GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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La Parlisis cerebral, tambin conocida como Insuficiencia Motora de Origen Cerebral (IMOC), es un trastorno de frecuente presentacin a nivel mundial, adicionalmente es catalogada como la causa ms habitual e importante de discapacidad motora en la edad peditrica, sin mencionar las mltiples alteraciones psicosociales y deterioro en la calidad de vida personal y en el eje familiar asociadas casi invariablemente; por ende resulta ms que evidente que el conocimiento acerca de la enfermedad, su diagnstico y tratamiento es absolutamente necesario tanto para mdicos especialistas como para mdicos generales y profesionales en formacin quienes muy seguramente sern el primer contacto con estos pacientes. Dados los hechos ya mencionados, se pretende realizar una gua de manejo dirigida a mdicos generales y personal de salud en formacin, en la cual se incluya informacin sobre actividades que mejoren no slo la condicin fsica sino, tambin la autonoma e independencia de estos pacientes entre otros aspectos fundamentales. La gua es realizada por estudiantes de VIII semestre del Programa de Medicina y Ciruga de la Universidad Tecnolgica de Pereira, en el marco de la asignatura Programas de Salud III, con asesora de Carlos Felipe Gmez Zapata, Fisioterapeuta y Kinesilogo, adems Docente de dicha universidad; con el fin ltimo de que el mdico general tenga el conocimiento para abordar tempranamente la enfermedad y por medio de la utilizacin de diferentes tcnicas y mtodos fisioteraputicos adecuados, pueda lograr estimular las capacidades funcionales, y mejorar el desarrollo a nivel motor, cognitivo, social y emocional, permitiendo de esta manera independencia funcional en todas las actividades de la vida diaria, integracin social y una mejora en la calidad de vida personal y familiar.
La parlisis cerebral es un impedimento fsico que afecta el desarrollo del movimiento. La deficiencia puede variar considerablemente y dos nios con parlisis cerebral pueden estar afectados de distintas maneras. Los problemas que comparten los nios con parlisis cerebral como la discriminacin, son con frecuencia similares. Peter Rosenbaum GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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CIE-10: G80 Parlisis Cerebral Infantil G80.0 Parlisis Cerebral Espstica Cuadripljica G80.1 Parlisis Cerebral Espstica Dipljica G80.2 Parlisis Cerebral Espstica Hemipljica G80.3 Parlisis Cerebral Discintica G80.4 Parlisis Cerebral Atxica G80.8 Otros tipos de Parlisis Cerebral G80.9 Parlisis Cerebral Infantil sin Otra Especificacin GPC: Abordaje y manejo del nio con parlisis cerebral
INFORMACIN GENERAL ENFERMEDAD MDICA Parlisis cerebral o Insuficiencia Motora de Origen Cerebral (IMOC)
POBLACIN BLANCO
Nias y nios desde la etapa de recin nacidos hasta los 18 aos, con sospecha o diagnstico de parlisis cerebral. USUARIOS POTENCIALES Mdico General, Profesionales en Medicina fsica y rehabilitacin, Personal de salud en formacin, Comunidad en General. NIVEL DE ATENCIN Primer nivel de atencin donde se da manejo integral incluyendo la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento y Rehabilitacin.
AUTORES Gilberto Moreno O, Mnica Naranjo Q, Alejandra Ochoa M, Carlos Ortega M, Elizabeth Ortiz O, Lina Paredes C, Daniel Patio Z, Carlos Andrs Prez, Juan D. Ruiz, David Salazar, Andrs Vera, Edison Villafae. IMPACTO ESPERADO EN SALUD Evaluacin Clnica que permita la deteccin y tratamiento oportuno de la enfermedad, mediante la rehabilitacin adecuada que mejore las condiciones para la inclusin social. METODOLOGA La elaboracin de la gua se realiz mediante la bsqueda de artculos en las bases de datos ms importantes, seleccionando los artculos recientes, y con la informacin ms actualizada y completa. GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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- Presentacin de la Gua 2-3
- Preguntas a responder en esta gua 5
- Definicin e incidencia ...6
- Etiologa. ..7
- Clasificacin ...8-11
- Trastornos Asociados .12-13
- Diagnstico ..14-18
- Tratamiento 19-29
- Enfoque en comunidad ..30-37
- Propuesta ...38
- Referencias 39 NDICE GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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PREGUNTAS A RESPONDER EN ESTA GUA:
1. Qu es la parlisis cerebral? 2. Cules son los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de esta entidad? 3. Cules son las manifestaciones clnicas de la Parlisis cerebral?
4. Cmo se clasifica la parlisis cerebral? 5. Cules son los signos de alarma neurolgica para sospechar parlisis cerebral en los primeros dos aos de edad? 6. Cules son las comorbilidades neurolgicas ms frecuentes?
7. Cul es y cmo se realiza el tratamiento de rehabilitacin para los nios con parlisis cerebral? 8. Cules son los concejos prcticos y tiles para los padres o cuidadores de nios con PC? GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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1. DEFINICIN Entre las alteraciones del sistema nervioso central que generan variacin en su proceso normal de desarrollo y condicionan compromiso y retraso en el aspecto psicomotor en la infancia, se encuentra la Parlisis Cerebral (PC), un trastorno con una incidencia que vara alrededor de 2 a 2,5 casos por 1.000 en los nacidos vivos en los pases desarrollados y de 2,5 a 5 casos por 1.000 nacidos, en los pases en desarrollo. Es importante mencionar que se ha determinado a ste trastorno como la causa ms frecuente de discapacidad motora en la edad peditrica.
De acuerdo con el comit ejecutivo para la Definicin de Parlisis Cerebral 2005, esta: "Describe un grupo de trastornos del movimiento y la postura, que causa limitacin en la actividad, que es atribuida a trastornos no progresivos, que han ocurrido en el desarrollo fetal o en el cerebro del lactante. La PC por definicin es un trastorno persistente, es decir, crnico; sin embargo debe tenerse en cuenta que la manifestacin de la enfermedad y la discapacidad resultante cambian a medida que el nio crece, se desarrolla e intenta compensar las dificultades posturales y del movimiento.
