Arq Bras Cardiol
Original
2002; 79: 351-6.
Benefício do Treinamento Físico no Tratamento da
Insuficiência Cardíaca. Estudo com Grupo Controle
Mário Sérgio Vaz da Silva, Edimar Alcides Bocchi, Guilherme Veiga Guimarães, Carlos Roberto Padovani,
Maria Helena Gaíva G. da Silva, Shirley Ferreira Pereira, Ronaldo Ducchesi Fontes
Cuiabá, MT - São Paulo, SP
Objetivo - Programas de treinamento físico têm sido
propostos adicionalmente ao tratamento da insuficiência
cardíaca. Em pacientes com insuficiência cardíaca crôni-
ca sistólica estável, investigamos os efeitos de um progra-
ma de treinamento físico com duração de três meses com
freqüência de três sessões por semana.
Métodos - Estudamos 24 pacientes com diâmetro di-
astólico final de ventrículo esquerdo de 70±10mm e fração
de ejeção de ventrículo esquerdo de 37±4%, idade 52±16
anos. Constituíram-se dois grupos: G1 (treinamento físi-
co) e G2 (controle). Os pacientes foram submetidos ao tes-
te ergométrico em esteira pré e pós treinamento físico,
para avaliar a distância percorrida, freqüência cardíaca
máxima, pressão arterial sistólica e o duplo produto.
Resultados - No G2, antes e depois de três meses, ob-
servamos respectivamente: distancia percorrida 623±553
e 561±460m (ns); freqüência cardíaca máxima 142±23 e
146±33b/min (ns); pressão arterial sistólica 154±36 e
164±26mmHg (ns); e duplo produto 22211±6454 e
24293±7373 (ns). No G1, antes e depois do treinamento,
observamos respectivamente: distância percorrida
615±394 e 970±537m (p<0,003) freqüência cardíaca
máxima 143±24 e 143±29b/min (ns); pressão arterial sis-
tólica 136±33 e 133±24mmHg (ns); e duplo produto
19907±7323 e 19115±5776. Comparando os grupos hou-
ve diferença significativa da variação do duplo produto, e
da distância percorrida.
Conclusão - Programas de treinamento físico, se apli-
cados em portadores de insuficiência cardíaca em nosso
meio, podem determinar melhora da capacidade física.
Palavras-chaves: treinamento físico, exercício, insuficiên-
cia cardíaca
Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso e Instituto
do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP
Correspondência: Edimar Alcides Bocchi - Rua Oscar Freire, 2077/161 - 05409-011
São Paulo, SP - E-mail: dcledimar@incor.usp.br
Recebido para publicação em 2/1/01
Aceito em 17/8/01
Arq Bras Cardiol, volume 79 (nº 4), 351-6, 2002
Artigo Silva e cols
Treinamento físico no tratamento da insuficiência cardíaca
A insuficiência cardíaca constitui atualmente um im-
portante problema de saúde pública. Estima-se que 1% des-
sa população é portadora, sendo que cerca de um quinto
morre anualmente, surgindo à razão de 3/1.000 habitantes/
ano. Nos Estados Unidos a insuficiência cardíaca aflige
perto de 2,2 milhões de pessoas, e contribui com mais de 500
mil internações e, aproximadamente, 250 mil óbitos anuais 1,2.
No Estado de Mato Grosso, esses valores correspondem a
uma média de 9.000 internações e 350 óbitos anuais, segun-
do o Sistema Único de Saúde (Secretaria Estadual de Saúde
do Mato Grosso).
Apesar dos progressos no tratamento da insuficiência
cardíaca, ainda persistem a alta mortalidade e morbidade 3.
Dentre os procedimentos preconizados para redução de
morbidade e, em certas situações, também para mortalidade,
incluem-se programas de treinamento físico 4-6. Para avalia-
ção individual do benefício dos programas, geralmente uti-
lizam-se procedimentos de alto custo, complexos e nem
sempre disponíveis, como ergoespirometria entre outros,
que tem limitado a sua aplicação de forma ampla na comuni-
dade. Por outro lado, não existem, em nosso meio, investi-
gações realizadas e publicadas sobre o papel benéfico de
um programa de exercício em portadores de insuficiência
cardíaca a não ser em casos isolados, sem grupo controle.
Fatores culturais e características próprias dos pacientes,
como idade, etiologias, etc., poderiam influenciar possíveis
resultados benéficos.
O objetivo desta investigação foi estudar o efeito do
treinamento físico na capacidade física de portadores de
insuficiência cardíaca, a partir de um programa de fácil apli-
cação e baixo custo na comunidade, sem dispor de investi-
gações complexas.
Métodos
A investigação foi realizada no período de outubro/97
a março/99, no ambulatório de Cardiologia do Hospital Uni-
versitário Júlio Müller (HUJM) da Universidade Federal de
Mato Grosso e do Instituto de Cardiologia do Mato Grosso.
351
Silva e cols Arq Bras Cardiol
Treinamento físico no tratamento da insuficiência cardíaca 2002; 79: 351-6.

Os pacientes foram encaminhados, principalmente, através Tabela I - Características dos pacientes no início da investigação
de três serviços de triagem: Hospital Universitário Júlio submetidos ou não ao programa de treinamento físico
Müller, Instituto de Cardiologia de Mato Grosso e o Posto Variável Treinamento físico Grupo controle
de Saúde do Bairro Osmar Cabral.
Todos os pacientes que foram encaminhados ao ambu- Idade (anos) 48 ± 14 56 ± 16
Sexo (M/F) 9/3 9/3
latório de cardiologia possuíam a avaliação ecocardiográ- Classe funcional-pts I- 4, II- 4, III- 4 I- 3, II- 6, III- 3
fica um diâmetro diastólico final de ventricular esquerdo Medicação (%)
>60mm e/ou fração de ejeção < 45%, com sinais e sintomas Diuréticos 75 67
IECA 67 67
de insuficiência cardíaca e convidados, pelo cardiologista, Digital 83 75
a participar do estudo, desde que não apresentassem ne- Antiarrítmico 8 17
Cloreto de potássio 33 42
nhum dos critérios de exclusão, como instabilidade clínica Etiologia (%)
nos últimos três meses, arritmia atrial ou ventricular não Isquêmica 33,3 16,7
controlada, infarto do miocárdio nos últimos três meses, an- Dilatada idiopática 16,7 16,7
Hipertensiva 16,7 41,7
gina ou qualquer outra manifestação de isquemia, miocar- Chagásica 25 16,7
diopatia hipertrófica, miocardiopatia restritiva, cardiopatia Valvular 8,3 8,3
com necessidade de correção cirúrgica, doença pulmonar, DDFVE (mm) (médio) 70 68
Distância (m) 615,3 623,9
valvulopatia primária, doença associada comprometendo a PAS repouso (mmhg) 107,9 121,7
capacidade de exercício, hipertensão arterial, e dificuldade Duplo produto 19906,7 22045,8
de aderência ao protocolo. Dos 35 pacientes selecionados, FC repouso (b/min) 82,2 81,2
FEVE (%) 38,1 37,3
24 (18 homens e 6 mulheres) concordaram em participar da
pesquisa e foram encaminhados ao Instituto de Cardiologia IECA - inibidor da enzima conversora de angiotensina - FEVE- fração de
ejeção de ventrículo esquerdo; DDFVE- diâmetro diastólico final de
de Mato Grosso para serem submetidos à investigação para ventrículo esquerdo pelo ecocardiograma; FC- freqüência cardíaca em
diagnóstico, otimização da terapêutica disponível e teste repouso; distância, metros percorridos no teste ergométrico; PAS- pres-
ergométrico com utilização de esteira. Em seguida, eram en- são arterial sistólica em mmHg; Duplo produto, freqüência cardíaca x
pressão arterial sistólica.
caminhados ao educador físico para o desenvolvimento do
estudo. As características dos pacientes encontram-se na
tabela I. Todos os pacientes assinaram termo de consenti-
mento para participação do estudo, aprovado pelo Comitê zar exercício até os sintomas (fadiga ou dispnéia) torná-los
de Ética da Universidade Federal de Mato Grosso. A medi- inábil a continuar o teste.
cação permaneceu a mesma durante o tempo de aplicação O programa de treinamento físico dos pacientes teve dura-
do programa de treinamento nos dois grupos. ção de três meses, com freqüência de três vezes por semana.
