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ETICA EN EL PACIENTE

TERMINAL QUE INGRESA A


EMERGENCIA
Dra. CARMEN VELA VELASQUEZ
27 Noviembre 2013

*Procurar la mejor asistencia a los pacientes en
situacin terminal que acuden a los servicios de
emergencia.

*As como proporcionar a sus familiares y
acompaantes el mejor entorno posible en esta
situacin crtica, ofreciendo un alivio adecuado
del sufrimiento del paciente en sus ltimos
momentos y tratar de comprender la situacin
de duelo que acompaa inexorablemente este
proceso.
OBJETIVOS
*Recordar los principios de la Biotica

*Conocer los aspectos ticos a considerar en el
manejo del paciente terminal.

*Conocer los lineamientos en la definicin de
paciente terminal.

OBJETIVOS
Descartes ha comenzado por la
mente; yo comienzo por Dios.


Baruch Spinoza, filso holands
(Encarta 2009)
tica (del griego ethika, de ethos,
comportamiento, costumbre),
principios o pautas de la conducta
humana, a menudo llamada moral
(del latn mores, costumbre)

La tica, como una rama de la
filosofa, est considerada como una
ciencia normativa, porque se ocupa de
las normas de la conducta. (Encarta 2009)
DEONTOLOGA

(Del gr. , -, el deber, y -
loga). f. Ciencia o tratado de los
DEBERES.

(Encarta 2009)
tica o Moral
Segn su nombre, tanto griego
como latino, debe ocuparse
fundamentalmente del carcter,
modo adquirido de ser o
inclinacin natural ad agendum;
y puesto que este carcter o
segunda naturaleza se adquiere
por el hbito, tambin de los
hbitos debe tratar la tica.
<Lpez Aranguren, Jos Luis. tica. Madrid: Alianza Editorial>
Tomado de Dic. Encarta 2009 de Filosofa.
tica

En este nuevo objeto material carcter y
hbito queda envuelto los actos. Hay, pues, un
crculo entre estos tres conceptos, modo tico
de ser, hbitos y actos, puesto que el primero
sustenta los segundos y estos son los principios
intrnsecos de los actos, pero, recprocamente,
los hbitos se engendran por repeticin de actos
y el modo tico de ser se adquiere por hbito.
Es necesario estudiar: los actos, los hbitos y el
carcter, considerados como objeto material de la
tica.

<Lpez Aranguren, Jos Luis. tica. Madrid: Alianza Editorial> Tomado de Dic. Encarta 2009 de
Filosofa.
tica

Los actos. cules, entre los actos que el
hombre puede ejecutar, importan a la
tica? Distingue, por una parte los actus
hominis que el hombre no realiza en cuanto
tal, y los actus humani: actos del hombre
en cuanto tal hombre. Slo estos
constituyen propiamente el objeto de la
tica, porque slo estos son perfectamente
libres y deliberados.

<Lpez Aranguren, Jos Luis. tica. Madrid: Alianza Editorial> Tomado de Dic. Encarta
2009 de Filosofa.
tica

Los actos, por pequeos que sean, no
nacen por generacin espontnea, ni
existen por s mismos, sino que pertenecen
a su autor, el cual tiene una personalidad,
unos hbitos, una historia que gravitan
sobre cada uno de estos actos.

<Lpez Aranguren, Jos Luis. tica. Madrid: Alianza Editorial> Tomado de Dic. Encarta
2009 de Filosofa.



LA TICA Y LA DEONTOLOGA


Estn expresados en los



CDIGOS DE TICA PROFESIONALES



La prctica de la medicina siempre tuvo
en cuenta la consideracin de los aspectos
ticos que implicaba su ejercicio.

El juramento hipocrtico es el testimonio
fiel de este hecho en nuestra cultura al
expresar la preocupacin sobre los
problemas morales que surgen de la
relacin mdicopaciente.

Dr. Mario A. Domnguez Perera. Trabajos de Revisin. Algunas consideraciones bioticas en el
paciente crtico. Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(84-92).
ETICA MEDICA
La biotica estudia los valores y principios
morales de la conducta humana en el
campo de las ciencias biolgicas y de la
atencin de salud.

La tica mdica en su sentido tradicional,
trata de los problemas relacionados con los
valores, que surgen de la relacin entre el
mdico y el paciente.
QU ES LA BIOTICA?
Principios de la Biotica
Beneficencia
No Maleficencia
Justicia
Autonoma
Autonoma del mdico

Beneficencia
Tributaria del mdico y dems profesionales de
la salud.