Puntos clave: Alteracin motriz o postural; por tanto un trastorno del neurodesarrollo que no afecte primariamente al movimiento o la postura, no se considera PC (aunque condicione un retraso motor), se excluyen nios con trastornos del tubo neural, neuropatas y miopatas; La lesin ocurre sobre un cerebro inmaduro. Consenso: La lesin puede ocurrir en cualquier momento prenatal o posnatal, hasta los dos aos de edad; Persistente; No progresivo: No empeoran con el tiempo. Excluye del diagnstico trastornos motores secundarios a enfermedades degenerativas; No invariable. GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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2. ETIOLOGA Existen mltiples factores que intervienen en la gnesis de este trastorno, y clsicamente se han agrupado en tres categoras segn el momento de presentacin:
PRENATAL PERINATAL POSTNATAL Los factores actan antes del parto: Dao a la sustancia blanca Leucoencefalopata, abarca: Hemorragia intracraneal: Hemorragia de la matriz germinal (HMG), Hemorragia periventricular (HPV), hemorragia intraventricular (HIV), infarto hemorrgico periventricular, leucomalacia periventricular (LPV); infecciones intrauterinas, alteraciones vasculares y hematolgicas, malformaciones cerebrales de etiologa diversa, gentica. Los lactantes pretrmino estn ms predispuestos a la hemorragia porque la circulacin intracraneal es ms sensible a los cambios de presin arterial. Los factores actan durante el parto o en los momentos inmediatamente posteriores al nacimiento.
Asfixia Perinatal: Hipoxemia e hipercapnia progresiva con acidosis metablica significativa.
Algunas causas pueden ser:
Hemorragia cerebral (asociada sobre todo a prematuridad y bajo peso), desprendimiento de la placenta, encefalopata hipxico-isqumica, trastornos circulatorios (shock neonatal), infecciones (sepsis o meningitis) y trastornos metablicos (hipoglucemia).
Los factores actan despus del parto, hasta los dos aos de edad. Constituye menos del 10% de los casos.
Meningitis, sepsis graves, encefalitis, accidentes vasculares, malformaciones vasculares, ciruga cardiaca, paro cardiorespiratorio, traumatismo craneal, estatus convulsivo, Intoxicacin,deshidratacin grave, trastornos metablicos. Punto clave: Durante la evaluacin de un nio con sospecha/diagnstico de PC, siempre investigar por los periodos determinados en busca de las posibles etiologas mencionadas. GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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3. CLASIFICACIN
Existen muchas formas de clasificar la Parlisis Cerebral, sin embargo la forma ms simple es utilizar dos clasificaciones con base en la distribucin y nmero de extremidades afectadas y la forma de presentacin clnica:
3.1 CLASIFICACIN TOPOGRFICA: Se realiza en funcin de la extensin de la lesin y ayuda en la definicin de las posibilidades y pronstico del nio, puede ser (Se usa el trmino plejia o paresia para significar paralizado o dbil, respectivamente):
Hemiplejia: La afectacin se limita a un hemicuerpo. Las alteraciones motrices suelen ser ms evidentes en el miembro superior.
Monoplejia: Presupone la afectacin de un miembro pero, al igual que la triplejia, no se da de manera pura ya que tambin suele haber afectacin con menor intensidad, de alguna otra extremidad.
Diplejia: Afectacin de brazos o piernas independientemente. Triplejia: Indica afectacin de 3 miembros. Es poco frecuente, ya que la extremidad no afectada, aunque suele ser funcional, tambin suele estar afectada pero con menor intensidad.
Tetraplejia: Es la afectacin global, incluidos el tronco y las 4 extremidades, con predominio de la afectacin de las extremidades superiores.
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3.2 CLASIFICACIN CLNICA PC espstica: Tipo ms frecuente, 70% aproximadamente. Se produce por lesin de la va piramidal (Sndrome de Neurona Motora Superior). Se caracteriza por:
Hipertona: Aumento excesivo del tono muscular. Hiperreflexia: Reflejos exagerados y/o patolgicos, aumento del reflejo miottico. Persistencia de reflejos primitivos. Contracturas y deformidades: condicionados por el predominio de la actividad de determinados grupos musculares. Extremidades plvicas en tijera: Cuando la espasticidad afecta a las piernas, stas pueden encorvarse y cruzarse en las rodillas, dando la apariencia de unas tijeras Disminucin del movimiento voluntario, movimientos tiesos, lentos, exagerados, poco coordinados; se mueven torpemente, girando o en salto de tijeras. Al mezclar ambas clasificaciones: Hemiplejia espstica, Tetraplejia espstica, etc.
PC disquintica: Lesin a nivel de los ganglios bsales y sus conexiones con la corteza prefrontal y premotora. 10 a 20% de los pacientes. Se caracteriza por:
Movimientos involuntarios, que enmascaran e interfieren con los movimientos normales del cuerpo y ocurren casi todo el tiempo: movimientos de contorsin de las extremidades, de la cara y la lengua, gestos, muecas, babeo y disartria; Tono muscular fluctuante y con cambios bruscos; Persistencia de reflejos primitivos y exagerados; Posiciones anormales que cambian dependiendo de la variacin del tono muscular; Pobre equilibrio; La Coreoatetosis es la forma ms frecuente. Frecuentes afecciones en la audicin (ms del 40 %), que interfieren con el desarrollo del lenguaje.
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Tambin es importante y necesario determinar los diferentes grados de discapacidad derivados de la PC lo cual permitir un enfoque integral de este tipo de pacientes; para clasificar el grado de discapacidad derivada de una lesin del SNC se utilizan normalmente las denominaciones afectacin media, moderada, grave y profunda:
-Afectacin leve: Las limitaciones funcionales solo se ponen en evidencia en las actividades motrices ms avanzadas como correr, saltar, escribir, etc. Generalmente, estos nios suelen necesitar ms tiempo para aprender y ejecutar estas actividades.
-Afectacin moderada: Las alteraciones sensoriomotrices producen limitaciones funcionales en la marcha, sedestacin, cambios de postura, manipulacin y lenguaje. Necesitan modificaciones del entorno y asistencia fsica para poder participar en las actividades propias de su edad.
