CANCER DE CUELLO UTERI NO

DEFINICIN
Cncer es el trmino usado para referirse a las enfermedades en las que clulas
anormales se multiplican sin control. Las clulas cancerosas pueden invadir tejidos
cercanos y pueden diseminarse por medio del torrente sanguneo y del sistema linftico a
otras partes del cuerpo .Cuando en el cuello uterino crecen clulas cancerosas llamamos a
la enfermedad cncer de cuello uterino.

ANATOMIA DEL CUELLO UTERNINO

El cuello uterino es la parte inferior del tero. De forma cilndrica o cnica, mide de
3 a 4 cm de largo y 2.5 cm a 3.5 cm de dimetro. Las dimensiones y la forma del cuello
uterino varan segn la edad, el nmero de partos y el momento del ciclo hormonal de la
mujer. La mitad inferior del cuello llamada intravaginal o porcin vaginal, penetra en la
vagina por su pared anterior, mientras la mitad superior, llamada la porcin supravaginal,
queda por encima de la vagina. El cuello uterino desemboca en la vagina por el orificio
cervical externo. La porcin supravaginal se une al cuerpo muscular del tero en el orificio
cervical interno. El cuello de las mujeres que han tenido hijos es voluminoso, y el orificio
externo se presenta como una ancha hendidura transversal. El orificio cervical externo de
las nulparas presenta el aspecto de una pequea abertura circular (agujero de alfiler).

La porcin del cuello uterino exterior al orificio externo se llama ectocrvix. Es la
parte ms fcilmente visualizable en la exploracin con espculo. La porcin del cuello
uterino superior al orificio externo se denomina endocrvix. El conducto endocervical, que
atraviesa el endocrvix, conecta la cavidad uterina con la vagina y se extiende del orificio
interno al externo. La parte superior de la cavidad vaginal que rodea la porcin vaginal se
denomina fondo de saco vaginal.

La vascularizacin arterial del cuello uterino procede de las arterias ilacas internas,
a travs de las ramas cervicales y vaginales de las arterias uterinas.
Las venas del cuello corren paralelamente a las arterias y desembocan en el plexo
venoso hipogstrico.
Los vasos linfticos del crvix desembocan en los ganglios ilacos comunes, externo
e interno, obturador y parametriales.
La inervacin del cuello uterino procede del plexo hipogstrico.
El endocrvix tiene terminaciones nerviosas sensitivas extendidas, que son escasas
en el ectocrvix. En consecuencia, la mayora de las mujeres tolera bien procedimientos
como la biopsia o la crioterapia sin anestesia local. Como en el endocrvix tambin
abundan las fibras simpticas y parasimpticas, la manipulacin del endocrvix puede
estimular estas terminaciones nerviosas y, a veces, producir en la paciente una reaccin
vasovagal o sncopes.
Anatoma microscpica

Epitelio escamoso:

El cuello uterino est recubierto por el epitelio escamoso
estratificado y por el epitelio cilndrico. Estos dos tipos de
epitelio confluyen en la unin escamosocilndrica. El
ectocrvix est recubierto en gran parte por el epitelio
escamoso estratificado no queratinizante que contiene
glucgeno.(figura 1.2). Durante la inspeccin visual es de
color rosado plido. Las clulas de las capas intermedia y
superficial contienen glucgeno abundante en su citoplasma,
que se tie intensamente de color pardo-caoba o negro tras
aplicar la solucin yodoyodurada de Lugol. Sin embargo,
despus de la menopausia, las clulas del epitelio escamoso
no maduran ms all de la capa parabasal y no se acumulan en
capas mltiples de clulas superficiales e intermedias. En
consecuencia, el epitelio escamoso se vuelve delgado y
atrfico. As que aparece plido y frgil, con manchas
petequiales subepiteliales, por ser muy propenso a los
traumatismos.

fig 1.2: Epitelio escamoso
estratificado (x20).
Epitelio cilndrico:

El epitelio cilndrico (a veces denominado epitelio mucparo
o glandular) cubre el conducto endocervical. Est compuesto
de una nica capa de clulas altas, con ncleos de tincin
oscuros (figura 1.3). A la inspeccin visual, aparece como
una zona granular, su color es rojizo, pues una sola y delgada
capa celular permite que aparezca la coloracin del estroma
subyacente. Tambin forma invaginaciones en el estroma
cervical, dando lugar a la formacin de criptas
endocervicales (a veces llamadas glndulas endocervicales).
Las clulas del epitelio cilndrico secretan moco que permite
lubricar el cuello y la vagina. En su lmite superior se fusiona
con el epitelio endometrial en el cuerpo del tero y en su
lmite inferior se fusiona con el epitelio escamoso en la unin
escamoso cilndrica. El epitelio cilndrico no produce
glucogno y no cambia de color tras aplicacin de Lugol, o
retiene una leve capa de la solucin yodoyodurada.

fig 1.3: Epitelio cilndrico (x40).

http://screening.iarc.fr/viavilichap1.php?lang=3

EPIDEMIOLOGA
El cncer del cuello uterino es la segunda causa de muerte en la mujer venezolana,
de acuerdo a las estadsticas del registro Nacional de Tumores del MPPS (2010).
Cada ao a nivel mundial, ms de 270 000 mujeres mueren de cncer cervicouterino y ms
del 85% de estas defunciones se registra en pases de ingresos bajos y medianos.



HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

FALTA NO LA ENCUENTRO AQU SE TIENE QUE HABLAR DE LOS NIC Y
COMO EVOLUCIONA AL CANCER

PREVENCIN Y CONTROL DEL CNCER CERVICOUTERINO: UN ENFOQUE
INTEGRAL

Segn La Nota de orientacin de la OPS/OMS: Prevencin y control integrales del
cncer cervicouterino publicada en 2013, el principio central de un mtodo integral de
prevencin y control del cncer cervicouterino consiste en actuar durante todo el ciclo vital
utilizando la evolucin natural de la enfermedad para identificar en los grupos de edad
pertinentes las oportunidades de efectuar intervenciones eficaces (figura 1).