Es el principio moral de actuacin del mdico:
-Lo principal es el bien del paciente, de la
humanidad.
-Se expresa esencialmente en el respeto al
paciente, reflejado en los siguientes modos
de actuacin:
a)Ser competente para atenderlo
b)Curar y/o aliviar el dolor
c)Establecer comunicacin intelectual y afectiva
con sus pacientes y familiares.

maleficiencia

Actuar con imprudencia o impericia
Atentar contra la dignidad o el respeto debido
Violar la privacidad o la confidencialidad
Utilizar una medida teraputica sin considerar
su balance riesgo/beneficio
Provocar dolor innecesario
No socorrer, pudiendo hacerlo, a una persona
en peligro grave.

Dr. Julio Muoz Snchez. Jefe de Departamento de la UCIG del HNERM.
Biotica en pacientes crticos (conferencia). Febrero 2011
No maleficencia:
Primum nom nocere
Tributaria de la sociedad. Este principio es el
que debe servir de gua a la sociedad para
valorar ticamente la interrelacin y conflictos
entre los principios de beneficencia y de
autonoma.

Todos son merecedores de igual consideracin
y respeto.

No es aceptable ninguna discriminacin por
edad, sexo, raza, hbitos, condicin social, entre
otras.
Justicia
*Tributaria del paciente. Se expresa por el respeto de las
decisiones de los pacientes ante diversas situaciones que
se le puedan presentar durante el proceso de atencin
mdica, como sucede con los procedimientos riesgosos,
diagnsticos o teraputicos, otros.

*En caso de que el paciente no est mentalmente
capacitado para ese tipo de decisin, como ocurre con
frecuencia en las reas crticas, la autonoma la
pasar a ejercer en su nombre sus familiares o su
representante legal.

*El consentimiento informado es un ej. del respeto a la
autonoma del paciente.
Autonoma del paciente
Autonoma del paciente
*Es frecuente que a veces la decisin de realizar
determinado proceder se produce en
circunstancias de extrema urgencia donde el
peligro para la vida es inminente y el nico
tiempo que existe es el de realizar el proceder.

*Ante esta situacin pienso que el mdico est
justificado a ignorar la autonoma del paciente y
debe predominar el principio de la beneficencia.

*Tener siempre presente que tampoco se debe
exagerar la autonoma, pues puede conducir a
la irracionalidad y a conductas autodestructivas.


BIOETICA EN
MEDICINA de EMERGENCIAS
A pesar que se dispone de poco tiempo para la
toma de decisiones en los pacientes crticos en
emergencia, debemos ?

Estamos frente a un paciente terminal o no?

Objetivos principales
a) Salvar la vida y evitar la muerte prematura.
b) Aliviar el dolor y el sufrimiento.
El paciente incompetente. Es frecuente tener
enfermos en coma o con cuadros clnicos que
alteran su capacidad psquica para tomar una
decisin determinada, por lo que no pueden
ejercer su derecho a la autonoma.
En este caso el mdico emergencilogo puede
guiarse, a la hora de una toma de decisiones,
por lo siguiente:
a) voluntad del paciente antes del ingreso
b) criterio del juicio sustituto
c) los mejores intereses para el paciente


ALGUNAS SITUACIONES FRECUENTES EN
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
*El desarrollo tecnolgico dentro de la medicina
de emergencias ha llevado a que en ocasiones se
le apliquen a los enfermos procedimientos,
excesivos e innecesarios, para el mantenimiento
prolongado de las funciones vitales, los cuales
slo logran prolongar la agona del paciente y la
de sus familiares.

Esto se ha denominado: encarnizamiento o
ensaamiento teraputico. Y esto es sinnimo de
indignidad y su causa es multifactorial.

DEJAR MORIR?
* Si el colectivo mdico que asiste a un enfermo
considera que el cuadro clnico de este es
irreversible y por tanto todas las acciones mdicas
sern ftiles, se deber plantear la abstencin o el
retiro de medidas de apoyo vital o la no resucitacin.

*Por supuesto que esta decisin no es personal,
debe ser tomada por todo el colectivo mdico que
tenga que ver de una forma u otra con la atencin
del paciente y sobre bases cientficas y ticas bien
fundamentadas.