-Afectacin grave: La discapacidad restringe la independencia del nio en la vida diaria, porque presenta alteraciones en el control del equilibrio y poca habilidad para usar sus manos en las actividades cotidianas, tiene dificultades para participar en la dinmica familiar debido al dficit en la comunicacin. La calidad de vida de estos nios y de sus familias puede estar seriamente alterada. Los nios dependen del material adaptado, de ayudas para la movilidad y de la asistencia personal para controlar la postura y facilitar el movimiento.
PC atxica: Lesin a nivel de cerebelo. Relativamente rara 5 a 10 %. Se caracteriza por:
Hipotona; Dismetra; Movimientos incoordinados; Temblor intencional: al empezar un movimiento voluntario; Alteracin del equilibrio; Marcha insegura con ampliacin de la base de sustentacin.
PC mixta: La existencia de varios tipos de alteracin motora es frecuente, pero, en general, se denominan en funcin del trastorno motor predominante. La combinacin ms comn incluye espasticidad y movimientos atetoides, pero otras combinaciones son posibles.
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-Afectacin profunda: Capacidad motriz muy reducida, incluso para funciones bsicas de la movilidad, como cambiar de posicin, sedestacin, independencia, y es necesaria la asistencia personal para las actividades ms bsicas, como las de alimentacin. No pueden usar comunicacin alternativa. Necesitan asistencia personal, material adaptado y equipo especial para todas las actividades de la vida diaria. Este grado de afectacin suele ir asociada a otros dficit importantes a nivel cognitivo, de lenguaje, visual, etc.
Punto clave: El abordaje de un nio con PC siempre debe incluir tres clasificaciones diferentes: Topogrfica, Clnica y grado de discapacidad (establece la funcionalidad y grado de autonoma); esta informacin debe obtenerse por medio de la observacin e interaccin con el paciente y la familia y ser necesaria para un adecuado enfoque diagnstico y teraputico. GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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4. VALORACIN DE TRASTORNOS ASOCIADOS Los trastornos motores en la Parlisis cerebral estn con frecuencia acompaados de otras alteraciones en diferentes rganos y sistemas, por tanto para un adecuado abordaje y manejo en estos pacientes, es fundamental una valoracin de los trastornos ms frecuentemente relacionados:
Dficit cognitivo: Puede ser primario o secundario a trastornos sensoriales. Incidencia hasta 50% de los nios con IMOC, especialmente en los nios con tetrapleja espstica, rigidez e hipotona.
Epilepsia: 2 trastorno asociado en orden de frecuencia. Generalmente es una manifestacin de inicio temprano. Requiere tratamiento farmacolgico.
Trastornos psiquitricos: Fundamentalmente: labilidad emocional y dficit atencionales. Rasgos obsesivos compulsivos e incluso trastorno de espectro autista. Pueden presentarse efectos secundarios de la dependencia, la frustracin o la baja autoestima, sobreproteccin, hospitalizacin frecuente y la sobreinterpretacin de gestos y actitudes del nio, que hacen que los padres o cuidadores acten de una forma inadecuada, incrementando ms su incapacidad.
Dficit auditivo: Puede ser sordera parcial o total. Es uno de los ms frecuentemente asociados, ocurre hasta en 50% de los casos.
Defectos visuales: Tambin frecuentemente asociados, incluyen un amplio espectro desde estrabismo, nistagmo, hemianopsias o ceguera total. En muchos casos van relacionados con dficit en el control del movimiento de los ojos. Es importante detectarlos y manejarlos puesto que pueden ocasionar problemas de percepcin que dificultarn el aprendizaje.
Alteraciones del lenguaje: Se presentan disfunciones como afasia receptiva, disartria, incapacidad para organizar y seleccionar adecuadamente las palabras. Son secundarias al escaso control motor responsable del habla.
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Trastornos ortopdicos: Las fuerzas musculares anormales actan sobre el hueso en crecimiento, pueden producirse: contracturas articulares, subluxacin o luxacin de cadera, escoliosis, equinismo y torsin femoral o tibial; stas son deformidades frecuentes, especialmente en nios con espasticidad.
Osteoporosis secundaria: Por inactividad, falta de movilidad sobre todo en nios gravemente afectados.
Dficit somatosensoriales Alteraciones respiratorias y circulatorias Punto clave: El abordaje de un nio con parlisis cerebral debe incluir la valoracin de trastornos asociados pues stos podran generar deterioro clnico y retraso o dificultad en la rehabilitacin, por tanto deben ser manejados en conjunto con la patologa de base.
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5. DIAGNSTICO
El conocimiento del proceso de desarrollo neurolgico normal y sus respectivas etapas desempea un papel fundamental para el diagnstico temprano de la parlisis cerebral; a continuacin se describen los puntos clave del proceso normal y la edad en que debe presentarse cada patrn:
En el desarrollo normal del nio en los primeros aos de vida, la conducta est basada principalmente en el MOVIMIENTO:
CONTROL DE LA CABEZA Y EL CUERPO ETAPA 1: HASTA LOS 6 MESES
ETAPA 2: 6-12 MESES
-Tumbarse boca abajo y mantener la cabeza alta. -Apoyarse en las manos. -Rodar desde la posicin de boca abajo a boca arriba.
-Rodar de boca arriba a boca abajo. -Ponerse de lado. -Intentar sentarse.
SENTARSE ETAPA 1: HASTA LOS 6 MESES ETAPA 2: 6 A 12 MESES ETAPA 3: 12 A 24 MESES
-Sentado con ayuda.
-Sentado inclinado en sus manos.
-Sentarse solo.
-Girar y alcanzar algo
-Mantenerse sentado si le empujan.
-Salir de la posicin de sentado y ser capaz de volver.
-Mantener el equilibrio si se balancea.
MOVERSE DE UN SITIO A OTRO ETAPA 1: HASTA LOS 6 MESES ETAPA 2: 6- 12 MESES ETAPA 3: 12- 24 MESES ETAPA 4: 2-3 AOS
-Mantenerse de pie con ayuda.
-Gatear -Agarrarse para ponerse de pie.
-Ponerse de cuclillas para jugar. -Andar solo o con ayuda.