Os 24 pacientes do estudo foram sorteados em dois Cada sessão teve duração de 30 a 60min 9-11. As atividades físicas
grupos distintos: grupo 1, constituído de 12 pacientes, sub- foram realizadas no Hospital Santa Cruz, no período matutino.
metidos ao programa de treinamento físico, e grupo 2, forma- Baseando-se nos resultados obtidos no teste ergomé-
do de 12 pacientes não submetidos ao programa de treina- trico inicial, programou-se ao longo do período de três me-
mento. Os dois grupos foram igualmente acompanhados ses o treinamento físico individualizado para cada paciente,
pelas mesmas equipes de tratamento, exceto pelo treina- sendo um programa de treinamento físico específico, procu-
mento. A seleção dos grupos foi realizada através da técni- rando estabelecer uma intensidade de trabalho variável de
ca de amostragem probabilística sistêmica 7. Os grupos 60% à 80% da freqüência cardíaca máxima 12-17. A intensida-
eram comparáveis nas suas características (tab. I). No início de dos exercícios foi controlada e monitorizada através de
da investigação e no final do tempo do treinamento determi- um monitor cardíaco, modelo Accurex da marca Polar, pro-
nou-se nos dois grupos: distância máxima percorrida na es- gramado para que o paciente caminhasse em uma freqüên-
teira (em metros), freqüência cardíaca (em b/min) de repou- cia cardíaca alvo. A freqüência cardíaca alvo foi calculada
so e no pico do exercício, pressão arterial sistólica de repou- pela fórmula de Karvonem, onde também constam os valo-
so e no pico de exercício (em mmHg), e cálculo do duplo res da freqüência cardíaca máxima encontrada no teste ergo-
produto (pressão arterial sistólica x freqüência cardíaca). métrico e da freqüência cardíaca de repouso dos pacientes:
O protocolo de esteira utilizado para avaliar os pacien- freqüência cardíaca alvo = % de trabalho x (freqüência car-
tes foi o Naugthon modificado 8. Na realização do teste ergo- díaca máxima. - freqüência cardíaca de repouso.) + freqüên-
métrico foi utilizada esteira elétrica modelo EG 700X da mar- cia cardíaca de repouso. Procurou-se atingir a porcentagem
ca Ecafix, interligada ao computador da marca Acer Mate, estipulada do treinamento em relação à freqüência cardíaca
com o programa Ecafix cardio perfect (Ecafix 3-4 ST), regis- máxima tendo a certeza de que o mesmo caminhasse na in-
tro número A25374, com monitorização contínua da fre- tensidade ideal, e não ficasse abaixo e nem acima da intensi-
qüência cardíaca e do eletrocardiograma. A pressão arterial dade programada, trazendo assim maior segurança. Para
foi aferida pelo método auscultatório com esfignomanô- tanto, o aparelho acionava automaticamente um dispositivo
metro de coluna de mercúrio. Após 2min na posição ereta de alerta. Além da monitorizarão da freqüência cardíaca, a
sem exercício, todos os pacientes foram encorajados a reali- intensidade dos exercícios foi avaliada pelo teste da escala

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Distância (m) A Grupo Treinado
pré
Fig. 1 - Distância percorrida antes (Pré) e após três meses no grupo treinamento físico (a) e no grupo controle (b).
de percepção de esforço de Borg 14,18,19. O método de treina-
mento físico utilizado foi o intervalado 18-21.
O treinamento físico constituiu-se de caminhadas e
exercícios localizados de flexões e extensões dos membros
superior e inferior, com resistência do próprio membro (bra-
ços, pernas e tronco) ou com resistência externa (halteres)
com realizações de contrações isotônicas (contração e rela-
xamento da musculatura esquelética) com o propósito de
complementar os exercícios de caminhada, e também exercí-
cios de alongamento dos grandes grupos musculares e fle-
xibilidade das principais articulações (ombro, cotovelo,
quadril, joelho e tornozelo) do corpo humano 11,18.