*La preservacin de la dignidad debe ser uno de los
objetivos principales en el cuidado y tratamiento de
los enfermos cercanos a la muerte. (4)

DEJAR MORIR?
*Existe dificultad en la adecuada comprensin
y la utilizacin por parte de los profesionales
sanitarios de trminos como paciente terminal,
como eutanasia y otros.

*El paciente terminal en emergencia es un
tema que sigue suscitando polmica
fundamentalmente desde el punto vista tico
y moral, especialmente cuando
contextualizamos este paciente ya de por s
complejo, en un servicio asistencial de
emergencias en donde hay grandes
limitaciones de actuacin en el espacio y
en el tiempo.
*Generalmente, se califica de grave a un paciente cuya
enfermedad o condicin representa una amenaza
potencial para su vida.

*As, un enfermo terminal es habitualmente un enfermo
grave pero, la mayora de los enfermos graves no
pueden ser calificados como terminales.

*Por ej. los pacientes que ingresan a UCI para recibir
tratamiento de enfermedades o complicaciones agudas
potencialmente mortales son, ciertamente, pacientes
graves, pero no son paciente terminales.
Gravedad es diferente a
Terminalidad
Paciente crtico: se define por la existencia
de una alteracin en la funcin de uno o varios
rganos o sistemas, situacin que puede
comprometer su supervivencia en algn
momento de su evolucin, por lo que la muerte
es una alternativa posible.

Apoyo vital: es toda tcnica que aplicada al
organismo puede sustituir la funcin fisiolgica
de un rgano, cuando su afectacin ponga en
peligro la vida. Cada tcnica de apoyo vital
puede ser, o no aplicada en cada paciente.
Ej. Ventilacin mecnica, RCP, soporte
hemodinmico, Hd, nutricin parenteral total (4)
*Tampoco la incurabilidad es sinnimo de
terminalidad.

*Hay pacientes que padecen de
enfermedades incurables pero que no los
conducen a la muerte en plazos breves y en
consecuencia, no son terminales. Ej.
Enfermedad de Alzheimer
Incurabilidad es diferente a
Terminalidad
Diagnosticar un paciente como terminal
constituye para el mdico una gran
Responsabilidad profesional y tica.

1) Por que induce un cambio radical en su
actitud y acciones teraputicas, ya que
el tratamiento curativo da paso al
paliativo y al cuidado bsico del enfermo.

2) Implica la obligacin de quien tenga,
efectivamente y en la prctica, el rol
de mdico tratante, de asumir en plenitud
el cuidado del paciente hasta su muerte.
Importancia del diagnstico
de paciente terminal
1) Ser portador de una enfermedad o condicin patolgica
grave, que haya sido diagnosticada en forma precisa
por un mdico experto.

2) La enfermedad o condicin diagnosticada debe ser de
carcter progresivo e irreversible, con pronstico fatal
prximo o en un plazo relativamente breve.

3) En el momento del diagnstico, la enfermedad o
condicin patolgica no es susceptible de un
tratamiento conocido y de eficacia comprobada que
permita modificar el pronstico de muerte prxima; o bien,
los recursos teraputicos utilizados han dejado de ser
eficaces. Grupo de Estudios de Etica Clnica de la Sociedad Mdica de Santiago.El paciente
terminal. Rev. md. Chile v.128 n.5 p 547- 52 Santiago mayo 2000.
doi: 10.4067/S0034-98872000000500015 (tomado de internet febrero 2011)
Condiciones en la clasificacin de
un paciente terminal
*Los criterios que hemos mencionado pueden
cumplirse en cualquier grupo etario. La edad
avanzada no es un criterio vlido para
catalogar como terminal a un paciente.

*Tampoco lo es el compromiso de conciencia,
cognitivo o de relacin, si ello no se acompaa
de una condicin patolgica grave, progresiva
e irreversible, para la cual no existe tratamiento
curativo.

Definida la condicin de enfermo terminal,
es preciso delinear las actitudes y
conductas que corresponden al mdico
tratante y otros miembros del equipo
de salud, tanto en lo que respecta al
enfermo como a su familia.

ROL DEL MEDICO TRATANTE
*La norma general es que el paciente tiene el derecho a
conocer tanto la naturaleza de la enfermedad como su
pronstico y el mdico la obligacin de decir la verdad.
Pero

*Para fines de esta comunicacin, es de decisiva
importancia una adecuada relacin mdico-paciente.