-Saltar. -Patear pelota -Equilibrio en un solo pie.
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Retraso motor Patrones anormales de movimiento Persistencia de los reflejos primarios Tono muscular anormal
DIANSTICO DE LA PARLISIS CEREBRAL Historia clnica Incluyendo factores de riesgo pre, peri y posnatales Valorar los tems de desarrollo y la calidad de la respuesta. Observar la actitud y la actividad del nio (prono, supino, sedestacin, bipedestacin y suspensiones) Observar los patrones motores (motricidad fina y amplia)
Examen del tono muscular Pasivo / activo Exmen ROT Babinski Clonus Valorar Reflejos primarios* Valorar reflejos posturales (enderezamiento ceflico, paracadas** y Landau***) Signos de la exploracin sugestivos de PC:
+ + + + + + + GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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* Expresin ms primitiva de la postura y de la actividad, sufren modificaciones durante el transcurso de la maduracin integrndose a actividades ms complejas. Se manifiestan en l bebe en el momento de su nacimiento y su integracin es variable durante los primeros meses. Si persisten ms all de los 6 meses evidencia inmadurez del sistema nervioso. Algunos de ellos son: Reflejo del Moro: Se pone el beb tumbado sobre una superficie blanda y se le sostiene y tira por las muecas, separndolas un poco, y dejndole caer hacia atrs. El beb abrir los brazos y los echar hacia delante como si quisiera dar un abrazo. Luego llora. (Hasta el mes 4) Reflejo de Bsqueda: Cuando se toca o acaricia los labios del beb, l vuelve la cabeza y abre la boca para seguir o buscar en la direccin del contacto. Reflejo de succin: Se da cuando se coloca un objeto rozando los labios, que produce movimiento rtmico de boca y lengua, se acompaa de bsqueda y deglucin. (Hasta los 4 meses) Reflejo de sobresalto: Retraccin de los brazos y piernas cuando escucha un Sonido fuerte. Reflejo de marcha automtica: Se toma al nio por las axilas en posicin vertical, los pies en contacto con una superficie, se le inclina hacia delante, l bebe adelanta los pies como si caminara. (Hasta los 4 meses) Reflejo de prensin palmar: Al colocar un objeto en la mano, provoca una reaccin de prensin en los dedos. Giro de cabeza: Cuando se acuesta al beb sobre su espalda, se consigue que el beb gire la cabeza hacia un lado, a la vez que mantiene sus brazos estirados hacia arriba. (Hasta los 3 meses)
** Cuando se sujeta al beb por los costados boca abajo y se lo inclina hacia delante, l reaccionar extendiendo los brazos y abriendo las manos. Aparece por los seis meses y se integra alrededor de los nueve.
*** Al suspender al beb en posicin ventral, su tronco se endereza, la cabeza se eleva y los pies y brazos se estiran. Suele aparecer por el cuarto mes e integrarse por el dcimo mes.
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SIGNOS PRECOCES DE PARLISIS CEREBRAL
Persistencia de los reflejos arcaicos RTA > 3 meses Marcha automtica > 3 meses Ausencia de reacciones de enderezamiento Pulgar incluido en palma Hiperextensin de ambas EEII al suspenderlo por axilas Asimetras (en la hemiplejia) Anomalas del tono muscular: hipertona / hipotona (*) Hiperreflexia, clonus, signo de Babinski, de Rosolimo
(*) Hipertona Hiperextensin ceflica, hiperextensin de tronco Espasmos extensores intermitentes Opisttonos en los casos ms severos Retracciones de hombros Actividad extensora de brazos Hiperextensin de las EEII tijera Pataleo en bloque, sin disociar
(*) Hipotona Tono postural bajo, escasa actividad, Hipermovilidad articular, Posturas extremas en libro abierto (con ROT vivos, clonus...)
Tomado de Parlisis cerebral infantil. Pilar Po Argelles. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neurologa Peditrica. www.aeped.es/protocolos/ Diagnstico de la parlisis cerebral Los hallazgos clnicos pueden complementarse con imgenes diagnsticas que ofrecern informacin sobre los procesos patolgicos a nivel cerebral.
Se recomienda realizar una neuroimagen en todos los nios con PC. En la actualidad la prueba ms especfica es la Resonancia Magntica. Adems, el estudio imagenolgico a travs de la TAC tiene un valor para dilucidar la patogenia de la PC siendo anormal en casi el 90% de los casos. Se pueden obtener datos como:
Afectacin de sustancia blanca periventricular Lesiones corticales y de ganglios basales Las malformaciones cerebrales GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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FFFFFF
Diagnstico diferencial: Se basa sobre todo en asegurar que no se cumplen los tres requisitos fundamentales de la definicin de IMOC (trastorno permanente, de origen cerebral y no progresivo) y se plantea fundamentalmente con:
Trastorno transitorio del tono Trastorno del tono de origen no cerebral Enfermedades degenerativas.
Punto clave: El diagnstico de PC es esencialmente CLNICO, basado en el conocimiento del desarrollo normal y signos de alarma. Un diagnstico completo comprende esclarecer la etiologa, tipo de trastorno, trastornos asociados, grado de afectacin y hacer un buen diferencial.
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6. TRATAMIENTO
Un plan de manejo integral debe incluir:
-Fisioterapia para mejorar la marcha y la manera de hacerlo, estirar los msculos espsticos y prevenir las deformidades.
-Terapia ocupacional: Para desarrollar tcnicas de compensacin para las actividades cotidianas como vestirse, ir a la escuela y participar en las actividades de todos los das.
-Terapia de lenguaje: Para abordar las dificultades del lenguaje y otros obstculos de comunicacin.
-Terapia de conducta y asesoramiento: para abordar necesidades emocionales y psicolgicas y ayudar a los nios a enfrentar emocionalmente sus incapacidades.
-Medicamentos: para controlar las convulsiones, relajar los espasmos musculares y aliviar el dolor.
-Ciruga: para corregir las anormalidades anatmicas.
-Aparatos y otros dispositivos ortticos: para compensar el desequilibrio muscular, mejorar la postura y caminar, y aumentar la movilidad independiente.
