AMENAZA DE PARTO AMENAZA DE PARTO

PRETERMINO PRETERMINO
Dr. RONAL ARAGON OSORIO Dr. RONAL ARAGON OSORIO
Profesor Principal de la UNMSM Profesor Principal de la UNMSM
PARTO PRETRMINO
1. DEFINCIN
Presencia de dinmica uterina regular
acompaada de modificaciones cervicales antes acompaada de modificaciones cervicales antes
de las 37 semanas de gestacin.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
Constituye un problema de salud pblica mundial
(2,5).
Es una condicin difcilmente prevenible.
El 10% de los nacimientos son pretrminos y se
asocian al 80% de la mortalidad neonatal (3,4).
Responsable del 80% de ingresos a UCIN.
Aumento de la morbimortalidad 40 veces en
recin nacidos prematuros.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
Resultados neonatales:
Alteraciones del neurodesarrollo
Disminucin pulmonar Disminucin pulmonar
Alteraciones visuales.
CLASIFICACION CLINICA:
Parto pretrmino por intervencin mdica: En un
25% de los casos.
Parto pretrmino con ruptura prematura de Parto pretrmino con ruptura prematura de
membranas: 25% de casos.
Parto pretrmino espontneo o idioptico: 50% de
casos.
PREMATURIDAD SEGN LA EDAD
GESTACIONAL (2):
Prematuridad extrema: 22 a 27 semanas.
Prematuridad moderada: 28 a 31 semanas. Prematuridad moderada: 28 a 31 semanas.
Prematuridad leve: 32 a 36 semanas.
2. FRECUENCIA:
La tasa de parto pretrmino en nuestra Institucin se
ha ido incrementando: 7,1% (2000), 6,4% (2001), 9%
(2002), 10% (2003), 9,6% (2004), 8,2% (2005), 8,8%
(2006) y 9,7 (2007). (2006) y 9,7 (2007).
La tasa de parto prematuro en EEUU: 12,8%, en
Europa: 5-7%, en America Latina se reporta desde
4,6% Chile y 14,8% en Brasil
3. FISIOPATOLOGIA: (Tres Mecanismos)
Endocrino Hormonal: Sntesis de mediadores
qumicos, prematura activacin del Eje
Hipotlamo hipfisis materno fetal. Hipotlamo hipfisis materno fetal.
Isqumico Infeccioso: Anormal desarrollo
vascular tero placentario.
Mecnico: Sobre distensin uterina.
A. Factores Establecidos:
Raza negra
Pareja no estable
Bajo nivel socioeconmico
Parto pretrmino o bajo peso previo.

4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Abortos a repeticin del segundo trimestre.
Gestacin tras tcnicas de reproduccin asistida.
Anomalias placentarias.
Sangrado gestacional:
Uterinas o cervicales
Gestacin mltiple
Tabaquismo.
B. Factores Probables:
Infecciones urogenitales
Consumo de cocana.
Cuidados prenatales inadecuados.
C. Factores con asociacin dbil o no asociados:
4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
C. Factores con asociacin dbil o no asociados:
Edad materna, Sexo del recin nacido.
Ganancia de peso materno durante la gestacin.
Dieta, paridad, periodo intergensico corto.
Interrupcin voluntaria del embarazo en el 1er trimestre.
Consumo de alcohol o cafena.
Actividad sexual durante la fase final del embarazo.
5. CUADRO CLINICO: 5. CUADRO CLINICO:
DIAGNSTICO
a. Anamnesis: Percepcin de dinmica uterina: momento
de inicio, ritmo, frecuencia, prdida de lquido o sangre
por vagina, otros sntomas acompaantes.
b. Exploracin Ginecolgica: Inspeccin de genitales b. Exploracin Ginecolgica: Inspeccin de genitales
externos, Especuloscopa, toma de muestra crvico
vaginal.
c. Tacto vaginal: Cambios cervicales
d. Test No Estresante: durante 30 minutos.
SIGNOS DE ALARMA:
a. Dilatacin cervical >=4cm con dinmica uterina
regular.
b. Prematuridad extrema.
c. Disminucin de variabilidad y/o aparicin de
desaceleraciones en el test no estresante.
d. Taquicardia fetal previa a uso de cotolticos. d. Taquicardia fetal previa a uso de cotolticos.
e. Ruptura de membranas.
f. Hipertermia materna:Evaluar posibilidad de
corioamnionitis.
g. Hemorragia: Evaluar insercin placentaria y bienestar
fetal.
h. Leucocitosis con desviacin izquierda en el
hemograma.
COMPLICACIONES:
Complicaciones ms importante es el parto
pretrmino y los problemas asociados a
prematuridad: Enfermedad de membrana hialina,
infecciones, dficit neurolgico, trastornos
metablicos, enterocolitis necrotizantes, hemorragia metablicos, enterocolitis necrotizantes, hemorragia
intraventricular, defectos congnitos y otros.
Se incrementa la tasa de cesrea, menor Apgar al
nacimiento con necesidad de reanimacin neonatal,
aumento de tasas de muerte neonatal y perinatal con
aumento de costos hospitalarios.
A. LABORATORIO:
Hemograma completo.
Glucosa, Urea, Creatinina
Examen simple de orina.
Urocultivo (goldstandart)
6. EXAMENES AUXILIARES: 6. EXAMENES AUXILIARES:
Urocultivo (goldstandart)
Examen directo de secrecin vaginal (14 16)
Cultivo endocervical.
B. IMAGENOLOGIA:
Ecografa Obsttrica
Determinar la edad gestacional
Perfil biofsico fetal.
Doppler obsttrico.