*Es al mdico tratante a quien corresponde comunicar
al paciente la naturaleza de su enfermedad
y su pronstico
Comunicacin al enfermo de la
situacin que lo afecta
*Los objetivos del tratamiento deben orientarse
a aliviar los sntomas que hacen sufrir al enfermo,
aliviar los sentimientos de impotencia o culpa que el
enfermo pudiera tener.

*Debe recibir un tratamiento paliativo acorde con su
condicin terminal.

*El mdico debe prever las complicaciones que
puedan ocurrir, y las medidas que ante esas
eventualidades se podran adoptar. Es conveniente
que convenga, con la familia, lo que se hara en
cada situacin prevista.
TRATAMIENTO DEL ENFERMO
TERMINAL
*En su casa, el hospital u otro tipo de establecimiento
adecuado para ello.

*Se trata de encontrar una solucin individual que
permita optimizar la calidad de la vida que le resta,
tanto desde un punto de vista tcnico como humano.

*El hogar familiar adquiere una dimensin importante
como lugar apropiado para el cuidado del paciente
terminal. Pero
LUGAR DE ATENCION DEL
ENFERMO TERMINAL
*Los servicios de emergencia no es el lugar
adecuado para acoger al paciente terminal en
sus momentos finales, pero en la prctica se
da en forma constante.

*Se constituye en una necesidad el aliviar
sntomas en estos pacientes, que pueden
aparecer de forma brusca o como un cambio
en la evolucin del paciente crnico, que
suscitan el requerimiento de ayuda urgente por
parte de los familiares o el propio paciente. (3)
PACIENTE TERMINAL /
SERVICIOS DE EMERGENCIA
* Recae, la responsabilidad de tomar decisiones
respecto a enfermos con los cuales nunca antes
haban tenido relacin alguna.

* Adems de trabajar con premura por la presin
asistencial, no suelen disponer de informacin
de los pacientes entregados a su cuidado, lo que
puede conducir a errores de juicio.
SITUACION DE LOS MEDICOS
EMERGENCIOLOGOS
No existe, en el momento actual, una postura
comn avalada por la sociedad cientfica de
urgencias y emergencias, expresada en forma
de gua o va clnica o proceso de actuacin,
ante la situacin concreta del paciente
terminal en los servicios de urgencias, ms
all de esfuerzos particulares de servicios
concretos
Isabel Landete y col. PROCESO ASISTENCIAL EN URGENCIAS
ALPACIENTE TERMINAL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL
GENERAL DE ALICANTE (Internel: febrero 2011)

PACIENTE TERMINAL /
SERVICIOS DE EMERGENCIA

Es de gran importancia en estos casos
que el mdico acte con prudencia,
esforzndose por obtener la mayor
cantidad de informacin sobre el
enfermo o, en su defecto, actuar de
modo conservador, considerando que
la situacin es reversible mientras no se
demuestre objetivamente lo contrario.

Grupo de Estudios de Etica Clnica de la Sociedad Mdica de Santiago.
El paciente terminal. Rev. md. Chile v.128 n.5 p 547-52 Santiago mayo 2000.
doi: 10.4067/S0034-98872000000500015 (tomado de internet febrero 2011)
SITUACION DE LOS MEDICOS
EMERGENCIOLOGOS
En el cuidado del enfermo terminal se
plantean otros temas de importancia
mdica y tica, como son la indicacin y
lmites de uso de los mtodos
extraordinarios de tratamiento: ONR.

La orden de no reanimar: obliga al
personal
sanitario que atiende al paciente a
renunciar a la RCP si paciente sufre de
PCR. ()
ONR
En reas crticas tienen las siguientes categoras de
soporte:

Cdigo A: Soporte total, incluye RCP, vasoconstrictores,
VM y ciruga
Cdigo B: Soporte total, vasoconstrictores; excepto
RCP
Cdigo C: Slo cuidados para proporcionar comodidad.

*Pacientes con ONR, pueden estar en el cdigo B o C.

En muchos centros existen un comit de tica, a donde
se consulta frente a dilemas ticos / morales.
Joseph Varn MDSeries de manuales prcticos : Cuidados intensivos.
Mosby / doyma libros. Madrid 1995.
CATEGORIAS DE SOPORTE
OTROS CONCEPTOS
*La que precede a la muerte cuando sta
se produce de forma gradual y en la que
existe falla irreversible y no tratable de uno
o ms rganos vitales. Pronstico de vida
en horas o das.

* Generalmente es la etapa final de los
pacientes catalogados como terminales.

