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RESUMEN

La enfermedad de Parkinson se presenta como uno de


los cuadros neurolgicos ms frecuentes en las personas
mayores de 65 aos. Produce numerosas alteraciones
en el movimiento y la postura, evolucionando de
forma lenta y progresiva y provocando diversas
deficiencias en los pacientes afectados.
Con este artculo se pretende comprobar la eficacia de
la fisioterapia basada en la evidencia en el tratamiento
de la enfermedad de Parkinson. Para ello se realiza una
revisin bibliogrfica de los textos publicados en los
ltimos siete aos, tanto en bases de datos como
publicaciones especializadas. Obteniendo escasas
referencias y unos resultados poco significativos,
concluyendo en la necesidad de un mayor control
cientfico en los ensayos que se realicen.
PALABRAS CLAVE
Parkinson; Fisioterapia.
ABSTRACT
Parkinson disease is presented like one of the most
frequently neurological disorder in elderly (more than
65 years). It produces many changes in the movement and
the posture, developing slowly and in a progressive way
and causing deficiencies in the patients.
This article seeks to evaluate the effectiveness of the
physiotherapy based on the evidence in the treatment of
Parkinson disease. The text carry out a bibliographical
revision of the publications in the last seven years, in
databases and specialized publications. Few scarce
references were obtained and some results not very
significant, concluding in the necessity of a bigger
scientific control in the tries
KEY WORDS
Physiotherapy; Parkinson disease.
Fisioterapia neurolgica
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Fisioterapia, Monogr 2003;1:34-9 44
J. Orejuela Rodrguez
1
C. Snchez Snchez
1
F.J. Barbero Iglesias
1
R. Mndez Snchez
2
F. Alburquerque Sendn
2
J.I. Calvo Arenillas
3
Eficacia de la fisioterapia
en la enfermedad
de Parkinson
Effectiveness of Physiotherapy
in Parkinsons disease
Correspondencia:
J. Orejuela Rodrguez
E.U. de Enfermera y
Fisioterapia
Universidad de Salamanca
E-mail: jorejes@usal.es
1
Profesor Titular de Escuela
Universitaria.
2
Ayudante de Escuela Universitaria.
3
Catedrtico de Escuela
Universitaria.
rea de Fisioterapia; Departamento
de Fsica, Ingeniera y Radiologa
Mdica.
Escuela Universitaria de Enfermera
y Fisioterapia.
Universidad de Salamanca.
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INTRODUCCIN
El parkinsonismo es un sndrome neurolgico carac-
terizado por tres sntomas principales: temblor de repo-
so, rigidez y acinesia. Se presenta en individuos de ms
de cuarenta aos, evoluciona lenta pero progresivamen-
te, con carcter crnico y de etiologa mltiple. Cuan-
do sta es desconocida hablamos de parkinsonismo
esencial o idioptico, que constituye la enfermedad de
Parkinson descrita por el mdico britnico James Par-
kinson en 1817
1
.
Es el sndrome ms frecuente del sistema nervioso extra-
piramidal, produciendo numerosas limitaciones en la acti-
vidad que restringen la participacin en las personas que lo
padecen
2
. Todo esto constituye un objetivo de la actuacin
fisioterpica, dentro del tratamiento global sindrmico.
Este trabajo intenta recoger las posibilidades que ofre-
ce la fisioterapia en el parkinsonismo, a travs de una re-
visin bibliogrfica actualizada.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad de Parkinson presenta una incidencia
aproximada de 20 casos por 100.000 habitantes/ao,
siendo la causa ms frecuente de sndrome parkinsonia-
no. La edad media de presentacin es de 55 aos, y
aunque casi en dos tercios de los casos los primeros sn-
tomas se manifiestan entre los 50 y los 70 aos, puede
iniciarse en la cuarta dcada de la vida
3
.
ETIOLOGA
La causa de la enfermedad de parkinson es descono-
cida y los factores genticos no parecen tener un papel
importante. S parece estar relacionada con la produc-
cin en exceso de radicales libres y el dficit mitocon-
drial congnito o ambiental
3
.