-Ayuda mecnica como sillas de ruedas y otros elementos para individuos que no son independientemente mviles.
El objetivo de la terapia no es la curacin, sino conseguir el mejor desarrollo funcional en todos los mbitos. Es fundamental el inicio temprano de la intervencin teraputica, preferentemente durante el primer ao de vida.
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Para el tratamiento del paciente con PC deben plantearse objetivos concretos que puedan ser evaluados. Estos objetivos tendern a mejorar una funcin concreta, a prevenir y tratar las retracciones o deformaciones secundarias o a paliar el dolor en los casos ms graves.
OBJETIVOS GENERALES
Estimular las capacidades funcionales Enfatizar en la adquisicin de patrones de movimiento ms normales Modular tono Mejorar propiocepcin Mejorar esquema corporal e inhibir interferencias reflejas, evitar y/o disminuir retracciones y contracturas musculares Aumentar fuerza muscular, mejorar coordinacin, mejorar reacciones de equilibrio y enderezamiento, mejorar postura Evitar deformidades, facilitar el movimiento Facilitar el desarrollo psicomotor Reducir la espasticidad Reducir las limitaciones funcionales Ayudar a la movilidad Mantener las funciones ya desarrolladas GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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Controlar movimientos en toda su amplitud y mantener posturas intermedias. Facilitar enderezamiento, equilibrio. Inhibir espasmos con el uso del PRI Incrementar y normalizar tono con descarga de peso, presin y resistencia. Conseguir tono postural sostenido, la fijacin durante y para el movimiento.
Controlar el cuerpo todo el tiempo con nfasis en la cabeza, hombros, cintura y brazos Alineamiento corporal y posturas simtricas con cabeza en lnea media Facilitar y regular reacciones de enderezamiento y equilibrio con el uso de tapping alterno y de presin Controlar el movimiento a travs de cada rango (placing) Lograr, mejorar patrones de flexo extensin anti gravitatoria y rotatoria.
Normalizar tono con descargas de peso, ganar estabilidad Conseguir tono postural sostenido durante el movimiento mejorando contraccin proximal( tapping de presin, descarga de pesos) Trabajar en lnea media Facilitar reacciones de enderezamiento y equilibrio con el uso de tapping alterno y de presin Controlar el movimiento en cada rango (placing) Mejorar patrones de flexo extensin anti gravitatoria y rotatoria. PRI para aumentar tono postural y reducir espasticidad
Normalizar tono (carga de peso) Mejorar co-contraccin proximal (carga de peso, tapping de presin) Mejorar patrones de flexo extensin (tapping de barrido) y rotaciones Mejorar control de cabeza y tronco (tapping alterno) Facilitar y lograr reacciones de enderezamiento y equilibrio con el uso de tapping alterno y de presin Usar PRI
El tratamiento se enfoca segn el tipo de IMOC de cada paciente: 1. ATETOIDE ESPASTICO (cuadriplejias, hemiplejias) 2. ATETOSIS PURA (cuadriplejias, hemiplejias) 3. ATAXIA 4. HIPOTONIA GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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Dentro de la fisioterapia existen varios mtodos para de la rehabilitacin del paciente con IMOC, a continuacin se profundizar en cada uno de estos mtodos para entender l porque de su utilidad:
MTODO DE KABAT
Tambin es conocido como mtodo de los movimientos complejos, con esta tcnica se busca la rehabilitacin neuromuscular propioceptiva. La recuperacin de esta capacidad est basada en la facilitacin y estimulacin motora, a continuacin los objetivos de la tcnica:
Reforzamiento Muscular Aumento de la estabilidad Aumento de la amplitud articular Restablecimiento de la coordinacin Reentrenamiento del equilibrio Relajacin muscular
Principios Bsicos
-Facilitacin neuromuscular propioceptiva. -Se busca producir excitacin del SN y desencadenar una respuesta motora (movimiento) a partir de estimulacin sensorial de origen superficial (tctiles) y profundo (posicin articular, estiramiento de tendones y msculos). -Los objetivos desde el primer momento van a ser: evitar retracciones, prevenir la espasticidad, luchar contra la inmovilidad y evitar la atrofia de los msculos que no han sido daados tras la lesin.
Se realiza as:
1. Movimientos complejos: Los movimientos utilizados en esta tcnica son basados en los actos de la vida cotidiana del paciente, la direccin de movimientos debe ser diagonal y en espiral en relacin con la rotacin de los huesos, msculos y articulaciones. Sin olvidar las 3 dimensiones del movimiento: Flexin - Extensin, Abduccin - aduccin y pronosupinacin. Estos movimientos se deben realizar alrededor de una articulacin principal llevando los msculos y los ligamentos articulares al mximo de elongacin y al mnimo acortamiento para lograr una adecuada estimulacin de las fibras propioceptivas. Para conseguir los objetivos se utilizan diferentes mtodos: GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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2. Resistencia mxima: La resistencia muscular tiene como fin la recuperacin de la fuerza y potencia muscular, para lograr esto se utiliza la mxima resistencia manual siendo en este caso el terapeuta el encargado de graduar el nivel de resistencia e ir aumentando esta gradualmente para lograr los objetivos musculares, esta es la base de las tcnicas de facilitacin.
3. Contactos manuales: Los contactos de presin manual sobre la piel, msculos y articulaciones son un mecanismo facilitador que ayuda a la propiocepcin orientando la direccin de los movimientos.
4. Comandos y rdenes: Las rdenes verbales son claves, por ende deben ser claras, concretas y dinmicas, esto nos permite facilitar el esfuerzo voluntario del paciente.
5. Compresin y traccin: Estas maniobras estn dirigidas con el fin de la estimulacin propioceptiva de las articulaciones y favorecen los reflejos posturales y la amplitud de los movimientos articulares.
6. Estiramiento: La elongacin de las fibras musculares, provoca por mecanismo reflejo de contraccin muscular, la estimulacin debe ser breve y sincrnica con el esfuerzo voluntario del paciente para lograr el reflejo.