*Siempre se tendr en cuenta que nos
situamos en un contexto de Sedacin
en la agona.
SITUACION DE AGONIA
Asumimos como definicin la que propone
el Comit de tica de la Sociedad Espaola
de Cuidados Paliativos (SECPAL):

Sntoma que no puede ser
adecuadamente controlado a pesar
de los intensos esfuerzos para hallar un
tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que comprometa la
consciencia del paciente

Isabel Landete y col. PROCESO ASISTENCIAL EN URGENCIAS
ALPACIENTE TERMINAL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL
GENERAL DE ALICANTE (Internel: febrero 2011)
SINTOMA REFRACTARIO
Consiste en la administracin deliberada
de frmacos para producir una disminucin
suficientemente profunda de la conciencia
en un paciente cuya muerte se prev prxima,
con la intencin de aliviar un sufrimiento fsico
y/o psicolgico inalcanzable con otras medidas
y con el consentimiento explicito, implcito o
delegado del paciente.

Es una opcin teraputica til y vlida en
pacientes cuidadosamente seleccionados
por un equipo multidisciplinario, frente a
casos refractarios de sufrimiento fsico.
SEDACION EN LA AGONIA
La sedacin en la agona debe ser una excepcin en
urgencias. Cuando sea preciso indicarla, la sedacin
a obtener ser la necesaria para conseguir el confort
del paciente y alivio de los sntomas.

Requerimientos ticos bsicos para sedacin
en la agona:

1. Existencia de un sntoma refractario.
2. Objetivo de reducir sufrimiento o distrs.
3. Reduccin proporcionada del nivel de conciencia
a la necesidad del alivio del sufrimiento.
SEDACION EN LA AGONIA
*Definicin de la OMS: "accin del mdico
que provoca deliberadamente la muerte
del paciente.

*La propia definicin ya nos sita ante una
actuacin fundamentalmente mdica.
EUTANASIA
EUTANASIA ACTIVA: La intervencin activa y directa
para provocar en un enfermo, generalmente con grandes
sufrimientos, la muerte que pide de forma voluntaria y en
completa libertad.

EUTANASIA PASIVA O POR OMISION:
No proporcionar el soporte bsico para la supervivencia
de paciente, con la finalidad de acabar con la vida del
paciente.

Tambin nos parece importante en este punto, recordar,
que hoy en da en el mundo, la eutanasia constituye
un delito. Con las excepciones de Holanda y Blgica.

Isabel Landete y col. PROCESO ASISTENCIAL EN URGENCIAS
ALPACIENTE TERMINAL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL
GENERAL DE ALICANTE (Internel: febrero 2011)
EUTANASIA
Es la accin de una persona, que sufre una
enfermedad irreversible, para acabar con su
vida, y que cuenta con la ayuda de alguien
ms que le proporciona los conocimientos y
los medios para hacerlo.

Cuando la persona que ayuda es el mdico,
hablamos de suicidio mdicamente asistido.

La eutanasia como la ayuda al suicidio
estn penalizadas.
SUICIDIO ASISTIDO
Es retirar o no iniciar medidas teraputicas porque el
profesional mdico estima que, en la situacin concreta
del paciente, son intiles o ftiles, ya que tan solo
consiguen prolongarle vida biolgica, pero sin posibilidad
de proporcionarle una recuperacin funcional con una
calidad de vida mnima.

La LET permite la muerte en el sentido de que no la
impide, pero en ningn caso la produce o la causa.

Esta diferencia entre permitir la muerte y
producir la muerte es clave, pues es lo que
separa la LET de la eutanasia.
LIMITACIONES DEL ESFUERZO
TERAPEUTICO (LET)
*El mdico ha de respetar el derecho del
paciente a rechazar total o parcialmente una
prueba diagnostica o el tratamiento y deber
informarle de manera comprensible de las
consecuencias que puedan derivarse de su
negativa.
*Solo en situaciones excepcionales, como
el peligro para la salud pblica o ante una
emergencia vital sbita e inesperada que no
permite demoras en la atencin y cuando no
haya constancia previa de las preferencias
del paciente, los profesionales pueden
actuar sin su consentimiento.
RECHAZO DEL TRATAMIENTO O
DENEGACION DE CONSENTIMIENTO
La Regla Dorada: hagan a
los otros lo que les gustara
que ellos hicieran con
ustedes .


Corresponde a cada uno de ustedes
utilizar su discernimiento y tambin
seguir su instinto interno en cuanto a la
accin correcta a tomar.

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