FISIOPATOLOGA
Las alteraciones que sufre el parkinsoniano son como
consecuencia de la degeneracin de la sustancia negra y
la afectacin de los ganglios de la base. Estn relaciona-
das con la reduccin de la dopamina en el ncleo es-
triado, por las terminaciones nerviosas del tracto nigro-
estriatal, que fisiolgicamente ejerce un efecto inhibidor
sobre las interneuronas estriatales colinrgicas. El dese-
quilibrio en la actividad de estos neurotransmisores (do-
pamina y acetilcolina) altera las funciones fisiolgicas de
los ganglios de la base, que intervienen en la inhibicin
del tono muscular y el control de la actividad motora del
ser humano
3,4
.
CLNICA
La sintomatologa de inicio puede ser muy variada e
insidiosa, lo que complica la emisin del diagnstico fi-
nal. Una vez establecida la enfermedad, los sntomas
ms importantes son los siguientes:
Temblor
Este sntoma parkinsoniano suele presentarse de forma
unilateral, afectando una mano y propagndose poste-
riormente al resto de las extremidades, a la musculatura
facial y la del cuello. Es un temblor lento (4-5 ciclos/se-
gundo), de reposo, regular y rtmico, que desaparece con
el movimiento y aumenta con la ansiedad. Un porcen-
taje de pacientes (10 %) presenta un temblor rpido
(7-8 ciclos/segundo) que aparece con el mantenimiento
de la postura
3
.
Rigidez
Es un aumento del tono muscular como consecuencia
de una co-contracin patolgica de agonistas-antagonis-
tas, al existir una alteracin en la inhibicin recproca.
Este tipo de hipertona, plstica, se manifiesta por:
Una exageracin del reflejo de estiramiento o mio-
ttico en el que el msculo elongado, de forma pasiva,
ejerce una resistencia homognea durante todo el movi-
miento (rigidez de tubo de plomo) o cede de forma
intermitente (fenmeno de la rueda dentada).
La exageracin de la reaccin de acortamiento o exa-
geracin del reflejo postural por la cual, el msculo cu-
yos puntos de insercin son aproximados de forma pasi-
va se contrae de manera exagerada
5
.
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Este tipo de hipertona afecta a toda la musculatura
corporal, predominando en la axial y las extremidades.
Es, a la vez, responsable de la postura tpica que presen-
ta el paciente de Parkinson:
Ligera flexin de caderas, rodillas y codos.
Extremidades superiores en aduccin.
Tendencia a la flexin del raquis y la cabeza.
La rigidez aumenta con la fatiga, el fro y las emociones
5
.
Acinesia
Es el sntoma que ms limitacin de la actividad pro-
duce.
Se define como el trastorno de la iniciacin y de la eje-
cucin del movimiento voluntario, que conlleva la pr-
dida de los movimientos automticos y asociados
6
. No
implica la presencia de ningn tipo de parlisis o paresia.
La acinesia se manifiesta en la cara con un rostro in-
mvil, inexpresivo, con disminucin de la mmica y el
parpadeo. En las extremidades superiores se traduce por
una ausencia o disminucin del balanceo durante la
marcha, y una prdida de los movimientos espontneos
y expresivos del gesto.
A medida que avanza la acinesia disminuyen la capa-
cidad motora del paciente para realizar actividades sim-
ples y la amplitud del movimiento.
Tambin aparecen la bradicinesia como enlenteci-
miento de los movimientos automticos o voluntarios y
la hipocinesia o disminucin de la amplitud del movi-
miento
5
.
Alteraciones posturales
Las reacciones de enderezamiento y las reacciones de
equilibrio conforman el mecanismo de reflejo postural
normal, configuran la base sobre la que se desarrollan
todas las actividades motoras que persiguen un fin de-
terminado
7
. Estas reacciones se ven alteradas en el pa-
ciente parkinsoniano, puesto que la rigidez impide la
adaptacin del aparato locomotor, ante los cambios de
posicin, y la acinesia determina que las reacciones mo-
toras no sean las correctas
8
.
Dentro de estas alteraciones posturales se manifiesta
la perseverancia tnica o inervacin tnica, que de-
fine el bloqueo al que se ve sometido el paciente du-
rante la realizacin de cualquier actividad de la vida
diaria
9
.
Otro tipo de alteracin postural es la astasia, que se
traduce por una imposibilidad de mantener la bipedes-
tacin.