PREVENCIN PRIMARIA
Estrategias
FACTORES DE RIESGO
El VPH est presente en ms del 99% de los casos de cncer de cuello uterino. Este
virus es una causa necesaria para el desarrollo del cncer de cuello uterino y es el factor de
riesgo ms importante. El HPV se transmite de persona a persona durante las relaciones
sexuales.
Los factores que aumentan el riesgo de infeccin por HPV incluyen la actividad sexual a
edad temprana, numerosos compaeros sexuales (o la relacin sexual con un hombre que
ha tenido muchas parejas) y la relacin sexual con un hombre que tiene verrugas en el
pene.

La mayora de las infecciones por VPH se resuelven espontneamente. Se
desconocen los motivos por los que slo
algunas infecciones progresan a alteraciones
malignas.

Otros factores de riesgo:
Las mujeres cuyos sistemas inmunolgicos
estn debilitados por el uso de ciertos
medicamentos (corticosteroides, los usados tras
trasplantes de rin o terapia para otros tipos
de cncer o SIDA) corren ms riesgos.
Las mujeres con herpes genital tienen ms
riesgo de desarrollar cncer de cuello uterino.
Las mujeres con muchas parejas sexuales, o convivir con un varn con antecedentes de
mltiples relaciones sexuales, tienen mayor riesgo de desarrollar cncer de crvix.
Las mujeres que fuman tienen dos veces ms riesgo de desarrollar cncer de cuello uterino
que las mujeres no fumadoras.
El uso de anticonceptivos orales aumenta el riesgo de desarrollar cncer de crvix.
El riesgo aumenta entre el final de la adolescencia y la mitad de los 30 aos. Las mujeres de
ms de 40 aos siguen en riesgo y deben continuar sometindose a exmenes para
deteccin precoz (test de Papanicolau) con regularidad.
http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/info-tipos-
cancer/ginecologico/cervix?start=2#content


VPH: Los virus del papiloma humano son virus
del tipo ADN de doble cadena que pertenecen a
la familia Papillomaviridae por lo que tienen
una gran afinidad por clulas epiteliales de la
piel y membranas mucosas. Contienen un
genoma circular de ADN de doble cadena que
se localiza dentro de una cpside sin cubierta.2
El genoma del virus codifica para dos protenas de nucleocpside tardas (L1 y L2) y al
menos seis protenas de expresin temprana (denominadas E) que permiten la replicacin
del ADN viral y el ensamblaje de partculas
virales.7 Las protenas E6 y E7 son las principales oncopretenas responsables de la
transformacin de las clulas epiteliales por medio de la interaccin con las protenas
reguladoras del ciclo celular P53 y
pRb.2 Hay ms de 100 genotipos de VPH que han sido clonados de lesiones clnicas. La
clasificacin de estos se basa en la similitud en la secuencia de ADN de la protena de
nucleocpside L1.
PATOGNESIS: La informacin cientfica apoya que la infeccin crnica con alguno de
los tipos virales oncognicos es la causa fundamental de cncer cervical. Como se
mencion anteriormente, los tipos 16 y 18 son los que ms frecuentemente se encuentran
asociados con la gnesis de la enfermedad maligna a nivel cervial. Segn Boulet G. et al. en
el artculo escrito por Jessica Kahn, el ciclo de vida del VPH ocurre en los queratinocitos
que se encuentran en diferenciacin. En la mayora de los casos la infeccin ocurre sin
transformacin maligna, de esta manera, en el husped inmunocompetente, ms del 90% de
las infecciones genitales con VPH se vuelven indetectables sin ninguna intervencin.13 En
dados casos, el ADN viral se mantiene separado del ADN del husped como un episoma.7
Si ocurre tolerancia por parte del sistema inmunitario, se favorece la permanencia del virus
que desencadena una infeccin crnica. Luego de interactuar con las protenas
oncoreguladoras p53 y pRb, se integra el material gentico viral en las clulas infectadas.
Se cree que esta infeccin crnica llevar a la generacin de displasia cervical y se
relaciona con una respuesta inmune inefectiva ante las protenas virales no estructurales.13
Hasta el da de hoy, el papel de los mecanismos efectores y reguladores encargados de la
eliminacin o permanencia viral no han sido completamente dilucidados. La carcinognesis
est asociada con la expresin de protenas E6 y E7, las cuales inactivan al supresor
tumoral p53 y a la protena de retinoblastoma (pRb) respectivamente.7 Estas protenas, E6
y E7, son requeridas para la transformacin maligna de las clulas epiteliales y se producen
tanto en la capa superior como en la inferior del epitelio escamoso estratificado.
Con la integracin del genoma viral, se da una disrupcin de los genes reguladores E1 y E2
y una regulacin a la alta de los genes
E6 y E7, un paso esencial en la oncognesis. Otra caracterstica importante es que las
protenas tardas L1 y L2, que forman la cpside viral, son producidas y ensambladas en
viriones altamente inmunognicos y son liberadas en las clulas epiteliales terminales
externas, lejos del sitio primario de vigilancia inmunolgico.5 Al infectar primeramente la
capa basal del epitelio cervical y alno tener una fase virmica, el virus del papiloma es
aislado de las clulas del sistema inmune circulantes mientras se establece la infeccin. La
replicacin no ltica limita la respuesta inmune innata que normalmente ocurrira en
respuesta a la muerte celular. El hecho de que las protenas virales inmunognicas no se
expresen si no hasta etapas tardas de la diferenciacin celular tambin confiere al virus
cierta proteccin.5
En un estudio realizado por Bedoya et al. se hizo un anlisis inmunohistoqumico de
secciones de 96 muestras de crvix que revel que sin importar el grado de neoplasia
intracervical, las clulas CD8 positivas eran ms abundantes que las CD4 positvas, las
CD25 positivas y Foxp3 positivas tanto en el estroma como en el epitelio. Se encontr una
densidad mayor de clulas CD8 positivas en el estroma y no en el epitelio del cncer
cervical comparado con NIC 3 y NIC 1. Es un hecho que las mujeres que han tenido
infecciones intraepiteliales con VPH raramente presentan respuesta de clulas T sistmicas
contra las protenas E6 y E7, lo cual demuestra que existe una baja carga antignica y que
existe una compartimentalizacin tisular al inicio de la enfermedad.
A diferencia de lo que ocurre con otras infecciones vricas, la frecuencia con que aumenta
el nmero de clulas T de memoria
CD8 en individuos con infeccin por VPH previa es muy baja (a pesar de que las clulas
CD8 se encuentran en mayor proporcin que las otras clulas efectoras y reguladoras como
lo muestra el estudio de Bedoya et al.). Por lo anterior, se puede decir que la infeccin por
VPH en mujeres no logra desencadenar una respuesta inmune potente.13 La progresin de
la infeccin hasta cncer ocurre a travs de una secuencia de cambios histolgicos. La
neoplasia intraepitelial cervical
(NIC) es considerada como un potencial precursor de cncer cervical. La NIC se divide en
tres grados diferentes s. En la NIC
1 se observa una displasia leve con clulas anormales ocupando el tercio inferior del
epitelio cervical. En la NIC 2, la displasia moderada con clulas anormales ocupando dos
tercios inferiores de la capa epitelial es lo que predomina. Finalmente, en la NIC 3, se
observa una displasia severa con clulas anormales ocupando el grosor completo del
epitelio cervical. La historia natural de la enfermedad indica que del 70-90% de las lesiones
clasificadas como
NIC 1 involucionan de manera espontnea. Por el contrario, los ndices de persistencia o de
progresin a cncer invasivo entre las NIC 2 y 3 se ha estimado alrededor del 57% y 70%
respectivamente.7 Se requieren ms estudios para comprender por qu existe o no una
progresin de estas lesiones hacia cncer invasor.
http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2013/rmc133g.pdf