Tcnica especifica
- Contracciones repetidas: Se trata de realizar los mismos patrones de movimiento de forma consecutiva, siempre aadiendo la mayor resistencia que el paciente tolere, adems del estiramiento el cual puede ser de 2 formas: Estimulando el reflejo de estiramiento o por contraccin alternante isomtricas-isotnicas. - Inversin lenta: Patrn contra resistencia mxima seguido inmediatamente del patrn antagonista. - Inversin lenta y sostn: Lo mismo que el anterior aadiendo contraccin isomtrica al final del recorrido. - Estabilizacin rtmica: Contraccin isomtrica del patrn agonista seguido de contraccin isomtrica del patrn antagonista.
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Tcnicas de facilitacin (Relajacin y Estiramiento):
- Sostener Relajar: Se coloca la articulacin en la mxima amplitud de movimiento pidiendo al paciente una contraccin isomtrica, sin permitir el movimiento, posterior a esto se relaja y amplia el rango articular. - Contraer - Relajar: Igual al anterior pero se agrega el movimiento de rotacin articular. - Inversin lenta, sostn y relajacin: Consisten en estimular los msculos agonistas despus de relajar los antagonistas. El paciente realiza el patrn hasta el lmite de la movilidad articular. Seguidamente se provoca una contraccin isomtrica de los antagonistas, y se mantiene si es posible 30 segundos. A continuacin, relajacin progresiva, seguida de contraccin isotnica del patrn agonista.
METODO DE BOBATH: El tratamiento se basa en la comprensin del movimiento normal, utilizando todos los canales perceptivos para facilitar los movimientos y las posturas selectivas que aumentan la calidad de la funcin.
Se ensea la sensacin del movimiento, no movimientos en s mismos Se ensean movimientos en secuencia correcta. Se controla tono muscular a travs de posiciones inhibitorias de los reflejos. Se utilizan posiciones inhibitorias para lograr disminucin de hipertona cuyos perodos se prolongarn en el tiempo. Estos perodos se utilizan para formar nuevos patrones. Se basa en la plasticidad del sistema nervioso.
Principios bsicos
1. Control de la inhibicin: Se debe inhibir toda las posibles respuestas motoras no buscadas, mediante un proceso activo ya sea mecnico o con la ayuda de frulas, permitiendo as la liberacin de los reflejos primitivos, consiguiendo con eso la estimulacin de sus procesos inhibidores.
2. Facilitacin: Se busca facilitar los patrones de coordinacin normal controlados por las reacciones que lleven a mejorar el equilibro y reacciones de enderezamiento de correccin de la postura, con la posterior facilitacin de los movimientos de los puntos llaves del control distal y proximal, los puntos llaves se refiere a las articulaciones claves para el tratamiento.
3. Tapping: Esto principio se basa en activacin y recuperacin de tono de grandes grupos musculares encargados de la postura en tronco y miembros que debido a las patologas se han visto debilitadas. Dentro del tapping existen subtipos los cuales se explican a continuacin: GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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- Alternado: En este caso se utilizan los dedos extendidos o la mano del terapeuta en los distintos msculos para controlar el equilibrio y el control de la cabeza. - Presin: Se busca la activacin simultnea tanto de msculos antagonistas como agonistas. - Barrido: La estabilizacin y fijacin del tronco, cintura escapular y caderas, posicin sentada de rodillas y de pie son la clave del tratamiento, el terapeuta realiza golpes precisos a lo largo del musculo o varios msculos que trabajen en la misma direccin. - Inhibitorio: Se realiza la elongacin de grupos musculares hipertnicos y acortamientos con msculos dbiles. Todo esto en el rango y direccin de un patrn funcional.
4. Descargas de Peso: Son movimientos automticos de adaptacin del tronco y miembros, con transferencia de peso en rangos amplios de anterior a posterior.
5. Pleasing: Se coloca el cuerpo del paciente en diferentes posiciones y se trata que controle la mayor cantidad de movimientos sin ayuda. Esto se logra con un largo proceso donde se consigui la adaptacin automtica de los msculos agonistas y antagonistas del equilibrio.
METODO DE ROOD: La tcnica se basa en la rehabilitacin de pacientes siguiendo la secuencia del desarrollo motor por medio de estimulacin sensorial de receptores cutneos para facilitar, inhibir o activar acciones musculares voluntarias o involuntarias a travs del arco reflejo el cual debe estar anatmicamente intacto. Los estmulos utilizados en esta tcnica son: tctiles, golpeteos, cepilladas, presin, frio, amasamiento y estiramiento son algunas de las ms utilizadas.
Deben tenerse en cuenta las siguientes reglas respecto a estimulacin sensorial y respuestas motoras:
Un estmulo rpido y nico produce una respuesta motora rpida. Un estmulo rpido y repetitivo produce una respuesta mantenida o tnica.( Esto se consigue utilizado por ejemplo la vibracin) Un estmulo rtmico lento y repetido produce desactivacin de cuerpo y mente (Msica suave) Un estmulo mantenido produce una respuesta mantenida.
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Este mtodo debe ser usado en zonas del cuerpo que sean controladas subcorticalmente en mayor o menor medida como lo son el tronco y miembros inferiores y superiores. Esta tcnica no solo es til para alteraciones del tono muscular sino tambin para la normalizacin de alteraciones en la sensibilidad cutnea. Los tipos de facilitacin ms conocidos son:
1. Cepilleo rpido: Se cepilla la piel en los dermatomos correspondientes a los msculos que se quieren estimular el huso neuromuscular, al ser un estmulo de umbral elevado la informacin va por fibras C, activando a su vez vas polisinpticas implicadas en el mantenimiento postural. Este cepillado se puede realizar de 3 a 5 veces al da aproximadamente durante 30 seg, la respuesta a este estmulo aun no es muy claro respecto al tiempo de duracin y respuesta, teniendo hasta un plazo de 45 min despus de su aplicacin para observar algn tipo de respuesta.
2. Golpeteo rpido: Se realiza con la percusin moderadamente fuerte sobre la superficie del msculo.
3. Vibracin: Esta se puede generar con movimientos rpidos de las manos del terapeuta pero actualmente se cuenta con aparatos especiales con vibracin constante.