Alteraciones de la marcha
En el inicio de la marcha, el paciente tiene la sensa-
cin de estar pegado al suelo. Este bloqueo es el res-
ponsable de que el paciente avance con pasos muy cor-
tos o que no pueda iniciar la marcha
5
.
Cuando el paciente ha iniciado la marcha lo hace con
poca elevacin de los pies sobre el suelo, por la limita-
cin en la flexin de cadera y rodilla, aumentando la
velocidad y el arrastre de los mismos (marcha festinan-
te), hasta que choca con algn obstculo
10
, cae de rodi-
llas al suelo
11
o aparece nuevamente el bloqueo.
Las alteraciones de la marcha incluyen la prdida del
balanceo de las extremidades superiores, la dificultad
para dar la vuelta y la detencin brusca del movimiento
2
.
Adems de estos signos y sntomas pueden hacer acto
de presencia con frecuencia los siguientes:
Dolor
En el 60 al 70% de los casos
12
aparecen dolores que se
expresan con distintas tipologas
5
:
Pseudorreumticos; localizados en grandes articula-
ciones.
Musculares; por contracturas o calambres.
Asociados a fenmenos distnicos.
Neurolgicos.
Hipotensin ortosttica
Este es un sntoma muy frecuente en los parkinsonia-
nos
13
. Aparece como consecuencia de la enfermedad,
pero se ve agravado por la inmovilidad y encamamiento
de los pacientes.
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Estreimiento
Se afecta el trnsito intestinal por disminucin del
peristaltismo del intestino grueso
14
.
Alteraciones urinarias
Nicturia, micciones imperiosas, polaquiurias y disu-
rias que requieren estudio urolgico
5
.
Trastornos del sueo
El paciente tiene dificultades para conciliar el sueo y
se despierta con frecuencia
5
.
Alteraciones de la voz y del habla
Son tpicas de la enfermedad de Parkinson la taquife-
mia o taquifrasia, las dificultades para empezar a hablar
y la palilalia
15
.
Trastornos de la deglucin
El estudio de los pacientes pone de manifiesto una
gran variedad de cuadros, desde la prdida de salivacin,
asialia, hasta la neumopata ms severa
5
. El atraganta-
miento no es el nico ni el primer signo de alerta
16
.
Alteraciones respiratorias
Las repercusiones de la enfermedad en el proceso res-
piratorio da lugar tambin a un cuadro patolgico va-
riado: neumopatas por aspiracin, embolias pulmona-
res, sndromes restrictivos y obstructivos, sensacin de
opresin torcica y alteraciones de la fonacin-respira-
cin
5
.
EVOLUCIN
La evolucin de la enfermedad es lenta y pueden di-
ferenciarse cinco estadios, de acuerdo con la clasificacin
norteamericana de Hoehn y Yahr
6
. Esta escala es el siste-
ma ms utilizado y difundido internacionalmente, con
un valor de clasificacin general de los pacientes
17
.
Estadio 1
1. Signos y sntomas unilaterales.
2. Sntomas leves.
3. Sntomas molestos pero no incapacitantes.
4. Presencia de sntomas con temblor en alguna ex-
tremidad.
5. Los amigos notan cambios en la postura, expresin
facial y marcha.
Estadio 2
1. Sntomas bilaterales.
2. Mnima discapacidad.
3. La marcha y la postura estn afectadas.
Estadio 3
1. Significante enlentecimiento de los movimientos
corporales.
2. Dificultad para mantener el equilibrio tanto de pie
como al andar.
3. Disfuncin generalizada moderadamente severa.
Estadio 4
1. Sntomas severos.
2. Todava puede andar cierto recorrido.
3. Rigidez y bradicinesia.
4. No puede vivir solo.
5. El temblor puede ser menos que en los estadios an-
teriores.
Estadio 5
1. Estadio caqutico.
2. Invalidez total.
3. No puede andar ni mantenerse de pie.
4. Requiere cuidados de una enfermera.
Otra escala aceptada internacionalmente es la Unifield
Parkinsons Disease Rating Scales (UPDRS) (Escala de
evaluacin unificada para la enfermedad de Parkinson),
del doctor Marc Ziegler.