VACUNACIN
Actualmente existen programas de vacunacin
profilctica contra el VPH con el fin de prevenir el
cncer cervical y otros cnceres relacionados con el
VPH. Existen dos vacunas en el mercado. Una
bivalente (cubre contra el VPH 16 y 18) y otra
tetravalente (cobertura contra VPH 6, 11, 16 y 18).12 Segn menciona Stanley, citado
en el artculo de Jessica Kahn, a diferencia de la infeccin natural, la vacunacin es
altamente inmunognica. Activa tanto la respuesta inmune humoral como la respuesta
de la inmunidad celular. La vacunacin genera una alta concentracin de anticuerpos
contra L1 y se cree que la vacunacin puede proveer proteccin contra la infeccin con
VPH mediante la neutralizacin del virus por medio de IgG que trasuda desde los
capilares hacia la mucosa genital. Actualmente la vacuna tetravalente est indicada para
mujeres que se encuentran entres los 9 y 26 aos, se utiliza para la prevencin del
cncer cervical, vulvar y vaginal causados por el VPH 16 y 18; condilomas genitales
causados por el VPH 6 y 11; y para evitar las lesiones precancerosas causadas por los
tipos 6, 11, 16 y 18.7 En un estudio de cohorte nacional realizado en Suecia se
determin que la efectividad de la vacuna tetravalente es de un 75% entre aquellas
personas que recibieron 3 dosis con la primera dosis antes de los 20 aos. Se concluy
que la efectividad era mxima en aquellas mujeres vacunadas en el rango de 14 a 16
aos, llegando esta a un 93%.10 Segn indica G. la Torre, las vacunas inmunizan al
individuo evitando as la contraccin del VPH, sin embargo, no lo erradican una vez
que la infeccin se encuentra latente. De aqu se desprende la importancia de aplicar la
vacuna a edades tempranas cuando el individuo no ha sido expuesto al virus.

http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2013/rmc133g.pdf



PREVENCION SECUNDARIA
DETECCION DE ENFERMEDAD PREINVASIVA

Prueba de Papanicolaou: como se realiza
La citologa es la rama de la ciencia que trata con la estructura y
la funcin de las clulas.
Tambin se refiere a las pruebas para diagnosticar el cncer y el
precncer mediante la observacin de las clulas bajo el microscopio. La prueba de
Papanicolaou es un procedimiento que se usa para la obtencin de clulas del cuello uterino
para realizar la citologa cervical.
El mdico primero coloca un espculo dentro de la vagina. Este instrumento de metal o
plstico mantiene la vagina abierta, de manera que el cuello uterino pueda verse bien.
Seguidamente se obtiene, mediante raspado ligero, una muestra de clulas y mucosidad de
la exocrvix (la superficie del cuello uterino cercana a la vagina) con una pequea esptula.
Luego se inserta un pequeo cepillo o una torunda de algodn en la abertura cervical para
tomar una muestra del endocrvix (parte interior del cuello uterino ms cercana al cuerpo
del tero). Entonces, las muestras de clulas se preparan para que se puedan examinar con
un microscopio en el laboratorio. Esto se hace de dos formas principales:
Citologa convencional
Un mtodo consiste en esparcir la muestra directamente sobre laminillas de vidrio para
microscopio. Luego esta muestra se enva al laboratorio. Todas las muestras de citologa
cervical fueron manejadas de esta manera por lo menos 50 aos. Este mtodo funciona
bastante bien y es relativamente econmico; sin embargo, tiene algunas desventajas. Un
problema con este mtodo es que las clulas frotadas en la placa quedan a veces apiladas
unas sobre otras, con lo que es difcil ver las clulas del fondo de la pila. Adems, los
glbulos blancos (pus), un aumento de la mucosidad, de clulas de hongos o bacterias a
causa de infeccin o inflamacin pueden esconder las clulas del cuello uterino. Otro
problema con este mtodo consiste en que las clulas se pueden secar si las laminillas no
son tratadas (con un preservativo) inmediatamente. Esto puede dificultar el que se
determine si algo anda mal con las clulas. Si no se pueden ver bien las clulas del cuello
uterino (debido a cualquiera de estos problemas), la prueba es menos precisa y puede que
sea necesario repetirla.