Ao longo do programa de treinamento físico e com a
evolução do condicionamento dos pacientes, houve a ne-
cessidade de alterações em alguns programas, por exemplo:
na forma de execução, o paciente aumentava a velocidade
da caminhada (intensidade), ou aumentava a distância per-
corrida (volume de treino), ocorrida: 1) aumentando gradati-
vamente o tempo de exercício até atingir 60min; 2) aumen-
tando a porcentagem da carga de trabalho também gradati-
vamente até atingir 80% da freqüência cardíaca máxima 19,20.
A análise da comparação das porcentagens de varia-
ção entre os grupos foi realizada através do teste não-para-
métrico de Mann-Withney 9.
Os estudos da distância percorrida, freqüência cardía-
ca e o duplo produto, nos dois grupos de pacientes com in-
suficiência cardíaca, grupo treinamento e controle, com
mensurações em dois tempos distintos, no início do estudo
e no final do período, foram realizados através da técnica da
análise de variância multivariada dos perfis médios, onde se
observou a semelhança dos perfis médios dos grupos, efei-
tos dos grupos no início e final e os efeitos dos momentos
inicial e final em cada grupo 21. As discussões dos resulta-
dos obtidos através da análise estatística foram realizadas
no nível de 5% de significância 21.
A comparação dos grupos foi realizada no início do
programa de treinamento físico, através das variáveis: ida-
Silva e cols
Treinamento físico no tratamento da insuficiência cardíaca
B Grupo Controle
Distância (m)
pós pré pós
de, calculada através do teste não-paramétrico de Mann-
Whitney e o sexo, calculado pelo teste de Goodman, para
contraste de populações multinomiais 10.
Resultados
No G2 a distância percorrida no início do estudo e após
três meses foi 624±553m e 561±460m, respectivamente, com
variação de –17±86% (p=ns). No G1, a distância percorrida no
início do estudo e três meses após foi 615±394m e 970± 537m,
respectivamente (p<0,003), com variação de 76±71% (fig. 1).
Dos 12 pacientes do G1, 11 aumentaram a distância
percorrida no momento no final do programa em relação ao
momento no início, o mesmo não sendo observado no G2,
onde apenas dois pacientes conseguiram aumentar a dis-
tância percorrida e os outros 10 diminuíram a sua distância
percorrida em relação ao momento ao início.
No grupo controle, a freqüência cardíaca de repouso no
início do estudo e após três meses foi 82±13 e 87±16, respec-
tivamente (p<0,05), com variação de 7±20%. No G1, a fre-
qüência cardíaca de repouso no início do estudo e três meses
após foi 82±15 e 78±14, respectivamente (p<0,05), com varia-
ção de - 8±-29% (fig. 2). No G2, a freqüência cardíaca no pico
de exercício no início do estudo e três meses após foi 142±23
e 146±33, respectivamente (p=ns), com variação de 3±25%.
No G1, a freqüência cardíaca no pico de exercício no início do
estudo e três meses após foi 143±24 e 143±29, respectivamen-
te, com variação de -0,02±25% (p=ns) (fig. 3).
Apesar da variação da freqüência cardíaca de exercício
não ter sido estatisticamente significante no G1, diminuiu em
média 15bpm depois de três meses de treinamento em sete dos
12 pacientes, sendo que, no G2, aumentou em oito pacientes.
No G2, o duplo produto de repouso no início do estudo e
três meses após foi 9767±1452 e 11102±3012, respectivamente,
com variação de 12±24% (p=ns). No grupo treinamento físico,
o duplo produto de repouso no início do estudo e três meses
após foi 8885±1991 e 8269±1729, respectivamente (p<0,05), com
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Treinamento físico no tratamento da insuficiência cardíaca
Fig. 2 - Freqüência cardíaca de repouso antes (Pré) e após três meses no grupo treina-
mento físico (a) e no grupo controle (b).
Fig. 3 - Freqüência cardíaca de máxima de exercício antes (Pré) e após três meses no
grupo treinamento físico (a) e no grupo controle (b).
variação de -8,47±23,50%. No G2, o duplo produto no pico de
exercício no início do estudo e três meses após foi 22046±6309
e 24293±7373 respectivamente com variação de 17±68%. No
G1, o duplo produto no pico de exercício no início do estudo e
três meses após foi 19907±7323 e 19115±5776, respectivamente,
com variação de -19±27% (fig. 4).