4. Crioterapia: Comprende el uso de agentes fsicos como el hielo para conseguir el mismo efecto que con el cepillado.
5. Estiramiento muscular: Basado en la estimulacin de husos neurotendinosos, da como resultado una reaccin de inhibicin en la contraccin muscular, impidiendo el desarrollo de tensin excesiva en el msculo influyendo en la actividad del msculo voluntario.
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Los pacientes con PC en su gran mayora (70%) presentan un cuadro clnico con espasticidad, por ende el manejo de la espasticidad merece especial atencin. El tratamiento de la espasticidad es individualizado, los objetivos se deben enfocar en el paciente y en el cuidador. Para la valoracin de la espasticidad es til la escala de Ashworth, la cual, es una escala clnica de valoracin subjetiva que mide directamente la espasticidad mediante la resistencia del msculo al movimiento pasivo.
Escala de Ashworth Modificada de Bohanson y Smith (1987)
0 No aumento del tono 1 Ligero aumento de la respuesta del msculo al movimiento (flexin o extensin) visible con la palpacin o relajacin, o slo mnima resistencia al final del arco del movimiento. 1+ Ligero aumento de la respuesta del msculo al movimiento en flexin o extensin seguido de una mnima resistencia en todo el resto del arco de recorrido (menos de la mitad). 2 Notable incremento en la resistencia del msculo durante la mayor parte del arco del movimiento articular, pero la articulacin se mueve fcilmente 3 Marcado incremento en la resistencia del msculo; el movimiento pasivo es difcil 4 Las partes afectadas estn rgidas en flexin o extensin cuando se mueven pasivamente
Se recomienda que los nios con PC practiquen deporte paralmpico como un mtodo para trabajar no slo actividad fsica sino tambin integracin, participacin e inclusin en la vida social. GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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Para la rehabilitacin es fundamental un abordaje de la espasticidad tanto focal como generalizada. No es un tratamiento esttico sino dinmico y debe ser modificado en funcin de los cambios conseguidos con el paciente. Se debe realizar un enfoque global del paciente: Tipo de Lesin, Tiempo de evolucin y los Dficit Neuromotores. Incluye: TRATAMIENTO POSTURAL: Se debe realizar procurando preservar la mxima capacidad funcional. Evitar las retracciones articulares.
CINESITERAPIA -Movilizaciones articulares: Realizar movimientos pasivos y activos de todas las articulaciones comprometidas. Previenen las complicaciones ortopdicas. -Estiramientos de la musculatura espstica: Aplicacin manual de estiramientos pasivos (pueden ser rpidos). Tambin se pueden utilizar yeso, ortesis que permiten mantener la posicin y estiramiento de los msculos espsticos durante periodos prolongados. -Tcnicas de facilitacin neuromuscular: Facilitan el movimiento voluntario, inhibiendo la espasticidad. -Movimientos pasivos: En diagonal. -Movimientos activos asistidos. -Ejercicios progresivos de incorporacin, traslacin y cambios de posicin. -Ejercicios de equilibrio sedente y bipedestacin. -Reeducacion de la marcha: En sus dos fases apoyo y balanceo. Inicio de la marcha: Marcha de soldado.
EQUILIBRIO Y MARCHA: La bipedestacin tiene efectos positivos en miembros inferiores, disminuyendo el tono muscular y los espasmos.
CRIOTERAPIA: La estimulacin de los termorreceptores inhibe las neuronas desencadenantes de la espasticidad. Se puede realizar con la aplicacin de bolsas de gel fro por 15-30 minutos. Tambin se puede realizar en baeras.
HIDROTERAPIA: Facilita la rehabilitacin de movimientos coordinados. La neuroterapia acutica puede definirse como el conjunto de maniobras y manipulaciones de diferentes tcnicas de neurodesarrollo aplicadas dentro del agua, utilizando este medio como facilitador de movimiento.El agua es un lugar divertido, un motivador natural para aprender, donde disfruta de la libertad de movimiento sin restricciones.
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Adems, es un gran medio para evaluar las necesidades fsicas, cognitivas, psicosociales y psicomotoras del pequeo. El agua es un elemento fsico que por su capacidad de variacin trmica, fenmeno de flotacin, cohesin, y adhesin de sus molculas resulta ser un medio eficaz para la rehabilitacin del paciente con PC. FORTALECIMIENTO DE ANTAGONISTAS. REEDUCACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. ADAPTACIONES DEL DOMICILIO.
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7. ENFOQUE DE LA PARLISIS CEREBRAL PARA LA COMUNIDAD Es de vital importancia no solo la participacin multidisciplinar de profesionales de la salud en el proceso de recuperacin de los nios con IMOC, sino adems el rol del cuidador, quien es el que se encuentra en mayor contacto con el nio y quien puede mediante sus terapias y su acompaamiento hacer que se marque una gran diferencia en los alcances de rehabilitacin del nio. La dedicacin, el acompaamiento teraputico, psicolgico, sern lo que cambie en gran instancia la calidad de vida del nio con IMOC, llegando a un grado de desarrollo intelectual que mejore su comunicacin y relaciones sociales todas con el fin de que el nio logre llevar una vida plena y satisfactoria. CONCEJOS PRCTICOS PARA UN CUIDADOR Se van a presentar a continuacin medidas generales y medidas especficas para el cuidador: a. MEDIDAS GENERALES 1. Es clave que el cuidador sepa cules son las limitaciones del nio que se encuentra a su cargo y las capacidades que tiene, su desarrollo psicomotor normal, sus conductas, y crear y conocer un tratamiento domiciliario.
2. Se debe tener respeto por el nio, tratar de ayudarlo con paciencia evitando casos de maltrato, por eso se sugiere que sea un familiar directo quien se haga cargo de l.
3. Se debe reforzar los esfuerzos del nio buscando gestos de autonoma si su condicin lo permite, y no crear sobreproteccin sobre su condicin.
4. Establecer para el aseo una rutina de hbitos higinicos que faciliten su realizacin.
5. Explicar siempre cada cosa que se vaya a realizar, prestando atencin a cada una de las acciones, reacciones que presente, necesidades, y expresin de sentimientos.