Citologa basada en lquido
Otro mtodo consiste en colocar la muestra de las clulas del cuello uterino en un lquido
preservativo especial (en lugar de colocarlas directamente en una laminilla). El recipiente
que contiene las clulas y el lquido se enva al laboratorio. Los tcnicos entonces utilizan
instrumentos de laboratorio especiales para esparcir algunas de las clulas en el lquido
sobre las laminillas de cristal para observarlas con un microscopio. Este mtodo se llama
citologa en medio lquido, o prueba de Papanicolaou en medio lquido. El lquido ayuda a
eliminar algunas mucosidades, bacterias, levaduras y clulas de pus que hay en la muestra.
Adems, permite que las clulas del cuello uterino se esparzan con ms uniformidad en la
laminilla y evita que se sequen y se deformen. A las clulas que estn en el lquido se les
puede realizar tambin una prueba de VIH. El uso de las pruebas basadas en lquido pueden
reducir la probabilidad de que la prueba de Papanicolaou sea repetida, pero no encuentra
ms precnceres que la prueba de Papanicolaou regular. La prueba en medio lquido tiene
ms probabilidades de determinar cambios celulares que no son de origen precanceroso
pero que necesitarn ser controlados ms a fondo, lo que conduce a pruebas innecesarias.
Este mtodo es tambin ms costoso que la prueba de Papanicolaou usual.

Cmo se informan los resultados de una prueba de Papanicolaou?
El sistema utilizado ms ampliamente para describir los resultados de la prueba de
Papanicolaou es el Sistema Bethesda (TBS, por sus siglas en ingls). Desde su incursin en
1988, este sistema ha sido revisado dos veces: primero en 1991 y recientemente en
2001. La siguiente informacin est basada en la versin de 2001. Las tres categoras
generales son:
Negativo para lesiones intraepiteliales o cncer.
Anomalas de las clulas epiteliales.
Otras neoplasias malignas.

Prueba de VPH ADN
Como se indic anteriormente, el factor de riesgo ms importante del cncer de
cuello uterino es la infeccin con VPH. Los doctores ahora cuentan con una prueba para
detectar los tipos de VPH que tienen una mayor probabilidad de causar el cncer de cuello
uterino (tipos de alto riesgo). En esta prueba, se buscan partculas del DNA de estos tipos
de VPH en las clulas del cuello uterino. La manera en que se realiza la prueba es similar a
la de Papanicolaou, en cuento a cmo se obtiene la muestra, y en algunos casos hasta se
pueden hacer ambas pruebas de la misma muestra. La prueba de VPH ADN se usa en dos
situaciones diferentes:
La prueba de VPH ADN se puede usar como prueba de deteccin del cncer de
cuello uterino con la prueba de Papanicolaou, en las mujeres de 30 aos o ms (vea
las guas de deteccin de la Sociedad Americana Contra El Cncer discutidas
anteriormente).
No remplaza la prueba de Papanicolaou. Las mujeres de 20 a 29 aos que estn
sexualmente activas tienen una gran probabilidad (en comparacin con mujeres de mayor
edad) de contraer infecciones con VPH que desaparecern por s solas. Para estas mujeres
ms jvenes, los resultados de esta prueba no son tan importantes y pueden causar ms
confusin. Por esta razn, la prueba VPH ADN no se recomienda como prueba de
deteccin en mujeres menores de 30 aos de edad. Para ms informacin, vea nuestro
documento Lo que toda mujer debe saber sobre el cncer de cuello uterino y el virus del
papiloma humano.
La prueba de VPH ADN tambin se puede usar en las mujeres que obtuvieron
resultados ligeramente anormales en la prueba de Papanicolaou (ASC-US) con el
fin de determinar si es necesario que se hagan ms pruebas o recibir tratamiento.



Colposcopia
Si presenta ciertos sntomas que sugieren la
presencia de un cncer, o si la prueba de
Papanicolaou muestra clulas anormales, ser
necesario realizarle una prueba llamada
colposcopia. Usted se acuesta en una camilla
como lo hace cuando se hace el examen plvico.
Se coloca un espculo en la vagina para ayudar al
mdico a observar el cuello uterino. El doctor
usar el colposcopio para examinar el cuello
uterino. Este instrumento que permanece fuera
del cuerpo, tiene lentes de aumento como los
binoculares. El colposcopio permite que el doctor
vea de cerca y claramente la superficie del cuello uterino. Por lo general, el mdico aplicar
a su cuello uterino una solucin diluida de cido actico (parecida al vinagre) para que sea
ms fcil ver cualquier rea anormal.
La colposcopia en s no causa ms molestias que cualquier otro examen con espculo.
Adems, no tiene efectos segundarios y se puede realizar en forma segura incluso si usted
est embarazada. Al igual que la prueba de Papanicolaou, es mejor no hacerla durante su
periodo menstrual. Se hace una biopsia si se observa un rea anormal en el cuello uterino.
Para una biopsia, se extirpa un pequeo fragmento de tejido del rea que luce anormal.
La muestra se enva a un patlogo para que la examine bajo el microscopio. Una biopsia es
la nica manera de determinar si un rea anormal es un precncer, un cncer o ninguno de
los dos. Aunque el procedimiento de colposcopia usualmente no es doloroso, la biopsia
cervical puede causar molestias, calambres e incluso dolor en algunas mujeres.

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002288-pdf.pdf

La zona de transformacin corresponde a la regin
del crvix donde el epitelio cilndrico ha sido
reemplazado o est reemplazndose con el epitelio
escamoso metaplsico. A simple vista, se puede
identificar el borde interno de la zona de
transformacin siguiendo la unin escamoso
cilndrica, y su borde externo visualizando los
quistes de Naboth (si hay) o los orificios glandurales
(generalmente visibles con amplificacin). En las
mujeres premenopusicas, la zona de transformacin est
plenamente ubicada en el ectocrvix. Despus de la
menopausia, y con la edad, el cuello uterino se reduce de
tamao, conforme descienden los niveles de estrgeno.
En consecuencia, la zona de transformacin puede
desplazarse, primero parcialmente y luego plenamente,
en el conducto endocervical. En general, todas las neoplasias cervicales se inician en esta
zona, cerca de la unin escamoso cilndrica.









PREVENCIN TERCIARIA TRATAMIENTO
TRATAMIENTO







ELECTROCAUTERIZACIN

FALTA NO LO ENCUENTRO




Criociruga
Se coloca una sonda de metal enfriada con
nitrgeno lquido directamente en el cuello uterino.
Esto destruye las clulas anormales mediante
congelacin. Esto se puede hacer en un consultorio
mdico o en una clnica. Despus de la criociruga,
usted puede presentar mucha secrecin acuosa de
color caf durante algunas semanas.
La criociruga se usa para tratar los precnceres de
cuello uterino (etapa 0), pero no el cncer invasivo.


