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* Anotar: P si tuvo Pap anterior y M si tuvo examen clnico de mamas anterior
FORMATO N 2
INFORME DE ACTIVIDADES
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:. DISA: FECHA:
DEPARTAMENTO: ..PROVINCIA: ...DISTRITO: ..LOCALIDAD: ....
Ha ser llenado en el establecimiento de Salud I
GRUPOS ETAREOS
< 20
aos
20-29
aos
30-39
aos
40-49
aos
50 aos
o ms
TOTAL ACTIVIDADES
Total de poblacin
Educacin
Consejera individual
Nmero de exmenes clnicos de mama
Anormalidades detectadas
Educacin en instituciones educativas
Educacin en centros laborales
Mujeres con paquete de promocin de la salud completo
47
FORMATO N 3
INFORME CONSOLIDADO DE CASOS EVALUADOS (MAMOGRAFIA, ECOGRAFIA)
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:.DISA:FECHA:....
DEPARTAMENTO:.PROVINCIA:.DISTRITO:LOCALIDAD:......
FECHA:
GRUPOS DE EDAD
IMGENES
MENORES
DE 40
AOS
40 49
AOS
50 59
AOS
MAYORES DE 59 AOS TOTAL
1. Pacientes nuevas
MAMOGRAFA
ECOGRAFA complementaria
SOSPECHA CNCER
2. Paciente continuadora
MAMOGRAFA
ECOGRAFA complementaria
SOSPECHA CNCER
3. Referidas
4. Contrareferidas
5. Total de mujeres (nuevas +
continuadoras)
Observaciones:
48
49
FORMATO N 4
INFORME CONSOLIDADO DE CASOS EVALUADOS - TRATADOS
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:. DISA: TRIMESTRE:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA: .DISTRITO: LOCALIDAD: ......
FECHA: ..
GRUPOS ETAREOS
MENORES
DE 40 AOS
40 49
AOS
50 - 59
AOS
MAYORES
DE 59 AOS
TOTAL
PACIENTES
EVALUADAS
TOTAL
Diagnsticos
histolgicos ms
frecuentes
Ca In situ
Ca I
Ca II
Ca III
Ca IV
OTROS
Negativo cncer
TRATAMIENTO
INICIAL
Ciruga
Qt
Qt + RT
RT
Tto. hormonal
OTRO
TOTAL
OBSERVACIONES: