductas que corresponden al mdico tratante y otros miembros del equipo de salud, tanto en lo que respecta al enfermo como a su familia.
ROL DEL MEDICO TRATANTE *La norma general es que el paciente tiene el derecho a conocer tanto la naturaleza de la enfermedad como su pronstico y el mdico la obligacin de decir la verdad. Pero
*Para fines de esta comunicacin, es de decisiva importancia una adecuada relacin mdico-paciente.
*Es al mdico tratante a quien corresponde comunicar al paciente la naturaleza de su enfermedad y su pronstico Comunicacin al enfermo de la situacin que lo afecta *Los objetivos del tratamiento deben orientarse a aliviar los sntomas que hacen sufrir al enfermo, aliviar los sentimientos de impotencia o culpa que el enfermo pudiera tener.
*Debe recibir un tratamiento paliativo acorde con su condicin terminal.
*El mdico debe prever las complicaciones que puedan ocurrir, y las medidas que ante esas eventualidades se podran adoptar. Es conveniente que convenga, con la familia, lo que se hara en cada situacin prevista. TRATAMIENTO DEL ENFERMO TERMINAL *En su casa, el hospital u otro tipo de establecimiento adecuado para ello.
*Se trata de encontrar una solucin individual que permita optimizar la calidad de la vida que le resta, tanto desde un punto de vista tcnico como humano.
*El hogar familiar adquiere una dimensin importante como lugar apropiado para el cuidado del paciente terminal. Pero LUGAR DE ATENCION DEL ENFERMO TERMINAL *Los servicios de emergencia no es el lugar adecuado para acoger al paciente terminal en sus momentos finales, pero en la prctica se da en forma constante.
*Se constituye en una necesidad el aliviar sntomas en estos pacientes, que pueden aparecer de forma brusca o como un cambio en la evolucin del paciente crnico, que suscitan el requerimiento de ayuda urgente por parte de los familiares o el propio paciente. (3) PACIENTE TERMINAL / SERVICIOS DE EMERGENCIA * Recae, la responsabilidad de tomar decisiones respecto a enfermos con los cuales nunca antes haban tenido relacin alguna.
* Adems de trabajar con premura por la presin asistencial, no suelen disponer de informacin de los pacientes entregados a su cuidado, lo que puede conducir a errores de juicio. SITUACION DE LOS MEDICOS EMERGENCIOLOGOS No existe, en el momento actual, una postura comn avalada por la sociedad cientfica de urgencias y emergencias, expresada en forma de gua o va clnica o proceso de actuacin, ante la situacin concreta del paciente terminal en los servicios de urgencias, ms all de esfuerzos particulares de servicios concretos Isabel Landete y col. PROCESO ASISTENCIAL EN URGENCIAS ALPACIENTE TERMINAL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL DE ALICANTE (Internel: febrero 2011)
PACIENTE TERMINAL / SERVICIOS DE EMERGENCIA
Es de gran importancia en estos casos que el mdico acte con prudencia, esforzndose por obtener la mayor cantidad de informacin sobre el enfermo o, en su defecto, actuar de modo conservador, considerando que la situacin es reversible mientras no se demuestre objetivamente lo contrario.
Grupo de Estudios de Etica Clnica de la Sociedad Mdica de Santiago. El paciente terminal. Rev. md. Chile v.128 n.5 p 547-52 Santiago mayo 2000. doi: 10.4067/S0034-98872000000500015 (tomado de internet febrero 2011) SITUACION DE LOS MEDICOS EMERGENCIOLOGOS En el cuidado del enfermo terminal se plantean otros temas de importancia mdica y tica, como son la indicacin y lmites de uso de los mtodos extraordinarios de tratamiento: ONR.
La orden de no reanimar: obliga al personal sanitario que atiende al paciente a renunciar a la RCP si paciente sufre de PCR. () ONR En reas crticas tienen las siguientes categoras de soporte:
Cdigo A: Soporte total, incluye RCP, vasoconstrictores, VM y ciruga Cdigo B: Soporte total, vasoconstrictores; excepto RCP Cdigo C: Slo cuidados para proporcionar comodidad.
*Pacientes con ONR, pueden estar en el cdigo B o C.