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6. Se debe adecuar el ambiente, evitando la exposicin a riesgos del nio. Buscando que no tenga cerca objetos de riesgo para l o que la arquitectura del lugar donde se encuentre sea propicia para evitar accidentes, preferiblemente de una sola planta, debido a sus limitaciones de movilidad, evitando pisos lisos, sin cables en el suelo, tener cuidado con el alcance de los interruptores. En los baos: palancas en la grifera, baja altura de inodoro y lavamanos pueden ayudar. En el dormitorio: suprimir inmobiliario que presente ruedas, puertas corredizas facilitan su manipulacin. En la Cocina: guardar utensilios peligrosos, lavaplatos con baja profundidad, y buscar productos adecuados.
7. Debe ser un ambiente agradable y estimulador para el nio, buscando objetos, y actividades que llamen su atencin y promuevan su participacin y desarrollo; tratando de lograr al mximo el contacto activo con otros nios de su misma edad, buscando una inclusin social en las medidas posibles, con un acompaamiento a centros de apoyo y especializados que les den actividades propias de estimulacin, las cuales pueden reforzarse en casa, como la msica, la pintura, el baile, entre otras.
8. Cmo hacer soporte nutricional al nio? Debe darse alimentacin a la misma hora en el mismo lugar, evitando factores externos de distraccin para el nio, comer sentado para favorecer la deglucin, buscando un men variado, buscando siempre que el nio, sea quien autnomamente consuma sus alimentos, si sus capacidades se lo permiten. Buscar en lo posible que si la cantidad consumida es poca, contenga el mayor nmero de nutrientes posibles, partido en trozos pequeos. Si los recursos lo permiten, existen gran cantidad de elementos que dan apoyo y facilitan la autonoma como son cucharas especiales, tenedores, jarras, tazas, platos entre otros.
9. Estimular actividades fsicas acompaadas de sus familiares va a ayudar al nio a evitar cadas, a mejorar la marcha, a fortalecer el equilibrio la coordinacin del nio, y ayuda adems a la inclusin social.
10. Evitar la soledad, el aislamiento del nio, reconocer sus sentimientos, su accionar, las molestias o dolores que pueda presentar y que no sea capaz de expresarlos adecuadamente, es clave para su desarrollo psicomotor, y evitar complicaciones.
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b. Medidas especficas para un Nio con IMOC
1. Cmo se debe cargar? Dependiendo de las alteraciones que tenga se deber cargar as: Si el nio esta: Espstico Flexor: en prono, se coge el pecho y extender la cabeza y la otra mano extiende la pelvis. Espstico Extensor: manos debajo de axilas y los brazos de l en abduccin, se llevan alrededor del cuello de uno y las piernas van abiertas a un lado. Atetsico: se colocan mirando hacia el frente, se fija el cuerpo y la cara.
2. Buscar un ejercicio teraputico: prevenir desde edad temprana la poca movilidad de los msculos, evitando debilidad, atrofias, posturas rgidas, mejorando desarrollo, control postural, y patrones del movimiento. Buscar en lo posible que el nio coma, se vista, use el bao por s mismo, lo cual tambin aumentara su autoestima. Actividades y ejercicios que debe realizar el nio deben ser planteados por profesionales de la salud.
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3. Apoyo en la marcha: Nos encontramos con tres modos de apoyo en la marcha del nio: 1. colocarse a su lado, agarrar la mano ms cercana con la nuestra ms alejada, y la otra mano se pasa por su espalda o agarrando hombro o cintura, buscando siempre acompaar, para generar independencia. 2. Colocarnos de frente, poner nuestros brazos bajo los suyos para que los agarre, los antebrazos servirn de gua y control de paso, buscando que el peso se distribuya entre un pie y el otro. 3. Si el nio tiende a caerse hacia atrs: colocarnos detrs adoptando una postura de seguridad. Pasar nuestras manos por debajo de sus axilas motivar la marcha desde los agarres. Controlar en toso el momento de la marcha para evitar cadas.
Es clave disear para cada uno de los nios un PROGRAMA DOMICILIARIO, que se da en acompaamiento del cuidador, este programa consta de tres fases: Primera Fase: Consiste en la estimulacin perceptiva de las reas visual, auditiva, gustativa, olfativa, estimulacin de movimientos activos de los cuatro miembros, estimulacin de reacciones de enderezamiento de cuello, posiciones de supino (con el dorso hacia abajo), prono (dorso hacia arriba), estimulacin de cambios de supino a prono.
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Segunda Fase: Estimulacin senso-perceptiva mltiple, estimulacin cinestsica (movimiento), estimulacin de la coordinacin ojo-mano, mano-boca, estimulacin de equilibrio de cuello y tronco e inicio de cambios de prono a supino.
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Tercera Fase: Continuar con la estimulacin, senso-perceptiva mltiple, estimulacin de equilibrio de tronco en posicin de sentado, estimulacin de las reacciones de equilibrio, esquema corporal, integracin de reflejos de defensa, estimulacin de la presin consiente y coordinacin viso-motriz.
Se debe buscar que los profesionales de la salud sean entrenadores de los padres y los nios y que en conjunto de acuerdo a necesidades y recursos plantear actividades, para que l nio se desenvuelva en la casa, la escuela, y la sociedad.
Punto clave: Los padres o cuidadores cumplen un rol especial, al ser quienes se encuentran en mayor contacto con el nio pueden marcar una gran diferencia en los alcances del proceso de rehabilitacin, por ende, es fundamental que el mdico conozca y explique claramente las recomendaciones pertinentes para el cuidado en casa e incentive la vinculacin del paciente en diferentes terapias como el deporte, la hidroterapia, la socializacin con otras personas que padecen la misma enfermedad, entre otros que sean claramente beneficiosas. GUA DE PRCTICA CLNICA ABORDAJE Y MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL
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Aunque las personas con discapacidad se enfrentan a limitaciones de los espacios fsicos o barreras de la vida social, pueden llegar a tener una vida plena, si la sociedad invierte en crear el ambiente y la cultura de aceptacin para lograr su integracin
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Esta gua es susceptible de modificaciones; se sugiere continuidad en prximos semestres con un enfoque al manejo de la Parlisis Cerebral en la poblacin adulta.
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8. REFERENCIAS
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