6. EXAMENES AUXILIARES: 6. EXAMENES AUXILIARES:
Ecografa Transvaginal (10 12)
Determinar la longitud del cervix (17 24)
Determinar tunelizacin (17 24)
C. EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS:
Fibronectina crvicovaginal (10, 11, 12, 25).
PLAN DE TRABAJO PLAN DE TRABAJO
Prolongar el embarazo hasta lograr
viabilidad fetal.
Valorar la necesidad de Junta Mdica en
preterminos extremos y con bienestar fetal
comprometido. comprometido.
Consentimiento informado de pacientes y
familiares.
Prevenir el compromiso materno, realizar
interconsulta a otras especialidades y a UCI
Neonatal de ser necesario.
A. EN EMERGENCIA:
Cervix sin modificaciones: Medicin cervical superior a
25mm, no dinmica uterina objetivable. No existe APP,
Alta y control por Consultorios Externos.
Cervix sin modificaciones. Dinmica uterina presente(1):
Puede presentarse de una APP en estadio inicial,
dinmica irrtativa, sin ninguna traduccin clnica.
LUGAR Y FORMA DE ATENCION: LUGAR Y FORMA DE ATENCION: LUGAR Y FORMA DE ATENCION: LUGAR Y FORMA DE ATENCION:
dinmica irrtativa, sin ninguna traduccin clnica.
Mantener a la gestante en observacin durante una hora
y solicitarle el NST y reevaluar con resultados. Si se han
producido modificaciones cervicales iniciar tocolisis Si
se ha desaparecido la dinmica uterina, no existe APP,
alta y control.
Crvix con modificaciones (1):Medicin cervical inferior
a 25mm, con dinmica uterina presente: Iniciar
tratamiento tocoltico a dosis de atraque y hospitalizar a
la paciente.
B. EN HOSPITALIZACION:
Tratamiento General:
Colocar va segura con cloruro de sodio al 9% 1000cc,
primero 500 cc en 1 hora y luego pasar a 40 gotas por
minuto.
Reposo absoluto en cama hasta que hayan pasado 24
horas sin dinmica uterina o se hayan retirado
LUGAR Y FORMA DE ATENCION: LUGAR Y FORMA DE ATENCION: LUGAR Y FORMA DE ATENCION: LUGAR Y FORMA DE ATENCION:
horas sin dinmica uterina o se hayan retirado
tocolticos endovenosos (1).
Tratamiento Especfico:
Identificacin y correccin del factor asociado.
Tocoliticos en gestacin menor de 35 semanas y en caso
lo requiera.
Nifedipino (primera eleccin) (26, 27, 28, 29)
Administrar 10mg va oral, sino hay respuesta a los 20
minutos dar una segunda dosis, mximo 3 dosis. Para
llegar a las dosis de mantenimiento: Alas seis horas de la
ultima administracin de la dosis de ataque iniciar
nifedipino oral a razn de 10mg/6 horas durante las
primeras 24 horas.
Si aparece la dinmica uterina antes de las 6 horas Si aparece la dinmica uterina antes de las 6 horas
adelantar la dosis hasta 20mg/4 horas.
Dosis de mantenimiento: 10 -20 mg/8 horas.
Efectos secundarios: Rubor, cefalea, mareos y nauseas.
Puede ocurrir hipotensin materna con posterior
disminucin del flujo tero placentario.
Inhibidores de prostaglandinas indometacina
(30, 31): Si estn contraindicados los betamimticos y
nifedipino. Puede utilizarse. Indometacina 100 mg/12
horas va oral, efecto mximo a las dos horas. Continuar
con 25 mg/6 horas va oral, suspendiendo la medicacin
a las 72 horas de inhibir la actividad uterina.
Contraindicada despus de las 34 semanas de gestacin.
Ritiodrina 50 mg (alternativo) (26, 27) En
solucin de dextrosa al 5%en AD 500 cc e iniciar con 50
microgramos/minuto (10 gotas por minuto), aumentando
50 microgramos (10 gotas) cada 20 minutos, hasta
detener las contracciones o aparezcan efectos
secundarios (palpitaciones, temblor, cefalea, nauseas,
vmitos, ansiedad, nerviosismo, dolor torcico disnea);
con un mximo 60 gotas por minuto.
Cuando se consigue la tocolisis, mantener dosis durante 60
minutos y despus disminuir 50 microgramos (10 gotas)
cada 30 minutos hasta la dosis minima que mantenga la
toclisis. Usar durante 24 horas, si aparece de nuevo
dinmica uterina, repetir el proceso.
Tratamiento Coadyuvante:
Maduracin pulmonar fetal (32, 33): Entre las 26 34
semanas, administrar BETAMETASONA 12mg IM c/24 semanas, administrar BETAMETASONA 12mg IM c/24
horas por dosis (2 dosis) o DEXAMETASONA 6mgr IM
c/12 horas por 4 dosis.
Progesterona (34 40) micronizada 100 mg c/12 horas
va vaginal entre las 26 y 34 semanas.
Atencin del parto si fracasa la toclisis
Cesrea entre las 26 y 31 semanas
Va vaginal antes de las 26 semanas y
despus de las 31 semanas.
Criterios de alta:
Estabilidad hemodinmica.
Despus de 24 horas sin infeccin o signos de alarma
(sangrado, fiebre, etc.) se puede dar el alta hospitalaria
segn la situacin obsttrica.
Controles ambulatorios a partir de entonces hasta la Controles ambulatorios a partir de entonces hasta la
semana 37 de gestacin.
MUCHAS GRACIAS POR MUCHAS GRACIAS POR MUCHAS GRACIAS POR MUCHAS GRACIAS POR
SU ATENCION SU ATENCION SU ATENCION SU ATENCION