Ciruga lser
Se usa un rayo lser enfocado (a travs de la vagina) para vaporizar (quemar) las clulas
anormales o extirpar una porcin pequea de tejido para estudiarlo. Este procedimiento se
puede realizar en el consultorio del mdico o en la clnica usando una anestsico local
(medicina que se usa para adormecer el rea). La ciruga por lser se usa para tratar los
precnceres de cuello uterino (etapa 0). No se usa en el tratamiento del cncer invasivo.










Para las biopsias cnicas se utilizan comnmente dos mtodos: el procedimiento de
escisin electroquirrgica con asa (LEEP, por sus siglas en ingls, o tambin conocido
como escisin con asa grande de la zona de transformacin o LLETZ, por sus siglas en
ingls) y la biopsia cnica con bistur fro.
Procedimiento de escisin electroquirrgica con asa
(LEEP, LLETZ): en este mtodo, se extirpa el tejido con
un asa de alambre delgado que se calienta mediante
corriente elctrica y que sirve como escalpelo. Para este
procedimiento se emplea anestesia local, y puede llevarse
a cabo en el consultorio del mdico. Slo requiere unos 10
minutos. Usted podra presentar calambres ligeros durante
el procedimiento y despus del procedimiento, y puede
presentar sangrado de leve a moderado por varias
semanas.
Biopsia cnica con bistur fro: este mtodo utiliza un bistur quirrgico o un lser en
lugar de un alambre calentado para extirpar el tejido. Durante la operacin, usted recibir
anestesia (ya sea anestesia general, en la que usted est dormida, o anestesia espinal o
epidural, en la que se coloca una inyeccin en el rea que rodea la mdula espinal para
adormecer de la cintura hacia abajo). Este procedimiento se lleva a cabo en un hospital,
aunque no se requiere hospitalizacin. Despus del procedimiento, los calambres y algo de
sangrado pueden durar algunas semanas.
Cmo se informan los resultados de la biopsia
Los trminos para reportar los resultados de las biopsias son un poco diferentes a los
utilizados por el Sistema Bethesda para reportar los resultados de la prueba de
Papanicolaou. A los cambios precancerosos se les llama neoplasia intraepitelial cervical
(CIN) en lugar de lesin intraepitelial escamosa (SIL). A la CIN se le asigna un grado del
1 al 3 segn la cantidad de tejido del cuello uterino que luzca anormal en un microscopio.
En la CIN1, no hay mucho tejido que luzca anormal, y se considera el precncer de cuello
uterino menos grave. Por otro lado, en la CIN2 se observa ms tejido anormal, y en la
CIN3 la mayor parte del tejido luce anormal. La CIN3 es el precncer ms grave.
Algunas veces, se usa el trmino displasia en lugar de CIN. La CIN1 es lo mismo que
displasia leve, CIN2 significa displasia moderada y CIN3 incluye displasia grave y
carcinoma in situ.
Los trminos para reportar los cnceres (carcinoma de clulas escamosas y
adenocarcinoma) son los mismos para las pruebas de Papanicolaou y las biopsias.

Histerectoma
Esta ciruga se hace para extirpar el tero (tanto el cuerpo del tero como el cuello uterino),
pero no las estructuras prximas al tero (parametrio y ligamentos uterosacros).
Ni la vagina ni los ganglios linfticos de la pelvis se extirpan. Los ovarios y las trompas de
Falopio usualmente se dejan en su lugar a menos que haya alguna otra razn para
extirparlos.
Cuando se extirpa el tero a travs de una incisin quirrgica en la parte delantera del
abdomen, se llama histerectoma abdominal. Cuando se extirpa el tero a travs de la
vagina, se llama histerectoma vaginal. Al procedimiento que se emplea para extirpar el
tero mediante laparoscopia, se le llama histerectoma laparoscpica. En algunos casos, la
laparoscopia se realiza con herramientas especiales para
ayudar al cirujano a que vea mejor y con instrumentos que
son controlados por el cirujano. A este procedimiento se le
llama ciruga asistida por robot.
Para todas estas operaciones se usa anestesia general o
epidural (regional). El tiempo de recuperacin y
hospitalizacin tiende a ser ms corto para una
histerectoma
Una histerectoma se realiza para tratar el cncer de cuello uterino en la etapa IA1. La
operacin tambin se realiza para algunos tumores cancerosos en la etapa 0 (carcinoma in
situ), si hay clulas cancerosas en los bordes de la biopsia cnica (a esto se le llama
mrgenes positivos). La histerectoma tambin se utiliza para tratar algunas condiciones no
cancerosas. La ms comn de stas es el leiomioma, un tipo de tumor benigno conocido
comnmente como fibroma.

DIAGNOSTICO Y MANEJO
ESTADIFICACION
Los dos sistemas utilizados para clasificar por etapas (estadios) la mayora de los
tipos de cncer de cuello uterino, son el sistema FIGO (International Federation of
Gynecology and
Obstetrics) y el sistema TNM de la AJCC (American Joint Committee on Cancer) que son
muy similares. Los gineclogos y los onclogos ginecolgicos usan el sistema FIGO, pero
el sistema AJCC se incluye en este documento para proveerle informacin ms completa.
El sistema AJCC clasifica el cncer de cuello uterino basndose en tres factores: el alcance
del cncer (Tumor), si el cncer se ha propagado a los ganglios linfticos (Ndulos), y si se
ha propagado a rganos distantes (Metstasis). El sistema FIGO usa la misma informacin.
El sistema descrito a continuacin es el ms reciente del AJCC, el cual entr en vigor en
enero de 2010. Cualquier diferencia entre el sistema AJCC y el sistema FIGO se explican
en este texto.