En muchos centros existen un comit de tica, a donde se consulta frente a dilemas ticos / morales. Joseph Varn MDSeries de manuales prcticos : Cuidados intensivos. Mosby / doyma libros. Madrid 1995. CATEGORIAS DE SOPORTE OTROS CONCEPTOS *La que precede a la muerte cuando sta se produce de forma gradual y en la que existe falla irreversible y no tratable de uno o ms rganos vitales. Pronstico de vida en horas o das.
* Generalmente es la etapa final de los pacientes catalogados como terminales.
*Siempre se tendr en cuenta que nos situamos en un contexto de Sedacin en la agona. SITUACION DE AGONIA Asumimos como definicin la que propone el Comit de tica de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL):
Sntoma que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la consciencia del paciente
Isabel Landete y col. PROCESO ASISTENCIAL EN URGENCIAS ALPACIENTE TERMINAL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL DE ALICANTE (Internel: febrero 2011) SINTOMA REFRACTARIO Consiste en la administracin deliberada de frmacos para producir una disminucin suficientemente profunda de la conciencia en un paciente cuya muerte se prev prxima, con la intencin de aliviar un sufrimiento fsico y/o psicolgico inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento explicito, implcito o delegado del paciente.
Es una opcin teraputica til y vlida en pacientes cuidadosamente seleccionados por un equipo multidisciplinario, frente a casos refractarios de sufrimiento fsico. SEDACION EN LA AGONIA La sedacin en la agona debe ser una excepcin en urgencias. Cuando sea preciso indicarla, la sedacin a obtener ser la necesaria para conseguir el confort del paciente y alivio de los sntomas.
Requerimientos ticos bsicos para sedacin en la agona:
1. Existencia de un sntoma refractario. 2. Objetivo de reducir sufrimiento o distrs. 3. Reduccin proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del sufrimiento. SEDACION EN LA AGONIA *Definicin de la OMS: "accin del mdico que provoca deliberadamente la muerte del paciente.
*La propia definicin ya nos sita ante una actuacin fundamentalmente mdica. EUTANASIA EUTANASIA ACTIVA: La intervencin activa y directa para provocar en un enfermo, generalmente con grandes sufrimientos, la muerte que pide de forma voluntaria y en completa libertad.
EUTANASIA PASIVA O POR OMISION: No proporcionar el soporte bsico para la supervivencia de paciente, con la finalidad de acabar con la vida del paciente.
Tambin nos parece importante en este punto, recordar, que hoy en da en el mundo, la eutanasia constituye un delito. Con las excepciones de Holanda y Blgica.
Isabel Landete y col. PROCESO ASISTENCIAL EN URGENCIAS ALPACIENTE TERMINAL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL DE ALICANTE (Internel: febrero 2011) EUTANASIA Es la accin de una persona, que sufre una enfermedad irreversible, para acabar con su vida, y que cuenta con la ayuda de alguien ms que le proporciona los conocimientos y los medios para hacerlo.
Cuando la persona que ayuda es el mdico, hablamos de suicidio mdicamente asistido.
La eutanasia como la ayuda al suicidio estn penalizadas. SUICIDIO ASISTIDO Es retirar o no iniciar medidas teraputicas porque el profesional mdico estima que, en la situacin concreta del paciente, son intiles o ftiles, ya que tan solo consiguen prolongarle vida biolgica, pero sin posibilidad de proporcionarle una recuperacin funcional con una calidad de vida mnima.
La LET permite la muerte en el sentido de que no la impide, pero en ningn caso la produce o la causa.
Esta diferencia entre permitir la muerte y producir la muerte es clave, pues es lo que separa la LET de la eutanasia. LIMITACIONES DEL ESFUERZO TERAPEUTICO (LET) *El mdico ha de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnostica o el tratamiento y deber informarle de manera comprensible de las consecuencias que puedan derivarse de su negativa. *Solo en situaciones excepcionales, como el peligro para la salud pblica o ante una emergencia vital sbita e inesperada que no permite demoras en la atencin y cuando no haya constancia previa de las preferencias del paciente, los profesionales pueden actuar sin su consentimiento. RECHAZO DEL TRATAMIENTO O DENEGACION DE CONSENTIMIENTO La Regla Dorada: hagan a los otros lo que les gustara que ellos hicieran con ustedes .
Corresponde a cada uno de ustedes utilizar su discernimiento y tambin seguir su instinto interno en cuanto a la accin correcta a tomar.