No G2, oito pacientes apresentaram aumento médio de
6295 do duplo produto, enquanto que no G1, 10 pacientes apre-
sentaram reduções do duplo produto de 3984 em 12 pacientes.
No pico do exercício no G2, a relação distância percor-
rida/freqüência cardíaca máxima de exercício antes e depois
de três meses foi, respectivamente, 4,5±4,2 e 3,9±3,3m/b.
min-1(p=ns) (fig. 5). No pico do exercício no G1, a relação dis-
tância percorrida/freqüência cardíaca máxima de exercício
antes e depois do período de treinamento foi, respectiva-
mente, 4,6±3,7 e 7,3±4,9m/b.min-1(p<0,0003).
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2002; 79: 351-6.
Fig. 4 - Duplo produto em repouso e exercício antes (Pré) e após três meses no grupo
treinamento físico (a) e no grupo controle (b).
Fig. 5 - Relação da distância percorrida pela freqüência cardíaca antes (Pré) e após três
meses no grupo treinado e no grupo controle.
Durante o período de estudo, cinco pacientes do G1
apresentaram modificação da classe funcional, e no final do
programa de treinamento físico no grupo treinamento, os pa-
cientes encontravam-se nas seguintes classes funcionais:
oito na classe I, dois na classe II e dois na classe III. No G2,
dois pacientes necessitaram de internação e um paciente fale-
ceu. No grupo treinado fisicamente, nenhum dos pacientes
necessitou de internação e também não houve óbito.
Discussão
Nossos resultados demonstraram que um programa de
treinamento físico de fácil aplicabilidade e sem complexida-
de pode determinar aumento da distância percorrida duran-
Arq Bras Cardiol
2002; 79: 351-6.
te exercício, redução do duplo produto durante pico do exer-
cício, redução da freqüência cardíaca de repouso, e aumento
da relação distância percorrida/freqüência cardíaca em
portadores de insuficiência, em comparação com grupo
controle. Também a avaliação em esteira do benefício do
treinamento físico mostrou-se possível na insuficiência car-
díaca. A aplicação do programa mostrou-se segura, com alta
adesão, e foi otimista o menor número de eventos no grupo
treinado.
O aumento da distância percorrida no grupo com exer-
cício físico, concomitante a uma maior tolerância aos esfor-
ços e melhora da capacidade física, é semelhante ao resulta-
do publicado por outros autores, apesar do pequeno núme-
ro de pacientes com etiologia isquêmica em nossa investi-
gação 22-25. A intensidade dos incrementos na carga de exer-
cícios em nosso estudo foi semelhante à descrita por Wie-
lenga e cols. 26, Tyni-Lenné e cols. 27, Belardinelli 28 e Oliveira
e cols. 29. Nosso programa de treinamento físico asseme-
lhou-se ao relatado por Wielenga e cols. 26, Tyni-Lenné e
cols. 27, que utilizaram programas aeróbios com exercícios
localizados. Acreditamos que a explicação para tais resulta-
dos parece ser devida ao aumento da massa muscular, maior
fluxo sangüíneo periférico durante o exercício, alterações
do metabolismo, incluindo acréscimo ocorrido na capacida-
de oxidativa dos músculos esqueléticos, alterações histoló-
gicas e bioquímicas, além de melhora no ergorreflexo 28-30.
Haveria também aumento da força localizada e da eficiência
do metabolismo aeróbio, já que esses pacientes têm como
fator limitante a fadiga e a intolerância aos esforços 31,32.
Adicionalmente, o treinamento aeróbio melhora a capacida-
de física, o consumo máximo de oxigênio, a ventilação vo-
luntária máxima e a eficiência respiratória. Como tem sido
demonstrado, a distância percorrida é um marcador de pior
prognóstico e pior condição clínica e é possível que o au-
mento da distância percorrida também seja acompanhada
de redução da mortalidade em pacientes, especialmente com
etiologia isquêmica com melhora também da qualidade de
vida. Múltiplos mecanismos pelos quais o treinamento no
grupo isquêmico pode reduzir mortalidade incluem o desen-
volvimento da circulação colateral, redução da ativação
neuro-hormonal e anti-inflamatória, alteração da compla-
cência vascular, elevação do HDL-colesterol e melhoria do
perfil lipídico, redução de outros fatores de risco para doen-
ça coronariana, maior comparecimento ao hospital, e maior
aderência aos protocolos de tratamento 28,33-36.