Cuadro 1. Carcinoma de cuello uterino
a

Estadio
0
Carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial.
I El carcinoma est estrictamente limitado al cuello uterino (no se debe tener en
cuenta la extensin al cuerpo).
IA Carcinoma invasivo, que se puede diagnosticar slo mediante biopsia
(microscopa) con invasin muy profunda 5 mm y mayor extensin de 7
mm.
Estadio
0
Carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial.
IA1 Invasin estromal de 3,0 mm de profundidad y extensin de 7,0 mm.
IA2 Invasin estromal de >3,0 mm y no >5,0 mm con extensin que no es >7,0
mm.
IB Lesiones clnicamente visibles del cuello uterino o cnceres preclnicos ms
grandes que en el estadio IA.
b

IB1 Lesin clnicamente visible de 4,0 cm en su dimensin mayor.
IB2 Lesin clnicamente visible de >4,0 cm en su dimensin mayor.
II El carcinoma de cuello uterino invade ms all del tero, pero no la pared
plvica ni el tercio inferior de la vagina.
IIA Sin invasin paramtrica.
IIA1 Lesin clnicamente visible 4,0 cm en su dimensin mayor.
IIA2 Lesin clnicamente visible >4,0 cm en su dimensin mayor.
IIB Con invasin paramtrica obvia.
III El tumor se extiende a la pared plvica o compromete el tercio inferior de la
vagina, o causa hidronefrosis o disfuncin renal (por compresin del tumor).
IIIA El tumor compromete el tercio inferior de la vagina sin extensin hasta la pared
plvica.
IIIB Extensin hasta la pared plvica o hidronefrosis o disfuncin renal (rion
funcionalmente anulado)
IV El carcinoma se disemin ms all de la pelvis misma o comprometi (probado
mediante biopsia) la mucosa de la vejiga o recto. Un edema de Bullar, como
tal, no es suficiente para clasificar en estadio IV.
Estadio
0
Carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial.
IVA Diseminacin del crecimiento hasta los rganos adyacentes.
IVB Diseminacin hasta los rganos distantes.

Se utilizan los siguientes estadios para el cncer de cuello uterino:
Carcinoma in situ (estadio 0)
En el carcinoma in situ (estadio 0), se encuentran clulas
anormales en el revestimiento ms interno del cuello
uterino. Estas clulas anormales se pueden volver
cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal.
Milmetros (mm). La punta de un lpiz afilado mide 1 mm,
la punta de un lpiz de cera nuevo mide 2 mm y la goma de borrar nueva de un lpiz mide 5
mm.

Estadio I
En el estadio I, el cncer se encuentra solamente en el cuello uterino. El estadio I se divide
en estadios IA y IB, segn la cantidad de cncer que se encuentre.
Estadio IA:


Cncer de cuello uterino en estadios IA1 y IA2. En los
tejidos del cuello uterino se encuentra una muy
pequea cantidad de cncer que solo se puede ver bajo
un microscopio. En el estadio IA1, el cncer no mide
ms de 3 mm de profundidad y no ms de 7 mm de
ancho. En el estadio IA2, el cncer mide ms de 3 mm
de profundidad, pero no ms de 5 mm, y no mide ms de 7 mm de ancho.
Se detecta una cantidad muy pequea de cncer en los tejidos del cuello uterino que
solo se puede ver con un microscopio. El estadio IA se divide en estadios IA1 y IA2
de acuerdo con el tamao del tumor.
o En el estadio IA1, el cncer no est a ms de tres milmetros de profundidad
y no mide ms de siete milmetros de ancho.
o En el estadio IA2, el cncer est a ms de tres milmetros de profundidad,
pero no a ms de cinco milmetros de profundidad, y no mide ms de siete
milmetros de ancho.
Estadio IB: el estadio IB se divide en estadios IB1 y IB2.

Cncer del cuello uterino en estadios IB1 y
IB2. En el estadio IB1, el cncer es
microscpico y no mide ms de 5 mm de
profundidad o mide ms de 7 mm de ancho, O
se puede ver el cncer sin un microscopio y
mide 4 cm o menos. En el estadio IB2, el
cncer mide ms de 4 cm.
o En el estadio IB1:
El cncer solo se puede ver con un microscopio y mide ms de cinco
milmetros de profundidad y ms de siete milmetros de ancho; o
El cncer se puede ver sin un microscopio y mide cuatro centmetros
o menos.
o En el estadio IB2, el cncer se puede ver sin un microscopio y mide ms de
cuatro centmetros.
Estadio II
Cncer de cuello uterino en estadio II. El cncer se disemin ms all del cuello
uterino, pero no hasta la pared plvica o el tercio inferior de
la vagina. En los estadios IIA1 y IIA2, el cncer se disemin
ms all del cuello uterino hasta la vagina. En el estadio
IIA1, se puede ver el tumor sin un microscopio y el tumor
mide cuatro centmetros o menos. En el estadio IIA2, el
tumor se puede ver sin un microscopio y mide ms de cuatro
centmetros. En el estadio IIB, el cncer se disemin ms
all del cuello uterino hasta los tejidos que rodean el tero.
En el estadio II, el cncer se disemin ms all del cuello
uterino, pero no hasta la pared de la pelvis (tejidos que revisten la parte del cuerpo entre las
caderas) o hasta el tercio inferior de la vagina. El estadio II se divide en estadios IIA y IIB,
segn la distancia a la que el cncer se disemin.
Estadio IIA: el cncer se disemin ms all del cuello uterino hasta los dos tercios
superiores de la vagina, pero no a los tejidos que rodean el tero. El estadio IIA se
divide en los estadios IIA1 y IIA2, de acuerdo con el tamao del tumor.
o En el estadio IIA1, el tumor se puede ver sin un microscopio y mide cuatro
centmetros o menos.
o En el estadio IIA2, el tumor se puede ver sin un microscopio y mide ms de
cuatro centmetros.
Estadio IIB: el cncer se disemin ms all del cuello uterino a los tejidos que
rodean el tero.
Estadio III
En el estadio III, el cncer se disemin al tercio inferior de la vagina, se puede haber
diseminado o a la pared de la pelvis, o puede haber causado problemas en los riones. El
estadio III se divide en estadios IIIA y IIIB, segn la distancia hasta la que el cncer se
disemin.
Estadio IIIA:

Cncer de cuello uterino en estadio IIIA. El cncer
se disemin hasta el tercio inferior de la vagina,
pero no hasta la pared plvica.
El cncer se disemin al tercio inferior de la
vagina, pero no a la pared de la pelvis.
Estadio IIIB:
Cncer de cuello uterino en estadio IIIB. El cncer se disemin hasta la pared
plvica o el tumor se volvi lo suficientemente grande como para bloquear los
urteres (los tubos que conectan los riones con la
vejiga). El dibujo muestra el urter derecho
bloqueado por el cncer. El bloqueo puede hacer que
el rin se agrande o deje de funcionar.
o El cncer se disemin hasta la pared plvica;
o
o El tumor creci lo suficiente como para
bloquear los urteres (los tubos que conectan
los riones con la vejiga). Este bloqueo
puede hacer que los riones se agranden o dejen de funcionar.
Estadio IV
En el estadio IV, el cncer se disemin a la vejiga, el recto u
otras partes del cuerpo. El estadio IV se divide en estadios
IVA y IVB, segn el lugar donde se encuentre el cncer.
Estadio IVA:
Cncer de cuello uterino en estadio IVA. El cncer se disemin hasta rganos
cercanos, como la vejiga o el recto.
El cncer se disemin a rganos cercanos, como la vejiga o el recto.
Estadio IVB:
Cncer de cuello uterino en estadio IVB. El
cncer se disemin hasta otras partes del cuerpo
alejadas del cuello uterino, como el hgado, los
intestinos, los pulmones o los huesos.
El cncer se disemin a otras partes del cuerpo,
como el hgado, los pulmones, los huesos o
ganglios linfticos distantes.

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page3

ESTADIFICACION SEGN TNM

Los hallazgos del tumor en relacin a la extensin del mismo en las pacientes
tratadas con ciruga deben ser documentados exhaustivamente para definir la extensin de
la enfermedad en relacin a los hallazgos anatomo-patolgicos mediante el sistema TNM (
pTNM).

1. (Tumor): Tamao del tumor primario y localizacin del mismo.
2. N (Ganglio): El tumor se ha diseminado a los ganglios linfticos.
3. M (Metstasis): El cncer se ha extendido a otras partes del cuerpo.
Las definiciones de la categoria T corresponden a los estadios aceptados por la FIGO 2008
1. TX: No se puede evaluar el tumor primario debido a la falta de informacin. Se
deben realizar ms pruebas.
2. T0 : No se detecta tumor primario en el cuello del tero.
3. Tis: Existencia de cncer in situ. Significa que el cncer se encuentra slo en la capa
de clulas que cubren el cuello del tero y no ha invadido los tejidos ms profundos.
4. T1 / I FIGO : El cncer se encuentra limitado al tero ( la extensin al cuerpo
uterino debe ser tenida en cuenta
5. T1a / IA FIGO . Carcinoma invasivo (microscpico) slo detectable con
microscopio. La invasin del estroma debe ser como mximo de 5mm medido desde
la base del epitelio, en horizontal extensin < = a 7 mm
6. T1a1/ IA1 FIGO Lesin menor o igual a 3 mm. de profundidad, y menor o igual a 7
mm. en extensin horizontal.
T1a2 / IA2 FIGO Lesin de ms de 3 pero menos de 5 mm. de profundidad y una
extensin horizontal menor o igual a 7 mm.
7. T1b / IB FIGO . Lesin macroscpica que el mdico puede objetivar ,o bien lesin
microscpica de mayor tamao que el tumor estadio T1a2.
8. T1b1 / IB1 FIGO : Lesion clnicamente visible menor de 4,0 centmetros.
9. T1b2 / IB2 FIGO : El tumor mide ms de 4 cm.
10. T2/ II FIGO : El carcinoma ha crecido ms all del tero pero sin alcanzar la pared
pelviana o el tercio inferior de la vagina.
11. T2a / IIA FIGO . El tumor no ha invadido el tejido prximo al cuello del
tero(tambin denominado regin parametrial).
12. T2a1 / IIA1 FIGO. El tumor es visible clnicamente y puede medira hasta 4 cm
13. T2a2/ IIA2 FIGO : La lesin es visible clnicamente y mide > 4 cm
14. T2b / IIB FIGO Tumor sin invasin parametrial
15. T3 / III. FIGO El tumor se extiende a pared plvica y/o invade el tercio inferior de
la vagina y/o causa hidronefrosis o riones no funcionantes
16. T3a / IIIA FIGO. El tumor invade 1/ 3 inferior de vagina, sin extensin a pared
plvica .
17. T3b / III B FIGO. El tumor se extiende a pared plvica y/ o causa hidronefrosis o
riones no funcionantes
18. T4 / IV A FIGO. El tumor ha invadido la mucosa de la vejiga o recto y ha crecido
ms all de la pelvis.

N. Metstasis a los ganglios linfticos regionales
1. NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (ganglios cercanos al
cuello del tero).
2. N0 : No hay metstasis en ganglios linfticos regionales.
3. N1: El tumor ha invadido los ganglios linfticos regionales. El estadio ser IIIB del
TNM
4. Metstasis a distancia. Cuando el cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo
(pulmones, huesos).
5. MX: No se pueden evaluar las metstasis a distancia.
6. M0 : No se detectan metstasis a distancia.
7. M1: Hay metstasis a distancia. ( diseminacin peritoneral , afectacin ganglionar
supraclavicular , mediastinica o paraaortica , pulmones , higado o hueso . El estadio
ser IVB del TNM.
http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/info-tipos-
cancer/ginecologico/cervix?start=8#content
CLASIFICACIN CELULAR DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
El carcinoma de clulas escamosas (epidermoide) comprende aproximadamente el
90% de los cnceres de cuello uterino, mientras que el adenocarcinoma comprende
aproximadamente el 10% de estos. Los carcinomas adenoescamosos y carcinomas de
clulas pequeas son relativamente poco frecuentes. Ocasionalmente, se describieron
sarcomas primarios de cuello uterino y tambin se notific la existencia de linfomas
malignos de cuello uterino primarios y secundarios.
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page3