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Existe una clasificacin ms simple (Ziegler-Bleton),
resumida en tres perodos evolutivos, que refleja de ma-
nera global el grado de afectacin motora del paciente
2,6
.
Primer perodo: pocas molestias, indica una enfer-
medad ligera (estadios I y II de Hoehn y Yahr).
Segundo perodo: enfermedad instalada (estadios III
y IV de Hoehn y Yahr).
Tercer perodo: incapacidad importante (estadio V
de Hoehn y Yahr).
MATERIAL Y MTODO
Se realiza una bsqueda bibliogrfica electrnica en
MEDLINE, The Cochrane Controlled Trials Register,
PEDro y en otras publicaciones especializadas; de los ar-
tculos publicados desde 1996 hasta 2003, usando las
palabras clave: Parkinsons disease and Physical The-
rapy. Los criterios de seleccin incluan a todos aque-
llos trabajos publicados que tuvieran como objetivo la
evaluacin de los efectos del tratamiento fisioterpico,
en pacientes parkinsonianos.
RESULTADOS
En un estudio realizado sobre la evidencia de la efi-
cacia de las actuaciones fisioterpicas, en las alteracio-
nes de movimiento en la enfermedad de Parkinson, en
dos experimentos clnicos controlados randomizados;
Schenkman et al encontraron que los ejercicios para re-
forzar la incorporacin de los msculos sinergistas ade-
cuados, as como la relajacin, mejoraron la longitud
del msculo y la coordinacin en cuarenta y seis perso-
nas con Parkinson. Comella et al mostraron que los ejer-
cicios repetitivos realizados durante cuatro semanas
mejoraron la amplitud del movimiento, la resistencia,
el equilibrio, la marcha y la destreza motriz fina y la
puntuacin en la seccin motora de la Unifield Par-
kinsons Disease Rating Escale (UPDRS) en diecisis
personas
18
.
En otro estudio realizado sobre doce experimentos se
obtuvo un efecto homogneo y significativo, con res-
pecto a las actividades de la vida diaria y a la longitud del
paso. Sin embargo, con respecto a la velocidad de la
marcha, se observ un significativo efecto pero hetero-
gneo en los distintos estudios. La actuacin fisioterpi-
ca no tuvo ningn efecto sobre los signos neurolgicos
de la enfermedad
19
.
En seis revisiones sistemticas Cochrane para la eva-
luacin de la eficacia de fisioterapia, terapia ocupacional
y logopedia en la enfermedad de Parkinson; se obtiene
como principal descubrimiento que no hay evidencia
suficiente para apoyar o refutar la aplicacin de estas te-
rapias
20
.
En otra revisin sobre siete ensayos, con ciento cua-
renta y dos pacientes, los mtodos de fisioterapia varia-
ron tan ampliamente que los datos no pudieron combi-
narse
21
.
Finalmente, en una revisin en la que se comparaba
la eficacia y efectividad de la fisioterapia con placebo o
ninguna intervencin, en pacientes con la enfermedad
de parkinson, se identificaron once ensayos con dos-
cientos ochenta pacientes. Diez de ellos afirmaron la efi-
cacia en sentido positivo de la fisioterapia, aunque con
escasez de resultados estadsticamente significativos. Se
midi la velocidad de marcha en cuatro ensayos, au-
mentando significativamente en dos. La longitud del
paso mejor significativamente en dos ensayos. Otros
cinco resultados mejoraron significativamente en estu-
dios individuales, pero otros ocho no tuvieron mejora
significativa
21
.
CONCLUSIONES
En la mayora de los textos consultados se pone de
manifiesto la falta de ensayos controlados randomiza-
dos, amplios y bien diseados para demostrar la eficacia
de la fisioterapia en la enfermedad de Parkinson. Por
otra parte se debera definir claramente qu se entiende
por fisioterapia standard y eclctica, para que sea po-
sible alcanzar un acuerdo general sobre un modelo u
otro aplicado a la investigacin.
Esta falta de evidencia es fruto de la precariedad inves-
tigadora en la que se mueve la fisioterapia, tanto en la
dotacin de los recursos acadmicos y formativos como
en los asistenciales, afectando seriamente a su credibili-
dad como terapia efectiva no slo en la enfermedad de
Parkinson, sino en otras enfermedades neurolgicas.
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