Nossos dados da freqüência cardíaca com exercício físi-
co são semelhantes aos publicados por outros autores 29,37. A
freqüência cardíaca de pico em nosso estudo foi similar ao
descrito por Oliveira e cols. 28. A explicação para a igualda-
de nos resultados de freqüência cardíaca parece ser a simila-
ridade da classe funcional dos pacientes com insuficiência
cardíaca. No programa de treinamento físico, a freqüência
cardíaca é igual às relatadas por Sullivan e cols. 36, Coats e
cols. 14 e Shephard e cols. 37, que utilizaram prescrições
semelhantes no programa de exercício físico. Como já rela-
Silva e cols
Treinamento físico no tratamento da insuficiência cardíaca
tado, os pacientes que participaram do programa de treina-
mento físico aeróbio suportaram maior carga de trabalho
sem elevar a freqüência cardíaca no seu estado máximo. O
mecanismo pelo qual o treinamento pode reduzir a freqüên-
cia cardíaca para a mesma carga de trabalho, provavelmente,
é devido ao aumento do tônus vagal e/ou redução dos ní-
veis de catecolaminas com diminuição do tônus simpático,
melhora do barorreflexo e maior variabilidade R-R 39,40.
A diminuição do duplo produto com exercício físico é
semelhante à de outros autores 40. A igualdade nos resulta-
dos é esperada, uma vez que as populações foram similares
e as respostas cronotrópicas e de pressão arterial semelhan-
tes. Entretanto, é diferente do relatado por Shephard e cols. 37,
que incluíram mudanças da qualidade de vida determinadas
palas análises de alterações emocionais, presença de fadiga
e dispnéia. Os mecanismos pelos quais o treinamento físico
diminui o duplo produto parece ser devido ao ganho da ca-
pacidade física, ocorrendo uma diminuição da freqüência
cardíaca, sem aumento da pressão arterial, provavelmente,
pelo aumento do fluxo sangüíneo periférico e uma tendência
de diminuição da resistência vascular durante o exercício,
ampliando o número de capilares e reduzindo a relação fi-
bra/capilar 40.
Como limitações deste estudo constam o reduzido
número de pacientes, o curto tempo de seguimento e a etio-
logia não homogênea dos portadores de insuficiência car-
díaca, mesmo levando em conta os resultados expressivos.
O curto tempo de seguimento do estudo não esclarece se e
como o efeito benéfico mantém-se ao longo do tempo, mas,
a simplicidade do nosso método permite uma alta taxa de
aderência ao treinamento que é provavelmente a grande limi-
tação destes protocolos em longo prazo.
O presente estudo demonstra a possibilidade de apli-
cação e desenvolvimento com benefício, em instituições de
saúde, de um programa de condicionamento físico simplifi-
cado, com possibilidades de monitorização de resultados.
Programas de treinamento físico também podem determinar
efeitos psicológicos benéficos e melhor qualidade de vida.
Concluindo, programas de treinamento físico são rara-
mente recomendados na comunidade para pacientes com
insuficiência cardíaca, devido ao tradicional temor de piora
dos sintomas durante o exercício. Nossos resultados são os
primeiros a demonstrar, em nosso meio, através do estudo
com sorteio e com grupo controle, que programas de treina-
mento físico podem determinar aumento da capacidade físi-
ca em pacientes com insuficiência cardíaca, o que se mani-
festa pelo aumento da distância percorrida, bem como a pró-
pria redução da freqüência cardíaca poderia indicar diminui-
ção da ativação neuro-hormonal. Se a melhora da capacida-
de física está associada a um melhor prognóstico não está
definida, mas o menor número de eventos nos treinados é
otimista. Os benefícios clínicos obtidos, se confirmados
por outros estudos em nosso meio, indicam que programas
de treinamento físico devem ser aplicados de rotina para
pacientes selecionados com insuficiência cardíaca.
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Silva e cols
Treinamento físico no tratamento da insuficiência cardíaca
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