FACTORES PRONSTICOS
El pronstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se
encuentre en el momento del diagnstico. Una gran mayora de estos casos (>90%) podran
y deberan ser detectados temprano a travs de la prueba de Papanicolaou y una prueba del
virus del papiloma humano (VPH). La tasa de mortalidad actual es mucho ms alta de lo
que debera, lo cual refleja que, an en la actualidad, no se efectan las pruebas de
Papanicolaou y la prueba del VPH en aproximadamente 33% de las mujeres que cumplen
los requisitos para esta prueba. Sin embargo, el estadio clnico como factor pronstico, debe
complementarse mediante varios hallazgos macroscpicos y microscpicos en las pacientes
sometidos a ciruga. Estos incluyen: volumen y grado tumoral, tipo histolgico,
diseminacin linftica e invasin vascular.
En un estudio grande sobre estadificacin quirrgico patolgica de pacientes con
enfermedad de estadio clnico IB notificado por el Gynecologic Oncology Group (GOG)
(GOG-49), los factores que predijeron de forma ms prominente las metstasis de ganglio
linftico y una disminucin en cuanto a la supervivencia sin enfermedad fueron el
compromiso del espacio linftico capilar por el tumor, el aumento del tamao del tumor, y
el aumento de la profundidad de la invasin estromal;, esta ltima fue la ms importante y
reproducible .En un estudio con 1.028 pacientes tratadas con ciruga radical, las tasas de
supervivencia se correlacionaron de manera ms persistente con el volumen tumoral (segn
se determin mediante una volumetra tumoral precisa) que con el estadio clnico o
histolgico.
Un anlisis muy diverso de variables pronsticas en 626 pacientes con enfermedad
localmente avanzada (principalmente en estadios II, III, y IV) estudiadas por el GOG,
identific algunas variables que tenan una importancia significativa para lograr intervalos
sin evolucin y supervivencia.
Estado de los ganglios linfticos peri-articos y plvicos.
Tamao del tumor.
Edad del paciente.
Grado de funcionalidad.
Enfermedad bilateral.
Estadio clnico.
El estudio confirm la importancia crucial de los ndulos peri-articos positivos e indic
una evaluacin ms a fondo de estos ganglios en los cnceres de cuello uterino localmente
avanzados. El estado de los ganglios plvicos fue importante solo si los ganglios peri-
articos eran negativos. Esto tambin fue cierto en cuanto al tamao tumoral.
En una serie de numerosa de pacientes de cncer de cuello uterino tratadas con radioterapia,
la incidencia de metstasis a distancia (ms frecuentemente a los pulmones, la cavidad
abdominal, el hgado, y el tracto gastrointestinal) aument en la medida que aumentaba el
estadio de la enfermedad de un 3% en el estadio IA a un 75% en el estadio IVA. Un anlisis
multivariado de factores que influyen en la incidencia de metstasis a distancia mostr que
el estadio, la extensin al endometrio del tumor, y el control del tumor plvico son
indicadores significativos de diseminacin distante.
Los estudios del GOG indicaron que los factores pronsticos varan dependiendo de si se
utiliza estadificacin quirrgica o clnica y con el tratamiento. La demora en finalizar la
administracin de radiacin est relacionada con una supervivencia sin evolucin precaria
cuando se usa la estadificacin clnica. No resulta claro si el estadio, el grado tumoral, la
raza y la edad tienen validez como factores pronsticos en los estudios en los que se utiliza
quimiorradiacin.
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page3
AVANCES QUIRURGICOS
HISTERECTOMIA RADICAL
Histerectoma radical
Para esta operacin, el cirujano extirpa el tero junto con los tejidos contiguos al tero (el
parametrio y los ligamentos uterosacros), as como la parte superior (alrededor de una
pulgada) de la vagina adyacente al cuello uterino. Los ovarios y las trompas de Falopio no
se extirpan a no ser que haya otra razn mdica para hacerlo. Esta ciruga usualmente se
hace a travs de una incisin abdominal. A menudo, tambin se extirpan algunos ganglios
linfticos plvicos (este procedimiento, conocido como diseccin de ganglios linfticos, se
discute ms adelante en esta seccin).
Otro mtodo quirrgico se conoce como histerectoma vaginal radical asistida por
laparoscopia. Esta operacin combina la histerectoma vaginal radical con una diseccin
laparoscpica de los ganglios plvicos. La laparoscopia permite observar el interior del
abdomen y la pelvis a travs de un tubo insertado dentro de una incisin quirrgica muy
pequea. Algunos instrumentos pequeos se pueden controlar a travs del tubo,
permitiendo que el cirujano extirpe los ganglios linfticos a travs de los tubos sin hacer
una incisin grande en el abdomen. La laparoscopia tambin puede facilitar a los mdicos
el extirpar el tero, los ovarios y las trompas de Falopio a travs de una incisin vaginal.
La laparoscopia tambin se puede usar para llevar a cabo una histerectoma radical a travs
del abdomen. Los ganglios linfticos tambin son extirpados. Este mtodo se conoce como
histerectoma radical asistida por laparoscopia con linfadenectoma.
Las histerectomas radicales tambin se realizan algunas veces con ciruga laparoscpica
asistida por robot. Las ventajas consisten en menos prdida de sangre y una estada ms
corta en el hospital despus de la ciruga. Sin embargo, esta manera de tratar el cncer de
cuello uterino sigue siendo relativamente nueva, y su papel primordial en el tratamiento
sigue bajo estudio.
En la histerectoma radical se extirpa ms tejido que en la histerectoma simple, por lo que
la estada en el hospital puede ser ms larga, de cinco a siete das. Debido a que se extirpa
el tero, esta ciruga resulta en infertilidad. Despus de esta operacin, algunas mujeres
presentan problemas al vaciar sus vejigas porque se remueven algunos de los nervios que
conducen a la vejiga. Normalmente no hay complicaciones, pero pudiera presentarse
sangrado excesivo, infeccin de la herida o daos a los sistemas urinario o intestinal. Una
histerectoma radical y diseccin de los ganglios linfticos plvicos son el tratamiento usual
contra el cncer de cuello uterino en las etapas IA2, IB, y con menosfrecuencia en la etapa
IIA, especialmente en las jvenes.
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002288-pdf.pdf